Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

МАВДЖУДОВ Маъруф Максудович

Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

< б апр:::Э

Душанбе-2009

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: - член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор

Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

Кадыров Давронжон Мухамеджанович

доктор медицинских наук, профессор Мадалиев Исматулло Негматович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «К » « ^ ^¿У2009 г. ^-часов на заседании диссертационного сойта Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Л*?

Автореферат разослан «___» £009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Рашидов Ф.Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [Дадвани С.А., 2000; Магомедов МС. и соавт., 2007; Курбонов К.М. и соавт., 2008]. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм, среди которых наиболее часто встречаются холе-дохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) (Усманов НУ. и соавт., 1984; Кукош М.В., Гомозов Г.И.,1995; Клименко Г.А.,2000; Федоров А.Г. 2003; Кравец В.П.и соавт., 2007).

Несмотря на накопленный опыт в изучении стеноза БДС, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и понятие стеноза БДС изобилует противоречиями. Показатели частоты встречаемости этой патологии, по литературным данным, сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 3,0-25%, а при повторных вмешательствах возрастает до 11,2-84% (Гальперин Э.А., Волкова Н.В., 1988; Шалимов

A.А.и соавт., 1998; Малярчук В.И. и соавт., 2003; Клименко Г.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007).Такой статистический разброс в частоте встречаемости данной патологии свидетельствует о том, насколько неоднозначными являются аспекты диагностики стеноза БДС.

По сей день отсутствуют общепринятая классификация и четкие критерии диагностики стеноза БДС. В клинической практике доброкачественный стенотический процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевыво-дящей системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, сте-нозирующий папиллиг, стеноз сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка, что указывает на отсутствие общепринятой терминологии (Виноградов В.В.и соавт, 1977; Нидерле Б. и соавт, 1982; Дзюба К. В., 2005; Грачева Н. А., 2006; Гарипов Р.Н., Нажипов Р. Д., 2007).

Наиболее грозным осложнением стеноза БДС и холедохолитиаза является механическая желтуха. По данным разных авторов, ЖКБ осложняется механической желтухой у 13-60% больных (Гостищев В.К.И соавт., 1987; Савельев B.C. и соавт., 1995; Кочуков В.П. 2006; Bingener J. et al., 2006), a частота развития гнойного холангига при стенозе БДС и холедохолигиазе составляет 66,4-88,1% (Клименко ГЛ. и соавт., 2000; Родионов В.В.и соавт. 1991; Bingener J. et al., 2006). Стеноз БДС сопровождается механической желтухой у 20-60% больных (Королев Б.А., Климов Ю.С., 1984; Малярчук

B.Н., Пауткин Ю.Ф, 2004).

Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями,

3

которые представляют наиболее сложную проблему диагностики и лечения /Клименко Г.А. и соавт., 2007; Pring С.М., et al., 2006/. Летальность при этих осложнениях, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая до 30% (Ермолов А.С. и соавт., 1994; Wang V.C., et al., 2005; Eisen GM. et al., 2007).

Еще более сложной и недостаточно разработанной остается лечебная тактика при стенозе БДС. По сей день для лечения этой патологии применяются преимущественно открытые абдоминальные операции (Кукош В.М и соавт., 1995; Дадвани С.А., 2000; Поташов Л.В.и соавт., 2002). Частота послеоперационной летальности у больных с высоким олерационно-анестезиологическим риском достигает 13,3-32,3% (Федоров А.Г., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007; Кышень В.Г.и соавт., 2007; Ходжибаев А.М. и соавт., 2007).

Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей. В настоящее время мини-инвазивные методы хирургического лечения стеноза БДС и холедохолигиаза стали вытеснять традиционные операции (Карпенко Е.В., 2007; Кропачева Е.И. и соавт., 2006; Куркин А.В., 2006; Нажипов Р.Д., 2007; Ходжибаев А.М.и соавт., 2007; Bergman J J. et al., 1997; Norton J.D. et al., 2005; Pannala R. et al., 2008). При этом этапное выполнение вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность. Однако в литературе имеются крайне скудные сведения о сравнительном изучении результатов традиционных и двухэтапных операций с применением эндоскопической папиллосфинкгеротомии (ЭПСТ) при стенозе БДС и холедохолитиазе, что побудило нас заняться изучением данного вопроса.

Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка.

Исходя из поставленной цели, нам предстояло решить следующие задачи:

1. Уточнить диагностические критерии стеноза большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.

2. Совершенствовать тактику хирургического лечения стеноза большого дуоденального сосочка, сочетающегося с холедохолшиазом, у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

3.Изучить в сравнительном аспекте результаты традиционных одноэтапных и двухэтапных операций с применением минимальноинвазивной технологии у больных со стенозом большого дуоденального сосочка.

4

4. Изучить состояние химизма печеночной желчи и морфологическую структуру печени до и в отдаленных сроках после устранения билиарной обструкции.

Научная новизна. Разработаны диагностические критерии, позволяющие более точно верифицировать стеноз большого дуоденального сосочка и другие стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного протока.

Проведена сравнительная оценка традиционных одноэтапных и двух-эталных операций при стенозе большого дуоденального сосочка. Убедительно доказана целесообразность применения двухэтапных операций-сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с абдоминальными или лапароскопическими операциями у больных с высоким операци-онно-анестезиологическим риском. Установлено, что двухэтапные операции с применением малоинвазивных технологий у больных со стенозом большого дуоденального сосочка, осложненным механической желтухой и холанги-том, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

Выявлено, что при хронической билиарной обструкции, вызванной стенозом БДС и холедохолитиазом восстановление адекватной проходимости БДС путем ЭПСТ способствует нормализации химизма желчи и восстановлению структуры печени, степени которых зависят от длительности билиарной обструкции и адекватности восстановления оттока желчи в ДИК.

Практическая значимость работы. Применение в практике предложенной лечебно-диагностической программы и уточненных диагностических критериев позволяет установить характер стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного протока и выбирать адекватные способы желчеотводящих операций.

Дифференцированный выбор этапносги операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска у больных со стенозом БДС и холедохолитиазом, осложненных механической желтухой и холангигом, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Результаты динамического изучения химизма желчи и морфофункцио-нального состояния печени рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности и адекватности устранения хронической билиарной обструкции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Диагностика стеноза БДС и дистального отдела ОЖП должна основываться на комплексном до и инграоперационном обследовании желчных про-

токов, при этом результаты прямого решгеноконтрасгаого исследования желчных протоков имеют приоритетное значение.

