Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению больных опухолями костей таза

На правах рукописи

003453305

МУСАЕВ Эльмар Расим оглы

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ ТАЗА

(14.0014 - онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003453305

Диссертация выполнена в отделе общей онкологии (руководитель - академик РАМН, профессор М.Д. Алиев) ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор -академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные консультанты: академик РАН и РАМН, профессор

М.И. ДАВЫДОВ академик РАМН, профессор М.Д. АЛИЕВ

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор А.Н. Махсон

д.м.н., профессор C.B. Одинцов д.м.н., профессор С.П. Свиридова

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится « ^¿¿¿^¿fé-f 2008 г. в_час. на заседании специализированного совета Д 001.017.01 ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета, д.м.н., профессор

Ю.В. Шишкин

ВВЕДЕНИЕ

Опухоли костей таза - относительно редко встречающаяся локализация опухолей костной ткани. По данным Н.Н. Трапезникова с соавт. (1978) удельный вес первичных злокачественных опухолей костей таза составляет 15,7% от всех злокачественных опухолей костей, по данным А.П. Соборова - 9%, А.А.Коржа (1967) -15,2%, D. Dahlin (1959) - 13,4%, однако, лечение опухолей костей таза остается одной из сложных и малоизученных проблем клинической онкологии в связи с ана-томо-топографическими особенностями таза и трудностями ранней диагностики. Как правило, большинство больных с опухолевыми поражениями костей таза поздно поступают в специализированные учреждения, когда опухоль достигает значительных размеров, что усложняет или даже делает невозможным радикальное лечение. До последнего времени остается много спорных и нерешенных вопросов о ценности отдельных диагностических методик, выборе оптимального метода лечения, роли хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии в комплексном лечении при тех или иных гистологических формах опухоли костей таза (Кныш И.Т. с соавт., 1989, Зацепин С.Т., 2001, Somville J. et al., 1999). Радикальное хирургическое вмешательство является методом выбора при злокачественных опухолях хрящевого генеза, гигантоклеточной опухоли, которые наиболее часто поражают кости таза. При саркоме Юинга, остеосаркоме хирургическое вмешательство проводится в комбинации с лучевой и полихимиотерапией. (Cannon S.R. et al., 1998; Kawai A. et al., 1998; Abudu A. et al., 1999). Оперативные вмешательства при опухолях костей таза отличаются высокой травматичностыо, массивной кровопо-терей, большим процентом послеоперационных осложнений. Нарушение непрерывности тазового кольца часто требует реконструктивных вмешательств для избегания инвалидизации больного. В 50-80 годы больным с большими опухолями костей таза выполняли высококалечащую операцию - межподвздошно-брюшное вычленение. В последние годы с появлением новых методов диагностики, позволяющих точно оценить распространенность опухолевого процесса, развитием анестезиологии и реанимации, совершенствованием хирургической техники, созданием методик реконструктивных вмешательств увеличилось количество сохранных операций (М.И. Давыдов, 2000). Однако до настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы об объемах оперативных вмешательств при

различных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при той или иной протяженности дефекта, о четких показаниях к калечащей операции, а также профилактике и лечении осложнений операции.

Результаты лечения больных опухолями костей таза остаются неудовлетворительными. Прогноз при опухолевых поражениях костей таза значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций (Махсон А.Н., 1993; Трапезников Н.Н. с соавт., 1999; Б. Рюгепга й а1., 1992: МЩБсЫег й а1., 1998). В литературе недостаточно освещены вопросы выживаемости больных опухолями костей таза, противоречивы данные о факторах, влияющих на продолжительность жизни у данной группы больных.

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы и необходимости всестороннего анализа накопленного опыта для дальнейшего совершенствования хирургического лечения больных с опухолями костей таза.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является научное обоснование и разработка современных методик хирургического лечения больных опухолями костей таза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать алгоритм предоперационного планирования с учетом последних достижений диагностических методов обследования (компьютерная навигация);

2. Определить показания к объему оперативных вмешательств при различных морфологических формах опухолей костей таза;

3. Разработать показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам;

4. Разработать доступы в зависимости от локализации и степени распространенности опухолевого процесса;

5. Разработать методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей;

6. Провести анализ онкологических результатов хирургического лечения больных опухолями костей таза в зависимости от гистологического строе-

ния, локализации, размеров опухоли; определить факторы, влияющие на возникновение рецидивов, отдаленных метастазов и выживаемость;

7. Изучить особенности послеоперационного периода и разработать схему послеоперационного ведения и реабилитации больного;

8. Изучить ошибки и осложнения лечения больных опухолями костей таза и разработать профилактические мероприятия для их устранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании углубленного системного анализа большого клинического материала изучены клинические проявления, данные диагностических методов обследования, результатов хирургического лечения больных с опухолями костей таза с учетом их локализации, распространенности и гистологического строения. Впервые разработан алгоритм предоперационного планирования с учетом новейших достижений лучевых методов диагностики и компьютерного моделирования. Внедрен метод предоперационного планирования резекции костей таза и реконструкции тазового кольца с использованием модели костной основы таза конкретного больного с истинными размерами деструкции кости (совместно с Институтом компьютерных и лазерных технологий (г. Шатура), что позволяет существенно увеличить радикальность оперативных вмешательств и, таким образом, уменьшить число рецидивов.

Разработаны показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам. Освещены современные аспекты оперативных вмешательств при опухолях костей таза: доступы, техника операции, методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей. Впервые разработана и внедрена методика реконструкции тазового кольца после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения. Данный метод позволяет добиться хорошего функционального результата и быстрого возвращения больного к нормальной жизни.

Проведен анализ осложнений оперативных вмешательств, наиболее частыми из которых являются кровотечения и раневые осложнения. Даны четкие рекомендации по мерам их профилактики. Разработанный метод перемещения вертикального ректоабдоминального лоскута при опухолях крестца позволяет значительно

снизить количество раневых осложнений и рекомендован как стандарт при резекциях крестца.

На большом клиническом материале проведен анализ онкологических результатов, даны рекомендации к объему оперативных вмешательств у больных с различными гистологическими формами опухолей. При обработке информации использованы современные статистические методы и новые технологии компьютерного анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование предложенного алгоритма предоперационного обследования позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам у больных опухолями костей таза, повысить радикальность операции и уменьшить количество осложнений. Применение компьютерного моделирования дает четкие представления об объемах предполагаемой резекции, образующимся дефекте костной основы таза и методах его реконструкции.

Разработанная методика реконструкции дефекта после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения металлическими стрежнями и полиметилме-такрилатом достаточно проста, обеспечивает хорошую опороспособность конечности на стороне поражения, характеризуется низким числом осложнений.

В настоящей работе даны четкие рекомендации по доступам при различной локализации опухоли в костях таза, подробно описаны методики оперативных вмешательств с учетом типа резекции. Сформулированы показания для реконструкции тазового кольца при различных резекциях.

Подробно анализированы осложнения оперативных вмешательств. Даны рекомендации по мерам борьбы с кровотечением, профилактикой данного осложнения. Также в работе показано, что ушивание полости, возникающей после удаления опухолей костей таза, позволяет уменьшить число раневых осложнений. В случае недостатка мягких тканей необходимо перемещение мышечного или кожно-мышечного лоскута, наиболее оптимальным в данной анатомической области является ректоабдоминальный лоскут на нижней эпигастральной артерии. Причем при необходимости пересечения сосудистой ножки на стороне поражения лоскут перемещается с контралатеральной стороны.

Анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что основными факторами, влияющими на выживаемость, являются радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности опухоли. В связи с этим даны рекомендации для выбора адекватного объема оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли.

Все вышеперечисленное позволит оптимизировать диагностическую и лечебную тактику, улучшить онкологические и функциональные результаты и окажет практическую помощь ортопедам и онкологам в диагностике и лечении больных опухолями костей таза.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Для решения статистических задач использованы программы STATISTICA (версия 5.0, Statsoft Inc., США) и SPSS (версия 10.0, SPSS Inc).

Выживаемость рассчитывали по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между кривыми в сравниваемых группах оценивали посредством long-rank теста.

Для оценки влияния различных факторов на выживаемость использован регрессионный анализ по Коксу.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагностики опухолей, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения проктологии, отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова 20 июня 2008 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ. С целью практического внедрения результатов работы в соавторстве с М.Д. Алиевым, В.В. Тепляковым, В.А. Соболевским, И.В. Решетовым опубликована глава 13 - операции при опухо-

лях опорно-двигательного аппарата - в «Атласе онкологических операций», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. В соавторстве с М.Д. Алиевым, Ю.Н. Соловьевым, Т.К. Харатишвили, В.А. Соколовским издана монография «Хондросаркома кости», изд. ИНФРА-М Москва, 2006 г. Также опубликована глава 26 - опухоли опорно-двигательного аппарата - в руководстве «Онкология: национальное руководство», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. в соавторстве с В.В. Тепляко-вым, Г.Н. Мачаком, М.Д. Алиевым.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, 11 выводов и литературного указателя, содержащего 12 отечественных и 238 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материал основан на анализе результатов лечения 162 больных, оперированных и наблюдавшихся по поводу опухолей костей таза в Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН. В исследование включены больные, у которых прослежены отдаленные результаты. Большинство больных (118) оперированы после 1994 года. Такое распределение больных объясняется двумя факторами. Во-первых, в ранние годы больным опухолями костей таза часто отказывали в лечении, и с развитием анестезиологии, реанимации и хирургических методик расширились показания к оперативным вмешательствам. Во-вторых, некоторые больные, оперированные в ранние годы, выбыли из наблюдения, в связи с чем были исключены из исследования. 131 больной (80,9%) до поступления не получали специфического лечения, 31 больной (19,1%) получали лечение по поводу опухоли. Из них 25 больных получали хирургическое лечение, 6 больных получали только консервативное лечение. Наблюдалось 80 мужчин (49%) и 82 женщины (51%).

Более чем у половины больных встречалась хондросаркома различной степени дифференцировки - 90 больных (55,6%). У 20 больных (12,3%) встречалась хордома, у 13 больных (8,0%) - гигантоклеточная опухоль, у 10 больных (6,2%) -

нейрогенные опухоли, у 11 больных (6,8%) - метастатические опухоли, у 3 больных (1,9%) - гемангиоперицитома, у 3 (1,9%) больных - саркома Юинга, у 2 больных (1,2%) - остеосаркома, у 10 больных (6,2%) - другие опухоли (альвеолярная саркома, фибросаркома, злокачественная нейроэпителиома и др.). Несмотря на малую группу больных с гемангиоперицитомой, остеосаркомой и саркомой Юинга, тем не менее, они выделены отдельно, поскольку их течение и прогноз представляет значительный интерес.

