Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль мультиспиральной компьютерной томографии в неотложной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области

Лисицкая Мария Валерьевна

Роль мультиспиральной компьютерной томографии в неотложной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области.

14.01.12 - онкология 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР 2015

Москва - 2015

005560927

Работа выполнена в ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член- корреспондент РАМН, профессор, заслуженный врач РФ Солодкий В. А.)

ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор, член-корреспондент РАМН, профессор Лядов К.В.)

Научные руководители:

член-корреспондент РАН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Сивицыв Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, Зароднюк Ирнна Владимировна, ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел лучевой диагностики, ведущий научный сотрудник.

- доктор медицинских наук, Лукьянченко Александр Борисович, ФГБНУ «РОЩ им. Н.Н.Блохина», рентгенодиагностическое отделение, группа компьютерной рентгеновской и магнитной резонансной томографии, руководитель группы, профессор.

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «27» апреля 2015 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации По адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «#» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

Общая характеристика работы Актуальность темы

Правая подвздошная о.бласть является сравнительно небольшим сегментом брюшной полости, но может поражаться при различных патологических состояниях, таких как доброкачественные и злокачественные новообразования, воспалительные и инфекционные заболевания. Органы, входящие в состав правой подвздошной области, характеризуются близким анатомическим расположением, поэтому заболевания могут поражать одновременно несколько анатомических структур, что приводит к неоднозначности клинической картины [Ноейе1 е! а!., 2006]. Наиболее частым заболеванием органов правой подвздошной области является острый аппендицит. Существует целый список дифференциальных диагнозов со сходной клинической симптоматикой. Так, заболевания органов правой подвздошной области - слепой кишки, восходящей ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки, а также урологические и гинекологические заболевания как воспалительной, так и опухолевой этиологии, - могут приводить к симптоматике болей в правой подвздошной области [Ноейе! й а1., 2006; Не11ег е1 а1., 2012; 1опез й а1., 2012]. В связи с этим дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области может представлять значительные трудности.

УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов мочевыводящей и половой систем, входящих в состав правой подвздошной области [МШегЪегяег е1 а1., 2007; Типтегтап е1 а1., 2007; УагЬек й а1., 2007; ЯоБа е1 а1., 2013;1озЫ & а1., 2014; ЗауазпеЬ & а1., 2014]. В то же время, рентгенологический и ультразвуковой методы не всегда позволяют полноценно оценить стенку кишки, окружающую жировую клетчатку и её морфометрические характеристики и изменения, что требует применения более точных методов лучевой визуализации [Яоссагша е1 а1., 2013, Бегег й а1., 2012]. С другой стороны, диагностическая лапароскопия является точным, но инвазивным методом диагностики, что ограничивает её применение [Кег^ е1 а1., 2013].

Наиболее перспективным методом дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний частей толстой и тонкой кишки, входящих в состав правой подвздошной области, является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая является неинвазивным методом диагностики, позволяющим оценить не только полые органы, входящие в состав правой подвздошной области - слепую и восходящую ободочную кишку и аппендикс, но и определить наличие жидкости в правой подвздошной

области, количество и размеры лимфатических узлов, а также провести комплексную оценку органов и систем, входящих в брюшную полость.

Особую перспективность метода МСКТ для дифференциальной диагностики острого аппендицита, а также других воспалительных и опухолевых заболеваний органов правой подвздошной области, можно проиллюстрировать на снижении процента негативных аппендэктомий, связанной с широким внедрением МСКТ в последние годы [Pickhardt et al., 2011]. Так, согласно данным Mariadason J.G. с соавт. (2012), внедрение метода МСКТ для дифференциальной диагностики острого аппендицита позволило снизить уровень негативных аппендэктомий гистологически невоспаленного аппендикса с 9,2% за период 1996-2000 гг. до 2,9% за период 2001-2010 гг. [Mariadason et al., 2012].

Сходные данные были получены в недавнем исследовании Liese J. с соавт. (2014), который провел ретроспективный анализ историй болезни 367 пациентов, направленных с подозрением на острый аппендицит. Анализ проводился для оценки как уровня негативных аппендэктомий, так и экономических затрат, связанных с проведением МСКТ. Как было показано авторами, уровень негативных аппендэктомий в группе пациентов, которым проводилось МСКТ, составил 5,7%, тогда как при отсутствии МСКТ он достиг 11,8% (р=0,075). Калькуляция экономических затрат также выявила, что проведение МСКТ позволило почти вдвое снизить затраты на каждого пациента в связи со снижением количества ненужных операций [Liese et al., 2014].

Все это делает проблему специфичной и чувствительной дифференциальной диагностики заболеваний органов правой подвздошной области не только важной социальной и медицинской, но и экономической проблемой [Liese et al., 2014].

Наряду с диагностикой острого аппендицита, в задачи МСКТ входит также выявление заболеваний других органов правой подвздошной области, среди которых важное значение занимают опухолевые заболевания [Khan et al., 2013].

