Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение холедохолитиаза

е.г в о;!

На правах рукописи

КУГОТОВ АМИРБИ ГАЗИЗОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Хирургия -14.00.27

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК -1996

Работа выполнена в Кабардино - Балкарском ордена Дружбы народов государственном университете и Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии

Научный руководитель - академик АМАН, доктор медицинских

наук, профессор Б.А. Мизаушев Научный консультант -Герой Социалистического Труда, Лауреат Гссударственных премий СССР и УССР, академик АН Украины, доктор медицинских наук, профессор A.A. Шалимов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.З. Вафин

' доктор медицинских наук, профессор В.И. Оноприев

Угдущая организация: институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится CJU<T&-ff зи 1906 года

в" " часов на заседании диссертационного совета К- 084.61.01 о Ставропольской государственной медицинской академии (355014,г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан "^i " „ ßrS^^^T^- 1398 года. Ученый секретарь диссертационного

совета, доцент О.Д. ПерхуроЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. История хирургии желчнокаменной болезни имеет почти вековую давность. При этом отмечается повсеместно ежегодное увеличение больных с этой патологией. Так, за последние восемь лет в Праге число больных, лечившихся по поводу желчнокаменной болезни выросло на 31 %, а количество операций увеличилось на 35 % (Б. Нидерле, 1984 г.). По данным гастроэнтерологического конгресса ( Копенгаген, 1970 г.) в 23-х европейских странах число случаев желчнокаменной болезни у взрослых выросло с 8 до 20 % (A.A. Шалимов , С.А. Шалимов и др., 1993 г.) По поводу желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря в СНГ ежегодно выполняют около 120 ООО холецистэктомий ( О.Б. Милонов, А.Д.Тимошин, 1981 г.). Процент осложнений холедохолитиазом острого и хронического холецистита колеблется от 14 до 23 % ( A.M. Артемьев, Э.И. Гальперин, 1988 г.). Холедохолитиаз также является одной из главных причин рецидива болей после выполненной холецистэктомии. По данным различных авторов подавляющее большинство камней желчных протоков - это камни, не удаленные во время первой операции (А.И. Нечай, 1978 г., Э.П. Думпе, 1980 г., В.Н. Климов, 1982 г.).

Заметный рост числа больных желчнокаменной болезнью, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность обуславливают актуальность проблемы хирургической коррекции холе-дохолитиаза.

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных этой теме, недостаточно разработанными остаются вопросы выбора оптимальных методов хопедохотомиии способов ее завершения, место и роль трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и холедоходуоденостомии, как метода завершения холедохолитотомии, а также роль и место эндоскопической папиллосфинктеротомии, как способа лечения первичного и остаточного холедохолитиаза.

В последние годы с внедрением в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомии тактика лечения указанного заболевания претерпела изменения. Многие хирурги ( Ю.М.Панцырев и др., 1984 г., A.A. Шалимов и

др.,1993 г.) указанную операцию считают альтернативой трзнсдуоденально папиллосфинктеротомии и применяют ее во всех случаях остаточноп холедохолитиаза, дополняя ее, при необходимости, экстракцией конкрементов, и; литотрипсией, наэобилиарным дренированием. Другие же исследовател! ( В.С.Савельев, В.М. Буянов, B.C. Балалыкин и др., 1980 г.) сдержанно относята к эндоскопической папиллосфинктеротомии при рецидивном и остаточное» холедохолитиазе, рекомендуя производить ее только в случаях со путствующего холедохолитиазу стенозирующего палиллита.

Являясь малотравматичным вмешательством, эндоскопическая

папиллотомия, по мнению других авторов, не всегда приводит к излечению больных, а прогрвссирование холангита после данного вмешательства является причиной послеоперационных осложнений { Н. Koch , M.Stolte М„ 1977 г. , А.Е. Котовский . 19S4 г.,A.A. Parada,1991 г.). В планируемой работе на основании изучения результатов лечения больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и остаточным холедохолитиазом, предполагается дать оценку различным способам холедохолитотомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии о случаях первичного и остаточного холедохолитиаза, разработать новые методы лечения холедохолитиаза, оптимизировать тактику печения хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, а также остаточного холедохолитиаза.

Цель исследования: улучшение результатов лечения холедохолитиаза у больных хроническим калькулезным холециститом и постхоле-цистэктомическим синдромом.

Задачи исследования: 1. Унифицировать диагностическую тактику при хроническом кальку-лезном холецистите, осложненном холедохолитиазом и постхо-лецистэктомическом синдроме на почве холедохолитиаза.

2. Разработать наиболее эффективные методы холедохолитотомии и способы ее завершения при холедохолитиазе!

-33. Оценить эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии у Зольных калькулезным холециститом, разработать двухэтапную тактику лечения 1тих больных.

4. Провести сопоставительный анализ эффективности различных способов 1ечения холедохолитиаза.

5. Разработать рациональную тактику лечения остаточного холе-цохолитиаза.

1аучная новизна. В работе унифицированы показания к различным инвазивным неинвазивным методам диагностики холедохолитиаза, разработан ациональный диагностический алгоритм обследования. Разработаны оказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных хроническим злькулезным холециститом, осложненным холедохолцтиазом • и пост-злецистэктомическим синдромом на почве холедохолитиаза. Разработан новый юсоб эндоскопической папиллотомии. На основании оценки результатов лече-/1я холедохолитиаза разработана тактика хирургического лечения больных шедохолитиазом у лиц с сохраненным желчным пузырем и у лиц с пост->лецистэктомическим синдромом.

рактическая ценность работы. Анализ полученных результатов позволил «работать оптимальные сроки и объем оперативного вмешательства у больных 'ледохолитиазом. Разработанная и внедренная в клиническую практику |ухэтапная тактика хирургического лечения хронического каиькулэзного лецистита, осложненного холедохолитиазом, предполагающая применение доскопической папиллотомии на первом этапе способствовала уменьшению слеоперационной летальности, снижению количества послеоперационных пожнений. Она может быть рекомендована в клиническую практику для чения больных холедохолитиазом. Метод эндоскопической папиллотомии при чении остаточного холедохолитиаза рекомендован как метод выбора.

Внедрение результатов работы: результаты работы внедрены в практику 1ник хирургических болезней № 1 и № 2 Кабардино- Балкарского.ордена Дружбы эодов государственного университета и отдела хирургии печени, желчных

протоков и поджелудочной железы Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Скрининг методом диагностики холедохолитиаза является ультразвуковая томография. При подтверждении или обоснованном подозрении на холедохолитиаз показана эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография с последующим выполнением эндоскопической папил-лосфинктеротомиии, дополненной экстракцией конкрементов.

2, Показания к холецистэктомии и сроки ее выполнения после эндоскопической папиллосфинктеротомии и экстракции конкрементов определяются характером изменений в желчном пузыре, темпами разрешения желтухи и наличием сопутствующих заболеваний.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов является методом выбора и окончательным этапом лечения при остаточном холедохолитиазе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на :

- Всероссийской конференции хирургов " Экстренная хирургия желчнокаменной болезни" (Ессентуки, 1994 г.),

- Юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 1995 г.),

- Первом Московском международном конгрессе хирургов (Москва , 1995 г.),

- 8-ом Всероссийском съезде хирургов (Краснодару995 г.),

- конференции молодых ученых, посвященных 30-летию медицинского факультета КБГУ " Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению' ( Нальчик, 1995 г.).

- на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 259 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 фотографиями и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В работе представлены результаты обследования и лечения 130, больных соледохолитиазом, находившихся в клинике хирургических болезней N1 медицинского факультета Кабардино-Балкарского ордена Дружбы народов осударственного университета, г. Нальчик (99 больных), и Киевском НИИ линической и экспериментальной хирургии (31 больной) с 1986 по 1995 годы.

Большинство больных (77,6%) составляли лица трудоспособного возраста, в вязи с чем вопрос о послеоперационной реабилитации и профилактике функциональных нарушений приобретает социально-экономическое значение.

Основными клиническими симптомами холедохолитиаза у наблюдавшихся ¡ольных были болевой синдром и желтуха различной интенсивности.

Характер оперативных вмешательств, выполненных у наблюдавшихся нами ольных, представлен в таблице 1.

Как видно из таблицы первично нами оперированы 99(76,1%) больных. Они лительное время страдали желчнокаменной болезнью, которая во время ристула сопровождалась жетушностью кожных покровов и склер, появлением знобов, повышением температуры тела.

Из 130 больных 31(23,9%) поступили повторно в связи с оставшимися инкрементами в общем желчном протоке после первой операции или вновь Зразованными.

При установлении диагноза, разработке показаний к операции или 1доскопической папиллосфинктеротомии, кроме анамнестических данных и шнических проявлений, учитывались результаты лабораторных и

-б-

ТАБЛИЦА 1

ХАРАКТЕР

ВЫПОЛНЕНУХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ВИД ОПЕРАЦИИ количестьо операций умерло

Холецистоктомия.холедохолитотомия.наружное дренирование холедоха 56 2

Холецистэктомия.холедохолитотомия.сулраду-оденальная холедоходуоденостомия 23 П

Холецистзктомия.трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 6 -

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия,оке-тракция конкрементов,холецистэктомия,наружное дренирование холедоха 13 -

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия,хо-лецистэктсмия.холедохолитотомия,пластика холедоха,наружное дренирование холедоха 1 -

Холедохолитотомия.наружное дренирование холедоха 6 1

Холедохолитотомия.супрадуоденальная холедоходуоденостомия 8 1

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 3 -

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.экстракция конкрементов 7 -

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия .экстракция конкрементов,назобилиарнсе дренирование 5

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия,холедохолитотомия, наружное дренирование хо -ледоха 2 -

ВСЕГО 130 . б (4,6%)

