Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Пункционная холодноплазменная кобляция (нуклеопластика) в лечении дегенеративно-дистрофического заболевания межпозвонковых дисков поясничного отдела

На правах рукописи

тюликов

Константин Владимирович

ПУНКЦИОННАЯ ХОЛОДНОПЛАЗМЕННАЯ КОБЛЯЦИЯ (НУКЛЕОПЛАСТИКА) В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

14.01.18 — нейрохирургия 14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург 2014

005550814

005550814

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук доцент

МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук профессор ЛИТВИНЕНКО Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

ВЕРХОВСКИЙ Александр Игоревич, доктор медицинских наук, врач-нейрохирург Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн»

АМЕЛИН Александр Витальевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с клиникой СПбГБОУ «Первый государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель центра диагностики и лечения головной боли СПбГБОУ «Первый государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий лабораторией нейрофизиологии и фармакологии обезболивания Института фармакологии им. A.B. Вальдмана.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится Ж сентября 2014 года в /<—- ^ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6, www.vmeda.org).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте fwww.vmeda.org') Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « I I»_'О 7е 2014 года.

Учёный секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Финансовые затраты на лечение пациентов с болью в спине в развитых странах достигают колоссальных цифр и выходят на первое место среди заболеваний лиц трудоспособного возраста (Никифоров A.C., Мендель О.И., 2006; Lucio J.C. et al., 2012).

Остеохондроз часто приводит к образованию грыж и протрузий межпозвонковых дисков и многие исследователи отмечают, что причиной 90% радикулопатий пояснично-крестцового отдела являются именно дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (Gibson J.N.. Waddell G. 2007-Chairan A.K. et al., 2012).

Приведенные многими специалистами данные указывают на неудовлетворенность клиницистов результатами консервативного лечения грыж и протрузий межпозвонковых дисков (Древаль О.Н., 2013; Jacobs W С 2013). Этим также объясняется увеличение показаний к хирургическому лечению и усовершенствование его малотравматичных методик (Waddell G., Gibson А., 2002). На сегодняшний день оперируется 0,3% всех больных остеохондрозом. В послеоперационном периоде от 8 до 25% пациентов, в зависимости от вида операции и стадии болезни, имеют ограничение трудоспособности вплоть до инвалидизации (Юмашев Т.С., 1984; Senker W. et al., 2011). Необходимо отметить, что по данным B.Z. Roitberg с соавт. (2013) 5060% неудач хирургического лечения остеохондроза открытыми методами остаются неразрешенными. С дальнейшим развитием идеологии и техники микрохирургических открытых вмешательств выбор между малоинвазивной открытой операцией и пункционной методикой сделать все сложнее (Maroon J.C., 2002; Парфенов В.Е., 2006; Weinstein J.N. et al., 2006).

При небольшом размере грыж межпозвонковых дисков или протрузиях эффективность открытых оперативных вмешательств не так высока, как при крупных экструзиях (Назаренко Г.И. с соавт., 2008; BokovA., 2011). В таких ситуациях методом выбора могут служить пункционные методики хирургического лечения, которые по своему воздействию на организм пациента занимают промежуточное положение между консервативным лечением и оперативными методами (Коновалов H.A., 2010; Литвиненко И.В., 2013).

Современные методики, такие как радиочастотная нуклеопластика (термодископластика), лазерная нуклеотомия, пункционная эндоскопическая дискэктомия, холодноплазменная кобляция направлены на уменьшение объёма пульпозного ядра межпозвонкового диска (Sharps L.S., Isaac Z., 2002), а так же вызывают изменение ткани диска, препятствующее дальнейшему увеличению грыжевого выпячивания (Masala S. et al., 2007; Shabat S., 2012).

По установленным разработчиками метода показаниям нуклеопластика наиболее эффективна при выполнении пациентам возрастом до 60 лет, без сопутствующего стеноза позвоночного канала и секвестрации грыжевого выпячивания (Gerges F.J. et al., 2010). Именно такие пациенты из числа военнослужащих чаще всего многократно обращаются за медицинской помощью в неврологические отделения военных лечебных учреждений с жалобами на боль в поясничной области. Метод нуклеопластики является

перспективным способом лечения болевых и корешковых синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями межпозвонковых дисков с образованием протрузий в условиях военных лечебных учреждений.

