Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая эффективность интервенционных и неинтервенционной тактик лечения больных ишемической болезнью сердца с двухсосудистым поражением коронарного русла при наличии хронической окклюзии и стеноз

На правах рукопис.

Глухов Евгений Андреевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ И НЕИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИК ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДВУХСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ И СТЕНОЗЕ АРТЕРИИ-ДОНОРА КОЛЛАТЕРАЛЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

005550773

Ряпатгш

I----- —- ^ .

005550773

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский, научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Олейник Андрей Олегович.

Официальные оппоненты:

Лопатин Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский ГМУ Минздрава России; кафедра кардиологии ФУВ; заведующий кафедрой; отдел ишемической болезни сердца Волгоградского областного кардиологического центра; заведующий отделом.

Гриценгер Виктор Романович — доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра терапии; профессор кафедры.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего послевузовского образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 10 сентября 2014 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на сайте http://science.sgmu.ru/.

Автореферат разослан" 12. " 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного сове'"-1

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одним из факторов, ограничивающих применение рентгенхирургических методов лечения стенозирующих поражений коронарного русла, является хроническая окклюзия коронарной артерии, которая может быть выявлена у пациента с ишемическои болезнью сердца (ИБС) в качестве изолированного поражения, а также в сочетании с другими окклюзия ми и стенозами, что вынуждает прибегнуть к аортокоронарному шунтированию (АКШ) [Suzuki М., 2010].

В то же время достаточно высокий процент составляют пациенты, у которых технически невозможной является не только коронарная ангиопластика, но и коронарное шунтирование с полной анатомической реваскуляризацией [Anderson Н. V., 2001].

В качестве альтернативного метода оперативной коррекции коронарного кровотока таким пациентам можно предложить эндоваскулярную реконструкцию коронарного русла с неполной анатомической реваскуляризацией миокарда [Bourassa М. G.; 1999, Mariani G., 2001]. При этом ангиопластика симптом-связанной артерии, являющаяся одним из видов неполной анатомической реваскуляризации миокарда, представляется достаточно эффективной как во внутригоспитальном периоде, так и в сроки более 6-12 месяцев после вмешательства [Bourassa М. G., 1999]. Одним из вариантов неполной анатомической реваскуляризации является ангиопластика стенозированной коронарной артерии, являющейся донором коллатерапей к оккпюзированной коронарной артерии при невозможности реканализации окклюзии [Bourassa М. G., 1999].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить клиническую эффективность и качество жизни при проведении медикаментозных и интервенционных методов лечения у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клиническую эффективность эндоваскулярной коррекции коронарного русла в ранний постгоспитальный период (до 3 недель) и до одного года наблюдения, в зависимости от достигнутой степени реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии.

2. Сравнить клиническую эффективность различных объемов реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением двух коронарных артерий, представленных хронической окклюзией и стенозированной артерией, являющейся основным источником ее коллатерализации с результатами оптимальной консервативной терапии при отсутствии инвазивного вмешательства.

3. Сопоставить частоту благоприятных и неблагоприятных клинических результатов при различном объеме реваскуляризации при различной локализации хронической окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.

4. Сравнить динамику показателей качества жизни при различной степени объема достигнутой реваскуляризации миокарда.

5. На основании полученных данных оптимизировать тактику выбора метода лечения пациентов с поражением двух коронарных артерий

4

при хронической окклюзии одной из них и гемодинамически значимом стенозе эпикардиальной артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистапьнее окклюзии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучена клиническая эффективность различных объемов реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии во взаимосвязи с показателями качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основе полученных данных предложена тактика реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, что позволяет повысить клиническую эффективность вмешательства, улучшить качество жизни и отдаленный прогноз данной категории пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Выполнение полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, сопровождается статистически значимо большей частотой благоприятных непосредственных клинических результатов в отличие от неполной реваскуляризации (98,4%у583,3%, 95% С1: 3,0-29,0%), в то время как в отдаленном периоде

5

наблюдения отмечена сопоставимая частота сохранения достигнутых положительных результатов вмешательства (77,4/^77,1%, 95% С1:16,0-18,0%).

2. Клиническая эффективность полной и неполной реваскуляризаций миокарда у пациентов с ИБС и двухсосудистым поражением, в ближайшем и отдаленном периодах после вмешательств значимо превышает таковую в случае тактики оптимальной медикаментозной терапии в отсутствие инвазивного вмешательства.

