Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути объективизации диагностического алгоритма ведения больных с болями в правой подвздошной области

На правах рукописи

005009919

Пименова Мария Владимировна

Пути объективизации диагностического алгоритма ведения больных с болями в правой подвздошной области

14.01.17 - хирургия

1 6 0ЕЗ 2^2

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

005009919

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ......

профессор Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Кулезнева Юлия Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 Московского

государственного медико-стоматологического университета ,

Афанасьев Александр Николаевич - доктор медицинских наук,профессор, профессор кафедры общей хирургии Первого Московского

государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. '

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект,

Защита диссертации состоится

Д.49.

Автореферат разослан

2012года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Синдром абдоминальных болей есть основное проявление большинства ургентных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом синдром болей в правой подвздошной области встречается чаще всего. Список предполагаемых диагнозов возглавляют острый аппендицит, правосторонняя почечная колика, заболевания органов малого таза у женщин, и так далее. По завершению сбора анамнеза и физикального обследования больного, хирург принимает решение о наиболее вероятном диагнозе, и, в большинстве случаев, чаша весов склоняется в пользу острого аппендицита. Клиническая картина болезни многообразна и неспецифична, существуют десятки симптомов острого аппендицита, но ни один из них, равно как и их сочетание, не являются патогномоничными для данного заболевания. Однако, если пациента беспокоят боли в правой подвздошной области, при осмотре определяется болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота, то показания к аппендэктомии становятся вполне очевидными. По крайней мере, исключить острый аппендицит клинически (при отсутствии патогномоничных признаков другой болезни) невозможно.

Основной тактикой ведения пациентов с синдромом болей в правой подвздошной области остается активное динамическое наблюдение. Поэтому необходимо создать диагностический алгоритм, который позволит либо подтвердить диагноз острого аппендицита и поставить показания к операции, либо отвергнуть его и искать другие заболевания, в том числе требующие хирургического вмешательства.

Повышенная настороженность хирургов в отношении деструктивного аппендицита, сохраняющаяся с давних пор боязнь развития диффузного перитонита, масса клинических симптомов, информативность которых

3

неизвестна, делают задачу достаточно сложной.

Путей решения предложено много, но в начале каждого из них, как правило, лежит ультразвуковое исследование. Однако, УЗИ - субъективный метод, результат которого во многом зависит от опыта и навыков специалиста. Поэтому мы считаем целесообразным выполнение УЗИ хирургом, который осуществляет динамическое наблюдение и принимает окончательное решение (хирурги, принимавшие участие в настоящем исследовании, имеют сертификат специалиста ультразвуковой диагностики.)

Другим направлением диагностического поиска в процессе принятие решения в описанной ситуации может быть использование диагностических шкал и балльных оценок.

Попытки перевода клинической информации в численный эквивалент предпринимаются с 70-х годов прошлого века. Эе БошЬа1 е1 а1., Ноггоскв е1 а1. (1972, 1974) использовали компьютерные технологии для диагностики «острого живота». Компьютерная программа на основе теоремы Вауе включала стандартизованный набор анамнестических и физикальных сведений, и, обобщая клинический опыт и анализируя наиболее вероятные признаки, давала заключение. В дальнейшем разрабатывались шкалы для диагностики непосредственно острого аппендицита.

На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо, основанная на балльной оценке ряда параметров, включающих в себя клинические симптомы и лабораторные тесты. Простота и экономичность применения делают ее наиболее привлекательной для использования в широкой клинической практике. Впрочем, и она не лишена недостатков, поэтому клиницисты, не полагаясь на шкалу полностью, используют ее как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных инструментальных методов обследования (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Широкое внедрение видеолапароскопии привело к тому, что значительная часть хирургов максимально сокращает период динамического наблюдения, заменяя его диагностической лапароскопией брюшной полости. В наши задачи не входит обсуждение достоинств и недостатков

4

такого подхода, заметим лишь, что лапароскопия требует проведения общего обезболивания и сама по себе является инвазивным методом с определенным риском осложнений. Кроме того, при неудаче (не удалось осуществить адекватный осмотр, интраоперационная картина осталась неясна) дальнейшее динамическое наблюдение затруднительно.

