Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Показания к реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте

На правах рукописи

РГБ ОД

1 з сен та

Синявин Геннадий Валентинович

ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТО-ПОДВЗДОШНОМ СЕГМЕНТЕ

(14. 00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Российского Научного Центра Хирургии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Кротовский доктор медицинских наук А.З.Трошин

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится 22 июня 1999 года в 15 часов на заседании Диссертационного Совета (К.ОО 1.29.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН по адресу: 119874, г.Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии РАМН

Автореферат разослан «

»

1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.В.Гавриленко

Актуальность проблемы

Поражение аорто-подвздошного сегмента является одной из

наиболее частых локализаций патологии артериальной системы (Покровский А.В. и соавт., 1996; Бе Вакеу М.Е. ег а1., 1997). Поэтому реконструктивные вмешательства в этом регионе достигают в ряде клиник до 90 % всех операций на артериальном русле (Е.8.Сго\\оЕогс1 ег а1., 1989; M.Bjorck & а1., 1996, КЛЭ.Бауеге с1 а1., 1997). Несмотря на значительные успехи хирургии сосудов, связанные с улучшением диагностики, совершенствованием техники выполнения реконструктивных операций, использованием современных протезов, все еще остается достаточно высокий уровень летальности при операциях на брюшной аорте (1В.СЬап§ й а1., 1997; А.Непёепоп е1 а1., 1995; 1.Кагйопеп й а!., 1997).

Одним из осложнений реконструктивной хирургии аорто-подвздошного сегмента является ишемический колит, развивающийся у 5-9% больных после плановых оперативных вмешательств и в 15-60% случаев после экстренных операций по поводу разорвавшихся аневризм брюшной аорты (А.В.Гавриленко и соавт., 1998; М.Н.Ме1зпег ег а1., 1992; М.В^гск е1 а1., 1996). Наиболее опасная его форма - гангрена толстой кишки - встречается в 1,5 - 2,0 % случаев с летальностью 85100% (Б-Козказ & а1., 1996; С.А.Ыес1аеШ & а!., 1998).

Одним из методов профилактики развития острого ишемического колита после операций на аорто-подвздошном сегменте является реконструкция нижней брыжеечной артерии. Однако этот метод не нашел широкого применения из-за отсутствия четких показаний к его использованию. В тоже время, за последнее десятилетие отмечено увеличение доли острого ишемического колита среди

послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте (Bjorck М. et al., 1996; Brandt С. P.et al. 1997).

Все это указывает на необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Цель исследования

Разработать показания к реконструкции нижней брыжеечной

артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте.

Задачи исследования

1. Определить частоту поражения нижней брыжеечной

артерии и возникновения ишемического колита при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте.

2. Выявить факторы риска развития ишемии кишечника после операций на аорто-подвздошном сегменте.

3. Разработать комплекс диагностических мероприятий для выявления больных с высоким риском развития острого ишемического колита после реконструкции аорто-подвздошного сегмента.

4. Определить критерии необходимости реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте.

5. Выработать методы профилактики развития ишемического колита при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте и определить оптимальные методики реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях в этой зоне.

Научная новизна

Разработана классификация окклюзионных поражений аорто-

подвздошного сегмента, позволяющая определить необходимый метод реконструкции нижней брыжеечной артерии. Конкретизированы факторы риска развития ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Разработан комплекс диагностических мероприятий для выявления больных с высоким риском развития острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Определены пути профилактики развития острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Разработаны показания к реконструкции нижней брыжеечной артерии и оптимальные методики их выполнения у больных с окклюзионным и аневризматическим поражением аорто-подвздошного сегмента.

Практическая ценность работы

Конкретизированы факторы риска развития острого ишемического

колита после операций на аорто-подвздошном сегменте по поводу окклюзионного и аневризматического его поражения. Обоснована необходимость выполнения реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте. Разработаны показания к выполнению различных методов реконструкций нижней брыжеечной артерии.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на:

• Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-

сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 17-19 мая, 1998 г.

• The ХП-th Congress of the M. E. De Bakey International Surgical Society», Lisbon, Portugal, July 5-8, 1998;

• объединенных конференциях отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры хирургических болезней №2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова 31.01.99 и 23.04.99 г.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения,

выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами, изложена на 124 листах машинописного текста. Список литературы содержит 72 наименования работ отечественных авторов и 194 наименования работ зарубежных авторов.

Реализация результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую

практику отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, одна из них в зарубежной печати.

Содержание работы

В исследование вошли 462 пациента, оперированных в РНЦХ РАМН на аорто-подвздошном сегменте. Среди них 329 (71,2 %) больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента и 133 (28,8 %) пациентов с аневризмой брюшной аорты. Значительное большинство из них составили мужчины (95,4%).

Средний возраст оперированных по поводу окклюзионного поражения составил 56,4+3,7 лет, а среди больных с аневризмой -62,6+2,3 лет. Продолжительность заболевания среди больных с окклюзионным заболеванием больше, чем с аневризмами (46±1 мес. против 24±3 мес.)

Наиболее частой причиной заболевания у больных как при окклюзионном поражении аорто-подвздошного сегмента, так и при аневризме брюшного отдела аорты был атеросклероз (85,4% и 90,2%, соответственно).

Симптомы хронической абдоминальной ишемии в виде боли в эпигастральной и левой подвздошной областях на высоте пищеварения, «неустойчивого» стула, похудания были достаточно редкими у больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента. Эти симптомы отмечены только у 57 (15,7 %) пациентов с подобным поражением. Симптомы хронической абдоминальной ишемии выявлены у 128 (96,2 %) больных с аневризмой брюшной аорты.

Ведущим клиническим симптомом при аневризматическом поражении аорто-подвздошного сегмента была боль с преимущественной локализацией в параумбиликалъной области и в левой половине живота. Вторым по частоте симптомом было ощущение пульсирующего образования в животе. Похудание в течение 7+2 мес. отметили 43(32,3 %) пациента, а запорами страдал 41(30,8 %) больной.

В процессе исследования был разработан комплекс диагностических исследований для выявления больных с высоким риском развития острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте, в который были включены: брюшная аортография в двух проекциях,

ультразвуковое дупплексное сканирование ветвей брюшной аорты, интраоперационное измерение артериального давления в нижней брыжеечной артерии.

Ангиографическое исследование аорты и артерий нижних конечностей было выполнено всем 462 больным. Дупплексное сканирование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей было проведено только 116 (25,1%) пациентам. При этом, чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию удавалось визуализировать у всех больных, почечную артерию - у 86 (74,1%) пациентов, а нижнюю брыжеечную артерию - только у 41 (35,3%) больного.

Поражение нижней брыжеечной артерии, с учетом данных интраоперационной ревизии, было выявлено у 178 (54,1%) пациентов с оюслюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента и у 114 (85,7%) больных с аневризмой брюшного отдела аорты.

Больные с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента были разделены на 2 типа поражения. КI типу окклюзионного поражения аорты были отнесены 145 (44,1%) больных, у которых процесс распространялся выше устья нижней брыжеечной артерии. Во П тип были включены 184 (55,9%) пациента с сохраненным кровотоком по терминальному отделу аорты. Большинство, 225 (68,4%) больных, имели предкритическую ишемию нижних конечностей.

У большинства больных было отмечено сочетанное поражение других артериальных бассейнов и артерий. Наиболее часто диагностировали поражение коронарного бассейна (87,0%), реже поражались другие артериальные бассейны и артерии: брахиоцефальный (27,3%), почечные артерии (16,2%), верхняя брыжеечная артерия (10,6%), чревный ствол (7,1%).

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: артериальная гипертензия (27,3%), хронические неспецифические заболевания легких (13,6%) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (16,9%).

Таким образом, как общеклинические данные, так и результаты обследования больных с применением инструментальных и рентгенологических методов показали значительную исходную тяжесть пациентов, поступивших на хирургическое лечение.

Всем больным были выполнены реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте. После пуска кровотока по аортальному протезу проводили оценку жизнеспособности кишечника. В первую очередь основывались на визуальный контроль. Обращали внимание на цвет, перистальтику, пульсацию брыжеечных сосудов.

Объективным методом оценки состояния мезентериального кровообращения являлась электромагнитная флоуметрия, которая была проведена 126 (27,3%) больным.

Другим объективным методом оценки интраоперационного кровотока в бассейне нижней брыжеечной артерии являлось измерение ретроградного артериального давления в артерии, проведенное нами у 78 (16,9 %) больных. Измерение давления в нижней брыжеечной артерии проводили путем канюляции ее на расстоянии 2-3 см от устья тефлоновым катетором 22-24 в. Давление регистрировали до реконструкции, в период пережатия аорты (ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии) и после пуска кровотока по протезу. После определения уровня давления вычисляли брыжеечно-брахиальный индекс (отношение систолического давления в нижней брыжеечной артерии к системному артериальному давлению). Этот

метод позволил точно определить степень изменения магистрального кровотока в толстой кишке после пережатия нижней брыжеечной артерии и пуска кровотока по протезу. Снижение брыжеечно-брахиального индекса после реконструкции ниже 0,4 считали признаком недостаточного коллатерального кровообращения в системе брыжечных артерий и показанием для реконструкции артерии.

По поводу окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента выполнено 329 оперативных вмешательств. Из них реконструкция нижней брыжеечной артерии была выполнена 76 (23,1%) больным.

Использовали два метода реконструкции: реимплантацию нижней брыжеечной артерии в протез и чрезаортальную эндартерэкгомию из нее. В двух случаях при реимплантации была использована аутовенозная вставка.

Одним из подходов к определению показаний реконструкции нижней брыжеечной артерии являлся тип окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента. Вопрос о реваскуляризации нижней брыжеечной артерии ставили у больных со всеми типами поражения аорто-подвздошного сегмента.

При I типе поражения вопрос решали в пользу реимплантации нижней брыжеечной артерии, так как аортальный анастомоз шунта в этих случаях выполняли с неизмененной стенкой аорты выше устья нижней брыжеечной артерии. Если не было стеноза ее устья и значение брыжеечно-брахиального давления было выше 0,4, то необходимости в реконструкции нижней брыжеечной артерии не было. Поэтому показанием к реконструкции последней являлось наличие ее стеноза и значительное снижение объемной скорости кровотока по ней или

показатель брыжеечно-брахиального индекса менее 0,4 после пуска кровотока по протезу. Методом реконструкции нижней брыжеечной артерии в этом случае была реимплантация ее в протез или протезирование с аутовенозной вставкой.

При П типе окклюзии аорто-подвздошного сегмента вопрос о реконструкции нижней брыжеечной артерии также ставили с учетом состояния ее устья. В случае гемодинамически значимого стеноза устья нижней брыжеечной артерии, выполняли чрезаортальную эндартерэктомию из нее на боковом отжатой аорты. Затем в аортотомическое отверстие вшивали основную браншу протеза по типу «конец в бок» (рис.1). При этом, эндартерэктомия была возможна при локальном (до 1,0 см) стенозе устья нижней брыжеечной артерии. В случае протяженного (более 1,0 см) стеноза артерии или ее окклюзии выполнялась резекция измененного участка артерии с последующей ее реимплантацией в протез.

Измерение объемного кровотока по нижней брыжеечной артерии было проведено у 94 больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента до и после реконструктивного этапа операции. Объемная скорость кровотока составила до реконструкции 31,7+3,2 мл/мин, а после реконструкции 68,4+3,8 мл/мин. Изменение объемной скорости кровотока по нижней брыжеечной артерии представлено на рис.1. Таким образом, мы отметили достоверное увеличение среднего объемного кровотока по нижней брыжеечной артерии после ее реконструкции по сравнению с дооперационным (р < 0,05).

Протезирование аорты по поводу аневризмы брюшной аорты было проведено 133 больным. Объем основной реконструкции

определяли с учетом распространенности аневризматического поражения.

Для профилактики послеоперационной ишемии кишечника 21 (15,8%) пациенту с аневризмой брюшной аорты была выполнена реконструкция нижней брыжеечной артерии.

Электромагнитная флоуметрия, допплерография и измерение артериального давления в бассейне нижней брыжеечной артерии, позволяли осуществлять контроль за состоянием висцерального кровообращения интраоперационно. Измерение объемного кровотока по нижней брыжеечной артерии было проведено 32 (24,1 %) больным с аневризмой брюшной аорты до и после реконструктивного этапа операции. При этом, отметили достоверное увеличение объемной скорости кровотока (ОСК) по нижней брыжеечной артерии после ее реконструкции по сравнению с исходным кровотоком (26,4+2,9 мл/мин и 79,7 мл/мин, соответственно). Таким образом, мы отметили достоверное увеличение средней объемной скорости кровотока по нижней брыжеечной артерии после ее реконструкции по сравнению с дооперационным (р < 0,01) (рис. 2).

Показания к выполнению протезо-брыжеечного анастомоза у 3-х больных основывалось на измерении артериального давления в ней. Если брыжеечно-брахиальный индекс был менее 0,4, считали обязательным выполнение реимплантации артерии.

Особенностью реконструкции нижней брыжеечной артерии при аневризме аорты, кроме того, что ее пересекали в пределах неизмененных тканей, было то, что у ряда больных выкраивали площадку на аорте диаметром 1-2 см. Формирование анастомоза нижней брыжеечной артерии с протезом проводили после пуска

кровотока по протезу при его боковом отжатии. При этом, у больных, которым выполнена реконструкция нижней брыжеечной артерии, давление в артерии увеличилось более, чем в 2 раза.

80 п 60

40

ч 2

20 0

N-329

р < 0,05

|| 31,7 |

(.4 I

ОСКдо реконструкции

ОСК после реконструкции

Рис.1. Характеристика объемной скорости кровотока по нижней брыжеечной артерии у больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента

100

80

£ 60

40

20

0

N-133

р<0,01

ОСКдо реконструкции

'—

:| 26,4 шшшшшк ¡¡ШШжШ

ОСКпосле реконструкции

Рис.2. Характеристика объемной скорости кровотока по нижней брыжеечной артерии у больных с аневризмой брюшной аорты

Проведен анализ результатов 329 больных, оперированных по поводу окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента. В послеоперационном периоде умерло 12 (3,6%) больных. Среди причин летальности гангрена толстой кишки, как следствие ее ишемического поражения, имела место у 3 (0,9%) больных. По частоте она занимает одно место вместе с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 105(31,9%) больных, оперированных по поводу окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента. Чаще осложнения выявлеены среди больных с I типом окклюзионного поражения, чем у пациентов со II типом поражения (40,6% и 25,0%, соответственно, при р < 0,05). Одним из серьезных и наиболее частых осложнений была острая сердечнососудистая недостаточность, развившаяся у 15 больных. Причем в 1,5 раза чаще она встречалась у пациентов с I типом окклюзионного поражения (5,5%) по сравнению с больными со II типом окклюзионного поражения (3,8%) (р < 0,05), что обусловлено характером поражения и объемом вмешательства.

Несколько другая ситуация среди больных, у которых развилась гангрена кишечника. Она чаще наблюдалась у больных с I типом окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента - 2 (2,1 %) больных, чем у пациентов со П типом окклюзионного поражения - 1 (0,5%) пациент (р < 0,01). Спасти в этих случаях удалось только одного больного с помощью резекции толстой кишки с выведением колоностомы на переднюю брюшную стенку. Летальность больных, у которых развилась гангрена кишечника, составила 75 %.

Под парезом желудочно-кишечного тракта подразумевали отсутствие перистальтики кишечника более 2-х суток после операции.

Это осложнение выявлено у 13 (9,0 %) больных с I типом окклюзионного поражения и только у 6 (3,3 %) пациентов со II типом окклюзионного поражения (р < 0,05). Еще у 3-х больных с I типом окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента развилась динамическая непроходимость кишечника, продолжавшаяся более 6 суток, разрешившаяся при помощи консервативного лечения.

Колоноскопическое исследование было проведено 5 пациентам в раннем послеоперационном периоде по поводу пареза желудочно-кишечного тракта. Во всех случаях были отмечены явления острого колита, по-видимому, ишемической природы. На основании этого можно предположить, что причиной пареза желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев является острый послеоперационный ишемический колит. Эта концепция в дальнейшем была взята за основу при изучении послеоперационной ишемии кишечника.

Изучено влияние реконструкции нижней брыжеечной артерии на частоту развития острого ишемического послеоперационного колита у больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента.

Острый ишемический колит диагностирован у 18 (7,1%) больных, которым не выполнялась реконструкция нижней брыжеечной артерии, и только у 1 (1,3 %) больного, которому выполнялась реконструкция этой артерии (р < 0,01). Сравнительная характеристика частоты послеоперационного острого ишемического колита представлена на рис. 3. Оценивая тяжесть его проявления, отмечено, что у пациентов, которым произведена реконструкция нижней брыжеечной артерии не было ни одного случая гангренозной формы острого ишемического колита.

% N-462 р < 0,01

С реконструкцией НБА Без реконструкции НБА

Рис.3. Влияние реконструкции нижней брыжеечной артерии на частоту развития острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте

Проведено изучение влияния поражения чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) на частоту развития острого ишемического колита. При этом, ишемический колит чаще отмечали у лиц с изолированным поражением ВБА, чем ЧС. При поражении обеих артерий частота острого ишемического колита значительно увеличивалась. Среди последних, у 2 (66,7%) больных выявлена гангрена кишечника. Проведено сравнение частоты острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте у больных с поражением висцеральных артерий с пациентами, у которых его не было. Оказалось, что 24 (89,4 %) из 27 пациентов, у которых развился острый ишемический колит, имели поражение ЧС и/или ВБА.

Оперировано 133 больных с аневризмой брюшной аорты. Летальность в этой группе составила 16 (12,0 %) пациентов. Основной причиной летальности была острая сердечно-сосудистая недостаточность, причем у 4-х из 5 больных она была обусловлена инфарктом миокарда. Второй по частоте причиной летальности явился перитонит, обусловленный развитием острого гангренозного ишемического колита.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 39(29,3%) человек, оперированных по поводу аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента. При этом на одного больного пришлось по 2,9 разновидности. Наиболее распространенными из них были кардиальные и легочные, что в немалой степени обусловлено исходной тяжестью больных. Среди кардиальных осложнений у 11(45,8%) человек имел место инфаркт миокарда.

Парез желудочно-кишечного тракта более 2 суток, наблюдавшийся у 17 (12,8%) больных, явился 3-ей по частоте серьезной причиной осложнений операций по поводу аневризмы брюшной аорты. При этом у 4(23,5%) из 17 пациентов он закончился летальным исходом из-за развившейся гангрены толстой кишки.

Сравнивая частоту послеоперационного острого ишемического колита среди больных, которым была выполнена реконструкция нижней брыжеечной артерии с пациентами, которым не выполняли реконструкции артерии, получены следующие данные. Перистальтика кишечника у больных, которым выполнялась реконструкция нижней брыжеечной артерии восстанавилась через 18+3 часа, а у пациентов, которым не был восстановлен кровоток по артерии через 39+4 часа (р < 0,05) (рис.4). При этом, после реконструкции нижней брыжеечной

артерии не отмечалось ни одного случая гангренозного колита, в то время как у больных, которым реконструкция этой артерии не выполнялась, частота гангрены толстой кишки составила 3,4%.

Рис. 4. Влияние реконструкции нижней брыжеечной артерии на длительность пареза желудочно-кишечного тракта у больных после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте

Проведено изучение влияния поражения верхней брыжеечной артерии на частоту развития ишемического колита. Как и у больных с окклюзионным поражением у лиц с аневризмой аорто-подвздошного сегмента чаще, только в большей степени отмечали развитие ишемического колита при поражении ВБА. При сочетании этих поражений частота ишемического колита значительно возрастала.

Таким образом, сочетание поражения аорто-подвздошного сегмента со стенозами висцеральных артерий увеличивает риск развития послеоперационного ишемического колита.

ВЫВОДЫ

1. Поражения нижней брыжеечной артерии наблюдались у 114 (85,7%) больных с аневризмой брюшного отдела аорты и у 178 (54,1%) больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента. При этом, частота острого ишемического колита после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте составила 2,7% (1,5% при окютозионном поражении и 4,0% при аневризматическом поражении).

