Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии и совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора

На правах рукописи

ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006 г.

003068031

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ющенко Галина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Лукичева Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится «20» февраля 200^"г. в_1230_час. на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора ^

Автореферат разослан « /6 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема острых кишечных инфекций для Республики Дагестан, в том числе и Кизилюртовского региона, в силу сложившихся неблагополучных тенденций за последние годы стала особенно актуальной (Омариева Э.Я , 2002)

Высокая миграция населения, снижение уровня жизни, массовая безработица, техногенные катастрофы и военные конфликты, сопровождающиеся ухудшением социальных и гигиенических условий жизни населения и, как следствие, повышением уровня инфекционной заболеваемости, постоянный дефицит денежных средств на нужды коммунального хозяйства, нерешенность вопроса обеспечения населения безопасной в эпидемическом отношении питьевой водой, определяют высокую заболеваемость острыми кишечными инфекциями, по которым Кизилюртовский регион занимает особое место в Республике Дагестан и является одним из самых неблагополучных по заболеваемости ОКИ. Значительное антропогенное загрязнение окружающей среды, в том числе водных бассейнов обусловливает реализацию водного пути передачи при острых кишечных инфекционных заболеваниях и гиперэндемичность региона по ним

Несмотря на сложную эпидемиологическую ситуацию в регионе остается низким удельный вес бактериологической расшифровки, до 50-76,3% заболеваний ОКИ остаются не расшифрованными. Практически отсутствует вирусологическая диагностика ОКИ.

В связи с этим, важное научно-практическое значение имеет выявление особенностей эпидемиологии ОКИ вирусной природы, уровней инфицированности здорового населения и контаминации объектов окружающей среды.

Действующая система эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями в регионе ограничивается практически лишь регистрацией случаев ОКИ и бактериологическими исследованиями материала от больных и реже - объектов окружающей среды. Новые условия деятельности службы определяют необходимость совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями для оптимизации их профилактики.

Таким образом, все выше изложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Выявление особенностей эпидемиологии ОКИ бактериальной и вирусной природы и совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора за этими инфекциями

Задачи исследования.

1. Установить уровни и тенденции заболеваемости и выявить особенности эпидемиологии отдельных нозологических форм ОКИ бактериальной природы.

2. Выявить ротавирусную инфекцию и особенности ее эпидемиологии на территории Кизилюртовского региона.

3. Оценить бактериальную контаминацию питьевой воды и пищевых продуктов. Провести корреляционный анализ заболеваемости ОКИ разной этиологии с уровнем бактериальной контаминации водной среды и пищевых продуктов.

4. Усовершенствовать организацию и ведение санитарно-эпидемиологического надзора за ОКИ бактериальной и вирусной этиологии и оптимизировать систему их профилактики.

Научная новизна исследования. В результате проведенных многолетних, комплексных исследований были:

1. Впервые выявлены особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций бактериальной природы на территории Кизилюртовского региона Республики Дагестан. Установлены основные детерминанты, поддерживающие эпидемический процесс острых кишечных инфекций, возрастные и социально-профессиональные группы, пути и факторы передачи при отдельных нозологических формах ОКИ. Установлена хроническая водная эпидемия ОКИ.

2. Впервые проведено ранжирование административных территорий по уровню заболеваемости различными нозологическими формами острых кишечных инфекций, выявлены населенные пункты со стабильно высоким уровнем и установлены причины, определяющие их.

3. Впервые в регионе проведена вирусологическая диагностика и показана роль ротавирусов в заболеваемости острыми кишечными инфекциями населения региона. Показана необходимость расширения исследования материала от больных и объектов окружающей среды, в первую очередь воды, на рота- и другие энтеровирусные инфекции.

4. Установлена бактериальная и вирусная контаминация различных водоисточников и выявлена корреляционная связь заболеваемости ОКИ с водным фактором передачи.

5. Внесены научно обоснованные коррективы в существующую систему санитарно-эпидемиологического надзора за ОКИ.

Практическая значимость.

1. Материалы диссертации использованы при разработке целевых региональных программ:

- «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения на территории г.

Кизилюрта и Кизилюртовского района на 2004-2008 гг.», утвержденные распоряжением главы администрации г. Кизилюрта от 23 ноября 2004 г., № 510-п и главы Кизилюртовского района от 8 апреля 2004 г., № 23-п;

- «По снижению и профилактике группы острых кишечных инфекций среди населения г. Кизилюрта и Кизилюртовского района на 2005-2008 гг.», утвержденные распоряжением главы администрации г. Кизилюрта от 10 августа 2004 г., № 371-п и главы Кизилюртовского района от 14 июля 2004 г., № 51-п.

- «По улучшению санитарно-гигиенического состояния детских дошкольных и

образовательных учреждений» на 2005-2009 гг.

- «По сбору, хранению и утилизации твердых бытовых отходов на 2005-2009 гг.».

- «Здоровый ребенок» на 2005-2009 гг.

2. Внесены научно обоснованные коррективы в комплексные планы мероприятий по профилактике брюшного тифа, холеры и других инфекционных заболеваний (2005-2009 гг.), которые включены в планы социально-экономического развития г Кизилюрта и Кизилюртовского района на период до 2010 года.

3. Внесены предложения в администрацию города и района:

- по строительству и реконструкции водоочистных и канализационных сооружений с учетом перспективы развития населенных пунктов;

по плановой ежегодной профилактической ревизии водопроводных и канализационных сетей;

- по обеспечению при сдаче в эксплуатацию вновь проложенных и реконструированных участков водопроводных сетей только после предварительной профилактической дезинфекции и лабораторного контроля воды;

- по обеспечению содержания в соответствии с гигиеническими требованиями зон санитарной охраны источников водоснабжения;

- по контролю и эксплуатации в соответствии с гигиеническими требованиями

прибрежных полос отчуждения открытых водоемов;

- по введению более эффективных методов обеззараживания питьевой воды;

- по решению вопросов водоснабжения населения при выделении участков под индивидуальную застройку;

- по организации и эксплуатации в каждом населенном пункте полигонов для твердых бытовых отходов в соответствии с гигиеническими требованиями;

- по систематической плановой санитарной очистке населенных пунктов с решением вопросов переработки и утилизации твердых бытовых отходов;

- по организации питания населения;

- по проектированию и строительству детских молочных кухонь в населенных пунктах района;

- по открытию специализированных магазинов для реализации продуктов детского питания;

- по недопущению реализации продуктов животного происхождения без ветеринарно-санитарной экспертизы.

Предложения включены в перспективные планы социально-экономического развития города и района на период до 2010 г.

4. Результаты работы включены в 11 приказов ЦГСЭН, ЦГБ и ЦРБ «О состоянии заболеваемости и о мерах по профилактике ОКИ»:

Внедрения.

1. Внедрен усовершенствованный санитарно-эпидемиологический надзор за ОКИ, включающий мониторинг за ротавирусной инфекцией, в том числе за циркуляцией возбудителя в окружающей среде.

2. Внедрены методические рекомендации: «Ротавирусная инфекция. Эпидемиология, диагностика и профилактика», г. Махачкала, 2006 г., с.23.

3. Внедрены в работу лабораторной службы методики исследования на ротавирусы материала от больных и объектов окружающей среды (питьевой воды, хозяйственно-бытовых сточных вод и вод поверхностных водоемов).

4. Внедрена усовершенствованная система санитарно-просветительной работы среди населения города и района, включающая широкое ознакомление населения с основными особенностями эпидемиологии ОКИ, необходимость грудного вскармливания детей, экологическое и гигиеническое обучение.

Апробация работы. Материалы, изложенные в диссертации, доложены обсуждены:

- на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 1997)

- на юбилейной научно-практической конференции «Гигиена окружающей среды и охрана здоровья населения южных регионов России» (Махачкала, 2006г.)

Апробация диссертации состоялась 1 декабря 2006г на заседании межлабораторной научной конференции ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 35 таблицами и 10 приложениями. Библиография представлена 215 литературными источниками, в том числе 51 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе Территориального отдела Управления Роспотребнадзора по РД в г. Кизилюрте и Кизилюртовском районе. В разработку был взят отрезок времени с 1982 по 2005 гг.