Как и для воспалительных заболеваний, основными признаками опухолевых заболеваний начального отдела толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки, по данным МСКТ, является наличие утолщения сегмента кишки, уплотнение окружающей клетчатки и увеличение регионарных лимфатических узлов [Watchorn et al., 2009].

Таким образом, необходимо уточнение возможности МСКТ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области и определение основных дифференциально-диагностических критериев.

Цель исследования

Определить возможности МСКТ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний слепой кишки, аппендикса и восходящего отдела ободочной кишки при выборе оптимальных методов и сроков лечения.

Задачи исследования

1. Изучить по данными МСКТ семиотику опухолевых и воспалительных изменений органов, входящих в правую подвздошную область: слепой и восходящей ободочной кишки, червеобразного отростка, окружающей клетчатки, лимфатических узлов;

2. Оценить чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике опухолей слепой и восходящей ободочной кишки на основании интраоперацинных и гистологических данных;

3. Оценить чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике острого аппендицита и его осложнений;

4. Определить возможности МСКТ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных инфильтратов правой подвздошной области; выработать отличительные критерии дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений слепой и восходящего отдела толстой кишки, аппендикса;

5. Определить роль экстренной МСКТ в выборе и тактике ведения пациентов с синдромом острых болей в правой подвздошной области.

Научная новизна

Изучена МСКТ-семиотика опухолевых и воспалительных заболеваний органов, расположенных в правой подвздошной области. На основе данных МСКТ в сопоставлении с интраонерационными данными и результатами гистологического исследования в данном исследовании показана высокая чувствительность и специфичность МСКТ в неотложной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области. Продемонстрированы возможности МСКТ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных изменений начального отдела толстой кишки и аппендикса. Установлены основные дифференциально-диагностические критерии опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области. Данное исследование позволило разработать комплексный подход с целью первичной и дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений начальных отделов толстой кишки и аппендикса для определения тактики лечения больных.

Практическая значимость

Уточнены возможности МСКТ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, входящих в состав правой подвздошной области, и определены основные дифференциально-диагностические критерии. Показана роль экстренной МСКТ при необходимости дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области в планировании лечения.

На основании результатов работы даны практические рекомендации по выбору оптимального протокола проведения МСКТ у пациентов с болями в правой подвздошной области и уточнены возможности метода в дифференциальной диагностике воспалительного и опухолевого поражения органов правой подвздошной области.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод МСКТ позволяет с высокой точностью оценить полые органы, входящие в состав правой подвздошной области, и с высокой точностью провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и воспалительными заболеваниями данной локализации.

2. Использование МСКТ позволяет выбрать оптимальную тактику лечения пациентов, снижает количество необоснованных операций, позволяя исключить пациентов с другими заболеваниями. Своевременное использование МСКТ в экстренной диагностике позволяет уменьшить процент диагностических ошибок при остром аппендиците и заболеваниях, его симулирующих.

Внедрение результатов в работу

Данные методики внедрены в повседневную клиническую практику в хирургических отделениях ФГЪУ Лечебно-реабилитационный центр Минзрава России у пациентов с заболеваниями правой подвздошной области.

Апробация работы

Материалы работы, её основные положения и выводы докладывались на российских и международных конференциях, в том числе: научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России (Москва, 2014 г.), Конгрессе Европейского общества радиологов (Австрия, Вена, 2014.)

Апробация работы состоялась 10.11.2014 года на совместном заседании на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи - в профильных рецензируемых российских журналах, рекомендованных ВАК и 3 тезисов докладов научно-практических конференций.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа содержит 27 таблиц и 42 рисунка. Список литературы состоит из 222 источников, среди которых 56 отечественных и 166 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 135 пациентов. В работе производился ретроспективный и проспективный анализ полных данных историй болезни и результатов диагностики пациентов, поступивших в период с августа 2009 г. по ноябрь 2013 г. в Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России с болями в правой подвздошной области. После осмотра врачами специалистами (терапевт, хирург, уролог, гинеколог) в приемном отделении, при подозрении на урологическую и гинекологическую патологию пациентам выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

По причине того, что УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике гинекологической и урологической патологии, пациенты с выявленными опухолевыми и воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы и органов малого таза в исследование не включались.

На Рис. 1 представлен алгоритм отбора пациентов, включенных в исследование.

Из 135 обследованных больных 111 пациентов поступили с острыми болями и

подозрением на острый аппендицит. Из них 46 пациентов поступили в ночное время (с

20.00 до 8.00). Оставшимся 24 пациентам МСКТ проводилось по поводу хронических

болей в правой подвздошной области. Всем отобранным пациентам было произведено

МСКТ органов брюшной полости. МСКТ проводилось без предварительной подготовки

7

толстой кишки к исследованию. При подозрении на опухолевое поражение проводилось внутривенное болюсное контрастное усиление.

В ходе проведения МСКТ в 44 из 135 случаев были выявлены опухолевые процессы толстой кишки в правой подвздошной области, что составило 32,6%.