Степень разработанности темы исследования. В работах современных зарубежных авторов детально изучено воздействие холодной плазмы на ткань межпозвонкового диска (Azzazi A., AlMekawi S., Zein М., 2011; Halim W. et al., 2011), подробно описаны малотравматичные способы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, позволяющие быстро и эффективно устранить клинические проявления заболевания (Payer М., 2011; Ogbonnaya S. et al., 2013). В литературе все чаще встречаются анализы лечения большого массива пациентов с помощью пункционных методик (Sinan Т. et al., 2011; Kallas J. L. et al., 2013). Однако, при этом, приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. Крайне мало исследований, сравнивающих эффективность пункционных методик с консервативным лечением.

В настоящее время при наличии определенных показаний к выполнению нуклеопластики кобляцией (Lemcke J. et al., 2010; ZhuH., Zhou X. Z., Cheng M. H., 2011) не обозначено четкое место этой методики среди множества пункционных техник, не описано алгоритма использования нуклеопластики в системе лечебных мероприятий при отсутствии показаний к дискэктомии.

Таким образом, болевой синдром, вызванный протрузиями межпозвонковых дисков, является актуальной проблемой современной медицины, а метод нуклеопластики холодноплазменной кобляцией перспективным и недостаточно изученным методом лечения болевого синдрома у таких пациентов.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с протрузиями межпозвонковых дисков путём внедрения и усовершенствования методики пункционной нуклеопластики кобляцией межпозвонкового диска.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические и МРТ данные при протрузиях межпозвонковых дисков поясничного отдела.

2. Отработать и внедрить методику перкутанной пункционной нуклеопластики при наличии болевой и корешковой симптоматики, усовершенствовать методику холодноплазменной кобляции путем использования провокационной позитивной дискографии.

3. Проанализировать результаты и осложнения нуклеопластики и на основании анализа провести сравнительную характеристику эффективности нуклеопластики и консервативного лечения дискогенного радикулита и локального болевого синдрома.

4. Уточнить показания к пункционной холодноплазменной кобляции (нуклеопластике) и определить ее место в алгоритме лечения данной категории пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые выполнен мониторинг клинических проявлений дегенеративно-дистрофического заболевания

позвоночника и самочувствия пациентов в течение года после выполнения холодноплазменной нуклеопластики. Показана высокая эффективность минимально инвазивного метода лечения грыж межпозвонковых дисков по сравнению с консервативным лечением пациентов. Установлено, что после выполнения нуклеопластики кобляцией у пациентов уже с пятого дня отмечаются положительные изменения в виде регресса болевого синдрома и инволюции корешкового синдрома, которые носят постоянный и устойчивый характер.

Впервые научно обоснованы показания к выполнению пункционной нуклеопластики при лечении протрузий межпозвонковых дисков и определены показания для выполнения провокационной дискографии.

Разработан и обоснован алгоритм лечебных мероприятий при наличии у пациентов корешковой симптоматики и болевого синдрома с верифицированными протрузиями межпозвонковых дисков с определением условий для применения холодноплазменной нуклеопластики.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результатом работы является внедрение в практику нейрохирурга методики пункционной нуклеопластики кобляцией.

Использование пункционной нуклеопластики при лечении протрузий межпозвонковых дисков позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить качество жизни пациентов.

В результате внедрения в практику алгоритма применения малоинвазивных пункционных методик при наличии корешкового и болевого синдромов, вызванных протрузиями межпозвонковых дисков, определено место холодноплазменной кобляции в лечебном процессе. Это способствует улучшению результатов лечения пациентов подобной категории.

Методология н методы исследования. Использованная в работе методология базируется на практических основах отечественной и зарубежной неврологии и нейрохирургии, включает основные принципы обследования и ведения неврологических больных. В исследовании использовались основные клинические и инструментальные методы диагностики. Выполнялись наблюдение, сравнение, обобщение и анализ полученных данных.

Объект исследования: пациенты с признаками дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника с поражением поясничного отдела и наличием протрузий межпозвонковых дисков.

Предмет исследования: клинические проявления протрузий межпозвонковых дисков.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При отсутствии эффекта от консервативного лечения протрузий межпозвонковых дисков в течение 6 недель или при категорическом отказе пациента от операции дискэктомии, методом выбора является нуклеопластика, как способ минимально инвазивного вмешательства на межпозвонковые диски.

