Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути оптимизации лечения больных острым циститом в условиях амбулаторной практики

На правах рукописи

БЕЛОПОЛЬСКИЙ Александр Александрович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЦИСТИТОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00 40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

□0344Э984

003449984

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (г. Москва) Федерального агентства по образованию

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой Авдошин урологии и оперативной нефрологии РУДН Владимир Павлович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Кузнецов профессор, зав. кафедрой общей врачебной прак- Владимир Иванович тики РУДН

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор кафедры Зайцев

урологии и урогинекологии с курсом андрологии Андрей Владимирович

МГМСУ

доктор медицинских наук, профессор кафедры Борисов нефрологии и гемодиализа факультета после- Виктор Владимирович дипломного образования ММА им. И М. Сеченова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится » _2008 г. в //часов

на заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию по адресу. 117333, г. Москва, ул Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (г. Москва) Федерального агентства по образованию по адресу. 117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д. 6. Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время в амбулаторно-поликлинической практике остается актуальной проблема распространенности заболеваний мочевыводящих путей Научные исследования и практические наблюдения отражают значительную степень увеличения обращений за урологической помощью лиц молодого возраста, чаще женщин Большой процент пациенток детородного возраста страдает рецидивирующими формами инфицирования мочевых путей, в особенности циститом. Его распространенность составляет около 1000 случаев на 100 тысяч населения и имеет тенденцию к росту (Лоран О Б 2005, Авдошин В.П, 2006). Все это придает воспалительному заболевания мочевого пузыря социально - экономическую значимость в связи с вовлечением обширного контингента трудоспособного населения

Источником инфекции мочевыводящих путей является микрофлора, колонизирующая периуретральную область Основным этиологическим фактором являются условно - патогенные возбудители семейства энтеробактерий, ведущим среди которых является кишечная палочка (Деревянко И.И., 2002, Yamamoto S, 1995; Stamm W Е, 1997; Wiener J, 1999). Особенностью острого цистита у женщин является мозаичность заболевания по степени выраженности симптомокомплекса, адаптация к лечению, прогнозу сопутствующим заболеваниям, характер анатомических и функциональных изменений мочевых путей.

Различия в симптоматике циститов очевидны У одних пациентов воспалительный процесс можно купировать коротким курсом уросептиков, без серьезных гнойно-воспалительных осложнений, у других отмечается выраженный болевой синдром с потерей емкости мочевого пузыря, «интерстици-альный цистит», приводящий к инвалидизации больных и соответственно к длительному и трудоемкому лечению (Аляев Ю Г, 2002; Мазо Е Б, 2003, Вишневский А Е, Пушкарь Д Ю , Лоран О Б, 2005)

У ряда больных цистит приводит к рецидивирующим формам (от 3- 10 раз) в течение года, что обуславливает необходимость в решении проблемы профилактики заболевания и делает ее актуальной для урологов амбулаторно-поликлинической службы (Кульчицкий В В , 1999; Неймарк А.И, 2005)

На современном этапе уделяется внимание антибактериальной терапии для эффективного и быстрого лечения острого цистита Однако имеющее ме- г

сто нерациональное использование антибиотиков может ускорить формирование лекарственной резистентности (Сидоренко СВ., 1999, Bonilla HF., 1996, Nseir S et al, 2005), привести к осложнениям и к росту заболеваемости, реци-дивированию, ухудшению качества жизни (Лопаткин Н А, Деревянко И.И, 1999, Рафальский В.В , 2004; Кузьмин И В , 2007)

Остаются до конца нерешенные этиологические и патогенетические факторы рецидивирующих циститов Нет выработанной определенной диагностической и лечебной тактики мониторинга заболеваний циститами в разных возрастных группах: как оптимального объема исследований, так и наличия формуляров для определения эффективных режимов терапии В лечении циститов, при применении антибиотиков на уровне врача общей практики и урологов поликлиник, мало уделяется внимания преодолению различных побочных явлений - аллергизации организма, развитию дисбиотических нарушений, кандидозу органов мочеполовой системы, что имеет прямое отношение к па-томорфологическим изменениям в стенках мочевого пузыря

Таким образом, исследования аспектов этиологии, патогенеза, патомор-фологических изменений, а также вопросы классификации, диагностики и рациональных медикаментозных и немедикаментозных методов воздействия в лечении острого цистита у женщин не решены на уровне практикующего врача в амбулаторно - поликлинической практике, несмотря на высокую социальную значимость проблемы повышения фармакоэкономического и эффективного лечения этого заболевания

Цель исследования. Повысить качество лечения острого цистита на основе разработки и совершенствования патогенетических способов антимикробной терапии с использованием антибиотиков, бактериофагов, иммуномодулятора и методов физико-химической коррекции резистентности организма.

Основные задачи исследования:

1 Определить видовой состав микрофлоры при остром цистите у женщин разных возрастных групп и чувствительность к антибактериальным препаратам антибиотикам и бактериофагам

2 Обосновать подходы к выбору комбинированной антибактериальной терапии острого цистита путем определения фармакокинетических показателей в моче

3. Применить иммуномодулирующую терапию препаратом «Панавир»

для лечения острого цистита, обусловленного герпесвирусной урогенитальной инфекцией

4 Усовершенствовать и внедрить в амбулаторную практику комплекс новых способов лечения с использованием физико-химического воздействия оксигенотерапии и лазерной терапии

5 Разработать и обосновать схему рациональной диагностики и лечения острого цистита в условиях поликлиники на основе принципов доказательной медицины методом оценки качества жизни больных

Научная новизна. Впервые, опираясь на данные собственных исследований, а также на обширный ретроспективный и клинический материал, дополненный лабораторными данными, разработана стратегия и тактика профилактики и лечения острых циститов, основанная на сочеташюм применении антибактериальных средств с физико - химическими воздействиями

Выявлены закономерности распределения антибиотиков и фагов в организме больных острым циститом, объясняющие длительное поддержание в моче минимальных ингибирующих концентраций препаратов и свидетельствующие о возможности стимулирования регуляторных функций организма

Предложены усовершенствованные методы лечения острого и часто рецидивирующего цистита, направленные на повышение качества жизни пациенток

На основании данных микробиологических, фармакокинетических, иммунологических, биохимических исследований и оценки результатов лечения разработаны эффективные способы антибактериальной и квантовой терапии при воспалении мочевого пузыря

Практическая ценность работы. Определена структура и чувствительность возбудителей острого цистита к антибактериальным препаратам на этапах оказания медицинской помощи в различных возрастных группах

Для лечения больных острым циститом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется комплекс современных методик и препаратов, позволяющий оптимизировать лечение данного заболевания и повысить качество жизни

Разработано для амбулаторной практики лечение острого цистита рациональной антибактериальной терапией в комбинации с методами физико-химического воздействия

Показаны возможности терапии воспаления мочевого пузыря, обусловленного герпесвирусной инфекцией, природным иммуномодулирующим препаратом «Панавир»