Достаточно часто складывается такая ситуация, когда проще удалить и «забыть».

Все вышеизложенное позволило нам сформулировать цели и задачи собственного исследования:

Цель исследования: Максимально объективизировать процесс

принятия решения об операции — аппендэктомии, при болях в правой подвздошной области.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа определить частоту встречаемости острого аппендицита в группе больных с синдромом болей в правой подвздошной области.

2. Установить возможности методики клинического обследования ............и

традиционных лабораторно-инструментальных методов обследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и других заболеваний, протекающих с синдромом болей в правой подвздошной области.

3. Установить возможности совместного применения клинической оценки и ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и других заболеваний, протекающих с синдромом болей в правой подвздошной области.

4. На основании ретроспективного анализа клинической картины, УЗ-проявлений и гистологической верификации острого аппендицита выделить информативные признаки для решения задачи распознавания и балльной

оценки. , (

5. На основе максимально информативных клинических и ультразвуковых

признаков разработать диагностическую шкалу и определить её диагностическую значимость в ретроспективном и проспективном исследованиях.

6. Провести сравнительную оценку клинического, ультразвукового и балльного методов обследования на основании критериев чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов исследования.

Научная новизна:

Впервые на основе клинических, ультразвуковых и статистических методов обследования разработана диагностическая шкала клинической оценки, с помощью которой можно принять объективное решение о тактике обследования и лечения пациентов с болями в правой подвздошной области.

Практическая значимость:

1. Определена репрезентативность острого аппендицита в группе больных с синдромом болей в правой подвздошной области.

2. Установлены возможности методики клинического обследования и традиционных лабораторно-инструментальных методов обследования в дифференциальной диагностике синдрома болей в правой подвздошной области и острого аппендицита.

3. Установлены возможности совместного применения клинической оценки и ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике синдрома болей в правой подвздошной области и острого аппендицита.

4. Выделены информативные признаки для решения задачи распознавания и балльной оценки.

5. Разработана диагностическая шкала и определена её диагностическая значимость в ретроспективном и проспективном исследованиях.

6. Проведена сравнительная оценка клинического, ультразвукового и балльного методов обследования на основании критериев чувствительности, специфичности и точности.

Внедрение в клиническую практику: Результаты диссертации внедрены в клиническую практику хирургических отделений 61 ГКБ ЦАО г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В подавляющем большинстве случаев причиной синдрома болей в правой подвздошной области является острый аппендицит.

2. Традиционный динамический клинический подход в сочетании с лабораторно-инструментальными методами демонстрирует высокую чувствительность, но при этом низкую специфичность, в связи с чем возрастает частота ложноположительных результатов и количество «напрасных аппендэкгомий».

3. В процессе принятия решения использование УЗИ улучшает результаты лечения описанной группы больных, позволяя принципиально разделить всех пациентов на три тактические группы: нуждающихся в экстренной хирургической помощи, требующих хирургического лечения в отсроченном или плановом порядке и тех, кого следует лечить консервативно.

4. Отбор наиболее информативных и диагностически значимых параметров, и разработка системы их балльной оценки, позволяют упростить процесс принятия решения у больных с синдромом болей в правой подвздошной области.

5. Разработанная на ретроспективном материале и апробированная в проспективном исследовании, модифицированная шкала клинической оценки оптимизирует алгоритм принятия решения у больных с синдромом болей в правой подвздошной области.

