Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическая тактика и организация специализированной помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

005050412

На правах рукописи

КРУТЬКО

Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 МАР 2013

Новосибирск 2012

005050412

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Суфианов Альберт Акрамович

главный врач федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень

доктор медицинских наук,

профессор Гуща Артем Олегович

заведующий нейрохирургическим отделением с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

доктор медицинских наук Гринь Андрей Анатольевич

ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко» Российской академии медицинских наук, Москва

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

Автореферат разослан «

»

2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 доктор медицинских наук

Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хирургия позвоночника является одним из бурно развивающихся разделов медицины. Исследование биомеханики, программное моделирование процессов, новые методы интраоперационной визуализации, разработка и внедрение новых материалов и высокотехнологичного инструментария, развитие концепции динамической и полуригидной стабилизации предопределили прогресс вертебрологии. Это потребовало высокой специализации и информационной интеграции нейрохирургов, травматологов-ортопедов, рентгенологов, неврологов и других специалистов, занимающихся проблемой лечения патологии позвоночника. Поэтому, актуальными являются аспекты обобщения информации и систематизации данных, касающиеся диску-табельных положений проблемы.

Демографические данные различных стран свидетельствуют о возрастающей относительной доли пожилого населения (Kettler A., et al., 2011), а распространенность боли в спине по данным различных исследований варьирует от 6 до 51% (Гуща А.О., Арестов С.О., 2010; Von KorffM., 1998; Woo J., Ho S.С., Lau J., et al., 1994). Существующие данные также свидетельствуют об отсутствии единого подхода к решению данной проблемы. До 20% пациентов с болями в спине составляют люди 30-40 летнего возраста, наиболее трудоспособного населения (Коновалов H.A., 2010, Bressler Н.В., Keyes W.J., Rochon P.A. et al., 1999). Поэтому, есть основания утверждать, что дегенеративная патология позвоночника занимает ведущее место в вертебрологии.

Широкая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, до 70% от всех пациентов с патологией позвоночника (Хорева Н.Е., Гринь A.A., Дзукаев Д.Н. и др., 2009), высокая первичная инва-лидизация, до 41,1% (Корж A.A., 1994), обусловливают медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Большое количество работ российских, и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы (Аганесов А.Г., 2004; Симонович А.Е., 2005; Месхи К.Т., 2006; Евсюков A.B., 2009; Гринь A.A., Некрасов М.А., Кайков А.К. и др., 2012; Суфианов A.A., 2012; Aebi M., 2005; Schwab F., Dubey A., Gamez L., et al., 2005; Weiner DK., Kim Y., Bonino P., et al., 2006). Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются диску-табельными и требуют конкретного решения.

Отсутствие общепринятого понимания терминов приводит к проблеме патогенетически обоснованного формулирования диагноза на основе корректной классификационной схемы дегенеративной патологии. Существует потребность в создании унифицированной классификационной категории, позволяющей группировать патологию по ведущему патоморфологическому субстрату, с учетом ведущих клинических синдромов для обоснованного определения дальнейшей хирургической тактики.

Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в сочетании с требованиями сохранения ее качества, побуждают к разработке и внедрению минимально-инвазивных методик, позволяющих при сохраненной радикаль-

ности хирургического вмешательства уменьшать ятрогенную агрессию (Komp M., et al., 2011; Li F., et al., 2011). Их применение приводит к уменьшению болевого синдрома, ускорению реабилитации пациентов и сокращению сроков госпитализации (Коновалов H.A., 2010; Шевелев И.Н., 1998; Morgalla М.Н., 2011). Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс и доступность разработанных хирургических технологий лечения дегенеративной патологии позвоночника, объективно оценить преимущества каждой из них не всегда просто. Не определены четкие рекомендации и ограничения, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.

Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации (Khoueir P., Kim К. A., Wang M. Y., 2007). Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, как самостоятельное решение, или в сочетании с ригидной стабилизацией, привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента (Амин Ф.И., Алейникова И.Б., Боев М.В., 2011; KimC.H., et al., 2011), однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.

Проблема улучшения качества медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника остается актуальной. Важно оценить медицинскую, экономическую и социальную эффективность организации специализированной хирургической помощи больным. Учитывая распространенность и медико-экономическую значимость проблемы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, представляется актуальным разработка алгоритмов обследования и лечения пациентов, учитывающих оптимальную схему взаимодействия специалистов на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Указанные аргументы послужили предпосылкой для определения цели настоящего исследования.

Цель исследования: разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику систему специализированной вертебрологической помощи больным дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на основе применения новых медицинских технологий, лечебно-диагностических алгоритмов.

Задачи исследования:

1. На основании изучения анатомо-функциональных и клинических результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника создать алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза, лежащего в основе определения хирургической тактики.

2. Разработать новые подходы в лечении пациентов с рефлекторными и корешковыми синдромами дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием метода коблации и динамических имплантатов.

3. Разработать и обосновать сочетанное применение ригидной на уровне дегенеративного спондилолистеза и динамической на смежном сегменте способов фиксаций и оценить их эффективность.

4. Определить преимущества минимально-инвазивных декомпрессив-но-стабилизирующих вмешательств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника в сравнении с традиционными видами хирургических вмешательств.

5. Оценить целесообразность модифицированных способов минималь-но-инвазивной декомпрессии, коррекции и стабилизации при хирургическом лечении дегенеративного поясничного сколиоза.

6. На основании полученных результатов исследования разработать модель и принципы организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

7. Оценить эффективность предложенной модели специализированной вертебрологической помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;

- патогенетически обоснован и предложен к применению дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения больных с различными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника;

- модифицированы и разработаны новые технические приемы для выполнения модифицированных хирургических вмешательств;

- обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;

- стандартизировано оказание хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, что легло в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи указанного контингента пациентов.

Практическая значимость работы

Разработаны оригинальные конструкции, способы и методы для эффективного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, позволяю-

щие при рациональном использовании ресурсов обеспечивать точную диагностику морфологического субстрата болевого синдрома и (или) неврологического дефицита. Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза позволяет определить оптимальную тактику хирургического лечения и его объем, применить эффективные современные минимально-инвазивные методики в оптимальных комбинациях.

Определены объективные показания к применению различных вариантов хирургического лечения в зависимости от формы дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника.

Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургических методов лечения различных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Внедрена в клиническую практику эффективная модель помощи больному с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на базе вертебрологического центра.

Положения, выносимые на защиту:

1. Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения с учетом ведущих клинических синдромов и выраженности патоморфологических изменений.

2. Модифицированные хирургические способы и технологии лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяют воздействовать на основные патологические звенья, формирующие клинические проявления заболевания, обосновать оптимальную комбинацию современных открытых и минимально-инвазивных методов на различных этапах хирургического вмешательства, увеличивают эффективность хирургического лечения.

3. Предложенная модель организации и принципы оказания специализированной помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, основанные на алгоритмах и стандартах, позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и получить значимый медико-социальный эффект.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на I съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009), на Учредительной конференции по созданию межрегиональной общественной организации (Ассоциации) хирургов-вертебрологов России и научно-практической конференция с международным участием «Хирургическая вер-тебрология сегодня» (Новосибирск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вер-тебрология сегодня» (Саратов, 2009), на республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, Беларусь, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Са-

ратов, 2010 г.), на научно-практической конференции «Первая школа Российской хирургической вертебрологии: Современные подходы к хирургическому лечению спондилолистеза» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), на всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроон-кологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР Я.Л. Цивьяна «Цивьяновсие чтения» (Новосибирск, 2010), на II съезде травматологов ортопедов Сибирского федерального округа (Бело-куриха, 2011), на I Международном Форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения», посвященном 65-летию Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2011), на II съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника и спинного мозга» (Москва, 2011), на Региональном симпозиуме AOSpine продвинутого уровня «Дегенеративно-дистрофические заболевания в шейном и поясничном отделах позвоночника» (Москва, 2011), на Международном симпозиуме «Mini-invasive and instrumented surgery of the spine» (Харьков, Украина, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, списка сокращений, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Список литературы содержит 503 источника, среди которых 42 отечественных и 461 иностранных. Общий объем работы 306 страниц, работа содержит 62 рисунка и 45 таблиц.

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 статей, опубликованных в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК России, 2 монографии в соавторстве. Имеется 4 патента на изобретение РФ. Материалы диссертации, в том числе и разработанные медицинские технологии, имеют научно-практическое значение, внедрены и применяются в нейрохирургическом отделении №2 Новосибирского НИИТО, нейрохирургического отделения ГБУЗКО «Калужская областная больница»; в педагогическом процессе кафедры травматологии и ортопедии РУДН, Новокузнецкого ГИДУ В. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новосибирского НИИТО (номер гос. регистрации 01201256422).

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнен сбор научно-практической информации, обработка и анализ результатов исследования. Лично автором проведено хирургическое лечение более 70% пациентов в группах исследования, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Автором лично сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической

помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Автором лично разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику оптимальные методы лечения больных с рассматриваемой патологией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава «Обзор литературы» рассматривает современное разностороннее понимание проблем хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Во второй главе «Материал и методы исследования» подробно охарактеризованы материалы и методы. Настоящая работа является клинико-функциональным исследованием, в котором на основании анализа результатов клинических наблюдений и исследований на этапах хирургического лечения 953 больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника изучены ближайшие и отдаленные результаты. Критериями включения пациентов в исследование являлись вертеброгенные болевые и неврологические синдромы, обусловленные патоморфологически-ми проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. Основная группа была представлена результатами исследования у 348 больных, группа сравнения у 605 больных. Кроме того, с целью изучения результатов применения современных организационных технологий проведено изучение 12308 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в консультативную поликлинику Новосибирского НИИТО.