При исследовании использовались следующие материалы:

- данные ежегодных государственных докладов о состоянии здоровья населения и среды обитания;

- данные о демографической ситуации в регионе;

- годовые отчеты по острым кишечным инфекциям (брюшной тиф, сальмонеллез, бактериальная дизентерия, ОКИ установленной и неустановленной этиологии);

- карты эпидемиологического обследования очагов ОКИ (ф. 257-У);

- данные эпидемиологического расследования отдельных случаев, групповой и вспышечной заболеваемости ОКИ;

- данные медицинских карт стационарного больного (ф. 003 У).

В разработке было 20 508 больных различными нозоформами (табл. 1)

Число больных различными нозоформами ОКИ

№ пп Нозологические формы Число больных

1. Брюшной тиф 136

2. Сальмонелл ез 517

3 Шигеллезы, всего: 3368

3.1. в том числе: вызванная шигеллами Флекснера 719

3.2. вызванная шигеллами Зонне 176

3.3. клиническая дизентерия 2473

4. ОКИ установленной этиологии 4051

5. ОКИ неустановленной этиологии 12339

6. Ротавирусная инфекция 97

ИТОГО 20508

Данные бактериологического исследования материала от больных ОКИ (табл. 2).

Таблица 2

Число бактериологических и серологических исследований материала от больных

№№ пп Нозологические формы и исследованный материал Число исследований

1. Брюшной тиф 2544

2. Сальмонеллез 5938

3. Шигеллезы 4499

4. ОКИ установленной этиологии 8251

5. ОКИ неустановленной этиологии 25090

6. Ротавирусная инфекция 963

ВСЕГО 47285

Данные бактериологического исследования питьевой воды, пищевых продуктов и

смывов (табл. 3).

Таблица 3

Число бактериологических исследований питьевой воды, пищевых продуктов и

смывов

№№ пп Материал Число исследований

1. Вода 25088

2. Пищевые продукты 17118

3. Смывы 93752

ИТОГО 135958

Данные вирусологических исследований воды из разных источников и

хозяйственно-бытовых сточных вод (табл. 4).

Число вирусологических исследований воды и сточных вод

№№ пп Исследуемый материал Число исследований

1 Открытые водоемы 138

2 Водопроводы 1904

3 Хозяйственно-бытовые сточные воды 43

4 ИТОГО 2085

В качестве эпидемиологических методов использовался оперативный и ретроспективный анализы.

Оперативный эпидемиологический анализ проводился для выявления предвестников массовых заболеваний. При этом осуществлялось оперативное слежение за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости отдельными нозологическими формами, а также активностью факторов передачи.

Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализы проводились как в целом по Кизилюртовскому региону, так и на отдельных административных территориях.

Эпидемиологическая диагностика включала оценку не только заболеваемости людей, но и этиологическую структуру, возрастные и социальные особенности заболевших, а также основные и дополнительные факторы, поддерживающие эпидемический процесс по каждой нозологической форме.

Для бактериологической диагностики материал от больных исследовали общепринятыми методами - посев на твердые питательные среды, с последующей идентификацией. Для выделения условно-патогенной флоры использовали методику с подсчетом числа выросших колоний.

Серологическую диагностику проводили, используя реакции прямой и непрямой гемагглютинации со стандартными диагностикумами.

Бактериологические исследования воды и пищевых продуктов проводили согласно действующим санитарным нормам и правилам.

Серологические, бактериологические и вирусологические исследования материала от больных брюшным тифом и другими ОКИ проводили в санитарно-бактериологической лаборатории ФФГУЗ «ЦГиЭ» в г. Кизилюрт, в бактериологической лаборатории Кизилюртовской ЦГБ и в вирусологической лаборатории ФГУЗ «ЦГиЭ» в ДР, г. Махачкала. Для выявления ротавирусов использовали иммуноферментный анализ (ИФА) и систему «Ротаанализ» производства ЗАО «Биоиммуноген», г. Москва.

Статистическая обработка материала проведена общепринятыми методами корреляционного статистического анализа, предложенными в руководствах «Статистические методы в эпидемиологии» Б.С. Бессмертных и М.Н. Ткачевой (1999), «Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости» Н.Н. Потехиной, Н.А. Давыдовой с соавторами (2000) и «Статистические методы в эпидемиологическом анализе» М.И. Петрухиной, Н.В. Старостиной (2003). Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel, «statistica for Windows 5.1».

Острые кишечные инфекции в Кизилюртовском регионе являются одной из главных причин заболеваемости. В среднем 42,2 % из всей суммы инфекционных болезней без гриппа и других ОРВИ - это ОКИ На протяжении многих лет заболеваемость ОКИ в регионе превышает показатели по Республике Дагестан, держится на стабильно высоком уровне 313,8-296,2 на 100 тыс. населения.

Для выявления региональных особенностей эпидемиологии острых кишечных инфекций в работу были взяты нозоформы: брюшной тиф, дизентерия, группы установленной и неустановленной этиологии, ротавирус и другие

Брюшной тиф. В среднем заболеваемость за исследуемый период составила 16,3 на 100 тыс., но заболевания отмечались не во все годы. После высокой заболеваемости (1984 - 1989 гг.) и отсутствия в течение нескольких лет вспышки были отмечены дважды в 1995 и 2001 гг. (рис.1).

ntoduBinancinoieioiaaeiAoioooago

O)№0lO)O>0)0>O)0)0>O>O)6*O)0>O>C>0>OOOOOO

гт-T-rT-rr^rT-t-T-^rr^rrNOniNINN

—«-Кизилюртовский регион

Рис. 1 Заболеваемость брюшным тифом по Кизилюртовскому региону (на 100 тыс. населения) Выявленной особенностью эпидемиологии брюшного тифа было включение в эпидемический процесс детей от года до 2 лет и 3-6 лет за счет бытового пути передачи в семьях. Этот путь реализовался при контакте с невыделенными носителями и с длительно негоспитализированными больными, и его удельный вес составил 43,3%,. Но традиционно заражение происходило через воду (26,5%). Этот путь чаще реализовался среди взрослых и подростков. Высоким был процент (30%) невыявленных обстоятельств. Но исключить в этом случае воду, из которой при бактериологическом исследовании высевались брюшнотифозные палочки, было нельзя. Это обстоятельство и определяло заболеваемость, так как население широко использует неочищенную и необработанную воду открытых водоемов, в которые поступают бытовые стоки.

Шигеллезы. В сумме ОКИ их доля за анализируемый период составила 16,4 %. Средний показатель заболеваемости за период наблюдения составил 148,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость в изучаемый период значительно колебалась. В период с 1982 по 1989 гг. она была высокой, и в отдельные годы достигала значения 340,0 на 100 тыс. (1984 г.). В последующие годы заболеваемость снижалась и к 1995 г. была 115,7 на 100 тыс. С 1996 г.

отмечалось дальнейшее снижение до 55,1 к 2003 г. Таким образом, установлена выраженная тенденция к снижению (рис.2).

заболеваемость

Рис. 2. Динамика заболеваемости бактериальной дизентерией в Кизилюртовском регионе (на 100 тыс. населения)

Заболевания регистрировались преимущественно в крупных муниципальных образованиях, во всех возрастных группах, но лидирующая роль принадлежала возрастной группе 15-50 лет, на долю которой приходилось до 70,9% всех заболеваний.

Подъем заболеваемости начинался в июле с пиком в августе. У значительного числа заболевших обстоятельством заражения послужило употребление воды для питья и хозяйственных нужд из открытых водоемов (42,3%). Вторым по значимости обстоятельством было употребление пищевых продуктов - 13,6%. Низким был процент заразившихся при контакте с больным (0,8%). В последние годы значительно улучшилась работа лаборатории, и расшифровка шигеллезов возросла до 63,8%

В целом в регионе превалировал шигеллез Флекснера (80,3%). Доля шигеллеза Зонне составила 19,7% (рис.3).