2. Хирургическая тактика при стенозе БДС, сочетающийся с холедоходитиа-зом, должна быть дифференцированной в зависимости от типа, протяженности и степени стеноза, наличия механической желтухи и хсшангита, а также степени операционно-анестезиологическош риска.

3.У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском следует отдавать предпочтение двухэтапным вмешательствам с применением эн-дохирургических технологий, что способствуют улучшению непосредственных результатов хирургического лечения.

4. Хроническая билиарная обструкция, обусловленная стенозом БДС и холе-дохолигаазом, сопровождается значительными нарушениями морфо-функционального состояния печени, обратимость которых зависит от д лительности обструкции, а также адекватности восстановления проходимости желчных протоков.

Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV съезде хирургов Таджикистана (2005г.), на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе,2006г.), на научно-практической конференции хирургов и травматологов районов республиканского подчинения «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г Турсунзаде,2006г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2008).

Внедрение в практику. Результаты исследования и разработки внедрены в лечебную деятельность кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского инстшуга последипломной подготовки медицинских кадров на базе ГКБ СМП г. Душанбе.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Публикации. По теме диссертации опубликовало 9 научных работ, в том числе 5 из них в рецензируемых журналах Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников на русском и иностранных языках. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 19 таблицами и 1 схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящего исследования служили результаты комплексного обследования и хирургического лечения 183 больных со стенозом большого дуоденального сосочка, находившихся в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибн Сино на базе ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1995 по 2005 гг. Возраст больных колебался от 25 до 80 лет, мужчин было 26 (14,2%), женщин -157 (85,8%).

Из 183 больных 154 (84,15%) были госпитализированы по поводу каль-кулёзного холецистита и его осложнений, 29 (15,85%) - в связи с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом».

Сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного, имелись у 127 (69,4%) больных, причём в 78% наблюдений они отмечены у больных старше 60 лет, что в значительной степени отягощало их исходное состояние и повышало риск операции. В структуре сопутствующих заболеваний доминировала патологая сердечно-сосудистой (66,8%), дыхательной систем (24,6%) и сахарный диабет (8,6%). Экзогенно-конституциональное ожирение имелось у 85,8% больных.

Основным клиническим проявлением заболевания у 173 (94,5%) больных был болевой синдром различной интенсивности, который у 147 (80,3%) сопровождался лихорадкой до 38-39С 0 с ознобами и рецидивирующей желтухой. При поступлении в клинику у 106 (57,9%) больных отмечена желтуха разной степени интенсивности, у 49 (26,8%) - желтуха в анамнезе. Продолжительность желтушного периода колебалась от 7 дней до 2 лет. У 36 больных желтуха повторялась многократно, у 39 она продолжалась более одного месяца, а у 17 - от 6 мес. до 2 лет.

Таблица 1

Возрастной состав больных в сравниваемых группах

Группы срав нения Возраст, лет Всего

до 30 лет 31-40 41-50 51-60 61-70 71-90

I группа 3 (2,9%) 10 (9,7%) 14 (13,6%) 23 (22,3%) 45 (43,7%) 8 (7,8%) 103

II группа 2 (2,5%) 5 (6,2%) 10 (12,5%) 15 (18,7%) 41 (51,2%) 7 (8,7%) 80

Итого 5 15 24 38 86 15 183

По возрастному составу, тяжести основной и сопутствующей патологии сравниваемые группы больных были равнозначными (табл.1).

В зависимости от выбранной хирургической тактики больные распределены на две группы: первую группу составили 103 пациента со стенозом БДС и холедохолигиазом, у которых применены одноэтапные абдоминальные операции; вторую группу составили 80 пациентов, в лечении которых использовалась тактика двухэтапных операций - диагностические и малоин-вазивные эндоскопические вмешательства на БДС сочетались с открытой абдоминальной операцией или лапароскопической холецистэктомией. Для определения эффективности выбранной лечебной тактики произведено ретроспективное изучение результатов одноэтапных операций.

В соответствии со шкалой ASA (Американская ассоциация анестезиологов), по тяжести и частоте сопутствующей патологии больные первой и второй групп также были неоднородными, то есть отличались друг от друга. Частота и тяжесть сопутствующих заболеваний во второй группе пациентов были значительно больше, вследствие чего степень операционно-анестезиологического риска в этой группе была значительно выше (табл.2).

Таблица 2

Тяжесть сопутствующих заболеваний

у пациентов наблюдаемых групп_

Класс по ASA I группа (п = 103) II группа (п = 80)

I 35(33,0%) 19(23,8%)

II 21(20,3%) 21(26,2%)

III 29(28,2%) 26(32,5%)

IV 18(17,5%) 14(17,5%)

V - -

Исследуемые группы были равнозначными по тяжести основной патологии со статистически значимым преобладанием пациентов с более тяжелой патологией во второй группе (табл. 3).

Отмечалось статистически значимое преобладание во второй группе больных с механической желтухой, холангигом, панкреатитом и стеногиче-ским поражением дистапыюго отдела общего желчного протока.

Таблица 3

Характер патологии в сравниваемых группах больных

Патология I группа (п = 103) II группа (п = 80)

Механическая желтуха 88 (85,4%) 72 (90%)

Панкреатит 51 (49,5%) 39 (48,7%)

Клиника холангита 89 (86,4%) 72 (90%)

Стеноз БДС+холедохолитиаз 62 (60,2%) 72 (90%)

Изолированный стеноз БДС 18(17,5%) 8 (10%)

Вколоченный камень 10 (9,7%) 14 (17,5%)

Пашшлит+холедохолитиаз 23 (22,3%) -

При сравнении результатов хирургического лечения, связанных с выполнением одноэтапных абдоминальных операций и двухэтапных - с сочетанием эндоскопических транспапиллярных вмешательств с открытыми и лапароскопическими операциями, общие осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия артерии мозга и пр.), не связанные с выполнением операции, и сопутствующая им летальность учитывались отдельно.

Наряду с тщательным клиническим анализом, для обследования больных был использован целый спектр специальных методов исследования.

Важное значение придавали данным биохимических анализов, особенно показателям функциональных проб печени - фракций билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы, белковых фракций сыворотки крови, количеству амилазы крови, определяемых общепринятыми методиками.

