Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути оптимизации хирургической реваскуляризации миокарда при двухсосудистом поражении коронарных артерий у больных ИБС

На правах рукописи

□03064299

АХМЕДОВ УЛУГБЕК БАХОДИРОВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ДВУХСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 И ЮЛ 2007

Новосибирск - 2007

003064299

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, про фессор

доктор медицинских наук

Чернявский Александр Михайлович Ломиворотов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Железнев Сергей Иванович Мосунов Анатолий Иванович Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация

Государственн ое образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

Защита состоится 19 сентября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес г Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, e-mail diss@meshalkinclinic ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан 19 июля 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

леньк° е в

СПИСОК 1 ЕРМ МИОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ1'0: - ар1сриовснозпая paiiiHiui но кислород)

Al - аркриалвная i MiicpiciiJHíi

АД - аркриалыюс давление

ЛИК -aiinapai мскуссiiicimoiо кровообращения

А К LI J - аорткоронарнос ihn ii i ированис

Bl A - unyiрсиням i р>д|щя арюрия

ДОз -дос гайка кислорода

ДГ1 -дефем перфузии миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

HBJI - hckncciвенная веншляция легких

ИК - искуси венное кровообращение

ИМ — имфарм миокарда

КЛ - коронарная арюрия

KAI - коронарная ангио! рафия

КДО - коиечно-диаиолическии объем

КОС - кислогно-осношюе состояние

КСО - копсчио-систлическии обьем

КЦГ - краниоцеребральная i шкиермия

Kill - коронарное шинирование

J[А - |\чсвая ,|р|срия

JIBI -левая всшрик_\ 101 рафия

JIB1 Л - левая вн\ 1ренпяя i р\дная ар(ерия

ЛЖ - левый жсл\ дочек

JIKA ^ - левая коронарная apiерия

МА - мерца1ел1.ная аритмия

МКА - маммарокороиарный анастомоз

МКШ - маммарокоронарное шуширочание

МСМ - молекулы средней массы

ПК - недос iai04iioei ь кровообращения

OIIMK -ocipoc нарушение мол оного кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСИ -ое1рая сердечная недосгагочноиь

пике

- rioeui' фармммк кардиосклероз

11КА - правам коронарная аргерия

ПИЛ - иереч: яя нисходящая аркрия

IIOi -noipu ieiine кислорода

I'M - реваск\ляризация миокар ia

СЛД - средне арк'риадыюе ывлише

СВ - сердечный ¡^ыброс

СИ - ссрдс'"чыи индскс

СМСВ - сиидр! м малою сердечною выброса

СИ — серде1ыля недоегаючноси.

СИ -cieHOi фдия напряжения

УИ - ударш ч| индекс

УО - \ uipin и обьем

ФВ - фрак m я »ыброса

ФИ - фракция и ¡1 намни

ФК -функц чшальныи класс

ФИ - фибри шляния нредссрдии

П.ВД - цен 1 pel ibiioe венозное давление

ЧСС - частом сердечный сокращении

ЭАЭ - >ндарн рзкючня

ЭИГ - элекф>и1ми>л\,сная крайня

ЭК! - )лек|р!.кардио)рамма

Ч'Ж ОПЖ -чааич! ый жаракорпорлльнмй об\о t правою жслучочка

ЭхоКГ - эхокар [ио1 рафия

MIDCAB - Minim illy Invasive Direct Artery Bypass

MiniCABG -Mini С iionaiy Aitery Bypass Gulling

OPCAB - Ott-Pn up Coronary Artery Bypass

CTS - Cartlio Thoracic System

ОБЩАЯ ХАРА1П ЕРИС1 ИКА РАБОТЫ

А ктуальность пробле мы

Болезни системы кровообращения, в частности коронарного бассейна, лидируют в пока кнелях шшалпдишции и летальности населения Причем, в конце XX века у лип старше 35 лет с ИБС, согласно данных Европейского кардиологического общества этот показатель был наивысшим в России [ Бокерия Л А 2001, [11абалкнн Ь В , 2001 ]

При системном атеросклерозе в стенозирующий процесс одновременно вовлекается до 5(У/< передняя нисходящая аргерия и правая коронарные артерии, при летальности больных до 40% в первые три года от начала заболевания [Чазов ЕИ, 1982] Показанием к операции АКШ на фоне проявлений ИБС является, современное понимание этиопатогенеза коронарной болезни и ее выражение в соответствующих клинико-диагностических синдромах, с определением степени выраженности коронарного сгенозирования и нарушений сократительной функции миокарда[Тепляков А Т с соавг,2006]

Успехи коронарном хирурпш объяснимы совершенствованием технологий И К и способов защиты миокарда [РСАкчурин с соавт .1998, Л А Бокерия с соавт 2001 Б В Шабалкин, 2001, ОМ ЯИаЬиш а( а! . 2001, М .1 Маек е1 а1 , 2002]

Накопленный опьп КШ и положительные результаты РМ в условиях ИК выявили феномены ишемических повреждений миокарда и послеоперационных дисфункций ЛЖ |ВИКолесов, 1977, РСАкчурин с соавт 1998, М Л Гордеев 2001 1- J Венет е! а1 ,1991 К Ачиопее! с1 а1 . 2000, J Наппие! а1 ,2001]

Стремление хирургов улучшить результаты КШ за счет ликвидации негативных последствий ИК на организм оперированных пациентов, стало ведущим стимулом к разработке и внедрению в хирургическую практику РМ на работающем сердце [РСАкчурин с соавт, 1998. Л А Бокерия с соавт, 1999, Ю А Шнейдер, 2001, ВиНо1о Е е1 а1 , 19971

В середине 90-х годов разработаны и внедрены механические ыабшпиатры ек-пки серцца Koiopi.iL уменьшаю! поднижносчь миокарда и позволяю! хирурым выполня I ь лнасюмозы на коронарных артериях

прецизионно Используемая методика была предназначена, главным образом, для пациентов с высоким риском и сопутствующей соматической патологии других органов

Однако, при шунтировании КА на работающем сердце во время ею позиционирования для формирования диыальных аиасюмоюи, вошикаю! гемодинамические нарушения, которые обусловлены лреимущес1венно обструкцией выходного отдела правого желудочка [Новиков ФА 2005, Чернявский A M с соавт , 2004, Dullum M К , at all 2000, Mathison M at all

2000, Nierich A P , at all, 2000]

В источниках литературы приведены исследования в которых отмечается, что пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка, желудочковыми аритмиями, хронической фибрилляцией предсердий расширенным или гипертрофированным ЛЖ не являются оптимальными кандидатами для использования «oft pump» - технологии [Ю А Шнейдер,

2001, L P Perrault et al, 1997, A Pasquet et al , 1999, J С Hart et al , 20001 Высказанные обстоятельства обусловили поиск альтернативных

технологий обеспечения КШ при поражениях коронарных артерий [A M Караськов, с соавт , 2003]

Предложены различные варианты поддержки центральной гемодинамики с использованием оборудования по обходу правого желудочка, синхронизированного с сердечной деятельностью [Grundeman Р Р , at all, 1999, Toomasian J M , at all , 2000]

Но подобные устройства компрометируют функцию трехстворчатого и легочного клапанов, чю iребуеi привлечения специальных аппаратов для обеспечения синхронизированного с ритмом сердца тока крови [Dullum M К , at all , 2000. Porat E , at all, 2000 Toomasian J M , at all, 2000]

В ФГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика E H Мешалкина Росздрава» разработан новый способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка [A M Караськов, с соавт , 2003]

Поэтому возникла необходимость в изучении и разработке оптимального подхода при КШ у больных с поражением двух основных магистралей (ПНА и ПКА) коронарного бассейна с соответствующими гемодинамически значимыми поражениями КА и с рефрактерной к

медикаментозной терапии симптомами ишемии либо степени ишемии с симптоматикой, угрожающей развитием инфаркта миокарда

Следовательно методология принятия решений о хирургическом лечении и способах анесгенюлог ического обеспечения реваскуляризации миокарда у больных ИБС траки исключик'льно важнейшую роль в комплексном анализе проблем, возникающих на этапах операции и послеоперационного периода

Таким образом, актуальной проблемой современной коронарной хирургии является необходимость объективного научного анализа относшельных недостшко» и достоинств технологий обеспечения туширования КА Их резулматы пошоля! обосновать поиск новых методов обеспечения реваскуляризации миокарда или совершенствования уже сущес гвуюших

Цеи> исследовании

Изучить результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий в условиях осишоилеиною и работающе!о серпка с рафлбогкой и внедрением нового способа час IПЧ1Ю1 с) же I ракорморалыки о оохочл правою желудочка в хирурпио коронарной ножкмючмони

Задачи исследовании

1 Изучить клинико-патогенетическое и функциональное состояние миокарда у кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной арк'рий

2 Изучить клиническую лффективность реваскуляризации миокарда в условиях искусственною кровообращения при нормотермическом и гипотермпческом обеспечении операции при двухсосудистых поражениях коронарного русла

Ч Изучить клинико-гемодинамические и функциональные особенности на этапах операционного и послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных в условиях работающего сердца с использованием стабилизаторов сердца

4 Дать сравнительную оценку результатам хирургической реваскуляризации миокарда при операциях на остановленном сердце в условиях перфузии и на работающем сердце без использования искусственного кровообращения

5 Разработать и внедрить новый способ члыичною экырлкорноралыюю обхода правого желудочка у больных ИБС при коронарном шунтировании передней нисходящей и правой коронарной артерий

6 Провести сравнительную оценку показателей гемодинамики и динамики некоторых биохимических процессов на операционном и послеоперационном этапах у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий, оперированных в условиях искусственного кровообращения и частичного экстракорпорального обхода правого желудочка

7 Оценить клиническую эффективность реваскуляризации миокарда при двухсосудистом поражении коронарного русла с использованием различных вариантов анестезиологического обеспечения на остановленном и работающем сердце

Научная новизна результатов исследования

1 Впервые в кардиохирургической практике коронарной хирургии дана оценка особенностям клинического течения у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной арюрии преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения высокого функционального класса, наличие крупноочагового кардиосклероза со снижением показателей фракции выброса левого желудочка - 61,2'А, и сердечной недостаточности IIА - НБ стадии -83,1 % наблюдений

2 Впервые дан анализ непосредственным клинико-гемодинамическим и метаболическим показателям при использовании различных температурных режимов (нормотермия, общая гипотермия, краниоцеребральная гипотермия) и выявлены патофизиологические изменения в организме больных ИБС. характерные для более низкого температурного уровня перфузии с уменьшением активности анаболических процессов

Ч Установлено чю реваскуляри ¡ация миокарда при двухсосудистых поражениях короиариыч артерий у больных ИБС на работающем сердце с использованием стабилизаторов стенки сердца увеличивает чирургические возможности при наложении сосудистыч анастомозов снижая риск иерпоиерацнопныч ишемпческнч осложнении

