Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути достижения стабильности результатов при реконструктивной хирургии сочетанных окклюзионных поражений аорто-подвздошной зоны и артерий таза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.136/137:016.137.75—089.197.0

МАМЕДОВ Давуд Максуд оглы

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОЧЕТАПНЫХ ОККЛГОЗИОТШЫХ ПОРАЖЕНИИ АОРТО-ПОДВЗДОШПОП ЗОНЫ И АРТЕРИИ ТАЗА

14.00.27 — Хирургия 14.00/14 — Сердечно-сосудистая хирургия

Д и с с с р т а ц и я

на соискание ученой стспснн доктора медицинских паук в форме научного доклада

Москва 1992

Работа выполнена б Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Научный к о п с у л ь т а и т: доктор медицинских наук, профессор Г. С. КРОТОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной шремин СССР, член-корреспапдсшт АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор А .В. ПОКРОВСКИЙ

лауреат Государственной премии СССР, члешкорреспондонт АМН СССР, доктор медицинских тук, профессор Г. М. СОЛОВЬЕВ

доктор медицинских наук, профессор А. А. СПИРИДОНОВ

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт пл. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «............» .............................. 1992 г.

в ............ часов па заседании Специализированного Совета № 2

(Д 074.05.02) при Московской медицинской академии им. II. М. Сеченова (1.19435, Москва, ул. Доватора, дом 15).

Диссертации разослана «............» .................................... 199 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская .пл., дом 1).

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А. М. ШУЛУТКО

' \ . ШЦАЯ ХАРАКТБРЖ/ТИКА. РАБОТЫ

•ссеугг.ц^ j

Актуальность проблемы

В последние года широкое развитие подучила проблема хирургического лечения сочетаниях окклюзионных поражений различных артериальных бассейнов, в частности, церебральных и коронарных, висцеральных ветвей бришой аорты и аияних конечностей, поре- . бральных н тшних конечностей. Вместе о тем не уделено ладного внимания проблеме хирургического лечения сочетанной шеияи нижних конечностей и гениталий у мужчин, обусловленной сочетан-ным окклизиошшм поражением аорты, артерий нижних конечностей и таза. ■.'..•■;/■/.

Ишёыия гениталий, проявлявдаяоя эрекпионной недостаточностью или иначе васкулогенной импотенцией, является орлим из ведущих клинических проявлений синдромов Лершаа и. пай лвдазт-'ся по данным разных авторов от 30 до 86J5 больных (Савельев З.С,, 1963; Братан Б.И., 1969$ Потемкина Е.В., 1969; Покровский A.B., 1979; Емельянов Э.К., 1983'»

1971; 13.. 1975; UAi^tti^-M. Н." JjUJJiMn^ tfj 1975; ßoitbcC-

1988). - : : ' ■ . '

У одних больных клиника васкулогешой импотенции развивается одновременно о нарастанием ишемии згаших конечностей, у других появляется после реконструкции -аорто-подвздошного сегмента; Вопросы оперативного лечения спцдро;.» Лерша освещены \ в большом количестве работ, однако лоть в единичных из них имеются сведения 6 состоянии ерекцяонной фунгапот после аорто-бедретасй реконструкции. Известно, что в 40-50^ больных после подобных операций отмечается ослабление или полная утрата

эреты, вызванная перераспределештем кровотока в шшше конечное та и формированием гоь'одкна'лического синдрома "тазового об--,"■ кродшюикя".'(Емельянов Э.К., 1983; Буров Ю.А., 1989; лЯм^ Ко—

1979;

Р/Ь'. ¿Ь 1362; Я 1985). Учитывая данное обсто-

; ятельство, показания к сочетанноЗ реваскуляризации кавернозных тел при хирургическом лечении синдрома Лериша определяются не только необходимостью коррекции имеюцейся васкулогенной импо-, теишга.'но ипрофилактикой ее развития в результате аорто-бодреыной реконструкции. Если вопросы хирургической коррекции еректЕльной недостаточности при оперативном лечегаш синдрома Леоиза отражены в единичных работах, го проблема ее профилактики остается вовсе не изученной. В частности, это касается разработки показаний к проведению профилактической реваскуля-ризацки кавернозных тел, основанных на достоверных критериях врогнозпроваши состояния полозой функции после реконструкции аорто-подвздоаного сегмента.-

Из разработанных в настоящее вреш технических приемов, ■ направленных на восстановление кровоснабжения гениталий, наиболее известны способы включения в кровоток внутренних под-■ зздошшх артерий. Однако в общей массе больных, оперируемых по поводу синдрома Ловила, возыовность восстановления половой функции подобным техническим приемом невысока., Это обусловлено, глазным образом, двуш факторами. Гнезде всего, у эначи- . тельной части больных восстановление кровотока по внутренним подвздошным артериям неосуществимо; из-за распространенности -поражения ее русла. Кроке того, эффективность восстановления , или улучшения эрекпионной функции при такого рода .оперативных

вмешательствах зависит от проходимости внутронней пололой артерии. Достоверность же ангиогра^ическол диагностики состояния последней при с ж ухо ома Держа довольно низка опять ~.о из-за распространенности поражения аорто-подвздошого сегмента.. Это определяет необходимость поиска новях способов резаску-ляризации гениталий, расширлииих возможности существующего арсенала средств хирургической коррекции васкулогешюй tj.ho-генцтг и повышай;их их эффективность.

Шесте с сей, эффективность хирургической коррекции ва-скулогенной импотенции определяется не только адекватностью реваскуляризации гениталий, но и зависит от (¿ушщяональнэ-морфологическгпс изменений структур, обэспечивавдпх-эрекции полового члена и связанных, в частности, с длительностью существования половой дисфункции,. их возрастной пкзолшиеЛ и возможностями поело операционной дскхо-сексуальяой реабилтг-.тации пациента и другими причинами. Данное обстоятельство определяет необходимость более строгого отбора паглентоз для хирургической коррекции васкулогениой-импотенции, критерием которого макет явиться прогнозирование эффективности реваскуляризации кавернозных тел полового члена.

Таким образом, проблема восстановления т сохранения сексуальной полноценноетг больних с синдромом Леркша остается в широкой ангкохирургнческой практике недостаточно признанной и второстепенной. Это обусловлено как недооценкой кедяко-социальной значимости сексуального стаауса больного, тая и .. несовершенством способов хирургической профилактики и коррекции васкулогекной импотенции,' я такке отсутствием диагностических критериев, позволявдттх. объективкзирова'л показания к. их выполнению.

Гель и з&дачп исследования

Галь работы - разработать пути достижения стабильности результатов при сочетанной реваскуляризации кавернозных тел полового члена и нижних конечностей при синдрома Лериша с целью повышения эффективности хирургического лечения и профилактики васкулогенной эректилвной дисфункции. ! Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту синдрома половой дисфункции у больных с синдромом Лериша и степень риска ее формирования после б и- . Фуркацнонкого аорто-бедренного шунтирования.

2. Оценить эффективность включения в кровоток внутренних подвздстхшх артерий как способы хирургической коррекции эрек-тильной недостаточности у больных с синдромом Лериша.

3. Разработать способы сочетанной реваскуляризации кавернозных тел полового члена и низших конечностей при хирургическом лечении синдрома Лерива. ,

4. Разработать метод прогнозирования степени риска формирования эректилыюй. недостаточности после бифуркационного аорто-бедрешого шунтирования. -

,5. Разработать метод прогнозирования вероятности регресса импотенции после сочетанной реваскуляризации полового • члена и нижних конечностей.

6. Разработать показания к реваскуляризации полового члена при хирургическом лечении больных с синдромом Лешша с целью коррекции и профилактики васкулогенной импотенции на основании методов прогнозирования степени риска формирования эректальной недостаточности и вероятности регресса иьто-тенцкл после сочетанной реваскуляризации полового члена и

гаштх конечностей.

7. Провести клзппгческую апробацию способов прогнозирования степени риска формирования эректилыюй .нодостатспшости после бифуркационного аорто-бедрскного пуптирозашхя я вероятности се рехресса после сочеташой реваскулпркзашзт полового члена и никних конечностей. '

8. Изучить блихь&пке и отдаченше результата сочетатгой реваскулярпзапии кавернозных тел полового члена ц нтаинх .конеч-^ ностей йри хирургическом лечении домнах с синдромом Перта.

шкягшши

Впервые на большой количестве ютвичоокгг шйящглгД хгаучегш' ссаЗеЕносап клинического ¡течения сочетшшх оюслзззяоя-пше кооксениЗ брэткй аориг,- артерий таза и шкапа коночпосге!»

Еюряпз рдопзЗокша и внедзопа з кшгачзску» практику ' ояераггдя, сочотш",ш ттэохкрургическуа коррекцию заокулогек-по.Ч таютегасп: .и ревас^лярязахвш ншюх конечностей у бол:-.- . тсс с синдромом Лерпя®.

Рсзрабош» оригинальный коглбйЕирозашш!! зйбрюплглкш до-. с«уп для реконсуруктигшх операций в аорго-лодаздоано-бедреи-, поЗ зоне (аоторское свидетельство й 15160Э2 , 20.03.87 г.).

Разработал. повнЗ способ хирургического лочегшя васкулогенной ишотеивди (авторское свидетельство В 1048393, 23.0o.SS). ' • ^ ;

Усовершенствован способ яалокекжт сосудистого акастоуск ■ за при хирургической коррекщш Езскулогешюй итпотеншпт. •

Впервые изучены отделенные результате хирургического лечения' больных с оккдюзиошшив пороженидан бркпной. аорты, ар; терлй таза л нижних конечностей.

Разработан способ прогнозирования течения заболевания при синдроме Лериша после реконструкции аорто-подвздошного сегмента (решешш о выдача авторского свидетельства по заяв-; 'ке;]& 4923548 от 30.10.91 с приоритетом от 10.04.91).

Разработан способ прогнозирование восстановления эрек-тильной фужщга после сочетанкой реваскуляризации нижних ко-\ ночкостей и кавернозных тел полового члена (решение о выдаче

авторского свидетельства по заявке }Ь 4923549 от 28.II.91 с '. Приоритетом от 10.04.91) .

>. ■, ; Сформулированы показания к хирургической коррекции и : профилактику васкулогеняой'импотенции при хирургическом лече-гая больных с синдромом Лерика.

Проведена клтшческая/апробация способов прогаозирова- -.нви степени риола формирования эрекстльной недостаточности ' V при реконструкции аорто-подвздошного сегиеята и вероятности 1 регресса импотенции после сочетаяной реваскулярязации полово. го члена и 'штампе конечностей. ■

'. Основные положения. ■,выносимые на'зааиту; . '.'.,•■■;, I. Формирование. про.тезо-пенильного или берренно-пвниль-: ного анастомоза является высокоэдаеншвным способом хирургической коррекции л профилактики эректильной недостаточности при' реконструкции аорто-подаздошно-бедренного сетаента. ■ :.'. • 2., Способ прогнозирования'риска формирования эректиль- * . коё недостаточности при бифуркационной аорто-бедренном шунтировании у, больных о. синдромом Лериша является достоверна '; критерием необходимости профилактической реваскуляризацшг.

кавернозных тел. \ ':. ' - . ;

' : ' 3. Сгособ прогнозирования хирургической коррекции васку-логенной импотенции у больных с синдромом'Лериша является"'

достоверным критерием целесообразности ее шиолшпш а сочетании с реваскулярлзациеЯ юсшюс конечностей.

4. Ко!.чбиннр овантй забрюшпгный доступ при реконструкции аорто-подвздошного сешента позволяет избегли, ятрогешюго повреждения подчревного нерва и, тем самим, послеоперацкоп- . ных нарушений половой функции.

Основные результаты проведенных-исследований нами лрак-гяческое применение в отделении хирурпш сосудов клинической .,' больницы й 7 города Москвы -и в отделе хгрургин сосудов Моо-, . ковской медицинской академии им. И.М.Сеченова;

Материала диссертация .используются в педагогическом про-' , цессе для студоптов П лечебного йакультета Московской ыодп-цинской .академии им.- И.Н.Сеченова ц врачей ангаохирургов, проходящих цикл усовершенствования по сосудистой хзгоургии Центрального института.усовершенствования врачей, . ■ >■ -

• . Аппобагст работ». Основные полокешет. диссертации дояозге-.'ны и обсуадены на "Г Всесоюзном съезде сердечно-сосзгдистах хирургов (Москва, 1590) , 1У Всесоюзном съезде урологов (Кос- . ква, 1990), Всесоюзной конферешии ".Актуалбшге проблемы ал- . гиологаи" (Ростов-на-Дону, 1989), 'заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1983), заседания Кос- ' козского научного урологического общества (1990) и объединен-' ной научной ковференцет кафедры -хирургических. болезней Л- 2- ' П. лечебного факультета :1Ш' им.И.М. Сеченова",с оэделами. сор-/> дечно-легочной* хирургии, хлрургни сосудов1 л печеночной и <•;;■.•• штаб одической 'хирургаи. (1991),; /, -/' '>' ,.ул-',;-; 'у'".; ..