Инструментальные методы исследования состояния желчных путей, БДС и поджелудочной железы проведены в условиях клинико - диагностического отдела ГКБ СМП г. Душанбе по общепринятой методике (УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холангиоманометрия, холангиография, холедохоскопия и ДР-)-

У 30 больных со стенозом БДС изучена экскреторная функция печени путём исследования химизма печёночной желчи до, и после операции. Полученные результаты сопоставляли с результатами изучения химизма желчи у здоровых лиц. Индекс литогенности у здоровых лиц равнялся 5,18 ± 0,2.

У 30 больных механической желтухой для определения характера морфологических изменений печени производили гистологическое исследование биогггатов печени, полученных хирургическим путём и путём пункци-онной биопсии под контролем УЗИ в отдаленных сроках после восстановления проходимости БДС.

Статистическая обработка цифрового материала производилась с помощью программы электронных таблиц «Ехсе1-97 (Майкрософт) с определением средних величин по критерию значимости Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Диагностическая программа при стенозе БДС и дисталъного отдела ОЖП представляла собой комплекс общеклинических и специальных инструментальных методов обследования.

Из 35 параметров общеклинического обследования при изучении средних показателей изменения были выявлены в 7 из них, из которых следует, что. такие параметры как лейкоцитоз, СОЭ, общий билирубин и его фракций. АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5-НТ, температура тела являются специфическими для данной нозологии и заслуживают первоочередного внимания. Вместе с тем, они носят обязательный, но не исчерпывающий характер. Решающее значение имели данные специальных инструментальных методов обследования состояния желчных путей, БДС и поджелудочной железы.

При этом УЗИ являлось первоначальным этапом (скрининг-тест) в выявлении патологии магистральных желчных протоков и БДС. Ультразвуковыми критериями билиарной и панкреатической гипертензии при стенозе БДС и холедохолигиазе считали: холангиоэкгазию более 8 мм и панкреатикоэкта-зию более 2,5 мм; наличие в просвете гепатикохоледоха или терминального отдела холедоха эхоструюур, дающих акустические тени; конусовидное сужение дисталъного отдела холедоха на фоне вне- и внугрипечёночной хо-ланшоэкгазии при отсутствии укорочения холедоха.

На ультразвуковых томограммах стеноз БДС проявляется прямыми и косвенными признаками. Результаты УЗИ желчевыводящих путей были сопоставлены с данными решгенокошрасгаого исследования и шпраоггера-ционной ревизии желчных протоков. Установлено, что УЗИ в 93,5% случаев правильно указывало на наличие билиарной гипертензии, однако с его помощью не всегда удавалось поставить точный топический диагноз. С помощью УЗИ прямые признаки стеноза БДС или дисталъного отдела хсшедоха-расширение гепатикохоледоха в сочетание с конусовидным сужением его дисталъного отдела были обнаружены лишь у 21 (11,4%) из 183 обследованных. Точность диагностики холедохолитиаза с помощью УЗИ составила 53,5%, а при сочетании стеноза с холедохолитиазом -17,2%.

ЭРХПГ с диагностической целью была применена у 75 больных, не удалось её выполнить у 6 (9,4%) пациентов. Причинами неудачи были: парафа-теральный дивертикул в одном случае, ущемлённый камень БДС - в 3, невозможность канюлирования БДС в 2 случаях. Положительные результаты получены у 69 (92%) больных. Из них у 65 (94,2%) больных выявленные

10

патологические изменения со стороны БДС и гепатикохоледоха совпали с операционными данными.

По результатам проведённого исследования холангиоэкгазия 15,7±2,78 мм выявлена у 69 (100%) пациентов, установлен диагноз стеноза БДС или ди стального отдела холедоха в сочетании с холедохолитиазом - у 64 (92,7%), изолированного стеноза БДС - у 8 (11,5%), вколоченного камня в сочетании со стенозом БДС - у 12 (17,4%) пациентов. В 1 (1,4%) случае при ЭРХПГ выявлен ложный желчный пузырь с множеством камней, как в пузыре, так и в холедохе; у большинства удавалось контрастировать желчные протоки выше обтурирующего конкремента, определить его размеры и принять решение по дальнейшей тактике лечения. Индуративный панкреатит, осложнённый стенозом интрапанкреатической части ОЖП и механической желтухой, был выявлен у 9 (13,05%) больных. Эффективность метода составила 94,2%.

Нами ЧЧХГ была выполнена у 17 больных с механической желтухой, с целью диагностики и декомпрессии желчных путей при предоперационной подготовке. С помощью этого метода у 15 пациентов диагностирован стеноз БДС или панкреатической части ОЖП в сочетании с холедохолитиазом, в том числе ущемлённого в ампуле БДС. Изолированный стеноз БДС диагностирован у 2 больных. Эффективность метода составила 100%.

Решающее значение в установлении окончательного диагноза стеноза БДС и холедохолитиаза, особенно при выполнении одноэтапных абдоминальных операций, имели инграоперационные методы исследования желчных протоков.

Измерение диаметра гепатикохоледоха было проведено во всех 166 случаях, когда выполнялась открытая абдоминальная операция. Диаметр гепатикохоледоха колебался от 12 до 32 мм, что свидетельствовало о необходимости более тщательного обследования желчных протоков с целью установления причины билиарной гапертензии.

Холангиоманометрия была проведена нами у 62 больных, что составляло 60,2% от общего числа одноэтапных открытых операций. Во всех случаях с помощью манометрии был регистрирован синдром билиарной гипертензии, в том числе I-степени-у 12 больных, II - степени - у 17, Ш-степени-у 23 больных. При сопоставлении результатов холангиоманометрии у больных с различной степенью стеноза БДС, диагностированных с помощью рентгено-контрастных методов исследования, нами была выявлена четкая корреляция между степенью билиарной гипертензии и выраженностью стеноза. Так, при стенозе I степени диаметр гепатикохоледоха колебался от 10 до 14 мм, а величина остаточного давления в желчных протоках -150-200 мм вод. ст.: при

стенозе П степени - 15-19 мм и давление более 200 мм вод. ст.; при стенозе Ш степени - 20 - 35 мм и более 300 мм вод. ст.

Таким образом, холангиоманометрия явилась ценным дополнением к операционной холангиографии.