4 Впервые дана оценка параметров центральном гемодинамики и некоторых биохимических процессов при коронарном шунтировании на работающем сердце в условияч частичного экстракорпорального обхода право! о желудочка

5 Установлено что патофизиологические отклонения, наблюдаемые на лапах операции в условияч частичкою жыракорнорального обходя правого желудочка, умеренно выражены и обратимы в ближайшие сутки послеоперационного периода

Отличие порученных новых научных ре¡ультчтои, от рсчультатов порученных другими авторами

Об особенностях клинического течения и результатах исследования у кардиохнрурт ических 6ojii.hi.ix ИI>С сообщалось ранее неоднократно (Чазов 1 И 1УК2 I уревич М \ 2000 Миропснко С II 200^ I'lcllci МЛ 1991) Biaunwald Е , 1990) В оитичие от указанных данных, нами впервые была дана оценка клиническому 1счспию у больных ИБС с поражением передней нисходящей и ветвей правой коронарной артерии В результате выполненного исследования выявлены функциональные особенности у больных ИБС с двухсосудисгым поражением коронарных артерий и представлены клинические данные, которые определяют показания к коронарному шунтированию Эго позволяет оптимизировать отбор больных на реваскуляризацию миокарда и повысить результаты хирургического лечения у наиболее 1яжелоп Kaieiopim 6ojii.iii.ix

Одной из основных ¡адач на ланах операции Kill является зашита миокарда Наиболее распространенным методом защиты миокарда признана сочетанная фармако-холодовая кардиоплегия которая позволяет выключать сердце из кровообращения на длительный срок (Чазов Е И , 1999, Pasquet А ,

1999, Hendrikx М , 1999. Ают К V 2001) Однако, полностью предотвратить

развитие метаболических и структурных изменений кардиомиоциюв в период ишемии и реперфузии не всегда предоставляется возможным даже при идеально выполненной операции (Meiasche Р 1994 Fianke U 2001) Нами впервые дан анализ непосредственным клинико-гемодинамическим и метаболическим показателям при использовании различных температурных режимов (нормотермия, гипотермия) и выявлены патофизиологические изменения в организме больных ИБС, характерные для более ни {кого температурного уровня перфузии

Многочисленные публикации доказали безопасное!ь и эффективномь операций коронарного шунтирования на работающем сердце без использования экстракорпоральных технологий и оксигенатора в лечении больных ИБС Основными его преимуществами считается огсутствие многих патофизиологических синдромов, присущих ИК (Шабалкин БВ, 2001, Calafiore А М , I998, Arom К V , 2000, Hernandez F , 2001, Patel N С , 2002, Mack М J , 2002, Ngaage D L , 2003, Haase M , 2003)

Однако, при шунтировании КА на работающем сердце во время его позиционирования для формирования дистальных анастомозов, возникают гемодинамические нарушения, которые обусловлены преимущественно обструкцией выходного отдела правою желудочка |Новиков ФА 2005, Чернявский AM с соавт , 2004, Dullum М К , at all 2000, Mathison М , at all, 2000, Nierich A P , at all, 2000]

В ФГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Росздрава» разработан новый способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка [А М Караськов, с соавт, 2003] В отличие от ранее предложенных различных вариантов поддержки центральной гемодинамики (Giundcman Р Р at all 1999 Dullum М К at all 2000, Porat E, at all, 2000, Toomasian JM at all 2000) ЧЭК ОИЖ обеспечивает безопасное выполнение операций коронарного шунтирования при вертикализации работающего сердца с сохранением замыкательной функции трикуспидального и легочного клапанов сократительной способности левого желудочка и стабилизированной гемодинамики

Аналитическая сравнительная оценка клинических результатов хирургической реваскуляризации миокарда у 142 больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий в условиях ИК, работающего сердца и в условиях ЧЭК ОПЖ, позволяет утверждать о

высокой 1е\нологическои эффекшвпостп нового способа обеспечения операции при коррекции двухсосудистой коронарной недостаточности ЧЭК О! 1Ж исключает мешшвные влияния ИК на организм больного минимизирует гемодинамические рассгроисша во время выполнения операций нивелируе! необхочимоиь ннотропной кардиотонической почдержки при лом сохраняя принцип малой ипвазивности в коронарной хирург пи

Практическая знача мое пи, работы

1 В результате выполненного исследования выявлены функциональные особенности у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий и представлены клинические данные которые определяют показания к коронарному тушированию Это позволяет оптимизировать отбор больных на ревлскулярнзацию миокарда и повысить результаты хирургического лечения у наиболее тяжелой категории больных

2 Выбор 1емпера1уриого уровня перфузии у больных оперированных в условиях ИК, влияет на регуляцию гормональной и метаболической активности в раннем послеоперационном периоде и определяет клиническую эффективность хирургического лечения

3 Реваскуляри ¡ация миокарчл > больных ИБС на работающем сердце Iребуе( высокой хирур! ическои (ехнологии на этапах операции сос \ тис тых анлеюмонж по сравнению с коронарным шунтированием в условиях искусывенно!о кровообращения

4 Пока^пели центральной 1смолпнампкп кнелорочфлненоргнон функции сиыемы кровообращения и биохимических сдвиюв подтверждаю! эффективность применения часшчного экстракорпорального обхода правого желудочка в коронарной хирургии в условиях работающего сердца

Сохраняя принцип малой инва5ивносги в коронарной хирургии на рлбо!аюшем сердце обоснованы возможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных лркрин к условиях члешчнот экстракорпорального обхода правого желудочка

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (142). проведение научною анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Запись ЭКГ проводили на аппарате «Mingogial-61» фирмы Seimens (США), ЭхоКГ - исследование выполняли на аппарате «Scquia-256» (Acusón USA), коронарно-ангиографические исследования провопили по методике М Judkins на аппаратах «Angioskop-C» (Siemens, Geimany) и «Advantx» (General Electric, USA)

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Искусственное кровообращение выполнялось в условиях нормотермической и гипотермической перфузии на аппаратах «Jostra», «Sarns» с использованием оксигенаторов капиллярного типа («Maxima» и «Dideco») Для обеспечения временного ЧЭК ОПЖ использовалось насосное устройство роликового типа (обычно моносекция аппарата ИК)

Оценка кислородного обеспечения организма определялась на газоанализаторах «Chiron/Diagnosties-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas Sistem» (США, Великобритания) Исследование метаболического профиля проводили на биохимических анализаторах FP-901, «VERNO» (Италия)

Основные параметры центральной гемодинамики определялись на аппарате «Hemosonic» фирмы Arrow, США

Фиксация стенки сердца в регионе целевой коронарной артерии достигалась вакуумным стабилизатором фирмы «Medtronic» - «Octopus»

Личный вклад автора в почучешш новых научных pay /ынатои данного исследования

Автор принимал непосредственное участие в диагностике коронарной патологии больных ИБС при двухсосудистом поражении КА, выполнении реваскуляризации миокарда в различных

кардиоанестезиологических условиях и ведении оперированных больных на этапах госпитального периода

Набор клиническою м a i ер нала и его аналиiический анализ с и с п ол ь юва н нем ста i ис i ических меюдов выполнен автором при копс\л 1.1 ации дом мед па\к проф Л М Чернявской! - руководтеля Петра хирургии аор i ы коронарных и периферических артерий, док! мед наук ВП Ломпвороювым - !ав 01челепием апестешоло! пи и реанимации взрослых

Основные по южения дтсерпищни дочошены

- на lV-й Научной конференции «Научные чтения посвященные памяти акад С 11 Мешалкинл 1'ЛМИс международным учасшем» Новосибирск

2004

- па 1-м ci.ciue кардиоло! он С ибпрскою Федерального Окруы Iomck 200S

- на XV-tt Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2005,

- на Х1-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва,

2005

- на 55-м Европейском конгрессе международного общества сердечно-сос\лис i ых xnpypi ов С апк i-I leiepóypi 2006

- на V-ii Юбилейном Научном конференции и Нервом сьезде кардиохирургов Сибирскою федерального округа 11овосибирск, 2006

- па ХИ-м Всероссийском сьсччс серчечно-сосудииых хирургов Москва 2006,

- на ХШ-м Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень

2006

Апробация диссер1ац1П1 проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский НИИ млшлопш кровообращения им академика СП Мсчиалкина Росздрава», 2006i

Реализация и внедрение результатов исследовании

Основные положения и результаты работы могут быи> использованы в кардиологических и кардиохирургических отделениях и отделах при диагностике двухсосудистых поражений (ПНА и 11К А) коронарных артерии у больных ИЬС, для обоснования показании к Kill и оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности

Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИПК Росздрава»

Основные положения диссертации мсполыую1Ся к учебном процессе слушателей ФУВ аспирантов ординаторов и практических врачей

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ из которых статей в центральных журналах - 8, тезисов в сборниках материалов российских и международных конференций - 21

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах компьютерного набора текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, трех глав аналитической оценки собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы 144 - отечественных и 367 - зарубежных источников Работа иллюстрирована 47 таблицами и 40 рисунками

Положения, выносимые па инцишу

1 Особенностью клинического течения у кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий является, преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения высокого функционального класса, наличие крунноочат ового кардиосклероза со снижением показателей фракции выброса левого

желудочка - 61,2%, сердечной недостаточности ПА - НБ стадии - 83,1% наблюдений

2 Коронарное шунтирование в условиях гипо- и нормотермического искусственного кровообращения сопряжено с высоким риском возникновення иериоперационных кардиальных осложнений, отрицательным влиянием на метаболизм с максимальными проявлениями на первой неделе послеоперационного периода

3 Реваскуляризация миокарда на работающем сердце с использованием стабилизаторов миокарда, при соблюдении показаний к этому методу, сопровождается меньшей степенью операционных и периоперационных ишемических повреждений миокарда и нарушением сократительной функции левого желудочка

4 Члсшчмый экстракорпоральный обход правого желудочка обеспечивает безопасное выполнение операций аоргокоронарного шунтирования с использованием локальных фиксаторов миокарда при вертикализации работающего сердца с сохранением замыкательной функции трикуспидального и легочного клапанов, сократительной способности левого желудочка и стабилизированной гемодинамики

5 Динамика показателей гемодинамики и метаболических сдвигов на этапах операционного и послеоперационного периода указывает на устойчивую кислородтранспортную функцию системы кровообращения при операциях коронарпою туширования в условиях чаиичпот экстракорпорального обхода правого желудочка

6 АналиIнческая оценка резулыагов сравнительного анализа коронарного шунтирования у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения и работающего сердца свидетельствует о надежности внутрисердечной гемодинамики (центрального венозного давления, пред- и постнагрузки желудочков) при позиционировании сердца, сохраняя принцип малой инвазивности хирургического вмешательства в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование базируется на результатах клинического наблюдения 142 больных ИБС с двухсосудистыми поражениями коронарного бассейна (передней нисходящей артерии и бассейна правой коронарной артерии), оперированных в ФГУ «Новосибирский НИИПК им акад Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» за период с 1999 по 2005 гг (директор Член-корр РАМН доктор медицинских наук, профессор А М Караськов)