Усовершенствованы схемы диагностики и лечения острого цистита для осуществления индивидуализированной патогенетической терапии в условиях поликлиники

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Выявление этиологической значимости и чувствительности возбудителей к антибиотикам и бактериофагам при остром цистите в условиях амбу-латорно - поликлинической службы позволяет установить тенденцию инфицирования и определить тактику эффективной терапии у женщин разных возрастных групп

2 При диагностике циститов следует ориентироваться на симптомы, формы, факторы риска и степень поражения мочевыводящих путей воспалительным процессом

3 Изучено действие антибиотиков, бактериофагов, иммуномодуляторов и преформированных физико-химических факторов саногенеза на звенья иммунной системы при лечении острого цистита и сопутствующих заболеваний у женщин разных возрастных групп с нарушениями микрофлоры урогениталь-ной области и метаболическим синдромом

4 Повышение эффективности этиотропной терапии у больных с острым циститом может быть обеспечено путем сочетанного применения тактики дифференцированного введения антибактериальных препаратов и неспецифической физико-химической коррекции гомеостаза организма

Личный вклад автора.

Научный материал, представленный в работе, был собран непосредственно автором в период с 2001 по 2007 гг Диссертант проводил обследование и лечение больных с острым циститом, их анкетирование, в т ч. для оценки показателя качества жизни, выполнял цистоскопические исследования, проводил инсталляции мочевого пузыря по разработанной им методике, выполнял и интерпретировал результаты лабораторных исследований, а также статистический анализ собранного научного материала В связи с многоплановостью ис-

следований работа выполнена при сотрудничестве автора с различными научными коллективами и специалистами.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения, разработанные в диссертации, используются в практической работе Московских городских лечебно-поликлинических учреждений в виде методических пособий по антибактериальной терапии острого цистита и других урологических заболеваний у взрослых, разработанных на кафедре урологии и оперативной нефрологии, а также общей врачебной практики РУДН

Базами практического использования положений диссертации в г Москве являются кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН, РМАПО, городская больница № 14, городские поликлиники № № 66 и 88 Усовершенствованы и внедрены в практику схемы диагностики и лечения острого цистита в амбулаторно-поликлинических условиях, использование которых обеспечивает рациональную терапию при воспалении мочевого пузыря

Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на профилирующих кафедрах РУДН и РМАПО

Апробация работы.

Фрагменты диссертационной работы докладывались на 3-х научно -практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва 2005, 2006 и 2007 г г), 3-ей международной конференции « Болезни цивилизации в аспекте учения В.И Вернадского» ( Москва 2005 г), Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутриболь-ничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006 г), на научно-практической конференции ГКБ № 54 (Москва, 2006 г.), на заседаниях кафедры урологии и кафедры общей врачебной практики РУДН (2006-2008 г г.)

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 25 научных печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 29 табли-

цами, 2 диаграммами, 2 схемами. Список литературы включает 332 источника, из которых 184 работы на русском и 138 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для изучения этиологической структуры острого цистита, частоты его обнаружения и сравнительной характеристики, зависящих от места нахождения и лечения пациента проведен анализ чувствительности микроорганизмов, выделенных из мочи к антибактериальным препаратам (1225 уропатогенных штаммов) в период 2003-2006 гг и ретроспективный анализ 812 и.б пациенток, находящихся на лечении в поликлинике № 88 ЮЗАО г Москвы за период 2001-2005 гг. Характеристику основных симптомов заболевания выявляли по клиническим и лабораторным данным, результатам опроса у 210 больных, из них характер факторов риска прослежен у 184 пациенток с учетом их возраста и симптомокомплексов. нарушений резервуарной и эвакуаторной функций нижних мочевых путей, а также возникших при различных методах контрацепции Характер факторов риска, связанных с урологическими, гинекологическими, желудочно-кишечными заболеваниями и урогинекологическими операциями, изучен по данным ретроспективного анализа у 617 больных

Материалом исследования служили кровь, моча, условно-патогенная микрофлора, выделенная от 217 пациенток с воспалением мочевого пузыря Лечение проводили антибактериальными препаратами антибиотиками и бактериофагами у 90 больных, 33 из которых получали фаг, 57 - антибиотики. Использовали комбинированный поливалентный пиобактериофаг по 30 мл однократно или по 20 мл х 3 раза/день перорально за 60-90 мин до или после еды в течение 3-7 дней Препарат назначали в случаях чувствительности к нему микроорганизмов Выявление фагов проводили в образцах мочи Для исследования материал у больных брали до приема бактериофагов и после приема через 1, 3, 6, 24, 72, 120 и 168 часов с одновременным выполнением бактериологических исследований

В лечении 77 женщин в возрасте от 18 до 60 лет с острым циститом, обусловленным герпесвирусной инфекцией, использовали новый отечественный растительный противовирусный и иммуномодулирующий препарат «Па-навир».

В качестве альтернативного способа лечения 26 пациенток от 35 до 65 лет с часто рецидивирующим и резистентным к антибиотикотерапии циститом

применяли способ инсталляции в полость мочевого пузыря оксигенированно-го водного раствора хлоргексидина в течение 15-20 мин и объеме 100-200 мл, курсом 1-5 процедур ежедневно или через 1-2 суток в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и тяжести его течения

Для снятия болевого синдрома и активации процессов регенерации слизистой мочевого пузыря группе больных с воспалением мочевого пузыря (24 женщины в возрасте от 18 до 66 лет) назначали аппликационный способ подведения ИК-лазерного воздействия прибором «Рикта» -01 на область проекции мочевого пузыря и на зоны «общего действия» (надпочечники)

Микроскопическое и бактериологическое исследование мочи проводили по общепринятым методикам Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом дисков или серийных разведений в жидкой и плотной питательной среде, согласно действующим нормативным документам и рекомендациям Выявление фага в моче выполняли методом агаровых слоев по Грациа Определение концентрации антибиотиков в моче проводили микробиологическим методом, основанном на их способности диффундировать в агар, зараженный определенным тест-микробом Данные выражали в мг/л или мкг/мл

Клинико-лабораторные данные заключались в определении лейкоциту-рии, гематурии, активных лейкоцитов, бактериурии с использованием методов. по А 3 Нечипоренко, трехстаканной пробы, секторных посевов мочи

Концентрацию иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM) определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини Определение относительного содержания Т- и В-лимфоцитов периферической крови больных осуществляли методом спонтанного розеткообразования. Фагоцитарную активность полинуклеаров крови определяли общепринятым методом Интенсивность окислительно-восстановительных процессов в нейтрофилах крови вычисляли на основании теста восстановления нитросинего красителя

Оценку качества жизни больных проводили по адаптированному нами опроснику SF-36. - Health Status Survey, подготовленному компанией «Эви-денс», учитывая «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

Статистическая обработка данных выполнена на ПЭВМ с помощью пакета прикладных программ «Microsoft» и «Ехе!» Использовались параметрические методы вариационной статистики по Стьюденту с вычислением сред-

них величин, ошибки средней, квадратичного отклонения и ^критерия достоверности. В отдельных случаях применяли непараметрическую статистику с использованием «критерия знаков».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С целью изучения влияния антибиотиков и бактериофагов на основные возбудители уропатогенных штаммов, выделенных из мочи больных циститом, были определены приоритетные патогены. Проведенный ретроспективный анализ и.б. за период 2001 - 2005 г.г. по распределению заболеваемости больных в разных возрастных группах показал, что на репродуктивный возраст - 18-40 лет (I гр.) приходилось 20,8% случаев цистита; на зрелый возраст - 41-60 лет (II гр.) - 27,6% и на пожилой и старческий возраст 61-80 лет (III гр.)-51,6% (рис. 1).