В работе представлены результаты нескольких исследований, каждое из которых имело определенную цель и задачи. В соответствии с этим для каждого из них были сформированы свои подгруппы пациентов: основная и группа сравнения. Пациенты были оперированы в нейрохирургическом отделении №2 Новосибирского НИИТО с 2003 по 2012 год.

Проведен анализ отдаленных результатов (ретроспективное исследование) хирургического лечения 115 пациентов, которым были выполнены де-компрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие хирургические вмешательства с целью оценки адекватности объема операции характеру и типу па-томорфологического субстрата клинической симптоматики с учетом наличия признаков смещения элементов ПДС относительно друг друга в различных направлениях и плоскостях. Декомпрессивные операции из заднего срединного доступа были выполнены в 52 (45,2%) (группа А) и декомпрессивно-стабилизирующие у 63 (54,8%) больным (группа Б).

На основании полученных данных разработан алгоритм формулировки клинического диагноза дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника с выделением двух групп: нозологические формы с признаками нарушения двухмерных пространственных соотношений в элементах ПДС и без таковых.

Последующие исследования, представленные в работе, изложены в соответствие с предложенной рабочей классификацией.

Информация полученная у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, у которых отсутствовали признаки нарушения пространственных взаимоотношений в ПДС, объединена в группу I - 232 пациента. В этой категории больные разделены на две подгруппы.

Подгруппа I.A. С целью оценки эффективности методов химической дерецепции и кобляции межпозвонкового диска проведено изучение результатов лечения 125 пациентов с рефлекторно-болевыми (некомпрессионными) синдромами поясничного остеохондроза. В основной подгруппе (I.A.1) было 66 пациентов (52,8%), которым была выполнена холодноплазменная кобля-ция. В подгруппе сравнения (I.A.2) было 59 пациентов (47,2%), которым была выполнена химическая дерецепция межпозвонковых дисков спирт-новокаиновым раствором.

Подгруппа 1.Б. С целью оценки эффективности динамической межостистой стабилизации сегмента проведено ретроспективное исследование результатов лечения 107 больных с компрессионными корешковыми синдромами поясничного остеохондроза. В подгруппе 1.Б.1 46 пациентам с ретроли-стезом вышележащего позвонка в положении разгибания была выполнена декомпрессия в сочетании с межостистой динамической стабилизацией «DIAM»; подгруппа 1.Б.2 - 61 пациент, которым динамическая стабилизация не выполнялась.

Больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, у которых были признаки нарушения пространственных взаимоотношений в сегменте, объединены в группу II - 133 пациента. В этой группе больные разделены на две подгруппы.

Подгруппа H.A. С целью оценки клинической эффективности симультанного применения ригидной и динамической фиксаций, проведено проспективное рандомизированное исследование у 97 пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка. В основной подгруппе (подгруппа II.A.1) было 46 пациентов, которым выполнялась декомпрессия на уровне L4-L5, транспедикулярная фиксация и межтеловой спондилодез L4—L5, а вышележащий смежный сегмент L3-L4 стабилизировался динамическим межостистым имплантатом «DIAM». В подгруппе II.A.2 (сравнения) были пациенты (п=51), которым объем хирургической помощи был ограничен декомпрессией L4-L5 и ригидной фиксацией в том же объеме.

Подгруппа П.Б. С целью оценки эффективности хирургического лечения пациентов с дегенеративным поясничным сколиозом проведен анализ 36 клинических наблюдений. Всем пациентам была выполнена декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований на клинически значимых уровнях, мобилизация сегмента(ов), коррекция деформации, межтеловой спондилодез, транспедикулярная стабилизация пораженных сегментов транскутанным способом.

Для оценки эффективности разработанных и модифицированных ми-нимально-инвазивных способов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств выполнено контролируемое исследование результатов лечения 473

пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночного канала. В основную группу включены результаты исследования у 91 пациента. Им был выполнен минимально-инвазивный способ декомпрессии и стабилизации. Группу сравнения составили результаты наблюдения 382 пациентов, которым были выполнены традиционные открытые декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из заднего срединного доступа.

С целью оценки результатов применения современных организационных технологий проведено изучение 688 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в консультативную поликлинику НИИТО в 2006 году (группа сравнения) и 11620 амбулаторных карт пациентов в 2010 году (группа исследования).

Всем пациентам при поступлении в Новосибирский НИИТО были проведены общеклинические лабораторные исследования. В работе использованы клинико-неврологический, рентгенологический, рентгенконтрастный, MPT, КТ, МСКТ и биомеханический методы исследования. Оценку выраженности болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оценку нарушений дееспособности проводили по индексу Освестри (Oswestry Disability Index). Биомеханические исследования включали определение формы и пространственной ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости. Специально разработанная программа позволяла осуществить автоматизированный расчёт унифицированных показателей формы, пространственной ориентации и функции поясничного отдела позвоночника при сгибании и разгибании.

Для уточнения характера болевого синдрома и морфологического субстрата боли в ряде случаев выполняли пункционные провокационные пробы.

Комплексную оценку функциональных результатов лечения проводили с учётом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих показателей выделены три группы результатов лечения.

1. Хороший результат: полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок;

2. Удовлетворительный результат: бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки;

3. Неудовлетворительный результат: отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.

Пациенты после операции обследованы в сроки 3, 6, 12 месяцев, далее ежегодно. Результаты лечения изучены в сроки от 3-х мес. до 6-ти лет.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (ш). Достоверность различий между сравниваемыми средними вели-

чинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости при этом принимали равным 0,05. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия МакНемара (хи-квадрат). Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня а, определенного в 0,05 (Р<0,05).

В третьей главе «Анализ отдаленных результатов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника» дана оценка отдаленных результатов лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, осуществленная на основании изучения результатов лечения 115 больных в возрасте 60-83 лет (М=65,7), оперированных с 2003 по 2006 г.г. по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. Средняя продолжительность сроков наблюдения 68 пациентов составила 5,2 года (в диапазоне от 4 до 6 лет). Среди них было 28 мужчин и 40 женщин. Декомпрессивные операции были выполнены 31 (группа А) и декомпрессивно-стабилизирующие - 37 больным (группа Б) из заднего срединного доступа.

В обеих группах оперированных пациентов компрессия нервно-сосудистых образований была обусловлена дегенеративным стенозом позвоночного канала (группа А - 70,9%; группа Б - 89,2%). После выполнения де-компрессивных (группа А) и декомпрессивно-стабилизирующих (группа Б) операций отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (в спине: х2=10,0, р=0,024; р<0,05 и в ноге: х2=24,4, р=0,001; р<0,05 ). Однако показатели интенсивности болевого синдрома спустя 5 лет после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств оставались существенно ниже по сравнению с декомпрессивными операциями (таблица 1).

Таблица 1. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ (средние значения)

Типы операций Срок наблюдения

до операции через 5 лет

в спине

Декомпрессивные (группа А) 3,5 3,0

Декомпрессивно-стабилизирующие (группа Б) 3,8* 1,4*

в ноге

Декомпрессивные (группа А) 6,4* 2,7*

Декомпрессивно-стабилизирующие (группа Б) 6,7* 1,1*

*р<0,05

Показатель функциональной активности (СЮ1) также достоверно оставался более низким по сравнению с дооперационным уровнем после хирургического лечения в обеих группах (х2=71,4, р=0,001; р<0,05), однако, после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций положительная динамика этого показателя была более выраженной (таблица 2).

Таблица 2. Динамика СЮ1 у оперированных больных, % (средние значения)

Типы операций Срок наблюдения

До операции Через 5 лет

Декомпрессивные (группа А) 64,5* 39,6*

Декомпрессивно-стабилизирующие (группа Б) 66,2* 22,4*

* р<0,05

При комплексной оценке исходов лечения установлено, что в контрольные сроки после хирургического лечения количество хороших и удовлетворительных результатов составило 71,0% после выполнения декомпрес-сивных операций и 97,3% — после декомпрессивно-стабилизирующих. Отмечена достоверная разница между группами в количестве хороших и неудовлетворительных результатов. После операции хорошие результаты в группе А составили 38,7%, тогда как в группе Б - 67,6% (г=2,2, р=0,032; р<0,05); неудовлетворительные результаты в группе А составили 29,0%, а в группе Б -2,7% (г=2,7, р=0,007; р<0,05).

Рентгенологические и МСКТ-исследования после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств не выявили разрушения и внедрения имплантатов в тела позвонков, а также признаков резорбции костной ткани вокруг них.

В группе А отмечено прогрессивное уменьшение количества удовлетворительных результатов и увеличение - неудовлетворительных. Показатель интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ, спустя 3-6 месяцев после операции, составлял в среднем 2,0, а через 4-6 лет он возрос до 3,0. Подобная же динамика отмечена и по интенсивности болевого синдрома в ногах. В группе Б показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ были более низкими и оставались примерно на том же уровне, что и в более ранние сроки: в спине через 3-6 мес. после операции - 1,4, через 4-6 лет -1,4; в ноге через 3-6 мес. - 0,6, а через 4-6 лет - 1,1.

В наших наблюдениях результаты декомпрессивных операций со временем прогрессивно ухудшались, однако, эффект декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сохранялся практически неизменным в течение длительного периода наблюдения. Более стабильный эффект декомпрессивно-стабилизирующих операций отражала и динамика ОШ. Так, индекс ОИ1 в группе пациентов после декомпрессивных вмешательств составлял 29,6% через 3-6 месяцев после операции, а через 4-6 лет наблюдения он

возрос до 39,6%. В группе больных, которым была выполнена стабилизация, индекс СЮ1 оставался практически неизменным: 20,2% через 3-6 мес. после операции и 22,4% - через 4-6 лет.