Для диагностики стеноза БДС и дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) и холедохолитиаза при открытых абдоминальных операциях операционная холангиография была проведена 123 больным.

По данным операционной холангиографии доброкачественные стенозы подразделяли на следующие типы: стеноз БДС, стеноз панкреатической части ОЖП при индуративном панкреатите, сочетание этих двух типов и па-пиллиг. Под стенозом БДС подразумевали рубцовое перерождение папиллы, приводящее к механическому нарушению оттока желчи, ее хроническому застою с развитием вторичных воспалительных изменений в желчных путях, печени и поджелудочной железе. В зависимости от величины анатомического сужения канала БДС или панкреатической части ОЖП, а также супрасте-нотического расширения желчных протоков мы различали три степени стеноза: I - компенсированный, П - субкомпенсированный, Щ - декомпенсиро-ванный.

При сопоставлении величины диаметра гепатикохоледоха со степенью стеноза БДС нами установлено, что при свободной проходимости БДС диаметр гепатикохоледоха составил 7,8±1,3 мм; при изолированном стенозе БДС I степени - 12,2±2,1 мм; П степени - 16,4*2,5 мм; Ш степени - 21,Ш,9 мм. При стенозе БДС, сочетающемся с холедохолитиазом, величина диаметра гепатикохоледоха составила: при стенозе I степени - 14,6±2,3мм, П степени -19,3±2,7 мм, Ш степени - 29,3±3,1 мм..

Установлена статистически достоверная корреляция между степенью стеноза БДС и скоростью эвакуации контрастного вещества в ДГЖ: при свободной проходимости БДС и отсутствии конкрементов скорость полной эвакуации составила 5,8±1,5 мин., при стенозе I степени - 8,9±1,6 мин., П степени - 10,7±1,7 мин., Ш степени - 23,6±мин. Следовательно, холангиоэк-тазия в сочетании с замедлением объемной и линейной эвакуации контрастного вещества в ДПК при наличии сужения канала БДС является наиболее объективным критерием диагностики органического сужения последнего.

С помощью холангиографии холедохолитиаз диагностирован у 93 больных, изолированный стеноз БДС - у 18, стеноз БДС или панкреатической части ОЖП в сочетании с холедохолитиазом - у 52, картина папиллита - у 23 больных. Анализ холангиограмм позволил выделить 4 типа стеноза панкреатической части ОЖП: трубчатый протяженный, в виде «песочных часов», боковая компрессия панкреатической части ОЖП, полная обструкция.

Зондирование БДС калиброванными эластическими зондами было проведено во всех случаях холедохотомии. О стенозе БДС указывала невозможность проведения через канал БДС эластического зонда диаметром 3 мм.

Холедохоскопия применена у 127 больного, в том числе при традиционных одноэтапных операциях - у 99, при двухэтапных - у 28.

Холедохоскопия оказалась наиболее эффективной для диагностики холе-дохолигааза, который обнаружен у 88 (69,3%) больных, а также контроля полноты удаления камней, который осуществлен после всех холедохолито-томий. В 8 (6,3%) случаях с помощью холедохоскопии были диагностированы камни, не обнаруженные при операционной холангиографии, а в 12 (9,4%) - после, казалось бы, успешно выполненной холедохолиготомии при контрольной холедохоскопии дополнительно были обнаружены не удаленные камни в дистальном или проксимальном отделах желчных протоков. Следовательно, с помощью холедохоскопии в 19 (15%) наблюдений получена дополнительная информация о наличии, локализации и полноте удаления камней из желчных протоков.

Холедохоскопия также позволяет получить ценную информацию о тяжести и распространенности холангита. При этом различные формы холангиш диагностированы у 91 (71,6%) больных, в том числе поверхностный - у 30 (23,6%), фибринозный -у 35 (27,5%), гнойный -у 26 (20,5%) больных.

На основании полученных нами данных общеклинического обследования, эффективности различных методов исследования, нами предложена схема обследования больных стенозом БДС и холедохолитиаза, основанная на принципе «от более простых и менее инвазивных исследований к более сложным и инвазивным методам», которая позволяет более рационально использовать различные инструментальные методы исследования, сократить сроки обследования и оптимизировать тактику лечения больных со стенозом БДС. (схема 1).

Нами у 50 больных выполнены восстановительные операции, заключающиеся в ликвидации нарушений проходимости гепатикохоледоха и БДС с сохранением пассажа желчи в ДПК через естественные пути. Из них у 27 больных с компенсированным стенозом БДС или панкреатической части ОЖП применена пневмодилатация БДС с наружным дренированием ОЖП по предложенной нами методике (Рацпредложение №2014 - Р- 43 от 14.03.2002 г., выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино.). У 23 больных острым папиллигом на почве холедохолитиаза и холангита выполнена холедо-холитотомия с наружным дренированием желчных протоков.

Схема.1. Лечебно - диагностическая программа при стенозе БДС и холедохолитиазе.

У 103 больных были выполнены традиционные одноэтапные операции, в том числе по поводу калькулёзного холецистита - у 92, постхолецистэкто-мического сиццрома-у 11 (табл. 4).

Таблица 4

Характер одноэтапных абдоминальных операций_

Методы операций При остром холецистите При хроническом холецистите При ПХЭС Общее число операций

ОХЭ+ХЛТ+НД 23 - - 23

ОХЭ+ПД+НД 10 17 - 27

ОХЭ+ХЛТ+ХДА 11 18 - 29

ОХЭ+ХЛТ+ТДПСТ+НД 7 6 - 13

ХТ+ТДПСТ+НД - - 2 2

ХЛТ+ХДА - - 6 6

ХЛТ+ХДА+ТДПСТ - - 3 3

Итого 51 41 11 103

Примечание: ОХЭ - открытая холецистэктомия, ХЛТ-холедохолитотомия, НД - наружное дренирование, ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, ПД БДС - пневмодилатация БДС, ХДА - холедоходуоденоанастомоз, ХТ - холе-дохотомия.

ТДПСТ применена у 15 больных. Показаниями к её применению были: изолированный стеноз БДС - у 8 больных, ущемленный камень ампулы в сочетании со стенозом БДС - у 7 больных. Условиями для её выполнения считаем отсутствие воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки при сохраненной ее моторно-эвакуаторной функции и расширение гепатикохоледоха не более 15 мм.

