Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Чрескожная фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков при компрессионных формах поясничного остеохондроза

'Iе- И / " ^

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. ПРОФ. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

СОВАКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616.8-089-616. 711-616.728.7611-7-089.844

ЧРЕСКОЖНАЯ ФЕНЕСТРАЦИЯ

И ДЕКОМПРЕССИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ФОРМАХ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград — 1989

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. ПРОФ. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

СОВАКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616.8-089-616. 711-616.728.7611-7-089.844

ЧРЕСКОЖНАЯ ФЕНЕСТРАЦИЯ

И ДЕКОМПРЕССИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ФОРМАХ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград — 1989

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук В. В. Щедренок

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Шустин, доктор медицинских наук Б. В. Артемьев.

Ведущее учреждение- Белорусский НИИ неврологии,

нейрохирургии и физиотерапии

Защита диссертации состоится «п »л^тр^^ЭЭ 0 г. в ^^асов на заседании специализированного хювета при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191 104, Ленинград, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова.

Автореферат разослан 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук, профессор Ю. В. Зотов.

■ •! АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- 1

;^рта.цН!дясничный остеохондроз является одним из распространенных заболеваний человека. В СССР болезни периферической нервной системы в структуре неврологических заболеваний занимают первое место, из них 73,5% приходится на поясничный остеохондроз. Это заболевание вызывает ежегодно значительное количество как временной утраты трудоспособности — от 4,9 до 6,15 случая или 47,5 — 56,5 трудодня на 100 работающих, так и стойкую потерю трудоспособности — 17—19% больных являются инвалидами по заболеваниям периферической нервной системы (Попелянский Я. Ю., 1962; Антонов И. П., 1963—1986; Морозова Т. Г., Лукачер Г. Я., 1970; Горннк В. М., 1976; Баранова Э. В., 1980; Тикк А. А. с соавт., 1983; Церлюк Б. М., 1985, и др.).

Проблема остеохондроза межпозвонковых дисков привлекает большое внимание отечественных и зарубежных исследователей. (Иргер И. М., 1966; 1982; Осна А. И., "1969—1984; Попелянский Я. Ю„ 1971; Лукачер Г. Я., 1974; Чуднопский Н. А., 1979; Шанько Г. Г. с соавт., 1980; Антонов И. П., 1986; Щедренок В. В., 1986; Мадога А., 1970, и др.).

За последние два десятилетия только у нас в стране проведено несколько конференций и симпозиумов, а также выпущены сборники научных работ, где обсуждались вопросы обследования или лечения больных остеохондрозом позвоночника, заставивших по иному переоценить ряд положений этой проблемы (Москва, 1959, 1963; Ленинград, 1975, 1984, 1987; Новокузнецк, 1962, 1966, 1973; Минск, 1967; Рига, 1964, 1972, 1985; Харьков, 1966, 1968, и др.).

Несомненные успехи комплексного консервативного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника позволили значительно сократить контингент больных, нуждающихся в хирургическом лечении, однако он остается по-прежнему значительным, достигая 5—7%. Этот контингент составляют пациенты, страдающие компрессионными формами поясничного остеохондроза.

В настоящее время имеется достаточный арсенал хирургических методик лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза, позволяющих в каждом случае выбрать оптимальный вариант операционного пособия. Однако накопленный опыт хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника указывает на необходимость дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения, так как по-прежнему остается значительным количество неудовлетворительных послеоперационных результатов, достигающих 30—

з

50% различных осложнений и рецидивов болевого синдрома (Само-токин Б. А. с соавт., 1966, 1983; Шустин В. А., 1966, 1985; Пуриньш И. Ж., 1978; Юмашев Г. С, Фурман М. Е„ 1984; 2егЫ Е. Ы; а1„ 1983; СаЬа<За] I., 1987).

Улучшение результатов хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза зависит от степени операционной травмы, возможности сохранения опорных структур позвоночника как во время операции, так и восстановления их в последующем, от сохранения функций оперированного позвоночного сегмента и профилактики развития дегенеративных процессов в смежных межпозвонковых дисках (Ткач А. И., 1972; Верховский А. И., 1982; Соленый В. И., 1983; Хвисюк Н. И. с соавт., 1985; ОтШв Е. е1 а!., 1984, и др.).

Перспективным направлением в развитии хирургии компрессионных форм поясничного остеохондроза считаются различные методы функциональной нейрохирургии, в частности, пуикционные способы лечения, позволяющие значительно уменьшить операционную травму, сократить сроки лечения пациентов в стационаре и амбулаторно, способствовать раннему восстановлению трудоспособности и снижению ннвалидизацни больных (Чудновский Н. А., 1967—1984; Калинкин В. В., 1971; Днепровский М. К., 1975; Щед-ренок В. В. с соавт., 1984—1987).

Цель исследования. Усовершенствование хирургического лечения больных с компрессионными формами поясничного остеохондроза с помощью разработанного малотравматичного пункционного способа, способствующего значительному сокращению сроков ста-ционародного и амбулаторного лечения, улучшению послеоперационных результатов с повышением ранней трудовой реабилитации и снижением ннвалидизацни больных.

Задачи исследования:

1) разработка нового пункционного способа лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза — чрескожной фенестра-ции и декомпрессии межпозвонковых дисков, определение показаний и противопоказаний к предлагаемому способу лечения;

2) разработка устройств оригинальной конструкции для осуществления пункционной чрескожной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков;

3) анализ ближайших и отдаленных результатов лечения методом пункционной чрескожной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков.

Научная новизна. Впервые разработан и внедрен новый пунк-ционный способ хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза — чрескожная фенестрация и деком-

прессия межпозвонковых дисков, который отличается от известных оперативных вмешательств минимальной травмой, наносимой больному («Способ лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника», а. с. № 1148611 от 02.12.84 г.).

Предложенный метод лечения основан на создании искусственного капала в пораженном дегенеративно-дистрофическим процессом межпозвонковом диске для направленной миграции пульпоз-ного ядра в сторону от спинного мозга и его корешков.

Разработаны новые инструменты оригинальной конструкции для осуществления пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков. Усовершенствован боковой доступ к межпозвонковым дискам поясничного отдела позвоночника для проведения операции по предлагаемой методике.

Сформулированы показания и противопоказания к применению данной хирургической методики. Предложены основные принципы ведения больных в раннем послеоперационном периоде со значительным расширением активности пациентов с первых суток после операции.

Изучены динамика неврологических синдромов и особенности течения биомеханических нарушений поясничного отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Предложен новый пункционный способ хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза — чрескожная фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков, принципиально отличающаяся от известных оперативных вмешательств минимальной травмой, наносимой больному в процессе операции. Это позволяет с первых суток после хирургического вмешательства значительно активизировать больных. Пациентам в течение первых 2—3 суток расширяют режим, они ходят без костылей и не нуждаются в посторонней помощи. Активный ранний послеоперационный период позволяет применять данное оперативное вмешательство у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями или в пожилом возрасте.

Значительное уменьшение болевого синдрома в течение первых 7 суток после операции способствует существенному снижению обычно необходимых медикаментозных средств. Основными видами лечения в раннем послеоперационном периоде являются лечебная гимнастика, массаж поясничного отдела позвоночника и физиотерапевтические процедуры.

¿Минимальная травма во время проведения операции, активный послеоперационный режим, быстрый регресс неврологической симптоматики способствуют уменьшению сроков лечения больных в стационаре и ам'булаторно, а также создают условия для ранней трудовой реабилитации.

Полученные результаты от внедрения в практику пункционной

фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков свидетельствуют о существенной экономической эффективности разработанного метода хирургического лечения.

Внедрение результатов в практику. Практические выводы и предложения, сформулированные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Ленинградского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, нейрохирургических отделений Калужской областной больницы № 1, городской больницы № 3 г. Ленинграда и Мурманской областной больницы.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 383 заседании Ленинградского научного общества нейрохирургов (1984), на заседании Ленинградского ' отделения Всероссийского научно-медицинского общества невропатологов и психиатров (1985), на II съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1985), на совещании нейрохирургов Ленинградского межобластного нейрохирургического центра (Калуга, 1986) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия периферической нервной системы и функциональная нейрохирургия» ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова (1988).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получено авторское свидетельство на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения, внедрено 6 рационализаторских предложений местного значения. Предлагаемый способ лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза экспонировался на ВДНХ СССР в 1986 г. (шифр экспоната 72.1406).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописи. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложения. Указатель литературы содержит 235 работ, из них 144 — отечественных и 91 — зарубежных авторов. В приложении представлены списки больных, на основании результатов обследования и лечения которых произведено диссертационное исследование, копии авторского свидетельства и удостоверений на рационализаторские предложения отраслевого и местного значения, информационного листа ВДНХ СССР, акты внедрения результатов научно-исследовательской работы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала. Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 151 больного с компрессионными формами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, находившегося в

отделении функциональной нейрохирургии Ленинградского научно-практического противоболевого центра комплексного лечения заболеваний нервной системы и в нейрохирургическом отделении Калужской областной больницы № 1 за период 1983—1987 гг.

Среди больных было 67 (44,4%) мужчин и 84 (55,6%) женщины. Преобладающее большинство пациентов (115 наблюдений — 76,2%) было в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. До 20-летнего возраста была одна больная и старше 50-тн лет — 35 (23,1%) пациентов.

Наиболее часто имело место изолированное поражение межпозвонкового диска Л4—Л5 (77 наблюдений — 51%), а в сочетании с выше- и нижележащими дисками дегенеративный процесс выявлен у 120 (79%) пациентов. В настоящей работе придерживались классификации периодов остеохондроза, предложенной А. И. Осна (1970). У обследованного контингента больных дегенеративный процесс был представлен во II и II-—III периодах.

Анализ длительности заболевания показал, что чаще всего сроки заболеваний соответствовали 1—5 годам — 70 (46,3%) наблюдений. Отмечалось также значительное количество случаев манифестации заболевания в течение первого года (24 больных — 15,9%), а также с длительным (свыше 5 лет) прогредиентным течением дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках (57 наблюдений — 37,8%).

Сутестгенным значением для адекватного подбора больных к оперативному лечению являлась правильная оценка проявлений болевого синдрома. Для объективизации оценки интенсивности болевого синдрома пользовались пятибалльной шкалой П. И. Загород-него и А. П. Загороднего (1980). У преобладающего большинства больных (94%) интенсивность его на момент госпитализации составляла 3 и 2 балла. Необходимо подчеркнуть, что больных с интенсивностью болевого синдрома в 1 балл по разработанной методике не оперировали из-за возможности наличия фораминальных, секвестрированных или свободно выпавших грыж межпозвонковых дисков в позвоночный канал. Пациентов с интенсивностью болевого синдрома в 4 балла оперировали в связи с ремиттирующим течением заболевания. Операцию предпринимали в период ухудшения состояния с утратой трудоспособности более 2,5—3 мес., усилением болевого синдрома, углублением неврологической симптоматики и нарушений биомеханики поясничного отдела позвоночника.

Вертеброгенный болевой синдром, основными и клиническими признаками которого являются рефлекторно-тонические установки, характеризующиеся выраженной анталгической направленностью, был выявлен в той или иной мере у всех больных. Он был представлен в 103 случаях (68,2%) ограничением объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, в 93 наблюдениях

(61,6%) — в виде выпрямленного лордоза в сочетании с напряжением мышц длинных разгибателей спины. Значительную группу с вертеброгенным болевым синдромом и более грубо выраженными рефлекторно-тоническими проявлениями составили пациенты со статико-динамическими установками и несостоятельностью. В 72 наблюдениях (47,7%) был выявлен сколиоз поясничного отдела позвоночника (в том числе у 2 больных — перемежающийся сколиоз), а еще в 23 наблюдениях (15,2%) он сочетался с кифоти-ческпми установками.

Практически у всех пациентов первым проявлением корешкового синдрома была боль. В последующем через различные временные промежутки больные отмечали преходящие, а затем стабильные нарушения чувствительности. Часто эти проявления сопровождались элементами мышечной слабости. Люмбоишиалгиче-ский синдром был выявлен к моменту госпитализации в нейрохирургический стационар у 150 (99,3%) пациентов. При этом двухсторонняя его локализация обнаружена у 17 (11,3%) больных, однако у всех обследованных болевой синдром все же преобладал с одной стороны.

Одним из наиболее распространенных симптомов корешкового синдрома является нарушение чувствительности. В большинстве наблюдений (у 108 человек — 71%) периоду расстройств чувствительности предшествовал болевой синдром. Нарушения чувствительности имели место у 120 (79,5%) больных, и лишь в 31 наблюдении (20,5%) она была не изменена. Расстройства чувствительности носили характер тактильной и болевой гипестезии.

Установление диагноза основывали - на данных комплексного обследования, включающего: жалобы больного, изучение клинического течения заболевания, его длительность, частоту обострений, прогредиентность; потерю трудоспособности с нахождением на больничном листе или группе инвалидности, семейного анамнеза, условий работы; установление провоцирующих факторов, приведших к манифестации заболевания; неврологический осмотр, а также дополнительные методы исследования (обзорная спондилогра-фия, функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника, контрастные рентгенологические методы исследования — миелография с майодилом, пневмомиелография, дискография и эпидурография).

Показания и противопоказания к операции. Приобретенный опыт позволил сформулировать следующие показания к чрескож-ной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков:

— выраженный болевой синдром, некупируемый проводимой комплексной консервативной терапией, сопровождающийся утратой трудоспособности;

— наличие четкой неврологической корешковой симптоматики

с незначительными или умеренными проявлениями радикулоише-мии;

— различные по степени выраженности и сочетанию проявления нарушений статики и биомеханики поясничного отдела позвоночника;

— протрузии межпозвонковых дисков, обнаруженные при комплексном рентгенологическом обследовании, без признаков секвестрации фрагментов пульпозного ядра в позвоночный канал (II и II—III периоды развития остеохондроза);

— наличие у больных соматических сопутствующих заболеваний- значительно повышающих риск традиционных «открытых» операций и создающих условия для более вероятных осложнений в послеоперационном периоде;

— возникновение заболевания у лиц пожилого возраста, у которых ранний, активный послеоперационный период является профилактикой серьезных осложнений — тромбообразований, гипо-статических пневмоний и др.;

— поражение дегенеративно-дистрофическим процессом двух и более межпозвонковых дисков, грыжевые выпячивания которых целесообразно устранить, так как они являются причиной соответствующей клинической симптоматики.

Противопоказаниями к разработанной пункцпонной операции могут быть:

— остро развившийся спинальный синдром с явлениями нарушений функции тазовых органов;

— наличие клинических признаков возникновения (острого или постепенного) миелорадикулоишемий;

— подтвержденные рентгенологическими методами обследования грыжи межпозвоиковых дисков с признаками разрыва задних отделов фиброзного кольца или секвестрации фрагментов пульпозного ядра в позвоночный канал;

— анатомо-физиологические особенности развития позвоночника с выраженным сужением позвоночного канала;

— наличие явлений (клинических и рентгенологических) сопутствующего рубцово-спаечного эпидурита.

Объективная оценка общего состояния больного и неврологической симптоматики в сочетании с клиническими и дополнительными методами обследования, правильный подбор контингента больных к фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков позволяют не дискредитировать новый пункцнонный способ хирургического вмешательства.

Методика проведения операции. Для проведения пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков использовали следующие устройства оригинальной конструкции: дискфене-стратор лопастной, дискдеструктор лопастной, дискфенестратор —

«стилет», дискдеструктор «штопорообразный». Предлагаемые инструменты предназначены для формирования канала в межпозвонковом диске для направленной миграции пульпозного ядра.

Операцию осуществляют в рентгеноперационной под внутривенным обезболиванием, при этом необходима хорошая релаксация мышц. Больного укладывают на бок (больная конечность наверху) с приведенными к животу ногами, под поясничный отдел позвоночника для его выпрямления подкладывают валик. Положение пациента при проведении операции по предлагаемой методике адекватна позе, необходимой для люмбальной пункции. После этого производят разметку операционного поля для заднебокового доступа к межпозвонковым дискам, отступя латерально на 7— 10 см от линии остистых отростков.

Под рентгенологическим контролем дискфенестратор с острым мандреном проводят через кожу и мягкие ткани, угол наклона инструмента к горизонтальной плоскости составляет в среднем 45°. После получения данных о правильном расположении дискфене-стратора из него удаляют мапдреп, а сам инструмент плавными вращательными движениями погружают в ткань диска без особых усилий, до прохождения насквозь межпозвонкового диска. При этом в фиброзном кольце н пульпозном ядре диска формируется зияющий канал диаметром около 2 мм. В последующем дискфенестратор по металлическому проводнику удаляют и в полость диска к наружному отверстию сформированного канала вводят дискдеструктор. С помощью этого инструмента совершают многократные плавные вращательные движения по направлению от наружного края диска к внутреннему. При этом режущие боковые кромки лопастей расширяют имеющийся искусственный дефект в структурах межпозвонкового диска диаметром до 4 мм.

В условиях предлежания крыла подвздошной кости к телам позвонков для доступа к межпозвонковым дискам используют троакар. В этих условиях манипуляции лопастными инструментами выполняют по описанной методике через муфту троакара в той же последовательности.

Осуществление операции на межпозвонковом диске дискфене-стратором — «стилет» и «штопорообразным» дискдеструктором имеет некоторые особенности. После прохождения троакаром крыла подвздошной кости и проведения рентгенологического контроля павильон троакара удаляют, оставляя муфту. Через нее в межпозвонковый диск вводят дискфенестратор—«стилет» и выполняют сквозную фенестрацию диска, после чего этот инструмент удаляют. «Штопорообразный» дискдеструктор также подводят к межпозвонковому диску через муфту троакара. Плавными вращательными движениями его внедряют в ткань межпозвонкового диска, а затем удаляют вместе с оставшимися на нем дегенеративно измененными

тканями. Эту манипуляцию повторяют неоднократно, пока диск не будет пройден насквозь.

Описанные способы проведения пункционной фенестрации н декомпрессии межпозвонковых дисков довольно просты и общедоступны. Однако при выполнении их нельзя прибегать к грубым физическим усилиям, хирург должен «ощущать» ткани.

Наиболее типичными осложнениями в ходе данной операции были ранения мелких кровеносных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, которые не требовали специальных мероприятий для остановки кровотечения. Это имело место в 9 случаях (6,6%). В 5 наблюдениях (3,3%) было отмечено краевое ранение дурального мешка или манжетки корешка с истечением ликвора через днскфенестратор. В обеих ситуациях производили изменение направления инструмента и благополучно заканчивали операцию. Других осложнений не было. Ни у одного больного в послеоперационном периоде пс отмечено нарастания неврологического дефицита.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения. Основным мероприятием, направленным на создание условий для миграции пуль-позиого ядра в оперированном межпозвонковом диске по искусственно созданному каналу в сторону от спинного мозга и его корешков, являлось назначение физических упражнений для нагрузок на позвоночник.

Результаты лечения после пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков на протяжении ближайших 30 суток после операции представлены в табл. 1.

Таблица 1

Ближайшие результаты лечения после пункционной чрескожной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков

Сроки после операции Результаты операции

Хороший Удовлетворительный О' , О Отсутствие эффекта %

1 сутки 69 45,7 43 25,5 39 25,8

7 суток 78 51,7 39 25,8 34 22,5

14 суток 89 58,9 41 27,2 21 13,9

21 сутки 103 68,2 28 18,5 20 13,3

30 суток 109 72,2 26 17,2 16 10,6

При хорошем результате оперативного лечения (109 пациентов— 72,2%) отмечено купирование болевого синдрома. Проявления корешкового болевого синдрома проходили полностью или сохранялись в виде незначительных тупых, тянущих болей с тенденцией к исчезновению. Отмечался значительный регресс неврологической симптоматики. Прослеживалось хорошее восстановление биомеханики поясничного отдела позвоночника.

В первые сутки после операции уже в 69 (45,7%) наблюдениях был получен хороший результат, имеющий положительную количественную динамику в течение 30 суток после операции. Эта группа больных постоянно пополнялась за счет пациентов из группы с удовлетворительным послеоперационным течением.

Положительную динамику послеоперационного восстановления представляет и группа больных с отсутствием эффекта. В первые сутки после операции она составляла 39 (25,8%) наблюдений. Проводимое комплексное лечение позволило значительно уменьшить данную группу, а, следовательно, и улучшить результаты оперативного вмешательства.

При удовлетворительном результате лечения (26 больных — 17,2%) отмечали уменьшение болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики и улучшение биомеханики поясничного отдела позвоночника.

Отсутствие эффекта констатировано у 16 (10,6%) человек, у которых после операции определяли незначительное уменьшение болевого синдрома (либо достаточное купирование болей, но только в положении лежа), некоторый регресс неврологической симптоматики и нарушений биомеханики поясничного отдела позвоночника.

Больные с хорошим и удовлетворительным результатами лечения с первых суток после операции находились на общем режиме, ходили без костылей и не нуждались в посторонней помощи и уходе. Ограничения в послеоперационном периоде касались запрещения сидеть, наклоняться вперед и ходить по лестнице в течение 10—14 суток.

Больных с хорошими результатами выписывали домой на амбулаторное лечение на 12—16 сутки после операции. Пациентам с плохо развитым мышечным корсетом рекомендовали ношение пояса штангиста для создания большей устойчивости позвоночника в поясничном отделе.

Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде у 34 пациентов (22,5%) появились различной интенсивности сим-паталгические боли в противоположной оперативному вмешательству конечности, которые в большинстве случаев проходили самостоятельно. Однако некоторым больным, при тенденции усиления

болевого синдрома, производили эпидуральные блокады сакральным доступом или же блокады Лг симпатического ганглия.

Для оценки отдаленных результатов лечения изучен катамнез 102 больных в сроки от 3 до 5 лет после операции. Для этой цели использовали данные, полученные при осмотре больных на поликлиническом приеме, при повторной госпитализации в стационар, при активном патронаже, а также ответы пациентов на вопросы анкеты.

Для сравнения отдаленных результатов лечения изучен катамнез контрольной группы из 60 человек, оперированных традиционными «открытыми» способами, но на операции у которых в переднем эпидуральном пространстве не было обнаружено секвестров дегенеративно-измененного пульпозного ядра, а выявлены протру-зии межпозвонковых дисков.

При изучении отдаленных результатов оперативного лечения выделены следующие критерии.

I. Хороший результат — значительное улучшение общего состояния и самочувствия, боли в поясничной области не беспокоят или провоцируются в виде умеренных проявлений, не влияющих на, трудоспособность, длительной ходьбой либо резким некоординированным движением. Статико-динамические функции поясничного отдела позвоночника полностью сохранены или незначительно ограничены. В неврологическом статусе изменений нет или выявляются умеренные нарушения в виде снижения коленных или ахилловых рефлексов, гипестезии или парестезии в зоне корешковой иннервации.

II. Удовлетворительный результат — сохраняются умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, иногда с иррадиацией "в ноги, периодически (1—2 раза в год) приводящие к кратковременной потере трудоспособности и необходимости проведения курса амбулаторного лечения. Статико-динамические нарушения функции поясничного отдела позвоночника и неврологические проявления непостоянные, имеют ремиттирующее течение.

III. Отсутствие эффекта — все симптомы заболевания сохранились или на момент осмотра имелось незначительное улучшение общего состояния и самочувствия. Однако убедительных данных в пользу необходимости повторного хирургического вмешательства нет. Больные нетрудоспособны.

Отдаленные результаты лечения больных методом фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков в сравнении с контрольной группой пациентов представлены в табл. 2. При хирургическом лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза по предложенной методике в 72 наблюдениях (70,6%) в отдаленные сроки после операции получен хороший результат. В контрольной группе

этот результат зафиксирован в 36 случаях (60%), т. е. на 10,6% меньше.

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения

Характер оперативного вмешательства

Результаты лечения Пупкниониая операция .Открытая" операция

Абс. число % Абс. число . %

Хороший Удовлетворительный Отсутствие эффгкта 72 21 9 70,6 20,6 8,8 36 19 5 60,0 31,7 8,3

Всего: 102 100,0 60 100,0

Проведен анализ сопоставления сроков лечения пациентов обеих групп. Сроки послеоперационного лечения в стационаре и амбу-латорно при фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков оказались короче, чем при традиционных «открытых» операциях соответственно на 12 и 22 суток, а общие сроки лечения — в среднем на 34 дня. При этом полное восстановление трудоспособности у больных после пункционной операции было выше на 7% по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами.

Таким образом, пункционная чрескожная фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков при компрессионных формах поясничного остеохондроза, основанная на создании искусственного канала в пораженном дегенеративным процессом межпозвонковом диске для направленной миграции пульпозного ядра в сторону от спинного мозга и его корешков, может являться операцией выбора. Она отличается малой травматичностыо, технической доступностью и способствует сокращению сроков лечения стационарно и амбула-торно с улучшением как отдаленных результатов, так и полного восстановления трудоспособности больных по сравнению с традиционными «открытыми» хирургическими вмешательствами.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод пункционного лечения при компрессионных формах поясничного остеохондроза — чрескожная фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков, основанный на создании искусственного канала в пораженном дегенеративным процессом межпозвонковом диске для направленной миграции пульпозного ядра в сторону от спинного мозга и его корешков.