За период 2003-2006 гг. удельный вес (%) микроорганизмов, имеющих

Рис.1. Встречаемость острого цистита (%) в разных возрастных группах за период с 2001 по 2005 гг.

этиологическую значимость и выделенных из мочи пациентов с острым циститом (п=725 проб), составил у амбулаторных больных: 42,7% для Е. coli; Entero-coccus faecalis - 17,3%; S. aureus - 3,8%, Klebsiella spp. - 3,7%, Streptococcus spp. - 2,7%, Pseudomonas aeruginosa - 2,1%, Proteus spp. - 0,9%; дрожжеподоб-ные грибы - 0,8 %.

При сравнительном анализе состава этиологически значимых возбуди-

I группа

I группа возрастные группы

III группа

Рис. 2. Сравнительный анализ состава этиологически значимых возбудителей (%) при остром цистите в различных возрастных группах

телей у лиц разных возрастных групп выявлены некоторые особенности микробного состава (рис. 2).

В I-III группах наличие Е. coli регистрировалось в 80%, 64% и 73%, соответственно; герпесвирусной инфекции - в 43%, 20% и 37%, соответственно; грибов рода Candida - в 17%, 3% и 6%, соответственно; ЗППП - 42%, 7%, 10% и их ассоциаций: 50%, 13% и 7%, соотвественно

К основным антибиотикам, которые широко применяются в медицинской практике, более 50% чувствительности сохранялось в отношении уропа-тогенных штаммов. Наиболее часто они были чувствительны к антибиотикам: карбапенемам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, а также к бактериофагам. Однако, при лечении цистита антибиотиками, во всех возрастных группах отмечались частые побочные явления, которые составляли для лиц репродуктивного возраста 42% случаев, зрелого возраста - 15,7%, пожилого и старческого возраста - 57,8% случаев.

Данная проблема решена нами при лечении цистита в условиях поликлиники путем назначения препаратов (бактериофагов) с иными механизмами действия и строго специфической направленности в отношении выделенных видов бактерий, которые, в отличие от антибиотиков, не вызывают дисбаланса

микрофлоры и других побочных действий на организм Препарат перорально получали 33 пациента в разных возрастных группах (I - III) Лечение проводилось в основных подгруппах, включающих по 11 человек в каждой и в контрольных подгруппах по 19 человек в каждой, сходных с основными группами по возрасту и леченных только антибиотиками (таблица 1)

Таблица 1

Критерии клинической эффективности при лечении острого цистита в разных возрастных группах бактериофагом (основные подгруппы) и антибиотиками (контрольные подгруппы)

Группы больных по возрасту Отсутствие признаков ОЦ при микроскопии осадка мочи после 7-дневного курса лечения Купирование рецидивов в %

Пиурия (%) Эритроцитурия (%) Баетериурия (%)

Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная /контрот ь

1 72,0* 57,8* 31,5* 27,2** 81,8** 73,6** 18,8*/ 12,0*

2 63,6* 63,1* 36,8** 18,8** 64,0* 58,0* 23,3*/ 15,5*

3 90,3*** 68,4* 42,1** 36,3** 82,0** 52,6* 37,7*/ 7,7**

Примечание *-Р>0,05, **-Р<0,05, ***-Р<0,01

В результате перорального применения бактериофагов установлено, что у пациенток основных подгрупп быстрее купировались симптомы воспаления мочевого пузыря и нормализовывались лабораторные показатели пиурия, гематурия, бактериурия, чем в контрольной, леченных антибиотиками. Купирование рецидивов в % для 1-ой группы составило в основной подгруппе 18,8%, в контроле - 12%, у пациенток П-й группы основной и контрольной подгрупп - 23,3% и 15,5%, соответственно, у пациенток Ш-ей группы соотношение регистрировалось - 37,7% и в контроле - 7,7%

Важным для оценки использования фагов являются результаты их применения у лиц молодого и старческого возраста в качестве монотерапии с одной стороны, а с другой стороны - наличие в моче в достаточном количестве фаговых частиц (ФЧ) в течение 72-120 часов (рис 3)

, Ч2С

Примечание: 1 - P. aeruginosa s 10 КОЕ/мл час

2-Е. coli в 102 КОЕ/мл

Рис 3. Фагокинетика поливалентного пиобактериофага в моче больных

острым циститом

По нашим данным длительность пребывания бактериофага в моче зависит от присутствия гомологичного фагочувствительного возбудителя и ФЧ могут сохраняться по мере нахождения в моче микроорганизмов. Это свидетельствует о возможности использования только тех препаратов бактериофагов, к которым чувствителен выделяемый возбудитель. Поэтому мы считаем, что применение бактериофагов с профилактической целью нецелесообразно.

При изучении иммунного статуса больных циститом, леченных фагами, отмечали статистически достоверную нормализацию Т- (67,4 ± 3,4%) и В-лимфоцитов (17,6 ± 0,5%), а у леченных антибиотиком наблюдали дефицит количества Т- (50,4 ± 4,4%) и В-лимфоцитов (14,2 ± 1,1). Снижение интенсивности НСТ-теста при лечении фагами до 6,6 ± 0,3%, а антибиотиками - до 15,5 ± 0,9%, отражает значительное купирование воспалительного процесса мочевого пузыря в основной группе, леченной фагами.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что бактериофаги по эффективности не уступают антибиотикам и их можно использовать в виде монотерапии при лечении воспаления мочевого пузыря.

