Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:ПЕРКУТАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

На правах рукописи

005052573

Закиров Акрам Абдурашитович

ПЕРКУТАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

14.01.18 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Москва. 2012 г.

005052573

Работа пмполнсна на кафедре нейрохирургии Российской меднциисгай академии шюлсдипломного обрачоаання Минздравсоцр.ггшггия РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук.

профессор Дрезаль Олег Николаевич

Официальные шшонешы:

доктор медицинских наук Ведущий научный сотрудник

НИИ нейрохирургии им. Коповалоа Николай Александроиич

академика 11 ! !.Ьурленко РАМН

доктор медицинских наук Руководитель нейрохирургического

отделения Научного ценгра Гуша Артем Олеюнич

неврологии РАМ! I

Ведущая организации: Главный поенный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Курденко Минобороны РФ.

Заша13 состоится «. 30_» октября 2012 года н 13 часок иа -»седании диссертационного соиега Д001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. академика НЛ [.Бурденко РАМН по адресу 1250-47. 4-я Т верская - Ямская ул.. д. 16

С диссертацией можно ознакомит 1.ся в НИИ нейрохирургии имени гкзло-жка Н.Н.Бурденг<» РАМ! I и на сайге Института: p4i.n1

Автореферат разослан •<_•>_2011

Ученый секретарь

дисеер 1 ашшшич о сочота .—

ло1:а<р медицинских наук. нр<«ф;.чч'ор /■ • -- ' - Черекаев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ каждый пятый трудоспособный член общества в течение жизни переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек, причем лишь у 20% больных субъективно боль оценивается как легкая, у 50% - умеренная и у 30% - непереносимая [Мазуров В. И.,2005, Малрой М.,2005, Трэвелл Д.Г., Симоне Д.Г., 2005]. По распространенности в структуре болевых синдромов первое место занимают боли в спине (дорсалгии)- 56% [Крыжановский Г.Н., 2005, Хабиров Ф.А. 2002, Bonaldi G., 2003].

Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35-55 лет [Alo К., Wright R., Fu Z.J.,2003], В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности [Мазина Е.И., 2004, Шпагин М.В., 2010,].

Медицина предлагает широкий арсенал методов лечения поясничных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза и тактики лечения вертеброневрологической патологии данная проблема по-прежнему далека от окончательного разрешения [Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов С.О., 2007, Трошин В.Д., 2004, Древаль О.Н., 2005].

В настоящее время хирургическая техника совершенствуется по пути уменьшения операционной травмы. Разработаны как открытые минимально инвазивные вмешательства, так и различные варианты пункционных манипуляций.

В последние десятилетия разработано множество пункционных методик воздействия на межпозвонковый диск, основной целью которых является ускорение процесса фиброза и ликвидация болевого синдрома. Кроме того, некоторые вмешательства позволяют удалить часть измененного пульпозного ядра.

Цель исследования.

Выявление дифференцированных показаний и определение эффективности метода холодноплазменной нуклеопластики межпозвонковых дисков в комбинации с радиочастотной деструкцией фасеточных нервов при нижнепоясничном и радикулярном болевых синдромах.

Задачи исследования.

1.Обосновать использование чрескожной холодноплазменной нуклеопластики при нижнепоясничном и радикулярном болевом синдроме, вызванном остеохондрозом поясничного отдела позвоночника;

2.0пределить показания к комбинированному хирургическому методу: чрескожной РЧ-деструкции фасеточных нервов в сочетании с чрескожной холодноплазменной нуклеопластики пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с нижнепоясничным болевым синдромом.

3.Разработать критерии отбора пациентов для чрескожной РЧ-деструкции фасеточных нервов, чрескожной холодноплазменной нуклеопластики и комбинированного вмешательства в лечении пациентов с нижнепоясничным и радикулярным болевыми синдромами.

4.0ценить эффективность комбинации перкутантных хирургических методов при лечении пациентов с нижнепоясничным и радикулярным болевыми синдромами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Выбор метода лечения зависит от преобладания дегенеративных изменений в дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисков и(или) их комбинированного поражения.

2.Комбинированный метод чрескожной холодноплазменной нуклеопластики с чрескожной радиочастотной деструкцией фасеточных нервов является эффективным методом лечения больных с нижнепоясничным болевым синдромом на ранних стадиях остеохондроза и спондилоартроза.

3.Разрыв фиброзного кольца является неблагоприятным фактором в отношении ближайших и отдаленных результатов чрескожной холодноплазменной нуклеопластики.

Научная новизна.

Определены показания и усовершенствована техника операции с применением комбинированного хирургического лечения методом чрескожной радиочастотной деструкции и чрескожной холодноплазменной нуклеопластики у пациентов с болевым синдромом при артрозах дугоотростчатых суставов в сочетании с дискогенным болевым синдромом, на основе результатов клинических, рентгенологических, МР-томографических исследований. Изучена эффективность метода на основе анализа ближайших и отдалённых результатов.

Практическая ценность

Результаты исследований показали высокую эффективность при лечении артрозных и дискогенных болевых синдромах, а также безопасность комбинированного применения чрескожной радиочастотной деструкции с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой. Определены показания к комбинированному малоинвазивному вмешательству при лечении болевого синдрома, вызванного артрозом дугоотростчатых суставов и протрузиями

межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5

Чрескожная холодноплазменная нуклеопластика имеет узкий круг показаний и ряд преимуществ, позволяющих провести операцию малотравматично и сократить сроки реабилитации. При своевременной диагностике и ранних сроках заболевания данный метод является методом выбора.

Внедрение в практику

Разработанные методы клинической диагностики и хирургического лечения внедрены в практику нейрохирургического отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации.

Апробация и публикация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на VIII Поленовских чтениях, Санкт-Петербург, 2009; 124 заседании Московского общества нейрохирургов, 2009.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы в виде статей и тезисов, в том числе 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы выполнена на расширенной научной конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников отделений нейрохирургии ЦКБ ГА, ГКБ им. С.П.Боткина и ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 января 2012 г. (протокола № 01/01-12).

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, содержит 17 таблиц и 13 диаграмм. Состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 81 иностранных источников, приложений и списка сокращений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

Обследовано и пролечено 166 пациентов с дистрофически-дегенеративным изменением дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника возраст, которых составлял от 21 до 70 лет. Исследование проводилось на кафедре нейрохирургии РМАПО на базе ЦКБ Гражданской авиации в период с 2007 по 2010 годы. Все методы диагностики, отбора пациентов, хирургического лечения были заранее согласованы и идентичны.

Собранные о пациентах данные включали возраст, пол, тип патологии, предоперационный неврологический и соматический статус, данные рентгенологических и нейровизуализационных методов исследования, детали оперативного вмешательства, послеоперационный статус. Срок наблюдения в отдалённом послеоперационном периоде составил от 6 до 18 месяцев (средний период наблюдения 11,2 мес.). Все пациенты предварительно были проинформированы о диагнозе и объеме хирургического лечения. В исследование не были включены недееспособные пациенты.

30 20 10 0

1 первая ■ вторая третья

20~2930-39

40-49

50-59

60-69

Рисунок 1. Возрастные характеристики групп (средний возраст пациентов 1 группы 47,9+ 1,57, во 2 группе 46,5+ 1,48, в 3 группе 45,4+ 1,53).

Средний возраст пациентов составил 46,4 + 1,52 лет (рис.1), мужчин было 91, женщин - 75, средняя длительность заболевания составила 3,5 года. Длительность обострения заболевания до операции у всех групп составила от 1 до 3 месяцев.

При клинико-неврологическом обследовании основное внимание уделялось жалобам больных, анамнезу заболевания и наличию неврологической симптоматики. Необходимо обращать внимание на особенности развития болезни во времени (острые проявления, постепенное развитие), эффективность проведённого лечения (медикаментозного, физиотерапевтического, санаторно-курортного, мануальной терапии, хирургических вмешательств). Также при физикальном обследовании анализировались особенности вертебрологических расстройств: наличие фиксированной деформации, изменение кривизны поясничного лордоза, оценивалось состояние паравертебральных мышц, их тонус и наличие хронических соматических заболеваний.

Из анамнеза исследуемых групп выяснено, что 69,2% пациентов имели профессию, сопряжённую с чрезмерными нагрузками на позвоночник: водитель, грузчик, спортсмен, сварщик и т.п. Большинство пациентов, 92,2%, отметили связь болевого синдрома с действием провоцирующих факторов: тяжёлая физическая нагрузка, переохлаждение, стрессовая ситуация, травма мягких тканей поясничной области.

В процессе исследования нами были выполнены и проанализированы 3 метода лечения вертеброгенной боли:

1. Использование метода радиочастотной деструкции при фасет-синдроме (ФС) поясничного отдела позвоночника, они составили 1 группу.

2. Использование метода холодноплазменной нуклеопластики при патологии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника- 2 группа.

3. Комбинированное использование радиочастотной деструкции фасеточных нервов и холодноплазменной нуклеопластики поясничного отдела позвоночника, больные 3 группы.

Во всех случаях были предприняты малоинвазивные хирургические вмешательства. Для деструкции фасеточных нервов мы использовали радиочастотный генератор COSMAN RFG-1А фирмы RADIONICS (США) с соответствующими электродами, для декомпрессии диска применялся холодноплазменный аппарат Controller 2000 «ArthroCare» (США). Процедуры выполнялись под местной анестезией и с внутривенной седацией в условиях рентгеноперационной под контролем ЭОП (GE).

Фасет синдром (ФС)- дорсалгия, имеющая определённый клинический симптомокомплекс, источник ноцицепции которого инициирован ноцицептивными структурами ДС.

К показаниям для чрескожной РЧ деструкции фасеточных нервов мы относим наличие следующих признаков:

- боли в поясничной области с иррадиацией по миотомам, боль связанная с изменением положении тела;

- усиление боли при сгибания, разгибания и ротационных движений в поясничном отделе позвоночника;

- локальная болезненность;

- отсутствие неврологического дефицита;

Рисунок 2: Типичное распростронение болей при нижнепоясничном болевом синдроме (MLBS-mechanical low-back syndrome).

На нашем материале мы выделили 73 больных с ФС поясничного отдела позвоночника, характерными особенностями заболевания у этих пациентов были: медленное прогрессирование симптоматики, постепенное начало, резкое усиление болей при переходе от покоя к движению, значительное уменьшение болей после разминки, иррадиация болей из поясничной области по склеротомам и миотомам (рис.2), ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, преимущественно разгибания и ротации, ощущением "хруста" или "щёлканья" в позвоночнике. Интенсивность болевого синдрома в спине по ВАШ 5 - 7 баллов. При нейрорадиологическом исследовании могут быть обнаружены аномалии развития, изменения ДС. Всем больным для окончательной диагностики артрогенного характера боли и прогнозирования эффекта денервации фасеточных нервов выполнены блокады ДС с использованием местных анестетиков по стандартной

10

методике, описанной выше. Положительный эффект блокад отмечен у всех больных с фасет-синдромом.

При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в порядке убывания по частоте встречаемости отмечены следующие признаки артроза ДС: субхондральный склероз суставных отростков; дисконгруентность ДС (несоответствие их по форме, размерам); остеофиты суставных отростков (рис.3).

Биомеханика позвоночника такова, что наиболее перегруженными оказываются сегменты Ь^-Ьу, Ьу-Б^ поэтому именно на этих уровнях наиболее часто развиваются одновременно дегенеративные изменения и в межпозвонковых дисках, и в ДС. При выраженном сколиозе артроз развивался также в крестцово-подвздошных сочленениях.

Каждому больному была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография, эти методы нейровизуализации использовались для уточнения диагноза. Обнаружены следующие МР-признаки артроза ДС: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме - 64,2%, сужение и неравномерность суставной щели -43,4%, гипертрофия суставных отростков фасеточных суставов - 40% больных (рис.4).

Наиболее информативным методом прогнозирования эффекта денервации является блокада дугоотростчатых суставов с использованием местных анестетиков по стандартной методике.

Сбор результатов хирургического лечения в отдалённом послеоперационном периоде (6-18 месяцев) проводился путём опроса пациентов при повторных визитах, телефонных опросов, а также по электронной почте. Результаты оценивали по десятибалльной Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ).

Рисунок 3. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция; а) субхондральный склероз; б) спондилез; в) субхондральный

склероз фасеток.

Рисунок 4. МРТ поясничного отдела позвоночника, а) протрузия диска, б) гипертрофия фасеточных суставов.

Всего 73 больным исследуемой группы выполнено 81 малоинвазивное хирургическое вмешательство. В 8 случаях процедура выполнена повторно.

Целью операции является выключение патологической импульсации от капсулы дугоотростчатых суставов (рис.5). Учитывая двойную иннервацию фасет-суставов, для прерывания путей болевой чувствительности, необходима деструкция нисходящей веточки вышележащего уровня и восходящей нижележащего, поэтому точки-цели для каждого ФС две. Чаще всего проводилась деструкция ФС на уровне ЬГу-Ьу, ЬуЭ] и крестцово-подвздошных сочленений. Как правило, радиочастотная деструкция проводилась с двух сторон, хотя количество уровней поражения при этом справа и слева могло различаться.

Рисунок 5. Этап операции денервации дугоотростчатогосустава.

В 8 случаях процедура была выполнена повторно, через несколько дней из-за недостаточной эффективности операции: сохранение болевого синдрома, в 5 случаях - усиление его. Причинами этого явились: технические трудности, связанные с плохой доступностью суставных нервов на уровне гипертрофированного суставного отростка - 4 (5,4%); проведение операции только с одной стороны (со стороны болевого синдрома) - 4 (5,4%).

Второй метод воздействия - это использование холодноплазменной

нуклеопластики при лечении патологии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

Метод основан на следующих принципах:

1. При использовании достигается небольшое уменьшение объёма диска в закрытом гидратированном пространстве, что вызывает снижение внутридискового давления;

2. Отсутствие теплового поражения обрабатываемой поверхности (температура в зоне воздействия - около 45-65°);

3. Активация репаративных процессов в диске;

4. Эффект сжатия;

К показаниям для чрескожной холодноплазменной нуклеопластики межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника мы относим наличие следующих признаков:

- корешковый болевой синдром;

- снижение высоты диска не более чем на 50%;

- отсутствие нестабильности в данном сегменте;

- пролабирование диска не более, чем 1/3 сагиттального размера канала при отсутствии признаков секвестрации;

- вертебральный болевой синдром, обусловленный протрузией диска при неэффективности консервативной терапии в течении 6 недель;

- чёткое МРТ-подтверждение клинической картины.

Нами на поясничном отделе позвоночника было проведено 56 чрескожных холодноплазменных нуклеопластик 44 больным (рис.6а, б). Мужчин было 26, женщин - 18. Средний возраст составил 46,5 лет. Уровень Ьц-Ьш оперирован у 1 больного, Ьщ-Ь^ - У 2, Ь^-Ьу - у 17, Ьу^ -12, по два уровня подвергались чрескожной холодноплазменной нуклеопластике в 12 наблюдениях.

Рисунок 6( а, б). Контроль расположения электрода в межпозвонковом диске при помощи интраоперационного ЭОПа в боковой и прямой проекциях

По клиническим проявлениям чаще всего превалировал нижнепоясничный болевой синдром у 41 (93,1%) пациентов и симптомы натяжения корешков у 30 (68,2%) больных. Корешковая боль встречалась у 35 больных, что составило 79,4%. Нарушение статики и биомеханики позвоночника отмечены у 26 и 27 пациентов соответственно (59,3-61,5%) пациентов. Иррадиация боли из поясничной области по дерматомам встречается у 32 (72,6%) пациентов. Напряжение прямых мышц спины имело место у 20 (45,4%) случаев, нарушение чувствительности в зоне иннервации корешка - в 23 случаях (52,1%).

Третья группа - это использование РЧ деструкции фасеточного нерва в сочетании с холодноплазменной нуклеопластикой поясничного отдела позвоночника при нижнепоясничном и радикулярном болевом синдроме.

Целью операции является выключение патологической импульсации от капсулы дугоотростчатых суставов и прерывания путей болевой чувствительности вследствии проведение внутренней декомпрессии диска.

Достоинства метода заключаются в следующем: осуществляется воздействие на две патогенетические причины болевого синдрома одновременно, быстрое послеоперационное восстановление больного и возвращение к трудовой деятельности, уменьшение сроков пребывания на больничной койке и экономическая целесообразность.

Показания для выполнения чрескожной РЧ деструкции фасеточных нервов в сочетании с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой следующее:

-сочетание дискогенного болевого синдрома (с радикуляным компонентом или без него) с болевыми проявлениями артроза дугоотростчатых суставов.

-неэффективность ранее проведённой изолированной чрескожной холодноплазменной нуклеопластики или чрескожной РЧ-денервации фасеточных нервов.

-резистентность к консервативной терапии в течение 4-6 недель.

49 пациентам на пояснично-крестцовом отделе позвоночника было проведено 61 операция чрескожной холодноплазменной нуклеопластики в сочетании с РЧ деструкции фасеточного нерва, из них 12 больным на двух уровнях. Мужчин было 24, женщин - 25. Средний возраст пациентов составил 45,4 год.

По клиническим проявлениям чаще всего превалировал нижнепоясничный болевой синдром у 43 (87,8%) пациентов, что явилось причиной обращения пациентов к врачу. В клиническом проявление также превалировали симптомы натяжения корешка 41 (83,9%). Нарушение статики и биомеханики позвоночника отмечены у 36 (73,5%) и 37 (75,5%) пациентов. Напряжение прямых мышц спины имело место в 35 (71,5%) случаев, иррадиация боли из поясничной области по склеротомам и по миотомам

16

соответственно 32 (65,3%) и 31 (63,3%) пациентов, по дерматомам 26 (53,1%). Нарушение чувствительности в зоне иннервации корешка наблюдался у 51,0% пациентов.

Результаты лечения болевого синдрома, обусловленного патологией дугоотростчатых суставов

Для оценки результатов хирургического вмешательства использовалась визуальная аналоговая шкала. При оценке болевого синдрома до начала лечения по ВАШ этот показатель равнялся 7,1 баллов. Ближайшие результаты лечения расценены как положительные у 89,1% пациентов, при этом средняя оценка по ВАШ составила 1,5 балла. При оценке отдалённых результатов в среднем через 13,7 месяца уровень успешных результатов составил 77,7% (рис.7), а средняя оценка по ВАШ 2,2 балла. У 12 (22,3%) пациентов отмечались неудовлетворительные результаты в сроки 6-14 месяцев, 7 из них производилась холодноплазменная нуклеопластика и 5 повторная деструкция ФС.

Рисунок 7. Ближайшие и отдаленные результаты лечения болевого синдрома при артрозах дугоотростчатых суставов пояснично-крестцового отдела

Инфекционных и неврологических осложнений у больных не было. Некоторые пациенты жаловались на локальные боли в местах деструкции,

17

вызванные микроожогами, которые регрессировали на фоне НПВС в течение нескольких дней после операции.

Результаты лечения дискогенного болевого синдрома

При оценке болевого синдрома до начала лечения по ВАШ этот показатель равнялся 7,3 баллов, при выписке этот показатель равнялся 1,4 баллам. Процент положительных результатов при холодноплазменной нуклеопластике поясничного отдела позвоночника в ближайшие дни и в отдалённом периоде составляет от 91,1% до 79,0%, наблюдалась обратная пропорциональность между эффективностью и сроком наблюдения. Средняя оценка болевого синдрома у этих пациентов составила по визуальной аналоговой шкале 2,4 балла. У 8 (21,0%) пациентов отмечались неудовлетворительные результаты, наблюдался рецидив болей в отдалённом периоде, сохранялась периодичность обострений дооперационного периода, таким больным в последующем проводились открытые операции. Таким образом, положительный результат при оценке в отдалённом периоде составил 79,0% (рис.8).

Рисунок 8. Ближайшие и отдаленные результаты холодноплазменной

нуклеопластики.

При проведении чрескожной холодноплазменной нуклеопластики не получено значимых осложнений, требующих медикаментозной или иной коррекции, что соответствует литературным данным (Barreto E.S., Ribeiro R., Santos D., 2004; Buric J., O'Neil C.W., 2004; Paliotta V.F., 2003; Кравец Л.Я., Боков A.E., 2007).

Результаты комбинированного метода лечения холодноплазменной нуклеопластики с РЧ-деструкцией фасеточных нервов.

При оценке болевого синдрома до начала лечения по ВАШ этот показатель равнялся 7,5 баллов, при выписке этот показатель равнялся 1,8 баллов. Процент положительных результатов при холодноплазменной нуклеопластики поясничного отдела позвоночника в ближайшие и в отдаленном периоде составляет от 92,0% до 80,6% (рис.9), наблюдалась обратная пропорциональность между эффективностью и сроком наблюдения. Средняя оценка болевого синдрома, у этих пациентов, составила по визуальной аналоговой шкале - 2,3 балла. У 6 (19,4%) пациентов отмечалось неудовлетворительные результаты, у которых наблюдался рецидив болей в ближайшее время после операции (1-3 месяцев), сохранялась периодичность и интенсивность обострений дооперационного периода, таким больным в последующем проводились открытые операции. Одному из 6 пациентов, с неудовлетворительным результатом через 2 недели после нуклеопластики выполнена микродискэктомия, фораминотомия. В течении 6 месяцев двоим больным из этой группы произведена микродискэктомия в связи с нарастанием радикулярной симптоматики. Троим пациентам в течении первых- трех месяцев произведены повторные РЧ деструкции фасет суставов, у двоих с положительным результатом.

При проведении РЧ деструкции фасет суставов в комбинации с холодноплазменной нуклеопластикой не получено значимых осложнений.

—J*—,

npn выписке Mt-pt i год

Рисунок 9. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного методов

лечения.

Анализ неудовлетворительных результатов

Неудовлетворительные результаты, полученные нами, позволили определить следующие плохие прогностические признаки:

-выраженная гипертрофия дугоотростчатого сустава;

-реиннервация фасет сустава;

-мягкотканый стеноз позвоночного канала или фораминального отверстия (часто упускается на низкотесловых МРТ);

-возраст больных свыше 60 лет;

-наличии протрузии свыше 8 мм;

-многоуровневые поражения;

-игнорирование рекомендации по послеоперационной реабилитации;

-психо-эмоциональное состояние;

Контрольная МРТ проведена 26 пациентам второй и третьей группы в сроки от 1 до 12 месяцев, по данным которого у 10 (38,5%) пациентов отмечалось уменьшение размеров протрузии от 2 до 5 мм (рис.10). У 11

20

(42,3%) больных размер протрузии не изменился, но изменилась ее форма до каплевидной, что указывает на снижение внутридискового давления. В пяти (19,2%) случаях после нуклеопластики и комбинированного лечения у пациентов на МРТ отмечалось увеличение размера грыжи диска, что объяснялось разрывом фиброзного кольца. Всем пациентам в различные сроки, в связи с яркой радикулярной симптоматикой, выполнена микродискэктомия Lv-Si с хорошим эффектом.

При правильном отборе пациентов малоинвазивные вмешательства как отдельно, так и в комбинации являются эффективным способом лечения нижнепоясничного болевого синдрома, она является мостом между консервативной терапии, которая на определенной стадии заболевания перестает давать эффект, и оперативного лечения, которое в большинстве случаев является финальной возможностью лечения.

Рисунок 9. МРТ больного Г., 47 лет, с протрузией LlrLm: а) до проведения нуклеопластики; б) через 6 месяцев после проведения нуклеопластики

Выводы

1. Ввиду высокой эффективности и минимальной травматичности чрескожной холодноплазменной нуклеопластики, её применение является обоснованным при нижнепоясничном и радикулярном болевых

синдромах, вызванных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

2. Показанием к комбинированному хирургическому методу лечения является вертеброгенный болевой синдром, вызванный спондилоартрозом и патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

3. Разработанные клинические критерии обследования позволяют выявить объективное показание к холодноплазменной нуклеопластике, РЧ-деструкции фасеточных нервов и их комбинации, что увеличивает эффективность каждого из методов.

4. Чрескожная холодноплазменная нуклеопластика в сочетании с РЧ-деструкцией фасеточного нерва при лечении пациентов с нижнепоясничным и радикулярным болевыми синдромами показала высокую эффективность (80,6%).

Практические рекомендации

При клинической картине артроза дугоотростчатых суставов на пояснично-крестцовом уровне, подтвержденными данными рентгенографии, МРТ и блокады пораженных межпозвонковых суставов, рекомендовано применение радиочастотной денервации.

Пролабирование диска не более чем на 1/3 сагиттального размера канала при отсутствии признаков секвестрации, методом выбора является нуклеопластика. Рациональным разграничением между показаниями к нуклеопластике и микрохирургическому удалению грыжи диска является сквозное повреждение фиброзного кольца.

Показания для выполнения чрескожной РЧ-деструкции фасеточных нервов в сочетании с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой следующие: сочетание дискогенного болевого синдрома (с радикулярным компонентом или без него) с болевыми проявлениями артроза дугоотростчатых суставов.

В послеоперационном периоде необходимо ношение ортопедического корсета в течение 3-х недель.

Контрольное обследование МРТ не ранее 5-6 месяцев после операции и в последующем 1 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.3акиров A.A., Древаль О.Н., Чагава Д.А., Рынков И.П. Перкутанные методы лечения нижнепоясничного болевого синдрома. // Журнал Нейрохирургия - 2010. - №1. - С.71

2.Кузнецов A.B., Древаль О.Н., Рынков И.П., Закиров A.A. Лечение болевого фасет-синдрома у пациентов, перенесших микродискэктомию. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. - 2011. -№2. — С.56-61.

3.Закиров A.A. Древаль О.Н., Чагава Д.А., Рынков И.П. Комбинированное малоинвазивное хирургическое лечение вертеброгенного болевого синдрома. Сб. тезисов докладов V съезда нейрохирургов России, -Уфа, 2009,- С.111.

4.3акиров A.A. Древаль О.Н., Чагава Д.А., Рынков И.П. Кузнецов A.B. Лечение спондилоартроза и дискоза поясничного отдела позвоночника комбинированными малоинвазивными методами. II Журнал Вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко.- 2012. - №2. - С. 17-22.

Список сокращений использованных в тексте:

ДС- дугоотростчатый сустав

МПД- межпозвонковый диск

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПДС- пояснично-двигательный сегмент

ПЛДЦ- пункционная лазерная декомпрессия диска

РЧ- радиочастотный

СКТ- спиральная компьютерная томография

ФС- фасет-сустав

ЭОП- электронный оптический преобразователь

Подписано в печать: 20.09.2012 Тираж: МОэкз. Заказ №908 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Вертеброгенный болевой синдром характеризуется болями в спине, связанными с непосредственным поражением позвоночника. Проблема болей в спине является одной из самых актуальных в современной медицине, 20% взрослого населения страдает от болей в спине, хроническое течение они принимают у 4% популяции. К примеру, потеря трудоспособности, вызванная только одной болью в нижнепоясничной области, обходится штату Калифорния (США) в 200 млн. долларов в год (7.XV. Ргушоуег, 1991).

Наиболее распространёнными причинами вертеброгенного болевого синдрома являются:

1. остеохондроз позвоночника - дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках,

2. спондилоартроз, представляющий собой дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых суставах, обычно эти процессы сочетаются.

Существующие методы лечения вертеброгенного болевого синдрома нередко оказываются недостаточно эффективными из-за неправильной трактовки диагноза и соответственно с чрезмерно высокой хирургической активностью у пациентов с грыжей диска, но отсутствием диск-радикулярного конфликта. Например, в США ежегодно выполняется около 200 тыс. операций - ламинэктомий по поводу болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, и в 16% случаев эффект от лечения не отмечается Ргушоуег, 1991), а также по другим данным литературы, от 20 до 40% пациентов после «открытых» дискэктомий страдают от постоянных или рецидивирующих болей в спине, радикулоалгий и рецидивов грыж межпозвонковых дисков, требующих усиленного консервативного лечения или повторных операций (Ahlgren B.D.,Vasavada А., 1994; Case R.B., Choy D.S., 1995). Обычное хирургическое вмешательство при грыжах диска всегда в той или иной мере является травматичным, так как приводит к рубцеванию, формированию фиброза в эпидуральном, перирадикулярном пространствах, повреждению тканей, кроме того, эти операции нередко приводят к нарушению биомеханики двигательного сегмента с возможным развитием нестабильности на этом уровне, ускорением прогрессирования дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах (Paliotta V.F.,2003; Saal J.A., Saal J.S. 2000; Sharps L.S., 2002;).

Проведённые анализы результатов дискэктомий показали, что стремление к удалению большого количества массы диска может иметь негативные последствия. Значительное повреждение фиброзного кольца приводит к быстрому прогрессированию дегенеративных процессов в диске и развитию нестабильности в позвоночном сегменте, что снижает эффективность оперативного лечения (Ahlgren B.D.,Vasavada А., 1994; Ahlgren B.D., Lui W. 2000; Carragee E.J., Han M.Y.,2003; Кравец Л.Я. и соавт. 2007;). Все эти данные вынуждают искать новые методы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.

Поиски эффективного и безопасного метода лечения привели к разработке таких перспективных направлений, как малоинвазивные вмешательства на позвоночнике, исключающие значимую операционную травму. Кроме того, малоинвазивные технологии часто не требуют применения наркоза, позволяют значительно уменьшить сроки лечения в стационаре и получить в течение короткого промежутка времени хороший результат.

В настоящее время выполнено большое количество исследований, позволивших раскрыть звенья патогенеза дегенеративных процессов в ткани диска и суставных поверхностях позвонков. Большое количество работ (G. Onik, J. Maroon, 1987; J. Nerubay. et al. 1997; O.B. Акатов, O.H. Древаль, И.П. Рынков, 1997;) посвящено малоинвазивной хирургии вертеброгенного болевого синдрома, в частности применению чрескожной радиочастотной термической деструкции суставных нервов, которая впервые была предложена Shealy в 1973 г., и нуклеопластики.

Метод чрескожной радиочастотной деструкции суставных нервов пояснично-крестцовых отделов позвоночника впервые был применен в России на кафедре нейрохирургии РМАПО и на кафедре нейрохирургии НИИ им. академика Н.Н.Бурденко. Результаты наших работ показали высокую эффективность этого метода: хороший результат достигнут у 75% пациентов, по данным И.П. Рынкова (2000 г.).

Однако следует помнить, что патологический процесс не ограничивается дистрофическими изменениями поверхностей фасеточных суставов, в него вовлекаются межпозвонковые диски, несмотря на то, что диск является аваскулярной структурой, целостность его структуры напрямую связана с поступлением питательных веществ и удалением продуктов метаболизма клеток диска. Большинство нутриентов поступает в ткань диска через замыкательные пластинки, меньшая часть через фиброзное кольцо (Nerubay J., Caspi I., Levinkopf M. et al. 1997). В связи повышением внутри диска давления растягивается фиброзное кольцо, содержащее нервные окончания, и, как результат, - развитие вертеброгенного болевого синдрома.

В связи с этим большинство разработанных минимально инвазивных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника направлены на проведение внутренней декомпрессии диска, одним из которых является 7 чрескожная холодноплазменная нуклеопластика, которая впервые введена в медицинскую практику в 1995 году американской компанией «ArthroCare», создавшей для этой цели базовый блок Controller 2000. Эффект при этом достигается дезинтеграцией пульпозного ядра диска под воздействием сфокусированного плазменного поля, диссоциация молекул ткани происходит при низкой температуре в пределах 45-65° (Chen Y.C., Lee S.H., Chen D., Lehman N.L., 2002). Помимо механического эффекта при проведении нуклеопластики был выявлен и эффект на биохимическом уровне: изменяется состав цитокинов в ткани диска (ONeill C.W., Liu J.J., Leibenberg Е. et al., 2004;). Результаты исследований показали, что изменение содержания цитокинов в диске после нуклеопластики имеет большое значение в патогенетическом механизме лечения болевого синдрома и активации репаративных процессов в ткани диска (Andrews D.W.etal., 1990).

По многочисленным данным, чрескожная холодноплазменная нуклеопластика является эффективным вмешательством при правильном отборе больных, хороший результат при её проведении на поясничном уровне варьирует от 70% до 80% (Sharps L.S.,2003; Singh V.A.,2003; Buric J.,2004; Baretto E.C. et al. 2004; Meier et al., 2004;).

Цель исследования: Выявление дифференцированных показаний и определение эффективности метода холодноплазменной нуклеопластики межпозвонковых дисков в комбинации с радиочастотной деструкцией фасеточных нервов при нижнепоясничном и дискогенном болевых синдромах.

Задачи исследования:

1 .Обосновать использование чрескожной холодноплазменной нуклеопластики при нижнепоясничном и дискогенном болевых синдромах, вызванных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. 8

2.Разработать критерии отбора пациентов для чрескожной РЧ-деструкции фасеточных нервов, чрескожной холодноплазменной нуклеопластики и комбинированного вмешательства в лечении пациентов с нижнепоясничным и дискогенным болевыми синдромами.

3. Определить показания к комбинированному хирургическому методу: чрескожной РЧ-деструкции фасеточных нервов в сочетании с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с нижнепоясничным болевым синдромом.

4.Оценить эффективность комбинации перкутантных хирургических методов при лечении пациентов с нижнепоясничным и дискогенным болевыми синдромами.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода лечения зависит от преобладания дегенеративных изменений в дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисков и(или) их комбинированного поражения.

2. Комбинированный метод чрескожной холодноплазменной нуклеопластики с чрескожной РЧ деструкцией фасеточных нервов является эффективным методом лечения больных с нижнепоясничным болевым синдромом на ранних стадиях остеохондроза и спондилоартроза.

3. Разрыв фиброзного кольца является неблагоприятным фактором в отношении ближайших и отдаленных результатов чрескожной холодноплазменной нуклеопластики.

Научная новизна

Определены показания и усовершенствована техника операции с применением комбинированного хирургического лечения методом чрескожной радиочастотной деструкции и чрескожной холодноплазменной нуклеопластики у пациентов с болевым синдромом при артрозах дугоотростчатых суставов в сочетании с дискогенным болевым синдромом, обусловленным грыжей межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе результатов клинических, рентгенологических, МР-томографических исследований. Изучена эффективность метода на основе анализа ближайших и отдалённых результатов.

Практическая ценность

Результаты исследований показали высокую эффективность при лечении артрозных и дискогенных болевых синдромах, а также безопасность комбинированного применения чрескожной радиочастотной деструкции с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой. Определены показания к комбинированному малоинвазивному вмешательству при лечении болевого синдрома, вызванного артрозом дугоотростчатых суставов и протрузиями/грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Разработанные методы клинической диагностики и хирургического лечения внедрены в практику нейрохирургического отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации, а также в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы в виде статей и тезисов, в том числе 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы выполнена на расширенной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников отделений нейрохирургии ЦКБ ГА 19 января 2012 г. (протокола № 01/01-12).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, содержит 17 таблиц и 13 диаграмм. Состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 81 иностранных источников, приложений и списка сокращений.

Выводы

1. Чрескожная холодноплазменная нуклеопластика показана при дискогенном болевом синдроме, отсутствии признаков секвестрации диска и неэффективности консервативной терапии.

2. Критерии отбора пациентов с нижнепоясничным болевым синдромом для выполнения различных малоинвазивных перкутанных вмешательств основаны на данных клинико-неврологической картины с применением диагностических блокад, данных MPT, КТ и спондилографии.

3. Чрескожная РЧ-деструкция в комбинации с чрескожной холодноплазменной нуклеопластикой показана при сочетании дискогенного болевого синдрома и артроза дугоотростчатых суставов; при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 4-6 недель.

4. Эффективность комбинированного лечения пациентов с нижнепоясничным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде составила 91,8%, в отдаленном периоде - 80,6%.