■ , ' Разработглнкй и успекно ярамекешмй орипшальшй комбинированный забршнняцй доступ для реконструктпвгпа операций;. • в аорто-подвздошо-бедренной зоне у больных: с /синдромом Лер:г-

ша демонстрирован па .ВДНХ СССР в 1988 году и удостоен Серебряной медали (удо&товеэешю й 30984).

Яуб.тгокаютл результатов исследования,, • По гене диссертации опубликовано 20 работ в центральной и. зарубежной печати. Издани методические рекомендации дая союзного внедрения (1989), касавшиеся разработанного способа проведения реконструктивных оперший у больных с огашозиошш-т поражениями инфраренаяьной части брюшной аорты, ее бифуркации я «5еих иодоздошых артерий, утвержденных Минздравом СССР. Разработаны и залдаеш авторскими свидетельствами на изобретения 4 способа. Признанные изобретения уменьшает. трав-матичяоеть оперативных вмешательств, снижают их ■ продолжительность, позволяют усовершенствовать 'начокеши сосудистого анастомоза при хирургической коррекции ваояулогенной импотенции . и сформулировать покезаты хирургической коррекции и профилактике васкулогениой идззотекцлгн при хирургическом лечении больных с синдромом Лериша»

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке в виде научного . доклада на Ц страницах, автореферата, етгска опубликованных работ, изобретем и методических рекомендаций на и страницах: машинописного текста. Иллюстрирована 8 таблицами и 8 ри-■ сушсачи.

Включает об основ ашго актуальности проблемы, цель п задачи исследования, их научную новиз-ну я практическую ценность, основные положения, выносимые ий есщзту, реализацию результа-. тов исследования, апробацию работы, сведения' о публикациях '. материалов исследования; общую характеристику и структуру работа, раздел собственных исследований по.• совершенствованию

- и -

система лечения больных с синдромом Лерипа, выводы, практические рекомендации. Весь материал, представлешшй в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором. Диссертация выполнена в отделе хирургии сосудов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на базе городской клинической больницы Л 7 по проблеме союзного значения 17.04 "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" и была включена в план академии, Л гос.регистрации 01.07.51441.

С0ДЕР1АШЕ РАБОТУ

РАиад шедттст^а Утш, кеш9й.№9ш<}№т

и статистической обработки материала

Основой исследования явился опыт лечения 312 больных мужского пола с окклюзионными поражениями аорто-подвздошного сегмента атеросклеротического генееа за период с 1977 по 1991 гг. Иг возраст колебался от 36 до 62 лет. Средний возраст составил 49,3 лет, то есть находился в том диапазоне, когда состояние половой функции сохраняет свою жизненную актуальность. Ишемия низших конечностей у G3 бальных соответствовала согласно классификации А.В.Покровского IIB, у 195 - ША и у 54 больных ЕБ стадии заболевания (табл,1).

Таблица I

Возрастная характеристика больных

Группа {_ _ Возраст больных {Средний возраст

- больных j 3G_45^ , 4б_55 , 5б_б2 , больных

I 23 149 70 49,8 ± 2,1

♦V 232 *

П 9 38 4 50,0 ± 3,3

К* = 61

И 6 9 ' . 4 48,2 ± 4,0

»V = 19

Всего 38 195 78 49,3 ± 3,1

По объему выполненных оперативных вмешательств больные разделены на три основные группы: I группу численностью 232 человека составили болыше, которым выполнено бифуркационное

- и -

оорто-бедренное шунтжювание, ко П гоутше отнесен 61 болт,ной с сочетали ой реваскуляпизащтей обеих ниглих конечностей и 1са-вернозных тел полового члена, Ш группу составили 19 больных, у которых коррекция эректильной недостаточности достигнута путем включения в кровоток одной из внутренних подвздошных артерий.

У 70% больных (181), включенных в первую группу, имели место нарушения эректильной функции в дооперационном периоде. У 51 (22/0 пациента до операции были полностью сохранены спонтанные и адекватные эрекции.

Необходимость включения их в настоящее исследование определилась поставленной в работе задачей по изучению риска формирования эректильной недостаточности после аорго-бедрен-ного шунтирования и разработкой способа ого прогнозирования.

Анкетирование этой группы больных позволило выявить нарушение в послеопеошсюшю.м периоде эректильной функции у 26 (51$) из них. У 25 (49?) больных половая функция сохранялась В удовлетворительном состоянии и соответствовала дооперацион-ному уровню.

Наруиения половой функции у больных второй группы были цырагены я разной степени от увеличения воомеот достижения полноценной эрекпии, требовавшего применения дополнительной сексуальной стимулянта, до полной утраты или снгог£ния качества зреквдй в виде недостаточной ригидности полового члена, затрудняпцей проведение полового шста и сопровоадавдейся ускоренной эякуляцией.

Во всех наблюдениях динамика $ор:.01рованкя половых расот-тюКсгв носила прогрессируичяй характер, и одних'больных совпадала по времени с появлением признаков ишемии нижних конеч-

ностей, а у других опережала их на 1-2 года. У последних сни-гение половой функции служило причиной обращения sa медицинской помощью, безрезультативнооть или низкая эффективность, которой способствовала формированию сексуальных неврозов. Как правило, больные этой группы направлялись на обследование сексопатологом. Половая отзнь больных до начала заболевания соответствовала возрастным нормам н половой конституции.

В стационаре наряду с.общеклиничеоким и традиционным ангиологическим обследованием использован комплекс специальных диагностических методов, направленных на оценку состояния половой функции больных.

Многие больные расценивали угасание половой функции как проявления возрастных изменений, поэтому врачу важно разъяо-нить больному истинную причину нарушения половой функции и сориентировать больного на возможность восстановления половой функции в результате операции. В то же время необходимо информировать больного, отказывающегося от реваскуляризации о профилактической целью о возможном отрицательном влиянии операции на половую функцию.

При выявления жалоб обращало на себя внимание то обстоятельство, что больные с окклюзионными заболеваниями артерий, как правило, не рассказывали об эректильной дисфзпнкции. Главной калобой у них была перемежающаяся хромота, появления половой дисфункции отходили на второй план и выяснить качест-Beimoe состояние эрекций можно было только путем активного опроса. Эректильные нарушения выявлены нами, у 84,больных, но только 2,3? из них самостоятельно указали на ослабление, или полное отсутствие эрекций. '

При оценке состояния эректильной функция выяснилось ка-

чественное состояние эрекции путем клинического анкетирования больных по специальному опроснику (Васильченко Г.С., 1977 г.). При этом выделяли 3 степени состояния эректильной функции (Емельянов Э.К., 1983)i I степень - нормальные по наполнению адекватше и спонтанные ночные и утренние эрекции; П степень - снижение эректильной функции, проявляющееся увеличением времени достижения полноценной эрекции, требущей проведения дополнительной сексуальной стимуляции или снгакенп-ем качества эрекций в виде.;недостаточной ригидности полового члена, затрудянцей проведение полового акта и сопроаоздавдей-ся ускоренной эякуляцией; Ш степень - полная утрата адекватных и спонтанных эрекций и невозможность совермать коитус, К полной эректильной яесосгоятельносая отчоота такие ослаб-т ленные эрекции, не позволяющие совершать половой акт,

; Для изучения влияния распространенности иора-енгл аорто-лодвздошного сегмента на состояние эректильной функции были выделены 5 наиболее типичных вариантов поранения сосудов. При атом главное внимание обращалось на состояние магистрального кровотока по внутренним подвздошным артериям, как основного источника кровоснабжения гениталий (рис.1)

I вариант - отсутствие прямого кровотока по обеим внут- • реннии подвздошным артериям (окклгаия аорты, общих подвздошных артерий или обеих внутренних подвздошных артерий).

П вариант - сохранения прямого кровотока по одной из внутренних подвздошных артерий. - у

Ш вариант - сохранение прямого . кровотрка по обеим внутренним подвздошным артериям. : ', . 1 •' ...<,'.

17 вариант - сохранение прямого, кровотока'по одной или обеим внутренним подвздошным артериям при окклюзии нарушите

Рис. I. Типичные варианты распространенности поражения ; аорто-подвздошого сегмента г. влияние их на . состояние эректильной фзгшаши •.

(

подвздошных артерий.

У вариант - сохранение прямого кровотока по одной или. обегал внутренним подвздошным артериям при окклюзии бедренных артерий. ...

При всех выделенных вариантах состояния прямого кровотока по внутренним подвздошным артериям имело место различной распространенности окклюзионное или стенотическое поражение аорто-подвздошного сешента, потребовавшее выполнения бифуркационного аорто-бедренйого шунтирования. ,

. Как известно, основным.патогенетически.! фактором дорми-рования эректильной недостаточности у больных с синдромом Лериша признано нарушение тазовой гемодинамики. Зависимость состояния эректильной функции от вариантов. порггазнкя сосудов аорто-подвздопшо-бедренного сешента представлена в табл. 2.,

Таблица 2

Состояние эректильной функции у ¡312 больных ; при различных вариантах пораяеггая сосудов

Состояние ! ' вректилыюй!- -

I | И - ( ' Ш, \ 1Т ' { ' 7

Варианты поражения сосудов

1

I

51 П

^ = 163

И

У^ « 98

II ' 10 ■ 1*4 ' 16

57

61

21

19

84

9 5

Согласно данным^абл. 2, наиболее часто эректильные расстройства Наблвдаются у больных с парсеешем сосудов вше пупартовой связки. Из 256 больных первых четырех типов пораяе- .

■ 1 - ie -

■ ния 85,3% имел эректильную несостоятельность. В этой группе больных меадг частотой эректпльной несостоятельности и распространенностью окклюзионного процесса в аорто-подвздошном сег-

■ менте выявлена прямая корреляционная связь (Ъ => 0,76; Р< 0,05).

'}■ , В общей группе больных с синдромом Лериша нормальные эрекции наблвдаллсь лишь у 16,3$ обследованных. 31,45? больных указывали на полную несостоятельность к половой жизни, а 61,7$ ! предъявляли жалобы на эректильную слабость.

Сравнивая частоту эректильных расстройств при различных типах пора-гения сосудов, можно отметить, что максимум их на-блвдается у больных с окклюзией аорты и всех подвздошных артерий (.100%). Несколько реае эректильная дисфункция имелась у ■ , больных И и Ш типа (86,4 п 72,2$ соответственно). Относительно низкий процент эректильной несостоятельности отмечен у больных 1У типа (57,5$), у которых облитерярованная наружная подаздоаь , ная артерия создает условия для усиления перфузии крови через систем внутренних подвздошных артерий, обеспечивая тем саянм кавернозные тела.

Представляет интерес наличие эректилышх' расстройств у 31,3% больных с У типом поражения.

Это наблюдение подтверждает наше предположение о том.что у болышх даке с дистальным поранением артерий нижних конечностей эректильные расстройства ыокно объяснить наличием окклюзионного процесса в артериях таза и снижением кавернозного кровотока. • . -.

Методы исследованиет . ,.'.■.

•.Больные обследовалпсь по диагностической программе, отвечающей поставленным в работе задачам исследования по разработке

тактики хирургического лечения васкулогашоИ лотогенции ппи синдроме Лериша и изучению эф'бектжзностн реваскуляризащтг гениталий (приложите Д I),

Наряду с клиническим анкетированием больлх-с, /гооводлтгш по специальному вопроснику (Васильченко Г.С., 1977), обследование больных проводилось по разработанной нами диагносги-ческой программе, включающей:

1. Ультразвуковое допплерогра^ическое исследование гегат-талышх артерий;

2. Радионуклидную динамическую сщттиграТ.ул полового чле- .

3. Плетизмографическу» регистрация ночных &рекцкй;

4. ТранслшЗаяьнув аортоартернографтга.. .

С целью повышешя информативности и точности результатов, -исследования скстещ кроиоснабхенгл полового члена осуществлялись с применением йнтракавернозвай фармакологической нагрузки, обеспечивавдей имитацию гешдшгшических ыеханизкоп эрокции ( \Ajvx-ys К .¿Ь ЮС4) к предстааотгадЦ из себя инъек-

цию в одно из кавернозных тел 20 иг раствора-папаверина пушо-. хлорида. ' ,.■/'■ ■■ <'. ■'.■ >■.,. ■'

Ригидность полового члена оценивалась после зштрахаверноп-ного введения препарата в дозе 20 да, Степень ригидности вша- ■ жалась углем отклонения: полового члена от вертикальной оси в полокешга больного стоя (рис.2) . ■ , ' • , ,

Транслшбальнал аортоартериографам проводилась по об-принятой методике и позволяла уточнять, характер, раслоостоа-ненность и локализацию яоракеКия асгрто-по,тшздошого согаента, оценить состояние дистального сосудистого русла тагмшх конечностей и определять целесообразность '■ и объем опечатанного вмешательства. Однако возможности тоаислшЗалъпой еоятотоэ*::?.

Рис. 2. Схема проведения "папаверинового" тоста-и; ' интерпретация полученных.данных \ ;. ■ .'•

в оценке состояния бассейна внутренних подвздолппо: артерий ограничены получением лишь достаточно четкого изображения лтк проксимальных ее отделов. Состояние .т;е дисгашюго, ее русла п в частности, внутренней половой артерии и артерии полового члена у большинства больных остается неизвестным.

Ультразвуковая допплерография проводилась с помоц^э прибора И/ " (Англия), используяпего улыпазвуковоЗ сигнал непрерывного излучения в диапазоне 2-10 11Гц. Гетод слугой для оценки функционального состояния сосудов, 1фозо-свабяащих половой член, на основе алатаза изменений скорости потока 1фови в отдельных: гешгтальлых артеототх под влиянием интракввернозной фармакологической нагрузки. В качестве диагностических показателей использованы отноиегаи после и до фармнагрузки количественных параметров допплеровского сигнала - максимальной систолической частоты С«** А .) и индекса пульсации (ЕР) : •

- индекс повышения систолического

пика;

2) - коэффициент демпфирования крозотока (Гера-

симов В.Б., 1Э09).

Исследование выполнено у 107 большее, з. том числе у больных повторно после операщш с цель и контроля функции анастомоза. ■

Радионуклидцая дикашгаескач сцштагра$ия полового члена с использованием меченных " и-- •ъ&хъ " 99 Тс - пертехнетатом еутологическнх эрлзроцнтов проводилась на свднтиляцшжной камере " Ко^с^аи^'гл " (^РО. Метод "разработан в 1388 году-коллективом авторов радаоизотопной лаборатории 'ВОНЦ АШ СССР; л отдела хирургии сосудов I ЬШ игл.К.Ы.Сеченова (Сорокин Л.И.,

Герасимов В.Б. и др., 1903). Метод предназначен для оценки гемодинамики полового члена на основе математической модели процесса заполнения фугащионируицегоо объема сосудистого русла иеди.К1ундирущш,1 редиоиндакаторш при интракавернозной фармакологической нагрузке.' Параметры разработанной математической модели позволит рассчитать диагностический показатель как отношение удельного кровотока в половом члене после

■ и до фармнагрузки. По результатам сравнения показателя с его пороговым значением констатировалось гемодинамически значимое для механизма эрекции поражение, гекитальных артерий. Исследование выполнено выборочно у 18 больных до операции с-цель® подтверждения гемодинамической значимости сосудистых поражений в ииещихся отклонениях в. половой функции.

Етатнзмографическая регистрация ночных эрекций оеуществля- ■ лась с помощью прибора (ФРГ) по методике £

■ и С,Д.Мдои^(1983). Мониторноо.наблюдение во время сна за изменением электрического сопротивления тензодатчика, охватыва-пцего половой член, ■ позволило оценить качество, количество и .продолжительность точных эрекций. Физиологическая сущность метода давала возможность определить состояние эрекщгонной функции независимо от тормозного влияния психогенных факторов, . что использовано нами для объективизации результатов хирурга-, чосиого лечения у 103 больных.

■ Результаты ясрцедовштай и та обсу/шение I. Операционные доступы при реконструкции аорто-подвздом-ного сегмента. . . ' ■

Хирургическая коррекция ишемии 'нижних конечностей осуздест- .

■ влена у всех больных, вошедших в данную разработку; путем выполнения бифуркационного аорто-бедренкого или аорто-профунд-

ного цитирования лавсановкм протезом. В 15 случаях бифуркационное аорто-бедренное щунтированпе дополнено двусторонние, а в 21 случае - односторонним бедфешо-подттаиш кунтировашг-ем. У 48 больных использован лаларотошый доступ.,

У 184 больных операция проводилась из левостороннего за-бршияного комбинированного доступа к аорте (авторское свиде- ; тельство У? 151С092). Последний разработан с учетом особенно- • стей топогра^о-анатог.шческого строения передне}! бршной с?эн- > ют. Доступ выполняется следущпм образом в зависимости от ая-гиографического уровня.окклюзия аорто-подвздоаного сегмента: в положении больного на стазе слепа производится разрез когл,' : слева на середине расстояния между реберной дугой и гребнем подвздошной кости от наружного края влагалища прямой шшвд' живота до средней подмышечной линии. Поело гемостаза в подкои-но-жнровой клетчатке и расширения раны крючками открывается яаруэдая косая мыица ашота. Далее разрез производится по ходу ее мышечных волокон, • оркентируясь на максимальную длпну коглюй раны. После разведения краев наружной косой мышцы геивота обкакается внутренняя косая шипа, волокна которой идут, в отличи е от предыдущей мышцу.: снизу вверх и кпереди. Аналогичным образом, ориентируясь на максимальную дяппу раны, по ходу волокон производится рассечение и разведение краев внутренней косой мышцы, Такпм образом доходяг до поперечной мынида дшзота, кото- . рая имеет поперечное направление волокон. Последыше у медиального угла рану переходят в 'апоневротическуго часть и образуют полулунную линию,. Поперечная мыпца, а. практически'вместе с ней и внутрибршнач фасция пересекаются* по ходу ышечкых волокон , от латерального края прямойшпцы живота. После .расширения раны крючками за слаб овнракенной продбрголнной клетчаткой визуа-

лизируется брюшинный мешок. Последний тупферами тупо отслаивается ¡спереди и вверх, об нагая тем самым образования забрюиин-, кого пространства. При необходимости расширения операционного доступа в медиальном углу раны кожа и подкожная клетчатка смещаются крючком вверх. Рассекается передний листок влагалища ; прямой мышцы живота в поперечном направлении, мышца крючком отодвигается медиально м рассекается задняя стенка влагалища пошлой мышцы живота до белой линии. При необходимости, разрез 1 влагалища прямой мышцы живота можно продолжить вверх или вниз, что обеспечивает расширение раны и улучшает доступ к аорте и подвздошным артериям, фи этом резко снижается натяжение мышц л фасций и возникают условия для максимального расширения опе-.. рационной раны, фи необходимости отслаивается бршиншй мешок вверх или вниз. Следует оплетать, что все эти манипуляции производятся в пределах кожного разреза.

Комбинированный забрюшшшй доступ в описанном виде обео-. печкваот мобилизацию бршной аорты в проксимальном направлении на 1-2 см выше устья нижней брыжеечной артерии и одновременно , правой и левой подвздошных артерий. Доступ позволяет визуализировать ствол левой внутренней подвздошной артерии и адекватную ревизию ее дистальныхотделов.

Для улучшения пространственных отношений в ране наш разработаны способы прогрессивного расширения доступа. Это достигается путем рассечения параректального адоневротического узла : в проксимальном или дистальном направлениях с последующим поперечным пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота . (Зенин В.И., 1990). •

Мобилизация брюшной" аорты из забрюшшшого доступа осуществляется путем рассечения парааортальной клетчатки вдоль ее

левой латеральной стенки с последующим отслоением к смещением кпереди предбротинной клетчатки. Это обеспечивает сохранепие анатомической целостности симпатических нервных структур системы подчревного нерва, "повреждение которых, по свидетельству многочисленных исследований, является одной из причин формирования гипоэрекционного синдрома и элнуляторных нарушений в виде ретрохрадных эякуляций (rfM

1975; -txé^vw. l^>oni^^T;I977; .¿£</,1978;

Ok^ljjr^o Т. 1982, 1984; 1385).

Таким образом, преимущества доступа заключаются: •■•"■• - доступ физиологичен, анатомичек, атравматичен, то есть' . ■ при нем 'исключаются поврекдения ванных анатомических структур,' ' сосудов,, нервов, мышц'д. не вскрываются свободные полости; , • ' - доступ способен обеспечить возможность' быстрого перехо-, •■ ' да в другой разрез, в случае возникновения ослолснешй и расши-'.; рения объема вмешательства; ' : > ; ■ •

i - доступ создает необходимый простор и удобства в опера- / ционной ране при манипуляциях; ■ ' ;

' - доступ гарантирует адекватное топографо-анатомическое восстановление мышечных и фаспиальных образований; '

..':■- доступ выполняет условие, соединения однородных тканей . при восстановлении анатомических образований; л

:, доступ позволяет, избегать'• нарушения целостности под-. чревного перва и, тем самым, послеоперационных нарушений половой функции! ,

•: 2. йтоупптческая коррекция аоектгтльной■ недостаточности -, путем кюдяенпя в кровоток внутренних пэдвздопжых артерий.

. Среди известных в настоящее время хирургических способов реваскуляризации кавернозных тел у ыухтан, страдавадих сипдро- :

. моы Лериша, наиболее широкое применение нашли метода включения в кровоток внутренней подвздошной артерии (Белорусов О.С., 1978; Бохуа Н.К., 1986; Трипогагс B.C. и др., 1986; Буров Ю.А., ■ 1989; tjicLv^lsi-c^f3, ¿¿d-l.jIQSQ). Основными из них являются: эндартерэктоиия из внутренних подвздошных артерий с испланта-цяей ее устья в бок аорто-бедреиного или подвздошно-бедренно-го шунта, формирование дополнительного шунта между основной бранней протеза и внутренней подвздошной артерией. Кроме того, 1 возможны различные комбинации указанных вариантов или атипичные способы восстановления кровотока по внутренней подвздодь ной артерии.

Эффективность включения в кровоток внутренней цодвздош-ной ертерии,согласно данным литературы, колеблется от 66 до 85$ (Белорусов О.С., 1978; Емельянов Э.К., 1983; Сухарев И.И. . и яр., 1988; Бохуа Н.К., 1989; Wdlt, /^^I955;^íäX*/ V><e£ , 1980). Однако хорошо известно, что у значительной части больных, оперируемых по поводу синдрома Лериша, реконструкция . внутренней подвздошной apiepira оказывается технически невыполнимой из-за распространенности ее поранения. Это обстоятельство долшо вносить существенные коррективы в оценку эффективности указанных способов хирургического лечения эректильной недостаточности артериального генеза. Оценка ке эффективности способов включения в кровоток внутренних подвздошных артерий среди общей массы больных, оперированных по поведу, синдрома Лериша и эректильной недостаточности, в литературе не приводится.

Для изучения этого вопроса наш прослежены 39 больных с синдромом Дериша. У всех больных этой грушщ нарушение а^ек-, тильной функции было одной из акцентирующих галоб. Клиническая характеристика больных отравена в табл. 3. . ; .

Таблица 3

Состояние эректильной функции при различных типах поражения сосудистого русла

Типы'поражения сосудистого ; Состояние эректильной

_ сусла______________| .Фгнмщи__________

I ! П I Ш 1 1У ! У ! Отсутствие ! Значительно ___I___!___ I___!___1______!_сдиЕена_____

8 10 5 4 4 12 27

У 8 больных данной группы распространенность поракегает аорго-подвздошного сегмента соответствовала I, у 10 - П-му, у 5 - Ш, у 4 - 1У и у 4 - лятоцу типу поражения сосудистого русла указанной зоны. У 12 больных половая дисфункция проявлялась полной утратой спонтанных и адекватных эрекций, у 27 больных она выражалась значительным снижением качества эрекций в виде недостаточной ригидности полового члена, затрудняющей ■проведение полового акта и сопровоадащейся ускоренной эякуляцией. ■ . • :.'

: Объем оперативного вмешательства у больных этой группы приведен в таблице 4.

. Таблица 4

Объем оперативного вмешательства и ' операционные доступы '

„ОаедЕЩИйНЦЫй дост2д__ _ _]_0&ъ(ул_опе]2гу,щн2го вмешательства _

Лапаро- ! Забошинный ¡Бифуркационное аоо-[Бифуркационное

томия I доступ I то-бедреннсе шунтй-!аоото-бедренное

! ¡рованлё и ревизия и^тюоэание и

I 1внутоеншгх под- , '.включение в

! !вздошнж артерий '.кровоток вкуг-

! ! !ое;шей подаздо'л-

! 1 _ !ной артеоии _

16

23

20

19

У всех 39 больных выполнено бифуркационное аорто-бедрен-ное шунтирование. У 16 боль них операция выполнялась из лапаро-томного, а у 23 - из забрюшинного левостороннего комбинированного доступа. .

При выполнении лапаротошого доступа ревизии были доступна обе внутренние подвздошные аятерип, а при забркшнном доступе лишь-левая из них. У 19 больных реваскуляризация нижних конечностей дополнена включением в кровоток одной из внутренних подвздошных артерий. У остальных 20 больных этот этап операции оказался технически невыполненным из-за распространенности пораженки ствола артерии. Технически включение в кровоток внутренней подвздошной артерии у II больныхдостигнуто путем эндартерактощш из ее устья с последующей имплантацией артерии в браншу протеза по типу конец в бок. У 6 больных цосле эндартерэктомий из устья внутренней подвздошной артерии офор-мирован анастомоз бранна; протеза с общей подвздошной артерией в зоне ее бифуркации. Двум больным выполнено трифуркащюн-ное аорто-бедренное я протезо-внутренне-подвздошное шунтиро-. вание. ; ..•'.,-'■.■ '■ - -

Оценка эффективности включения в кровоток внутренней подвздоший артерии проводилась нами на основании данных сексологического, ангаогра5ичес1сого, электрофизиологического и радио-изотошшх методов исследования. Больные обследовались в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Длительность наблюдения составила от I года до 4 лет.

В блзгаайшем послеоперационном периоде мониторная регистрация ночных эрекций позволила у 13 из 19 оперированных больных- установись положительную динамику в состоянии ночного наг» бухания полового члена относительно его дооперационного уровня. Ультразвуковая допплерогра^ия свидетельствовала о значи-

тельном приросте кровотока по артериям полового члена на стороне операции.

Окончательным свидетельством улучшения эректильной (Трапеции у этих больных явились результата сексологического опроса, проведенного в разныо сроки отдаленного послеоперационного периода. Все 13 больных свидетельствовали возобновление полноценной половой геизни.

У б из 19 больных не отмечено улучшение в состоянии эректильной функции. Повторное ангиографяческое обследование позволило выявить у 2 больных тромбоз реконструированной ыг/т-ренней подвздошной ар тер ют и у 4 - нарушение проходимости внутренней половой артерии.

Ангиогрофическая картина подтвергдена результата™ ультразвуковой допплерографии и радиоизотопного исследования, свидетельсизовашгх об отсутствии или незначительной динамике показателей кровотока на уровне сосудов полового члена.

Таким образом, оценивая эффективность включения в крово- . ток'внутренней подвздошной артерии в'коррекции эректильной ' недостаточности оказалось, что из всех 39 больных, у которых данный способ был включен в запланированный объем оперативного вмешательства, желаемый результат достигнут у 13 человек, что составило лишь 33, больных.

Анализ ятзичин столь низкой эффективности хирургической коррекции эректильной недостаточности указанными. способами показал, что основной из них является распространенность поражения бассейна внутренней подвздошной арторил.'Это обусловливает реконструкцию ее ствола' либо Чех1тески невыполнимой, либо гемодиначически недостаточной для нормализации эректильной функции. Все вышесказанное определило необходимость понс-

ка более эффективных способов сочетанной реваскуляризашш гениталий и нжиих конечностей у больных с синдромом Лериша.

3. Реваскуляпизатан кавернозных тел путем ггоотезо-пениль-ного или бедсенно-пенилького шунтирования.

Сочетагчая реваскуляризадия нижних конечностей и генита-'. лий разработанными нами способами протезо-пенильного или бед-ренно-пенильиого шунтирования осуществлена у 61 больного.

В качестве протезо-пенильного или бедренно-пенильного щунта1 использовалась подкокная вена предплечья, подготовка которой осуществлялась параллельно с формтоовапием анастомо-. зов меаду брашнами бифуркационного протеза и бедренными артериями. Выбор подкозшой ве1ш предплечья в качестве шунтирувде-го материала обоснован лучшей сопоставимостью ее диаметра о диаметром тыльной артерии полового члена. После восстановлен .ния магистрального кровотока.в юшше конечности из продольного разреза на тыльной поверхности в области корня полового • члена осуществляли доступ к тыльным сосудам и нервам. Дян . реконструкции выбирали оторону: преимущественного поранения ■ при условии проходимости и достаточного диаметра артерии.-Объективизации выбора тыльной артерии в значительной степени способствовали данные предоперационной доппдерографии. Намеченную для реконструкции артерии мобилизовали при увеличении . . операционного, ышфоскопа в 6-8 раз о сохранением ветвей, перфорирующих белочную оболочку. Артерию выделяли на протяжении 20 т в самой проксимальной ее -части дан предотвращения диоло-, кации и отрыва анастомоза при эрекции. Далее формировал^- ана- • стомоз мекду аутовеной. и дистальной частою .одной из бранш бифуркационного протеза по типу конец в бок с боковым откатием последней или по типу конец в конец с одной из медиальных вет-

вей общей бедренной артерии. Через предварительно сформирован-ннй в подкожной клетчатке канал шунт проводили в зону разреза на корне члена. На значительном этапе операции с использованием микрохирургической техники при увеличении операционного микроскопа в 10 раз формировали анастомоз по типу конец в бок между аутовеной и тыльной артерией полового члена. Анастомоз накладывали атравматичннм шовным материалом - проле-ном Я 9/0 непрерывным обвиввым швом (рио.З),

Рану уишвали наглухо с- оставлением резинового выпускника. Перед зашиванием раны на корне полового члена производили электромагнитную флоуметрию на аутовенозиом щунте и на тнль-ной артерии полового члена проксимальной и диотальней анастомоза.

Время операции - сочетанной реваскуляризации кавернозных тел полового члена составило в среднем 5 часов, длительность микрохирургического этапа - 1,5 часа, что не превышает время, необходимое для реконструкции внутренних подвздошных артерий.

> В послеоперационном периоде больные получали гепариноте-рапию до перевода на непряше антикоагулянты, в последующие 3 месяца дополнительно назначали дезшреганты.

Однако при формировании анастомоза меаду аутовеной и тыльной артерией полового члена по типу конец в бок часто не достигается адекватный эффект реваскуляризации из-за гемода-нашчески невыгодных условий его функционирования. Это обусловлено тем, что основной ток грови осуществляется в дне таль-ном направлении и направлен главным образом на кровоснабжение спонгиозных тел. Ретроградный же заброс крози в глубокие артерии кавернозных тел затруднен вследствие острого утла раз-, деления кровотока из-за скошенного анастомоза. Кроме того,

Рис. 3.

Схема операции сочетанной реваскуляризации- • низших конечностей и кавернозных тел полового-члена

нередко диаметр вены превышает оптимальное соотношение ее с диаметром тыльной артерии полового члена, что отрицательно сказывается на функции анастомоза и является частой причиной его троиЗирования.

Предложенный нами новый способ формирования анастомоза между аутовеной и тыльной артерией полового члена позволяет избежать указанные недостатки и осложнения (авторское свидетельство А 1648396). Достигается ото следующим образом: в условиях микрохирургической техники в просвет аутовены ввода.? бранш двух микрохирургических пинцетов и уипваем ее просвет между пинцетами (рис.4). ОЗразовавшгеся неуиптые угли срезаем и, .таким образом, дисталышй конец аутовены формируем в. виде трапеции, верхняя сторона которой ушита. Т&льнуз» артерию полового члена пересекаем поперек у корня полового члена. После этого накладываем анастомоз ауговенозного шунта как о . дистальпым, так п с проксимальным отрезками иересечешох'а сооуда по лшу конец в конец с боковыми сторонами трапеции, там,где остались неуыптые углы вены (Учкии И.Г., 1991)

Формирование анастомоза по нашему споосхЗу предупреждает сужение просвета артерии за счет того, что последний увеличивается в двух перпендикулярных направлениях: шаш-держалка- ■ ми в одном и гидростатическим давлением крови на стенки аутовены в другом. Выгодные гемодннамические условия функционирования анастомоза создаются за счет разделения кровотока на две. струи под углом 45°, отсутствия слепых кадаадов й изгибов дисталытого участка венозного шунга. Таким образом, создаются более лучшие условия Для функционирования анастомоза, а ретроградный заброс большей массы крови в гдубокле артерии кавернозных тел обеспечивает адекватное их кровоонабкение (рис.5)

Рис. 4. Схема наложения дастального анастомоза ауто-вены и тыльной артерии полового члена •

Рис. • 5. Пщродиншдлчвсадв нрчлмуииств?. нового анастомоз а

Дшп-щй способ фстаирования анастомоза менду аутовеной и тыльной артерией полового члена применен нами у 54 больных.

Преимущества формирования дистального анастомоза по но-:.', вому способу-доказаны'результатами изучения гемодинамики по * аутовекозному ыуноу методом ультразвуковой допплерографии. ; .-: Сравнительные исследования проведены в двух группке больных численностью по 15 человек, отличавдихся мезду собой способом наложения дистального анастомоза.' При новой методике его на- ; лоташя отмечены достоверные изменения показателей ультразвуковой' дошхлерохрафии относительно таковых, полученных для группы больных с ранее принятым способом формирования анастомоза: индекс повышения систолического пика - 2,46+0,06 относительно 2,26+0,06 при Р^.0,05 и коэффициент демпфирования, ■! кровотока - 0,30+0,02 относительно 0,32+0,02 при Р<£ 0,05., ;

Такст образом, арсенал технических приемов коррекция * васкулогенной юлпотенщш при синдроме Лерииа дополнен разра- . . ботанным наш и внедренным в клиническую практику способам ; ппотезо-пеыяльного 'или бедренно-пенильного щунтирования, по- . зволквдего избегать недостатки, многочисленных методов прямо- . го взигючения в кровоток внутренней подвздошной артерии. Однако одномоментная реваскуляризадяя двух артериальных бассейнов не лишена дополнительной трудоемкости, связана с дополнительными затратами времени и, (тем самш, целесообразность ■■ , ее выполнения долина быть строго обоснована. В этой связи наш была поставлена задача разработай, способ математического прогнозирования эффективности реваскуляризации гениталий . при хирургическом лечении синдрома Лериш. ' ' ,

' .; Следует подчеркнуть,что способ -прогнозирования эффективности реваскуляризации гениталий применим .-лишь для больных»

' симптомокомплекс синдрома Лериша, у которых кроме ишемия нижних конечностей представлен и эректильной недостаточностью. Меаду тем, значительная часть больных, не предъявляющих кало-бы на снижение половой функции, подвергается значительному риску ее утраты после бифуркационного аорто-бедренного ¡шунтирования. Данное обстоятельство определяет необходимость выполнегои профилактической реваскуляризагопт гениталий. Обосновать ке показания к расшшенив объема оперативного вмешательства у больных с исходно сохранной половой функцией могут позволить методы прогнозирования риска форшфовонигг эпекциошюй недостаточности, развивающейся в результате аорто-бедренного шунтирования.

. Решению этих задач посвшцеш*'следующие разделы работы. <

4. Поогиозкоовагого .риска фортлгоовачщ эректильной не-■ достаточности после пеконсгруктги ао-ртснподвздотого сег-

■ шша*

Извостно, что реконструкция аорто-подвздошного сегмента, направленная на ревасдуляризацию нижних конечностей, не толь, : ко не обеспечивает улучшения згоозоспабкения: гениталшг, но и, напротив, у 40-50$ больных с исходно сохранной половой функцией приводит к развигло"эректильной недостаточности (Элелья-, нов Э.К., 1953; Буров Ю.А., 1989; *ЬЛ.1<Ш\

■ ^Мл^Сслъ Я ^ 1985). Ведущей причиной данного феномена явля-. ется шунтирование кровотока в артериальное русло нижних- конечностей с формированием гемодннамического синдрома "тазового обкрадывания". . ■

Профилактическая реваскуллризация гениталий у этой части больных является обоснованным фрагментом хирургического ' вмешательства при реконструкции аорто-подвздошого . сегнентя

• .' ;. - зо - ■;■'.". _ . ".

0днш:о длг гтшстаческой реализации 8той хирургической тактики необходимо разработать способ прогнозирования риска формировав иия.'эрёктильной недостатошости после реконструкции аорто-под- ■ ' ввдошого сегмента. Эз'о и язклось одной из задач нашей работа.'

В разработку вклечен 51 больной о синдромом Леряша с исходно 'сохранной эректильной санкцией в возрасте от 35 до 62 лет. Всем болькшл выполнено бифуркационное аорто-бедренное ■ шунтирование. • ■ ".• 'л ''■ -У ■

'Комплекс об следования больных включал установление возраста больного, степени перемежающейся хромоты, длительности заболевания нижних конечностей, состояние кровотока в тыльных артериях полового члена по данным ультразвуковой допплерогра-фкв, состояние крупных артериальных сосудов (аорты, общих, наружных и внутренних подвздошных и общих бедренных артерий) ... по дашшм ангиографии. В итоге у каждого больного определялись и использовались при разработке способа прогнозирования 13 качественных . параметров . которые затем, переводились в количест- : , , венные дискретные характеристики. Пар атласам присвоены услов-; ные обозначения математических функций от до Х^. .

, Задача прогнозирования: решалась с помощью известных методов регрессионного анализа на персональном компьютере Р$/ХТ по программе многомерной регрессгш в пакете программ

. Это, позволило в короткий срок исследовать связи между набором из 13 параметров и величиной, характеризующей соото- -яние половой функции. Построена црогнозная формула для величины, характеризующей состояние половой функции. •

Методика получения прогнозной формулы подробно освещена . „в работах Г.С.Кротовского. М.М.Элланского.и соавт. (1981, 1982).посвященных прогнозированию результатов хирургического

лечения вазоренальной гипертензии. В отличие от предыдущих работ на этот раз взяты качественные характеристики. Каждая ка-, чественная характеристика имела от двух до четырех градаций. Эти градашт располагались последовательно,-по степени близости, друг к другу по восходящей-или нисходящей линии, После чего этим градациям присваивались последовательно числовые . . значения: 1,2,3,4. В результате от качественных характеристик 1 мы перешш к количественным дискретным характеристикам, кото- • рые изменялись по. восходящей или нисходящей линии.-

; В процессе вычислений прежде всего оценивалась достоверность той или иной связи"путемсрзйнения ее коэффициента корре-■ ляции с критическим его значением.- После того как связь принималась, ее аналитическое 'выражение, то есть.формула, пспользо-> ваяась для прогнозирование интересующей.нас величины на работу . известлых параметров, полученных.в процессе обследования больного." /-. ''. -.■„.- ;■■. . '" ■.. ■. „ . ■/■ Для кадцой изученной связи определялась относительная информативность входящих в нее' параметров,,то зсть доля В1слада . каждого из,-них в прогнозное-значение, характеризуищёо состоя-, ние половой функции. При этом сумма относительных инфошатив-ностёй всех, параметров, входящих в прогнозную формулу, равна ' единице. . . / ■ / ; ^ : ". ■■ . "- ■'■', .• •'' .

Изучены связи величины, хар'актеризуодей--состоян11я' половой функции с различными^набора:® параметров.. Из этих связей отбирались наилучшие, то есть- даещие максгодальный коэффициент корреляции,; й меньшее число входшэдх в. них параметров.. При > . этом параметры, дае^е: низкув ш^орматийноот&',_ из изучаемой

связи исклеяались. -;' ■••.'ч-л^чл '

. -. . • Оказалось-,' что лучшая', прогнозная, комбинация для величины,'

характеризующей состояние таловой функции, включает 8 характеристик - Х3, х4, Xg, Х9,"Х10, Хц, Xj2, Xj3, при этом Х3 - длительность. заболевания нижних конечностей, Х4 - состояние кровотока в тыльных артериях полового члена по данным ультразвуковой допплерограТжк, Xs - состояние правой , общей подвздошной' артерии по данным ангиографии, Xg - состояние левой наружной подвздошной артерии по данным ангиографии,' Xjq - состояние правой внутренней подвздошной артерии по данным ангиографии, " ~ с0010®1116 левой внутренней? подвздошной артерии по данным ■ангиографии, Xj2 - состояние правой общей бедренной утерпи по дашаго-ангиография, Х^3 - состаЙЩуЫда^Шой артерии по дан- : ным ангиографии. Значешш' относительной информативности каждого из параметров в форелях связи для величины, , характеризующей состояния половой функции, представлены в табл. 5.

Таблица 5 ■

Относительная тйорттишость параметров, вошедших в прогнозную формулу

Прогностический паоаметр ! Состояние половой функции

0,085

0,055

xs ■ .'.■ . . .'.ч 0,154

4 0,002

. xI0 ~ 0,090 , '

• % . 1 0,227

0,189

0,118

Абсолютная среднекйадратическая погрешность при прогноз

величины, характеризующей состояние половой функции, составила 0,3?, коэффициент корреляции -0,81.

Полученная формула приняла следующий вид: СШ « -2,02 + 0,205Х3 - 0Д32Х4 + 0,35ЭХб + 0,195}^ +• 0,216Х10+ + 0,545ХП + 0,454Х12 + 0,284Х13.

Е^зл значениях величины, характеризующей состояния половой функции,равных и ниже единицы, эректильная .функция после рекон-; струкщш аорто-подвздошного сегмента сохраняется, а при значениях выше единицы формируется эректильная недостаточность, что является показанием для выполнения .сочетайной- реваскуляри-зации нижних конечностей и кавернозных тел полового члена при ,. хирургическом лечении -больных с синдромом. Лериша. ■ .

. Полученная прогнозная' формула громоздка, что затрудняет ' * ее практическое применение, поэтому на основе формулы разрабо-. тан ее графический эквивалент - прогнозная номограмма, которая не только.упрощает расчеты, но и ускоряет их в несколько раз (рис.6). ■ . .

Точность способа прогнозирования иллюстрируется в' табл.6, ■ ■;• где приведены фактические,и прогнозные значения величины, харак-

теризущей состояние. половой функции посла операции у больных, ; результаты, обследования которых вошли.в данную разработку. ■ .

: Пр.опюз. эффективности того или иного лечебного метода. . становится обязательным элементом повседневной деятельности любого клинициста. При .хирургическом лечении синдрома Лериша . прогнозирование риска формирования эректильной дисфункции позволяет определить необходимость сочетанной реваскуляризации • кавернозных тел. полового' члена, .зребундей значительных затрат . ; временя, .привлечения дополнительной 'аппаратуры й инструментария. • ; :

Рио. б. Номограмма'для црогнрзщюванин риска формирования эрактильной недостаточности после реконструкции ■"• аори-о-додвздошного сегмента • ,'. '

В литературе нами не обнаружены попытки прогнозирования риска формирования зректильной недостаточности после аорто-подвздощных реконструкций.

Предложенный нами' способ основан на оценке зависимости послеоперационного состояния половой функции от гемодинамиче-ских вариантов тазового кровотока, формирующихся после аорто-бедренной реконструкции при различной, распространенности ок-клюзионного поражения артериального русла.

. Таблица 6

Сопоставление фактических-и протаозных значений величины, характеризующей состояние половой функции после реконструкции аорто-подвздошного сегмента у больных с йиндромом Лергаяа;,

Больной .-Фактическое значе- ¡Прогнозное значение! Относятельца ц/п |ние величины,харак- {величины,хаэактеэи-: 1гая погоеи-

• {теризундей состоя- ¡зуадей состояние : ность ___ _ ]_1ше_полозой_фуЕжшш_j половой ^ункши__*_______

I II _ 111:1 ~ I'1-11С11 JL 111 1С I _ 11 _ I

I I ■ ' ' ... 1,1? • . 0,170

" 2 2 - 2,22 ■',.. • • 0,110.

3 3 2,74' • ' 0,083

. . 4' ; I . 0,79 : . 0,210

. 5 • ■, ■ '3 ' -■.' •• . 3,04 . •"...■ 0,013 .

• 6. I ' ■ 0,94 • . О,OSO

7 . 2 . ' 1,08 • • - 0,050

.> 8 • . . .' I - ■ ■■ •' . 1,18;'•• . . 0,180

9 3 • ' 2;74 0,033

10 ■ _ • 3 . . 2,90 0,013

11 2 ' 1,88.'/. 0,050

12 . . I / ... ' 1,02 : • 0,020 .

13 , • I - . ' ' lili- : ■ ■ 0,170 ч И ' 2 , • •■ . ;2,Í3.';. • 0,0в5

15- ' '. 3. • ■•• '--v2-90:0,033. •16;' •• ■ I \ - ; ;., .. ' ' г! 0.83 ' 0,170

Продолжение табл. 6

I I 2 !_ _ 3 ! 4

17 3 ' 3,10 0,033

18 2 1,88 0,050

19 2 2,20 0,100

20 I 0,91 0,090

21 . I 1,02 0,020

Применение предлагаемого способа поясняется на следующих примерах: .

. Пример I. Больной К., 53 г., и/б 4757, поступил в отделение хиоургли сосудов 7 ГКБ с диагнозом» Облитернрувдий атеросклероз, синдром Лериыа, ишемия никяих конечностей П-И ст. '

Галобы при поступлении на боли при ходьбе в нижних конечностях, пйремезктчуюся хромоту через 80 метров. Эректаяьная функция не нарушена. Болен в течение I года. При ультразвуковой дспплерографшг со стороны тыльных артерий полового члена патологий не выявлено. При транслшбальной аортоартериографии окклюзия правой наружной подвздошной и стенозы правой общей, правой внутренней и левой наружных подвздошных и правой общей бедренной артерий.

Результаты исследований: /

- длительность.заболевания нижних конечностей - I;

- .состояние кровотока в .тыльных артериях полового члена - 3;

. г*

- состояние правой общей подвздошной артерии - 2;

; - состояние левой наружной, подвздошной артерии - I; ,

- состояние правой внутренней подвздошной артерии - 2; % - состояние левой-внутренней подвздошой артерии - I;

-■ состояние правой общей бедренной артерии - 2; • - состояние левой общей бедренной артерии - X. Предлагаемым способом по формуле: СПФ = -2,02 + 0,205x1 - 0,132x3 + 0,369x2 +0,193 х I + + 0,216x2 + 0¡545x1 +0,454x2 + 0,284x1 « 0,89. Прогнозирована величина, при которой поело рзйонструкщш •• аорто-подвздошного сегмента эректальная функция у больного сохранится. Больному выполнено бвфуркащ-юнное аорто-бедренноо ; шунтирование. После операции эректил&ная функция пе нарушена, что подтвердило точность прогноза.

Пример 2. Больной-К,, 52 г., г/б .'5 491, лосяупял з отде-. ление хирургии сосудов 7 ГКБ с диагнозом:. Облитерпрупщий атеросклероз, синдром Лериша, ишемия нижних конечностей П-Ш ст. •

Еалобы при поступлении на боли в нияних конечностях при ходьбе, .'перемежающуюся хромоту через'50-60 глетров. Эректиль-ная функция не нарушена. Болен в течение 4 лет. При ультаа-. звуковой допалерогрофяи тыльных артерий'полового члена слава имеется оиеяюзиояиое поражение. Ери. •грааолкййадаюй аорто-. ■ артериогоофии - окклюзия общей и наружной подвздошных и сте-. нозы общей и левой внутренней подвздошных и общих бедренных артерий.

Результаты исследований: . ■ "' ' -' . .

длительность заболевания шшпа консчностей--3;'

", ..- .состояние кровотока в тыльных артериях ; ' ..' . полового члена -...-. • ' .. -. .-I;,.

-состояние правой общей подвздошной; артерии - 2;

. - состояние левой наружной- подаздошкой. артерии - 3;

состояние правой внутренней подвздошной артерии - I;

• ... г состояние левой вкутрешей.подвздошной артерии - 2;

.¿.состояние.правой общей-бедренной..артерии --2;' •

- состояние левой общей бедренной артерии - 2. Предлагаемым*способом по формуле: СШ = -2,02 + 0,205x3 - 0,132x1 + 0,369x2 + 0,196x3 + + 0,213x1 + 0,545x2 + 0,454x2 +0,284x2 = 2,57. Прогнозирована велэтина, при которой после реконструкции аорто-подвздошого сегмента у больного формируется эректиль-ная недостаточность. Больной был оперирован - выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. После операции у ' больного возникла эректильная недостаточность, что подтвердило тйчность прогноза. . . ■ • »

Сущность способа прогнозирования степени риска формирования полозой недостаточности после хирургическогсг лечения с:гн,1фома Лериша заключается в использовании многомерных корреляционных связей ыеаэду величиной, характеризующей состояние эрекционной функции,и набором дооперационных характеристик больного. Последние представлены в. основном параметрам!:, характеризующими гемодинашческие факторы обеспечения эрекции. Слюгнио причино-следственные отношения мегду указанными параметра.® и прогнозируемой характеристикой установлены ну- ; тем использования метода математической статистики - много- 1 мерного регрессионного анализа и электронно-вычислительной техники. > V ■■ '..'■.-

Цоедаокенный способ позволяет количественно оценить сте- ■ пень оищаемого снижения эрекционной функций" в. результате бифуркационного аорто-бедренного шунтирования. Это позволит у::;в в дооадрационном периоде сопоставить риск утраты эрекгда- . онной функции с 'заинтересованностью больного в ее сохранении, и, тем самым," определить-показания к сочетанной реваскуляри-з&изш кавернозных тел полового члена и нижних конечностей.

Таким образом, разработанный намп способ прогнозирования риска формирования эректильной недостаточности после бифуркационного .аорто-бедррнного шунтирования позволяет у ряда больных ожидать снижения эректильной функции и,-тем самым, констатировать необходимость выполнения сочетанной реваскуляри-зации кавернозных тел полового члена и низших конечностей.

3. Прогнозирование эффективности'реваскуляоизагаи- кавернозных тел полового члена пои хирургическом лечении спшгоома Дериша. " .

Одномоментная реваскуляризация двух артериальных бассейнов, а именно, нижних хонечноотей и гениталий значительно по-,вышает трудоемкость оперативного вмешательства и время наркоза, что является повыиенной нагрузкой как для хирургической бригады, так и для больного.

В этой связи'весьма ваяно до операции оценить целесообразность включения в объем оперативного вмешательства сочетанной реваскуляризации кавернозных тел.'

•■-.. Иоходя из этого нами была: поставлена задача разработать способ математического прогнозировангд эффективности реваску-ляризациикавернозных тел полового члена, как критерий целесообразности' ее выполнения при аорто-подвздошной реконструкции. ■ ' ;• , '■.'■'• . -. .

. .. В разработку включен .61 больной с синдромом Лериша с .'" нарушением эректильной функции от 35 до-56 лет.-.Всем бальным выполнено бифуркационное.аорто-бедренпое шунтирование-'и..до- ' волнительно микрохирургическая .-реваскуляризация- кавернозных ■ тел полового члена.- • ■-.- ' /.'.-. *.

Комплекс обследования, больных включал установление возраста больного"» длительности расстройства половой функции,

степени полового влечения, наличия половой партнерши, сте-

■ пени.перокекающейея-хромоты, длительность заболевания нижних конечностей, состояния ¡фовотохса.в тыльных артериях полового

. члена по данным ультразвуковой допплерографии, состояния кровотока в тылышх артериях полового члена после фармакологической нагрузки с 20 мг раствора папаверина гидрохлорида, утла эрекции полового члена после ф'армнагрузки с 60 глг раствора папаверина гидрохлорида, индекса повышения систолического пика в обеих тыльных артериях по данным ультразвуковой допплерографии, коэффициента демпфирования кровотока в обеих-тыльных артериях по данным ультразвуковой допплерографии. В итоге у кагдого больного определялись и использовались при ■ разработке способы прогнозирования 13 качественных параметров,' которые затем переводились в количественные дискретные характеристики. Параметрам присвоит-условные • обозпачетя математических функций от Х^ до Х^.

Задача прогнозирования решалась с помощью описанной ' выше методики.

Оказалось,; что лучшая прогнозная комбинация для величины, характеризующей состояние половой- функции, включает 6 . -характеристик- Х^, Х4, Хд, Хг,, Хд, при этом Х£ - длительность расстройства половой функции, Х3 -степень полового влечения, Х^ - наличие полово!! партнерши, - степень

■ перемеакавдейся- хромоты, ^- состояние кровотока в тыльных; артериях полового члена по данным ультразвуковой допплерографии, Хд - угол эрекции полового члена после фаршагрузки "

: с 60 мг папаверина гидрохлорида; Значения относительной информативное^ каздого из .параметров;'в формулах связи для

N , ' , * *

величии, характеризующей состояние половой функции, пред-

ставлены в табл. 7. , .

Таблица 7

Относительная информативность параметров, вошедших' в прогнозную формулу .

Прогностический-параметр I Состояние половой функции

%2 0,110

Х3 . 0,340

Х4 ■ . 0,123 '

Хд . . ' 0,176 ."

х7 ; • ; • ' • 0,067

Х9 .' ' . 0,184

Абсолютная среднекзадратическая погрешность при прогнозе . величины, характеризующей состояние половой функции/ составила 0,27, коэффициент .корре.щции-0,88..

Полученная формула пришна-следутадай в ид: . ,

СШ = ОД44+0,203Х2+0,524ХЗ+0,226Х4^0>323Х5+0;123Х7+0,339ХЭ. . ' При значениях, величины, характеризущей состояние поло^ .вой 'функции, не превышащих 2, определяют показания к выполнению сочетанной реваскулярЕзации нижних конечностей и казер-: „нозных тел полового члена при синдроме Лерйша с нарушением ■ эрекгальной функций, а при значениях более-2-х - выполнение данной операции нецелесообразно в связи с:ее заведомо неэффективностью.. -_' , ■ ■ ' '•" •. -'. •'•.'•' . Прогнозная- номограмма представлена на рис.7. ■. .: .

Точность, способа прогнозирования -иллюстрируется в табл. .8, где приведены фактические;!и .нрогарзнце значения величины, характеризующей состояние: половой .функйди после'операции у

Рис. 7. Номограмма дли прогнозирования восстановления эроктильной фуккгцж после сочетанной реваскуля-ризаоии полового члена и нижних конечностей

больных, результаты обследования которых вошли в данную разработку.

. . Таблица 3

Сопоставление фактических и прогнозных- значений величины,1 характеризущей. состояние половой функции после реваскуляризации гениталий

Больной ¡Фактическое значение Прогнозное значе-! Относитель-

Одй ц/п) ¡величины, характеои- 1иие величины, ха-! нал похреш-

¡зувдей состояние по- .!пактеоизуицеи со-! ность

!ловой функция -I стояние половой !

__.___!________ _.__'-Функцаж___:'___ ______

"~1 ! -2 _Т_ ._3_1_1__4___

I 2 . ' 3,19 0,053

2 .'2 . ' 1,95 0,020

3 2 '. 2,03 - 0,015

' 4 I ■ 1,01 0,010

5 2 .. , 1,75 0,120

в ' • ; I • 1,02 ■0,020

7 -.1' ... Г,34 0,240

8 . Т. : 1,02 0,029

9 3 "-" '2,89 . 0,036

10 I . - 1,01 • .0,010

и 3 . Л гп; 0,033.

12 2 / 2,42 0,210

13 ' ■ . 3' . 3,27 0,090

14- - 2 - - 2,03 ■-' 0,015

15 . ' I' . • 1,01 .0,010

16 ' I .. ■ . " 1,(32 . . 0,020-

17 ' " 3 2,75 . 0,083

18 - I ' 1,22 -.. 0,220

19 2' 1,75 • 0,120

20 I • .1,34 . ..'• 0.340

21 '■ .-' 2 •' ... : :•. . Г,55' • 0,220

22 • , 2- • • 1,96 / • 0,020

23 2 . •• 1,67 .'; 0,155

Пргс.мнеше предлагаемого способа поясняется на следующих

• примерах: ' - ■ •

Призер I. Больной Г. ,-49 лет, и/б $ 10380, поступил в

• отделение хирургии сосудов 7 ГКБ с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз, синдром Лериша, ишемия няигах конечностей • п-е ст. ■' : ■' • ' -

Галобы на боли при ходьбе в шшеих конечностях, переме-глюауюся хромоту через 60 метров. Эректильная-функция нарушена. Степень полового влечения -глибидо сохранено,, имеет половую партнершу. Пр1Гультразвуковой допплерогргфш со стороны тыльных артерий ■ полового члена патологий не. выявлено, фи фармнагру-зке с 60 иг папаверина гидрохлорида угол- эрекщш -полового члена более 90°.,

Результаты исследований:- '.

- длительность расстройства половой функции - I; . - степень полового влечения - I; ,

- наличие половой партнерши - I;

- вгоакетюсть перемежающейся хромоты - 2;

- состояние кровотока в тыльных артериях полового. ■■' ' ■ члена - I;

; - угол эрекции полового члена после фармнагрузки - I; ;

. Предлагаемым способом по формуле: СПФ = 0,144 + 0,203x1 + 0,624x1"+ 0,226x1 - 0,323x2 + : . + 0,123x1 + 0,339x1= 1,01.. ~ -

Прогаозировша вел:гата, при которой определяют показа-•' ния к выполнению сочетанной реваскулярпзации ншших конечностей и кавернозных тел полового члена. Бальной бил оперирован -выполнено бифуркационное .аорто-бедренное иунтировште лавсано-; вым. протезом, бедренно-пенплыюе шунтирование аутовеной. Эрек-.

гильная функция у больного после, операции восстановлена, что подтвердило точность прогноза. ' "

Пример 2. Больной Т., 52 года, и/б Л 7242, поступил в отделение хирургии сосудов 7 ГКБ с диагнозом:. Сблитериру»-; щий атеросклероз, .синдром Лериша,- пиемия нижних конечностей . П-й ст. " . •. • '

Жалобы при; поступлении на боли при ходьбе в нкглгос конечностях, перемекапцуюся хромоту через 70 метров. Эректнль-кая функция нарушена. Болен в течение 5 лет. Степень полозо-

■ го влечения - лпбидо сникено, имеет половую партнершу. При ультразвуковой допплерографии - имеется поражение тыльных . артерий полового члена с обеих сторон, фи фармнагрузке с 60 мг папаверпна гпдрохлорйда степень отклонения полового

■ члена 75°. ■... V."

• Результаты ибследованпй: . ,'' ■

- длительность расстройства полового члена - 3;

- степень полового влечения - 2;

- наличие половой партнерши - I; ..'.- ' : ; . ;; ■ - выраженность перебегающейся хромоты 4.2;

- состояние кровотока в тыльных артериях полового : • • члена - 4; V ' ■ '

- угол эрекции полового члена после фармнагрузкй - 2.' В^вдлагаеШм-'способом по'форцуае:.'.'":

СПФ = 0,144 +0,203x3 +0,624x2 +0,226x1"-.0,323x2 +.'...'•

+ 1,123 х 4 + 0,339x2 = 2,75. ' . - : .... -

Прогнозирована величина, при -которой, эректильная функ-, пия не восстановится.,Больной был оперирован - выполнено \ '. бифуркационное аорто-бедренное и- бедр енно-пешш,нос шунтирования.-После-операвди, У больного, эректильная функция не

восстановлена, что подтвердило точность прогноза.

Общепризнано, что поиск достоверных способов прогнозирования исхода оперативного вмешательства является одним из реальных гуте;!' улучшения результатов его хирургического лечения. Разработанный нами способ прогнозирования эффективности хирургической коррекции васкулогенной импотенции при синдроме Лерша базируется на учете основных патогенетических факторов заболевания, представленных параметрами доопе-рацлонного обследования. Слоглые причино-следственные отношения ыеггду параметрами. и их сачзь с результата:® хирургиче- . екого лечения установлена путем использования метода математической статистики - шогомерного регрессионного анализа и электронно-вычислительной техники.

Достоверный прогноз эффективности реваскуляризации кавернозных тел полового члена позволит сопоставить■его результаты с интересами больного и нормализации половой функции, возможностью выполнения того , или иного варианта операции и в итоге выбрать оптимальную тактику лечения.

3 доступной нам литературе не встречено аналогов решаемой задачи по прогнозировании результатов реваскуляриздцин кавернозных тел полового члена у больных с синдромом Лериша . и поскольку наше исследование является первым шагом в этом направлении, мы умышленно упростили математическую задачу, уменьшив число параметров, использованных 'при обработке. Та--кое упрощение необходимо при обработке методики и решении вопроса о перспективности дальнейших исследований. Очевидно, при увеличении■объема статистических данных, в том числе при увеличении/количества дооперационных параметров, прогнозные . формулы и номограммы могут в дальнейшем измениться.; .

6. Клиническая аггообадня способов прогнозирования

• Хорошая сходимость.фактических л прогнозных значений величин, 'характеризующих состояние половой йутшцщ у больных после бифуркационного аорто-бедрениого шунтирования и после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования в сочетании с реваскуляризацией гениталий, показанная в таблицах G и 8,' является необходимым, но недостаточным условием для окончат ■ тельного суждения о точности предлагаемых способов. Для практического подтверждения достоверности способов прогнозироза-' ния проведена их клиническая апробация'на независимее даух выборках больных. ■.'••.'

7 больных первой 'группы, .-численность» IB. человек, с

■ исходной сохранной эректильной функцией, сопоставлены прогнозные и фактические значения величин,"характеризующих состояние половой функции после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования. ..." ". ■ ' • ., ■ ■

У больных'второй группы/ численностью 17 человек, с "'■' исходной эректильной недостаточностью,"сопоставлены прогноз-нне (1 фактические значения величин, характеризующих состояние половой функции после сачетайной реваскуляризащот rnis-

■ них конечностей и кавернозных тел полового члена.

Результаты клинической апробации-способов прогнозтао-' вания выявили незначительные расхождения. абсолютных.фагсти-' , ческих.и. прогнозных значений величин, характеризующих послеоперационное состояние половой фуцкЦин.. Относительная погрешность прогноза в первой и второй группах больных независимой выборки не превысила значений;.'соответственно, • . 0,161 и 0,156. То. ecib*»' раехоздешв* прогнозных: значений • '.. величин', характеризующих, состояние' половой функция.после

реваскуляризацди тстпх конечностей и гениталий, относительно их Оактпчоских послеоперационных значений не превысили, соот-ветскзенно, 13,1 л 15,652. ■

Результаты клинической апробации способов прогнозирования подтвердили высокую точность прогнозирования риска формирования ррекильной недостаточности после бифуркациошого аоэто-бедреккого шунтирования и эффективности сочетанной ре-вас:суляр::за7.аш нетлтх конечностей и кавернозных тел полового члена. ;

7. Бадаайвде м отлаженные результата сочетанной реваску-лдт.тзат'т; кавернозны?: тел полового члена и нгстих конечностей у больных с егт-шоомом Лер";.ч£. .

В блигайшеы после операционном периоде состояние кровотока в шгпшх конечностях и на тыльной артерии полового члена оценивали на основании клинической картины и ультраззуковой доп-плерограТлп: в сочетании с фармакологической нагрузкой. 7 всех 31 больного с выполненной сочетанной реваскуляризацией нижних конечностей и гениталий отмечена регрессия ишемии шшшх конечностей. - ■■ ■■ • ■■'•■.

Проводили сравнение до- н послеоперационных показателей дополеровского сигнала. Достоверными признакам функционирух»-"10го шунта считали: локацию артериального кровотока в области проекции шунта, возрастание скорости кровотока по тыльной артерии полового члена, на которую производилось" шунтирование, в 2 и более раз.. ■ ■ .

Повторно проводили ультразвуковую допплерографию на фоне штракавернозной фармакологической нагрузки 60 мг папаверина гвдрохлорида»- Через' 10 минут оценивали угол эрекции' полового

ч '

члена. ' -

При обследовании шунт функционировал у 51 больного, а у 10 больных диагностирован ранний послеоперационный трог.йоз шунта (16,4$). .

Всеми больными с функционирующими аутовекозныш: цунта:.Я1 отмечено появление спонтанных эрекции, подтверзденное результатами ее ночной регистрации. У остальных 10 больных состояние эректильной функции оставалось на дооперащгонном уровне. Эффективность восстановления половой функции У больных с скндро-мом Лериша после сочетанной реваскулприэащга кавернозных тел полового члена и нижних- конечностей, оценивалась на?,л путем ежегодного анкетирования, (прилонение Й 2).

Отдаленные результаты сочетанной реваскуляризацки кавернозных тел полового члена, и нижних конечностей у больных с синдромом Лериша прослежены нами в течение 2-хл5т.

Эффективность восстановления половой'функции у больных с синдромом Лериша после сочетанной реваскуляризацил кавернозных тел полового члена, и низших конечностей отражена на графике (рис.8). "■." .

В сроки до I года анкетирован 51 больной и в сроки до 2 лет - 21 больной. . . .',. - . "

Через I год проведано анкетирование 51 больного с футасгцг-онирутощим по данным ближайшего послеоперационного периода бед- . ренно-пенильным или протезо-пенильннм шунтом. Результаты анкетирования свидетельствовали об удовлетворительной.эректильной функции у 47 из них (92$. Один из остальных-4-х больных умер от сопутствующей патологий, а у.З-х 'развился 'тромбоз соответственной бранши. бифуркагйонного .протеза.".- •

Через 2 года проведено'анкетирование. 28 больных, у которых 'полрвая функция в .орбки до I. года/после''-операции -оценивалась- -как удовлетворительная. Из-¡них' эффективность эрекции со-

ш

» 1

. Рис.8. Отдаленные результаты'сочетанной реваскуляризации . кавернозных тел полового члена и нивнте конечностей у больных с синдромом Лериша

хранилась у 13 больных (57^).. ^ ■

Из остальных 12 больных за эти сроки наблюдения 2 умерли от сопутствующих патологий, трое перенесли острое нарушение ■ мозгового кровообращения с гемипарезом и половая жизнь для них потеряла свою актуальность, а у семи больных развился тромбоз донорской, бранши протеза и аутовенозного щунта. ■ : ^ Такигл'образом, снижение эффективности операции при сроке

наблвдения до 3-х лет до 57$ было связано как с тромбозом бран-ши протеза, бедренно-пенильного пли протезо-пенпльного аутове-нозного шунта и с ^яжелшлп сопутствующими заболевания:^.

' Таким образом, решены поставленные в работе цель и задачи исследования, завершившегося разработкой и внедрением в клини-' ческую практику нового, более эффективного способа■сочетанной реваскуляризации шгаших конечностей и-гениталий при окклюзиоп-ных поражениях аорто-подвздошпого сешента и способов га ото- 1 зирования, . позволяющих объективизировать выбор хирурзлгчсской тактики у больных с синдромом Лериша. .'

в ы в о д и

1. Предложенный способ рева&суляркзации гениталий и разработанный показания к его выполнению в лечебных и профилактических дедах позволяют достигнуть стабильности результатов-хирургической коррекции синдрома Лериша.

2. Заскулогензея иьзютенцик является одним из ведущих клинических проявлений синдрома Лериаа и развивается лиЗо од-нозр сменно .с прогрессирующей ивдкией нижних конечностей вследствие нарушения магистрального- кровотока в бассейне внутренних подвздошшх артерий, либо формируется после реконструктивного вмешательства на аорто-подвздошной зоне в связи с переключением кровотока в нижние конечности и возникновения гемо- • динамического синдрома "тазового обкрадывания".

3. Левосторонний забршинный комбинированный доступ при реконструкции аорто-подвездошиого сегмента позволяет избегать ягрогенного поврехдешш подчревного нерва и, тем самым, послеоперационных нарушений половой функции.

4. Бозиашости технического выполнения реваскуляризации кавернозных тел у больных с синдромом Лериша путем включения в кровоток внутренних подвздошных артерий в значительной степени отделяются распространенностью поражения ее проксимального русла, а эффективность операций зависит от проходимости дистальных ее отделов, кровосяабкагацих кавернозные тела.

5. Элективными способами хирургической коррекции и профилактики васкулогенной импотенции при аорто-подвздошных реконструкциях является протезо-пе(£альное или бедренно-пеняль-ноа еутовенозное шунтирование, позволяющее при распространен-но:л поражении внутренних подвздошнцх артерий восстановить :

адекватное для полноценных эрекций кровоснабжение казернозных тел.

6. В основу прогнозирования степени риска формирования эректильной недостаточности при хирургическом лечении синдрома Лерша и эффективности реваскуляризагтл гениталий положен гз-. тод математической статистики - многомерный регрессионный анализ и комплекс параметров доопереционного обследования, 'отра-капций состояние гемодинамики малого теза и гениталий. '

7. фогнозярование степени риска формирования эракталь-ной недостаточности при реконструкции аорто-подвздошного сегмента является достоверным критерием целесообразности профи, лактической реваскуляризации.кавернозных тел у больных с исходно сохранной половой функцией. . -

8. Прогноз1фование 'эффективности реваскуляризации кавернозных тол при хирургическом лечении' синдрома Леркша является достоверным критерием целесообразности хирургической коррекции раскулогенной' импотенции.'. ''

9. Способы математического лрогеояггрозятш.влияния реконструкции а'орто-подвздоиной зоны на эректильнутз функцию и ¿эффективности реваскулярязации кавернозных тел являются достоверны:® средствами выбора адекватной тактики хирургического лечения синдрома Лериша, позволяя обосновать целесообразность со- . четанной хирургической коррекции васкулогешгой шпотекцик и необходимость, ее профилактики. . ■ :'-<

10. Предложенная тактика одномоментной.х!фург?гчёской коррекции сочетанннх окклгазионных поражений аорто-подвздошой ' зоны и артерий таза позволяет в. отдаленном послеоперационном периоде сохранить эректштнуючЗунмшк) 'у %% оперированных больных; • ..' ,'■ '• . ■..-' ■ :•.■. ■. '.•''■■

ЕРАКТСТЧЕСЛЕ РЕКШЗЩЩМ

1.С целью профилактики ятрогенного поврезденот подчревно-го нерва реконструкцию аорто-подвздошого сегмента целесообразнее выполнять из левостороннего забрюшинного комЗинированного доступа. '

2. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, выполняе-ше по поводу синдрома Лерша, долено, при наличии показаний, . дополхяться сочетанной реваскуляризацией кавернозных тел полового члена с целью коррекции .и профилактики эректильной недостаточности.

3. О целью более элективного восстановления-кровоснабжения целесообразно выполнять протеэо-пенилыюе или бедрепно-пештлыюе путовенозное шунтирование, позволяющее достичь адекватной реваскуляризации кавернозных тел независимо-от распространенности поражения сосудистого русла бассейна внутренних подвздошных артерий.

4. Для объективизации показаний к необходимости выполнения сочетанной реваскуляризации гениталий с профилактической целью целесообразно применять разработанный нами способ математического прогнозирования риска формирования аректильной недостаточности после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования. * • " .■■■'

5. Для подтверздешш целесообразности сочетанной хирур- : гической коррекции эректильной недостаточности у больных с синдромом Лериша обосновано применение разработанного нами способа математического прогнозирования эффективности реваску-ляризагши гениталий. ' ■■.■■■■

список

работ, опубликованиях по тема диссертации

1. Функция ксеногенных армированных имплантатов в бедренко-подколенной и бедренно-тибиальных зонах // Тезисы докладов Всесоюзной конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. П., Рязань,

1987.- C.I7-I8 (соавт. А.Ф.Дронов, Г.С.КротоБский, Г.Ф.Лнпская, С.А.Турпитко, С.В.Сурио, Д.К.Киртадзе).

2. Способ проведения реконструктивных операций у больных

с окклюзионными поражениями инфраренальной части бркшой аорты, ее бифуркации я обеих подвздошных артерий // Наука- здравоохранению. - Выставка ДЕНХ СССР. M., 1987.- 19 с. (соавт.А.Ф.Дро- ; нов, Ю.Д.Степаньков, Д.Г.Киртадзо, С^А.Гордеев, Т.Ф.Забельская,' К.С.Щреснов). . .

3. Случай успешоЛ) лечения распространенного атеросклеро-тнческого поражения бршной аорты и бедренных артерий с использованием различных ввдов сосудистых имплантатов // Хирургия.- 1989,- Л 4,- С.149 (соавт. С.В.Сурис, В.И.Зенин).

4. Авторское свидетельство I5I6092 СССР, МКИ, A6IB 17/00. Способ внебрипинного доступа в забрюшинное пространство / А.Ф. Дронов, Г.С.Крртовский, В.И.Петров, Д.М.Мамедов, ЙД.Стелань-ков. С.В.Сурис, Д.Г.Киртадзе, С.А.Гордеев (СССР) .-Й 4210341/28-14 заявлено 20.03.87-, опубл.23,10.89.// Бш.изоб.- 1989.- Й 39.

5. Перспективы создания антибактериальных сосудисйос имплантатов для экстренной хирургии сосудов // Тезисы докладов

-.Всесоюзной конференции "Экстренная хирургия сосудов".- Ереван,

1988,- С.153-155 (соавт. А.Ф.Дроноэ, Г.Ф.Липская, Т.Г.Руденко, ■р.К.Аббянц, Л.П.Истранов, .З.П.МилОванова). •■ ; . •

- 54 -

5. Комйитотоозашшй заЗршшпшй доступ при реконструктивных операциях на ищ:рарснальной части аорты, ее бифуркации п подвздд. них артериях // Хирургия.- 1980.- .'5. 3.- С.122-12С (соавт. А.Ф. Дронов, Г.С.Кротовсклй, Ю.Л.Степачьков, С.А.Гордеев, И.О.Травин, К.С.Преснов).

7. Способ проведения реконструктивных операций у болышх с окклюзиошпг.Я! поражениями инфраренальной части брганой аорты, ее бифуркации и общих подвздошных артерий // Методические рекомендации МЗ СССР/.- !.!., Х9С9,- Ю с.(соавт. А.Ф.Дронов, В.И.Петров, Г.С.Кро'товский, С.Л.Гордеев, Б.И.Зетга).

8. Сочетате микрохипурпгческой коррекции всскулогешюй гсяютонции - репаскуляркзодией штних копсчностей прй синдроме Лерппа // Тезисы докладов Всесоюзной антологической конференции "Актуальные пооблст ангиологии".— Ростов—на-Дону, 19П9.— С.316-317 (соазт. Г.С.Кротовский, С.А.Турггстко, В.Б.Герасимов, Т.Ф.За-бельекая, К.И.Клоков, П.Г.Учкпи).

9. Микрохирургическая коррекция васкулогошюй импотенции с реваскуляризацией оиизоаиопнцх поракоюй кютшх конечностей при синдроме Лерша // Актуальные вопросы реконструктивной к восстановительной хирургии,- Часть I.- Иркутск, 1ЭС9,- С.225-225 (соавт. Г.С.Кротовский, С.Л.Турплтко, Т.й.Забельская).

10. риторское свидетельство 1348393 СССР, Ш1, А6ХЗ 17/00. Способ хирургического лечения васкулогещюй иьжданщии / Г.С.Кро-тозский, С.Л.Турпигко, Д.Ы.Ыаыедоа, И.Х'.Учкин (СССР) ,-5 4700385/ 28-14; заявлено 2S.06.89; оцубл.21.05.91.// Бш.изобр.- 1991.^ 18.

11. Хирургическое лечение и профилактика васкулогенных потенщг:; в сочетании с реваскуляриэациой никних копсчностей при сивдро?.яз Лершй // Грудная и сердечно-сосудастая хииуртч,- 1990. й С.35-38 (соавт. Г.С.Кротовский,: С.А.Турпитко, З.Б.Герасимов, Т.Ф.Забельская, д.П.Клоков, !'.Г.Уч1:гн).

12. Сочетание хирурпгческой коррекции васкулогешгой кяютен-шги с реваскуляризпцией тдашх конечностей при синдроме Летаю// Тезисы докладов 1У всесоюзного съезда урологов.- М., 1990.-С.586 (соавт. Г.С.Кротовский, С.А.Турпктко, П.Г.Учкин).

13. Способ хирургического лечения васхулогашоЦ импотенции // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1990.- .4 8.- С.-¡5-47 (соавт. С.А.Турпигко, И.Г.Учкш).

14. Опыт клшшческого применения артериальных ксеногенных сосудистых 1рансплантатов // Тезисы -докладов I Всесоюзного съезда сердечнососудистых хирургов.- М., 1990.- С.352-353 (соавт. А.Ф.Дронов, С.В.Сурис, Г.Ф.Липская, В.И.Зешш).

15. Мшфошггаохггоургичсская коррекцгл васкулогенных форм нарушения эрекцлоннои .¿ункщш полового члена // Сборник научных трудов I МШ им. П.М.Сеченова. Актуальные вопроси неотложной и ' реконструктивной хирургии. К 225-летию I 1.1.51 им. I'.'.{.Сеченова.-М., 1990.- С.99-101 (соавт. Г.С.Кротовский. С.А.Турпктко, З.Б. Герасимов, Т.Ф.ЗаЗельская, П.Г.Учкин).

16. Экспериментальные предпосыш'г и первый опыт клпническо-го ггпгпененпя антибактердалышх сосудистых протезов'в условиях потц&епкого риска. нагноения // Грудная и серДечно-сосудястач хирургия..-. 1991.- й 5,- С.30-33 (соавт. А.Ф.Дронов, Г.Ф.&т-скач, Т.Г.Руденко, Р.л.Аболнц. Л.П.Пстранов).

17. "Клиническая аспекты прядагегащ вазопростана у больных с атеросклеротическлм поражением сосудов гошних конечностей // Терапеш-чческий архпв.- 1991.- Л 0.- С.64-68 (соавт.-Г.С.Хро-толокнЛ, Т.О.Забельскач). :. ' . - .

1С. Ьи^у^иысЬ [¿№¿£¿¿¿01^ &■<(.

тЛхлс^'-^оIчу \kaM-L, гг.—

— . — л/з. -Р. ЗЧО-ЗЧЗ (ОгЛ.КпЛ^^^.А.Ъ*,-^о, V. Б, О^^Л^^т. Р, ЪЛ^Ь^у^) ^'М.М^г^Ло^

19. Способ прогнозирования течения заболевания при синдроме Лериша после реконструкции аорто-подвздоиного сегмента /

Г.С.Кротовский, Ы.М.Элланский, Д.М.Мамедов, Ц.П.Слисская. По заявке Я 4923548/14 получено решегше ШИШ1Э о задаче авторского свидетельства от 30 октября 1991 года.

20. Способ прогнозирования восстановления эректильной функции после сочетанной реваскуляризации юшшх конечностей и каверйозных тел полового члена / Г.С.Кротовский, М.М.Эдлан-ский, Д.М.Мамедов, М.П.Слисская. По заявке * 4923549/14 получено решение ЕНШПЭ о ввдаче авторского свидетельства от

20 ноября 1991 года.

ИЗОВРЕТЕйШ ПО ТШЕ ДИССЕРТЛЩЗ! ■

1. Способ внебпшгошого доступа в эабрголшное пространство (A.c. I5I6092 // Был. из обр.- 1989.- Я 39 (согшт. А.Ф.Дроиоа» Г.С.Кротовский, В.П.Петров, Ю.Л.С.тепаньков» С.В.Сурпс, Д.Г. Ккртпдзе, С.Л.Гордеев).

2. Способ хирургического лечёнгл васкулогенной импото.нции /A.C.I64G39S // Бш.изоб.- 1991,- Л 13 (соавт. Г.С.Кротовский,. С.А.Турпитко, И.Г.Учкшг).

3. Способ прогнозирования течения заболевания'прн сппдоо- . ме Лерюта послб рейонструкшш аорто-йодйздошого сегмента //

,Полойптоявное решение ЛО заявке ,'5 4923540 от 30.10.91 (соавт. Г.С.Кротовский, М.М.Зялашяй, М.П.Слисская).

4. Способ прогнозирования восстановления эректильной <$упк~ , пии после сочетагаюй рсвасЕуляризааии -кйгяих конечностей и кавернозных тел полового члена // ■ Положительное рекенйе по заявке ß 4923549/14 от 28.il.91 (соавт.. Г.С.Кротовский, М.М.Элйаиспй,

М.П.Слпсская). ■'■ -. , ' ••

- ' , *

; . МШЖОЕЙ1Е РШНЁЩШ ' • '

Способ проведении реконструктивных операций у больных с ■ окклтйойййш оррая'ешиш лн^раренальпой ча'стй брюшной аорты, ее бифуркации и общих подвздошных артерий. // Ш СССР«- М., . 1989.- 18 с. (соавт. А.Ф.Дронов, В,й.Петров, Г.С.Кротовский, О.А.Гордеев., В.И.Зении).'

' . .•""•'".•■ ' Приложение Д I

. ШШВ5РСШШЛЯ ■ШТОРШ БОЛЕЗНИ ' МСКУЛ0ШПШ1 1ШОТШЦШ

Ф.И.О. __■ '_ ' - - '"

Дата госпитализации " " '■ 199 г.

Дата выписки ..-'. "_" __199 г.

.'5 истопил болезни - ' ■__ '

Адрес, толоиоя • '" -. ' ■ _ -

Диагноз' '■ ' ' '• • _

1. Возраст на момент операция ..

(I - менее 35) <2 - 35-45) (3 - ¿6-55) (4 - более 55)

2. Качество адекватных зрекцкй на момент операгрга

1. Полное отсутствие эрекций • . . ,

2. Качеотио эрекций резко сжшено, патовой акт невозможен ¡

3. Качество сшжено, половая'зкизнь возмскша с переменным успехом \ . ■ ■ , ';'.';,.■

4. Качество эрекций удовлетворительное . ' ' ,'.

3. Качество спонтанных эрекцай : ■;

1. Полное отсутствие эрекций.

2. Качество ночных эрекций удовлетворительное ■ . ••

■ 3. Качество ночных эрекций резко снижено V. ' •

4. Длительность расстройства -половой функции.

(I - менее I года) (2 - 1-3 года) ( о - 3-5 лет) (4 - более 5 лет) -..'■' : v .'■'• г.;..'..-

5. Степень-полового влечения ' . '.'■■■'

; (Г- либидо сохранено) (2 -либидо снижено) (3 - лцбидо отсутствует) ' ; •

v: ■ ■ ' - ' ..i .•■ • ■ 1 ■

6. Частота половых актов перед поступлением в болыпщу

' I, Полное отсутствие, половых, шмов 2 Раз в несколько месяцев

3. Несколько раз в месяц

4. Один или.несколько раз в недело

7. Наличие постоянной половой-партнерши (I - есть) (2 - нет)

8. Возможность проведения полового акта

1. Половой акт невозможен ни при каких условиях . -

2. Необходимы дополнительные шттуляппи .

3. Возможен-при приеме стшулирущпХ вещестз (алкоголь) . 4. Возможен при любых условиях •

9. Жалобы на перемежающуюся хромоту

(I - 0-50 м) (2 - до 100 ы) (3 - ДО 200 м), (4- гллоб нет).

10. Срок заболевания шгащх конечностей. . •

(I - менее I Ьэда) (2 - 1-3 года) (3 - более 3 лет) (4 -лсалоб нет)' '

И...Ультразвуковая дотлерография-'тйшшх артерий полового члена:

поракение ; . . ' ■

;• . (I - слева) (2- справа) (3 - двустороннее) (4 - .пораяеюк /нет) . '

12, Фар.чнагрузка 20 мг иадгшертаа: прирост -скорости кровотока

(I,- отсутствие прироста) (2 - огранич.прироста). (3 - .адекватный) . .. . . ' .'' ..'■.13. Фармнагрузка 60 мг папаверина (угол эрекции патового чле-•/. на) до опер. ■' •

(I -"0-45) (2 - 45-75) (3 - 75-90) (4 - более 90) -. ' 14. Данные ангиографии! (I - окюгойия) (2 - стеноз) (3 - пйтактна)

а) аорта • . ' ' • Í.-- 2 - 3

--. б) правая общая подвздошная-бртврЁЯ.. Í.- 2-3 . в) левая общая подвздошная, ар тер!*я' - "1-2-3 г)'правая наружная подвздошная артйгш 1-2-3

д) левая наружная подвздошная артерия X - 2 - 3

е) правая внутренняя подвздошная артерия I - 2 - 3

>::) дсвак ънугреняяя подвздошая артерия I - 2 - 3

з) правая общая бедренная артерия I - о - 3

п) дсвач обкая бедренная-артерия Г - 2 - -з

15,. PöEiioitsoi'omioe исследование: сниг/.егше кровенаполнения кавернозных' тел полового члена (I - оси) (2 - нет)

16, Лз-ироохюразшошш элсктоомагнитпая фяоуметр шг. кровоток ■ по пунту . ■

(I - менее SO мл/г.пп.) £2 - 20-30) (3 - белее ЬО)

17. Крове так по тнлыаи артериям полового члена: ксходшй (I - менее 5 ад/щц) (2 •- 5-10) (Л - 10-15) (4 - более

13. -Прокетаульесй атасто.\:оза

(I - 10-15) (2 - 10-20) (3 - 20-25) (4 - более 25)

19. йгето.ънгм' атастопоза

(I 10-15) (2 - 15-20) (3 - 20-25) (4 - болзе 25)

20. Протокол операции "_"___159 г. 5______

а) Бифуркационное аорто-бедпенпое цуитарозавк» -i- протоьо-пешлыгое шунтирование

б) Бифуркационное аорто-бедреиное шунтлровазл'о + белреино-пешшлгоо шунтирование

21. I. слева 2. справа.,.

22. I." налево 2, направо

23. I. тнлыш.2, глубокая 3. внутренняя срамная

24. Время опериш (2 - 4 часа) (2 - 4-5 ч.) (3 - более 5 ча-. сов) ' " ■ '

25. Диаметр тыльной артерии полового члена

v (I - менее I ш); (2- - 1-1,5) (3 - I,¿-2,0) (i - более 2,0)

26. Диаметр иунта (I - менее 2 ш) (22-3) (3 - 3-4) (4 более 4) . -

27. Контрольная ультразвуковая допплерография

I - магистральный 2 - измененный 3 - коллатер. 4 - отсут.

а) шунт . 1-2-3-4

б) тыльная артерия'полового члена .1-2-3-4

в) артерии стопы 1-2-3-4

28. Контрольная фаршагрузка 60 мг папеверина " ■ . (I - 0-45) (2 - 45-75) (3 - 75-90). (4 - более 90)

29. Восстановление эрекций

(I - до 10 суток) (2 - до 3 мес.) (3 - до 0,5 года) (4 - более I года) . . •

30. Первый коитус после операции

(I - в I мес.) (2 - до 3 мес.)-(3 -до 0,5 года) (4 -отсутств.)

31. Сроки сохранения эффекта операции

(I - О-З мес.). (2 - 3-6 мес.) (3 - до.I года) (4— более I года) ' '•.-,.'■ / ■ ■ '

32. Длительность сохранения функщт шунта

(I - до 3 мес.) (2 - 3^6) (3 - до I года) (4 - более! , ' 1 года) ■ _ . / .. '' • • . ' - ;

•' 33. Осложнениясвязанные С операцией ' .' ■',•..." . ..-..''■'

• 34. Оценка больного эффективности операции.

' . • (X - отлично) (2 - аффект незвачительный) (3 - без эф£ек-та). (4 - ухуда.) * •"• .

Приложение J5 2

Умащай товарищ

С цсльи контроля: sa состоянием Вгиего здоровья убедительно проста ответить на следуадне вопроси (нувное подчеркнуть):

I. Ухудажсь ли в последнее■ воет перед операцией половая

функция? . " '

I. ке ухудшилась. 2. незначительное ухудшение. 3. значительное ухудшение. 4. половая аязнь была невозможна.

П. &в:телг>пость иаруиеппя соловой <§уксцзп перед операцией I. менее года. 2. 1-3 года. 3. 3-5 лет. 4. более 5 лет.

Е. Кая отразилась на половой "функции проведенная Bai.: операция? ! Ï. улучшение. 2. без изменений; 3. ухудшение. 4. отсутствует,

IV. Какова степень улучшения половой функции после операции? X. улучшения не было. 2. незначительное улучшение. .

3. значительное улучшение. 4. половые возможности лревы- -

сили исходные.

V. Через какое вроыя после операция. Вы отметшш удучаение? I. улучшение не наступило. 2. в течение первого'года.

3. в течение первого полугодия. 4. сразу после операции.

71. 3 течение какого времен л Вы отмечаете .удучаение полозой «угаздга? '"

1. несколько месяцев, менее полугода. , •

2. от полугода до года.

3. более года.

4. более полутора лет.

УЛ. Как Вы оцениваем аффект операции с точки зрения состоя-' ' шот половой функции?• .

I. отрицательный; 2,-без э^екта, 3. незначительный.

4. ХОРОШИЙ. .''■.'; "

УШ. 11аблздаяись ли Вы после операции сексопатологом? I. да. 2. нет.

К.- Как Вы оцениваете Ваши половце способности?

I. норма. 2. удовлетворительные. 3. незначительные. 4. отсутствуют• : '' *