Цистит часто был обусловлен герпесвирусной урогенитапьной инфекцией. При ней доминируют общие симптомы и выявляются как генитальные, так и экстрагенитальные проявления патологии. Лечение препаратом «Панавир» проведено у 77 женщин в возрасте 40,5 ± 4,8 лет. Было сформировано 4 груп-

пы больных по типу лечения 1-я (16 человек, получавших «Панавир» в/в), 2-я (14 пациенток, получавших «Панавир» в/в + «Панавир»-гель, местно), 3-я (29 человек, получавших «Панавир»-гель, местно) и 4-я (18 больных, получавших «Панавир» в/в + антибиотик из группы фторхинолонов, перорально)

Терапия была направлена на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений, восстановление функциональной активности урогенитального тракта и стабилизацию качества жизни Оценка эффективности лечения (таблица 2), проведена по критериям- «значительное улучшение», «улучшение», при этом отмечалось сокращение длительности рецидивов более чем в 2 раза и в 1,5 -2 раза, соответственно

Следует отметить, что регресс клинической симптоматики наблюдался уже после первой инъекции «Панавира» в 1-й группе больных в 37,5% случаев, во П-й группе в 58,3% случаев и 1У-й группе в 27,0% случаев, который проявлялся в снижении интенсивности болевых ощущений и уменьшении дизуриче-ских явлений Эффективность лечения, определяемая суммарно критериями «значительное улучшение» и «улучшение», во всех исследуемых группах была высокой и составляла в среднем 93,4%

В результате лечения острого воспаления мочевого пузыря этим препаратом наблюдалась однонаправленная реакция в восстановлении гуморального звена иммунитета с повышением синтеза сывороточных иммуноглобулинов классов 1|*А, ^М Возрастает также показатель клеточного иммунитета. СБ4+ (на 8,6%, Р<0,01), что соответствовало достижению верхней границе нормы В крови снижалось относительное содержание супрессоров (СБ8+ на 6%, Р<0,01), что также отражало усиление иммунологической реактивности Нами отмечено, что за время лечения препаратом «Панавир» у пациенток выявлена хорошая переносимость и отсутствие побочных явлений, что позволило судить о его высокой безопасности и целесообразности применения в условиях поликлиники для лечения острого цистита, обусловленного урогениталь-ным герпесом

Кроме медикаментозных средств необходимы также дополнительные комплексные мероприятия, на фоне которых немедикаментозные способы могут существенно влиять на исход заболевания циститом Впервые для лечения часто рецидивирующего антибиотикорезистентного воспаления мочевого пузыря был применен разработанный нами способ оксигенотерапии В основу

Таблица 2

Оценка клинической эффективности лечения острого цистита, обусловленного герпесвирусной инфекцией, препаратом «Панавир»

Препарат Клиническая эффективность (%) Длительность рецидива (сутки)

значительное улучшение улучшение отсутствие эффекта До лечения после лечения

«Панавир» (в/в)п=16 I группа 68,6* 25,2** 6,2* 8,8 ±0,4 4,6± 0,4*

«Панавир» в/в + гель п=14 II группа 85,0*** 7,5** 7,5* 6,6 ± 0,3 3,1±0,3*

«Панавир» гель местно п=29 III группа 62,0** 31,0** 7,0* 6,0 ±0,2 4,3±0,3*

«Панавир» в/в + антибиотик п= 18 IV группа 83,3*** 11,2** 5,5* 8,9 ± 0,3 4,2±0,2*

Примечание * - Р<0,01, ** - Р>0,05, *** - Р<0,05

патогенетической кислородотерапии положена коррекция антиоксидантной защиты, способствующая восстановлению гомеостаза и имеющая обширный спектр эффектов, необходимых для лечения осложненных форм цистита Достоинством данного метода является относительная несложность ее выполнения при наличии оксигенатора и использование в работе недорогостоящего уроантисептика Основным показанием к использованию оксигенотерапии у 26 больных (от 35 до 65 лет) с часто рецидивирующим циститом были также фоновые заболевания с признаками метаболического синдрома, отмечавшиеся в 69,2% случаев, а также отсутствием стабильного эффекта и наличием различных побочных реакций при антибиотикотерапии. Частой причиной воспаления мочевого пузыря у данной категории больных были дисгормональные расстройства в 76% случаев, а также переохлаждение в 80% случаев с признаками болей при мочеиспускании в 100% случаев, учащенное мочеиспускание в 96,1% случаев, нарушение уродинамики увеличение резервуарной функции мочевого пузыря отмечали в 34,6% случаев, а ее снижение - в 11,5%

На УЗИ мочевого пузыря отмечалось утолщение его стенок После про-

О4

in 70 *

ДО

оксигенотерапии

после ксигенотерапии

Рис 4. Показатель эффективности инсталляций оксигенированным

раствором

веденной курсовой оксигенотерапии отмечали снижение их толщины в 80,7% случаев. Эффективность методики подтверждается бактериологическими посевами мочи, проведенными в начале и конце процедуры после 15-минутных инсталляций оксигенированным водным раствором уроантисептика (рис. 4). Применение в лечении осложненного цистита насыщенных кислородом растворов ускоряет элиминацию микроорганизмов в моче, позволяет снижать дозу антибиотиков за счет прямой и быстрой доставки обогащенного кислородом уроантисептика к зоне патологии, усиливает процессы репарации, сокращает временную нетрудоспособность, что в целом обеспечивает существенный экономический эффект.

Перспективным методом в лечении урологических заболеваний является использование низкоинтенсивного лазерного воздействия (Авдошин В.П., 1996; Неймарк А.И., 2005). Нами изучен и внедрен аппликационный способ подведения ИК-лазера на область проекции мочевого пузыря и зоны «общего действия», особенностью которого было сочетание прямой аппликации энергии лазера с предварительным энтеральным приемом антибиотиков, учитывая значительные преимущества лазероантибиотикотерапии. Лазерное воздействие начинали спустя 2-6 час после приема препаратов, когда достигались их высокие концентрации в организме. В моче определяли содержание 5-и использованных нами антибиотиков: ципрофлоксацина, цефиксима, фосфоми-цина, рифампицина или доксициклина через 3, 6, 12, 24 часов после однократного приема per os. Показано повышение концентраций всех антибиотиков в моче и их пролонгация после лазерного воздействия. Например, для ципроф-

локсацина через 6 час после введения - в 1,5 раза, через 12 - в 3,4 раза, через 24 часа - в 16 раз и пролонгация до 48 час. с нахождением концентрации в моче в этот период до 22,8 ±2,1 мг/л (Р<0,01)

Критерием клинической эффективности при лечении острого цистита служили показатели после проведения цикла лазерной терапии, когда регистрировалось исчезновение болевых ощущений в 91,7% случаев, снижение частоты мочеиспускания в 87,1% случаев, улучшение лабораторных показателей-снижение гематурии в 50% случаев , лейкоцитурии в 78% случаев и бактериу-рии в 66,7% случаев) Полная эрадикация микроорганизмов отмечена в 28,5% случаев (Р<0,05)

Исходное состояние иммунологической реактивности у этой группы больных оценивали как умеренно напряженное (таблица 3) При этом относительное количество фагоцитирующих полинуклеаров крови составило 67,0 ± 7,1%, число поглощенных ими тест-микробов достигало 7,4 ± 0,8, а интенсивность окислительных антимикробных процессов в цитоплазме фагов (тест восстановления нитросинего тетразолия) в 2 раза превышала порог нормы (20,4 ± 2,9%)

Таблица 3

Показатели иммунологической реактивности при лазероантибиотикотерапии

острого цистита

Показатель Норма До лечения После лечения

Относительное количество фагоцитов крови (%) 40-90 67,0 ±7,1 50,0 ±4,8*

Среднее число поглощенных фагами тест-микробов (стафилококков) 5-10 7,4 ±0,8 6,6 ± 0,7