2. Лечение методом пункционной холодноплазменной кобляцией (нуклеопластикой) сокращает сроки пребывания в стационаре на 56%, а потребность в повторном стационарном лечении после применения этого метода в течение последующего года снижается на 43%, по сравнению с применением только консервативного лечения.

3. Выполнение нукпеопластики с использованием интраоперационного рентгеновского аппарата и электронно-оптического преобразователя предотвращает риск осложнений, вызванных данной манипуляцией.

4. Применение провокационной позитивной дискографии при определении показаний к пункционной холодноплазменной кобляции (нукпеопластики) позволяет повысить эффективность методики. При использовании пункционной нукпеопластики кобляцией в общем алгоритме лечебных мероприятий при наличии люмбалгии и корешковой симптоматики, вызванных протрузиями межпозвонковых дисков, способствует улучшению эффективности лечения пациентов этой категории.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается достаточным и репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждены адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (2010), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею СПб ГУЗ «городская больница №15» (2010), на Всероссийских научно-практических конференциях Поленовские чтения (2011, 2012, 2013, 2014), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского госпиталя (2012), доложены на Конгрессе неврологов России с международным участием «Спинной мозг» (2013), на научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (2013), на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Давиденковские чтения», посвященной 120-летию первой в России кафедры для усовершенствования врачей-неврологов (2013), изложены в постерных докладах на Всемирном конгрессе неврологов (Вена, 2013), Всемирном форуме исследователей позвоночника «Межпозвонковый диск» (Сиань, Китай, 2014).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в виде журнальных статей, тезисов научных конференций, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, 2 статьи в зарубежных журналах.

По теме диссертации оформлено пять рационализаторских предложений.

Личное участие автора в получении результатов. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника и наличием протрузии межпозвонкового диска. Самостоятельно выполнялась большая часть манипуляций холодноплазменной кобляции межпозвонковых дисков 70 пациентам, осуществлялся мониторинг неврологического статуса этих больных.

В ходе исследования заполнялись опросники для оценки динамики состояния пациентов, их субъективных ощущений. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, инструментальное обследование), обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Тюликовым К.В.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 129 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 8 таблиц. Список литературы содержит 255 источников, из них на русском языке 98, на иностранном - 157.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах лечения 120 больных с дегенеративно-дистрофическим заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложнённым образованием протрузий, размером до 6 мм с клиникой локального или корешкового болевого синдрома. Для сравнения результатов лечения были сформированы две группы пациентов: первая — получающие консервативное лечение и вторая — больные, которым выполняли нуклеопластику. Первая группа пациентов (50 человек) получала консервативное лечение в условиях клиники нервных болезней Военно-медицинской академии. Пациентам этой группы по данным МРТ и по клиническим проявлениям протрузий межпозвонковых дисков было показано выполнение холодноплазменной кобляции, но по различным причинам эта операция не была выполнена. Комплексное лечение этим больным выполняли в традиционном объёме, включающем противовоспалительные препараты, обезболивающие и противоотечные средства, витамины группы В, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапию.

Во вторую группу были включены наблюдаемые, которым выполнялась нуклеопластика в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пациенты II группы для оперативного лечения отбирались по показаниям, при отсутствии противопоказаний. У всех наблюдаемых отмечалось отсутствие стойкого положительного эффекта от проводимого консервативного лечения в течение не менее 6 недель.

Все пациенты были обследованы с использованием клинических, рентгенологических, электрофизиологических, статистических и других методик. Для уточнения степени выраженности болевого синдрома в ходе

проводимого лечения использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

С целью обработки и сравнения субъективных и объективных показателей использовался опросник оценки нарушений жизнедеятельности Освестри, шкала удовлетворённости лечением (ШУЛ) и шкала оценки вертеброневрологической симптоматики в комплексе.

Пациенты отбирались для исследования по результатам МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При анализе данных МРТ обращалось внимание на сохранность фиброзного кольца, что характеризовало дегенеративные изменения межпозвонкового диска именно как протрузию.