Реконструктивные операции, направленные на создание нового пути для оттока желчи в ДПК, выполнены у 53 больных. Хсшедоходуодено-стомия была выполнена у 35 больных, в том числе при операциях по поводу острого холецистита - 18, постхолещгетэктомического синдрома - 6. Показанием к применению ХДА считаем стеноз БДС или панкреатической части ОЖП на протяжении 2,5 см и более. Условиями для выполнения ХДА являются: диаметр ОЖП более 15 мм, отсутствие воспалительной инфильтрации стенок ОЖП и ДПК. Данная операция противопоказана при дуоденостазе, остром панкреатите и перитоните.

Двойное внутреннее дренирование желчных протоков - сочетание ХДА и ТДПСТ применено у 3 больных. Показанием к его применению явилось значительное (более 30 мм) расширение ОЖП при сочетании стеноза БДС и панкреатической части ОЖП с вовлечением устья панкреатического протока.

У 80 больных со стенозом БДС и холедохолигиазом, имеющих высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный механической жел-

тухой, преклонным возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применена тактика двухэтапного лечения - сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с открытыми абдоминальными и лапароскопическими операциями (табл. 5).

Таблица 5

Двухэтапные операции при калькулезном холецистите и ПХЭС, _осложненных стенозом БДС и холедохолитиазом _

Метод операции При остром холецистите При хроническом холецистите При ПХЭС Общее число

I этап II этап

ОХЭ+ХЛТ +НД ЭПСТ 9 7 - 16

ОХЭ+ХЛТ +ХДА ЭПСТ 3 3 - 6

ХЛТ+НД ЭПСТ - - 8 8

ЭПСТ ЛХЭ 2 15 - 17

ЭПСТ ОХЭ 4 9 - 13

ЭПСТ ОХЭ+ХЛТ+ нд 3 7 - 10

ЭПСТ ХЛТ+НД - - 10 10

Итого 21 41 18 80

При двухэтапном хирургическом лечении очерёдность выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и открытых абдоминальных или лапароскопических операций зависела от фазы заболевания, уровня и темпов нарастания механической желтухи и степени операционно-анестезиологического риска. У 30 больных на первом этапе выполнены открытые абдоминальные операции, так как клиническая ситуация требовала срочного устранения патологического очага. У 24 была выполнена холедо-холитотомия с наружным дренированием желчных протоков, у 6 - холедо-холитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза. У всех этих больных на втором этапе с целью устранения органического стеноза БДС выполнена ЭПСТ.

У 50 больных, в виду тяжести их состояния, обусловленной нарастающей механической желтухой, гнойным холангигом и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, на первом этапе лечения выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства - ЭПСТ, литоэкстракция, транспапилляр-

16

ное дренирование. Эффективность ЭПСТ с литоэкстракцией составила 89,4%,так как у 12 больных камни из желчных протоков были извлечены частично, а у 8 - попытки литоэксгракции оказались безрезультатными. После стабилизации состояния больных, ликвидации механической желтухи и холаншга, достижения компенсации сопутствующих заболеваний, выполнен второй этап операции: у 17 - лапароскопическая холецистэкгомия, у 33 -открытые абдоминальные операции.

Анализ показал, чш после одноэтапных операций, выполненных по поводу стеноза БДС и холедохолитиаза, ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 17 (16,5%) больных с летальным исходом у 5 (4,8%) из них. После двухэтапных операций, несмотря на значительный операционно-анестезиологический риск у данной группы больных, ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10%) из них с летальным исходом у 2 (2,5%).

Отдаленные результаты хирургического лечения (до 5 лет) в зависимости от этапности оперативного вмешательства изучены у 73 (70,8%) пациентов первой группы и у 59 (73,7%) больных второй группы. В первой группе отличные результаты регистрированы у 31 (42,5%) обследованного пациента, хорошие - у 33 (45,2%), удовлетворительные - у 6 (8,2 %), неудовлетворительные - у 3 (4,1%). Плохие результаты были связаны с резидуальным хо-ледохолигиазом у 3 (4,1%) больных. Во второй группе - отличные - у 23 (38,9%), хорошие - у 27 (45,7%), удовлетворительные у 6 (10,3%), неудовлетворительные - у 3 (5,1%) пациентов. Плохие результаты у одной больной были обусловлены рестенозом БДС после ЭПСТ, резидуальным холедохо-литиазом - у 2 пациентов.

Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных со стенозом БДС представлена в табл. 6.

У 30 больных стенозом БДС изучена экскреторная функция печени до и в различных сроках после восстановительных желчеотводящих операций путем ЭПСТ. Установлено, что у больных стенозом БДС отмечалась прогрессирующая дисхолия, коррелирующая со степенью нарушения билиарной проходимости. Так, если при отсутствии стеноза БДС индекс литогенности составил 3,06±0,1, то при стенозе БДС I степени 2,5±0,2, П степени 1,9±0,1, Ш степени 1,5±0,1(Р=0,05).

После восстановления билиарной проходимости путём ЭПСТ индекс литогенности через 6 мес. достигал контрольных величин (4,6±0,3) и сохранялся на этом уровне в последующих сроках (3-5 лет) наблюдения, что свидетельствовало об адекватном восстановлении внешнесекреторной функции печени. Следовательно, нормализация химизма желчи в отдалённых сроках после ЭПСТ является одной из целей операции, критерием её адекватности.

17

Таблица 6

Частота и характер ранних послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от хирургической тактики

Осложнения I группа (п = 103) II группа (п = 80)

осложнения летальность осложнения летальность

Кровотечение в брюшную полость 1 (0,97%) - - -

Кровотечение в просвет ЖКТ 1 (0,97%) - 2 (2,5%) -

Острый панкреатит 3 (2,9%) - 2 (2,5%) -

Панкреонекроз 1 (0,97%) 1 (0,97%) 1 (1,25%) -

Перфорация стенки ДПК - - 1 (1,25%) 1 (1,25%)

Желчно- геморрагический затёк 3 (2,9%) - 1 (1,25%) -

Несостоятельность швов ХДА 1 (0,97%) - - -

Холангит - - 1 (1,25%) -

Печёночно-почечная недостаточность 4 (3,9%) 2(1,9%) 1 (1,25%) 1 (1,25%)

Ишемический инсульт головного мозга 1 (0,97%) 1 (0,97%) - -

Инфаркт миокарда 1 (0,97%) 1 (0,97%) - -

Подпечёночный абсцесс 1 (0,97%) - - -

Итого 17(16,5%) 5 (4,8%) 8 (10%) 2 (2,5%)

