Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические аспекты и этиологическая расшифровка острых кишечных инфекций вирусной этиологии (по материалам Тюменской области)

На пр си

ИВАНОВА Галина Николаевна \

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РАСШИФРОВКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (по материалам Тюменской области)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.02.02 - эпидемиология

1 6 МАЙ 2013

005059190

Иркутск - 2013

005059190

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологически и социально-значимых инфекций ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН)

доктор медицинских наук (профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ)

Мефодьев Владимир Васильевич Астафьев Виктор Александрович

Владимиров Николай Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» Роспотребназора РФ

Защита состоится «23 » мая 2013 г. в_часов на заседании Диссертационного совета ДМ 001.038.01 при ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН (664003, г. Иркутск, у. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН

Автореферат разослан «20» апреля 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Д. В. Кулеш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) наносят значительный социально-экономический ущерб [Б.Я. Васильев, 2000; И.Л. Шаханина с соавт.,2006; Г.Г. 0нищенко,2010]. ВОЗ ежегодно регистрирует более 1 млрд. диарейных заболеваний, 60-70 % из которых приходится на детей до 14 лет [Н.В. Мальков с со-авт.,2002; R. Beaglehole et al., 1993; J. Bryce et al., 2005; ORyan et al., 2005; Beque et al., 2009 ]. В настоящее время происходит смена этиологических агентов ОКИ, на первый план возбудителями этих инфекций выходят вирусы (до 5080 %) с преобладанием ротавирусов группы А и норовирусов 2 типа [Н.В. Во-ротынцева с соавт.,2001; А.Т. Подколзин и соавт., 2004, 2007; В.И. Сергевнин с соавт., 2006; А.С. Оксанич с соавт., 2007; Armah et al., 2003; Corratupo et al., 2006]. В этиологической структуре острых кишечных инфекций вирусной этиологии на долю ротавирусов группы А приходится от 20 до 60 % случаев, которые по всему миру ежегодно уносят более 500 тыс. детских жизней [М. Lunchetal., 2003; U. Parashar et al., 2006]. В инфекционной патологии Российской Федерации (РФ) из 40 млн. регистрируемых инфекционных и паразитарных заболеваний в стране ОКИ составляют ежегодно до 700 тыс. случаев [В.И. Покровский с соавт., 2002]. Рост показателей заболеваемости ОКИ в России обусловлен, главным образом, ротавирусной инфекцией (РВИ), уровень заболеваемости которой за последнее десятилетие вырос в 7 раз [Г.Г. Онищенко, 2010]. Имеющиеся статистические данные не отражают истинного уровня заболеваемости ОКИ в стране, причём даже у детей отмечается существенная гипо-диагностика РВИ из-за недостаточного охвата лабораторными обследованиями больных ОКИ [А.Т. Подколозин с соавт., 2008]. В последние годы причиной госпитализации чаще становятся гастроэнтериты норовирусной этиологии [С.А. Дорошина, 2010]. На третьем месте по частоте возникновения - астрови-русная инфекция [А.Т. Подколозин с соавт,.2004, 2007,2009; M.Koopmans 2008].

В 2005-2009 гг. референс - центр по мониторингу возбудителей ОКИ при ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» провёл значительные исследования по расшифровке этиологии ОКИ на территории России и [P]G- генотипированию ротавирусов группы А. Данное исследование являлось частью программы ВОЗ по оценке значимости ротавирусов в этиологии острых гастроэнтеритов, в данном проекте участвовала и автор данной работы. Исследования касались главным образом больных ОКИ, госпитализированных в инфекционные стационары. Поэтому было актуально изучение особенностей эпидемиологического проявления РВИ среди населения и распространения возбудителей на объектах окружающей среды в соответствии с выдвинутым В.В. Мефодьевым с соавт. [2006] научным положением о водоассоциированных кишечных инфекциях. Нам представлялось важным изучить особенности эпидемиологического проявления РВИ среди населения разных территорий Тюменской области и распространение возбудителей на объектах окружающей среды. Являются актуальными исследования по изучению этиологии, клиники и патогенеза ОКИ ви-

3

русной этиологии на территории Тюменской области, где интенсивные показатели заболеваемости этими инфекциями выше по сравнению с показателями в РФ в 3,9 раза.

Цель исследования

Выявить особенности эпидемического процесса кишечных инфекций вирусной этиологии в Тюменской области и генетический спектр ротавирусов группы А для совершенствования системы эпидемиологического надзора и улучшения их лабораторной диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и спектр возбудителей ОКИ в Тюменской области и у пациентов, госпитализированных в Тюменскую областную инфекционную клиническую больницу.

2. Изучить закономерности проявления эпидемического процесса кишечных инфекций вирусной этиологии в Тюменской области за многолетний период (1993-2011 гг.), с выявлением территории риска, контингентов риска, времени риска и факторов риска.

3. Изучить генетическое разнообразие ротавирусов группы А, циркулирующих на территории Тюменской области.

4. Изучить клинические особенности и один из механизмов патогенеза рота-вирусной инфекции (на модели деформации мембран эритроцитов).

5. Внести дополнения в информационную и диагностическую подсистемы эпидемиологического надзора кишечных инфекций вирусной этиологии с учётом региональных особенностей.

Научная новизна

Научное и теоретическое значение исследований заключается в реализации целостного подхода к этиологической расшифровке кишечных вирусных инфекций и выделения доминирующих генотипов ротавирусов группы А на территории Тюменской области. Впервые расшифрован спектр микроорганизмов, вызывающих ОКИ, прослежена помесячная динамика частоты обнаружения различных вирусов (ротавирусов группы А, норовирусов 1 и 2 генотипов, аденовирусов группы Б, астровирусов, саповирусов) и бактерий (шигелл, кам-пилобактеров и сальмонелл) в клиническом материале, а также влияние природно-климатических факторов на внутригодовую динамику выделения возбудителей.

Впервые выявлены региональные особенности современного эпидемического процесса кишечных инфекций вирусной этиологии, в том числе обусловленных ротавирусами группы А и норовирусами 2 генотипа. Впервые проведено ранжирование административных районов Тюменской области по уровню заболеваемости ротавирусной инфекцией, выявлены территории со стабильно высоким уровнем заболеваемости, проведена эпидемиологическая оценка факторов риска.

Определены клинико-лабораторные критерии постановки диагноза кишечных инфекций вирусной этиологии. Изучены клинические особенности ротави-русной и норовирусной инфекций и один из механизмов патогенеза РВИ на модели деформации мембран эритроцитов, определении показателей агрегации и деформабильности эритроцитов.