Относительное количество метаболически активных фагов в НСТ-тесте (%) 4-10 20,4 ±2,9 12,1 ± 0,9*

Примечание * Р<0,05 по сравнению со значением показателя до лечения

После проведения курса комбинированного лечения острого цистита при помощи энтерального введения антибиотиков и облучения области моче-

вого пузыря ИК лазерным излучением сохраняется активность фагоцитирующих нейтрофильных лейкоцитов крови (до 50,0 ± 4,8%) и поглотительной способности в отношении тест-микроба до 6,6 ± 0,7 (Р>0,05) В то же время регистрируется снижение окислительных процессов в нейтрофилах по показателю относительного содержания НСТ-положительных фагов до 12,1 ± 0,9% (Р<0,05) В целом, значение показателей отражало усиление активности неспецифической резистентности при протекании в организме воспалительного процесса и являлось защитно-приспособительной реакцией на наличие инфекции

Показатели качества жизни у пациенток с воспалением мочевого пузыря представлены по данным клинической эффективности лечения антибиотиками (50 человек), бактериофагами (33 человека), препаратом «Панавир» (77 человек) и методами физико-химического воздействия, оксигенотерапией (26 человек)« 24-лазероантибиотикотерапией (таблица 4) При рассмотрении ком-

Таблица 4

Показатели качества жизни при лечении цистита у женщин_

Показатели шкалы в баллах

до лечения После лечения

антибиотики фаги «Панавир» оксигено-терапия лазероанти-биотико-терапия

Физический компонент здоровья

25,2 ±2,4 36,8 ±3,5*** 43,2± 3,3* 57,1 ± 4,2* 69,3 ±4,6** 66,8 ± 3,4**

Психологический компонент здоровья

31,4 ±2,3 38,9 ±2,4*** 45,6± 3,2* 51,3 ±2,5* 62,0 ±3,1** 61,9 ±3,7**

Примечание: различия достоверны по сравнению с исходным значением

* - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р=0.05

понентов здоровья более низкие показатели по этой шкале зарегистрированы до лечения и составляли 25,2 ± 2,4 балла, что свидетельствовало о том, что физическая активность пациенток значительно ограничивается состоянием их здоровья, оказывает влияние на работоспособность как по дому, так и вне его

Что касается эмоционального состояния, то более низкие баллы (31,4 ± 2,3) также свидетельствовали о значительном ограничении социальной активности пациенток, общении, больших затратах времени для повседневной деятельности После лечения цистита примененными нами методами отмечено достоверное повышение баллов качества жизни как в отношении физического, так и психологического компонента, что подтверждает положительную динамику проведенного лечения в условиях поликлиники

Анализ данных показателей при цистите использован нами для оценки сравнительной эффективности различных методов и способов лекарственной терапии, что дало возможность усовершенствовать диагностику и лечение данного заболевания мочевого пузыря в условиях поликлиники

Таким образом, у пациенток с острым циститом основополагающей врачебной тактикой является превентивная и активная терапия, направленная на расширение ее возможностей при сочетании с методами восстановительной медицины, основанными на использовании физико-химических неспецифических саногенных воздействий, способствующих более быстрому восстановлению трудоспособности.

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что ведущим фактором этиологии и патогенеза острого цистита у женщин является мозаичная урогенитальная инфекция как резидентная, так и передающаяся половым путем, вирус генитального герпеса и грибы рода Candida в совокупности с многообразными факторами риска, обуславливающих нарушения уродинамики мочевого пузыря.

2 Показана эффективность антибактериальной терапии острого цистита, которая обеспечивается проведением комплексной терапии, основанной на селективной антибиотико- и фаготерапии данного заболевания.

3 Приоритетом в лечении острого цистита, обусловленного герпесви-русной инфекцией, является коррекция нарушений иммунологической реактивности организма при помощи иммуномодулирующсй терапии препаратом «Панавир»

4 Разработан и внедрен новый метод лечения часто рецидивирующего цистита, основанный на внутрипузырной инсталляции оксигенированного водного раствора уроантисептика, способствующий более быстрой и совершенной регенерации слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, полностью восстанавливающий его функциональные свойства, состав мочи и обеспечивающий существенное повышение качества жизни пациенток

5.Усовершенствованы и внедрены новые индивидуализированно-ориентированные схемы лечения острого цистита с использованием комбинированных и сочетанных методов противоинфекционной терапии при помощи антибиотиков, бактериофагов и физико-химических восстановительных способов, позволяющие обеспечить качественно совершенный и высокоэффективный процесс оказания медицинской помощи, направленный на быстрое восстановление трудоспособности при данном заболевании в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Усовершенствована схема диагностики острого цистита у женщин, основанная на комплексной оценке состояния организма и его функциональных систем, которая рекомендуется для оказания индивидуализированной патогенетической терапии данного заболевания в амбулаторно-поликлинической практике

Рекомендуется осуществлять лечение острого цистита антибактериальными препаратами (антибиотиками и/или бактериофагами) при наличии чувствительности выделенных микроорганизмов к этим препаратам В случае развития непереносимости к антибиотикам и других сопутствующих осложнений рекомендовано принимать по 20-30 мл жидкого бактериофага 2-3 раза в сутки за час до или после еды в течение 3-7 дней Курс лечения при этом составляет до 7 суток и обеспечивает развитие стойкой ремиссии

Лечение острого цистита герпесвирусной этиологии рекомендуется осуществлять с использованием отечественного противовирусного препарата «Панавир», являющегося новым лекарственным иммуномодулятором Применение его осуществляется в момент рецидива генитального герпеса при остром цистите - две внутривенные инъекции 0,004% раствора препарата по 5,0 мл с интервалом 48 часов или в сочетании с защитным гелем «Панавир» наружно 3-4 раза в сутки

Предлагается альтернативный метод терапии часто рецидивирующего цистита с помощью инсталляций оксигенированного водного раствора уроан-тисептика Оксигенацию раствора рекомендуется проводить в статике под давлением 2 атм при содержании оксигенированного хлоргексидина 1 1000 в объеме 150-200 мл с добавлением в раствор новокаина 0,5% -50,0 мл или 0,5% - 2,0 мл лидокаина. Применение внутрипузырных инсталляций лечебной смеси методом оксигенотерапии с экспозицией 10-20 мин является эффективным у больных с рецидивирующим циститом (заявка на патент № 2007125985/14(028292)

Рекомендуется шире применять в поликлинической практике аппликационный способ воздействия ИК-лазером на область проекции мочевого пузыря и «зон общего действия» для повышения эффективности антибиотикоте-рагаш Исходя из установленных нами показателей фармакокинетики, возможна коррекция доз препарата с тенденцией к значительному снижению дозировок, что важно для исключения часто неблагоприятных побочных действий антибиотика

При оценке качества жизни больных с острым циститом целесообразно использовать адаптированную нами применительно к целям данного исследования шкалу опросника (SF-36 Health Status Survey), результаты которой группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»

