Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психовегетативный синдром при легкой закрытой черепно-мозговой травме и его коррекция

На правах рукописи

СЕМАКОВА Елена Владимировна I о ч*. • .......-

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Клименко И. И. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Одннак М. М. доктор медицинских наук, профессор Чухловина М. Л.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Зашита диссертации состоится « 8 » апреля 2002 года на заседании

диссертационного совета Д 208.087.03 ГОУВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ», 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан « ^ » С1— 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Лисс В. Л.

Г)

Актуальность проблемы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождает человечество на протяжении всей его истории, и актуальность проблемы неуклонно растет в связи с глобальной урбанизацией, увеличением скоростей передвижения транспорта, научно-техническим прогрессом в целом, несмотря на большие вложения интеллектуальных сил и материальных средств в ее профилактику.

По данным ВОЗ, ЧМТ встречается с частотой 1,8 - 5,4 случая на 1000 населения, возрастая ежегодно на 2%. Причем у мужчин встречаемость ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем у женщин. 70-80% при травматических повреждениях центральной нервной системы (ЦНС) приходится на сотрясение головного мозга (СГМ) (Ярцев В.В., Непомнящий В.П., 1995, 1998).

СГМ долго находилось в тени более драматично протекающей тяжелой травмы. Традиционно считается, что сотрясение мозга является обратимым поражением, хотя и оно не проходит бесследно. Благодаря достижениям современной медицины, большинство больных получают своевременную и адекватную помощь, но, несмотря на обилие предлагаемых средств терапии, стойкая компенсация церебральных функций наблюдается лишь у 28-39%. Часто патологический процесс продолжает прогрессировать и принимает прогредиен гное течение (19%). что ведет к формированию в отдаленном периоде органо-функциональных изменений, проявляющихся различными клииико-неврологическими синдромами (70%). У 30% пострадавших длительно снижается трудоспособность, особенно в квалифицированных видах деятельности, что обусловливает огромные затраты на лечение и реабилитацию нос правматических расстройств.

Таким образом, на сегодняшний день ЧМТ представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, что определяет ее место среди приоритетных направлений современной клинической неврологии (Ризо М., Тренел Д., 1996; Masson F., 1996; Белова А.Н., 2000; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000).

Целый ряд исследований посвящен изучению причин и патогенетических механизмов посттравматических расстройств, в которых дезинтеграцию центральных регуляторных механизмов головного мозга, имеющих место даже при сотрясении, ставят во главу патологического процесса (Коновалов А.Н., 1994-2000; Лихтерман Л.Б., 1992-1998; Потапов A.A., 1994-1998; Хилько В.А., 1999; King N.. 1997, 1999). В настоящий момент утвердилось представление о существовании единой интегративной системы организма - нейроэндокринноиммунной (Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А., 1995; Абрамов В.В., 1996, 1999; Акмаев И.Г., 1997, 1998; Ярилин A.A., 1997-1999;

Крыжановский Г.Н., 1997-2001). СГМ сопровождается в большинстве случаев микроструктурными и функциональными нарушениями в нервной системе (НС), с ее вегетативным и психическим компонентами, эндокринной системе (ЭС) и иммунной системе (ИС) (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Осетров A.C., 1995; Shohami Е., 1994-1997; Вейн A.M., 1991, 1998; Горбунов В.И., 1992-1999; Ганнушкина И.В., 19741998; Лисяный Н.И., 1993,1999).

Необходимо отметить, что, несмотря на масштабность исследований по изучению СГМ с использованием новейших научно-технических достижений, остается достаточное количество неясных вопросов и неопределенных представлений о патогенезе данного заболевания. Это обусловлено прежде всего отсутствием данных, посвященных одновременному изучению изменений в нейроэндокринноиммунном комплексе при СГМ.

Избранный в данной работе приоритет исследований психовегетативных, симпато-адреналовых, гипоталамо-гипофизарных, иммунных аспектов обусловлен необходимостью уточнения их роли в патогенезе и клинике СГМ. Количественные методы оценки изучаемых показателей более информативны, чем клиническое обследование, которое в значительной мере дает субъективное представление о состоянии больного.

Предложенный нами спектр исследований позволил создать новый, более точный алгоритм обследования больных, перенесших СГМ, наметить тактику патогенетически обоснованного и своевременного комплексного лечения, необходимого для достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики возможных осложнений в течении заболевания. Кроме того, это должно повысить эффективность диспансеризации, медико-социальной экспертизы и реабилитации постгравматических расстройств.

Цель исследования.

Изучить роль нейроэндокринноиммунных расстройств в патогенезе и клинике острого и отдаленного периодов СГМ и оптимизировать методы их коррекции.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать направленность психовегетативного синдрома при СГМ.

2. Изучить степень вовлечения и изменение симпато-адреналовой системы (САС) при СГМ по показателям экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК).

3. Определить состояние гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) при СГМ на основании анализа уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови.