3. Частота интраоперационных осложнений и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении полной и неполной реваскуляризаций сопоставима.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы были доложены на:

1. УН всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013).

2. Первой открытой конференции молодых ученых ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России (Саратов, 2013).

3. Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб., 2013).

4. Второй открытой конференции молодых ученых ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России (Саратов, 2014).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; получен патент на полезную модель № 133738.

б

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографического списка, включающего 11 отечественных и 188 зарубежных источников. Результаты исследования проиллюстрированы в 49 таблицах и 10 рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполняли на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2010 по 2013 г. Дизайн исследования -проспективное, когортное. Для участия в исследовании отбирали пациентов, направленных в клинические отделения диагностики и лечения для выполнения плановой отсроченной коронарографии после перенесенного ранее инфаркта миокарда.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

перенесенный не Q-инфаркт миокарда в анамнезе не позднее 3 месяцев до включения в исследование;

наличие двухсосудистого поражения коронарных артерий в виде сочетания хронической окклюзии одной из эпикардиальных артерий и гемодинамически значимого стеноза артерии - донора коллатерален к зоне окклюзии;

наличие окклюзии одной из коронарных артерий давностью более 3 месяцев;

первичный характер поражения коронарных артерий (атеросклеротическое поражение коронарных артерии как причина ИБС);

наличие жизнеспособного миокарда в бассейне целевой артерии по данным неинвазивных тестов;

возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии (при отказе пациента от АКШ);

визуализация элементов дистального русла методом антеградного или контрлатерального контрастирования.

Критерии исключения из исследования включали в себя: наличие Q-ИМ в анамнезе;

ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (АКШ или чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ);

некоронарогенная патология сердечно-сосудистой системы (клапанная патология, аневризма левого желудочка, аневризма аорты), требующая хирургической коррекции;

нарушения ритма сердца.

Описание методов исследования

Всем пациентам выполняли комплекс клинико-инструментальных исследований. Они включали в себя клинические и лабораторные способы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови); инструментальные исследования: ЭКГ (в 12 стандартных отведениях), суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ) по Holter; допплер-эхокардиографию, пробу с дозированной физической нагрузкой, пробу с 6-минутной ходьбой. Определяли также оценку качества жизни больных по опроснику SF-36.

Длительность наблюдения, анализируемые конечные точки

Курирование пациентов осуществляли в период их госпитализации в клинику, а также после выписки. Нахождение пациента в отделении с первого дня после проведенного ЧКВ и по день выписки (в среднем 12±4 дня) считали внутригоспитальным периодом. Во внутригоспитальном периоде проводили анализ успеха ангиографического результата и непосредственной клинической эффективности ЧКВ, а также возникшие сердечно-сосудистые события и осложнения.

Под ангиографическим условием успешности ЧКВ понимали выраженность стеноза менее 20% от диаметра коронарной артерии. Выраженность стеноза более 20%; наличие диссекции; тромбоз коронарной артерии относили к ангиографически неуспешной ангиопластике. Под клиническими осложнениями ЧКВ понимали развитие острого инфаркта миокарда, необходимость экстренного АКШ.

Под непосредственной клинической эффективностью ЧКВ во внутригоспитальном периоде наблюдения считали исчезновение стенокардии или признаков ишемии миокарда, а также увеличение переносимости физической нагрузки на два функциональных класса. Сохранение исходных признаков ишемии миокарда или возобновление выраженных симптомов ИБС; отсутствие толерантности к физической нагрузке более чем на один функциональный класс; развитие острых сердечно-сосудистых событий во внутригоспитальном периоде наблюдения понимали как отсутствие непосредственного клинического эффекта ЧКВ. Все пациенты, у которых отсутствовали непосредственные клинические эффекты ЧКВ, оставались под наблюдением. После выписки из отделения пациентов с клинически эффективным ЧКВ оставляли под наблюдением кардиологов и врачей-рентгенхирургов Саратовского НИИ кардиологии и возможностью обращения к ним больных, а при необходимости и госпитализации.

Необходимую информацию о самочувствии пациентов получали во время визита их в клинику или непосредственно в телефонном контакте.

Благоприятные отдаленные результаты стентирования считали удовлетворительными при сохранении достигнутого клинического результата у пациента на протяжении не менее 12 месяцев.

Ухудшение клинического состояния пациента на протяжении 12 месяцев, развитие острого инфаркта миокарда считали неблагоприятным отдаленным результатом лечения. Под рестенозом подразумевали образование значимого стеноза (более 50%) в ранее открытом сегменте артерии.

Прогрессией атеросклеротического процесса считали возникновение гемодинамически значимого стенозирования в неизмененном ранее отделе коронарной артерии или увеличение стеноза, выявленного ранее.

Окончательной точкой исследования считали 12 месяцев наблюдения. При неблагоприятном результате лечения под конечной стадией понимали развитие острого инфаркта миокарда и повторную госпитализацию пациента в связи с изменением его клинического состояния в сторону ухудшения. Учитывали наличие таких осложнений и событий, как возврат клиники стенокардии; повышение функционального класса стенокардии; развитие нестабильной стенокардии в течение 12 месяцев наблюдения.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc) с использованием непараметрических статистических критериев.

Для сравнения частот признака в группах использовали критерий %2 (с поправкой Ейтса (Yates) при наличии малых частот) или точный критерий Фишера, а также расчет доверительного интервала для разницы частот.

Вычисление критерия у2 и точного критерия Фишера для таблиц 3x2 и 3x3 выполняли с помощью онлайн калькулятора на сайте http://vassarstats.net. Сравнение независимых групп по количественным признакам выполняли с

10

помощью процедуры Kruskal-Wallis ANOVA для трех групп; критериев Манна-Уитни или Колмогорова - Смирнова для сравнения двух групп. Сравнение зависимых групп выполняли с помощью критерия Уилкоксона для двух групп или с помощью процедуры Friedman ANOVA для трех групп.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Построение графиков, отображающих динамику баллов шкалы опросника SF-36, выполняли в программе MedCalc® 12.5.0.0. (MedCalcSoftwarebvba).

Данные полученных результатов представлены в виде «Ме [25; 75]» («медиана [межквартильный интервал]»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные клинические результаты лечения

Полученные результаты демонстрируют высокую клиническую эффективность ЧКВ в лечении ИБС у пациентов с двухсосудистым

100% 90% 30% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Группа 1 (п=62) Группа 2 (п=48)

Рис. 1. Непосредственные клинические и ангиографические результаты ЧКВ (абс..%).

Примечание:

оОтсутств. ангаогр. результата и Полное отсутств. симптомов ИБС

ауменьшениееыраженностисГ9но1сзрд»11нэ2ФК □ Отсутств клинич результата

поражением и наличием хронически окклюзированной коронарной артерии (ХОКА). В целом непосредственный клинический успех 4KB в Группе 1 отмечен в 98% случаев; в Группе - 2 в 83% случаев. В Группе 3 с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) - в 36% случаев соответственно (рис. 1).

Частота непосредственных благоприятных клинических результатов в Группе 3 была значимо ниже в сравнении с Группами 1 и 2; р (Fisher exact test) <0,0001 (рис. 2). Необходимо также отметить, что разница частоты непосредственных неблагоприятных клинических результатов в Группе 1 была статистически значимо ниже таковой в Группе 2: 0,016 vs 0,167, 95% CI (0,03-0,29)(рис. 3).

/

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 2. Непосредственные клинические результаты (абс.. %).

Примечание:

оНепоср. кпинич. успех вОтсутств. клинич. успеха

Следует отметить, что в нашем исследовании исходно отсутствовала разница Группы 1 и Группы 2 по частоте локализации окклюзии (бассейны

правой коронарной артерии (ПКА), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей ветви (ОВ), р=0,76).

15

агЮ

<е н

о б

- 5

Рис. 3. Частота неблагоприятных клинических исходов в

Группах 1 и 2 (%: 95%-С1)

Примечание:

□ Частота неблагоприятных клинических исходов

После выполнения ЧКВ не было получено значимой разницы в частоте благоприятного клинического результата при разном достигнутом объеме реваскуляризации в бассейнах ПКА, ПМЖВ и ОВ (р=0,58): благоприятный клинический результат при окклюзии ПКА был достигнут у 100% пациентов в Группе 1 и у 90% пациентов в Группе 2; при окклюзии ПМЖВ - у 94% пациентов в Группе 1 и 72,7% пациентов в Группе 2; при окклюзии в ОВ - у 100.

У пациентов Группы I с достигнутым непосредственным клиническим успехом необходимо отметить как достаточно высокую частоту полного отсутствия симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии

-

-

1 ]

1,6 |

! I ]

Группа 1 Группа 2

миокарда (72%), так и повышение толерантности к физической нагрузке на 2 ФК при сохранении объективных признаков ишемии миокарда (28%). Возможно, сохранение у части пациентов признаков ишемии миокарда по данным инструментальных исследований было обусловлено либо характером вмешательства (неполная анатомически реваскуляризация), либо наличием диффузных изменений в других сегментах коронарного русла.

Был проведен анализ данных пациентов Групп 1, 2 и 3 с отсутствием непосредственного клинического успеха вмешательства. В Группах 2 и 3 в большинстве случаев наблюдали сохранение изначального ФК стенокардии (6 пациентов - в Группе 2 и 13 - пациентов в Группе 3) при меньшем количестве пациентов, у которых было зафиксировано снижение выраженности симптомов стенокардии напряжения на один функциональный класс (2 пациента — в Группе 2 и 3 пациента - в Группе 3). Таким образом, структура исходов среди пациентов с отсутствием непосредственного клинического результата в Группе 2 и Группе 3 статистически значимо не различалась, несмотря на различие в тактике лечения: разность частот -0,063, 95%-С1 (-0,3 - 0,48).

У 1(1,6%) пациента из Группы 1 развился интраоперационный инфаркт миокарда (через 18 часов после имплантации стентов) в результате тромбоза стента. Причиной тромбоза, вероятнее всего, послужило недораскрытие стента, имплантированного в ПМЖВ. Пациенту была выполнена успешная тромбоаспирация с последующим восстановлением кровотока Т1М1-Ш.

Сравнительный анализ отдаленных клинических н ангиографических результатов лечения

Отдаленный клинический успех вмешательства составил 77,4% больных в Группе 1, 77,1% — в Группе 2 и 56% - в Группе 3.

При ухудшении клинического состояния в отдаленном периоде наблюдения имели место следующие варианты: повышение функционального класса стенокардии (9,7% случаев в Группе 1; 6,2% случаев - в Группе 2 и 20% - случаев в Группе 3); рецидив клиники стенокардии после изначального полного ее купирования (8% - в Группе 1; 8,3% - в Группе 2; 4% - в Группе 3); инфаркт миокарда (2,7%).

При анализе динамики частоты сохранения благоприятных клинических результатов в отдаленном периоде наблюдения (после 12 месяцев) статистически значимых различий между Группами 1 и 2 не было получено (р>0,05), тогда как при сравнении Группы 1 и Группы 3 выявлено статистически значимое различие (р=0,04), обусловленное большей частотой неблагоприятных клинических исходов в Группе 3.

При сопоставлении клинических исходов реваскуляризации миокарда в зависимости от локализации ХОКА не было выявлено статистически значимых различий исходов между Группами 1 и 2. Для локализации ХОКА в ПКА частота благоприятных результатов в Группах 1 и 2 составила 80%, р(Х2)= 0,6; для локализации ХОКА в ПМЖВ - 72,2% против 72,7% соответственно, р(х2)= 0,7 и для локализации ХОКА в ОВ 77,8% против 71,4% соответственно, р(х2)= 0,6.

Наиболее вероятными предикторами отдаленного клинического результата следует считать такие патофизиологические факторы, как рестеноз, поздние тромбозы, прогрессия атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла.

При ухудшении клишгческого состояния в отдаленном послеоперационном периоде выполняли повторную коронарографию. Основной ангиографической причиной клинического ухудшения в Группе 1 явился рестеноз стентированного целевого сегмента коронарного русла - 6 случаев; прогрессия атеросклеротического процесса вне зоны оперативного вмешательства — 7 случаев; тромбоз стента - в 1 случае. В Группе 2 основной

ангиографической причиной клинического ухудшения явился рестеноз стентированной артерии-донора коллатералей - 5 случаев; прогрессия атеросклеротического процесса вне зоны оперативного вмешательства — 6 случаев.

В целом по Группам 1 и 2 частота рестеноза стента отмечена в 10% случаев. При этом в одном случае выявлена реокклюзия. Таким образом, процент реокклюзий составил 0,91% (1 пациент из 110). Поздний тромбоз стента возник у 1 пациента (0,91%).

В нашем исследовании повторную коронарографию выполняли лишь при наличии клинических и инструментальных признаков ухудшения клинического состояния пациента в отдаленном послеоперационном периоде, что могло привести к пропуску диагностики вновь возникшего «немого» стеноза. В Группе 3 после инвазивного обследования и выявления причин ухудшения клинического состояния 4 пациента из 11 (16%) в последующем были направлены на АКШ.

Был проведен анализ динамики симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) в отдаленном послеоперационном периоде; при этом выявлено статистически значимое изменение частоты функциональных классов ХСН, соответствующее уменьшению выраженности симптомов недостаточность кровообращения (р=0,004): имело место уменьшение выраженности клинических признаков ХСН исходно и по завершении исследования как в Группе 1, так и в Группе 2 (р<0,001в каждой из групп). Однако в Группе 3 исходно и по завершении исследования не было выявлено статистически значимых различий в частоте различных функциональных классов ХСН (р=0,38).

По результатам инструментального обследования закономерно было выявлено улучшение глобальной и локальной сократимости миокарда. Было отмечено статистически значимое повышение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в Группе 1 с 49,0 [46,0; 54,0]% до 51,0 [46,0; 55,0]%

(р=0,00147). Наиболее вероятным объяснением данного наблюдения представляется улучшение сократимости ранее гибернированного миокарда в бассейне целевой артерии. При этом в Группах 2 и 3 достоверных различий исходной и конечной ФВ ЛЖ выявлено не было (р=0,35 и р=1,0 соответственно), как не было выявлено различий и при одномоментном сравнении конечных уровней ФВ ЛЖ трех групп пациентов (р=0,98).

Таким образом, изменения глобальной сократимости миокарда в отдаленном послеоперационном периоде не зависели от способа реваскуляризации миокарда и назначения оптимальной медикаментозной терапии.

Нельзя, однако, исключить, что при большей статистической мощности исследования могло быть получено различие групп по показателю ФВ ЛЖ (учитывая статистически значимую тенденцию к увеличешпо данного показателя в Группе 1).

В целом полученные нами результаты можно расценивать как не противоречащие данным проведенных ранее исследований, согласно которым реканализация ХОКА способствует повышению глобальной и сегментарной сократимости миокарда.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов исходно, в непосредственном клиническом периоде и по завершении исследования

Полная анатомическая или неполная анатомическая, но функционально адекватная реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС с двухсосудистым поражением коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии-донора коллатералей сопровождается статистически значимыми и имеющими максимальный или средней силы клинический эквивалент изменениями по шкалам ЯР, БР, ЯЕ и

минимальный клинический эквивалент изменениями по шкалам РР, ВР, вН, и МН.

Неполная анатомическая реваскуляризация сопровождается имеющими максимальной силы клинический эквивалент изменениями лишь по шкалам ЯР и ЯЕ, и минимальный клинический эквивалент - изменениями по шкалам РР, БЕ.

У больных, получающих ОМТ в отсутствие реваскуляризации, сопровождается лишь статистически значимыми, но имеющими средней силы клинический эквивалент изменениями только по шкале ЯЕ и минимальный клинический эквивалент изменениями по шкале ЯР. По остальным шкалам опросника отсутствовали статистически значимые изменения. Необходимо отметить, что шкала показателей качества жизни «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» ЯР продемонстрировала статистически значимое различие до начала и в непосредственном периоде после назначения ОМТ (более высокий балл в непосредственном периоде - 50 [25; 50] баллов против 0 [0; 0] баллов до начала лечения, р=0,008), однако по завершении исследования снизилась до 25 [0; 50] баллов. Подобная динамика по данной шкале, вероятно, обусловлена субъективным фактором улучшения самочувствия пациентов на фоне первоначального назначения оптимальной медикаментозной терапии, которая впоследствии нивелировалась в условиях неразрешенного морфологического субстрата ишемии миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение полной реваскуляризации миокарда у пациентов с

ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии

и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за

коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, сопровождается

18

статистически значимо большей частотой благоприятных непосредственных клинических результатов в отличие от неполной реваскуляризации (98,4%уз83,3%, 95% С1: 3,0-29,0%), в то время как в отдаленном периоде наблюдения отмечена сопоставимая частота сохранения достигнутых положительных результатов вмешательства (77,4%У577,1%, 95% С1:16,0-18,0%).

2. Клиническая эффективность как полной, так и неполной реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, в непосредственном и отдаленном периодах после вмешательства значимо превышает таковую в случае тактики ОМТ при отсутствии инвазивного вмешательства.

3. Анатомическая локализация ХОКА не влияет на частоту клинических результатов у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, в случае выполнения как полной, так и неполной реваскуляризации; частота интраоперационных осложнений и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении анатомически полной или анатомически неполной, но функционально адекватной, а также анатомически неполной реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, сопоставима.

4. Выполнение как полной, так и неполной реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии,

сопровождается статистически значимым улучшением для всех шкал качества жизни опросника SF-36 (The Short Form-36).

5. Частота компонентов качества жизни по опроснику SF-36, изменения которых достигли максимальной или средней силы клинического эквивалента, не различалась при выполнении полной и неполной реваскуляризаций миокарда у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, существенно превосходя аналогичные характеристики пациентов, не получавших реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, при невозможности выполнения АКШ наиболее целесообразным объемом вмешательства является анатомически полная или неполная анатомически, но функционально адекватная реваскуляризация, которая обеспечивает удовлетворительную частоту как непосредственных, так и отдаленных благоприятных клинических результатов и повышает качество жизни.

2. Технически обусловленная возможность выполнения у данной группы пациентов лишь анатомически неполной реваскуляризации является, тем не менее, предпочтительной в сравнении с отказом от реваскуляризации и назначением ОМТ, так как обеспечивает сопоставимые с анатомически полной или анатомически неполной, но функционально адекватной реваскуляризацией ближайшие и отдаленные клинические результаты и динамику качества жизни.

3. При планировании и оценке эффективности реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамкчески значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу дистальнее окклюзии, рекомендуется использование опросника оценки качества жизни SF-36 с интерпретацией результатов в соответствии с градацией клинической значимости изменений шкал, предусмотренной для пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реканализация хронических окклюзий коронарных артерий билатеральным способом. Опыт Саратовского НИИ кардиологии / Е.А. Глухов, И. С. Рузанов, И. В. Титков [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6.

URL: www.science-education.ru/106-8055 (дата обращения: 07.05.2014).

2. Клиническая эффективность реканапизации хронических окклюзий коронарных артерий билатеральным способом / И. С. Рузанов, Е. А. Глухов, И. В. Шитиков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (6). - С. 33-37.

3. Клиническая эффективность коронарной ангиопластики хронической окклюзии у больных с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда с патологическим зубцом Q / Е. А. Глухов, К. Ю. Баратова, И. В. Шитиков [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9. (№4).-С. 668-673.

4. Влияние стентирования магистральных коронарных артерий на состояние устья боковой ветви в непосредственном и отдаленном периодах при использовании техники «one stent technique» / Е. А. Глухов, К. Ю.

Баратова, И. В. Шитиков [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 7 (часть 2), - С. 291-295.

URL:www.rae.ru/fs/?section=content&op=show article&article id=100010 34 (дата обращения: 07.05.2014).

5. Зависимость клинической эффективности эндоваскулярного лечения больных с окклюзирующими поражениями коронарного русла от полноты достигнутой реваскуляризации/ Е.А. Глухов, К.Ю. Баратова, И.В. Шитиков [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№3.

URL: www.science-education.ru/109-9377 (дата обращения: 07.05.2014).

6. Клиническая эффективность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий при низкой фракции выброса левого желудочка /Е. А. Глухов, К. Ю. Баратова, И. С. Рузанов [и др.] // Российское кардиологическое общество: материалы Российского национального конгресса кардиологов: - СПб., 2013. - С. 150.

7. Непосредственная и отдаленная клиническая эффективность ангиопластики с различной степенью реваскуляризации при наличии хронической окклюзии коронарной артерии и стенозе артерии-донора коллатералей при двухсосудистом поражении / Е. А. Глухов, К. Ю. Баратова, И. С. Рузанов [и др.] // материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013»: Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Приложение: - 2013. - Т. 3. -№2.-С. 299.

8. Клинико-экономические аспекты использования метода внутрисосудистой визуализации при эндоваскулярных вмешательствах / Е. А. Глухов, К. Ю. Баратова, И. С. Рузанов [и др.] // VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013»: Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Приложение:-2013.-Т. 3.-№2.-С. 300.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент №133738 РФ, МПК7 А 61 М. Катетер для заведения гибкого коронарного проводника / Е. А. Глухов, А. О. Олейник, И. В. Шитиков и др. (РФ, ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России). - №2013134185/14; Заявл. 18.07.2013; опубл. 27.10.2013. Бюл. №30.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХОКА - хроническая окклюзия коронарной артерии

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОВ - огибающая ветвь

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПКА — правая коронарная артерия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

SF - 36 - The Short Form-36

Подписано в печать 27.06.2014 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 212/2014

Типография ОООп «Орион» 410031, г. Саратов, ул. Московская, 62 тел.: (8452)23-60-18