При отсутствии достаточных данных о значении протрузии межпозвонковых дисков в болевой синдром или при многоуровневом поражении выполняли провокационную дискографию.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики: сравнения средних выборочных осуществлялось с помощью параметров критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе нашего исследования выполнялась оценка клинического состояния больных, их субъективных ощущений для оценки эффективности лечения. Ближайшие и отдалённые результаты оценивались в обеих группах изолированно, через 2 часа, через 1, 3, 5, 7 суток, 1 месяц после начала лечения (или после операции) и сравнивались с изначальными данными обследований. Так же результаты лечения сравнивались между двумя группами пациентов. Далее проводилась оценка состояния пациентов и эффективности проведенного лечения через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (или манипуляции) в каждой группе. Полученные данные сравнивались с исходными данными обследований пациентов.

Итак, полное купирование болевого синдрома (0-2 балла по ВАШ), регресс неврологических нарушений (4 и менее баллов по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики) и снижение индекса нарушения жизнедеятельности Освестри в среднем от 10% и ниже, личная удовлетворённость лечением пациентом (3 или 4 баллов по ШУЛ) расценивалось нами как отличный результат. Неполный регресс болей — от 2 до 4 баллов по ВАШ, остаточные явления неврологической симптоматики - (от 8 баллов и меньше по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики), снижение индекса нарушения жизнедеятельности Освестри до 25% и хорошая личная оценка лечения пациентом (2 балла по ШУЛ) - расценивались нами как хороший результат. Удовлетворительным результатом считали снижение болевой симптоматики на 4-5 баллов по шкале ВАШ, сохранение остаточных явлений неврологической симптоматики (от 10 до 8 баллов по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики) и снижение индекса нарушения жизнедеятельности ODI до 40%, удовлетворительное отношение к лечению пациентов (1 балл по ШУЛ). За неудовлетворительный результат мы принимали состояние без динамики или ухудшение по сравнению с исходными данными (от 6 до 10 баллов по ВАШ, выраженные неврологические расстройства - от 10 до 16 баллов по ШОВНС, нарушение уровня

жизнедеятельности СЮ1 выше 60%, неудовлетворённость лечением пациентом - 0 баллов по ШУЛ).

При анализе данных, полученных по ВАШ болевых ощущений, отмечается максимально быстрое снижение выраженности болевого синдрома на 1-3 и 5-7 сутки в обеих группах (рис. 1).

- нуклеопластика -коне, лечение

1 сут 3 сут 5 суг 7 сут срок после начала лечения/операции

Рисунок 1. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ у пациентов двух исследуемых групп в течении 3 месяцев наблюдений.

Примечание: *- р<0,05

При оценке индекса нарушения жизнедеятельности Освестри в течение трёх месяцев отмечено, что во второй группе пациентов, после выполнения нуклеопластики уровень СЮ1 значительно понизился в процентном выражении, в среднем до 14,3+2,5% за счет более активного образа жизни вне стен клиники, но при выполнении предписанных ограничений и ортопедического щадящего режима. В первой группе индекс нарушения жизнедеятельности Освестри снизился по сравнению с исходными данными в среднем до 47+4,7% (рис. 2).

исх 2ч 1 сут 3 суг 5 сут 7 сут 1 мес 3 мес уровень свок после начала лечения/операции

Рисунок 2. Динамика уровня индекса нарушения жизнедеятельности Освестри у пациентов в исследуемых группах.

При сравнении вертеброневрологического статуса пациентов первой и второй групп отмечалось значимое снижение выраженности неврологических проявлений протрузий межпозвонковых дисков на пятые сутки лечения. При этом в первой группе пациентов, получавших консервативное лечение, отмечалось менее выраженная положительная динамика с менее устойчивым во времени эффектом (рис. 3).

я нуклео пластика ^ коне, лечение

исх 2ч 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 1 мес 3 мес

уровень

срок после начала лечения/операции

Рисунок 3. Динамика уровня выявленных нарушений по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (ШОВНС) у пациентов в исследуемых группах в течение 3 месяцев наблюдений.

В процессе лечения пациентов, при выписке из стационара и при контрольных осмотрах фиксировались их субъективные оценки удовлетворённости лечением по ШУЛ (рис. 4). Как видно на графике после консервативных методов лечения протрузий межпозвонковых дисков со временем число неудовлетворённых лечением пациентов увеличивается, тогда как при применении нуклеопластики это число стабильно высокое.