Сравнительное изучение морфо-функционального состояния печени показало, что степень нарушения морфологической структуры печени при би-лиарной обструкции зависит от давности заболевания. Морфологически в сроках до 7 дней отмечался билирубиностаз в гепатоцитах, купферовских клетках и канальцах, пролиферация и десквамация эпителия желчных протоков, «перистая» дегенерация гепатоцигов; в сроках до 14 дней к нарастающим явлениям холестаза присоединяются признаки цитолиза, признаки белковой и жировой дистрофии с развитием билиарного гепатита; при давности обструкции более 1 мес. наблюдается пролиферация эпителия желчных протоков и перипортальный фиброз; при давности механической жел-

тухи 3-6 мес. морфологические изменения печени были резко выражены -кроме некробиотических и дистрофических изменений, отмечен выраженный фиброз портальной стромы, вплоть до развития вторичного билиарного цирроза печени.

Установлено, что степень восстановления структуры печени в отдаленных сроках после операции также зависела от давности билиарной обструкции и адекватности восстановления желчеоттока. При кратковременной билиарной обструкции (до 2 недель) восстановление оттока желчи ведет к полной нормализации структуры печени; при среднесрочной обструкции (до 1 мес.) дистрофические и некробиотические изменения подвергаются обратному развитию, но при этом умеренный фиброз портальных трактов сохраняется; при хронической (до 6 мес. и более) билиарной обструкции, несмотря на восстановления структуры печеночной паренхимы, в портальных трактах сохраняется стойкий фиброз. Следовательно, темпы и степень восстановления структурных нарушений печени зависят от длительности билиарной обструкции и своевременности и адекватности восстановительных операций на БДС.

Таким образом, проведенное нами исследование демонстрирует сложность проблемы диагностики и лечения стеноза БДС, гетерогенности его клинико-функциональных проявлений. Широкое применение щадящих операций с использованием мини-инвазивной технологии, рассчитанные на сохранение анатомической целостности и функциональной автономности билиарной системы, способствует улучшению результатов хирургического лечения стенозов БДС.

ВЫВОДЫ

1. «Золотым стандартом» диагностики стеноза БДС и хсшедохолитиаза являются решгеноконтрастные методы исследования желчных протоков (ЭРХПГ, операционная и послеоперационная хсшангиография). Основными диагностическими критериями стеноза БДС являются: холангиоэк-тазия, сужение канала БДС, замедление линейной и объёмной скорости эвакуации контрастного вещества в ДПК и невозможность проведения через канал БДС эластического зонда диаметром 3 мм.

2. При верификации доброкачественных стенозов дистального отдела ОЖП в целях выбора адекватного метода их коррекции целесообразно выделение следующих типов поражения: стеноз БДС (64,5%), стеноз панкреатической части ОЖП (14,3%), сочетание стеноза БДС и панкреатической части ОЖП (8,7 %), острый папиллиг (12,5 %).

3. Тактика хирургического лечения стеноза БДС, сочетающегося с холедо-холигиазом, должна быть дифференцированной с учётом степени опера-ционно-анестезиологического риска. При высокой степени операционно-

19

го риска у больных стенозом БДС и холедохолигиазом, осложнённым механической желтухой, альтернативой традиционным операциям являются двухэтапные вмешательства - сочетание ЭПСТ с лапароскопическими операциями.

4. Применение тактики двухэтапных операций при стенозе БДС у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижению частоты послеоперационных осложнений с 16,5% до 10%, послеоперационной летальности - с 5,8% до 2,5%.

5. Тяжесть структурных нарушений печени при механической желтухе зависит от сроков билиарной обструкции и характеризуется развитей дистрофии гепатоцигов (до 7 суток), вторичным билиарным гепатитом (до 1 мес.) и циррозом печени (до 6 мес. и более). Темпы и степень обратного развития структурных нарушений печени зависят от своевременности и адекватности восстановления билиарной проходимости.

6. При стенозе БДС развивается дисхолия печёночной желчи, коррелирующая со степенью нарушения билиарной проходимости. После ЭПСТ происходит нормализация химизма печёночной желчи, что свидетельствует об адекватности восстановления билиарной проходимости и энтерогепа-тической циркуляции желчных кислот.

Практические рекомендации

1. Лечебно-диагностическая программа при доброкачественных стенозах дистального отдела ОЖП, осложнённых механической желтухой, должна состоять из: топической диагностики, определения степени гепатоде-прессии и операционно-анестезиологического риска, выбора оптимального способа декомпрессии, определения показаний к одноэтапным и двухэгапным операциям, отдавая предпочтение малоинвазивным способам.

2. С целью профилактики осложнений после эндоскопической пагтиллос-финктеротомии при стенозе БДС и холедохолитиазе, необходима тщательная предоперационная подготовка пациентов, особенно отягощенных механической желтухой и сопутствующими заболеваниями, с учётом степени гепатодепрессии.

3. У пациентов с факторами риска развития послеоперационного панкреатита следует проводить активную профилактику его развитая путём транспапиллярного дренирования, отсасывания контрастного вещества из холедоха и панкреатического протока, инфузии ингибиторов протеаз и сандосгатина.

4. Для профилактики несостоятельности швов холедоходуоденоанастомо-за целесообразно назобилиарное дренирование с использованием перфорированного катетера.

5. Ишраоперационная баллонная дилатация БДС показана при компенсированном стенозе и у больных с высоким операционным риском как альтернатива ЭПСТ, когда проведение второго этапа вмешательства нецелесообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мавджудов ММ. Диагностика и лечение посгхолецистэкгомического синдрома, обусловленного спазмом БДС /М.М.Мавджудов, ШШ.Сайдалисв // материалы 49-й науч. - пракг. конф. ТГМУ - Душанбе: 2001.-С. 414-416.

2. Мавджудов М.М.Эндоскопическая диагностика и лечение патологии терминального отдела общего желчного протока и БДС /МММавджудов, А.ФМирзозода, ХХКурбонов // материалы 49-й науч. - пракг. конф. ТГМУ-Душанбе: 2001.-С.409- 413.

3. Валиев З.Б.Эндоскопические методы лечения острого холангига у бальных с механической желтухой /З.Б Валиев [и др.] //Здравоохранение Таджикистана-2002. -№3 .-С. 17-19.

