Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

На правах рукописи

005003655

Гудкова Наталия Александровна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005003655

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ХАЛИДОВ Омар Халидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ПЛЮСНИН

профессор Борис Иванович

доктор медицинских наук, ОЛЕЙНИКОВ

профессор Павел Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразви-тия России.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2011 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206 Москва, ул. Вучетича д. 10а.

Автореферат разослан « /А» НЛ^Х 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь является одним из самых частых заболеваний органов пищеварения, конкурируя с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространенность холелитиаза среди населения прогрессивно растет и сейчас, пожалуй, уступает только атеросклерозу. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Число больных ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян P.C. и др., 2000). В настоящее время холелитиазом страдает около 10-20% (10-40%) взрослого населения, и число больных продолжает неуклонно расти (Нурмаков А.Ж., Поташов JI.B., 2009; Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С. Н. и др., 2005; Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечи-тайло М.Е., Доманский Б.В., 2003; Юсупова А.Ф., Валиуллина Н.М., Одинцова А.Х., 2007; Kauhanen M.L., 2001). В России частота ЖКБ колеблется, в зависимости от региона, в пределах от 5 до 20% взрослого населения (Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др., 2006; Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б., 2004).

Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения (механическая желтуха, холангит, стриктура желчных протоков и большого дуоденального соска и др.) являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и соавт., 2004). Камни в общем желчном протоке являются причиной обтурационной желтухи и явлений холангита в 59,1-67,4% (Петров В.И., 2001).

Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 4057% случаях становятся причиной ПХЭС и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Салихов H.H., 2008). Частота забытых и вновь сформированных камней желчных протоков не уменьшается и составляет 0,5-29% (Гарипов P.M., Нажипов Р.Д., 2006).

После традиционного хирургического метода лечения холангиолитиаза наблюдается много интра- и послеоперационных осложнений (8-37%) и высокая летальность (3,5-28%) у пожилых больных с полиорганной недостаточностью (Козак Ш.О., 2005; Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б., 2004; Frien-dlend S., 2002).

Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледо-холитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинва-зивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме (Ермаков Е.А., 2003).

Разработанные в 70-х годах прошлого века эндоскопические чрезпапил-лярные манипуляции буквально произвели революцию в билиарной хирургии. Однако, несмотря на накопленный в течение 40 лет огромный опыт их применения, по ряду причин остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании (Габриэль С.А., 2005).

Наряду со значительными преимуществами (миниинвазивность, радикальность, быстрый клинический эффект, сравнительная простота выполнения) это вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация холедоха (М.Ф. Заривчацкий, А.Е. Мольгинов, В.В. Грицук и др., 2005; S. Beller, G Szinicz, 2005; Т.Н. Liu, С.Н. Organ Jr., 2004; Q. Wei, J.G. Wang, L.B. Li, J.D. Li, 2003).

Традиционно при оценке результатов операции используют такие показатели, как число интра- и послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, пребывания пациентов в стационаре, летальность и т.д. Однако зачастую упускается из виду то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения человеком своим физическим, психическим и социальным состоянием, определяемый как качество жизни.

Перечисленные выше нерешенные задачи в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью определяют актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, на основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных после различных видов оперативных вмешательства.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные результаты эндоскопической папиллотомии и сравнить их с результатами других способов хирургического лечения холе-дохолитиаза.

2. Уточнить анатомические особенности большого дуоденального сосочка и технические аспекты эндоскопической папиллотомии. Определить возможности и противопоказания к выполнению эндоскопической папиллотомии.

3. Изучить структуру осложнений при выполнении эндоскопической папиллотомии.

4. Определить роль динамической гепатобилисцинтиграфии в оценке функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в зависимости от способов хирургического разрешения холедохолитиаза.

5. Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом после эндоскопической папиллотомии и сравнить из с результатами других способов хирургического лечения.

6. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с холедохолитиазом после различных видов оперативного лечения.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование двух сопоставимых групп пациентов, перенесших различные вмешательства по поводу обструкции желчевыводящих путей с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с холедохолитиазом.

2. Показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционных и миниинва-зивных вмешательств.

3. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных холедохолитиазом, представлена характеристика ранних осложнений и отдаленных негативных последствий традиционных и миниинвазивных методов разрешения обструкции желчевыводящих путей.

4. Обоснована эффективность использования динамической гепатобили-сцинтиграфии в функциональной оценке органов гепатобилиарной области после различных вариантов лечения холедохолитиаза.

5. Впервые произведен комплексный анализ показателей качества жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза. Изучено влияние различных видов оперативного лечения, возраста и занятости пациентов на характер отдаленных результатов лечения и качество жизни.

Практическая значимость На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована хирургическая тактика при лечении холедохолитиаза. Полученные факты дополняют имеющиеся данные о возможностях видеэндоскопи-ческих чрезпапиллярных вмешательств, а также неудачах, сложностях и осложнениях при их применении. Для больных различных категорий предложен рациональный вариант оперативного вмешательства.

Оценка функционального состояния органов гепатобилиарной области особенно важна у больных ЖКБ в отдаленный период лечения холедохолитиаза. Применение гепатобилисцинтиграфии дает возможность дифференцировать функциональные нарушения печени, функциональные и органические изменения желчевыводящих путей.

Изучение показателей качества жизни больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, с помощью опросника ББ-Зб после оперативного вмешательства позволяет адекватно оценить результаты хирургического лечения. Сравнительный комплексный анализ показателей качества жизни дает возможность опти-

мизировать дифференцированный выбор метода лечения холедохолитиаза у больных ЖКБ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приоритетным направлением в хирургии холедохолитиаза является разработка и использование малоинвазивных методик.

2. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является методом выбора для определения функционального состояния органов гепатобилиарной зоны после хирургического лечения холедохолитиаза.

3. Анализ показателей качества жизни пациентов после различных вариантов лечения холедохолитиаза свидетельствует о целесообразности использования дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических и эндоскопических отделений в ГКБ №№ 81 и 50. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация работы

Апробация состоялась 15 октября 2011 года на кафедральном собрании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Мин-здравсоцразвития России (Москва).

Личный вклад автора Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, ку-рация пациентов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, эндоскопические

диагностические методы исследования, а также оформление научных статей и написание диссертации выполнены лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 странице машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Содержит 35 таблиц, 16 рисунков, 17 диаграмм, 4 графика, 11 фотографий. Библиографический указатель содержит 257 источников, в том числе 158 работ отечественных и 99 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена с 2009 по 2011 гг. на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоц-развития России на базе ГУЗ ГКБ № 81 ДЗМ. В основу работы положен анализ результатов лечения 556 больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Все больные поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора.

По изначально выбранному методу лечения все больные были разделены на две группы: I - пациенты, методом лечения холедохолитиаза у которых была выбрана ЭПТ; II - пациенты с применением метода холедохолитотомии (ХЛТ).

Среди больных отмечалось явное преобладание женщин 433 (77,9%). Возрастной диапазон обследованных больных варьировал от 17 до 98 лет, в среднем составляя 67,4±0,7 лет. Результаты анализа представлены на рис. 1.

20

30

10

в®» ЙЯю

в ]

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81

Возраст

Рис. 1. Соотношение больных по возрасту в исследуемых группах

Преобладание больных средних и старших возрастных групп определило наличие сопутствующей патологии у 532 (95,7%) пациентов. Сочетание трех и более хронических заболеваний зарегистрировано у 298 (53,6%) больных, находящихся, в основном, за чертой 60 лет.

Сроки поступления больных в стационар от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 3 часов до 30 суток (в среднем — 11,3±0,3). В ранние сроки (до суток) госпитализировано меньше половины всех больных - 186 (33,5%).

Большинство больных поступило в стационар в состоянии средней тяжести 292 (52,5%) и удовлетворительном - 191 (34,4%). С явлениями механической желтухи и выраженной эндогенной интоксикации вследствие холемии и токсемии в тяжелом состоянии поступили 73 (13,1%) пациента. 262 (47,1%) пациента поступили в стационар с легкой степенью желчной интоксикации (общий билирубин крови - до 50,0 мкмоль/л), со средней - 143 (25,7%) (билирубин крови от 50,0 до 100,0 мкмоль/л), с тяжелой - 151 (27,2%) (билирубин -более 100,0 мкмоль/л).

Для оценки отдаленных последствий лечения и параметров качества жизни (КЖ) больных, перенесших различные виды разрешения холедохолитиаза нами были использованы следующие методы:

1. Ретроспективный анализ историй болезни;

2. Данные объективного осмотра и опроса больных;

3. Лабораторные показатели крови и мочи;

4. Инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости с прицельным осмотром органов гепатопанкреатобилиарной зоны; ЭГДС, дуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатография (РПХГ), с осмотром области большого дуоденального соска, устья холедоходуоденоанасто-моза; динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ).

5. Анкетирование больных;

6. Статистическая компьютерная обработка материала.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Непосредственные результаты эндоскопической папиллотомии и их сравнение с другими способами лечения холедохолитиаза

Всем больным I группы были предприняты попытки выполнить РПХГ с ЭПТ. 441 (89,8%) человеку удалось полностью ликвидировать холедохолитиаз; 50 (10,2%) - не удалось выполнить ЭПТ или полностью ликвидировать обструкцию желчевыводящих путей (причины представлены в табл. 1), и им в последующем было выполнено оперативное вмешательство, включающее дренирование общего желчного протока.

Таблица 1

Причины неудач и невозможности выполнить ЭПТ у пациентов, вошедших в исследование

Количество

Причины пациентов

п %

Резекция желудка по Бильрот-1 1 0,8

по Бильрот-Н 3

Юкстапапиллярные дивертикулы 8 1,6

Невозможность канюляции БДС 2 0,4

Крупные конкременты 14 2,9

Конкременты во внутрипеченочных протоках 4 0,8

Сужение, стриктура терминального отдела ОЖП 9 1,9

Синдром Мириззи 4 0,8

Технические проблемы 3 0,6

Психомоторное возбуждение пациента 2 0,4

ВСЕГО 50 10,2

ЭПТ в качестве единственного лечебного вмешательства была выполнена 75 (15,3%) больным, в остальных случаях произведены различные варианты сочетанных и комбинированных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2

Характер выполненных малоинвазивных оперативных вмешательств

Объем операции Количество %

РХПГ + ЭПТ 75 15,3

ЭПТ + НБД 23 4,7

ЭПТ + ЛЭ С МЛТ 31 78,4

Без МЛТ 347

ЛЭ (у больных с ранее выполненной ЭПТ) 6 1,2

Не удалось выполнить 9 1,8

ВСЕГО: 491 100%

Так, в 378 (78,4%) случаях была эффективной комбинация ЭПТ с литэкс-тракцией (ЛЭ), в 31 случае дополненная механической литотрипсией (МЛТ).

Ближайшие результаты лечения мы оценивали числом интра- и послеоперационных осложнений, их характером.

Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 61 (12,4%) боль-

ных (табл. 3), летальный исход - у 8 (1,6%) пациентов.

Таблица 3

Осложнения после ЭПТ

Характер осложнения Количество больных %

А. Непосредственно связанные с манипуляцией (п=55 —11,2%):

Кровотечение из папиллотомной раны 41 8,4%

Острый панкреатит 11 2,2%

Ретродуоденальная перфорация 2 0,4%

Вклинение конкремента с накинутой корзиной Дормиа 1 0,2%

Б. Не связанные с манипуляцией (системные) (п=6 — 1,2%,):

Кардиореспираторные нарушения 2 0,4%

Острое нарушение мозгового кровообращения 4 0,8%

Всего: 61 12,4%

Дуоденальное кровотечение после выполнения ЭПТ развилось у 41 (8,8%) пациента.

При анализе причин осложнений установлено, что в 7 (17,1%) наблюдениях причиной кровотечения стала коагулопатия на фоне механической желтухи; в 31 (75,6%) - выполнение эндоскопических вмешательств на фоне юкста-папиллярного дивертикула, в 3 (7,3%) - чрезмерная травматизация стенки двенадцатиперстной кишки при механической литэкстракции.

Кровотечения из зоны папиллотомии были остановлены эндоскопически за исключением 1 (2,4%) случая, потребовавшего экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся кровотечением.

Изменения со стороны поджелудочной железы в ответ на РПХГ и ЭПТ наблюдалось в 72 (14,7%) случаях (табл. 4). При этом транзиторную гиперами-лазурию (61 - 12,4%) мы не относили к осложнениям, а рассматривали как вариант ответа поджелудочной железы на раздражение ампулы БДС.

Таблица 4

Структура осложнений после ЭПТ со стороны поджелудочной железы и летальность

Осложнения Кол-во больных Оперировано Умерло

Бессимптомная гиперамилазурия 61 (12,4%) - -

Острый панкреатит 8 (1,6%) - -

Панкреонекроз 3 (0,6%) 2 (0,4%) 1 (0,2%)

ИТОГО: 72 (14,7%) 2 (0,4%) 1 (0,2%)

Острый панкреатит развился у 11 (2,2%) пациентов и был купирован консервативными мероприятиями по принятой в клинике схеме лечения. В 3 (0,6%) случаях имел место деструктивный панкреатит, в 2 наблюдениях потребовавший открытого оперативного лечения с вскрытием и дренированием сальниковой сумки.

В 2 (0,4%) случаях мы столкнулись с ретродуоденальной перфорацией. В одном из них потребовалась конверсия для ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки.

В 1 (0,2%) случае имело место ущемление конкремента с накинутой корзинкой Дормиа в просвете общего желчного протока, также потребовавшее оперативного вмешательства.

Причины летальных исходов в I группе больных представлены в табл. 5.

Таблица 5

Причины летальных исходов в I группе больных

Причины смерти Кол-во больных %

Непосредственно связанные с выполненном ЭПТ: Кровотечение Панкреонекроз 1 1 0,2 0,2

Непосредственно не связанные с выполнением ЭПТ:

Инфаркт миокарда 3 0,6

онмк 2 0,4

Пневмония 1 0,2

ВСЕГО: 8 1,6

Все пациенты II группы были оперированы в сроки от нескольких часов до 16 (в среднем 9,0±0,63) дней после поступления в стационар. Всем пациентам была произведена холедохотомия, которую дополняли наружным или внутренним дренированием желчных путей. Кроме того, к данной группе нами были отнесены 50 пациентов из I группы, которым не удалось выполнить РПХГ с ЭПТ. Соответственно дальше мы будем рассматривать II группу количеством пациентов 115 (20,7%).

Осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались в 51 (44,3%) случае (табл. 6). Надо отметить, что в некоторых случаях выявлено сочетание нескольких осложнений.

Повторные вмешательства выполнены у 11 (9,6%) больных; в 3 (2,6%) случаях после «мини-лапаротомии» (MJI), в 8 (7,0%) — после традиционной ла-паротомии по Кохеру (TJI).

Наиболее частой причиной повторного вмешательства являлось формирование подпеченочного инфильтрата вследствие несостоятельности культи пузырного протока или миграции дренажной трубки из холедоха (4 - 3,5%).

Также встречались гематома подпеченочного пространства - у 3 (2,6%); желчный перитонит - у 2 (1,7%); в 1 (0,9%) случае было выполнено повторное вмешательство по поводу резидуального холедохолитиаза - был сформирован

ХДА; в 1 (0,9%) случае - нагноение послеоперационной раны с формированием наружного желчного свища.

Таблица 6

Характер ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Осложнения Операции абс. (%)

МЛ ТЛ

А. Раневые и гнойно-септические осложнения (п=11 - 9,5%):

Абсцесс подпеченочного пространства 1 (0,9%) 3 (2,6%) 4 (3,5%)

Желчный перитонит 1 (0,9%) 1 (0,9%) 2(1,7%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (0,9%) 1 (0,9%) 2 (1,7%)

Гематома 1 (0,9%) 2 (1,7%) 3 (2,6%)

Б. Гепатопанкреатобилиарные (п=16-13,9%):

Резидуальный холедохолитиаз 4 (3,5%) 6 (5,2%) 10 (8,7%)

Острый панкреатит 4 (3,5%) 2(1,7%) 6 (5,2%)

В. Анестезиолого-реаниматологические (системные) (п=17 —14,8%):

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (0,9%) _ 1 (0,9%)

Инфаркт миокарда 1 (0,9%) 3 (2,6%) 4 (3,5%)