I,: 1

1 2 i

^ j -г

1.L

1суг

Рисунок 4. Динамика изменений удовлетворённости пациентов лечением в течение года.

Таким образом, во второй группе, через 3 месяца после операции наблюдалось 84 % отличных и хороших результатов лечения и 16 % удовлетворительных. А через год после операции 93 % отличных и хороших результатов при 7 % удовлетворительных.

Положительный эффект в большинстве случаев применения методики нуклеопластики мы объясняли дифференцированным назначением этой манипуляции, соблюдением показаний при рассмотрении перспектив выполнения манипуляции, выполнением провокационной дискографии при сомнениях в ожидаемом эффекте. При назначении нуклеопластики пациентам с болью в поясничной области или в ноге ориентировались в первую очередь на объективные данные инструментального обследования. При оценке МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и данных дискографии обращали внимание на сохранность фиброзного кольца межпозвонкового диска, отсутствие признаков выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала на этом уровне, сохранение высоты межпозвонкового промежутка. Нарушение целостности фиброзного кольца, признаки секвестрации грыжи,

и 12

-3L СП

0 10

1 8 а

» в 4

2 О

К нуклеоплзстика з коне, лечение

Зсут 7 сут 2 мес Змее 6 мес 12 мес

срок после напала лечеяня/операцян

являются противопоказанием для выполнения нуклеопластики холодноплазменной кобляцией, так как отсутствует герметичность полости диска. Размеры грыжевого выпячивания так же играют большую роль в определении показании к операции. При размерах выпячиваний до 6 мм имеются абсолютные показания к операции. Грыжи размерами от 6 до 10 мм вызывают определенные затруднения при определении показаний к пункционной нуклеопластики. При этом следует учитывать, что выполненная нуклеопластика не усложняет возможное последующее оперативное лечение грыжи межпозвонкового диска. Размеры грыжи более 10 мм следует считать противопоказанием к данной методике, в таких случаях требуется открытое хирургическое вмешательство.

Таким образом, в группу пациентов, несомненно подлежащих лечению с применением пункционной холодноплазменной нуклеопластики, входят больные с одиночными или множественными протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков размерами менее 1/3 сагитального просвета позвоночного канала (до 6 мм), проявляющиеся клинически локальным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, радикулярным болевым синдромом, иррадиирующим в конечности и с неврологическими расстройствами в виде гипестезий, парестезий, парезов или без таковых. Пациенты рассматриваются как кандидаты для этой методики при частом рецидивировании болевого радикулярного синдрома, иррадиирующего в нижние конечности с подтверждённым поражением межпозвонкового диска по данным МРТ, при неэффективности консервативного лечения в стационарном режиме в течение 3 недель.

При жалобах пациентов на боль в поясничной области или в ноге, при выявлении у них признаков спондилоартроза и/или протрузий межпозвонковых дисков на МРТ нами предлагается алгоритм лечебных мероприятий, включающий в себя блокаду межпозвонковых суставов, радиочастотную денервацию или нуклеопластику в зависимости от данных МРТ и эффекта от блокады (рис. 5).

Заключение. Результаты исследования показали, что внедрение в широкую практику таких диагностических методов исследования как магнитно-резонансная томография, дискография, позволяют проводить раннюю диагностику дегенеративно-дистрофических процессов межпозвонкового диска и, следовательно, определять успешную тактику последующих лечебных мероприятий. В настоящее время существенно расширился арсенал методов лечебного воздействия на измененные структуры позвоночника, включающий в себя применение пункционных методик. Стремление улучшить результаты хирургического лечения болевого синдрома возникшего вследствие дегенеративных изменений привело к внедрению в широкую клиническую практику пункционных методик с использованием холодной плазмы. В клинической практике в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника часто используют пункционные методики с рентгенологической интраоперационной навигацией.

По своей эффективности, безопасности и удобству применения метод холодноплазменной нуклеопластики является, на наш взгляд, наиболее предпочтительным. В результате работы мы определили место, роль и конкретные достоинства использования этого метода.

Рисунок 5. Алгоритм мероприятий при болях в поясничной области или в ноге при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Выводы.

1. Метод нуклео пластики является современным минимально инвазивным эффективным способом лечения протрузий межпозвонковых дисков, применяемым при неэффективности консервативного лечения или при отказе пациента от открытого оперативного вмешательства.

2. При протрузиях межпозвонковых дисков с сохранностью задней продольной связки по данным МРТ основными клиническими проявлениями является болевой синдром в поясничной области или с иррадиацией в ногу, часто резистентный к консервативному лечению, но без признаков выраженной радикулопатии. Выраженность корешкового синдрома напрямую коррелирует с размером протрузии.

3. Применение методики пункционной холодноплазменной кобляции значимо уменьшает сроки пребывания больных в стационаре, существенно улучшает исходы лечения по сравнению с консервативным лечением.

4. При выполнении нуклеопластики кобляцией стандартными задне-боковыми доступами под контролем интраоперационного рентгеновского аппарата и электронно-оптического преобразователя, осложнений не отмечено.

5. Применение провокационной дискографии перед выполнением пункционной холодноплазменной кобляцией позволяет уточнить показания к манипуляции и повысить ее эффективность. Применение пункционной холодноплазменной кобляции в общем алгоритме лечебных мероприятий при наличии болевого синдрома в поясничной области или в ноге, вызванной протрузиями межпозвонковых дисков, значимо улучшает результат лечения и носит устойчивый характер.

Практические рекомендации.

1. У больных со стойким болевым синдромом при отсутствии эффекта от адекватной консервативной терапии может быть использована пункционная холодноплазменная кобляция в качестве малоинвазивного эффективного метода лечения протрузий межпозвонковых дисков.

2. Следует проводить тщательный отбор больных с учетом всех показаний и противопоказаний для вмешательства. При сомнениях в показаниях и при многоуровневом поражении следует использовать провокационную дискографию.

3. В ходе выполнения вмешательства необходим тщательный рентгеноскопический контроль положения пункционной иглы в межпозвонковом диске, а так же постоянный контакт с пациентом во время манипуляции с описанием им своих ощущений.

4. Протрузии межпозвонковых дисков размером до 6 мм, при соблюдении остальных условий и отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативной терапии, являются показанием к операции нуклеопластики. Размеры грыжевых выпячиваний более 6 мм требуют строго индивидуального решения вопроса о показаниях к операции.

5. Пункционная нуклеопластика холодной плазмой может быть рекомендована для широкого внедрения в неврологическую и

нейрохирургическую практику в качестве малоинвазивного высокоэффективного метода лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий, вызванных протрузиями межпозвонковых дисков.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективными представляются дальнейшие исследования, связанные с уточнением стратегии и тактики проводимого лечения пациентов с болевым синдромом в поясничной области или в ноге с учетом его гетерогенности, обусловливающей специфику лечебных мероприятий, . а так же изучение отдаленных последствий минимально инвазивных методик лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мануковский В.А. Минимально инвазивный метод лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путём нуклеопластики / В. А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов // Материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. — СПб., 2010. — С. 215.

2. Мануковский В.А. Использование нуклеопластики в лечении протрузий межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, сопровождаемых корешковыми синдромами / В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов // Материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. -СПб., 2010.-С. 215.

3. Самохвалов И.М. Лечение протрузий межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, сопровождаемых корешковыми синдромами методом нуклеопластики / И.М. Самохвалов, В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летнему юбилею СПб ГУЗ «городская больница №15». - СПб., 2010.-С. 106-108.

4. Мануковский В.А. Лечение протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путём нуклеопластики / В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов, С.П. Плечов // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летнему юбилею СПб ГУЗ «городская больница №15». - СПб., 2010. - С. 125-127.

5. Мануковский В.А. Использование пункционной нуклеопластики кобляцией в лечении протрузий межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника со стойким болевым синдромом / В.А. Мануковский, К.В. Тюликов, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев // Рос. нейрохирург, журн. - 2011. - Т. 3, спец. вып. - С. 230-231.

6. Плечов С.П. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов как способ лечения фасеточного болевого синдрома / С.П. Плечов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов, A.A. Задорожний // Рос. нейрохирург, журн. - 2011. - Т. 3, спец. вып. - С. 235.

7. Тюликов К.В. Применение пункционной нуклеопластики кобляцией в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелёв // Рос. нейрохирург, журн. - 2011. - Т. 3, спец. вып. - С. 242.

8. Тюликов К.В. Применение минимально инвазивных хирургических методик в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелёв // Рос. нейрохирург, журн. - 2012. - Т. 4, спец. вып. - С. 64-66.

9. Тюликов К.В. Применение механического декомпрессора в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелёв // Рос. нейрохирург, журн. - 2012. - Т. 4, спец. вып. - С. 170.

10. Мануковский В.А. Метод холодноплазменной коагуляции пульпозного ядра в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела у военнослужащих / В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов, К.Е. Коростелёв // Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, №6. - С. 28-34.

11. Мануковский В.А. Нуклеопластика в лечении протрузий межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, сопровождаемых корешковыми синдромами / В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2012. -№ 1/2. - С. 120.

12. Мануковский В.А. Нуклеопластика как эффективный минимально инвазивный метод лечения протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела / В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов, К.В. Тюликов // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2012. — № 1/2. - С. 121—122.

13. Коростелёв К.Е. Алгоритм лечения болевого и корешкового синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника минимально инвазивными методами / К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко // Рос. нейрохирург, журн. - 2013. - Т. 5, спец. вып. - С. 85.

14. Тюликов К.В. Эффективность минимально инвазивных методов лечения болевого и корешкового синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, К.Е. Коростелёв, В.И. Бадалов // Рос. нейрохирург, журн. - 2013. - Т. 5, спец. вып. - С. 109-110.

15. Тюликов К.В. Пути улучшения результатов лечения болевого синдрома, вызванного дегенеративно-дистрофическим заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, К.Е. Коростелёв // Воен.-мед. журн. -2013. - Т. 334, №8. - С. 53-54.

16. Тюликов К.В. Минимально инвазивные методы лечения болевого и корешкового синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, К.Е. Коростелёв, В.И. Бадалов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - №1. - С. 69-75.

17. Тюликов К.В. Применение метода нуклеопластики холодноплазменной кобляцией в лечении болевого и корешкового синдромов, вызванных протрузиями межпозвонковых дисков / К.В. Тюликов, К.Е. Коростелёв, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко // Клиническая неврология: опыт, достижения, перспективы : сб. тез. к 120-летаю первой в России кафедры для усовершенствования врачей-неврологов. - СПб., 2013. - С. 156-157.

18. Коростелёв К.Е. Провокационная дискография при выполнении нуклеопластики холодноплазменной кобляцией в лечении протрузий межпозвонковых дисков / К.Е. Коростелёв, К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко // Клиническая неврология: опыт, достижения, перспективы : сб. тез. к 120-летию первой в России кафедры для усовершенствования врачей-неврологов. - СПб., 2013. - С. 141-142.

19. Тюликов К.В. Лечение острого болевого синдрома, вызванного дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, К.Е. Коростелёв // Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участием «Неотложные состояния в вертебрологии». — СПб., 2013. —С. 182—183.

20. Litvinenko I. Minimally invasive treatment of refractory low back pain caused by degenerative spine disease /1. Litvinenko, V. Manukovsky, K. Tyulikov // J.Neurol. Sci.-2013.-Vol. 333, suppl.l.-P. 524.

21. Тюликов К.В. Методика пункционной нуклеопластики кобляцией в дифференцированном лечении болевого синдрома поясничной области / К.В. Тюликов, К.Е. Коростелёв, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, В.И. Бадалов, P.P. Рушанов // Рос. нейрохирург, журн. - 2014. - Т. 6, спец. вып. -С. 248.

22. Tyulikov К. Treatment of refractory low back pain caused by degenerative spine disease with minimally invasive techniques / K. Tyulikov, K. Korostelev, V. Manukovsky, I. Litvinenko, V. Badalov // Global Spine J. - 2014. -Vol. 4, suppl.l.-P. SI29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДДЗП - дегенеративно-дистрофическое заболевание

ГМД - грыжа межпозвонкового диска

МД- межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЯ - пульпозное ядро

ФК — фиброзное кольцо

ЧН - чрескожная нуклеопластика

ШУЛ — шкала удовлетворенности лечением

ODI - Oswestry Disability Index - коэффициент нарушения жизнедеятельности Освестри

Подписано в печать 04.. 07,¿4. Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 527

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.