У 126 больных (77,8%) опухоль поражала 1 сегмент таза, у 36 больных (22,2%) - 2 или более сегмента. Распределение по типам резекции производилось по системе Еппекпщ, который предложил разделить таз на 4 области: Р1 - подвздошная кость, Р2 - периацетабулярная зона, РЗ - переднее полукольцо таза (лонная и седалищная кости), Р4 - крестец. В нашем исследовании распределение резекций было следующим: подвздошная кость (Р1) - 38 больных (23,5%), периацетабулярная зона (Р2) - 3 больных (1,9%), лонная и седалищная кости (РЗ) - 39 больных (24,1%), крестец (Р4) - 46 больных (28,4%). Среди больных, у которых опухолевый процесс вовлекал два и более сегмента, резекция Р1+4 встречалась у 14 больных (8,6%), Р2+3 - у 6 больных (3,7%), Р1+2 - у 10 больных (6,2%) и Р1+2+3 - у 6 больных (3,7%).

Таблица 1

Распределение по локализации с учетом гистологического строения.

Гистология PI Р2 РЗ Р4 Р1+2 Р2+3 Р1+4 PI+2+3 Всего

ХС 1 12 _ 13 1 1 1 2 1 31

ХС 2 16 — 14 2 5 5 5 1 48

ХСЗ 2 — 2 _ 3 - 2 2 11

Метастатические 2 — 2 5 - - 1 1 11

ГКО 3 _ 6 2 — _ 2 _ 13

Нейрогенные _ 1 _ 9 _ _ _ _ 10

Хордома _ _ _ 19 _ _ 1 _ 20

Гемангиоперицитома _ _ _ 3 _ — _ _ 3

Другие 1 1 1 5 1 - 1 - 10

Остеосаркома _ 1 1 _ _ - - 1 3

Саркома Юинга 2 — - — — - - - 2

Всего 38 3 39 46 10 6 14 6 162

При анализе размеров опухолей выяснилось, что у 76 больных (46,9%) опухоль в наибольшем измерении была менее 10 см, а у 86 больных (53,1%) - более 10 см. 134 больным (82,7%) выполнены сохранные оперативные вмешательства в различном варианте, 28 больным (17,3%) выполнено калечащее оперативное вмешательство - межподвздошно-брюшное вычленение (МБВ).

В связи с невозможностью оценить края резекции при обработке ретроспективного материала мы разделили оперативные вмешательства на радикальные и нерадикальные. Под термином «радикальное оперативное вмешательство» мы подразумевали, что опухоль была удалена единым блоком без нарушения ее целостности. «Нерадикальное вмешательство» означает, что опухоль удалена не полностью макро- или микроскопически либо удалена частями. Надо отметить, что в ряде случаев (при некоторых метастатических опухолях или ГКО), где применялась экскохлеация, т.е. «нерадикальное вмешательство», такой объем операции был адекватным. 106 больным (65,4%) выполнено радикальное оперативное вмешательство, 56 (34,6%) - нерадикалыюе.

Необходимо отметить, что в случае первичной опухоли более чем 80% больных получали лечение по поводу неонкологического заболевания (радикулит, остеохондроз, гинекологические заболевания, артрозы и т.д.), прежде чем была выявлена опухоль.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Хирургическое лечение опухолей костей таза до сих пор представляет значительные трудности. Поскольку этот вид оперативных вмешательств отличается большим количеством осложнений, тщательное предоперационное планирование является исключительным важным. Более того, для возможности выполнения радикальной резекции необходимо подробное изучение данных рентгенологического обследования. Всем больным в предоперационном периоде производилось рентгенологическое исследование костей таза. Но данного метода явно недостаточно для оценки истинного распространения опухолевого процесса. С середины 80-х годов больным также выполнялось КТ исследование, которое точно указывало на степень костного поражения. В то же время наиболее информативным для оценки поражения мягких тканей является МРТ, которая стала доступна в 90-х 10

годах прошлого века. С этого времени стандартная рентгенография, КТ и МРТ проводились всем больным, так как только комплексная диагностика позволяет максимально полно отобразить истинное распространение опухоли.

Большим достижением в диагностике распространенности злокачественных опухолей костей таза стала возможность проведения КТ с трехмерным моделированием, на основании чего совместно с Институтом компьютерных и лазерных технологий (г. Шатура) создавалась модель костной основы таза конкретного больного с истинными размерами деструкции кости. Далее на модели определяются точные границы резекции кости. Кроме того, данная методика позволяет определить размеры имплантата в случае необходимости реконструктивного этапа операции. Ангиография проводилась при необходимости определения вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов или с целью предоперационной эмболизации у больных с высоковаскуляризированными опухолями.

Известно, что зачастую пункционная биопсия не позволяет установить точный диагноз при костных опухолях, в связи с чем во многих случаях выполнялась открытая биопсия. Как и при опухолях длинных трубчатых костей, разрез при биопсии должен быть произведен так, чтобы во время удаления опухоли рубец был бы включен в препарат. Категорически недопустимы разрезы через ягодичные мышцы при любом расположении опухоли, которые, к сожалению, встречаются и сейчас. Абсолютно неприемлемой является биопсия через прямую кишку, также нередко используемая и в настоящее время, в основном, при опухолях с большим внутритазовым компонентом. Необходимо также тщательно обследовать пациента на предмет сопутствующей патологии. При массивных резекциях необходимо заранее заказывать необходимое количество эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарного концентрата. На основании накопленного опыта разработан алгоритм предоперационного обследования и планирования при резекциях костей таза.

СОХРАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Сохранные оперативные вмешательства выполнены 134 больным с опухолями костей таза. Из них 23 больных (17,2%) получали лечение до поступления в РОНЦ РАМН, причем 18 больным проведено хирургическое лечение, 5 больным -консервативное лечение. У 76 больных (46,9%) размеры опухоли были менее 10 см в наибольшем измерении, у 86 больных (53,1%) - более 10 см.

Таблица 2

Распределение по гистологической форме опухоли и локализации

Признак Поражение 1 кости Поражение более чем 1 кости

Р1 Р2 РЗ Р4 Р1+2 Р2+3 Р1+4 Р1+2+3

Хондросаркома 1 28 10 12 1 1 1 2 1

Хондросаркома 2 28 10 И 2 1 4

Хондросаркома 3 6 1 2 1 2

Метастатические 11 2 2 5 1 1

ГКО 13 3 6 2 2

Нейрогенные 10 1 9

Хордома 20 19 1

Гемангиопер 3 3

Другие 10 1 1 1 5 1 1

Остеосаркома 3 1 1 1

Саркома Юинга 2 2 1

Всего 134 29 3 35 46 4 1 13 3

Как видно из таблицы 2 наиболее часто опухоль поражала крыло подвздошной кости, переднее полукольцо таза и крестец (29, 35 и 46 пациентов соответственно). Довольно часто (13 больных) встречалась локализация опухоли в крестцо-во-подвздошном сочленении. Всего же в данной группе поражение одного отдела таза выявлено у 113 больных (84,3%), поражение же более чем одной кости наблюдалось у 21 больного (15,7%).

Резекция крыла подвздошной кости (Р1)

29 больным выполнены сохранные оперативные вмешательства в объеме резекции крыла подвздошной кости. Это оперативное вмешательство считается относительно простым среди резекций костей таза, особенно если не нарушается целостность тазового кольца. Наиболее часто встречались больные с хондросаркомой -21 больной (72,4%), причем 20 из них - средней и высокой степени дифференци-ровки. У 13 больных (44,8%) размеры опухоли были более 10 см, у 16 больных (55,2%) - менее 10 см. 22 больным (75,9%) выполнены радикальные оперативные вмешательства, 7 больным (24,1%) - нерадикальные.

Резекция крыла подвздошной кости является одним из наиболее частых оперативных вмешательств при опухолях костей таза. Объем операции зависит от размеров поражения кости, величины и стороны распространения внекостного компонента опухоли. Часто опухоль распространяется по обе стороны крыла подвздошной кости. Однако в любом случае при резекции подвздошной кости необходимо мобилизовывать как внутреннюю, так и наружную поверхности крыла. Оперативный доступ проходит вдоль крыла подвздошной кости, величина кожного разреза зависит от необходимого объема резекции. Этот разрез является одним из основных при резекциях костей таза, и применяется самостоятельно или в комбинации с другими разрезами практически при всех резекциях, кроме удаления опухолей крестца. Резекция крыла подвздошной кости, при которой сохраняется целостность тазового кольца, не требует реконструкции. Однако в случае нарушения непрерывности тазового кольца возникает необходимость в ее восстановлении. Реконструкцию чаще всего производят аутотрансплантатом, как правило, взятым с этого же крыла.

Из 29 больных только у одной больной нарушена целостность тазового кольца. Больная ходит с тростью, однако, при ходьбе западает на оперированную конечность. От реконструктивной операции категорически отказалась. У остальных 28 больных функциональный результат хороший, все больные ходили без дополнительной опоры.

Резекция вертлужной впадины (Р2)

Резекция вертлужной впадины в чистом виде встречается достаточно редко. В нашем исследовании только 3 больным произведена резекция вертлужной впадины. Гистологически по одному случаю встречались остеосаркома, нейрогенная опухоль и фибросаркома. У двух больных размеры опухоли были менее 10 см, у одной больной с нейрогенной опухолью - более 10 см. Только одному больному произведена радикальная операция, у двух остальных опухоль удалена кусковани-ем. Анализируя материал, необходимо отметить, что объем вмешательства у последних 2 больных был выбран неправильно, вероятно, в связи с тем, что они выполнены до появления КТ.

Резекция переднего полукольца таза (РЗ)

Резекция переднего полукольца таза подразумевает резекцию лонной и/или седалищной костей. В случае билатеральной резекции ее называют резекцией РЗ+З. В нашем исследовании резекция переднего полукольца выполнена 35 больным. 17 больным произведена резекция только лонной кости, 15 больным - резекция лонной и седалищной костей и 3 больным произведена билатеральная резекция.

Гистологически превалировала хондросаркома - 25 из 35 больных (71,4%). У 20 больных (57,1%) размеры опухоли были менее 10 см в наибольшем измерении, у 15 больных (42,9%) - более 10 см. 4 из 35 больных (11,4%) получали специфическое лечение до поступления в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Радикальное вмешательство было выполнено 30 больным (85,7%), нерадикальное - 5 больным (14,3%).

Характерной особенностью резекций переднего полукольца является отсутствие необходимости реконструкции тазового кольца, несмотря на нарушение его прерывности.

При данном виде резекции необходимо обрабатывать нижнюю конечность для ее мобильности в процессе оперативного вмешательства. Разрез кожи зависит от расположения опухоли, поскольку рост опухоли может быть обращен как в полость, так и вне таза, а также на заднюю поверхность или на верхнюю треть бедра. Одной из особенностью данного вида резекций является образование послеоперационных грыж. В связи с этим для профилактики данного осложнения мы использовали сетку, которой укреплялась передняя брюшная стенка. У 2 больных, которые поступили с рецидивными опухолями, отмечалась тесная связь с мочевым пузырем, в связи с чем выполнена резекция мочевого пузыря. Из пяти нерадикально оперированных больных, у одной больной с ГКО мы изначально планировали экс-кохлеацию опухоли. Оставшиеся четверо больных оперированы до 1995 года, то есть когда возможности рентгенологических методов обследования перед операцией были недостаточны для планирования границ резекции кости. Функциональные результаты при данном виде резекции хорошие. У больных, у которых опухоль распространялась на верхнюю треть бедра, и приходилось резецировать большой объем приводящих мышц, страдала функция приведения. Тем не менее, все больные ходили без дополнительной опоры.

Резекция крестца (Р4)

В нашем исследовании резекция крестца произведена 46 больным. Гистологически наиболее часто встречалась хордома - 19 из 46 больных (41,3%). Следующим по частоте морфологическим вариантом опухоли были нейрогенные, которые наблюдались у 9 больных (19,6%). По размерам опухоли больные распределились почти поровну - у 22 больных более 10 см, у 24 больных менее 10 см. Радикальность оперативного вмешательства также распределилась пополам - по 23 больных. Высокий процент нерадикальных вмешательств при опухолях крестца связан с несколькими факторами: во-первых, при гигантоклеточной и метастатических опухолях крестца (7 больных) экскохлеация является адекватным объемом, во-вторых, при опухолях крестца, несмотря на современную диагностику, не всегда удается точно определить границу резекции в связи с анатомическими особенностями, в-третьих, при удалении опухолей крестца (особенно в области 82-83, критического для тазовых функций) хирург старается максимально сохранить корешки, что зачастую приводит к неполному удалению опухоли, которую затем приходится «добирать».

Резекции крестца производись задним, передним или комбинированным доступами. Передний доступ был применен у 4 больных, у которых опухоль разрушала только переднюю кортикальную пластинку крестца. Задним доступом оперировано 24 больных, комбинированным - 17, боковым - одна больная. Комбинированный доступ включал в себя выполнение переднего доступа (чрез- или забрю-шинного), при котором производилась перевязка внутренних подвздошных артерий, мобилизация внутритазового компонента опухоли, забор вертикального рек-тоабдоминального лоскута на нижней эпигастральной артерии; далее больной укладывался на живот, и путем заднего доступа удалялась опухоль. При нейроген-ных опухолях по типу «песочных часов», наоборот, на первом этапе задним доступом производилось удаление опухоли из крестца, затем чрезбрюшинным доступом удалялся внутритазовый компонент опухоли.

Как правило, при заднем доступе мы использовали дугообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, обращенный выпуклостью вверх. У трех больных с комбинированным доступом передний этап выполнялся эндоскопическим путем. Данная методика позволила быстрее реабилитировать пациентов и улучшить косметический результат. Прямой вертикальный разрез применялся при

удалении метастатических опухолей крестца, когда выполнялось паллиативное вмешательство с целью декомпрессии.

В последнее время при больших опухолях крестца мы использовали перемещенный вертикальный ректоабдоминальный лоскут для укрытия дефекта мягких тканей и профилактики раневых осложнений. Для этого на первом этапе выделялся лоскут и укладывался в пресакральное пространство. После удаления опухоли лоскут помещался на место дефекта и ушивался. Одному больному с тотальным поражением крестца произведено тотальное удаление крестца с пояснично-тазовой стабилизацией. Больной реабилитирован, в послеоперационном периоде отмечается двухсторонний equinus стопы, ходит в голеностопном ортезе. Доступ при удалении опухолей, поражающих боковые массы крестца, аналогичен доступу для удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения и описан ниже.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ТАЗА

К комбинированным резекциям относят резекцию 2 или более зон тазового кольца. Удаление половины таза с сохранением нижней конечности получило название «межподвздошно-брюшная резекция», хотя в настоящее время этот термин используется, если резецированы три зоны (1, 2, 3). Часто половина таза удаляется вместе с головкой бедренной кости, то есть производится экстраартикулярная резекция, особенно при проникновении опухоли в полость тазобедренного сустава или тесном прилежании к элементам сустава.

В нашем исследовании мы анализировали комбинированные резекции подвздошной кости и вертлужной впадины (Р1+2), переднего полукольца таза и верт-лужной впадины (Р2+3), подвздошной кости и крестца (Р1+4) и межподвздошно-брюшную резекцию (Р1+2+3).

Резекция Р1+4

Резекция (Р1+4), которая включает резекцию подвздошной кости и крестца, выполнена 13 пациентам.

Наиболее часто встречалась хондросаркома - 8 из 13 больных (61,4%). У 8 больных размеры опухоли были более 10 см, у 5 больных - менее 10 см. Значительные размеры опухоли более чем у половины больных могут быть объяснены

довольно поздним обращением пациентов к онкологам, особенно если опухоль растет в полость таза. Длительное время больные получали лечение от неонкологических заболеваний (радикулит, ишалгия, остеохондроз и т.д.).

Двум больным с гигантоютеточными опухолями выполнен кюретаж с заполнением полости полиметилметакрилатом. Из оставшихся пяти больных с нерадикальным вмешательством четверым операция произведена в начале 90-х годов, когда возможности диагностических методов не были столь совершенными. У одного больного при резекции половины крестца было обнаружено проникновение опухоли в позвоночный канал, что не дало возможности произвести en-bloc резекцию. Только с появлением MPT, КТ с трехмерным моделированием удалось точно определять предполагаемый объем резекции, поскольку область крестцово-подвздошного сочленения в этом смысле является наиболее проблематичной.

В большинстве случаев больные оперированы в положении больного на боку, с подложенным под таз валиком.

В результате резекции крестцово-подвздошного сочленения нарушается целостность тазового кольца, что приводит к деформации позвоночного столба, нарушению походки и значительным болям. В нашем исследовании 7 больным была выполнена полная резекция крестцово-подвздошного сочленения, 2 больным выполнена экскохлеация опухоли с замещением полиметилметакрилатом, 4 больным неполная резекция.

Из 7 больных с полной резекцией реконструкция тазового кольца не производилась 2 пациентам, у которых в дальнейшем отмечались сильные боли, оба получали наркотические анальгетики. Пятерым больным выполнен восстановительный этап. Одной больной произведена аутопластика с фиксацией пластиной. У 4 больных с большими дефектами тазового кольца, образовавшимися после удаления опухолей, была использована предложенная нами методика реконструкции. Между опилами подвздошной кости и крестца вводились металлические стержни, на которые затем укладывалась муфта из полиметилметакрилата. Этот метод позволил довольно быстро реабилитировать больных, создавал хорошую опору для оперированной конечности и достаточно прост в исполнении, что является важным, поскольку после удаления больших опухолей крестцово-подвздошного сочленения выполнение сложных вариантов реконструкции не всегда возможно. 18

У 2 из 4 больных отмечалась миграция стержней, что потребовало их удаления. Однако это не сказалось на функции пациентов, поскольку вокруг имплантата сформировалась плотная фиброзная капсула, которая хорошо видна на КТ. У больных с неполной резекцией сочленения не наблюдалось нарушения походки; у 2 из них отмечался незначительный болевой синдром при длительной физической нагрузке.

Резекция Р1+2

Резекция Р1+2 включает резекцию крыла подвздошной кости и вертлужной впадины. В нашем исследовании подобный вид оперативного вмешательства выполнен 4 больным. Гистологически встречались по одному больному: хондросар-кома 1 степени анаплазии, хондросаркома 2 степени анаплазии, высокозлокачественная хондросаркома и ЗФГ. Размеры опухоли более 10 см были только у одного больного.

Резекция Р2+3

Резекция Р2+3 подразумевает резекцию переднего полукольца таза (лонную и/или седалищную кости) и вертлужной впадины. Данный вид резекции произведен одному больному с высокодифференцированной хондросаркомой, которая развилась на фоне хондромиксоидной фибромы.

Резекция Р1+2+3

Резекция Р1+2+3, или межподвздошно-брюшная резекция, выполнена трем пациентам. Гистологически по одному случаю встречались хондросаркома 1 степени анаплазии, метастаз рака почки в подвздошную кость и остеосаркома. Размеры опухоли у всех трех больных были более 10 см. Пациенту с хондросаркомой опухоль была удалена нерадикально, двум оставшимся больным выполнено радикальное оперативное вмешательство.

Все 3 больных живы, причем больной с хондросаркомой жив более 5 лет. Учитывая большие размеры как костного, так и дефекта мягких тканей, мы не производили реконструкцию тазового кольца. Данные литературы свидетельствует о крайне высокой частоте осложнений подобных реконструкций, и в связи с этим их нецелесообразности. Больные ходят на костылях.

МЕЖПОДВЗДОШНО-БРЮШНОЕ ВЫЧЛЕНЕНИЕ

Термин межподвздошно-брюшное вычленение (exarticulatio interilioabdomi-nalis) подразумевает удаление половины таза со свободной нижней конечностью, при котором происходит вычленение тазовой кости в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях. Melier предложил термин «расширенное межподвздошно-брюшное вычленение» в случаях, когда выполняется резекция контрлатеральной лонной кости, части крестца или резекция органов таза. В практике этот вариант оперативного вмешательства чаще встречается при распространении опухоли на крестцово-подвздошное сочленение, и приходится резецировать боковую массу крестца.

В нашем исследовании межподвздошно-брюшное вычленение выполнено 28 больным, причем у всех пациентов наблюдалась хондросаркома различной степени дифференцировки. Из них 7 больных (25%) обратились в РОНЦ РАМН с рецидивными опухолями, еще одному больному проведена лучевая терапия.

Гистологически наиболее часто встречалась хондросаркома 2 степени ана-плазии - 20 из 28 больных (71,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных (22 из 28 (78,6%)) размеры опухоли были более 10 см, тогда как у больных, перенесших сохранные оперативные вмешательства, этот показатель был намного ниже (р<0,05).

При поражении 1 кости МБВ произведено 13 больным (46,4%), при распространении опухолевого процесса на другую кость - 15 больных (53,6%). Необходимо отметить, что 11 из 13 больных с поражением 1 кости МБВ выполнено до 1990 года, двое оставшихся больных обратились в РОНЦ РАМН с рецидивными опухолями больших размеров.

В прошлом распространение на крестец считалось противопоказанием к МБВ. Однако в последние годы переход опухолевого процесса через сочленение не считается противопоказанием. В нашем исследовании МБВ с резекцией крестца выполнено 4 больным, причем если у 2 больных наблюдалось истинное прорастание опухоли в крестец, то у 2 других больных опухоль прилежала к крестцу, и для соблюдения принципов радикальности препарат был удален с частью крестца.

МБВ производилось двумя общеизвестными способами: с укрытием дефекта задним или передним лоскутами. МБВ с выкраиванием заднего лоскута выполнено 25 больным (89,3%), с выкраиванием переднего лоскута - 3 больным (10,7%).

Первый вариант оперативного вмешательства выполняется, когда опухоль распространяется на кости и мягкие ткани таза, однако возможно выделение и мобилизация ягодичного лоскута с последующим закрытием дефекта. В ранние годы МБВ выполняли по методике Салищева. При этом варианте перевязывались наружные подвздошные сосуды, а внутренние подвздошные артерия и вена сохранялись, так как считалось, что таким образом улучшается кровоснабжение ягодичного лоскута. Эта методика применяется и в настоящее время во многих клиниках. Однако анализ показал, что некрозы лоскутов достаточно часто возникают и при сохранении внутренней подвздошной артерии. В последние годы мы выполняли МБВ с перевязкой общих подвздошных сосудов.

МБВ с выкраиванием переднего лоскута на бедренных сосудах производилась пациентам, у которых рост опухоли распространялся в ягодичную область и не инфильтрировал наружные подвздошные сосуды. Этот вид МБВ выполнен 3 больным. Учитывая хорошее кровоснабжение, не наблюдалось проблем с лоскутом в послеоперационном периоде.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Известно, что опухоли костей таза отличаются высокой частотой осложнений. Наиболее грозными осложнениями считаются ТЭЛА, кровотечения и раневые осложнения.

Летальность

Периоперационная, то есть связанная с оперативным вмешательством, смертность наблюдалась у трех больных. Одна больная умерла от массивного кровотечения во время оперативного вмешательства по поводу удаления гигантской гемангиоперицитомы крестца. Вторая больная умерла на следующий день после межподвздошно-брюшного вычленения от острой тромбоэмболии легочной артерии. Третья больная умерла после высокой резекции крестца; кровопотеря во время оперативного вмешательства составила 17 л, в связи с массивным кровотечением в

ране оставлены тампоны. У пациентки развился обширный некроз лоскута, инфицирование раны, и больная умерла от сепсиса на 17 день после операции.

У одной пациентки сразу после оперативного вмешательства по поводу удаления небольшой опухоли крестца развилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии, дважды наблюдалась остановка сердечной деятельности. Однако благодаря немедленным реанимационным мероприятиям удалось восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы, больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Ятрогенное повреждение внутренних органов наблюдалось у 5 больных: у двух больных во время удаления опухоли было повреждено влагалище, по одному разу были повреждены уретра, толстая кишка и мочеточник. У всех больных целостность внутренних органов была восстановлена без каких-либо последствий.

Кровотечение

У 6 больных наблюдалось ятрогенное повреждение крупных сосудов, причем в одном случае нарушена целостность наружной подвздошной артерии, в пяти остальных случаях - магистральной вены. У всех больных целостность сосуда восстановлена.

У 6 больных кровотечение возникло в течение первых 24 часов после оперативного вмешательства и потребовало повторного оперативного вмешательства. У двух больных повторные вмешательства в первые сутки выполнены по поводу тонкокишечной непроходимости; у обоих больных первое оперативное вмешательство выполнялось чрезбрюшинно.

Одним из наиболее частых и грозных осложнений при тазовых операциях считается кровотечение. В нашем исследовании кровопотеря до 25% ОЦК встречалась у 29 больных (18%), от 25 до 50% ОЦК у 58 больных (35,8%), от 50 до 100% ОЦК у 50 больных (30,8%), больше 100% ОЦК у 19 больных (11,7%) и больше 200% ОЦК у 6 больных (3,7%). Необходимо отметить, последнюю группу составили больные с опухолями крестца больших размеров.

Для профилактики кровотечения при удалении опухолей костей таза важным является перевязка внутренних подвздошных сосудов. В нашем исследовании внутренние подвздошные сосуды перевязывались у подавляющего большинства больных. Перевязка производилась как для мобилизации опухоли, так и для про-

фнлактики кровотечения. В моменты, когда кровотечение происходит из вен пре-сакрального или тазового сплетений, или отмечается диффузная кровоточивость из большого операционного поля, одним из наиболее эффективных методов остановки неконтролируемого кровотечения считается тампонирование марлевыми полотенцами. В нашем исследовании этот прием был применен у 21 больного, причем во всех случаях кровотечение было остановлено. Хотя в последние годы тампонирование в нашей клинике применяется очень редко, однако этот метод не потерял своей актуальности и сейчас. Большую роль в предотвращения осложнений, связанных с массивной инфузией донорской эритроцитарной массы, стало использование аппарата «cell-saver», позволяющего производить реинфузию. В последние годы появилась информация о применении рекомбинантного фактора Vila свертывания крови (NovoSeven®). Мы использовали данный препарат у 5 больных с положительным эффектом, особенно выраженным при диффузном кровотечении из мягких тканей. Мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с использованием препарата. Однако крайне высокая стоимость не позволяет внедрить его в широкую практику.

Раневые осложнения

Раневые осложнения составляют самую большую часть всех осложнений при резекциях костей таза. В нашем исследовании мы анализировали раневые осложнения у 160 больных (двое больных умерло во время или сразу после оперативного вмешательства).

Только у 61 больного (38,1%) не было отмечено проблем с заживлением ран. У 99 больных (61,9%) возникли раневые осложнения той или иной степени выраженности. Из них у 55 пациентов (34,4%) наблюдались так называемые малые осложнения, не приведшие К значительному ухудшению течения послеоперационного периода. В эту группу мы включили больных с небольшими поверхностными или краевыми некрозами кожи, образованием гематом, требующих эвакуации и т.д. Особенно часто краевые некрозы возникают при фигурных разрезах.

У 44 больных (27,5%) возникли тяжелые раневые осложнения; это, нагноение ран, обширные или глубокие некрозы лоскутов. Причем у одной больной после удаления массивной опухоли крестца обширный некроз кожи и инфицирова-

ние раны привели к сепсису и смерти. Всем больным проводилась антибиотико-терапия и дезинтоксикационная терапия. Среди больных с МБВ у всех трех с закрытием дефекта передним лоскутом не возникло серьезных проблем с заживлением раны. Среди оставшихся 24 больных с закрытием дефекта задним лоскутом у 10 больных перевязывалась общая подвздошная артерия, у 14 больных - наружная подвздошная артерия с сохранением внутренней подвздошной. В первой группе глубокий некроз возник у 2 больных, во второй группе - у 8 больных. Таким образом, не было отмечено улучшения заживления раны при сохранении внутренней подвздошной артерии. Наибольшее количество раневых осложнений наблюдалось при резекциях крестца. В последние годы в нашей клинике применяется активная тактика при развитии инфекционных осложнений. Производилось удаление некротических тканей с последующим наложением вторичных швов и дренированием раны; в ряде случаев в ране устанавливалась приточно-отточная система с промыванием раны растворами антисептиков. Это позволило быстрее добиться закрытия раны и таким образом сократить сроки госпитализации. Все больные получали системную антибиотикотерапию в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Другими не менее важными условиями профилактики инфицирования раны являются тщательный гемостаз и адекватное дренирование раны. Большое операционное поле, массив пересеченных мягких тканей, опилы костей, наличие большого количества венозных сплетений, особенно в сакральной и предпузырной областях, способствуют формированию гематомы, даже при отсутствии видимых признаков активного кровотечения. Поэтому исключительно важно тщательно ли-гировать рассеченные ткани, обрабатывать края опилов костным воском. В параве-зикальной области часто лучший гемостатический эффект достигается прошиванием тканей атравматичной нитью. В настоящее время имеется множество местных гемостатиков (Би^сеИ и т.д.), которые накладываются на кровоточащие участки. Несомненно, не нужно забывать о проведении системной гемостатической терапии. В случае наличия металлоконструкцией дренажи удалялись через 48 часов, в остальных случаях мы старались оставлять дренажи до суточного отделяемого менее 100 мл. Правильная установка и хорошо работающий дренаж играют важную роль в

профилактике раневых осложнений. После удаления дренажей необходим контроль послеоперационной раны на предмет скопления гематомы или экссудата.

Одним из основных условий первичного заживления раны и профилактики инфекционных осложнений является закрытие полости, остающейся после удаления больших опухолей костей таза, и адекватное ушивание раны. Наложение швов с большим натяжением почти всегда ведет к расхождению краев раны и вторичному заживлению. В последние годы мы использовали перемещенные лоскуты для укрытия дефектов. Наиболее оптимальным для реконструкции дефектов мягких тканей, образующихся после обширных резекций костей таза, считается вертикальный ректоабдоминальный лоскут. Его преимуществами считаются: возможность использования при многих видах резекции, хорошее кровоснабжение (нижняя эпигастральная артерия), простота забора лоскута. Причем при повреждении питающей ножки на стороне оперативного вмешательства есть возможность перемещения лоскута с контралатеральной стороны. Данную методику мы применили у 12 больных; ни у одного из них не возникло значительных раневых осложнений. У 3 больных с опухолями крестца после резекции мы мобилизовали ягодичные мышцы и укрыли послеоперационный дефект. Однако, этот метод возможен для закрытия небольших дефектов и в случае, если опухоль не инфильтрирует ягодичные мышцы.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения возникли в основном после резекций крестца и крестцово-подвздошного сочленения и были связаны с пересечением крестцовых корешков. Пересечение верхних крестцовых корешков с одной стороны приводит к формированию «конской» стопы, но при этом сохраняются тазовые функции. При резекции крестца степень неврологических нарушений зависит от уровня резекции крестца. При резекции ниже БЗ не возникает нарушений функции тазовых органов. При билатеральной резекции 83 или сохранении 83 корешка с одной стороны возникали транзиторные нарушения тазовых функций. При повреждении 82 корешков с двух сторон возникают стойкие нарушения функций тазовых органов и нарушения функции тыльного сгибания стоп. У части больных возникал парез бедренного нерва. Этот вид осложнений был связан с мобилиза-

цией и тракцией бедренного нерва в случаях, когда он был оттеснен внекостным компонентом опухоли. У 2 пациентов бедренный нерв был пересечен в связи с вовлечением в опухолевый процесс.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 162 больных, изучаемых в данной работе, 3 больных умерло во время или в ближайшее время после операции, у 148 больных наблюдались первичные опухоли костей таза, у 11 больных - метастатические (отдаленные результаты рассматривались отдельно).

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ТАЗА

Из 148 больных с первичными опухолями костей таза, которым произведены оперативные вмешательства, живы 100 больных (67,6%) в сроки от 12 до 252 месяцев (в среднем 63,3 месяца). 48 больных (32,4%) умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 5 до 175 месяцев (в среднем 33,2 месяцев).

119 больных относились к группе высоко- и умереннодиференцированных опухолей, 29 больных - к низкодифференцированным. В последней группе 19 больных получали дополнительное лечение: 13 больных получали различные схемы химиотерапии, 1 получал лучевую терапию, 5 больных получали и химиотерапию, и лучевую терапию.

Выживаемость

5-летняя и 10-летняя общая выживаемость во всей группе больных составила 65,4±4,5% и 54,6±5,6% соответственно. 5-летняя и 10-летняя выживаемость без признаков заболевания составила 53,1±5,2% и 38,5±5,8%.

При изучении факторов, влияющих на выживаемость, развитие рецидивов и метастазов, мы анализировали следующие признаки: прохождение специфического лечения до поступления в РОНЦ, размер опухоли (> 10 см или < 10 см), вид операции (сохранная или калечащая), радикальность оперативного вмешательства, распространение опухоли (1 сегмент или более), степень злокачественности.

Таблица 3

Анализ факторов, влияющих на общую выживаемость

у больных первичными опухолями костей таза

Признак Кол-во Выживаемость Одиофак.

больных значение р

Размер опухоли р=0,18

<10 см 67 65,8%

>10 см 81 64,2%

Вид опер р=0,23

сохранная 121 69,1%

калечащая 27 48,7%

Наличие лечения до поступления р=0,18

получал лечение 31 58,9%

не получал лечение 117 67,5%.

Радикальность р<0,0001

радикальная 99 78,4%

нерадикальная 49 39,1%

Распространенность р=0,38

1 сегмент таза 115 68,2%

2 и более сегментов 33 51,7%

Степень злокачественности (р<0,0001)

высоко и умереннодифф. 119 73,3%

низкодифференцир. 29 32,5%

Таким образом, при однофакторном анализе выявлено, что на общую выживаемость достоверно влияли только 2 признака: радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности. При многофакторном анализе на общую выживаемость достоверно влияли радикальность оперативного вмешательства (р<0,0005), степень злокачественности опухоли (р<0,05).

Рецидивы

Рецидивы развились у 52 из 148 больных (35,1%) с первичными опухолями костей таза в сроки от 5 до 115 месяцев (в среднем 18,3 месяцев). 5-летняя и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 62,1±4,4% и 56,3±5,2% соответственно.

Необходимо отметить, что в последние годы количество рецидивов резко уменьшилось. Это связано в первую очередь совершенствованием рентгенодиагно-стических служб. Особенно важным стала возможность предоперационного планирования на основании данных КТ с трехмерной реконструкцией, благодаря чему удалось повысить количество радикальных операций (см. «Хондросаркома).

Таблица 4

Анализ факторов, влияющих на развитие рецидивов

у больных первичными опухолями костей таза

Признак Кол-во больных/рецидив (%) Однофактор. значение р

Размер опухоли <10 см >10 см 67/22 (32,8%) 81/30 (37%) р=0,71

Вид опер сохранная калечащая 121/44 (36,3%) 27/8 (29,6%) р=0,69

Наличие лечения до поступления получал лечение не получал лечение 31/14(45,1%) 117/38 (32,5%) р=0,24

Радикальность радикальная нерадикальная 99/15 (15,1%) 49/37 (75,5%) р<0,0001

Распространенность 1 сегмент таза 2 и более сегментов 115/38 (33%) 33/14 (42,4%) р=0.07

Степень злокачественности высоко и умереннодифф. низкодифференцир. 119/36 (30,3%) 29/16 (55,2%) (р<0,05)

На возникновение рецидивов при однофакторном анализе достоверно влияли также 2 признака - радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности. Однако необходимо заметить, что поражение более чем одного сегмента также ассоциировалось с высоким риском рецидивирования. При многофакторном анализе только радикальность оперативного вмешательства достоверно влияла на развитие рецидива (р<0,0001).

Метастазы

Метастазы развились у 16 из 148 больных (10,8%) в сроки от 5 до 19 месяцев (в среднем 11,6 месяцев).

При однофакторном анализе единственным признаком, влияющим на развитие метастазов, оказалась степень злокачественности опухоли. При многофакторном анализе на возникновение метастазов также достоверно влияла только степень злокачественности опухоли (р<0,0001).

Таблица 5

Анализ факторов, влияющих на развитие метастазов

у больных первичными опухолями костей таза

Признак Кол-во больных/метастаз (%) Однофактор. значение р

Размер опухоли <10 см >10 см) 67/7 (10,4%) 81/9(11,1%) Р=0,9

Вид опер сохранная калечащая 121/13(10,7%) 27/3 (11,1%) р=0,9

Наличие лечения до поступления получал лечение не получал лечение 31/6 (20%) 117/10(8,5%) р=0,09

Радикальность радикальная нерадикальная 99/13(13,1%) 49/3 (6,1%) р=0,24

Распространенность 1 сегмент таза 2 и более сегментов 115/14(2,5%) 33/2 (6,1%) р=0,39

Степень злокачественности высоко и умереннодифф. низкодифференцир. 119/3(30,3%) 29/13 (44,8%) р<0,0001

ХОНДРОСАРКОМА

Хондросаркома в нашем исследовании занимает ведущее место, и составила 90 из 162 оперированных больных. Из них было 46 мужчин и 44 женщины. Хондросаркома I степени анаплазии наблюдалась у 31 больного (34,4%), хондросаркома II степени анаплазии - у 48 больных (53,3%), у И больных (12,2%) встречалась хондросаркома низкой степени дифференцировки (хондросаркома III степени анаплазии - 5 больных, мезенхимальная хондросаркома - 4 больных, дедифференци-рованная хондросаркома - 2 больных).

Наиболее частыми локализациями были подвздошная кость - 30 больных (33,3%) и переднее полукольцо таза - 29 больных (32,2%). У 62 больных (68,9%) хондросаркома поражала один сегмент, у 28 больных (31,1%) - два и более сегментов.

Онкологический результат оценивался у 89 больных, поскольку одна больная умерла на 1-е сутки после межподвздошно-брюшного вычленения от тромбоэмбо-

29

лии легочной артерии. При анализе оперативных вмешательств выявлено, что радикальные вмешательства выполнены 62 пациентам (69,7%), нерадикальные - 27 (30,3%). Из 27 нерадикальных вмешательств 19 (63,3%)операции произведены до 1995 года.

Время наблюдения составило от 10 до 175 месяцев.

Выживаемость

Из 89 больных живы 56 человек (62,9%) в сроки от 12 до 252 месяцев (в среднем 73,1 месяца). 33 пациента (37,1%) умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 11 до 175 месяцев (в среднем 37,6 месяца).

Общая 5-летняя выживаемость для больных хондросаркомой I степени ана-плазии составила 94,7±5,1%, для больных хондросаркомой II степени анаплазии -48,3±8,7%, для больных хондросаркомой низкой степени дифференцировки -17,1±14,5%. При анализе влияния вида оперативного вмешательства на выживаемость получены следующие результаты.

Таблица 6

Анализ факторов, влияющих на выживаемость

у больных хондросаркомой костей таза.

Признак Кол-во Выживаемость Однофактор.

больных значение р

Размер опухоли р=0,83

<10 см 34 66,8%

>10 см) 55 57,7%

Вид опер Р=0,3

сохранная 62 69,4%

калечащая 27 48,7%

Наличие лечения до поступления р<0,05

получал лечение 18 49,2%

не получал лечение 71 67,4%.

Радикальность р<0,0001

радикальная 62 81,9%

нерадикальная 27 23,8%

Распространенность Р=0,27

1 сегмент таза 62 67,8%

2 и более сегментов 27 50,2%

Степень злокачественности (р<0,0005)

высоко и умереннодифф. 78 69,2%

низкодифференцир. 11 17%

Таким образом, при однофакториом анализе на общую выживаемость влияло 3 признака: степень злокачественности и радикальность оперативного вмешательства (р<0,0001 ), а также фактор получения специального лечения до поступления в РОНЦ РАМН (р<0,05). При многофакторном анализе на общую выживаемость влияли степень злокачественности (р<0,05) и радикальность оперативного вмешательства (р<0,0001).

Рецидивы

Рецидивы возникли у 33 из 89 больных (37,1%), у 56 больных (62,9%) не было отмечено рецидивов. Сроки рецидивирования составили от 7 до 155 месяцев (в среднем 19,8 месяца).Только у 2 больных рецидивы возникли одновременно с отдаленными метастазами. Из 33 больных с рецидивами живы остались только 7 пациентов.

Рецидивы возникли у 5 больных с хондросаркомой I степени анаплазии (16,1%), у 24 больных хондросаркомой II степени анаплазии (51,1%) и 4 больных хондросаркомой низкой степени дифференцировки (36,3%).

Таблица 7

Анализ факторов, влияющих на развитие рецидивов

у больных хондросаркомой костей таза.

Признак Кол-во больных/рецидив (%) Однофактор. значение р

Размер опухоли <10 см >10 см) 34/22 (38,2%) 55/20 (36,4%) р=0,79

Вид опер сохранная калечащая 62/25 (40,3%) 27/8 (29,6%) р=0,53

Наличие лечения до поступления получал лечение не получал лечение 18/10 (55,6%) 71/23 (32,4%) р<0,05

Радикальность радикальная нерадикальная 62/9 (14,5)%) 27/24 (88,9%) р<0,0001

Распространенность 1 сегмент таза 2 и более сегментов 62/21 (33,9%) 27/12 (44,4%) р=0,05

Степень злокачественности высоко и умереннодифф. низкодифференцир. 78/29 (37,2%) 11/4(36,4%) Р=0,8

При однофакторном анализе на развитие рецидивов достоверно влияла радикальность оперативного вмешательства (р<0,0001) и фактор получения специального лечения до поступления в РОНЦ РАМН (р<0,05). При многофакторном анализе таких признаков оказалось 2: радикальность оперативного вмешательства (р<0,0001) и степень злокачественности (р<0,05).

Повторные оперативные вмешательства 16 больным. Из 7 выживших больных с рецидивами 5 выполнены повторные вмешательства, причем 2 из них - меж-подвздошно-брюшное вычленение. Еще у 2 больных после удаления рецидива возникли повторные рецидивы. Обоим больным произведено повторное удаление рецидивных опухолей. Двум неоперированным больным проведена лучевая терапия. У обоих больных на момент написания работы при KT выявляется рецидивная опухоль, причем у одного из них (высокодифференцированная хондросаркома) после первого оперативного вмешательства прошло почти 5 лет.

26 больных с хондросаркомой умерли от прогрессирования заболевания. У двух больных практически одновременно с появлением рецидива выявлены отдаленные метастазы в легкие (обе больные с низкодифференцированной хондросаркомой). Пациенткам проводилась химиотерапия, однако обе умерли через 15 и 18 месяцев.

11 больным выполнены повторные оперативные вмешательства, причем троим из них - межподвздошно-брюшное вычленение. 4 больным выполнены неоднократные оперативные вмешательства по поводу возникновения повторных рецидивов (максимально 5 операций). У 3 больных обнаружено повышение степени злокачественности по сравнению с первичной опухолью.

У 2 больных с хондросаркомой рецидив выявлен через 68 и 115 месяцев, однако, пациенты проходили контрольное обследование нерегулярно. У первого пациента во время обнаружения рецидива опухоль была неоперабельной, и он умер через 47 месяцев после выявления рецидива. Вторая пациентка оперирована повторно, но через 3 месяца вновь выявлен рецидив, проведена лучевая терапия без эффекта, и пациентка скончалась через 2 года.

Учитывая то, что в прежние годы хирургическому лечению в основном подвергались больные хондросаркомой, а также то, что хондросаркома составила более половины больных в общей группе, мы анализировали количество радикальных операций и соответственно рецидивов по годам именно в этой группе. 32

радикальность

20

60

40

80

'рецидив

0

1965-74 1976- 1991- 1995- 1997- 20001990 1994 1996 1999 2006

Как видно из графика, в 60-70 гг. в половине случаев возникали местные рецидивы. С развитием диагностических служб, появлением КТ, МРТ чаще стали выполняться радикальные оперативные вмешательства. И, наконец, с появлением предоперационного планирования удалось достичь очень низкого количества рецидивов.

Метастазы

Отдаленные метастазы развились у 8 больных (8,9%) в сроки от 8 до 19 месяцев (в среднем 12, 6 месяцев). У всех пациентов метастазы локализовались в легких. У 2 больных метастазы появились почти одновременно с рецидивом. 5 из 8 больных с метастатическим процессом получали химиотерапию (по схеме САР), однако ни у одного не было отмечено эффекта. Все больные с метастатическим процессом умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 11 до 24 месяцев.

Ни у одного больного хондросаркомой I степени анаплазии не выявлено отдаленных метастазов. У больных хондросаркомой II степени анаплазии метастазы возникли у 2 больных (4,3%), у больных хондросаркомой низкой степени диффе-ренцировки метастазы выявлены у 6 больных (54,5%).

Единственным признаком, достоверно влияющим на развитие метастазов, оказалась степень злокачественности опухоли. Среди 78 больных с высоко- и уме-реннодифференцированными хондросаркомами метастазы выявлены только у 2 из 78 больных (2,6%), тогда как в группе высокозлокачественных хондросарком - у 6 из 11 больных (54,5%) (р<0,0001).

ХОРДОМА

В нашей работе хордома встречалась у 20 больных, что составило 12,3% от общей группы. Распределение больных по полу было примерно одинаковым: было

12 мужчин и 8 женщин. 6 больных (30%) получали противоопухолевое лечение до поступления в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Из них 4 больных оперированы в том или ином объеме; двое больных получили курс лучевой терапии на область опухоли. На момент поступления ни у одного из больных не было выявлено отдаленных метастазов. У 10 больных размеры опухоли были менее 10 см, у такого же числа больных - более 10 см в наибольшем измерении. Одна больная умерла на 17-е сутки после операции, поэтому в анализ онкологического прогноза вошло 19 больных. Учитывая тот факт, что всем больным выполнены сохранные оперативные вмешательства, а также что только у одной больной опухоль распространяется на другую кость, в анализ вошли следующие признаки: размер опухоль, радикальность оперативного вмешательства, лечение до поступления в нашу клинику, уровень поражения крестца.

Выживаемость

Срок наблюдения колебался от 12 до 140 месяцев (в среднем 40,8). Из 19 больных живы 14 больных (73,7%) в сроки от 12 до 140 месяцев (в среднем в течении 43,9 месяцев). 5 больных умерло от прогрессирования основного заболевания (26,3%) в сроки от 14 до 63 месяцев (в среднем 32,2 месяца). 5-летняя общая выживаемость составила 68,4±13,9%. Из 9 больных, у которых размеры опухоли были более 10 см, умерло 5 больных, 4 больных живы. Все 10 больных, у которых размеры опухоли были менее 10 см, живы. 5-летняя выживаемость составила 35,7±19,8% и 100% соответственно, причем разница статистически достоверна (р<0,01). В группе больных, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства, живы 12 из 13 больных. Среди 6 нерадикально оперированных больных живы двое. 5-летняя выживаемость составила 83,5±15,2% и 50,0±20,4% соответственно, причем разница статистически достоверна (р<0,01).

Таким образом, на выживаемость достоверно влияло 2 признака: радикальность оперативного вмешательства (р<0,01) и размеры опухоли (р<0,05).

Рецидивы

Местные рецидивы развились у 7 из 19 больных (36,7%) в сроки от 9 до 29 месяцев (в среднем 17,6 месяцев).

Из 7 рецидивирующих больных 3 не получали дополнительного лечения и умерли от прогрессирования заболевания. Оставшимся четверым больным проведена лучевая терапия на область рецидива. Несмотря на проведение лучевой терапии, двое из четверых больных умерли от прогрессирования заболевания. Один больной отказался от повторного вмешательства и умер через 14 месяцев после проведения лучевой терапии. У второго больного после проведения лучевой терапии отмечался рост рецидивной опухоли. Больной был оперирован еще дважды по поводу рецидива, однако, умер через 63 месяца с момента обращения в нашу клинику.

2 больных с рецидивами живы. Оба получили лучевую терапию. У одной больной на фоне лучевой терапии отмечается стабилизация. У второго больного также отмечается стабилизация в месте резекции крестца, однако, при обследовании выявлен метастаз в мягкие ткани плеча. В момент написания работы планировалась удаление метастатической опухоли.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ

В наше исследование вошли 13 больных с ГКО костей таза. У трех больных опухоль локализовалась в крыле подвздошной кости, у 6 больных в области переднего полукольца таза, у двух больных в области крестца и у двух больных области крестцово-подвздошного сочленения. У 10 больных размеры опухоли были менее 10 см, у 3 больных более 10 см. У 6 больных выполнены радикальные резекции, у 7 больных выполнен кюретаж опухоли.

Среди 6 радикально оперированных больных, пятерым произведена резекция переднего полукольца таза, одному - резекция крыла подвздошной кости. Все больные живы без признаков прогрессирования в сроки от 24 до 148 месяцев.

Таблица 8

Распределение больных с ГКО костей таза

Локализация Размер Операция Рецидив Всего

<10 >10 рад. нерадик. да нет

Подвздошная кость 3 - 1 2 - 3 3

Переднее полукольцо 5 1 5 1 - 6 6

Крестец 2 - - 2 1 1 2

Крест-под сочленение - 2 - 2 1 1 2

Всего 10 3 6 7 2 11 13

Экскохлеация опухоли выполнена 7 больным. Также этим пациентам выполнялась обработка стенок кюреткой или высокооборотистой дрелью, а у 5 больных полость заполнена полиметилметакрилатом. Сроки наблюдения составили от 11 до 132 месяцев. Пятеро больных живы без признаков заболевания. Рецидив возник у 2 больных. У одного больного рецидив возник через 8 месяцев после экскохлеации ГКО крестца. Больной оперирован повторно в объеме удаления опухоли с частью крестца и задней стабилизации. После повторной операции нет признаков заболевания в течение 26 месяцев. У второй больной изначально произведен юоретаж ГКО области крестцово-подвздошного сочленения (опухоль располагалась вне таза) с пластикой полиметилметакрилатом. Через 14 месяцев выявлен рецидив опухоли, которая распространялась в полость таза и вызывала деструкцию крыла подвздошной кости до ее тела. Произведен повторный юоретаж опухоли с пластикой полиметилметакрилатом. Через 16 месяцев выявлен повторный рецидив опухоли. Планируется резекция подвздошной кости с пластикой аутотрансплантатом.

Таким образом, все больные, оперированные по поводу ГКО костей таза, живы; рецидив выявлен у двоих больных, метастазы не обнаружены ни у одного больного.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ ТАЗА

В нашем исследовании оперативному вмешательству подвергнуто 11 больных с метастатическим поражением костей таза. По морфологическому строению наиболее часто встречались метастазы рака почки - 9 больных, причем у 5 из них наблюдались солитарные метастазы, у 4 - множественные метастазы. Также по одному случаю встречались метастаз рака простаты и нейроэндокринного рака. У двух последних больных метастаз локализовался в крестце и характеризовался выраженным болевым синдромом. Оперативное вмешательство выполнялось с паллиативной целью и представляло собой декомпрессию элементов конского хвоста. У обоих больных отмечался выраженный эффект от операции в виде устранения болевого синдрома. Оба больных умерли от прогрессирования заболевания в сроки 34 и 17 месяцев соответственно. Необходимо отметить, что оба больных таюке получали лучевую терапию на крестец в послеоперационном периоде, и у них не отмечалось местного рецидива, несмотря на нерадикальный характер оперативного вмешательства.

У больных с метастазами рака почки трем больным выполнено паллиативное оперативное вмешательство с декомпрессивной целью (локализация меггастаза -крестец), шестерым больным выполнены радикальные оперативные вмешательства. Последние включали в себя резекцию подвздошной кости (3 больных), резекцию лонной и седалищной костей (1 больной), резекцию крестцово-подвздошного сочленения с реконструкцией дефекта тазового кольца (1 больной), межподвздош-но-брюшную резекцию с резекцией крестца (1 больной).

У больных с паллиативным вмешательством выполнена декомпрессия элементов конского хвоста (2 задним доступом, 1 передним). Необходимо отметить, что у всех больных оперативное вмешательство сопровождалось выраженным кровотечением из опухоли и, несмотря на проведенное вмешательство, у всех больных в послеоперационном периоде сохранялся болевой синдром, хотя его интенсивность была снижена. Все больные умерли в течение первого года после операции от прогрессирования основного заболевания.

Среди 6 радикально оперированных больных на момент операции только у одного выявлялись другие метастазы (в надпочечник и другие кости). Этому больному выполнена резекция лонной и седалищной костей. Далее больной получал консервативное лечение по поводу основного заболевания. Больной умер от прогрессирования основного заболевания через 19 месяцев, притом, что местного рецидива не выявлено.

Из оставшихся 5 больных, трое больных с метастазами в крыло подвздошной кости живы в сроки от 42 до 51 месяца. Причем двое живы без признаков заболевания, у одного больного появились метастазы в легкие через 35 месяцев после оперативного вмешательства. Локального рецидива не выявлено ни у одного больного. Один больной после резекции крестцово-подвздошного сочленения жив без признаков рецидива в течение 3 лет, однако, через 26 месяцев появились метастазы в лимфатические узлы средостения. И у больной с межподвздошно-брюшной резекцией по поводу гигантского метастаза в подвздошную кость прогрессирование заболевание выявлено через 10 месяцев после оперативного вмешательства (метастазы в легкие), однако больная жива в течение 14 месяцев.

НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Нейрогенные опухоли наблюдались у 10 больных, причем у 9 больных опухоль была связана с крестцом, у одной больной опухоль разрушала тело подвздошной кости. Последняя больная с высокозлокачественной нейрогенной опухолью поступила в клинику с рецидивной опухолью больших размеров. Было произведено удаление опухоли с резекцией тела подвздошной кости (пластика полиметилме-такрилатом), однако, в связи с распространенностью процесса, оперативное вмешательство выполнено нерадикально. Через 6 месяцев возник рецидив, и больная умерла от прогрессирования заболевания в течение 1 года.

Из 9 больных с локализацией опухоли в области крестца 5 были оперированы комбинированным переднезадним доступом, 2 больных, у которых внутритазо-вый компонент был небольшой, - задним доступом, 1 больная, у которой опухоль исходила из корешка и разрушала переднюю пластинку крестца - передним доступом, 1 больная с разрушением латеральной поверхности крестца - боковым. У трех больных размеры опухоли были менее 10 см. у остальных - более 10 см. У 6 больных оперативное вмешательство выполнено радикально, у 3 больных - нерадикальным, так как интрасакральный компонент при опухолях типа «песочных часов» удалялся. Рецидив возник только у одного больного через 6 месяцев, и он умер от прогрессирования основного заболевания (также выявлены метастазы в лимфатические узлы). У данного больного гистологически выявлена низкодиффе-ренцированная нейрогенная опухоль.

Остальные 8 больных живы в сроки от 18 до 139 месяцев. Из них рецидив возник у 1 больного с высокодифференцированной опухолью через 8 месяцев после операции. Пациент получил лучевую терапию, на фоне которой достигнута стабилизация. Срок наблюдения после операции 27 месяцев.

Таким образом, из 10 больных с нейрогенной опухолью рецидивы возникли у 3 больных, один из которых жив. Двое больных умерли от прогрессирования основного заболевания в течение 1 года. Надо отметить, что только у этих двух больных наблюдалась высокозлокачественная опухоль.

ОСТЕОСАРКОМА И САРКОМА ЮИНГА

В эту группу вошло всего 5 больных (трое с остеосаркомой, двое с саркомой Юннга), однако, учитывая повышенный интерес и отсутствие единого мнения о тактике лечения при поражении костей таза данными высокозлокачественными опухолями, мы решили описать их отдельно.

У больных с остеосаркомой опухоль локализовалась по одному случаю в теле подвздошной кости, лонной кости, и у одной поражала лонную и подвздошную кости. Все больные получали химиотерапию и были оперированы радикально. Жива одна больная в течение 30 месяцев; двое больных умерло от прогрессирования основного заболевания через 10 и 28 месяцев. У обоих больных выявлены метастазы через 5 и 10 месяцев после оперативного лечения, у одного из них также развился локальный рецидив.

У обеих больных с саркомой Юинга опухоль поражала крыло подвздошной кости. Размеры опухоли у одной больной были менее 10 см, у другой - более 10 см. Обе больные получали стандартную химиотерапию, и оперированы радикально. У обеих больных выявлены метастазы через 10 и 17 месяцев, и они умерли от прогрессирования основного заболевания.

ГЕМАНГИОПЕРИЦИТОМА И ДРУГИЕ ОПУХОЛИ

В исследование вошли 3 больных со злокачественной гемангиоперицитомой (все локализовались в крестце). Одна больная умерла во время операции от кровотечения. Двое других больных получали химиотерапию предоперационно. Обоим произведена радикальная операция. У одной больной возник рецидив через 63 (!) месяца. Больная оперирована повторно и жива в течение 92 месяцев с момента обращения. У второго больного через 16 месяцев выявлены метастазы в кости. Больной получал химиотерапию, но умер от прогрессирования основного заболевания через 12 месяцев после обнаружения метастазов.

В группу «другие опухоли» вошли фибросаркома, ЗФГ, злокачественная нейроэпителиома, альвеолярная рабдомиосаркома, миксопалиллярная эпендимома и др. В эту группу вошло 10 больных. У 6 больных опухоль была высоко- и уме-реннозлокачественная, у 4 - низкозлокачественная. Размеры опухоли у 4 больных были более 10 см, у 6 больных - менее 10 см.

Трое больных умерло от прогреесировання основного заболевания в сроки от 10 до 36 месяцев. Метастазы развились у 2 больных (из них у одного развился рецидив). У третьего больного развился локальный рецидив. У всех умерших больных наблюдались высокозлокачественные опухоли. Остальные 7 больных живы в сроки от 22 до 82 месяцев. Рецидив развился у одной из больных, больная жива с рецидивом.

В заключении следует отметить, что хирургическое лечение опухолей костей таза является сложной проблемой клинической онкологии. Прогноз у данной категории больных хуже, чем у больных с аналогичными опухолями длинных трубчатых костей. Кроме того, резекции костей таза характеризуются высокой частотой осложнений. Тем не менее, тщательное предоперационное планирование и подготовка больных с использованием современных технологий (КТ с трехмерной реконструкцией и виртуальное моделирование) позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное оперативное вмешательство, что уменьшает количество рецидивов и увеличивает выживаемость. Восстановление костной основы тазового кольца и мягких тканей позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и достичь хорошего функционального результата.

ВЫВОДЫ

1. Тщательное предоперационное планирование является неотъемлемой частью хирургического лечения больных опухолями костей таза; современные возможности КТ, МРТ, компьютерная навигация и моделирование позволяют увеличить число радикальных оперативных вмешательств.

2. Основным доступом при резекциях костей таза является пахово-подвздошный доступ вдоль крыла подвздошной кости до лонного бугорка; в зависимости от типа резекции разрез может быть продолжен в ту или иную сторону.

3. При резекции крестцово-подвздошного сочленения проведение стержней между опилами костей и использованием ПММА позволяет добиться хорошего функционального результата. При тотальной сакрэктомии пояснично-тазовая фиксация дает надежную и прочную стабильность. При резекции переднего полукольца таза реконструкция не требуется.

4. Основным критерием показания к сохранным оперативным вмешательствам является возможность проведения радикальной резекции; вид операции (сохранная или калечащая) достоверно не влиял на выживаемость.

5. Общая 5-летняя выживаемость у больных с хирургическим лечением опухолей костей таза, составила 65,4%. Основными факторами, достоверно влияющими на выживаемость, являются радикальность оперативного вмешательства (р<0,0001) и степень злокачественности (р<0,0001). Размеры, вид операции (сохранная или калечащая), степень распространенности опухоли, получение специального лечения до поступления не имели достоверного значения на выживаемость, возникновение рецидивов и метастазов.

6. Общая 5-летняя выживаемость больных хондросаркомой составила 63,5.%. Для хондросаркомы основными факторами, влияющими на выживаемость, рецидивы и метастазы, были радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности опухоли (р<0,0001), а также фактор получения специального лечения до поступления в РОНЦ РАМН (р<0,05).

7. При хордоме на выживаемость достоверно влияло 2 признака: радикальность оперативного вмешательства (р<0,01) и размеры опухоли (р<0,05).

8. При ГКО резекция является методом выбора, однако в сложных анатомических областях показана экскохлеация опухоли с обработкой стенок полости.

9. Радикальное оперативное вмешательство при солитарных и единичных метастазах рака почки в кости таза позволяет рассчитывать на хороший функциональный и онкологический результат.

10. У больных высокозлокачественными опухолями костей таза прогноз остается неблагоприятным, общая 5-летняя выживаемость составила 32%.

11. Хирургическое лечение больных злокачественными опухолями костей таза характеризуется высоким числом осложнений, основными из которых являются ТЭЛА, массивная кровопотеря (46,2%), раневые осложнения (27,5%), и должно осуществляться в крупных, специализированных учреждениях.

12. Профилактикой раневых осложнений является надежное укрытие послеоперационного дефекта; наиболее оптимально перемещение вертикального ректо-абдоминального лоскута на нижней эпигастральной артерии, при резекции больших опухолей крестца этот метод может рекомендовать как стандартный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Радикальность оперативного вмешательства является одним из важнейших факторов, влияющих на выживаемость больных опухолями костей таза. В связи с этим исключительно важным является тщательное предоперационное планирование с точным знанием объема резекции костей, мягких тканей, вероятности вовлечения органов малого таза и сосудов, а также методов реконструкции дефектов.

При больших дефектах мягких тканей необходимо замещение местными тканями или перемещенным лоскутом. Ректоабдоминальный лоскут является в этом случае оптимальным; при пересечении нижней эпигастральной артерии на стороне поражения возможно перемещение лоскута с контрлатеральной стороны.

Показания для проведения оперативных вмешательств у больных опухолями костей таза должны определяться при комплексной оценке прогноза основного заболевания, соматического статуса больного, ожидаемого функционального результата. Резекции костей таза необходимо выполнять в специализированных учреждениях, обладающих современным арсеналом диагностических служб, анестезиологии и реанимации, возможностью привлечения абдоминальных, пластических и сосудистых хирургов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Limb Salvage in Primary Bone Tumors. Joint meeting EMSOS-AMSTS. Abstract book, Florence, 1995, p.138. (N.N.Trapeznikov, M.D. Aliev, S.D.Scherbakov)

2. Достижения в развитии сохранных оперативных вмешательств при первичных костных опухолях конечностей. IX съезд онкологов Украины. Тезисы докладов. Винница, 1995, с. 347. (Соавторы: H.H. Трапезников, М.Д. Алиев, С.Д. Щербаков, В.А. Соколовский, В.А. Каллистов)

3. К вопросу о лечении опухолей крестца. I съезд онкологов стран СНГ, материалы съезда, часть II, 3-6 декабря 1996 г., 394 с. (Соавторы: М.Д. Алиев, С.Д. Щербаков, В.А. Соколовский, А.Д.Симонов)

4. То the problem of treatment of sacral tumors. Abstract, Austria, Viena, 28/06/97. (N.N. Trapeznikov, M.D. Aliev, V.A. Sokolovsky).

