Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическая фрагментация ребер в хирургическом лечении распространенного туберкулеза легких и эмпием плевры

На правах рукописи

РГ5 ОД

1 3 СЕН 1892

Левин Арнольд Вольфович

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ФРАГМЕНТАЦИЯ РЕБЕР В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

14.00.27— хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул — 1999

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете и НПО «Крайтубдиспансер», г. Барнаул.

Научные консультанты: заслуженный рационализатор

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Кагаловский Г. М., кандидат медицинских наук, доцент Сметанин А. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Краснов В. А. доктор медицинских наук,

Огиренко А. П. доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е. А.

Ведущая организация — Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск.

Защита состоится «¿^>> 1999 г. в час.

на заседании диссертационного совета К 084.25.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета. Адрес библиотеки: г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан а^С^^^ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Высоцкий Ю. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последние годы отмечены как подъемом заболеваемости туберкулезом, так и увеличением тяжести его течения. Преобладающим остается туберкулез легких, а в структуре заболеваемости все большее место занимают распространенные деструктивные формы туберкулеза. С развитием легочной хирургии значение ее в радикальной санации контингентов больных постоянно возрастает.

По мере развития хирургии легких, начала выделяться и прочно заняла свое место хирургия туберкулеза — фтизиохи-рургия. Последняя имеет ряд принципиальных особенностей, такие, как необходимость операций в инфицированном туберкулезом организме, манипуляции на легких с различными поражениями, являющимися источником вирулентной инфекции, отличающихся часто распространенностью туберкулезных изменений в легких (чреватых последующими реактивациями туберкулезного процесса) и угнетением репаративных процессов, что способствует обилию пострезекционных плевро-легочных осложнений.

Для больных распространенным деструктивным туберкулезом легких классическая техника резекционной хирургии оказывается часто неприемлемой в силу утери радикальности, чрезмерного функционального риска и невозможности предотвратить тяжелые осложнения и прогрессирование туберкулезного процесса.

За время развития фтизиохирургии, параллельно с отработкой методов резекционной хирургии (Богуш J1.K. — 1938, 1947, 1968; Амосов Н.М. — 1958; Перельман М.И. — 1962;

verholt R. — 1952), а частично и предшествуя ей, возникло и совершенствовалось направление коллапсохирургических вмешательств (Esltander J. — 1879, Schaede — 1890, Saurbrush F. — 1911, BjorkV. — 1959, Богуш Л.К. — 1936, Бондарь Н. И. — 1965, Боровинский А.И. — 1969, 1984), преследующих цель максимального сохранения функционирующей легочной ткани и профилактики послеоперационных осложнений. Колаппсохирур-гические вмешательства использовались как самостоятельные лечебные пособия, либо в комбинации с резекцией легких, но все они являются реконструктивными операциями на грудной клетке связанными с резекцией ребер и пересечением мышечного массива и представляют собой значительную травму, особенно при сочетании с резекцией легких, в виду увеличения времени операции и добавочной кровопотери. Главным травма-тизирующим моментом коллапсохирургического вмешательства является собственно торакопластика. Удаление ребер, сопровождающееся нарушением целости межреберных сосудов, травмирование межреберных мышц и надкостницы, иногда вплоть до кускования их, превращение грудной стенки, подчас в аморфный субстрат, затрудняющий возможность коллапса, кон-груентного резецированному легкому, либо внутренней поверхности эмпиемы. Эта ситуация чревата геморрагическими и бронхо-плевральными осложнениями, флотация грудной стенки, сопровождающаяся парадоксальным дыханием, вынуждает к длительному использованию давящей повязки, что в свою оче-

редь усугубляет вентиляционную недостаточность и, как правило, приводит к выраженным косметическим дефектам. Следствием высокой травматичное™ вмешательств, особенно при ликвидации бронхо-плевральных осложнений (таких, как эмпиема плевры) и утяжеленного послеоперационного периода, сопровождающегося дыхательной недостаточностью, является вынужденная многоэтапность вмешательств, сопряженная с резко отрицательным отношением к ней больных и добавочными операционными расходами и временем излечения больных.

Новый концептуальный подход в решении очерченной проблемы заключался в замене удаления ребер при коллапсо-хирургических вмешательствах их фрагментацией с сохранением фрагментов в составе целостной грудной стенки.

Еще в 1967 году Кагаловским Г. М. была разработана фрагментационная экстраплевральная торакопластика, применявшаяся в качестве самостоятельного, либо корригирующего вмешательства при лечении распространенного туберкулеза легких, однако ряд принципиальных стратегических направлений, таких, как интраплевральная коррекция при резекции легких, лечение эмпием плевры (в т.ч. пострезекционных), ликвидация бронхо-плевральных свищей — остались вне пределов упомянутой разработки и представили собой тематику настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза и эмпием плевры с бронхиальными свищами применением пластической фрагмен-

тации ребер для интраплевральной коррекции гемиторакса при резекции легких и экстраплевральной фрагментации ребер при ликвидации эмпием. Разработка трансбронхиального неоперационного закрытия бронхиальных свищей.

Задачи исследования

1. Обосновать концепцию пластической фрагментации ребер как способа уменьшения травматичности торакопластики.

2. Оценить эффективность и отдаленные результаты корригирующей интраплевральной фрагментационной торакопластики при резекциях легкого по поводу распространенного туберкулеза.

3. Разработать и оценить применение экстраплевральной фрагментационной торакопластики в лечении эмпием плевральной полости.

4. Разработать и оценить торакопластику из мини-инвазивных доступов как способ максимального снижения травматичности и предотвращение послеоперационных гнойных осложнений при эмпиемах плевры.

5. Разработать и оценить метод визуальной трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей как способ их неоперационного закрытия.

Научная новизна исследования

На основе новой концепции разработана методика пластической фрагментации ребер в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких и его бронхо-плевральных

осложнений, принципиально меняющая подход к коллапсохи-рургическим вмешательствам, главной частью которых является торакопластика.

Взамен удаления ребер с нарушением целости межреберных мышц и сосудов, разрушением реберной стенки сопровождавшихся нейротрофическими и функциональными расстройствами, недостаточной селективностью коллапса и значительными косметическими дефектами грудной клетки, предложенная технология сохраняет фрагментированные ребра в составе целостной грудной стенки, позволяя моделировать ее в нужную форму, конгруентную резецированному легкому или поверхности эмпиемы, значительно снижая операционную травму и косметический дефект.

При резекциях легких по поводу распространенного туберкулеза корригирующая фрагментационная торакопластика из единого интраплеврального доступа обеспечивает селективный эффект коррекции, уменьшает кровопотерю, сокращает время операции, служит профилактике послеоперационных бронхо-плевральных осложнений и реактивации туберкулеза.