2. Предложены устройства оригинальной конструкции для про-

ведения операции по предлагаемой методике — лопастные дискфе-нестратор и дискдеструктор. дискфенестратор — «стилет» и диск-деструктор «штопорообразный» для формирования сквозного искусственного канала в межпозвонковом диске и частичного удаления дегенеративно измененного пульпозного ядра.

3. Сформулированы показания к пункционной операции, основными из которых являются — длительные, некупируемые консервативной терапией болевые синдромы; нарастание неврологической симптоматики и статико-динамических нарушений позвоночника; протрузии межпозвонковых дисков без признаков секвестрации, подтвержденные рентгенологическими методами исследований, и множественное поражение межпозвонковых дисков.

4. Определены противопоказания к операции по предлагаемой методике — это остро развившийся спинальный синдром; наличие' клинических признаков миелорадикулоишемий; подозрение на секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков, подтвержденные рентгенологическими методами исследований, и развитие рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале.

5. Лечение в раннем послеоперационном периоде должно быть основано преимущественно на лечебной гимнастике, направленной на создание условий для миграции пульпозного ядра по сформированному каналу в межпозвонковом диске и на укрепление мышечного корсета поясничного отдела позвоночника.

6. Анализ данных послеоперационного регресса болевых синдромов, неврологической симптоматики и статико-динамических нарушений поясничного отдела позвоночника позволил установить, что в первые 7—14 суток после операции у большинства больных (86,1%) получена существенная положительная динамика.

7. Применение разработанной пункционной операции, по данным катамнестического обследования в сроки от 3 до 5 лет после вмешательства, способствовало достижению хороших результатов лечения с полным восстановлением трудоспособности у 70,6% человек, что на 10,6% больше, чем в контрольной группе больных, оперированных традиционными «открытыми» способами.

8. Фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков при компрессионных формах поясничного остеохондроза является эффективным, малотравматичным и общедоступным методом, не нуждающимся в дорогостоящей аппаратуре и устройствах, что позволяет рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Щедренок В. В., Соваков А. Н. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника способом сквозной фенестрации к

декомпрессии межпозвонковых дисков If Комплексное лечение не-врогенных болевых синдромов. — Л., 1984. — С. 66—72.

2. Щедренюк В. В., Соваков А. Н., Себелев К. И., Гапонов В. В. Ближайшие результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — Рига, 1985. — Т. III. — С. 254—257.

3. Щедренок В. В., Соваков А. Н., Себелев К. И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1986. — № 8. — С. 1158—1161.

4. Соваков А. Н., Гапонов В. В., Ненашева Т. В. Отдаленные результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков // Функциональная нейрохирургия. — Л., 1987. — С. 65—69.

5. Щедренок В. В., Соваков А. Н., Олейник А. Д., Зеленцов Е. В., Себелев К. И., Благоразумова Г. П. Современные принципы ■функциональной нейрохирургии при лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза //' Функциональная нейрохирургия. — Л., 1987, —С. 81—87.

список

изобретений и рационализаторских предложений

1. «Способ лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника», а. с. № 1148611 от 08.12.84 г.

2. «Инструмент для фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе», рац. предложение отраслевого значения № 0-2922 от 19.06.87 г.

3. «Устройство для фенестрации межпозвонкового диска», рац. предложение № 1/84 от 22.02.84 г.

4. «Устройство для деструкции межпозвонкового диска», рац. предложение № 2/84 от 22.02.84 г.

5. «Способ контрастирования межпозвонкового диска», рац. предложение № 5/84 от 22.02.84 г.

6. «Инструмент для фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе», рац. предложение № 53/84 от 30.10.84 г.

7. «Устройство для эмульгирования майодила», рац. предложение № 32/85 от 15.09.85 г.

8. «Способ лечения остаточного болевого синдрома после фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков», рац. предложение № 9/86 от 18.04.86 г.

ТБ03729. Подп. к печ. 15.12.89.