В 45,2% (61 из 135) случаев были выявлены признаки воспалительных заболеваний органов подвздошной области, которые составили группу воспалительных заболеваний. По МСКТ картине воспалительные заболевания подразделялись, во-первых, на аппендициты без инфильтрации окружающей клетчатки, во-вторых, на аппендициты и осложнения острого аппендицита, с инфильтративными изменениями клетчатки правой подвздошной области, а также аппендикулярные инфильтраты и абсцессы, и, в-третьих, воспалительные изменения подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишки, не связанные с острым аппендицитом и его осложнениями.

Пациент с ! жалобами на боли в

Осмотр терапевтом, хирургом.

Подозрение на урологическую или I

УЗИ

Подозрение на

поражение терминального

МСКТ

-- колоноскоиия _.„ ----Ж-- Оперативное лечение Консервативное лечение ' V' ' V" "_____ , : .

срочное отсроченное

Гистологическая верификация

Рис. 1. Алгоритм отбора пациентов, включенных в исследование.

В соответствии с этим группа воспалительных заболеваний была разделена на подгруппы заболеваний с воспалительной инфильтрацией клетчатки правой подвздошной области (30 пациентов), подгруппу острого аппендицита без инфильтрации клетчатки правой подвздошной области (23 пациента) и подгруппу других воспалительных заболеваний (8 пациентов). Деление пациентов с острыми аппендицитами на отдельные подгруппы - с инфильтративными изменениями клетчатки правой подвздошной области и

8

без инфильтрации по МСКТ картине - было проведено по причине различного подхода к оперативному вмешательству.

У 30 пациентов из 135 в ходе проведения МСКТ не было выявлено признаков опухолевого или воспалительного процесса органов правой подвздошной области. Данной группе пациентов была выполнена колоноскопия и подтверждено отсутствие опухолевого поражения правых отделов толстой кишки. Отсутствие острой хирургической патологии было подтверждено другими методами диагностики (лабораторное исследование, УЗИ). Судьба пациентов в группе была отслежена, и острой хирургической патологии в дальнейшем не было отмечено. Данная группа пациентов с отрицательными результатами всех проведенных обследований составила группу контроля.

МСКТ выполнялось на приборе «Somatom Sensation 64» (Siemens, Германия), «Somatom Open 40» (Siemens, Германия), «Discovery CT750HD» (GE Healthcare, США).

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Группа Демографические характеристики пациентов в группах (п=135)

Количество обследованных пациентов, п(% от общего количества) Тендерные характеристики групп Средний возраст, лет Медиана возраста, лет

Женщины, п (%) Мужчины, п(%)

Опухолевые заболевания 44 (32,6%) 25 (56,8%) 19 (43,2%) 64,7 ± 12,5 63,5

Воспалительные заболевания 61 (45,2%) 24 (39,3%) 37 (60,7%) S § 14 -н 46,0

Отрицательные результаты по данным МСКТ 30 (22,2%) 21 (70,0%) 9 (30,0%) 34,4 ± 13,8 38,0

Общее количество 135 (100%) 70 (51,9%) 65 (48,1%) 45,1 ±17,4 49,5

Перед проведением исследования было получено письменное информированное

согласие пациента на проведение МСКТ и болюсного контрастного усиления.

Исследование с болюсным контрастным усилением проводилось с введением в

периферическую вену неионного низкоосмолярного рентгеноконтрастного препарата

Оптирей 350 (Optirey 350, международное название - Йоверсол), Covidien Ltd, США с

9

содержанием йода 350 мг/мл в объеме 100 мл. Для автоматической инъекции контрастного препарата использовались автоматические инжекторы OptiVantage (Covidien Ltd, США) и Medrad (Medrad, США).

Протоколом выбора являлся мультифазный протокол сканирования с подобранными параметрами, который включал в себя нативную (бесконтрастное исследование), артериальную, портальную и раннюю отсроченную фазы сканирования, выполненные на одной задержке дыхания в каждую из фаз.

Обработка изображений, полученных в ходе проведения МКСТ, проводилась на рабочих станциях Siemens Multimodal Workstation с программным обеспечением «Syngo» и рабочей станцией GE Advantage Workstation, версии 4.4, 4.5 и 4.6.

У пациентов, поступивших в ночное время (46 пациентов, 34,1%), просмотр и обработка данных МСКТ проводилось дистанционно с применением программного обеспечения Centricity PACS-IW (GE Healthcare, США).

Анализ изображений проводился по следующим критериям:

1. выявление циркулярного или эксцентрического утолщения стенки слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки, аппендикса;

2. наличие конгломерата в правой подвздошной области с вовлечением слепой, восходящего отдела ободочной кишки, аппендикса, терминального отдела подвздошной кишки;

3. визуализация аппендикса, его расположение относительно купола слепой кишки, длина, диаметр, толщина стенки, содержимое аппендикса (жидкость, газ, аппедиколиты);

4. наличие отечных или инфильтративных изменений параколитической клетчатки, выявление жидкости;

5. визуализация регионарных лимфоузлов, их количество и максимальные размеры в каждой из групп.