4. Валиев З.Б. Пути оптимизации антибактериальной терапии при остром гнойном холангиге /З.Б Валиев [и др.] // «Вода и здоровье человека»: материалы 51-й науч. - пракг. конф. ТГМУ с международным участием -Душанбе: 2003. - С. 151

5. Мавджудов М.М. Диагностика доброкачественных стенозов терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка /М.М.Мавджудов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, - 19-21 марта 2007. -Т. 17, №1. -С. 85

6. Мавджудов М.М. Диагностика и лечение стенозов дистального отдела общего желчного протока при хроническом билиарном панкреатите /М.М.Мавджудов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, -19-21 марта 2007. - Т. 17, №1. - С. 85

7. Мавджудов ММ. Методы коррекции стенозов большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока /М.М.Мавджудов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, -19-21 марта 2007. - Т. 17, №1. - С. 85

8. Мавджудов М.М..Экскреторная функция печени до и после ЭПСТ у больных стенозом БДС /М.М.Мавджудов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, - 19-21 марта 2007. -Т. 17,№1. -С. 85

9. Мирзозода. А.Ф.Осложнения после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке и методы их профилактики и лечения /А.Ф.Мирзозода., М.М.Мавджудов / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, - 19-21 марта 2007. -Т. 17,№1. -С. 86

Рационализаторское предложение

1. Мавджудов М.М.Способ лечения постхсшецистэкгомического синдрома, обусловленного спазмом БДС /М.М.Мавджудов, П.К.Холматов, Ш.Ш.Савдалиев //Удостоверение на рационализаторское пред ложение №2014 -р.- 43 от 14.03.2002 года.

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ СЛОВ

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспаргиновая аминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛЭ - литоэкстракция

НБД - назобилиарное дренирование

ОАО - открытая абдоминальная операция

ОЖП - общий желчный проток

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ПД - пневмодилатация

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХЛТ - холедохолитотомия

ХТ - холедохотомия

ЧЧХГ - чрескожно-чреспеченочная холангиография ЩФ - щелочная фосфатаза ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

22

Хулоса

Ташхис ва табобати чаррохии тангшавихои хушсифати пистонаки калони рудаи дувоздахангушта

Рис. нош.14.00.27-чаррохия Мавнудов М.М.

Дар рисола натичахри ташхис ва табобати 183 беморон бо тангшавии пистонаки калони рудаи дувоздахангушта инъикос ёф-таанд. Критериях,ои асосии ташхисии тангшавй ва намудх,ои иллатёбии пистонаки калони рудаи дувоздахангушта дарч гарди-да, натичахои баланди чаррохдаои думархилагй, бо истифода аз технологиям муосир, асоснок гардидаанд.

Таркиби талха ва структурам морфологии чигар дар х,олати тангшавии пистонаки калони рудаи дувоздахангушта ва холедо-холитиаз омухта шудаанд.

Маълум гардид, ки хангоми баркарор намудани гузариши талха баъди папиллосфинктеротомияи эндоскопй (ПСТЭ) таркиби талха ва структурам чигар баркарор мегарданд.

Сах.-155; чад.-19; акс-44; адаб.-235

Summary

Diagnostic and surgical treatments of stenosis of major duodenal papilla

cand. diss.l4.00.27-surgery Mavjudov M.M.

There are presents of results of complete examination and treatment of 183 patients with stenosis of major duodenal papilla (BAP). We find basis diagnostic criterions of stenosis and lesion types of BDP. We reached high effective results by using endosurgery supplements by 2 time operations.

Chemical quality of bile and morphological structure of liver during stenosis of BDP and choledocholithiases was studied by us.

Adequate biliary passableness by EPST make normalize chimisme of bile and morphological restoration of liver structure was defined by us.

P. -155; t. -19; p. - 44; b. - 235.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Сдано в печать 17.03.2009г. Подписано к печати 19.03.2009г. формат 60/84'/16. Бумага офсетная Ш/м2. Тираж 100 экз. Заказ №447

Актуальность темы. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [40, 65, 72,]. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Среди осложнений наиболее часто встречаются холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка [55, 56, 64, 137].

Несмотря на накопленный опыт в изучении стеноза БДС, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и понятие стеноза БДС изобилует противоречиями. По литературным данным, показатели частоты встречаемости этой патологии сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 3,0-25%, а при повторных вмешательствах возрастает до 11,2-84% [33, 55, 79, 142]. Такой статистический разброс в частоте встречаемости данной патологии свидетельствует о том, насколько неоднозначным является вопрос о диагностике стеноза БДС.

По сей день отсутствуют общепринятая классификация и четкие критерии диагностики стеноза БДС. В клинической практике доброкачественный стенотический процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевыводящей системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку (ДНК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, стенозирующий папиллит, стеноз сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка, что указывает на отсутствие единой терминологии [23,27, 32, 143].

Наиболее грозным осложнением стеноза БДС и холедохолитиаза является механическая желтуха. По данным разных авторов, ЖКБ осложняется механической желтухой у 13-60% больных [26, 53, 128, 166], а частота развития гнойного холангита при стенозе БДС и холедохолитиазе составляет

66,4-88,1% [25, 146, 166]. Стеноз БДС сопровождается механической желтухой у 20-60% больных [79]. Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями, которые представляют наиболее сложную проблему диагностики и лечения [214]. Летальность при этих осложнениях, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая 30% [161,230].

Еще более сложной и недостаточно разработанной остается лечебная тактика при стенозе БДС. По сей день для лечения этой патологии применяются преимущественно открытые абдоминальные операции [40, 64, 108]. Частота послеоперационной летальности у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском достигает 13,3-32,3% [37, 62, 75].

Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей. В настоящее время миниинвазивные методы хирургического лечения стеноза БДС и холедохолитиаза стали вытеснять традиционные операции [52, 61, 66, 75, 100, 157, 163, 180]. При этом этапное выполнение вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность. Однако в литературе имеются скудные сведения о сравнительном изучении результатов традиционных и двухэтапных операций с применением ЭПСТ при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) и холедохолитиазе, что побудило нас заняться изучением данного вопроса.

Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка.

Исходя из поставленной цели, нам предстояло решить следующие задачи:

1. Уточнить диагностические критерии стеноза большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.

2. Совершенствовать тактику хирургического лечения стеноза большого дуоденального сосочка, сочетающегося с холедохолитиазом у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

3. Изучить в сравнительном аспекте результаты традиционных одноэтапных и двухэтапных операций с применением минимально-инвазивной технологии у больных стенозом большого дуоденального сосочка.

4. Изучить состояние химизма печеночной желчи и морфологическую структуру печени до и в отдаленных сроках после устранения билиарной обструкции.

Научная новизна. Разработаны диагностические критерии, позволяющие более точно верифицировать стеноз большого сосочка и другие стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного протока.

Доказано, что прямые рентгеноконтрастные методы исследования (операционная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), холангиография через наружный дренаж) играют ведущую роль в диагностике стеноза большого дуоденального сосочка.

Проведена сравнительная оценка традиционных одноэтапных и двухэтапных операций при стенозе большого дуоденального сосочка. Убедительно доказана целесообразность применения двухэтапных операций-сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с абдоминальными или лапароскопическими операциями у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Установлено, что двухэтапные операции с применением малоинвазивных технологий у больных стенозом большого дуоденального сосочка, осложненным механической желтухой и холангитом, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и летальности.

Изучены химизм желчи и морфологическая структура печени при хронической билиарной обструкции, вызванной стенозом БДС и холедохолитиазом. Выяснено, что адекватное восстановление билиарной проходимости путем открытой папиллосфинктеротомии (ОПСТ) или эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) способствует нормализации химизма желчи и восстановлению структуры печени, темпы которых зависят от длительности билиарной обструкции и адекватности восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДГЖ).

Практическая значимость работы. Применение в практике предложенной лечебно-диагностической программы и уточненных диагностических критериев позволяет установить характер стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного протока и выбирать адекватные способы желчеотводящих операций.

Дифференцированный выбор этапности операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска у больных стенозом БДС и холедохолитиазом, осложненных механической желтухой и холангитом, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Результаты динамического изучения химизма желчи и морфофункционального состояния печени рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности и адекватности устранения хронической билиарной обструкции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Диагностика стеноза БДС и дистального отдела ОЖП должна основываться на комплексном и интраоперационном обследовании желчных протоков, при этом результаты прямого рентгеноконтрастного исследования желчных протоков имеют приоритетное значение.

2. Хирургическая тактика при стенозе БДС, сочетающемся с холедохолитиазом, должна быть дифференцированной в зависимости от типа, протяженности и степени стеноза, наличия механической желтухи и холангита, а также степени операционно-анестезиологического риска.

3. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском следует отдавать предпочтение двухэтапным вмешательствам с применением эндохирургических технологий, что способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения.

4. Хроническая билиарная обструкция, обусловленная стенозом БДС и холедохолитиазом, сопровождается значительными нарушениями морфо функционального состояния печени, обратимость которых зависит от длительности обструкции, а также адекватности восстановления проходимости желчных протоков.

Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV съезде хирургов Таджикистана (2005г.), на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе,2006г.), на научно-практической конференции хирургов и травматологов РРП «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 из них в рецензируемых журналах Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 19 таблицами, 1 схемой.

выводы

1. «Золотым стандартом» диагностики стеноза БДС и холедохолитиаза являются рентгеноконтрастные методы исследования желчных протоков (ЭРХПГ, операционная и послеоперационная хол ангиография). Основными диагностическими критериями стеноза БДС являются: холангиоэктазия, сужение канала БДС, замедление линейной и объёмной скорости эвакуации контрастного вещества в ДПК и невозможность проведения через канал БДС эластического зонда диаметром 3 мм.

2. При верификации доброкачественных стенозов дистального отдела ОЖП в целях выбора адекватного метода их коррекции целесообразно, выделение следующих типов поражения: стеноз БДС (64,5%), стеноз панкреатической части ОЖП (14,3%), сочетание стеноза БДС и панкреатической части ОЖП (8,7%), острый папиллит (12,5%).

3. Тактика хирургического лечения стеноза БДС, сочетающегося с холедохолитиазом, должна быть дифференцированной с учётом степени операционно-анестезиологического риска. При высокой степени операционного риска у больных стенозом БДС и холедохолитиазом, осложнённым механической желтухой, альтернативой традиционным операциям являются двухэтапные вмешательства - сочетание ЭПСТ с лапароскопическими операциями.

4. Применение тактики двухэтапных операций при стенозе БДС у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижению частоты послеоперационных осложнений с 16,5% до 10%, послеоперационной летальности - с 5,8% до 2,5%.

5. Тяжесть структурных нарушений печени при механической желтухе зависит от сроков билиарной обструкции и характеризуется развитием дистрофии гепатоцитов (до 7 суток), вторичным билиарным гепатитом (до

1 мес.) и циррозом печени (до 6 мес. и более). Темпы и степень обратного развития структурных нарушений печени зависят от своевременности и адекватности восстановления билиарной проходимости.

6. При стенозе БДС развивается дисхолия печёночной желчи, коррелирующая со степенью нарушения билиарной проходимости. После ЭПСТ происходит нормализация химизма печёночной желчи, что свидетельствует об адекватности восстановления билиарной проходимости и энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Практические рекомендации

1. Лечебно-диагностическая программа при доброкачественных стенозах дистального отдела ОЖП, осложнённых механической желтухой, должна состоять из: топической диагностики, определения степени гепатодепрессии и операционно-анестезиологического риска, выбора оптимального способа декомпрессии, определения показаний к одноэтапным и двухэтапным операциям, отдавая предпочтение малоинвазивным способам.

2. С целью профилактики осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии при стенозе БДС и холедохолитиазе, необходима тщательная предоперационная подготовка пациентов, особенно отягощенных механической желтухой и сопутствующими заболеваниями, с учётом степени гепатодепрессии.

3. У пациентов с факторами риска развития послеоперационного панкреатита следует проводить активную профилактику его развития путём транспапиллярного дренирования, отсасывания контрастного вещества из холедоха и панкреатического протока, инфузии ингибиторов протеаз и сандостатина.

4. Для профилактики несостоятельности швов холедоходуоденоанастомоза целесообразно назобилиарное дренирование с использованием перфорированного катетера.

5. Интраоперационная баллонная дилатация БДС показана при компенсированном стенозе и у больных с высоким операционным риском как альтернатива ЭПСТ, когда проведение второго этапа вмешательства нецелесообразно.