142 (100%) больных

Нормотермия 38 (26,8%)

Гипотермия 54 (38%)

«Octopus» 14 (9,8%)

На работающем сердце 50 (35,2%)

Нормотермия 21 (14,8%)

чэкопж

36 (25,4%)

кцг

15 (10,6%)

Рис I Распределение оперированных больных по условиям обеспечения операций

У всех пациентов была стенокардия напряжения (Канадская классификация - ФК) II ФК - 44 (31 (,/<) больных, III ФК - у 74 (52,1 'А ) и IV -24 (16,9%) больных Симптомы сердечной недостаточности II Б аадии (классификация по Н Д Стражеско и ВХ Василенко 1915) наблюдали у 21 (16,2%) пациентов, ПА - у 95 (66,9%), у остальных 24 (16,9'/f) - I стадия СИ

Подготовка больных к предстоящей операции осуществлялась на основании общих принципов предоперационной подготовки и включала выявление резервных возможностей органов и систем организма

клиническими, лабораторными и специальными методами исследования Длительной!. предоперационной гюдютовки зависела от исходной тяжести состояния больных, нуждающихся в предоперационной терапии основного и сопутствующих заболевании со стороны других органов и систем

Всем нацистам выполняли коронарную ангиографию (КАГ) Исследования проводили по методике М Judkms на аппаратах «Angioskop-C» (Siemens Geimany) п «Adxaiux» ((íeneial FJeunc USA) Гемодинамически значимым счшали сужение iipocBcia KA более 50'/

ЭхоКГ-исследовлние выполняли на aiinapaie «Set|uia-256» (Acusón USA) механическим датчиком с часюгой сканирования 2 5-15 МГц в гармоничном режиме в ылндартных проекциях - парастернальной и апикальной

Запись ЭКГ проводили на аппарате «Mingogral-61» фирма Seiniens, (США) со скоростью движения ленты SO мм/с в 12 стандартных отведениях Дополнительно регистрировали oí ведения по Небу

Д ni решения ткпнш win/MX и/дач наряд) с общеклиническими лабораторными и инсфумешальными методами исследования ирииеня шсь

1 Методы peí не фации ызофлнспортнои функции крови

• SaOi, SvOi (насыщение кислородом гемоглобина крови),

• рСО: (напряжение yi лекисло! о i аза)

• сО: (содержатше кислорода в крови),

• АВРСЬ = саО: - tvO: (артерио-венозная разница по кислороду)

• ДО-= С И х са(х К) мл/мип/м" (шктавка кислорода)

• I Ю:= С И х АВР()_>х К) мл/мин/м" (потребление киелороаа)

2 Метлы исследования метаболическою профиля

• уровень глюкозы билирубина, общею белка мочевины, содержание молекул средней массы

Основной этап операции сопровождался мониторным контролем ЭКГ САД ЦВД

Регистрация основных параметров центральной гемодинамики СВ СИ, У О, УИ ОПСС на следующих этапах нри ЧЭК ОПЖ после вводной анестезин

перед началом ЧЭК ОПЖ,

во время ЧЭК ОПЖ при максимально вывихнутом из полости перикарда сердца,

во время наложения проксимального анастомоза при частично отжатой аорте,

через 30 минут после окончания ЧЭК ОПЖ

Статистический анализ полученных результатов проведен на персональном компьютере при помощи таблиц EXCEL, программы STATISTIC А 6 for Windows

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

(Клиника, диагностика и обоснование показаний к операции) Все пациенты распределены на две клинико-функциональные группы В основе дифференциации клинического состояния использована величина интегрального показателя сократительной способности миокарда левого желудочка - фракция выброса, рассчитанная ЭхоКГ методом (в модификации Симпсона, 1989)

В I группу включены 55 (38,8%) пациентов с ФВ > 50%, II - составили 87 (61,2%) больных с ФВ< 50%

В каждой клинико-функциональной группе детально изучены данные анамнеза, особенности клинического течения заболевания, частота и форма перенесенного инфаркта миокарда, его осложнения, выраженность сердечной недостаточности, ФК стенокардии (табл 1)

Таблица I

Распределение больных по клиническим формам ИБС в зависимости от ФВ ЛЖ

Клинико-функциональные группы, п=142

Клинические формы ИБС I группа (п=55) II группа (п=87)

Абс % Абс %

Больные без перенесенного инфаркта миокарда, п=68 (47,9%) 21 38,2 47 54,1

Постинфарктный кардиосклероз, п=74 (52,1%) 34 61,8 40 45,9

Колнчес I но нацистов без иеренесепно! о инфаркта миокарда достоверно выше (54 \'/<) во II |руипе в ю время как в I группе преобладали больные с постинфаркшым кардиосклерозом (61 8%)

При анализе клшшко-демографическич показателей выявлено в обеих фуппах преобладание лиц в возрасте 50-59 лет в I группе - 40%, во II |руипе - 42'/г Достоверных различии по основным возрастным категориям 1акже не отмечено Общее количество пациентов в возрасте старше 60 лет (I и II I руппы) составило 20 4'/<

11р1111>[ 1 о счи[а11. чи1 больные с фракцией выброса приближающейся к нормальным показателям ошостслыю благополучные с позиции прогноза а нацисты с низкоп ФВ составляю! I руину высокою хирурт ическо!о риска Нам представляется чю заслуживают внимания больные с пограничными значениями ФВ (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от клинической формы ИБС и величины ФВ при двухсосуднстом поражении коронарного бассейна

Клинические формы ИБС

Величина ФВ без инфаркта миокарда постинфарктный кардиосклероз

Абс Абс 'Я

Фракция выброса > 50'/

50-59 18 26,5 26 45,1

60 и более Я 44 8 10,8

Фракция выброса < *>()'/

49-46 14 19,1 2 2,8

45-40 22 42 4 12 162

49 и ниже 12 17 7 26 45.1

И ют о 68 100 74 100

С ре шее значение ФВ н I I р\ мне ^6+1 09 (мин - М)'/г макс -67 'А) С ре 11И.1. значение ФВ но II I р\ мне 1(1 Х± I 04 (мни - 2К'/? маке -44'/!)

В I труппе больных без перенесенною инфаркта миокарда ФВ>50'/( выявлено у 21 (14,8'Л), в ю время как с ФВ<50'/ - у 47 (44,1'Л) больных, во 11 группе с постинфаркгмым кардиосклерозом в "54 наблюдениях (24,9%) -ФВ>50%., а с ФВ<5()% - у 40 больных (28,2%) Причем у 48 (26,8%) больных

1 и II групп ФВ находилась в диапазоне 39-28%, с ФВ =45—Ю'/< - 14 (23,У'/г), а с ФВ=49-46% - 15 (10,6%) пациентов

Таким образом, «пограничную» ФВ имели пациенты с клиническими тяжелыми формами болезни, требовавшие лечения, направленного на увеличение миокардиального ре!ерва при подюювке к операции как п пациенты с низкой ФВ

При сравнительном анализе основных клинико-функциональных показателей больных двух групп с нормальной и сниженной ФВ установлено, что пациенты достоверно не различались

— по демографическим показателям,

— продолжительности ишемического анамнеза,

- функциональному классу стенокардии

- частоте случаев ПИКС в группах

У 62,2% больных низкая ФВ коррелировала с клиническими манифестными стадиями сердечной недостаточности (П-А-Б) Заслуживает внимания факт отсутствия снижения ФВ у 34 (23,9%) пациентов при наличии постинфарктного кардиосклероза Можно допустить, что уго связано с компенсаторной достаточностью механизмов определяющих поддержание сократительной способности миокарда

Диагноз верифицирован селективной коронарографией У всех больных выявлены гемодинамически значимые обструкции двух значимых артерий коронарного русла - ПНА и ПКА

При анализе степени атеросклеротической обструкции поражения (по классификации Б В Петровского) обращало внимание существенное превалирование субтотальных стенозов и окклюзии анализируемых коронарных артерий (табл 3)

Таблица 3

Степень атерсклеротического поражения шунтированных КА

Степень атеросклеротического Шунтированные коронарные артерии

поражения коронарных артерий ПНА, % ПКА, <7г

50-75% 37 (26,1%) 42 (29 6%)

75% и более (субокклюзии) 62 (43,6%.) 60(42 32%)

Окклюзия 41 (30 V/,) 40 (28 !'/<)

При двухсосудииом поражении преобладали субокклюзионные обструкции коронарного кровотка ППЛ - 43 6'А, ПКЛ - 42,3% однако фактически в 30% наблюдались грубые деформации приближающиеся к окклюзионным вариантам поражения атеросклеротическим процессом коронарных apiepnii

Анализ частоты сет мешарнот о поражения коронарного бассейна показав чго наиболее часто встречались поражения в средней трети основных коронарных аргерий (табл 4)

I аблица 4

Час roi а поражения сетменгоп К/\ при дпухсосудисюм поражении стенозирующим атеросклеротическим процессом

Локализация

атеросклерогическо! о ПИЛ 'А Г1КА '/<

процесса

Средняя треть 83 (58,5'/} ) 73 (51,4%)

Проксимальная треть 59 (41,5%) 69 (48,6%)

При сопоставлении результатов исследования пациентов по степени выраженности деформации коронарного бассейна в зависимости от показателей ФВ обращало внимание значительное преобладание окклюзированных коронарных аргерий во II группе, что и определяло исходную тяжесть клинического состояния этих больных (табл 5)

Таблица 5

Распределение больных по характеру поражения коронарных артерий в зависимости от исходных показателей фракции выброса ЛЖ

Характер поражения К Л при двухсосудистых деформациях Клинико-функциональные группы

1 группа ФВ>50'/г (п=55) 11 группа ФВ<50'/ (п=87)

А бс ГА Абс %

С тенозы 50-75'/ 14 25 5 34 39,1

Субокклюзии 19 34,5 31 35 6

Окклюзии 22 40 0 22 25 3

Это обусловило тяжелое угнетение сократительной функции миокарца ЛЖ и снижение в 61,3% наблюдениях ФВ ниже 50%

Помштия к операции аортоноропирное шушпировипие

Современное понимание патогенеза коронарной болезни и ее выражение в клинических синдромах сопряжено с первоначальным назначением систематической терапии 13-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция с использованием фармакологических меыболических поддержек Поэтому показание к операции при рефрактерное I и к медикаментозному лечению стенокардии может трактоваться широко В пой связи, оно перестало быть определяющим в лечебной 1акгике а опенка пациента как кандидата на операцию смли более дыалыюи основанной не только и не столько на клинических факторах, сколько на степени выраженности коронарного стенозирования и нарушений сократительной функции миокарда, в частности, при многососудистых поражениях (А Т Тепляков с соавт , 2006)