При хирургическом лечении эмпием плевры экстраплевральная фрагментационная торакопластика, также снижая кровопотерю и время операции, обеспечивает высокую селективность и эффективность коллапса, сокращая этапность хирургического лечения и уменьшая опасность нагноения операционной раны.

Новый вид торакопластики, заключающийся в выполнении фрагментации ребер из отдельных мини-инвазивных доступов, отличается минимальной травматичностью и упраздняет необ-

ходимость общего операционного разреза, в наибольшей степени предупреждая послеоперационное нагноение мягких тканей.

Разработан, обоснован и впервые применен для ликвидации бронхиальных свищей при эмпиемах метод трансбронхиальной диатермокоагуляции свищевых бронхов.

Практическая значимость работы и внедрение

Оценка результатов применения предложенных технологий выявляет значительное повышение эффективности лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких [сокращение кровопотери и времени операции, снижение частоты пострезекционных бронхо-плевральных осложнений (с 26,6% в группе сравнения до 4,2% в основной группе) и уменьшить частоту реактиваций туберкулеза (с 33,4% в контрольной группе до 2,5% в основной группе)].

При эмпиемах плевральной полости с бронхиальными свищами повышение эффективности лечения тоже выразилось в сокращении кровопотери и длительности операции, но также и в уменьшении этапности вмешательств и повышении их радикальности [снижение частоты послеоперационных осложнений с 53,3% в контрольной группе до 11,1% в основной, более легкое течение послеоперационного периода, значительное снижение госпитальной летальности (1 умерший в основной группе при 7 умерших в контрольной группе), более частый полный клинический эффект (80,0% против 30,4%) и снижение частоты неудовлетворительных результатов (2,9% против 43,5%)].

Наконец, трансбронхиальная диатермокоагуляция брон-

хиальных свищей часто упраздняет необходимость последующей операции.

Все это расширяет возможности хирургической помощи за счет наиболее тяжелых больных, считавшихся ранее неоперабельными, и подчеркивает эффективность этой помощи.

Методы внедрены в практику легочно-хирургических отделений Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, Бийского городского противотуберкулезного диспансера и УБ 14/12, а также освещены в ряде публикаций и сообщений. В русле работы ведется оформление 2 изобретений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Представляется принципиально новый подход к торакопластике, исключающий травматичное удаление ребер с разрушением сосудов и тканей грудной клетки и заключающийся в фрагментации ребер с сохранением целостности и пластичности этой стенки.

2. Корригирующая интраплевральная фрагментационная торакопластика при резекции легких по поводу туберкулеза сокращает кровопотерю и время операции, обеспечивает селективность коррекции, повышает эффективность вмешательств.

3. Применение экстраплевральной фрагментационной торакопластики при лечении эмпием плевры уменьшает длительность операции и кровопотерю, обеспечивает конгру-ентную облитерацию полости эмпиемы, уменьшает этап-ность вмешательств и повышает их эффективность.

4. Выполнение фрагментации ребер из отдельных мини-

инвазивных доступов максимально снижает травматич-ность вмешательства, позволяя выполнить его одноэтапно, исключает предпосылки для инфицирования раны и упраздняет санационную торакотомию. 5. Успешная трансбронхиальная диатермокоагуляция свищей дает возможность ликвидации эмпиемы без операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Республиканской научной конференции: Современные технологии в торакальной хирургии (Москва-Омск, 1995 г.), на Московской международной конференции хирургии туберкулеза (г. Москва, 1997), на совместном совещании кафедр факультетской хирургии, общей хирургии, туберкулеза, нормальной анатомии, лучевой диагностики АГМУ и врачей НПО «Крайтубдиспансер» (г. Барнаул, май 1999 г.).

Публикации

По теме исследования опубликовано 11 работ в центральной печати. В русле работы ведется оформление 2 изобретений.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 328 источников (225 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа изложе-

на на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 1 диаграммой, 30 рисунками.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились 385 больных, оперированных по поводу туберкулеза легких. Основную группу составили 285 пациентов (232 мужчины и 53 женщины в возрасте от 17 до 63 лет), которые в зависимости от методик лечения были разделены нами на 3 подгруппы.

В 1 подгруппу основной группы включены 227 больных, у которых выполнена резекция легких по поводу деструктивного туберкулеза с одномоментной корригирующей интраплевраль-ной фрагментационной торакопластикой. 2 подгруппу составили 36 больных, которым выполнена экстраплевральная фрагментационная торакопластика с целью ликвидации эмпиемы, либо пострезекционной остаточной полости. В ее составе было 12 больных с мини-торакопластикой (с фрагментацией ребер из отдельных «точечных» мини-инвазивных доступов над поверхностью эмпиемы, либо остаточной полости, подлежащей пластической ликвидации). 3 подгруппу основной группы составили 22 больных, у которых по нашей методике производилась ликвидация бронхиальных свищей путем трансбронхиальной диа-термокоагуляции.

Контрольная группа из 100 человек состояла из 92 мужчин и 8 женщин в возрасте от 20 до 57 лет. В ее составе 1 -я подгруппа сравнения включала 60 больных оперированных по по-

воду деструктивного туберкулеза с одномоментными традиционными корригирующими торакопластиками. 2-я подгруппа сравнения включала 30 больных с эмпиемами плевральной полости оперированных по традиционным методикам. 3-я подгруппа сравнения (40 человек) — по оценке эффективности предварительного закрытия бронхиальных свищей- включила в себя 2 подгруппу сравнения (30 больных с эмпиемами), к которой было прибавлено 10 больных с пострезекционными остаточными полостями.

Детальный анализ основных и контрольных подгрупп производится соответственно специфике конкретных направлений исследования, им же соответствуют и критерии оценки результатов лечения. В первых подгруппах полный клинический эффект (хорошие результаты) подразумевал отсутствие бронхо-плевральных осложнений, отсутствие деструктивных изменений в легких и отсутствие последующих реактиваций туберкулеза. Во вторых подгруппах полный клинический эффект (хорошие результаты) подразумевал безусловную ликвидацию эмпиемы, что и являлось целью госпитализации этих больных. Объектом оценки эффективности лечения в третьих подгруппах являлось предварительное закрытие бронхиального свища, что мы уже в госпитальном периоде расценивали как полный клинический эффект (хорошие результаты) и как предпосылку к ликвидации эмпиемы без последующей операции.

Сравнивая в дальнейшем описании результаты исследования, соответственно основным направлениям работы, в каждой из попарно сравниваемых трех подгрупп основной и кон-

трольной группы, мы для краткости будем именовать их больными основной и контрольной групп.

