Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНТАЛГИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПРИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖАХ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

АЛЬ-ВЕСАБИ ФУ АД АБДУ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНТАЛГИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПРИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖАХ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0-3 [.;др 2011

Санкт-Петербург 2011

4856406

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербугская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре нейрохирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Верещако Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Касумов Рауф Джаббарович

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Петрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад H.H. Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «Д2. » 2011 г. в ¿0 час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, по статистическим данным, наблюдаются у 60-70% трудоспособного населения (Бротман М.К., 1975; Олейник В.Ф., 2006). Уровень инвалидизации при указанной патологии составляет 4 на 100 тыс. населения. Среди инвалидов от заболеваний костно-суставной системы каждый пятый (20,4%) страдает дегенеративными изменениями позвоночника (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 2005). В последние 10-15 лет отмечается рост заболеваемости этой патологией позвоночника (Олейник В.Ф., 2006; Silva F.E., Lenke L.G., 2010).

Одним из проявлением ДЦЗП является сколиоз (Г.И. Гайворонский, 2007), ведущей причиной в его развитии автор считает первичную патологию центральной нервной системы в результате возникающей дисфункции эндохондрального костеобразования в позвонках.

По данным американских исследователей (Kebaish K.M. et al., 2010), распространенность дегенеративного сколиоза у пациентов старше 40 лет достигает в среднем 8,85%, причем, с возрастом данный показатель увеличивается : и возрастной группе от 40 до 50 лет сколиоз диагностируется у 3,14% больных, тогда как среди долгожителей в возрасте 90 лет и старше каждый второй пациент (50%) страдает этим заболеванием. Скорость прогрессирования дегенеративного сколиоза также зависит от возраста: по данным K.R. Chin et al. (2009), у больных старшей возрастной группы (69 лет и старше) заболевание прогрессирует со скоростью 2,5° в год, а у более молодых пациентов - 1,5° в год.

Японские исследователи (Murata Y. et al., 2002), изучая процесс развития дегенеративного сколиоза, пришли к выводу, что его развитие может быть спровоцировано любой дегенерацией диска на поясничном уровне и на ранних стадиях дегенеративного процесса искривление может быть обратимым. На наличие механизма обратной связи при различных повреждениях нервно-мышечного аппарата, в том числе и при дегенеративных процессах позвоночника, указывают Крылов В.В., Гринь A.A., 2005. Выбор тактики лечения во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения (Касумов Р.Д., Давыдов Е.А., 2000; Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005; Aebi М., 2008). При сравнении исходов консервативного и хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом было показано, что после оперативных вмешательств качество жизни больных улучшается в большей степени, чем после консервативного лечения (Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005; Bridwell Akbamia В.А. et al, 2006; Glassman S.D. et al., 2007; Miyamoto H. et al., 2008; K.H. et al., 2009; Kluba Т. et al., 2009; Li G. et al., 2009; Park D.K. et al., 2010).

Анализ литературы позволяет подтвердить роль грыж межпозвонкового диска в возникновении нарушений биомеханики позвоночника, включая его сколиотическую деформацию. Вместе с тем, до сих пор нет единого подхода к

диагностике и тактике хирургического лечения при грыжах межпозвонковых дисков, осложненных сколиотической деформацией позвоночника, Отсутствие четко обоснованных показаний к хирургическому лечению дегенеративного сколиоза, различные мнения авторов о сроках, объеме и методах операций явились основанием для изучения этой важной и актуальной проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с анталгическим дегенеративным сколиозом пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации методов диагностики и тактики оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Определить диагностические критерии анталгического сколиоза поясничного отдела позвоночника, степени его выраженности.

2. Установить патогенетические механизмы развития дегенеративного сколиоза.

3. Обосновать выбор метода, оптимальные сроки операции с учетом индивидуальных анатомических и возрастных особенностей, оптимизировать тактику хирургического лечения сколиоза поясничного отдела позвоночника при грыжах межпозвонковых дисков.

4. Изучить результаты хирургического лечения сколиоза при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

5. Проанализировать катамнез и определить прогностические факторы прогрессирования дегенеративного сколиоза.

Научная новизна

Впервые на основе клинико-неврологического исследования с применением современных визуализационных методов показана роль дизрафии и дегенеративных процессов межпозвонковых дисков в развитии анталгического сколиоза. Приведены диагностические критерии и подробно рассмотрен феномен двухчастных пульпозных ядер по данным методов нейровизуализации в механизме формирования сколиоза.

Разработаны прогностические критерии и дифференцированная хирургическая тактика при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающихся дегенеративным сколиозом.

Создана оптимальная схема лечения дегенеративного анталгического сколиоза в зависимости от степени сколиотических изменений поясничного отдела и сроков их формирования, предложена методика прогнозирования результатов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности процесса, локализации грыжи диска, индивидуальных и возрастных особенностей; разработаны показания к различным видам хирургических вмешательств и алгоритм лечения в зависимости от степени сколиотической деформации, нестабильности и наличия двухчастных пульпозных ядер.

В отличие от других авторов, на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков, осложненных сколиотической деформацией позвоночника,

рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации позвоночно-двигателышх сегментов (ПДС).

Практическая значимость

1. Усовершенствована методика предоперационного обследования. Доказана роль дизрафических изменений межпозвонковых дисков в патогенезе дегенеративного сколиоза и вторичной деформации позвоночника при формировании латеральных грыж межпозвонковых дисков.

2. Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал VAS и ODI и расчета угла Кобба в динамике.

3. Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов на основании данных предоперационного неврологического и- рентгенологического обследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения больных с сколиотической деформацией позвоночника в сочетании с грыжей межпозвонкового диска зависит от возраста пациента, уровня поражения ПДС, наличия признаков дизрафии позвоночника и межпозвонковых дисков, выраженности его деформации, вида сколиоза и сроков его формирования, степени повреждения нервных структур.

2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкалам VAS и ODI с рассчетом угла Кобба в динамике позволяет выявить достоверное улучшение исходов.

Внедрение в практику

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения Хирургии травмы ЦНС и ее последствий ФГУ «РНХИ им. проф. А. Л, Поленова», нейрохирургического отделения РНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, (2.008, 2009) научно-практической конференции, посвященной 45-летию Нижегородского межрегионарного нейрхирургического центра. «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (2009), межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра «Травма и заболевания нервной системы» (Вологда, 2010), 1-м сьезде нейрохирургов республики Казахстан с международным участием (Астана, 2009), заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них: 2 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 5 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций, 2 - в материалах съездов и конгрессов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 45 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 239 источников, из них 72 отечественных и 167 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основой настоящей работы явились данные 67 больных в возрасте от 18 до 75 лет с верифицированным анталгическим дегенеративным сколиозом на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДЦЗП), оперированных по поводу грыжи межпозвонковых дисков в РНХИ им. А.Л.Поленова и в нейрохирургическом отделении РНШТГО им. Р.Р.Вредена в период с 2005 по 2010 гг., средний возраст больных составлял 41+3,15 год, мужчин было 35(52,2%), женщин - 32(47,8). Преобладали пациенты трудоспособного возраста - от 31 до 50 лет - 39 (55,2%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 21-30 31-40 41-50 51-60 >61 Число больных

Муж. 5 8 10 5 7 35(52,2%)

Жен. 1 7 14 3 7 32(47,8%)

Кол-во 6(8,9%) 15(22,4%) 24(35,8%) 8(11,9%) 14(20,9%) 67(100%)

Осуществлен анализ больных по полу, возрасту, локализации грыжи по сегментам и латерализации, размерам секвестрированного фрагмента и соотношению латерализации грыжи к стороне сколиотической деформации.

Методы исследования

Диагностический алгоритм включал следующие этапы:

• опрос пациента и/или родственников, сопровождающих его;

• неврологическое обследование по обычной методике, в том числе осмотр нейрохирургом, исследование позвоночника, его пальпация, установление степени сколиоза;

• лабораторная диагностика (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагупограмма, исследование газов крови);

• инструментальные методы (рентгенография с измерением угла Кобба, КТ, в т.ч. КТ-миелография, МРТ позвоночника и спинного мозга. Пациентов с нарушениями мочеиспускания наблюдал уролог. Катамнез собирали путем вызова больных или беседы по телефону в

сроки от 1 мес. до 2 лет после выписки из стационара.

Статистическая обработка материала

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistica 6.0 фирмы Stat. Soft Inc., USA. Нами выполнялись: расчет элементарных статистик (средние значения, размах разброса данных, среднеквадратичное отклонения, ошибки средних); определение типа распределения данных, прежде всего соответствие требованиям нормальности с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и х2; построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; построение гистограмм разброса данных. В случае нормального распределения данных использовали критерий Фишера (t-тест); в случае отличия распределения данных от нормального - для связанных показателей в парных тестах знаков и Уилкорона, для несвязанных -с использованием критерия Манна-Уитни. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р < 0,05 (В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2000; О. В. Реброва, 2002; В. Я. Гельман, 2007; Л. И. Кром, 2008).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Острое начало заболевания с выраженным болевым синдромом отмечено в 94% наблюдений, прогредиентное течение с нарастанием клинической симптоматики - у 4 (6%). Провоцирующими факторами, как правило, были физические нагрузки у 21 больного (31,3 %), падения - у 14 (20,8%) пациентов, резкое движение - у 1 (1,5%) больного, ДТП - у 1 (1,5%). У 30 (44,8%) обследованных отмечено постепенное нарастание заболевания и отсутствие провоцирующего фактора. Распределение провоцирующих факторов в зависимости от пола представлено в табл.2. Факторами риска было ожирение: вес обследованных мужчин и женщин превышал нормальный в среднем на 6-8 кг. Из сопутствующих заболеваний диагностирована гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия - у 51 (76,1%) больного, примерно в равных количествах у мужчин и женщин (у 27 (40,3%) и у 24 (35,8%) соответственно). У 14 (20,8%) пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Таблица 2

Факторы, спровоцировавшие заболевание

Провоцирующий фактор Мужчины Женщины Итого

дорожно-транспортная травма 0 1 1

падение 8 6 14

подъем тяжести 12 9 21

резкий поворот тела 1 0 1

отсутствие провоцирующего фактора 14 16 30

Всего 35 32 67

Основные клинические проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у больных в наших наблюдениях, объединенные в указанные выше синдромы, отражены на рис. 1.

вертеброгенный болевой синдром

ж нарушения

чувствительности в зоне Kopeiiiica W парез мыши в зоне иняревации корешка

У/, нарушение б но м ехаи ики позвоночника "И нейрогенная хромота

нарушение функций тазовых органов

Рис.1 Основные клинические синдромы

Вертеброгенный синдром, развивавшийся вторично, проявлялся одновременно с корешковым синдромом у всех 67 (100%) больных. Он характеризовался ограничением движений в позвоночнике с анталгической деформацией (сколиотической и кифотической) пораженного отдела позвоночника. Корешковый синдром проявлялся как чувствительными нарушениями (снижение болевой и тактильной чувствительности) в зоне иннервации пораженного корешка - у 58 (86,5%) обследованных, так и двигательными в виде пареза по периферическому типу - у 42 (62,7%) больных.

Изменения в двигательно-рефлекторной сфере носили умеренно выраженный характер из-за весьма сложной и смешанной иннервации различных групп мышц нижних конечностей. Синдром нейрогеной хромоты отмечался у 10 (14,9%) пациентов. У этих больных при обследовании был выявлен врожденный или обусловленный диекогенной компрессией и деформацией позвоночника стеноз позвоночного канала.

Клинические проявления также зависели от варианта течения заболевания. Для начального периода заболевания были типичны острые боли, наблюдаемые у 63 (94,0%) больных, при медленно прогрессирующем или хроническом течении заболевания у 4 (6,0%) обследованных боли в пояснице носили диффузный характер и присоединялись чувствительные нарушения. У больных, как с острым, так и с подострым началом заболевания наблюдалось развитие анталгической позы. Корешковые боли носили более локальный и выраженный характер. Односторонние корешковые симптомы наблюдались у 54 (80,5%) пациентов, у 13 (19,5%) симптоматика была двусторонней. У подавляющего большинства больных 62 (92,5%) выявлена различная степень нарушения биомеханики позвоночника выше и ниже уровня поражения. Анализ наблюдений показал, что непосредственной причиной развития неврологических синдромов были грыжи межпозвонковых дисков, разрывы фиброзного кольца с тотальным или частичным выпадением мягкотканого ядра в просвет позвоночного канала в сочетании с анталгической, а затем и с дегенеративной деформацией позвоночника, что приводило к компрессии

одного или нескольких спиналышх корешков, а иногда и всего дурального мешка. Наиболее часто выявлялась патология в одном из двух последних межпозвоночных дисков и раздражение V поясничного или I крестцового корешков.

Зависимости биомеханики в от уровня и локализации дегенераций диска Изменения конфигурации позвоночника при грыжах межпозвонковых дисков были обусловлены нарушением биомеханики двигательного сегмента, сопровождающимся нарушением осанки (анталгическая поза) и дисбаланса мышечно-связочно-фасциалыюго аппарата - собственно деформирующий сколиоз. Это приводило к морфологическим деформациям структур позвонков, связочного аппарата, крестцово-подвздошных сочленений. Дистонические и дистрофические изменения мышц зависели от уровня патологической афферентации, адресованной к тем же сегментам спинного мозга, которые иннервируют пораженные ПДС, а также к полисегментарному интернейрональному аппарату при вовлечении в процесс мышц всего позвоночника и конечностей. При оценке сколиотической деформации была использована принятая в медицине классификация - отношением выпуклости сколиоза позвоночника к пораженной болями конечности (Д.А. Шамбуров, 1954, Шустин В.А., 2006). Зависимость формирования сколиотической деформации позвоночника от уровня грыжи межпозвонковых дисков приведены в табл. 3.

Таблица 3

Уровень грыжи диска и вид сколиоза__

Уровень грыжи диска Тип сколиоза Всего

Гомолатеральный Гетеролатераль-ный Альтернирующий

L1/L2 1 0 0 1

L3/L4 3 1 0 4

L4/L5 13 7 2 22

L5/S1 23 6 0 29

L3-4 + L4-5 1 2 1 4

L4/L5 + L5/S 1 5 2 0 7

Итого 46 18 3 67

Из табл.3 видно, что гомолатеральный сколиоз чаще всего развивался при локализации грыжи диска на уровнях L4-L5 и L5-S1. При сопоставлении клинических данных с инструментальными методами исследования были отмечены наиболее частые проявления дизрафии позвоночника и межпозвонковых дисков именно на нижне-пояспичном уровне.

Степень изменений биомеханики позвоночника в зависимости от воздействия на корешок грыжей диска оценивали выраженностью болевого синдрома. Для достоверной оценки болевого синдрома использовали шкалу VAS. У всех пациентов интенсивность болевого синдрома была выраженной (более 6 баллов). У 49 (73,1%) из них боль оценивалась как «непереносимая» (9

баллов), они нуждались в применении обезболивающей терапии. Данные представлены в табл.4.

Таблица 4

Оценка болевого синдрома но шкале VAS

Пол 6 баллов 7 баллов 8 баллов 9 баллов 10 баллов Итого

Муж. 0 1 3 26 5 35

Жен. 1 1 5 23 2 32

Всего 1 2 8 49 7 67

При оценке болевого синдрома выявлено, что мужчины менее терпимы к боли, чем женщины, однако статистически достоверных различий от зависимости выраженности боли от пола пациентов не выявлено (р<0,01).

При визуальной оценке сколиоза у больных учитывались деформации во всех трех плоскостях, то есть уплощение лордоза, изменение во фронтальной плоскости (собственно сколиоз) и ротация позвонков относительно оси. Уплощение поясничного лордоза отмечено у 62 (93%) больных и являлось одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих уменьшение объема грыжевого выпячивания диска, и следовательно, давления на заднюю продольную связку и прилежащий корешок. В 57 (85%) наблюдений компенсаторный механизм уплощения лордоза задерживался с развитием, и у них выявлялся выраженный болевой корешковый синдром (до 9-10 баллов по VAS). Тщательное клиническое исследование и учет результатов рентгенографии позвоночника в вертикальном положении больного позволили выявить наличие сколиоза у 90% больных (табл.5).

Таблица 5

Виды сколиоза по данным спондилографии

Пол гомолатеральный гетеролатеральный Альтернирующий Итого

Муж. 24 10 2 36

Жен. 19 11 1 31

Всего 43 21 3 67

Наиболее часто наблюдался гомолатеральный сколиоз в 43 (64,1%) случаях, несколько реже - гетеролатеральный - в 21 (31,3%), альтернирующий

- в 3 (4,5%) наблюдениях. При оценке движений в сагиттальной плоскости в 45 (67,1%) случаях наблюдалось ограничение при наклонах вперед, и в 38 (56,7%)

- назад; во фронтальной плоскости амплитуда движений зависила от локализации грыжи диска и ее уровня, выраженности симптома натяжения. Можно констатировать, что движения в сторону были резко ограничены у 42 (62,7%) пациентов. Ротация была ограничена практически у всех пациентов -65 (97,0%) наблюдений, из них у 18 (26,8%) она практически отсутствовала, в 47 (70,1%) наблюдениях отмечалось снижение ротации до второй степени. Считали ограничение ротации фактором риска в развитии анталгического сколиоза, так как при этом отмечалось увеличение угла Кобба до 10 и более градусов.

Оценка патофизиологического механизма формирования сколиотической деформации в зависимости особенностей деформации позвоночника и от латерализации грыжи диска представлена в табл.6.

Таблица 6

Зависимость типа анталгического сколиоза от локализации грыжи диска

Пол Гетеролатеральный сколиоз Гомолатеральный сколиоз Всего

Медиально Латерапьно Медиально Латераггьно

Муж 10 (14,9%) 0 (0,0%) 1 (1,4%) 23 (34,3%) 34(53,1%)

Жен. 10 (14,9%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 18 (26,8%) 30(46,9%)

Итого 20 (29,8%) 1 (1,4%) 2 (2,8%) 41 (61,2%) 64 (100%)

Примечание: различие достоверно (р<0,05)

Влияние болевого синдрома по (VAS) и уровня грыжи диска на степень сколиотической деформации отражено в табл.7.

Таблица 7

Зависимость выраженности степени сколиоза от болевого синдрома (по данным визуальной аналоговой шкалы боли (VAS) и от уровня грыжи диска

№ п/п Степень сколиоза (по Cobb) Уровень грыжи дисков Оценка по шкале VAS (в баллах) -(интенсивность боли) Всего

умеренная сильная Нестерпимая Абс %

5 6 7 8 9 10

1 15 L3- L4VL4-L5 1 1 2 2,9

2 18 L5-S1 0 2 2 4 5,9

3 20 ' L4-L5 0 1 4 5 10 14,9

4 20 L5-S1 1 5 1 7 9 13,3

5 23 L4-L5 0 1 1 2 2,9

6 24 L3-L4 0 1 1 2 2,9

7 25 LI-L2 0 1 1 2 2,9

8 25 L3-L4 0 1 1 2 2,9

9 25 L4-L5 0 1 1 6 1 9 13,3

10 25 L5-S1 0 2 9 1 12 24 35,8

11 25 L3-L4, L5-S1 0 0 0 2 2 2,9

Всего 0 2 4 22 11 29 67 100

Защитная реакция позвоночника на болевое раздражение формировалась в виде уменьшения сглаженности поясничного лордоза, в 62 (92,5%) случаях она превышала 5 градусов, при этом у всех этих больных исходно сохранялся болевой синдром с высокой интенсивностью болей (более 8 баллов по 10-балльной шкале). Схема патогенеза развития дегенеративного сколиоза при наличии различных отягчающих факторов отражена на рис.2.

Рис. 2. Формирование «порочного круга» в патогенезе дегенеративного

сколиоза

Из других патогенетических факторов, отягчающих этот процесс, можно отметить возрастное изменение метаболизма костей и межпозвонковых суставов, в том числе остеопороз.

Инструментальные методы исследования

Большое значение в оценке различных аспектов дегенеративного сколиоза имело рентгенологическое исследование, которое проводилось всем пациентам. Среднее количество рентгенограмм на одного больного составило 4.9±1.5. При первичном исследовании исключалось наличие врожденных аномалий, последствий травм. Проводилась оценка нестабильности позвоночника, особое внимание уделялось конфигурации позвоночника, оценке сколиоза методом Кобба. Угол Кобба рассчитывался по стандартной методике (Aebi М., 2008). Среднее значение в группе (без разделения по половому признаку) 25,9±0,5 градуса (от 15° до 30°). Наличие угла Кобба более 10 градусов было выявлено у всех пациентов, из них максимальное значение индекса (30 градусов) отмечено в 9% наблюдений в возрастной группе старше 60 лет. Средние значения индекса были в интервале от 11.6 ±3.0 градусов. Спондилография позволила выявить патологическую ротацию позвонков, которая выявлена у 66 (98,5%) пациентов, из них 1 степени у 1 (6,6%), 2 степени у 47 (70%), 3 степени у 18 (27,8%) больных. Дегенеративные изменения (остеофиты, артрозы межпозвонковых суставов) в отделах позвонков, подвергающихся максимальной нагрузке, визуализировались у всех больных, как правило, при длительном (более года) развитии заболевания.

При анализе рентгеновских снимков был изучен феномен двухчастных пульпозных ядер. В нашем исследовании он был выявлен у 26 пациентов (16 мужчин, 10 женщин) В табл.9 приведены результаты количества выявленных двухчастных ядрах дисков по данным разных методов исследования.

Используемые в исследовании методы позволяли с разной степенью точности выявить особенности строения пульпозных ядер с формированием ряда факторов, способствующих асимметрии позвоночно-двигательного сегмента (ДДС). МРТ позволяет выявлять особенности строения дисков (двухчастные пульпозные ядра) в 44,1% случаев, что достоверно чаще, чем при использовании КТ и прицельной рентгенографии (26,1% и 14,7% наблюдений соответственно).

Таблица 9

Частота выявления двухчастных пульпозных ядер по данным ____рентгенологического, КТ и МРТ исследований__

Количество пациентов Методы исследования

Рентгенография КТ МРТ

Кол-во обследованных (%) 67(100%) 23 (34,3%) 67(100%)

Из них с двухчастными пульпозными ядрами (% выявления двухчастных ядер) 5(14,7%) 6(26,1%) 15(44,1%)

На рентгенограммах в прямой проекции у больных с подозрением на наличие двухчастного пульпозного ядра определялось 2 втяжения каудальной площадки вышележащего позвонка, в остальных случаях втяжение было только одно - в центре концевой пластинки позвонка. Прямая рентгенограмма позволяет выявить изменение формы каудзльной площадки тела вышележащего позвонка (над двухчастным пульпозным ядром) только при удачном совпадении хода луча с положением этой площадки, что при сохраненном лордозе возможно только для одного-двух сегментов, при выпрямленном лордозе эти особенности выявляются лучше. Несмотря на достаточную информативность рентгенологического исследования при подозрении на наличие дизрафии дисков, для более полного выявления признаков двухчастного пульпозного ядра, мы применяли компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Они позволяют визуализировать нервные и связочные структуры, а также отдельные анатомические элементы межпозвонковых дисков. Сравнивая этн методы между собой, предпочтение следует отдавать магнитно-резонансной томографии, поскольку можно одновременно с анатомическими преморбидными особенностями дисков полноценно выяснить характер дегенеративных изменений, наличие и степень воздействия на сосудисто-нервные структуры.

Компьютерная томо1рафия (КТ) как самостоятельное исследование, так и в сочетании с выполненной до- или после позитивной миелсграфией, существенно повышает качество лучевой диагностики. Кроме верификации грыж дисков с компрессионными синдромами, она позволяет визуализировать различные варианты дегенеративно-дистрофических изменений тел позвонков, межпозвонковых дисков, задней продольной и желтых связок, а также артроз суставов позвоночника. Эти дегенеративные изменения на рентгеновских снимках прослеживаются нечетко и требуют дополнительной визуализации костных структур на КТ.

КТ позволила верифицировать дегенеративно-дистрофические изменения в пораженном позвоночно-двигательном сегменте: гипертрофию желтых связок в 40,6%, обызвествление фиброзного кольца и задней продольной связки в 31,3%, а также деформирующий артроз суставов на уровне поражения - в 10,4%. Критериями отличия грыж дисков от протрузий на КТ являлись бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть его ширины.

Секвестрированные грыжи диска с компрессионными синдромами на КТ диагностировалась в 51,3% случаев. Признаками секвестрации являлись: «каплеобразная» или «грибовидная» форма выпячивания, неровность его контура, частично или полностью потерянная связь с материнской частью диска и миграция фрагмента диска под заднюю продольную связку или за ее пределы более чем на треть высоты тела выше- и(или) нижележащего позвонка. У 9 (13,4%) больных отмечалось полисегментарное поражение межпозвонковых дисков в виде сочетания грыжи диска на одном уровне с компрессией невральных структур и протрузией смежных дисков, не вызывающей сдавленна последних. Эпидуральный фиброз на уровне дегенеративно измененных дисков при КТ-исследовании пациентов с компрессионными синдромами верифицировался в 54,5% случаях. Полисегментарные поражения дисков в сочетании с дегенеративными изменениями у 9 (13,4%) пациентов приводили к стенозу позвоночного канала. Особая ценность метода КТ состоит в возможности выявления этой деформации, приводящей к стойкой выраженной неврологической симптоматике.

Несмотря на достаточную информативность рентгенологического исследования при подозрении на наличие дизрафии дисков, применялась КТ в диагностике двухчастных пульпозных ядер. Выявляли следующие признаки: 1) наличие двух округлых зон высокой плотности, окруженных неизмененной губчатой костной тканью на аксиальном срезе каудалыюго отдела тела вышележащего позвонка - втянутые участки каудальной замыкательной площадки; 2) наличие двух гиподенсных зон на срезе, проходящем через каудзльную замыкательную площадку - самые высокие участки обеих половин двухчастного пульпозного ядра.

Таким образом, КТ поясничного отдела позвоночника при дегенеративном сколиозе по сравнению с рентгенологическим исследованием, более информативно позволяет детально (и послойно) оценить состояние костных структур, соотношения между соседними позвонками, степень нестабильности, а также выраженность дегенеративных изменений, рассчитать степень сколиоза в 3 проекциях (рентгенография не учитывает ротацию, а при КТ ее можно оценить). Кроме того, выявляемость дизрафий межпозвонковых дисков при КТ выше, чем при рентгенографии.

Магнито-резонансная томография в настоящее время является методом выбора планового обследования больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. МРТ исследования поясничного отдела выполнялись в стандартных проекциях, с использованием Т1-ВИ, Т2-ВИ режимов и импульсных последовательностей с жироподавлением и позволяли прогнозировать динамику анталгического сколиоза, выявление степени дегенерации пораженного диска и дегенеративных изменений дисков смежных уровней латеральных грыж межпозвонковых дисков, латеральных остеофитов, и обеспечивали большую информативность в выявлении двухчастных пульпозных ядер.

Хирургическое лечение

На этапе предоперационного планирования учитывались следующие факторы:

- уровень пораженных сегментов поясничного отдела позвоночника (один или два);

- выраженность болевого синдрома и неврологического дефицита;

- степень и выраженность сколиотической деформации;

- особенности грыжи диска (размеры, локализация, стадия развития, наличие секвестров).

Основной задачей хирургического лечения при наличии вторичного анталгического дегенеративного сколиоза являлось устранение механического фактора (грыжа диска, локальный стеноз, секвестры, остеофиты внедряющиеся в просвет позвоночного канала), вызвавшего компрессию корешка, и, как следствие, деформацию позвоночного столба. Восстановление нормального диаметра позвоночного канала позволило устранить так называемый «механический неврит», сопутствующие ему нарушения кровообращения и ликворообращсния и динамикой обратного развития болевого синдрома и неврологических расстройств после операции.

Цели хирургического лечения: уменьшение болевого синдрома (вертеброгенного и корешкового), регресс неврологического дефицита, уменьшение и/или стабилизация деформации позвоночника, предотвращение нарастания дегенеративного сколиоза. Хирургические вмешательства по поводу анталгического сколиоза были обусловлены степенью выраженности процесса с учетом указанных выше факторов н подразделялись на две группы:

1. Операции на дисках без дополнительной стабилизации позвонков (транслигаментозное удаление грыжи диска стандартным способом в 69% случаев или эндоскопическим доступом - в 5% наблюдений.

2. Операции, осуществленные с использованием фиксирующих металлоконструкций, (задний спондилодез) в сочетании с гемиламинэктомией, фораминотомией на нескольких уровнях - в 26% наблюдений (табл.10 и рис.3).

Таблица 10

Виды оперативных вмешательств при дегенеративном анталгическом сколиозе, сопровождающимся грыжами межпазвонковых дисков

Виды операций Степень сколиоза Количество

Фораминотомия с удалением грыжи диска 1-2 ст 46 (69%)

Эндоскопическая фораминотомия 2 ст 3 (5%)

Фораминотомия на 2 уровнях со стабилизацией 3 ст 12 (17%)

Гемиламинэктомия со стабилизацией 3 ст 6 (9%)

Всего 67(100%)

Основными показаниями к хирургическому лечению в наших наблюдениях были:

1) болевой синдром, резистентный к консервативной терапии;

2) неврологические выпадения (синдром компрессии одного или нескольких корешков, нарушения функций тазовых органов);

3) наличие дегенеративного сколиоза в сочетании со стенозом позвоночного канала на двух и более уровнях;

4) прогрессирующий сколиоз даже при отсутствии боли.

17% О Фораминотомия с удалением

грыжи диска

ИЭндоскопическая фораминотомия

И Фораминотомия на 2 уровнях со стабилизацией

□ Гемиламинэктомия со стабилизацией

Рис.3 Виды операций при дегенеративном анталгическом сколиозе при наличии грыжи диска (N=67)

Виды и объем хирургических вмешательств

Операции на дисках без дополнительной стабилизации позвонков (транслигаментозное удаление грыжи диска) выполнены в 46 (69%) случаях, эндоскопические у - 3 (5%) пациентов. При выборе этого вида вмешательства учитывали следующие факторы: возраст пациентов до 60 лет, пол (по нашим и литературным данным мужчины, имея более массивные позвонки и менее подверженные остеопорозу, имеют лучшие результаты хирургического лечения без дополнительной фиксации, чем женщины), угол сколиоза (по Коббу) менее 20 градусов с минимальным нарушением ротации и Основная задача операции - устранение компрессии корешка или дуралыюго мешка после удаления грыжи диска. Фиброзное кольцо при этом становится вровень с телами позвонков или западает, корешок ложится свободно, не испытывая натяжения, и относительно легко смещается. Декомпрессия и восстановление проходимости позвоночного канала в 46 (87%) случаях обеспечивали условия для регресса дегенеративного анталгического сколиоза.

Фиксирующие операции в сочетании с гемиламинэктомией и удалением грыж дисков выполнены в 17 (25,4%) наблюдениях. Показания к операции определялись следующими факторами: угол Кобба более 20 градусов, особенно в сочетании со стенозом позвоночного канала и с уплощением поясничного лордоза, значительное нарушение ротации, возраст старше 60 лет.

Больных с нестабильностью сегментов на уровне операции после удаления грыжи диска имелась нестабильность сегментов, производили транспедикулярную фиксацию, либо динамическую межостистым имплантом, что позволило обеспечить стойкую стабилизацию позвонков с восстановлением физиологического лордоза и уменьшением дуги сколиоза.

Послеоперационный период. Физиотерапия и лечебная физкультура

Важным компонентом в восстановительном лечении являлась физиотерапия и лечебная физкультура, которые способствовали уменьшению мышечного спазма, местного отека тканей, профилактике трофических нарушений, снижению интенсивности болевых проявлений.

В раннем послеоперационном периоде физиотерапия назначалась В комплексе реабилитационных мероприятий, начиная с 1 дня, ее проводили в форме индивидуальных занятий. Физиотерапевтические мероприятия предполагали использование одной или нескольких (сочетающихся между собой) методик курсами в состояния больного и степени неврологического дефицита.

Послеоперационные осложнения

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, возникли у 5 (7,9%) больных. В большинстве они были связаны с присоединением вторичной инфекции у больных с субкомпенсированным сахарным диабетом: у 2 (2,9%) больных отмечались нагноеиия операционной раны. В обоих случаях больные были повторно оперированы, проводилось дренирование с местным введением антибиотиков и антисептиков, ежедневные перевязки. Кровотечение из послеоперационной раны наблюдалось у 1 (1,5%) у больного с гипокоагуляцией на фоне приема препаратов ацетилсалициловой кислоты.

В позднем послеоперациоЕщом периоде в 3 (4,4%) случаях через 6-8 месяцев наросла деформация позвоночника, что потребовало в 2 из них повторной операции с коррекцией оси позвоночника и металлофиксации.

Летальных исходов и тяжелых осложнений не отмечалось.

Оценка результатов лечения. Прогноз

В ближайшем послеоперационном периоде оценку результатов хирургического лечения проводили по изменению клинико-неврологического статуса, рентгенологического исследования, KT, MPT, шкалам VAS и ODI. Хорошим результатом лечения больных считали наличие положительной неврологической динамики, восстановление оси позвоночника, значение угла Кобба менее 6 градусов, отсутствие болевого синдрома при нагрузке, возможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, восстановление трудоспособности. Удовлетворительными результатами лечения считали положительную неврологическую симптоматику с частичным восстановлением утраченных функций или сохранением первичной неврологической симптоматики на дооперациошюм уровне, восстановление оси позвоночника, угла Кобба в пределах от 10 до 20 градусов, признаки формирования костного блока и наличие незначительной боли при умеренной нагрузке на позвоночник, незначительным нарушением функции ходьбы. Неудовлетворительные результаты лечения были при: отрицательной неврологической симптоматике в послеоперационном периоде, выраженной деформации оперированного отдела позвоночника, сохранение угла Кобба на прежнем уровне, постоянным болевым синдромом при малейшей нагрузке на

позвоночник, грубым нарушением функции ходьбы и функций тазовых органов.

Комплексная оценка состояния больных в отдаленном периоде включала в себя осмотр нейрохирургом, и, при необходимости, другими специалистами. Объем обследования в значительной степени определялся последствиями основного и сопутствующих заболеваний, осложнениями, характерными для больных с данной патологией, соматическими заболеваниями и возрастным фактором.

Результаты лечения больных оценивали на момент выписки из стационара, затем через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца. Оценку результатов хирургического лечения ближайшем послеоперационном периоде проводили по изменению клинико-неврологического статуса (рис.4), рентгенологического

Ш Вертеброгенный болевой синдром

В) Нарушение чувствительности в зоне

корешка Ш Парез мышц в зоне иннервации

Ш Нарушение биомеханики позвоночник

И Нейрогенная хромота

Рис.4. Основные клинические симптомы в послеоперационном периоде

Как показано на рис.4, вертеброгенный синдром, выявлявшийся у всех 67 (100%) больных до операции, сохранялся в послеоперационном периоде у 18 (26,4%). Корешковый синдром: в виде гипестезии сохранялся у 42 (62,6%) обследованных. Двигательные нарушения (пареза по периферическому типу) в мыши,ах, иннервируемых пораженным корешком - 28 (41,7%) больных. Зоны нарушений чувствительности четко соответствовали зоне иннервации корешка.

Наибольшая скорость неврологического восстановления отмечена в течение первой недели после операции по таким показателям, как симптомы натяжения корешков, нарушения статики позвоночника, дефанса поясничных мышц. Более медленное улучшение происходит в динамике чувствительности -регресс симптома у 30,6% пациентов; и движений - полное или почти полное восстановление силы мышц ноги у 36% пациентов. Отличный и хороший результат в срок до 6 месяцев получен у 57 больных (85,0%). Удовлетворительный результат в виде значительного уменьшение болей с сохранением умеренного неврологического дефицита - у 12 пациентов (13,3%). У 2 больных (2,9%) результат оказался неудовлетворительным, в последующем им была выполнена установка 'ГПФ. В течение дальнейшего времени

исследования, КТ, МРТ, шкалам УАв и 001.

62%

30%

наблюдения неврологическая динамика замедляется, и в срок после 6 месяцев изменения становятся малозначимыми.

Клинические результаты кореллировали также с данными, полученными при обработке опросников и шкал. Сопоставление VAS-шкалы с данными неврологического осмотра: при исходных значениях VAS в промежутке 8-10 баллов положительная неврологическая динамика соответствует не менее 2. баллам по шкале VAS, При исходных значениях VAS 6-8 баллов значимое неврологическое улучшение соответствовало 3 баллам.

В послеоперационном периоде оценивалась динамика рентгенологических исследований, а именно значений угла Кобба и выраженность дегенеративных изменений. Динамика отслеживалась первично через неделю после операции, затем через месяц, через каждые 3 месяца и через год.

Выраженность изменений биомеханики позвоночника в послеоперационном периоде отражала регресс болевого синдрома. Динамика корешкового и вертеброгекного синдромов по шкале VAS представлена на рис.5.

I Рис.5 Динамика регресса вертеброгенного и корешкового синдромов в 1 послеоперационном периоде с использованием шкалы VAS

При визуальной оценке сколиоза у больных в послеоперационном периоде учитывались деформации во всех трех плоскостях, т.е. уплощение лордоза, изменение во фронтальной плоскости (собственно сколиоз) и ротация позвонков относительно оси. Уплощение лордоза наблюдались у 32 (26,8%) (по сравнению с 62 (93%) больных до операции.

При оценке движений в сагиттальной плоскости также отмечено нарастание объема движений - так ограничение движений при наклонах вперед уменьшилось у 42 (62,7%) пациентов и у 34 (50,7%) - назад, при этом достоверных различий по полу не отмечалось, во фронтальной плоскости амплитуда движений наросла в 42 (62,7%) случаях. В послеоперационном периоде оценивалась динамика рентгенологических исследований по изменению значений угла Кобба затем через месяц, через каждые 3 месяца и через год, эти данные сравнивались с дооперационными значениями. Результаты представлены на рис.6.

70 х 60 50 40 30 20 10 0

И Вертеброгенный болевой синдром (по VAS)

üä Корешковый болевой синдром (по VAS)

до опер 1 мес Змее 6 мес 12 мес 24 мес

Неделя Месяц 3 мес 6 мес 1 год > ] года

Рис.6. Динамика угла Кобба в различные сроки послеоперационного периода

В послеоперационном периоде от 3 месяцев до 1 года у мужчин наблюдается более быстрый регресс значения индекса Кобба по сравнению с таковым у женщин. При последующих наблюдениях динамика индекса у мужчин практически не изменяется, оставаясь на прежнем уровне. Динамика рентгенологических изменений в ближайшем и отдаленном

послеоперационном периоде представлена в табл. 11.

Таблица 11

Усредненные значения индекса Кобба у пациентов в различные сроки

послеоперационного периода

Сроки после операции 7 дней 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год Более 1 года

Значения индекса Кобба (в градусах) 22,2 17,6 12,7 6,9 3,7 2,4

Анализируя динамику рентгенологических изменений, мы наблюдали достоверное уменьшение (р<0,05) абсолютных значений угла Кобба у оперированных больных от 22,2 до 2,4 градусов в средним по группе. Хочется отметить, что по данным наших исследований, изменения б сагиттальной плоскости регрессировали в меньшей степени.

Данные рентгенологических изменений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде без разделения по полу представлены в табл. 12.

Таким образом, анализируя динамику рентгенологических изменений, мы наблюдали достоверное уменьшение (р<0,05) абсолютных значений угла Кобба у оперированных больных от 22,2 до 2,4 градусов в среднем по группе

Таблица 12

Значения индекса Кобба у пациентов в различные сроки _ послеоперационного периода (в %) ___

Сроки после операции Неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год Более 1 года

Значения индекса Кобба 22,2 17,6 12,7 6,9 3,7 2,4

Оценка качества жизни по данным опросника Oswestry в послеоперационном периоде приведена на рис.7.

При сопоставлении данных опросника Oswestry и неврологической динамики значимым изменением ODI является 8-10 %. Преимуществом Освестровского опросника является его градация по категориям жизнедеятельности, на которые влияет болевой синдром, что позволяет индивидуализировать программу реабилитации. Спустя 1 год после операции 85,4% пациентов оценили результат лечения как «хорошие» и «отличные», 13% пациентов - как «удовлетворительно» и 2 (1,5%) пациента были не удовлетворены результатами. Для пациентов, «ценивших результат лечения как «хороший» и «отличный», очень важным оказался короткий период реабилитации и полное восстановление их профессиональной активности.

До I мес 3 wee 6 «ее 32 «шс 24 мес :иации ЕЭ Изменение индекса ODi

Рис.7 Динамика индекса ежедневной •активности ODI в послеоперационном

периоде

ВЫВОДЫ

1. Анталгический сколиоз является-следствием асимметричного развития дегенеративных процессов позвоночника. В '34% наблюдений одним из факторов патогенеза в развитии сколиоза является наличие двухчастного пульпозного ядра, который при формировании латеральной грыжи диска способствует нарастанию асимметрии ¡вшозвоночно-двигательном сегменте, и в 100% случаях приводил к прспфесшругощему сколиозу. Факторами способствующими прогрессированию дегенеративного сколиоза является возраст пациента, наличие элементов дизрафии, латеральной локализации грыжи диска, выраженности сколиоза более 20 :градусов по методу Кобба, нарушение ротации второй степени.

2. Комплексная диагностика дегенеративного сколиоза включала неврологический осмотр с визуальной .оценкой биомеханики позвоночника, рентгенографию с измерением угла Кобба, КТ и МРТ с идентификацией двухчастных пульпозных ядер, а также миелографию и/или KT- миелографию.

3. Хирургическая тактика определялась степенью неврологического дефицита, возрастом пациента, локализацией грыжи, наличием признаков преморбидной дизрафии межпозвонковых .дисков, степенью выраженности сколиоза и ротации позвонков, а также сегментарной нестабильностью.

4. Методом выбора вида операции в большинстве случаев (68,6%) остается транслигаментозное удаление грыжи диска без установки фиксирующих систем, что позволило добиться уменьшения степени сколиоза до 6 градусов. При развитии нестабильности, стеноза позвоночного канала, многоуровневых поражениях и латеральных грыжах на фоне дизрафии дисков необходимо использование более широкой декомпрессии корешка с обязательным применением транспедикулярпой фиксации на уровне поражения.

5. Использование шкалы VAS, Кобба и ODI в динамике позволило достоверно оценить регресс неврологического дефицита у 44 (73,5%) пациентов, без динамики - у 5 (8,3%), ухудшение - у 1 (1,7%), уменьшение абсолютных значений угла Кобба у оперированных больных от 22,2 до 2,4 градусов в средним по группе (р<0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при обследовании больных, страдающих грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела в сочетании с анталгическим дегенеративным сколиозом должен включать; клинико-неврологический статус, визуальную оценку биомеханики позвоночника в 3 плоскостях, рентгенографию в 2 проекциях с измерением угла Кобба, поясничного лордоза и степени ротации позвонков, KT и МРТ в 3 проекциях, выявление дизрафии пульпозного ядра, дистрофических изменений в ПДС.

2. При обнаружении элементов дизрафии межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела по данным ренгенографии, необходимо проведение МРТ во фронтальной проекции для идентификации двухчастных пульпозных ядер.

3. При отсутствии нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и стеноза позвоночного капала методом выбора является транслигаментозное удаление грыжи диска без установки фиксирующих систем. При развитии нестабильности, стенозе позвоночного канала, многоуровневых поражениях и латеральных грыжах на фоне дизрафии дисков необходимо производить широкую декомпрессию корешка с обязательным применением транспедикулярпой или динамической фиксации на уровне поражения.

4. При выборе метода хирургической тактики и прогноза необходимо учитывать степень неврологического дефицита, возраст пациента, локализацию грыжи, наличие признаков преморбидной дизрафии межпозвонковых дисков, степень выраженности сколиоза и ротации позвонков, сегментарную нестабильность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аль-Весаби, Ф. А. Биомеханика позвоночника, как следствие изменения локализации грыжи диска на корешок в поясничном отделе позвоночника / А. В. Верещако, Ф. А. Аль-Весаби, Г. А. Верещако // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Докл. науч.- практ. конф. молодых учен. - СПб., 2008. - С. 156-157.

2. Аль-Весаби, Ф. А. Динамика деформации позвоночника в боковой и сагитальной плоскостях в течение ранней фазы установочного дегенративного поясничного сколиоза / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако, Г. А. Верещако // 1-ый съезд нейрохир. респ. Казахстан с междунар. участием. - Астана, 2009. - С. 92.

3. Аль-Весаби, Ф. А. Клинико-рентгенологическая оценка анталгической сколиотической деформации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако, Г. А. Верещако // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы. Докл. науч.- практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 113 - 114.

4. Аль-Весаби, Ф. А. Малоинвазивная хирургия в хирургическом лечении дегенеративного сколиоза при межпозвононковых грыжах поясничного отдела позвоночника / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако // Сб. науч. тр. неврологической службы - Рязань, 2010. - С. 159-161.

5. Аль-Весаби, Ф. А. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения анталгического сколиоза при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако, В. П. Берснев и соавт. // Вести, хир. им. И.И Грекова. - 2010. - Т. 169, №4. -С. 103- 106.

6. Аль-Весаби, Ф. А. О механизме сколиоза при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника / Ф. А. Аль-Весаби, А. В, Верещако // Травматол. и ортопед. России. 2008. - Т. 50, № 50. - С. 21.

7. Аль-Весаби, Ф. А. Оптимизация тактики хирургического лечения установочного анталогического дегенеративного сколиоза / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако, Г. А. Верещако // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион, конф. нейрохир. Нижегародск. центра. / Под ред. А. П. Фраермана. - Вологда, 2010 - С. 95.

8. Аль-Весаби, Ф. А. Патогенетические аспекты формирования сколиоза при грыжах межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника / Ф. А. Аль-Весаби, А. В. Верещако, В. Н. Мусихин и соавт. // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион, конф. нейрохир. Нижегородск. центра / Под ред. А. П. Фраермана. - Вологда, 2010.- С. 45 - 46.

9. Аль-Весаби, Ф. А. Установочная анталгическая сколиотическая деформация как ответ на сдавление корешка спинномозгового нерва грыжей / А. В. Верещако, Ф. А. Аль-Весаби, Г. А. Верещако // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы. Докл. науч.- практ. конф. — Саранск, 2008. - С. 114 - 115.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ДЦЗП - дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитнорезонансная томография

ТПФ - транспедикулярная фиксация

ODI - Oswestry Daily Index

VAS - Visual analog scale

Формат 60x84 1/16. Объем Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 04-05. Бесплатно.

Подписано в печать 28.12.2010 г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система»

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника по статистическим данным наблюдаются у 60-70% трудоспособного населения (Бротман М.К., 1975; ОлейникВ.Ф., 2006). Уровень инвалидизации при указанной патологии составляет 4 на 100 тыс. населения. Среди инвалидов от заболеваний костно-суставной системы каждый пятый (20,4%) страдает дегенеративными изменениями позвоночника (Богачева JI.A., Снеткова Е.П., 2005). В последние 1015 лет отмечается рост заболеваемости дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника (Олейник В.Ф., 2006; Silva F.E., Lenke L.G., 2010).

Одним из проявлений ДДЗП является сколиоз Г.И. Гайворонский (2007) ведущую роль в его развитии отдает первичной патологии центральной нервной системы, в результате возникает дисфункция эндохондрального костеобразования в позвонках.

Выбор тактики лечения во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения (Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005, Aebi М., 2008). По данным американских исследователей (Kebaish K.M. et al., 2010), распространенность сколиоза у пациентов 40 лет и старше достигает в среднем 8,85%, причем с возрастом данный показатель увеличивается. Так, в возрастной группе от 40 до 50 лет сколиоз диагностируется у 3,14% больных, тогда как среди долгожителей 90 лет и старше каждый второй пациент (50%) страдает этим заболеванием. По данным K.R. Chin et al. (2009), скорость прогрессирования дегенеративного сколиоза также зависит от возраста: у больных старшей возрастной группы (69 лет и старше) заболевание прогрессирует со скоростью 2,5° в год, а у более молодых пациентов — 1,5° в год.

Японские исследователи (Murata Y. et al., 2002), изучая процесс развития дегенеративного сколиоза на ранних стадиях, пришли к выводу, что его развитие может быть спровоцировано любой дегенерацией диска на поясничном уровне, и на ранних стадиях дегенеративного процесса искривление может быть обратимым. На наличие механизма обратной связи при различных повреждениях нервно-мышечного аппарата, в том числе и при дегенеративных процессах позвоночника указывают Крылов В.В., Гринь А.А. (2005). В целом, в ряде работ при сравнении исходов консервативного и хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом было показано, что оперативное лечение улучшает качество жизни больных в большей степени, чем консервативное (Касумов Р.Д., Давыдов Е.А., 2000; Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005; Bridwell Akbarnia В.А. et al., 2006; Glassman S.D. et al., 2007; Miyamoto H. et al., 2008; K.H. et al., 2009; Kluba T. et al., 2009; Li G. et al., 2009; Park D.K. et al., 2010).

Анализ литературы подтверждает роль грыж межпозвонкового диска в возникновении дегенеративного сколиоза и развитии нарушений биомеханики позвоночника, включая его сколиотическую деформацию. Вместе с тем, до сих пор нет единого подхода к выбору тактики хирургического лечения при грыжах межпозвонковых дисков, в том числе на фоне сколиотической деформации позвоночника, Указанная проблема требует дальнейшего изучения и практической разработки. Вопросы о сроках, объеме, очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны. Все вышесказанное является основой для проведения научного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с анталгическим дегенеративным сколиозом пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации методов диагностики и тактики оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Определить диагностические критерии анталгического сколиоза поясничного отдела позвоночника, степени его выраженности.

2. Установить патогенетические механизмы развития дегенеративного сколиоза.

3. Обосновать выбор метода, оптимальные сроки операции с учетом индивидуальных анатомических и возрастных особенностей, оптимизировать тактику хирургического лечения сколиоза поясничного отдела позвоночника при грыжах межпозвонковых дисков.

4. Изучить результаты хирургического лечения сколиоза при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

5. Проанализировать катамнез и определить прогностические факторы прогрессирования дегенеративного сколиоза.

Научная новизна

Впервые показана роль дизрафии и дегенеративных процессов межпозвонковых дисков в развитии дегенеративного анталгического сколиоза. Приведены диагностические критерии и подробно рассмотрен феномен двухчастных пульпозных ядер по данным методов нейровизуализации.

Разработаны прогностические критерии и дифференцированная хирургическая тактика при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающихся дегенеративным сколиозом.

Впервые на хорошо верифицированном материале изучены причины, характер и динамика дегенеративного анталгического сколиоза как в до- так и в послеоперационном периодах, предложена схема лечения с учетом выраженности дегенеративного процесса, локализации грыжи диска и степени сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника, индивидуальных и возрастных особенностей; определены показания к различным видам хирургического лечения в зависимости от степени сколиотической деформации и наличия признаков дизрафии межпозвонковых дисков.

В отличие от предыдущих исследований, на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов на основании данных предоперационного неврологического и рентгенологического обследования.

2. Усовершенствована методика предоперационного обследования. Доказана роль дизрафических изменений межпозвонковых дисков в патогенезе дегенеративного сколиоза и вторичной деформации позвоночника при формировании латеральных грыж межпозвонковых дисков.

3. Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал VAS и ODI и расчета угла Кобба в динамике.

Положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения больных с сколиотической деформацией позвоночника в сочетании с грыжей межпозвонкового диска зависит от возраста пациента, уровня поражения, наличия признаков дизрафии межпозвонковых дисков, степени деформации позвоночника, вида сколиоза и сроков его формирования, степени повреждения нервных структур.

2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкалам VAS и ODI с расчетом угла Кобба в динамике позволяют выявить достоверное улучшение исходов.

Внедрение в практику

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения Хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий ФГУ «РНХИ им. проф. A. JI. Поленова», нейрохирургического отделения РНИИТО им. P.P. Вредена.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.; научно-практической конференции, посвященной 45-летию Нижегородского межрегионарного нейрохирургического центра. «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы», 2009 г.; межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра «Травма и заболевания нервной системы», Вологда, 2010 г. На 1-м съезде нейрохирургов республики Казахстан с международным участием, Астана, 2009 г., заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 2 напечатаны в периодическом издании, рекомендованном перечнем ВАК; 5 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций; 2 - в материалах съездов и конгрессов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц, 36 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 239 источников, из них 74 отечественных и 165 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Анталгический сколиоз является следствием асимметричного развития дегенеративных процессов позвоночника. В 34% наблюдений одним из факторов патогенеза в развитии сколиоза является наличие двухчастного пульпозного ядра, который при формировании латеральной грыжи диска способствует нарастанию асимметрии в позвоночно-двигательном сегменте, и в 100% случаях приводил к прогрессирующему сколиозу. Факторами способствующими прогрессированию дегенеративного сколиоза является возраст пациента, наличие элементов дизрафии, латеральной локализации грыжи диска, выраженности сколиоза более 20 градусов по методу Кобба, нарушение ротации второй степени.

2. Комплексная диагностика дегенеративного сколиоза включала неврологический осмотр с визуальной оценкой биомеханики позвоночника, рентгенографию с измерением угла Кобба, КТ и МРТ с идентификацией двухчастных пульпозных ядер, а также миелографию и/или КТ- миелографию.

3. Хирургическая тактика определялась степенью неврологического дефицита, возрастом пациента, локализацией грыжи, наличием признаков преморбидной дизрафии межпозвонковых дисков, степенью выраженности сколиоза и ротации позвонков, а также сегментарной нестабильностью.

4. Методом выбора вида операции в большинстве случаев (68,6%) остается транслигаментозное удаление грыжи диска без установки фиксирующих систем, что позволило добиться уменьшения степени сколиоза с 22,2 до 2,4 градусов в средним по группе (р<0,5). При развитии нестабильности, стеноза позвоночного канала, многоуровневых поражениях и латеральных грыжах на фоне дизрафии дисков необходимо использование более широкой декомпрессии корешка с обязательным применением транспедикулярной фиксации на уровне поражения.

5. Использование шкал VAS, Кобба и ODI в динамике позволило достоверно оценить результаты лечения: отличный и хороший результат был получен у 57 больных (85,1%); удовлетворительный - у 8 пациентов (11,9 %); лишь у 2 больных (2,9 %) результат оценили как неудовлетворительный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при обследовании больных, страдающих -грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела в сочетании с анталгическим дегенеративным сколиозом должен включать: клинико-неврологический статус, визуальную оценку биомеханики позвоночника в 3 плоскостях, рентгенографию в 2 проекциях с измерением угла Кобба, поясничного лордоза и степени ротации позвонков. КТ и МРТ в 3 проекциях, выявление дизрафии пульпозного ядра, дистрофических изменений в ПДС.

2. При обнаружении элементов дизрафии межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела по данным рентгенографии, необходимо проведение МРТ во фронтальной проекции для идентификации двухчастных пульпозных ядер.

3. При выборе метода хирургической тактики и прогноза необходимо учитывать степень неврологического дефицита, возраст пациента, локализацию грыжи, наличие признаков преморбидной дизрафии межпозвонковых дисков, степень выраженности сколиоза и ротации позвонков, сегментарную нестабильность.

4. При отсутствии нестабильности позвонончно-двигательных сегментов и стеноза позвоночного канала методом выбора является транслигаментозное удаление грыжи диска без установки фиксирующих систем. При развитии нестабильности, стеноза позвоночного канала, многоуровневых поражениях и латеральных грыжах на фоне дизрафии дисков необходимо производить широкую декомпрессию корешка с обязательным применением транспедикулярной или динамической фиксации на уровне поражения.