Размеры и количество всех выявленных лимфатических узлов в группах; лимфатические узлы были разделены на:

параколитические — расположенные по наружному контуру кишки,

слепокишечные - локализованные по ходу слепокишечной артерии, ветви подвздошно-ободочной артерии из системы верхней брыжеечной артерии;

подвздошно-ободочные - расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии.

Верификация процесса

В группе опухолевых заболеваний всем пациентам проведено гистологическое исследование выявленных опухолевых очагов: у 40/44 пациентов гистологический материал был взят в результате оперативного вмешательства, у 4/44 - проведено эндоскопическое исследование.

В группе воспалительных заболеваний у 46/61 пациентов было проведено оперативное лечение в результате которого был получен материал для гистологического исследования. 17/30 пациентам из подгруппы острого аппендицита и его осложнений с инфильтрацией клетчатки и 22/23 пациентам из подгругты"~о строго аппендицита без инфильтрации клетчатки было проведено лапароскопическое вмешательство. Решение о выполнении лапароскопического вмешательства принималось по данным МСКТ на основании отсутствия признаков формирования аппендикулярного инфильтрата или КТ-признаков перфорации полого органа.

У 15/61 пациентов в группе воспалительных заболеваний проведено консервативное лечение, диагноз верифицирован по данным анамнеза и лабораторных исследований.

В группе отрицательных результатов (контроля) у 30/30 пациентов было проведено консервативное лечение. Судьба всех пациентов отслежена, повторного поступления в стационар по поводу острой хирургической патологии после выписки не отмечено.

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием программы "8ТАТ18Т1СА 8.0". Результаты исследования сравнивались между различными группами пациентов и данными гистологического исследования и клинических данных.

Вычислялись абсолютные и относительные частоты. Рассчитывали среднее значение и его 95% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя. Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью критерия Уилкоксона, для малых выборок рассчитывали точный критерий Фишера. Рассчитывали точное значение «р», различия считали достоверными при р<0,05.

Показатели информативности использованы для расчета чувствительности, специфичности, точности метода, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов метода диагностики.

И

Результаты исследования

По результатам МСКТ в группе опухолевых заболеваний преобладающим типом роста новообразований был инфильтративный, который был выявлен у 30 из 44 (68,2%) пациентов. Данный тип характеризовался циркулярным утолщением стенок кишки. При оценке результатов МСКТ средняя протяженность опухолевого поражения стенки кишки оставила 78,03 мм ± 24,52 мм. Максимальная толщина стенки кишки составила 72 мм, минимальная - 13 мм. Средняя толщина стенки кишки у пациентов с опухолями составила 23,0 ± 7,8 мм.

Помимо оценки слепой и восходящей ободочной кишки, проводилась оценка червеобразного отростка. На фоне опухолевого поражения визуально неизмененный аппендикс был выявлен у 6 из 44 пациентов. Во всех выявленных случаях определялось медиальное положение аппендикса. У двух пациентов в проекции червеобразного отростка определялось кистозное образование. У 7 пациентов отмечалась выраженная опухолевая инфильтрация правой подвздошной области, на фоне которой визуализировать аппендикс было затруднительно и у 29/44 пациентов в анамнезе была аппендэктомия. Средний наружный диаметр аппендикса составил 9,2 мм ± 3,5 мм. Средняя толщина стенки аппендикса составила 2,3 мм ± 0,8 мм.

При оценке лимфатических узлов у 37/44 (84,1%) пациентов выявлялись увеличенные слепокишечные лимфатические узлы, у 23 (52,3%) пациентов определялись увеличенные подвздошно-ободочные лимфатические узлы. Только у 6/44 (13,6%) пациентов визуализировались увеличенные околокишечные лимфатические узлы.

Средний размер околокишечных лимфатических узлов в группе опухолевых заболеваний составил 9,4 мм ± 3,4 мм, слепокишечных лимфатических узлов 10,8 мм ± 4,5 мм, средний размер подвздошно-ободочных лимфатических узлов - 9,8 мм ± 4,7 мм.

У части обследованных пациентов обращало на себя внимание повышение плотности и тяжистость параколитической клетчатки, что могло указывать на распространение опухолевого процесса за пределы органа. У 10 пациентов разница была в пределах 10 Ш, что было расценено как отсутствие достоверной разницы, 33 пациентов -отмечалось повышение плотности более чем на 10 НИ. Средняя разница в измеренной плотности составила 31,6 ± 17,5 Н11.

Помимо оценки правой подвздошной области при изучении результатов МСКТ брюшной полости оценивались также и другие органы. Одним из осложнений опухолевого процесса в правой половине толстой кишки является метастазирование в печень. У 11/44 пациентов были вывялены множественные гаповаскулярные очаги в паренхиме печени, которые были расценены как метастатическое поражение.

12

При анализе изображений пациентов с воспалительными заболеваниями средняя протяженность инфильтрации в группе воспалительных заболеваний составила 57,2 мм ± 26,7 мм, при этом минимальная - 20 мм, максимальная - 120 мм.