С целью сравнительного анализа нами использованы источники из литературы Наша позиция предусматривает хирургическую тактику которая базируется на принципе создания оптимальною кровоюка в коронарном бассейне при ИБС с поражением ПНА и ПКА на базе оптимальной защиты миокарда во время выполнения коронарного шунтирования

Поэтому считаем, что реваскуляризация миокарда показана всем больным с двухсосудистым поражением и соответствующими значимыми окклюзионными поражениями и тем, у кого имеется рефрактерная к консервативной терапии симптоматика ишемии, либо степень ишемии с симптоматикой, угрожающей развитием инфаркта миокарда (табл 6)

Проведенное исследование показало целесообразность расширения показаний к реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий (ПНА и ПКА) Это позволит у1лубляп> изучение, позволяющее улучшить продолжительность и качество жизни у этой категории больных

Iаблица ft

Показания к реваскуляризации миокарда по клиническим критериям

больных ИБС

Клинические критерии

Реваскуляризация миокарда показана

-Тяжесть стенокардии

• III-IV класс (по Канадской классификации)

• Стабильная стенокардия напряжения рефрактерная к адекватной медикаментозной терапии

• 11ес табпльная ыснокарчия /острый коронарный синдром, рефрактерный к адекватной медикаментозной терапии

-Степень одновременного

поражения ПНА и ПКА, -Локализация и количество окклюзионных поражений ПНА и IIKA

-Состояние дис1алы1ою русла коронарных артерий -Фракция выброса ЛЖ Конечное диастолическое давление в ЛЖ

-Острый инфаркт миокарда в течении 4-6 часов от начала болевого коронарного синдрома или в более поздние сроки при наличии признаков его распространения

-средней тяжести или тяжелая

-резистентная или плохо поддающаяся к лекарственной терапии

-75% и более

-высокие поражения проксимальные и средние отделы коронарных сосудов

-диамечр не менее I 5мм

-не ниже 25%

-не менее 20 мм рт С1 • Показана

коронароаигнографил

Искусственное кровообращение при АКШ с поражением передней нисходящей и правой коронарных артерий

Клинический материал исследования составили 92 пациента ИБС с поражением передней нисходящей и ветвей правой коронарной артерии, которым выполнена реваскуляризация миокарда в условиях нормотермической и гипотермической экстракорпоральной перфузии

Сравнивая и оценивая результаты перфу зиоииою обеспечения операций на остановленном сердце при нормо- и Iипотермическом режиме отметили достоверные различия (р<0,05) Время пережашя доргы для выполнения дистальных анастомозов с двумя КА составило 45 9±1.5 мин в гипотермическои [рупне и 41,5±2,5 мин в нормо1срмпчсскон I руине Соответственно продолжительности пережатия аоргы увеличивался и объем кардиоплегического раствора (табл 7) первичное введение (антеградно) 800 мл, и далее каждые 20-25 мин - 400 мл

1 аблица 7

Продолжительность окклюзии аорты при двучсосу цис юм !(Ш

в условиях ИК (М±П1)

Показатели перфузии AK11I ПНА+ПКА п=92

Гипотермия п=54 11ормотермия п=48

Общее время ИК (мин) 65,5±4,6 74 ()±2 1

Время пережатия аорты 41,5±2,5 45,9±1,5

Объем кардиоплегического раствора 800 ()±2()() 0

Увеличение длительности ИК в гипотермической i рупне (р<0,05) было связано с необходимостью окончательного согревания больною к моменту окончания перфузии

Следует рассматривать не только риск ишемкческою повреждения но и степень негативного фактора реперфузии миокарда

Спонтанное восстановление сердечной деятельности в I i рупне больных, т е оперированные в условиях гипотермической перфузии имело место у 41 (75,9%) больных, во второй группе - у 42 (84 2'/< ) больных

На этапе восстановления электрической акшвносш сердца и стабилизации центральной гемодинамики в 59 8'/ наблюдении регистрировались различные варианты нарушений ршма 42 l'A - \ больных оперированных в условиях нормотермической перфу зии и 72 ТА - при гипотермическом обеспечении ИК

Периоперационные ЭКГ показатели у 65 (70 ТА ) больных регистрировались без признаков ишемического повреждения миокарда В 22,8% (21 пациент) наблюдались преходящие признаки ишемии, при чем 17 больным (41,5%) операции выполнялись в условиях гипотермического

ИК в ю время как юлько у 4-\ нацистов (10 5%) - при нормок'рмическом режиме ИК Стойкие подъемы ЯТ более 2-х мм и зубца с амплитудой до х мм тблюдались у 6 больных (6,5%), из них у двух (5 2%) после операций на остг новленном сердце в условиях нормотермического ИК и у 4-х (7,4%) -при Iнпокрмпческом обеспечении При чем клинические проявления сохранялись не менее 7 суки послеоперационно! о периода

Функциональная недомаючномь ЛЖ сопровождающаяся синдромом малою сердечного выброса на лапе послеоперационного периода прослеживалась преимущесизенно у пациентов с ФВ меньше 50% При сравнительном анализе кардиотонической поддержки у оперированных больных в условиях ИК на остановленном сердце различий не выявлено

Проведенные клинико-биохимические исследования по влиянию температурного уровня перфузии на показатели гомеостаза на этапах послеоперационно! о периона выявило чю к исходу первых суюк после операции у больных, оперированных в условиях гипотермической перфузии отмечается достоверное увеличение содержания билирубина до 22 1±1 8 мкмоль/л, по сравнению с исходными значениями (р<(),05), в нормотермической группе до 18 9±2,4 мкмоль/л (р<(),()5) При этом степень гипербилирубинемии зависела от продолжительности ИК, о чем свидетельствовала прямая умеренно выраженная корелляция между длительностью ИК и уровнем билирубина к исходу 5-х суток после операции 0=0,40 р<(),()5)

Аналогичная картина отмечалась и при анализе содержания глюкозы у эIих больных Максимальных значении эти показатели достигали к исходу первых суток после операции 9 7±() 5 ммоль/л (гипотермическая перфузия) и 8,5±1 3 ммоль/л (нормсмермическая перфузия) Нормализация содержания глюкозы в обеих группах отмечалась к моменту выписки больных из стационара

Одним из важных прогностических факторов после операции в условиях ИК является уровень мочевины, содержание которой повышается при почечной недостаточности и усилении процессов катаболизма Уровень мочевины у обследованных больных на этапах послеоперационного периода колебался в пределах нормальных значений После окончания операции уровень дос 1 |п ал минимальных значений и соыавлял 6, л±(),I ммоль/л при гипотермическом ИК и 6 2±() 2 ммоль/л - при нормотермической перфузии,

что могло быть связано с форсированным диурезом вследствие применения диуретиков При сравнительном анализе на этапах послеоперационного периода достоверных различий в уровне мочевины между группами больных, оперированных на остановленном сердце, выявлено не было

С целью оценки процессов катаболизма у оперированных больных в послеоперационном периоде изучена динамика содержания общего белка и альбумина

Минимальных значений показатели достигали после окончании операции -61,0+0,8 (р< 0 00!) и 34,4±0 8 [/л (р<() 001) соомкмстсппо

К исходу первых суток после операции уровень белка сосыпил 61,0±0,7 г/л (р<0,0()1), а альбумина - 16,0+0 7 г/л (р<()()()1) а к исход} 3-5-х суток - 63,3+0,9 (р<0,001) и 34,4±0,5 г/л (р<0,001) соответственно

Определенную роль в снижении общего белка и альбумина на данном этапе играют дренажные потери которые составили в первые сутки 4 5±() 2 и 2,7±0,3 мл/кг на вторые сутки после операции

К 7-м суткам после операции уровень общего белка увеличивался до 68,9±1,1 г/л и достоверно не отличался от исходных значений На этом этапе уровень альбумина еще оставался ниже исходных значений на 14'/ и составлял 38,7±0,7 г/л (р<0,001)

Достоверных различий сравнительная оценка содержания общею белка на этапах исследования в группах больных, оперированных в ышо- и нормотермического ИК выявлено не было а полная нормализация отмечалась лишь к времени выписки пациентов из сищионара

В качестве критерия эндогенной интоксикации использовали определение уровня среднемолекулярных пептидов (молекул средней массы - МСМ), которые играют важную роль в развитии синдрома ншшеннон интоксикации Содержание МСМ?^ в гипотермическон фуппе при операциях в условиях ИК, оперированных больных после операции составило 0,34±0,01 у ед, в то время как в нормогермическои группе -0,37±(),02 у ед (р>0,05) Если во второй группе больных на 2-е сутки послеоперационного периода происходило снижение уровня МС до 0,33±0,01 у ед , то в первой группе - увеличение до 0 37+0 01 у ед причем различия на данном этапе между группами становились достоверными (р<0,05) В дальнейшем, в обеих группах отмечалось снижение этого показателя что, однако не выходило за рамки нормальных его значений

Содержание МСМ^и к исходу 2-х суток в гипотермической группе также достоверно превышало аналогичное значение этого показателя в нормотермической группе в 1,2 раза (р<0,05) К моменту выписки больных из стационара уровень МСГуЬк» оставался выше нормальных значений этого показателя

Содержание МСМ к исходу первых суток зависело от температурного уровня перфузии (г= -0,78, р<0,05) и длительности ИК (г=0,67, р<0,05)

Необходимо отметить, что содержание МСМ2м к исходу первых суток послеоперационного периода в группе с сердечной недостаточностью превышало аналогичные значения в группе с неосложненным течением послеоперационного периода в 1,5 раза (р<0,05) Такая же динамика выявилась и при анализе содержания МСМ2«о в обеих группах

МСМ являясь токсическими молекулами оказывают отрицательное воздействие на функцию сердечно-сосудистой системы, усугубляя течение послеоперационного периода

Изменение уровня креатинина в плазме крови имело волнообразную динамику Исходное содержание составило 109,9±4,8 мкмоль/л, и было несколько выше нормальных значений После окончания отмечалась тенденция к увеличению этого показателя до 112,9±5,2 мкмоль/л, который к исходу первых суток составил 113,7±5,7мкмоль/л Удлинение сроков ИК, а также выбор более низкого температурного уровня перфузии являются факторами риска развития почечной дисфункции после операции На это положение указывала прямая умеренно выраженная корреляция между длительностью ИК и уровнем креатинина к исходу первых и 3-5 суток после операции (т=0,44, р<0,05, г=0,36, р<0,05 соответственно), а также умеренно выраженная обратная корреляция между температурным уровнем ИК и содержанием креатинина после окончания операции (г=-0,48, р<0,05) К исходу 3-5 суток содержание креатинина достигало минимальных значений, составляя 104,7+4,2 мкмоль/л