Комплексная оценка результатов лечения больных выявила, что у пациентов, которым наряду с декомпрессией выполнялась и стабилизация позвоночных сегментов, количество хороших и удовлетворительных результатов в сроки наблюдения от 4 до 6 лет оставалось примерно таким же, как и в ранние сроки после операции (соответственно 97,3% и 95,0%). Отмечено, что количество хороших и удовлетворительных результатов декомпрессивных операций снизилась за исследуемый срок с 87,0 до 71,0%. Доля неудовлетворительных результатов после декомпрессивных вмешательств возросла за исследуемый срок с 13,0 до 29,0%. С другой стороны, в группе Б, в ряде случаев, объем хирургической помощи был расширен с целью выполнения стабилизации сегмента. У таких пациентов можно было рассчитывать на адекватность естественной послеоперационной стабильности позвоночника. Объем необходимой декомпрессии мог бы быть выполнен путем декомпрессии на противоположной от доступа стороне. Девяти пациентам в этой группе потребовалось переливание одногруппной донорской крови с целью коррекции интраоперационной кровопотери. Постельный режим был увеличен с одного койко-дня (в группе А) до 5-12 (группа Б), потребность в послеоперационном обезболивании требовалась в 2 раза чаще. Использование стабилизирующей конструкции повышало затраты на лечение.

При анализе клинической картины заболевания и сопоставлении их с данными дополнительных методов исследований выявлено, что все неудовлетворительные результаты декомпрессивных вмешательств (группа А) обнаружены у пациентов с нарушением пространственных взаимоотношений в сегментах (дегенеративный латеро-, ретролистез, сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника). Этим девяти пациентам потребовалось выполнение повторной, теперь уже стабилизирующей операции на ранее оперированном сегменте.

Таким образом, для адекватного планирования объема хирургической помощи мы предложили разделять пациентов на группы по ряду критериев.

Первым критерием является признак нарушения двухмерных пространственных взаимоотношений в сегменте.

Вторым критерием диагноза является обозначение патоморфологиче-ского субстрата, что позволяет четко обозначить зону конфликта, сконцентрировав внимание нейрохирурга на области компрессии.

Третьим критерием является клинический синдром.

По первому критерию больные были разделены на две группы:

1. Больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника без нарушения пространственных взаимоотношений в сегменте: остеохондроз, спондилез, спондилоатроз, лигаментоз.

2. Больные с нарушениями двухмерных пространственных взаимоотношений (спондилолистез, сколиоз).

Такое деление позволяет хирургу планировать тип оперативного вмешательства: декомпрессивное - в первой группе или декомпрессивно-стабилизирующее — во второй.

Стеноз и сегментарная нестабильность позвоночника не являются самостоятельными нозологическими формами, и должны рассматриваться как результат комплексного дегенеративного процесса, патологического механизма компрессии или раздражения сосудисто-нервных образований. Мы используем предложенное разделение как рабочую классификацию.

Принципы формулировки диагноза.

I. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника.

A. Без нарушения его двухмерных пространственных взаимоотношений (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез, лигаментоз).

B. С нарушением его двухмерных пространственных взаимоотношений (дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз).

II. Патоморфологический субстрат клинического синдрома (стеноз, грыжа диска, нестабильность сегмента и т.д.).

III. Клинический синдром.

В диссертации приведены наиболее частые примеры формулировки диагнозов и принимаемые в соответствии с диагнозом хирургические решения.

Четвертая глава «Хирургическое лечение больных с дегенеративно-дистрофическим заболеванием поясничного отдела позвоночника без нарушения двухмерных пространственных взаимоотношений в сегменте» посвящена разработке и сравнительному анализу различных методов хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием поясничного отдела позвоночника без патологического изменения пространственных взаимоотношений в ПДС. Показана актуальность и значимость дифференцированного применения пункционных методов купирования рефлекторных болевых синдромов, обоснована концепция динамической стабилизации сегмента, проведено описание авторского метода пункции Ь5— диска, подробно изложена медицинская технология, предназначенная для применения предложенных методов. Подробно описаны осложнения методов.

Проведен сравнительный анализ двух вариантов лечения 125 пациентов с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза: холодно-плазменной коблации (подгруппа 1.А.1 — 66 пациентов) и традиционной пункционной химической дерецепции дисков (подгруппа 1.А.2 — 59 пациентов). Выполнено проспективное контролируемое рандомизированное исследование. Средний возраст пациентов составил 36,4 .

Разделение пациентов по полу: мужчин 67 (53,6%), женщин 58 (46,4%). По критерию Стьюдента при 95% доверительном интервале (1=0,278; р=0,788; р>0,1) различий в группах не выявлено. Стандартное общеклиническое обследование и лучевые методы диагностики у всех больных были до-

полнены дископункционной верификацией клинически значимых пораженных дисков путем воспроизведения болевого синдрома.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекались позвоночные сегменты Ь4-Ь5 и Ь5-81. На втором месте по частоте было сочетание поражения двух указанных сегментов.

Оценку эффективности проведенного лечения проводили на момент выписки пациентов из стационара и через 6 и 12 мес.

Длительность хирургического лечения у пациентов, которым выполнялась холодноплазменная коблация, составила 24,5±7,9 мин, при химической дерецепции дисков — 32,3±9,5 мин.

В раннем послеоперационном периоде зарегистрировано 86,4% хороших результатов (при оценке по ВАШ) после коблации и после дерецепции. В дальнейшем произошло некоторое снижение показателей до 78,5 и 76,5 % соответственно.

При сравнении результатов дископункционного воздействия на диски двумя рассматриваемыми методами не выявлено статистических различий. Проведен детальный анализ полученных результатов в зависимости от степени дегенерации диска по классификации Рйптпапп (таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов подгруппы 1.А по результатам лечения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени дегенерации диска по РПгппапп (п = 125), п (%)

Вид вмешательства Результаты

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Pfirrmann II

Дерецепция 14 (23,7) 3(5,1) 3 (5,1)

Коблация 25 (37,9) 3 (4,5) 1 (1,5)

Pfirrmann III

Дерецепция 20 (33,9) 3 (5,1) 4 (6,8)

Коблация 20 (30,3) 5 (7,6) 2 (3,0)

Pfirrmann IV

Дерецепция 4(6,8) 7(11,9) 1 (1,7)

Коблация 2 (3,0) 2 (3,0) 6(9,1)

Сравнительный анализ полученных результатов лечения в зависимости от степени дегенерации диска показал целесообразность использования коблации при II и III степени дегенерации по классификации Pfirrmann, так как положительные результаты лечения зарегистрированы у 94,0% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняющиеся в 85,0% случаев спустя 12 мес. При IV степени дегенерации диска более эффективно применение дерецепции. При этом сохранялся также стойкий эффект от операции в двух группах в течение более 12 мес.

Инфекционных и воспалительных осложнений не было в обеих группах. Ни в одном случае не наступило ухудшения состояния. У 17 (13,6 %)

пациентов процедуры оказались малоэффективными, двум пациентам через 5 месяцев была выполнена микродискэктомия.

На этом основании был разработан алгоритм лечения пациентов с реф-лекторно-болевыми синдромами при дегенеративно-дистрофическом заболевании поясничного отдела позвоночника без нарушения пространственных взаимоотношений в ПДС, где морфологическим субстратом рефлекторного болевого синдрома яявлялась протрузия диска (рисунок 1).

Рисунок 1. - Алгоритм лечения пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами, обусловленными протрузиями дисков поясничного отдела позвоночника

На основе накопленного клинического материала была разработана и предложена медицинская технология, направленная на оказание специализированной хирургической помощи пациентам.

Исследование результатов лечения дегенеративно-дистрофического заболевания сегмента поясничного отдела позвоночника проявляющегося компрессионными корешковыми синдромами в сочетании (или без) с рефлекторными болевыми синдромами проведено на основании изучения историй

болезни 107 пациентов (подгруппа 1.Б), у которых клинические проявления дегенеративного заболевания диска сопровождались ретролистезом.

Внутри подгруппы были выделены две подгруппы пациентов: подгруппа 1.Б.1 - 46 пациентов, которым выполнена интраканальная декомпрессия сосудисто-нервных образований в сочетании с межостистой динамической стабилизацией имплантатом «Б1АМ»; подгруппа 1.Б.2 - 61 пациент, которым динамическая стабилизация не выполнялась.

Вмешательства выполнены на уровне Ь3-Ь4 - в 23 случаях, на уровне Ь4-Ь5 - в 48, на уровне Ь5-Б1 - в 36 случаях. Среди больных был 59 мужчин и 48 женщин в возрасте 28-62 (М=43,4). Группы были сопоставимы по возрастному и тендерному составу.

Ближайшие результаты лечения оценены у 107 пациентов, через 4-6 мес. - у 80, через 10-12 мес. - у 70, через 18-24 мес. - у 63 больных. Динамика интенсивности болевого синдрома в ноге по ВАШ была сопоставимой в обеих подгруппах и составила 0-16 после операции. Интенсивность боли спине была более выраженной в подгруппе без динамической фиксации позвоночника (таблица 4).

Таблица 4. Динамика выраженности боли в спине по ВАШ после выполнения декомпрессии, и ее сочетании с динамической межостистой стабилизацией (подгруппа 1.Б), М±БЭ

Подгруппа Срок наблюдения

перед операцией через 10-12 сут через 4-6 мес. через 10-12 мес. через 18-24 мес.

1.Б.1 2,8±1,1 п = 46 1,8±0,9 п = 46 0,9±0,6* п = 39 1,1±0,7* п = 36 1,2±0,9 п = 30

1.Б.2 2,5±1,8 п = 61 1,8±1,1 п = 61 2,1±1,1 п = 41 2,6±0,6 п = 34 2,9±1,2 п = 33

'Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05

В подгруппе 1.Б.1 было получено статистически достоверное различие интенсивности боли в спине по шкале ВАШ спустя 4 и 12 мес. Подобный результат мы объяснили разгрузкой заднего опорного комплекса позвоночника динамическим имплантатом.

Динамика индекса Освестри представлена в таблице 5. Результаты лечения в группе 1.Б.2 были несколько хуже, чем в основной группе.

Этим же пациентам для оценки состояния оперированного сегмента были проведены рентгенологические исследования в сроки от 3 до 24 мес. Учитывался индекс высоты диска. В группе с динамической фиксацией сегмента в условиях ретролистеза не получено статистически значимой потери индекса высоты диска (таблица 6), тогда как в группе сравнения высота диска снижалась статистически значимо.

Рентгенологически зон резорбции костной ткани вокруг имплантата, а также их внедрения в остистые отростки переломов остистых отростков, не отмечено.

Таблица 5. Динамика индекса Освестри после выполнения декомпрессии, декомпрессии и динамической межостистой стабилизации (подгруппа 1.Б), М±БО

Подгруппа Срок наблюдения

перед через через через

операцией 4-6 мес. 10-12 мес. 18-24 мес.

1.Б.1 64,5±9,2 17,2±9,9* 17,2 ±7,1* 16,1±9,2*

п = 46 п = 39 п = 36 п = 30

1.Б.2 59,5±7,8 15,1±8,4* 19,6±10,6* 22,1 ±6,2*

п = 61 п = 41 п = 34 п = 33

'Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05

Таблица 6. Индекс высоты диска в исследуемых группах, М±-/2

Подгруппа Срок наблюдения

до операции через 4-6 мес через 10-12 мес через 18—24 мес

1.Б.1 0,29±0,01 п = 46 0,27±0,01 п = 39 0,27±0,01 п = 36 0,27±0,01 п = 30

1.Б.2 0,28±0,00 п — 61 0,27±0,01 п = 41 0,27±0,01* п = 34 0,27±0,01* п = 33

* - Р<0,05 по сравнению с дооперационными данными

При комплексной оценке результатов лечения получены лучшие показатели в подгруппе с динамической фиксацией сегмента по сравнению с группой без динамической фиксации: 86 и 72% соответственно. В наших наблюдениях динамическая фиксация сегмента оказалась наиболее эффективна при перегрузке заднего опорного комплекса, которая проявлялась ретро-спондилолистезом на функциональных рентгенограммах в положении разгибания. В такой ситуации компрессия интраканальных образований может быть обусловлена не только диском, но и гипертрофией дугоотросчатых суставов позвоночника, углом тела нижележащего позвонка. Разгрузка заднего опорного комплекса в такой группе больных была наиболее эффективна. Кроме того, рефлекторные болевые синдромы спустя 6 мес. в основном регистрировались у пациентов с ретролистезом без динамической фиксации. Они были связаны с патологической импульсацией нерва Люшка с дугоотросчатых суставов, и были с успехом ликвидированы радиочастотной денервацией у 80% пациентов.

В ряде случаев мы получили обычные для интраканальной декомпрессии осложнения. В отдаленном периоде у трех из оперированных пациентов корешковый болевой синдром, регрессировавший после операции, возобновился. В двух случаях рецидив корешкового болевого синдрома в группе 1.Б.2, в одном - в подгруппе 1.Б.1; этим пациентам потребовалось повторное хирургическое лечение с выполнением ригидной стабилизации. Пошаговая последовательность действий при остеохондрозе дисков поясничного отдела

нашла свое отражение в алгоритме (рисунок 2). Предложенные методы и способы хирургического лечения болевых и неврологических синдромов дегенеративно-дистрофического заболевания сегмента без патологического изменения пространственных взаимоотношений, основанные на их дифференцированном применении, обеспечивают хорошие результаты лечения в 86,0% случаев.

Пятая глава «Хирургическое лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием поясничного отдела позвоночника, сопровождающимся нарушением двухмерных пространственных взаимоотношений в сегменте» посвящена разработке и внедрению методов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника проявляющихся патологическим изменением двухмерных пространственных взаимоотношений в ПДС. Были использованы материалы исследований и клинических наблюдений 133 оперированных больных (группа II) и выделено две подгруппы.

В подгруппе II.A выполнено проспективное рандомизированное исследование у 97 пациентов.

Подгруппа исследования II.A.1 была представлена 46 пациентами, которым выполнялась микрохирургическая декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований на уровне L4-L5 с сохранением заднего опорного комплекса, транспедикулярная фиксация, межтеловой спондилодез на уровне L4—L5, а вышележащий смежный сегмент L3-L4 стабилизировался динамическим межостистым имплантатом DIAM. Интраканальная декомпрессия на вышележащем уровне не производилась. В главе описан авторский способ заднего межтелового спондилодеза, основанный на сочетанном применении имплантата из пористого никелида титана и аутокости. В подгруппе II.A.2 (группа сравнения) пациентам (п=51) был выполнен тот же объем вмешательства, за исключением динамической фиксации вышележащего сегмента. Среди оперированных больных было 32 мужчин и 65 женщин в возрасте от 41 до 70 лет (М=56,4). Главной причиной развития стенозирова-ния позвоночного канала являлось смещение тела L4 позвонка кпереди и грубая гипертрофия и деформация дугоотросчатых суставов. Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов мы использовали пункционный диагностический метод их провоцирования.

В подгруппе II.A.1 средние сроки хирургического вмешательства составили 151±52 мин; кровопотеря 823,72 мл. В группе II.A.2 соответствующие показатели 143±56 мин; кровопотеря 713,33 мл. Степень редукции L4 позвонка в обеих группах составила более 60% от исходного смещения.

У всех 97 пациентов проведено биомеханическое исследование формы, ориентации и пространственных взаимоотношений позвоночника в сагиттальной плоскости, до и спустя 1 неделю после операции. У 68 пациентов прослежены результаты лечения спустя один 6 мес. и у 44 - спустя один год. Биомеханические параметры поясничного отдела позвоночника оперированных больных представлены в таблице 7.

Таблица 7. Биомеханические параметры поясничного отдела позвоночника плоскости до и после хирургического лечения у пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4, \liSD

Параметры Группа А Группа Б

до операции п=46 3 мес п=46 6 мес п=32 1 год п=21 до операции п=51 3 мес п=51 6 мес п=36 1 год п=23

Величина центрального угла поясничной дуги Ы—Ь5 , град. -67,6±14,7 -56,1±14,8 -57,4±13,2 -58,1±13,7 -65,5±14,8 -56,4±11,9 -58,1±12,4 -58,9±11,3

Величина наклона хорды поясничного отдела позвоночника, град. +0,7±10,4 -3,5±6,6 -3,8±7,2 -3,0±8,3 -0,5±7,8 -1,5±5,3 -1,6±6,3 -1,9±5,2

Смещение Ь4 позвонка, мм. 11,8±4,5 3,4±2,8 3,4±2,8 3,4±2,8 12,2±5,4 3,8±2,3 3,8±2,3 3,8±2,3

Амплитуда сегментарного угла Ь3-Ь4, град. 6,9±2,8 5,8±2,9 6,0±3,2 6,1±3,9 5,2±2,4 8,6±2,4 9,4±3,9 9,6±4,5

Амплитуда сегментарного угла в!, град. 2,6±2,9 2,8±2,3 3,2±2,7 3,3±2,6 2,3±2,0 2,9±1,9 3,1±2,4 3,1±2,9

После установки динамического имплантата отмечено уменьшение или сохранение амплитуды сегментарного угла Ь3-Ь4, а в группе без динамического фиксатора - существенное увеличение подвижности в отдаленном периоде.

До хирургического лечения отмечено преобладание неврологических проявлений заболевания в виде перемежающейся нейрогенной хромоты у пациентов с гиперлордозом и наклоном хорды дуги вперед от линии отвеса. У 85 пациентов (87%) обеих групп получено воспроизведение рефлекторных болевых синдромов с дугоотросчатых суставов сегмента ЬЗ—Ь4, а с уровня Э1 сегмента у 35 пациентов(36%).

Постельный режим в послеоперационном периоде составил 1-3 койко-дня. Болевой синдром значительно уменьшился, как и неврологический дефицит. Полученные результаты сохранялись и спустя 12 мес. после операции (таблица 8). В отдаленном послеоперационном периоде в группе больных с дегенеративным спондилолистезом, у которых ригидная фиксация дополнена динамической, хорошие результаты лечения встретились на 15% чаще, а неудовлетворительные в два раза реже.

Таблица 8. Отдаленные результаты лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом 1А в подгруппах с динамической фиксацией ЬЗ—Ь4 сегмента и без таковой

Подгруппа Количество пациентов Результат

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

II. А. 1 46 32 (69%) 11 (23%) 3 (6%)

II.A.2 51 28 (54%) 17(33%) 6 (12%)

По поводу рефлекторно-болевых, компрессионных и неврологических синдромов, морфологическим субстратом которого был дегенеративный поясничный сколиоз, оперировано 36 пациентов. Группа включала 12 мужчин и 24 женщины в возрасте от 40 до 76 лет (М=59,2). У всех пациентов диагностирован поясничный тип сколиоза дегенеративного генеза (scoliosis de novo). У всех пациентов лечение было направлено на ликвидацию корешкового и рефлекторных синдромов, неврологической симптоматики, синдрома функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника, нормализацию баланса туловища.