Расчет критериев качества жизни позволяет лечащему врачу объективизировать результаты проводимого лечения, ориентироваться на прогрессивные методы профилактики и терапии широкого круга заболеваний, включая урологические

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белопольский А А, Васина Т А , Костюченко Л Н и др Универсальная мониторинговая система «Униарм» в организации диспансеризации медико-социальной экспертизы //Матер Междунар. научно-практич. конф «Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитоло-гии Задачи, проблемы, перспективы» -М,1999 -С 215-216

2. Герцен А В , Белопольский А А Квантовые методы в трансфузиоло-гии при реабилитации больных с гнойно-воспалительными процессами -«Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении» - Матер докладов XXX научно-практич конф -Красногорск -2000 - С 143-144

3 Белопольский А А, Ипатенков В В , Доброхотов М.М и др Распро-

страненность императивных нарушений мочеиспускания у женщин. - Матер, конф -М.,2001 -С 13

4 Белопольский А А Опыт применения комбинированной антибиотико-терапии у больных с урогенитальными инфекциями. - Матер юбилейной конф, посвященной 80-летию МГМСУ. - Часть II - 2000. - С 10

5. Белопольский А.А, Авдошин В П, Топилина Л.Я. и др Лечение хронического цистита у амбулаторных больных после абдоминальных операций. //Ж Клиническая геронтология -2005 -Т 11. - № 9 -С. 47.

6 Белопольский А А, Герцен А.В Квантовая терапия в предоперационной подготовке больных. - «Болезни цивилизации в аспекте учения В И Вернадского. Матер Третьей междунар конф. - М Изд-во РУДЫ, 2005 - С. 369371.

7 Кузнецов В.И, Вялов С С., Белопольский А А. и др «Общая врачебная практика» - новая модель оказания поликлинической помощи - Проблемы амбулаторной хирургии Матер Шестой научно-практ конф поликлинич хирургов Москвы и Моек области М.-2005 -С 24-28

8 Герцен А В , Белопольский А А, Кузнецов В И и др Оптимизация лечения инфекционно-воспалительных процессов с использованием лазерного излучения (экспериментальное исследование) // Вестник РУДН (серия медицина) -2006 -№.1 (33) -С. 119-124.

9 Белопольский А А Патогенетические факторы острого цистита у женщин разных возрастных групп (обзор) - Рос. ун-т дружбы народов. - М, 2006 - 10 С - Деп в ГЦНМБ ММА им И М Сеченова № Д-27674 от 10 03 06

10 Белопольский А А Эпидемиологические и социально-экономические проблемы, связанные с острым циститом (обзор). - Рос ун-т дружбы народов. - М, 2006 - 7 С. - Деп в ГЦНМБ ММА им И М. Сеченова № Д-27675 от 10 03 06.

11. Сидорова И С, Белопольский А А, Авдошин В П и др Использование пектинов у больных миомой матки на фоне бактериального ваги-ноза и сопутствующих заболеваний метаболического синдрома и воспаления мочевого пузыря - Рос ун-т дружбы народов - М, 2006 -8 С - Деп в ГЦНМБ ММА им. И М Сеченова № Д-27679 от 10 03 06.

12 Вялов С С, Ермолов А С, Белопольский А А и др Общая врачебная практика карты заболеваний и синдромов - Учебное пособие - М Изд-во РУДН, 2006 - 259 С

13. Вялов С С., Черниенко Е И, Белопольский А А. и др Общая врачебная практика организация работы и схема амбулаторно-поликлинической медицинской карты. - Практическое руководство - М: Изд-во РУДН, 2006 - 273 С.

14 Васина Т.А, Свирская Л М, Белопольский А А и др Веду-

щие возбудители гнойно-воспалительных заболеваний и их антибиотико-

устойчивость у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации. -Матер Междунар конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями на современном этапе развития медицины - М.. 2006 - С 47-48

15 Белопольский А А, Авдошин В П, Белопольский А А и др

Медико-социальные факторы риска заболеваемости острым циститом — Матер IIнаучно-практич конф ГКБ№54г.Москвы - М.2006.-С.50-51

16. Авдошин В.П., Белопольский А А, Герцен А.В и др.-Группы риска и квантовая профилактика осложнений при заболеваниях мочеполовой системы //Вестник РУДН (серия медицина) -2006 -2(34) - С 181-185

17 Авдошин ВП, Белопольский А А Современная концепция лечения острого цистита с использованием эфферентных методов. - Вопр. гериатрии в практике семейного врача - М, 2006. - С. 56-61

18. Васина Т А , Вялов С С, Белопольский А А и др Как оценить работу врача общей практики критерии и результаты - Матер, седьмой науч-но-практ. конф поликлинических хирургов Москвы и Моек области - Проблемы амбулаторной хирургии - М , 2006 - С 28-33

19 Белопольский А А , Вялов С С, Топилина Л .Я Использование

мониторинга для повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи и общих врачебных практик - Там же - С 44-49

20. Васина Т А, Свирская Л М , Белопольский А А. Этиология инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами // Ж эпидемиология и вакцинопрофилактика -2006 -Т6 -№31.-С.45-47

21 Васина Т.А, Абдулхабиров М А, Белопольский А.А Эффективность применения антимикробной терапии при лечении раневой инфекции у травматологических больных // Ж Здравоохранение и медицинская техника -2006 -№7 -С 30-31

22 Васина Т А, Свирская Л М , Белопольский А А. Профилактика инфекционных осложнений у пострадавших с травмой в период реанимации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика (научно-практический журнал) -2007 -3(34)-С. 41-45

23 Васина Т А, Свирская Л М, Белопольский А А Основные возбудители инфекционных осложнений и пути их передачи у пострадавших с сочетанной травмой, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Ж стерилизация и госпитальные инфекции - 2007 -3(5) - С 21-24

24 Васина Т А, Свирская Л М, Белопольский А А Этиология инфекционных осложнений и антибиотикорезистентность основных возбудителей у пострадавших с тяжелой травмой // Ж «Общая реаниматология» -2007 -Т 3. -№ 5-6 - С 14-18

25 Белопольский А А., Паскачев А Б , Авдошин В П Антибакте-

риальная терапия при неотложных состояниях в хирургии, урологии и гинекологии - Матер, восьмой научно-практич. конф. поликлинических хирургов Москвы и Моек области. - М., 2007. - С 227-231.