4. Установить выраженность неспецифического воспалительного процесса при СГМ по уровню провоспалительных цитокинов (ЦК): интерлейкина-ф (ИЛ-1Р), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интсрлейкина-6 (ИЛ-6) и противовоспалительного ЦК -интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови.

5. С учетом полученных клинико-лабораторных данных оценить эффективность применения антиоксидантного препарата мексидола в комплексной терапии больных с последствиями СГМ.

Новизна исследования.

Впервые предложено тонкое комплексное нейровегетативное и эндокринноиммунное обследование больных в остром и отдаленном периодах СГМ, позволившее выявить психовегетативные особенности, изменение уровня ВМК, АКТГ, ИЛ-1 (3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4. Изучено влияние антиоксидантного препарата мексидола на НС, психовегетативные проявления, показатели АКТГ, ИЛ-1 р и ИЛ-4 у больных в отдаленном периоде СГМ.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных, указавших на наличие психовегетативных особенностей, изменение уровня ВМК, АКТГ, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4. разработан алгоритм диагностики СГМ. Доказана эффективность дополнительного применения в традиционной схеме лечения антиоксидантного препарата мексидола и даны рекомендации по терапии больных с последствиями СГМ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с СГМ формируется психовегетативный синдром, связанный с нарушением функционирования надсегментарных вегетативных центров, имеющий характерную для пего направленность в различные периоды заболевания и играющий первостепенную роль в формировании «образа болезни» у больных в остром периоде.

2. Психовегетативиые изменения при СГМ сопровождаются дисфункцией ГГС и САС с угнетением продукции тропных гормонов и нейромедиаторного звена симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

3. У больных с СГМ имеет место неспецифический воспалительный процесс, который в отдаленном периоде несет ответственность за прогредиентность течения заболевания и является определяющим в формировании «образа болезни».

4. В комплексное лечение больных с последствиями СГМ следует включать антиоксидантные препараты, способные влиять, в том числе, на вегетативные и иммунные функции.

Внедрение результатов исследования.

Полученные нами данные используются в работе неврологических, нейрохирургических и нейротравматологических отделений г. Смоленска и Смоленской области. Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА).

По результатам работы изданы методические рекомендации «Диагностика последствий сотрясения головного мозга». - Смоленск, 2001. - 20 е., информационное письмо «Лечение больных в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы». -Смоленск, 2001.-10 с.

По предложенным методическим подходам к диагностике и повышению эффективности лечения СГМ имеется 14 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№1414, 1415 от 11.02.02) и 3 заявки на изобретения (№2001104779(0049030) от 20.02.01, №2001107315(007476) от 19.03.01, Ks2001118907/14(020024) от 6.07.01).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов» - Смоленск, 1998 г.

2. Конференциях молодых ученых - СГМА, 1998-2000 гг.

3. Заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» -СГМА, 1999-2001 гг.

4. Научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» - Санкт-Петербург, 2001 г.

5. Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» - Смоленск, 2001 г.

6. Международной конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» -

.Ялта-Гурзуф, 2001 г.

7. Совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии: неврологии и психиатрии ФПК и ПГ1С; психиатрии, наркологии и медицинской психологии; нормальной физиологии; патологической физиологии; фармакологии с курсом фармации ФПК; с участием сотрудников центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА и врачей нейрохирургического, детского и взрослого неврологических отделений Смоленской областной клинической больницы (СОКВ).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 работ (99 отечественных авторов и 88 - зарубежных). Работа содержит 15 таблиц, 21 рисунок п 7 приложений.

Содержание работы.

Материалы, методы исследования и лечения.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 127 больных мужчин (17-45 лет) в остром и отдаленном периодах СГМ. В качестве контрольной гр\ппы обследовали 27 здоровых добровольцев соответствующего возрастного состава и половой принадлежности (без сопутствующей соматической патологии и указаний на ЧМТ в анамнезе).

В остром периоде СГМ наблюдали 36 больных и 91 - в отдатенноч периоде (с прогредиентным течением заболевания). Пациентов с последствиями СГМ по ведущему клиническому синдрому разделили на три группы: с синдромом вегетативных дизрегуляции (СВД), синдромом ликвородинамических нарушений ГСЛДН), синдромом посттравматической эпилепсии (СПТЭ) (у больных имел моего генерализованный тип припадков) (табл. 1).

В отдаленном периоде в зависимости от проводимой 10-дневной комплексной терапии больных также разделили на группы (табл. 2):

- первая группа - 73 больных, получавших традиционный комплекс медикаментозной терапии, включавший церебротрофики и вазоактивные препараты, дегидратирующие средства и поливитамины. По показаниям назначались анальгетики и седативные препараты, больные с СПТЭ дополнительно получали антиконвульсанты;

- вторая группа - 18 больных, получавших тот же медикаментозный комплекс, дополненный антиоксидантным препаратом мексидолом, который вводился внутривенно 1 раз в день (общая суточная доза 0,1 г).