Таким образом, как показали результаты проведенных исследований, максимальная выраженность катаболических реакций регистрируется на 3-5 сутки послеоперационного периода Повышение активности анаболических гормонов в послеоперационном периоде свидетельствовало о начале преобладания анаболических (репаративных) процессов над катаболическими

Гипотермической перфузии присущ продленный реперфузнойный период - это время необходимо для нормализации температурного уровня пациента Однако, он сопряжен с повышением риска реперфузионных осложнений нарушениями ритма и сократительной способности миокарда с удлинением фазы катаболизма биохимических процессов и удлинением сроков сердечной недостаточности на ранних этапах послеоперационной) периода

Нормогермическая перфузия и ее методические особенное!и (ведения обеспечивает более эффективную защиту миокарда и следова1ельно более благоприятное клиническое течение оперированных больных на этапах послеоперационного периода, сокращая время искусственной вентиляции легких и пребывание в палате интенсивной терапии

Аортокоронарное шунтирование в условиях работающем о сердца

В настоящее время при стремлении КШ без поддержки перфузиопных технологий оптимальным условием РМ при 2-х сосудисюм шунтировании является локальная фиксация стенок сердца с использованием ОсЮрич или его аналогов Однако, для выполнения межсосудистых коронарных анастомозов возникают операционные необходимости позиционирования или вертикализации сердца, которые обусловливают офицательную внутрисердечную гемодинамику, редукцию легочного кровотока со снижением преднагрузки на левые отделы сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса

В связи с этим представлялось исключшелыю важным в решении проблемы правожелудочковой недостаточности с выявлением четких причинных механизмов дисфункции миокарда

На основании феномена адаптации к прерывны ои ишемии -«ргесопс^иопи^», стремились повысить усюйчивоыь миокарда к ишемии и реперфузионным воздействиям Клинически доказано, что 4-5 минутые острые локальные прекондиционирования являются одним из основных предикторов развития сердечной недостаточности Учитывая, что в последние годы обосновывается более ранняя прямая реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме с широким спектром ишемических дисфункций ЛЖ, этот феномен позволяет более дифференцированно обосновывать хирургическую тактику у больных с

2К

исходно высокими степенями риска шунтирования при двухсосудистом коронарном поражении

В исследование включено 14 пациентов мужского пола в возрасте <50 лет - 6 (42,8%), 5 1-60 - 4 (28 6'/ ) >61 года - 4 (28,6V,)

При сравнительном анализе суммарных показателей гемодинамики на основном этапе операции те в период позиционирования сердца, наблюдались достоверные снижения регистрируемых результатов при последовательном шунтировании ПНА и ПКА ЧСС - 74±10Л и 92±14,2 уд/мин (соответственно) Среднее артериальное давление - 80±7,8 и 62±6.8ммргст и ЦВД-8,1±2,1 и 10±4.6ммртст (соответственно)

Сократительная способность ЛЖ в условиях работающего сердца в 85 7'/ наблюдении cooineiciвоиала стабильном полноценной функции с ЧСС 74±6 4 уд/мин, САД 94±8 8ммр1и и ЦВД - 5±2 6ммртс1 Однако, в \4,V/( наблюдений требовалось иногронная кардиотоническая поддержка в печение 72 часов в послеоперационном периоде так суммированная клиническая информация указывала на склонность к тахикардии - 92±8 6 уд в мин, САД имела тенденцию к гипотонии - 72±6 7ммртст а ЦВД неуклонно стремилась к повышению - 7±2,4 мм pier

ЭКГ динамика наблюдений больных, оперированных в условиях работающего сердца, не зарегистрировала ишемических повреждений миокарда в 85,7% наблюдений В 14 V/, больных наблюдались преходящие повреждения миокарда на лапе выполнения днегальных анастомозов гранзиторная депрессия сегмента S'l сглаженность зубца Т, симметричные инверсии зубца Т, преходящий подъем сегмента ST - эффект локального оглушения стенки миокарда и спазма К А Однако к концу 1-х суток наблюдалась положительная динамика ЭКГ

Возникла клиническая необходимость сравнительного анализа и течение больных на этапах непосредственного послеоперационного периода, оперированных в условиях ИК те неработающего сердца и работающего сердца без перфузии

Из совокупности оцениваемых клннико-динамических параметров у оперированных больных в условиях ИК и без ИК не отрицая предпочтительные результаты коронарнот шунтирования на работающем сердце хирургические манипуляции при I'M у больных поражением ПНА и ПКА исходно низкими показателями ФВ (<50%) желудочковыми аритмиями, с хроническими ФП без ИК более трудоемки и менее надежны По мнению некоторых авторов подобные вмешательства должны быть в

значительной степени ограничены (И.И.Беришвили с сОйвт,, IУ97. H.H.СJarren al al!.. 1997. X.M. M ни! 1er al all.. 1999|

Репаскуляризаиия ийокарда при двухсоеудистом поражении If.А

Важнейшим условней успеха операции на работающем сердце является удобная экспозиция всех пораженных сосудов* подлежащих шунтированию. Однако компрессия правого предсердия и недостаточнее диастол и ческое наполнение правого желудочка »о время ротации сердца с помощью ранее применявшихся приемов (внрр и перикард иальные салфетки, глубокие швы перикарда, тесемки) приводит к падению сердечного выброса.

В ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени акая. E.H. Мешалки на» с 2001 года выполняются операции на работающем сердце и условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка по новой достаточно простой методике.

Способ осуществления методики очень прост. После выполнения срединной стернотомпи и вскрытия перикарда производит^ наложение кисетных швов на ушко правого предсердия н на ствол легочной артерии выше клапана. Затем производится раздельная кап юля пня правого предсердия и легочной артерии (рис. 2,3).

на работающем сердце в условии\ ЧЖ О! 1Ж

(Г

Рис. 2. Схема ЧЭК 011Ж на этапе операции: 1- легочная артерий! 2-иршюе предсердие

I'ik, л. Общий вид собранной консоли для Шнози-юмия- Ч'-Ж OI 1Ж

¡i ¿ипшоё исследование включено .16 больных ПЬС. оперированных за период с сентября 2001 г, по октябрь 2004 г. в ГУ «НИИМК им. акад. Г.II. Мешалкина МЗ РФ», ( роди щученных больных было 33 (41.7'/} мужчины и 3 (8.УА ) женщины в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст 54,7+1.4 лет). Всем больным была «¿¡полнена операция прямой реваскуляризации миокарда при дну Сосудистом поражении коронарных артерий: IIHA й бассейна FIKA с использованием различных аутокондуитов (артериальных, венозных и их сочетании! в условиях Ч'Ж OIÍVK. Кроме mío. 1 пациент} выполнена каротидная шдартерэктом ия слепа и 4 - эндартерэктомия из i К А.

11а начальном >тапе нашего исследования операции выполнялись в условиях КЦ1 при назофарингеальной температуре 33.08±0,24"Г - 15 naitüt'nTo» и 2! haiiiteiit оперированы в условиях нормотермпи 3W)3±0.)ft С.

} I: i я оценки функционирования системы кровообращения были поучены основные параметры нейтральной п периферической гемодинамики, а так же пока затели : a sonoro состава крови. Выяснилось, что на всех этапах операции и. в частности, во время основного 'папа, отмечалось устойчивое ф\ иk"iтонирование системы транспорта кислорода (табл.8),

Таблица 8

Основные показатели системы кровообращения на этапах _операции в условияч ЧЭК ОПЖ_

Этапы исследования СИ. л/мин/м" АВРО: мл/л 5 36± Я 4

Перед началом ЧЭК ОПЖ 2 46±0 08

При вертикализации сердца 2,33±0 01" 56 2+4 0

Через 40 мин после окончания ЧЭК ОПЖ 2 98±() 1 1 1 45 6+2 4 1

Примечание ^существенное отличие от исходною лапа при уровне iociоперное i и р<0 05

Сравнение кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах исследования показало отсутствие достоверной разницы в ДО;, и наличие таковой в ПО; и ABPOi

При снижении температуры тела до 33,1 "С отмечалось снижение уровня общего метаболизма в виде редукции ПО; примерно на 40'/ от исходного Такая динамика объясняется не только снижением температуры тела, но и углублением уровня обшей анестезии к этому эглпу так как в группе с нормальной температурой П02 также снижалось чотя и не настолько - около 15% Несмотря на то, что у пациентов в группе с применением КЦГ отмечалась тенденция к снижению ДО:, ткани находились в более благоприятных условиях, так как АВРОт у этих больныч была на I 3% ниже Однако уровень ABPOi в обеих группач не превышал исчодното то есть, вероятность нарастания гипоксии в обеич случаяч исключалась

С целью изучения роли ЧЭК ОПЖ в обеспечении стабильной сердечной деятельности в условиях вывихнутого сердца проводилась пробная его остановка на I минуту с последующей решмрлцисн и вменении основных гемодинамических показателей (габл 9)

I аблтша 9

Изменение гемодинамики после пробной остановки ЧЭК ОПЖ

САД, мм рт ст ЦВД, м м рт ст чсс. уд/мин СИ л/мин/м" УИ мл/м"

ЧЭК ОПЖ 83,2±1,1 5,0±0,9 83,0±2,6 2,44±0 09 40 6±1 6

Стоп ЧЭК ОПЖ 52,1 ±3,1 i- 13,2±1,2* 87 7±3,4 1 65±0 16' 18 5±| 4 1

Примечание eviiweiпенное отчнчие от пехотою папа при \ронно юетисрпоии pcOOS

Выяснилось, чю после оиановки 4JK ОИЖ САД снижалось с 83 2±1,1 чо 52,1±3 1ммр|и (на 37 4'/) (р<()()()1) топа как ЧСС сущес!венно не изменялась обнаруживая лишь тенденцию к росту - с 83,0±2,6 до 87.7±3,4 (на 5 4'/), (р=() 128) ЦВД при лом достоверно увеличивалось в 2,65 pasa (с 5 ()()±(> 87 до П 24±1 19 мм рт ст ), (р<(),0()1 ) СИ снижался с 2,43+0,09 до 1,65±0,16 л/мин/м2 (на 32'/) а УИ с 3(),6±1,6 до 18,5±1,4 мл/м: (на 40%), (р<0,001 для обоих)

Несмотря на то. что при использовании ЧЭК ОПЖ плошадь соприкосновения крови во много раз меньше чем в «физиологическом» блоке аппарата ИК из-за oicyicniiw оксигенатора чю не позволяет отрицать всрояшосш развития посгперфузионных реакций В эгой связи осгаекя актуальной проблема оценки влияния метода на систему гомеостаза оперированных больных

Для оценки влияния факторов мерфузионных 1ехнологий при ЧЭК ОПЖ, мы оценили динамику основных показателей гомеостаза

Достоверных различий в уровне билирубина между группами на этапах исследования выявлено не было Кроме того, его значения не выходили за рамки нормальных значений этого показателя