ПАТЕНТ

Принята заявка МПК А 61К 33/00 от 10.09.2007 г № 2007 125 985/14 (028292) - «Способ лечения острого цистита» /Белопольский А А, Яншин Д В., Белопольская X А, Авдошин В.П, Сидорова И С, Шахгиреева JIС, Васина Т А /

Белопольский Александр Александрович (Россия)

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЦИСТИТОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ (клинико-экспериментальное исследование) Проанализированы результаты лечения 217 больных острым циститом и ретроспективного анализа 812 историй болезни, выявляющих характер факторов риска данного заболевания Лечение проведено антибиотиками у 57 больных, гомологичными фагами у 33 больных, противовирусным и иммуномодулирующим препаратом «Пана-вир» у 77 человек, оксигенацией у 26 и лазероантибиотикотерапией у 24 пациенток По данным клинической эффективности лечение острого цистита этими препаратами и немедикаментозными методами физико-химического воздействия представлены показатели качества жизни пациенток в виде положительной динамики физического и психологического компонента здоровья

WAYS of OPTIMIZATION of TREATMENT of PATIENTS SHARP CYSTITIS In CONDITIONS of OUT-PATIENT PRACTICE (clinical-experimental research) Results of treatment of 217 patients by a sharp cystitis and the retrospective analysis of 812 case records revealing character of risk factors of the given disease are analysed Treatment is carried out by antibiotics at 57 patients, phages at 33 patients, antivirus and lm-munomodulate a preparation "Panavir" at 77 persons, oxigenation at 26 and lazeroantibi-otikotherapy at 24 patients According to clinical efficiency treatment of a sharp cystitis by these preparations and not medicamentous methods of physical and chemical influence are submitted parameters of quality of life patients as positive changes of a physical and psychological component of health

Заказ № 524. Объем 1 п_х Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wffw.postator.rn

Актуальность проблемы.

В настоящее время в амбулаторно-поликлинической практике остается актуальной проблема значительной распространенности заболеваний моче-выводящих путей (МВП).

Научные исследования и практические наблюдения убедительно показали значительную степень увеличения обращений за медицинской помощью лиц молодого возраста, чаще женщин. Большой процент женщин детородного возраста страдают рецидивирующими формами инфицирования МВП. Все это придает заболеванию циститом социально — экономическую значимость в связи с вовлечением обширного контингента трудоспособного населения. Его распространенность составляет около 1000 случаев на 100 тысяч населения и имеет тенденцию к росту (107,110).

Источником инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) является микрофлора, колонизирующая лериуретральную область. В основном этиологическим фактором являются условно — патогенные возбудители семейства энте-робактерий, ведущим среди которых является кишечная палочка (2,110).

Особенностью воспаления мочевого пузыря (МП) у женщин является мозаичность заболевания по степени выраженности симптомокомплекса, адаптации к лечению, прогнозу сопутствующим заболеваниям, а также характеру анатомических и функциональных изменений мочевых путей.

Различия в симптоматике циститов очевидны. У одних пациентов воспалительный процесс можно купировать коротким курсом уросептиков, без серьезных гнойно-воспалительных осложнений, у других отмечается выраженный болевой синдром с потерей емкости мочевого пузыря, так называемый «интерстициальный цистит», приводящий к инвалидизации больных и соответственно к длительному и трудоемкому лечению (8, 39,114).

У ряда больных воспаление МП приводит к рецидивирующим формам, (от 3-10 раз) в течение тода, что обуславливает необходимость оптимизации проблемы профилактики этого заболевания и делает ее актуальной для урологов амбулаторно-поликлинической службы (96,130).

Отсутствие врачебной помощи из-за проводимого самолечения, также способствует частоте осложнений и хронизации процесса, о чем необходимо помнить как урологам, так и врачам общей практики.

На современном этапе развития медицины уделяется значительное внимание антибактериальной терапии (АБТ) и поиску эффективного и быстрого лечения заболеваний воспалительного генеза. Однако нерациональное использование сильнодействующих антибиотиков может ускорить формирование лекарственной резистентности (149, 202, 265), привести к осложнениям и к росту заболеваемости, рецидивированию, ухудшению качества жизни (96, 174).

Остаются до конца не решенными этиологические и патогенетические факторы рецидивирующих циститов. Нет выработанной определенной диагностической и лечебной тактики мониторинга заболеваний циститами в разных возрастных группах: как оптимальный объем исследований, так и наличие формуляров для определения эффективных режимов терапии. В лечении циститов при применении АБТ на уровне врача общей практики и урологов поликлиник мало уделяется внимание различным побочным явлениям — ал-лергизации организма, наличию дисбиотических нарушений - кащщдоза органов мочеполовой системы, что имеет прямое отношение к патоморфологи-ческим изменениям в стенках МП.

Исследования аспектов этиологии, патогенеза, патоморфологических изменений, а также вопросы классификации, диагностики и рациональных медикаментозных и немедикаментозных методов воздействия в лечении ОЦ у женщин не решены на уровне практикующего врача в амбулаторно - поликлинической практике, несмотря на высокую социальную значимость проблемы повышения фармакоэкономического и эффективного лечения острого цистита.

Цель исследования.

Повысить качество лечения острого цистита на основе разработки и совершенствования патогенетических способов антимикробной терапии с использованием: антибиотиков, бактериофагов, иммуномодулятора и методов физико-химической коррекции резистентности организма.

Основные задачи исследования:

1. Определить видовой состав микрофлоры при остром цистите у женщин разных возрастных групп и чувствительность к антибактериальным препаратам: антибиотикам и бактериофагам

2. Обосновать подходы к выбору комбинированной антибактериальной терапии острого цистита путем определения фармакокинетических показателей в моче.

3. Применить иммуномодулирующую терапию препаратом «Панавир» для лечения острого цистита, обусловленного герпесвирусной урогениталь-ной инфекцией.

4. Усовершенствовать и внедрить в амбулаторную практику комплекс новых способов лечения с использованием физико-химического воздействия: оксигенотерапии и лазерной терапии.

5. Разработать и обосновать схему рациональной диагностики и лечения острого цистита в условиях поликлиники на основе принципов доказательной медицины методом оценки качества жизни больных.

Научная новизна.

Впервые, опираясь на данные собственных исследований, а также на обширный ретроспективный и клинический материал, дополненный лабораторными данными, разработана стратегия и тактика профилактики и лечения острых циститов, основанная на сочетанном применении антибактериальных средств с физико - химическими воздействиями.

Выявлены закономерности распределения антибиотиков и фагов в организме больных острым циститом, объясняющие длительное поддержание в моче минимальных ингибирзтощих концентраций (МИК) препаратов и свидетельствующие о возможности стимулирования регуляторных функций организма.

Предложены усовершенствованные методы лечения ОЦ, направленные на повышение качества жизни пациенток

На основании данных микробиологических, фармакокинетических, иммунологических, биохимических исследований и оценки результатов лечения разработаны эффективные способы антибактериальной и квантовой терапии при воспалении мочевого пузыря.

Практическая ценность работы.

- Определена структура и чувствительность возбудителей острого цистита к антибактериальным: препаратам на этапах оказания медицинской помощи в различных возрастных группах.

- Для лечения больных острым циститом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется комплекс современных методик и препаратов, позволяющий оптимизировать лечение данного заболевания и повысить качество жизни.

- Разработано для амбулаторной практики лечение острого цистита рациональной антибактериальной терапией в комбинации с методами физико-химического воздействия.

- Показаны возможности терапии воспаления мочевого пузыря, обусловленного герпесвирусной инфекцией, природным иммуномодулирующим препаратом «Панавир».