Всем больным, помимо общеклинических методов, производилось комплексное рентгенологическое исследование, включающее полипозиционное просвечивание, необходимое для точного контурирования границ остаточной полости или эмпиемы, обзорную и боковую рентгенографию, дополненную у ряда пациентов прицельными снимками, линейную томографию. Кроме того, у 10 больных для оценки сохранения дыхательной функции диафрагмы произведены функциональные рентгенограммы по Садофьеву А. И. Ценным методом считаем компьютерную томографию легких, позволяющую наиболее объективно оценить не только локализацию и протяженность, но и конфигурацию пораженного участка легких, подлежащего удалению, либо эмпиемы, подлежащей пластической ликвидации. Это дает возможность заранее спланировать и рассчитать объем и конфигурацию фрагментационной торакопластики, необходимой для селективной коррекции, либо пластической ликвидации полости эмпиемы. Такая компьютерная томография выполнена у 37 больных.

Всем больным производилась трахеобронхоскопия (фибробронхоскопом « 1утриз»). У больных с наличием или с подозрением на бронхиальные свищи выполнялась бронхография, либо фистулография с использованием рентгенконтраст-ных препаратов.

Для трансбронхиального определения свищей нами была разработана специальная методика визуализации свищевого

бронха введением в полость эмпиемы комбинации перекиси водорода с красителем (бриллиантовая зелень).

Все эмпиемы и остаточные полости контрастировались (плеврография).

Функция внешнего дыхания оценивалась по пневмотахо-метрии и спирографии. Принципиально большое значение мы придавали коэффициенту резерва (КР), представляющему отношение минутного объема дыхания (МОД) и максимальной вентиляции легких (МВЛ) и позволяющему спрогнозировать компенсаторные возможности организма больного в послеоперационном периоде.

Сердечно-сосудистая система исследовалась общепринятыми методами. Лабораторная диагностика включала традиционные анализы крови (общий клинический и биохимический) и мочи.

Оценивалось состояние свертывающей и антисверты-вающей систем крови, в отдельных случаях изучался водно-электролитный обмен.

Поиск микобактерий туберкулеза в мокроте и при бронхоскопии осуществлялся путем простой и люминесцентной микроскопии, флотации и посевов.

Клинические исследования и оценка результатов

В соответствии с целью и задачами исследования разработка модификаций велась в трех направлениях. 1. Интраплевральная фрагментационная торакопластика — способ пострезещионной коррекции гемиторакса.

Главной проблемой пострезекционной коррекции гемито-ракса при лечении распространенного туберкулеза легких является снижение травматичности одновременного корригирующего вмешательства, максимальное повышение селективности коррекции и минимизация косметического дефекта.

Принцип интраплевральной фрагментационной торакопластики заключается в замене удаления ребер (и связанной с этим травмой) разделением их на отдельные фрагменты. Фрагментация выполняется интраплеврально, из резекционного доступа посредством выкусывания ограниченных (0,5—1см) участков ребер над зоной необходимой селективной коррекции (как правило, паравертебрально, аксиллярно и парастернально), обычно с удалением I ребра. Практически, для полноценной коррекции оказывается достаточной фрагментация трех ребер, иногда — двух, очень редко — четырех. После ушивания раны грудная стенка моделируется давящей повязкой с пелотом. Для выделения I ребра и фрагментации ребер используем оригинальный инструментарий.

Основная группа больных, у которых была выполнена резекция легких с корригирующей интраплевральной фрагментационной торакопластикой, состояла из 227 человек (182 мужчины и 45 женщин) в возрасте от 17 до 62 лет. Контрольную ей группу составили 60 больных (54 мужчины и 6 женщин) в возрасте от 21 до 50 лет, у которых резекция легкого также была дополнена корригирующей торакопластикой (у 32 больных — традиционной экстраплевральной верхне-задней торакопластикой и у 28 — интраплевральной торакопластикой по Богушу-Дубровскому).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возраст Основная группа Контрольная группа Р

абс % ±т абс % ±т

До 20 лет 18 7,9 1,8 0 0,0 0,0 <0,001

21-30 лет 35 15,4 2,4 20 33,3 6,1 <0,01

31-40 лет 83 36,6 3,2 22 36,7 6,2 >0,05

41-50 лет 78 34,4 3,2 18 30,0 5,9 >0,05

Свыше 50 лет 13 5,7 1,5 0 0,0 0,0 <0,001

Всего 227 100,0 60 100,0

Если контрольная группа была ограничена больными от 20 до 50 лет, то в основной группе 31 (суммарно 13,7%) больных были моложе 20 и старше 50 лет. Это объясняется тем, что, благодаря преимуществам корригирующей интраплевральной фрагментационной торакопластики (меньшая травматичность и меньший косметический дефект), появилась возможность производить ее в тех случаях, в которых ранее это считалось нежелательным. В то же время распределение больных по полу и возрасту характерно для туберкулеза, как для заболевания, поражающего преимущественно мужскую часть населения в наиболее работоспособном возрасте.

Все больные, как в основной, так и в контрольной группах страдали деструктивным туберкулезом легких.

Формы туберкулеза (см. табл. 2) характеризовались наличием туберкулезных изменений выходящих за пределы доли, а нередко и легкого, и представляли собой распространенный туберкулез, в связи, с чем и планировались резекции легких с одномоментной коррекцией гемиторакса. Как говорят данные ли-

тературы и наш опыт работы, в структуре распространенных деструктивных форм туберкулеза, по поводу которых производятся обширные резекции легких с торакопластикой, основную долю (70,0-99,0%) занимает фиброзно-кавернозный туберкулез. Однако больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом достоверно больше (92,1% против 73,3%) было в основной группе. Причем в основной группе было достоверно больше 126 (55,0±3,3%) против 10 (16,7±4,8%) больных с двусторонним процессом (р<0,001). Следовательно, более тяжелым, как по форме туберкулеза, так и по его распространенности был контингент основной группы.

Таблица 2.

Распределение больных по формам туберкулеза

Клинические формы туберкулеза Основная группа Контрольная группа Р

абс % +т абс % ±т

Фиброзно-кавернозный туберкулёз 209 92,1 1,8 44 73,3 5,7 <0,01

Множественные туберкуломы с распадом 18 7,9 1,8 16 26,7 5,7 <0,01

Всего 227 100,0 60 100,0

Бактериовыделителями были 198 (87,2±2,2%) больных основной группы, причем 107 (47,1 ±3,3%) сохраняли бактерио-выделение непосредственно до операции. В контрольной группе бациллярными были 50 (83,3±4,8%) больных, из них 24 (40,0±6,3%) оставались бациллярными перед операцией (р>0,05).

Около половины больных (53,3±3,3% в основной группе и 46,7±6,4% в контрольной) страдали туберкулезом свыше 3 лет (р>0,05).