спэциальных методов исследования. Выполняли общие анализы крови и мочи.опродоляли актисность гг.-.илззы крови по мэтоду Смит-Роя а модификации А.Н.Уголеаа, активность липазы грози калориметрическим методом по А.П. Левицкому, активность трипсина и его ингибиторов по методу Эрландера а модификации В.А.Шатерн'.чкова, активность ферментов плазмы крови методом спектрофотометрии. Определяли также содержание общего белка в плазме крови рефрактометрическим методом, концентрацию калия и натрия в плазме методом плазменной фотометрии, кислотно-щелочное состояние крови методом Аструпа, содержание в сыворотке крови общего билирубина, аммиака, остаточного азота, креатинина и других метаболитов с помощью наборов "Лахем"(Чехословакия). Состояние углеводного обмена исследовали с помощью аппарата искусственной поджелудочной железы фирмы "би,остатор"(США-ФРГ), дающей возможность регистрировать уровень глюкозы крови больного каждую минуту. Для выяснения резервных возможностей поджелудочной железы и оегуляции углеводного обмена, а также для выявления скрытых форм сахарного диабета, проводили внутривенную и пероральную нагрузку глюкозой.

Эхографическое исследование органов гепато-панкреато-дуоденальной юны выполняли при помощи ультразвуковых дигностических аппаратов фирмы Алока" (Япония) с датчиками частотой 3-3,5 мГц и "Комбисон 320-5"(Австрия), ¡аботающий в режиме реального времени.

Методика рентгеновской компьютерной томографии проводилась три помощи шпарата "Somatom CR" фирмы "Siemens" (ФРГ) 31 больному. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию выполняли с помощью Ьиброволоконных эндоскопов фирмы "Olimpus" (Япония), с боковым асположением оптики и диаметром инструментального канала 2,8 и 4,6 мм, под онтролем рентгенотелевизионной установки " Televix ". Данное исследование ыгодно отличается от перечисленных методов "бескровностью", ограниченностью ротивопоказаний, сочетанием эндоскопического исследования две-адцатиперстной кишки и большого дуоденального соска с. рентгеновским зучением желчных и панкреатических протоков.

Хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита,

осложненного холедохолитиазом У 99 из 130 анализируемых больных холедохолитиаз явился осложнением хронического калькулезного холецистита, то есть хирургическая стратегия и тактика лечения определялась с учетом наличия у больного желчного пузыря с камнями. Остальные 31 больной - это были лица с постхолецистэктомическим синдромом на почве резидуального или рецидивного холедохолитиаза.

У абсолютного большинства больных (71,5%) хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, наблюдалась механическая желтуха различной степени интенсивности.

Механическая желтуха - тяжелое осложнение холедохолитиаза, которое независимо от причины возникновения становится основной патологией, ставящей перед хирургом много сложных, противоречивых и трудноразрешимых проблем. К больным с механической желтухой относились как к пациентам со срочным хирургическим заболеванием. Исходя из этого строилась диагностическая и лечебная стратегия. В течение первых суток производили общий клинический и биохимический анализы кропи и ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы. Одновременно с диагностически!.'.и мероприятиями осуществляли интенсивную предоперационную подготовку, направленную на- коррекцию функциональных нарушений жизненноважных органов. Кроме традиционных методов с этой целью использовали ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбцию.

При поступлении в клинику тяжелых больных с затянувшейся желтухой и выраженными признаками печеночной недостаточности предоперационную подготовку осуществляли в условиях реанимационного отделения.

С целью повышения эффективности дезинтоксикационных мероприятий у больных с мвхнической желтухой использовали методику форсированного диуреза на фоне гиперволашчеслой гемодилюции, при этом ьоедениа маинитола на фона инфузионной терапии способствовало снижению интерстициального отека,улучшению микроциркуляции , удалению желчных пигментов.

Оптимальным сроком радикального разрешения желтухи считаем срок 48-72 >са при отсутствии признаков острого деструктивного холецистита и острого ойного обструкционного хопангита. При наличии указанных осложнений вопрос 5 операции необходимо ставить а первые 6 часов посла поступления больного.

При выборе характера оперативного вмешательства исходили из конкретной !ерационной ситуации, общего состояния больного и показателей фун-;иональных проб печени.