Патоморфологическим субстратом вертеброгенных синдромов являлось сочетание различных компремирующих факторов, которые представлены в таблице 9.

Сопутствующая патология была выявлена у всех 36 пациентов: болезни сердечно-сосудистой системы - у 28 больных, болезни желудочно-кишечного тракта - у 19, эндокринная патология зарегистрирована - у 8, болезни бронхо-легочной системы - у 7. Учитывая возраст пациентов, сопутствующую соматическую патологию, предстоящий объем хирургического лечения и хирургическую травму, возможную кровопотерю, длительность по-

стельного режима в послеоперационном периоде нами выбран минимально-инвазивный способ декомпрессии и стабилизации. Ранее таким больным хирургическое лечение считалось противопоказанным.

Таблица 9. Характер патоморфологического субстрата вертеброгенных синдромов у оперированных пациентов с дегенеративным сколиозом поясничного отдела, п (%)

Патоморфологический субстрат Количество пациентов

Пролапс МПД 6(23)

Протрузия МПД 16(53)

Сочетание грыжи и протрузии МПД 4(15)

Дегенеративный стеноз позвоночного канала 28 (73)

Сочетание дегенеративного стеноза позвоночного канала с грыжей или протрузией МПД 19 (57)

Дегенеративный латеролистез 11(57)

Дегенеративный антеспондилолистез 6(23)

Динамический стеноз позвоночного канала 5(4)

Всем пациентам проводили оценку сагиттального профиля. Средняя величина поясничного лордоза составила 45,3°. У 27 пациентов (75%) диагностирована II степень сколиоза, у 9 (25%) - III степень деформации. Поясничные деформации у 19 (73%) пациентов были левосторонними.

Средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 24,1°±10,8° (11°-42°).

Протяженность дуги в среднем составила 4,3 позвонка. Вершина дуги у 22 пациентов (61,0%) располагалась на уровне диска L2-L3. Величина ротации была максимальна у вершинного позвонка и составила в среднем 11,2°. На всех поясничных уровнях, обусловливающих клиническую симптоматику, выполняли декомпрессию и межтеловую стабилизацию с применением межтеловых имплантов. Использовали минимально-инвазивный доступ по Wiltse. В ходе коррекции деформации мы стремились к формированию правильного фронтального и сагиттального профиля, осуществляли непрямую декомпрессию невральных структур, создавая предпосылки для стабильности коррегированной деформации в отдаленном периоде. При выполнении коррекции деформации для создания рычага, равномерного распределения нагрузки на костные структуры в зоне контакта с элементами металлоконструкции и достижения стабильности транспедикулярная фиксация выполнялась симметрично в краниальном и каудальном направлениях относительно вершины дуги.

На уровне сегментов, где выполнялся межтеловой спондилодез, транс-педикулярные винты устанавливалась через канал ретрактора, на других уровнях - транскутанно. За счет моделирования стержня, трансляционного,

ротационного маневров, сегментарной компрессии и дистракции проводили коррекцию сегментарных взаимоотношений в трех плоскостях.

В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов (35 из 36) отмечено отсутствие корешкового болевого синдрома, уже на следующий день после операции. Ни у одного из пациентов не отмечено усиления боли; сохранялись умеренные боли в области хирургического вмешательства. Неврологический дефицит, в отличие от болевого синдрома, регрессировал более длительно, что зависело от давности заболевания и особенностей поражения нервно-сосудистых образований. Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты купирован полностью во всех случаях.

Продолжительность послеоперационного постельного режима составила от 1 до 7 суток.

Результаты лечения дегенеративного сколиоза прослежены в сроки до 12 месяцев после операции.

Уже в раннем послеоперационном периоде регистрировалось достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в спине и в ноге по ВАШ. Полученные результаты сохранялись и в отдалённые сроки наблюдения (таблица 10).

Таблица 10. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ у пациентов с дегенеративным сколиозом, M±SD

Локализация боли Срок наблюдения

перед операцией п = 36 через 10-12 сут п = 36 через 4—6 мес. п = 26 через 10-12 мес. п= 15

В спине 7,5±2,1 4,1±0,58* 3,3±0,6* 2,0±0,6*

В ноге 6,3±1,7 1±0,4* 2,2±0,5* 0,7±0,6*

*Различие с предоперационным показателем достоверно; р < 0,05.

Перед операцией индекс Освестри составлял у различных больных от 50 до 92 %, а после операции снижался и варьировал от 14 до 62 %. Некоторые из обследованных пациентов уже через 1-3 мес. после операции начинали вести привычный для себя активный образ жизни, включая поездки на автомобиле.

Комплексная оценка результатов хирургического лечения представлена в таблице 11.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили оценку сагиттального и фронтального профилей. Средняя величина поясничного лордоза составила 45,3°. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлено, что у 33 пациентов сколиоз корригирован до I ст., у трех больных до-операционный сколиоз III ст. корригирован до Пет. Средняя величина коррекции деформации составила 42,0 %, при этом величина дуги уменьшилась до 8,2° ±5,4° (4°-19°). Также отмечено уменьшение ротации вершинного по-

звонка более чем в два раза. Клиновидность диска в сегментах, после межте-ловой стабилизации регрессировала более чем на 70%.

Таблица 11. Комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом

Результаты лечения Срок наблюдения

через 4—6 мес. п=26(%) через 10—12 мес. п=15 (6%)

Хорошие 22 (84,6) 13 (86)

Удовлетворительные 4 (14,2) 2(13,4)

Неудовлетворительные 0 0

В указанные сроки наблюдения не выявлено переломов транспедикуляр-ных винтов и их миграции.

Осложнения. В послеоперационном периоде отмечено усугубление неврологического дефицита у восьми пациентов. На фоне проводимого комплексного консервативного лечения в течение до 2-х мес. произошло частичное или полное восстановление утраченных функций.

В одном наблюдении у оперированной больной со спондилолистезом L4 развилась радикуломиелоишемия на уровне конуса-эпиконуса. На фоне проводившегося в течение двух месяцев консервативного лечения сила в ногах увеличилась. Спустя 7 мес. после операции, клинически значимым было снижение силы в разгибателях стопы справа до 3-х баллов. Гипестезия на болевое чувство сохранялась с S1 по Col справа, однако это проявлялось умеренным дискомфортом.

В четырех случаях потребовалась ревизия, санация по поводу инфекции в области хирургического вмешательства. Во всех случаях удалось сохранить металлоконструкцию.

Проведенный анализ результатов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с нарушением двухмерных пространственных сегментарных взаимоотношений показывает эффективность использования симультанного применением ригидной и динамической фиксации ПДС и минимально-инвазивных методов декомпрессии, коррекции и стабилизации дегенеративного сколиоза.

В шестой главе «Сравнительный анализ результатов минимально-инвазивных и традиционных открытых методов декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративно-дистрофических заболеваниях» проведен анализ традиционных открытых и минимально-инвазивных методов декомпрессии, межтеловой и транспедику-лярной стабилизации поясничного отдела позвоночника из заднего доступа. Выявлены преимущества и недостатки минимально-инвазивных методов выполнения декомпрессии и стабилизации на этапе непосредственно хирургического лечения и на этапах течения послеоперационного периода у 473 опе-

рированных пациентов. Подробно описаны техника выполнения вмешательств, проведения коррекции в ПДС, медицинская технология. Был проведен анализ результатов лечения 372 пациентов (группа 1) для оценки мини-мально-инвазивного способа декомпрессии, и 101 пациента (группа 2) для оценки эффективности способов межтеловой стабилизации по методикам РЫБ и ТЫБ. Группа 1 разделена на основную подгруппу (подгруппа 1 .А) и подгруппу сравнения (подгруппа 1.В). Всем 44 пациентам, подгруппы 1.А выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на одном или нескольких поясничных уровнях в объеме двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа. В подгруппе 1.В было 328 пациентов, им выполнена ламинэктомия или двусторонняя интерламинэктомия. Операцию завершали транспедикулярной фиксацией и межтеловым спондилодезом.

В основной подгруппе было 20 мужчин и 24 женщины в возрасте от 42 до 74 лет (М=56,2). В подгруппе сравнения - 148 мужчин и 180 женщин в возрасте от 27 до 72 лет (М=50,2). По нашим данным в среднем при использовании минимально-инвазивных методик требуется столько же времени, как и при традиционных открытых. Средняя величина интраоперационной кро-вопотери в подгруппе 1.А была в два раза ниже в сравнении с подгруппой 1.В.

Ни одному пациенту в подгруппе 1.А не потребовалось проведение ге-мотрансфузии, тогда как в подгруппе 1.В 57 (17,4%) оперированным больным потребовалось переливание компонентов крови.

В обеих подгруппах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома в области хирургического вмешательства (по шкале ВАШ), сохраняющееся в отдаленном периоде. Также были сопоставимы результаты индекса Освест-ри. В основной подгруппе средний койко-день составил 9,9±3,1, в группе сравнения - 14,7±4,7. Ни у одного из пациентов подгруппы 1.А не отмечено осложнений в области послеоперационной раны, в подгруппе 1.В у 13 (3,9%) пациентов потребовалось выполнение иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У 11 (3,3%) пациентов подгруппы 1.В в послеоперационном периоде отмечено формирование межмышечной лизирован-ной гематомы. У трех пациентов отмечено ранее глубокое нагноение послеоперационной раны.