В динамике уровня глюкозы мочевины и общего белка на этапах послеоперационного периода достоверных различий между группами также выявлено не было

Динамика содержания МСМ у оперированных больных представлена в п абл IО

Таблица 10

Динамика содержания МСМ у оперированных больных

Этапы мсм2М у ед, (N=0,225-0 385) п=15 МСМ:1<() у ед. (N=0 08-0,18) п=12

КЦГ N=T °С КЦГ N=T °С

1 - - - -

2 0.36±0,02 0,33+0 02 0 20±0 02 (),22±0,()3

.л 0,38±(),03 0,33±0,04 0,22±0 03 0,18±0,02

4 0,33±(),01 0,32±0,02 0,19±0,01 (),19±0,02

5 - - - -

Достоверных различий в содержании МСМ, отражающих cienenb эндогенной интоксикации организма, между группами выявлено не было Однако отмечалась тенденция к более высокому уровню МС IVb,| у больных оперированных в условиях гипотермического обхода правого желудочка на всех этапах исследования

Клинические результаты оперированных больных в условиях ЧЭК ОПЖ

Среднее время ЧЭК ОПЖ составило 93,7±4,2 минуты Различия между группами по длительности экстракорпоральной поддержки статистически достоверными не являются - 91,1 ±6,7 и 96,0±52 минут, соответственно (р=0,57)

Клиника острой ишемии миокарда развилась у 1-ю пациента (2 8'/) непосредственно после завершения формирования анасюмом ВГА с Г1НА На фоне относительного благополучия развились явления сердечной слабости, элевация сегмента ST на кардиомонигоре гипотония

В дальнейшем, на фоне удовлетворительного состояния пациент был выписан из клиники

Сердечная недостаточность, потребовавшая применения адреналина в дозе 0,03 мкг/кг/мин развилась у 1-го больного после прекращения ЧЭК ОПЖ При снижении АД нами применялся альфа-адреномимешк - мсчаюн в дозе 1 мкг/кг в виде дробных внутривенных инъекций у I 5 больных (41 1'// )

Средняя кровопотеря при операциях реваску ляризашш миокарда на работающем сердце в условиях ЧЭК ОПЖ составила 291 3±I7 I мл в операционной и 360,3+43,6 мл в первые сутки послеоперационною периода

Среднее время ИВЛ составило 6,68±0 61 часа а продолжительность нахождения пациентов в палате реанимации - 27 1 ±2 5 часа Причем больные, оперированные в условиях КЦГ, находились в палате реанимации в среднем 30,5±3,0 часа, из них на ИВЛ - 8 80+0,87 часа roi да как пациенты, которым операция выполнялась при нормальной œMnepaiype - 24 0±2 9 и 4,69±0,49 часа, соответственно Необходимо отметить чю ciai иыический анализ показал достоверность этих отличий только для показателя продолжительности ИВЛ (р<0,()5) В среднем с момеша выполнения операции до момента выписки пациента из стационара составило 17 60±1 84 суток

Среди осложнений операционного периода в 4-х случаях (II 1%) наблюдалась пароксизмальная мерцательная аритмия развившаяся во время формирования дистального анастомоза на ПКА В группе с КЦГ это осложнение диагностировано в 3 (20%) случаев а в группе с нормальной температурой - 1 (4,8%) Лишь в одном случае потребовалось экстренное восстановление синусового ритма с использованием электроимпульсной терапии при снижении СИ до I 6 мл/(мин м") В двух других случаях произошло спонтанное восстановление синусового ритма после возобновления кровотока гю ПКА и в одном - была проведена ЭИТ после завершения основного этапа и полного согревания больного У одного пациента в группе с нормотермией (4,8%) при формировании анастомоза ВГА с 11НА развилась полная афиовентрикулярная блокада с частотой желудочковых сокращений 40 в I минуту Однако данная частота сердечных сокращений была признана достаточной и какой-либо терапии не проводилось, а после возобновления кровотока по ПНА синусовый ритм восстановился спонтанно

Таким образом, часты пери- и послеоперационных осложнений уктывает на реализованные преимущества данного метода обеспечения хирургического лечения ИЬС с наличием резервов повышения его безопасности

Аналитическая оценка результатов хирургической коррекции двухеосудистого поражения коронарного бассейна

Обратное развитие симптомов коронарной недостаточности у большинства пациентов, оперированных в различных кардиоанесгезиологггческих условиях свидетельствует об эффективности операции, что связано с реваскуляризацией ишемизированного миокарда при надежном функционировании коронарных шунтов на всех этапах операционного и послеоперационною периодов

Используемые операционные технологии даже при положительной динамике их значений некорректно считать доказательством высокой эффективности, пока не выполнен аналитический сравнительный анализ результатов, обладающие реальной клинической значимостью (табл 11)

I аблица I I

Сравнительная оценка клиническою течения РМ в различных условиях обеспечения операций

Клинические критерии В условиях ИК На работающем серпне ЧЭК ОПЖ

Удовлетворительная функция ЛЖ 63,1% 85,7'/ 97,2'/

Дисфункция ЛЖ 36,9% 14,3% 2.8'/

Нарушения ритма сердца 59,8% 28,5'/ 22 2'/

Периоперационный ИМ 6,5% - -

Таким образом, несмотря на широкое использование ИК в коронарной хирургии клинически доказано, что оно сопровождается выраженными изменениями (дисфункциями) комплексного воздействия на всех уровнях жизнеобеспечивающих органов и систем Критериями адекватности в условиях перфузии, в частности, нормо- или гипотермического уровня выявлены особенности течения клиническом, функциональной и метаболической регуляции на этапах перфузии реперфузии и послеоперационном периоде с регистрацией преобладания катаболнческнх процессов на 1-й неделе и преобладанием осложненных клинических вариантов у больных, оперированных в i шнмермических условиях ПК по сравнению с больными оперированными в условиях нормотермнческои перфузии

КШ без ИК на работающем сердце сопровождается выраженной компрессией правого предсердия и желудочка при использовании миокардиостабилизаторов («Octopus») на этапах позиционирования сердца Возникающая редукция легочного кровотока приводит к снижению преднагрузки левого желудочка с развитием гемодинамических расстройств Хирургическая технология в этих условиях более трудоемка и отражается на прецизионности выполнения анастомозов с целевыми коронарными артериями

Ближайшие результаты операции реваскуляризашти миокарда выполненных на работающем сердце в условиях ЧЭК ОПЖ, свидетельствуют о высоком уровне непосредственной эффективности хирургического вмешательства Изменения биохимического состава крови

носят умеренно выраженный и обратимый характер с их нормализацией на 3-7 сутки после операции Доля периоперационного ИМ составляет лишь 2.8%, а частота в необходимости применения инотропной поддержки на лапах операционного и послеопсрациопно!о периода сведена к минимуму

Аналитическая сравпшельная оценка клинических результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосуднсгым поражением коронарных артерий в условиях ИК работающего сердце и в условиях ЧЭК ОПЖ, позволяет утверждать о высокой технологической эффективности нового способа обеспечения операций при коррекции двухсосудистой коронарной недостаточности ЧЭК ОПЖ исключает негативные влияния ИК на организм больного, минимизирует гемодинамические расстройства во время выполнения операций, нивелирует необходимость инотропной кардиотонической поддержки, при этом сохраняя принцип малой инвазивности в коронарной хирургии

Заключая, необходимо подчеркнуть, что критерием эффективности хирургического лечения больных ИБС, по мнению большинства исследователей, является регресс стенокардического болевого синдрома, составляющего основу клинического течения коронарной недостаточности и снижающего физическую активность

Больные ИБС, в зависимости от характера и степени поражения коронарного русла, клинического проявления коронарной недостаточности, |ребую1 дифференцированно!о обоснования к хирургическому лечению Рациональное использование различных методов обеспечения операций позволяет расширять диапазон хирургической помощи, снизить количество осложнении, улучшить функциональные результаты РМ

ВЫВОДЫ

I Для кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарных артерий характерно преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения с высоким функциональным классом (II ФК=3(),9%>, 1П-1У ФК=69,1%), наличие крупноочагового кардиосклероза в 52,1%' больных со снижением показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ<5()% =28-49%) -61,2%', сердечной недостаточности II А-П Б стадии - 83,1%' наблюдений

2 Реваскулярнзаиия миокарда при двухсосудистом поражении коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения при нормо- и гипотермическом варианте перфузии сопровождается риском развития неконтролируемых транзиторных периоперационныч ишемических повреждений (22,8%), которые осложняют течение нослеоперлционною периода клиникой сердечной недостаточности в 14,1% наблюдении, инфарктом миокарда - 6,5% больных

3 Метаболические сдвиги при операциях в условиях искусственного кровообращения носят умеренно выраженный характер Нормализация их происходит к 3-5 суткам у больных, оперированных в условиях нормо-термии, тогда как при гипотермической перфузии - лить к 5-9 суткам

4 Аортокоронарное шунтирование, выполняемое в условиях работающего сердца с использованием стабилизаторов миокарда, при вертикализации сердца сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда, однако, медикаментозная поддержка сохраняет возможность выполнения анастомозов и завершения операции

5 Способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением основных магистралей (передней нисходящей и правой коронарной артерий), включающий и котированное кашолпрованис правого предсердия и легочного ствола позволяет сохраним, гемодинамическую функцию правого желудочка во время позиционирования сердца

6 Клинико-метаболические показатели при частичном экстракорпоральном обходе правого желудочка на этапах операции и послеоперационного периода характеризуется умеренно выраженными изменениями, нормализация которых происходит к 3-7 суткам после операции, независимо от температурного уровня частично!о экыракорпоралыют обхода правого желудочка

7 Аналитическая сравнительная оценка клинических результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения, работающего сердца и частичного экстракорпорального обхода правого желудочка позволяет утверждать о высокой технологической эффективности нового способа при коррекции двухсосудистой коронарной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При назначении больных на аортокоронарное шунтирование с двухсосудистым поражением необходимо одновременно обосновывать метод выбора обеспечения операции с учеюм функционального класса клинического состояния и показателей сократительной способности миокарда левого желудочка

2 Больные с НЫУ ФК ФВ<50г/г, субокклюзионным и окклюзионным поражением коронарных артерий и невыраженными признаками коллатерального кровотока, являются кандидатами для реваскуляризации миокарда в условиях нормотермического режима иерфунш или в условиях частичного экстракорпоральною обхода правого желудочка

3 При выполнении коронарного шунтирования в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка, объемная скорость, с включенным в контур насосного устройства, должна рассчитываться с учетом исходных показателей сократительной функции миокарда и необходимости вертикализации сердца во время выполнения дистальных анастомозов на задней поверхности сердца

4 При сопутствующем поражении брахиоцефальных артерий необходима дополнительная антигипоксическая защита головного мозга с использованием крамиоцсрсбралмюй гигкиермии со снижением ¡емперагурною уровня во время выполнения основною этапа хирургического вмешательства в пределах 3 ~?-14"С