Средняя толщина стенхи слепой кишки составила 5,4 мм ± 2,7 мм. При этом в подгруппе острого аппендицита и его осложнений с инфильтрацией клетчатки правой подвздошной области (30/61 пациентов) средняя толщина составила 6,8 мм ± 3,0 мм, в подгруппе острого аппендицита без инфильтрации клетчатки (23/61 пациента) средняя толщина стенки слепой кишки составила 3,6 мм ± 0,9 мм, в подгруппе других воспалительных заболеваний - 10,4 мм ± 1,8 мм. ^

Средний наружный диаметр аппендикса в группе воспалительных заболеваний составил 14,4 мм ± 4,3 мм. При этом средний наружный диаметр у пациентов в подгруппе острого аппендицита и его осложнений с инфильтрацией клетчатки составил 16,1 мм ± 4,3 мм, а средний наружный диаметр у пациентов с острым аппендицитом без инфильтрации клетчатки - 12,8 мм ± 3,6 мм.

Наряду со средним наружным диаметром аппендикса оценивалась средняя толщина стенки как 1/2 разницы наружного и внутреннего диаметров.

Средняя толщина стенки аппендикса у пациентов с воспалительными заболеваниями составила 3,9 мм ± 1,7 мм. С другой стороны, средняя толщина стенки червеобразного отростка у пациентов с воспалительной инфильтрацией клетчатки составила 4,3 мм ± 1,9 мм, а у пациентов с аппендицитами без инфильтрации клетчатки -3,5 мм ± 1,2 мм.

Также, как и в подгруппе заболеваний с инфильтрацией клетчатки и подгруппе аппендицита без инфильтрации клетчатки, в подгруппе других воспалительных заболеваний производилась оценка среднего размера аппендикса (наружный диаметр), который составил 8,6 мм ± 4,4 мм, средняя толщина стенки 2,9 мм ± 2,5 мм.

При оценке содержимого аппендикса самым частым видом являлось жидкостное, которое определялась у 26/30 пациентов в подгруппе острого аппендицита с инфильтрацией клетчатки было жидкостное, у 22/23 в подгруппе острого аппендицита без инфильтрации клетчатки.

Копролиты (аппендиколиты) были выявлены у 11 пациентов, из которых 6 больных входили в подгруппу с инфильтрацией клетчатки, а другие 5 больных - в подгруппу острого аппендицита без инфильтрации клетчатки.

Одним из частых осложнений острого аппендицита является перфорация. Известно, что основными признаками перфорации червеобразного отростка являются формирование абсцесса, флегмоны, газ вне просвета кишки, внепросветный аппендиколит, дефект стенки

13

[Ногго\у й а1., 2003]. У обследованных пациентов в группе воспалительных заболеваний газ вне просвета кишки выявлен у 4 пациентов, формирование абсцесса отмечено у 5 пациентов. Сочетание газа вне просвета и формировании абсцесса — у одного из этих пациентов. Таким образом, у 9 пациентов имелись по данными МСКТ признаки перфорации аппендикса. При этом гистологически перфорация червеобразного отростка была подтверждена у 12 пациентов. Чувствительность МСКТ в диагностики перфорации аппендикса составила 75%.

Всем пациентам в группе воспалительного поражения проводилась оценка лимфатических узлов по группам: параколитические, слепокишечные, подвздошно-ободочные. В подгруппе с инфильтрацией клетчатки средний размер слепокишечных лимфатических узлов составил 8,65 ± 3,3 мм, подвздошно-ободочных - 10,2 ± Змм.

В подгруппе аппендицитов без инфильтрации клетчатки средний размер слепокишечных лимфатических узлов составил 8,6 мм ± 3,0 мм, подвздошно-ободочных -7,4 мм ± 4,0 мм. Таким образом, средний размер слепокишечных лимфатических узлов в группе воспалительных заболеваний составил 8,9 мм ± 3,2 мм, подвздошно-ободочных лимфатических узлов - 8,9 мм ± 3,8 мм.

Повышение плотности окружающей клетчатки является важным признаком воспалительных заболеваний правой подвздошной области. Средняя разница плотности клетчатки в правой и левой подвздошной областях составила для подгруппы с воспалительной инфильтрацией клетчатки 81,8 ± 23,5 НИ, для подгруппы аппендицитов без инфильтрации клетчатки - 57 ± 33,9 НИ, для подгруппы других воспалительных заболеваний - 88,5 ± 13,2 Н1Г. Общий результат для группы воспалительных заболеваний 66,4 ±31,4 Ш.

В данном исследовании в группе контроля на основании результатов 30 пациентов средняя толщина толстой кишки составила 1,8 ± 0,4 мм. Червеобразный отросток был визуализирован у 26/30 пациентов и не визуализирован у 4 пациентов по причине скудного развития клетчатки. В группе контроля наиболее частым видом содержимого аппендикса являлись пузырьки газа - 13 пациентов из 30, а жидкость - всего у 4/30 пациентов; кроме того, определялся спавшийся - у 4 пациентов; контрастный препарат в просвете аппендикса - у 5 пациентов; аппендиколиты в группе контроля не визуализировались ни у одного пациента. В подгруппе контроля средний наружный диаметр червеобразного отростка составил 5,9 мм ± 1,4 мм, средняя толщина стенки 1,3 мм ± 0,3 мм.