У большинства оперированных пациентов обеих подгрупп отмечено купирование корешкового болевого синдрома в ноге и уменьшение боли в спине, реже - исчезновение неврологического дефицита. У всех больных двух подгрупп с нейрогенной перемежающейся хромотой после проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций выявлено полное исчезновение симптомов. В подгруппе 1.А у трех больных отмечено неотчётливое уменьшение болевого синдрома и зоны гипестезии.

Динамика интенсивности боли в ноге в подгруппе 1 .А по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) отражена в таблица 12. Оценка нарушений дееспособности в послеоперационном периоде в группе I представлена в таблице 13.

Таблица 12. Динамика интенсивности боли в ноге по ВАШ у пациентов после двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, М ± БИ

Динамика болевого синдрома Число пациентов п=44 Срок наблюдения

перед операцией, п=44 через 3 мес., п= 36 через 6 мес., п= 26

Регресс 41 7,2±1,0 1,8±0,7* 1,9±1,0*

Без изменений 3 5,4±2,3 4,9±1,6 4,1±1,8

Нарастание 0 - - -

* Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05. Таблица 13. Динамика индекса Освестри у пациентов после двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, М ± БО

Динамика индекса Освестри Число пациентов, п=44 Срок наблюдения

перед операцией, п=44 через 3 мес., п= 36 через 6 мес., п= 26

Регресс 41 76,3±8,4 15,2±5,9* 20,2±6,9*

Без изменений 3 60,2±11,4 54,4±7,5 46,3±8,2

Нарастание 0 - - -

* Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05.

Таким образом, двусторонняя декомпрессия из одностороннего доступа имеет ряд существенных преимуществ, а результаты ее сопоставимы с традиционными методами.

Для сравнительной оценки способов межтелового спондилодеза проведен анализ результатов лечения 101 пациента (группа 2), которые разделены на две подгруппы. Первой подгруппе пациентов (2.А — основная подгруппа), состоящей из 47 человек выполнена транспедикулярная фиксация, декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований, дополненная меж-теловым спондилодезом одним кейджем (ТЫР). Второй подгруппе (2.В -подгруппа сравнения, п=54) из задне-срединного доступа выполнена транспедикулярная фиксация, декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований и межтеловой спондилодез двумя межтеловыми имплантатами (РЬШ).

В основной подгруппе было 27 мужчин и 20 женщин в возрасте от 35 до 72 лет (М=58,4), в подгруппе сравнения - 26 мужчин и 28 женщин в возрасте от 27 до 70 лет (М=52,3).

Хирургическое лечение выполнено на уровне Ь3-Ь4 в 7 случаях, на уровне Ь4-Ь5 в 55 случае, Ь5-Б1 в 39 случаях. При оценке продолжительности хирургического вмешательства выявлено, что на этапе декомпрессии время, затраченное на односторонний доступ к интраканальным сосудисто-нервным образованиям, было почти в два раза меньше, и эта разница статистически достоверна. Анализ интраоперационной кровопотери показал ста-

тистически достоверные различия в группах. В подгруппе 2.А при выполнении межтеловой стабилизации одним кейджем величина интраоперационной кровопотери на этапе декомпрессии и стабилизации была значительно ниже, чем в подгруппе 2.В. Ни одному пациенту при выполнении ТЬП7 не потребовалось проведение заместительной гемотрансфузии, тогда как при РЫБ восьми прооперированным больным потребовалось восполнение компонентов крови донорской эритроцитарной массой и свежезамороженной плазмой (таблица 14).

Таблица 14. Сравнительная характеристика сроков хирургического вмешательства и кровопотери на различных этапах, М ± ЗИ

Этапы хирургического вмешательства подгруппа 2. А подгруппа 2.В

время, мин. кровопотеря, мл. время, мин. кровопотеря, мл.

Доступ 29,7±19,1 133,6±120,4 35,3±14,5 176,4±114,6

Установка транспедикулярной конструкции 43,3±29,9 177,3±63,3 48,6±38,2 215,4±122,4

Декомпрессия и межте-ловая стабилизация 34,7±30,4 203,2±86,4* 68,2±23,1 623,1±271,3

*р<0,05 при сравнении между подгруппами

У оперированных пациентов обеих групп отмечен регресс болевого синдрома и реже — неврологического дефицита.

Средний койко-день в обеих группах пациентов составил 12±5 дней, при этом статистически значимых различий между подгруппами не отмечено.

Комплексную оценку результатов хирургического лечения провели у 52 пациентов через 6 - 12 месяцев после хирургического лечения: 24 пациентам подгруппы 2.А и 35 пациентам подгруппы 2.В.

У одного пациента из каждой подгруппы непосредственно после выполнения хирургического вмешательства результаты оценены как неудовлетворительные. Причинами неудовлетворительных результатов спустя 6-12 месяцев после лечения было дальнейшее прогрессирование дегенеративного процесса на вышележащем уровне, проявляющееся рефлекторными болевыми синдромами.

В подгруппе 2.А в одном случае возникло раннее нагноение послеоперационной раны, которое потребовало удаления межтелового кейджа. Транс-педикулярная фиксация надежно стабилизировала оперированный сегмент. Пациент выписан с улучшением. В подгруппе 2.В также в одном случае возникло позднее нагноение области хирургического вмешательства, которое потребовало удаления транспедикулярной конструкции.

Рентгенологические и МСКТ-исследования, проведенные через 6-12 месяцев после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, ни в одном из случаев не выявили разрушения имплантатов и вне-

дрения их в тела позвонков. Признаки резорбции костной ткани вокруг меж-теловых имплантатов зарегистрированы в подгруппе 2.А в 2-х случаях, в подгруппе 2.В — в одном случае, что расценено нами как несформированный межтеловой блок. В двух случаях выявлена подвижность в сегменте более 51

По нашим данным, выполнение заднего межтелового спондилодеза (РЫБ) и трансфораминального межтелового спондилодеза (ТЫБ) в сочетании с транспедикулярной фиксацией в 94,0 % случаев ведет к формированию межтелового блока. Полученные результаты и алгоритм выбора доступа, декомпрессии, стабилизации, коррекции поясничного отдела позвоночника представлен на рисунках 2, 3.

В седьмой главе «Создание и внедрение стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника» разработаны принципы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника с учетом того обстоятельства, что в медицинском обеспечении участвуют врачи различных профилей, при этом лечение нейропатиче-ских болей у пациентов в послеоперационном периоде осуществляют оперирующие хирурги.

С целью создания замкнутого цикла оказания медицинской помощи пациентам разработан и внедрен в практику процесс «Оказание медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника». Общее описание данного процесса в виде блок-схемы представлено на рисунке 4.

В соответствии с поставленными задачами была изменена организационная структура амбулаторно-поликлинической службы, детально описан процесс консультативно-диагностического приема, распределены ответственность и полномочия персонала в процессе, определены необходимые для обеспечения процесса ресурсы.

В настоящее время консультирование пациентов проводится по принципу этапности. Внедрение данного процесса позволило установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса, повысить удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.

Стандартизация и алгоритмизация оказания специализированной медицинской помощи в условиях нейрохирургического отделения создана для повышения эффективности лечения, четкого нормирования объемов оказания медицинской помощи в зависимости от нозологических форм и контроля медико-экономических показателей деятельности лечебного учреждения.

Разработанные стандарты сформулированы на основе нозологических форм рассматриваемой патологии МКБ-10. По каждой однородной клинико-диагностической группе выделены следующие медико-экономические положения для их реализации:

- обязательный клинико-диагностический минимум обследований;

- дополнительные клинические и лабораторные исследования;

- минимально необходимые в процессе лечения медикаменты, расходные и перевязочные материалы, одноразовый инструментарий, виды хирургических вмешательств и манипуляций.

Модель пациента Данные инструментальных исследований

С

Начало процесса

3

Опер. Выбор доступа проведения __ ^ Медицинская технология

хирург хирургического вмешательства

Традиционный Срединный доступ

срединный доступ через тубус

4 1

Лаыинэкгомия с д вухсторонней фора м иното м ией Двухсторонняя интерляминэктомия с парциальной фасетэктомией

• Доступ по УМНае ч/з регракторную систему

Односторонняя фвсетэктомия, билотеральная Декомпрессия из инил атерального доступа

Срединный доступ через тубус

Односторонняя имтерлямин эктом и я с парциальной

медиальной фасетэктомией

Доступ по МИвв ч/з регракторную систему

Односторонняя фвсетэктомия

Рисунок 2. — Алгоритм выбора доступа, декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника

Рисунок 3. - Алгоритм выбора доступа и коррекции двухмерной пространственной деформации поясничного отдела позвоночника

болеваниями поясничного отдела позвоночника»

Диагностика ведущих патогенетических звеньев при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного одела позвоночника и устранение их минимально-инвазивными методами на основе предложенных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов обеспечивает стандартизацию и оптимизацию оказания специализированной медицинской помощи данной категории пациентов, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм формулировки клинического диагноза и рабочая классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяют дифференцированно применять разработанные и модифицированные способы и методы хирургического лечения пациентов дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

2. В хирургическом лечении пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными протрузией диска, дифференцированный выбор методики, основанный на оценке степени дегенеративного заболевания диска, обеспечивает высокую клиническую эффективность - в раннем послеоперационном периоде положительные результаты регистрируются в 95% случаев, и в 85% наблюдений достигнутый результат сохраняется в отдаленном периоде. При лечении пациентов с компрессионными корешковыми синдромами, обусловленными дегенеративным заболеванием сегмента, выявление и устранение фактора перегрузки заднего опорного комплекса обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты в 86% случаев.