5. Хирургические доступы при удалении опухолей крестца. Actualitati in diagnosticul si tratamentul cancerului. Conferinta republicana de oncologie, Moldova, 1997. (Соавторы: Н.Н.Трапезников М.Д. Алиев).

6. Surgical Approaches. То The Sacrum. 4 th Combined Meeting of The American And The European Musculoskeletal Tumor Societies,Washington, 1998, p. 243. (M.D. Aliev, V.A. Sokolovsky, A. Lykyanchenko, L. Sychova).

7. Clinical and imaging features of primary sacral tumors. 17-th International Cancer Congress Brazil, Rio de Janeiro, Abstract Book, p 20, 1998. (M.D. Aliev, S. Sherbakov, V.A. Sokolovsky, A. Lykyanchenko).

8. Clinical and imaging features of primary sacral tumors. 10th International Symposium on Limb Salvage, April 11-14, 1999, p.112. (N.N. Trapeznikov, M.D. Aliev,

A.B. Lukianchenko, V.A. Sokolovsky).

9. Клинические и рентгенологические признаки первичных опухолей крестца. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г., абст. 778. (Соавторы: М.Д. Алиев, А.Б Лукъянченко)

10. Наш опыт микрохирургической аутотрансплантации при сохранных операциях у больных с опухолями костей. Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г., т. 3, с. 394-395. (Соавторы: В.А. Соболевский, В.В. Тепляков, Л.Ю. Сычева, М.Д. Алиев, Н.Н. Трапезников).

11. Наш опыт резекций крестца при опухолях: 25 больных. Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г., т. 3, с. 384-385. (Соавторы: Л.Ю. Сычева, Е.В. Огородникова, М.Д. Алиев, Н.Н. Трапезников)

12. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. «Вестник ОНЦ», №3, 2000 г., с. 27-30. (Соавторы: В.А. Соболевский, А.А. Андреев,

B.В. Тепляков, Б.И. Долгушин, М.Д. Алиев, Н.Н. Трапезников).

13. Анализ прогностических факторов при лечении хондросаркомы костей таза. Мат. II конгресса онкологов закавказских государств, 17-19 мая 2001 г., Баку, с. 130. (Соавторы: Т.К. Харатишвили, Н.Н. Трапезников, М.Д. Алиев, Н.Ф. Миста-копуло).

14. Комбинированное лечение хондроеарком (ХС) высокой степени злокачественности. Мат. II конгресса онкологов закавказских государств, 17-19 мая, 2001 г., Баку, с. 189. (Соавторы: Т.К. Харатишвили, Ю.Н. Соловьев, Н.Н. Трапезников, М.Д. Алиев, Н.Ф. Мистакопуло).

15. Хондросаркома костей таза: прогностические факторы при хирургическом лечении. Сб. научн. трудов «Новое в онкологии», вып. 5, Воронеж, 2001 г., с. 338344. (Соавторы: М.Д. Алиев, Ю.Н. Соловьев, Т.К. Харатишвили, А.Д. Симонов).

16. Imaging of Primary and Recurrent Sacral Tumours. «SARCOMA» a multi-discip-linary journal; Abs. EMSOS Congress and Symposium of the Nurse Group, 22-24 May 2002, Leiden, The Netherlands, p. 26. (A.B. Lukianchenco, Т.К. Kharatishvili, M.D. Aliev.).

17. P53, Her-2/neu and VEGF determined immunohisochchemically in chondrosarcoma. International Journal of Cancer, 18й1 UICC International Cancer Congress, 30 June - 5 July 2002, Oslo, Norway, Abs. Book, p.274. (Т.К. Kharatishvili, E. Stepanova, M.D. Aliev)

18. Clinical presentation and radiologic findings of primary sacral tumors. International Journal of Cancer, 18th UICC International Cancer Congress, 30 June - 5 July 2002, Oslo, Norway, Abs. Book, p.283. (M.D. Aliev, A.B. Lukianchenco).

19. Результаты хирургического лечения больных опухолями крестца. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, №2 (дополн.1), 2003 г., с. 56-60. (Соавторы: М.Д. Алиев, Н.Ф.Мистакопуло).

20. Surgical techniques in extremity and axial malignant tumors of bone and soft tissue. The 30th Meeting of the Scandinavian Sarcoma Group 25 Years Jubilee, St. Petersburg, May 4-7,2004, p. 11. (V. Sokolovsky, V. Teplyakov, V. Sobolevsky, M.D. Aliev).

21. Резекции крестца: опыт лечения 45 больных. Ill Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, ч.2, 25-28 мая 2004 г., Минск, с. 280. (Соавторы: М.Д. Алиев, А.Б. Лукъянченко, Л.Ю. Сычева).

22. Results of surgery in pelvic chondrosarcomas: 44 patients. 17th Annual Meeting of the EMSOS, Oslo, Norway, 9-11 June 2004, p. 6. (T. Kharatishvili, M.D. Aliev).

23. Surgical treatment of sacral tumors: ten year experience. 17lh Annual Meeting of the EMSOS, Oslo, Norway, 9-11 June 2004, p. 6. (L. Sycheva, M.D. Aliev).

24. Видеохирургическое клипирование внутренних подвздошных сосудов как этап операции у больных с опухолями крестца. Мат. III Конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004 г., Ереван, Армения, с. 133-134. (Соавторы: И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, P.A. Керимов, М.Д. Алиев).

25. The role of chemotherapy in combined treatment of high-grade chondrosarcomas of bone. 18th Annual Meeting EMSOS and 6lh Symposium of EMSOS Nurse Group, May 25-27, 2005, Stazione Marittima, Trieste, Italy, p. 106, abs. E48. (T. Khara-tishvili, G. Machak, D. Martynkov, M.D. Aliev).

26. Использование эндоскопической техники при резекциях крестца: клинический пример. «Вопросы онкологии» научн.-практ. Журнал, №3, 2005, т.51, с. 369371. (Соавторы: И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, Е.А. Сушенцов, М.Д. Алиев).

27. Результаты хирургического лечения хондросаркомы костей таза. Факторы прогноза. Мат. VI всероссийского съезда онкологов, сентябрь 2005 г., с. 258259. (Соавторы: Т.К. Харатишвили, М.Д. Алиев).

28. Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза. «Онкоуроло-гия», №2, 2006 г., с. 21-25. (Соавторы: М.Д. Алиев, Е.А. Сушенцов).

29. Трехмерное моделирование в предоперационном планировании опухолей костей таза. Мат. IV Съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, 28 сентября - 1 октября 2006, с. 79, абс.311. (Соавторы: В.Я. Панченко, И.Е. Тюрин, Г.В. Молчанов, C.B. Щипахин, М.Д. Алиев).

30. Результаты лечения хондросаркомы кости (30-летний опыт наблюдений). Мат. IV Съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, 28 сентября - 1 октября 2006, с. 199, абс.835. ( Соавторы: Т.К. Харатишвили, М.Д. Алиев).

31. Резекции костей таза при метастазах рака почки. Мат. IV Съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, 28 сентября - 1 октября 2006, с. 209, абс.878. (Соавторы: Е.А. Сушенцов, М.Д. Алиев).

32. Хондросаркома кости. Монография. М.: ИНФРА-М, 2006, 215 с. (Соавторы: М.Д. Алиев, Ю.Н. Соловьев, Т.К. Харатишвили, В.А. Соколовский).

33. Results of surgical treatment low grade chondrosarcoma. 20th Annual EMSOS Meeting, May 17th-18th, 2007, Porto, Portugal. Abs OP9.8, p. 51. (Т.К. Charatishvili, M.D. Aliev).

34. Experience of sacroiliac joint resections. 14th International Symposium on Limb Salvage, Hamburg, Germany, September, llth-14th 2007, abs S14.2, p. 96-97. (S.A. Shchipakhin, E.A. Suchentsov, M.D. Aliev).

35. Хирургическое лечение опухолей крестца. Мат. VII съезда травматологов-ортопедов России, Самара, 6-8 июня 2006 г., т. 2, с. 834. (Соавторы: Е.А. Су-шенцов, М.Д. Алиев).

36. Лечение остеосаркомы на рубеже столетий (полувековой опыт исследований). Вестник Российской академии медицинских наук, 2001, №9, с. 46-49. (Соавторы: H.H. Трапезников, М.Д. Алиев, Г.Н. Мачак).

37. Treatment of patients with low-grade chondrosarcoma of pelvis. 14th International Symposium on Limb Salvage, Hamburg, Germany, September, llth-14,h 2007, abs S14.ll, pl02-103. (S.A. Shchipakhin, E.A. Suchentsov, M.D. Aliev).

38. Гигантоклеточная опухоль кости: особенности проявлений при магнитно-резонансной томографии. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 18, №3, 2007, с.50-55. (Соавторы: А.Б. Лукьянченко, М.Д. Алиев, Ю.Н. Соловьев, Б.М. Медведева).

39. Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата. «Атлас онкологических операций». Глава 13, с. 564-422. М.: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2008.. (Соавторы: М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.А. Соболевский, И.В. Решетов.).

40. К вопросу о реконструкции тазового кольца при опухолях крестцово-подвздощного сочленения. Вестник последипломного медицинского образования, №2, 2008, с. 41-47. (Соавт. М.Д. Алиев, И.В. Поддубная, С.А. Щипахин, Г.В. Молчанов, A.B. Евсеев).

41. Результаты хирургического лечения хондросаркомы костей таза. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГб 14-16 мая, 2008, Ташкент, с.344. (Соавт. Т.К. Харатишвили, Е.А. Сушенцов, М.Д. Алиев).

42. Реконструкция тазового кольца после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ 1416 мая 2008 г., Ташкент, с.344. (Соавт. С.А. Щипахин, A.B. Евсеев, Г.В. Молчанов, В.Я. Панченко, М.Д. Алиев).

43. Опухоли опорно-двигательного аппарата. «Онкология: национальное руководство» Глава 26, с. 863-878. М.: издательство «ГЭОТАР-Медиа». (Соавторы: В.В. Тепляков, Г.Н. Мачак, М.Д. Алиев). 46

Подписано в печать 26.09.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

__Тираж 100 экз. Заказ № 616____

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24