Частота признаков интоксикации, дыхательной недостаточности II и III степени, отклонений на ЭКГ, бронхитов, сопутствующих соматических заболеваний в анализируемых группах достоверно не отличалась, хотя имелась некоторая тенденция преобладания этих изменений в основной группе.

Легочные кровотечения и кровохаркания осложняли течение туберкулеза у 36 (15,9±2,4%) больных основной и у 4 (6,7±3,2%) больных контрольной групп (различие статистически достоверно р<0,05).

Представленные группы были сравнимы по всем показателям, но больные основной группы достоверно отличались несколько большей тяжестью (преобладание фиброзно-кавернозного туберкулеза, двусторонних поражений, легочных кровотечений).

Выполнение корригирующей интраплевральной фрагментационной торакопластики дает ряд преимуществ (высокая селективность, использование пластического эффекта реберных фрагментов в составе целостной реберной стенки, возможность моделирования этой стенки во время операции с последующей быстрой консолидацией ее, экономность вмешательства, отсутствие добавочной травмы в виде полного удаления ребер, хороший косметический эффект), что в итоге позволяет достичь значительного уменьшения травматичное™, кровопотери и длительности операции.

Главная цель коррекции — профилактика бронхо-плевральных осложнений (посредством быстрой ликвидации свободной плевральной полости) и реактиваций туберкулеза (посредством предотвращения реэкспансии легких) эффективно достигается применением интраплевральной фрагментационной торакопластики, причем в силу большей экономичности и меньшей травматичности ее, в ряде случаев, противопоказания могут «смягчаться», делая упомянутый вид коррекции легче переносимым со стороны больного.

В обеих группах произведены подобные по объему резекции легких (см. табл. 3).

Таблица 3.

Объем резекции легких в основной и контрольной группах

Объем операций Основная группа Контрольная группа Р

абс % ±т абс % ±т

Верхние лобэктомии 76 33,5 3,1 0 0,0 0,0 <0,001

Билобэктомии 40 17,6 2,5 20 33,3 6,1 <0,05

Комбинированные резекции 98 43,2 3,3 22 36,7 6,2 >0,05

Ограниченные резекции 13 5,7 1,5 18 30 5,9 <0,001

Всего 227 100,0 60 100,0

Из таблицы видно преобладание обширных резекций легких, причем, в основной группе доля обширных резекций была достоверно больше (94,3% против 70,0%; р<0,001).

Всем больным основной группы произведена интраплев-ральная фрагментационная торакопластика. У 32 (53,3%) больных контрольной группы для коррекции использована верхне-

задняя экстраплевральная торакопластика, у остальных 28 (46,7%) больных этой группы — интраплевральная торакопластика по Богушу-Дубровскому (см. табл. 4).

Таблица 4.

Объем и вид корригирующей торакопластики

Объем торакопластики Основная группа (Интраплеврал ьная фрагментационная торакопластика) Контрольная группа (Интраплевральная по Богушу-Дубровскому и верхне-задняя экстраплевральная торакопластики) Р

абс % ±ш абс % ±ш

2-реберная 12 5,3 1,5 6 10,0 3,9 >0,05

3-реберная 210 92,5 1,7 34 56,6 6,4 <0,001

4-реберная 5 2,2 1,0 10 16,7 4,8 <0,01

5-реберная и более 0 0,0 0,0 10 16,7 4,8 <0,001

Всего 227 100,0 60 100,0

Как следует из таблицы 4, в основной группе доля трехре-берной торакопластики, достаточной для коррекции, была достоверно выше (92,5% против 56,6%), а доля более травматичной четырехреберной торакопластики — ниже (2,2% против 16,7%), чем в контрольной группе. Кроме того, у 16,7% больных контрольной группы в отличие от основной, потребовалась еще более травматичная пятиреберная торакопластика. Значение этих цифр подчеркивается преобладанием обширных резекций в основной группе.

У 41 (18,1 ±2,6%) больного основной и у 6 (10,0+3,9%) больных контрольной групп выполнены последовательно (с интервалом 4—6 месяцев) операции на обоих легких. Различие статистически недостоверно (р>0,05).

Около половины больных в обеих группах оперировались по поводу реактиваций туберкулеза после произведенных ранее резекций легких, что сказалось на величине средней кровопоте-ри на одну операцию, которая в основной группе (331±15,3 мл) оказалась в 2,5 раза меньше чем в контрольной группе (837±50,4 мл). Различие статистически достоверно (р<0,001).

На выполнение трехреберной (наиболее частой) интрап-левральной фрагментационной торакопластики затрачено в среднем 24 минуты, при такой же по объему экстраплевральной торакопластике потребовалось 1час 4 минуты, а при интраплев-ральной по Богушу-Дубровскому — 1 час 12 минут, т. е. наша методика сократила время, соответственно в 2,7 и в 3 раза.

При отсутствии интраоперационных осложнений в основной группе, в контрольной группе они возникли у 8 (13,3%) больных, причем у 4 развились явления ДВС-синдрома, оказавшиеся летальными.

В послеоперационном периоде у 46 (20,3±2,7%) больных основной группы развились различные послеоперационные осложнения. В контрольной группе подобные осложнения имели место у 50 (83,3±4,8%) больных, что достоверно (в 4,1 раза) превышает частоту осложнений в основной группе (р<0,001). Бронхо-плевральные осложнения возникли у 9 (4,0±1,3%) больных основной группы и у 16 (26,6+5,7%) — в контрольной, что в 6,7 раза больше, чем в основной (р<0,001).

Отметим, что в послеоперационном периоде сохранение фрагментов ребер в составе реберной стенки (сравнительно быстро консолидирующейся — в среднем, через 26 дней), пре-

дотвращает флотацию грудной стенки при дыхании и минимизирует, либо исключает косметическую деформацию.

Таблица 5.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Результаты Основная группа Контрольная группа Р

абс % т абс % т

Хорошие 168 74,0 2,9 21 35,0 6,2 <0,001

Удовлетворительные 38 16,7 2,5 12 20,0 5,2 >0,05

Неудовлетворительные 21 9,3 1,9 27 45,0 6,4 <0,001

Всего 227 100,0 60 100,0

По непосредственным результатам (см. табл. 5) хорошие результаты лечения (полный клинический эффект) достигнуты у большинства больных (74,0%) основной группы, что в 2,1 раза превышает аналогичный эффект (35,0%) в контрольной группе. Различие статистически достоверно (р<0,001).

По результатам отдаленных наблюдений (от 3 до 10 лет) у 163 больных основной группы и у 36 больных контрольной группы (см. табл. 6) рецидив туберкулеза возник у 4 (2,5%) больных основной группы и у 12 (33,4%) больных контрольной группы, из которых 6 (16,7%) умерло, что позволяет подчеркнуть решающую роль интраплевральной фрагментационной торакопластики, позволившей в 13,4 раза эффективнее предотвращать реактивацию туберкулеза после операции.