Основным методом лечения холедохолитиаза в первый период нашей »боты явилась холедохолитотомия, которая в различных хирургических ситуа-^ях производилась в разные сроки из разных доступов. Целенаправленную »визию внепеченочных желчных протоков после холецистэктомии первоначально :уществляли через культю пузырного протока. При широком пузырном протоке и аличии мелких конкрементов в холедохе осуществляли их вымывание растром антисептиков с помощью- хлорвинилового катетера. Если же пузырный юток был узким или облитерированным производили его разбужирование, «тем рассекали вдоль с переходом на правую боковую стенку холедоха, то есть :уществляли правостороннюю боковую холедохотомию. Из этого разреза рвалось извлечь конкременты но только свободно плавающие, но и иксированные в проксимальных и дистальных отделах общего желчного протока, цаление конкрементов производилось камнещупом в целостном зиде или ггем фрагментации с последующим их вымыванием вместе с песком и шазкообразными массами раствором антисептиков. После этого выявляли эоходимость дистального отдела холедоха рентгенологически или путем -ютрументальной ревизии. Свободное прохождение зонда диаметром 3 мм (итали достаточным для нормального пассажа желчи. В сомнительных случаях пологии дистального отдела холедоха осуществляли широкую мобилизацию зенадцатиперстной кишки по Кохеру и пальпаторно-инструментальную ревизию эласти большого дуоденального соска. Затем накладывали мягкий зажим на усеченный общий желчный проток, через культю пузырного протока вводили »тетер и производили интраоперационную холангиографию. Дальнейшая тактика

избиралась в зависимости от данных интраолерационной холангиографии. Пр выявлении конкреметов осуществляли повторную ревизию желчных путей холедохолитотомию. Удостоверившись в хорошей проходимости терминальног отдела холедоха накладывали боковой шоа холедоха и желчный протс дренировали через культю пузырного протока .

Преимуществами чрезпузырной боковой холедохолитотомии является то, чт после удаления конкрементов при наружном дренировании холедоха этот досту позволял более герметично сопоставить рассеченные стенки общего желчног и культи пузырного протоков, включая слизистые оболочки, используя для эти целей атравматические нити, а катетер фиксировать к сформированно вновь, таким образом, культе пузырного протока. В результате не происходил дополнительной травматизации часто истонченной стенки холедоха кетгутовым, нитями либо иглами, в отличие от методов наружного дренирования холедоха предложенных Вишневским и Кером, а вероятность подтекания желчи > свободную брюшную полость после удаления дренажа, образование рубцовы стриктур, дефектов гелатохоледоха и желчных свищей, при использовании это1 методики были сведены до минимума.

По нашим данным, лишь у 2-х из 93 больных механической желтухой это1 группы развились осложнения, связанные с наружным дренированием общеп желчного протока, причем, в основном, обусловленные технически неправильны* выполнением этого момента операции.

В остальных наблюдениях результаты операции были хорошими Мобилизация верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки по Кохеру исследования калиброванными эластическими зондами различного диаметра ( последующей операционной холангиографией позволяли наиболее полно оценил проходимость желчевыводящих протоков, установить причину сбтурации I выяснить степень сужения терминального отдела холедоха.

Восстановление желчеоттока после коррекции холедохолитиаза и наружное дренирование желчных путей мы произвели у 56 наблюдавшихся нзми больных с 2-мя летальными исходами. Один больной погиб от прогрессирующей печеночной

едостаточности и одна - от тотального панкреонекроэа.

Если после холедохолитотомии выявляли тубулярный стеноз истального отдела холедоха, а ширина общего желчного протока превышала 20 ни, накладывали холедоходуоденоанастомоз(23 больных).При этом ридерживались следующих правил: накладывать анастомоз без натяжения энкой нитью на атравматической игле, предпочтительно внеслизистым зловатым швом узелками наружу, достигать точной адаптации слизистой Золочки протока и кишки, участок анастомозирования не должен быть эспалительно изменен, ширина анастомоза должна быть не менее15 мм. С целью зкомпрессии и разгрузки анастомоза у 5 больных произвели дренирование >ледоха по Пиковскому, у 8 больных термопластический зонд назобилиарно юводили через анастомоз. Из 23 оперированных больных, умерли 2,причиной дерти одной больной явилась тромбоэмболия легочной артерии , другой -ибринозно-гнойный перитонит вследствие тотального панкреонекроза.

Трансдуоденальную палиллосфинктеротомию с удалением вклиненного мня большого дуоденального соска выполнили 6 больным. Папил-»сфинктеротомию производили комбинированным чрезхоледохеаль-|м трансдуоденальным способом. Для этих целей широко мобилизовали енадцатиперстную кишку по Кохеру. После продольной дуоденотомии в рану (водили большой сосочек двенадцатиперстной кишки, предварительно в зону сочка через культю пузырного протока вводили калиброванный аластический нд. Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случаев создает пную непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Однако, еле небольшого усилия, кончик эластического зонда все же проникает в пость двенадцатиперстной кишки, что значительно облегчает выполнение грации. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в эевет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места "для ?денотомии. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и :сечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 11 часов на {зерблате последний извлекается инструментом. Протяженность папиллотомии

достигает 1,5-2 см и завершается сфинктероппастикой, то есть сшивание слизистых оболочек холедоха и двенадцатиперстной кишки, что обеспечива! надежный гемостаз и предотвращает развитие забрюшинной флегмоны. В одно случае трансдуоденальную папиллосфинктеропластику дополнили супр, дуоденальной холедоходуоденостомией.

Тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, связанных техническими погрешностями при выполнении билиодигестивных анастомозов папиллосфинктеропластики мы не наблюдали.

Широкое внедрение эндоскопических методов и усовершенствов; ние моханизмов контактной литотрипсии и экстракции конкрементов оказаг влияние на изменение хирургической тактики лечения больных холедохолитиазо! При этом значительно уменьшилось количество интраоперационнь вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и выло] нение необоснованных билиодигестивных анастомозов в пользу щадящих методе эндоскопической коррекции патологии дистального отдела холедоха литотрипсии в сочетании с временным наружным дренированием протока. У 14 больных, у которых ранее не было выполнено оперативных вмешательств н билиарной системе, мы использовали 2-х этапное лечение хроническог калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом. При этом лервы этапом выполняли эндоскопическую папиллотомию. Контролировал эндоскопически отхождение конкрементов. Крупные конкременты фра мантировали и извлекали корзинкой Дормиа. Санировали просвет желчных путе растворами антисептиков.

Вторым этапом выполняли холецистэктомию по поводу калькулезног холецистита. Сроки окончательной операции холецистэктомии определялис характером изменений в желчном пузыре и полнотой удаления конкрементов у холедоха. При попадании контраста в желчный пузырь,что ведет к обострение холецистита и невозможности извлечь конкременты из протока полностьк операцию производили в пределах 6 часов после папиллотомии.

Если эндоскопическая папиллосфинктеротомия завершалась экстракцией

конкрементов, то сроки выполнения холецистэктомии определялись темпами разрешения желтухи и холангита (8-10 сутки после ЭПСТ).

Из 14 больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, у которых эндоскопическая папиллосфинктеротомия использовалась как первый этап лечения, в 13 случаях завершилась экстракцией конкрементов. В одном случае удалить камень из холедоха эндоскопически не удалось.

Таким образом, при хроническом калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом, методом выбора на первом этапе нашей работы являлась холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока. При тубулярном стенозе дистального отдела холедоха и дилатации последнего свыше 2,0 см холедохолитотомию завершали наложением билиодигестивного (холедохо-дуоденального) анастомоза, а в случаях фиксированных в ампуле большого дуоденального соска конкрементов операцию завершали трансдуоденальной папиллосфинктеротомией и дренажем холедоха через культю пузырного протока.

Относительно высокий удельный вес билиодигестивных операций (23 холедоходуоденостомии на 85 операций) зарегистрирован нами а первый период работы. Во второй период работы была унифицирована хирургическая тактика лечения, что привело к резкому снижению удельного веса реконструктивных операций, как нарушающих автономность билиарного тракта в пользу эндоскопических оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки - эндоскопической папиллотомии, которая при наличии на то показаний может быть дополнена экстракцией конкрементов, их литотрипсией, а таюке установкой постоянного назобилиарного катетера. Внедрение в клиническую практику эндоскопических вмешательстз на большом сосочке двенадцатиперстной кишки позволили модифицировать тактику лечения хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом с приоритетом экономных оперативных вмешательств на первом этапе (эндоскопической папиллотомии) и последующей окончательной санацией

методом открытой холецистэктомии. Указанная тактика является методом выбора, так как эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов, безусловно, менее травматична и легче переносится больными, чем традиционные полостные вмешательства. С другой стороны, оценка состояния большого дуоденального соска, его проходимости, а также состояние вне- и внутрипеченочных желчных протоков методом ретроградной холангиографии позволяет уже на первом этапе поставить диагноз и, в большинстве случаев, адекватно разрешить стеноз дистального отдела холедоха, а в дальнейшем уменьшить число малофизиологичных билиодигестивных операций (холедоходуоденостомий).

Хирургическое лечение остаточного холедохолитиаза У 31 больного холедохолитиаз возник в разные сроки ( от 2,5 месяцев до 11 ЗГ?зт) после перенесенной ранее холецистэктомии.

Ряд авторов принципиально важным считает в этих ситуациях определять вид холедохолитиаза: остаточный (резидуальный) или рецидивный. Одни полагают, что, если рецидив заболевания произошел после продолжительного светлого промежутка времени, то можно думать о вновь образованных камнях, в то время, как оставленные конкременты проявляют себя в ранние сроки после вмешательства. Мы считаем,что трудно назвать какой - то определенный срок, который мог бы стать ориентиром в разграничении остаточного и рецидивного холедохолитиаза,хотя некоторые авторы определяют этот срок в 5 лет. Мы оперировали трех больных, у которых приступы печеночной колики впервые проявились через 7, 9 и 10 лет после холецистэктомии, а выявленные на операции конкременты, несомненно, были оставлены во время первой операции (фасетированные, граненные конкременты из желчного пузыря).

В дифференциальной диагностике оставленных и вновь образованных камней мы большее значение придаем внешнему виду и структуре конкрементов. Для вторичных камней характерна прежде всего их меньшая плотность, они часто крошатся или разрушаются при надавливании. Нередко вместе с такими камнями в протоках можно найти желчную "замазку". Что же касается оставленных камней,

то они плотны, трудно поддаются разрушению и, самое главное, они в большинстве случаев фасетированы и на распиле обнаруживают радиарное строение. Из 31 наблюдавшихся нами больных в 27 случаях имелся остаточный холедохолитиаз и лишь у 4 пациентов можно было говорить о вновь образованных конкрементах. Подвергая тщательному анализу протоколы первичных операций, мы стремились в каждом конкретном случае выяснить обстоятельства, которые привели к оставлению конкрементов в желчных протоках.

У 10 больных протоки не ревизировались из-за тяжелого состояния пациентов или больших технических трудностей в выполнении операции или развившихся во время вмешательства осложнений. Нам представляется, что а связи с указанными обстоятельствами, оставление конкрементов в желчных протоках у этих больных, было оправдано, ибо произвести их удаление в дальнейшем при повторной операции лучше, чем рисковать жизнью больных или возможными тяжелыми осложнениями. Что же касается остальных больных (21), то остаточный холедохолитиаз у 17 из них явился результатом полного

игнорирования имевшихся абсолютных показаний к ревизии желчных путей или неправильной интерпретации полученных данных.У 4 больных во время первой зперации не был диагностирован стенозирующий папиллит, который в дальнейшем привел к образованию конкрементов.

Псатсркые операции при остаточном холедохолитиазе, как правило, -ехнически сложны.травматичны и требуют глубокого знания данной патологии, 5ольшого опыта хирурга, оснащения специальной аппаратурой и инструментарием. Непременным условием их является выполнение во вре-ая вмешательства рентгеноконтрастного исследования печеночных и общего «злчнсго протоков, использование баллонных катетеров типа Оогарти, ■ластических калиброванных зондов. Значение комплексного интра-пергционнсго исследования тек валики,что при невозможности его выполнения в зязи с отсутствием условий или небходимой аппаратуры вообще не следует редпринимать повторной операции.

В тачсстсе операционного доступа при повторных вмешательствах у

наблюдавшихся нами больных использовался разрез в правом подреберье с иссечением послеоперационного рубца. Выделение из рубцов общего печеночного и желчного протоков, как правило, представляли определенные трудности. Ориентирами служили ложе желчного пузыря на нижной поверхности печени и культя пузырного протока. Последняя нередко использовалась для интраоперационной холангиографии, от данных которой зависели план и объем дальнейших действий.

Интраоперационная холангиография позволяет опредепить истинный диаметр общего желчного протока, что имеет немаловажное значение для выявления желчной гипертензии, а следовательно и патологии терминального отдела. Мы всегда убеждались в том, что чем шире общий желчный проток, тем больше вероятность его патологии. Мы не можем согласиться с мнением зторов, которые утверждают, что диаметр общего желчного протока в норме может быть равен 12-15 мм. При диаметре общего желчного протока 7-8 мм мы у 6% больных определяли мелкие бессимптомные, с точки зрения клинических признаков, камни, при диаметре 8-10 мм - у 20%. При диаметре общего желчного протока 15 мм у 90-95% больных имеется патология, причем, как правило, сочетанная (холедохолитиаз и стенозирующий папиллит, холедохолитиаз и хронический панкреатит). Диаметр общего желчного протока более 15 мм в 100% случаев указывает на наличие препятствия в дистальном отделе.

Следует отметить, что умеренное расширение общего желчного протока (до 10-12 мм) может быть и результатом перемежающейся хронической гипертензии, когда мелкие камни, попадая из желчного пузыря в общий желчный проток,

создают лишь временную гипертензию, пока силой тока желчи не будут изгнаны » '

в кишечник и пока не разовьется стенозирующий папиплит. В этих случаях, несмотря на наличие , явных клинических признаков желчной гипертензии и расширенного общего желчного протока, патология на операции- может отсутствовать. И хотя при этом требуется тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков, операция нередко ограничивается одной лишь холецистэктомией.

Не умаляя значения операционной холангиографии при оператизном ючении холедохолитиаза, следует отметить, что ценность ее снижается как раз в ех случаях, в которых помощь хирургу особенно нужна - з обнаружении мелких амней желчных протоков. Ошибки в диагностике происходят как из-за ¡едостаточной разрешающей способности метода.так и из-за неправильной рактоаки холангиограмм. Гипердиагностика пзтолоти протоков, достигающая %, заставляет хирурга терять время на позторную ревизию, увеличивает равмирование тканей.

Ложноотрицательныо результаты, частота которых составляет 5-10%, риводят к тому, что у некоторых больных хирург зашиаает общий желчный проток аглухо, лишая себя возможности выявить оставленный камень путем рездренажной холангиографии.Таким оразом, общее количество ошибок при нтраоперационной холангиографии достигает 15%, а средняя продолжительность ентгенологического исследования во время операции составляет 20-30 мин.

Анализ проведенных исследований у наблюдавшихся нами бопьных эзволил выявить ряд клинических признаков (критериев риска), которые с эльшой долей вероятности позволяют предположить наличие холедохолитиаза. К ли относятся: приступообразные боли, сопровождающиеся желтухой, повышение иовня билирубина, явления панкреатита (повышение диастазы мочи, амилазы юви), повышение уровня щелочной фосфатазы. При операционной ревизии в >льзу холедохолитиаза свидетельствуют расширение гепатикохоледоха более ) мм , а пузырного протона до 3 мм ; наличие множественных мелких (2-3 мм) !Нкрементоз о жэлчном пузыре. Выявление одного из указанны* признаков, а ¡м более сочетание некоторых из них, должны рассматриваться как критерии ¡ска возможного холедохолитиаза.

На первых этапах нашей работы принципы лечения остаточного 'ледохолитиаза были шологичными таковым при лечении хронического лькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, то есть мэтодом ¡чения являлась холедохотомия с извлечением конкремента и завершение?* его

наружньш дренированием, хопедоходуоданостомией или траисдуодснальнсн сфинхторопластикой. Подобныа операции нами выполнены у 14 больных с двум; лзтальными исходами. Одна больная умерла от нарастающего поритонип сследстсяо несостоятельности холедоходуоденознастомоза, другая - о" тромбоэмболии легочной артерии.

Эти цифры соответствуют литературным данным, свидетельствующим с высокой летальности (11-12 %) повторных вмешательств при остаточно?» холадохолитиазе, особенно у лиц пожилого и старческого возрасте (А.А.Шалимос, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский , 1993 г.).

С учетом этого, в нашей дальнейшей работе эндоскопическа? папиллосфинктеротомия являлась основным способом лечения, которая ^ больных, в зависимости от тяжести исходного состояния и выраженность холангита, дополнялась эндоскопической экстракцией конкрементов, санацией желчных путей и назобилиарным дренированием.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в печении остаточного холедохолитиаза применена нами у 17 больных .

После рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки одним из существующих способов, конкременты небольших размеров, как правило, отходят спонтанно, либо их извлекают с помощью корзинки Дормиа. Мы придерживаемся активной тактики и все конкременты пытаемся извлечь радикально, как это было у 12 из исследуемой группы больных и только у 2-х, у которых ввиду узости дистального отдела холедоха и величины конкремента, понадобилась трансабдоминальная холедохолитотомия. У 3-х больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии мелкие камни отошли самостоятельно. Техническое выполнение и успех эндоскопической папиллосфинктеротомии определяются знанием анатомии папиллодуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата, точностью визуальной и рентгенологической диагностики изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки и протоковых систем билиарного тракта и поджелудочной железы, возможностью проводить контроль за

лспсло^онизм папиллотома в большом сосочкэ дгенадцптилгрстной кишки и :елч)юм протока.

У 2-х больных остаточным холедохолитиазсм устьо большого сосочкз вонадцатипорстной кишки находилось о просвете дуоденального дивертикула. D тих случаях нами предложен способ выполнения эндоскопической пепиллотомии.

Способ выполняется слодущим образом. Пссло введения дуоденоскопа о исходящий отдел двенадцатиперстной кишки устанавливаем его так, чтобы в олэ зрения находился дивертикул. При этом видно устье большого сосочка вэнадцатилерстной кишки, раположенноо на одной из стенок дивертикула или на 'о дно. Сам же большой сосочек двенадцатиперстной кишки, расположенный на дней из станок дивертикула, как правило, не визуализируется. Через рабочей шал эндоскопа оаодим обесточенный папиллотом тепа Демпинга и проводим •о в устьо большого соссика двенадцатиперстной киш:<и на ос:о длину ремущой :сти. Смещая ползунок на ручка пг.пиллотома з проксимальном направлении ерг.члруем "тетиву" из дястальнсм рабочем кенцо п-злчллотома. При этом отееа" оказывается расположенной в просвете интргмурзльнсго отдела общего зпчнего протока, чэ.у ' достигается фиксация большого сосочка юнадц.чтипсрстной кишки на пспчллотсмэ. Тргкцией попчллотома на егбя (в юксимальяом направлении) выводим фиксированный нз его "тетиво" большой ссчек двенадцатиперстной кишки вместе со стенкой дивертикула, на которой он :сположен, ч лросоет догнадцатиперстиой кишки, то есть весь большой сосочек ;снадцатиперстной кишки оказывается q полз зрения. Пропуская ток через пиллотом под ЕИ"?уальным контролем производим эндоскопическую пиллосфинктеротомию.

По предлагаемому способу прооперировано 2-е больных остаточным ледохслитиазом. В поелгоперационном периоде осложнений не наблюдалось. чдняп продолжительность послеоперационного пребывания их в стационара стсоила 3 хойко-дня, что свидетельствует об гффектизности метода.