Таблица 1. Распределение больных с последствиями сотрясения головного мозга по ведущему клиническому синдрому

Отдаленный период Ведущий клинический синдром

евд СЛДН СПТЭ

п = 48 п = 29 п= 14

Итого п = 91

Примечание: п - число больных. Таблица 2. Распределение больных в зависимости от получаемой терапии

Ведущий клинический синдром Вид терапии Итого (п):

Традиционная Традиционная + мексидол

евд п = 41 п = 7 48

СЛДН п = 24 п = 5 29

СПТЭ п=8 п = 6 14

Примечание: п - число больных.

Для решения поставленных задач всем больным провели клинико-инструментальное, вегетологическое и психологическое обследования, определение уровня экскреции ВМК в суточном диурезе, сывороточных АКТГ и ЦК: ИЛ-1|Ь, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ StatGrafics Plus 2.1. for Windows 95. Использовались непараметрические критерии: Уилкоксона (сравнение медиан), Колмагорова-Смирнова (сравнение кумулятивных функций распределения), хи-квадрат (анализ сопряженности) и множественный регрессионный, корреляционный и сложный

факторный анализ. Результаты считали достоверными с вероятностью более 95% при р<0,05.

Всех бопьных и здоровых наблюдали и обследовали стационарно и амбулаторно в одно и то же время суток (с 9.00 до 9.30), натощак, до назначения терапии.

Исследования проводили в первые 48 часов от момента травмы и на высоте обострения клинического синдрома. Больных в отдаленном периоде обследовали и на 10 сутки от начала терапии. Такой принцип использовали для выявления и оценки неврологических симптомов, регистрации вегетативных, психологических, эндокринных и иммунных изменений.

Клиническое обследование больных проводили согласно утвержденным 1.10.99 в СОКБ «стандартам» (приказ №523 от 26.10.00), с привлечением узкопрофильных специалистов и обязательной офтальмоскопией. Полученная информация заносилась в специально разработанные карты больных. ' '

Инструментальные методы обследования включали: электроэнцефалографию (ЭЭГ). реоэнцефалографию (РЭГ)> электрокардиографию (ЭКГ), кардиоинтервалографию (КИГ). По показаниям пострадавшим проводилась компьютерная либо магнитно-резонансная томография головного мозга (КТ, МРТ).

Вегетологичсское исследование включало исследование вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (BP), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Для оценки ВТ использовали элементы таблицы (А. М. Вейн и соавторы, 1971 г.), анализ интегративных показателей: вегетативного индекса (ВИ) Кердо и коэффициента Хильдебранта в покое и после нагрузки. Исследование BP проводили при помощи оценки КИГ в покое, на 1-й и 5-й минутах клшюортосташческой пробы (КОШ с расчетом индекса напряжения P.M. Басвского (1984 г.). Для оценки ВОД использовали пробы положения - переход из горизонтального положения в вертикальное и из вертикального в горизонтальное (Н.С. Четвериков, 1968 г.).

Оценку состояния САС проводили посредством регистрации суточной (24-часовой) экскреции с мочой основного метаболита адреналина и норадреналина - 3-метокси-4-гидроксиминдальной кислоты. Содержание ВМК определяли методом колоночной хромаюграфии с применением тест-систем фирмы «Био-Рат» (США). Этапы анализа соответствовали инструкциям фирмы-изготовителя. Учет результатов проводили с использованием спектрофотометра СФ-46 (J10M0 - г. Санкт-Петербург) при длине волны 360 и 380 нм.

Гипоталамо-гипофизарную систему изучали по содержанию АКТГ в сыворотке крови радиоиммуннометрическим методом с использованием набора реагентов

«1ММиЫОТЕСН» (Чехия). Выполнение анализов проводили в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Учет результатов осуществлялся на автоматическом счетчике радиоактивности «микро-800».

Психологическое исследование включало: беседу с больным, направленную на выявление привычного стиля реагирования, характера взаимоотношений с окружающими, условий восприятия и др., проведение психологического тестирования. Психологическое тестирование осуществлялось при помощи субъективной психометрической шкалы Цунга, по которой определяли уровень депрессии. Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ) использовали шкалу самооценки Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976,1992,2000 гг.).

Определение уровня ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови проводили с помощью тест-систем РгоСоп 11.-1 р, РгоСоп ЮТ-а, РгоСоп 1Ь-6 и РгоСоп 1Ь-4 (г. Санкт - Петербург, ТОО «Протеиновый контур») твердофазным иммуноферментным методом. Этапы анализа соответствовали инструкциям фирмы-изготовителя тест-систем. Учет результатов проводили с использованием автоматического фотометра (ШХ «Буг^есЬ») при длине волны 450 им.

Характеристика методов лечения. Основной комплекс терапии включал: церебротрофики - пирацетам по 0,2 г 3 раза в сутки, вазоактивные препараты -ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в сутки, нейромультивит по 1 драже 3 раза в сутки. По показаниям проводили дегидратацию - диакарб по 0,25 г утром 5-7 дней, назначали анальгетики (баралгин или седалгин по 1-2 таблетки, в зависимости от интенсивности головной боли), седативную терапию - сибазон по 0,005 г 1-2 раза в сутки. Больные с СПТЭ получали антиконвульсанты - финлепсин (карбамазепин), депакин с индивидуально подобранной дозой и кратностью приема.

В плане дополнительной терапии, наряду с традиционной, применяли новый антиоксидантный препарат - мексидол.

Препарат мексидол (активное вещество - 2-этил-6-метил-3-оксипиридин сукцинат) с -регистрационным номером 96143218 от 31.12.96, производимый ООО «ФАРМАСОФТ», назначали больным внутривенно капельно, со скоростью 60 капель в минуту, или струйно, медленно, в течение 5-7 минут, 1 раз в день (общая суточная доза 0,1 г), что соответствовало имеющимся рекомендациям по применению данного препарата от 25.03.99. В качестве растворителя применяли 200,0 или 20,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из субъективных жалоб как в остром - у 32 больных (89%), так и в отдаленном -

у 85 (93%) периодах СГМ преобладали жалобы на головную боль. Однако в остром периоде у 19 (53%) она была локализованной, а у 13 (36%) носила диффузный характер. В отдаленном периоде характер боли зависел от ведущего клинического синдрома. Больные с СВД чаще отмечали появление головных болей при изменении метеорологических условий, физическом или психоэмоциональном напряжении и нарастание их интенсивности в ортостатическом положении. У пациентов с СЛДН толовная боль носила диффузный характер и достигала наибольшей силы в утренние часы. В группе с СПТЭ она была практически постоянной и усиливалась в приступный период. Кроме того, характерными жалобами острого (31 обследованный (86%)) и отдаленного (59 обследованных (65%)) периодов были жалобы на головокружение. Астенические расстройства в остром периоде регистрировались у 34 больных (94%), в отдаленном - у 87 (96%). В отдаленном периоде у пациентов с СПТЭ дополнительно регистрировались жалобы на пароксизмы потери сознания.

В остром периоде симптомы поражения черепных нервов выявлялись у 19 больных (53%), мозжечково-весгибулярныс расстройства обнаружены у 35 обследованных (98%). Более половины пациентов в остром периоде имели изменения в рефлекторной сфере - 24 (66%). В период клинической декомпенсации у больных с СВД также более выраженными были мозжечково-вестибулярные расстройства - 32 (67%) и общая гиперрефлексия - 17 (35%). У больных с СЛДН и СПТЭ отмечались более грубые признаки органического поражения мозга - появление стойких пирамидных знаков у 21 больного (49%).

Следует отметить характерную офтальмоскопическую картину: в остром периоде у 21 больного (58%) преобладал сосудистый спазм, у 2 (6%) регистрировалось расширение вен сетчатки, в отдаленном - картина глазного дна больных с СВД характеризовалась спастическими явлениями. При СЛДН выявлялись признаки повышения внутричерепного давления, у пациентов с СПТЭ картина глазного дна зависела от наличия изменений в ликворной системе мозга. Спазм сосудов сетчатки отмечался у 25 больных (27%), что встречалось в отдаленном периоде несколько реже (критерий хи-квадрат равен 10, 63 (р<0, 05)), а полнокровие вен - у 17 (19%), что регистрировалось несколько чаще (критерий хи-квадрат равен 3, 93 (р<0, 05)), чем у больных в остром периоде СГМ.

При анализе данных ЭКГ у 24 больных (67%) в остром и у 85 (93%) в отдаленном периодах СГМ выявлены различные изменения: синусовая тахикардия.

расщепление зубца Ы, смещение интервала Й-Т ниже изолинии, уплощенный или двухфазный зубец Т. Об.уенно-вегетативные изменения миокарда регистрировались у 15 больных (42%) в остром и у - 53 (58%) в отдаленном периодах, гипоксические - у 9 (25%) и 32 (35%) обследованных соответственно.

РЭГ острого периода характеризовалась преимущественно спастическим (у 31 больного (86%)) и венозным (у 5 пациентов (14%)) типами, . с повышением сопротивления в системе внутренних сонных и вертебро-базилярных артерий, при небольшом снижении пульсового кровенаполнения и межполушарной асимметрии тонуса, а также затруднением венозного оттока. РЭГ больных с ОВД чаще была спастической. При СЛДН регистрировался преимущественно венозный тип, у пациентов с СПТЭ одинаково часто регистрировался как спастический, так и венозный тин.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у больных в остром периоде СГМ выявлялись: повышение бета-активности и диффузные острые волны, альфа-ритм оставался сохранным, но с нарушенным пространственным распределением. Отмечалось повышение восходящих активирующих влияний на кору подкорково-стволовых неспецифических систем мозга - десинхронизированный альфа-рита, с нарушением его зонального распределения и дистантной синхронизацией разной степени выраженности. У больных с СВД на ЭЭГ часто преобладали диэкцефальные влияния, проявлявшиеся гипсрсинхронной или нерегулярной, с наличием вспышек высокой амплитуды альфа-активностью, сглаженностью зональных различий. Диффузные изменения биопотенциалов головного мозга регистрировались у 50 больных (55%). ЭЭГ больных с СЛДН характеризовалась асинхронной беча-активностью и отсутствием альфа-ритма, что указывало на усиление восходящих активирующих влияний ретикулярной формации и мезэнцефальных структур. У пациентов с посправматической эпилепсией в период обострения на ЭЭГ появлялись пики, острые волны, патологические комплексы, пароксизмальные разряды, медленные ритмы (у 10 больных (71%)).

Полученные данные инструментальных исследований подтверждали вовлечение надсегментарного отдела ВНС в патологический процесс при СГМ.

КТ и МРТ головного мозга не выявляли органической патологии в костях черепа, веществе головного мозга и ликворных внутричерепных пространствах в остром периоде. В отдаленном - у 34 больных (37%) зарегистрированы признаки умеренной наружной, внутренней или смешанной гидроцефалии.

При оценке ВТ в остром периоде было установлено преобладание симпатического тонуса, который регистрировался у 28 больных (78%), а в отдаленном, независимо от ведущего клинического синдрома - парасимпатического - у 55 (60%).

На активацию симпатического отдела ВНС в остром периоде указывало и изменение ВИ Кердо, который как в покое - у 22 обследованных (61%), так и после нагрузки - у 26 (72%) был положительным. В отдаленном периоде он указывал на изменения в парасимпатическом отделе ВНС и был отрицательным у 56 больных (62%) в покое и у 59 (65%) после нагрузки. Нарушения межсистемных отношений, оцениваемые по коэффициенту Хильдебранта, как в остром, так и в отдаленном периодах регистрировались достаточно часто, они отмечались в остром периоде в покое у 27 пациентов (75%), после нагрузки - у 29 (81%) и в отдаленном периоде у 77 (85°/.) и 78 (88%) соответственно.

ВР в остром периоде - у 21 больного (58%), в отдаленном периоде у 30 (63%) с СВД и у 16 (55%) с СЛДН была гиперсимпатикотонической, а у 6 пациентов (43%) с СПТЭ - асимпатикотонической, что свидетельствовало о более выраженных изменениях в компенсаторных резервах и срыв адаптации у данной группы больных.

ВОД в остром периоде характеризовалось активацией симпатического отдела ВНС - у 15 пациентов (42%) регистрировался гиперсимпатикотонический вариант КОП, а в отдаленном периоде - истощением симпатического отдела ВНС, отмечалось преобладание гипердиастолического и асимпатикотонического типов КОП у 20 (42%) с СВД у 12 (42%) с СЛДН, у 7 (51%) с СПТЭ.

Полученные данные указывают на то, что в остром периоде СГМ у большинства обелгдованных больных в вегетативной сфере регистрируется явная симпатическая направленность вегетативных показателей. В отдаленном периоде парасимпатическая, за исключением ВР у больных с СВД и СЛДН.

Полученные результаты подтверждают данные других исследователей об участии ВНС в патологических процессах при СГМ (Котляр Б.И., 1986; Вейн А.М., 1991, 1998; Шпрах В.В., Синьков А.В., Синькова Г.М., Фалилеева Л.А., Синельникова М.Н, 2000), однако в некоторых работах в отдаленном периоде СГМ установлена активация симпатического отдела ВНС (Библина И.М., 1985; Скварелидзе А.Д., 1986).

Необходимо отметить, что в остром периоде СГМ дисфункции ВНС нередко затушевываются основными симптомами, сочетающимися с изменениями сознания. В отдаленном периоде они регистрируются на фоне стабильной или регрессирующей органической неврологической симптоматики и более выражены, являясь иногда

ведущими в клинической картине и сохраняясь в течение многих лет после травмы, приводя к длительной социальной дезадаптации.

При изучении состояния САС и ГГС, принимающих непосредственное участие в осуществлении стрессовых реакций, получены следующие результаты.

Состояние САС характеризовалось резким снижением экскреции метаболита катехоламшювого (КА) обмена - ВМК: в остром -до 1,4-6,0 мг/сут, n = 11 и у больных с СЛДН в отдаленном - до 2,8-5,5 мг/сут, п = 7 периодах СГМ (р<0,05) (при норме 3,88,8 мг/сут, п = 6).

Найденные изменения указывают на способность данной системы, являющейся аварийной (реагирует мгновенно в первые же секунды стрессового воздействия), активизироваться, истощаться и длительно (2 суток) не возвращаться к исходному уровню. У больных с СЛДН в период обострения эти нарушения свидетельствуют о том, что именно этот синдром является наиболее дестабилизирующим, что, по-видичому, связано с более выраженным органическим поражением головного мозга (Borisenko V.V., 1997).

Обнаруженное некоторое несоответствие клинических эффектов и содержания метаболитов медиаторов САС может быть объяснено возникающими нарушениями обратной связи от рецепторов, изменением действия нейромедиаторов или нейромодуляторов (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1994; Крыжановский Г.Н., 1997).

Состояние ГГС, активация которой отсрочена во времени, но более продолжительна, характеризовалось понижением содержания уровня АКТГ в остром периоде заболевания - 12,7-36,8 пкг/мл, п = 21 и у больных с СЛДН в отдаленном периоде - 6,95-27,6 пкг/мл, п= 22 (р<0,05) (при норме 12,9-56,9пкг/мд, п = 20).

Изменения адренокортикальной реакции на стресс могут быть обусловлены как функциональными особенностями центральных афферентных влияний на гипоталамус, так и изменением рецепции стероидов или частично измененной чувствительностью надпочечников к АКТГ (Резников А.Г., Носенко Н.Д., Тарасенко Л.В., Синицин П.В., Полякова Л.И., 2000).

Снижение уровней ВМК и АКТГ показывает заинтересованность САС и ГТС в развитии патологического процесса при СГМ. Причем в формировании «образа болезни» острого периода СГМ изменения в САС, совместно с другими факторами, играют ведущую роль (табл. 4). Ряд авторов считает, что даже незначительное по своей силе сгрессорное воздействие сопровождается изменениями в уровне продуцируемых этими системами веществ (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Dunn-Meynell A., Pan S., Le\in В.Е., 1994; Koiv L„ Merisalu E., Zilmer K„ Tomberg Т., Kaasik A.E., 1997).

Изменения в функционировании САС и ГГС как на начальном этапе заболевания, так и при формировании (преимущественно) СЛДН могут вносить вклад в развитие патологии. В то же время вероятнее всего, что такой ответ сгресс-реализующих систем на травму отражает общую усиленную чувствительность к стрессу у изучаемых больных, сменяющуюся быстрым истощением (Goldman Н.. Morchead М„ Murphy S., 1993; Prasad M.R., Ramaiah С., Mcintosh Т.К.. Dempsev R.J.. Hipkens S., Yurek D.J., 1994).

Психологические особенности больных в остром периоде СГМ (уровень депрессии 27,0-45,0 баллов; уровень РТ 9,0-44,0 баллов; уровень ЛТ 24.0-56.0 баллов) носили такую же направленность, как и у обследованных контрольной группы (22,043,0 баллов; 16,0-43,0 баллов; 29,0-54,0 баллов соответственно) (р>0,05). В отдаленном периоде СГМ психическая сфера больных была более подвержена изменениям. Отмечалось повышение уровня депрессии у всех обследованных больных, независимо от ведущего клинического синдрома, который колебался от 26,0 до 55, 0 баллов (рО.Об). Уровень РТ у больных с СПТЭ и уровень ЛТ у больных с СВД был также повышен - 17.0-57,0 и 34,0-59.0 баллов (р<0.05). Необходимо отметить, что высокий уровень ЛТ являлся признаком, сопутствующим как острому, так и отдаленному периодам заболевания (критерий хи-квадрат равен 8,07 и 9,15 (р<0.05) соответственно).

Психовегетативные особенности пострадавших, выявленные нами при обследовании больных в различных периодах СГМ. свидетельствуют о серьезных сдвигах в ингегративной дея гельности высших центров, что обусловлено поражением гипоталамуса, ретикулярной формации ствола головного мозга, неспецифических структур лобно-базальных и височно-медиобазальных отделов мозга, ю есть различных звеньев лимбической системы, обеспечивающих целостное реагирование при воздействии внешних факторов и способных после травмы длительно сохранять гиперреактивность (Осетров A.C., 1995; Шерман М.А., Шутов A.A., Новоселов А.И.. 1998).

При исследовании иммунологических показателей установлено достоверное повышение сывороточной концентрации провосполитсльимх ЦК, входящих- в набор иммунорегуляторных молекул, характерный для пролиферации ТЫ клона 1-лимфоцитов (ИЛ-Iß, ФНО-а, ИЛ-6) в остром и отдаленном (независимо от ведущего клинического синдрома) периодах СГМ (р<0,05) (табл. 3). Это может отражать усиление активности Thl клеток, подтверждая их активное участие в патогенезе СГМ. Найденные изменения во многом определили характер патологического процесса, степень его выраженности и, вероятно, способствовали прогредиентности течения

заболевания (Soares H.D., Hicks R.R., Smith D.H., Mcintosh Т.К., 1995; Jiang J., Tian K., Chen H„ Zhu P., WangZ., 1997).

Неспецифический воспалительный процесс сопровождался не только увеличением продукции ряда иммунопептидов, но и нарушением баланса между отдельными ЦК. В отличие от провоспалительных цитокинов уровень противовоспалительного ЦК - ИЛ-4, высвобождающегося при пролиферации Th2 клеток, принимающих участие в основном в гуморальном иммунном ответе, при СГМ в остром и отдаленном (независимо от ведущего клинического синдрома) периодах был снижен (табл. 3). Возможно, недостаток именно этих медиаторов иммунитета приводит к наблюдающемуся при СГМ гуморальному иммунодефициту, когда отмечается резкий недостаток продукции антител (Ярилин A.A., 1997; Новиков Д.К., 2001).

Таблица 3. Изменение уровня цитокинов в зависимости от периода заболевания

Период заболевания

Циток- Острый Отдаленный Здоровые

ин СВД СЛДН СП тэ

Медиа- п Медиа- п Медиа- п Медиа- п Медиа- п

на на на на на

14,5** 16 9,7** 17 44,1* 18 29,1* 14 4,0 15

ИЛ-lß (0,6- (0,6- (3,8- (1,2- (1,0-

27,1) 40,8) 446,7) 110,3) 7,3)

ФНО-а 130,0* 21 119,1* 8 108,5* 10 154,8* 9 14,1 15

*(103,4 * (72,6- *(93,1- (82,1- (8,9-

-179,2) 181,4) 192,7) 287,3) 16,8)

ИЛ-6 44,6* 27 35,0* 13 20,4* 13 65,5* 10 0,6 12

(0,6- (0,4- (0,5- (19,2- (0,4-

77,5) 179,7) 146,5) 119,1) 0,7)

ИЛ-4 74,2* 27 24,4* 22 23,7* 22 24,6* 14 181,0 12

(23,7- (9,1- (0,4- (2,4- (97,9-

342,6) 170,2) 264,3) 552,1) 504,5)

Примечание: * - достоверное отличие при сравнении со здоровыми (р<0,05);

** - достоверное отличие при сравнении со здоровыми (р<0,01); л - число обследованных больных.

Указанные изменения ЦК подтверждают важную роль иммунных реакций и вызываемого ими неспецифического воспалительного процесса в патогенезе СГМ и формировании отсроченных потерь в ткани мозга. На основании лого становится возможным сделать предположение о том. чго изучаемые ЦК являются маркерами органического поражения головного мозга, как в остром, так и в отдаленном периодах СГМ и предикторами прогрелиентности ею течения, причем в отдаленном периоде ли изменения выступают ведущими факторами в формировании «образа болезни» (табл 4).

При статистической обработке полученных результатов мешдамн множественного регрессионного и корреляционного анализа в психической сфере выявлена зависимость ЛТ от уровня депрессии и РТ в остром периоде СГМ (Я^иагес1 = 96,7% (р<0,05)). Реактивная и личностная тревожности в отдаленном периоде влияли на уровень депрессии при СВД, СЛДН, СПТЭ (К^циагеа = 98,9%, 93,6%, 97,0% (р<0,05) соответственно), что свидетельствовало о взаимосвязи этих психологических шяжатслей. а у больных с СПТЭ дополнительно подтверждалось наличием отрицательной корреляционной сня?и между уровнем РТ и ЛТ (г - - 0,90 (р<0,05)! Установлена зависимость уровня депрессии острого и отдаленною (у больных с СЛДН) периодов от содержания ВМК (К-Бциагес! = 90.04%. 74,9% (р<0.05) соответственно), ню не противоречит мнению других авторов о взаимосвязи психической и вегетативной сфер при различных патологических состояниях (Парнерняк С.А.. 1999).

Множественный регрессионный анализ указал на связь содержания ИЛ-1(1. ИЛ 6, ИЛ-4 и ФНО-а в остром периоде СГМ (Я-яцшес! = 85,29% (р<0,05)). У больных с СВД па уровень ИЛ-10 влиял ФНО-а совместно с АКТГ, а на уровень ФНО-а ска;ыват действие АКТГ и ИЛ-1^ (11-Бциагес1 = 71,02%, 86,03% (р<0,05) соотве1ственно), чю свидетельствовало о тесном взаимодействии ЦК при реагировании организма в остром и отдаленном периодах СГМ, дополнительно подтверждаясь у пациентов с СЛДН наличием отрицательной корреляционной связи между ФНО-а и ИЛ-ф, ИЛ-1Р и ИЛ-4 (г = - 0,79, - 0,73 (р<0,05) соответственно). =!.•.,.-

Полученные при статистической обработке результаты согласуется с данными о взаимодействии НС, ЭС и ИС при развитии патологических процессов- (Ройт А., Бростофф Дж„ Мейд Д., 2000).

Обработка данных с помощью факторного анализа (после вращения факторов методом \аппмх), использованного нами для выделения показателей, вносящих наибольший, вклад в формирование «образа болезни», выявила минимальное количество факторов (3), несущих наибольшую часть информации и имеющих

значение не менее 0,70 (табл. 4). Установлено, что ведущими в остром периоде СГМ являются показатели вегетативной и психической сфер, а в отдаленном - ИС.