5 Выполнение реваскуляризации миокарда при двухсосудистом поражении коронарного русла в условиях работающего сердца с использованием локальных стабилизаторов миокарда при снижении среднего артериального давления до 60 ммртст, уменьшении сердечного индекса менее 2,0 л/мин /м" является показанием для подключения аппарата искусственного кровообращения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с использованием новой методики частичного экстракорпорального обхода правого желудочка / А М Чернявский, В Н Ломивороюв Д Ю Зайцев, У Б Ахмедов и др //Хирургия Узбекистана Ташкеш 2004 №2 С 51-59

2 Чернявский, А М Результаты клинического применения новой методики частичного экстракорпорального обхода правого желудочка в коронарной хирургии / А М Чернявский, А М Караськов, Д Ю Зайцев, У Б Ахмедов и др // IV Научные чтения, посвященные памяти акад Е Н Мешалкина, с междунар участием тезисы докладов Новосибирск, 2004 С 167

3 Чернявский, А М Новый метод частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / А М Чернявский, А М Караськов, Д Ю Зайцев, У Б Ахмедов и др // IV Научные чтения, посвященные памяти акад Е Н Мешалкина, с междунар участием гезисы докладов Новосибирск, 2004 - С 168

4 Метаболические сдвиги при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка /ФА Новиков Л Г Князькова, Г И Сергеева, В Н Ломиворотов А М Чернявский У Б Ахмедов // Патология кровообращения и кардиохирургия 2005 № I С 53-58

5 Чернявский, А М Характеристика метаболических реакций при реваскуляризации миокарда при экстракорпоральном обходе правого желудочка / А М Чернявский, У Б Ахмедов, В Н Ломиворотов и др // I съезд кардиологов Сибирского Федерального Округа Томск 2005 С 227

6 Чернявский, А М Сравнительные результаты применения операций коронарного шунтирования на работающем сердце / А М Чернявский, У Б Ахмедов, А В Бобошко и др //I съезд кардиологов Сибирского Федерального Округа Томск, 2005 С 230

7 Чернявский, А М Особенности метаболических реакций при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка / А М Чернявский, У Б Ахмедов, В Н Ломиворотов и др // XV Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск 2005 С 140

8 Ахмедов, У Б Полная аугоартермальная реваскуляризация миокарда в хирургическом лечении ИБС / У Б Ахмедов, ^А В Севастьянов и др // XV Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск 2005 С

9 Чернявский AM Реваскуляризация миокарда без искусственною кровообращения / А М Чернявский, У Ь Ахмедов В II Ломиворогов и др // XV Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск 2005 С 449-440

10 Чернявский А М Olдалепные результаты полной ау 1оар!ерпллыюп реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца / А М Чернявский. У Б Ахмедов и др // XV Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2005 С 441

11 Шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с использованием новой методики частичного экстракорпорального обхода правою желудочка / А М Чернявский, У Б Ахмедов В II Ломиворогов и чр //1 ручная и серчечно-сосучнс мя хирурт ия 2005 №2 ( 25-28

12 Чернявский, А М Сравнительные результаты реваскуляризации миокарда при двухсоеудистых поражениях / AM Чернявский У Б Ахмедов и др // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М , 2005 Т6 №5 С 72

14 Бобошко, А В Основные факторы госпитальной легальности при хирургическом лечении посгинфарктной стенокардии / А В Бобошко А М Чернявский, У Б Ахмедов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М 2005 Т 6 № 5 С 67

14 AM Чернявский, У Б Ахмедов В В Ломиворотов и др Сравнительный анализ гемодинамических изменений при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М 2005 Т6 №5 С 179

15 В В Ломиворотов, А М Чернявский, У Ь Ахмедов и др Особенности метаболических реакции при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М 2005 I 6 № 5 С 224

16 Сравнительная оценка результатов различных методов обеспечения реваскуляризации коронарного русла у больных ИБС при

двухсосудистых поражениях / AM Чернявский, У Б Ахмедов, В В Ломиворотов и др // Патология кровообращения и кардиохирургия 2005 № 3 С 30-33

17 Экстракорпоральный обход правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / А М Чернявский У Б Ахмедов, В В Ломиворотов и др // Сибирский медицинский журнал Томск, 2005 №3 С 69-74

18 Сравнительные результаты различных методов реваскуляризации коронарного русла при двухсосудистых поражениях / А М Чернявский, У Б Ахмедов, В В Ломиворотов и др // Хирургия Узбекистана Ташкент, 2005 №4 С 47-50

19 Lomivorotov, V V Characteristics ol methabolic reactions during miocatdial revascularization with using ot extracorporal right ventricle bypass / Lomivorotov V V , Ahmedov U В , Amelin M E, Chernyavsky AM // «Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery» StPeteibuig, 2006 Vol 5 Suppl 1 P 138

20 Chernyavsky, A M New method tor operation ol cabg on beating heart with using ot partial extracorporal bypass ot right ventílele / Chernyavsky A M , Ahmedov U В , Amelin M E, Lomivorotov V V // 55th International Congress the European Society tor Cardiovascular Surgery «Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery» /St Pelerbuig, 2006 Vol 5 Suppl I P 138

21 Чернявский, A M Частичный экстракорпоральный обход правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / А М Чернявский, У Б Ахмедов В В Ломиворотов // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМП L 11 Мсмиалкипа с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа) Новосибирск 2006 С 124

22 Чернявский, А М Сравнительный анализ клинических результатов при различных методах реваскуляризации миокарда у больных ибс при двухсосудистых поражениях коронарного русла / AM Чернявский, У Б Ахмедов, В В Ломиворотов // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа) Новосибирск, 2006 С 123

23 Ломиворотов, В В Влияние частичного экстракорпорального обхода правого желудочка на характер метаболических реакций при операциях коронарного шунтирования / В В Ломиворотов, У Б Ахмедов и др //

V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа) Новосибирск, 2006 С 122

24 Бобошко, А В Факторы госпитальной летальности при хирургическом лечении постинфарктной стенокардии / А В Бобошко, У Б Ахмедов,

И А Пак, А М Чернявский // XIII Ежегодная научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2006 С 18

25 Чернявский, А М Частичный экстракорпоральный обход правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / А М Чернявский, УБ Ахмедов, А В Бобошко, В В Ломиворотов // XIII Ежегодная научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2006 С-174

26 Ломиворотов, В В Характер метаболических реакций при операциях коронарного шунтирования в услов иях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка / В В Ломиворотов, У Б Ахмедов и др //

XIII Ежегодная научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2006 С 87

27 Чернявский, А М Хирургическая реваскуляризация миокарда в различных условиях обеспечения операции у больных ИБС /

А М Чернявский, У Б Ахмедов, А В Бобошко, В В Ломиворотов // XIII Ежегодная научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2006 С 175

28 Влияния температурного уровня перфузии на показатели гомеостаза и клиническое течение послеоперационного периода у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / А М Чернявский,

У Б Ахмедов, В В Ломиворотов и др // Сибирский медицинский журнал Томск, 2006 №4 Т21 С 46-50

29 Температурный режим перфузии и его влияние на показатели гомеостаза и клиническое течение после операции аортокоронарного шунтирования / А М Чернявский, У Б Ахмедов, В В Ломиворотов и др //Хирургия Узбекистана» Ташкент, 2007 № 1 С 54-58

Соискатель

У Б Ахмедов

Актуальность проблемы. Болезни системы кровообращения, в частности коронарного бассейна, лидируют в показателях инвалидизации и летальности населения. Причем, в конце XX века у лиц старше 35 лет с ИБС, согласно данных Европейского кардиологического общества, этот показатель был наивысшим в России [Бокерия Л.А., 2001, Шабалкин Б.В., 2001].

При системном атеросклерозе в стенозирующий процесс одновременно вовлекается до 50% передняя нисходящая артерия и правая коронарные артерии, при летальности больных до 40% в первые три года от начала заболевания [Чазов Е.И., 1982]. Показанием к операции АКШ на фоне проявлений ИБС является, современное понимание этиопатогенеза коронарной болезни и ее выражение в соответствующих клинико-диагностических синдромах с определением степени выраженности коронарного стенозирования и нарушений сократительной функции миокарда [Тепляков А.Т. с соавт., 2006].

Успехи коронарной хирургии объяснимы совершенствованием технологий ИК и способов защиты миокарда [Р.С.Акчурин с соавт., 1998; Л.А.Бокерия с соавт., 2001; Б.В.Шабалкин, 2001; Э.М. ЭЬаЫап & а1., 2001; МЛ. Маек йаЦ 2002].

Накопленный опыт КШ и положительные результаты РМ в условиях ИК выявили феномены ишемических повреждений миокарда и послеоперационных дисфункций ЛЖ [В.И.Колесов, 1977; Р.С.Акчурин с соавт., 1998; М.Л.Гордеев, 2001; БХВепеШ ег а1.,1991; КАзсюпее! й а1., 2000; Шаппи ег а1., 2001].

Стремление хирургов улучшить результаты КШ за счет ликвидации негативных последствий ИК на организм оперированных пациентов, стало ведущим стимулом к разработке и внедрению в хирургическую практику РМ на работающем сердце [Р.С.Акчурин с соавт., 1998, Л.А.Бокерия с соавт., 1999, Ю.А.Шнейдер, 2001, ВиШо Е. еЛ а1., 1997].

В середине 90-х годов разработаны и внедрены механические стабилизаторы стенки сердца, которые уменьшают подвижность миокарда и позволяют хирургам выполнять анастомозы на коронарных артериях прецизионно. Используемая методика была предназначена, главным образом, для пациентов с высоким риском и сопутствующей соматической патологии других органов.

Однако, при шунтировании КА на работающем сердце во время его позиционирования для формирования дистальных анастомозов, возникают гемодинамические нарушения, которые обусловлены преимущественно обструкцией выходного отдела правого желудочка [Новиков Ф.А. 2005, Чернявский A.M. с соавт., 2004, Dullum М.К., at all. 2000, Mathison M., at all.,

2000, Nierich A.P., at all., 2000].

В источниках литературы приведены исследования в которых отмечается, что пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка, желудочковыми аритмиями, хронической фибрилляцией предсердий, расширенным или гипертрофированным ЛЖ не являются оптимальными кандидатами для использования «off pump» - технологии [Ю.А.Шнейдер,

2001, L.P.Perrault et.al., 1997, A.Pasquet et. al., 1999, J.C.Hart et.al., 2000].

Высказанные обстоятельства обусловили поиск альтернативных технологий обеспечения КШ при поражениях коронарных артерий [А.М.Караськов, с соавт., 2003].

Предложены различные варианты поддержки центральной гемодинамики с использованием оборудования по обходу правого желудочка, синхронизированного с сердечной деятельностью [Grundeman P.P., at all., 1999, Toomasian J.M., at all., 2000].