Таблица отдаленных исходов хирургического лечения показывает, что хорошие результаты отмечены у большинства (88,4%) больных основной группы и лишь у трети (30,6%) в контроле, неудовлетворительные исходы отмечены у 1,8% больных

основной и у 44,4% больных контрольной групп. Это дает основание констатировать в 2,9 раза более частое выздоровление и в 24 раза более редкие неудовлетворительные исходы у больных основной группы по сравнению с контрольной, что свидетельствует об эффективности интраплевральной фрагментационной торакопластики как метода коррекции.

Таблица 6.

Отдаленные исходы хирургического лечения

Результаты Основная группа Контрольная группа Р

абс % ±ш абс % ±т

Хорошие 144 88,4 2,5 11 30,6 7,7 <0,001

Удовлетворительные 16 9,8 2,3 9 25,0 7,2 <0,05

Неудовлетворительные 3 1,8 1,0 16 44,4 8,3 <0,001

Всего 163 100,0 36 100,0

2. Экстраплевральная фрагментационная торакопластика — способ хирургического лечения эмпием плевры.

Консервативное лечение (пункции, дренирование, медикаментозное лечение) туберкулезных эмпием плевры (в т.ч. пострезекционных эмпием и остаточных полостей) при наличии бронхиального свища, оказывается, как правило, неэффективным. Операции плеврэкгомии весьма травматичны, отличаются значительной кровопотерей и часто, особенно у больных после резекции легких требуют коррекции в виде торакопластики, что делает основным методом лечения таких осложнений, особенно у тяжелых и ослабленных больных, экстраплевральную, порой многоэтапную, торакопластику.

Главной проблемой этого направления также является снижение травматичности, повышение селективности, уменьшение этапности вмешательства и минимизация косметического дефекта.

В русле решения этой проблемы нами использована экст-раплеврапьная фрагментационная торакопластика. Сущностью метода (как и при интраплевральной фрагментационной торакопластике) является разделение ребер над полостью эмпиемы на отдельные фрагменты с последующим моделированием реберной стенки (сохранившей свою целостность!) для придания ей необходимой конфигурации, обеспечивающей селективный коллапс и облитерацию, в дальнейшем, полости эмпиемы.

Убедившись, что для создания нужного селективного коллапса необходим только доступ к отдельным точкам на ребрах, мы сделали следующий шаг — разработали принципиально новую торакопластику, выполняющуюся из отдельных мини-инвазивных доступов над зоной предполагаемого селективного коллапса. Мини-инвазивный доступ отличается предельной экономичностью и представляет собой рассечение кожи длиной в 1,5—2 см над ребром с обнажением и выкусыванием участка ребра в 1 см, для чего могут использоваться одни из известных реберных кусачек, либо специально сконструированный нами инструмент. Как вариант, у больных с тонкими ребрами и узкими межреберными промежутками, из одного мини-инвазивного доступа могут быть фрагментированы 2 или даже 3 ребра.

Торакопластика из мини-инвазивных доступов делает ненужным большой операционный разрез с отслойкой мышц, связанной с ним добавочной травмой и последующего ушивания

обширной операционной раны с угрозой инфицирования последней.

Если подготовка больного к торакопластике обычно включает санационную торакотомию, то при фрагментационной торакопластике из мини-инвазивных доступов, у больных с ограниченными эмпиемами особенно в нижних отделах гемиторакса, мы ограничивались санационным дренированием полости.

Торакопластика из мини-инвазивных доступов удобна для дополнения ею основного варианта экстраплевральной фрагментационной торакопластики, что позволяет с минимальной травмой расширить вмешательство до необходимых пределов селективности, упраздняя необходимость добавочных этапов торакопластики.

Клиническая апробация изложенных методик выполнена у 36 больных (основная группа), причем у 22 произведена экстраплевральная фрагментационная торакопластика в чистом виде, у 10 эта методика дополнена торакопластикой из мини-инвазивных доступов и у 4 больных выполнена торакопластика из мини-инвазивных доступов в чистом виде. Среди пациентов были 31 (86,1±5,8%) мужчин и 5 (13,9±5,8%) женщин в возрасте от 22 до 56 лет. Все больные оперированы по поводу эмпием плевральной полости с бронхиальными свищами. В контрольной группе из 30 больных, оперированных по поводу аналогичной патологии, было 28 (93,3±4,6%) мужчин и 2 (6,7±4,6%) женщин в возрасте от 20 до 57 лет (различия статистически недостоверны р>0,05).

В легких у большинства больных основной и контрольной групп (соответственно — 22 (61,1±8,1 %) и 20 (66,7+8,6%) имелся

фиброзно-кавернозный туберкулез (различие статистически недостоверно р>0,05). У остальных больных обеих групп имелись различные, менее агрессивные формы туберкулеза. Длительность заболевания у большинства больных обеих групп была до 3 лет.

Бациллярность в анамнезе отмечена у 33 (91,7±4,6%) больных основной и у 24 (80,0±7,3%) больных контрольной групп. Перед операцией она сохранялась у 21 (58,3±8,2%) в основной группе и у 12 (40,0±8,9%) в контрольной (различия статистически недостоверны р>0,05).

Интоксикация или обострение туберкулезного процесса перед операцией чаще отмечено у больных основной группы: 27 (75,0%), чем в контроле: 10 (33,3%).

Санационная торакотомия одинаково часто производившаяся в основной и контрольной группах (86,1% и 86,7% соответственно) не понадобилась 4 больным основной группы с торакопластикой из мини-инвазивных доступов.

Этапность торакопластик была в основной группе несколько меньшей (в 1,2 раза), чем в контрольной, но причиной такой небольшой разницы явилось значительное количество умерших в контрольной группе, у которых необходимое количество этапов не было выполнено из-за смерти в госпитальном периоде.

Средняя кровопотеря на этап торакопластики составила 359 мл, а в контрольной — 874 мл, что в 2,4 раза больше. Среднее время этапа торакопластики оказалось в основной группе в 1,6 раза меньше, чем в контрольной (1 час 24 минуты против 2 часов 18 минут).

Послеоперационные осложнения возникли у 4 (11,1 ±5,2%) больных основной группы и у 16 (53,3±9,1%) больных контрольной группы, что достоверно (в 4,8 раза чаще — р<0,001). Утяжеленное течение послеоперационного периода отмечено у 7 (19,4%) больных основной группы и у 17 (56,7%) — в контроле.

Ближайшая эффективность операции наблюдалась у 33 (91,7%) больных основной группы и у 13 (43,3%) больных контрольной группы.