Мерцательная аритмия _ 1 (0,9%) 1 (0,9%)

ОНМК 2 (1,7%) _ 2(1,7%)

Пневмония (в т.ч. аспирационная) 4 (3,5%) 5 (4,3%) 9(7,8%)

С. Желудочно-кишечные (п=7— 6,1%)

Желудочно-кишечное кровотечение Язва луковицы ДПК 1 (0,9%) 2(1,7%) 3 (2,6%)

Язва желудка 1 (0,9%) _ 1 (0,9%)

Эрозии желудка и ДПК — 2 (1,7%) 2 (1,7%)

Тонкокишечный свищ — 1 (0,9%) 1 (0,9%)

ВСЕГО: 22 (19,1%) 29 (25,2%) 51 (44,3%)

В 12 (10,4%) случаях после оперативных вмешательств в раннем после-

операционном периоде констатирована смерть пациентов. Причины летальных исходов представлены в табл. 7.

Таблица 7

Летальность при операциях из мини-доступа (МЛ) в сравнении с «традиционными» (ТЛ)

Причина смерти Вид операции

МЛ ТЛ абс. (%)

Пневмония - 2 2(1,7%)

Инфаркт миокарда 1 2 3 (2,6%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 - 1 (0,9%)

Прогрессирующая интоксикация 1 3 4 (3,5%)

Рак головки поджелудочной железы - 1 1 (0,9%)

ОНМК 1 - 1 (0,9%)

ВСЕГО: 4 7 12(10,4%)

При сравнительной оценке непосредственных результатов лечения ХЛ принимались во внимание следующие критерии (рис. 2):

1. Частота и характер интра- и послеоперационных осложнений;

2. Средний послеоперационный койко-день;

3. Летальность.

Местные Общие Легальность Койко-день

осложнения осложнения

Рисунок 2. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения холедохолитиаза

2. Сравнительное изучение отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза

Отдаленные результаты изучены у 129 пациентов в сроки от 1 до 6 лет после лечения по поводу холедохолитиаза. Полученные данные мы распреде-

лили на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (плохие) результаты.

В группу больных с хорошими результатами вошли те пациенты, у которых в указанный период времени отсутствовали рецидивы желтухи, признаки заболевания органов брюшной полости.

Удовлетворительным считали результат в случае сохраняющихся диспепсических явлений, умеренного болевого синдрома, необходимости соблюдения диеты, умеренного ограничения физической нагрузки.

К неудовлетворительным результатам мы отнесли случаи повторных оперативных или эндоскопических вмешательств по поводу холедохолитиаза, стриктуры холедоха, стеноз БДС, а также опухолевых поражений панкреатоби-лиарной зоны. Результаты лечения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения

Группа Результат лечения

хороший удовл. неудовл. ВСЕГО:

I группа 39 (38,6%) 58 (57,4%) 4 (4,0%) 101 (78,3%)

II группа 4(14,3%) 16(57,1%) 8 (28,6%) 28 (21,7%)

ВСЕГО: 43 (33,3%) 74 (57,4%) 12 (9,3%) 129

Были проанализированы отдаленные результаты у 101 пациента, перенесших ЭПТ и у 28 пациентов после ХЛТ в сроки от 1 до 6 лет после вмешательства. Получены следующие данные.

Результатами операции удовлетворены 101 (78,3%) пациент: 97 (96,0%) -после ЭПТ и 20 (71,4%) - после ХЛТ. 39 (38,6%) пациентов после ЭПТ и 4 (14,3%) - после ХЛТ считали результат лечения хорошим, чувствовали себя абсолютно здоровыми. Данные УЗИ, РПХГ показали изменения, соответствующие перенесенным оперативным вмешательствам, существенно не влияющие на состояние здоровья исследуемых.

Удовлетворительные результаты зарегистрированы у 58 (57,4%) пациентов после ЭПТ и у 16 (57,1%) - после ХЛТ. Данные пациенты предъявляли жа-

лобы на периодические боли в правом подреберье, в эпигастрии и в левом подреберье, на наличие диспепсических расстройств, нарушение стула. Данные пациенты придерживались ограничений в питании, ограничивали физическую нагрузку, что снижало их трудоспособность. Причины болевого синдрома в зависимости от результата лечения представлены в табл. 9.

Таблица 9

Причины болевого синдрома в отдаленном периоде после лечения холедохолитиаза

Причина I группа II п эуппа

удовл. (п=58) неудовл. (п=4) удовл. (п=28) неудовл. (п=8)

Гастродуоденит с ДГР 18(31,1%) 4(100,0%) 28(100%) 8(100%)

Панкреатит 17(28,3%) 4(100,0%) 11 (39,3%) 8(100%)

Гепатит 7 (12,1%) 1 (25,0%) 3 (10,7%) 2 (25,0%)

Хронический холецистит 1 (25,0%) - - -

Язвенная болезнь желудка 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2(7,1%) 1 (12,5%)

Язвенная болезнь ДПК 4 (6,9%) 2 (50,0%) 5(17,9%) 6 (75,0%)

Хронический колит 6 (10,3%) 4 (100,0%) 11 (39,3%) 7 (87,5%)

Спаечная болезнь - - 2(7,1%) 4 (50,0%)

Послеоперационная грыжа - - 4 (14,3%) 2 (25,0%)

Неудовлетворительный результат у 4 (4,0%) пациентов после ЭПТ связан с: рецидивным холедохолитиазом в 3 случаях; в 1 случае - был диагностирован папиллостеноз. Оба случая были ликвидированы с помощью повторно выполненной ЭПТ с литэкстракцией с положительным эффектом.

В группу больных с неудовлетворительными результатами после ХЛТ вошли 8 (28,6%) пациентов, у которых после проведенного лечения улучшения общего состояния не отмечалось. Больных беспокоили боли в правом подреберье и диспепсические расстройства, и по данным объективных методов исследования имела место та или иная патология желчных протоков (табл. 10).

Таблица 10

Причины неудачных результатов оперативного лечения холедохолитиаза

Заболевание Абс. кол-во %

Функционирующий желчный свищ 2 25

Резидуальный холедохолитиаз 1 12,5

Рецидивный холедохолитиаз 2 25

Нагноение послеоперационной раны 1 12,5

Холангит 2 25

ВСЕГО 8 100

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия, как эффективный метод определения функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в отдаленном периоде после лечения холедохолитиаза

С целью изучения отдаленных результатов лечения и выявления нарушения функции органов гепатобилиарной зоны нами был выбран метод динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ), как наиболее информативный, позволяющий проследить все этапы желчевыделения.

ГБСГ выполнена 57 (44,2%) обследованным больным в различные сроки после лечения холедохолитиаза: 31 (30,7%) - после ЭПТ и 26 (92,9%) - после ХЛТ. Получены следующие результаты (рис. 3).

нарушение замедление дуоденостаз ДГР

функции паееажа РФП печени но желчным протокам

Рис. 3. Сравнительный анализ результатов, полученных при ГБСГ

Видно, что после открытых оперативных вмешательств поглотительно-выделительная функция страдает в 100% случаев, однако, и в группе больных, перенесших ЭПТ, находится на достаточно высоком уровне - 80,6%.

Значительные различия зафиксированы при оценке проходимости общего желчного протока (а также вне- и внутрипеченочных протоков) - 65,4% (после XJIT) против 38,7% (после ЭПТ). При этом поступление меченой желчи в тонкую кишку во всех случаях было своевременным (в 4 случаях потребовался досмотр через 1 час с применением инъекции спазмолитика).

Напротив, при оценке моторики двенадцатиперстной кишки, выявлено, что дуоденостаз в группе больных, перенесших ЭПТ, встречается в 67,7% случаев, что практически вдвое чаще, чем у больных после XJIT (38,5%). Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) определяется как после XJIT (57,7%), так и после ЭПТ (51,6%). При этом у больных с ХДА заброса дуоденального содержимого в просвет желчевыводящих путей при выполнении ГБСГ выявлено не было.

Таким образом, ГБСГ - радиоизотопное исследование, дающее возможность судить о функциональных нарушениях печени, желчного пузыря, проследить кинетику РФП в составе желчи по желчевыводящим протокам, а, следовательно, оценить проходимость билиарного тракта.

4. Качество жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза

КЖ определяли путем анкетирования пациентов с использованием русифицированного опросника SF-36 и специфического гастроэнтерологического опросника - GSRS.

Получено 403 ответа, что составило 75,2% охвата больных: 322 (74,4%) -из I группы, 81 (78,6%) - из II. Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу и возрасту, количеству работающих и не работающих пациентов.

На основании результатов, полученных при ответе пациентов на вопросы анкеты, специализированной на выявлении симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (GSRS), мы получили следующие данные (рис. 4).

ш

р 1 I ill iff < 1 | ц \ ||р 1—

АБС ГРС ДС ДПС СЗ СИ

Рис. 4. Сравнение показателей по опроснику GSRS

Условные обозначения: АБС - абдоминальный синдром; ГРС - рефлюкс-синдром; ДС - диа-рейный синдром; ДПС - диспепсический синдром; СЗ - синдром запоров; СИ - суммарное

измерение значений

На рис. 4 видно, что все симптомы более выражены у больных II группы, перенесших оперативное вмешательство на общем желчном протоке. Достоверные различия выявлены по трем показателям - рефлюкс-синдрома - ГРС, синдрома запоров - СЗ и суммарному измерению показателей - СИ.

После статистической обработки вычислены индексы КЖ по опроснику SF-36 (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная оценка индексов КЖ по опроснику SF-36

Тесты I группа II группа Рм.

ФФ 71,3±1,1 65,1±2,2 р<0,01

РФФ 58,1±2,0 45,1±4,1 р<0,01

Б 79,3±1,2 61,7±2,1 р>0,1

ОЗ 55,1±1,1 49,9±1,9 р<0,05

Ж 61,9±1,0 54,8±1,9 р<0,05

СФ 52,9±0,5 47,8±0,9 р>0,1

РЭФ 75,1±1,9 62,6±3,4 р<0,01

пз 75,4±0,9 66,2±1,8 Р>0,1

Физический компонент 54,9±0,5 42,2±0,9 р<0,01

Психический компонент 55,3±0,4 44,0±0,7 р>0,1

У больных II группы отмечены более низкие показатели по всем шкалам

[

КЖ. Видно, что и физический, и психологический компоненты снижены на де-

I

I сятки единиц у исследуемых II группы, по сравнению с I.

Наиболее низкие показатели КЖ у пациентов II группы выявлены по шкалам ролевое функционирование (РФФ), что свидетельствуют о значительном ограничении повседневной деятельности физическим состоянием пациента; общего состояния здоровья (ОЗ), что говорит о низкой оценке больным своего состояния здоровья в настоящий момент; и социального функционирования (СФ), определяющего степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

Несмотря на то, что все показатели КЖ у больных I группы выше, чем у больных II группы, наиболее низкие показатели зафиксированы по тем же шкалам: РФФ, ОЗ, СФ.

Значительная разница зафиксирована при сравнении показателя КЖ по шкале интенсивность боли (Б), то есть влияние болевого синдрома на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

Была проведена оценка динамики показателей КЖ в различные сроки от момента лечения ХЛ.

После ЭПТ по всем шкалам динамика показателей не имеет резких «скачков» - амплитуда колебаний по каждому из них в среднем составляет 0,3±0,01. Напротив, кривые показателей шкал КЖ у исследуемых II группы имеют резкие «изломы». Так, ко 2-му году после операции отмечается падение показателей по шкалам интенсивности боли (Б) с 79,5±4,3 до 63,9±4,7 (соответственно). В последующем интенсивность боли снижается (это выражается в повышении индекса КЖ до максимального на 5-й год).

Резкое снижение выявлено также по шкале ролевого функционирования, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ), дающее оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Так, этот показатель через год после операции составил 63,1±7,б, и уже ко второму году - 49,8±4,7. Однако к 4-5-му году после операции этот показатель значительно растет и достигает 86,8±8,1, вновь падая к 6-му году до 50,4±9,0 (рис. 6).

20

1С

1год 2 год л Я года 4 т ода лет блет

ж -г» -РЭФ -гп

А. Динамика КЖ исследуемых больных I группы Рис. 6. Динамика КЖ в разные сроки после операции

Относительно стабильными остаются показатели по шкалам социального функционирования (СФ); общего состояния здоровья (ОЗ) с тенденцией к повышению; жизненной активности (Ж).

Значительные колебания отмечаются при анализе динамики показателя по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (РФФ) - он резко снижается ко 2-му году от операции (33,7±9,0) и повышается к 4-5 годам (60,1±10,7). Значительное повышение индекса отмечено по шкале психического здоровья (ПЗ) - от 60,2±4,1 (на 2-й год) до 83,2±3,9 (на 5-й год после операции).

Выводы

1. Эндоскопическая папиллотомия является методом выбора в лечении больных с холсдохолитиазом. Этот малотравматичный и высокоэффективный метод сопровождается минимальным количеством специфических осложнений (11,2%) и летальных исходов (1,6%). Эффективность эндоскопической па-пиллотомии в нашем исследовании составляет - 89,8%. Эндоскопическая папиллотомия дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных.

2. Папиллярная область нисходящей части двенадцатиперстной кишки - важнейший объект эндоскопической хирургии, позволяющий прогнозировать

30 20 10 о

1 год^ 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет чг -г* -рэ* -ш

Б. Динамика КЖ исследуемых больных II группы

трудности канюляции БДС и выполнения эндоскопической папиллотомии и пути их решения. Основными причинами неудовлетворительной санации хо-ледоха от конкрементов являются большие размеры последних, множественный холедохолитиаз, анатомические аномалии двенадцатиперстной кишки в области БДС.

3. При 11,2% специфических осложнений (кровотечения - 8,4%, острый панкреатит - 2,2%, ретродуоденальная перфорация - 0,4%, вклинение корзинки Дормиа - 0,2%), конверсия потребовалась, по данным нашего исследования, в 0,8% случаях.

4. Малая инвазивность, низкая лучевая нагрузка, высокая технологичность и информативность гепатобилисцинтиграфии являются основанием для ее широкого применения у больных с постхолецистэктомическим синдромом и в отдаленный период после лечения холедохолитиазом.

5. В сроки от 1 года до 6 лет после проведения эндоскопической папиллотомии 96,0% пациентов удовлетворены результатом лечения; 38,6% из них - считали результат лечения хорошим и чувствовали себя абсолютно здоровыми. Плохие результаты выявлены в 4,0% случаев и связаны с рецидивным холедохолитиазом и папиллостенозом.

6. Изучение параметров качества жизни позволяет оптимизировать оценку результатов применения хирургического лечения холедохолитиаза. Анализ интегральных модулей качества жизни позволяет сделать объективный вывод о достоверно более высоких показателях качества жизни у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллотомию, в сравнении с таковыми у больных после операций с вмешательствами на холедохе, что говорит о более быстром возвращении их к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоком восприятии состояния своего здоровья и благополучия.

7. Данные исследования показали, что в 89,8% видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства способствуют ликвидации желчной обструкции и восстановлению пассажа желчи. «Открытые» хирургические вмешательства

показаны при множественных фиксированных камнях и стриктурах гепати-кохоледоха, неудачах эндоскопического метода лечения, а также при возникновении осложнений, требующих оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. С учетом анализа непосредственных и отдаленных результатов различных способов разрешения холедохолитиаза, проведение малоинвазивных оперативных вмешательств следует признать целесообразным у большинства пациентов.

2. Лечение ЖКБ, осложненной механической желтухой, должно быть двух-этапным с декомпрессией билиарного тракта на первом этапе и использованием малотравматичных технологий. Холецистэктомию предпочтительно выполнять малоинвазивным способом (МХЭ, ЛХЭ). Рецидивный и резиду-альный холедохолитиаз лучше устранять эндоскопическим методом.

3. Следует осуществлять дифференцированный подход к выбору метода оперативного разрешения холедохолитиаза у каждого конкретного больного.

4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является высоко информативным методом функциональной оценки гепатобилиарной системы в отдаленном периоде после лечения холедохолитиаза. Низкие лучевые нагрузки, отсутствие противопоказаний, быстрое выведение изотопов из организма делают метод широко доступным и безопасным.

5. Для оценки эффективности лечения больных холедохолитиазом целесообразно использование не только характера стандартных отдаленных результатов, но и параметров качества жизни пациентов.

6. Учитывая динамику показателей качества жизни и характера отдаленных результатов, в послеоперационном периоде необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами с ЖКБ, в первую очередь, для своевременной коррекции фоновых и сопутствующих заболеваний.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Халндов О.Х., Карцев А.Г., Гудкова H.A., Ломидзе О.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в хирургическом лечении холедохолитиаза // Мат. XIV Съезда российского общества эндоскопических хирургов. - С. 21-22.

2. Халидов О.Х., Гудкова H.A. Результаты эндоскопической папиллотомии у больных холедохолитиазом // Молодой учёный. - № 7 (30). - Том II. - 2011. -С. 132-136.

3. Дибиров М. Д., Халидов О. X., Гудкова Н. А., Эльдерханов М. Качество жизни больных после различных видов лечения холедохолитиаза // Московский хирургический журнал. - №3 (19). - 2011. - С. 13-19.

4. Дибиров М.Д., Халидов О.Х., Гудкова H.A., Атаев Т.А., Ашимова A.A., Нухов P.P. Ближайшие и отдаленные результаты лечения холедохолитиаза // Вестник хирургии им. Грекова. - Т. 170, № 6. - 2011. - С. 11-16.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1023. Тираж 100 экз.

Актуальность

Желчнокаменная болезнь является; одним из самых частых заболеваний органов, пищеварения, конкурируя с язвенной; болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;. Распространенность холелитиаза среди населения прогрессивно растет и сейчас, пожалуй, уступает только? атеросклерозу. Примерно четверть населения старше 60* лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Число больных ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза; [28, 73]. В настоящее время холелитиазом страдает около» 10—20% (10— 40%) взрослого населения, и число больных продолжает неуклонно расти [ 102,. 107, 145, 158, 207]. В России частота ЖКБ колеблется^ в; зависимости от региона, в пределах от 5 до 20% взрослого населения ;[69, 71].

Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнениЯ;(механическая желтуха, холангит, стриктура желчных протоков и большого дуоденального соска и: др.) являются актуальной и до; конца не решенной проблемой современной хирургии [6, 44,. 57, 59, 95, 111, 155]. Камни в общем желчном протоке являются причиной обтурационной желтухи и явлений холамгита в 59,1-67,4% [111]. 1 '

Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является5 не только его высокая : частота, но и достаточно ? большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения<ЖКБ^ которые в 40— 57% случаях становятся причиной ПХЭС и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных, больных [126]. Частота забытых и вновь сформированных: камней: желчных протоков не уменьшается; и составляет 0,5— 29% [29]. Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и в настоящее время: от 4,6 до 19,1% [35, 68, 165, 187], от 10 до 80% случаев [43].

После традиционного хирургического метода лечения холангиолитиаза наблюдается много интра- и послеоперационных осложнений (8-37%) и высокая летальность (3,5—28%) у пожилых больных с полиорганной недостаточностью [58, 71, 193].

Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме [40].

Разработанные в 70-х годах прошлого века эндоскопические чрезпапиллярные манипуляции буквально произвели революцию в билиарной хирургии. Однако, несмотря на накопленный в течение 40 лет огромный опыт их применения, по ряду причин остается достаточно высоким, процент неудач и осложнений при их использовании [26].

Наряду со значительными преимуществами (миниинвазивность, ' радикальность, быстрый клинический эффект, сравнительная простота выполнения) это вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация холедоха [7, 10, 49, 105, 119] и др. Грубые манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС) могут повлечь в будущем рецидив стеноза БДС [204]:

Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ является принципиальным фактором профилактики осложнений в послеоперационном периоде [90].

Традиционно при оценке результатов операции используют такие показатели, как число интра- и послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, пребывания пациентов в стационаре, летальность и т.д. Однако зачастую упускается из виду то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения человеком своим физическим, психическим и социальным состоянием, определяемый как качество жизни [45, 164, 166, 253].

Перечисленные выше нерешенные задачи в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью определяют актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, на основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных после различных видов оперативных вмешательства.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные результаты эндоскопической папиллотомии и сравнить их с результатами других способов хирургического лечения холедохолитиаза.

2. Уточнить анатомические особенности большого дуоденального сосочка и технические аспекты эндоскопической папиллотомии. Определить возможности и противопоказания к выполнению эндоскопической папиллотомии.

3. Изучить структуру осложнений при выполнении эндоскопической папиллотомии.

4. Определить роль динамической гепатобилисцинтиграфии в оценке функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в зависимости от способов хирургического разрешения холедохолитиаза.

5. Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом после эндоскопической папиллотомии и сравнить из с результатами других способов хирургического лечения.

6. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с холедохолитиазом после различных видов оперативного лечения.

Сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов, качества жизни больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, после различных видов оперативных вмешательств, с целью оптимизации и улучшения результатов хирургического лечения холедохолитиаза.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование двух сопоставимых групп пациентов, перенесших различные вмешательства по поводу обструкции желчевыводящих путей с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с холедохолитиазом.

Показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционных и миниинвазивных вмешательствах.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных холедохолитиазом, представлена характеристика ранних осложнений и отдаленных негативных последствий традиционных и миниинвазивных методов разрешения обструкции желчевыводящих путей.

Обоснована эффективность использования динамической гепатобилисцинтиграфии в функциональной оценке органов гепатобилиарной области после различных вариантов лечения холедохолитиаза.

Произведен комплексный анализ показателей качества жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза. Изучено влияние характера отдаленных результатов различных видов оперативного лечения, возраста и занятости на качество жизни пациентов. Для данной цели использован международный опросник БР-Зб, как наиболее адаптированный для России. Произведено уточнение показаний к различным видам лечения на основании достигаемых показателей качества жизни.

Практическая значимость

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована, хирургическая тактика при лечении холедохолитиаза. Полученные факты углубляют имеющиеся в литературе данные о возможностях видеоэндоскопических чрезсосочковых вмешательств, а также неудачах, сложностях и осложнениях при их применении. Для больных различных категорий предложен рациональный вариант оперативного вмешательства.

Оценка функционального состояния, органов гепатобилиарной области особенно важна у больных ЖКБ в отдаленный, период лечения холедохолитиаза. Применение гепатобилисцинтиграфии дает возможность дифференцировать функциональные нарушения печени, функциональные и органические изменения желчевыводящих путей.

Изучение показателей качества жизни больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом с помощью опросника БР-Зб после оперативного вмешательства позволяет адекватно оценить результаты хирургического лечения. Сравнительный комплексный* анализ показателей качества жизни позволяет оптимизировать дифференцированный выбор» метода лечения холедохолитиаза у больных ЖКБ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приоритетным направлением в хирургии холедохолитиаза является разработка и использование малоинвазивных методик. и

2. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является методом выбора для определения функционального состояния органов гепатобилиарной зоны после хирургического лечения холедохолитиаза

3. Анализ показателей качества жизни пациентов после различных вариантов лечения холедохолитиаза свидетельствует о целесообразности использования дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства.

Внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинической базе кафедры в ГКБ №81 г. Москвы.

Апробация работы

Апробация состоялась 15 октября 2011 года на кафедральном собрании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО Московского Государственного медико-стоматологического университета Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 в ведущих научных изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ журналов, в которых должны быть опубликованы результаты исследований на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций,

Выводы

1. Эндоскопическая папиллотомия является методом выбора в лечении больных с холедохолитиазом. Этот малотравматичный и высокоэффективный метод сопровождается минимальным количеством специфических осложнений (11,2%) и летальных исходов (1,6%). Эффективность эндоскопической папиллотомии в нашем исследовании составляет — 89,8%. Эндоскопическая папиллотомия дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных.

2. Папиллярная- область нисходящей части двенадцатиперстной кишки — важнейший объект эндоскопической хирургии, позволяющий прогнозировать трудности канюляции БДС и выполнения эндоскопической папиллотомии и пути их решения; Основными^ причинами, неудовлетворительной санации холедоха от конкрементов являются большие размеры последних, множественный- холедохолитиаз, анатомические аномалии двенадцатиперстной кишки, в области БДС.

3. При 11,2% специфических осложнений (кровотечения - 8,4%, острый панкреатит - 2,2%, ретродуоденальная перфорация — 0,4%, вклинение корзинки Дормиа — 0,2%); конверсия потребовалась, по данным нашего исследования, в 0,8% случаях.

4. Малая инвазивность, низкая лучевая^ нагрузка", высокая технологичность и информативность гепатобилисцинтиграфии являются, основанием для« ее широкого применения у больных с постхолецистэктомическим синдромом и в отдаленный период после лечения холедохолитиазом.

5. В сроки от 1 года* до 6 лет после проведения эндоскопической папиллотомии 96,0% пациентов удовлетворены результатом лечения; 38,6% из них считали результат лечения хорошим и чувствовали себя абсолютно здоровыми. Плохие результаты выявлены в 4,0% случаев и связаны с рецидивным холедохолитиазом и папиллостенозом.

6. Изучение параметров качества жизни позволяет оптимизировать оценку результатов применения хирургического лечения холедохолитиаза. Анализ интегральных модулей качества жизни позволяет сделать объективный вывод о достоверно более высоких показателях качества жизни у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллотомию, в сравнении с таковыми у больных после операций с вмешательствами на холедохе, что говорит о более быстром возвращении их к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоком восприятии состояния своего здоровья и благополучия.

7. Данные исследования показали, что в 89,8% видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства способствуют ликвидации желчной обструкции и восстановлению пассажа желчи. «Открытые» хирургические вмешательства показаны при множественных фиксированных камнях и стриктурах гепатикохоледоха, неудачах эндоскопического метода лечения, а также при возникновении осложнений, требующих оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. С учетом анализа непосредственных и отдаленных результатов различных способов разрешения холедохолитиаза, проведение малоинвазивных оперативных вмешательств следует признать целесообразным у большинства пациентов.

2. Лечение ЖКБ, осложненной механической желтухой, должно быть двухэтапным с декомпрессией билиарного тракта на первом этапе и использованием малотравматичных технологий. Холецистэктомию предпочтительно выполнять малоинвазивным способом (МХЭ, ЛХЭ). Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз лучше устранять эндоскопическим методом.

3. Следует осуществлять дифференцированный подход к выбору метода оперативного разрешения холедохолитиаза у каждого конкретного больного.

4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является высоко информативным методом функциональной оценки гепатобилиарной системы в отдаленном периоде после лечения холедохолитиаза. Низкие лучевые нагрузки, отсутствие противопоказаний, быстрое выведение изотопов из организма делают метод широко доступным и безопасным.

5. Для оценки эффективности лечения больных холедохолитиазом целесообразно использование не только характера стандартных отдаленных результатов, но и параметров качества жизни пациентов.

6. Учитывая динамику показателей качества жизни и характера отдаленных результатов, в послеоперационном периоде необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами с ЖКБ, в первую очередь, для своевременной коррекции фоновых и сопутствующих заболеваний.