При оценке лимфоузлов в группе контроля средний размер околокишечных лимфатических узлов составил 4,3 мм ± 1,2 мм, слепокишечных лимфатических узлов 5,4мм ± 1,9 мм, подвздошно-ободочных лимфатических узлов 6,5 мм ± 2,7 мм.

14

При сравнении плотности клетчатки в правой подвздошной области и левой разница в измерении составила менее 10 Ни. Также в группе контроля не было выявлено свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Сравнение данных пациентов в различных группах прозодилось по следующим критериям:

1. толщина стенки правой половины толстой кишки; при наличии инфильтрации -сравнивалась её общая протяженность;

2. визуализация аппендикса; производилось сравнение наружного диаметра аппендикса, толщины его стенки, содержимого аппендикса, а также его положения относительно купола слепой кишки;

3. количество и размеры визуализированных лимфоузлов;

4. степень уплотнения окружающей клетчатки;

5. наличие косвенных признаков опухолевого или воспалительного процесса в брюшной полости:

• признаков возможной перфорации (свободный газ в брюшной полости);

• оценка паренхимы печени и выявляемых очаговых изменений паренхимы, как признаки метастазирования опухолей.

| 35 я

| 30 3

§ 25

20 15 10 5

0 -Ь

23,0

5,4

1,8

опухолевые воспалительные контроль заболевания заболевания

Рис 2. Сравнительный анализ толщины стенки начальных отделов ободочной кишки (мм) в различных группах. При сравнении с группой контроля выявлены достоверно значимые различия в группе опухолевых заболеваний (р=0,03) и группе воспалительных заболеваний (р=0,05).

При измерении толщины стенки правой половины толстой кишки средняя толщина у пациентов с опухолевыми заболеваниями составила 23,0 мм ±7,8 мм. Средняя толщина стенки для группы воспалительных заболеваний составила 5,4 мм ± 2,7мм. В группе контроля средняя толщина толстой кишки 1,8 мм ± 0,4 мм.

Таким образом, в группе опухолевых заболеваний имелась значительно большая толщина стенки правой половины толстой кишки, чем при воспалительных заболеваниях (р<0,05) (Рис 2). По данным исследования увеличение толщины стенки слепой кишки более 8 мм является достоверным признаком опухолевой инфильтрации. Кроме того, при опухолевой инфильтрации отмечается более неравномерная толщина стенки кишки, чем при воспалительной инфильтрации.

Средний наружный диаметр аппендикса в группе опухолевых заболеваний составил 9,2 мм ± 3,5 мм. Средний наружный диаметр аппендикса в группе воспалительных заболеваний составил 14,4 мм ± 4,3 мм. При этом средний наружный диаметр у пациентов с инфильтрацией клетчатки составил 16,1 мм ± 4,3 мм, а средний наружный диаметр у пациентов с острым аппендицитом без инфильтрации клетчатки правой подвздошной области 12,8 мм ± 3,6 мм. В группе контроля средний наружный диаметр червеобразного отростка составил 5,9 ± 1,4 мм. (Рис 3).

Сравнение наружного диаметра аппендикса

□ группа

воспалительных заболеваний Я группа контроля

Рис.З Сравнительное изучение наружного диаметра аппендикса (мм) в исследованных группах пациентов. Отмечаются достоверно значимые различия между группой воспалительных заболеваний и контрольной группой (р=0,04).

Таким образом, определялась значительно больший наружный диаметр аппендикса при воспалительных заболеваниях правой подвздошной области по сравнению с группой контроля (р< 0,05). При сравнении наружного диаметра аппендикса в группе опухолевых

заболеваний и в группе воспалительных заболеваний статистически достоверной разницы не получено.

Увеличение толщины стенки аппендикса также является признаком воспалительных заболеваний. Средняя толщина стенки аппендикса у пациентов с воспалительными заболеваниями составила 3,9 мм ±1,7 мм. С другой стороны, средняя толщина стенки червеобразного отростка у пациентов с аппендицитом и его осложнениями с воспалительной инфильтрацией клетчатки составила 4,3 мм ±1,9 мм, а у пациентов с аппендицитами без инфильтрации клетчатки - 3,5 мм ±1,2 мм.

Средняя толщина стенки в группе контроля составила 1,3 ± 0,3 мм. В группе опухолевых заболеваний 2,3 мм ± 0,8 мм. Таким образом, толщина стенки аппендикса в группе воспалительных заболеваний была существенно больше (р=0,006). (Рис 4.)

Таким образом, выявление увеличенного в диаметре червеобразного отростка и утолщение стенки аппендикса являются признаками воспалительных заболеваний правой подвздошной области.

Сравнение толщины стенки аппендикса

□ группа

воспалительных заболеваний В группа контроля

Рис 4. Сравнительное изучение толщины стенки аппендикса (мм) в группе воспалительных заболеваний и группе контроля; при сравнении группы воспалительных заболеваний с группой контроля выявлены достоверно значимые различия группой (р=0,006).

При сравнении содержимого аппендикса в группе воспалительных заболеваний и группе контроля отмечено, что и в случае воспалительных заболеваний, и в группе контроля более частым содержимым аппендикса являлись пузырьки газа.

Аппендиколиты были выявлены в группе воспалительных заболеваний правой подвздошной области и не вывялены в группе контроля. Таким образом, наличие в просвете аппендикса аппендиколитов может указывать на воспалительные изменения.

При сравнении степени увеличения лимфатических узлов, средний размер околокишечных лимфатических узлов в группе опухолевых заболеваний составил 9.4 ±3,4 мм, слепокишечных лимфатических узлов 10,8мм ± 4,5мм, средний размер подвздошно-ободочных лимфатических узлов - 9,8±4,7 мм.

В группе воспалительных заболеваний средний размер слепокишечных лимфатических узлов составил 8,9 ± 3,2мм, подвздошно-ободочных лимфоузлов - 8,9 ± 3,8мм. Средний размер околокишечных лимфатических узлов составил 4,3±1,2мм, слепокишечных лимфоузлов 5,4 ±1,9мм, подвздошно-ободочных лимфатических узлов 6,5 ± 2,7мм.

Таким образом, при сравнении размеров лимфатических узлов отмечено что размер лимфатических узлов в группах опухолевых и воспалительных заболеваний выше, чем в группе контроля, однако статистически достоверной разницы в размерах лимфатических узлов при опухолевых и воспалительных заболеваниях не определяется. При сравнении количества лимфатических узлов по группам не отмечено статистически достоверной разницы при сравнении с группой контроля. (Рис 5)

лимфоузлов

различных группах

□ околокишечные лу г слепокишечные лу а подвздош но-ободочные лу

1. группа опухолевых заболеваний;

2. группа воспалительных заболеваний;

3. группа контроля.

Сравнение размеров

подвздошно-ободочные лу слепокишечные лу околокишечные лу

Рис 5. Сравнительный анализ среднего размера всех выявленных лимфатических узлов в трех обследованных группах.

При измерении плотности клетчатки правой подвздошной области средняя разница в плотности для группы опухолевых заболеваний составила 31,6 ±17,5 Ни, в группе воспалительных заболеваний -66,4 ±31,4 Ни. При сравнении плотности клетчатки в правой подвздошной области и левой разница в измерении составила менее 10 НИ

Таким образом, более выраженное повышение плотности клетчатки правой подвздошной области отмечается при воспалительных заболеваниях правой подвздошной области. При сравнении степени уплотнения клетчатки в группе опухолевых и группе контроля отмечены достоверно значимые отличия (р=0,04). При сравнении плотности в группе воспалительных заболеваний и группе контроля отмечено статистически достоверное различие в плотности клетчатки (р<0,05)

В целом, проведенный сравнительный анализ результатов МКСТ в группе с опухолевыми, воспалительными заболеваниями и группы контроля позволил выявить ряд важных характеристик для дифференциальной диагностики заболеваний правой подвздошной области.

Для характеристики метода МСКТ по ключевым показателям чувствительности и специфичности метода, а также предикативной ценности проводили сравнение результатов хирургического лечения и морфологического исследования полученных биопсийных образцов с результатами МСКТ. Группы опухолевых и воспалительных заболеваний рассмотрены раздельно для получения характеристики метода МСКТ для диагностики опухолевых заболеваний правой подвздошной области и аналогичных характеристик - для диагностики воспалительных заболеваний.

Чувствительность метода МСКТ для диагностики опухолевых заболеваний органов правой подвздошной области составила 97,6%, специфичность метода — 97,8%. Чувствительность МСКТ в выявлении перфорации червеобразного отростка составила 75%.

Чувствительность метода МСКТ для диагностики воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области составила 95,1%, специфичность 97,3%.

Точность метода МСКТ в диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области составила 94,1%.

Таким образом, проведенное исследование показало, что МСКТ позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолевыми и воспалительными инфильтратами правой подвздошной области на основании изучения толстой кишки (включая червеобразный отросток) и анализа характера изменений окружающей клетчатки. Основными дифференциально-диагностическими критериями опухолевых и воспалительных заболеваний при КТ являются: толщина толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), выявление увеличенного в диаметре аппендикса с утолщенной стенкой, а также косвенные признаки возможного вторичного распространения опухоли или признаки возможной перфорации. В то же время, степень уплотнения окружающей

клетчатки, размеры и количество лимфоузлов в зоне интереса не имели статистически достоверного различия.

В заключении необходимо отметить, что МСКТ показала себя как высокоточный метод диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний правой подвздошной области.

Характерная картина опухолевых и воспалительных заболеваний позволяет рекомендовать МСКТ в качестве альтернативы лапароскопии при неясной клинической картине.

Среди других методов диагностики МСКТ обладает рядом важных преимуществ. Отсутствие необходимости специальной подготовки и малое время, требуемое для проведения исследования и получения результатов, позволяют использовать МСКТ в неотложных ситуация при ограниченном времени на принятие решений.