6. Проведенная сравнительная оценка клинического, ультразвукового и балльного методов принятия решения на основании критериев чувствительности, специфичности и точности показала, что применение диагностической шкалы клинической оценки с интеграцией данных УЗИ значимо улучшает результаты диагностики и лечения больных с синдромом

7

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива городской клинической больницы № 61 10 ноября 2011 года. Материалы работы изложены на заседании Московского Общества Хирургов №2633, 05 февраля 2009 г., на VIII московской

ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009 г., в материалах Второго Съезда хирургов Южного Федерального Округа, Пятигорск, 8-9 октября 2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в издании, реферируемым ВАК.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 62 отечественных и 104 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 14 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 413 больных, поступивших в клинику факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе городской клинической больницы №61 г. Москвы с болями в правой подвздошной области за период с января 2008 года по декабрь 2010 гг.

Возраст пациентов составил от 15 до 92 лет, средний возраст 32,4 года. Среди них женщин - 230, мужчин - 183. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с синдромом болей в правой подвздошной области по полу и возрасту (в соответствии с критериями ВОЗ)

1 '■ Возраст/Пол | Всего (п/%) больных . Мужчины Женщины

<20 90 (21,8%) ' | 47 (52,2%) 43 (47,8%)

20-29 | 149 (36,1%) 67 (45%) 82 (55%)

30-34 72 (17,4%) 38 (52,7%) 34 (47,3%)

1 40-49 42(10,2%) 16 (38%) 26 (62%)

:" 50-59 29 (7,0%) 9(31,0%) 20 (69,0%)

йН-69 14(3,4%) 3 (21,4%) 11 (78,6%)

Г >70 17(4,1%) I 1 3 (17,7%) 14 (82,3%)

Птю | 413 183 (44,4%) 230 (55,6%)

Как следует из таблицы, чаще всего синдром болей в правой подвздошной области встречается в возрастной группе 20-29 лет с

приблизительно равным соотношением мужчин и женщин. В дальнейшем, с увеличением возраста встречаемость указанного синдрома в популяции падает. Следует отметить, что доля женщин в возрасте старше 40 лет, поступающих с болями в правой подвздошной области, возрастает в 2-4 раза. Полученное нами распределение соответствует литературным данным.

Время поступления в стационар варьировало от 0,5 ч - 4 суток от начала заболевания (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Время от начала заболевания до поступления по группам

О до 6 часов Е 7-12 часов О 13-24 часа ■ позднее 24 часов

Как видно из диаграммы, подавляющее большинство больных поступают позднее 24 часов от начала заболевания, что, несомненно, оказывает влияние на процесс постановки диагноза и прогноз лечения.

Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На первом этапе нами был проведен ретроспективный анализ диагностики и лечения пациентов, поступивших с января 2008 года по август 2010 года. Мы отобрали 373 пациентов с синдромом болей в правой подвздошной области, и разделили их на 2 группы.

В 1-й группе (п=142) диагноз устанавливался только на основании

традиционного физикального осмотра и лабораторно-инструментальных обследований, без использования дополнительных методов (УЗИ). Целью создания этой группы было оценить эффективность клинического подхода, основанного на опыте хирурга и оценке клинической картины заболевания в динамике.

Во 2-й группе (п= 231) диагноз ставился на основании клинической картины и данных ультразвукового исследования. Целью изучения данной группы пациентов было определить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике заболеваний, вызывающих боли в правой подвздошной области. УЗИ выполнялось хирургом, владеющим методикой (и имеющим сертификат специалиста ультразвуковой диагностики), и являлось продолжением клинического осмотра. При необходимости исследование проводилось в динамике через каждые 2 часа.

Кроме оценки эффективности клинического и ультразвукового методов обследования, в задачи ретроспективного анализа входил отбор наиболее информативных признаков, каждому из которых планировалось присвоить определённое количество баллов с учётом его диагностической значимости. На основе полученных результатов нам предстояло разработать собственную модифицированную диагностическую шкалу, дополненную данными УЗИ.

Вторым этапом работы было создание третьей группы пациентов для оценки эффективности разработанного алгоритма в условиях проспективного исследования. В процессе принятия решения о дальнейшей тактике ведения больного с болями в правой подвздошной области хирург непосредственно руководствовался модифицированной диагностической шкалой.