Практическая значимость

В результате выполненных исследований сопоставлена эффективность бактериологического и молекулярно-генетического методов диагностики в расшифровке шигеллёзов и сальмонеллёзов; иммуноферментного анализа, им-мунохроматографического и молекулярно-генетического методов при диагностике острых кишечных инфекций вирусной этиологии, что позволило получить объективные данные о диагностической информативности данных методов лабораторного исследования в расшифровке этиологии острых кишечных инфекций и улучшить расшифровку ОКИ неустановленной этиологии для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при этих инфекциях. Результаты клинико-лабораторных исследований способствовали более эффективной диагностике и выбору адекватной терапии ОКИ вирусной этиологии. Расшифровка этиологии вирусных кишечных инфекций и установление возможных факторов риска способствовали совершенствованию управления эпидемическим процессом ОКИ вирусной этиологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение способствовало стабилизации заболеваемости ОКИ вирусной этиологии, в первую очередь РВИ. Разработано и издано методическое пособие «Эпидемиология, клиника и профилактика диарейных вирусных инфекций», утверждённое и рекомендованное Учёным советом ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ. — Тюмень: ООО Печатник, 2011. - 76 с. Материалы диссертации включены в бюллетень Референс-центра по мониторингу возбудителей острых кишечных инфекций. - М., 2010; в отчёт ЦНИИ эпидемиологии по проекту 2935р «Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России: разработка новых подходов для выявления и характеристики возбудителей » за период 2005-2007 гг.; в методические рекомендации ЦНИИ эпидемиологии «Адаптированная к практическому применению методика [Р]й типирования ротавирусов группы А», в региональные организационно-исполнительские документы по профилактике ОКИ.

Материалы исследования и разработанные на их основе региональные рекомендации используются в деятельности Департамента здравоохранения Администрации Тюменской области, Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФБГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», в работе ЛПУ, в частности Тюменской областной инфекционной клинической больницы, лабораторий; в учебно-педагогическом процессе кафедр медико-профилактического дела и инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Региональной особенностью ротавирусной и норовирусной инфекций в Тюменской области являются эксплозивный рост заболеваемости в многолетней динамике, обусловленный распространением вирусов с инфицированной водопроводной водой, как главного фактора передачи этих возбудителей.

2. Ведущими возбудителями острых кишечных вирусных инфекций с установленной этиологией в Тюменской области являются ротавирусы группы А с преобладанием генотипов P[8]G4 и P[8]G1 и норовирусы 2 генотипа; наибольшая частота обнаружения их в клиническом материале от больных ОКИ зарегистрирована в феврале-апреле и октябре - декабре.

3. Направлениями совершенствования управления эпидемическим процессом ротавирусной инфекции и других острых кишечных инфекций вирусной этиологии на этапе стабилизации является улучшение их лабораторной диагностики и расширение спектра возбудителей при мониторинге среди заболевших и на объектах окружающей среды.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Актуальные проблемы инфекционной патологии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 марта 2012 г., протокол №1.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2009;

— международной научно-практической конференции «Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков». - Алматы, 2006.

— межрегиональной конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний».- Тюмень, 2010;

— секции Российского национального конгресса: «Человек и лекарство УРАЛ - 2007» - Тюмень, 2007; «Человек и лекарство УРАЛ - 2010». -Тюмень, 2010.

— IX и X съездах Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2007, 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений кандидатских диссертаций; одна работа - в международном журнале «The Journal of Infectious Diseases» (2009).

Личный вклад

Автором определены основные задачи и объем работы, выбраны объекты для исследования. Собраны эпидемиологические и клинические данные, проведены бактериологические, иммунохроматографические, иммунологические исследования материалов от больных и из внешней среды, проанализированы полученные результаты. Автор лично сформулировала основные положения и выводы диссертации, подготовила автореферат диссертационной работы. В целом личный вклад автора в выполнение исследований составил более 80 %.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 164 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 23 таблицами, 28 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 212 источников, из 65 работ отечественных и 147 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200925347.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эпидемического процесса ОКИ в Тюменской области проведено по данным официальной учётной и отчётной документации Управления Роспо-требнадзора по Тюменской области за 1993 —2011 гг. (статистические отчётные формы №№ 2, 6-05, 23), данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики о численности различных возрастных групп населения области за указанный период. Исследовались следующие параметры: структура заболеваемости, уровень, многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса на различных территориях и в разных возрастных группах населения. Обработка цифровых данных проводилась с использованием дескриптивной статистики в виде степенных средних (M ± m). Для проверки статистических гипотез использовались параметрические методы (t-критерий Стьюдента) при критическом уровне значимости нулевой гипотезы, равном 5%. Обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Office Word 2010, Microsoft Office Exel 2010 и программы Statistica 6.0. Сбор клинического материала от пациентов с ОКИ в период с декабря 2005 г. по декабрь 2007 г. и в 2008-2009 гг. для молекулярно-генетического тестирования проводился в ГЛПУ «Тюменская областная инфекционная клиническая больница». Бактериологическое исследование фекалий для выявления патогенных энтеробактерий (шигелл, сальмонелл, энтеропатогенных эшерихий) проводилось в соответствии с нормативными документами, регламентирующими микробиологическую диагностику заболеваний, вызванных энтеробактериями: МУ № 04723/3 от 17.12.1984 г. «Микробиологическая диагностика заболеваний, вызываемых энтеробактериями»; СП

3.1.1. 1117-02 от 17.03.2002 «Профилактика кишечных инфекций», СП 3.1.7. 2616-10 "Профилактика сальмонеллёза", Приказ № 475 от 16.08.1989 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваний острыми кишечными инфекциями в стране»; МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллёзов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды". Детекция ротавирусного антигена в фекалиях больных с применением ИФА проводилась с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» (НПО «Аквапаст», г. Санкт-Петербург) и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск) на планшетном иммуноферментном анализаторе «Stat Fax 3200» (Awareness Technology, США). Для экспресс-диагностики применяли иммуно-хроматографический метод (ИХА). Использовались тест-системы для одно-этапного качественного определения ротавирусного антигена «Рота CtokR-5178» («Novamed Ltd», Израиль) с уровнем порога концентрации 1х106 вирусов/мл. Для детекции нуклеиновых кислот возбудителей ОКИ молекулярно-генетическим методом и выборочного типирования ротавирусов группы А пробы фекалий забирались в соответствии с МУ 1.3.194-03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами 1-Й групп патогенности» и МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» и исследовались в лаборатории Референс-центра по мониторингу кишечных инфекций ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва).Для выделения нуклеиновых кислот из проб фекалий использовались наборы реагентов «Рибо-сорб» и «ДНК-сорб», для получения комплементарной ДНК на матрице РНК применялся набор реагентов «Реверта-L», в дальнейшем образцы тестировались с использованием комплекта реагентов для мультиплексной гибридизационно-флуоресцентной детекции наиболее распространённых возбудителей ОКИ «Ампли Сенс ОКИ-скрин», обладающих высокой аналитической чувствительностью, производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Для типирования ротавирусов была использована мультиплексная ПЦР с гибридиза-ционно-флуоресцентной детекцией. Исследование фекалий проводилось в рамках проекта 2935р «Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России: разработка новых подходов для выявления и характеристики возбудителей» 2005-2007 гг. (научный руководитель академик РАМН В.В. Малеев). Для изучения одного из механизмов патогенеза РВИ на примере мембран эритроцитов образцы крови забирались с соблюдением правил септики и антисептики в вакуумные пробирки Vacuette с EDTA-K3 (Greiner Bio-one, Австрия) от пациентов, у которых в копрофильтрате обнаружен ротавирусный антиген. Совместно с д.м.н., профессором С.А. Сторожком изучалась агрегация эритроцитов с применением прибора автоматического эритроцитарного агрегометра МА-1 ("Myrenne GMBH", Германия) по методу H. Schmid-Shonbein (1981). Способность эритроцитов к деформации оценивали с помощью метода эктацитомет-рии. Для оценки способности эритроцитов к деформации с помощью эктацито-метра использован индекс деформабильности (ГО).

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

За изучаемый период в Тюменской области регистрировалось 187895 случаев заболеваний суммой ОКИ (в среднем 9889 случая в год; минимальное число случаев - 7799 в 1997 г., максимальное - в 2007 г. - 11349 случая). Средний многолетний показатель заболеваемости суммой ОКИ составил 735,2 ± 3,82 96ооо, с выраженной тенденцией к росту (Тпр= +8,29; р< 0,01); средний показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии составил 439,9 ± 2,71%ооо (р<0,01), с выраженной тенденцией к росту (Тпр= + 8,56; р <0.01). Заболеваемость ОКИ установленной этиологии (средний показатель 228,1 ±1,67 %ооо) имеет так же выраженную тенденцию к росту (Тпр= +7,58; р<0,01). В многолетней динамике заболеваемости ОКИ в Тюменской области отмечаются подъёмы с интервалом в 3-4 года. До 1995 г. заболеваемость РВИ в Тюменской области была спорадической и регистрировалась на уровне 2,4 - 2,6 на 100 тыс. населения; в 2001 г. показатель возрос до 8,8 %ооо. В 2002 г. заболеваемость РВИ достигла 40,2 на 100 тыс. населения; в 2003-2004 гг. - 52,6-64,2; а в 2010 г. был максимальный показатель -265,1%<юо. Темп прироста РВИ в Тюменской области составлял +15,4%, а в период 2005-2011 гг. +58,7%. В РФ такого эксплозивного роста РВИ не было, с 2002 г. уровень РВИ вырос в 2,5 раза, а в Тюменской области — в 6,6 раз. Интенсивность эпидемического процесса в городах области была выше в 4,2 раз (109,8 на 100 тыс. населения), чем в сельской местности (26,02 96оОО), Тпр=+36,5% и +13,0% соответственно). Соотношение заболеваемости РВИ и прочими ОКИ установленной этиологии в Тюменской области колебалось от 1:148 (2000 г.) до 1:0,33 (2011 г.); в том числе от 1: 112,9 (1995 г.) до 1: 1,9 (2004 г.) в городской местности и от 0 до 1:131,3 (2003 г.) и до 1:1,24 ( 2011 г.) в сельских районах области. В промышленно развитых Тюменском и Тобольском районах и в г. Тюмени среднемноголетний показатель РВИ статистически значимо превышал среднеобластной показатель. В этих районах отмечался высокий удельный вес нестандартных проб водопроводной воды по микробиологическим (7,9-14,4%) и санитарно-гигиеническим показателям (29,6-35,8%). Эти административные территории наряду с другими (За-водоуковский, Ярковский, Юргинский) с показателями заболеваемости 127,13; 75,4 и 103,26%ооо и г. Тюмень отнесены к территориям риска по заболеваемости РВИ. Среднемноголетний показатель заболеваемости среди детей до 14 лет колебался от 0,94%ооо (1994 г.) до 136,2%о оо (2010 г.) и превышал заболеваемость у лиц старше 14 лет в 2,9 раза. Темп прироста заболеваемости в этой группе также был выше в 10,4 раза. В группе детей до 1 года среднемноголетний уровень заболеваемости составлял 45,8%<юо.3аболеваемость организованных детей 1-2 лет была в 1,6 раза ниже, чем в этой группе в целом, а заболеваемость детей 3-6 лет в целом и среди детей этого возраста, посещающих ДЦУ (детские дошкольные учреждения), не отличалась (показатели 6,5 и 6,6%ооо соответственно) и была ниже показателей в двух этих группах детей 1 -2 лет в 5,9 и 3,7 раза соответственно. Группами риска по заболеваемости РВИ являются,

прежде всего, дети до 1 года и 1-2 лет. Дети в возрасте 1-2 года, посещающие ДДУ, в 1,6 раза менее подвержены риску заражения по сравнению с этой группой детей в целом. Уровень заболеваемости РВИ населения Тюменской области определялся распространением этой инфекции среди детей (Чк=0,815, р<0,01). Динамика заболеваемости РВИ детей до 14 лет имела более выраженную интенсивность (наибольшие показатели у детей были в 3,5 раза выше, чем у взрослых). Однако темп прироста заболеваемости у детей был значительно ниже, чем у взрослых (соответственно +16,5 и +171,4%). В Тюменской области по сравнению с РФ тенденция к росту РВИ среди детей мало отличалась (Тпр=+19, 41%; р<0,01). Более выраженная по сравнению с РФ тенденция к росту заболеваемости РВИ выявлена у взрослого населения. Внутригодовая динамика РВИ в Тюменской области характеризуется зимне-весенним подъёмом (февраль - апрель) (рис. 1).

Рис. 1. Внутригодовая динамика заболеваемости РВИ в Тюменской области 1993-2011гг. (по индексам сезонных колебаний %)

Удельный вес заболеваний в эти месяцы сезонного подъёма составил 42,6%, доля заболеваний, вызванная действием сезонных факторов (S), - 23,5%; индекс сезонности - 2,3. Минимальные показатели имели место в июне-сентябре, в декабре начинался рост заболеваемости, который приближался к среднегодовому показателю. Датой начала сезонного подъёма РВИ, согласно расчётам, было 10 января, окончание -15 апреля, т.е. продолжительность сезонного подъёма составила 97 дней. Удельный вес зимне-весенней сезонности составлял 42,6%, а круглогодичной - 54,5%; удельный вес вспышечной заболеваемости составил 2,9% . В г. Тюмени за 1995-2007 гг. было зарегистрировано 7 вспышек РВИ бытового характера в ДДУ и ЛПУ и 1 водная (на молокозаводе). Вспышки имели место в январе (2), феврале-марте(2), апреле (3) и сентябре (1). Заболело 65 человек, из них детей 49 (2-х лет - 34; 3-6 лет - 15), взрослых сотрудников ДДУ и персонала ЛПУ - 16. Источниками инфекции послужили: в 5 вспышках дети, больные РВИ, при 2 вспышках - воспитатель и сотрудник ЛПУ. По результатам исследований проб из объектов водной среды Тюменской

—t— внутригодовая заболеваемость

VII

области РВ - антиген выявлен в 9,4±0,9%, в том числе водопроводной сети - в 4,8±1,3%, в воде открытых водоёмов 7,1±4,8, хозяйственно-бытовых стоках - в 11,8±1,2. Установлена прямая связь средней силы между показателями многолетней заболеваемости и частотой обнаружения РВ - антигена в питьевой воде (г = 0,48±0,2). РВ-антиген в водопроводной воде выявлялся в марте, июле и с августа по ноябрь, с наибольшей частотой в сентябре - октябре (12,5 - 13,3%); в воде открытых водоёмов - в июле и октябре (даже при сравнительно небольшом числе исследованных проб); в хозяйственно-бытовых стоках - круглогодично (за исключением августа), с наибольшей частотой в январе (20,7%), мае (20,5%), июне (18,0%) и апреле (15,5%). Весной (в апреле-мае) повышалась частота обнаружения РВ - антигена в хозяйственно-фекальных стоках до 15,520,5%, а в водопроводной воде РВ антиген не выявлялся, тогда как в марте в питьевой воды РВ антиген был обнаружен в 3,5%.В тёплое время года (июль-сентябрь) частота находок РВ антигена в хозяйственно-бытовых стоках снизилась по сравнению со 11-м кварталом (3,6-13,3, в среднем 7,5%), что коррелировало со снижением в этот период показателей заболеваемости РВИ. Однако в пробах водопроводной воды РВ-антиген обнаруживался с наибольшей частотой в III квартале (10,7-12,5%, в среднем 9,6%).

В 2009-2011 гг. зарегистрировано 245 случаев норовирусной инфекции, в том числе 26 случаев в 2009 г., 89 - в 2010 г. и 130 в 2011 г. (показатели на 100 тыс. населения соответственно составили 1,94; 6,67 и 9,66; средний показатель 6,09±0,65%ооо). Наибольшее число заболеваний зарегистрировано в г. Тюмени (208 случаев), средний показатель составил 11,47±1,35 (от 1,67%ооо в 2009г. до 18,72%<юо в 2011 г.). Заболевания норовирусной инфекцией зарегистрированы в 4-х сельских районах - Нижне-Тавдинском (21,2%ооо), Упоровском (7,8%<хю), Тобольском (3,9%ооо), Тюменском (2,5%<хю). Эти районы входят в зону среднего риска в зависимости от качества воды по микробиологическим показателям (28,0±1,0%) и в зону высокого риска по санитарно-гигиеническим показателям (60,0±9,0%). Средний многолетний показатель норовирусной инфекции у детей до 14 лет составил 33,8±1,4%ооо, в г. Тюмени - 69,9±6,2%ооо. Заболеваемость детей в 4-х сельских районах характеризовалась более высокими показателями по сравнению со взрослыми (до 75,4%ооо), это обусловлено более частыми диагностическими обследованиями детей из организованных коллективов. Имел место осенне-зимний подъём заболеваемости в октябре - декабре и в феврале — апреле. Таким образом, пик заболеваемости норовирусной инфекцией приходился на холодные месяцы, также как и РВИ.

КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР

С целью диагностики в 2001-2011 гг. исследовано 36834 проб фекалий больных ОКИ, госпитализированных в инфекционную больницу. РВ-антиген обнаружен в 16766 (45,5±0,25%) пробах.Частота обнаружения ротавирусного

антигена у детей и взрослых с ОКИ, госпитализированных в стационар 49,58±0,31% и 35,1±0,52% соответственно. В 2006-2007 гг. для более полной этиологической расшифровки ОКИ молекулярно-генетическим методом (ПЦР) протестировано 895 проб фекалий от пациентов, госпитализированных в инфекционную больницу г. Тюмени, в 634 (70,83±1,43%) из которых обнаружены РНК и/или ДНК вирусов или бактерий. Среди вирусов на долю ротавирусов группы А приходилось 40,2±2,27% в 2006 г. и 32±2,1%- в 2007 г.; норовирусы 2 типа обнаружены в 18,5±1,8% в 2006 г. и 21,7±2,1% в 2007 г.; астровирусы встречались в 2006 г. в 3,2±0,81%, в 2007 г. в 3,06 ±0,86%; аденовирусы Б -7,9% в 2006 г. и в 2,3 % в 2007 г.; норовирусы I типа были обнаружены лишь в 2006 г. в 0,51 ±0,2% (в 2 случаях). 261 проба (29,16±1,52%) материала, исследованного методом ПЦР, осталась нерасшифрованой. В 88 (9,83±0,9%) исследованных образцах обнаруживалось более двух возбудителей (рис 2). Частота сочетания вирусного и бактериального патогенов зарегистрирована в 37 случаях (42%), при этом частота встречаемости ротавируса А с шигеллами составила 16,36±3,9%, ротавируса А с кампилобактером - 12,2±3,48%.

25 20 -

■ микст 2006 ш микст 2007 □ всего 2005-7 гг

О ^

+

<

< а

г У

Рис.2. Частота сочетания различных патогенов в копрофильтрате больных ОКИ в 2006-2007 гг.

Сочетание двух вирусов обнаружено в 44 пробах (50%), наиболее часто встречались сочетания ротавируса А с норовирусом 2 типа - 22,98±4,5%, ротавируса А с астровирусом - 11,41±3,4%; выделение более одного бактериального патогена отмечено в 7 (8%) образцах, из которых в 5 случаях было сочетание кампилобактера с патогенными энтеробактериями (сальмонеллами или шигеллами). Наибольшее число обнаружений сочетанных форм возбудителей отмечалось в период с декабря по февраль и в августе - октябре.

Отмечено увеличение частоты обнаружения ротавирусов группы А в период с января по апрель и в октябре - декабре, со снижением в летние месяцы. Помесячную динамику обнаружения ротавируса группы А, норовирусов 2 типа, аденовирусов группы Б и астровирусов, выделенных от заболевших в период 2006-2007 гг. в г. Тюмени, сопоставили с климатообразующими факторами -среднемесячной температурой, количеством осадков и уровнем инсоляции

12

(средние показатели за 22 года). Анализ этих данных показал, что сезонный подъём индикации РНК ротавирусов группы А в январе - мае и в октябре - декабре регистрировался в период минимальных значений температуры воздуха и количества осадков, низкого уровня инсоляции. При территориальном анализе интенсивности эпидемического процесса РВИ и климатообразующих факторов в Тюменской области установлено, что высокие показатели заболеваемости регистрируются на северных территориях (лесная зона) с более низкими показателями температуры, влажности воздуха и инсоляции по сравнению с более южными (лесостепь).Напротив, наивысший подъём температуры воздуха, увеличение числа осадков и уровня инсоляции совпадали с наименьшими среднемесячными показателями выделения РЖ ротавирусов группы А. Подобная зависимость выявлена при анализе внутригодовой частоты выделения норовиру-сов 2 типа и среднемесячных метеорологических данных. Наибольшее выделение норовирусов 2 типа в копрофильтрате также регистрировалось в январе -апреле, резко снижалось в июне - июле; очередной подъём начинался в сентябре, когда происходило снижение температуры воздуха и увеличивалась её суточная разница. Такая же тенденция прослеживается и у астровирусов.

Сопоставление помесячной частоты выделения в копрофильтрате больных ОКИ ДНК аденовирусов группы Р со средними многолетними значениями метеорологических данных г. Тюмени показало, что частота обнаружения аденовирусов Р увеличивалась в период среднего температурного режима от 4 до 10°С, с августа по октябрь. В нашем исследовании 55,3±8,1 % обнаружений ДНК данного вируса в клиническом материале приходились именно на эти месяцы, в «холодный период» года частота обнаружения аденовирусов Б была низкой.

Частота совпадения результатов тестирования проб двумя методами (ИФА и ПЦР) при диагностике РВИ составила 77,35±1,98%. Сравнение результатов исследований бактериологического и ПЦР по обнаружению патогенных энте-робактерий у больных ОКИ, госпитализированных в стационар, показало совпадение результатов в 95,67±0,96%. Частоту обнаружения ротавирусного антигена в пробах фекалий, исследованных методом ИФА, сопоставили с результатами тестирования иммунохроматографическим методом. Из 107 проб фекалий, в которых обнаружен ротавирусный антиген методом ИФА, иммунохромато-графическими тестами его наличие выявлено только в 11 пробах (10,28±2,9%).

Использование молекулярно-генетического метода в диагностике ОКИ позволяет повысить их этиологическую расшифровку. Бактериологический метод по верификации шигелл и сальмонелл обладает хорошей диагностической чувствительностью, тогда как ИФА в выявлении РВ-антигена уступает ПЦР. Иммунохроматографический метод может быть применён только для экспресс-диагностики и, согласно рекомендациям производителя, не позднее 8-го дня с момента заболевания, и на удалённых территориях, не имеющих возможности проведения аппаратных лабораторных исследований. В случае получения отрицательного результата, клинический материал должен быть тестирован повторно с использованием более чувствительного метода. Среди 1261 пробы фе-

калий больных ОКИ из различных городов РФ, протестированной референс-центром в 2008-2009 гг. на наличие «редких» вирусных возбудителей (Sapovirus, Norovirus 1 типа, Rotavirus группы С), частота выявления их была крайне низкой: 2,5±0,44% в 2008 г. и 1,8±0,48% в 2009 г. В числе тестируемых проб было 113 проб фекалий от пациентов с ОКИ из г. Тюмени, из них в 2008 г. были выделены только саповирусы (1,89±1,32%), в собранных пробах в 2009 г. «редкие» вирусы, возбудители ОКИ, не обнаружены. За время наблюдения в 2 пробах, собранных в 2006 г., был выявлен Norovirus 1 типа. Важным фактором прогностической оценки эффективности иммунопрофилактики ротавирусной инфекции применяемыми вакцинными препаратами является изучение генетического состава циркулирующих ротавирусов группы А. С этой целью в 20082009 гг. референс-центром при изучении генетического состава 327 изолятов-ротавирусов группы А, выделенных из образцов проб фекалий от пациентов с ОКИ различных территорий России, выявлены доминирующие [P]G типы. Наибольшее распространение имели следующие типы ротавирусов: в 2008 г.-G4[P]8 (43,59±3,56%), G1[P]8 (22,05±2,97%), G2[P]4 (7,69±1,9%), G3[P]8 (6,6±1,77%). В 2009 г. отмечено увеличение числа ротавирусов генотипа G4[P]8 (54,54±4,33%) и снижение ротавирусов других генотипов G1[P]8 (21,96±3,6%), G2[P]4 (1,51±12,19%), G3[P]8 (2,27±1,16%) (табл.1).

Таблица 1

Результаты [P]G типирования ротавирусов группы А с применением

гибридизационно-флуоресцеитной методики в 2009 г. в РФ

Генотипы ротавирусов Кол-во пациентов с генотипами (абс.) Кол-во пациентов с генотипами (%)

Москва Челябинск дети Челябинск взрослые Тюмень Москва Челябинск дети Челябинск взрослые Тюмень

P[8]G1 8 9 4 8 12.9 31.0 23.5 33.3

P[8]G4 34 16 9 13 54.8 55.2 52.9 54.2

P[8]G3 2 0 0 0 3.2 0.0 0.0 0.0

P[4]G2 0 3 0 0 0.0 10.3 0.0 0.0

P[8]GX 2 0 0 1 3.2 0.0 0.0 4.2

P[X]G1 1 0 4 0 1.6 0.0 23.5 0.0

P[X]G2 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0

P[X]G3 2 0 0 0 3.2 0.0 0.0 0.0

P[X]G4 1 0 0 0 1.6 0.0 0.0 0.0

Смесь 12 1 0 2 19.4 3.4 0.0 8.3

Сумма 62 29 17 24 100 100 100 100

Ретроспективный анализ генетического состава ротавирусов группы А из образцов, собранных в 2005-2007 гг., показал, что основными генотипами ротавирусов группы А, встречающимися в различных городах РФ, в 2006-2007 гг. являлись P[8]G1 (44,85±2,41%), P[8]G4 (40,0±2,37%), P[8]G3 (6,6±1,2%), P[4]G2(8,54±1,35%). За изучаемый период наблюдались годичные и территориальные различия в распределении доминирующих [P]G типов ротавирусов группы А. Установлена частота встречаемости наиболее распространённых [PJG-типов ротавирусов группы А на различных территориях РФ (рис. 3). Заре-

гистрированы не типирующиеся штаммы ротавирусов как по Р, так и О-типам среди детей, и по Р-типу среди взрослого населения.

Рис. 3. Удельный вес генотипов ротавирусов группы А в 2006-2009 гг. в РФ

При тестировании 145 штаммов ротавирусов группы А из фекалий, собранных в г. Тюмени в 2005-2009 гг., установлено, что доминирующим генотипом был С1Р[8] (74,5±3,61%), на втором и на третьем месте по частоте выделения находились С4Р[8] (13,8±2,86%) и ОЗР[8] (6,9±2,1%) (табл.2; рис.4).

100 90 80 70 60 55 50 40 30 20 10 ГТж П™ Ш Г—_

ар[8] в4Р[8] СЗР[8] 02Р[4] генотипы ОХР[8] смесь

□ 2006 И 2007 «2009 0 всего

Рис. 4. Удельный вес генотипов ротавирусов группы А в 2006-2009 гг. в Тюменской области

Указанные генотипы входят в состав имеющихся на сегодня вакцин против ротавирусной инфекции. Обращает внимание изменение удельного веса генотипов за 4 года наблюдения, смена доминирующего генотипа, появление новых генетических вариантов ротавирусов группы А, не типирующихся по в-

типу. Поэтому необходимо постоянное слежение за их генетическим разнообразием на контролируемой территории.

Таблица 2

Динамика изменения генетического спектра ротавирусов группы А, _ циркулирующих в г. Тюмени в 2006- 2009 гг._1_

Генотип С1Р[8] С4Р[8] ОЗР[8] в2Р[4] ОХР[8] смесь Всего

2006 г. абс. 64 5 9 3 0 0 81

%±т 79±4,52 6,17±2,67 11,11±3,5 2,6±1,8 0 0

2007 г. абс. 36 2 1 1 0 0 40

%±т 90±4,74 5,0 2,5 2,5±2,5 0 0

2009 г. абс. 8 13 0 0 1 2 24

% 33,3±9,62 54,2±10,17 0 0 4,16±4,1 8,3±5,6

Всего абс. 108 20 10 4 1 2 145

%±т 74,5±3,6 13,8±2,86 6,9±2,1 2,76±1,4 0,69±0,7 1,38±0,97

При сравнительном анализе историй болезни пациентов с ОКИ, вызванных ротавирусами группы А (п=200) и норовирусами 2 типа (п=50), отмечено, что среди заболевших РВ дети до 1 года составили 35,0±3,37%, 1-3-х лет -54,0±3,52% и старше 3-х лет - 11,0±2,21%. При норовирусной инфекции детей до 1 года было 8,0±3,83%, от 1-3-х лет- 56,0±7,01% и старше 3-х лет -36,0±6,78%. Ротавирусная инфекция протекала в среднетяжёлой форме в 84,0±2,59%, в лёгкой форме - в 13,0±2,38% и тяжёлое течение зарегистрировано в 3,0±1,2%. Отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр у 62,0±3,85% пациентов и пиретическая температура тела у 5±1,54%, продолжительность лихорадочного периода от 3-х до 5 суток отмечена в 66,0±3,35%, рвотная реакция наблюдалась у всех пациентов (100,0±1,4%), при этом продолжительность ее от 2-3 суток была у 52±3,5% и более 3-х суток - у 20±2,82% заболевших, в 82±2,7% наблюдался водянистый стул с продолжительностью диареи от 3-х до 5-ти суток у 40±3,46%. В 72,0±3,15% случаев продолжительность диареи не превышала 5-ти суток, а частота дефекаций от 5-ти и более раз в сутки наблюдалась у 44±3,5%. Катаральные изменения в зеве выявлены у 36,0±3,4% ( р<0,01) заболевших.

Норовирусная инфекция протекала преимущественно в среднетяжёлой (66,0±6,69%) и лёгкой (34,0±6,69%) формах. Температура до фебрильных цифр повышалась у 26,0±6,2 % заболевших, лихорадочный период до 3-х суток наблюдался в 82,0±5,43%. Рвотная реакция отмечена в 82,0±5,4% случаях, у 46,0±7,05% продолжалась до 1-х суток. Водянистый стул наблюдался в 44,0±7,02% и в 48,0±7,06% кашицеобразный, диарея более 5 суток отмечена в 52,0±7,06%, с частотой дефекации до 5 раз в сутки в 82,0±5,43%. Экспериментальное обоснование тяжести течения РВИ, проведенное на модели деформации мембран эритроцитов, показало снижение уровня деформабильности

16

эритроцитов и повышение уровня их агрегации. Это ведёт к нарушению микроциркуляции и проявлениям гипоксии. Результаты исследований показали, что при ротавирусной инфекции деформабильность эритроцитов у пациентов всех возрастов достоверно снижалась по сравнению с контрольными показателями, что свидетельствовало об изменении микрореологии самого эритроцита. Образование «жестких» эритроцитов со сниженной способностью к деформируемости происходит на фоне дегидратации организма, повышения плотности крови и концентрации общего белка плазмы. Отмечено повышение уровня фибриногена и С-реактивного белка. Достоверных различий между указанными показателями у мужчин и женщин не отмечено (р>0,05). Агрегационная способность эритроцитов больных ротавирусной инфекцией всех возрастных групп как в статическом (т), так и в динамическом режиме (т1), была достоверно выше степени агрегации эритроцитов здоровых людей. Корреляционным анализом показана отрицательная зависимость между уровнем деформабильно-сти и значением агрегации эритроцитов. Степень выраженности этих показателей определяется тяжестью патологического процесса. Однако у группы больных с высоким риском рецидивов, на фоне резкого ухудшения реологических детерминант эта зависимость становится отрицательной.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И КОНТРОЛЬ

ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Реализация системы эпидемиологического надзора (ЭН) острых кишечных инфекций вирусной этиологии в Тюменской области предусматривала: выявление, учёт и регистрацию случаев заболеваний детей и взрослых в рамках общепринятой системы экстренных извещений; активное выявление больных и носителей возбудителей вирусных кишечных инфекций в очагах и передача информации о них в Центр гигиены и эпидемиологии; эпидемиологическое обследование очагов кишечных вирусных инфекций в организованных коллективах при регистрации 2 и более случаев; систематический оперативный и ретроспективный анализ всей собранной информации; составление аналитических отчётов и постановка эпидемиологического диагноза для обоснования рекомендуемых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Нами предложена усовершенствованная схема управления ЭП острых кишечных инфекций вирусной этиологии. Для диагностики ОКИ вирусной этиологии в ряде лабораторий Тюменской области применяется молекулярно-генетический метод (ПЦР), позволяющий выявить наличие в копрофильтрате РНК ротавируса группы А, норовируса 2 типа, астровирусов и ДНК аденовирусов Б. Использование на практике адаптированной к практическому применению методики ге-нотипирования ротавирусов группы А позволило выявить спектр и динамику изменений генетического разнообразия циркулирующих возбудителей. Проведение исследований по [Р] в- генотипированию ротавирусов группы А может служить фактором прогностической оценки эффективности иммунопрофилактики, способствовать расшифровке локальных вспышек в организованных кол-

лективах, установлению внутрибольничной их циркуляции, осуществлению мониторинга за сменой доминирующего возбудителя.

К факторам повышения риска заболеваемости ОКИ относятся: выявление при плановом мониторинге антигенов или РНК /ДНК кишечных вирусов в объектах окружающей среды; появление нового генотипа и увеличение его удельного веса в этиологической структуре (по данным молекулярно-генетических исследований); повышение заболеваемости острыми кишечными инфекциями на соседних территориях (в первую очередь в холодный период года); формирование новых коллективов, способствующих заносу возбудителей инфекции и снижению иммунной прослойки в организованных коллективах, нарушение санитарно-эпидемиологических, технологических требований на эпидемически значимых объектах (предприятия по производству и реализации пищевых продуктов, объекты водоснабжения); нарушение санитарно-противо-эпидемического режима в образовательных и лечебно-профилактических учреждениях (скученность, нарушение режимов мытья посуды, игрушек, профилактической дезинфекции и т.п.); возникновение аварийных ситуаций на объектах водоснабжения и канализования и предприятиях, связанных с производством и реализацией пищевых продуктов. Система ЭН острых кишечных инфекций вирусной этиологии включала динамическое наблюдение не только за манифестной заболеваемостью, но и за проявлениями «скрытой» части ЭП, особенно среди детей, госпитализированных в стационары с острыми воспалительными респираторными заболеваниями (ОРВИ, бронхиты и т.п.), взрослых работников молокоперерабатывающей промышленности, пациентов детских больниц и отделений, беременных женщин, представляющих собой потенциальных источников спорадической и вспышечной заболеваемости. В Тюменской области с 2005 г. в целях более полной расшифровки ОКИ неустановленной этиологии среди лиц, обратившихся за медицинской помощью с кишечными расстройствами, было регламентировано проведение исследования фекалий на наличие антигена ротавируса группы А у всех детей и взрослых - по клиническим и эпидемиологическим показаниям (в период сезонного подъёма, регистрация групповой и вспышечной заболеваемости как в организованных коллективах, так и среди населения). Увеличивающееся из года в год количество целенаправленных исследований на обнаружение ротавирусов группы А и других вирусов у больных ОКИ привело к регистрационному росту показателей заболеваемости данными инфекциями на фоне снижения показателей заболеваемости ОКИ. Обследованию на наличие вирусов в копрофильтрате подлежат и трудовые мигранты, прибывающие на территорию области из стран СНГ и юго-восточной Азии. Исследование смывов с санитарно-значимых объектов ЛПУ на БГКП рекомендовано дополнить тестированием на группу кишечных вирусов. Диагноз вирусной кишечной инфекции может быть установлен только в случае обнаружения НК вирусного агента в фекалиях молекулярно-генетическим методом и наличия клинических симптомов ОКИ. При получении отрицательного результата при тестировании проб иммунохроматографическим методом предложено продолжить их исследование методом ПЦР.

выводы

1. Структура заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями в Тюменской области за многолетний период характеризуется снижением удельного веса ОКИ неустановленной этиологии, увеличением доли рота-вирусной инфекции за счёт расширения охвата больных с ОКИ лабораторным обследованием до 70%.

2. Особенностями эпидемического процесса ротавирусной инфекции в Тюменской области за 19-летний период являются эксплозивный рост заболеваемости в 6,6 раза, тогда как в РФ - в 2,5 раза; территории риска - 3 крупных города и 4 прилегающих к ним сельских района; выраженный зимне-весенний подъем, на который приходится 42,6% случаев РВИ; группы риска -дети первого года жизни и дети до 3-х лет, заболеваемость которых в 54 раза выше по сравнению с взрослым населением; при групповой заболеваемости у детей 0-6 лет реализуется контактно-бытовой путь, среди остального населения - преимущественно водный путь передачи возбудителя.

3. В этиологической структуре ОКИ у детей преобладают ротавирусы группы А и норовирусы 2-го типа; при использовании молекулярно-генетического метода РНК ротавирусов обнаружены в 32-40%, РНК норовирусов 2-го типа - в 18-21%, РНК астровирусов - в 3%, ДНК аденовирусов Р - в 7%. Вирусные ассоциации определяются в 9,9% исследованных проб, наиболее часто встречаются сочетания ротавирусов группы А и норовирусов 2 типа. Циркулируют 6 генотипов ротавирусы группы А, отмечена ежегодная изменчивость доминирующих генотипов с преобладанием [Р8]С1, Р[8]04 и Р[8]СЗ; отмечено появление вариантов, не типирующихся по в-типу и обнаружение в двух образцах проб двух генотипов ротавируса.

4. Клинические проявления РВИ у детей до 3 лет, в отличие от норовирусной инфекции, характеризуются более тяжёлым течением: с подъём температуры до фебрильных цифр в течение 3-5 суток, повторной рвотой на протяжении 2-3 суток, учащением актов дефекации до 10 и более раз в сутки с преобладанием водянистого стула; наличием катаральных изменений в зеве, тогда как при норовирусной инфекции температура повышается до фебрильных цифр в 26% случаев, а продолжительность лихорадки не более 3-х суток, характер стула кашицеобразный и водянистый с частотой дефекации до 5 раз в сутки, продолжительность диареи - более 5 суток; катаральные изменения в зеве встречаются крайне редко. При ротавирусной инфекции отмечается повышение уровня агрегации эритроцитов и снижение индекса их деформабильности.

5. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) является наиболее информативным при этиологической расшифровке ОКИ, совпадение бактериологического метода и ПЦР при диагностике ОКИ, вызванными патогенными эн-теробактериями в 95%; методом ИФА ротавирусная инфекция достоверно регистрируется в 77%, иммунохроматографический метод рекомендуется

только в качестве экспресс-диагностики в ранние сроки с момента заболевания (не позднее 8 дня) и на удалённых территориях.

6. В результате более полной расшифровки острых кишечных инфекций вирусной этиологии усовершенствована региональная система эпидемиологического надзора путём внесения дополнений в информационную и диагностические подсистемы. Расширены показания для лабораторного обследования на кишечные вирусы: за счёт включения тестирования детей при формировании организованных коллективов, взрослых из групп риска (работников водоподготовки, лиц, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, работников ДОУ, закрытых коллективов, трудовых мигрантов), при расследовании вспышек рекомендуется применение молекулярно-генетического метода для диагностики и генетического ти-пирования возбудителей и установления эпидемиологических связей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этиологическую диагностику ОКИ при вспышечной и спорадической заболеваемости проводить с применением мультиплексных тест-систем молекулярно-генетическим методом (ПЦР). Включить данный метод лабораторного исследования в стандарт первичной испециализированной медико-санитарной помощи детям и взрослым при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях.