- Усовершенствованы схемы диагностики и лечения острого цистита для осуществления индивидуализированной патогенетической терапии в условиях поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявление этиологической значимости и чувствительности возбудителей к антибиотикам и бактериофагам при остром цистите в условиях амбулаторно — поликлинической службы позволяет установить тенденцию инфицирования и определить тактику эффективной терапии у женщин разных возрастных групп.

2. При диагностике циститов следует ориентироваться на симптомы, формы, факторы риска и степень поражения мочевыводящих путей воспалительным процессом.

3. Изучено действие антибиотиков, бактериофагов, иммуномодуля-торов и преформированных физико-химических факторов саногенеза на звенъя иммунной системы при лечении острого цистита и сопутствующих заболеваний у женщин разных возрастных групп с нарушениями микрофлоры урогенитальной области и метаболическим синдромом.

4. Повышение эффективности этиотропной терапии у больных с ОЦ может быть обеспечено путем сочетанного применения тактики дифференцированного введения антибактериальных препаратов и неспецифической физико-химической коррекции гомеостаза организма.

Личный вклад автора.

Научный материал, представленный в работе, был собран непосредственно автором в период с 2001 по 2007 гг. Диссертант проводил обследование и лечение больных с острым циститом, их анкетирование, в т.ч. для оценки показателя качества жизни, выполнял цистоскопические исследования, проводил инсталляции мочевого пузыря по разработанной им методике, выполнял и интерпретировал результаты лабораторных исследований, а также статистический анализ собранного научного материала. В связи с многоплановостью исследований работа выполнена при сотрудничестве автора с различными научными коллективами и специалистами.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения, разработанные в диссертации, используются в практической работе Московских городских лечебно-поликлинических учреждений в виде методических пособий по антибактериальной терапии острого цистита и других урологических заболеваний у взрослых, разработанных на кафедре урологии и оперативной нефрологии, а также общей врачебной практики РУДН.

Базами практического использования положений диссертации в г. Москве являются кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН, РМАПО, городская больница № 14, городские поликлиники № N° 66 и 88. Усовершенствованы и внедрены в практику схемы диагностики и лечения острого цистита в амбулаторно-поликлинических условиях, использование которых обеспечивает рациональную терапию при воспалении мочевого пузыря.

Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на профилирующих кафедрах РУДН и РМАПО.

Апробация работы.

Фрагменты диссертационной работы докладывались на 3-х научно -практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва 2005, 2006 и 2007 г.г.), 3-ей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва 2005 г.), Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутри-больничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006 г.), на научно-практической конференции ГКБ № 54 (Москва, 2006 г.), на заседаниях кафедры урологии и оперативной нефрологии, а также кафедры общей врачебной практики РУДН (2006-2008 г.г.).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 25 научных печатных работах.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 29 таблицами, 2 диаграммами, 2 схемами. Список литературы включает 332 источника, из которых 184 работы на русском и 138 работ на иностранных языках.

выводы

1. Установлено, что ведущим фактором этиологии и патогенеза острого цистита у женщин является мозаичная урогенитальная инфекция: как резидентная, так и передающаяся половым путем, вирус генитального герпеса и грибы рода Candida в совокупности с многообразными факторами риска, обуславливающих нарушения уродинамики мочевого пузыря.

2. Показана эффективность антибактериальной терапии острого цистита, которая обеспечивается проведением комплексной терапии, основанной на селективной антибиотико- и фаготерапии данного заболевания.

3. Приоритетом в лечении острого цистита, обусловленного герпес-вирусной инфекцией, является коррекция нарушений иммунологической реактивности организма при помощи иммуномодулирующей терапии препаратом «Панавир».

4. Разработан и внедрен новый метод лечения часто рецидивирующего цистита, основанный на внутрипузырной инсталляции оксигенирован-ного водного раствора уроантисептика, способствующий более быстрой и совершенной регенерации слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, полностью восстанавливающий его функциональные свойства, состав мочи и обеспечивающий существенное повышение качества жизни пациенток.

5. Усовершенствованы и внедрены новые индивидуализированно-ориентированные схемы лечения острого цистита с использованием комбинированных и сочетанных методов противоинфекционной терапии при помощи антибиотиков, бактериофагов и физико-химических восстановительных способов, позволяющие обеспечить качественно совершенный и высокоэффективный процесс оказания медицинской помощи, направленный на быстрое восстановление трудоспособности при данном заболевании в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Усовершенствована схема диагностики острого цистита у женщин, основанная на комплексной оценке состояния организма и его функциональных систем, которая рекомендуется для оказания индивидуализированной патогенетической терапии данного заболевания в амбулаторно-поликлинической практике.

Рекомендуется осуществлять лечение острого цистита антибактериальными препаратами (антибиотиками и/или бактериофагами) при наличии чувствительности выделенных микроорганизмов к этим препаратам. В случае развития непереносимости к антибиотикам и других сопутствующих осложнений рекомендовано принимать по 20-30 мл жидкого бактериофага 2-3 раза в сутки за час до или после еды в течение 3-7 дней. Курс лечения при этом составляет до 7 суток и обеспечивает развитие стойкой ремиссии.

Лечение острого цистита герпесвирусной этиологии рекомендуется осуществлять с использованием отечественного противовирусного препарата «Панавир», являющегося новым лекарственным иммуномодулятором. Применение его осуществляется в момент рецидива генитального герпеса при остром цистите - две внутривенные инъекции 0,004% раствора препарата по 5,0 мл с интервалом 48 часов или в сочетании с защитным гелем «Панавир» наружно 3-4 раза в сутки.

Предлагается альтернативный метод терапии часто рецидивирующего цистита с помощью инстилляций оксигенированного водного раствора уро-антисептиьса Оксигенацию раствора рекомендуется проводить в статике под давлением 2 атм. при содержании оксигенированного хлоргексидина 1:1000 в объеме 150-200 мл с добавлением в раствор новокаина 0,5% -50,0 мл или 0,5% - 2,0 мл лидокаина. Применение внутрипузырных инстилляций лечебной смеси методом оксигенотерапии с экспозицией 10-20 мин является эффективным у больных с рецидивирующим циститом (заявка на патент № 2007125985/14(028292).

Рекомендуется шире применять в поликлинической практике аппликационный способ воздействия ИК-лазером на область проекции мочевого пузыря и «зон общего действия» для повышения эффективности антибиотикотерапии. Исходя из установленных нами показателей фармакокинетики, возможна коррекция доз препарата с тенденцией к значительному снижению дозировок, что важно для исключения часто неблагоприятных побочных действий антибиотика.

При оценке качества жизни больных с острым циститом целесообразно использовать адаптированную нами применительно к целям данного исследования шкалу опросника (SF-36 Health Status Survey), результаты которой группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

Расчет критериев качества жизни позволяет лечащему врачу объективизировать результаты проводимого лечения, ориентироваться на прогрессивные методы профилактики и терапии широкого круга заболеваний, включая урологические.