Методы обследования больных Все пациенты обследовались по единой схеме:

I. Клинический метод:

- сбор жалоб и анамнеза (п=413);

11

- динамическое физикальное обследование, завершавшееся исследованием per rectum (п=413) и консультацией гинеколога у женщин (п=230).

II. Лабораторно-инструментальные методы:

- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (п=413);

- общий клинический анализ крови (п=413), в ряде случаев -общий анализ мочи и биохимический анализ крови.

При необходимости, оценка клинико-лабораторных данных проводилась в динамике.

III. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с прицельным исследованием правой подвздошной области по принятой методике (во 2й и Зй группах, п=272: единожды - 148 больных и 124 - в динамике).

УЗИ во всех случаях выполнялось хирургом, владеющим методикой (и имеющим сертификат специалиста ультразвуковой диагностики), и при необходимости проводилось в динамике.

В качестве прототипа системы балльной оценки нами была взята шкала, разработанная Альфредо Альварадо в 1986 году. Используя ретроспективный материал, он отобрал ряд клинических и лабораторных признаков, присвоив каждому определенное количество баллов. В шкалу вошли 8 признаков:

- болезненность в правой подвздошной области;

- подъём лейкоцитов в периферической крови;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- миграция болей (симптом Кохера);

- подъём температуры;

- диспепсия (тошнота и рвота); . . ■

- анорексия; ,

- симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области (См.таблицу 2.).

Symptoms (Симптомы) Score (Баллы)

Migratory right iliac fossa pain (Симптом Кохера) 1

Nausea / Vomiting (Тошнота/ рвота) 1

Anorexia (Потеря аппетита) 1

Signs (Признаки)

Tenderness in right iliac fossa (болезненность в правой правой подвздошной области) 2

Rebound tenderness in right iliac fossa (Симптом Щеткина) 1

Elevated temperature >37.3°C 1

Laboratory findings (Лабораторные данные)

Leucocytosis(>10 X 109/L) 2

Shift to the left of neutrophils >75% 1

Total 10

Исходя из суммы набранных баллов, пациенты подразделялись на 3 группы: 1-4 балла - в лечении не нуждаются, могут быть отпущены домой; 5-6 баллов - нуждаются в стационарном наблюдении; 7-10 баллов -нуждаются в экстренной операции. (Alvarado А., 1986)

Взяв шкалу Альварадо за основу и используя собственный ретроспективный материал, мы предприняли попытку улучшить этот алгоритм, за счёт использования более надежных и диагностически значимых признаков, а также - за счёт включения данных ультразвукового исследования.

Применение модифицированной шкалы Альварадо предполагало распределение пациентов по трём зонам диагностического поиска: 1) зона низкого риска - возможно амбулаторное наблюдение при отсутствии

изменений в общем состоянии; 2) промежуточная зона - диагноз неясен, показано активное стационарное наблюдение (повторная оценка данных шкалы через 2 часа или диагностическая лапароскопия); 3) зона высокого риска-показана экстренная операция.

Результаты всех трех методов (клинического подхода, УЗИ и диагностической шкалы) сравнивались с интраоперационной картиной и результатами патогистологического исследования, которое приняли за референсный метод диагностики. ■

После отбора наиболее информативных признаков, созданная модифицированная диагностическая шкала апробировалась на ретроспективном (группа №2), а затем - на проспективном (группа №3) материале.

Методы статистической обработки данных

При статистической обработке данных использовали программу Microsoft Office Excel.

ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ

Результаты диагностического процесса у 413 больных с использованием отдельных фрагментов и всего диагностического алгоритма позволили поставить показания к экстренной операции 284 пациентам (68,7%), и не оперировать 128 больных (31,0%) с последующим уточнением причин болей в правой подвздошной области. Ещё одному пациенту (0,3%) было выполнено плановое оперативное вмешательство.

Следует отметить, что в ходе стационарного обследования ни в одном случае не возникло показаний к операции, и не был пропущен острый аппендицит.

Перечень уточненных диагнозов у больных, не нуждавшихся в

оперативном вмешательстве приведён в таблице 3.