Тгким образом, основной задачей эндоскопического хирургического лечения гаточнего чолздохол'лтнззз й сопутствующей ему патолегш, является удаление

-го-

конкрементов из общего желчного протока и обеспечение оптимального отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Анализ проведенных исследований позволяет сделать заключение, что для успешного лечения больны; холедохолитиазом необходимо учитывать важнейшие звенья этиологии I патогенеза, особенности клиники, информативность и достоверность инвазивны: и неинаазивных методов диагностики, осуществлять своевременный и правильны! выбор объема операции. Оптимальным методом оперативного вмешательства ; больных хроническим калькулезным холециститом, осложненньи холедохолитиазом, является эндоскопическая лалиллосфинктеротомия < экстракцией конкрементов, их литотрипсией, а при наличии гнойного холангита назобилиарным дренированием. Посла устранения холедохолитиаза срок; окончательной санации больных, то есть удаление желчного пузыр; индивидуализируются и определяются темпами разрешения желтухи, характеров изменений желчного пузыря, наличием сопутствующих интеркурентны) заболеваний и составляет в среднем 8-11 суток. Объем операции в этих случаях как правило, ограничивается холецистэктомией и наружным дренированием холе-доха.Показания к супрадуоденальной холедоходуоденостомии ограничиваются только случаями сопутствующего тубулярного стеноза холедоха. В случаях остаточного холедохолитиаза методом выбора является эндоскопическая лалиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов, вне зависимости о? возраста и сопутствующих заболеваний. При невозможности эндоскопической экстракции конкрементов эндоскопическая папиллосфинктеротомия используется как первый этап операции для ликвидации желтухи и холангита с целью проведения последующей трансабдоминальной холедохолитотомии в более благоприятных условиях. Результаты проведенных исследований дают основание рекомендовать указанную нами рациональную тактику в хирургическом лечении больных холедохолитиазом.

ВЫВОДЫ

1 .Скрининг методом диагностики холедохолитиаза является ультразвуковая томография,которая в 68-70% случаев позволяет правильно провести дифференциальный и топический диагноз.

2.При подтверждении или обоснованном подозрении на холедохолитиаз юказано выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии с юследующим выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии, дополненной, по показаниям, экстракцией конкрементов.

3.При хроническом калькулезном холецистите,осложненном холедо-(олитиазом, после эндоскопической папиллосфинктеротомии и экстракции ¡онкрементов, показания к холецистэктомии и сроки ее выполнения оправляются характером изменений в желчном пузыре, темпами разрешения желтухи, шличием сопутствующих заболеваний и составляет,как правило, 8-10 сутки после 1Ндоскопических вмешательств.

4.При остаточном холедохолитиазе эдоскопическая папиллосфин-теротомия с экстракцией конкрементов является методом выбора и ¡кончательным этапом лечения.

5. Показания к наложению супрадуоденальной холэдоходуоденостомии !граничиваются только случаями тубулярного стеноза холедоха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.2-х этапная тактика лечения хронического калькулезного олецистита,осложненного холедохолитиазом и механической желтухой может ыть рекомендована в практическое здравоохранение.

2.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов зляется методом выбора лечения остаточного холедохолитиаза.

З.Назобилиарное дренирование после эндоскопической папилло-финктеротомии является объязательным при наличии гнойного холангита.

--22-

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Холедохопитиаз, механическая желтуха и холангит при остром холзцистите и желчнокаменной болезни. Что делать? В кн.: Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. Матер. Всерос. конф. хирургов. Ессентуки, 1994 г. С.31 - 33 (соавторы Б.А.Мизаушев, С.И.Пшуков, И.А.Кубалов, Л.М.Карданов).

2) Редкое наблюдение холедохолитиаза с атипическим клиническим течением. Клиническая хирургия, 1994, №9 с.69-70. (соавтор Б.А.Мизаушев),

3) Хирургическое лечение холедохолитиаза, осложненного обтурационной желтухой. Клиническая хирургия, 1994, №11 с. 51-52. (соавторы Б.А.Мизаушев, И.А.Кубалов, Л.М.Карданов).

4) Хирургические аспекты постхолецистэктомического синдрома. В кн.: Материалы юбилейной конф., посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ. г. Пятигорск, 1995г. с. 60-62 (соавторы Б.А.Мизаушев, И.А.Кубалов, Г.Б.Каиров, О.В.Черникова).

5) Хирургическое лечение холедохолитиаза. В кн.: Первый Московский международный конгресс хирургов. г.Москва, 1995г. с. 350-351. (соавторы БАМизаушев, С.А.Шалимов, Л.М.Сокурова, А.Х.Абазов, Х.Х. Абазов, Т.Б.Керимов).

6) Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого холецистита, осложненного механической желтухой. В кн.: Тезисы докладов VIII Всерос. съезда хирургов ( Краснодар 21-23 сент. 1995 г.). Краснодар, 1995г., с. 605-607. (соавторы Б.А.Мизаушев, И.А.Кубалов, Б.М.Кунижев, Т.Б.Керимов, Э.Х.Низамов).

7) Критерии риска в диагностике холедохолитиаза. В кн.: Достижения медиц. науки - практич. здрав. Матер, конф. молодых ученых, посвящ. 30 -летию медиц. факультета. Нальчик, 1995г. с. 47.