Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Коблация в лечении рефлекторных болевых синдромов поясничного остеохондроза (клинико-экспериментальное исследование)

005010526

На правах рукописи

КУДРАТОВ Алижон Нематович

КОБЛАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕФЛЕКТОРНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0ЕЗ

Новосибирск

2012

005010526

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Луцик Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Долженко Дмитрий Андреевич

доктор медицинских наук,

профессор Дралюк Михаил Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 01 марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

17.

Автореферат разослан «____»

2012 г.

Ученый секретарь .

диссертационного совета Д.208.064.01 доктор медицинских наук

Актуальность темы исследования

Большая распространенность дегенеративио-дистрофнческих заболеваний поясничного отдела позвоночника, отсутствие общепринятых подходов к хирургическому лечению таких больных, неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, частыми рецидивами болевых синдромов после операции (FranclinJ. et al., 1994; ГущаА.О., 2007; Берснев В.П. и др., 2008) определяют актуальность настоящего исследования. Боль в спине является второй по частоте (после респираторных заболеваний) причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации (Левин О.С., 2009; Можаев С.В., 2009; Иваниченко В.H., 2010; Щедренок В.В., 2011). Известно, что остеохондроз поясничного отдела позвоночника диагностируется практически у каждого четвертого взрослого человека (Михайлов В.П. и др., 2008).

Декомпрессивные операции при их высоком непосредственном эффекте и минимальной травматичности являются паллиативными. После задних декомпрессивных вмешательств нестабильность в оперированных позвоночных двигательных сегментах выявляется или усугубляется у трети больных, а рецидивы грыж дисков достигают 6-17%. Поэтому большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и задним межтеловым спондилодезом. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции, являясь более радикальными, отличаются большой травматичностью и определенными осложнениями.

В последние годы появился новый тип оперативных вмешательств, при которых декомпрессия невральных структур завершается динамической стабилизацией позвоночного двигательного сегмента, направленной на сохранение подвижности: тотальное замещение диска функциональными эндопротезами, транспедикулярная динамическая фиксация, межостистая динамическая фиксация. Противопоказаниями к этим операциям являются, в частности, стеноз поясничного отдела позвоночника, грубые дегенеративные изменения межпозвонкового диска; (IV-V степени по Pfirrmann) и значительное снижение диска (<20% от высоты тела вышележащего позвонка). Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства показаны при наличии стойкой компрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала, не поддающейся консервативному лечению. Однако вызывает сомнение необходимость такого объема оперативных вмешательств при наличии субстрата болевого синдрома в виде протрузии диска из-за риска развития осложнений. Поиск новых малоинвазивных методов лечения ранних стадий дискогенных дорсалгий является весьма актуальным (Kambin Р., 1998; Leu H., 2000; Коновалов H.A., Шевелев И.H., 2009).

Существует большое количество больных, которым открытое хирургическое вмешательство не рекомендовано из-за отсутствия грубого компрессирующего субстрата, длительное консервативное лечение в таких случаях не приносит желаемого эффекта. Поэтому все чаще используют малоинвазивные процедуры: лазерную вапоризацию, криодеструкцию,

хемонуклеолиз межпозвонковых дисков, автоматизированную дискэктомию и т.д. Описаны следующие осложнения при использовании этих методик (Sharps L.S., Isaac Z., 2002; Кравец Л.Я., 2007; Борщенко И.А. 2010):

послеоперационные боли в пояснице и мышечные спазмы вследствие термического воздействия, дисцит, миелит, анафилактический шок и др. Вместе с тем осложнения, связанные с применением холодноплазменной нуклеопластики (коблации), не выявлены. Удаление ткани диска под воздействием потока электронов вызывает уменьшение объема диска и снижение внутридискового давления, чем исследователи и объясняют уменьшение болевого синдрома. Однако вызывает сомнение, что данная манипуляция может существенно уменьшить протрузию диска и компрессию корешка.

Анализ современной литературы выявил отсутствие единого представления о показаниях и противопоказаниях к коблации, их эффективности при различных синдромах. Существующие публикации об эффективности коблации имеют второй-третий уровни доказательности (Sharps L.S., 2002; Lee M.S., 2003; Chen Y.C., 2003; Frederic J., 2010; КрутькоА.В., 2010). Проспективных рандомизированных контролируемых исследований с первым классом доказательности практически нет.

В литературе нет данных об экспериментальных исследованиях, которые могли бы представить сведения о гистологических изменениях в межпозвонковых дисках после выполнения коблации в ближайшем и отдаленном периодах. Нет сравнительного анализа гистологических изменений после проведения коблации на модели дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и других дископункционных методов лечения, в частности, химической денервации диска. Отсутствуют данные по патогенетическому воздействию коблации на отдельные клинические проявления и весь комплекс синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Указанные сведения о недостаточной изученности разных аспектов коблации свидетельствуют об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты дископункционного лечения рефлекторных болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника с помощью метода коблации.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения, возникающие после коблации и химической денервации, на экспериментальной модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3 и б мес. после воздействия.

2. Разработать метод экстрадуральной пункции диска L5-S1 для осуществления коблации и других внутридисковых воздействий у больных с высоким стоянием гребня подвздошной кости и с гипертрофией поперечного отростка L5 позвонка.

3. Сравнить результаты лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами поясничного остеохондроза методами коблации и химической денервации пораженного диска в ближайшем и отдаленном периодах путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования.

4. Определить показания к коблации на основании результатов сравнительного анализа экспериментальных и клинических исследовании.

5. Разработать диагностический алгоритм для выполнения. коблации в зависимости от степени дегенерации межпозвонкового диска.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ гистологических и рентгенологических изменений после коблации и химической денервации на модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3, 6 мес. после воздействия.

Проведенное проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными остехондрозом поясничного отдела позвоночника, методами коблации и химической денервации межпозвонковых дисков.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами методами коблации и химической денервации поясничных межпозвонковых дисков показал, что при Н-Ш степени дегенерации диска (по классификации РАггтапп) показано проведение коблации, а при IV степени - химической денервации.

Разработанный способ экстрадуральной чрескостной пункции диска Ь5-81 (патент на изобретение № 2424776 от 27.07.2011 г.) является надежным и безопасным по сравнению с другими экстрадурапьными способами.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных обоснована целесообразность использования холодноплазменной нуклеопластики (коблации) и химической дерецепции межпозвонковых дисков при . лечении больных с некомпрессионными и псевдорадикулярными синдромами поясничного остеохондроза.

Результаты исследования послужили основанием для определения дифференцированных показаний к применению дископункционных методов лечения пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами в зависимости от степени поражения диска: коблации - при П-Ш степени дегенерации межпозвонкового диска по классификации РПггшапп, химической денервации -при IV степени.

У пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком Ь5 позвонка целесообразно применять разработанный способ транспедикулярной пункции диска Ь5—Б1.

Положения, выносимые на защиту

1. При экспериментальном моделировании дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках установлено, что внутридисковое воздействие на них различными лечебными факторами (физическим - коблация, химическим -спиртовая инфильтрация) вызывает однотипные гистологические изменения в виде фибротизации диска и снижения его высоты.

2. Лечение методом коблации пациентов с рефлекторными болевыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, обусловленными протрузией диска, является эффективным, позволяющим получить хорошие и отличные результаты в 78,5 % случаев.

3. На основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования в клинике и данных экспериментального исследования показано, что преимуществами коблации дисков, по сравнению с химической дерецепцией, являются управляемое и прецизионное воздействие на ткань диска с отсутствием местной болевой реакции в послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Новосибирск, 2008); VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); заседании областного общества нейрохирургов Кузбасса (Ленинск-Кузнецк, 2010); заседаниях ассоциации нейрохирургов Новосибирской области (2010, 2011); заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Новосибирской области (2010).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии № 2 ФГБУ «Новосибирский НИИТО» Минздравсоцразвития России, нейрохирургических отделений городских клинических больниц № 29 и № 1 г. Новокузнецка, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России и на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России.

Личное участие автора

Клиническое обследование и дископункционное лечение всех пациентов проведено лично автором, с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки. Экспериментальный раздел работы полностью выполнен автором. Автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы и предложены оптимальные методы дископункционного лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от степени дегенерации межпозвонковых дисков.

Тема входит в план НИР Новосибирского НИИТО № Гос. регистрации 0120.0903491.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 122 отечественных и 100 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 34 рисунками и 15 таблицами.

Список публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Минобрнауки России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость проблемы поиска новых методов дископункционного лечения пациентов с болевыми синдромами поясничного остеохондроза, обусловленными протрузиями межпозвонковых дисков. Указано отсутствие проспективных рандомизирированных контролируемых клинических исследований и сравнительных гистологических исследований после коблации и спиртовой дерецепции в условиях хронического эксперимента (в отдаленном и ближайшем периодах).

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния проблемы дегенеративного поражения позвоночника, освещены существующие теории этиологии и патогенеза остеохондроза позвоночника, приведены современные классификации, клиника компрессионных и рефлекторных болевых синдромов поясничного остеохондроза, указаны проблемные вопросы дископункционного и хирургического лечения болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе экспериментального и клинического исследований.

Экспериментальное исследование было проведено на 20 беспородных собаках. Распределение собак по полу: 7 - самки, 13 - самцы. Средняя масса собак составила 15-20 кг. Моделирование дегенеративных изменений выполнено на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника экспериментальных животных. Животные выводились из эксперимента через 6 недель. Экспериментальный раздел работы был обсужден и одобрен на заседании локального этического комитета ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнолгий 11 июня 2009г. (протокол №12).

В первой группе на 15 дисках у 5 собак разработана оптимальная модель дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска, характерного для остеохондроза позвоночника. На 15 собаках проведено

сравнительное изучение результатов воздействия холодноплазменной коблации и спирт-новокаиновой дерецепции на межпозвонковые диски, в которых экспериментально получены дегенеративные изменения.

Животные опытной группы были выведены из эксперимента в разные сроки: 5 собак - через 1 мес.; 5 - через 3 мес.; 5 - через 6 мес. после моделирования дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Всего морфологическое исследование выполнено на 45 межпозвонковых дисках: 15 дисков были контрольными; 15 - подвергнуты коблации; в 15 - вводили спиртовый раствор.

В клинической части работы представлено проспективное контролируемое рандомизированное исследование, в ходе которого госпитализированные пациенты подвергались случайному отбору на два вида внутридисковых манипуляций согласно единому протоколу ведения больных. Рандомизация пациентов по группам лечебного воздействия осуществлялась методом конвертов. В основную группу исследования вошли 66 пациентов, поступивших в клинику в 2009-2010 гг., которых лечили методом коблации на поясничном отделе позвоночника. Контрольную группу составили 59 аналогичных пациентов, которых в 2009-2010 гг. лечили методом дерецепции межпозвонковых дисков спирт-новокаиновым раствором. Клинический раздел работы, наряду с типовым бланком информированного согласия, был обсужден и одобрен на заседании локального этического комитета ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнолгий 11 июня 2009г. (протокол №12).

Распределение больных по возрастным группам по критерию Стьюдента при 95 % доверительном интервале (f = 1,143; р = 0,286; р > 0,1) свидетельствует об отсутствии различий в основной и контрольной группах.

Разделение пациентов по полу: мужчин 67 (53,6 %), женщин 58 (46,4 %). По критерию Стьюдента при 95 % доверительном интервале (t = 0,278; р = 0,788; р > 0,1) различий в группах не выявлено.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекались позвоночные сегменты L4-L5 и L5-S1. На втором месте по частоте было сочетание поражения двух указанных сегментов. Частота поражения остальных уровней поясничного отдела позвоночника составила 21,8%. По критерию Спирмена различий по локализации патологического процесса в группах не выявлено (%2 = 3,699; р = 0,399; р > 0,1).

Непременным условием отбора пациентов в основную и контрольную группы были неэффективность консервативного лечения в течение 4-6 недель, выявление протрузии диска, отсутствие клинически значимого спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, компрессии корешков спинно-мозговых нервов и нестабильности в позвоночных двигательных сегментах.

Наряду с клинико-неврологическим обследованием, в дооперационном периоде применялась обзорная спондилография в двух проекциях в положении пациента стоя с проведением функциональных проб и магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника.

Функциональные рентгенограммы поясничного отдела , позвоночника позволяли исключать нестабильность в позвоночном двигательном сегменте: трансляцию позвонка более 3 мм и его угловое смещение более 10".

МРТ проводилась на аппаратах с напряженностью магнитного поля

0,75-1,5 Тесла. По данным МРТ оценивали высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, размер протрузии и ее локализацию, степень и характер дегенеративно-дистрофических изменений смежных дисков (Link H.D., 2002; Griffith F.J., 2007; Kyeong Hwan Kim, 2010).

Разница размеров оперированных протрузий в обеих группах была статистически не достоверной. В группе исследования размеры протрузии составили в среднем 4,3 ± 1,0 мм, в контрольной -4,2 ± 1,2 мм.

По характеру и выраженности рефлекторно-болевые синдромы в обеих группах были практически одинаковыми. Оценку болевого синдрома проводили по 10-баллыюй визуальной аналоговой шкале (ВАШ), использовали шкалу оценки функционального состояния Освестри.

Дископункционные операции проводили под местным обезболиванием раствором лидокаина 2 % (8-10 мл) в положении пациента на животе, под ЭОП-контролем в прямой н боковой проекциях.

Для пункции дисков использовали латеральный экстрадуральный способ De Seze, способ McCuloch, а также разработанный нами способ пункции диска L5-S1 (патент на изобретение № 2424776 от 27.07.2011 г.).

Предварительно выявляли клинически значимые диски путем воспроизведения болевых синдромов. Для этого пораженный и смежные с ним межпозвонковые диски пропитывали 4% раствором соды. В случае воспроизведения характерного болевого синдрома клинически актуальный диск, в зависимости от выбора дископункционного вмешательства, подвергался коблации или дерецепции.

Для выполнения операции использовали аппарат «System 2000» фирмы «ArthroCare», задавали режим с мощностью «2» на базовом блоке. В режиме «аблация» электрод продвигали в диск в течение 7—10 с, затем в режиме «коагуляция» совершали обратное движение электрода в течение 7-10 с. В последующем электрод поворачивали вокруг своей оси на 50-60° и манипуляцию повторяли до первоначального положения. Электрод за время лечебного воздействия должен совершить оборот в 360°. Для этого последовательно формировали 6-8 каналов, образующих систему из расходящихся ходов. После окончания формирования каналов в диске извлекали сначала электрод, а затем иглу-канюлю. ,,

Химическую дерецепцию проводили аналогичными доступами. Предварительно выявляли клинически значимые диски путем воспроизведения болевых синдромов. Затем вводили 96 % фильтрованный этиловый спирт с 2 % раствором новокаина в соотношении 1:1. С целью получения стойкой, не подлежащей обратному развитию денервации, каждый диск медленно пропитывался спирт-новокаиновым раствором столько раз (в среднем 3-4), пока последнее введение не было совершенно безболезненным.

Эффективность лечения оценивали по данным ВАШ на следующий день и в дальнейшем таким образом:

- отличный результат - 0-1 балла;

- хороший результат - 2 балла;

- удовлетворительный результат - снижение болевого синдрома на 1-2 балла от исходного (до выполнения дископункционных вмешательств);

- неудовлетворительный - без изменений.

Из-за относительно небольших выборок в клинических и экспериментальных группах достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров оценивали с помощью непараметрического АУ-критерия Уилкоксона. Корреляционные связи между изучаемыми признаками определяли при помощи непараметрического рангового критерия Спирмена. Уровень пороговой статистической значимости (р) при этом принимали равным 0,05. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия хи-квадрат. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,05 (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Экспериментальный раздел работы

Оценку дегенерации межпозвонкового диска после дископункционных воздействий проводили по критериям рентгенологических и гистологических изменений в различные сроки наблюдения.

По данным спондилограмм поясничного отдела позвоночника установлено, что коблация в раннем послеоперационном периоде вызывает резкое снижение высоты диска в результате разрушения определенного объема ткани. В дисках, которые подвергли спиртовому воздействию, также происходит снижение высоты диска, но постепенно, более выраженное через 4 мес. Полученные значения критерия Р = 0,366, Р = 0,708 (при критическом значении Р = 6,94 для уровня значимости 0,05) статистически достоверного различия в группах не выявили. При сравнении наклонов линий регрессии 1 = 0,476, Р = 0,651 (при критическом значении 1 = 2,45 для уровня значимости 0,05) различия выявлено не было.

В обеих группах экспериментальных животных снижение высоты диска происходит уже на ранних стадиях эксперимента. В группе на модели дегенерации снижение высоты дисков без лечебного воздействия происходит медленнее. В отдаленном периоде в основной и контрольной группах эти показатели выравниваются (табл. 1).

При гистологическом исследовании межпозвонковых дисков через 1 мес. после введения спирта выявлена выраженная сосудисто-клеточная тканевая реакция в виде множества мелких сформированных полостей, большого количества гибели клеток и клеток в состоянии апоптоза. В тот же срок после проведения коблации изменения выявлены только в зоне воздействия электрода. В области выполнения холодноплазменной коблации определялась большая полость, вокруг которой клетки находились в состоянии апоптоза и некроза. На

отдалении от места воздействия морфологических изменений в структуре межпозвонкового диска не выявлено. Полученные гистологические изменения свидетельствуют о прецизионном воздействии коблации только в зоне введения электрода с отсутствием реакции окружающей ткани в отличие от дерецепции, при которой изменения возникают по всему объему диска - в зоне спиртовой инфильтрации. Кроме того, в результате коблации происходит формирование полости значительного размера, что обеспечивает уменьшение внутридискового давления.

Таблица 1

Средняя высота дискову экспериментальных собак в зависимости от вида проведенного воздействия, мм (М ± т)

Вид воздействия на диски Этап эксперимента Срок наблюдения

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Моделированная дегенерация 1-й 4,04 ±0,18 3,92 ±0,06 3,86 ±0,09

2-й 3,88 ± 0,22 3,74 ±0,13 3,66 ±0,11

3-й 3,82 ±0,19 3,42 ±0,18 3,12±0,10

Коблация 1-й 4,04 ±0,25 3,90 ±0,04 3,96 ± 0,05

2-й 3,90 ±0,24 3,68 ±0,06 3,80 ±0,04

3-й 3,26±0,18 3,04 ±0,05 ! 3,02 ±0,06

Дереиепция 1-й 4,00 ±0,18 3,92 ± 0,06 4,08 ±0,21

2-й 3,90 ±0,20 3,78 ± 0,03 3,90 ±0,20

3-й 3,72 ±0,19 3,04 ± 0,09 2,96 ± 0,05

Через 3 мес. после введения спирта в центре диска сохраняются полости с фрагментами соединительной ткани и клеток в состоянии некроза. На границе с замыкательной пластинкой наблюдается пролиферация хрящевой ткани в виде отдельных островков. Через 3 мес. после коблации в центре межпозвонкового диска также сохраняется полость, в которой .располагаются фрагменты соединительной ткани с участками хрящевой ткани с дистрофическими изменениями: безъядерные клетки и разволокненный матрикс. Здесь же встречаются обособленные фрагменты хрящевой ткани с признаками дистрофии, но все еще с сохраненными клетками. Через 3. мес. после дископункционных воздействий отмечен процесс фибротизации дисков. После коблации фиброз диска более локализован по сравнению со спиртовой инфильтрацией дисков. .

Через 6 мес. как после инфильтрации дисков спиртом, так и после коблации гистологическая картина соответствовала процессу фибротизации диска с тенденцией к энхондральному остеогенезу в данном сегменте.

Для количественной оценки изменений в межпозвонковом диске проведена морфометрия клеточной плотности. Выявлено статистически достоверное преобладание размеров и площади сформированных полостей в группе с коблацией по сравнению с группой с дерецепцией. При сравнении изменений в наружных отделах межпозвонкового диска у животных после коблации и дерецепции, основываясь на расчете по критерию %2, различий в группах не выявлено (х2 = 6,785; р = 0,341; df = б; р > 0,05). При сравнении изменений во внутренних отделах межпозвонкового диска в соотношении клеток соединительной ткани различий между группами исследования не выявлено (х2 = 0,361; р = 0,835; df=2; р>0,05). Формирование полостей в наружных отделах межпозвонковых дисков у экспериментальных животных было более выраженным после химической денервации, чем после коблации. Полученные значения критерия F = 1393,46; Р = 0,000 при df = 2 и критическом уровне F = 19,30 для уровня значимости 0,05 свидетельствуют о достоверном различии; кроме того, выявлено достоверное различие при сравнении наклонов линий регрессии: t = 17,437; Р = 0,003 при df = 2 и критическом уровне t = 4,3020 для значения 0,05. Это позволяет утверждать, что оба варианта внутридискового воздействия ведут к разрушению ткани диска с формированием полостей, причем после коблации полости формируются в значительно большем объеме и количестве, преимущественно в центральных отделах диска. В сохраняющихся тканях диска развивается реакция соединительной ткани, приводящая в конечном итоге к фибротизации диска.

Клинический раздел работы

Рефлекторно-болевые (некомпрессионные) синдромы поясничного остеохондроза формируются вследствие патологической импульсации из пораженных остеохондрозом межпозвонковых дисков. Это с экспериментальной точностью подтверждается возможностью воспроизведения характерных по локализации и характеру болевых проявлений в момент введения в пораженный диск раствора, который вызывает раздражение рецепторов диска. Зависимость некомпрессионных синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска еще раз доказывается возможностью ликвидации дерецепцией (химической денервацией) клинически актуальных дисков (Луцик A.A., 2006; Евсюков A.B., 2009). Поэтому для изучения эффективности коблации дисков в проспективном рандомизированном исследовании проведена химическая денервация пациентам контрольной группы.

С учетом диагностической ценности воспроизведения рефлекторных болевых синдромов дископункционную диагностическую манипуляцию выполнили всем пациентам обеих групп.

После воспроизведения болевых синдромов пациентам производили внутридисковую лечебную манипуляцию согласно протоколу рандомизации. Таким образом, сформировано две группы пациентов: в основную группу вошли 66 (52,8 %) человек, которым выполнена холодноплазменная коблация; в

контрольную - 59 (47,2 %) пациентов, пролеченных методом химической дерецепции. ,

Всего воспроизведено 508 рефлекторных синдромов у 125 больных. Наиболее часто диагностированы упорный люмбалгический синдром (100,0 %), отраженные болевые синдромы (80,0 %), нейродистрофические синдромы (81,6 ±3,8%), миодистонические синдромы, в частности синдром грушевидной мышцы (76,8 ± 3,6 %).

Результаты дископункционных лечебно-диагностических манипуляций показали, что выявленные протрузии дисков являлись основным источником патологической импульсации, формирующей рефлекторные болевые синдромы.

Для возможности статистической интерпретации рефлекторно-болевые синдромы, выявленные с помощью дископункционных лечебнодиагностических манипуляций, были распределены на 4 группы:

1) местные болевые синдромы (люмбалгия, люмбаго); ,

2) рефлекторные отраженные синдромы (люмбоишиалгия, псевдоабдоминальные боли, псевдогенитальные боли и др.);

3) рефлекторные миодистонические, включая рефлекторнокомпрессионные или туннельные синдромы (малой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы, грушевидной мышцы);

4) рефлекторные миосклеротомные или дистрофические синдромы (трохантериит, коленный эпикондилит, голеностопные и стопные периартрозы, метатарзальгия).

Не было отмечено различий между основной и контрольной группами по характеру и выраженности рефлекторных синдромов (х2 = 0,282; р= 1,000; df = 125; р > 0,05).

Результаты лечения рефлекторных болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника методом коблацпн

Проведен анализ результатов дископункционного лечения каждого из 269 рефлекторных синдромов у 66 больных, которым после диагностической внутридисковой стимуляции была выполнена коблация дисков.

Интенсивность местного болевого синдрома (люмбалгии) составила по ВАШ 6,7 ± 0,9 балла; Ме (25 %; 75 %) = 6,5 (6; 7), интенсивность

псевдораднкулярных болевых синдромов в нижних конечностях - по ВАШ 4,82 ± 1,25 балла; Ме (25 %; 75 %) = 5 (4; 6). ..

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри перед оперативным лечением были получены следующие данные: F(x) = 52,0 ± 11,9, Ме (25 %; 75 %) = 52 (41; 64), что говорит о высоком нарушении дееспособности пациентов в предоперационном периоде.

В первые сутки после операции получены следующие значения по интенсивности боли в спине: по критериям ВАШ - 1,30 ± 0,73 балла; Ме (25 %; 75 %) = 1 (0; 3), интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях - по ВАШ - 0,82 ± 0,6; Ме (25 %; 75 %) = 1 (0; 3).

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри после оперативного лечением были получены следующие данные: F(x) = 13,2 ± 7,4;

Ме(25%; 75%) = 10 (6; 20), что свидетельствует о минимальных нарушения трудоспособности пациентов.

Раневого болевого синдрома у данных пациентов не отмечено. Осложнений после проведенных дископункционных манипуляций не выявлено.

У 6 (9,1%) пациентов болевой синдром в раннем послеоперационном периоде уменьшился лишь незначительно, что объясняется наличием явлений нейроостеофиброза, лечение которого потребовало дополнительных медицинских манипуляций: новокаиновых блокад болезненных триггеров, сегментарного массажа, физиопроцедур и др.

У 3 (4,5%) пациентов выявленный болевой синдром остался практически без изменений. Размеры протрузий дисков, на которые были произведены воздействия, у них составили 6,77 мм. В одном случае протрузия была на уровне Ь5—81, в двух других случаях - Ь4-Ь5. Неэффективность проведенного лечения этих пациентов объясняется тем, что при разрушении диска снижение внутридискового давления происходит, в первую очередь, в области воздействия электрода, поэтому при значительной фрагментации дисков, при наличии больших трещин фиброзного кольца, эластическое сопротивление фиброзного кольца резко снижается, что нивелирует главный лечебный эффект коблации: снижения внутридискового давления не происходит. Данные пациенты в дальнейшем были госпитализированы повторно для проведения дерецепции поясничных дисков. После повторной госпитализации ликвидация рефлекторных болевых синдромов получена у 2 из них.

В одном случае после повторной госпитализации и проведенной дерецепции болевой синдром не уменьшился, появилась симптоматика компрессии корешка. В дальнейшем пациенту было проведено оперативное лечение - интерламинэктомия Ь4-Ь5 справа, удаление грыжи диска Ь4-Ь5, декомпрессия корешка. В результате проведенного лечения исчезли и корешковый болевой синдром, и рефлекторные болевые синдромы. Однако этот результат расценен как неудовлетворительный по отношению к коблации, сделан вывод, что при большой степени протрузии диска коблацию выполнять нецелесообразно. .

Через б мес. после коблации отмечены следующие результаты по ВАШ:

2,70 ± 1,53 балла; Ме (25 %; 75 %) = 2 (1; 5), интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях составила по ВАШ 3,12 ± 1,6 балла; Ме (25 %; 75 %) = 3 (0; 4). В отдаленных результатах исследования (через 12 мес. после проведенного лечения) отмечено дальнейшее уменьшение боли в спине, что соответствовало по критериям ВАШ 3,10 ±1,46 балла; Ме (25%; 75%) = 2 (1; 5), интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях по ВАШ -2,97 ± 1,70 балла; Ме (25 %; 75 %) = 3 (0; 4).

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри через 12 мес. после оперативного лечения были получены следующие данные: Р(х) = 15,9 ± 9,3; Ме (25%; 75%) =10; 25, что говорит о сохраняющихся минимальных нарушениях жизнедеятельности у оперированных пациентов.

Удовлетворительный результат лечения отмечен у 8 (12,1 %) пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде в течение 7-10 дней был

отличный результат лечения, однако через 2-6 недель появились рефлекторные болевые синдромы, обусловленные спондилоартрозом позвоночника. В дальнейшем проведено консервативное лечение, включающее блокады дугоотростчатых суставов. Четырем пациентам дополнительно потребовалось выполнение радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов1. У всех этих пациентов получен хороший результат проведенного комплексного лечения. По-видимому, развитие рефлекторных болевых синдромов, обусловленных спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника, у этих пациентов было вызвано снижением внутридискового давления и увеличением опоры на смежные дугоотростчатые суставы. Это и спровоцировало развитие фасеточного синдрома. '

Таким образом, получен стойкий хороший результат у преобладающего большинства пациентов, пролеченных методом коблации.

Неэффективность лечебной манипуляции в некоторых случаях была связана с сопутствующим дегенеративно-дистрофическим поражением дугоотростчатых суставов - спондилоартрозом, который не был своевременно распознан. У 3 (4,5%) пациентов неэффективность'лечения была обусловлена техническими погрешностями выполнения коблации.

Результаты лечения рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника методом химической денервацми межпозвонковых дисков

Проведен анализ результатов дископункционного лечения каждого из 239 рефлекторных синдромов у 59 больных, которым после диагностической внутридисковой стимуляции была выполнена спирт-новокаиновая дерецепция дисков, содержащих протрузии.

Интенсивность местного болевого синдрома (люмбалгии) составила по ВАШ 6,03 ±1,2 балла; Ме (25%; 75%) = 6 (5; 7); интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях по ВАШ - 4,2 ± 3,0 балла; Ме (25 %; 75 %) = 6 (0; 7).

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри перед оперативным лечением были получены следующие данные: Р(х) = 54,0 ± 8,2; Ме (25 %; 75 %) = 54 (46; 63), что говорит о вьфаженном нарушении

дееспособности пациентов в предоперационном периоде.

В первые сутки после дерецепции получены следующие значения: по ВАШ - 1,2 ±1,1 балла; Ме (25%; 75%) = 2 (0; 2); интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях по ВАШ - 1,10 ±0,73; Ме (25%; 75 %) = 0 (0;2). >■ ■

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри после оперативного лечения были получены следующиеданные: Р(х) = 16,9 ± 8,1; Ме (25%; 75%) =16 (8; 23), что свидетельствует о минимальных нарушениях трудоспособности пациентов.

Осложнений после проведенной дерецепции дисков поясничного отдела позвоночника отмечено не было. '

У 4 (6,8 %) пациентов болевой синдром в раннем послеоперационном периоде уменьшился лишь незначительно, у 2 из них в первые 3-4 ч после проведенного лечения отмечено значительное снижение болевого синдрома, однако он частично рецидивировал. Дополнительно им провели блокаду дугоотростчатых суставов, которая ликвидировала болевой синдром. Для закрепления лечебного эффекта выполнена радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов, для чего они были госпитализированы повторно через 1 мес. после дерецепции дисков.

У 2 (3,4 %) пациентов уменьшение болевого синдрома было

незначительным, что было обусловлено техническими погрешностями, неполноценным пропитыванием межпозвонкового диска из-за наличия множественных разрывов фиброзного кольца. В дальнейшем одному из этих пациентов было проведено оперативное лечение в связи со сформировавшейся сегментарной нестабильностью и синдромом функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника - транскутанная транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника. После проведенного лечения прошли все основные синдромы. Второй пациент продолжает лечиться консервативными методами.

Оценка результатов через 6 мес. после лечения выявила следующие значения: по ВАШ - 0,9 ± 0,6 балла; Ме (25 %; 75 %) = 0 (0; 0), интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях составила по ВАШ - 9,0 ± 0,8 балла; Ме (25 %; 75 %) = 0 (0; 0). Отдаленные результаты лечения пациентов после проведенной спирт-новокаиновой дерецепции дисков были оценены через 12 мес., получены следующие результаты: по ВАШ - 1,7 ± 0,8 балла; Ме (25 %; 75%) = 0 (1; 3), интенсивность болевых синдромов в нижних конечностях по ВАШ - 2,0 ± 1,1 балла; Ме (25 %; 75 %) = 1 (0; 4).

При оценке дееспособности пациентов по шкале Освестри через 12 мес. после оперативного лечения были выявлены следующие данные: Б(х) = 14,7 ± 9,8; Ме (25 %; 75.%) = 8; 28, что свидетельствует о минимальных нарушениях трудоспособности пациентов.

Удовлетворительный результат лечения отмечен у 8 (10,2%) пациентов. Болевой синдром у этой группы пациентов рецидивировал в сроки от 2 до 4 мес. после проведенной дископункционной манипуляции и был обусловлен развитием клинических проявлений спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Всем пациентам в дальнейшем было проведено консервативное лечение, включающее в себя блокады дугоотростчатых суставов, а для закрепления лечебного эффекта была выполнена радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов. Получен хороший результат комплексного лечения.

У 2 (3,4 %) пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде были получены отличные результаты, появился рецидив болевых синдромов. Через 3 и 5 мес. соответственно оба отметили появление корешковых болей в ногах. При контрольном МРТ-исследовании выявлено увеличение грыж дисков на уровне Ь4-Ь5. Пациентам выполнили интерламинэктомию Ь4-Ь5, удаление грыжи диска. Получен хороший стабильный клинический результат, однако пациенты были отнесены в группу с неблагоприятным исходом

внутрндискового лечения, который был обусловлен прогрессированием дегенеративного процесса межпозвонкового диска, несмотря на проведенную дерецепцию.

Сравнение результатов лечения пациентов контрольной и основной групп

Эффективность лечебных внутридисковых манипуляций сравнивалась в двух группах пациентов, рандомизация которых перед лечением осуществлялась методом конвертов.

Длительность оперативного лечения у пациентов, которым выполнялась холодноплазменная коблация, составила 24,5 ± 7,9 мин, химическая дерецепция дисков - 32,3 ±9,5 мин. При сравнении длительности дископункционного лечения у пациентов обеих групп, при расчете по критерию х2> получено высокое достоверное различие (х2 = 1,158; р = 0,282; с1Г= 125; р <0,05). Это обусловлено характером проводимого оперативного лечения. Дерецепция требует многократного пропитывания клинически актуального диска для надежной химической перерезки нервных окончаний периферических отделов диска, в отличие от коблации, при которой происходит снижение внутрндискового давления за счет формирования круговых ходов (полостей) в зоне воздействия электрода.

Отмечено преобладание интенсивности болевого синдрома, обусловленного вмешательством (раневой боли), после проведения дерецепции дисков. Если после коблации местная раневая боль была минимальной, то после дерецепции она наблюдалась в 62,7 % случаев при интенсивности по ВАШ до 4-5 баллов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по интенсивности раневого болевого синдрома

после операции, п (%)

Проведенное вмешательство 0-1 балла по ВАШ 2-3 балла по ВАШ 4-5 баллов по ВАШ

Дерецепция (59 пациентов) 10(16,90) 12 (20,30) 37(62,70)

Коблация (66 пациентов) 35 (50,03) 28 (42,40) 3 (4,50)

При расчете по критерию х2 различий результатов терапии в группах с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от варианта проведенного лечения (х2 = 48,950; р = 0,000; р < 0,05) отмечается высоко достоверное преобладание выраженности раневого болевого синдрома в группе пациентов, которым выполнялась дерецепция дисков.

Те болевые синдромы, по поводу которых была проведена дерецепция дисков, уменьшились или полностью прошли, однако у значительного числа оперированных пациентов появилась новая боль в области вмешательства -раневая. Этот болевой синдром объясняется попаданием вводимого раствора через разрывы фиброзного кольца на паравертебральные ткани в области

вмешательства. Боль проходила самостоятельно через 3-4 дня после вмешательства.

Оценку эффективности проведенного лечения проводили на момент выписки пациентов из стационара, через 6 и 12 мес.

В раннем послеоперационном периоде получено 86,4 % положительных результатов (при оценке по ВАШ) как после коблации, так и после дерецепции (табл. 3).

При расчете по критерию х2 различий результатов терапии в группах с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от варианта проведенного лечения нет (х2 = 1,156; р = 1,000; р > 0,05).

Таблица 3

Результаты лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде по

ВАШ, п (%)

Результат лечения ПО ВАШ ; Коблацня (66 пациентов) Дерецепция (59 пациентов)

Отличный 47 (71,2) 38 (64,4)

Хороший 10(15,2) 13(22,0)

Удовлетворительный 6(9,1) 6 (10,2)

Без перемен 3 (4,5) 2(3,4)

Проведен сравнительный анализ дееспособности пациентов в раннем послеоперационном периоде по шкале Освестри (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде по

шкале Освестри

Вид лечения До операции После операции

Р(х) ± о2 Ме (25 %; 75 %) Р(х) ± о2 Ме (25 %; 75 %)

Дерецепция 54,14 ±9,7 53; 64 16,9 ±9,8 16; 23

Коблация 52,4 ± 14,5 52; 64 13,2 ±9,0 10; 20

При расчете по критерию х2 различий результатов терапии в группах с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от варианта проведенного лечения нет (х2 = 0,120; р = 0,729; р>0,05), при расчете по Ме (х2 = 0,627; р = 0,428; р > 0,05) различий не выявлено.

В результате проведенного лечения у некоторых пациентов сохранялись нарушения жизнедеятельности, которые потребовали дополнительного лечения.

В целом получена высокая эффективность применяемых дископункцнонных оперативных вмешательств (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения пациентов по ВАШ через 6мес. после операции, п (%)

Результат лечения Коблация (58 пациентов) Дерецепцня (54 пациентов)

Отличный 37 (63,8) . 33(61,1)

Хороший 10(17,2) 11 (20,4)

Удовлетворительный 7(12,1) 6(11,1)

Без перемен 4 (6,9) 4(7,4)

При расчете по критерию х2 различий результатов терапии в группах с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от варианта проведенного лечения нет (х2 = 0,211; р = 1,000; р > 0,05).

Через 12 мес. получен высокий процент положительных результатов проведенного лечения (табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения пациентов по ВАШ через 12 мес. после операции, п (%)

Результат лечения Коблация (56 пациентов) Дерецепцня (51 пациент)

Отличный 26 (46,4) 22 (43,2)

Хороший 18(32,1) 17(33,3)

Удовлетворительный 8(14,3) 8(15,7)

Без перемен 4(7,2) 4 (7,8)

При расчете по критерию х2 различий результатов терапии в группах с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от варианта проведенного лечения нет (х2-0,002; р = 0,966; р>0,05), при расчете по Ме (х2 = 0,006; р = 0,936; р > 0,05) различий также нет (табл. 7).

При изучении результатов дископункционного лечения двух групп пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами ' остеохондроза поясничного отдела позвоночника можно сделать вывод об эффективности применения холодноплазменной коблации и дерецепции.

При сравнении результатов дископункционного воздействия на диски двумя рассматриваемыми методами не найдено статистических различий.

Проведен более детальный анализ полученных результатов в зависимости от степени дегенерации диска по классификации РПгппапп (табл. 8).

Таблица 7

Результаты лечения пациентов по шкале Освестри через 12 мес. после

операции

Вид лечения До операции Через 12 мес.

Р(х)±ст2 Ме (25%; 75%) Р(х) ± а2 Ме (25%; 75%)

Дерецепция 54,14 ±9,7 53; 64 14,7 ±9,8 8; 28

Коблация 52,4 ± 14,5 52; 64 15,9 ±9,3 10; 25

Таблица 8

Распределение пациентов по результатам лечения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени дегенерации диска по

Р/ттапп (п = 125), п (%)

Вид вмешательства Отличные результаты Хорошие результаты Удовлетворительные результаты

РПггшапп II

Дерецепция . 14(23,7) 3(5,1) 3(5,1)

Коблация 25(37,9) 3 (4,5) 1 (1,5)

РПгппапп III

Дерецепция 20 (33,9) 3(5,1) 4 (6,8)

Коблация 20 (30,3) 5 (7,6) 2 (3,0)

Рйггшапп IV

Дерецепция 4 (6,8) 7(11,9) 1 (1,7)

Коблация 2 (3,0) 2(3,0) 6(9,1)

В отдаленном периоде также сохраняется зависимость результата лечения от степени дегенерации диска по Рґігппапп (табл. 9).

Обнаружены статистически достоверные различия в результатах лечения пациентов в зависимости от степени дегенерации дисков по РПптпапп в раннем периоде. При II степени дегенерации диска (х2 = 2,535; р = 0,282; р<0,5) положительные результаты достоверно преобладают в группе пациентов, которым провели коблацию диска. При IV степени дегенерации (х2 = 6,891; р = 0,032; р < 0,05), наоборот, положительные результаты достоверно преобладают в группе пациентов, которым выполнялась дерецепция дисков.

Таблица 9

Распределение пациентов по результатам лечения через 12 мес. после операции в зависимости от степени дегенерации диска по Р/1тпанп

(п = 107), п (%)

Вид вмешательства Отличные результаты Хорошие результаты Удовлетворительные результаты

Ріїггтапп 11

Дерецепция 5 (9,8) 5 (9,8) 6(11,8)

Коблация 17(30,4) 9(16,1) 2(3,6)

І’Пгппаїш III

Дерецепция 13(25,5) 8(15,7) 4 (7,8)

Коблация 8(14,3) 7(12,5) .4(7,1)

РПгппаппIV

Дерецепция 4(7,8) 4(7,8) 2 (3,9)

Коблация 1(1,8) 2(3,6) 6(10,7)

В позднем периоде установлено, что при II степени дегенерации диска по классификации РПгппапп (х2 = 6,931; р = 0,031; р<0,05) положительные результаты достоверно преобладают в группе пациентов, которым провели коблацию диска, при IV степени дегенерации (х2 = 4,426; р = 0,109; р < 0,5), наоборот, положительные результаты достоверно преобладают в группе пациентов которым выполнялась дерецепция дисков.

Полученное различие в результатах лечения обусловлено механизмом лечебного воздействия при различных пункционных методиках. При коблацни плазменное поле возникает только в среде насыщенной ионами К+ или №+, что возможно лишь при незначительной степени дегенерации диска и соответствует Н-Ш степени по классификации РПгппапп, поэтому результаты лечения лучше при использовании коблации у пациентов с дегенеративными изменениями дисков II—III степени.

При IV степени изменений дисков коблация оказалась менее эффективной в связи с тем, что в этой стадии вещество диска содержит, гораздо меньше ионов К или Ма и воды. Достоверно лучшие результаты получены при использовании дерецепции, в ходе которой происходит химическая перерезка нервных окончаний, контактирующих с разрывами фиброзного кольца диска.

Сравнительный анализ полученных результатов лечения в зависимости от степени дегенерации диска показал целесообразность использования коблации при II и III степени дегенерации по классификации РПгппапп (различие по критерию Спирмена достоверно: х2 = 6,931; р = 0,031; р < 0,05). При IV степени дегенерации диска более эффективно применение дерецепции (различие по

критерию Спирмена достоверно: х2 = 4,426; р = 0,109; р < 0,5). При этом отмечался стойкий эффект от проведенного лечения в обеих группах больных при оценке динамики заболевания через 12 мес.

На основании результатов настоящего исследования предложен алгоритм диагностики и лечения комплекса синдромов поясничного остеохондроза в зависимости от стадии дегенерации межпозвонкового диска по данным МРТ с использованием дископункционных методов лечения - коблации и химической дерецепции. Установлена высокая эффективность применения коблации у пациентов при II-HI степени дегенерации дисков по классификации Pfirrmann и химической денервации при IV степени (рис. 1.).

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами, обусловленными протрузиями дисков поясничного отдела позвоночника

выводы

1. При экспериментальном исследовании на модели дегенеративного поражения диска показано, что через 1 мес. после коблации происходит более локальная деструкция ткани диска в отличие от химической инфильтрации, а спустя 6 мес. возникает диффузный фиброз диска без достоверной гистологической разницы при изучаемых дископункционных методах лечения. В ранние сроки после коблации отмечается более выраженное снижение высоты межпозвонкового диска (на 0,74 мм) по сравнению со спиртовой дерецепцией (на 0,22 мм), через 6 мес. снижение высоты диска происходит равными темпами, независимо от метода воздействия.

2. Разработанный способ пункции диска L5-S1 является альтернативой существующим способам экстрадуральной пункции диска, он позволяет выполнять в полном объеме внутридисковые манипуляции у пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком L5 позвонка.

3. Использование метода коблации в лечении больных при II-III степени дегенерации дисков по классификации Pfirrmann эффективнее по сравнению с химической денервацией дисков (р < 0,05), результат применения метода химической денервации диска при IV степени дегенерации диска лучше, чем после коблации (р <0,5).

4. У пациентов после выполнения коблации отмечается менее выраженная преходящая раневая боль в 50,03 % случаев (не превышает 1 балл по ВАШ), после химической денервации раневая боль наблюдалась в первые 3-4 дня в

62,70 % случаев (интенсивность по ВАШ до 4-5 баллов).

5. Показанием к применению коблации дисков являются рефлекторные болевые синдромы поясничного остеохондроза, обусловленные протрузией диска, при безуспешности комплексного консервативного лечения в течение 4-6 недель, при отсутствии клинически значимого спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, компрессии корешков спинно-мозговых нервов и нестабильности позвоночного двигательного сегмента.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм дископункционного лечения больных с рефлекторными болевыми синдромами поясничного остеохондроза, вызванными протрузиями дисков, позволяет дифференцировано проводить коблацию и химическую денервацию дисков в зависимости от степени дегенерации диска по данным МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Для лечения больных с некомпрессионными и псевдорадикулярными синдромами поясничного остеохондроза целесообразно использовать холодноплазменную нуклеопластику и химическую дерецепцию межпозвонковых дисков.

- Для дифференцированного лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными протрузиями межпозвонковых дисков II-III степени дегенерации диска по классификации Pfirrmann, показано проведение коблации, при IV степени - химической денервации.

- У пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком L5 позвонка рекомендуется применять разработанный способ транспедикулярной пункции диска L5-S1.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крутько A.B., Кудратов А.Н., Евсюков A.B. Дпскопункционное

лечение рефлекторно-болевых снндромов поясничного остеохондроза // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 3. - С. 52-59.

2. Крутько A.B., Кудратов А.Н., Евсюков A.B. Дпскопункционное

лечение рефлекторно-болевых синдромов шейного остеохондроза методами коблацин и химической дерецепии межпозвонковых дисков // Травматология н ортопедия России. -2011. -№ 2. - С. 76-81.

3. Кудратов А.Н., Евсюков A.B., Крутько A.B. Экспериментальное

обоснование методов коблацни и химической дерецепцнп межпозвонковых дисков при лечении остеохондроза // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 4. -С. 51-57.

4. Крутько A.B., Кудратов А.Н. Использование холодноплазменной

нуклеопластики в лечении болевых снндромов остеохондроза позвоночника // Развитие вертебрологии на современном этапе: Мат. науч.-практ. конф. -Минск, 2009.-С. 216-218.

5. Кудратов А.Н., Крутько A.B., Евсюков A.B. Использование метода коблации для лечения болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника// Илизаровские чтения: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010.-С. 197-198.

6. Крутько A.B., Кудратов А.Н. Лечение болевых синдромов остеохондроза позвоночника методом холодноплазменной нуклеопластики // V съезд нейрохирургов России: Тез. докл. - Уфа, 2009. - С. 132-133.

7. Евсюков A.B., Кудратов H.A., Крутько A.B. Лечение рефлекторно-

болевых синдромов шейного остеохондроза методами коблации и химической дерецепции // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, 1 травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами науч. школы для молодежи (Цивьяновские чтения). - Новосибирск, 2010.-С. 35-36. .

8. Крутько A.B., Кудратов А.Н. Применение холодноплазменной нуклеопластики для лечения болевых синдромов остеохондроза позвоночника // I съезд нейрохирургов Республики Казахстан с междунар. участием: Тез. докл. в журн. «Нейрохирургия и неврология Казахстана». - 2009. - № 2/3 -С. 106.

9. Крутько A.B., Кудратов А.Н., Евсюков A.B. Способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1 // Патент № 2424776 Российская Федерация. Заявл. № 2009 144 347; приоритет от 30.11.2009 г.; опубл. 27.07.2011, Бюл. №21.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale);

MPT - магнитно-резонансная томография.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

Подписано в печать 19.01.2012 г. Заказ № 4746; формат 60x90/16; печ. л. 1,75; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Соискатель

Кудратов А.Н.

Актуальность и медико-социальная значимость проблемы лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков обусловлены высокой частотой их встречаемости, временной нетрудоспособности больных и их инвалидизации [28, 65, 79].

Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике возникают в возрасте 20-25 лет, а иногда и раньше, клинически они проявляются чаще к 35-40 годам. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации [47, 58].

Среди взрослого населения межпозвонковый остеохондроз, преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностируется практически у каждого четвертого (15-25 %) [57].

Доля неврологических проявлений остеохондроза позвоночника составляет от 67 до 95 % среди всех заболеваний периферической нервной системы [8, 13, 57, 156, 161].

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40 % неврологических заболеваний.

Среди причин первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место (45,1 %), при этом половина (47,7 %) пациентов, ставших инвалидами, фактически полностью утрачивают трудоспособность [71, 113, 137].

Многочисленные исследования однородных групп населения свидетельствуют о стабильности эпидемиологических показателей с тенденцией к их нарастанию. Подсчеты прямых и непрямых экономико-социальных потерь, которые несет общество в связи с нетрудоспособностью и инвалидизацией его членов в результате различных заболеваний позвоночного столба, определяют чрезвычайную значимость этой поистине проблемы века [6, 16, 21, 91, 187]. Поэтому в последние 20-30 лет возрос интерес к изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника [22, 35, 207].

Этиотропного лечения, способного остановить дегенерацию структур позвоночника, до настоящего времени не разработано, ведущая роль в лечении отводится методам патогенетической терапии. Совершенствование хирургической техники вмешательств при лечении остеохондроза позвоночника движется по пути уменьшения операционной травмы [5, 109]. Разработаны как открытые минимально-инвазивные вмешательства, так и различные варианты пункционных манипуляций. Принцип пункционных методик воздействия на межпозвонковый диск заключается в ускорении процесса фиброза и ликвидации из него болевой импульсации. Но, несмотря на множество предложенных пункционных методов лечения болевых синдромов поясничного остеохондроза дискогенного происхождения, основанных на применении новых (радиочастотных, лазерных, холодноплазменных, эндоскопических и др.) технологий, данная проблема далека от разрешения [34].

Изучение процессов, протекающих в дисках при их дегенеративных изменениях, и разработка новых эффективных методов лечения невозможны без экспериментальных исследований на лабораторных животных [124]. Моделирование заболевания на животных направлено на оценку биологических процессов в дегенерированных дисках, всего комплекса механических и биохимических изменений в дисках [18].

В литературе известны различные варианты моделирования дегенеративного процесса в межпозвонковом диске: а) биомеханическое моделирование: резекция связочного аппарата позвоночника [92, 130, 193], фиксация хвостового отдела позвоночника крысы в неподвижном состоянии в положении физиологического сгибания [201]; моделирование статической нагрузки на межпозвонковый диск кролика за счет длительной фиксации тела животного в положении бокового сгибания [183]; б) экспериментальное моделирование, формирующее компрессию на необходимом позвоночном двигательном сегменте с использованием принципа бипедальности (двуногости) у животных [133, 142, 176]; в) моделирование дегенеративного поражения межпозвонкового диска путем введения протеолитических ферментов [17, 29, 172, 186, 197, 215, 220]; г) моделирование дегенерации межпозвонкового диска в эксперименте введением в пульпозное ядро диска инсулина [110]; д) моделирование дегенеративного поражения межпозвонокового диска за счет механического повреждения фиброзного кольца [114, 133, 153, 163, 174, 185, 188, 192, 213].

Оценив результаты различных способов моделирования дегенеративного поражения межпозвонкового диска, в нашей работе мы применили наиболее оптимальный способ - механическое воздействие на межпозвонковый диск. В результате механического адресного повреждения фиброзного кольца запускается патогенетический каскад дегенеративного поражения диска.

Одним из первых дископункционных способов лечения остеохондроза позвоночника являлась спиртовая дерецепция межпозвонкового диска [53, 112]. Спиртовая дерецепция, или внутридисковое введение раствора спирта, приводит к разрушению болевых рецепторов синувертебрального нерва Люшка, контактирующих с трещинами диска для купирования болевого синдрома. Пятидесятилетний опыт применения этого дископункционного метода лечения рефлекторных болевых синдромов остеохондроза позвоночника показал его эффективность [27, 53, 66, 112].

В начале XXI в. был разработан новый метод чрескожной декомпрессии диска — нуклеопластика (Nucleoplasty by Arthro Care Соф., Sunnyvale CA). Эффект достигается дезинтеграцией пульпозного ядра диска воздействием сфокусированного плазменного поля [144, 145]. При применении этой технологии, именованной coblation (англ. cold ablation), диссоциация молекул ткани происходит при низкой температуре (50-70°). Плазменное поле толщиной до 1 миллимикрона, состоящее из частиц с высокой энергией, генерируется на активной части электрода. Оно образуется непосредственно впереди электрода и приводит к молекулярной диссоциации прилежащей ткани диска [214]. За счет разрушения определенного объема ткани диска происходит снижение давления внутри диска, что приводит к уменьшению раздражения периферических рецепторов фиброзного кольца [144, 145, 147].

Исследования, посвященные изучению влияния холодной плазмы на дегенеративно измененный межпозвонковый диск, недостаточно отражают гистологические и морфологические изменения в диске и прилежащих тканях в отдаленном периоде [145, 179]. Кроме того, нет литературных данных о рандомизированном исследовании, посвященном сравнительной эффективности холодноплазменной нуклеопластики1 при лечении болевых синдромов остеохондроза позвоночника. Сказанное подтверждает необходимость исследований в данном направлении.

Цель исследования - улучшение результатов дископункционного лечения рефлекторных болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника с помощью метода коблации.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические изменения, возникающие после коблации и химической денервации, на экспериментальной модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3 и 6 мес. после воздействия.

2. Разработать метод экстрадуральной пункции диска L5-S1 для осуществления коблации и других внутридисковых воздействий у

1 Мы применяем термин «декструкция», больше соответствующий сути метода. больных с высоким стоянием гребня подвздошной кости и с гипертрофией поперечного отростка Ь5 позвонка.

3. Сравнить результаты лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами поясничного остеохондроза методами коблации и химической денервации пораженного диска в ближайшем и отдаленном периодах путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования.

4. Определить показания к коблации на основании результатов сравнительного анализа экспериментальных и клинических исследований.

5. Разработать диагностический алгоритм для выполнения коблации в зависимости от степени дегенерации межпозвонкового диска.

Материалы и методы

Выполнены экспериментальная и клиническая части работы. Экспериментальное исследование проведено на 20 беспородных собаках. Распределение их по полу: самки - 7, самцы - 13. Средняя масса собак составила 15-20 кг.

Моделирование дегенеративных изменений выполнялось на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника экспериментальных животных. Животные выводились из эксперимента через 6 недель.

В 1-й группе на 15 дисках от 5 собак изучена актуальная модель дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска, характерного для остеохондроза позвоночника. На 15 собаках проведено изучение результатов воздействия холодноплазменной коблации и спирт-новокаиновой дерецепции с полученными в них экспериментально дегенеративными изменениями.

В эксперименте изучены сравнительные результаты воздействия коблации и спирт-новокаиновой дерецепции на диски с вызванными дегенеративными изменениями. Животных опытной группы выведили из эксперимента через 1 мес. (5 собак), через 3 мес. (5) и через 6 мес. (5) после моделирования дегенеративного поражения межпозвонквого диска. Всего морфологическое исследование выполнено на 45 межпозвонковых дисках: 15 дисков были контрольными, 15 подвергнуты коблации и в 15 вводили спиртовый раствор.

В клинической части работы проведено проспективное контролируемое рандомизированное исследование, в ходе которого госпитализированные пациенты подвергались случайному отбору на два вида внутридисковых манипуляций согласно единому протоколу ведения больных. Рандомизация пациентов по группам лечебного воздействия осуществлялась методом конвертов. В группе исследования изучены результаты лечения методом кобляции на поясничном отделе позвоночника 66 пациентов, поступивших в клинику в 2009-2010 гг. Контрольную группу составили 59 аналогичных пациентов, леченных методом дерецепции межпозвонковых дисков спирт-новокаиновым раствором.

Распределение больных по возрастным группам по критерию Стьюдента при 95% доверительном интервале (1 = 1,143; р = 0,286; р > 0,1) свидетельствует об отсутствии различий в основной и контрольной группах. Наибольшее количество больных составили лица молодого и трудоспособного возраста.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекались позвоночные сегменты Ь4-Ь5 и Ь5-81. Сочетание поражения двух указанных сегментов -на втором месте по частоте. Частота поражения остальных уровней поясничного отдела позвоночника составила 21,8 %. По критерию Спирмена различий в локализации патологического процесса у пациентов в группах не выявлено (х2 = 3,699; р = 0,399; р > 0,1).

Непременным условием отбора больных в основную и контрольную группы явились неэффективность консервативного лечения больных в течение 4-6 нед., выявление протрузии диска, отсутствие клинически значимого спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, компрессии корешков спинномозговых нервов и нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

Наряду с клинико-неврологическим обследованием в дооперационном периоде мы применяли обзорную спондилографию в двух проекциях стоя с проведением функциональных проб и МРТ поясничного отдела позвоночника.

Функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника позволяли исключать нестабильность в позвоночном двигательном сегменте: трансляцию позвонка более 3 мм и его угловое смещение позвонка более 10 град.

МРТ проводили на аппаратах с напряженностью магнитного поля 0,751,5 Тесла. По данным МРТ оценивали высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, размер протрузии и ее локализацию, степень и характер дегенеративно-дистрофических изменений смежных дисков.

Оценку болевого синдрома проводили по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале оценки функционального состояния Освестри.

Дископункционные операции проводили под местным обезболиванием раствором 2 % лидокаина (8-10 мл) в положении пациента на животе, под ЭОП-контролем в прямой и боковой проекциях.

Во всех случаях для пункции дисков использовали способ De Seze (латеральный), способ McCuloch, разработанный нами способ применяли для пункции диска L5-S1. Предварительно выявляли клинически значимые диски путем воспроизведения болевых синдромов. Для этого пораженный и смежные с ним межпозвонковые диски пропитывали 4 % раствором соды. В случае воспроизведения характерного болевого синдрома клинически актуальный диск, в зависимости от выбора дископункционного вмешательства, подвергали коблации или дерецепции.

Для выполнения операции использовали аппарат 8уз1ет-2000 фирмы АгШгоСаге, задавали режим с мощностью «2» на базовом блоке. Применяя режим «аблация», электрод продвигали в диск в течение 7-10 с, затем в режиме «коагуляция» совершали обратное движение электрода в течение 7— 10 с. В последующем электрод поворачивали вокруг своей оси на 50-60 град, и манипуляцию повторяли до первоначального положения. Электрод за время лечебного воздействия должен совершить оборот на 360 град. Для этого последовательно формировали 6-8 каналов, образующих систему из расходящихся ходов. После окончания формирования каналов в диске извлекали сначала электрод, а затем иглу-канюлю.

Медикаментозную дерецепцию проводили такими же доступами. Предварительно выявляли клинически значимые диски путем воспроизведения болевых синдромов. С целью получения стойкой, не подлежащей обратному развитию денервации раздражаемых рецепторов использовали 96 % фильтрованный этиловый спирт с 2 % новокаином в соотношении 1:1. Каждый диск медленно пропитывали спирт-новокаиновым раствором столько раз (в среднем по 3—4), пока последнее введение не было совершенно безболезненным. Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ гистологических и рентгенологических изменений после коблации и химической денервации на модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3, 6 мес. после воздействия.

Проведенное проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными остехондрозом поясничного отдела позвоночника, методами коблации и химической денервации межпозвонковых дисков.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами методами коблации и химической денервации поясничных межпозвонковых дисков показал, что при П-Ш степенях дегенерации диска (по классификации Рйггтапп) показано проведение коблации, а при IV степени - химической денервации.

Разработанный способ экстрадуральной чрескостной пункции диска Ь5-Б1 (патент на изобретение № 2424776 от 27.07.2011 г.) является надежным и безопасным по сравнению с другими экстрадуральными способами.

Положения, выносимые на защиту

1. При экспериментальном моделировании дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках установлено, что внутридисковое воздействие на них различными лечебными факторами (физическим - коблация, химическим - спиртовая инфильтрация) вызывает однотипные гистологические изменения в виде фибротизации диска и снижения его высоты.

2. Лечение методом коблации пациентов с рефлекторными болевыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, обусловленными протрузией диска, является эффективным, позволяющим получить хорошие и отличные результаты в 78,5 % случаев.

3. На основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования в клинике и данных экспериментального исследования показано, что преимуществами коблации дисков, по сравнению с химической дерецепцией, являются управляемое и прецизионное воздействие на ткань диска с отсутствием местной болевой реакции в послеоперационном периоде.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Минобрнауки России.

Получен патент на изобретение «Способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску 1,5-81» № 2424776 Российская Федерация. Заявл. № 2009 144 347; приоритет от 30.11.2009 г.; опубл. 27.07.2011, Бюл. № 21.

Находятся на рассмотрении две новые медицинские технологии: «Пункционное хирургическое лечение болевых синдромов, обусловленных поражением позвоночника», A.B. Крутько, A.B. Евсюков, А.Н. Кудратов.

Способ чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1», А.Н. Кудратов, A.B. Крутько, A.B. Евсюков.

Практическая значимость работы

Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии № 2 ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, нейрохирургических отделений городских клинических больниц № 29 и № 1 г. Новокузнецка, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России и на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 122 отечественных и 100 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 34 рисунками и 15 таблицами.

выводы

1. При экспериментальном исследовании на модели дегенеративного поражения диска показано, что через 1 мес. после коблации происходит более локальная деструкция ткани диска в отличие от химической инфильтрации, а спустя 6 мес. возникает диффузный фиброз диска без достоверной гистологической разницы при изучаемых дископункционных методах лечения. В ранние сроки после коблации отмечается более выраженное снижение высоты межпозвонкового диска (на 0,74 мм) по сравнению со спиртовой дерецепцией (на 0,22 мм), через 6 мес. снижение высоты диска происходит равными темпами, независимо от метода воздействия.

2. Разработанный способ пункции диска Ь5-81 является альтернативой существующим способам экстрадуральной пункции диска, он позволяет выполнять в полном объеме внутридисковые манипуляции у пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком Ь5 позвонка.

3. Использование метода коблации в лечении больных при П-Ш степени дегенерации дисков по классификации Рйггшапп эффективнее по сравнению с химической денервацией дисков (р < 0,05), результат применения метода химической денервации диска при IV степени дегенерации диска лучше, чем после коблации (р < 0,5).

4. У пациентов после выполнения коблации отмечается менее выраженная преходящая раневая боль в 50,03 % случаев (не превышает 1 балл по ВАШ); после химической денервации раневая боль наблюдалась в первые 3-4 дня в 62,70 % случаев (интенсивность по ВАШ до 4-5 баллов).

5. Показанием к применению коблации дисков являются рефлекторные болевые синдромы поясничного остеохондроза, обусловленные протрузией диска, при безуспешности комплексного консервативного лечения в течение 4-6 недель, при отсутствии клинически значимого спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, компрессии корешков спинномозговых нервов и нестабильности позвоночного двигательного сегмента.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм дископункционного лечения больных с рефлекторными болевыми синдромами поясничного остеохондроза, вызванными протрузиями дисков, позволяет дифференцированно проводить коблацию и химическую денервацию дисков в зависимости от степени дегенерации диска по данным МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для лечения больных с некомпрессионными и псевдорадикулярными синдромами поясничного остеохондроза целесообразно использовать холодноплазменную нуклеопластику и химическую дерецепцию межпозвонковых дисков.

Для дифференцированного лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными протрузиями межпозвонковых дисков II-III степени дегенерации диска по классификации Pfirrmann, показано проведение коблации, при IV степени - химической денервации.

У пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком L5 позвонка рекомендуется применять разработанный способ транспедикулярной пункции диска L5-S1.