14

Таблица 3. Клинические диагнозы у больных с синдромом болей в правой подвздошной области, не требующие хирургического вмешательства (п=128)

Диагноз |Количсство пациентов 1

Гинекологические заболевания: - апоплексия яичника; - киста правого яичника; -обострение хронического сальпингооофорита 1(0,8%) 1 (0,8%) 2(1,6%)

Прогрессирующая маточная беременность 1(0,8%)

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: - обострение хронического гастрита/ гастродуоденита; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 11 (8,5%) 2 (1,6%)

Заболевания толстой кишки: - обострение хронического колита 5 (3,9%)

Заболевания мочевыделительной системы: - правосторонняя почечная колика 13 (10,1,%)

Кишечная колика 86 (67,1%)

Желчекаменная болезнь 2(1,6%)

Мезентериальный лимфаденит 3 (2,4%)

Паразитарные болезни: - гельминтоз 1 (0,8%)

Итого 128

Таким образом, примерно у трети пациентов с синдромом болей в правой подвздошной области динамическое клиническое наблюдение, ультразвуковое исследование, выполняемое хирургом, и использование балльной системы оценки позволили исключить острый аппендицит и другие заболевания, требующие хирургического вмешательства.

Из 284 больных аппендэктомия была выполнена 283 пациентам. При ревизии брюшной полости других причин острого живота не выявлено. Результаты патогистологического исследования удаленных червеобразных отростков представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты патогистологического исследования удаленных червеобразных отростков (п=283)

Морфология Количество

Неизмененный червеобразный отросток 69 (24,4%)

Катаральный аппендицит 8 (2,8%)

Флегмонозный аппендицит 169(59,7%)

Гангренозный аппендицит 37(13,1%)

ИТОГО 283

Из представленной таблицы следует, что в 24,4% имела место гипердиагностика острого аппендицита, и был удален неизмененный червеобразный отросток.

Как представлено на схеме 1., примерно у трети больных с синдромом болей в правой подвздошной области необходимость оперативного вмешательства надежно исключена. Среди оставшихся пациентов в 75,0% причиной болевого синдрома явился острый аппендицит. Напрасная аппендэктомия во всех трех группах больных была выполнена в 24,2% случаев. Ещё в 0,8% случаев нами были выявлены другие заболевания, требующие хирургического лечения.

>%) надежно іеобходимость в грации

установлен ы другие диагнозы

Схема 1. Результаты применения различных алгоритмов диагностики при синдроме болей в правой подвздошной области.

Сравнительная характеристика результатов применения клинико-лабораторного и клинико-ультразвукового подходов

В рассмотренных нами ретроспективных группах (№1 и №2; п=373) применение описанных методов диагностики позволили выставить показания к операции 259 пациентам. Из них аппендэктомия выполнена в 257 случаях, 127 пациентам - в группе №1 и 130 - в группе №2. Сравнительная характеристика результатов патогистологического исследования удаленных отростков представлена в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика данных патогистологического исследования удаленных отростков в ретроспективных группах

Морфология Г руппа №1 Группа ,\!'2

Изменений не выявлено 39 (30,7%) 29 (22,3%)

Катаральный аппендицит 1 (0,8%) 3 (2,3%)

Флегмонозный аппендицит 73 (57,5%) 80 (61,5%)

Гангренозный аппендицит 14(11,0%) 18(13,9%)

Итого 127 130

413 пациентов с синдромом болей в правой подвздошной области

285 (69,0%) оперированы, среди них:

1:2.8 (31,с исключена оп<

і

В 2-х случаях (о,89б) выявлены другие заболевания, требующие хирургического лечения

У 69 пациентов 024,2%) изменения в отростке отсутствовали

У 214 пациентов С75%) подтвержден диагноз острого аппендицита

Как видно из таблицы, в диагностике острого аппендицита УЗИ позволило примерно на 10% снизить число напрасных аппендэктомий. Что касается деструктивных форм, то существенной разницы в группах №1 и №2 выявлено не было.