* Зонне — —Флекснера

Рис. 3. Динамика заболеваемости шигеллезами Зоне и Флекснера в Кизилюртовском регионе (на 100 тыс. населения)

Шигеллез Флекснера регистрировался ежегодно, тогда как Зонне - не каждый год. Имелись различия в заболеваемости жителей города и села. Она была почти в два раза выше в городе. Шигеллезом Зонне чаще болели дети и взрослые 20-29 лет, а шигеллезом Флекснера - взрослые 30-39 лет.

При шигеллезе Флекснера отмечалась четко выраженная сезонность -подъем начинался в июле, пик - в августе (по району) и в сентябре (по городу) и затем заболеваемость снижалась.

Анализ по обстоятельствам заражения выявил, что при шигеллезе Флекснера 59,5% заболевших указывали на использование для питья и хозяйственно-бытовых целей неочищенной воды из открытых водоемов. При шигелезе Зонне в 60,2% заражение происходило через пищевые продукты. При шигеллезе Флекснера 15,2% больных указывали на пищевые продукты, и 8,5% больных шигеллезом Зонне - на воду.

Следовательно, региональной особенностью шигеллезов является высокая заболеваемость шигеллезом Флекснера, по сравнению с Зонне.

Группа расшифрованных инфекций. В сумме ОКИ - 19,75%. Заболеваемость была стабильно высокой и в среднем составила 173,1 на 100 тыс. населения и существенно не различалась в городе и на селе.

Заболевания регистрировались во всех возрастных группах, но основной возрастной группой были дети до 2 лет. Их доля в заболеваемости составила 66,7%. Наибольшее число заболевших были дети, не посещающие ДДУ. Заболеваемость регистрировалась в течение всего календарного года с большой неравномерностью по месяцам. Высокой была заболеваемость в летне-осенний период. Подъем начинался с июля, достигал пика в августе и снижался в ноябре. Значительная часть заболевших связывала заболевание с употреблением пищевых продуктов (66,9%). В то же время был высок процент лиц считавших, что заражение произошло при употреблении воды (19,1%). В этиологической структуре этой группы заболеваний, помимо эшерихий, заболеваемость которыми не превышала 7,7%, особое место занимали представители родов Klebsiella (41,3%) и Citrobacter (32,3%) Значительно реже причиной были Hafnia, Enterobacter (по 5,0% каждый) и др. (табл.5)

Таблица 5

Этиологическая структура ОКИ, вызванных условно-патогенными

энтеробактериями

Возбудитель Выделено штаммов

абс. %

Klebsiella pneumoniae 1673 41,3

Citrobacter freundii 1308 32,3

Escherichia coli 311 7,7

Hafniae alvei 204 5,04

Enterobacter spp. 202 5,0

Proteus mirabilis 131 3,2

Proteus vulgaris 120 3,0

Morganella morganii 54 1,3

Edwardsiella spp. 20 0,5

Pantoa agglomerans 14 0,3

Providencia rettgeri 8 0,2

Pseudomonas aeruginosa 6 0,1

4051 100

При многолетнем анализе заболеваемости, связанной с Klebsiella и Citrobacter было установлено, что заболевания возникали не только среди маленьких детей, но и среди взрослых. Заражение происходило пищевым и водным путями. Отмечались не только спорадические случаи, но и вспышки. Следовательно, эти бактерии широко циркулируют в окружающей среде, и высокая заболеваемость маленьких детей является показателем интенсивного эпидемического процесса.

Группа ОКИ нерасшифрованной этиологии. Заболеваемость до 1986 г. была очень высокой - 1105 на 100 тыс. населения. В последующие годы отмечалось ее снижение, но продолжала быть высокой (500 на 100 тыс.), превышая показатели по Республике Дагестан в два раза (рис. 4)

заболеваемость

Рис. 4. Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии в Кизилюртовском регионе (на 100 тыс. населения)

Заболевания регистрировали как в городе, так и в районе, во всех возрастных группах при доминировании в группе детей до 14 лет (62,7%), особенно среди детей 0-1 года (29,2%).

Установлена летне-осенняя сезонность с пиком в августе. Как показали результаты эпидемиологического расследования, обстоятельствами заражения в 65,1% случаев было употребление для питья и бытовых нужд воды открытых водоемов. До 25,3% случаев были связаны с употреблением продуктов.

Сальмонеллез в Кизилюртовском регионе регистрировался постоянно, чаще в городе и крупных населенных пунктах, но заболеваемость им не велика. Болели преимущественно дети до 1 года (99,7%), находившиеся на искусственном и смешанном вскармливании. В отличие от других изучаемых инфекций при сальмонеллезе реализовался в основном пищевой путь передачи (97,2%). Факторами передачи были молоко и молочные продукты,

приобретаемые у частных лиц. Особенность эпидемиологии сальмонеллеза -широкая циркуляция Sal. typhimurium (85%) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика заболеваемости сальмонеллезом в Кизилюртовском регионе (на 100 тыс. населения)

Полученные данные по изучению особенностей эпидемиологии некоторых ОКИ свидетельствуют о том, что в Кизилюртовском регионе ведущим является водный путь передачи инфекции, который определяет заболеваемость не только традиционных «водных инфекций», но и группу так называемых «нерасшифрованных». В то же время известно из источников литературы, что в воде присутствуют разнообразные кишечные вирусы, которые определяют заболеваемость ОКИ. Таким достаточно изученным патогеном является ротавирус. В Кизилюртовском регионе, как и в Республике Дагестан, лабораторное исследование на этот вирус не проводилось. Высокая заболеваемость гастроэнтеритами, особенно детей, определила необходимость поиска этой инфекции. Для этого были подготовлены методические рекомендации, получены соответствующие диагностикумы.

Всего было обследовано 963 человека, в том числе 898 больных острой кишечной инфекцией и 65 практически здоровых.

Ротавирусная инфекция выявлена у 13,1% детей и 4,7% взрослых. Из всех заболевших 45,3% были дети первого года жизни, в том числе 27,8% - дети от 7 до 12 мес., 17,5% - дети до 6 месяцев. Достаточно высокой была доля детей 1-2 лет (32,99%). Ротавирусная инфекция была отмечена и среди взрослых.

Различий в выявляемое™ ротавирусной инфекции в городе и районе не отмечено. Как и на других территориях было установлено, что доля заболевших среди детей, находящихся на раннем искусственном и смешанном вскармливании, составила более 90%. Болели тяжело дети с различными нарушениями здоровья. В 43,5% случаев у детей ротавирус выявлялся в ассоциации с условно-патогенной флорой. Преобладали Citrobacter freund», Hafniae alvei и Klebsiella pneumoniae. В единичных случаях - Sh.flexneri, S.typhimurium. Заболевания встречались в течение всего года, но отмечалось два подъема - в январе-апреле и ноябре-декабре (рис. 6).

Рис. 6. Помесячная динамика заболеваемости ротавирусной инфекцией (уд вес в %)

В большинстве случаев родители заболевших указывали на использование для приготовления пищи, в том числе и детям, воды из открытых водоемов (52,6%); на контакт с больным (34%).

Общим для всех изучаемых инфекций (брюшной тиф, шигеллез, ОКИ установленной и неустановленной этиологии) была регистрация повышенной заболеваемости в населенных пунктах, где до настоящего времени пользуются неочищенной и необеззараженной водой открытых водоемов. Это послужило основой для проведения исследований по водоснабжению региона и оценки качества воды.

В результате проведенного изучения системы водоснабжения и очистки хозяйственно-бытовых стоков в регионе выявлено, что многие водоисточники не соответствуют гигиеническим требованиям. Неудовлетворительным является санитарно-техническое состояние водоразборных сетей. Очистка и обеззараживание воды проводится с нарушениями. Изношенность самих систем, отсутствие организованных зон санитарной охраны вокруг подземных водоисточников и неблагоустроенность их создает реальную угрозу осложнению эпидемиологической ситуации по ОКИ в регионе в результате бактериального и вирусного загрязнения воды.

Данные анализа качества питьевой воды по химическим, бактериологическим и вирусологическим показателям свидетельствуют о плохом качестве воды. В среднем по региону 26,63% питьевой воды, подаваемой населению, не соответствует гигиеническим требованиям по бактериологическим показателям, и 15,49% - по химическим (табл.6).

Таблица 6

Качество питьевой воды по санитарно-химическим и бактериологическим

показателям

Место отбора проб воды Химические показатели Бактериологические показатели

Всего | В том числе Всего | В том числе

иссле- не соотв % иссле- не соотв. %

довано гиг.треб. довано гиг.треб.

Коммунальные 1166 123 10,54 7949 1432 18,01

водопроводы

Ведомственные 1746 353 20,21 10242 3629 35,43

водопроводы

Подземные 819 102 12,45 1473 175 11,82

водоисточники

ИТОГО 3731 578 15,49 19664 5236 26,63

При вирусологических исследованиях воды выявлена достаточно высокая ее контаминация энтеральными вирусами. Колифаги определены в 3,62% - из проб воды открытых водоемов, в 7,41% - из водопроводной воды и значителен процент проб, содержащих колифаги (23,3%) из сточных вод, что свидетельствует об интенсивной циркуляции энтеровирусов в окружающей среде (табл.7).

Таблица 7

Качество воды по вирусологическим показателям _

Место отбора проб Число исследований Из них не соответствует гигиеническим требованиям

абс. %

Открытые водоемы 138 5 3,62

Водопроводы 1904 141 7,41

Сточные воды 43 10 23,3

ИТОГО 2085 156 7,48

Отмечается постоянно высокая контаминация воды в течение всего года с подъемом в летне-осенние месяцы: июль, август, сентябрь, и небольшим снижением в последующие месяцы.

Многолетняя помесячная кривая удельного веса проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим требованиям, и кривые заболеваемости шигеллезом Флекснера, ОКИ неустановленной этиологии, брюшным тифом, практически, совпадают (рис.7).

Водя — С> Дизентерия Флекснера — -А — ОКИ неустаноалениой этиологии

Рис.7. Динамика многолетней помесячной заболеваемости ОКИ (на 100 тыс. населения) и несоответствия гигиеническим требованиям питьевой воды (в %)

При анализе заболеваемости были выявлены населенные пункты, в которых отмечали высокую заболеваемость, пракгически, всеми изучаемыми инфекциями.

Таблица 8

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в населенных пунктах,

пользующихся необеззараженной водой из открытых водоемов _ (на 100 тыс.населения)_

Населенный Заболеваемость

пункт шигеллез брюшной установл. неустан.

тиф этиологии этиологии

Кироваул 686,7 102,7 387,8 1237,2

Комсомольское 240,0 1,3 243,8 733,8

Султанянгиюрт 159,6 1,6 209,0 704,2

Зубутди-Миатли 162,9 6,5 200,6 637,5

Нижний Чирюрт 160,2 6,7 198,8 635,0

Бавтугай 308,2 - 195,8 633,6

Гельбах 343,5 7,6 109,7 442,2

При эпидемиологическом расследовании было установлено, что именно в этих населенных пунктах жители пользуются водой из открытых источников. В то же время в этих населенных пунктах заболеваемость сальмонеллезом, инфекцией связанной преимущественно с пищевым фактором, была во много раз ниже. За период наблюдения в регионе было зарегистрировано в различных населенных пунктах 5 водных вспышек (брюшного тифа, ОКИ, вирусного гепатита А), заболело 148 человек, в том числе 111 (75%) - детей до 14 лет.

Таким образом, в регионе постоянно реализуется водный путь передачи, определяя хроническую эпидемию острых кишечных инфекций бактериальной (шигеллезы, брюшной тиф, ОКИ неустановленной этиологии) и вирусной природы (гепатит А, РВИ и др.).

Помимо напряженного состояния с хозяйственно-питьевой водой и заболеваниями, связанными с водным путем, в регионе имеет место достаточно высокая заболеваемость инфекциями, связанными с пищевым фактором -шигеллез Зонне, ОКИ, вызванные условно-патогенной флорой. Хотя в последние 8 лет более чем в 2,5 раза снизился удельный вес не соответствующих гигиеническим нормативам пищевых продуктов, но он остается достаточно высоким.

Выявлен высокий удельный вес не соответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим и химическим показателям таких пищевых продуктов как мясо (10,71%), молоко и молочные продукты (12,48%), продукты

детского питания (10,79%). Установлена высокая обсемененность рыбной продукции, консервов, птицы и птицеводческой продукции, овощей и бахчевых, а также пива и безалкогольных напитков. Отсутствуют детские молочные кухни. В связи с этим наряду с водой выдвигается и пищевой фактор, поддерживающий эпидемический процесс ОКИ.

Анализ выявленных путей передачи позволил установить особенности их реализации на территории Кизилюртовского региона (табл.9).

Таблица 9

Пути передачи инфекции при различных нозологических формах ОКИ

Заболевания

Пути Брюш- Шигеллезы ОКИ ОКИ РВИ Сальмо

передачи ной тиф Флекс- Зонне уст. этиолог неуст. этиолог неллез

нера ИИ ИИ ы

аб % аб % аб % аб % аб % аб % аб %

с с с с с с с

Водный чо 41,2 00 «о стС 4-1 1П оо гг- оС 8035 65,1 ич 52,6 ' 1

Пищевой ■ о <4 чО О 60,2 г- < <ч 66,9 — го 25,3 ■ 1 сч о 1/1 97,1

Бытовой о\ 43,4 - "Т. < О) о •п о ГО со о" со со 34,0 1 1

Обстоятель-

ства выяснить не сч 15,4 23,8 го и-1 30,1 г-»л 13,5 1145 го оС со 13,4 1Л Г?

удалось

При брюшном тифе, наряду с водным путем (41,2%) реализуется, практически в равном проценте, бытовой (43,4%), что определяется особенностями быта населения (большие семьи, тесные родственные связи, много детей). При шигеллезе Флекснера большая часть больных (59,5%) связывали свое заболевание с употреблением воды открытых водоемов (I = 4,27) В то же время 15,2% указывали на связь заболевания с пищей. Более 60% пострадавших заболевание шигеллезом Зонне связывали с пищевым фактором и только единичные - с водой (8,5%). При ОКИ, этиологически связанных с условно-патогенной флорой, в 66,9% причиной была пища. В то же время высок был процент, где причиной была вода (19,1%).

При ОКИ неустановленной природы в значительной части причиной был водный фактор (65,1%), что косвенно может указывать на вирусную этиологию этих болезней (1 = 3,07). Участвует при этой патологии и пищевой фактор (25,3%).

При ротавирусном гастроэнтерите, помимо водного фактора (52,6%), в значительной части определяет заболеваемость и бытовой путь передачи (34,02%).

И, наконец, при еальмонеллезе, взятом в качестве контроля, реализовался, в основном, пищевой путь передачи (97,1%) и только в 2,8% случаев обстоятельства заражения не были установлены.

Таким образом, на территории Кизилюртовского региона высок удельный вес водного пути передачи при всех ОКИ, кроме сальмонеллеза. Это свидетельствует о том, что на территории региона имеет место хроническая водная эпидемия кишечных инфекций с постоянно высоким уровнем заболеваемости.

В связи с результатами проведенных исследований был усовершенствован санитарно-эпидемиологический надзор. В первую очередь, за счет включения мониторинга за ротавирусной инфекцией и санитарным состоянием региона.

Так как многие вопросы решить невозможно без материальных затрат, то основное внимание было обращено на блок управленческих решений - издание приказов, организации исследования на ротавирусную инфекцию, включение пунктов по улучшению водоснабжения и питания, строительству и реконструкции водопроводных сетей, артезианских скважин, строительству дополнительных молочных кухонь по выпуску гарантированного качества и необходимого ассортимента продуктов детского питания и специализированных магазинов для их реализации.

В связи с многонациональным населением Кизилюртовского региона и различным их отношением к санитарно-гигиеническим навыкам внедрена система медико-социального образования с использованием радио, телевидения, печати и устных бесед и лекций. Приняты меры к улучшению работы бактериологической лаборатории, введены вирусологические исследования материала от людей и внешней среды. Проведенные мероприятия по профилактике ОКИ позволили снизить заболеваемость практически всеми инфекциями (табл.10).

Таблица 10.

Динамика заболеваемости ОКИ в зависимости от проведенных

профилактических мероприятий (на 100 тыс.населения)

№№ Заболевания Самый высокий показатель Показатель за 2005 г. Снижение

1 Брюшной тиф 65,1 0 -

2 Бактериальная дизентерия 340 57,9 В 5,9 раз

3 Шигеллез Флекснера 87,3 4,3 В 20,3 раза

4 Шигеллез Зонне 41,05 11,1 В 3,7 раза

5 ОКИ уст.этиологии 1105,03 465,1 В 2,4 раза

6 ОКИ неуст.этиологии 449,2 241,1 В 1,9 раза

7 сальмонеллез 70,7 2,6 В 27 раз

В то же время для стабильного и устойчивого снижения и эффективной профилактики ОКИ требуется кардинальное улучшение водообеспечения, питания населения, а также условий жизни и быта.

выводы

1. Впервые в комплексных исследованиях дана оценка эпидемиологической ситуации по острым кишечным инфекциям в Кизилюртовском районе Республики Дагестан и установлено:

- высокая заболеваемость всеми ОКИ, превышающая таковую Республики в целом;

- неравномерное распределение заболеваемости по территории;

- большой удельный вес нерасшифрованных ОКИ;

- преимущественное поражение детей первого года жизни.

В отдельных населенных пунктах с высокой заболеваемостью ОКИ население для питьевых целей использует неочищенную и необеззараженную воду поверхностных водоемов.

2. В этиологической структуре бактериальной дизентерии преобладает шигеллез Флекснера, определяя до 80,3% заболеваний. Установлено преимущественное вовлечение в эпидемический процесс шигеллеза Флекснера в городе и на селе населения социально активных возрастных групп: 7-14 лет и 15-49 лет.

3. Впервые в Кизилюртовском регионе Республики Дагестан установлена роль ротавирусов при гастроэнтеритах неустановленной этиологии: ротавирусная инфекция выявлена среди детей, преимущественно первых двух лет жизни (32,99%), а также взрослых - всех возрастов (6,8%) как в городе, так и на селе.

4. В группе расшифрованных кишечных инфекций, вызываемых различными представителями энтеробактерий, преобладают клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) 8,2% и цитробактеры (Citrobacter freundii) 6,4%, заболевания которыми регистрируются как у детей, так и у взрослых, определяя спорадические случаи и вспышки

5 Установлено преобладание водного пути передачи при всех инфекциях; высок удельный вес бытового пути при брюшном тифе, за счет чего в эпидемический процесс вовлекаются дети 0 - 1 и 1 - 2 года; при сальмонеллезе у детей до 2 лет значительную роль играют приготовленные в домашних условиях молочные продукты из молока животных частного сектора.

6. Выявлено значительное неблагополучие по обеспечению населения питьевой водой, часть населенных пунктов снабжается необеззараженной водой открытых водоемов, высок процент проб не отвечающих гигиеническим нормативам по бактериальной и вирусной загрязненности, что определяет хроническую водную эпидемию острых кишечных инфекций в регионе.

7. На основании исследований внесены дополнения в существующую систему санитарно-эпидемиологического надзора: введены мониторинги за вирусными инфекциями, вирусной контаминацией водных объектов, санитарным состоянием эпидемиологически значимых объектов; определены основные направления улучшения снабжения водой и пищевыми продуктами, в том числе детским питанием, которые включены в планы социально-экономического развития региона.

8. Проведенный комплекс профилактических мероприятий позволил снизить заболеваемость к 2005 г. изучаемыми инфекциями в среднем в 10,2 раза, но

для стабильного снижения ОКИ требуется кардинальное улучшение водоснабжения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шамхалов М.М., Расулов М.М., Адигузелов H.A., Омариева Э.Я., Алиев Ш.Г-К. Эпидемиологические особенности заболеваемости дизентерией в г. Кизилюрте и Кизилюртовском районе за 1982 - 1996 гг. //Региональные проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения. Часть 2 -Махачкала, 1997.- С.251-253.

2. Шамхалов М.М., Расулов М.М., Омариева Э.Я., Алиев Ш.Г-К., Махмудова П.К. Эпидемиологические аспекты ОКИ в г. Кизилюрте и Кизилюртовском районе за 1982 - 1996 гг. //Региональные проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения. Часть 2 - Махачкала, 1997.- С.254-257.

3. Шамхалов М.М., Адигузелов H.A., Расулов М.М. Вспышечная заболеваемость ОКИ и ВГА в п. Дубки 1999 г. //Гигиена окружающей среды и охрана здоровья населения южных регионов России: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Госсанэпидслужбы России-Махачкала, 2002.- С. 331-335.

4 Шамхалов М.М., Расулов М.М., Гаджиев М.Г., Гимбатов A.A., Кикова Б.М., Эменгаджиев М.С. Вспышка брюшного тифа с бытовым путем передачи в Кизилюртовском районе Республики Дагестан // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №6, Москва, 2004,- С.95-97.

5. Шамхалов М.М. Санитарно-эпидемиологические аспекты вспышечной заболеваемости ОКИ и вирусным гепатитом А // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №6, Москва, 2004,- С.73-75.

6. Шамхалов М.М., Базарганов М.М., Шамхалова K.M., Магомедова Л.З., Ющенко Г.В. Ротавирусная инфекция в Кизилюртовском регионе Республики Дагестан// Журнал «Эпидемиология и вакцинопрофилактика», №4, 2005,- С. 38-40.

7. Шамхалов М.М., Базарганов М.М., Богдашевская И.А., K.M. Магомедова, Ющенко Г.В. Эпидемиологическая ситуация по ОКИ в Кизилюртовском районе Республики Дагестан // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №7, Москва, 2005, С.55-58.

8. Шамхалов М.М., Богдашевская И.А., Базарганов М.М., Адигузелов H.A., Абасов А.Н. Бактериально-вирусная контаминация водной среды и реализация водного пути передачи при ОКИ в Кизилюртовском районе Республики Дагестан // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №7, Москва, 2005.- С.66-70.

9. Шамхалов М.М., Богдашевская И.А., Магомедова K.M., Ющенко Г.В. Эпидемиологические особенности ОКИ установленной этиологии в РД // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №8, Москва, 2006,- С.34-36.

10. Шамхалов М.М., Базарганов М.М., Магомедова K.M., Ющенко Г.В. Особенности эпидемиологии сальмонеллеза (по материалам Кизилюртовского района РД //Актуальные вопросы эпидемиологии

инфекционных болезней. Сборник научных трудов №8, Москва, 2006.- С.56-57.

11 Шамхалов М.М., Базарганов М.М, Магомедова K.M., Гимбатов A.A., Милихина A.B. Эпидемиологические аспекты ротавирусной инфекции // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов №8, Москва, 2006,- С.60-64.

Считаю своим почетным долгом поблагодарить моего научного руководителя, Заслуженного деятеля науки РФ, Лауреата Государственной премии РФ, доктора медицинских наук, профессора Ющенко Галину Васильевну за огромную помощь, заботу и неоценимое внимание при выполнении работы.

Искренне благодарю кандидата медицинских наук, доцента кафедры РМАПО Суранову Татьяну Григорьевну за огромную методическую помощь и ценные предложения в ходе выполнения и подготовки работы.

Заказ № 631. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Острые кишечные инфекция, несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, остаются одной из актуальных проблем современности (О ни шейк о Г,Г,, 1997, 2003; В.И. Покровский и др., 2002), Ежегодно в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, регистрируется более I млрд. диарейиых заболеваний, умирает около 4 млн, человек, из которых 65-70% - дети до 14 лет.

Наибольшую угрозу ОКИ представляют для детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. По данным различных авторов кишечные инфекции занимают 2-3 место среди всех инфекционных заболеваний у летей (Черкасский E.JL, 1997).

Кроме того, ОКИ наносят большой экономический ушерб (Шаханнна HJL, 1999),

Наряду с бактериями значительную роль в возникновении кишечной патологии человека играют энтеротропные вирусы (Амвросьсва ТВ. с соаат., 1998; Касымбекова К.Т с созвт,, 1999; Стукалова В,И, н др., 2004). Среди вирусов первое место по частоте заболеваний занимают ротавирусы, определяющие до 65-70% всех диареи у детей (Васильев Б.Я. и др., 1995). Реже встречаются н другие вирусные патогены,

В последние годы встала проблема безопасности воды и заболеваний ОКИ, связанных с ней (ВОЗ, t994; Мамонтова Л И. м др., 2001; Оимщенко IX, 2003).

Проблема острых кишечных инфекций для Республики Дагестан, в том числе, а силу сложившихся неблагоприятных тенденций за последние десять лет. стала особо актуальной (Омариева Э.Я., 2002). Высокая миграция населения, снижение уровня жизни, массовая безработица, техногенные катастрофы и военные конфликты, сопровождающиеся ухудшением социальных и гигиенических условий жизни населения, и, как следствие, повышение уровня инфекционной заболеваемости. Постоянный дефицит денежных средств на нужды коммунального хозяйства, нерешенность вопроса обеспечения населения безопасной в эпидемическом отношении питьевой водой, определяют высокую заболеваемость острыми кишечными инфекциями, по которым Кизилюртовский регион занимает особое место в Республике Дагестан и является одним из самых неблагополучных по заболеваемости ОКИ. Значительное антропогенное загрязнение окружающей среды, н том числе водных бассейнов обусловливает возможность реализации водного пути передачи при острых кишечных инфекционных заболеваниях и гиперэндемнчность региона по ним.

Несмотря на сложную эпидемиологическую ситуации) в регионе остается низким удельный все бактериологического подтверждения, до 76,3% заболеваний ОКИ остаются нерасшифрованными. Практически отсутствует вирусологическая диагностика ОКИ.

В связи с этим, важное научно-практическое значение имеет выявление особенностей эпидемиологии ОКИ вирусной природы» уровней ннфнцнрошпшостн здорового населения.

Несомненный научно-практический интерес представляет изучение контаминации объектов окружающей среды и. в частности, водной среды и установление их роли как факторов передачи острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной природы.

Действующая система эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями в регионе ограничивается регистрацией случаев ОКИ и бактериологическими исследованиями материала от больных н реже - объектов окружающей среды, Вместе с тем, отсутствует вирусологическая диагностика, нет вирусологического контроля за объектами окружающей среды, Новые условия деятельности службы определяют необходимость совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями для оптимизации их профилактики.

Таким образом, все выше изложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования,

Це.п. работы.

Выявление особенностей эпидемиологии ОКИ бактериальной и вирусной природы и совершенствование сан нтарн о- э пидем НОЛ Огнч ее КОГО надзоре за этими инфекциями.

Задачи исследования.

1. Установить уровни н тенденции заболеваемости и выявить особенности эпидемиологии отдельных нозологических форм ОКИ бактериальной природы.

2. Выявить ротавирусную инфекцию и особенности ее эпидемиологии на территории Кизилюртовского региона.

Оценить бактериальную контаминацию питьевой воды н пищевых продуктов. Провести корреляцноный анализ заболеваемости ОКИ разной этиологии с уровнем бактериальной контаминации водной среды н пищевых продуктов. 4, Усовершенствовать организацию и ведение санитарно-эпидемнолощчсскиого надзора за ОКИ бактериальной и вирусной этиологии и оптимизировать систему их профилактики.

Научная новизна.

В результате проведенных многолетних, комплексных исследований были:

I, Впервые применительно к условиям региона е многонациональным населен нем с различными бытовыми обычаями н санитарно-гнгисничсскимн навыками на ед иной методологи ческой основе с позиции «теории соответствия» дана комплексная эпидемиологическая оценка основных детерминант эпидемического процесса острых кишечных инфекций. Установлены основные возрастные и социально-профессиональные группы, пути и факторы передачи при отдельных нозологических формах острых кишечных инфекций, активность водного нуги передачи, его реализация при отдельных нозологических формах ОКИ, поддерживающего хроническую водную эпидемию.

2, Впервые проведено ранжирование административных территорий по уровню заболеваемости различными нозологическими формами острых кишечных инфекций, выявлены населенные пункты со стабильно высоким уровнем и установлены причины, определяющие их.

3. Впервые в регионе проведено исследование по выявлению ротавкрусной инфекции в заболеваемости острыми кишечными инфекциями населения и доказана актуальность проблемы в регионе. Показана необходимость расширения исследования материала от больных и объектов окружающей среды, в первую очередь воды, на рота- и другие энтеровнрусные инфекции.

Установлена бактериальная и вирусная контаминация различных водоисточников и выявлена корреляционная связь заболеваемости ОКИ с водным фактором передачи.

5. Обоснованы основные пути усиления профилактики кишечных инфекций. Внесены научно обоснованные коррективы в существующую систему санитарно-эпидемиологического надзора за ОКИ.

Uрактическля значимость.

I В результате комплексного санитарно-эпидемиологического анализа показано, что водный путь передачи определяется использованием населением для хозяйственных и питьевых целей бактериально н анрусно загрязненной волы открытых водоемов, а также серьезными недостатками я саинтарно-техническом состоянии водопроводов и других объектов водопользования, при отсутствии очистки и обеззараживания на многих из них.

2. Материалы диссертации использованы при разработке целевых региональных программ: - «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения на территории г. Кизилюрта и Кнзнлюртовского района на 2004-2008 гг.», утвержденные распоряжением главы администрации г. Кизилюрта от 23 ноября 2004 г., Nt 510-и н главы Кышлюртопского района от 8 апреля 2004 г,. № 23-гг,

- «По снижению и профилактике группы острых кишечных инфекций среди населения г. Киэнлюрта и Кизилюртовского района на 2005-2009 п\», утвержденные распоряжением главы администрации г. Кизилюрта от 10 августа 2004 г. № 371-п и главы Кнэилюртовского района от (4 июля 2004 г., № 51-п.

- «По улучшению санитарно-гигиенического состояния детских дошкольных и образовательных учреждений» на 2005-2009 гг,

По сбору, хранению и утилизации твердых бытовых отходов на 20052009 гг.».

- «Здоровый ребенок» на 2005-2009 гг.

3, Внесены научно обоснованные коррективы в комплексные планы меронрияшй по профилактике брюшного тифа, холеры и других инфекционных заболевании (2005-2009 гг.), коюрые включены в планы социально-экономического развития t. Кизилюрта и К нчилюртовского района на период до 2010 юла.

Внесено 53 предложений в администрацию города и района (Приложение № 11).

Предложения включены в перспективные планы социально-экономического разни шя города и района на период до 2010 г. 5, Результаты работы аключены в 11 приказов ЦГСЭН, ЦГВ и ЦР1> «О состоянии заболеваемости и о мерах па профилактике ОКИ»: Sf 187/28-А/72 от 20,09.93; № 59/142 от 26.07.94; № 68/72-А or 04 ,04.95; № 77/26-Л от 19.06.96; № 33/95-Л от 29.04.99; № 23/19-Л от 03.04.2000; № 62 от 13.08.2001; № 66 от 27.08.200t ; N° 23 от 20,03,2002; jY? 45/71-Л от 25,05.2002; № 65 от 07,08,2002 г. Внед ренин.

I, Внедрен усовершенствованный санитарно-эпидемиологический надзор за ОКИ, включающий мониторинг за ротанирусной инфекцией, в том числе за циркуляцией возбудителя н окружающей среде.

2. Внедрены разработанные методические рекомендации: «Ротавируснля инфекция. Эпидемиология, диагностика и профилактика'», г, Махачкала. 2006 г. с.23,

3. Внедрены в работу лабораторной службы методики исследования на ротавирусы материала от больных и объектов окружающей среды (питьевой воды, хозяйственно-бытовых сточных вод н вод поверхности ых водоемов).