3. Сочетание ригидной и динамической фиксации при лечении дегенеративного спондилолистеза на 15% увеличивает количество хороших результатов по сравнению с изолированным применением ригидной фиксации за счет устранения болевого синдрома при разгрузке заднего опорного комплекса вышележащего сегмента.

4. Минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции в хирургическом лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника имеют ряд несомненных преимуществ в сравнении с традиционными открытыми методиками: время оперативного вмешательства для проведения ТЬП7 и интрао-перационная кровопотеря в два раза меньше, чем при традиционных вмешательствах. При минимальной ятрогенной травме возможно выполнение радикального хирургического вмешательства, включая коррекцию сколиоза во фронтальной плоскости в среднем на 42%, уменьшение кли-новидности диска на 70%, полноценной двусторонней декомпрессии ин-траканальных образований, транспедикулярной и межтеловой стабили-

зации; при этом минимально-инвазивные методики показывают высокую клиническую эффективность.

5. Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника с применением минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих методик является методом выбора и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике, поскольку при сохранении высокой эффективности позволяет уменьшить анестезиологические риски и риски возникновения интраоперационных осложнений, связанные с сопутствующей патологией. Разработанная технология расширяет возможности хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

6. Разработанная модель оказания специализированной лечебной помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяет упорядочить потоки больных, обеспечить рациональный подход и повысить результативность проведения диагностического и лечебного процесса без привлечения дополнительных ресурсов, обоснованно предопределяет единый объективный подход к выбору хирургической технологии и нормирование диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника,

7. Разработанные принципы и алгоритмы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, внедренные в рамках модели оказания специализированной медицинской помощи в Новосибирском НИИТО, являются высокоэффективными и позволяют достигать клинически и социально значимых результатов хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную рабочую классификацию и лечебные алгоритмы целесообразно использовать для определения тактики лечения. Это позволяет определиться с характером и минимально достаточным и необходимым объемом хирургического вмешательства, в оптимальной комбинации применить эффективные современные методы хирургического лечения, выполнить весь запланированный объем при минимальной ятрогенной травме.

2. При II-III степени дегенерации межпозвонкового диска (по классификации Pfirrmann) для лечения пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами оптимальным является применение коблации межпозвонковых дисков, а при IV степени - химической денервации.

3. При выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с двусторонней симптоматикой оптимальным является применение методики двусторонней декомпрессии интраканальных образова-

ний из одностороннего доступа. Данный подход позволяет выполнить адекватную декомпрессию при минимальном объеме резекции костной ткани, привносит все преимущества минимально-инвазивных технологий, и показывает клинические результаты, сопоставимые с традиционными способами декомпрессии.

4. Транскутанная транспедикулярная стабилизация является методом выбора у пациентов с дегенеративным поясничным сколиозом, поскольку позволяет при минимальной ятрогенной травмы добиться необходимой трехплоскостной коррекции и стабилизации сегментов и купировать клиническую симптоматику. В зону ТПФ должны включаться все сегменты, на уровне которых выполнен межтеловой спондилодез, а также центральный угол дуги деформации. Межтеловая стабилизация должна выполняться на уровне всех позвоночно-двигательных сегментов, где выполнялась декомпрессия, а также на уровне исходно нестабильных ПДС.

5. Выполнение декомпрессии с последующим трансфораминальным меж-теловым спондилодезом и транспедикулярной фиксацией оптимально при необходимости минимизировать повреждение параспинальных мягких тканей и развитие эпидурального фиброза, для односторонней мобилизации сегмента (в том числе при коррекции сколиотической деформации), при многоуровневой стабилизации, при выполнении вмешательства на верхних поясничных сегментах. Трансфораминальный межтеловой спондилодез (ТЫИ) может быть хорошей альтернативой заднему межте-ловому спондилодезу (РЫБ), поскольку обе методики дают сходные отдаленные клинические результаты, однако, ТШ7 проще и безопаснее РЬШ, имеет преимущества относительно объема интраоперационной кровопотери и времени хирургического вмешательства.

6. Разработанный способ чрескожной транспедикулярной пункции диска Ь5-Б1 целесообразно применять у пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком Ь5 позвонка. Эта методика малотравматична, обеспечивает точное прямое попадание в диск без травматизации сосудов дурального мешка и спинномозгового корешка, и может применяться для выполнения диагностических и лечебных манипуляций на этом уровне.

7. Разработанный способ заднего межтелового спондилодеза с использованием комбинированного костно-металлического имплантата может использоваться как альтернативный вариант при необходимости выполнения межтелового костного блока. Предложенная методика позволяет снизить травматичность и сократить продолжительность хирургического вмешательства, обеспечить стабильность оперированного сегмента и восстановление высоты межпозвонкового диска, и создать оптимальные условия для формирования межтелового спондилодеза.

8. При хирургическом лечении пациентов с дегенеративным спондилоли-стезом Ь4 после декомпрессии, коррекции и ригидной транспедикуляр-ной стабилизации на уровне Ь4—Ь5 целесообразно на уровне Ь3-Ь4 выполнять межостистую динамическую стабилизацию, поскольку формирование рефлекторных болевых синдромов при дегенеративном спонди-лолистезе Ь4 связано с дегенеративными изменениями как диска, так и истинных суставов позвоночника преимущественно вышележащего смежного сегмента.

9. Разработанные стандарты и организационная модель оказания помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника доказали свою эффективность и могут быть использованы в клинической практике на базе специализированных вер-тебрологических центров и многопрофильных клиник.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малоинвазивная методика заднего поясничного межтелового спон-днлодеза с использованием эндоскопической техники / С. П. Маркин, А. Е. Симонович, А. А. Байкалов, А. В. Крутько, Д. М. Козлов // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 2. - С. 62-65.

2. Роль врожденного стеноза межнозвонкового отверстия в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков / Е. Б. Колотое, В. Н. Булгаков, А. В. Евсюков, А. В. Крутько // Хирургия позвоночника. - 2009. - № 1. - С. 38-41.

3. Крутько, А. В. Использование холодноплазменной нуклеопластики в лечении болевых синдромов остеохондроза позвоночника / А. В. Крутько, А. Н. Кудратов // Развитие вертебрологии на современном этапе : М-лы науч.-практ. конф. - Минск, 2009. - С. 216-218.

4. Крутько, А. В. Лечение болевых синдромов остеохондроза позвоночника методом холодноплазменной нуклеопластики / А. В. Крутько, А. Н. Кудратов // М-лы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С. 132-133.

5. Крутько, А. В. Применение холодноплазменной нуклеопластики для лечения болевых синдромов остеохондроза позвоночника / А. В. Крутько, А. Н. Кудратов // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2009. -№2/3. -С. 106.

6. Евсюков, А. В. Лечение рефлекторно-болевых синдромов шейного остеохондроза методами кобляции и химической дерецепции / А. В. Евсюков, Н. А. Кудратов, А. В. Крутько // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами научной школы для молодежи (Цивьяновские чтения). - Новосибирск, 2010. - С. 35-36.

7. Байкалов, А. А. Влияние психологических факторов на динамику болевого синдрома / А. А. Байкалов, А. В. Крутько, Е. П. Брост // Илизаров-ские чтения : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 3940.

8. Крутько, А. В. Дископункционное лечение рефлекгорно-болевых синдромов поясничного остеохондроза / А. В. Крутько, А. Н. Кудра-тов, А. В. Евсюков // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 3. - С. 5259.

9. Байкалов, А. А. Выбор хирургической тактики при рецидиве болевого синдрома после поясничных дискэктомий / А. А. Байкалов, А. В. Крутько // Илизаровские чтения : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010.-С. 40-42.

10. Крутько, А. В. Дископункционное лечение рефлекторных болевых синдромов поясничного остеохондроза методами кобляции и химической дерецепции межпозвонковых дисков / А. В. Крутько, А. Н. Кудратов, А. В. Евсюков // Поленовские чтения : М-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2010.-С. 137.

11. Байкалов, А. А. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при рецидивах болевых синдромов после поясничных дискэктомий / А. А. Байкалов, А. В. Крутько // М-лы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 576-577.

12. Кудратов, А. Н. Использование метода «кобляции» для лечения болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника / А. Н. Кудратов, А. В. Крутько, А. В. Евсюков // Илизаровские чтения : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 197-198.

13. Крутько, А. В. Опыт применения функционального протеза диска BRYAN в Новосибирском НИИТО / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // Поленовские чтения : М-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. -С. 137-138.

14. Крутько, А. В. Сочетание ригидной и динамической фиксации позвоночника на поясничном уровне в лечении дегенеративного спондилоли-стеза / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии, ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами научной школы для молодежи (Цивьяновские чтения). - Новосибирск, 2010. - С. 46—48.

15. Крутько, А. В. Первый опыт применения функционального протеза диска BRYAN в Новосибирском НИИТО / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // Илизаровские чтения : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010.-С. 196-197.

16. Крутько, А. В. Послеоперационные рецидивы болевых синдромов после поясничных дискэктомий. Причины и хирургическая практика / А. В.

Крутько, А. А. Байкалов, А. В. Крутько // Поленовские чтения : М-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 105-106.

17. Крутько, А. В. Сочетание ригидной и динамической фиксации позвоночника на поясничном уровне в лечении дегенеративного спондилоли-стеза / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // М-лы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 636-637.

