Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эволюция эпидемического процесса острых кишечных инфекций и пути оптимизации эпидемиологического надзора

На правах рук^шиси

005042690

Печеник Андрей Семенович

вах рукот

е/ф

л 4 ~

ЭВОЛЮЦИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 [/¡г р -р** * ' * I

Омск-2012

005042690

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно!* учреждении высшего профессионального образования «Кемеровска государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения I социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских профессор

доктор медицинских профессор

Брусина Елена Борисовна

наук, Долгих Татьяна Ивановна,

ГБОУ ВПО «Омская государственна медицинская академия» Министерств здравоохранения и социальной развития Российской Федераци! (г. Омск)

наук, Ковалишена Ольга Васильевна,

ГБОУ ВПО «Нижегородска государственная медицинска

академия» Министерств

здравоохранения и социальной развития Российской Федераци (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация-. Федеральное государственное бюджетное военно образовательное учреждение высшего профессионального образования Военнс медицинская Академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российско Федерации (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится 2012 года в часов н

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омска государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омско государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

апреле

2012 года.

Ученый секретарь диссертационного _ __

совета, доктор медицинских наук, /жЩП'

профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острые кишечные инфекции на протяжении столетий остаются в числе лидирующих болезней в мире и одной из основных причин смертности детей до 5 лет. Ежедневно они уносят жизни 4000 детей на планете, около 80% из которых не достигли возраста 2 лет (Покровский В.И., 2009; World Health Organization, 2008; Fischer Т.К. et al., 2007). И хотя основная доля заболеваний приходится на развивающиеся страны, заболеваемость в экономически развитых государствах остается достаточно высокой. Значительный вклад в распространение инфекционных болезней, в том числе и диарейных инфекций, вносят процессы глобализации, влияющие на все компоненты эпидемического процесса (Покровский В.И., Брико Н.И., 2010).

Несмотря на позитивные изменения санитарно-гигиенических условий жизни населения, в последние годы в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (Онищенко Г.Г., 2010), ежегодно регистрируется около 500 вспышек. Последние два десятилетия характеризуются ростом миграционных процессов, интенсивным развитием международного туризма, кардинальным изменением структуры питания и водопотребления в России, совершенствованием технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов (Черкасский Б.Л., 2001; Еровиченков А.А., 2009).

Эти процессы сопровождаются глобальными преобразованиями в популяции микроорганизмов, изменением роли отдельных возбудителей, их вирулентности и резистентности, распространением возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, закономерным изменением характера проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций (Солодовников Ю.П., 2008; Robinson S. et al., 2010).

Несмотря на достижения в области молекулярно-генетических исследований, существенно расширивших возможности диагностики возбудителей острых кишечных инфекций, удельный вес диареи неустановленной этиологии остается высоким (Сергевнин В.И., 2008; Platts-Mills J.A.etal.,2012).

В сложившихся новых условиях необходимо выявление детерминант, определяющих тенденции развития эпидемического процесса, поиск путей повышения эффективности системы эпидемиологического надзора как основы успешной профилактики широко распространенных острых кишечных инфекций.

Цель исследования: совершенствование эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями на основе изучения закономерностей эпидемического процесса на современном этапе. Задачи исследования:

1. Изучить уровни и многолетнюю динамику заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.

2. Оценить структуру и особенности проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций с разной этиологией.

3. Выявить группы, факторы и время риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями.

4. Установить роль криптоспоридий в заболеваемости острыми кишечными инфекциями.

5. Разработать пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Выявлены особенности эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций, проявившиеся изменением тренда, цикличности, этиологической структуры, сезонности и групп риска.

Установлено замещение шигеллезов острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами и условно-патогенными бактериями, с параллельным ростом сальмонелл еза группы Д.

Уточнена роль криптоспоридий в структуре возбудителей острых кишечных инфекций.

Дифференцировано значение разных факторов передачи возбудителей и их влияние на заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Предложены пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Выявлены современные факторы, группы и время риска диарейных инфекций. Установлена роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций, потенциальные источники инвазии, факторы ее передачи, что позволило оптимизировать систему профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.

Разработана и внедрена в практику «Новая технология организации эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями», реализованная в концепции ведомственной целевой программы «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» (ВЦП «Стоп-инфекция») в Кемеровской области на 2011 - 2013 г.г. (инф. письмо № 01/8286-1-32 от 05.07.2011 г.).

Результаты диссертации внедрены и используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эволюционные преобразования эпидемического процесса острых кишечных инфекций в современный период сопровождались стабилизацией заболеваемости на высоком уровне, кардинальными изменениями этиологической структуры, сезонности и групп риска.

2. В современных условиях эффективное управление заболеваемостью острыми кишечными инфекциями основывается на оптимизации эпидемиологического надзора, включающего расширение обязательного спектра лабораторной диагностики вирусов и простейших, уточнение диагностических критериев при выявлении условно-патогенной микрофлоры и протозоозов, изменение информационной структуры и совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу. Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на

совместном заседании кафедр эпидемиологии, биологии с основами генетики и паразитологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009 г.), областном дне специалиста - эпидемиолога Кемеровской области (2010 г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 16 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертационных исследований - 3, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель содержит 241 источник, в том числе 98 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны исходные данные, проведен комплекс лабораторных исследований по диагностике крилтоспоридиоза, разработан алгоритм анализа информации. Автором были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов лабораторной диагностики, эпидемиологических исследований, разработал и внедрил новую технологию организации эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями, сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Изучение эпидемиологических особенностей и закономерностей острых кишечных инфекций проводилось среди жителей г. Кемерово с общей численностью населения 521175 человек в 2010 году, и средней - 530845 за период с 1990 по 2010 г.г. в рамках описательного и аналитического этапов ретроспективного эпидемиологического анализа.

В материал исследования включены 325256 случаев заболеваний острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово за 59 лет (с 1952 по 2010 г.г.), и 9636 случаев сапьмонеллеза за период с 1990 по 2010 годы. Были выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, имевшие существенные отличия проявлений эпидемического процесса (первый с 1990 по 2002 г.г., второй - с 2003 по 2010 г.г.), где подробно изучены 97120 случаев ОКИ (в т. ч. 61483 - у детей до 14 лет).

Оценка распространения, значимости источников, факторов и путей передачи острых кишечных инфекций, роли контингентов, времени года в формировании заболеваемости на современном этапе проведена на основе результатов анкетирования 2052 респондентов. Анкета содержала закрытые многовариантные вопросы, заполнялась респондентами с помощью специально обученного интервьюера. Проведен анализ 19556 планово отобранных проб питьевой воды, 15945 - пищевых продуктов и 268 — с кулеров розлива питьевой воды.

Для оценки этиологической роли криптоспоридиоза в структуре ОКИ, частоты выявления инвазии во внутригодовой динамике и среди различных групп в период с 01.05.2007 по 30.04.2008 г.г. выполнено лабораторное обследование на наличие ооцист криптоспоридий 1357 больных ОКИ и 487 лиц без симптомов болезни (контрольная группа). Сведения об исходах 1357 случаев заболевания ОКИ с анализом карт стационарного больного дополнили материал.

С целью выявления возможных источников инвазии в г. Кемерово с июля по октябрь 2009 года исследовано 250 образцов испражнений домашних животных и птиц, а также 715 образцов содержимого кишечника владельцев животных на предмет присутствия ооцист криптоспоридий. Группу контроля составили 188 человек, у которых домашние животные отсутствовали.

Для определения актуальных факторов передачи протозооза в период с июля по октябрь 2009 года исследованы пробы почвы территорий детских игровых площадок, личных подворий, разместившихся в административных границах г. Кемерово. Параллельно поиск ооцист криптоспоридий проводился в смывах с поверхностей овощей и ягод с приусадебных участков горожан. Всего изучено 200 проб.

В настоящем исследовании использованы методы ретроспективного эпидемиологического анализа, проспективного наблюдения, анкетирования, метод микроскопического выявления возбудителя в испражнениях с окраской на кислотоустойчивые микроорганизмы методом Циля - Нильсена, иммуноферментный метод для обнаружения криптоспоридий в образцах кала, метод микробиологического мониторирования, статистические методы исследования. Изучение влияния современных факторов риска на эпидемический процесс заболеваемости острыми кишечными инфекциями предполагало организацию ретроспективного когортного исследования и исследования типа «случай - контроль».

Анализ динамического ряда проводили метолом наименьших квадратов, исключение выскакивающих величин - с применением критерия Шовене. При анализе таблиц сопряженности различия между группами оценивались по критерию Хи-квадрат (х2), в том числе с учетом поправки Иейтса. В случае множественного сравнения принималась поправка Бонферрони. Коэффициент корреляции Спирмена вычислялся при уровне значимости а = 0,05. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95%. Оценка величины эффекта вмешательства проводилась по показателям относительного риска. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Связь изучаемых явлений оценивалась в рамках метода ранговой корреляции. Для графического оформления статистической обработки материала и визуализации результатов

исследования использовали программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel для операционной системы Windows ХР (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177), WinPEPI (version 11.18).

Результаты и их обсуждение.

Установлено, что заболеваемость ОКИ в г. Кемерово за 59 лет в среднем составила 1194,76°/0000 [95% ДИ = 1163,60 - 1226,52], при максимальном значении 4367,бО"/,^ [95% ДИ = 4290,04 - 4446,22] в 1955 году и минимальном - 673,90700«, [95% ДИ = 651,70 - 696,24] в 2004 году. В разные промежутки времени средние показатели существенно отличались. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОКИ зарегистрирован в 1952-1960 г.г. (средний показатель за период - 2838,667«Ю„ [95% ДИ = 2777,36 - 2900,86]). С 1961 по 2000 г.г. среднее значение уровня заболеваемости ОКИ составило 1105,097<ХКЛ [95% ДИ = 1075,92 - 1134,85], а наименьший показатель зафиксирован в 20012010 г.г. (738,3870000 [95% ДИ = 715,35 - 761,96]), рис 1.

3000 2500 2000 1S00 1000 500 О

Рисунок 1 - Заболеваемость ОКИ жителей г. Кемерово в разные периоды наблюдения (7„кх,)

Доля дизентерии в общей структуре ОКИ на протяжении 50 лет (с 1952 по 2001 годы) варьировала от 30 до 60% с минимальным значением 17,16% в 1992 году и максимальным - 80,77% - в 1975 году. Многолетняя динамика заболеваемости ОКИ и дизентерией были тесно взаимосвязаны до 2002-2003 года, а уровень заболеваемости дизентерией во многом определял общий уровень заболеваемости ОКИ (рис. 2). С 2003 по 2010 годы удельный вес дизентерии в структуре ОКИ продолжал неуклонно снижаться, достигнув минимума (0,35%) в 2010 году, в то время как общий уровень заболеваемости диарейными инфекциями в этот период продолжал оставаться высоким.

g

А

/

t 1105,09

/ А ....................... g 73838 —éSH

1952-1960 1961-2000 2001-2010 ™»ы

Известно, что для диарейных инфекций характерна цикличность, которая определяется преимущественно дизентерией. На изучаемой территории наблюдалась аналогичная закономерность. В период с 19S2 по 2010 гг. установлена выраженная цикличность дизентерии с продолжительностью больших циклов от 8 до 12 лет и последующим их сокращением до 5 лет. На фоне больших циклов выявлялись малые циклы продолжительностью в 1 - 2 года. С 2004 года уровень заболеваемости дизентерией резко снизился и циклические колебания не определялись.

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

0

1952 1956 1960 1964 1968 !972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

------, годы

острые кишечные ннфекцнн----,чи(tinj

Рисунок 2 - Многолетняя динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями и дизентерией в г. Кемерово за период с 1952 г. по 2010 г. (°/оооо)

С 1990 по 2010 г.г. выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, которые существенно отличались по интенсивности и характеру проявлений эпидемического процесса. Первый период, с 1990 по 2002 годы (Т„р.ср.= -1,18%), характеризовался высокой заболеваемостью (959,07°/оооо [95% ДИ = 932,74 - 985,07]) с двумя интенсивными подъемами в 1994 и 1999 годах: 1991,0770000 [95% ДИ = 1953,94 - 2028,71] и 1335,ЗО0/^ [95% ДИ = 1304,59 -1366,18] соответственно.

Интенсивные подъемы заболеваемости в этот период были вызваны Shigella sonnei с превалирующим пищевым путем передачи инфекции. Доля

дизентерии в структуре ОКИ в этом периоде наблюдения составила 31,90%, что в 5,5 раза выше, чем во втором (5,82%), jr2= 1044,4, р=0,000, ОР=7,24, [95% ДИ = 6,29 - 8,33].

Второй период, с 2003 по 2010 годы (Тор ср. = 0,39%), отличался стабилизацией эпидемического процесса и более низкой заболеваемостью (724,75°/(юоо [95% ДИ = 702,02 - 748,27]) с увеличением доли диарейных инфекций установленной этиологии в 1,9 раза (х2=93,72, р=0,000).

Средний показатель заболеваемости ОКИ детей до 14 лет в период с 1990 по 2010 г.г. составил 3259,95°/0000 [95% ДИ = 3144,76 - 3378,17] и был в 8,5 раз выше заболеваемости взрослых (384,78°/0000 [95% ДИ = 366,72 - 403,49]). Основная группа риска на протяжении всего анализируемого периода - дети в возрасте от 0 до 2 лет, среди которых регистрировались самые высокие уровни заболеваемости (в среднем 10471,647оооо[95% ДИ = 9993,83 - 10964,35]).

Анализ внутригодовой динамики заболеваемости острыми кишечными инфекциями за период с 2004 по 2010 г.г. показал, что наибольшее количество случаев заболеваний регистрировалось в зимне-весенний период (с января по май). Максимальный уровень заболеваемости отмечен в феврале &02Ло1<хво [95% ДИ = 72,76 - 88,35], минимальный - в декабре 38,16°/^ [95% ДИ = 33,04 - 43,85] при среднемесячном уровне - 58,55"/^ [95% ДИ = 52,16 - 65,51]. Аналогичные колебания зафиксированы во всех возрастных группах.

Ранее исследователями убедительно показано, что для многих ОКИ характерен выраженный сезонный подъем заболеваемости в теплый период года. Отдельные нозологические формы ОКИ, такие как иерсиниоз, ротавирусная инфекция, имели свои отличия проявлений во внутригодовой динамике, однако общую картину представления о сезонности ОКИ не меняли. Начиная с 2002-2003 г.г., когда в структуре ОКИ доля заболеваемости дизентерией стала стремительно сокращаться, а на смену пришли новые возбудители, сезонность ОКИ кардинально изменилась. Анализ структуры заболеваемости по 12-месячным периодам с 2004 по 2010 год выявил устойчивый рост сезонной надбавки, появление в 2010 году вспышечного компонента.

В результате наблюдения за 444 случаями острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, был установлен удельный вес каждого возбудителя. В 24,49% случаев ОКИ были вызваны бактериями рода Klebsiella, в 7,64% случаев - Staphylococcus aureus, в 2,96% - Proteus spp., в 2,69% - Pseudomonas aeruginosa, в 2,29% - Citrobacter spp., в 0,66% -Morganella morganii. В 59,31% случаев зарегистрированы микст-инфекции, где доля каждого этиологического агента не учитывается, а ведущий возбудитель не установлен, что затрудняет проведение анализа и поиск причин, формирующих заболеваемость.

Уровень заболеваемости ОКИ установленной этиологии составил в среднем 301,687„ооо [95% ДИ = 287,15 - 316,85], достигнув максимального значения 430,6°/^ [95% ДИ = 412,97 - 448,76] в 2010 году. Тенденция к росту заболеваемости ОКИ установленной этиологии в г. Кемерово наблюдалась весь период наблюдения (ТПр.ср. = 3,03%).

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами, в г. Кемерово регистрируется с 2006 года. Ее уровень за 5 лет в среднем составил 12,187„ооо [95% ДИ = 8,94 - 15,04] при максимальном значении 33,3970000 [95% ДИ = 28,61 - 38,73], достигнутом в 2010 году. За 5 лет наблюдения заболеваемость ОКИ, обусловленными ротавирусами, ежегодно и неуклонно росла (Т,,,.^. = 66,85%). Почти все случаи заболеваний ОКИ, вызванными ротавирусами (99%), за пятилетний период наблюдения зарегистрированы у детей до 14 лет.

Показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии оставался высоким (в среднем 361,5870000 [95% ДИ - 345,67 - 378,16]) и составлял в структуре ОКИ от 40 до 60%. Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии весь период наблюдения незначительно снижалась (Тщ,., = -1,59%), с преимуществом темпа снижения в первом периоде.

Уровень заболеваемости сапьмонеллезом в среднем составил 86,4470000 [95% ДИ = 78,72 - 94,74] при максимальном значении 258,807„х„ [95% ДИ = 246,51 - 273,47] в 1990 году и минимальном 34,9970<М0 [95% ДИ = 30,09 - 40,46] в 2005 году. В течение всего периода наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости (Тпрср. = -7,76%). С 1990 по 2005 г.г. ее показатель снизился семикратно. Однако в 2006 году наблюдался двукратный ее подъем из-за роста заболеваний, вызванных сальмонеллой группы Д, с последующей стабилизацией эпидемического процесса в течение 5 лет на уровне 60,007оооо. В возрастной структуре заболеваемости сальмонеллезом преобладали дети, преимущественно 0-2 лет. Уровень заболеваемости среди них был самым высоким (709,107ОООО [95% ДИ = 582,88 - 854,37]).

При корреляционном анализе внутригодовой динамики заболеваемости ОКИ и удельного веса нестандартных проб воды и продуктов питания (с 2008 по 2010 г.г.) взаимосвязи выявить не удалось.

Вместе с тем, выявлена корреляция между долей нестандартных проб пищевых продуктов и заболеваемостью сальмонеллезами (г, = 0,727; р<0,01).

Отсутствие корреляции между заболеваемостью ОКИ с установленной и неустановленной этиологией и долей нестандартных проб воды и пищевых продуктов не позволяло выдвинуть версии о роли отдельных путей и ведущих факторов передачи возбудителей" в реализации ОКИ на современном этапе. В рамках поиска новых причин и факторов, причастных к эволюции эпидемического процесса, нами проведен анкетный опрос 2052 жителей

г. Кемерово разного пола и возраста. Установлено, что 522 респондента в течение календарного года перенесли как минимум один случай диареи (25438,507000,, [95% ДИ = 23566,03 - 27381,57]). Результат опроса отличался от показателя официальной регистрации заболеваемости ОКИ за предыдущий год (817,207oooo [95% ДИ = 792,93 - 842,01]) в 31 раз (xJ=13685,3, р=0,000, ОР=31,13, [95% ДИ = 28,74 - 33,72]), что свидетельствует о более высокой заболеваемости диарейными инфекциями, возможно, низкой обращаемости населения за медицинской помощью.

В зависимости от возраста респондентов, уровень эпизодов заболевания варьировал от 209,157«, у детей до 14 лет, до 254,38700 - среди взрослого населения. В группе детей до 14 лет максимальный показатель установлен у детей 4-6 лет - 291,667oo. Среди детей от 1 до 3 лет показатель составил 211,267«,, а наименьший (114,28700) - выявлен у детей до года. Дети 4-6 лет болели чаще, чем дети до года (x^.lOO, р=0,043). Представляет интерес тот факт, что молодые люди 15-20 лет болели чаще детей (х2=8,129, р=0,004) и взрослых (х2=4,267, р=0,039).

Традиции водопотребления населения в современной действительности претерпели существенные изменения, примерами тому широкое потребление фильтрованной, бутилиро ванной воды, использование кулеров розлива питьевой воды. Установлено, что случаи диареи среди респондентов, регулярно использовавших кулер, отмечались гораздо чаще (611,767oo против 203,677«,, Х2=195,978, р=0,000, ОР=3,00, [95% ДИ = 2,63 - 3,43]). Пользоваться водой из кулера оказалось эпидемически небезопасно. Эти данные полностью коррелировали с результатами лабораторных исследований. Из 268 проб (20082011 г.г.) 106 (40%) были нестандартными. Причин тому может быть несколько: конструктивные особенности кулеров водоподготовки, не позволяющие проводить эффективную обработку и дезинфекцию его конструкций, использование недоброкачественной воды или длительный срок ее использования, отсутствие навыков пользования подобным оборудованием и т. д., что требует дальнейшего изучения.

Было установлено, что факты заболевания диареей отмечались у лиц, употреблявших как сырую, так и кипяченую воду. Однако частота выявления эпизодов диареи отличалась (от 332,327„ до 183,007оо соответственно, ^=42,178, р=0,000, ОР=1,81, [95% ДИ = 1,51 - 2,18]). Таким образом, употребление сырой воды для питья увеличивает риск возникновения ОКИ.

Фактором риска явились контакты с заболевшим ОКИ в домашнем очаге (Х^Ш/П, р=0,000, ОР=2,66, [95% ДИ = 2,32 - 3,06]).

В последние годы существенно расширился ассортимент выпускаемых продуктов, совершенствовалась их упаковка, претерпела изменение рецептура, а сроки реализации отдельных продуктов и готовых блюд многократно

возросли. Несомненно, каждый из респондентов имел гастрономические приоритеты. Оценка преимущественно потребляемых продуктов позволила установить, что частота диареи оказалась выше у горожан, предпочитавших комбинированные мясные рулеты, печень и другие субпродукты (502,ЗО0/«, [95% ДИ = 454,23 - 550,34], ОР=2,67, [95% ДИ = 2,33 - 3,07]), отдельные кисломолочные продукты (варенец, ряженка, айран, тан и др.) - 451,73700 [95% ДИ = 408,30 - 495,73], ОР=2,4 [95% ДИ = 2,09 - 2,77], фляжное молоко (440,37«, [95% ДИ = 354,69 - 528,60], ОР =1,82 [95% ДИ = 1,48 - 2,24]), рыбный фарш (349,167оо [95% ДИ - 303,64 - 396,82], ОР=1,52 [95% ДИ = 1,3 - 1,78]), бочковой квас (345,527«, [95% ДИ = 312,42 - 379,77], ОР=1,75 [95% ДИ = 1,51 — 2,03]).

Выяснилось, что подготовку к употреблению овощей и фруктов опрашиваемые проводили по-разному и заболеваемость ОКИ в этих группах различалась. Некоторые мыли их под проточной водой (255,847„о), другие дополнительно пользовались щеткой (406,11700, хг=23,191, р=0,000, ОР=1,59, [95% ДИ = 1,33 - 1,89]), некоторые ошпаривали их кипятком (232,457оо, Х2=0,586, р=0,444, ОР=0,91, [95% ДИ = 0,71 - 1,16]), а часть респондентов не мыла вовсе (398,967«,, х2=18,171, р=0,000, ОР=1,56, [95% ДИ = 1,29 - 1,89]).

Культура питания населения в последние годы обогатилась элементами национальных традиций, преимущественно европейских и азиатских государств. Стали популярны отдельные блюда, приготовление которых предусматривает неполную термическую обработку продуктов, либо ее •отсутствие. Респонденты, эпизодически употреблявшие сырые и полуготовые блюда (хе, суши, шаурма и т. д.), отмечали диарею чаще - 502,247„о 0^=70,66, р=0,000, ОР=2,Ю, [95% ДИ = 1,80 - 2,45]) и 416,667» (х2=27,38, р=0,000, ОР=1,74, [95% ДИ = 1,44 - 2,11]), чем те, кто всегда доводил пищу до готовности (238,787„„).

Известно, что качество продукта, его безопасность напрямую зависит от соблюдения правил приготовления и условий реализации в торговой сети. Широкое распространение получили как супермаркеты, так и магазины шаговой доступности, а также рынки и ларьки, где условия реализации, по нашему мнению, существенно отличаются. Опрос респондентов подтвердил разную степень риска развития диареи в зависимости от приоритетного места приобретения продуктов питания. Высокий риск заболевания имели те, кто приобретал продукты ларечного ассортимента (495,617оо, х2=78,655, р^0,000, ОР=2,21, [95% ДИ = 1,89 - 2,58]). В меньшей степени это касалось лиц, приобретавших продукты в магазинах шаговой доступности (290,П"^, Х2=6,127, р=0,013, ОР=1,21, [95% ДИ = 1,04 - 1,42]). Минимальный риск был у респондентов, приобретавших продукты в супермаркетах (243,317,», х2=4,319, р=0,038, ОР=0,83, [95% ДИ = 0,71 - 0,99]).

В последние годы среди населения набирают популярность предприятия общественного питания. Лишь 26,24% (249,17«, [95% ДИ = 213,46 - 287,43]) опрошенных не пользовались их услугами. Остальные питались вне дома с разной степенью интенсивности: 22,22% респондентов - не чаще двух раз в неделю, 16,10% - 3-4 раза, 28,34% - 5-6 раз, а 7,10% - 7 раз и более. Показатели заболеваемости диареей в этих группах составили 218,0470,, [95% ДИ = 183,66 -255,6], 243,477оо [95% ДИ = 199,11 - 292,30], 281,367«, [95% ДИ = 243,31 -321,9], 373,737«, [95% ДИ = 278,53 - 476,71] соответственно. Постоянные клиенты общепита (питавшиеся 7 раз в неделю и более) диарею отмечали достоверно чаще, чем посещавшие их 1-2 раза за аналогичный период (ХМО.998, р=0,001, ОР=1,71, [95% ДИ = 1,27 - 2,32]).

Симптомы диареи отмечали горожане, имеющие разную степень благоустройства жилья. Среди проживающих в благоустроенной квартире, частота диарей составила 225,857о„ [95% ДИ = 204,69 - 248,10]. Среди лиц, проживавших в неблагоустроенном жилье, показатель составил 211,47„о [95% ДИ ~ 142,97 - 294,18]. Отдельно нами выделена группа лиц, проживавших в общежитии, где показатель инцидентности был самым высоким и составил 356,007оо [95% ДИ = 302,6 - 412,17]. Выявлено, что проживание в общежитии служит фактором риска по сравнению с проживанием как в благоустроенном (¿=23,145, р=0,000, ОР=1,57, [95% ДИ = 1,32 - 1,88]), так и в неблагоустроенном жилье.

Зависимость присутствия домашних животных и частоты диарейных эпизодов рассматривались на примере тех, у кого дома жили кошки и собаки. Показатель частоты диареи у хозяев кошек составил 282,217о„, против 301,37о„ у владельцев собак. И те, и другие имели достоверно больший риск заболевания диареей (х2=8,369, р=0,004, ОР=1,26, [95% ДИ = 1,08 - 1,49], и Х2=10,504, р=0,001, ОР=1,35, [95% ДИ = 1,13 - 1,62] соответственно), в сравнении с жителями, не содержавшими домашних животных (222,7б7оо).

Доля протозоозов в структуре ОКИ остается невыясненной по ряду причин, главная из которых - недостаточная лабораторная диагностика. Вместе с тем, простейшие паразиты Cryptosporidium spp. являются одной из частых причин диарейных заболеваний во всем мире. Изучая масштаб проблемы, с 1 мая 2007 по 30 апреля 2008 года включительно, на предмет наличия ооцист криптоспоридий нами обследованы больные с диарейным синдромом. Параллельно обследовались лица контрольной группы соответствующего пола и возраста без диарейного синдрома и иных жалоб на состояние здоровья.

Результатом исследования стали 55 положительных проб на наличие ооцист криптоспоридий среди больных ОКИ, и отсутствие таковых в контрольной группе (4,05%, х2=20,33, р=0,000).

Частота выявления протозооза по месяцам существенно отличалась. Прослеживалась неравномерность частоты выявления инвазии с максимумом в сентябре и минимумом - в феврале (х2=25,90, р=0,000).

Возраст больных с положительными результатами варьировал в пределах от 3 месяцев до 61 года. Наблюдалось достоверное различие частоты выявления ооцист криптоспоридий среди детей и взрослых с диарейным синдромом. У взрослых (8,87% [95% ДИ = 5,64 - 13,12]) инвазия фиксировалась чаще, чем у детей - 2,98% [95% ДИ = 2,05 - 4,15] (х2=18,10, р=0,000, ОР=2,98, [95% ДИ = 1,77-5,02]).

Криптоспоридиоз регистрировался у больных, имевших жилье разной степени благоустройства. Выявлено, что чаще инвазия фиксировалась среди лиц, проживавших в неблагоустроенных квартирах в частном секторе города (^=8,97, р=0,003, ОР=2,25, [95% ДИ = 1,31 - 3,85]), а также у больных, не имевших в быту доступа к централизованному водоснабжению (х2=132,70, р=0,000, ОР=14,14, [95% ДИ = 8,62 - 23,20]).

Актуальными источниками инвазии были кошки (частота инвазии на 100 обследованных - 14,0), собаки (4,0%), свиньи (2,0%), коровы (10,0%), домашняя птица (4,0%). Частота выявления криптоспоридий при исследовании немытых овощей составила 4%, ягод - 2%, почвы территорий детских игровых площадок - 4%, личных подсобных хозяйств горожан - 8%, что подтверждало их эпидемиологическую значимость как факторов передачи возбудителей криптоспоридиоза.

Результаты исследования продемонстрировали существенные изменения эпидемического процесса ОКИ, особенно в период с 2003 по 2010 годы. Вместе с тем, санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика острых кишечных инфекций» изданы в 2002 году и требуют коррекции в части расширения этиологического спектра диагностики обследуемых контингентов, времени года, контингентов наблюдения, расширения профессиональной когорты наблюдения, унификации порядка сбора и обработки информации с принятием единых стандартов для федерального и регионального уровней, уточнением перечня эпидемически значимых объектов и параметров оценки их санитарно-эпидемиологической надежности.

Требуют пересмотра и СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» в части расширения спектра лабораторного контроля образцов пищевых продуктов, включение дополнительных исследований на присутствие вирусов и простейших.

В рамках коррекции СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов» необходима разработка регламента условий реализации пищевых продуктов в мелкорозничной торговой сети с возможным

ограничением перечня допустимых к реализации продуктов питания и напитков.

Высокая доля инфекций неустановленной этиологии в структуре ОКИ, высокий удельный вес в структуре ОКИ установленной этиологии микст-инфекций, где не дифференцирован ведущий возбудитель, требуют расширения спектра лабораторных обследований больных ОКИ на вирусы и простейшие, разработки диагностических критериев случая ОКИ, обусловленного условно-патогенной микрофлорой, криптоспоридиями, организацию надзора за основными нозологическими формами заболевания, вне рамок «ОКИ установленной этиологии».

Непрерывно текущие процессы глобализации, требуют организацию непрерывного наблюдения за действующими, а также поиск вновь формирующихся причин и факторов риска диарейных инфекций. Это возможно в рамках комплексных исследований с использованием принципов доказательной медицины в анализе полученной информации. Недостаток санитарно-просветительской информации, или неэффективное ее предоставление обществу очевидны как на примере употребления многими респондентами сырой воды, немытых фруктов и овощей, употребления в пищу продуктов без должной термической обработки, высокого риска заболевания контактных лиц. Актуальность пересмотра подходов к санитарно-просветительской работе на современном этапе очевидна. Выход в свет Федерального закона № 294 от 22.12 2008 года «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» существенно ограничивает возможности осуществления санитарно-эпидемиологического контроля со стороны органов Роспотребнадзора. И производители, и потребители заинтересованы в итоговом качестве продукта, его эпидемиологической безопасности. Пути профилактики подобных заражений должны включать меры, направленные как на производителей, так и потребителей подобных блюд. С одной стороны, это совершенствование технологий приготовления блюд, исключающее контаминацию, параллельно -использование исходного сырья высокого качества. С другой - инновационные элементы санитарно-просветительской работы. Предложенные пути оптимизации эпидемиологического надзора, основанные на выявленных закономерностях эпидемического процесса в современных условиях, позволят снизить заболеваемость острыми кишечными инфекциями.

ВЫВОДЫ

1. Изменения проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций свидетельствуют о выраженных эволюционных

преобразованиях. На фоне глобальной тенденции к снижению заболеваемости наблюдается стабилизация эпидемического процесса на высоком уровне (738,38°/оооо) в последнее десятилетие (2001-2010 г.г.).

2. Выявлены значительные изменения этиологической структуры острых кишечных инфекций с утратой доминирующей роли шигелл (с 30-60% в 1952-2002 г.г. до 0,35% - в 2010 г.) и ростом удельного веса ротавирусов (Т„р.ср. = 66,85%), условно-патогенной микрофлоры при высокой доле микст-инфекций с невыявленным ведущим возбудителем (59,31%), что определило нивелирование циклических колебаний эпидемического процесса.

3. Установлены кардинальные изменения сезонности острых кишечных инфекций - смена с летне-осеннего на зимне-весенний период года.

4. Регистрируемую заболеваемость острыми кишечными инфекциями определяли дети, которые болели в 8,5 раз чаще, чем взрослые (3259,95°/оооо [95% ДИ = 3144.76 - 3378,17] и 384,78°/оооо [95% ДИ = 366,72 - 403,49] соответственно). В этой группе максимальная заболеваемость выявлена у детей 0-2 лет (10471,64°/оооо). По результатам анкетирования группу высокого риска заболеваемости составили молодые люди 15-20 лет (х2 = 8,129, р=0,004).

5. Основные факторы риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями: использование кулеров розлива питьевой воды (ОР=3,0); контакт с источником инфекции в домашнем очаге (ОР=2,66); потребление продуктов питания, приобретаемых в ларьках (ОР=2,21); употребление субпродуктов (ОР=2,67) и некоторых кисломолочных продуктов (ОР=2,4), сырых (ОР=2,Ю) и полуготовых блюд (ОР=1,74), фляжного молока (ОР=1,82), бочкового кваса (ОР=1,75), сырой воды и немытых фруктов и овощей (ОР=1,56), рыбного фарша (ОР=1,52); ежедневное пользование услугами предприятий общественного питания (ОР=1,71); проживание в общежитии (ОР=1,57), а также наличие собак (ОР=1,35) и кошек (ОР=1,26).

6. Определена этиологическая роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций (4,05%). Частота инвазии у взрослых выше, чем у детей (ОР=8,98).

7. Обоснована необходимость изменения некоторых параметров эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями, определены пути его совершенствования: оптимизация лабораторной диагностики, изменение информационной структуры, совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу, внесение соответствующих корректив в нормативные документы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения доли ОКИ неустановленной этиологии в структуре диарейных инфекций, получения достоверной информации о заболеваемости и разработки адекватных превентивных мер ОКИ необходимо внедрить расширение спектра обязательных лабораторных обследований больных острыми кишечными инфекциями на вирусы и простейшие. Дифференциальную диагностику ротавирусной инфекции и криптоспоридиоза среди больных ОКИ всех возрастных групп и контингентов необходимо регламентировать в первую очередь.

2. С целью оптимизации эпидемиологического надзора за отдельными нозологическими формами острых кишечных инфекций необходимо разработать диагностические критерии случая острой кишечной инфекции, обусловленного условно-патогенной микрофлорой и криптоспоридиозом.

3. С целью поиска вновь формирующихся причин и факторов риска диарейных инфекций необходимо проведение комплекса поперечных исследований и мониторинга (ретроспективных и проспективных, когортаых и «случай - контроль»),

4. Для разработки стратегии профилактики, дизайна превентивных мер, оптимизации финансовых затрат при планировании, необходимо изучение роли разных возбудителей в структуре ОКИ на территориях регионов.

5. Необходимо внедрение новых форм санитарно-просветительской работы с населением с учетом освоения новых информационных пространств (Интернет - пространства, операторов сотовых сетей), вновь выявленных факторов риска.

6. Необходима коррекция нормативных документов:

- СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций» (с учетом расширения спектра обязательной диагностики обследуемых контингентов на вирусы и простейшие, зимне-весенней сезонности, изменения роли различных возрастных групп, унификации порядка сбора и обработки информации с принятием единых стандартов для федерального и регионального уровней, уточнением перечня эпидемически значимых объектов и параметров оценки их санитарно-эпидемиологической надежности).

- СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (в части расширения спектра лабораторного контроля образцов пищевых продуктов, включение дополнительных исследований на присутствие вирусов и простейших).

- СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов (необходима разработка регламента условий реализации пищевых продуктов в мелкорозничной торговой сети с возможным ограничением перечня допустимых к реализации продуктов питания и напитков).

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Криптоспоридии и лямблии как возможные этиологические агенты острых кишечных инфекций / А. С. Печеник, Т. И. Прыгунова, Н. А. Фролова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2003. - Спецвып. № 5: Проблемы гигиены и эпидемиологии в Сибири : материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию мед.-проф. ф-та КемГМА. - С. 84.

2. Роль криптоспоридии в этиологической структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей / А. С. Печеник, А. М. Спадлов, В. В. Карамнов и др. // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний междунар. конф. (г. Сосновка Новосибирская обл., 8-10 сент. 2004 г.). -Сосновка, 2004. - С. 119.

3. Криптоспоридиоз как проблема в г. Кемерово / А. С. Печеник, А. А. Иташев, В. В. Шмидтбергер и др. // Медицина в Кузбассе. - 2008. Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 144.

4. Печеник, А. С. О частоте выявления криптоспоридиоза в г. Кемерово / А. С. Печеник, Г. Е. Геворкян, Г. А. Сухоленцева // Медицина в Кузбассе. -

2008. - Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 144-145.

5. Печеник, А. С. К вопросу о факторах передачи криптоспоридиоза / А. С. Печеник, Г. А. Сухоленцева // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 3: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов (г. Кемерово, 16-17 апр. 2009 г.).-С. 136-137.

6. Печеник, А. С. Некоторые аспекты эпидемиологии криптоспоридиоза в сибирском регионе / А. С. Печеник // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии. -

2009. - Прил. 1 (Ч. 1). - С. 300-301.

7. Криптоспоридиоз в Сибири. Некоторые аспекты диагностики и эпидемиологии / А. С. Печеник, М. В. Черных, Н. В. Борзова и др. // Актуальные проблемы инфекционной патологии : сб. материалов рос. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию кафедры инфекц. болезней и

эпидемиологии СибГМУ (г. Томск, ноябрь 2009 г.). - Томск, 2009. - С. 125-128.

8. Печеник, А. С. Эпидемиологический фрагмент портрета больного криптоспоридиозом в Сибири / А. С. Печеник, Н. В. Борзова, С. В. Лысенко // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2009. - С. 251.

9. Печеник, А. С. Эпидемиологические особенности криптоспоридиоза в Сибири / А. С. Печеник, Е. Б. Брусина, Ю. С. Чухров // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (г. Москва, 2010 г.). - М„ 2010. - С. 242.

Ю.Печеник, А. С. К вопросу о диагностике криптоспоридиоза / А. С. Печеник // Медико-биологические проблемы : сб. науч. тр. - Кемерово; М..2010.-С. 53-54.

11.Печеник, А. С. Фрагмент ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости острыми кишечными инфекциями в городе Кемерово за последние годы / А. С. Печеник, Н. В. Борзова, Н. В. Медведева // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина : материалы регион, конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2010. - С. 124-126.

12.Печеник, А. С. Некоторые региональные особенности заболеваемости острыми кишечными инфекциями / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - Т. 9 (прил. № 1). - С. 288.

13.Эпидемические тенденции заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Кемерово / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров, О. М. Дроздова, Е. Б. Брусина // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию каф. эпидемиологии и доказат. медицины Первого МГМУ им Сеченова. - М„ 2011. - С. 310-312.

Н.Печеник, А. С. Региональные особенности эпидемического процесса острых кишечных инфекций / А. С. Печеник // Мед. альманах. - 2011. - № 5. - С. 195-198.

15.Современные гипотезы эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций в региональном аспекте / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров, Е. Б. Брусина, О. М. Дроздова // Здоровье семьи - 21 век. -2011. - № 4. - URL: http://fh-21.perm.ru/new.php (дата обращения: 12.01.2012).

16.Печеник, А. С. Факторы риска заболевания острыми кишечными инфекциями на современном этапе эволюции эпидемического процесса / А. С. Печеник, Е. Б. Брусина, К. В. Мануйлова // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № б. - URL: http://www.science-education.ru/100-S203 (дата обращения: 12.01.2012)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДИ ОКИ ОР ВЦП

/0000

доверительный интервал острые кишечные инфекции относительный риск

внутриведомственная целевая программа относительный показатель на 100 тысяч человек относительный показатель на 1000 человек

На правах рукописи Печеник Андрей Семенович

ЭВОЛЮЦИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 06.04.2012. Тираж 100 экз. Формат 21 х30'/2. Условных печатных листов 1,0.

Отпечатано с готового авторского макета ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. mnf.kemsisa.ru/rio/forauth.shtinl

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции на протяжении столетий остаются в числе лидирующих болезней в мире и одной из основных причин смертности детей до 5 лет. Ежедневно они уносят жизни 4000 детей на планете, около 80% из которых не достигли возраста 2 лет [192, 238, 239]. И хотя основная доля заболеваний приходится на развивающиеся страны, заболеваемость в экономически развитых государствах остается достаточно высокой. Значительный вклад в распространение инфекционных болезней, в том числе и диарейных инфекций, вносят процессы глобализации, влияющие на все компоненты эпидемического процесса [88].

Несмотря на позитивные изменения санитарно-гигиенических условий жизни населения, в последние годы в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями [71, 72], ежегодно регистрируется около 500 вспышек. Последние два десятилетия характеризуются ростом миграционных процессов, интенсивным развитием международного туризма, кардинальным изменением структуры питания и водопотребления в России, совершенствованием технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов [34, 96, 135].

Эти процессы сопровождаются глобальными преобразованиями в популяции микроорганизмов, изменением роли отдельных возбудителей, их вирулентности и резистентности, распространением возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, закономерным изменением характера проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций [125, 126, 221,229].

Несмотря на достижения в области молекулярно-генетических исследований, существенно расширивших возможности диагностики возбудителей острых кишечных инфекций, удельный вес диареи неустановленной этиологии остается высоким [120, 205, 207, 240].

В сложившихся новых условиях необходимо выявление детерминант, определяющих тенденции развития эпидемического процесса, поиск путей повышения эффективности системы эпидемиологического надзора как основы успешной профилактики широко распространенных острых кишечных инфекций.

Цель исследования - совершенствование эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями на основе изучения закономерностей эпидемического процесса на современном этапе.

Задачи исследования

• Изучить уровни и многолетнюю динамику заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.

• Оценить структуру и особенности проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций с разной этиологией.

• Выявить группы, факторы и время риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями.

• Установить роль криптоспоридий в заболеваемости острыми кишечными инфекциями.

• Разработать пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены особенности эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций, проявившиеся изменением тренда, цикличности, этиологической структуры, сезонности и групп риска.

Установлено замещение шигеллезов острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами и условно-патогенными бактериями, с параллельным ростом сальмонеллеза группы Д.

Уточнена роль криптоспоридий в структуре возбудителей острых кишечных инфекций.

Дифференцировано значение разных факторов передачи возбудителей и их влияние на заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Предложены пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

Выявлены современные факторы, группы и время риска диарейных инфекций. Установлена роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций, потенциальные источники инвазии, факторы ее передачи, что позволило оптимизировать систему профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.

Разработана и внедрена в практику «Новая технология организации эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями», реализованная в концепции ведомственной целевой программы «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» (ВЦП «Стоп-инфекция») в Кемеровской области на 2011-2013 г.г. (инф. письмо № 01/8286-1-32 от 05.07.2011 г.).

Результаты диссертации внедрены и используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Положения, выносимые на защиту:

1. Эволюционные преобразования эпидемического процесса острых кишечных инфекций в современный период сопровождались стабилизацией заболеваемости на высоком уровне, кардинальными изменениями этиологической структуры, сезонности и групп риска.

2. В современных условиях эффективное управление заболеваемостью острыми кишечными инфекциями основывается на оптимизации эпидемиологического надзора, включающего расширение обязательного спектра лабораторной диагностики вирусов и простейших, уточнение диагностических критериев при выявлении условно-патогенной микрофлоры и протозоозов, изменение информационной структуры и совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу. Апробация работы Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, биологии с основами генетики и паразитологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009 г.), областном дне специалиста - эпидемиолога Кемеровской области (Кемерово 2010 г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 16 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертационных исследований - 3, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 194 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель содержит 241 источник, в том числе 98 - зарубежных авторов.

119 ВЫВОДЫ

1. Изменения проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций свидетельствуют о выраженных эволюционных преобразованиях. На фоне глобальной тенденции к снижению заболеваемости наблюдается стабилизация эпидемического процесса на высоком уровне (738,38°/оооо) в последнее десятилетие (2001-2010 г.г.).

2. Выявлены значительные изменения этиологической структуры острых кишечных инфекций с утратой доминирующей роли шигелл (с 30-60% в 1952-2002 г.г. до 0,35% - в 2010 г.) и ростом удельного веса ротави-русов (Тпр ср = 66,85%), условно-патогенной микрофлоры при высокой доле микст-инфекций с невыявленным ведущим возбудителем (59,31%), что определило нивелирование циклических колебаний эпидемического процесса.

3. Установлены кардинальные изменения сезонности острых кишечных инфекций - смена с летне-осеннего на зимне-весенний период года.

4. Регистрируемую заболеваемость острыми кишечными инфекциями определяли дети, которые болели в 8,5 раз чаще, чем взрослые (3259,95°/оооо [95% ДИ = 3144.76 - 3378,17] и 384,78°/00оо [95% ДИ = 366,72 - 403,49] соответственно). В этой группе максимальная заболеваемость выявлена у детей 0-2 лет (10471,640/00оо)- По результатам анкетирования группу высокого риска заболеваемости составили молодые люди 15-20 лет (%2 = 8,129, р=0,004).

5. Основные факторы риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями: использование кулеров розлива питьевой воды (ОР=3,0); контакт с источником инфекции в домашнем очаге (ОР=2,66); потребление продуктов питания, приобретаемых в ларьках (ОР=2,21); употребление субпродуктов (ОР=2,67) и некоторых кисломолочных продуктов (ОР=2,4), сырых (ОР=2,Ю) и полуготовых блюд (ОР=1,74), фляжного молока (ОР=1,82), бочкового кваса (ОР=1,75), сырой воды и немытых фруктов и овощей (ОР=1,56), рыбного фарша (ОР=1,52); ежедневное пользование услугами предприятий общественного питания (ОР=1,71); проживание в общежитии (ОР=1,57), а также наличие собак (ОР=1,35) и кошек (ОР=1,26).

6. Определена этиологическая роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций (4,05%). Частота инвазии у взрослых выше, чем у детей (ОР=8,98).

7. Обоснована необходимость изменения некоторых параметров эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями, определены пути его совершенствования: оптимизация лабораторной диагностики, изменение информационной структуры, совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу, внесение соответствующих корректив в нормативные документы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения доли ОКИ неустановленной этиологии в структуре диарейных инфекций, получения достоверной информации о заболеваемости и разработки адекватных превентивных мер ОКИ необходимо внедрить расширение спектра обязательных лабораторных обследований больных острыми кишечными инфекциями на вирусы и простейшие. Дифференциальную диагностику ротавирусной инфекции и криптоспоридиоза среди больных ОКИ всех возрастных групп и контингентов необходимо регламентировать в первую очередь.

2. С целью оптимизации эпидемиологического надзора за отдельными нозологическими формами острых кишечных инфекций необходимо разработать диагностические критерии случая острой кишечной инфекции, обусловленного условно-патогенной микрофлорой и криптоспоридиозом.

3. С целью поиска вновь формирующихся причин и факторов риска диарейных инфекций необходимо проведение комплекса поперечных исследований и мониторинга (ретроспективных и проспективных, когортных и «случай - контроль»).

4. Для разработки стратегии профилактики, дизайна превентивных мер, оптимизации финансовых затрат при планировании, необходимо изучение роли разных возбудителей в структуре ОКИ на территориях регионов.

5. Необходимо внедрение новых форм санитарно-просветительской работы с населением с учетом освоения новых информационных пространств (Интернет - пространства, операторов сотовых сетей), вновь выявленных факторов риска.

6. Необходима коррекция нормативных документов:

- СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций» (с учетом расширения спектра обязательной диагностики обследуемых контингентов на вирусы и простейшие, зимне-весенней сезонности, изменения роли различных возрастных групп, унификации порядка сбора и обработки информации с принятием единых стандартов для федерального и регионального уровней, уточнением перечня эпидемически значимых объектов и параметров оценки их санитарно-эпидемиологической надежности).

- СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (в части расширения спектра лабораторного контроля образцов пищевых продуктов, включение дополнительных исследований на присутствие вирусов и простейших).

- СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов (необходима разработка регламента условий реализации пищевых продуктов в мелкорозничной торговой сети с возможным ограничением перечня допустимых к реализации продуктов питания и напитков).