Сравнительная характеристика показателей эффективности клиниколабораторного и клинико-ультразвукового методов представлена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика показателей ве, вр, Асе, +РУ, -РУ для пациентов ретроспективных групп

lll.ll НОС 1 ИЧССК'ЯЯ ЦЄНІІОІ-1 ь \ м <>|||| 1 м \ 1 і? !Г </з £ § у 1- в 5 ~ С О е £ ? 1 | - « о £ 1 1 £ 1 1 ; § і 11 1111 :|ІІІ Ш 1,1 С 0 д,Е::Иб1й|й. .1 О V 1 1 і 1 1 І і 1

Клинико- лабораторный 97,7 26,4 71,1 69,0 87,5 1,3

Клиннко-ультра !В\ ковоґі 96,0 77,7 85,7 76,9 96,2 1 4,3 І

Обращает на себя высокая чувствительность клинического метода, что объясняется, как уже говорилось, высокой настороженностью хирургов в отношении острого аппендицита.

\

Однако, клинико-лабораторный алгоритм демонстрирует отношение правдоподобие, близкое к 1, а это означает, что вероятность положительного результата у больного и здорового почти равна. В то же время, для клинико-ультразвукового алгоритма этот показатель значимо выше, что говорит о его большей достоверности.

Ретроспективный анализ результатов показал, что клинический

подход, безусловно, является надежным методом диагностики. Благодаря высокой чувствительности, метод практически исключает возможность

запоздалой диагностики заболевания. Однако, вследствие низкой специфичности, возрастает доля «напрасных аппендэктомий», что крайне нежелательно.

Таким образом, сравнительная характеристика представленных методов диагностики при синдроме болей в правой подвздошной области позволяет нам сделать следующие выводы:

1) В большинстве случаев причиной синдрома болей в правой подвздошной области является острый аппендицит.

2) Традиционный метод демонстрирует высокую чувствительность в сочетании с низкой специфичностью, что, с одной стороны - практически исключает вероятность пропуска заболевания, а с другой - приводит к значимому росту ложноположительных результатов, то есть «напрасных аппендэктомиях».

3) В процессе принятия решения использование УЗИ позволяет принципиально разделить всех пациентов на три тактические группы: требующих экстренной хирургической помощи, нуждающихся в хирургическом лечении в плановом или отсроченном порядке, и тех, кого следует лечить консервативно.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ШКАЛА КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ

Проанализировав ретроспективный материал, мы отобрали наиболее объективные, информативные и диагностически значимые клинические и лабораторные признаки острого аппендицита, руководствуясь в своем отборе показателями их точности.

Затем, на основе шкалы Альварадо и с учетом собственных наблюдений нами была разработана модифицированная шкала, включающая помимо клинических и лабораторных данных результаты ультразвукового исследования. В шкалу вошли следующие признаки: боли в правой подвздошной области, симптом Кохера-Волковича, рвота, подъем количества лейкоцитов в периферической крови более 9,9 х 10*9/л, сдвиг

19

лейкоцитарной формулы влево, подъем температуры тела более 37,1 °С, перитонеальные симптомы и данные ультразвукового исследования.

В соответствие с суммой набранных баллов, пациенты распределялись по трём зонам диагностического поиска. При этом: 0-3 баллов - зона низкого риска - возможно амбулаторное наблюдение при отсутствии изменений в общем состоянии; 4-7 баллов - диагноз неясен - активное стационарное наблюдение (повторная оценка данных шкалы через 2 часа или диагностическая лапароскопия); >8 баллов - зона высокого риска, показана экстренная операция.

Проспективный анализ результатов применения модифицированной диагностической шкалы клинической оценки

Для решения диагностических задач нашего исследования, нами была создана проспективная группа пациентов, группа №3 (п=40). Из 40 больных оперировано 26 (65%); всем им выполнена аппендэктомия. В остальных случаях клиническая картина была обусловлена заболеваниями, не требующими оперативного вмешательства.