18. Козлов, Д. М. Отдаленные результаты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста / Д. М. Козлов, А. В. Крутько, Ш. А. Ахметьянов // Поленовские чтения : М-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 130.

19. Козлов, Д. М. Отдаленные результаты хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника со стенозом позвоночного канала / Д. М. Козлов, А. В. Крутько, Ш. А. Ахметьянов // Илизаровские чтения : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010. -С. 182-184.

20. Байков, Е. С. Радиологические критерии как факторы прогнозирования вероятности рецидива грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] / Е. С. Байков, А. В. Крутько // Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Цивьянов-ские чтения). - Новосибирск, 2011. - С. 25-27. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

21. Имплантаты с памятью формы в хирургии позвоночника: Т. 3 / и др.; под ред. В. Э. Гюнтера. - Томск : Изд-во МИЦ, 2011. - 374 с. - (Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: в 14 т. / Под ред. В. Э. Гюнтера).

22. Крутько, А. В. Дископункционное лечение рефлекторно-болевых синдромов шейного остеохондроза методами коблации и химической дерецепции межпозвонковых дисков / А. В. Крутько, А. Н. Кудратов, А. В. Евсюков // Травматол. и ортопед. России. - 2011. - № 2. - С. 7681.

23. Корреляционная зависимость клинико-морфологических проявлений и биомеханических параметров у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук, Д. М. Козлов, А. В. Гладков, Ш. А. Ахметьянов // Травматол. и ортопед. России. - 2011.-№ 4. - С. 44-52.

24. Минимально инвазивные стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника / А. В. Крутько, Ш. А. Ахметьянов, Д. М. Козлов, А. В. Пелеганчук, А. В. Булатов // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н. Н. Приорова. - 2011. - № 4. - С. 3-10.

25. Отдаленные результаты хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов старше 60 лет / Д. М. Козлов, А. В. Крутько, Е. Б. Колотое, Ш. А. Ахметья-нов // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2011. - № 3. - С. 57-61.

26. Хирургическое лечение субарахноидально-плевральной ликвореи / В. В. Рерих, А. В. Крутько, Е. С. Байков, А. Д. Макарчук // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 4. - С. 75-79.

27. Кудратов, А. Н. Экспериментальное обоснование методов кобляции и химической дерецепции межпозвонковых дисков при лечении остеохондроза / А. Н. Кудратов, А. В. Евсюков, А. В. Крутько // Хирургия позвоночника. — 2011. — № 4. — С. 51—57.

28. Байков, Е. С. Связь критериев Modic с результатами хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] / Е. С. Байков, А. В. Крутько // Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Цивьяновские чтения). - Новосибирск, 2011. - С. 23-25. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

29. Ахметьянов, Ш. А. Транскутанные методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника [Электронный ресурс] / Ш. А. Ахметьянов, А. В. Крутько, Д. М. Козлов // Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов : М-лы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Цивьяновские чтения). - Новосибирск, 2011. - С. 21-22. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

30. Крутько, А. В. Первый опыт применения малоинвазивных хирургических методов лечения у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в Новосибирском НИИТО / А. В. Крутько, Ш. А. Ахметьянов, Д. М. Козлов // М-лы П съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа. - Белокуриха, 2011. - С. 100-101.

31. Крутько, А. В. Эффективность применения минимально инвазивных де-компрессивно-стабилизирующих методик хирургического лечения при рецидиве болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника / А. В. Крутько, А. В. Булатов, Д. М. Козлов // М-лы Сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012.-С. 140.

32. Крутько, А. В. Биомеханические и клинико-морфологические особенности у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // М-лы Сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. - С. 113.

33. Крутько, А. В. Корреляция параметров МРТ поясничных позвоночно-двигательных сегментов с рецидивом грыж межпозвонковых дисков / А. В. Крутько, Е. С. Байков // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника : М-лы III съезда хирур-

гов-вертебрологов России с междунар. участием. - СПб., 2012. - С. 9192.

34. Крутько, А. В. Биомеханические и клинико-морфологические параллели у больных с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка / А. В. Крутько, А. В. Пелеганчук // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника : М-лы III съезда хи-рургов-вертебрологов России с междунар. участием. - СПб., 2012. - С. 90-91.

35. Крутько, А. В. Результаты минимально-инвазивных и стандартных открытых методов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника / А. В. Крутько, Ш. А. Ахметьянов // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника : М-лы III съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. - СПб., 2012.-С. 89-90.

36. Особенности молекулярной структуры тканей рецидивировавших грыж поясничных межпозвонковых дисков / Е. С. Байков, Т. В. Русова, А. А. Байкалов, А. В. Крутько // М-лы Сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. - С. 148.

37. Совершенствование организации оказания специализированной хирургической помощи пациентам с вертебрологической патологией / М. А. Садовой, Н. Г. Фомичев, А. В. Крутько, А. А. Байкалов, С. П. Маркин, А. Ф. Гусев, Л. С. Шалыгина, Г. И. Окладников, Е. А. Головко, Т. М. Пер-цева // М-лы Международного медицинского форума в рамках программы XXIII Международной медицинской выставки «МедСиб 2012» и XXV специализированной выставки медицинских учреждений и услуг «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск, 2012. - С. 148-149.

38. Крутько, А. В. Сравнительный анализ результатов заднего межте-лового спондилодеза (РЫР) и трансфораминального межтелового спондилодеза (ТЫР1) в сочетании с транспедикулярной фиксацией / А. В. Крутько // Вести, травматол. и ортопед, им. Н. Н. Приорова. -2012. - № 1. - С. 12-21.

39. Крутько, А. В. Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровне Ь4-Ь5 сегмента / А. В. Крутько, Е. С. Байков // Политравма. - 2012. - № 2. - С. 16-22.

40. Крутько, А. В. Хирургическое лечение грыжи поясничного межпозвонкового диска в детском возрасте / А. В. Крутько, А. И. Васильев,

A. В. Пелеганчук // Политравма. - 2012. - № 1. - С. 88-92.

41. Дорсальные и вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при одноуровневом комбинированном латеральном стенозе поясничного отдела позвоночника / А. А. Луцик, А. Г. Епифанцев, А.

B. Крутько, Е. Б. Колотое, Р. Р. Аминов, Г. Ю. Бондаренко // Хирургия позвоночника. — 2012. - № 1. - С. 54—61.

42. Крутько, А. В. Анализ критериев прогнозирования результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков: обзор современной литературы / А. В. Крутько, Е. С. Байков // Гений ортопедии.

- 2012. - № 1. - С. 140-145.

43. Биохимические особенности рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков при различных стадиях их дегенерации / Т. В. Русова, Е. С. Байков, А. А. Байкалов, А. В. Крутько, С. С. Рабинович, А. В. Новокшонов // Хирургия позвоночника. - 2012. - № 2. - С. 87-93.

44. Дискуссионные и бесспорные аспекты остеохондроза позвоночника / А. А. Луцик, Н. Г. Фомичев, А. М. Зайдман, Г. Ю. Бондаренко, А. В. Крутько, Г. И. Окладников // Хирургия позвоночника. - 2012. - № 2.

- С. 63-69.

45. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника / А. В. Крутько, И. Ю. Бедорева, Л. С. Шалыгина, Л. В. Кислицына // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. — № 2. — С. 26-31.

46. Влияние психологических факторов на послеоперационную динамику боли в спине / А. В. Крутько, А. А. Байкалов, Д. В. Дьячков, А. Н. Савостьянов // Бюллетень СО РАМН. - 2012. - № 4. - С. 72-79.

47. Крутько, А. В. Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне / А. В. Крутько // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - № 2. - С. 33-41.

48. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника / А. А. Луцик, М. А. Садовой, А. В. Крутько, А. Г. Епифанцев, Г. Ю. Бондаренко. -Новосибирск : Наука, 2012. — 264 с.

ПАТЕНТЫ

1. Способ заднего межтелового спондилодеза : пат. 2408316 Российская Федерация / Крутько А. В., Байкалов А. А., Пелеганчук А. В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Росмедтехнологий. - № 2009124791/14; за-явл. 29.06.09; опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1.

2. Способ лечения ликвореи : пат. Российская Федерация № 2454953 / Рерих В. В., Байков Е. С., Макарчук А. Д., Крутько А. В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России. - № 2011119135/14; заявл. 12.05.2011; опубл. 10.07.2012, Бюл.№ 19.

3. Способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску Ь5—Б] : пат. 2424776 Российская Федерация / Крутько А. В., Евсюков А. В., Кудра-тов А. Н.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Росмедтехнологий. -№ 2009144347/14; заявл. 30.11.2009; опубл. 27.07.2011, Бюл. № 21.

4. Устройство для выполнения эндоскопического заднего межтелового спондилодеза : пат. 2299037 Российская Федерация / Симонович А. Е., Маркин С. П., Байкалов А. А., Крутько А. В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Росздрава. - № 2005112701/14; заявл. 10.11.2006; опубл. 20.05.2007, Бюл. № 14.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - 10-балльная визуально-аналоговая шкала;

КТ - компьютерная томография;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МСКТ - мультисрезовая компьютерная томография;

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент;

ТПФ - транспедикулярная фиксация;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

IF — interbody fusion (межтеловой спондиолодез);

ODI - Oswestry disability index (индекс функциональной дееспособности

для поясничного отдела позвоночника); PLIF - posterior lumbar interbody fusion (задний поясничный межтеловой спондиолодез);

TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion (трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез).

Соискатель:

А.В. Крутько

Подписано в печать 27.12.2012 г. Формат 60x90. Объем 2,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 4029. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru