Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пульмонэктомия после частичных резекций легких при туберкулезе, осложненных реактивацией и бронхиальными свищами

^ ^ Г^^П^П^СТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

о

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ имени АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА На правах рухописи

САБИРОВ Шавкат Юсупович

ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ ПОСЛЕ . .ЧАСТИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ, ОСЛОЖНЕННЫХ РЕАКТИВАЦИЕЙ И БРОНХИАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ/

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1990г.

Работа выполнена (..>в Научно-исследовательском иистигуте фтизипрни н пульмонологии имени Ш.А.Алимова Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор Т.М. КАРЦЕВ

Научный консультант: .' .

доктор медицинских наук, профессор Г. А, ВАХИДОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор А. Т. АЛИМОВ

доктор медицинских наук, профессор МА. ИБРАГИМОВ

Ведущее учреждение: 2 — Ташкентский Государственный медицинский институт

1ЗД& в-/г

Защита состоится часов на

заседании специализированного Совета Д 087.51.01 в Научном

центре хирургии имени В. Вахидова Минздрава Республики Узбекистан.

Адрес: 700115, Ташкент, ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им. В.ВАХИДОВА Министерства Здравоохранения Республики

Узбекистан

Автореферат разослан

//•■ 996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор / А.М. ХАДЖИБЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение занимает важное место ;> комплексной терапии деструктивных и осложненных форм туберкулеза легких. Среди хирургических методов лечеш:л основными и ведущими являются частичные резекции легких и пульмокэктомия, эффективность которых составляет от 85 до 9? % (Л.К.Богуш, 1979;. Я.В.Какителашвили, 1980; М.А.Ибрагимов/ч 1986; Ш.Т.Алиев, 1587; г.Мозклта, 1987; С.Х.Ы1,1990). •

Однако после резекции легких и ггульмонэктомин в 10 — 25% развиваются различные легочно — плевральные осложнения. Среди этих осложнений реактизация туберкулеза и бронхиальные свищи наиболее опасны, Протекают тяжело, значительно снижают эффективность операции и служат частой причиной летальности (Н.гЛ.Слспуха, 1980; Ю.С.Солодошшк, 1981; Р.Б.Кернмсп, 1988; Ю.М.Репш1, 1994; Л.Р.Напктз е1 а!., 1978; С.Е.Реес! е1 е.1., 19°9).

За последние годи частота пострезекционных реактиваций туберкулеза и бронхиальных свищей заметно снизалась, но продолжает оставаться в пределах от 8 до 12% (Л:К. Богуш и соапг.. 1983; М.А.Ибгагимоз, 1986; Т.Т. Кодиркулс'::, 1938; ii.11. Кс;:алспко, 1939; Л.К. Рыжанков и соапт.. 1994; Ф.Ф. Лгсев и соавт., 1995).

Данные литературы свидетельствуют о значительных трудностях при лечении пострезекциоппых реактиваций ту6срулсза и бронхиальных свищей (Т.Хабибулласв, 1979; Я.Р.Какитолгшвили, Ю.С.Солодовник, 1981; Д.Я.Фридман, 1984; В.В Суслип и соавт.,1991; Ю.М.Репин, 1994).

Установлено, что комплексное терапевтическое лечение у большинства больных неэффективно и бесперспективно. Эго обусловлено клиническими и морфологическими особенностями туберкулеза и сопутствующего

воспалительного процесса в легком, плевре и бронхах, высокой лекарственной устойчивостью МБТ и н<-с • ¡с п: 'фпчесг. .¡й микрофлоры, г.чгжениом

пммуиобнолоп^ос-сп реактивности организма

(К.М.Махсумов, 1972; Б.Н.Карасев, 1930; Ю.В.Слнев и соаы.. 19бУ; 'Г.Т.Кадыркулов, 1988; В.Л.Краснов, 1900; Т.В.Зыряноь 1, N '.В.:г«г«1, 1004; Р.! РагкЬе, 1957; С.Е.Чеес! <Н ..: . !г":<;!

Поэтому наиболее эффективным '.методом терапии пострезекционной реактивации туберкулеза п бронхиальных свищей^ является повторное - хирургическое лечение. Повторные операции представляют определенные трудности из-за травматичпости,/большой кровопотерп, клинических, функциональных, иммунобиологических , и

анатомотопографических особенностей легочно — плеврального процесса. Тем не менее повторные оперативные вмешательства являются методом выбора. Диапазон повторных операций при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах весьма широкий — ст частичной резекции легкого и пульмонэктомии до различных коллапса — хирургических вмешательств.

Так, К.М.Махсумов|1972), Т.А.Катушенок(1977),

A.Н.Кабанов и сеавт.(1984), О.Н.Отс, В.Ю,Бирюков(1991), Ю.М.Репин(1994). M.Santos de Cassio(1959), K.Sekiguchi(1970), J.Harikins et al., (1C78), Mc. Govern et al„ (1988), J.Deslouriers (¡983), считают методом выбора повторную резекцию легких.

Хорошие результаты пос.\е торакопластики и кавернотомии с мышечной пластикой, связанной с меньшим хирургическим риском, отмечают К.Н.Земсков и соавт.(1990),

B.А.Красной (1934).

Ряд авторов рекомендуют дифференцированный подход к выбору повторных оперативных вмешательств (Т.Л.Катушенок, Б.И.Мирошников, 1977; Т.Хабпбуллаев, 1979; И.М.Слепуха, В.М.Мельник, I960; Б.Л.Байрамов и соавт,.1990; В.В.Суслин и соавт.,1991; M.Sato е' а!., 1939).

Таким образом, данные литературы указывают на актуальность • проблемы хюстрезекцпонных реактиваций туберкулеза и Сропхпалышх свищей. Многие' вопросы хирургической так~т;ки П .рационального выбора повторных оперативных вмешательств, к частности удаление оставшихся отделов легкого после частичных,, резекций по типу пульмонэктомин, остаются недостаточно изученными и постоянно обсуждаются в специальной литературе.

Недпсследопанп^.

Повышение эффективности повторных операций по типу пульмонэктомии при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах после частичных резекций путем разработки рациональной ' хирургической тактики,

совершенствования предоперационной подготовки>- к послеоперационного ведения.

С^говещо .задачиксследодатшп.

1. Изучить основные причины развития реактивации туберкулеза и бронхиального свища после частичных резекции легких и клиническую - эффективность повторного оперативного вмешательства — гтульмонзктомш:.

2. Определить функциональное состояние оперированного0 и коптрлатералыюго легг.ого до и после пульмонэктомин. .

3. Изучить иммунологическое состояние больных с реактивацией туберкулеза и бронхиальным:! свищами.

1. Изучить характер морфологических изменений оставшихся о-дело г, легкого при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах.

ЗаучппдЛ(ШЗЯД?Ь

Подробно изучены клинико — рентгенологические, функциональные, иммунологические и морфологические аспекты у бол ,ных с реактивацией туберкулеза и бронхиальными сшнцамн после' частичных рспекитш легких. Определены показание к повторно?! операции — пульмонэктомин н предложены рациональные методы предоперационной подготовки, хирургической тактики и нослоонораннонпога веденкгт с изученном эффективности ближайших и отдаленных результатов и трудовой реа'яшгга:1ип.

Упорные в ,уи ишчс повторного хип/ргичссглг л лачяпк;; нульмои:»кч'ом и >: определена показатели легочной зсипшщж- и креч.отокэ и дана оценка комчеигаторн к у

процессов единственного леп:.ого. Вперсые изучено тшумелогпч.'сксс состояние у больных с реактиваниой тублпку/.оча и бронхиальными пшщамп юг/.с чпетгип.':' позокгчГ: л'Чкмк и устаиоилеи имм\ч:оре;;:ш!,м," за счст рсакшо подавления \ - - лммун.ьсп. Подробно изучи»«..!

у.орфэлогпчоск,;'- нзяоиеннд легкою поел." часшчни'л "езрхпип, ос.»г>/лно:':нлх пеахтигацн'-н т» Серку/имл бронхиальными свищами, и доха"..:п- лнагомо — .руикцнонадьна:; несостоятельно: . ■> ор.-апа

о

распространенности специфических и ■ неслецпфп^еасих поражений.

О ■ • "

Тфзктнчесггая знатамосп...

На основании проведенных исследований определены основные причины развития реактивации туберкулеза и бронхиальных свищей после частичных резекций легких. ' У зтой категории больных изучено функциональное состояние легких по данным показателей внешнего дыхания и зональной реографии до и после пульмопэктомии, а также состояние иммунологического статуса.- Предложены рациональные методы предоперационной подготовки, хирургической тактики, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения. Это способствовало повышению эффективности пульмонэктомий у тяжелого контингента больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза.

Бнедпснно т?. нртстггау результатов нсследовошш.

Результаты выполненных научных исследований внедрены в клиническую практику НИИ фтизиатрии и пульмонологии и легочно —хирургических отделений облтубдиспансеров (г.г. Андижан, Маргилан, Нукус, Самарканд).

Оснотме положения, вкноснмые на защиту.

1. Больнт'.е с • реактивацией туберкулеза и бронхиальными свищами после частичных резекций легких относятся к тяжелому контингенту ,з связи с клинико — ренттен&дргическими, функциональными, иммунологическими и морфологическими особенностями легочного и плеврального процесса и требуют постоянного динамического наблюдения фтизиатров и фтизиохирургов.

2. Распространенность, продолжительность и характер клинического • течения заболевания, высокая частота бактериовыделения и неспецифической микрофлоры, различные сопутствующие заболевания, нарушение функции основных органов и выраженный иммунодефицит, глубокие морфологические изменения в пораженном *егком у

большинства больных обуславливают неэффективность комплексного терапевтического лечения.

° 3. Повторное хирургическое лечение пульмонэктомия при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах после частичных резекций является., основным и эффективным методом терапии. Эта операция должна выполняться после полного клшгако — функционального и иммунологического обследования больных квалифицированными специалистами в специализированных легочно — хирургических отделениях, где на должном уровне обеспечена безопасность таких операций с минимальным хирургическим риском. ^

° Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научном медицинском обществе фтизиатров Узбекистана (г.Ташкент, 1992,1993,1994); на VI и У11 конференциях молодых ученых НИИФиП (г.Ташкент, 1992,1994); на юбилейной конференции НИИФиП (г.Ташкент, 1992); на • научной сессии НИИФиП (г.Ташкент, - 1995); на ' II международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии (г.Алматы, 1996).

Публикации, . ■

По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, издано 1 информационное письмо.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследовании, заключения, . выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 198 источников СНГ и 86 — из других стран.

Содержание работы

В хирургическом, отделении НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А. Алимова МЗ РУз за период с 1905 по 1994 г.г. произведено 2789 частичных резекций легких. После указанных операций реактивация туберкулеза развилась у 131 больного (4,7%), бронхиальные ишщи- — у 192 больных (6,9%). При распространенных формах легочного туберкулеза

б

реактивация туберкулеза и бронхиальные 'свищи встречались значительно чаще. Так, при туберкулеме эта осложнения развились соответственно в. 1.2 % и 2,2 %, а при фиброзно — кавернозном туберкулезе — в 6,9 % и 9,3 %.

Подробный анализ . клинико — рентгенологических, функциональных, иммунологических и морфологических исследований проведен у 77 больных, которым выполнена, пульмонэктомия по поводу реактивации туберкулеза и бронхиальных свищей после частичных резекций легких.,

Полученные данные по спирографии, ; зональной реографии и иммунного статуса обработаны методами альтернативного и вариационного анализа, рекомендованными ИА.Ойвином (1960), Е.В.Манцевичюте — Эринге (1964), Б.С.Бессмертным (1967).

Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины — 51 чел. (66,2%), женщин было 26 (38,8%). Основной контингент больных (57 — 74%) был молодого и наиболее трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Следует отметить, что до выполнения частичных резекций легких 45 больных (58,4%) в течение 2—14 лег регулярно лечились антибактериальными препаратами в стационарных, амбулаторных и санаторных условиях, 32 больных (41,6%) получали химиотерапию непрерывно в сроки от нескольких месяцев до 2 лет. Кроме того, 11 больных дополнительно лечились коллапсотерапевтическими методами. Несмотря на такую интенсивную терапию, клиническое течение туберкулезного процесса носило частый рецидивирующий характер у 55 больных (71,4%) и прогрессирующий характер — у 7 (9,1%).

Продолжительность заболевания от момента выявления туберкулезного процесса до выполнения повторной операции. — пульмонэктомии составляла до 1 года — у 4 больных, от 1 до 3 лет — у 19, от 3,до 5 лет -г у 22, от 5 до 10 лет — у 18, свыше 10 лет — у 14 больных. Установлено, что реактивация туберкулеза и бронхиальные свищи чаще наблюдались после частичньк резекций легких по поводу фиброзно — кавернозного туберкулеза (80,5%), реже — при других формах туберкулеза (19,5%). Ранее лобэктомия произведена у 38 больных (49,4%), комбинированная резекция — у 13 (16,9%), сегментарная — у 17 (22,0%), билобэктомия - у 5 (6,5%), частичная резекция легких и плеврэктомия — у 4 больных (5,2%). Осложненное течение операционного и послеоперационного периода создает благоприятную основу для возможной реактивации и формирования бронхиального свища. Так, осложненное течение наблюдалось у 37 больных

(43,1%), из них у 20 (26,0%) сформировалась остгтсЯгагая плевральная полость или имело место замедленное расправление легкого. Важное и существенное значение в патогенезе послеоперационной реактивации туберкулеза и бронхиального свища имеет полноценность

послеоперационной антибактериальной терапии. Так, у 16 больных (20,8%) послеоперационная химиотерапия проводилась* крайне ' недостаточно из^за

недисциплинированности больных, самовольного перерыва илл прекращения лечения, злоупотребления алкоголем и т.д. Различные побочные реакции и непереносимость химиопрепаратов наблюдались у 14 больных (18,2%). У 30 больных (39,0%)она фоне основного заболевания обнаружена различная сопутствующая патология (гепатит, сахарный диабет, ИБС, ревматизм, бронхоэктазия и др.), которая значительно повышала риск и опасность развития тяжелых послеоперационных осложнений.

После клинико —рентгенологического и \

функционального обследования все больные по характеру легочного и плеврального процесса выделены в 2 группы. В первую группу включено 38 больных с реактивацией туберкулеза после частичных резекций легких. Фиброзно — кавернозный туберкулез установлен у 36 больных, множественные туберкулемы с распадом — у 1, инфильтративный туберкулез . — у 1. Рецидивирующее и прогрессирующее клиническое течение 1 наблюдалось у 26 больных (68,4%). После частичных резекций раннее обострение туберкулезного процесса наступило у 16 больных (42,1%), позднее — у 10 (26,3%), рецидив в отдаленные сроки после операции — у 12 больных (31,6%). В контрлатеральном легком ограниченный кавернозный процесс обнаружен у 3 больных, очаговые изменения с распадом — у 11, ограниченный инфильтративный процесс — у 1. У 12 больных очаговый туберкулез был законченным. МВТ выделяли 35 больных (92,1%), из них у 25 установлена различная степень устойчивости к основным химиопрепаратам. У 14 больных (36,8%) отмечалось рецидивирующее кровохарканье.

Во второй группе у 39 больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры после частичных резекций легких клинические проявления заболевания были более выраженными, чем у больных 1 группы.-При этом на первый план выступали субъективные и объективные признаки гнойной интоксикации организма. У 19 больных бронхиальный свищ и эмпиема остаточной полости были осложнены

О

функционирующим торакальным свищем. МВТ в мокроте обнаружены у 23 больных (58,9%), в плевральном содержимом — у 15 (38,5%). У 15 больных (38,5%) выявлена различная степеньслекарственной устойчивости к химиопрепаратам. У 20 больных (51,3%) в мокроте и у 23 (59,0%) — в плевральном содержимом имелась различная неспецифическая микрофлора, которая чаще встречалась в виде ассоциации с преобладанием стафилококка и синегнойной палочки с высокой сопенью устойчивости к многочисленным антибиотикам. Тотальная эмпиема плевры установлена у 6 больных, субтотальная — у 19, ограниченная — у 12. На стороне основного легочного плеврального поражения фиброзно — кавернозный туберкулез установлен у 7 больных, цирротический — у 3, ателектаз легкого — у 15, гиповентиляция. — у 14 больных. В контрлатеральном легком ограниченная каверна обнаружена у 2 больных, очаговый процесс с распадом — у 12, законченный очаговый туберкулез — у 15. При бронхологиче'ском исследовании специфический эндобронхит крупных бронхов выявлен у 5 больных, неспецифический эндобронхит — у 7, свищи культи бронха — у 5, деформация и перестройка долевых бронхов — у 5 больных.

При ' исследовании иммунологического состояния установлено, что у больных с реактивацией туберкулеза количество И —РОК и количество бластов с туберкулином значительно выше, чем у здоровых лиц и у больных с бронхиальными свищами. Эти данные указывают на активизацию специфического процесса в легких в результате обострения и рецидива .туберкулеза. Аналогичные данные наблюдаются у больных с бронхиальными свищами при одновременной реактивации туберкулезного процесса. Резкое подавление Т—системы иммунитета наблюдается у больных с .реактивацией туберкулеза и бронхиальными свищами после частичных резекций легких. Об этом свидетельствует снижение количества Т—лимфоцитов' и их функциональной активно'Ы'Н по данным РБТЛ с ФГА. У больных с реактивацией туберкулеза Т—система иммунитета подавлена в меньшей степени, чем при бронхиальных свищах (Р < 0,02), т.к. ири сочетании туберкулеза и бронхиального свища более значительно ослаблена реактивность ор'чиизма и нарушены регенераторные процессы. Следовательно, при таких ситуациях для повышения общего иммунологического статуса и ускорения репаративных процессов в комплекс терапевтического лечения необходимо подключить

с»

стимулирующие и патогенетические средства, и частности, иммунсмодулиругсщие препараты.

' О р. предоперационном периоде с целые . улучшения общ-то состояния ' больных и 'повышения безопасности хирургического лечения проводилась общеукрепляющая, дезннтсксикзциогшал, . противовоспалительная ■ терапия, направленная на достижение стабилизации и отграничения специфического процесса, снижения интоксикации, повышения защитных сил организма . и улучшения функциональных показателей дыхашы, сердечно — сосудистой системы' и других органов. Исключительно важное значение уделялось предоперационной антибактериальной подготовке с учетом клиниксР— рентгенологических и в а кто р г I оло гмч с с ки х особенностей легочного и плеврального процесса, результатов лекарственной устойчивости МБТ. Оснозой

антибактериальной . терапии , служили основные химис препараты — х кзрниазид, рйфампицин, зтамбутол, стрептомицин с ' ширйкУгк йсЦользсзаниам внутривенной химиотерапии и ингаляционных методой лечения. У больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры, особое внимание уделялось систематической и тщательней санации гнойной полости, с аспирацией се содержимого, промыванием различными аЕггисоптическимн растьотзамн и введением АБП с учетом чувствительности микробной' флоры. При неэффективности пупкциошюй санации у 10 больных применено открытое лечение полоски • эмпиемы путем формиромнш торакального окна и ежедневной марлевой тампонадой остаточной полости.

Ко-.тплексноя . предоперационная подготовг.а

способствовала достижению клшшко — рентгенологической стабилизации туберкулезного п гнойно — воспалительного процесса у 40 болмшх (53,7%). Однако у 19 больных (24,7%) на фон--- проводимого лечения отмечалось рецидивирующее течение легочного и плеврального процесса. Легочно — плевральный процесс неуклонно прогрессировал у 12 больных (15,6%). Поэтому у данной группы больных пульмонэктомил рыполненл на фоне активного и прогрессирующего течения заболевания.

Больные оперированы под эндотрахеал: ным обезболиванием с ИВЛ.. У 14 больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры проведена раздельная интубация с блокадой главного бронха 'оперируемого легкого. Такая методика предупреждает аспирацию содержимого - гнойной лилос-1и в здоровое легкое, утечку газонаркотической смеси

через • бронхиальный свищ и обеспечивает хорошую вентиляцию контрлатералыюго легкого. В качестве основного наркотического средства - в СО —70 г.г. использовалась фторатоно —закисно —кислородная или реже эфирно — закнсно — кислородная смесь по полуоткрытому методу. В последние десятилетия применяется нсйролептанальгезия в сочетании с закисно —кислородной смесыо. Комбинированная электроанестезия применена у 13 больных, из них у 6 — в сочетании с перндуральпой анестезией, у 7 — с комбинированной фармакоанестезией и ■ закисно — кислородной смесыо. Каши наблюдения показали, что комбинированная электроанестезия, особенно при сочетании с иеридуральной анестезией, обеспечивает адекватное сбезбс.\изание, не угнетает функциональное состояние печени и почек, не приводит к резким расстройствам электролитного обмена и кислотно — щелочного состояния.

Во время операции средняя кровопотеря у больных с реактивацией туберкулеза составила • 1635 + 244 мл, с бронхиальными свищами — 1605+398 мл. Основной объем операционной кровопотери приходился на период пневмолиза легкого. В процессе операции операционная кровопотеря восполнялась одногрупиной кровью, кровезаменителями, а то клее проводилась необходимая лекарственная терапия.

Левосторонняя пульмонэктомия произведена у 49 больных (63,6%), правосторонняя — у 28 (36,4%). -Задне — боковой доступ применен у 43 больных (55,8%), передне — боковой доступ — у 25 (32,5%) и боковой — у 9 (11,7%). Пульмонэктомия произведена у 49 больных (63,6%), иле в р о пуль м о н э кто м ия — у 28 (36,4%). При выполнении •пульмонэктомии из —за тяжести общего состояния, массивного кровотечения," .повреждения крупных сосудов и необходимости быстрого окончания операции у 17 больных все элементы корня легкого, у. 8 — гларный бронх и легочная артерщ^ прошиты механическим швом в едином блоке. У 52 больных* 'главный бронх и легочные сосуды обработаны раздельно, при этом главный бронх ушит механическим швом, а легочные сосуды — перевязаны циркулярной лигатурой и прошиты. У 19 больных использована усовершенствованная в нашей клинике методика пластики культи главного бронха.

Из —за массивного спаечного процесса и технических трудностей выделения легкого, несмотря на максимальную осторожность, мы наблюдали 39 операционных осложнений у 24 больных (31,2?^). Эти осложнения были связаны с повреждением каверны, полости эмпиемы, перикарда,

< ■

диафрагмы, крупны:: сосуде;:, и др. Eco осложнения были устранены, за исключением обширного повреждения стенки легочной артерия с наступившим ирофузньш кровотечением и летзльным исходом у одного больного.

Поело заьс-ршеюш операции при несостоятельности спонтанного дыхания из — г.а травмигичностн операции, большой кровопбтерн, нарушения электролитного обмена и кислотно — щелочного состояния у 17 больных проведена пролонгированием искусственная легочная пентиляция в течение 2 — 24 часов. В ближайшем послеоперационном периоде проводился комплекс лечебных мероприятии для профилактики нарушений газообмена, обезболивания, поддержания функции сердечко — сосудистой системы, печени и др., профилактики гнойно —воспалительных осложнений. Особое внимание' уделялось туберкулсстаткческой терапии, которую назначали iiû 2 — 3 день после операции. При этом соблюдалась преомсп дикость с предоперационной химиотерапией.

При неослолаггниом течения после пульмонэктомии дренажная .- трубка удалялась из 2 — 3 сутки. При инфицировании плевритной полоспг — чьрез 3-5 суток • после проведенной санации полости антисептическими растворами и антибиотиками. В последующие 5—10 дней состояние гемиторакса корригировалось путем плевральных пункций, аспирации воздуха и экссудата до полного заполнения плевральной полости с введением антибиотиков. Плевральный экссудат подвергался клиническому, цитологическому и микробиологическому анализу. При помутнении экссудата, увеличении лейкоцитоз и клеточных элементов на фон о температурной. реакции плевральная полость ежедневно тщательно промывалась с введением высоких концентраций антибиотиков. В дальнейшем, поело нормализации " емпссатурьт, улучшения лабораторных и цитологических показателей плевральные пункции проводились реже. Обычно с конца второй — начала третьей недели после операции пункции гемиторакса и аспирацию плеврального содержимого проводили через 3 — 5 дней с последующим увеличением ее интервала. Через 5 — 6 недель аспирации плеврального содержимого проводились реже. В этот период я плевральной полости начинает развиваться фибропластический процесс, полна:! организация которого наступает через 2 — 2,5 мес. после пульмонэктомии.

В послеоперационном периоде 55 различных осложнений развились у 37 больных (48,1%). У 21 больного

о

наблюДслосъ одно ¿слюхаюняе, у 11 — 1; у 5 — 3. Миспе осложнения были тесно связаны между собой, однако одно ¿<з кнх доминировало и .таилось основным а послеоперационном периоде?

Острая легочно — сердечка'! недостаточность у 9 больных развилась после травматичных операций с , большой крозопотерей ка фоне пневмонии и исходных низких показателсй внешнего дыхания. Зто осложнение по своему характеру и патофизиологическим сдвигам наиболее опасное. Лечение данного осложнення заключалось в ;сердечнососудистой б р о; г холити ч е схо й, противовоспалительной терапии, санации трахеобронхиальных путей, поддержании водно — электролитного обмена и кислотно — щелочного состояния. Важное значение в комплексной терапии острой ' ЛСК занимает искусственная вентиляция единственного легкого, которая проводилась у 7 наших больных в сроки от 2 до 15 дней, из них у 3 больных — через трахеостомическую трубку. Такое комплексное лечение у 6 больных оказалось эффективным. Умерло от нарастающей ЛСН 3 больных.

Послеоперационная пневмония в единственном легком у 3 больных развилась на 2 — 5 день' после операции на фоне -метатуберкулезных изменений и инфицирования патогенной неспецифической микрофлорой, резистентной ко многим антибиотикам широкого спектра. Интенсивная терапия '(антибиотики, сульфаниламиды, г.ротеолптические ферменты, бронхолитики) с . ИВЛ разрешила пневмонию с хорошим исходом у 1 болыюп. Умерло 2 больных.

В1£утрипл2вралыюе кровотечение ' в ближайшем послеоперационном периоде у о больных было связано с повреждением малхих капиллярных сосудов грудной стенки на фоне большой операционной кровопотери и ' нарушения гемокоагулящш. Комплексная. гемостатическая терапия позволила остановить кровотечение, у?' 2 больных, однако, в дальнейшем у них образовались кровяные сгустки. Попытки "размыт£'" свернувшийся гемоторакс были безуспешными и на 10 и 18 сутки после тгульмонэктомий произведена реторакотомия с удалением сгустков и туалетом плевральной полости. У 2 больных,- в связи с неэффективностью гемостатичесчой терапии а продолжающимся внутриплев — ральным кровотече?1ием произведена ранняя реторакотамия и остановка кровотечения. У всех больных с внутриплевральным кровотечением достигнут хороший клинический эффект.

Острая тромбоэмболия легочной артерии на 5 сутки после операции явилась причиной летального исхода у 1

и

больного, у которого ■ но удалось провести какое—лиоо эффективное лечение.

После пульмонэзстом.ш свищ главного бронха развился з 35,3% (у 27 больных из 77 оперированных). Ранние бронхиальные свищи через 7—10 дней после пульмонэкто.хип из —за несостоятельности культа главного бронха возникли у б больных...Поздние .бронхиальные свищи через 2 — 4 недели после 1гульмонэктомии возникли у 21 больного, в основном связанные с воспалительно—дегенеративными- изменениями' бронхиальной стенки и первичной эмпиемой плевры. По нашим данным развитие бронхиального свища в определенной степени зависит от методики обработки культи главного бронха. Так, при прошивании механическим швом всех элементов корпя легкого бронхиальные свищи возникли у 17 больных (22,1%), при раздельной обработке по общепринятом методике — у .7 больных (9,1%), при использовании усовершенствованной в нашей клинике способа пластики культи главного бронха. — только у 3 больных (5,9%). Левосторонние бронхиальные' свищи констатированы у 15 больных, правосторонние — у 12. Бронхиальные „свищи после лульмсчэкто.мчн у больных с реактивацией ' туберкулеза составили 2$,9%, у больных с бронхоальг.еолярнымн фистулами 41,2%. Повторное хирургическое лечение по поподу' бронхиального свища после пульмонэктомпп выполнено у 17 больных, в том число-торакопластика с мышечной пластикой бронхиального свища и остаточной полости — у 9, рзампутация культи главного бронха — у 7, транстерально — перикардиальная окклюзия главного бронха — у 1.

После 6.-7 реберной торакопластики И мышечной пластики остаточной полости хороший клинический эффект достигнуг у 5 Сольных.. Неудовлетворительные результаты, «следствии сохранения щелевидной остаточной полости с бронхоплевроторакальным свищем, констатированы у 3 больных. Через 2 месяца после торакопластики умер один больной от рецидива бронхиального свища и аррозивного кровотечения.

Чрезплевральная реампутация культи главного бронха по поводу свища выполнена у 7 больных. Принцип операции заключается в осторожно?! и анатомическом выделении главного бронха и повторном прошивании его у бифуркации трахеи и уд.глсния днсталыюго отдела бронха. При этом дюрмируется короткая культя главного .бронха. В дальнейшем ведение плеяралыюй полости проводится- как после пульмонзктомии. Хороший клинический эффект несло

реампутации культи главного бронха достигнут у все:: 7 оперированных больных, из них у 4 — после дополнительной торакопластики для ликвидации остаточной плевральной полости. ' •

Транстернально — перикардйальная окклюзия главного бронха у одной больной е ближайшем послеоперационном периоде осложнилась острой сердечной недостаточностью <~ летальным исходом.;

Змпиема плевры без бронхиального свища раздиласт после пульмонэктомии у 6 больных. После . пункционноп санации (у 3 больных) и торакотомии с тампонадой (у 2 больных) и стабилизации гнойно — воспалительного процесса выполнена 5 — 6 реберная торакопластика. Хороня ч"; результаты достигнуты у 3 больных, удовлетворительные — у 2. Умер один больной от аррозивного кровотечения".

Реактивация туберкулеза в единственным легком, кы-самостоятельное осложнение, наблюдалось у 7 больных, в том числе у 6 — на фоне бронхиального свища, у 1 — эмпиемы плевры. До пульмонэктомии у 1 больного в контрлатеральном легком была ограниченная каверна, у 6 — очаговый процесс, из них у 3 — с. распадом. Несмотря на проводимую терапию, у 3 больных сформировался фиброзно — кавернозный туберкулез, у 3 — кавернозный. В различные сроки после пульмонэктомии умерло 5 больных от прогрессированкя туберкулеза и гиойносептического процесса в плевральной полости. У 2 больных достигнута относительная стабилизация деструктивного туберкулеза контрлатерального легкого, и были выписаны в удовлетворительном состоянии 1,е амбулаторное лечение. •

Ближайшие результаты пульмонэктомии Оценивались .с моменту выписки больных из клиники с учетом ликвидации послеоперационных осложнений. Подавляющее Оольшинсты, больных выписаны через 2,5—3 мес. после операции. Хороший клинический эффект констатирован у 51 больного (66,2%) ьз 77 оперированных. У этих больных общее состояние было вполне удовлетворительным и отсутствовали какие — лиоо жалобы, а клшшко — рентгенологические - данные свидетельствовали о стабилизации легочного и плевролык.го процесса, облитерации плевральной полости на стороко операции, удовлетворительной компенсации показателей, дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Удовлетворительные результаты у 3 больных ^',9%) были обусловлены наличием ограниченной остаточной полости без клинических проявлений при общем хорошем благополучим.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 4 больных ¡■'>,2%) вследствие деструктивного туберкулеза единственного легкого, умеренной бронхолегочной симптоматологии и . .ыхательной недостаточности, наличии остаточной полости на стороне операции.

Госпитальная^ летальность наблюдалась у '9 болы'Шх {24,7%}, «[з них во время операции умор 1 больной из —за л ограждения и массйЪного профузного кровотечения из легочной артер ш. Причинами летальности после операция язилнсь тромбоэмболия легочной артерии — у 1 больного, острая легочиосердечнгя недостаточность — у 3, пневмония единственного легкого - у 2, прогрессировапие туберкулеза единственного легкого и гнойно — септического процесса и плевральной полости — у 12 больных.

Эффективность отдаленных результатов

пульмонэктомии изучена у 54 оперированных путем повторной госпитализации в клинику и подробного клнннко — рентгенологического и функционального обследования. Минимальный срок после пульмонэктомии составил 3—10 нес., максимальный — 15 лет. Основной контингент оперированных (79,6%) обследован через продолжительные сроки после операции (3 и более лет). Это объективно позволяет судить о стойкости отдаленных результатов пульмонэктомии. В отдаленные сроки наблюдения стойкое клиническое излечение наступило у 42 чел. (77,7%) из 54 обследованных. У этих лиц наблюдалось хорошее общее состояние и вполне удовлетворительные клиннко — рентгенологические данные, стойкая компенсация дыхания и сердечно — сосудистой системы и восстановление трудоспособности.

Удовлетворительные результаты у 3 больных (5,6%) были связаны с щелевидной остаточной полостью, периодическим кашлем с незначительной мокротой, одышкой. Однако общее состояние оставалось удовлетворительным, была сохранена трудоспособность. Неудовлетворительные результаты констатированы у 3 больных (5,6%) из —за де^груктивиого туберкулеза единственного легкого (2) и ограниченной остаточной полости с периодически функционирующим бронхиальным свищем(1).

В отдаленные сроки после пульмонэктомии через 1,5 — 3 года умерли 5 больных (11.1%). В основном это были Голыше, выписанные из клиники с неудовлетворительными результатами вследствие неустранешшх послеоперационных осложнений. Причиной летальных исходов служили

реактивация туберкулеза единственного «¡легкого (2) и " прогрессирование специфического и гнойного плеврального процесса (4).

В отдаленные сроки после, нульмонэктомии у 48 чел. изучено восстановление трудоспособности, как важного критерия медицинской и социальной. реабилитации. Большинство больных до выполнения пульмонэктомин длнтельное время'' были нетрудоспособными из— за инвалидности или продолжительных сроков временной нетрудоспособности. Установлено, что .у 35 • чел. (72,9%) восстановлена трудоспособность, они работают в различных отраслях народного хозяйства и выполняют работу, га связанную с большой физической нагрузкой. Не работают :;о состоянию" (здоровья 6' чел. (12,5%). Домашним хозяйство:.; занимаются 7 женщин (14,0%).

Таким ' образом,. высокая отдаленная ¡слиничсскад эффективность (клиническое излечение в 77-7%, 11 удовлетворительные результаты1 — в 5,6%) и восстановление трудоспособности в . 72,9% подтверждают обоснованность . нульмонэктомии при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах .после частичных'резекций легких, как основного - метода лечения у данной тяжелой категории больных. • . *• ' • . .

Морфологические исследования свидетельствуют о том, что при реактивации туберкулеза, бронхиальных свищах и эмпиеме • плевры после частичных резекций легких развиваются распространенные, и глубокие необратимые изменения всех структурных элементов легкого. Активно,: спсцн ¡шче'сксе воспаление в легочной паренхиме и плевре п фазе экссудации, обострения и вспышки обнаружено г. удаленных препаратах ' легкого. Только в 31,4% морфологической картины легкого характерным было преобладание пролиферативных изменений, т.о. неполной стабилизации туберкулезного процесса. Однако в эти:', случаях на первый план выступали выраженные ьториччы:-морфологические изменения неспецифичоского характера. Следует подчеркнуть, что при бронхиальных свищах " эмциеме утолщение, гцалиноз и другие вторичные изменен«:! плевры служили серьезным препятствием для р-епре^еп^ ; кол\аб;;рованно1о легкого.

Прогрессирование специфического процесса в легком :: плевре у наших-, ' больных в основном с^яз-а >■'• распространенны^ поражением бронхов дре"1 ¡рующих Каверчч* Поражения бронхов имеют такое же тоехслоГ.иос

строение, как и каверна. Поражения отдаленных от каверны бронхов чаще носят неспёцифический характер в виде эндо —, - мезо — , реже панбронхита с нарушением дренажной функции. Указанные изменения служили причиной развития вторичных изменений — эмфиземы, ателектаза, фиброателектаза, бронхоэктазий и ^ участков веспсядифнлеской пневмонии. Нарушения лимфо— и кровообращения в результате пери — , мезо — , эндоваскулитоР отрицательно. влияют на трофику легочной ткани и ведуг к резкому угнетению ренаратнвньт процессов в бронхолегочной системе. Глубокие и необратимые морфологические изменения всех структурных элементов пораженного легкого дают основание для .заключения о неэффективности и бесперспективности терапевтического лечения реактиваций туберкулеза и бронхиальных свищей после частичных резекций. Следовательно, " результаты морфологических исследований, наряду с клиническими ~~ данными, дополнительно обосновывают необходимость повторного хирургического лечения — иульмонэктомии у данного тяжелого контингента больных. '

Изучение функционального состояния легких по данным внешнего дыхания и . зональной реографни показало, что до пульмошжтомии наблюдалось достоверное снижение показателей легочной вентиляции и дыхательного объема, которые были более выраженными у больных II группы. Это связано с тем, что у больных с бронхиальными свищами из*-за вторичных изменений п легких и плевре, сброса воздуха через бронхиальную фистулу компенсаторные процессы развились недостаточно. При определении показателей легочного газообмена установлено достоверное повышение ПО2 при снижении КИО2. Указанные изменения также более выражены у больных- II группы вследствие клиннко — морфологических особенностей легочно — плеврального процесса. -Выявленные нарушения шюшнего дыхания указывают на смешанный тип вентиляционной недостаточности, преимущественно рестриктивного характера. У большинства больных наблюдалось увеличение МОД за счет учащения дыхания, что обеспечивало достаточную лЪгочную вентиляцию и следовательно, вполне удовлетворительную степень компенсаторных процессов.

Анализ показателей внешнего дыхания до операции и через 2 — 2.5 месяца после пульмопэктомии.свидетельствует об общей тенденции .к снижению показателей внешнего дыхания, особенно у больных II группы. Это связано с операционной травмой, ' недостаточным восстановлением

компенсаторных процессов и неполной функциональной активностью всей дыхательной поверхности единственного легкого.

■ Результаты зональной реографии ' показали, что показатели вентиляции, и кровотока в. пораженном легком значительно снижены' по сравнению с нормальными величинами. Снижение показателей легочной вентиляции у больных II группы '— более выражено в верхней зоне, а у болыпЭх I - группы ; — в нижней, зон£. Снижение легочного кровотока у больных I группы выражено во всех зонах пораженного легкого, Выявленные нарушения свидетельствуют о функциональной неполноценности пораженного легкого, выраженных склеротических и цирротических изменениях, особенно С/ больных- I группы. Нарушение легочной вентиляции и- -кровотока находятся в полном соответствии с показателям^ • внешнего , . дыхания и подтверждают обоснованность радикальной операции — пульмонэктомии.

,, До выполнения ;пулыЛо.нэктомии вентиляционные Показатели увеличены во всех'1 зонах контрлатерального легкого, особенно в верхних зонах обоих легких и средней з лю левого легкого. В нижних зонах легкого отмечается снижение пульсаторного кровотока (в правом легком) или он остается в пределах нормальных величин (в левом легком).

Через 2 мес. после пульмонэктомии в единственном легком отмечается дальнейшее увеличение (статистически недостоверное) показателей легочной вентиляции . по сравнению с дооперационными данными. Показатели легочного кровотока, наоборот, ухудшаются,' но остаются в пределах нормальных величин.

Таким образом, компенсаторно — приспособительные процессы показателей вентиляции и кровотока в т.н. "здоровом" легком, особенно в его верхних отделах, наступают, как правило, до выполнения пульмонэктомии. Это связано с большой функциональной подвижностью переднего .средостения и функциональной активностью верхних отделов легкого. После операции показатели вентиляции продолжают улучшаться во всех зонах левого и верхних и средних зелах правого легкого. Повышение вентиляцнонно — перфузпонного коэффициента во всех зонах единственного легкого, особенно в его нижних зонах, свидетельствует о развитии компенсаторной эмфиземы

ВЫВОДЫ

1. Реактивация туберкулеза и бронхиальные свищи после частичных резекций легких представляют тяжелую и распространенную патологию. Характерными особенностей ее являются час-Юе рецидивирующее и прогрессирующее клиническое течеш^, > высокое бактериовыделение, значительное подавление основных функций организма, необратимые морфологические изменения в легком" и плевре? Указанные факторы служат причиной неэффективности терапевтического лечения.

2. Решающее значение в развитии реактивации туберкулеза и бронхиальных свищей после частичных резекций легких имеет исходная^ клиническая форма и распространенность туберкулезного процесса, малый оГгьем резекции с оставлением в легком активных специфических очагов, формирование остаточной полости и замедленное расправление легкого, недостаточная предоперационная и послеоперационная химиотерапия.

3. У больных с реактивацией туберкулеза и бронхиальными синцами после частичных резекций пораженное легкое является функционально несостоятельным за счет резкого снижения показателей легочной вентиляции и кровотока . вследствие распространенности фиброзно — цирротических и склеротических изменений.

4. У больных с реактивацией . туберкулеза и бронхиальными свищами после частичных, резекций легких резко подавлена Т—система иммунитета, на что указывают снижение количества Т—лимфоцитов в крови и их функциональной активности, подавление фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение пролифератишюго ответа на туберкулин, В связи с .,' выраженным иммунодефицитом в комплекс лечения целесообразно включение иммуномодуляторов для коррекции выявленных нарушений. " ,. ....

5. Пульмонэктомия является основным и эффективным методом лечения реактивации туберкулеза и бронхиальных свищей после, частичных резекции. Ближайший хороший клинический эффект пульмонэктомии составляет 66,2%, клиническое излечение в отдаленные сроки — 77,7% и восстановление трудоспособности — 72,9%. Наличие ограниченной каверны и очаговых изменений в контрлатералыю.ч легком не служат противопоказанием к пульмонэктомии.

6.. При морфологическом исследовании установлены распространенные необратимые изменения всех структурных элементов удалённого легкого. Активный, .туберкулезный процесс .обнаружен в 68,6%, преобладание, пролиферативных изменений и неполная стабилизация специфического процесса — в 31,4%. В патогенезе прогрессирования туберкулеза ведущим является поражение бронхов, дренирующих каверну. Выявленные морфологические изменения подтверждают необходимость рульмонэктомии у больных с- реактивацией туберкулеза ..и бронхиальными,, свищами после частичных резекций легких. '

: Практические рекомендации

1. У больных с реактивацией туберкулеза и бронхиальными свищами ~посл(^ частичных резекций легких необходимо проведение полноценного. клинико — рентгенологического, функционального и иммунологического обследования с целью определения резервных возможностей организма и . обоснования рациональной химиотерапии и патогенетического лечения. .

2. Распространенность и активность туберкулезного процесса . необратимые морфологические изменения в легком при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах после частичных резекций диктуют необходимость раннего и своевременного направления больных на повторное хирургическое лечение, как ведущего и наиболее эффективного метода лечения.

3. Пульмопэктомия среди хирургических методов лечения является основным видом оперативного вмешательства. Учитывая повторный характер, травматичность операции и высокий хирургический риск, пульмопэктомия должна выполняться в квалифицированных легочно —

. хирургических отделениях с использованием современных достижений грудной хирургии, обезболивания и реаниматологии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

о

1. Эффективность нульмонзктомии при деструктивном туберкулезе контрлатерального легкого // Краткие тезисы

докладов I сьезда молодых ученых — медиков и врачей Узбекистана. — Андижан, 1991. — С. 124.

2. Эффективность лечения бронхиальных свищей после пулъмонэктохии при туберкулезе // Тезисы У1 конференции молодых ученых НИИФиГ! им. Ш. Л. Алимова. - Ташкент, 1991. - С. 54-56 (15-С.Мухамедов, Ш.Ю.Сабиров);

3. Реактивация туберкулеза после пульмэнэктомни /'/ Тьчмсы VI конференции молодых ученых НИНФпП им. Ш.А. Алимова. - Ташкент, 1991. - С. 75-76.

4. К методике пульмонэктомпн при сочетачпн туберкулеза и хронической эмпиемы плевры // В кн. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения туберкулез» и ХНЗЛ. - Ташкент, 1991. - С. 128-130.

5. ГТульмопзктомия при различных париантах клинического течения фиброзно — кавернозного туберкулеза // XI съезд врачей- Фтизиатров. — Санкт-Петербург, 1992. - С. 153 (Ш.Т. Алиев, Т.М.Карисв, Ш.Ю.Сабнро:)).

6. Эффективность повторного хирургического лечения при реактивации туберкулеза легких после частичных резекций легких // IV съезд фтизиатров Казахстана. — .Ллма-Лта.. IРг'2. - С. 199-200 (Т.М.Карисв, К.С.Мухлмодов, Ш.Ю.Сабнрзв).

7. Повторные операции при реактивации туберкулеза после частичных резекции легких // Вопросы борьбы с туберкулезом и песпсцифпческнми заболеваниями легких к Узбекистане. - Ташкент, 1992. - С. 232-235 (Т.М.Карпеп, Ш.Ю.Сабиров).

8. Пульмонэктомия при различном клиническом течении туберкулеза // Вопросы борьбы с туберкулезом и неспецифическнми заболеваниями легких в Узбекистане. — Ташкент. 1992. - С. 259-262.

9. Эффективность пульмонэктомпи после частичных резекций легких при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах // Сб. современные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. — Ташкент, 1994. — С. 1С2-106.

10. Повторные операции при остаточной плевральной полости, реактивации туберкулеза, эмпиеме плевры и бронхиальных свищах // Сб. резюме ¡1 (XII) съезда врачей фтизиатров. — Саратов, ¡994. — С. 173 ( Т.М.Карцев, К.С.Мухамодоч, Ш.Ю.Сабиров, П.Т.Впбпмуратов).

11. Эффективность реампутации культи бронха при бронхиальном езшце и эмпиеме плевры после пульмоиэктомии

// В кн. Раны и раниваы инфекция. — Андижан, 19? (Т.М.Кариев, К.С.Мухамедов, ШЛО.Сабиров, А.А.Иргашев).

12. Модификация пластики культи главного бронха пр:; пульмонэктомии, // Актуальные вопросы реконструктивное к восстановительной хирургии. — Материалы республиканской конференции "Вахидовские чтения", посвященные памяти академика АН РУ В.Вахидова и XX—летаю Научного центра хирургии.— Ташкент, 1996. — С.67 —63 (Т.М.Кариев, ШЛО .Сабиров). с •

13. Пульмонэктомия после частичных резекций легких, осложненныл реактивацией туберкулеза и брояхнал;,гыми свищами. Информационное письмо. Ташкент, 1995. — 6г. (Т.М.Кариев, Щ.Ю.Сабиров).

14. Пульмонэктомия при прогрессировании фиброзно —кавернозного туберкулеза // Материалы й Международного Конгресса пульмонологов Центральной Азии.— Алматы, 1996.— С.82 (Т.М.Кариев, К.С.Мухзмедов, Ш.Ю.Сабиров, А.А.Иргашев, Н.А.Бабаджанова).

•^ULMONSCTCr^tY AFTER PARTIAL R'fiSBCT'ONS iT:; T':-iH LUNGS IN TUBERCULOSIS, COMPLICATED BY KBACTIVATIQN AMD BRONCHIAL FISTULAS.

Sabirov Sh.Yn.

o . '

"' o

Ciinico — roentgenologic, functional, immunologic and morphologic examinations were performed in 77 patients with tuberculosis reactivation and bronchial fistulas after partial resect.ons cf the lungs. It has been established that the main course o! tuberculosis reactivation and bronchial fistulas after partial resection of 'he lungs serves tiie initial clinical form and spreading of tuberculous psocess, a small size of partial rescctions with preserving cf active specific foci in the lung, forming of residual cavity and delayed lung smoothing, insufficient pre— inci postoperative chemclhorapy.

The sharp reduction cf pulmonary ventilation and blood iiow indices owing to fibrosclerous and cirrhotic alterations spreading conduces to functional insuffisiency cf injured lung. The considerable seppresion of immunity of T —system has been exposed c«i vvliat ¡.he reduction of T — lymphocytes number in blood arul their functional activity, suppresicnof neutrophiles phagocytic activity and rise of proliferative reply on tuberculin are indicated. The morphologic examinations have shown the spread and irre — v.:ic;o;e alterations of all structural elements of the removed lung. Active tuberculous process was revealed in 68.6 %, prevalence of proliferative alterations and imperfect stabilization of specific process — in 31.4 %. In pathogenesis of progressive tuberculosis bronchi injuries draining the cavorn was the loading. The discovered ciinico—roentgenologic, functional and morphologic alteia — 'ions confirm and substantiate the pulmonectorny necessity in r.'.Uonts with tuberculosis reactivation and bronchial fistulas after > .-rial resection, cf the lungs. . . .

Pulmonectorny is the main and effective method of tuberculosis leaciivation and bronchial fistulas managment after partial resections. The immediate fine clinical effect of pulmonectorny is '0.2 70, clinical curability in follow — up — 77.7 % aaa "labour activity restoration — 72.9 %.

УПКАНИНГ КИСМАН РЕЗНЩКЯСК fiAH КЕНИИ

АСОРЛТЛАНГАН СИЛ РЕАКТИВАЦИЯСИ ВА

БРОНХИАЛ ОКМА ЯРАЛАРДА ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ.

Уиканинг кисман резе'кциясидан ксйинги сил реактивацияси ва бронхиал окма яраси туфайли пульмонэктомия бажарилган 77 боморцинг клиник — рентге^юлогик, фуйкционал, иммунологик ва морфологи!', тадкикодлари мукаммал тахлил килшгди. Сил • ироцессипип; бошлангич клиник формаси г ва таркалганлиги, киска:; розекциядан кейин уикада фаол учоклар колдирилиши, колдик буи/лик шаклланиши ва упканинг се кип ёзилиши, операция/-/-.-г олдинги ва ксйинги химиотерапиянинг етарли эмаслшн, кисман резекциядан кейинги сил реактивацияси ва бронхиол окма яранинг ривожланишида хал килувчп ахамиятга Фиброз — цирротик ва, склеротик узгарншларшшг таркалганлиги сабабли уика вентиляцияси ¡¡а кон айлашнш: курсатшчлари- ксскин насайганлиги, зарарланган уика функционал жихатдан кобилиятсиз эканлиги апиклапдп. Т~ лимфоцитлар микдоря ва уларнипг функционал кобилиятшптнг пасайиши, нейтрофиларнинг фагоцитар фаоллигинннг г.аманшпи ва туберкулинга пролнфератив жавобпинг кучайиши нммунит Т — системасининг ксскин пасайишинп курсатди. Морфологик тадкикодлар олинган уиканинг 'барча таркибий кисмларида кенг тар калган ва кайтмас узгарншларни аникладн. Фаол сил процесси 63,6%, иролифсратив узгарпшлар устунлпк килннт Bei снецифик процосснииг нотула баркарорлаши 31,4% ташкил килдн. Каверпани дренл1 -килипчи бронхни зарарлаинши силиинг ривожланишнда асосип ахамиятга от а.

Тонилган клиник — рентгенологик, функционал морфологик узгаришлар шуни курсатдикн, унканнпг киемгн резокцияепдап кейннгн сил реаг.тивацняенда ва бропхпал окм,. яраларда г.ульмоноктом.;т асосий ■ ва самаралп даьола:.! усулидтф. Пульмоноктомняшшг бевоепта яхнпг клин,.;

самарасн 66,2%, узок муддатдаги клиник согапиши — 77.7%, мохнат фаолнятшшнг тпкланнши 72,9% ташкил килди.