Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение пострезекционных реактиваций туберкулеза легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

ГРЕБЕННИКОВ Сергей Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ РЕАКТИВАЦИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Краснодарском краевом противотуберкулезном диспансере (главный врач — В. В. Брагина).

Научный руководитель:

академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор А. Е. Дорошенкова

Официальные оппоненты:

академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Наумов академик ЛАН, доктор медицинских наук профессор А. А. Вишневский

Ведущее учреждение — Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ МП РФ.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея,

9

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Фирсова

Актуальность проблемы.

Несмотря на широкое применение высокоэффективных противотуберкулезных препаратов, разработку различных режимов интенсивной химиотерапии с использованием патогенетических и других средств, многие авторы подчеркивают рост числа рецидивов туберкулеза среди вновь поступающих на учет (Соловьева Н.С., Бурмистрова Г.Н., 1987; Урсов И.Г., Леонов О.Г., 1988; Краснов В.А., 1994; и др.).

Причем, частота рецидивов зуберкулеза после хирургических вмешательств колеблется в значительных пределах - от 2,8 до 20% (Рудзате М.А., 1963; Элинсои Ф.Л., 1963; Дыскин В.П., 1969; Колесников В.В., 1973; Фридман Д.Я., Максимова Н.С., 1984; Мельник В.М., 1985; Наумов В.Н., 1986,1988; Кадыркулов Т.Т., 1988; Краснов В.А., 1992; и др.).

При рецидивах заболевания чаще, чем при впервые выявленном туберкулезе, встречаются далеко зашедшие формы: фиброзно-кавернозный, диссеминированный туберкулез и казеозная пневмония. Обращает также внимание и поздняя диагностика рецидивов, что во многом снижает эффективность последующего лечения (Хоменко А.Г., Сторожинская Т.А., 1962; Урсов И.Г., 1988; Хоменко А.Г., 1996; и др.). Все авторы отмечают, что лечение больных с рецидивами туберкулеза легких усложняется из-за полирезистентности БК, плохой переносимости туберкулостатиков, распространенности процесса и сопутствующих заболеваний. Закрытие полостей распада при рецидивах (после терапевтического излечения) колеблется от 25 до 50%, а наименьшая эффективность химиотерапии падает на лиц с пострезекционными рецидивами заболевания (Рудой Н.М., 1980; Липотки-на А.А., 1985; Мельник В.М., 1985; Краснов В.А., 1992; и др.).

Поэтому, преобладание деструктивных форм при рецидивах туберкулеза легких, низкая эффективность их комбинированной химиотерапии и частое возникновение прогрессирования процесса обуславливают необхо

димость разработки хирургических методов лечения. По нашему мнению, в этом плане недостаточно изученными остаются вопросы об особенностях хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, которые должны отличаться от операций, выполняемых по поводу впервые выявленного туберкулеза. Недостаточно изучены изменения иммунологического статуса, в частности, местные защитные реакции при пострезекционном рецидиве заболевания, а также место иммунокоррекции на различных этапах хирургического лечения данной категории больных.

Не разработаны также рациональные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения у этой довольно тяжелой группы больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза путем разработки особенностей хирургической тактики, методов предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Задачи исследования

1. Установить частогу и причины возникновения пострезекционных реактиваций туберкулеза в современных условиях, в том числе с учетом особенностей иммунной системы.

2. Разработать тактику комплексной предоперационной подготовки больных с реактивациями туберкулеза после резекции легких.

3. Определить особенности хирургической тактики лечения у больных с пострезекционными реактивациями туберкулеза легких.

4. Изучить особенности послеоперационного периода и разработать рациональные методы ведения больных после повторных операций.

5. Определить эффективность комлексного хирургического лечения больных с реактивациями ту беркулеза после резекций легких.

Положения. выносимы с на тшиту

1. Среди пострезекционных рецидивов туберкулеза наиболее часто встречаются деструктивные формы заболевания, являющиеся одним из основных источников пополнения контннгентов (ПТД) больных фиброзно-каверноэным туберкулезом легких.

2. Течение деструктивных форм реактивации туберкулеза после резекции легких характеризуется выраженным интоксикационным синдромом (68,4%), массивным бактериовыделенисм с высокой полирезистентпо-стью МБТ (59,9%) и распространенностью деструктивных изменений в легких.

3. Применение интенсивных методик лечения, таких как внутриле-гочное и интракавернозное введение препаратов, и этапных оперативных пособий значительно расширяет показания к радикальному, заключительному хирургическому лечению больных деструктивными рецидивами туберкулеза.

4. Целесообразные режимы пред- и послеоперационной комбинированной химиотерапии с использованием иммунокорректоров (Т-активина) у больных с пострезекционной реактивацией туберкулеза позволяют повысить на 20% эффективность повторных операций и на 33,4% снизить частоту послеоперационных осложнений.

Научная повита

На основании проведенных исследований установлено, что прогрессирующие деструктивные формы реактивации туберкулеза после успешного хирургического лечения в современных условиях характеризуются выраженностью интоксикационного синдрома, массивным бактериовыде-лением и высокой полирезистентностыо МБТ, а также увеличением (в 2 раза) числа сопутствующих заболеваний и осложняющих факторов (алкоголизма и наркомании) по сравнению с периодом до первичной операции.

Установлено, что истинные рецидивы туберкулеза чаще (41,6%) встречаются и первые 3-4 года после тик называемых атипичных первичных резекций легких, нежели после операций, выполненных в объеме анатомических образований.

Впервые, на большом клиническом материале, установлено достоверное снижение иммунологических показателей у 72,8% больных с пострезекционным рецидивом туберкулеза с угнетением местных защитных реакций макроорганизма.

Усовершенствованная методика этапных трансстерналышх операций позволяет расширить показания и повысить эффективность повторного хирургического лечения у наиболее тяжелой группы больных рецидивным туберкулезом.

Разработана методика комбинированной интенсивной предоперационной подготовки, включающая полихимиотерапию (4-5 туберкулостати-ками), иммунокоррекцию, местное и щадящее этапное хирургическое лечение, которая позволяет в 59,8% случаев применять повторные органосо-храняюшне операции (лобэктомня, кавернопластика, торакопластика).

Практический тачымость

Расширены современные возможности хирургического лечения больных с реактивацией туберкулеза после хирургического лечения.

Предложен способ повышения эффективности хирургического лечения больных с пострезекционным рецидивом заболевания.

Усовершенствована методика предоперационной подготовки и определены особенности хирургической тактики, что позволяет снизить час-топ послеоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения в практической работе фтизиохирурга.

Применение разработанных методик хирургического лечения деструктивных ||юрм рецидива туберкулеза позволяет значительно уменьшить

число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

Внедрение а практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Краснодарского краевого противотуберкулезного диспансера.

Материалы диссертации доложены на:

1. 1 (XI) съезде врачей-фтнзиатроп России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 1992 г.).

2. 2 (XII) съезде врачей-фтизиатров России и стран СНГ (Саратов, 1994 г.).

3. Заседаниях краевого общества фтизиатров Краснодарского края (Краснодар, 1993, 1995 г.).

4. Научно-практической конференции ЦНИИТ РАМН (Москва, 1996 г).

5. Апробационном Совете Центрального научно-исследовательского института туберкулеза l'AMI I (Москва, 1996 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит ссылки на 189 работ отечественных и 96 зарубежных авторов.

Содержание работы

Анализ исходов 16.640 операций по поводу туберкулеза органов дыхания, выполненных в Краснодарском крае за последние 20 лет, показал, что у 642 (3,8%) пациентов в различные сроки после хирургических вмешательств возникли прогрессировать и реактивация туберкулеза. В хирургическое отделение крайтубдиспаисера направлены только 322 пациента (50,2%), остальные больные по решению отборочной комиссии подлежали химиотерапии в терапевтических отделениях.

Для изучения особенностей клинического течения и возможностей хирургического лечения реактиваций туберкулеза после резекций легких нами проанализированы материалы всех 322 больных, лечившихся за последние 10 лет в хирургическом отделении Краснодарского краевого туб. диспансера.

Все больные разделены на 2 группы: основную и контрольную.

Контрольную группу составили 186 чел. с пострезекционной реактивацией туберкулеза, повторно оперированных в 1984-1990 гг., у которых на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения применялась только химиотерапия 3 тубсркулостатнками, не использовались методы интенсивного местного лечения и патогенетическая терапия.

В основную группу включены 136 чел. с пострезекционнон реактивацией губеркулеза, наблюдавшихся и оперированных в 1991-1995 гг., у которых па этапах хирургического (повторного) лечения наряду с полихи-мио!ерапией 4-5 препаратами широко использовались антибиотики широкого спектра действия (иефалоспорины, хинолоны) активное местное лечение гшутрилег очных полостей и эмпне.м плевры, а также назначались курсы иммунокоррегирующей терапии (Т-активином и др.).

Под понятием реактивация мы подразумевали прогрессировать специфического процесса, возникшее в различные сроки после успешно законченного хирургического лечения туберкулеза.

-7. Возрастной состав больных варьировал в широких пределах от 18 до 65 лет, большая часть из которых была в наиболее трудоспособном возрасте.

Длительность заболевания от момента выявления до первичного хирургического вмешательства была различной и колебалась от года до 5 лет и больше. Наибольшее число (231 чел., соответственно 96 и 135) операций было выполнено в первые два года от начала заболевания, а в остальных случаях хирургические вмешательства применялись через 3-4 года (17,8%) и 5 лет (10,6%).

При этом, основными показаниями для операции явились фиброзно-кавернознын туберкулез и туберкулома. У половины больных были произведены обширные операции от лобэктомии до пульмонэктомии (50,0%) преимущественно по поводу распространенных форм фиброзно-кавернозного туберкулеза. 13 7,5% случаев в послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения, ликвидированные консервативными мероприятиями.

Сроки повторной госпитализации в хирургическое отделение больных с пострезекционными реактивациями колебались от 3 мес. до 3 лет.

Необходимо подчеркнуть, что химиотерапия, проводившаяся по месту жительства у больных по поводу реактиваций туберкулеза, у большинства пациентов была нерегулярной, короткими курсами (из-за нарушений режима) и сопровождалась лишь кратковременным эффектом. Все это приводило к медленному, но неуклонному прогрессированию туберкулеза с формированием у большинства из них фиброзно-кавернозного туберкулеза и развитию лекарственной полирезистентности микобактернй туберкулеза.

В течение первого года пострезекционной реактивации туберкулеза госпитализирована в хирургическое отделение только половина наблюдаемых нами больных (соответственно 52,9% и 53,7%). Обусловлено это методами отбора больных. Так, отборочная комиссия крайтубдиспансера для

комппсксного лечения в хирургическое отделение направляла только тех больных , которые или неэффективно ранее лечились, или же им прогностически было показано повторное оперативное вмешательство, или же они нуждались в использовании местного или этапного хирургического лечения в целях стабилизации процесса и подготовки к основной операции. ■ При бронхологическом исследовании у большинства наших больных выявлены различные изменения в бронхиальном дереве: наиболее часто встречалась деформация бронхиального дерева и рубцовые изменения (соответственно 52% и 60,6%). Только у 18 больных основной и 25 контрольной группы имело место туберкулезное поражение бронхов, свищ культи главного бронха определялся соответственно - у 12 и 19 чел.

При исследовании функции внешнего дыхания у 95,6% пациентов было установлено наличие значительного (47,7%) или умеренного снижения (45,9%) вентиляционной способности легких рестриктивного или смешанного типа. При этом, гипоксемия была выражена у 43,1% и гиперкап-ния у 23,8% наших пациентов.

Микробиологическим исследованием бактериального спектра при поступлении больных в клинику только у 72,6% пациентов выявили МБТ (соответственно 75,7% и 70,4%), которые встречались ка<с в монокультуре, так и в ассоциации (63,1%) со стафилококком, стрептококком, грам-отринательной палочкой и грибковыми культурами. Причем, неспецифическая патогенная микрофлора большей частью была представлена стафилококком (19,2%), грам-отрнцательными палочками (13,2%) и стрептококком (8,8"о), встречавшимися в ассоциации друг с другом. Характерным была и почирезнстешность патогенной микрофлоры как к противотуберкулезным препаратам (соответственно 55,3% и 38,9%), так и к антибиотикам широкого спектра действия

Таким обраюм, исследованию и сравнительному анализу подвергнута две группы больных с пострезекционными реактивациями туберкулеза

легких, которые по основным показателям вполне сопоставимы и находятся в равных условиях.

Для характеристики прогрессироваиий и реактивации туберкулеза после хирургического лечения нами использована этиопатогенетическая классификация рецидивов Л.К.Богуша (1959), усовершенствованная и дополненная В.Н.Наумовым и Т.Т.Кадыркуловым (1988) и объединенная с диспансерной классификацией по срокам их возникновения.

Показано, что из 150 больных в первые два года общее число истинных рецидивов (в зоне бывшей операции) имело место у 91 (60,7%), обострение старых очагов - у 57 (38%) и только у 2 пациентов (1,3%) возникновение процесса в ранее интактной легочной ткани (табл. 1).

По клиническим группам эти показатели составили: для первой соответственно 56 и 42%, а для второй - 63,9 и 34,9%. Кроме того, число истинных рецидивов снизилось почти на 8%, а число новых заболеваний не изменилось.

Таким образом, на протяжении многих лет до начала нашей работы в структуре послеоперационных рецидивов туберкулеза легких преобладали рецидивы в зоне бывших хирургических вмешательств и обострение старых очагов, но их высокий удельный вес среди всех типов послеоперационных рецидивов требует дальнейшего анализа.

По клиническим группам эти показатели составили: для первой соответственно 56 и 42%, а для второй - 63,9 и 34,9%. Кроме того, число истинных рецидивов снизилось почти на 8%, а число новых заболеваний не изменилось.

Таким образом, на протяжении многих лет до начала нашей работы в структуре послеоперационных рецидивов туберкулеза легких преобладали рецидивы в зоне бывших хирургических вмешательств и обострение старых очагов, но их высокий удельный вес среди всех типов послеоперационных рецидивов требует дальнейшего анализа.

ТяблИЦА 1.

Сроки возникновения рсцндииов после первичных операций и их патогенетические механизмы.

Группы больных ОСНОВНАЯ (операции 1985-89п\) КОНТРОЛЬНАЯ (операции 1980-84 гг.) ВСЕГО

Локали-N. зацня Сроки N. воэннкнове-'Ч. ния (диспансер-Х. ная группировка) \ 1 2 3 4 1 2 3 4 абс. %

Прогрессировать (до гола) 10 9 1 20 13 7 1 21 41 12,7

Обострение (1-2 гола) 26 18 - 44 42 23 - 65 109 33,9

псьго 36 27 1 64 55 30 1 86 150

Ранний рецидив (3-5 лет) 30 15 - 45 35 10 5 50 95 29,5

Поздний рецидив (свыше 5 лет) 10 17 - 27 27' 23 - 50 77 23.9

ИТОГО абс. % 76 55,9 59 43,4 1 0,7 136 100 117 62.9 63 33,9 6 3,2 186 100 322 100

Примечание: 1 - Лспшный рецидив (зона операции),

2 - Обострение (зона очагов),

3 - Вспышка (противоположное легкое).

4 - ИТОГО

Но клиническим группам эти показатели составили: для первой соот-ветвенно 56 и 42%, а для второй - 63,9 и 34,9%. Кроме того, число истинных рецидивов снизилось почти на 8%, а число новых заболеваний не изменилось

Таким обра юм. на протяжении многих лет до начала нашей работы в стр\ кг\ре послеоперационных рецидивов туберкулеза легких преобладали рецидивы н п'не бывших хирургических вмешательств и обострение ста-

рых очагов, но их высокий удельный вес среди всех типов послеоперационных рецидивов требует дальнейшего анализа.

Ранний рецидив (через 3-5 лет после резекции легкого) наблюдался у 85 (26,4%) больных, из них у 35,3% - в основной и у 41,2% - в контрольной группах. Истинные рецидивы в поздние сроки отмечены соответственно у 23 и 31% пациентов, что свидетельствует, как правило, о запоздалой их диагностике. Всего истинные рецидивы отмечены нами у 55,9% больных основной и 62,9% в контрольной группах.

Следовательно, можно считать, что истинный рецидив (в зоне бывшего оперативного вмешательства) составляет основной патогенетический механизм возобновления туберкулеза после резекции легких и во временном аспекте (по исходным данным о больных основной и контрольной групп) его удельный вес медленно снижается. Обострение процесса в зоне старых очагов, достигающее 43%, возможно, определяется развитием им-мунодефицитных состояний.

Развитие реактивации в ранние сроки после операции зависело от характера и особенности хирургического вмешательства, его объема, распространенности и тяжести исходного процесса, и, конечно, от качества, длительности и регулярности химиотерапии. Об этом свидетельствует анализ данных и обменной документации у наблюдаемых нами больных: большинство больных рано прекращало послеоперационную и противореци-дивную химиотерапию (68 чел. (62,3% ) соответственно 45,6 и 54,4%), другая часть рано была снята с учета в противотуберкулезном диспансере, некоторые считали себя практически здоровыми и не являлись на контрольные обследования.

Таким образом, среди пострезекционных реактиваций туберкулеза преобладали истинные рецидивы в ранние сроки после операции, а различия этих показателей в основной и контрольной группах были статистически недостоверными (Р > 0,05).

Обострения и прогрессирование несколько чаще (17,7%) встречались в контрольной группе, нежели в основной (13,9%). Различия в показателях истинных и поздних рецидивов после экономных резекций у наблюдаемых нами больных были статистически недостоверными (Р > 0,05).

Дополнительный анализ показал, что различные послеоперационные осложнения также могуг способствовать развитию реактиваций туберкулеза. Так, из 41 больного с прогрессированием туберкулеза у 15 чел. (35,5%) отмечены следующие послеоперационные осложнения: остаточная плевральная полость у 5 (12,2%), свищ культи бронха у 7 (17,0%) и у 3 больных (7,3%) эмпиема плевральной полости. Кроме того, у больных с поздними рецидивами туберкулеза после хирургического лечения послеоперационные рецидивы не отмечались.

Таким образом, послеоперационные осложнения могут оказывать существенное влияние на течение туберкулеза в оставшихся очагах поражения после удаления основного источника заболевания.

Среди клинических форм (табл.2) у 136 больных основной группы преобладал кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез (74,3%) легких, причем, у 34,2% больных с прогрессированием и обострениями. При ранних и поздних рецидивах эта форма встречалась примерно одинаково часто. На следующем месте по частоте клинических проявлений реактивации у наших больных были казеозная пневмония (13%) и туберкулезная эмпиема плевры (11,8%).

В контрольной группе больных деструктивные формы рецидивов встречались несколько реже (67,7%) и совсем не было казеозной пневмонии среди клинических форм реактивации. Туберкуломы легких в обеих группах встречались одинаково часто (соответственно 6,7 и 4,3%). Таким образом, среди клинических форм реактивации туберкулеза после резекции легких наиболее часто встречались деструктивные формы заболевания, а в послетнне годы и казеозная пневмония, как вид реактивации. Обуслов-

лено это и методом отбора больных па хирургическое лечение, которое предусматривает проведение основного курса химиотерапии по поводу рецидива по месту жительства, а первично направляются в хирургический стационар только те пациенты, которым явно показано оперативное вмешательство.

В контрольной группе больных деструктивные формы рецидивов встречались несколько реже (67,7%) и совсем не было казеозной пневмонии среди клинических форм реактивации. Туберкуломы легких в обеих группах встречались одинаково часто (соответственно 6,7 и 4,3%). Таким образом, среди клинических форм реактивации туберкулеза после резекции легких наиболее часто встречались деструктивные формы заболевания, а в последние годы и казсозная пневмония, как вид реактивации. Обусловлено зто и метолом отбора больных на хирургическое лечение, которое предусматривает проведение основного курса химиотерапии по поводу рецидива по месту жительства, а первично направляются в хирургический стационар только тс пациенты, которым явно показано оперативное вмешательство.

В контрольной группе больных деструктивные формы рецидивов встречались несколько реже (67,7%) и совсем не было казеозной пневмонии среди клинических форм реактивации. Туберкуломы легких в обеих группах встречались одинаково часто (соответственно 6,7 и 4,3%). Таким образом, среди клинических форм реактивации туберкулеза после резекции легких наиболее часто встречались деструктивные формы заболевания, а в последние годы и казеоэная пневмония, как вид реактивации. Обусловлено зто и методом отбора больных на хирургическое лечение, которое предусматривает проведение основного курса химиотерапии по поводу рецидива по месту жительства, а первично направляются в хирургический стационар только те пациенты, которым явно показано оперативное вмешательство.

Таблнца 2.

Клинические формы реактиваций туберкулеза после резекций легких.

Клиническая форма Основная Контрольная ВСЕГО

реактиваций туберкулеза группа группа

абс % абс. % абс. %

Туберкулома 9 6,7 8 4,3 17 5,3

Кавернозная 15 11,0 25 13,4 40 12,4

Фиброзно-кавернозная 41 30,1 71 38,2 112 34,8

Разрушенное легкое 36 26,5 50 26,9 86 26,8

Туб. эмпиема 16 11,8 32 17,2 48 14,9

Казеозная пневмония 19 13,9 - - 19 5,9

ИТОГО 136 100 186 100 322 100

В контрольной группе больных деструктивные формы рецидивов встречались несколько реже (67,7%) и совсем не было казеозной пневмонии среди клинических форм реактивации. Туберкуломы легких в обеих группах встречались одинаково часто (соответственно 6,7 и 4,3%). Таким образом, среди клинических форм реактивации туберкулеза после резекции легких наиболее часто встречались деструктивные формы заболевания, а в последние годы и казеозная пневмония, как вид реактивации. Обусловлено зто и методом отбора больных на хирургическое" лечение, которое предусматривает проведение основного курса химиотерапии по поводу рецидива по месту жительства, а первично направляются в хирургический стационар только те пациенты, которым явно показано оперативное вмешательство.

Отличительной чертой обострений и ранних рецидивов был выраженный характер воспаления со склонностью к распространению с формированием ннфильтративных изменении обширной протяженности, слабо выраженными процессами отграничения и частым распадом легочной ткани (казеозная пневмония). Так, умеренная перикавитарная инфильтрация чаше (12.4%) встречалась при поздних рецидивах. Инфильтративные измс-

нения в пределах доли имели 60 (18,0%) больных, а большей протяженности - 44,0%.

Локализация основного процесса у наших больных при разных видах реактивации была различной. Так, реактивация туберкулеза в зоне хирургического вмешательства при односторонней локализации процесса наблюдалась у 143 (соответственно 39,8 и 47,8%), в других же отделах оперированного легкого - у 179 чел. (соответственно 42,5 и 57,5%).

В контрлатералыюм легком рентгенологические проявления реактивации туберкулеза встречались у 167 (51,8%) больных, в том числе в 19 случаях (11,3%) - в единственном легком.

Из 17 случаев с туберкуломами только у 15 пациентов они располагались в оперированном легком, но в отдалении ог зоны бывшего оперативного вмешательства.

У 101 больного И1 152 с реактивацией, носившей характер кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, деструктивные изменения локализовались в зоне оперативного вмешательства и были связаны с операционным рубцом. Причем, большие и гигантские каверны встречались у 93 чел. (соответственно 48,4 и 51,6%). Размеры полостей змпием плевры были следующими: ограниченными (24 чел.), субтотальными (14 чел.) и тотальными (10 чел.).

Обобщая сравнительную хараю-еристику обеих групп больных следует подчеркнуть преобладание фиброзно-кавернозного туберкулеза (до 74,3% и 67,7%) среди реактиваций после хирургических вмешательств. Патологические изменения были распространенными, необратимыми и указывали на необходимость применения обширных оперативных вмешательств.

Среди всех больных серьезные сопутствующие заболевания имелись у 33,1% пациентов основной группы и 22,0% - в контрольной. Обращает внимание большой процент алкоголизма и наркомании (соответственно

-1655,1 и 11,0% в основной и 50,5 и 9,1?/» в контрольной) среди причин реактивации туберкулеза после резекции. Сравнительный анализ последних свидетельствует о росте алкоголизма и наркомании у больных, ранее перенесших оперативные вмешательства. Следует отметить, что в ряде случаев у одного и того же больного встречались несколько сопутствующих заболеваний, из которых в таблице указаны только ведущее.

Таким образом, характерным для больных с посгрезекционной реактивацией туберкулеза является не только наличие большого количества со-путст чующих заболеваний, но и возможность их утяжеления на необоснованно длительных этапах лечения.

Химиотерапевтнческне режимы больных с реактивацией туберкулеза после резекций легких основывались на индивидуальном подборе комбинаций противотуберкулезных препаратов, применение которых было целесообразно и возможно только с учетом лекарственной чувствительности к ним МБТ и их переносимости пациентами.

При анализе результатов исследования лекарственной устойчивости МБТ установлено, что выделение лекарственно устойчивых культур МБТ достоверно чаще встречалось в основной, чем в контрольной группе - в 69,61-1,5% и 48,4 + 7,9% случаях соответственно (Р < 0.001).

Кроме того, три- и нолирезистентные культуры МБТ значительно чаще выделялись из мокроты больных основной группы, чем в контрольной (соответственно 60.6+8,6% н 38,4+6,1%).

Таким образом, полнрезистентные культуры МБТ наиболее часто встречались у основной группы больных, что соответствует большему удельном)' весу тяжелых деструктивных форм рецидива среди этих больных и, естественно, неблагоприятно влияет на течение процесса, возможности его лечения и исходы.

Причем, начальный курс химиотерапии у больных основной группы, как правило, осуществлялся назначением сразу 3-4 туберкулостатиков - ка

намицина (в/м) в комбинации с этамбутолом, изопиазидом и пиразинами-дом (протионамидом). Коррекция в схему лечения вводилась по мере получения спектра лекарственной чувствительности МБТ и определения переносимости антибактериальных препаратов. В зависимости от тяжести состояния больного и выявления прогрессирующего характера туберкулеза на этом этапе мы сразу переходили на внутривенный метод введения хн-миопрспаратов. В этих целях у 98 наших больных (соответственно 74,5 и 25%) применялись: изониазид, рифамшщин, тгионамид, а в последние годы у части пациентов использовали таривид.

Неспецифическая микрофлора большей частью была представлена грам-отрицателышми культурами (21,5%), стафилококком (20,4%) и стрептококком (19,2%), встречавшимися в ассоциации друг с другом. Характерной была и полирезнстентность микрофлоры к антибиотикам широкого спектра действия. Вместе с тем, преобладали лекарственно устойчивые штаммы как в мокроте, так и в раневом содержимом. Кроме того, в 63,5% случаев основной группы МБТ встречались в ассоциации со стафилококком, стрептококком и грубковыми культурами.

Эти данные послужили нам основанием для большего использования современных антибиотиков широкого спектра действия на всех этапах хирургического лечения пострезекционной реаетивации туберкулеза. Наиболее часто нами использовались препараты цефалоспоринового, хинолоно-вого ряда, аминогликозиды (амикацин) и др. Предпочтительным являлся внутримышечный и внутривенный пути введения антибиотиков.

Так, у 136 больных основной группы изучены данные иммунологического исследования, проведенного на этапах хирургического лечения. Местные защитные реакции (МЗР) оценивались по разработанной в клинике методике стереоморфометрии местной лимфоидной реакции. При этом, у наших больных (72,8%) отмечены 3 степени выраженности МЗР: 1 - высокая (37 чел ), 2 - умеренная (39 чел.), и 3 - низкая (60 чел.).

Последняя чаще (61,0%) встречалась при деструктивных формах туберкулеза и туберкулезной эмпиеме. Показано, что у 72,8% больных с низкими показателями МЗР реактивация туберкулеза наступала в первые 3 года после операции. Видимо, у этих пациентов (в какой-то мере) сказывалось влияние вторичного иммунодефицита, своевременно не выявленного. Часто среди них встречались лица с асоциальным поведением. Для коррекции нарушений иммунологического статуса у этих больных использовался в комплексном лечении Т-активин, который назначали внутримышечно в течение 10 дней на каждом этапе хирургического лечения: при поступлении в клинику, перед операцией и перед выпиской на санаторное лечение.

Сравнительный анализ комплексного предоперационного лечения показал, что у больных основной группы значительно чаще (92% и 69%) снижались япления интоксикации и более выраженной (69% и 45%) была положительная рентгенологическая динамика, существенно возросло число лимфоцитов (с 29% до 36%) и Т-хелиеров (с 33% до 37%). В послеоперационном периоде Т-активин способствует нивелированию послеоперационной регрессии иммунной системы и росту основных иммунологических покпзшслсй (Т-лимфощпов, Т-хелиеров и др.).

Общее тяжелое состояние, распространенность туберкулезного процесса, прогрессирующий его характер, неэффективность предшествующего шинельного лечения по месту жительства явились показанием для более широкого применения местных методов лечения каверн в легком и эмпием плевры в целях стабилизации процесса и подготовки к радикальной операции Среди них наиболее часто (33,7%) использовались пункции каверн тонкой иглой с одномоментным введением концентрированных растворов суточной дош туберкулостатика (соответственно 33,7 и 16,7%).

При больших размерах каверн и общем тяжелом состоянии у 22 больных основной группы было проведено микродренированне каверн с активной аспирацией и ежедневным введением туоеркулостатиков и анти

бнотиков широкого спектра действия. Кроме того, по возможности осуществлялся регулярный лаваж (промывание) антисептиками. Классическое дренирование по Мональдн было проведено только у 4 чел., которое в дальнейшем не применялось из-за опасности развития бронхоторакальных свищей.

Сроки местного лечения у больных основной группы колебались от 3 нед. до 4 мес. Так, до 3 недель лечились 3 чел., до 2 мес. -15 и до 4 мес. -только 4 чел. Удлинение сроков местного лечения было связано с фагах>м -позднего наступления благоприятных рентгенологических сдвигов. Констатировано также отставание рентгенологической динамики от сроков абацнлировання.

У 19 больных з результате такого лечения. отмечено значительное улучшение общего состояния нпряду с рассасыванием инфильтративмых и очаговых изменений легочной ткани и уменьшение у 17 чел. размеров каверн. Уменьшились или были польностью купированы признаки шггокси- -кацни. Абадилирование у 15 пациентоз достигнуто через 1,5 мес., 3 боль- , ных через 3 нед. от начала лечения были оперированы в связи с прогрес- .. сированием туберкулеза.

По разработанному в нашем хирургическом отделении алгоритму,., при неэффективности комбинированной химиотерапии, иммунокоррекцин • и местного лечения по выше приведенным методикам, когда специфический процесс неуклонно прогрессировал, а радикальное оперативное вмешательство было не показано из-за распространенности процесса, у 18 больных была использована кавернотомия и вскрытие полости эмпиемы.

Основной целью этих вмешательств было добиться положительного перелома в течении заболевания, достигнуть хотя бы относительной стабилизации процесса, подготовить к радикальной операции. Эта методика наиболее часто применялась у больных основной группы (17,2%), чем в контрольной (7,5%). Результаты открытой санации вскрытых полостей:

абацилированы 14 чел., купированы явления интоксикации у 16 чел, и в 15 случаях достигнута стабилизация туберкулеза. Сравнительный анализ показал возможность сокращения до 1,5-2 мес. сроков подготовки к операции у наиболее тяжелой группы больных.

У подавляющего числа больных предоперационная подготовка проводилась в сроки до 6 мес. комплексного лечения (соответственно 82,4 и 61,3%). Только в 9 случаях лечение было продолжено до 12 мес., что обусловлено трудностями купирования прогрессирующего деструктивного рецидива (7 чел.) и компенсации сахарного диабета.

Обращает внимание значительное сокращение сроков подготовки (до 3 мес., 60,3%) к радикальным операциям в основной группе, нежели в контрольной (17,2%). Это свидетельствует об эффективности разработанной нами комплексной методики предоперационного лечения реактиваций туберкулеза после резекций легких.

Ликвидация симптомов интоксикации под воздействием комплексного лечения отмечалась у 39,6% больных основной группы уже на первом месяце лечения. Это проявлялось в снижении или нормализации температуры тела, улучшением самочувствия, а рентгенологически регистрировалось явное уменьшение инфильтративных изменений. Наиболее выраженными эти сдвиги были к 3 мес. лечения, когда исчезали МБТ (37,3%) в мокроте, больные прибавляли в весе, происходило выраженное рассасывание инфильтративно-очаговых изменений и уменьшение размеров каверн (21,3%).

Аналогичные изменения в контрольной группе наших больных с реактивацией туберкулеза наблюдались преимущественно к 6 мес. лечения: абацилирование достигнуто в 24,6% случаев, хотя в основной группе в этот период абацилирование было на уровне 50,6%. Закрытие полости распада наблюдалось у одного больного.

Таблнца 3.

Виды повторных операций при реактивации туберкулеза после резекций лепсих.

Группы больных Основная Контрольная Всего

абс. % абс. % абс. %

Сегментарная

резекция 9 5,8 8 4,2 17. 4,9

Лоб- (билобэктомия) 24 15,5 33 17.3 57 16,5

Плевропневмонэктомия 50 32,3 72 37,7 122 35,3

Кавсрнопластиха 24 15,5 24 12,6 48 13,9

Торакопластика 22 14,1 37 19,4 ' 59 17,1

ТТОГБ:

самостоятельная 11 7,1 8 4,1 19 5,4

этапная 15 9,7 9 4,7 24 6,8

ИТОГО 155 100 191 100 346 100

Для оптимального выбора оперативного вмешательства (табл.3) все 322 больных с пострезекционной реактивацией туберкулеза разделены на следующие группы:

1-я группа, 57 (17,7%) чел. с относительно ограниченными деструктивными и фнброзно-очаговыми изменениями, располагавшимися в ранее оперированной доле или двух долях при отсутствии выраженных патологических изменений в остающихся отделах легкого. У всех больных были выполнены лобэктомия (12 и 20 чел. соответственно) и билобэктомия (соответственно 10 и 15 чел.). Причем, в 7 случаях была выполнена лобэктомия в контрлатеральном, ранее не оперированном легком.

2-ю группу из 122 (37,9%) чел. составили больные с тотальным поражением одного легкого, нередко прогрессирующего характера (41,5%), осложненного эмпиемой плевры (14,3%). Среди них основными клиническими формами туберкулеза были: фиброзно-кавернозный туберкулез (34 чел.), разрушенное легкое (36 чел.), казеозная пневмония (19 чел.) и тубер

кулезная эмпиема плерры (23 чел.). Всем этим больным было произведено удаление остатков легкого по типу плевропневмонэктомии.

В 3-ю группу включены 52 (16,1%) больных, страдающих распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Несмотря на длительную антибактериальную терапию, у них сформировались большие и гигантские каверны, приведшие к бронхогенному засеву в нижележащие отделы и в контрлатеральное легкое. В целях стабилизации процесса у этих больных наиболее часто применялись, наряду с химио-иммунотерапией, и методы местного лечения (28 чел., пункции и дренирование каверн) и у 15 больных кавернотомия как первый этап оперативного лечения. Большая распространенность туберкулезного процесса, низкие функциональные резервы организма, а также сопутствующие заболевания являлись противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству - удалению основного очага поражения. Поэтому у 48 больных 3 группы мы применили кавернопластику с ограниченной торакопластикой (4-5-6 реб.).

4-ю группу из 74 (23,0%) пациентов составляли больные, у которых реактивация туберкулезного процесса возникла после ранее перенесенных обширных оперативных вмешательств: билобэктомия 47 чел., комбинированная резекция 8 и пневмонэктомия - 19 чел. Несмотря на длительную антибактериальную терапию специфический процесс прогрессировал. К моменту госпитализации в хирургическое отделение у 57 из них рентгенологически наблюдалась картина разрушенного легкого (сочетание фиброз-но-кавернозного туберкулеза и эмпиемы плевры), а у 19 чел. (после пнев-. монэктомии) - сформировалась туберкулезная пострезекционная эмпиема плевры, в том числе у 11 - с бронхоплевральным свищом.

Наиболее рациональным и адекватным у этих лиц является разработанная проф. В.Н.Наумовым этапная методика хирургического лечения распространенных и осложненных форм деструктивного туберкулеза с использованием трансстернального доступа.

Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов в 19 случаях была применена как самостоятельная операция, и у 24 - как предварительное вмешательство перед плевропнев-монэктомией. Кроме того, в целях стабилизации туберкулезного и гнойнб-го процесса у И чел. одномоментно с этой операцией было произведено вскрытие и открытая санация полости эмпиемы. Наряду с комплексной противотуберкулезной терапией эта методика спосг^отаовала ускорению стабилизации туберкулезного процесса и подготовке к радикальной операции.

Таким образом, на основании проведенного исследования представляется возможным сформулировать некоторые показания к оперативным вмешательствам при реактивации туберкулеза после резекций легких:

1. Сегментарные резекции - туберкулома или небольших размеров каверна, расположенная вне зоны бывшего оперативного вмешательства или в контрлатералыюм легком.

2. Лобэктомия (билобэктомия) - туберкулезное поражение остатков одной доли или двух долей (справа) при относительной стабилизации туберкулеза; прогрессирующий деструктивный туберкулез в пределах доли без дисссминации в другие отделы этого же легкого.

3. Плевропневмонэкгомия (доудаление) - а), фиброзно-кавернозный туберкулез (поликаверноз) легкого в фазе относительной стабилизации; б), осложненный фиброзно-кавернозный туберкулез (кровохарканья, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс); в) прогрессирующий деструктивный туберкулез с тотальным поражением легкого и эмпиемой плевры; г), казеозная пневмония.

4. Этапная кавернопластика, торакопластика - большие и средних размеров каверны в оставшихся отделах легкого с наличием (бронхогенная диссеминация) массивных иифильтративно-

-24' очаговых изменений в обоих легких, когда радикальные операции не показаны из-за распространенности

процесса, низких функциональных возможностей макроорганизма, тяжелых сопутствующих заболеваний.

5. Этапная хирургическая тактика с использованием трансстерналь-ного доступа показана при осложненном фиброзно-кавернозном туберкулезе и распространенной эмпиеме плевры с переходом воспалительного процесса на грудную стенку, тяжелых сопутствующих заболеваниях, ле-гочно-сердечной недостаточности 1-2 ст.

Таким образом, основным видом оперативного вмешательства при пострезекционной реактивации туберкулеза является пневмонэктомия -35,3%. Обращает внимание рост (31,3%) числа больных с реактивацией туберкулеза после резекции легкого, нуждающихся в этапной хирургической тактике с использованием трансстернального доступа. Кавернопластика, преимущественно этапная, выполнена у 13,9%, торакопластика - у 17,1%, лоб- и билобэкгомня - у 16,5% пациентов.

При 346 оперативных вмешательствах, выполненных у 322 больных, интраоперационные осложнения встретились у 29,9% оперированных лиц (соответственно 20,6 и 40,0%) и не сопровождались летальным исходом на операционном столе. Эти данные согласуются и даже несколько выгоднее отличаются от результатов повторных операций, приводимых другими авторами (Ситко Л.А., 1982; Кариев Т.М., 1985; Репин Ю.М., 1989; Краснов В.А., 1994 и др.).

Среди.них встречались незапланированные вскрытия гнойных полостей (49,0%), травматический пневмоторакс (8,1%), кровотечения из межреберных сосудов (4,6%), внутригрудной артерии (0,9%) и каверны (1,7%). Интраоперационная кровопотеря при лобэкгомии составила 405+225,1 мл при продолжительности операции 107,8+30,4 мин., анало-

гичные показатели при плевропневмонэктомии составили соответственно 1985,8+456,1 мл и 201,5+25,6 мин.

Более того, эти цифры являются ориентировочными, так как повторные операции при пострезекционной реакгивации туберкулеза таят в себе опасность ранения магистральных сосудов, с которыми можно столкнуться как при лобэктомии, так и доудалении легкого, вернее его остатков.

У 84 (26,1%) пациентов из 322 больных после 346 оперативных вмешательств развились различные послеоперационные осложнения. Среди них у 24 (28,6%) лиц встречались пневмония (7), ателектаз (6), остаточная плевральная полость (6) и свернувшийся гемиторакс 9%). Они развивались наиболее часто после лоб-билобэктомий, для ликвидации которых в 9 случаях потребовались дополнительные оперативные, вмешательства, остальные излечены консервативными мероприятиями.

В 23 случаях (27,4%) послеоперационный период осложнился эмпиемой плевральной полости, из них у 6 чел. - с бронхиальным свищом. Нагноение операционной раны было излечено (13) консервативными мероприятиями.

В 4 случаях бронхиальный свищ ликвидирован, трансстерналыюй окклюзией главного бронха, 2 пациента погибли от прогрессирования туберкулезной эмпиемы плевры.

Следующими по частоте были легочно-сердечная и сердечнососудистая недостаточность у 17 больных (20,2%), развившиеся после до-удаления легкого (7), торакопластики (5) и трансстернальных операций. В 6 случаях эти осложнения явились причиной летального исхода, у остальных - были ликвидированы комплексной терапией.

Прогрессировать туберкулеза после операций наблюдалось у 14 человек (16,7%), наиболее часто после лоб- и билобэктомий (7), плевроппевмонэктомии (3) и кавернопластики (3). Комбинированной антибактериаль-

ной +ерапией обострение успешно ликвидировано у 8, а в 6 (7,1%) случаях явились причиной летального исхода.

Кроме того, причиной летального исхода у 6 (7,1%) других пациентов была тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, при хирургическом лечении пострезекционной реактивации туберкулеза тяжелые послеоперационные осложнения наиболее часто развивались после плевропневмонэктомии (35,7%), лоб- и билобэк-томии (32,1%) и торакопластики (16,7%), нередко требовавших повторных (15,5%) оперативных вмешательств. Эти осложнения наиболее часто встречались в контрольной, по сравнению с основной группой наблюдаемых нами больных - у 66,7+4,7% и 33,3+3,5% (Р < 0,05).

Несмотря на интенсивные лечебные мероприятия в 20 (6,0%) случаях из 322 больных констатирована госпитальная летальность, причинами которой явились: прогрессирование туберкулеза (8), легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность (6) и тромбоэмболия легочной арте-. рии (6).

Представленные результаты исследования позволяют прийти к заключению о том, что разработанная нами методика предоперационной подготовки, хирургических вмешательств и послеоперационного ведения больных пострезекционными рецидивами туберкулеза обуславливает повышение эффективности лечения данной категории больных и может быть рекомендована для внедрения в крупных торакальных отделениях противотуберкулезных учреждений Российской Федерации.

В результате хирургического лечения у больных основной группы (табл.4) достигнуто значительное улучшение у 99 (72,8%), улучшение - у 24 (17,6%) и без эффекта выписано 8 (5,9%) пациентов. Умерло 5 чел. (3,7%)'. Причем, в группу без эффекта включены больные, у которых после повторного хирургического лечения туберкулезный процесс прогрессировал (4 чел., из них у 2 - в единственном легком), развилась хроническая эм-

пиема плевры (4).

Таблица 4.

Непосредственные результаты повторных операций у больных с реактивацией туберкулеза после резекций легких.

Группы больных Результаты4*. Основная Контрольная Всего

абс. % абс. % абс. %

-Значительное улучшение -Улучшение -Без эффекта -Умерли 99 72,8 24 17,6 8 5,9 5 3,7 74 39,8 46 ?4,7 51 27,4 15 8,1 . 173 53,8 70 21,7 59 18,3. 20 6,2

ИТОГО 136 100 186 100 322 100

В контрольной группе значительное улучшение достигнуто у 74 (30,8%), улучшение у 46 (24,7%), без эффекта - у 51 больного. Умерли 15 (8,1%) чел.

Таким образом, в контрольной группе наблюдаемых нами больных непосредственные результаты лечения были более низкими по эффективности и высокими по числу неблагоприятных и летальных исходов. Различия в результатах лечения обоих групп больных были статистически достоверными (Р < 0,05).

Отдаленные результаты (табл.5) выписанных из клиники 302 больных прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. Средний срок наблюдения -3,8+0,7 лет.

Полный клинический эффект наступил у 201 (66,5%) из 302 выписанных пациентов, соответственно 77,9% и 57,9%. В 62 (20,5%) случаях наступил летальный исход. Причем, 59 из 62 больных были выписаны из клиники в связи с прогрессированием туберкулеза (45) или эмпиемой плевры с бронхиальным свищом и обширной дисссчинацией в единствен-

Таблица 5.

Отдаленные результаты повторных операций при пострезекцнонных реактивациях туберкулеза легких.

Группы больньрс Всего больных Исходы в сроки до 5 лет

полный клин, эффект формирование хр. туберкулеза летальный исход

Основная Контрольная 131 43,4 171 56,6 102 77,9 99 57,9 12 9,2 27 15,8 17 12,9 45 26,3

ИТОГО 302 100 201 66,5 39 12,9 62 20,5

ное легкое (5). Еще у 7 больных в результате обострения туберкулеза в ближайшие сроки после выписки из стационара сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (у 5 - после лобэктомии, у 2 - после пнев-монэктомии). От повторного оперативного вмешательства они отказались. В остальных случаях (5) причиной летального исхода явилась острая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность.

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения пострезекционной реактивации туберкулеза показывает, что полный клинический эффект достигнут у 77,9% пациентов основной группы, в то время как этот показатель в контрольной группе был 57,9%. Различия в показателях эффективности хирургического лечения в обоих группах статистически значимы : X2- 25,92; число степеней свободы 12; Р< 0,05.

Следовательно, предлагаемые нами интенсивные методики комплексного предоперационного лечения на основе широкого применения полихимио-иммунотерапии, местного лечения и дозированных хирургических пособий позволяют добиться в сравнительно короткие сроки (до 3-4

мсс.) клинической стабилизации (60,2%) у больных с деструктивным рецидивом заболевания. Широкое разнообразие хирургических вмешательств позволяет индивидуально подобрать необходимый вид операции и повысить на 20% эффективность хирургического лечения больных с пострезекционной реактивацией туберкулеза.

ВЫВОДЫ:

1. В последние годы рецидивы туберкулеза легких в Краснодарском крае после успешно выполненных ранее резекций легких составляют 6,2%, характеризуются преобладанием прогрессирующих деструктивных форм-и эмпием плевры, а также выраженностью клинических проявлений. Не менее 50% из них нуждаются в повторной операции.

2. Среди всех рецидивов туберкулеза преобладают истинные (в зоне бывших, преимущественно, экономных резекций), составляющие 59,9% , которые развиваются, как правило, в сроки от 3 до 5 лет. Обострения в зоне оставшихся не удаленными очагов с выраженным прогрессированием составляют 37,9%, вспышка процесса в ранее интактной зоне - всего 2,2%.

3. Наиболее характерными для больных с деструктивной реактивацией туберкулеза после резекций легких являются полирезистентность МБТ (59,9%) к основным химиопрепаратам, непереносимость антибактериальных препаратов (45,6%), частота выделения неспецифической микрофлоры, а также увеличение в два раза числа сопутствующих заболеваний и осложняющих факторов (по сравнению с первичной операцией).

4. Несмотря на длительную комбинированную химиотерапию у большинства (91,8%) больных с постоперационными рецидивами туберкулеза наблюдается выряженное угнетение иммунологических реакций, что способствует развитию специфических осложнений и рецидивов туберкулеза в послеоперационном периоде. При комплексном иммунологическом обследовании 136 больных с рецидивом туберкулеза (основная группа) на-

рушёния местной иммунной защиты выявлены у 72,8%, из них умеренные -у 39 (28,6%) и низкие показатели МЗР у 60 (44,1%) больных. Существенных нарушений не установлено у 37 (27,2%) чел. Применение Т-активина в комплексной предоперационной подготовке у 83,4% больных позволило не только расширить возможности хирургического лечения, но и значительно (на 5,5%) снизить число послеоперационных осложнений.

5. Комплексное использование интенсивных методик предоперационного лечения, включающих химиотерапию 4-5 препаратами, местное лечение каверн и иммунокоррекцию Т-активином, использование современных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины, хинолоны, метрогил) позволили у 92,0% больных основной группы добиться относительной клинической стабилизации туберкулеза и снижения интоксикационного синдрома, а у 69,0% - получить положительную рентгенологическую динамику в виде рассасывания очаговых и инфильтративных изменений. Это дало возможность для выполнения повторных органосохраняющих операций у 59,8% наблюдавшихся больных.

6. Современная структура повторных хирургических вмешательств при рецидивах туберкулеза легких включает 4 группы операций:

а). Кавернопластика и торакомиопластика, которые показаны при санированных одиночных кавернах и ограниченных эмпиемах (до 30%).

б). Органосохраняющие резекции в пределах 1-2 долей легкого при непораженной и функционально активной остающейся верхней или нижней доле (до 20-22%).

в). Доудаление легкого при тотальном его поражении или сочетании с эмпиемой плевры (до 32-35%).

г). Одномоментные и этапные трансстернальные трансперикарди-альныё окклюзии бронхов при наиболее распространенных^! осложненных процессах (17-20%).

Таким образом, почти у 50% больных могут быть выполнены различные органоеохраняющие операции, а у половины - более сложные, связанные с высоким хирургическим риском.

7. Непосредственная эффекгивность повторных хирургических операций при рецидивах туберкулеза (значительное улучшение и улучшение) составила у больных основной группы 90,4%, без эффекта 5,9% и умерли 3,7%. В контрольной группе результаты оказались значительно ниже и составили соответственно 64,5%; 27,0% и 8,1%. Это подтверждает правомерность проводившегося комплекса мер предоперационной подготовки, хирургической тактики и ведения послеоперационного периода.

8. Эффективность повторных хирургических вмешательств у больных основной группы в сроки от 1 до 5 лет составила 77,9%, обострения и ранние рецидивы - 9,2%, летальные тсходы 12,9%, в том числе от туберкулеза 90,3 %, от причин не связанных с рецидивом заболевания, 9,7%. В контрольной группе эти показатели оказались значительно ниже и составили соответственно 57,9%; 15,8% и 26,3%. Отдаленные результаты повторных операций оказались выше по сравненшо с первичными.

Практи чески е рекомендации:

1. Учитывая, что большая частота рецидивов туберкулеза развивается в первые 3 года после операции, необходимо обеспечить наблюдение за этими больными и проведение профилактических курсов антибактериальной терапии. Снимать с учета ПТД не . щнее 5 лет после операции.

2. При поступлении в стационар больных с пострезекционной реактивацией туберкулеза целесообразно, наряду с ОДМ (обязательным диагностическим минимумом), проводить и иммунологическое исследование и контроль МЗР для выявления признаков вторичного иммунодефицита.

3. Всем больным с рецидивом туберкулеза после резекции легких проводить комплексное использование методик предоперационного лече-

нйя, включающих химиотерапию 4-5 препаратами, местное и щадящее этапное хирургическое лечение, иммунокоррекцию, использование современных антибиотиков широкого спектра действия, позволяющих в 92% больных добиться относительной стабилизации, туберкулеза.

4. При повторных хирургических вмешательствах необходимо использовать весь комплекс хирургических операций, включающих как органосохраняющие (каверно-торакопластика, экономные резекции), так и более сложные, связанные с высоким хирургическим риском (плевропнев-

монэктомия, одномоментные и этапные операции). Поэтому больные с рецидивами туберкулеза после проведенных ранее операций должны направляться в крупные региональные хирургические центры.

5. Разработанные методики предоперационной подготовки, хирургических вмешательств и послеоперационного ведения больных с пострезекционными рецидивами туберкулеза обуславливают повышение эффективности хирургического лечения данной категории больных и могут быть рекомендованы для внедрения в хирургические отделения противотуберкулезных учреждений Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прецизионное удаление казеом при одномоментных двусторонних операциях на легких из трансстернального доступа. // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Киев, 1990. -с.410.

2. Экономическая эффективность своевременного оперативного лечения больных туберкуломами легких. // В кн. «Новое в легочной хирургии» (применение лазеров во фтизиопульмонологии).. Ашхабад. -1991. - с.29-30.

-333. Реактивация специфического процесса в общей проблеме хирургического лечения больных туберкулезом легких. // 11 съезд врачей-фтизиагров России и стран СНГ. - С.-Петербург. - 1992. - с.244.

4. Организационные аспекты хирургического лечения туберкулеза ' легких у социально-дезадаптированных лиц. // 11 съезд врачей-фтизиатров России и стран СНГ. - С.-Петербург. - 1992. - с. 161.

5. К проблеме патогенеза и диагностики рецг- тива туберкулеза легких после хирургического и антибактериального лечения. //12 съезд врачей-фтизиатров России и стран СНГ. - Саратов. - 1994. - с.253.