2. Гангренозная форма острого послеоперационного ишемического колита является второй по частоте причиной летальности у больных после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. При операциях на аорто-подвздошном сегменте без реконструкции нижней брыжеечной артерии летальность в результате гангрены кишечника составила среди пациентов с окклюзионным поражением 1,2%, а с аневризмами брюшной аорты - 3,4%.

3. Факторами риска развития острого ишемического колита у больных при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте являются: наличие клиники хронической абдоминальной ишемии до операции, поражение непарных висцеральных ветвей аорты, I тип обтурации брюшной аорты, аневризма брюшной аорты, отсутствие или слабый ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии, значение индекса брыжеечно-брахиального давления менее 0,4.

4. Сочетание поражения аорто-подвздошного сегмента со стенозами непарных висцеральных ветвей аорты увеличивает риск развития послеоперационного ишемического колита, который у больных с окклюзионным поражением достигает 28,3%, а у пациентов с аневризмами брюшной аорты - 33,3 %.

5. Реконструкция нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте является эффективным методом профилактики послеоперационного ишемического колита, который снизил частоту его развития у больных с окклюзионным поражением в 5,5 раз, а с аневризмами брюшной аорты в 2,3 раза и предупредил развитие его гангренозной формы. Это позволило значительно снизить уровень госпитальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения уровня госпитальной летальности, уменьшения

длительности госпитального периода, скорейшей реабилитации больного после операции на аорто-подвздошном сегменте необходимо в дооперационном периоде выявлять больных с риском развития острого ишемического колита.

2. В комплексе диагностических мероприятий для выявления больных с высоким риском развития острого ишемического колита рекомендуется проводить брюшную аортографию в двух проекциях, ультразвуковое дупплексное сканирование ветвей брюшной аорты, интраоперационное измерение артериального давления в нижней брыжеечной артерии.

3. Объектовным критерием недостаточности кровотока в бассейне нижней брыжеечной артерии рекомендуем считать артериальное давление в ней ниже 50 мм рт.ст. и индекс брыжеечно-брахиального давления менее 0,4.

4. Для профилактики развития послеоперационной ишемии кишечника рекомендуется выполнять реконструкцию нижней брыжеечной артерии при брыжеечно-брахиальном индексе менее 0,4.

5. При длительности послеоперационного пареза кишечника более 2 суток необходимо проводить ряд диагностических и профилактических мероприятий для своевременного выявления и лечения ишемического колита.

6. У больных с I типом окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента рекомендуется выполнять реконструкцию нижней брыжеечной артерии путем ее реимплантации в протез, у пациентов со П типом окклюзионного поражения - чрезаортальную эндартерэктомию из ее устья.

7. Чрезаортальную эндартерэктомию из устья нижней брыжеечной артерии следует выполнять только при локальном (< 1,0 см) стенозе в проксимальном сегменте артерии, в случае протяженного (> 1,0 см) поражения артерии или ее окклюзии рекомендуется ее реимплантация или протезирование.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Роль нижней брыжеечной артерии в предупреждении ишемического колита после реконструктивных операций на сосудах аорто-подвздошно-бедренного сегмента. //В сб.: «Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых», Москва, 17 - 18 мая 1998 г., С. 141.

2. Способ предупреждения развития острого колита при операциях на брюшном отделе аорты. //В сб.: «Современные проблемы сердечнососудистой и торакальной хирургии». Межвузовский сборник научных

работ. Издательство Саратовского медицинского университета, 1998, С.61. (соавт. Гавриленко А.В., Косенков А.Н.)

3. Реконструкция нижней брыжеечной артерии как метод предупреждения развития аорто-подвздошного сидрома обкрадывания при операциях на брюшном отделе аорты. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии», Кемерово, 1998, С. 73. (соавт. Гавриленко А.В., Косенков А.Н.)

4. The role of inferior mesenteric artery in prevention of postoperative ischemic colitis after reconstruction of abdominal aorta aneurysm //Abstracts: «The ХП-th Congress of the M. E. De Bakey International Surgical Society», Lisbon, Portugal, 1998 July; P.56. (соавт. A.V.Gavrilenko, A.N.Kosenkov)

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 298. Тираж 100 экз.