ВЫВОДЫ

1. МСКТ позволяет комплексно оценить органы, расположенные правой подвздошной области: червеобразный отросток, слепую и восходящую ободочную кишку, окружающую клетчатку, лимфатические узлы и т.д. МСКТ - картина опухолевых и воспалительных заболеваний правой подвздошной области является характерной, и позволяет поставить диагноз. Точность метода МСКТ в диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области составила 94,1%.

2. При сопоставлении данных МСКТ с интраоперационными данными и гистологического исследования показаны высокие чувствительность и специфичность в диагностике опухолевых заболеваний органов правой подвздошной области. Чувствительность метода МСКТ в диагностике опухолевых заболеваний органов правой подвздошной области составила 97,6%, специфичность -97,8%.

3. В работе показаны высокие чувствительность и специфичность метода МСКТ в экстренной диагностике острого аппендицита. Чувствительность метода МСКТ в диагностике воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области составила 95,1%, специфичность - 97,3%.

4. Установлено, что основными дифференциально-диагностическими критериями опухолевых и воспалительных заболеваний являются толщина стенки толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), наружный диаметр и толщина стенки аппендикса, а также косвенные признаки возможного вторичного распространения

20

опухоли или признаки возможной перфорации; степень уплотнения окружающей клетчатки, размеры и количество лимфатических узлов не имеют статистически достоверного различия.

5. МСКТ может быть использована для уточнения диагноза при неясной клинической картине. МСКТ обладает высокой прогностической ценностью отрицательного результата для диагностики воспалительных заболеваний органов правой подвздошной области и рекомендована как альтернатива лапароскопии при стертой или неясной клинической картине для исключения воспалительных изменений правой подвздошной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении пациентов с болями в правой подвздошной области и неясной клинической картиной показано проведение МСКТ в неотложном порядке.

Для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза в большинстве случаев достаточно проведение МСКТ без контрастного усиления. При выявлении инфильтрата в правой подвздошной области для более четкой визуализации показано проведение исследования с внутривенным болюсным контрастным усилением; пероральное контрастрирование может быть рекомендовано для более точной визуализации просвета кишки при наличии инфильтрата.

В соответствии с полученными данными был разработан протокол проведения МСКТ:

На первоначальном этапе проводится исследование без контрастного усиления. При необходимости уточнения структур в инфильтрате проводится исследование с контрастным усилением. Для снижения лучевой нагрузки целесообразно провести исследование в артериальную и венозную фазы.

При описании в протоколе необходимо указывать:

• толщину стенки толстой (слепой и восходящей) ободочной кишки;

• положение аппендикса относительно купола слепой кишки;

• наружный диаметр аппендикса;

• толщину стенки аппендикса или его внутренний диаметр;

• содержимое аппендикса, в особенности - наличие в просвете фекалитов;

• изменения окружающей клетчатки;

• проводить анализ на возможное вторичное распространение опухоли;

• исключить признаки перфорации полого органа.

21

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лнснцкая, М.В. Экстренная компьютерная томография брюшной полости -показания к назначению и диагностические возможности /.М.В. Лнснцкая, Э.Д. Акчурина // Медицинская визуализация, 2010.- N 4.- С.127-129.

2. Лнснцкая, М.В. Роль мультнспнральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике острого аппендицита его осложнений / М.В. Лнснцкая, В.Е. Снницын // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики Russian Electronic Journal of Radiology (REJR). - Том 2. - No 2. - 2012 год. - С. 537

3. Лисицкая, М.В. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита / М.В. Лисицкая, В.Е. Синицын, Е.А. Мерпшна // Медицинский бизнес. - No 3. - 2013 год. - С. 20-23;

4. Лисицкая, М.В Роль мультиспиральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний правой подвздошной области / М.В. Лисицкая, В.Е. Синицын. // Вестник рентгенологии и радиологии, 2015. - №2. - С.18-25

5. Lisitskaya, М., Sinitsyn, V. Emergency MDCT in case of right lower quadrant pain (RLQ)/ M. Lisitskaya, V. Sinitsyn // EPOS «ECR 2014» C-0758 / 10.1594/ есг2014/ C-0758

6. Lisitskaya, M., Sinitsyn, V. Emergency MDCT in case of right lower quadrant pain. Educational Exhibit / M. Lisitskaya, V. Sinitsyn // EPOS «ECR 2015» C563 / 10.1594/ ecr2015/C-0563

Сокращения

MCKT Мультиспиральная компьютерная томография

OA Острый аппендицит

УЗИ Ультразвуковое исследование

ни Hounsfield units, единицы Хаунсфилда

MIP Maximum intensity projection, проекция максимальной интенсивности

MPR Multiplanar Reformation многоплоскостное переформатирование

n Number номер, количество

VRT Volume rendering technique техника объемного представления

3D Three dimensional, трёхмерное

ч

Подписано в печать 24.02.15 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1:оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 117 Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское ш:3 24