4. Внедрена усовершенствованная система саннтарно-просвстительной работы среди населения города н района, включающая широкое ознакомление населения с основными особенностями эпидемиологии ОКИ, необходимость грудного вскармливания детей, экологическое и гигиеническое обучение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной Hi актуальных проблем здравоохранения являются острые кншечные инфекции, которые до настоящего времени неуправляемы, характеризуются высоким уровнем заболеваемости и летальности, особенна среди детей раннего возраста,

Проблема острых кишечных ннфскинй актуальна и для Кнзилюртовского региона. На протяжении многих лет заболеваемость ОКИ в регионе превышает показатели по Республике Дагестан, держится на стабильно высоком уровне 313,8 - 296,2 на 100 тысяч населения.

Для выявления региональных особенностей эпидемиологии острых кишечных инфекций в работу были взяты нозоформы: брюшной тиф, дизентерия, группы установленной и неустановленной этиологии, ротааирусная инфекция и другие.

Для решения этой задачи в разработке были данные на 20508 больных различными нозологическими формами за 1982 - 2005 гг. Оценивались результаты как бактериологического исследования материала от бальных, питьевой воды, пищевых продуктов и смывов (около 136 тысяч исследований), так и данные вирусологического исследования <2085 исследований). Проведен поиск ротавирусной инфекции у больных острым гастроэнтеритом на территории региона (963 исследования). Проанализированы истории болезни бактериологически подтвержденных случаев заболеваний, связанных с клебенеллами и цитробакгерамн (298) человек). Использовались эпидемиологические, бактериологические, статистические методы, обработки данных с применением пакета прикладных компьютерных программ « Excel; Statistics for Windows 5,1»

Брюшной тиф, В среднем заболеваемость за исследуемый период составила 16,3 на [00 тыс., но заболевания отмечались не во все годы. После высокой заболеваемости ((984 - 1989 гг.) и отсутствия в течение нескольких лет дважды в 1995г. и 2001г. были отмечены вспышки. Выявленной особенностью эпидемиологии брюшного тифа было включение в эпидемический процесс детей от года до 2 лет и 3-6 лет за счет бытового пути передачи в семьях. Этот путь реализовался при контакте с не выявленными носителями, и его удельный вес составил 43,4%, н при контакте с длительно нсгоспнталнзнрованными больными. Но традиционно заражение происходило через воду (до 41,2% случаев), Этот путь чаще реализовался среди взрослых н подростков. Высоким был процент (15,4%) невыявленных обстоятельств. Но исключить в этом случае воду, из которой при бактериологическом исследовании высевались брюшнотифозные палочки, было нельзя. Это обстоятельство и определяет -заболеваемость, так как население широко использует неочищенную и необработанную воду открытых водоемов, в которые поступают бытовые стоки.

Заболеваемость бактериальной дизентерией, в среднем, составляла 148,2 на 100 тыс, населения. Заболевания отмечалнеь преимущественно в крупных муниципальных образованиях. Бактериальная дизентерия регистрировалась во всех возрастных группах, но чаще всего среди лиц 1550 лет. на долю которых приходилось до 70,9% всех заболеваний,

Подъем заболеваемости начинался в июле с пиком в августе. Высокая заболеваемость отмечалась в юроде. V значительного числа заболевших обстоятельством заражения послужило употребление волы для питья и хозяйственных нужд нз открытых водоемов (423%). Вторым по значимости было употребление пищевых продуктов - 13,6%. Низким был процент заразившихся при контакте с больным (0,8%). 43,3% - на долю невыясненных обстоятельств.

Бактериологическая расшифровка «клинической» дизентерии в регионе до 1997 г. была очень низкой н только в последующие годы, особенно 20012005 гг., в связи со значительным улучшением работы лабораторий бактериологическое подтверждение достигло 63,8%.

В связи с этим был проведен анализ бактериологически подтвержденного шнгеллеза.

В целом, в регионе превалирует шнгеллез Флекснера (80*3%). Доля шнгеллеза Зонне составила 19,7% , Шнгеллез Флекснера регистрировался ежегодно, тогда как Зонне — не каждый год. Имелись различия в заболеваемости жителей города и села: в городе почти в два раза выше. Шигеллезом Зонне чаще болели дети от - I, до 14 дет и взрослые 20-29 лет, а шигеллезом Флекснера - взрослые 15-19 и 30-39 лет, и дети школьного возраста,

При шигеллезе Флекснера установлена четко выраженная сезонность -подъем начинался в июле, с пиком - в августе (по району) и в сентябре (по городу) и затем заболеваемость снижалась. Для шнгеллеза Зонне пик заболеваемости зарегистрирован в июле и затем отмечалось снижение в последующие месяцы,

Анализ по обстоятельствам заражения выявил, что при шигеллезе Флекснера 59,51% заболевших указывали иа использование для питья и хозяйствен но-бытовых целей неочищенной воды из открытых водоемов. При шнгелезс Зонне в 60,2% заражение происходило через пищевые продукты. При шигеллезе Флекснера в 15,2% случаев больные указывали на пищевые продукты как иа фактор передачи, и в 8,5% случаев шнгеллеэа Зонне - на воду.

Следовательно» региональной особенностью шнгеллезов является высокая заболеваемость шигеллезом Флекснера, по сравнению с Зонне.

Значительный удельный вес в сумме ОКИ занимает группа расшифрованных инфекций - 19,75%. Заболеваемость этой группы ОКИ была стабильно высокой и в среднем составила 173,1 на 100 тысяч, Заболеваемость в городе и на селе существенно не различалась

Заболевания регистрировались во всех возрастных группах, но основной возрастной группой были дети до 2 лет. Их доля в заболеваемости составила бб»7% Наибольшее число заболевших были дети, не посещающие ДДУ. Заболеваемость регистрировалась в течение всего календарного года с большой неравномерностью по месяцам. Высокой была заболеваемость в летне-оссннМЙ Период. Подъем начинался и июле, достигал пика в августе и снижался в ноябре. Значительная часть заболевших связывала заболевание с употреблением пищевых продуктов (66.9%). В то же время был высок процент лиц считавших, что заражение произошло при употреблении волы (19,1%).

В этиологической структуре этой группы заболеваний, ломимо эшерихнй, заболеваемость которыми в сумме ОКИ не превышала 7,7%. особое место занимали представители родов Klebsiella (.41,3%) к Ciirobaeter 323%- Значительно реже причиной были Hafnia, Enlerobacter(no 5,0%). При многолетнем анализе заболеваемости инфекциями, связанными с Klebsiella и Cinobacier было выявлено, что заболевания отмечались не только среди маленьких детей, но вовлекались и взрослые, Заражение происходило пищевым и водным путем Следовательно, эти бактерии широко циркулируют в окружающей среде, и высокая заболеваемость маленьких детей является показателем интенсивного эпидемического процесса.

Проблсма нуждается в дальнейшем исследовании, в том числе и на уровне изучения биологической характеристики выделяемых штаммов.

Особое место в заболеваемости занимала группа ОКИ нерасшифрованной этнологии Заболеваемость до 1986 г. была очень высокой - 1105 на 100 тыс. населения. В последующие годы заболеваемость снизилась до показателей 400-500 на 100 тыс. населения, превышая заболеваемость по РД в два раза. Заболевания регистрировались как в породе, так н на селе, во всех возрастных группах при доминировании в группе детей ло 14 лет (62,7%), особенно среди детей 0-1 года (29.2%),

Прослеживалась летне-осенняя сезонность с пиком в августе. Как показали результаты эпидемнолотческого расследования, обстоятельствами заражения в 65+1% случаев было употребление лля питья н бытовых нужд воды озхрытых водоемов. В 25,3% случаев - связь с пищей.

Сальмонелле? в регионе регистрируется постоянно, чаше в городе и крупных населенных пунктах, но заболеваемость им не велика, Болеют преимущественно дети до 1 годи (99,7%), находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании. В отличие от других анализируемых инфекций при сальмонеллезе реализуется в основном пищевой путь передачи (97,1%), Факторами передачи, ак отмечали родители, были молоко и молочные продукты, приобретенные у частных лиц. Особенностью является широкая циркуляция Sal. typhi murium (85%).

Полученные данные но изучению особенностей эпидемиологии некоторых острых кишечных инфекций свидетельствуют о том. что в Кизнлюртовском регионе ведущим является водный путь передачи, который определяет заболеваемость не только традиционных «водных инфекций», но и группу так называемых «нерасшифрованных». В то же время известно из литературы. Что В воде на разных территориях выделяются разнообразные кишечные вирусы, которые определяют заболеваемость острыми кишечными инфекциями Таким достаточно изученным патогеном является ротавнрус. Заболеваемость ротавнрусным гастроэнтеритом выявляется в различных регионах России. В Кизнлюртовском регионе, как и в Республике Дагестан, лабораторное исследование на этот вирус не проводилось. Высокая заболеваемость гастроэнтеритами, и особенно детей, поставило перед нами задачу провести поиск этой инфекции. Нами были разработаны методические рекомендации, получены соответствующие диагностиками, и исследования были внедрены в работу лаборатории.

Всего было обследовано 963 человека, в том числе 898 больных острой кишечной инфекцией н 65 практически здоровых. Ротааирусная инфекция выявлена у 13,1% детей и 4,7% взрослых, Из всех заболевших 45,3% былн дети первого года жизни, в том числе 27,8% - дети от 7 до 12 мес. 17,5% -лети до 6 месяцев. Достаточно высокой была доля детей 1-2 лет (32,99%). Ротавирусная инфекция была отмечена во всех возрастных группах, но заболевших среди взрослых было немного, что не позволило выявлять какие-либо особенности. Различий в выявляемостн ротавнрус noil инфекции в городе и районе не отмечено.

Как н на других территориях было установлено, что доля заболевших среди детей, находящихся на раннем искусственном н смешанном вскармливании, составила более 90%, Болели тяжело дети с различными нарушениями здоровья, Как н на других территориях в 43,5% случаев у детей ротавирус выявлялся в ассоциации с условноОпатогснной флорой, Преобладали шпробактеры (26,8%), гафнни (263%), клебенеллы (10,5%), В единичных случаях - S. Ftexncri и S,typhi murium.

Заболевания встречались в течение всего года, но отмечалось два подъема - в январе-апреле н ноябре-декабре- В большинстве случаев родители заболевших указывали на использование для ухода и приготовления пнщн воды из открытых водоемов (52,6%). Значительным был процент, указывающий на контакт с больным (34%).

Общим для всех анализируемых инфекций (брюшной тиф, шигеллоз, ОКИ установленной н неустановленной этиологии) был факт регистрации повышенной заболеваемости в населенных пунктах, где до настоящего времени пользуются неочищенной и необеззараженной водой открытых водоемов. Значительный удельный вес водного пути при разных ОКИ послужил основой для проведения исследований по водоснабжению региона и оценки качества воды, чему посвящена отдельная глава

В результате проведенного изучения системы водоснабжения н очистки стоков в районе выявлено, что многие водоисточники не соответствуют гигиеническим требованиям. Неудовлетворительным является саннтарно-техннческое состояние водоразборных сетей. Очистка и обеззараживание воды проводится с нарушениями. Из 13 населенных пунктов, водообеспеченне которых осуществляется из открытых водоемов, в 9-ти нет условий для очистки и обеззараживания. Это те населенные пункты, где из года в год регистрируются высокие показатели заболеваемости ОКИ, Качество воды бактериологическим показателям не соответствует гигиеническим нормативам в 26,63% и по химическим 15,49%.

Вирусологические данные качества воды (по косвенному показателю -колнфатам) также неблагоприятны - до 7,24% питьевой воды не соответствуют гигиеническим требованиям. Прослеживаются совпадающие кривые по удельному весу проб, несоответствующих гигиеническим требованиям, и кривыми заболеваемости шигеллезом Флекснера, ОКИ неустановленной этнологии.

Таким образом, в регионе постоянно реализуется водный путь передачи, определяя хроническую эпидемию острых кишечных инфекцнй. Помимо напряженного состояния с питьевой водой и заболеваниями, связанными с водным фактором, в регионе имеет место высокая заболеваемость, определяемая пищевым путем. Установлены несоответствия нормам многих пищевых продуктов не только по химическим, но и по микробиологическим показателям.

В связи с результатами проведенных исследований был усовершенствован санитарно-эпидемиологический надзор. В первую очередь, за счет введения мониторинга за ротавирусной инфекцией» за санитарно-эпидемиологической обстановкой в регионе.

Так как многие вопросы решить невозможно без материальных затрат, то основное внимание было обращено на разработку и внедрение блока управленческих решений: издание приказов, организации исследования на ротавнрусную инфекцию, включение пунктов по улучшению водоснабжения и питания, строительству и реконструкции водопроводных сетей» артезианских скважин и водоканалов, строительству дополнительных кухонь для приготовления и реализации детского питания.

В связи с многонациональным населением Кнзилюртовского региона и различным отношением к санитарно-гигиеническим навыкам внедрена система медико-социального образования с использованием радио, телевидения, печати и устных бесед и лекций. Приняты меры к улучшению работы бактериологической лаборатории, введены вирусологические исследования материала от людей и внешней среды. Проведенные мероприятия по профилактике ОКИ позволили снизить заболеваемость практически всеми нозологическими формами ОКИ. В то же время для стабильного н устойчивого снижения и эффективной профилактики ОКИ требуется кардинальное улучшение водообеспечення, питания н благоустройства населения.

1. Впервые, применительно к условиям региона, с позиций теории соответствия дана комплексная эпидемиологическая оценка основных детерминант эпидемического процесса острых кишечных инфекций: основные пути передачи возбудителя, неравномерное распределение по территории, большой удельный вес нерасшифрованных ОКИ, возрастные и профессиональные группы прн разных нозологических формах ОКИ, повсеместное использование населением для хозяйственных целей и питья неочищенной, не обеззараженной воды.

2, Установлена активность волною пути передачи и его реализация прн отдельных нозоформах ОКИ.

3. В этиологической структуре бактериальной дизентерии преобладает шнгеллез Флекснера, определяя до 80,3% заболеваний, обусловленных высокой активностью водного пути, Установлено преимущественное вовлечение в эпидемический процесс шнгеллеза Флскснера в городе и на селе населения социально активных возрастных групп: 7-14 лет и 15 - 49 лет.

4, Впервые выявлена ротавирусная инфекция прн гастроэнтеритах неустановленной этнологии: ротавирусная инфекция выявлена среди детей, преимущественно первых двух дет жизни, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании (32,99%), а также взрослых - всех возрастов (6,8%) как в городе, так н на селе.

5, В группе расшифрованных кишечных инфекций, вызываемых различными представителями энтеробактернй, преобладают клебенеллы (Klebsiella pneumoniae) 8.2% и цнтробактеры (Citrobacler frcundii) 6,4%, заболевания которыми регистрируются как у детей, так и у взрослых, определяя не только спорадические случаи и вспышки.

6. Высокий удельный вес бытового пути передачи при брюшном тифе, за счет чего в эпидемический процесс вовлекаются дети 0-1 и 1-2 года жизни, при сальмоиеллезе у детей до 2-х лет значительную роль играют молочные продукты, приготовленные в домашних условиях из молока частного сектора.

7. Выявлено значительное неблагополучие по обеспечению населения питьевой водой. часть населенных пунктов снабжается необезэараженной водой открытых водоемов, высок процент проб не отвечающих гигиеническим нормативам по бактериальной и вирусной загрязненности, что определяет хроническую водную эпидемию острых кишечных инфекций в регионе.

8. На основании исследований внесены дополнения в существующую систему санитарно-эпидемиологического надзора; введены мониторинг» за вирусными инфекциями, вирусной контаминацией водных объектов, санитарным состоянием эпидемиологически значимых объектов; определены основные направления улучшения снабжения водой и пищевыми продуктами, в том числе детским питанием, которые включены в планы социально-экономического развития региона.

9. Проведенный комплекс профилактических мероприятий позволил снизить заболеваемость к 2005 г. изучаемыми инфекциями, но для стабильного снижения ОКИ требуется кардинальное улучшение водообеспечення и питания населения.