Но подобные устройства компрометируют функцию трехстворчатого и легочного клапанов, что требует привлечения специальных аппаратов для обеспечения синхронизированного с ритмом сердца тока крови [Dullum М.К., at all., 2000, Porat E., at all., 2000, Toomasian J.M., at all., 2000].

В ФГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росздрава» разработан новый способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка [А.М.Караськов, с соавт., 2003].

Поэтому возникла необходимость в изучении и разработке оптимального подхода при КШ у больных с поражением двух основных магистралей (ДНА и ПКА) коронарного бассейна с соответствующими гемодинамически значимыми поражениями КА и с рефрактерной к медикаментозной терапии симптомами ишемии, либо степени ишемии с симптоматикой, угрожающей развитием инфаркта миокарда.

Следовательно, методология принятия решений о хирургическом лечении и способах анестезиологического обеспечения реваскуляризации миокарда у больных ИБС играют исключительно важнейшую роль в комплексном анализе проблем, возникающих на этапах операции и послеоперационного периода.

Таким образом, актуальной проблемой современной коронарной хирургии является необходимость объективного научного анализа относительных недостатков и достоинств технологий обеспечения шунтирования КА. Их результаты позволят обосновать поиск новых методов обеспечения реваскуляризации миокарда или совершенствования уже существующих.

Цель исследования

Изучить результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий в условиях остановленного и работающего сердца с разработкой и внедрением нового способа частичного экстракорпорального обхода правого желудочка в хирургию коронарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-патогенетическое и функциональное состояние миокарда у кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий.

2. Изучить клиническую эффективность реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения при нормотермическом и гипотермическом обеспечении операций при двухсосудистых поражениях коронарного русла.

3. Изучить клинико-гемодинамические и функциональные особенности на этапах операционного и послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных в условиях работающего сердца с использованием стабилизаторов сердца.

4. Дать сравнительную оценку результатам хирургической реваскуляризации миокарда при операциях на остановленном сердце в условиях перфузии и на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

5. Разработать и внедрить новый способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ИБС при коронарном шунтировании передней нисходящей и правой коронарной артерий.

6. Провести сравнительную оценку показателей гемодинамики и динамики некоторых биохимических процессов на операционном и послеоперационном этапах у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий, оперированных в условиях искусственного кровообращения и частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

7. Оценить клиническую эффективность реваскуляризации миокарда при двухсосудистом поражении коронарного русла с использованием различных вариантов анестезиологического обеспечения на остановленном и работающем сердце.

Научная новизна исследования

1. Впервые в кардиохирургической практике коронарной хирургии дана оценка особенностям клинического течения у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий: преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения высокого функционального класса, наличие крупноочагового кардиосклероза со снижением показателей фракции выброса левого желудочка - 61,2%, и сердечной недостаточности ПА - ПБ стадии - 83,1% наблюдений.

2. Впервые дан анализ непосредственным клинико-гемодинамическим и метаболическим показателям при использовании различных температурных режимов (нормотермия, общая гипотермия, краниоцеребральная гипотермия) и выявлены патофизиологические изменения в организме больных ИБС, характерные для более низкого температурного уровня перфузии с уменьшением активности анаболических процессов.

3. Установлено, что реваскуляризация миокарда при двухсосудистых поражениях коронарных артерий у больных ИБС на работающем сердце с использованием стабилизаторов стенки сердца увеличивает хирургические возможности при наложении сосудистых анастомозов, снижая риск периоперационных ишемических осложнений.

4. Впервые дана оценка параметров центральной гемодинамики и некоторых биохимических процессов при коронарном шунтировании на работающем сердце в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

5. Установлено, что патофизиологические отклонения, наблюдаемые на этапах операции в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка, умеренно выражены и обратимы в ближайшие сутки послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

1. В результате выполненного исследования выявлены функциональные особенности у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий и представлены клинические данные, которые определяют показания к коронарному шунтированию. Это позволяет оптимизировать отбор больных на реваскуляризацию миокарда и повысить результаты хирургического лечения у наиболее тяжелой категории больных.

2. Выбор температурного уровня перфузии у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, влияет на регуляцию гормональной и метаболической активности в раннем послеоперационном периоде и определяет клиническую эффективность хирургического лечения.

3. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС на работающем сердце требует высокой хирургической технологии на этапах операции сосудистых анастомозов по сравнению с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

4. Показатели центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции системы кровообращения и биохимических сдвигов подтверждают эффективность применения частичного экстракорпорального обхода правого желудочка в коронарной хирургии в условиях работающего сердца.

5. Сохраняя принцип малой инвазивности в коронарной хирургии на работающем сердце, обоснованы возможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения у кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерий является, преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения высокого функционального класса, наличие крупноочагового кардиосклероза со снижением показателей фракции выброса левого желудочка - 61,2%, сердечной недостаточности ПА - ПБ стадии -83,1% наблюдений.

2. Коронарное шунтирование в условиях гипо- и нормотермического искусственного кровообращения сопряжено с высоким риском возникновения периоперационных кардиальных осложнений, отрицательным влиянием на метаболизм с максимальными проявлениями на первой неделе послеоперационного периода.

3. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце с использованием стабилизаторов миокарда, при соблюдении показаний к этому методу, сопровождается меньшей степенью операционных и периоперационных ишемических повреждений миокарда и нарушением сократительной функции левого желудочка.

4. Частичный экстракорпоральный обход правого желудочка обеспечивает безопасное выполнение операций аортокоронарного шунтирования с использованием локальных фиксаторов миокарда при вертикализации работающего сердца с сохранением замыкательной функции трикуспидального и легочного клапанов, сократительной способности левого желудочка и стабилизированной гемодинамики.

5. Динамика показателей гемодинамики и метаболических сдвигов на этапах операционного и послеоперационного периода указывает на устойчивую кислородтранспортную функцию системы кровообращения при операциях коронарного шунтирования в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

6. Аналитическая оценка результатов сравнительного анализа коронарного шунтирования у больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения и работающего сердца свидетельствует о надежности внутрисердечной гемодинамики (центрального венозного давления, пред- и постнагрузки желудочков) при позиционировании сердца, сохраняя принцип малой инвазивности хирургического вмешательства в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

Основные положения работы доложены:

На 1У-й Научной конференции «Научные чтения, посвященные памяти акад. Е.Н.Мешалкина РАМН с международным участием». Новосибирск,

2004.

На 1-м съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа. Томск,

2005.

На ХУ-й Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 2005.

На Х1-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва,

2005.

На 55-м Европейском конгрессе международного общества сердечнососудистых хирургов. Санкт-Петербург, 2006.

На У-й Юбилейной Научной конференции и Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа, Новосибирск 2006.

На ХП-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва,

2006.

На ХШ-м Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 2006г.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Росздрава», 2006г.

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работы, из которых статей в центральных журналах - 8, тезисов в сборниках материалов российских и международных конференций -21.

Область применения и внедрение

Основные положения и результаты работы могут быть использованы в кардиологических и кардиохирургических отделениях и отделах при диагностике двухсосудистых поражений (передней нисходящей и правой коронарной артерии) коронарных артерий у больных ИБС, для обоснования показаний к коронарному шунтированию и оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности.

Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе слушателей ФУВ, аспирантов, ординаторов и практических врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах компьютерного набора текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, трех глав аналитической оценки собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы: 144 - отечественных и 367 - зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 40 рисунками.

выводы

1. Для кардиохирургических больных ИБС с поражением передней нисходящей и правой коронарных артерий характерно преобладание в клинике стабильной . стенокардии напряжения с высоким функциональным классом (II ФК=30,9%, Н1-1У ФК=69,1%), наличие крупноочагового кардиосклероза в 52,1% больных со снижением показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ<50%=28-49%) -61,2%, сердечной недостаточности ПА-ПБ стадии - 83,1% наблюдений.

2. Реваскуляризация миокарда при двухсосудистом поражении коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения при нормо- и гипотермическом варианте перфузии сопровождается риском развития неконтролируемых транзиторных периоперационных ишемических повреждений (22,8%), которые осложняют течение послеоперационного периода клиникой сердечной недостаточности в 14,1% наблюдений, инфарктом миокарда — 6,5% больных.

3. Метаболические сдвиги при операциях в условиях искусственного кровообращения носят умеренно выраженный характер. Нормализация их происходит к 3-5 суткам у больных оперированных в условиях нормотермии, тогда как при гипотермической перфузии - лишь к 5-9 суткам.

4. Аортокоронарное шунтирование, выполняемое в условиях работающего сердца с использованием стабилизаторов миокарда, при вертикализации сердца сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда, однако, медикаментозная поддержка сохраняет возможность выполнения анастомозов и завершения операции.

5. Способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением основных магистралей (передней нисходящей и правой коронарной артерий), включающий изолированное канюлирование правого предсердия и легочного ствола, позволяет сохранить гемодинамическую функцию правого желудочка во время позиционирования сердца.

6. Клинико-метаболические показатели при частичном экстракорпоральном обходе правого желудочка на этапах операции и послеоперационного периода характеризуется умеренно выраженными изменениями, нормализация которых происходит к 3-7 суткам после операции, независимо от температурного уровня частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

7. Аналитическая сравнительная оценка клинических результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения, работающего сердца и частичного экстракорпорального обхода правого желудочка позволяет утверждать о высокой технологической эффективности нового способа при коррекции двухсосудистой коронарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении больных на аортокоронарное шунтирование с двухсосудистым поражением необходимо одновременно обосновывать метод выбора обеспечения операции с учетом функционального класса, клинического состояния и показателей сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. Больные с Ш-1У ФК, ФВ<50%, субокклюзионным и окклюзионным поражением коронарных артерий и невыраженными признаками коллатерального кровотока, являются кандидатами для реваскуляризации миокарда в условиях нормотермического режима перфузии или в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка.

3. При выполнении коронарного шунтирования в условиях частичного экстракорпорального обхода правого желудочка, объемная скорость, с включенным в контур насосного устройства, должна рассчитываться с учетом исходных показателей сократительной функции миокарда и необходимости вертикализации сердца во время выполнения дистальных анастомозов на задней поверхности сердца.

4. При сопутствующем поражении брахиоцефальных артерий необходима дополнительная антигипоксическая защита головного мозга с использованием краниоцеребральной гипотермии со снижением температурного уровня во время выполнения основного этапа хирургического вмешательства в пределах 33-34°С.

5. Выполнение реваскуляризации миокарда при двухсосудистом поражении коронарного русла в условиях работающего сердца с использованием локальных стабилизаторов миокарда при снижении среднего артериального давления до 60 мм рт. ст., уменьшении о сердечного индекса менее 2,0 л/мин./м является показанием для подключения аппарата искусственного кровообращения.