Результаты эффективности использования шкалы клинической оценки представлены в таблице 7.

Таблица 7. Статистические показатели эффективности диагностической шкалы клинической оценки в проспективной группе

Пока имели %

Чувствительность 96%

Специфичность 93, 3%

Точность 95%

Ценность положительного результата 96%

Ценность отрицательного результата 93, 3%

Отношение правдоподобия для положительного результата (ЬК+) 14,3

Отношение правдоподобия для отрицательного результата (ЬК-) 0,04

Полученные результаты позволяют заключить, что модифицированная шкала является высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом, позволяющим значительно улучшить результаты диагностики и лечения больных с синдромом болей в правой подвздошной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанная нами шкала объединяет объективные признаки клинической картины и данные ультразвукового исследования, что делает ее высокочувствительным методом диагностики. С одной стороны, стертость симптоматики нивелируется положительными УЗ - находками, с другой, отсутствие изменений на УЗИ, компенсируется клиникой. На наш взгляд, шкала является оптимальным диагностическим алгоритмом при выборе тактики ведения больных с болями в правой подвздошной области.

Конечно, предложенный метод не является «идеальным», существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. И в конечном итоге в основе диагностики острого аппендицита было и остается активное динамическое наблюдение и оценка клиники заболевания. Однако применение в качестве дополнительных методов УЗИ или диагностических шкал улучшает результаты диагностики и лечения острого аппендицита, который и сегодня остается нерешенной проблемой неотложной абдоминальной хирургии.

выводы

1. Использование модифицированной диагностической шкалы

оптимизирует алгоритм ведения больных, поступающих с болями в правой подвздошной области. ,

2. Интеграция в шкалу данных УЗИ повышает чувствительность, специфичность и точность диагностики острого аппендицита при неясной клинике заболевания, когда результаты УЗИ играют ключевую роль в постановке диагноза.

3. Возможные диагностические ошибки ультразвуковой диагностики нивелируются за счет клинических и лабораторных признаков, входящих в шкалу.

4. Простота и возможность динамического использования делает модифицированную диагностическую шкалу привлекательной в первую очередь для начинающего хирурга; и позволяет рекомендовать её применение в качестве рутинного метода в неотложной хирургической практике, где крайне важно контролировать изменения состояния пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм ведения пациентов, поступающих с болями в правой

подвздошной области должен включать .. клиникоинструментальное обследование с обязательным выполнением УЗИ брюшной полости с прецизионным исследованием правой подвздошной области. .

2. Желательным является выполнение УЗИ хирургом, непосредственно принимающим решение о дальнейшей тактике ведения пациента с болями в правой подвздошной области, и имеющим сертификат специалиста ультразвуковой диагностики.

3. Применение диагностической шкалы клинической оценки эффективно в условиях стационара с круглосуточной службой

ультразвуковой диагностики и возможностью определения лейкоцитарной формулы.

4. При неясной, «замершей» клинической картине заболевания, когда сумма набранных баллов при двукратном подсчёте не позволяет полностью исключить аппендицит или поставить показания к операции, рекомендовано выполнение диагностической

лапароскопии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова

«Значение ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита» I/Московское Общество Хирургов 05.02.2009, №2633,

с. 4-5.

2. А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова

«Применение модифицированной диагностической шкалы у больных с острым аппендицитом» //Материалы Второго Съезда хирургов Южного Федерального Округа, Пятигорск, 8-9 октября 2009, с.186-187.

3. А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова

<<Применение модифицированной диагностической шкалы у больных с острым аппендицитом»// VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009, с.124.

4. А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова

«Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных с острым аппендицитом». //Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2010, №8, с. 24-27.

5. А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, М.В. Пименова «Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных с болями в правой подвздошной области». //Московский Хирургический Журнал, 2011, №6, с.24-29.

23

Подписано в печать: 08.02.12 Объем: 1,5 усл.п.л.

Тираж: 100 экз. Заказ № 7032 Отпечатано в типографии «Реглет»

119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru