Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями в регионе аридной зоны

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ГОСКОМСАНЭПИДНАДЗОРА РОССИИ

0 - На правах рукописи

г--"-; • Жукова Эльвира Васильевна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В РЕГИОНЕ АРИДНОЙ

ЗОНЫ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 1993

Работа выполнена в Туркменском Научно - Исследовательском Институ прфилактической и клинической медицины им. С.М.Дурсунов

Научный консультант: докт. мед. наук, проф. Е.П. Ковалева

Офицальные оппоненты: член-корр. АМН России, проф. И. В. Шахгильг докт. мед. наук, проф. Ю.П. Солодовников докт. мед. наук, проф. Т.Ф. Чернышова

Ведущее учреждение: Институт Эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН России

Защита состоится 40 ¿¿¿.li/S'jitl- 199 5 в часов на заседании специализированного совета Д 074.19.01 при Центральном научно - исследовательском институте эпидемиологии Госкомсанэпид надзора РФ по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Централык научно - исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан " g " ио&кл. _199 5 г.

Ученный секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

М.Н. Пименова

ОБЩАЯ .ХАРАКТЕРИСТИКА РА1СТЫ Актуальность теки. Современное состояние проблемы острых килечных ин'рекций /СКК/ характеризуется еысоким уровнем засолена— змости, тяжелым течениек. о летальными исходами у детей раннего эозрасга, трудностям! в постановке этиологического диагноза, а также отсутствиеv еисоко эфсГекту.Еных кер борьбы и профилактики. ':кенно поэтому Всемирная Органкзеция Здравоохранения определила )КК как приоритетную область исследований /алел к. о. ,1969/.

При чрезвычайно иирохок ноаоареале существуют ярко Енракед-гые региональные различия- б уровне и структуре ОКК.что диктует :еобхсдимость разработки региональных программ их снижения.Нак-олее ¡неблагополучная ситуация сложилась в Средне-Азиатское -ре-■иояе. СреднегодоБо" показатель за последнее десятилетие наибо-ее еь'сок в Туркменки, колеблясь в пределах 55О-7С0 на ХОО'ткс.

зкачитклъно превышая средний по СНГ, а такзе уровень наядо-Л з других инфекций е Туркменистане, за исключением острих рес— ираторных заболеваний.

CKf. характеризуются полиэтиологичностью. Принципиальные пато-знеткческке,эпидемиологические к клинические отличия между раз-ачнъота этиологическими формами требуют их четкого разгрзниче-яя и рсздельного эпидемиологического анализа. Однако выявление гиологическом структуры .СКИ сопряжено с большими трудностям.

Особенно низка этиологическая расии-т<роЕка OKУ. е Средней Азии, частности,в Туркменистане,где s среднем 60£ диарей регистри-ттся под диагнозом "Острая кишечная инфекция неясно!? атиоло-;и" /ОКИНЗ/.Под тиккк диагнозом проходят и более 2/S уксрикх ' ОКК детей. Это определяет необходимость широких и углублен— ix исследоеани2 е области этиологии, диагностики и эпидекио-гки инфекционных диарей е спеп.к:"кчсских условиях данного ре-ока.

Трудно предположить,что наряду со мистики другими акторами

аридно? зоны клиуат Туркменистана не сказнвается на этиологи ческих особенностях указанных ия.1--екплй, .-"акторах риска возки кковенля ОКК у детей раннего возраста.

Предполагается, что качественные и количественные паракет рн аридной зонн влияют как на общую заболеваемость е целохс.т к на уровень распространенности отдельных инфекционных более /Е.С.Еелозеров с соавт., 1591/.Вероягно,повышенная заболевав* населения аридных территорий является следствием снижения ре стенгкооти организма,изменений им/уинего статуса, обусловлеш комбинированные.', сочеганнык действие!*: физических.биологичес! и хшсдческих факторов окружающей среды.Подобные боздвйстеия усиливаются негатиэгажи социально-бутовым условиями проживг ния /Э.Д.Силина,1966, Е.С.Еелозеров с соавт.,1521/.

Туркмения же отличается от других среднеазиатских террит ркй большим своеобразием быта и традиций местного населения ютлексок дехографических, социальных,а также природно-клима ческих сТакторов,характеризующихся особенно высокой солнечно радиацией.Если социально-гигиенические факторы риска воэнис Еения 0№ достаточно изучены,то медика-бдологическиу. фактор в условиях аридного региона вникания не уделялось.

Недостаточная этиологическая диагностика СУ.'/, заставляет кать "новые" возбудители диарей,ранее неизвестные или роль горюс ранее была не ясяа^Однако эпидемиологическая инЗоркаг о г/ллоизвестных гастроэнтеритах в аридной зона отсутствует.

В современной литературе достаточно широко обсуждаются I просн совершенстЕОЕаккл эпидемиологического надзора за инд>! ционнылси болезняки.Е т.ч.СКИ. Но применительно к поаледнку. обсуждения £ значительной степени будут носить лишь общий : рактер до тех дор.пока этиология ОКК в основном не расшифр! на /В.II.Покровский, 1985,Е>. Л.Солодовников с соадт.,1588 и д. Таким образов,существующая на сегодня ограниченная этиолог

екая диагностика СКУ. - огшо из осноеных препятствий в организации борьбу с ними, не позволяющее обеспечить эЭД.ективннй эли-дегамогйчег-ний надзор, сноелрег/еяное адекяатяое лэчэние и профилактические г/еры.

Исходя из изложенного, цель настоящей работы - научное обоснование путей олткьгизации эяидеююлогического надзора за GKK f аридной зоне на основе изучения этиологической структуры, эпидемиологических особенностей и медико-виологических факторов ркска .

Поставленная цель определила задачи исследования:

1. 1'зучять этиологическую структуру ОКК в условиях аридного региона на еду.но?< методологической основе с учетоу бактериальных, Екрусных у. протозо^ных инфекций.

2. Bw.HFiiTb эпидемиологические особенности наиболее широко распространенных "новых" СКР".

3. Кзучигь некоторне неспеш:5кческке факторк защиты и иммунологические показатели первого уровня, а также состояние квотного штеунитета у Сольных СКК детей раннего Еозрас'та в сравнении со здоровыми.

4. Заявить и научно обосноЕагз комплекс г/едико-биологических .^актороЕ риска Еозкикяовеяия и прогнозкрования исходов ОКИ у детей раннего .возраста ; провести их ранжирование.

5. Цать теоретическое.обоснование к рационализировать систему эпидекиологу.чэскога надзора как взятую предпосилку для повышения о;ХфектУЕности г/ер борьбн к профилактики СКК с учетом этиологической структуры,закономерностей эгшдет/ического процесса и г/едико-биологических факторов риска.

Научная новизна. ВлерЕЬ'е нроведен полный этиологический мониторинг за OKJ'. к аридной зоне.Полная расшифровка диарей с выявлением таких нозо'хорк.хак к8!Я»илсс5актериоз и кршгтоспоридиоз, нигде ранее в СНГ не проводилась. Газраоотан новый способ им—

- 4 -

и-уноезбг»остккк рстаг-лруской" инфекции.

ВперЕне полученные сведения е аридной зоне о г.-ало-'кзученных ОКИ1, вируснмх и сметанных инфекционных диареях, комплексе колик биологических факторов риска лозеолияи внести корректива в сушс ст^уюшуи у.алаэффективную скотеиу эпидемиологического надзора, ввести саосЕгек-снлие лпосдалакмческие г/ероприятия.. Вперьие.на основе концепции велико-биологических факторов риска, результатов изучения кь'э.'-унного статуса, рассматриваются причины высоко; заболеваемости к смертности от ОКИ дете? раннего Еозраета е Ср< даеЧ Азии.

Практическое значение работы. Этиологический мониторинг за ОКИ е Ашгабате доказал возможность снижения нераспознанных случаев е средней в 2,7 раза. Диагностика "ноенх" СКК положигельн' сказывается на росте гастроэлтеронолутое установленной этиолог е масштабе Есего Туркменистана:в Ш31 г. по сравнению с 139С г удельный вес ОККНЭ укеньашлся на 4%, е Х952 г. по сравнению с 1921 г. - на 7%. Внедрении наыи этиологической диагности^-кя "н вых" СЮ- на базе сакого крупного инфекционного стационара Тур» г/енпстана привело к уменьшению количества ОКИНЭ по г. Ашгабат} е ТБ£2 г. по сравнению с 1965 г. на II,

Внедрение яаучно обоснованных олексентов эпидемиологического надзора за ОКИ адекватно условиям Туркменистана в практику здт воохракения позеолило поеыскть эффективность 'л целенапраБлен-костъ профилактических и протизсэпидеи/лчесдвд л-ероприятий в с ноаеяи7 ОКЕ у детей, что ЕКрожгется ъ стабилизации заболеваем стя в последние годы.

Утогг работа, имеющие наибольшую практическую значимость:

— эт1Юлогкчеокий мониторинг за СКУ. позволил выявить зтиологич еккй спектр, представленный 14 нсзологичесяими формами ,уставов удельный нес каждой е различных возрастных группах и рекокенл гать целенаправленную лабораторную диагностику.

- разработанный цсетод их'-кунодавгкосткки ротазирусной инавкцш'

©а осяозе использояония <у.еноу.ена агрегатгев,'.агглютинашш делает доступной этиологическую расшифровку ротаьирусных диарей в условиях отсутствия гест-систем для иммунофермектного анализа.

- обоснована необходимость дифТ-ерениироЕанного подхода к профилактическим к противоэпидемическим. мероприятиям. при различных СЮ; на территории аридной зоны.

- предложено обязательное обследование новорожденных в лете £ раннего возраста на неспеда-Личоокие факторы защиты и состояние т/мунного статуса с использованием тестоЕ первого уровня.

- разработан комплекс 6 медкка-биологическкх факторов риска ОКИ гдя детей раннего возраста, показана его прогностическая значимость и роль в системе эпидемиологического надзора в регионе с высоки?' уровнем заболеваемости и детской смертности от С'КЙ.

Сведения о внедрении. Результаты исследований знедрены в прЕу.тику в^иде X 1'н;:ормаиионного письма и 5 методических рекомендаций, утЕервдечкнх Министерством Здравоохранения Туркменистана, 2 республиканских семинаров, обучения работников практического здравоохранения на рабочих местах. Получена приоритетная справка патентной экспертизы России .»'» 2005198 на изобретение "Способ диагностики ротавиру сноУ: инфекции", 14 удостоверений на рацпредложения. 1^атериалн диссертации используются кафедрой эпидемиологии Институте усовершенствования врачей Российской Федерации при чтении декиий.

Апг.обашш. Основные положения обсуждались на : заседаниях . Ученого СоЕега у научных конференциях Ашхабадского ШУ эпидемиологии и гигиены /1987,1968,1383 гг/,1 съезде эпидемиологов и микробиологов Туркменистана /1966/,заседании Туркменского республиканского общества эпидемиологов /1550/,итоговых совещаниях санэпидслужбы М2 ТССР в Красноводске /1588/ Ж "Чарджоу

- е -

/IS6S/, республиканской прс<5лакяой ко^лсс« "Эпидегкология, иккробиология и ин?екниокипе Солез!ш"/192Г, IS32, ISSE/, научной конференции и Ученых СоЕехах Туркменского проГнлактической I' клинической медицины /I9SI,193^,1^53/,Всесоюзной научной кок ференгии "Актуальные вопросы профилактики CKS" /Таллин,IS85/, Зсосоюэных конференциях по бактериальны« токсинам в Уоскве /IS86/ и Юркале /13Ь0/, У объединенном съезде гигиенистов,эпи-демологов у, инфекционистов Казахстана /Алк'а-Ата, 1591/..

Публикации. По теке диссертации опубликовано 40 работ.

Структура и объег/ диссертации. Диссертагая состоит из БЕед ния, осЗзора литературы, 8 глав собственных исследований с об— суядепкек результатов,заключения,днводое к указателя литерату ры, включающего ISO отечественных и ХГ9 иностранных истачнико Работа изложена на 225 страницах кашинопиского текста, докуие нтирогана 42 тайлицаул, 5 рисункам, 5 -хотограо^ияуд.

П0Л.С5ЕНКЯ, ВЫКОС'» Î-ЬЕ НА СА.11У.ТУ

1. Сплошное однок.о^ентное кассовое обследование больных Oï на единой методологической я клинической основе с использова-кием комплекса современных i/етодоБ лабораторной диагностика j традицконнне и "новые" икт.екпионяые гастроэ.чтероколиты позволяет установить е условиях аг.идногс региона о высокой заболе Faev.ccTba, детской смертностью и низкой этиологической расиж ровкой диарей этиологическуэ природу 78,6/J всех ОКК. Этиолог ческиО спектр представлен 14 ноэолоткческп>и формами.

2. В этиологической структуре СКК F услоЕ-лях региона дою нпруют: ротад-ирусная инлекп/л /33,4"Л/, хрвлтоспоркдиоз / 7, эшерихкози /6,0%/, сальмонеллезы /5,2%/, СХИ, вызнанные УПЭ /4,4^/, шпгеллезы /3.£#/. Меньший удельныГ: вес приходится к; кампилобактериоз к ОКК стафилококковой этиологии. Выделена : па скеизнних кишечных йнаекциЯ /15,2/»/,где роль каждого чле гнхробноЯ ассоциации доказана с помощью уаксикально гозможн полного набора методов. Смешанные ОКИ в GI.S/5 случаев обусл

лекн представителями разных таксономических групп.

2. Установлена этиологическая структура ОХК для дете* ранке го Еозраста. Дети первого полугодия «сизни достоверно чаще болеют OKI-', вызванными условно патогенными энтеробактеркями /УПЭ/, эятеропзтогенно'" кишечной палочкой /ЭПКП/ и стафилококкам. Среди Сольных второго полугодия статистически значимо преобладание ротавируснол ик<т,екции,криптоспоридкоза,камдилобактериоза,саль-конеллезОЕ.В дозраете 1-2 г. доминируют ротавирусная ннсекдия /РК/, эшеркхмозы,БыЗЕанные эятссотоксигенно-и кишечной палочкой /ЭТКП/,икгеллезн, сальмзнеллези.

4. Общий удельный Еес ротавируснкх гастроэнтеритов б этиологической структуре СКК как е аиде ¡лоно-, так к кикст-ин$екций, составляет 45,7%.Частота их у дете:'"< первого года ЬЗ, второго — 49,4%. У Езрослы:< удельннй вес снижается до 6,5/5.Эта нозофор-из преобладает е группе ОЮ.НЭ s условиях региона.

5. Наиболее яркой и неблагоприятной закономерностью РК в аридной зоне является круглогодичная чрезвычайно Еысокая заболеваемость детей раккего Еозраста. Установлено отсутствие её вы-рахенной сезонной приуроченности е отличие от регионов с умеренным климатом. Эпидемический процесс реализуется в 3-х формах: спорадической, вспвшечнсй н внутрибольничной.Преобладает контактно-бытовая передача ингТ-ештии. Вместе с тем впервые описаны пищевые еспышки рогавнрусного гастроэнтерита б семейном очаге инфекции и детском дошкольном учреждении.

6. 3 условиях отсутствия производства коммерческих тесг-си-стем для имкунорерментного анализа в Средне-Азиатском регионе, с учетом высокого уровня заболеваемости и необходимости постоянного повсеместного мониторинга за РК разработан к рекомендуется для практического применения способ иммунодиагностики -реакция агрегат-гемагглютлнации УАГА/- отличающийся высокой чу-ЕстЕительностыо и слегкг;ичностьп,а также простотой, доступно —

- £ -

стья и экспрессностью е получении результатов.

7. При каыяилобактеркозе еыяелэнэ преимущественная пораж ность детей раннего возраста, более ранний, нежели на терри торкях с умеренны:.', кликаток, летний подъем инфекции, циркул ция возбудителя 2 популяциях сельскохозяйственных животных птиц /В,9%/, При ведущем пищевок пути от«леченн случаи Енутр больничного инйацррования в детских соматических стационара и заражения от катерей-носителей.

8. Впергые в аридной зоне доказана циркуляция возбудител хриптоспоридиоза и его роль б дозншшонеяии осгркх и- затя диарей. В отличие от территорий с умеренные климатом заболе ния наблюдали ке только у детей, но и у взрослых. Установке резергуар криптоспоридкй в диде 27,2л пораженных сельскохог стгенных и шжаиних жнбогньгх и птиц и некоторые другие эпщ миологические особенности.

9. Дефицит иммуноглобулина А. на уровне слизистой кищечт и в сыворотке пер-л>'.ерическом кровх у 26,5% обследованных д« с 0К1-' обеспечивает при неблагоприятной санитарно—гигиеничес обстановке и располагающих природно-климатических ¿»акторах гкость возникновения инфекционных состояний, связанных с ш генной и условно-патогенной кишечной флорой. Выраженные ко» нированкые дефекты к системе гуморального, секреторного к : точного им^нигета выявлены более, чем у половины /55,3%/ < следоЕанных ео Есех использованных шжунологическях тестах каждого из которкх СКК характеризовалась- тяжелык течением < летальннк исходок.Высокая частота случаев снижения иеханкз] неспецлйщческоЯ защиты у. иммунологической недостаточности /в целок среди дсте» с ОКИ е аридно': зоне требует р. него ию/гунологического обследования и оценки состояния ■¡■зк ров неспетзк'жческой защиты с последующими оздороэктелъкыки про^/лактическиад». ь'ероприятижда.

10. Региональный подход к установлению медико-биологических факторов риска заболеваемости ОКИ у детей раннего возрас-ста свидетельствует о ток,что наряду о природно-климатическими, социальяо-гигиеяическк.м.и и медико-организационными (акторами на возникновение, течение к исходы диарей оказывает влияние комплекс 6 медкко-бкологическкх факторов риска. Первое ранговое место занимают: нарушение яеспецл^яческой зашиты и иммунного статуса; отягощенный преморбидный фон; сопутствующие СКК заболевания. Второе ранговое место установлено для таких факторов, как раннее искусственное и смешанное вскармливание ребенка и экстрагенктальнак патология матери е период беременности данным ребенком. Третье ранговое место отведено паритету родов, четвертое - патологии беременности и родов при рождении данного ребенка.

11. С целью оптимизации эпидемиологического надзора за ОКК в аридно? зоне рекомендуется: 1/ранняя и возможно максимально полная расшифровка этиологии СКК вирусной, бактериально? и про-тозо^но" природы на основе установленной этиологическо» структуры, характерно-;! для данного региона; 2/ целенаправленные лабораторные исследования с учетом частоты конкретной нозофор-мы е этиологическом, спектре и установленной возрастной этиологической структуры ОКК; 3/ дифференцированный эпидемиологически1! надзор за каждой нозологической .формой ОКК на основе данных о её удельном весе е структуре диарей и особенностях эпидемического процесса; 4/дафференцкрОЕанкый надзор за зооантро-понозными кишечными инфекциями с учетом эпидемиологической и эпизоотологической ситуации,краеЕых особенностей гкивотноЕод-стЕа и традиций населения; 5/проспектквное эпидемиологическое наблюдение за Окй в госпитальных условиях для своевременного выявления ннутрибольнкчного инфицирования и прерывания эпидемического процесса в стационарах; б/обязательное итшунологиче-

ское обследование новорожденных к детей раннего возраста на состояние механизмов неспедафической защиты, с целью ранней диагностики их нарушений и последующей коррекции; 7/своевре-м.еннное прогностическое распределение детей в соответствии с комплексом медико-биологических аакгоров риска с выделением групп поЕыыеиного риска ЕозникяоЕения ОКК к проведением, необ ходамюс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

СОДЕРКАШЕ РАБОТЫ [уатериалы и методы.Проведено сплошное комплексное лаборат ное обследование 5775 больных ОКИ, поступавших в Ашгабатскую городскуи инфекционную клиническую больницу в течение 5 лет. Микробиологические исследования проводились одновременно на традиционные и "ноЕые", малоизученные ОКК. Одна и та же пори ^екали? обследоЕалась на наличие Есех изучаемых микрооргани;

На впяЕленных больных с малоизвестными СКИ разработаны и проанализированы 2535 карт лабораторно-клкнического и эпидег ологкческого наблюдения. Составлены и подвергнута эпидемиолс ческому анализу 2141 карта эпидемиологического обследования гов "новых" икТжкций.

Эпидемиологический надзор за внутркбсльничнкми ОКК е дет! к их стационарах разного профиля проведен е течение I9ES-T. ? : /IOS к 177 болънях в соматическом ;; ииОекшонком отделе ник < ответственно/.Бактериологическому обследованию подвергнуто ! смьгеое с предметов больничного обихода, рук матерей,больных медицинского персонала е соматическом стационаре и 343 смыв е ин-гекцяокног/:. ОбследоЕаны 382 пробы Фекалий от медицинско персонала.

От четное '-^орки Минздрава ТухГгскенисганэ проанализированы IS6B-92 гг. Сведения о медико-биологических Факторах риска браку у 360О госпигалкзироненных детей в возрасте до 8 лет,

- ir -

Еклвчая £52 ребекка, обследоганнего на состояние не специфических факторов защити /НФ?/ и ктеукного статуса,а такке у 40С организованных здорогкх детей аналогичной возрастной группы, е течение года не болеЕпшх 0ЖТ за период ISE4-S2 гг.

Количественная оценка клеточного иммунитета /Т-и В-лим-.о-циты/ базировалась на исследовании образцов периферической крови 161 больного ребенка с тяжелым теченяек СКИ кз числа выше указанных 852 детей уикеог/етодон даоЗиого гозеткообразо-Еанкя А.11-Гришкга,15&1, уо;да;и<адия X.А.Дуедо"',ISSS/. jiK30-шш сыЕОрсткк гз.учйли не^елокетричсскм;/ г.'етодом /Л.Г. ¿.opo jefr-

чук,19Б6/, cexj ер: кудду»: ~кг:;ексс1ь ЛАП/ - t-етодои К.«.

Хлег.'ПЕрскоу / IS76 / .

СпЕдем'олсгвческие гею.ди вилх.чали : сбор эпидегаологичес-ксго энагнеза у больных и их катерей; проспективны? и ретро-спектиЕнь-i эпидемюлогичлски* йналгз, эпидемиологическое об— следогание очагон инспекции. Эпидемиологически:" надзор за Ену-трибольничннг и кигиечккуи инфекциями преду состригал проспективное эпкдегиолого'ческое наблюдение за Ecef/л нзаккэ,действую— l'tkb'k е услонкях стапдонарз ояегентсуи. При это.у лабораторные исследоЕаяия Еелх согласно ¿^укододсглу По лабораторной диагностике гнутрибольничнкх ин-гекций Регионального Европейского Бюро ВОЗ /Копенгаген, I37& /.

I-гктеряологическое ксследоЕэние на обнаружение кикроортани-змое се^'ейсТЕа ¿л-/«»-« ¿oc/rr,'<jci д е выполнено е полном

соответствии с "Методическими указаниям по микробиологической диагностике з£болеЕаний,ЕызыЕае*/.кх энтеробактериями /К ос— ква,1984/. Поиски терг.'с";ильнь'х капнО'Т.илон рода Comp^ t о ь a^-t е <-Еели путём прямого посева или после обогащения на железо-эри-трит-кроЕЯНОк агар с селективньш-К добаЕками с последующей инкубацией в j/икроаэрооильных условиях, создаваег/ых ком/ерчески— т/и гззогеяерирующиют пакетзки,согласно инструкции по клккичес-

кой и лабораторно"; диагностике кампилобактериоза /Москеэ , I28Í Биохимическое ткпирОЕание кампилобактерин осуществляли на ос* Евкии описанных биохимических тестов /Н.Е.Минаева,1985/.

Серологическая характеристика штаммов эшерихий Еелась с ш мощью CI-0I64 диагностических эиерихиоэнах сыворогок.Способнс атакмоЕ образовывать энтеротсксин определялась в условиях "ni Еитро" с использованием моноспецифической сыворотки к теркол; бклько}/у экзотоксину холерного Еибриона.любезно предоставлен! сотрудниками отдела эпидемиологии КЭМ им. Н.Ф.Гамалеи.

Выделение, видовая и количественная характеристика стафил! коккое проводились общепринятым методом /А.К.Акатов.В.С.ЗуеЕ; ISSS/.Диагностика НИ основывалась на обнаружении ротавирусно антигена /РА/ в копрофилътратах, приготовленных из фекалий болввых. Обнаружение антигена вели при помощи "сэндвич"—нари та твердофазного прямого иммуноферментного анализа, использу "Тест-системы иммукос];ерментные для обнаружения антигеноЕ рот Екруса человека" производства НКК эпидемиологии и микробиолс гии им. Пастерз /Санкт-Петербург/.

296 копрофильтрйтов от больных ОКУ, обследоЕани параллелъь е икмуноферкентном анализе /КФА/,реакции непрякой гекагглют! ции /РИГА/, реакции диффузионной преципитации /РДП/ и разрас танном нами методе агрегат-гекагглютинадаи /АГА/.Прк разрабс ке последнего нами исполъзованшантиген ротаЕИруса /ротаЕкр; телят штаму PJ// производства НИИ экспериментальной Еетерина{ им. Р.Я.Коваленко, коммерческие гетерологичные антигенн

, i о «л, л ; , аденоЕкрусный. Методами прямо;

иммуноэлектронной микроскопии обследовано 152 образца копро: льтратов, волож'/телъных на РК в КФА и АГА. У.зучено 552 обра сыЕороток крови от 200 больных РК яа наличие специфических тиворотавирусных антител в РТНГА с коммерческими наборами и редиентоЕ производства Ростова-на-Дону.Кз числа последних I

- 12 -

больных обследованы в дкнакике.

Для бактериологической диагностики и доказательства этиологической роли УПЭ использовали разработанный нам коытлекс ла-бораторно-клинических и эпидемиологических диагностических критериев /Методические рекомендации "Оценка значимости УПЭ при острых кияечных заболеваниях",Ашхабад,1987/, а также методические рекомендации "Клиника, диагностика, лечение, эпидемиология у. противоэпидемические г/.зроприятия при ОКИ, вызванных УПЗ у детей раннего возраста" /Москва,1586/. Определение способности 358 штампов знтеробактери? продуцировать биологически активный энтеротоксин проводили ка 1902 лабораториях белых беспородных мадах в тесте отека лапы белой киши /Ю.П.Вартанян, 1978/.

Диагностика криптоспоридий основывалась на обнаружении в фекалиях ооцист при помоги микроскопического исследования казка, приготовленного после предварительного обогащения методом флотации и окрашенного стандартным способом выявления кислотоустойчивых микроорганизмов по Цилю-Нильсону Д1етодические рекомендации "Диагностика.кликлка, лечение и профилактика крилтоспориди-оза", Ленинград,1987/.

У.з 5775 обследованных больных СКй с цель» изучения этиологической структуры 4674 /80,9$/ - дети в возрасте до 14 лет с преобладанием возрастных групп 0-2 г., 1101 /19,1%/ - взрослые, что отраяает обнчное распределение регисгрируекых случаев ОКК в регионе. Все больнее обедедоЕаны не позднее перЕого дня госпитализации. С целью ЕУЯЕленик носительстЕа ряда возбудителей ОКИ обследовано всего 300 практически здоровых детей раннего возраста, посещающих детский дошкольный комбинат й £4 и детсад Л 8 г. Ашгабата, а танке 50 здоровых Езрослых. Кроме того, микробиологическому обследованию подвергнуты госпитализированные Екесте с деты/и г/атери - всего 668 человек; сельскохозяйственные и докашние жзшогнь'е и птици - всего 728 экземпляров.

- 14 -

Для оценки состояния иммунного статуса у 852 больных ОКИ раннего детского возраста яа основе дикунологических гестов первого уровня, кроме одределения доличесгва Т-и В—лимфоцитов, 1э; чались показатели гукор«льяого гумукжтета — уровня сывсроточнк иммуноглобулинов классов А,»,!, Ъ по Ja a * с и ; * ; /1965/.

Под наблюдением иаходжлясь 852 ребенка, поступившее в стадиона] в первый день болезни. Определение секреторного иммуноглобулин. A /g А/ проводила в копрофильтратах этих же больных с а глас но методическим рекомендациям "Исследование акмуноглобулинов и других белков в секретах человека" /Москва, IS87/. При это« при кекялт. аптвсывороткв 2-х типов /к -цепи, которая выявляет с вороточный и s, - Ij А. и к секреторному компоненту,выявляющей только s Ij А/ и стандартный очищенный s Ij А производства пре дпркятия НКИВС им. Мечникова. Содержание s Ij А выражали в вес звых единицах.

Статистическая обработка полученных давних проведена при по уощж общепринятых методов вариационной статистики с использова ииеу ПЭВМ "Искра I.03Û-M", программы " G-u a a ».

Результаты к их обсуждение. Использование всего доступного сенала лаборатории* методой позволил«» лам усгаяовять этаологич скув природу 79,652 случаев диарей у больных, поступивши Л Ашт батскутз городскую инфекционную кликкческу» больницу.Согласно д ним официальной регистрации доля расшифрованных диарей го г »Ал габату за этот хе промежуток времени составила что боле

чем в 2 раза меньше /р«0,05/, чем по результатам наших исследс ванвй. Удельный вес этиологически распознанных гастроэятерокси тов в сумае ОКИ в целок по Туркменистану в 4,9 раза меньше /р 0,001 /.

Этиологическая структура ОКИ у госпитализированных больных представлена 9-ю нозологическими форкаля /а с" учетом диарей, i званных УПЭ - 14-« нозоформаки/ и микст-инфекциям. Наиболее

сока удельная значимость ротавнрусных гастроэнтеритов /33,4%/. Данный показатель достоверно превышает частоту обнаружения всех других нозологических форм. Из остальных ОКИ, выявленных и виде хояоинфскцяя, обращает внимание высоки» удельниЯ вес криптоспоридиоза / 7,5%/, элерихиозов /6 %/, сальмонеллезов /5.2%/. Несколько ниже частота обнаружения больных ОКИ,вызванными УПЭ /4,4#/, шигеллезов /3,2%/, кампилобактериоза /3,0%/. Ещё реже регистрировалась стафилококковая инфекция - 1,5/2, Вн-явлелы единичные больные кишечным иерсиниозом - 0,1%.

В качестве возбудителей эшерихиозов наиболее часто выступали ЗТКП /58%/ и ЭГОШ /38,5^/. Частота обнаружения ОКИ, связанных о ЭИКП,.мала и составила всего 3,5% в сумме всех эшерихио-зол. Анализ частоты различных сероваров ЭПКП показал, что возбудителями коли-инфехции являются свроварм 0 Х11:В4:Н2 - 29,5 %, 0ПГ:В4:НХ2 - 25%, 055 - 20,55?.

Среди ЭТЮТ,которые оказались этиологическим агентом более, чем у половины выявленных наки больных зиерихиозаии, наибольшие удельный вес имели серовары 0 148:Н28 /50%/, 0 78:НП /32^/.Реже встречался серовар 0 8:К40:Н9 /18% больных/.

В этиологической структуре сальмонеллезов отмечено преобладание 5'. t Lj^A.'mur/um /9 0^/.Результаты изучения биологических особенностей выделениях от больных культур указывают на преимущественно аитропонозный тип эпидемического процесса этого оалькоиеллеза, о чем. свидетельствует распространение в основном госпитального биовара IIR , адаптированного к организму человека /С.Ш.Рожновв,1979, И.Н.Каменсквя с соавт.,1988/.Так, из 270 лтаммов от больных 255 /94,4/5/ можно отнести к биовару ИЛ на »сновании резистентности практически ко всем 10-я испытаниям антибиотикам,отсутствия лиэиндекарбохсилазы,способности разлагать инозит и сорбит в перЕые сутки роста, отсутствия ферментации d-тартрита. Из других сероваров сальмонелл чаще,чем осталь-

нив, встречались S, ей + е. <r< i Ы ; s /9,0%/.В единичных случаях этиологически уж факторами салы/онеллезов являлись S. Ы с I-i ■• , S. art<2f + Um И S. ¿ л rt Ы O n /по 0,3 % /.

При анализе этиологической структуру шигеллезов установлено, что основными ведом возбудимей были SA. -f/evne r¡ , которые состацд&т 77,0.¿I,95S« Далее следуют :.лл « ; -19,2+ 6,6^. Касаясь этиологической роли £ь. cJusentei-ia с и Sfc. ь®-yd:¡ , | необходимо отметить в целой их ¡¿алий удельный вес в сравнении с двумя выше казванииыя видаки. На долю ¿ у oí; ;

приходилось 3,3% штампов от больных, на долю Sb. cJystnf е г-;а е. -0,5?. Оппозиции теории соответствия /Ю.П.Солодовников с соавт. 1978/пшрокая циркуляция Sh. flt« n е с / в Ашгабате может быть объяснена недостаточным в количественном я неудовлетворительны! в качественной отношении водоснабжением.

Внутривидовая характеристика наиболее часто выделяемых шиге. представлена следуицкк образом. Основное место среди SA. 4i е ч п*н залягал серовар 2 а,доля которого составила 70,9+4,5Й.На Еторок 1|'еств оказался серовар б. / а'г.» с <<s ¿ ¿ t / - 26.,9+7,131 Доля остальных сероааров незначительна.

При анализе внутривидового состава Sh. »<•<•*»«/ установлено преобладание биоваров II,lie,la,III - всего 30 штамгов из Sí выделенных /85,7Й/.0стальные бяоварианты не тлели сколько-иибу; существе!иного значения,т.к. их удельный вес составил лишь 14,S % /5 вггеммов из 35/.

Несмотря на особую тщательность при доказательстве этиологи-

чесхой роли- кикробных агентов в случаях выделения ассоциаций

i

микроорганизмов / во избежание гипердиагностики ыи к ст-инфекций, 1йы не смогли исключить их у 15,255 /878/ наблюдаемых больных 0KJ Доля смешанных 0KK оказалась несколько Еыше в сравнении с 10а их в сукме ОКИ по данник ВОЗ /1988/. У 433-х больных с установленной микст-икфекшей /7,6% от общего числа обследованных/

i а

ома была связана о экскрецией РА на <рояе выделения патогеннюс

представителей секейства кишечных или кампилобактера.Практически половина этих бальных /215/ обследованы в динамике на обнаружение специфических прогивсротажируспих антител.При этой се-роко«версия не документирована лишь у 43-х /20?/. Среди последних 2/3 /28 человек/ составили дети в возрасте до полугода,отличающиеся,как известно,дезрелостьи иммунной системы,в т.ч. её звена, ответственного за аатителообразованне.Отсутствие антител у других 15 детей кю^ет бить объяснено угнетением кюгунного статуса, результату исследования которого приводятся ниже.

Следовательно, у большая части обследованных в ЕТНГА. больных с кикст-ия<$екцией РИ подтверждена серохонверсией в отношении противоротавирусных антител. Для подтверждения этиологической роли ассоциактов бактериальной природа выборочно она дохазыва-нась положительной реакцией агглютинации с аутопггамком.

Этиологический диагноз вирусяо-параэигарных киксгое также ар-?уквитировался в каждом конкретном случае на основании серокок— версии противорогавкруснух антител, слежения за динакжкой выделе-1ия РА, оценки степени интенсивности инвазии кридтоспоридияки. Гавим образок подтверждена ротавирусно-криптоспоридиозная приро-ха тяжело протекавших диарей затяжного характера у 3,8% больных.

Смешанные кишечнке инфекции на территории Туркменистана в ¡1,3% случаев оказались связанные с возбудителями разных таксо-гомичесюйс групп 1шкрооргаяизмов«0собы№ интерес представляют ьи-)усяо-бактериально-паразитарные поражения пищеварительного траста, когда на фоке экскреции РА с rj.nKалиям!, взяты»« в приемном юкое, из этих же проб изолировали 5. I л т / « т ,а прж [аразитологическом исследовании того же г/аге риала обнаруживал* юцисты криптоспоридий по 2-3 в поле зрения.Характерно,что 3 'писанных больных проживали в крайне неблагополучных санитарно-:ом/унальлых условиях при отсутствии централизованного водосна-

| - 18 -ijcewuïJ в обстановке большой скученности. Имеются литературные подтверждения кишечных мшст-няфехшШ, обусловленных представите лями разных таксонов /О.Ф.Белал,Ю.А.Белая,1986, А.Ф.Быковский, 1986/.Необходимо отметить,что при общем показателе летальности среда обследованных hhi/и больких 2, Ъ% в группе ассоциированных диарей он составил 21% /р<0,001/.Последнее свидетельствует о крайне ¡тяжелом течении такой сочетанной килечной инфекционной п тологки, когда каждый кз представителей юшробноЯ асооциации во зда^ствует на 'энтероцигы кишечника при помощи свойственного ему набора факторов агрессии и значительно усугубляет явления плюя оккадаи и обезвозхивания.Полагаем,что широкая диссемикация возбудителей и круглогодично высокая интенсивность передачи ОКИ в природно-климатических и социально—гигиенических условиях изучи емого региона повышают вероятность одновременного попадания нескольких видов микроорганизмов в организм человека,что и являет ся одной из предпосылок формирования ассоциированных форм инфекционного процессе.

Установленный нами удельный вес смешанных ОКИ сопоставим с аналогичными показателями,выявленными в 3-х из 4-х городов /Хби лиси - 15£,К*шанее - 1С,3£,ЬГосква - 9,352/ при проведении компле кокой научно-исследовательской работы /1984-85/ с целью определения этиологической структуры инфекционных диарей среди огранл

ченного контингента госпитализированиях больных на базе крупных

(

клиник с привлечением ряда НИИ СССР Д).П.Солодовников с соавт., 1987/. Отличия отмечены лишь в сравнении с.данныня по Еревану, где уровень микст-инфещий рхаэался необъяснимо высоким /48^/,чт как полагает Б.П.Сергиев /1967/,не отражает истинную картину и "скорее указывает на недоработку по выяснению конкретной или ве дущей этиологии в развитии острокишечного процесса у столь значительного числа обследованных больных".

Достигнутый на1ли уровень этиологической расшифровки ОКИ в ц« лом не отличается от полученного по итогам названной работы.Од-

нако, в отлкчие от наших исследований,здесь не проводилась этиологическая диагностика каклилобаятеркоза и криптоспоридиоза.а расшифровка РИ, например, в Москве основывалась либо на методе ксагглгстклации,либо только на серологическом подтверждении. Уже поэтому следовало ожидать различий в этиологическом спектре ОКК в изучаемом, нами регионе. Так, на долю РК во на (гиг/ данным пришлось в 2,5 раза больше случаев, чем в Москве, СЕНзываем это с тек,что использорэнный нами КОД отличается более высокой чувствительностью /А.Г.Еукринская с соавт.,1989, 5пс^ые л«, 1990/. СпедИ'Тжчность его не вызывает сомнений /С.Г.Дроздов "с соавт., 1582, С^л/А,-с, , 1590/.

Одной из самых малочисленных в структуре СКК на территорий Туркмении оказалась группа диарей стафилококковой этиологии.Последнее коррелирует с материалами указанной научно-исследовательской работы и подтверждает нецелесообразность широких исследований на стафилококк у больных ОКУ,.практикуемых е больницах.Однако стафклококкоЕне диареи занимали значительную часть в этиологической структуре детей первого полугодия жизни /8,5+2,5;'ь/, достоверно превышая наряду с 010-;, вызванными УПЭ и ЭПКП, пора-жзнность их РК, криптослоридиозом, сальмонеллезом к кампилобак-териозом / р <0,05 /.

Дети второго полугодия статистически значимо чаще /р<гО,05— 0,001/ страдами РК /65", 4+1,5%/, криптоспоридаозом /20,0+1, кам.пклобактеркозом. /5', 2+0,5/5/, сальконеллезом /4,С+С, 6%/, чек другими инфекциями.Этиологический пейзаж у детей 1-2 лет представлен самой разнообразной кикрооигарой со статистически значимым преобладание!/ рогавирусов /46,4+1,0Я/,ЭТгСП-/9,0+С,б;2/,шигелл /6,2+0,5%^сальмонелл /6,0+0,5%/.Значит,этиологическая структура ОКИ у детей раннего возраста имела свои возрастные особенности, которые необходимо учитывать при лабораторном обследовании и организации профилактических и противоэпидемических мер среди лиц определенного возраста.

У детей удельный вес этиологически установленных СКК оказался вдвое внше, чем у Езрсслых /соответственно 87,5% к 44,р < 0,05/.Вйдщ.'с, это объясняется имевшим место кратковременным пребыванием большинства взрослых в стационаре, что не позволяет осз ществкть весь комплекс диагностических методов, к т.ч. применит! серологическую диагностику.

При частоте обнаружения рогавируспых гастроэнтеритов за Еесь период наблюдения £3,4% /1929 больных из 5775 обследованных/ зтс показатель^ на протяжении годов наблюдения колебался в пределах 29,5-27;». Незначительный; рост VY. ежегодно начинался в осенний пе риод и jiairie /а течение 3-х лет из 5-и/ приходился на октябрь.Пи» РИ в течение 2-х. лет падал на январь я февраль, 2-х — на декабр! и январь. Плавное снижение заболеваний происходило в различные месяцы /па протяжении 2-х лет - в мае, ещё 2 года - я апреле и лишь Е 19£2 г. - в карге/.Усредненкая кривая помесячного распределения случаев характеризуется плавным подъемок с октября с максимумов ь январе-феЕрале и незначительным снижением с апреля. Кинкс/альныК показатель с соответствии со среднегодовой сезонной кривой приходится на имь-месяц.

Однако характерно, что подъем РИ в холодный период года не ж сит ярко выракенкого характера - кривая сезонного распределения сглажена, fie выявлено достоверного различия в количестве случаев, приходшцихся на пик и минимум заболеваемости /соответственно i

на январь-февраль - по S3,8+7,0% в SS, на июль - 22+10,2%, р>0,05/. Показатель сезонного подъёма.который указывает на исключительно сезонную надбавку случаев, составлял 54,1-57,9$. Ена-чят, за счет сезонно действующих причин возникало немногих боле( половины всех случаев РИ, тогда как 45,5-42,1,5 заболеваний формировала круглогодичная составляющая.

Таким образом,достаточно высокий круглогодичный уровень РИ £ условиях аридной зоны позволяет думать о наличии круглогодично ,

- 21 -

ствуклцих причин, определяющих постоянно высокую заболеваемость. Действие же сезокно действующих причин проявляется незначительно.Важно о^етить,что 566 /20Я/ всех случаев РИ диагностированы в течение календарного летнего периода /июнь-август/,когда среднемесячная температура воздуха в аридной зоне, по даяным Госкомстата Туркменистана, составляет 41-43°С.В зонах умеренного климата ротавирус редко идентифицируется в летнее врега /Н.М.Грачева с. соавт., 1986, Rrandi *.а. ,1979/. Здеоь отмечается выраженная зимняя сезонность РК,что объясняется некоторыми авторами лучшей выжИБаеьшстью вируса во внешней среде при низкой температуре.

Наши данные свидетельствуют о ток,что объяснить сезонность РИ лишь с учетов, температуры внешней среди нельзя. Необходимо учитывать состояние макроорганизма, защитные механизмы которого, как известно, ослабевают в холодный период года.Что касается круглогодично высокой регистрации РИ в аридной зоне,то надо иметь ввиду резкое снижение сопротивляемости организуя человека в экстрекальный летний период /№.С.Мурадова,1988,К.Х.Мав-ланов.Э.В.Жукова,1991 /.

Ери анализе частоты случаев ?У, в зависимости от возраста /табл. I/установлена наибольшая частота ей у детей второго года жизни - 48,4%.В возрастной группе 2-4 года РИ отмечена несколько реже,однако разница не достоверна при р>0,05.Частота обнаружения РИ среда детей первого года ясязни также статистически ке отличаетоя от више названных возрастных групп//оЗ.В%/. Эднако среди детей первого полугодия выявлено лишь <к,4% случа-5В,тогда как в возрасте 7-12 месяцев рогавируснне гастроэнтври-еи установлены у 65,детей /р<0,001/.Разделяя мнение кногих юследователвй,кн объясняем этот факт наличием у детей первых «есяцев жизни защитных противоротавирусяих антител,передаваемых через плаценту и при естесственнок вскармливании поступаю—

!

- 22 -

Табл.1

Частота обнаружения больных Рй в разных возрастных грушах

Возраст Всего обследо- выяелвло больных Р И

вано /абс./ : абс. : % ч-

0-6 кес. 1075 46 : 4,4+0,5

7-12шс. 1000 654 65,4+2,5

0-1 г. 2075 702 : 33,6+1,0

1-2 г. 1919 930 : 48,4+1,1

0-2 г. 3394 1570 : 39,3+0,7

2-4 г. 551 225 : 40,8+2,0

4-6 лет 79 0 С

6-14 лет 50 0 : 0

Всего детей 4674 1857 : 39,7+0,7

14 лет и: старше 1101 72 : 6,5+2,7

Всего 5775 1929 : БЗ,4+0,6

щих непосредственно в желудочно-кишечный тракт с молокок матер /А.Г.БуКрИЯСКаЯ С соавт.,1989, Рагг -V - ЪйЬа с I 1990/.

Среди детей 0-2 лет частота РИ составила 39,2% /тайл.1/.Сле вательно, полученные введения совпадают с публикациями многих торов о преимущественном поражении•РИ детей раннего возраста, сутсг^ие Сольных РК в возрасте 4-6 и 6-14 лет|'.озшо, прежде все! объяснить небольшим числом обследоЕакнвх и снижением с возраст случаев гоыкталязации бсльннх ОКИ.

Лети болели ротавирускык гастроэнтеритом в 6,4 раза чаще, 1 взрослые /табл л/.Тем ке менее регистрация больных РИ. среди в: слых жителей аридного региона б клинически ярко вираже и ной фо] позволяет предположить важную роль последних в качестве резерз ра и возможного источника инфекции по отношению к детям.

Динамику выделения FA прослеживали у IC9 (Зольных о кошншфеыдаей, из которых 20 обследованы 4-кратно и 63 - S-кратно с промежутками 3-5 дней. У 72?£ больных экскреция прекратилась к концу первой недели, у 18,5^ - к концу Еторой недели болезни. 16 /14,8#/ больных продолжали выделять РА до конца 3-ей недели /период наблюдения/ на фоне реконвалесцекдаи /5 детей/ и ухудшения течения гастроэнтерита /II детей/.Такие больные представляют эпидемиологическую опасность ка всем, протяжении болезни.Причины длительного выделения РА у части детей ш связываем с тяжелым течением РИ на фоне ниже описанных иммунодефицитных состояний.По другим географическим регионам продолжительность экскреции РА составляет,в среднем, 8 дней /Н.Г.Макарова,1988, А.Г.Еухринская с соавт.,1989. Lips, a h е. <5. , 1990 /.

Среди 688 мигерей, госпитализировании« со своими грудными детьми о верифицированным диагнозом РК, обнаружено 24 /3,5%/,виде- • лявдие FA. У 1/3 /8/ инфицированных матерей при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось наличие кратковременной диареи /с тошнотой у двоих/ накануне болезни ребенка.Клиническое наблюдение за всеми инфицированными матерями позволило считать их ва период обнаружения возбудителя клинически здоровыми.Логично предположить,что они,являясь бессимптомными носителяки.могли быть источниками инфекции для своих детей г результате тесного контакта при уходе за миуд.Вместе с тек имеются данные, что в семьях Езрослие инфицируются ротавирусакп чане всего при контакта с больными детьми /В.И.Хаустов с соавт.,I9B9 /.

Среди 1533 семейных очагов РИ преобладали очаги о одним случаем заболевания /?8,в£/,В их число вожло 62,в? выявленных больных. Статистически достоверно меньше очагов,где последовательно в пределах инку б анионного периода возникли 2 случая РИ /14,Б^/.Выявлено E.S5S очагов с последовательно зарегистрированными тремя случаями .Очагов с одновременно возникшими двумя и тремя случаями меньше в сравнении о общим число« очагов с вторичкнмя заболеваниями

I

/3,8%,рс0,05/.Преобладание семейных очагов с одним или несколькими последовательными случаями с интервалом.превышающим инкубационный л ера од /всего 96,2.%/^ позволяет судить о доми Кирова

гши контактно-бытовой передачи РИ. Но наличие 3,8? очагов с од

!

новрекеннымр. случаями не исключает действие других путей пере дачи ротаварусного гастроэнтерита в условиях региона.

При обследовании на нссительство 500 здоровых детей выявлено Е /1%/ с экскрецией РА.Факт обнаружения носителей среди матерей и здоровых детей свидетельствует о существовании скрытых источников РК, активизирующих эпидпрсцесс. Итак,на контактно-бытовую1 передачу РИ указывают такие данные,как обнаружение РА. у 3,5^ госпитализированных с детьми матерей,наличие носителей среди здоровых детей, а также контакт с диарейныки больным» у 37^6 заболевших по данным эпидемиологического анамнеза в случа» внутриСолькичного инфицирования в детских стационарах.

Нами выявлено 116 /2?ь/ детей кз числа наблюдаемых с целью изучения этиологической структуры,у которых РА найден в фекалиях,взятых в приемном покое при переводе больных из детских соматических стационаров /ВШ охраны здоровья матери и ребенкг - 50 больных и Ашгабатская городская детская больница - 66 больных/, где они находились на лечении по поводу различной соматической патологии. Перевод их в инфекционную больницу cocтoяJ ся на 8-19 дни госпитализация в связи с появлением диареи.

В ходе проспективного эпидемиологического наблюдения за вн; трибольничными кишечными инфекция№ е детских стационарах раз личного профиля мы зарегистрировали по 3 групповых случая госпитальной РУ. в инфекционном кишечном и соматическом ддя болья с бронхо-легочной патологией отделениях.Приводим описание гру нового случая £ кишечном отделении.

Больной У.,Б месяца,переведен из НИИ ОЗМР 25.01,87,где он лечился в течение 2 недель по поводу пневмонии.При обследован

в приекном покое и в первый день госпитализации обнаружен РА без других возбудителей. В палату куда поступил больной У., ранее госпитализированы ещё 3 детей,состояние которых к моменту перевода У. было удовлетворительным.

Больной И.,11 кесяпев,поступил 20.01.87,а 26.01.87 самочувствие его резко ухудшилось:однократная рвота,частый водянистый стул, температура 29°С. При поступлении от К. в монокультуре изолирован «1 ;-аЫИя , а 27,01.87 обнаружен РА.

Больная А.,6 месяцев, поступила в эту же палату 19.01.87. Клиническая картина вновь резко ухудшилась на 9-ый день госпитализации :мнотократний жидкий стул, рвота.В фекалиях.взятых в ют ке день, обнаружен РА,тогда как при поступлении выделена ЭПКП ОИГ.Эпидеютческий процесс поСодното типа случаев внутри-Золывгчного инфицирования может быть расценен как кежбольни-шый перенос РИ из стационара в стационар, функционально свя-шнный о перевода»® пациентов. В двух других групповых случаях шутркбодъничкоп Ри /ЗРК/ е инфекционном отделении эпидемкчес-;ий процесс протекал по типу перекрестной госпитальной инфек-ши.Источниками явились поступившие из дома больные РК.находя-даеся в одной палате с детьми, пораженными клебсиеллёзом.

В соматическом отделении Ашгабатской детской больницы варя.-» у с 2-я групповщин случаями наблюдала вспышку с вовлечением в пидпроцесс 7-и госпитализированных»Заражение носило эстафет-ый характер,что обеспечило длительное течение вспышки /12.02. 7 - 02.0Э.87/.Внутрибольничное распространение РИ коснулЬсь -х палат и происходило на фоне крайне высокой контаминации оспитальной среды кишечной палочкой и УПЭ /85,0±1,5% смывов/, эличество вовлеченных во вспышку составило 7,3/5 от числа Оо-ьных,находящихся в отделении в феврале этого года.Показано, го РИ заносится в отделение под различными диагнозами.

Несмотря на обследование в динамике медперсонала наблюдав—

| - 26 -ких стационаров /382 пробы фекалий/,РА у них обнаружить не уда-лось.оХнако(Установив высокую обсекенепность предметов больничного обихода,рук кагерей и медперсонала кишечной палочной и УПЭ,достигавшую 42,652 нестерильных смывов в инфекционном и 855? - в соматическом стационаре, когано предположить участие медперсонала, матерей и больных в контактно-битовой передаче РИ. Особенно высокой оказалась бактериальная к о нт а г.зша щш в отделении соматического профиля, где она вдвое выше,чек в инфекционном. С последним можно связать достоверно большее число больных,вовлеченных в госпитальный эпидемический процесс, связанный с рота-вирусами, в соматическом стационаре е сравнении с инфекционным /15,и 3,35» соответственно, р<0,05/.

Етак;, несмотря на преобладание спорадических случаев РК,в условиях региона регистрируются групповые случаи и вспышки.Сб этом тасие свидетельствует обнарунекие семейных очагоэ с одновре-мелко возникшими заболеваниями .Надо полагать,что в последних сл; чаях заражение произошло от общего источника инфекции. Однако лишь е одном таком очаге удалось расшифровать внутрисемейную вспыину!РИ.

В течение одного дня /29.05.91/ в кишечное отделение инфекционной больницы поступило 3 детей кз одшоС сеиьи,которые употребляли на завтрак творог домашнего приготовления .Первым доставлен с матерью ребенок II месяцев,у которого через 2,5 ч после завтрака качалась рвоха.'Его сестра 14 лет госпитализирована ыерея 5 ч при наличии тсшногы,водянистого стула.Вечером того и^дая каретой скорой помощи в инфекционную клинику доставлен старший сын 19 лет о тек же сиштомокоюшексом.При обследовании фекалий, взя-тнх у всех:госпитализированных в приемном покое,в качестве единственного Еозбудителя обнаружен ротавирус.В первый день госпитализации произведен забор материала у матери,госпитализированной с 'илатщ ребенком. В нем также.обнаружен РА,тогда как какие-ли

бо клинические проявления кишечной дисфункции накануне и в период госпитализации отсутствовали. Как выяснилось иа эпидемиологического анамнеза, творог был приготовлен в домашних условиях матерью детей »-Полагаем, что,являясь бессимптомным носителем. Рй, она контаминировала молочный продукт е процессе его приготовления,что и послужило причиной внутрисемейной вспышки.При этом следует указать на неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в семье.

Если водные вспышки РК описаны /Б.А.Замотин с соавт.,1981,' Ю.П.Солодовников с соавг.,19В9, Ио ¡( г / е. <7. ,1Э79/,то описания пищевых вспышек мы не встретили. Тем не менее нам пришлось столкнуться с ещё одним групповым случаем РИ,связанным с пищевым путем передачи. 28.08.91 машиной скорой помощи доставлено в инфекционный стационар 4 детей в возрасте до 4-х лет из одной группы детского дошкольного комбината .'<20 со сходными клиническими симптомами: тошнотой, 2-3-краткой рвотой. Данные эпиданамноза:утром того же дня мать одного из детей,посещающих эту группу,принесла торт домашнего приготовления, чтобы отпраздновать день рождения ребенка. После употребления торта через 4-5 ч у 4 детей появились указанные симптомы.

На приеме у одного ребенка теиперагура 56,5°,у 2-х — выше 57,5°С.Тяжесть состояния оценена у двоих как среднетяжелая,у других - тяжелая.Диагноз ври поступлении - пищевая токсикоинфекция. У всех детей результаты бактериологического исследования оказались отрицательными. В копрофильтратах всех 4-х обнаружен РА.

Предположив,что торт был инфицирован в процессе приготовления матерью ребенка,день рождения которого отмечали,мы обследовали мать на весь спектр инфекционной кишечной патологии- и обнаружили в фекалиях РА.Других микроорганизмов не выявлено.Таким образом, роль матери как источника инфицирования пищевого продукта доказана обнаружением у неё ротавирусов в этот период.

- 28 -

Кган, полученные сведения свидетельствуют о чрезвычайно широкой диссекинацаи рогавирусов и многообразии проявлений эпиде мического процесса РИ в условиях аридной зоны.Они настоятельно диктуют необходимость повсеместного широкого внедрения лабораторной диагностики РК ъ Туркменистане.Но проблема этиологического мониторинга за РК значительно осложняется в связи с тем,т в Средне-Азиатском регионе не налажан выпуск коммерческих тест-систем или ври тр оци тар них диагяостикумов^Поэтоку мы были вынуждены заниматься поискаьги методов,доступных для диагностики ри в условиях Туркмении-.1

С целью обнаружения РА в копрофильтрат&х нами предложен метод агрегат-гекагглютинацк.й /АГА/,использующийся ранее для индикации других антигенов / Л.Г.Горина, а.м.олобников,1975,г.к. Ферапонтов,1982, Ю.В.ВертиеЕ с соавт.,1963/. Опытным путем отработаны условия воспроизведения феномена агрегат-гемагглятина-ции применительно к ангигену ротавируса человека /Авторское изо бретение "Способ диагностики ротавирусного гастроэнтерита" ККИ А 61 ¡i 20C9I98 пост. 10.92/.

Для определения чувствительности AXA были взяты двухкратные разведения коммерческого РА /контроль/ и 3-х вируссодеркащих к о пр лътр а т о в от больных, подобранных предварительным исследованием клинических образцов в ИФА с поликлональными тест-систе-

кама /Санкт-Петербург/. Пр'оЕедено параллельное одномоментное ис-

Í

питание ^нтигенсодержаших образцов е АГА,ИФА,ВДП и РНГА.В результате установлено, что чувствительность АГА соответствует чувствительности КФА, вдвое превышает её в РНГА и ,квк минимум, б

64 раза в РДП.

- i

Для оценки специфичности прибегали к блокированию РА в указан ных образцах моноспецифической прстиЕоротаЕирусной сывороткой, для чего i смешивали по I мл антигвнсодзржашего материала и сыво-

) i

ротки с последующе1* инкубацией при 27°С в течение I часа ¡после этого осуществляли постановку АГА по обычной схеме.Во всех образцах такой "блох-тест" приводил к отсутствию специфической гекагтлютинации ..или снижению геьагглптинациониых титров. Кроне того, специфичность проверяли использованием в АГА ряда гетерологичных антигенов к образцов фекалий от 28 детей с бактериологически доказанным! этиологическим диагноза»®. Во всех случаях полученн отрицательные результаты.

Далее исследоЕаяы 296 копрофильтратов от больных ОКК' различными методами /табл. 2/.Совпадение результатов АГА и USA наблюдали в 99,случаев.Наиболее низок процент совпадения АГА к РДП /48,2%/. Методами ИФА,АГА,РНГА и РЛ1 РА обнаружен соответственной RO/í, 5Э%, 57,55£ и 4,454' случаев .Достоверной разницы для методов АГА и УШ не отмечено /табл. 2/. Табл.2

Сравнительная оценка различных кетодов индикации РА при исследовании 296 образцов клинического материала

АГА :ИФА :Всего : Р Л. П.: Всего : Р Н Г А : Всего

-Н1ЙЕаз~'-'образцов'-• обпазцов

: + : - йсУг + : - : /абс./ : + : - : /абс./

+■ :176: 0 : 176 : 13:153: 176 : Г70 : 6 : 176 - : 1:119: 120 : 0:120: 120 : 0 : 120 : 120 КтогоХ77:119: 296 : 13:283 : 296' : 170 : I2S : 296

р;0)Ю1 р<0,001 р>0,С5:

152 образца копрофильтрвтов, положительные в КФА и АГА, обследованы методами пряг/оа и иммуноэлехтронной кикроскопии. Только в 76 /50%/ проб обнаружат) типичной морфологии Еируснве частицы по 2-3 вириона в поле зрения. Отсутствие вирусных частиц в половине проб, положительных в методах и кзлу но диагностики , связано, скорее всего, с тек,что электронная микроскопия выявляет только цельные вирионы.После обработки копрофилмра-тов специфической противоротавирусной сьЕороткой специфические

скопления ротавирусннх частиц,представляющие им/укныа комплексы, обнаружены методом иммудоэлектронкой микроскопии- в 80 /69,8%/ пробах, что Еыше /р<0,05/, чек при исследовании этого материала методом прямой электронной кикроскопии. Однако и этот вариант электронной микроскопии не позволил еыявить ротавирус у 30,2:2 больных РИ, подтвержденной падунологически.Ь'.окяо предположить, что меньшая чувствительность методов электронной микроскопии объясняется длительннк /в течение 3 месяцев/ хранением копрск*ильтратов до исследования при недостаточно низкой тек-перетуре в морозильной камере бытового холодильника.

Таким образом, для диагностики РИ могут быть использованы различные методы.Но методы электронной микроскопии дорогостоящи, ы.ало доступны, требуют специальной квалификации и кенее чувствительны по сравнение с ИФА и АГА.Последний тест впервые рекомендуется нами как ьысокоспецифичный, чувствительный, простой

и. быстрый способ обнаружения РА.

i

Доля какпилобакгериозной инфекции /ЮЛ/ в этиологической структуре госпитализированных больных составила 3,0%,что превысило уровень стж^илоноккоеых диарей и кишечного иерсиниоза.но достоверно /р>0,05 / не отличалось от удельного веса гаигелле а об,СКИ, вызванных УПЭ, сальконеллезов. Иаиболгг высокая частота КИ установлена среди детей первого года /4,2?«/. Несколько ниже она в возрастных группах 1-2, 2-4 года, 4-6, 6-14 лет, варьируя в пределах 2,0-2,45». В возрасте 14 лет к старше выявлено 1,7? больных КИ, что достоверно отличается лищь от показателя детей первого года жизни /р<0,05/.

Анализ частоты КК при более мелкой Еозрастной градации указывает на самый высокий показатель у больных 7-12 месяцев -5,2%, Он выше /р«0,05/ аналогичяого показателя у детей первого полугодия хизни. В целок наши данные подтверждают литературные сведения о преимущественной псраженкости КИ детей раннего воэрас-

- 31 -

та /&.И.№наез с совет., 1991,92,95/. Вместе с тем из 19 больных в возрасте 14 лег и старше /Х,1% от числа обследованных/ более половины /10/ в возрасте, превышающем 20 лет.Среди последних лица 20-50—и, 20-40-а, 40-60-ти лет. Следовательно, КИ в условиях аридного региона поражает все возрастные группы населения, наиболее часто встречаясь среди детей второго полугодия.

Все случаи КИ у дете?! раннего возраста протекали тяжело, в гастроэнгероколитичесхой $юрме и практически у половины /70 пз 136/ с явлениями гемоколига. В то же время другие авторы чаще наблюдали легкое течение ХИ,не требующее антибактериальной терапии /К.З.Минаева с соавт.,1991, Е.М.1^зачева с соавт.,1991/. Показатель летальности по нашим данным, составил 7,б£,что в 7 раз выше, чем в Узбекистане /В.15.Минаев, С.Ф.Вафакулов с соавт., 1991/. Все умершие - дети первого года жизни. Таким образок, есть основания полагать, что ОТ в условиях Туркменистана участвует в форгаровакми высокой детской смертности от ОКИ.

Помесячное распределение случаев КК указывает на летняю сезонность инфекции о пиком, пргходяпгимся на л иль-август - разгар длительного сухого и жаркого периода е аридной климатической зоне. Частота случаев КИ в осеннее время резко падает. В другие сезоны года обнаруживали единичных бальных. Согласно усредненной кривой сезонного распределения всего на период'сезонного подъема пришлось 70% всех заболеваний.Сроки начала и окончания сезонного цикла приходятся соответственно на июнь и октябрь. Продолжительность сезонкного подъема составила в среднем 3 месяца, слада - 2 месяца. Индекс сезонности варьировал е пределах 3,5-4,5. Во столько раз заболеваемость в месяцы сезонного цикла была больше, чем в остальные месяцы года.

Коэффициент сезонности колебался в пределах 65-75^.Показатель сезонного подъема составлял 59,8-70,5/ь. Значит,за счет сезонко действующих ^актороЕ возникало в отдельные годы более 2/3 всех

i - 32 -

случаев. Следовательно,КИ в аридной зоне характеризуется еусо клм показателем сезонного подъема,который может быть сформиро ван лишь за счет непосредственно действующих сезонных <£акторо

I

. определяющих интенсивность эпидемического процесса б летний п риод. Вакно подчеркнуть, что шш ПК приходится на сезон,когда особенно выражены аридные природно-климатические условия: низ кая влажность, интенсивная солнечная радиация, высокая средне1 точная температура воздуха.

Вместе с тем имеются данные о высокой чувствительности воэ< будителя КИ к высыханию, действия прямого солнечного света /В, Черкасский с соавт.,12В9, А.Л.Котова, С.А.Кондратсная,IS90,

, 19£4/. Возможно, именно этим объясняется невысока; в сравнении с другими регионами частота обнаружения больных KI в Туркменистане, Дахе на территории Узбекистана, близкой по nj р одно-к л л магич ески м факторам к Туркмении, авторы сообщают о в несколько раз большей частоте случаев К1." /В.У.Л'лнаев, С.Ф.Ва-[£акулов с соавт.,1991/. Необходимо отметить, что климатические условия в Узбекистане намного мягче и могут быть отнесены к aj днвм лишь условно. Интересно также, что сезонный подъем КИ га» приходится па более ранний - весенне-летний период.

Частота носятельства какпклобактерий у здоровых детей раннего возраста составила 1/5.Б ходе бактериологического обследования 173 матерей,госпитализированных с больными детьми,в 2,358 ннделен возбудитель при отсутствии каких-либо клинических проявлений.. Б 3-х из В-х указанных случаев антибиотикограммы штак ыов от матерей и их больных детей полностью совпали. В одном различия отмечены лишь в'отношении левомицетина. Учитывая, что ребенок в этом случае 8 месяцев назад перенес дизентерию Флекс нера и получил курс лечения данным, препаратом,можно связать ус тойчивость его штамма к левомшдетину с ранее проведенным, лечением.Принимая во внимание совпадение, в основном, спектра антн

бкогикочувстБИтельности, ранний возраст больных, отсутствие

клинических проявлений у уатереЯ.ткно счптзть последних здоровыми носителям - источникам Ш для своих детей.

Среди больных КК выявлено 5,4$ /10/ детей, леревеяи.чнкх в инфекционную клинику из соматических стационаров в связи о появлением у них на 5-10 дни госпитализации симптсков СКК. Возбудитель изолирован из проб.Езятых в приекноу покое кн^екдаокнсК больницы при отсутствии других розйудктелей, "Постановкам" таких больных явились: НЕЕ охраны здоровья матери и ребенка /7 случаев/ и Агагебатская детская больница /с случая/.Переводы имели ^есто б разные временные промежутки из различных отделений стационаров. Так, 5 детей находились на лечении по поводу бронхопневмонии, Б - перинатальной энцефалопатии, 2 -пиелонефрита.Правомерно сделать еквод о ннутрибольничком характере гшфицироЕения данной группы детей, ослабленных той или иной оскоеной патологией.Конкретный источник инфекции при этом остался неЕыявленнык. Обнаружение случаев спорадического госпитального каетилобактериоза позлолило отнести 'Такт длительного пребывания в стационаре к факторам риска заражения этой инфекцией.

При Сактариологкческок обследовании 72£ проб от животных и птиц с А-мгэбптского мясокомбината,2-х птицеферм. и догвинпх птичников обнаружен резервуар КК в гиде 8,9% экземпляров инфицированных сельскохозяйственных к докаиних ейеотншс л птиц, »/ясо которых широко используется для питания.Эпидемиологическое обследование очагов КИ позволяет н а н считать наиболее частик условием заражения употребление в пищу термически необработанной /или недостаточно обработанной/ и вторично загрязненной продукции животноводства и птицеводства, а также контакт с домашними и сельскохозяйственнвми■хиастнкмз и птицами.

Возбудитель Ш обнаружен в одной из 2-х взятых проб сгочннх вод птицефермы 'Багир",расположенной н пригороде Ашгабата. Обнаружение-какпилобактерий б сточных Еодах с учетом крайне низкого санита-рно-гйгиеничесхого уровня, высокой частоти попадания стоков

— Н4 —

в питьевые водоисточники, а твкде дефицита питьевой воды и огр| ниченного водопотребления свидетельствует о возможном действии водного фактора передачи КИ.

Биохимическое тонирование позволило отнести все без исключения выделенные на территории Туркмении штамш жить к одному виду — С. j и л ; .Таким образом, камзилобактериоз в Туркменистане, представлдацек классический аридный регион со всеки его 1 матическим1 составляющими, характеризуется рядок особенностей. Полагаем,что они объяснятся комплексом экстремальных дриродно-климатических к социально—гигиенических факторов Туркменистана

Криптоспоридиоз /К/ занимает второе кесто в этиологической структуре диарей, уступая лишь ГИ. Уровень его достоверно /р < 0,05-0,р01/ превышает долю сальмэнеллезов, ОКИ, вызванных УПЗ, вжгеллезов, кашилобактериоаа, стафилококковой диареи, иерсинк оза. Пайи данные согласуются со сведениями о частоте обнаружен ооцкст криптоспоридий у больных ОКИ в развивающихся странах /6,1-21#/, тогдн как в вцсокоразеехых странах, например, ¡Запад яоЯ ЕЕропы, К составляет 1-2^2 регистрируемых диарей /Уйп.о-Лвс!г-;эи а £ , 1988/. Ввиду неизученности этой проблемы в СН представляется возмэаным сравнить полученный нами показатель лишь с интервалами по Нижегородской области /Г.В.Романова,1952 Частота,случаев К здесь в 2,2-2,3 раза ниже,чек в условиях Тур кении. .

К диагностирован нами среди госпитализированных детей и взр слых с ОКК с практически одинаковой частотой /7,8^ и Ь,1% соот

I

ветственно, р»0,05/. Наиболее часто К как коноиквазию регистри ровали у детей р.торого полугодия жизни /20,0%/.Установлен вира женный летне-осенний сезонный цикл."Частота находок ооцист у ра нах видбв животных и птиц варьировала от 15,6 до 75^,составляя в среднем 27,2%.Наиболее высока она у щенков,канареек,телят,пс сят, ягнят. Установлена множественность условий заражения К не

I

территории Туркменистана.

При изучении НвЗ у 852 больных ОКЕ и 275 здоровых детей раннего возраста оказалось соответственно 68,1% и 24,лиц со сниженными показателями ВАК /ро0,05/. У преобладающего большинства больных ОКК . /88выявили низкую или умеренную степень активности лизоцетш сыворотки, что статистически, значико не отличалось от показателей у здоровых.Зависимости показателей БАК и активности ли-зоцикга от еидд выделенных от больных кикроорганизмов не откачено.

Отличия в средней концентрации сывороточных иммуноглобулинов 3-х основных классов у больных ОКК и здоровых установлены для А /табл. 3/ /р<0,05/. Аналогичная тенденция прослеживается для

Среди обследованных больных у IX,В% детей установлено полное этсутствие 1д А в сыворотке периферической крови.Ещё у 14,7& содержание ето крайне низкое и не превышало 10 МЕ/мл. Значит, 26,5% Эольных ОКИ детей оказались икмуноде^ицитными в отношении I^ А и скрактеризсваллсъ как полным,так и частичным дефицитом иммуногло-5улинов данного класса. Полного отсутствия других классов не установлено. Но выявлено 13,1;? больных с содержанием «денее СО МЕ/ыл. При это;/, у 10,2% отмечен дефицит одновременно 1>) клас-:ов А и у . Всего больных с иммунологической недостаточностью, звязанной с сывороточншш — 29,4% из 852 обследованных.

В 2-х возрастною: группах детей, как больных, так и здоровых, >лимфоцитн преобладали над В-клетками /табл. 4/. Однако в группе ¡ольных независимо от возраста средние уровни как Т-, так и В-шмфоцитов достоверно снижены по сравнению с контролем. Ке удалось остановить разницы в среднем содержании сывороточных 1д и Т-иВ-шмг[,оцитов в зависимости ог нозофоркм ОКИ, что могло быть связа-ю и с небольшим числом обследованных.

Ори исследовании 5 ^ А б копрофильтратах больных и здоровых ¡редний показатель свободного секреторного компонента /5 с/ у борных составил. 1,1+0,4 мг52. ддд возрастной группы первого годаг> это достоверно не отличалось от показателя у здоровых этого во—

- S6 -

Табл.Е

Среднее урогни снгороточик.х июгуноглобулкнов у дете;1,, больных СЮ' Д1А'л/

1! + m

Возраст :_1ч У

1ч А-

V.

_:бо-"ьт;е : здоровые: больнке гппооовыв : больные .-здороеыс

До I г.: п =£40 : «=100 : /1=240 : /»=100 : i=E40 : , п =100

:,52, £+2,7: £0,5+4,0:12,5+1, Б: 24,6+4,3 :71,8+2,4:66,5+4,7

1-2 г. :. л =512 : «=175 : л =512 : «=175 : „ =5X2 : л =175

:В2,4+1,1:144+6,5 :27,4+7,2:52,4+2.5 :1Г6+С,0 :105,4+9,2

! i Табл.4

Среднее содергание Т- к В-лид;ощ;тое в периферической крови

' V детей, больных ОКК / M + /

Группи ; : Г-лимфоциты : В-лил'^оцеты

Возраст /i !•> m : К+ m

I больные : •

До 1т.. : л= 20 : : 54,г +8,2 : 16,0 ± 0,3

II здороЕие ;

До I г : :

: ICO : 52,5 + 5,0 : S2,4 + 4,5

I боль же : j

1-2 г. i : л= 121 : 40,6 + 4,Г) : 16,4 + 2,0

ИздорОЕые : 1-2 г. 1 : /7=175' : 55,0+ + 4,2 : £C,G + 3,6

"Примечание: р к группе до I г.

р е группе 1-2 г.

TI,II <0,05, В1,И<С,С5 TI,II<0,C5, BI.3IC.00I

зраста. Средний уровень 4 А для больных этой группы составил 5,2+1,5 кгЗ£, а для здоровых - 9,0+1,8 /р<0,05/. В возрасте 1-2 г. среднее количество зс у больных составило 1,1+0,5 кг%, у здоровых несколько больше /2.0+0,8 но различия не достоверны /р>0,05/. ^ Х_5 А в копрофшгьтратах больных данного возраста содержался в среднем, в количестве 7,9+1,3 тогда как в группе здоровых этой возрастной группы он обнаружен в средней концентрации 14,9+0,8 /р<С,05/. Таким образом, к в этой возрастной категории £Л содержится у больных 0КК в количестве, храктически вдвое кеньыек по сравнении со здороЕкыи. Значит,как - отнесении сывороточного Гд А, так и в отношении А, груп-'.а обследованных детей, страдающих ОКИ, в целок характеризовалась езко выраженными количественными дефектами.

Полное отсутствие местного иммунитета е ответ на антигенную тимуляцию отмечено у 10,2%, что несколько меньше,чем лиц с полым дефицитом 13 А сыворотки, но различия статистически не суще-твенны. Однако все и»лошодефицитные дети в отношении х 1у А воли в группу с полным отсутствием сывороточного А. Последнее одтверждает тот факт , что угнетение выработки А носит дос-аточно глубокий характер, создавая благоприятные условиях для азмножения возбудителей ОКИ е кишечнике.

На все изученные показатели обследован Х6Г больной с тяяелык ;чениек 0К£. Из них у 12в заболевание завершилось летальным ис— 5док. Выявлено 83 детей из 161 /55,3&/ с нарушениями каждого из 53 и иммунологическдх параметров. Все эти. дети вошли в число по-кЗашх. Поскольку больные обследовались на состояние НФЗ и иммун-!го статуса в первый день болезни, правомерно полагать, что указные нарушения срорютровались задолго до начала заболевания.А учеток раннего возраста детей мокко предположить первичную рожденную/ иммунологическую недостаточность с выделением в осою группу детей с полными дефицитам!. Высокая летальность детей

диарей в аридной зоне уопет быть обусловлена глубокими ранни-

- за -

ми иммукодейицитами комбинированного характера. Выраженные количественные дефекты в систем гуморального, клеточного и секреторного иммунитета на основании результатов простейших иммунслоткче! ких тестов обнаружены у 89 из I2S умерших детей /70,7%/, обследс ванных в. начале болезни. У других 37 /29,37«'/ погибших ог ОКИ выявлена недостаточность одного из звеньеЕ иммунной системы.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть основные положения. В условиях аридной зоны состояние НФЗ и иммунного статуса у дете; раннего .возраста является фактором риска заболеваемости СКК независимо от этиологии я определяет тяжесть и исходы диарей. Поэтом; его оценка мокет использоваться для определения степени риска возникновения ОКИ у детей раннего возраста и прогнозирования течения заболевания. Аналг.а специально собранных данных на 3600 больных ОКИ 51 400 здоровых в возрасте до 2 лет позволил выделить другие медико-биологические параметры, которые в специфических уело виях региона могут влиять на заболеваемость наиболее подверженно го диареям контингента. Результаты ранжирования всех 8-и медико-биологических факторов риска заболеваемости ОКК представлены в

табл. 5.1

i

Среди* 3S00 больных ОКИ не оказалось детей, ие вошедших в ту и иную группу риска. 2/3 детей имели сочетания 2 и более отягоща аэдих iaxjtopoE. Знаменательно, что в контрольной группе здоровых 52,2% не] наблюдалось ки одного .¿актора риска .Произведен также а лкз материалов, сформированиях каждый из В Факторов риска.Например, сопутствующие ОКИ заболевания е основном представлены гипо-трофиякп, рахитом, ОРЗ, экссудатИБЯо-катаральным диатезом, анекг ими,а зкотрагеиитальная патология гатери -анемиями /47,8*./.

V,3 Е6С0 детей у 126 /£,5?5/ заболевание завершилось летальным, неходок.¡ Все они вошли f> каждую из S групп факторов риска,заняв! I ранговое №сто.62^ь находились на искусственном вскаршивании. 5c¡2 их матерей была экстрагенитальная патология при беременност:

Табл. 5

Рагацрованиг. мсдлко-б^ологкчесьм:: |>актороЕ р.юка за5о;.'ега-емостк ОКЛ у детой раннего возраста

Ранговое: моето : :

■5 а т о р и

1'лсло лиц к об-: "'ему ч:слу с СКК

I. -о./ Нарушение ii.EC.' .'I лммуннсго

: статуса : 751/Й52

: б/ Отягощенной премор5пд1£нй :

статус ребенка : 3111/3600

?/ Сопутствующие заболевания : 3112/3600

:8е,1+1,1

:8б,4+0,а :8б,4+0,0

а/ Рашгее искусственное и сме-:

иашюе вскармливание : 2374/3600 :79,8+0,7

б/ Икс грагои», талы гая патология:

матери в период переменности

данным ребенком : 2799/3600 :77,С+0,7

3.

а/ Паритет родов/рождение : 1ВВ7/3600 имогорояавшея уагерью /_____

-.52,4+0,8

а/ Патология беременности и :

родов : 1537/3600 :42,7+0,8

Ь. : а/ Кровно-родственньЯ брэх у :

: родителей : 431/3600 -.12,5+0,5

примечание: -¿актором, показатели которых между собой статистически не отличались, присвоено одно ранговое место. В других случаях показатели отличались с высокой степенью достоверности.

у керши»' ребенком. Необходимо подчеркнуть, что у всех этих мат рей наблюдалась анеишя. К току же у 1/5 матерей /31/ имело ме одновременно несколько эхстрагенитальных заболеваний. 44 /55 Й, логибдих ребенка были рождены многодетным! матерями. ГТатологю беременности и родов наблюдалась у 22-х /17,5/5/. Наиболее час: отмечена недоношенность п внутриутробная гипотрофия плода /17 22/. 13 укерших /11,2%/ рождены в кровно-родственных браках. С ращает вникание гот факт, что распределение укерших от ОКИ дет по кедако-биологическик факторам риска полностью укладывается разработанную ранговую схему факторов риска по медико-биологич ккм критериям.

На основании изложенного предлагается раннее прохностическо рапределенпе новорожденных и дате:": грудного возраста в соответ вии с установленные комплексом 1/.едика-биологических факторов р ка.Таксе распределение рекокеядуется сразу после рождения ребе ка, начиная с послеродоЕого патронажа к используя его в програ: ме диспансеризации детского населения Туркменистана.

Раннее распределение детей по группам и степенят/. рас:-;а ОКК ] зболит своевременно провести необходимые оздоровительные, кмл; нокорригирующие, профилактические и противоэпидемические мерощ ятия. Эта мера представляет определенный резерв в снижении заб< леваекости и скергностк от ОКК как основной причины детской ськ ртности в Туркменистане.

Такик образок, проведенные исследования позволили выявить р£ неизученные при ОКИ медико-биологические факторы риска, влияши на уровень смертности, определить их ранговые места, установит! что эти факторы действуют сочетание, предложить прогностическое распределение детей для ранягх профилактических кероприятий. Аы лиэ выявленных йакторов позволяет вскрыть причины высокой забол ваекости и смертности от ОКИ детей раннего возраста в условиях аридкоу зоны, прогнозировать динамику течения ОКК, её исход и р

- 41 -

смерти е каждом конкретном случае.

Выявленные данные об этиологическом спектре 0К& и частоте ОКИ различной этиологии необходимо учитывать при организации проведения лабораторных исследований. Следует развернуть ши^оьйе исследования на ротавирусный гастроэнтерит и кркптоспоридиоз с учетом их высокого удельного веса в структуре ОКИ изучаемого региона.Диагностика РК особенно Еажна при расшийровке ОКИ у детей. Не оправданы широкие исследования на стафилококковую инфекцию. Однако у детей раннего зозраста, особенно первого полугодия жизни, они необходима Поскольку иерсинкоз в условиях Туркмении выявляется _в Еиде единичных случаев,лабораторная диагностика этой инфекции вне особых эпидемиологических ситуаций вряд ли целесообразна.

Необходим дифференцированней эпидемиологический надзор за . каждой выявленной в аридном регионе нозоформой, входяцей б рубрику "030':", с учетом установленного нами удельного веса, эпидемиологических особенностей, специфичных для данной территории. Наиболее тцательное и всестороннее исследование должно осуществляться в отношении наиболее широко распространенных в Туркмении инфекций -ротавирусной, криптоспоридиоза, эшерихиозов, сальмонелл езов,шигел-лезов. В системе эпидемиологического гадзора вашое значение имеет обязательное динамическое наблюдение за этиологической структурой, биологическими свойствами возбудителей,эпидемиологическим! маркерами, связанными, с генетическими, биохимическими свойствами микроорганизмов.

Надзор за зооантропонозныки киаечники ико.екцияг/и должен проводиться о учетом местной эпидемиологической я эпкзоотологической ситуации,краевых особенносгей животноводства, традиций населения. Основной его принцип - комплексны!) медико-ветеринарный подход,си-стегишй и динамичней анализ как эпизоотологическоЯ, так и эпидемиологической информации.

Наряду с социально-гигиеничсскиик (факторами б системе эта; ологлчесиогс ладзора , как np;i зооалтропонозных.так и при ан1: нозных СМ5, должны найти отражение кедико-биологическке факте риска. Особенно важен их учет у детей раннего возраста. Это г же ние обосновано наш результатами комплексных исследований г явлению и ранжировании кедкко-баологических факторов риска вс новения ОКК. Как один из важных параметров эпидемюлогическог зора за ОКИ в условиях аридной зоны у детей, кы рекомендуем с ние за состоянием ЗМЗ п иммунологическим статусом. Раннее прс стяческсе распределение детеР. по группам и степеням рис.;а с к зогакиек даст возавокность своеврг:.хклс/го ц,-овеяв

коииекса оздоровительных и профилактических мер и будет влил на снижение заболеваемости к детской смертности от ОКИ.

С учетом высокой частоты случаев внутрибольничного инЛишр кишечными инфекциями и различных выявленных наки типов эпидек кого процесса /уембольничный перекос госпитальных штаммов из о нар а в стационар, Яункциснально связанный с переводами пацие перекрестная знутрцбальничная инйекция в одно/, стационаре; за ние, связанное с укоренением кн£екции в стационарах/ необходк проспективное эпидемиологическое наблюдение за ьнутрибодьиичк кшзчнаг/л инОокхшям!, прежде всего, б детских стационарах. Су. ция требует введения е штаты больниц ;,о.:и:ностсГ; госпитальных демюлогов к организацию конкссил чо борьбе с Енутрибольнкчнъ •'•'екеккм:. Одна кз хер профилактики иозокоаиальнсго кн^кшропа при отсутствии боксированиях палат - раздельная госпитализацг льннх с разлкчкыул нозологичесанки 'Jop>.-:ara СКК.

Такт; образок, бокьпая часть наших рекомендаций каправле! сасксналкзацкп эпидагжологпческого надзора в аркднок зоне за параметров, характеризующие биологическую основу эпхдекотческс цесса. Честь зх направлена па социальную подсистему /Б.ЛЛер IS55, ISSO, X99I /.

в ы з о к а

1. Использование комплекса бактериологических, иммунологических и паразитологияеских мотодоз лабораторной диагностики позволило в условиях аридной зона с высоким уровнем заболеваемости и датской смертности от ОКИ установить этиологию 79,6$ ОКИ. Удельный вас ротавирусяой инфекции составил 33,4$, крап-тоспоридаоэа - 7,5$? эиерихпозов - 5%, сальмонвллезов - 5,2Й, 010-1, обусловленных УПЗ - 4,4%, ншгеллезов - 3,2$, кампклобак-териоза — 3,0%, ОКИ стафилококковой этиологии - 1,5%. Выявлены смешанные кишечные инфекции /15,2#/, среди которых 81,3% заболеваний былв обусловлена представителями разных таксономических групп мшсроорганизмов.

2. Установлены особенности этиологической структуры ОКИ у .детей раннего возраста, отличающихся наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности. В возрасте до в месяцев достоверно чаще регистрируются ОКИ, вызванные ЗШЭ, энтеропатогвв-кыми эпюрихиями, стафилококками. У детей второго полугодия жизни преобладают ротавирусная инфекция, сальмонеллезы, криптоспо-ридиоэ, кампилобактериоз. В возрасте Г-2 года доминируют ротавирусная инфекция, эшврихиозы, вызванные энтерогохсигенными кишечными инфекциями, шигэллезы.

3, Ротавирусная инфекция занимает ведущее место в этиологической структура ОКИ и преобладает в группе ОКИ неясной этиологии. Общий удельный вес ротазирусных гастроэнтеритов в этиологическом спектра ОКИ в условиях аридного региона, как в виде моно-, так и в виде кишечных иганст-пн^екций, составляет 45,7%. С целью диагностики рогавцруской инфекции разработан и рекомендуется для практического применения метод агрэгатгамагглютта-ции, отличающийся простотой и экспрессностыо получения результа-

toe при высокой чувствительности и специфичности.