2. При проведении эпидемиологических расследований и установления причинно-следственной связи, выявления источника, путей и факторов передачи инфекции в очагах ОКИ, помимо традиционных методов, проводить исследования материала от больных, контактных и с объектов внешней среды молекулярно-генетическим методом.

3. Для предотвращения завоза и распространения ОКИ, контроля за ввозимыми генетическими вариантами ротавирусов группы А ввести в перечень заболеваний, на наличие которых проходят освидетельствование граждане, въезжающие на территорию России, острые кишечные инфекции.

4. В периоды сезонного подъёма заболеваемости и у больных ОКИ, прибывших с других территорий, проводить плановый мониторинггенетиче-ского спектра ротавирусов группы А.

5. При формировании новых групп в ДДУ проводить профилактические обследования детей и сотрудников для выявления носителей возбудителей ОКИ.

6. Для оценки тяжести клинического течения и обоснования необходимости проведения инфузионной терапии проводить определение способности эритроцитов к агрегации и деформабильности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фенске, Е. Б. Оценка распространенности и молекулярно-эпидемиологическая характеристика астровирусной инфекции на отдельных территориях РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, ...Г. Н. Иванова и др. // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков: Материалы мезвдунар. науч,-практ. конф. - Алматы, 2006. - С. 220-223.

2. Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, ... Г.Н. Иванова и др.// Молекулярная диагностика-2007 : Сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2007. - Т. 3. - С. 275-278.

3. Подколзин, А. Т. Адаптированная к практическому применению методика [P]G гено-типирования ротавирусов группы А / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, ... Г. Н. Иванова и др.// Молекулярная диагностика-2007 : Сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2007. - Т. 3. - С. 284-286.

4. Подколзин, А. Т. Адаптированная к практическому применению методика [P]G гено-типированияротавирусов группы А / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева,... Г.Н. Иванова и др.// http://interlab.com.ua/metodika_PG_PCR/

5. Фенске, Е. Б. Распространенность астровирусной инфекции на территории РФ в период 2001 -2006 гг. /Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева,... Г. Н.Иванова и др. // Молекулярная диагностика-2007 : Сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2007. - Т. 3. - С. 316-318.

6. Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева,... Г. Н. Иванова и др. // Терапевт.ярх. - 2007. - № 11. - С. 10-16.

7. Фенске, Е. Б. Особенности эпидемиологии астровирусной инфекции в отдельных городах РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева,... Г. Н. Иванова и др.// IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Материалы съезда. - М., 2007. - Т. 1. - С. 215-216.

8. Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизацион-но-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, ... Г. Н. Иванова и др. // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Материалы съезда. - М„ 2007. - Т. 3.- С. 73.

9. Фенске, Е. Б. Вклад астровирусной инфекции в заболеваемость кишечными инфекциями в отдельных городах Российской Федерации / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева,... Г. Н. Иванова и др. // Молекулярная диагностика инфекционных болезней: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2007. - С. 155-156.

10. Подколзин, А. Т. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ за 2005 - 2007 гг. / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, О. И., Т. А. Николаева, ...Г. Н. Иванова и дрM Инфекцион. болезни. - 2008. -№ 4. - С. 28-31.

11. Podkolsin, А.Т. Hospital-Based Surveillance of Rotavirusand Other Viral Agents of Diarrhea in Children and Adults in Russia, 2005-2007/ A.T. Podkolsin, E.B. Fenske, N.YuAbramycheva, G.A. Shipulin, O.I. Sagalova, V.N. Mazepa, G.N. Ivanova, A.V. Se-mena, Z.G. Tagirova, M.N. Alekseeva, V.P. Molochny, U.S. Parashar, J. Vinje, V.V. Ma-leev, R.I. Glass and V.l. Pokrovsky// The Journal of Infectious Diseases.-2009. - 200,- S. 228-233.

12. Иванова, Г.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты вирусных диарей (по материалам ГЛПУ ТО ОИКБ)/ Г.Н. Иванова, Е.Ф. Князева, H.H. Хайновская, В.В. Мефодьев, М.Д. Орлов// Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области. - Тюмень,- 2009. - С.37 - 41.

13. Орлов, М.Д. Мембранодеструктивные процессы и изменения некоторых показателей иммунитета при ОКИ у детей и способы коррекции (20-летний опыт работы кафедры детских инфекционных болезней 1986-2006гг.)//\1.Д. Орлов, Э.А. Кашуба, Е.Ф. Князева, ... Г.Н. Иванова и др7/ Медицинская наука & образование Урала. - 2006.- № 2. - С.13-23.

14. Иванова, Г.Н. Особенности клинического течения ротавирусной и норовирусной инфекций у детей /Т.Н. Иванова, H.H. Хайновская// Сборник трудов VII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2010. - Т. II.-С. 341-343.

15. Иванова, Г.Н. Преимущества полимеразной цепной реакции в этиологической диагностике вирусных диарей// Г.Н. Иванова, В.В. Мефодьев// Сборник трудов VII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2010.-Т. II.-С.343-345.

16. Иванова, Г.Н. Современные возможности лабораторной диагностики острых кишечных инфекций/ Г.Н. Иванова //Человек и лекарство. Урал-2010: Сб. материалов конгресса (тезисы докладов). - Тюмень, 2010. - С.-85.

17. Иванова Г.Н. Проявления эпидемического процесса острых вирусных кишечных инфекций в Тюменской области/Г. Н. Иванова, А. В. Валицкая// X съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Материалы съезда. -М., 2012. - Т. II. -С.31-32.

18. Валицкая, A.B. Этиологическая структура острых вирусных кишечных инфекций в регионе Западной Сибири/А.В. Валицкая, Г.Н. Иванова// X съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Материалы съезда. - М., 2012. - Т.П. - С. 79-80.

19. Аврамкова, Т.И. Реологические характеристики крови больных ротавирусной инфек-ции/Т.И. Аврамкова, A.B. Белкин, Г.Н. Иванова// Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». -М., 2013.-С-10-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РНК РВИ СРВ

эп эн

ВОЗ

ДНК

ДЦУ

ИФА

ИХА

ЛПУ

ОКИ

ПЦР

РВ-антиген

- Всемирная Организация Здравоохранения -дезоксирибонуклеиновоая кислота -детское дошкольное учреждение

- иммуноферментный анализ

- иммунохроматографический метод -лечебно-профилактическое учреждение

- острые кишечные инфекции

- полимеразная цепная реакция

- ротавирусный антиген

- рибонуклеиновая кислота

- ротавирусная инфекция

- С-реактивный белок -эпидемический процесс

- эпидемиологический надзор

ИВАНОВА Галина Николаевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РАСШИФРОВКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (по материалам Тюменской области)

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2013 г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага Гознак № 1 Тираж 100 экз. Заказ 604 Отпечатано в типографии ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86