Таблица 7.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Результаты Основная группа Контрольная группа Р

абс % +т абс % ±Ш

Хорошие 29 80,5 6,6 14 46,6 9,1 <0,01

Удовлетворительные 6 16,7 6,2 5 16,7 6,8 >0,05

Неудовлетворительные 1 2,8 2,7 11 36,7 8,8 <0,001

Всего 36 100,0 30 100,0

На момент выписки (см. табл. 7) хорошие результаты (в виде полного клинического эффекта) в основной группе оказались в 1,7 раза выше, а неудовлетворительные в 13,1 раза ниже, чем в контроле.

Отдаленные исходы лечения прослежены у 35 больных основной группы (в сроке от 1 года до 5 лет) и у 23 больных, за исключением 7 умерших в госпитальном периоде (в сроке от 3 и свыше 5 лет), (см. табл. 8).

Таблица 8.

Отдаленные исходы хирургического лечения

Результаты Основная группа Контрольная группа Р

абс % ±т абс % ±ш

Хорошие 28 80,0 6,8 7 30,4 9,6 <0,001

Удовлетворительные 6 17,1 6,4 6 26,1 9,2 >0,05

Неудовлетворительные 1 2,9 2,8 10 43,5 10,3 <0,001

Всего 3 100,0 23 100,0

По данным отдаленных наблюдений полный клинический эффект (хорошие результаты) достигнут у 28 (80,0%) больных основной группы и у 7 (30,4%) больных контрольной группы. Неудовлетворительные результаты отмечены у 1 (2,9%) больного основной группы и у 10 (43,5%) в контроле. Таким образом, в основной группе хорошие результаты имели место в 2,6 раза чаще, а неудовлетворительные результаты — в 15 раз реже, чем в контроле.

3. Трапсброихиальная диатермокоагуляция бронхиальных свищей.

Главным фактором, затрудняющим излечение эмпиемы плевры, является наличие бронхиального свища препятствующего эффективной санации полости эмпиемы и созданию разряжения в ней для полного расправления легкого и облитерации гнойной полости.

Крупный диаметр свища (главного или долевого бронха) выну>едает необходимость оперативной пластической ликвидации его вместе с полостью эмпиемы. Такая же практика существовала до последнего времени и при свищах меньшего диамет-

ра (сегментарных, субсегментарных), хотя надежда на большую курабельность этих свищей позволяет сформулировать следующую проблему: предварительное закрытие бронхиального свища при эмпиемах и пострезекционных остаточных полостях, могущее упразднить необходимость последующего хирургического вмешательства по ликвидации полости эмпиемы. Разрешению этой проблемы и посвящено третье направление наших исследований.

Освещенный в литературе способ временной окклюзии бронхов, применявшийся при легочных кровотечениях, пневмотораксе и пострезекционных остаточных полостях (1ЧаКпзк1 Я. — 1965, Титаренко В.И. — 1967, Кабанов А.Н. и соавт. — 1979, Левашов Ю.Н. — 1988, Агаев Ф.Ф. и соавт. — 1995, Свистунов Б.Д.— 1996), не удовлетворили нас по ряду причин. Используемый, как правило, поролоновый обтуратор является инородным телом, оказывает раздражающее действие на стенки бронха (вплоть до пролежней), требует последующего извлечения (часто сопряженного с кускованием из-за врастания пломбы в воспаленную слизистую бронха). Возможны осложнения в виде пневмоний и ателектазов (при обтурации крупных бронхов), аспирации эктопированной пломбы (вплоть до асфиксии), реактивации туберкулеза, а также рецидив бронхиального свища после удаления временного обтуратора.

Мы пошли по пути трансбронхиальной диатермокоагуля-ции, показанными для которой мы считаем свищевые бронхи малого диаметра (сегментарные и субсегментарные) при эмпиемах (включая пострезекционные) и остаточных полостях.

Первым условием успешности метода является визуализация свищевого бронха. (Кстати, при временной окклюзии бронха, отсутствие информации о точной локализации свища заставляло повышать уровень окклюзии, депневматизируя обширные участки легочной ткани).

Не являются новыми методы введения в полость красителя для обнаружения свища, однако в нашем случае этот метод ненадежен, так как, при малом свищевом отверстии и отсутствии давления жидкости в плевральной полости краситель может не поступать в свищевой бронх. Для надежной визуализации свища нами (в соавторстве с Ананко О. Н. и др.) разработана методика трансторакального введения в герметизированную полость эмпиемы смеси 3% раствора перекиси водорода с 1% раствором бриллиантовой зелени. Кроме дезинфицирующего действия, такой раствор, вспениваясь, повышает давление в полости, обеспечивая поступление красителя в свищевой бронх, где он и обнаруживается с помощью фибробронхоскопа. Последующая диатермокоагуляция осуществляется визуально с помощью аппарата «ЭС-100», причем пассивный электрод фиксируется к ноге, а активный (в виде специального зонда) проводится через рабочий канал бронхоскопа и вводится в свищевой бронх до заклинивания, после чего производится коагуляция последнего. Описанную процедуру мы считаем целесообразной у всех больных с эмпиемами плевры или пострезекционными остаточными полостями, предваряя ею возможную последующую операцию, за исключением случаев с доказанным большим диаметром бронхиального свища. Иногда, при отсутствии эф-

фекта от однократной диатермокоагуляции, возможны повторные процедуры.

Описанная методика использована нами у 22 пациентов (основная группа — 19 (86,4%) мужчин и 3 (13,6%) женщин в возрасте от 21 до 63 лет, в числе которых было 8 (36,4%) больных с пострезекционными остаточными полостями и 14 (63,6%) — с пострезекционными эмпиемами. Контрольная группа была представлена 40 больными — 38 (95,0%) мужчин и 2 (5,0%) женщины в возрасте от 20 до"57 лет.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких имел место у 10 (45,5±10,6%) больных основной группы и у 24 (60,0±7,7%) — в контрольной. У остальных больных обеих групп в легких имелись различные менее агрессивные формы туберкулеза. Различия недостоверны (р>0,05).

Давность заболевания в обеих группах больных была в интервале от нескольких месяцев до свыше 10 лет.

13 (59,1%) больных основной группы и 34 (85,0%) контрольной были бациллярными в анамнезе, у 3 (13,6%) в основной и 14 (35,0%) в контрольной группах сохранялась бацилляр-ность перед вмешательством.

Из 22 больных с диатермокоагуляцией свищевого бронха у 13 (59,1%) оказалась достаточной однократная манипуляция, у 7 (31,8%) потребовалась повторная манипуляция, а у 2 (9,1%) — троекратная. У 5 больных (22,7%) диатермокоагуляция была выполнена в течение 10 дней после возникновения осложнения, у 6 (27,3%) — в сроки от 10 до 20 дней и более 20 дней — у 11 (50,0%), причем максимальный срок составил 5 месяцев с момента возникновения осложнения.

В результате диатермокоагуляции закрытие бронхиальных свищей наступило у 21 (95,5+4,4%) больных, из них у 12 (57,2%) после однократной процедуры, у 7 (33,3%) — после повторной и у 2 (9,5%) — после троекратной. Закрытие бронхиального свища, отмечалось в сроки от 3-6 часов до 2 суток после однократной, либо последней процедуры.

В контрольной группе закрытие бронхиального свища без операции отмечено у 7 (17,5±6,0%) больных (из них 5 — с пострезекционными остаточными полостями), что позволяет констатировать высоко достоверное (р< 0,001) в 5,5 раз более эффективное закрытие бронхиальных свищей при применении нашей методики (см. табл. 9).

Таблица 9.

Частота закрытия бронхиальных свищей без операции в госпитальном периоде

Результаты Основная группа (п=22) Контрольная группа (п=40) Р

абс % ±т абс % ±т

Закрытие свищей 21 95,5 4,4 7 17,5 6,0 <0.001

Если же говорить об истинных эмпиемах (исключая остаточные полости), то эффективность закрытия бронхиальных свищей оказалась, по нашей методике, в 18,6 раза выше (92,9% против 5,0%).

Диаграмма 1. Закрытие бронхиальных свищей без операции

Основная группа

Контрольная группа

0 Больные, которым потребовалась операция ^ Из них: больные с послеоперационными остаточными полостями □ Из них: больные с эмпиемами

По результатам госпитального периода полный клинический эффект констатирован у 16 (72,7%) больных основной группы и у 19 (47,5%) — в контрольной (см. табл. 10). Неудовлетворительные результаты имели место у 2 (9,1%) больных основной группы и у 14 (35,0%) в контрольной. Заметим, что из 2 (9,1%) умерших больных в основной группе у 1 бронхиальный свищ был ликвидирован (умер от сопутствующего заболевания), в контрольной же группе умерло 7 (17,5%) больных.

Следует подчеркнуть, что все 16 (72,7%) больных основной группы, у которых достигнут полный клинический эффект обошлись без оперативного вмешательства. В контрольной группе из 19 (47,5%) больных с полным клиническим эффектом

без операции обошлись только 7 (17,5%), у остальных 12 (30,0%) для ликвидации осложнений потребовалось хирургическое лечение. Это позволяет констатировать, что наша методика оказалась в 4,6 раза эффективнее в ликвидации бронхо-плевральных осложнений без операции. Если же говорить о непосредственном закрытие бронхиального свища без последующей операции, приняв таких больных в основной группе за 100% (при 17,5% в контрольной), то этот показатель оказывается еще выше — в 5,7 раз.

Таблица 10.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Основная группа Контрольная группа

Результаты (п=22) (п=40) Р

абс % ±ш абс % ±т

Хорошие 16 72,7 9,5 19 47,5 7,9 <0,05

Удовлетвори-

тельные 4 18,2 8,2 7 17,5 6,0 >0.05

Неудовлетвори-

тельные 2 9,1 6,1 14 35,0 7,5 <0,01

в т.ч. умерло 2 9,1 6,1 7 17,5 6,0 >0,05

По данным отдаленных наблюдений (см. табл. 11) у 20 больных основной группы от 1 года до 5 лет, полный клинический эффект сохраняется у 16 (80,0±8,9%) больных, в контрольной группе из 33 больных (при наблюдении от 1 года до 10 лет) аналогичный эффект отмечен у 11 (33,3+8,2%) больных, что дает основание констатировать достоверно более высокую (в 2,4 раза) эффективность лечения больных с применением нашей методики (р<0,001). Суммарно хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в основной группе в 1,7 раза чаще, чем в контрольной. При этом в контрольной группе неудовлетвори-

тельные результаты имели место у 39,4% больных, в то время как в основной группе таких исходов не отмечено.

Таблица 11.

Отдаленные исходы лечения

Результаты Основная группа Контрольная группа Р

абс % ±т абс % ±т

Хорошие 16 80,0 8,9 11 33,3 8,2 <0,001

Удовлетворительные 4 20,0 8,9 9 27,3 7,8 >0,05

Неудовлетворительные 0 0,0 0,0 13 39,4 8,5 <0,001

Всего 20 100,0 33 100,0

Таблица 12.

Полный клинический эффект по данным отдаленных наблюдений

Результаты Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=33) Р

абс % ±т абс % ±т

Полный клинический эффект без операции 16 80,0 8,9 4 12,1 9,8 <0,001

Полный клинический эффект с операцией 0 0,0 16,7 7 21,2 12,3 >0,05

Всего 20 100,0 11 33,3

* * *

Итак, в исследовании представлены и проанализированы результаты клинической апробации наших разработок в трех направлениях:

1. Интраплевральная фрагментационная торакопластика в пострезекционной коррекции гемиторакса при распространенном туберкулезе.

2. Экстраплевральная фрагментационная торакопластика и ее разновидность — торакопластика из мини-инвазивных доступов в хирургическом лечении туберкулезных эмпием плевры.

3. Трансбронхиальная диатермокоагуляция как метод нехирургического закрытия бронхиальных свищей.

Единой концепцией, включившей в себя эти направления, является снижение травматичное™ и повышение селективности хирургического вмешательства (а в последнем направлении — возможность избежать его), следствием чего является повышение эффективности лечения (включая эффективность профилактики бронхо-плевральных осложнений и реактиваций туберкулеза в первом направлении) и возможность расширения границ хирургической помощи этому контингенту за счет тяжелых и резко ослабленных больных.

ВЫВОДЫ

1. Пластическая фрагментация ребер представляет новый концептуальный подход к торакопластике как основному приему коллапсохирургии.

2. Для коррекции гемиторакса при резекции легких по поводу распространенного туберкулеза показана одномоментная интраплевральная фрагментационная торакопластика.

3. Меньшая травматичность и кровопотеря (уменьшение сред-

ней кровопотери с 837 мл до 231 мл), быстрота выполнения из единого резекционного доступа (сокращение среднего времени торакопластики с 1 час. 12 мин. до 24 мин.), высокая селективность такой торакопластики обеспечивает ее эффективность, снижает частоту послеоперационных брон-хо-плевральных осложнений (с 26,6% до 4,2%) и частоту последующих реактиваций туберкулеза (с 33,4% до 2,5%).

4. Экстраплевральная фрагментационная торакопластика является методом выбора в лечении эмпием плевры с бронхиальными свищами. Ее высокая селективность и сохранение реберной стенки обеспечивают конгруентную облитерацию полости эмпиемы.

5. Экстраплевральная фрагментационная торакопластика сокращает среднее время операции (с 2 час. 18 мин. до 1 час. 24 мин.), уменьшает среднюю кровопотерю (с 874 мл до 359 мл), снижает частоту послеоперационных осложнений (с 53,3% до 11,1%), позволяет повысить частоту полного клинического эффекта (с 46,7% до 80,6%) и снизить неудовлетворительные результаты (с 36,7% до 16,7%).

6. Торакопластика из отдельных мини-инвазивных доступов показана при эмпиемах средних и нижних отделов плевральной полости и может выполняться как самостоятельно, так и в дополнение к любому виду торакопластики — одномоментно либо отсроченно. Она максимально снижает травматичность вмешательства, позволяет выполнить его одноэтапно, упраздняет необходимость санационной тора-котомии, не создает предпосылок для нагноения послеоперационной раны.

7. Трансбронхиальная диатермокоагуляция свищевых бронхов является эффективным методом ликвидации бронхиальных свищей и, при закрытии их, позволяет обойтись без последующей операции (в 100,0% при нашей методике против 17,5% в контроле).

Практические рекомендации

Клиническая апробация наших разработок позволяет обосновать тактику применения их у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких и с эмпиемами плевры при хирургическом лечении.

1. Интраплевральная фрагментационная торакопластика показана к применению в качестве корригирующей торакопластики при резекции легких по поводу распространенного деструктивного туберкулеза во всех случаях, когда необходима коррекция: при обилии очаговых изменений в легких; при резекции большого объема (полисегментарная резекция, комбинированная резекция, билобэктомия); независимо от объема резекции - при неблагоприятной конфигурации «малого легкого», грозящей образованием остаточной полости, либо участков гиповентиляции легкого и требующей высокой селективности коррекции по форме.

2. Экстраплевральная фрагментационная торакопластика показана при наличии туберкулезной эмпиемы плевральной полости с бронхиальным свищем (в т. ч. пострезекционной) либо при наличии пострезекционной остаточной полости, грозящей перейти в эмпиему.

3. Фрагментационная торакопластика из мини-инвазивных доступов показана, как самостоятельная операция, при наличии ограниченных эмпием средних и нижних отделов плевральной полости, а также в виде дополнительного вмешательства (одномоментно, либо в качестве отсроченного завершающего этапа) при выполнении экстраплевральной фрагментационной торакопластики с целью повышения ее эффективности в показанных случаях.

4. Трансбронхиальная диатермокоагуляция свищевых бронхов показана при всех туберкулезных эмпиемах и пострезекционных остаточных полостях со свищами, за исключением случаев, когда доказано наличие бронхиального свища большого диаметра (долевого или главного бронха). Необходимо возможно более раннее выполнение этой процедуры (если требуется - повторное), что значительно повышает шансы избежать последующей операции для ликвидации осложнения.

* * *

Изложенные показания очерчивают нашу концепцию в подходе к хирургическому лечению тяжелого контингента больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких и с бронхо-плевральными, в т. ч. пострезекционными осложнениями. Использование рекомендованных методик значительно снижает травматичность вмешательств, расширяет возможности хирургического лечения за счет тяжелых, резко ослабленных больных и даже при расширении показаний позволяет значительно повысить эффективность лечения описанной патологии.

Список работ, опубликованных по темё диссертации

1. Интраплевральная фрагментационная торакопластика как метод коррекции при резекции легких по поводу туберкулеза // Научно-практическая конференция фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока. Тезисы докладов. Якутск, 1990, с.68-69.

2. Клиническая эффективность нового способа хирургической коррекции гемиторакса // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. Резюме, № 701. Челябинск, 1991. с.199 (Соавт. Кагаловский Г.М.).

3. Новый вид корригирующей торакопластики // Съезд врачей-фтизиатров, XI. Сб. Резюме, № 530. СПб. 1992. с.165 (Соавт. Кагаловский Г.М.).

4. Пути повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких // Сб.: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. Барнаул, 1994, с.106-116 (Соавт.: Кагаловский Г.М., Калачева Л.А. и др.).

5. Способ коррекции гемиторакса при резекциях легких по поводу деструктивного туберкулеза // Тез. научн. конф.: Современные технологии в торакальной хирургии. Москва-Омск, 1995 (Соавт.: Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г.).

6. Пластическая фрагментация ребер при распространенном туберкулезе и эмпиемах // Моск. междун. конф. хирург, ту-бер., М., 1997 (Соавт.: Кагаловский Г.М. и др.).

7. Методы ликвидации пострезекционных остаточных полостей (эмпием) с бронхиальными свищами у больных туберкулезом легких// Пробл. туб., № 4. 1998. с.32-33 (Соавт.: Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Самуйленков A.M., Ананко О.Н., Макси-менко A.A., Семитко А.П.).

8. Фрагментационная экстраплевральная торакопластика как средство лечения туберкулезных эмпием плевральной полости /У Грудн. и серд.-сосуд. хир., № 3. М. 1998. с.42-43 (Соавт.: Кагаловский Г.М., Самуйленков A.M., Максименко A.A.).

9. Интраплевральная фрагментационная торакопластика при хирургическом лечении туберкулеза легких // Тезисы докл. Республик, конф. / Пермская гос. мед. академ., Пермь, 1998. с. 191-193.

10. Закрытие бронхиальных свищей у больных с пострезекционными эмпиемами и остаточными полостями // Тезисы докл. Республик, конф. / Пермская гос. мед. академ., Пермь, 1998. с. 185-187 (Соавт.: Ананко О.Н., Сметанин А.Г., Кагаловский Г.М., Максименко A.A., Самуйленков A.M.).

11. Фрагментационная торакопластика в лечении хронических и пострезекционных эмпием // Тезисы докл. Республик, конф. / Пермская гос. мед. академ., Пермь, 1998. с. 188-191 (Соавт.: Самуйленков A.M., Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Максименко A.A., Ананко О.Н.).

Заявки на изобретения

1. Способ торакопластики для лечения эмпием плевральной полости. Заявка на изобретение № 98112422 с приоритетом от 09.07.98 г. / Соавт. Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Мак-сименко A.A., Самуйленков A.M., Ананко О.Н. /

2. Способ лечения эмпием плевральной полости. Заявка на изобретение № 98112428 с приоритетом от 09.07.98 г. / Соавт. Ананко О.Н., Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Самуйленков A.M., Максименко A.A. /

Левин Арнольд Вольфович

Пластическая фрагментация ребер в хирургическом лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких и эмпием плевры

(Автореферат)

Тодписано к печати 25.05.99. Формат 60x84/16. Усл.печ.л. 2,5. Уч.издл. 1,9 Тираж 100. Заказ 123. РА «Этика».