4. Ротавирусная инфекция е аридной зоне характеризуется ностью Есех юзрастнкх групп населения с преобладание« дете го Еозраста, круглогодично высоким уровнек заболенаег/осги с женной сезонностью, докинированкек спорадических случаев к контактно-битоЕо'а передачей инфекции в секеимах очагах, при ках в детских стационарах и отдельных случаях внутрибсдьнич ¡T-.ицированш.. ВгтерЕие в СНГ описанк пищевые вспышки ротавиру' строэнтеритоЕ: е детской' дошкольной учреждении вследствие у: ления терта,приготовленного одной из у-атерей, и е секейкок. > •при употреблен»: твороге доуаинего приготсЕденкя.

5. При каотилобактерпозе в условиях аридного региона выя; высокая пораженность детей раннего Еозраста, более ранний, : на территориях с ууеренным климатом, летний подъел: заболева! Определена значительная ин'ицировакность сельскохозяйствен!!! тных у. птиц /8,5;?/, При ведущем пищеЕок пути передачи ot.vc>4í чаи Енутркбольничного кнфицрроЕанпя /5,4%/ и заражения от м носителей /2,2,%/.

6. Впервые е аридной зоне доказана циркуляция ьозбудител; тоспоридиоза п его роль г. Еоз^икновенив острю и затяжных ® В отличие от территорий с умеренным климатом заболевания нас Л5' не только у детей,во v. у взрослых. Определены: выражений не-осенний подъем эаболевеншЧ, резервуар возбудителя, кножес ность условий заранекия.

7.В условиях аридного региона обнаружен высокий процент i сниженным: показателям! неспецифической задата к иммунного с са, ркличая секреторный кытуноглосЗулкн А, среди больных О

детей раннего возраста /86,2;ь/. Выявлена группа больных с выраженными комбинированными мммунодефипитами в системе гуморального, местного и клеточного иммунитета /55,3^/, у каждого из которых СКИ характеризовалась тякалым течением с летальными исходами.

8. Региональный подход к изучению медико-биологических факторов риска заболеваемости ОКИ у детей раннего возраста свидетельствует о том, что на возникновение, течение и исходы диарей оказывает влияние комплекс 8-и мадико-биологичэских факторов риска.

Первое ранговое место занимают: нарушение неспецифических факторов защиты и иымуного статуса; отягощенный прэмсрбидоый фон у ребенка; сопутствующие ОКИ заболевания. Второе ранговое место присвоено таким факторам, как раннее искусственное и смешанное вскармливание рэбекна и эксграгенсттальная патология китери в по- . ркод беременности данным ребенком. Третье ранговое место занимают частота и паритет ;ро.пов. Штологяя беременностн и родов при ровденин данного ребенка. - четвертое ранговое место.

С целью оптимизации эпидемиологического надзора за 0101 в регионе аридной зоны с высоким уровнем заболеваемости и детской смертности от дяареЗ рекомендуется:

а/ - ранняя н максимально возглокно полная этнологическая рас-иифровка ОКИ вирусной, протозойной и бактериальной природы на основе установленной этиологической структуры, характерной для данного региона;

б/ - дифференцированный эпидемиологический надзор за каждой нозологической формой ОКИ с учетом её эпидемиологических особенностей г, удельного веса в этиологической структуре ОКИ;

в/ - дифференцированный эпидемиологический надзор за зооаят-

роггонознтгп клиечкьгии инфекциями с учетом ыастнсй зпицемколо. ческой и эппзоотолог'ичзской ситуация, краевых особенностей зогиоводотва в традиций населенья;

г/ — проспективное эпидемиологическое наблюдение за ОКИ : госпитальных условиях для своевременного выявления внутркбол; ничного инфицирования и прерывания эпидемического процесса в стационарах;

д/ — обязательное обследование новорожденных а дотей по] вых лет жизни на состояние механизмов неслецифпческой защиты илмуного статуса с целью ранней диагностики их нарушений я пс лездующей коррекции;

еУ - раннее прогностическое распределение детей в соотв« ствии с комплексом медкко—биологических факторов риска,гвыдел ниеь групп повышенного риска возникновения ОКЯ и проведением среда них своезреммонных оздоровительных, профилактических и противоэпидемичееккх мероприятий.

СПИСОК CCI.C-büUX РАЕОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ЖССЕРТАДИ

1. Эпидемиологически!', надзор за кишечными■ инфекциями в одн' населенных мест Туркмении /А.З.Васильева,К.А.Шаферова.К.Н.Его] К.П.Гальперин, JI.K.Чорыева, Э.В.Жукова // Здравоохранение Тур] нистана. -1979. -Jffi .-С .76-65-.

2. Использование реакции нейтрализации антител при исследо) воды на возбудители кишечных инфекций /П.К.КулаеЕ,Э.В.Жукова,] Кулиева, Л.К.Чарыева //Гигиена и санитария.-IS79.-Л6.-С.45-50

3. Э.В,Жукова.Этиологическая структура сальмонелл, выделен! от больных у, объектов окружающей среды, е условиях ТССР //Сб.] молод, ученых Ali ТССР.-Ашхабад,IS84.-С.59-62.

4. Э.В.Жукова. К вопросу об изучении энтеротоксигенности у ркхий //Актуальные вопросы эпидем., паразктол. и гигиены в Ту] менистане.—Ашхабад,1964.-С.27-35.

5. А.А.Рвзаева, Э.В.Яукова.Биологическая характеристика шт

дьконелл ти^икуриук различного происхождения //Ахтуашьные вопросы эпидек..парязитол. и гигиены в Туркменистане.-Адхабад,15е4.. -С. 37-44.

6. Э.В.Куковэ>А.А.Ризаева,.Л.К.Чарыева. К вопросу об энгеро-оксигенности условно-патогенных знтеробактерий, изолированных

ТССР //I Всесоюзн. коиф. "Молекулярная структура бактериаль— ых токсинол и генетическиЗ контроль их биосинтеза".-ii.,ISb5.-С.9

7.У.В.Жукова, А.А.Ризаева.Некоторые эпидемиологические аспек-ы салылонеллезов в Туркмении //Всес. науч. конф. "Актуальные опросы профилактики ОКК.-Таллин,JS85.-С.79.

8. А;А.Ризаева, Э.З.Жукова. К вопросу об определении противо— алы/.оиеллсзных аятигел у взрослого населения Ашхабада /Здравоохранение Туркменистана .-1985.-^1 .-0-112-118.

9. Критерии этиологической роли 7словно-пагогекных югкроор-'анизков при ОКИ /Э.В.Жукова.А.А.РизаеЕа.Л.К.'Чарыева, Т.Ь'..Ьугро— го//Депонир. во ВКИИМК.-i/ 2COI4.-I98S.-I3 С.

10. Э.З.Иукова,А.А.Ризаева,Л.К.Чарвева. Результаты изучения знтеротоксигенности условно-патогенных знтеробактерий,выделенных 13 разных источииков//2дравоохр. Туркменистана.-I98S. -ИХ. -45-53.

11. Э.В,Жукова,А.А.Ризаева, Л-К.ЧарыеЕа.К этиологии ОКК у детей е Туркь:енистане//1 респ. съезд эпид.-Ашхабад,1966.-С.79.

12.Характеристика эпидемического процесса Енутриоольничных . ЭКИ в детское соматическом стапу,онаре/З.В.Жукова,А.А.Ризаеза,Ю. Л.Капитонова и др.//Актуальн. прббл. проф. и клвнич. медицина.-Ашхабад,1990.-С.26-34.

13. 3.В.Жукова,А.А .Ризаева, й.А.Капитонова Динамика ентибиоти-корезистентности энтеробактерий,гыделенных пя различных источник оЕ//Здравоохр . Туркменистана.-С.I27-ISG.

14.К.У.Кавланов.Э.В.Еукова. Показателя иммунного статуса у больных ОКК //Здравоохр. Туркменистана.-1989.-.09.-С.127-134.

15.К.У.Мавданов,Э.Б.Кухова, Некоторые особенности км.г/нного статуса у детей раннего возраста в условиях аридной зоны.//Акту~

альн. проОлекм профил. и кликич. кедкцины.-Ашхабад,1990.-( IG. JO.А.Капитонова, Э.В.Еукова. К вопросу о каютилобакт« зе в Туркменистане. //Акт у ал ьн проблей; проф. и клинич. кед ни.-Ашхабад,I9SI.-C.45-50.

17.Частота и этиологическая структура рнутрибольничних чных инфекций в детском инфекционном: стационаре /Э.В.Еуко! А.А.Рязаева, Ю.А.Капитонова и др.//Еурн. южробиологии, эп миологии к иммунобиологии.-1992,-,45-6.-С.208.

IS. Этиологическая структура инфекционных болезней в Та ской области Туркмении /Э.В.Кукова,Р.Г.Кази^ов,Е.Г.Садыков Раевская /А 1ед., социалья. и экология, проблещу Приаралья. Алка-Ата,1£92.-С.55.

IS.Э.В.Жукова, Н.Ф.Керикова. К вопросу о ротавирусной и. ции в Туркменистане //Г/ед. ,социальн. и эколог, проблеем При; лъя. —Алкя —Дта , IS93. -C.E2-3S.

20. клибило—эпидемиологическая характеристика кагдиглоб; ркоза в Ашгабате /Е.А.Капитонова.О.Н.Бородана, с.В.Кукова 5 //Еурн. Сдравоохр. Туркменистана.-IS9S.-Л-I.-С.22-27.

21. К Eoitpocy об эпидемиологии кагахмобактериоза е Typi нии /Е.К.Синаев,3.В.Жукова ,1С.А.Капитонова г. др»//Сб, Центр, эпидемюлогии Тоскоксанэпиднадзора России.-Í.I., I9S3.

22. Резервуар какпклобактериозной инфекции в Турккенис] не /Э.В.2укова,О.Н.Бород1;ка,Й.В. Капитонова и др./ДСед., coi альн. i: эколог;;ч. проблем» Приаралья.—Алкэ-Ата, 1993.-С.20~£

23.X вопросу о кртштоспоридкозе е Туркг.'.енистане/С .Н.Еор дина, Э.В.Нукова, 3.0..Кравец, О.С'.Кравец//53 научно-практ. проф.-препод, состава ТГММ.-Ашхабад,199Б.-С.22-24.

24.Согершзчствоканле апг.демюлогического надзора за ОКУ регионе аридной зоны/Э.Б.Жукова, О.Н.Бородина,А.А.Рлзаева,С Попова к др.//53 научно-практ. конф. про:».-препод, состава ТГКК.-Ашхабад, I992.-C.G9-73.

- -15 -

25.Э.В.Жукова, Н.^.Керга/оза , Л .К .Ге.*:ъ^ыива. Эшщекиологпчео-ие аспекты ротавируоной инфекции в Туркмении // Гт.урн.ЗцраЕООхр. урккенкстана.-1993.-Л5.—С.65—75.

26. А.А.Ризаева, Э.В.Жукова.Усовершенствование бактериологи-еской диагностики сальмонелл редких групп : Метод, рекомендации. Ашхабад. 1585.— I ВС.

27. Оценка значимости условно-гштотенных бактерий при острых ишечных инфекциях: Метод, рекомендации /Э.В.Кухова.Л.К.Чарыева, .А.Рязаева - Ашхабад.1988 - 20 С.

28. Применение метода проспективного эпидемиологического на<5-юления и схемы слежения за внутриболытачяики кишечными инфекци— ми в детских стационарах разного прсхриля: Метол, рекомендации Э.В.Жукова, А.А.Риэаева, Ю.А.Капитонова и др.—А.,1С50.-6 С.

23. Лабораторная диагностика и эпидемиологический надзор зе агютилобактериозок в условиях Туркменистана: Метод, рекомендации

А.Капитонова, Э.В.£укоса, С.Н.Бородина.—Ашхабад,1993.-25 С.

30. Медико—биологические г пактори риска заболеЕвеютсти острыми ищечньля! ин<1екцкяки у детей раннего возраста й условиях аридно— о кдииаткческото региона: Инфоркац. письмо /Э.В.Жукова,А-А.Ра-зева, Л.К.Чориега.К.Х.^аиланоз?, К).А.Капитонова. -Аахвбад, 1590»—

' С.

31. Агторсксе изобретение "Способ диагностики ротавирусното астроэитеритв И 200313В(пост. 10.32^ ККК А 61.