Таблица 4. Структура факторов при сотрясении головного мозга

Показатель Период заболевания

Острый Отдаленный

СВД СЛДН СПТЭ

Фактор

I II III I II III I II III I II Ill

ВМК 0,86 - - - - - - - - - - -

РТ - 0,82 - - - - - - - - - -

Депрессия 0,76

ИЛ-lß 137, 3 0,8

ФНО-а - - - - 33,4 - - - - - 0,9 -

ИЛ-6 - - - - - 17,4 - - 43,7 1,0 - -

ИЛ-4 - - - 40,0 - - - 86,2 - - - -

С учетом приведенных выше данных об особенностях состояния НС, ВНС, САС, ГТС можно предположить, что изменения ИС при СГМ возникают как в результате ее непосредственной активации при повреждении мозга, так и в связи с нарушением нейровегетативной, нейромедиаторпой и эндокринной регуляции иммунного ответа (Mcintosh Т.К., Yu T., Gennarelli Т.А., 1994; Ярилин A.A., 1997; Крыжановский Г.Н., Магаева C.B., 1998).

Учитывая полученные данные, можно заключить, что при СГМ перечисленные иейрогуморальные механизмы оказываются в состоянии продолжительного и сильного возбуждения. В этих условиях адаптация к экстремальному агенту не достигается, и длительно существующий измененный уровень КА, АКТГ, ЦК способен поддерживать эту реакцию как некую патогенную доминанту, функционирующую в качестве самоподдерживающегося генератора патологически усиленного возбуждения. По своей сути патологическая доминанта является основой процесса при формировании патологической системы, которая и обусловливает развитие повреждений и прогрессирование заболевания. Образовавшийся порочный круг становится одной из

причин нарушений физиологического взаимодействия всех 3 регулирующих гомеостаз систем — нервной, эндокринной и иммунной (Крыжановский Г.Н., 1997).

На основании цолученных в ходе наших исследований данных мы предлагаем алгоритм диагностики изменений, сопровождающих острый и отдалегшый периоды СГМ, который может быть рекомендован в качестве дополнительного комплекса обследования больных с СГМ с целью определения тактики патогенетически обоснованного и комплексного лечения, направленного на достижение максимального терапевтического эффекта и профилактику возможных осложнений в течении заболевания. Кроме того, он позволит провести оценку эффективности терапии, дополнит основы диспансеризации, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с СГМ.

Алгоритм диагностики.

1. Оценка состояния вегетативной нервной системы:

- исследование вегетативного тонуса;

- исследование вегетативной реактивности;

- исследование вегетативного обеспечения деятельности;

- определение уровня ванилилминдальной кислоты;

- определение уровня адренокортикотропного гормона.

2. Оценка психологических особенностей:

- изучение уровня депрессии;

- изучение уровня реактивной и личностной тревожности.

3. Оценка выраженности неспецифического воспалительного процесса:

- изучение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6);

- изучение уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-4).

Необходимо учитывать, что развитию выявленных нами изменений способствует интенсификация перекисного окисления липидов, являющегося обязательным звеном стресса любой природы и органической частью его патогенеза (Зозуля Ю.А., 2000). В связи с этим и со всем выше сказанным, наиболее оправданно включать в терапевтический комплекс медикаментозные воздействия, способные оказывать влияние на глубинные механизмы саморегуляции организма, высшие центры головного мозга, поддерживающие гомеостаз, к каковым в полной мере можно отнести антиоксиданш. Только при этих условиях возможно прервать патологические круги и повлиять на деструктивные процессы, лежащие в основе возникновения и прогрессирования посттравматических последствий.

Все больные в отдаленном периоде наблюдались до и после 10-дневной традиционной терапии или традиционной терапии, дополненной антиоксидантом -мексидолом.

Под воздействием проводимой терапии отмечена выраженная положительная клиническая динамика и уменьшение количества жалоб: головная боль купировалась или снижалась ее интенсивность у 52 больных (57%) (14 получали мексидол). Сон нормализовался у - 21 (23%) (8 получали мексидол). При традиционной терапии указанные симптомы нивелировались на 7-8 сутки, а при применении мексидола на 3-4 суток раньше (критерий хи-квадрат равен 3,87 и 5,77 (р<0, 05) соответственно).

Клинико-неврологическая оценка статуса пациентов, осуществляемая при поступлении и на 10 сутки от момента начала лечения, выявила урежение частоты и выраженности некоторых клинических симптомов с более статистически значимым эффектом при приеме мексидола на мозжечково-вестибулярные расстройства и общую гиперрефлексию (критерий хи-квадрат равен 6, 28 и 3, 85 (р<0, 05) соответственно). У больных с СЛДН и СПТЭ регресс имеющихся более грубых признаков органического поражения мозга наступал гораздо реже - у 6 пациентов (14%).

Картина глазного дна 37 больных (41%) характеризовалась уменьшением или исчезновением спастических явлений (5 получали мексидол). Выраженность признаков повышения внутричерепного давления у 17 больных (19%) также снижалась (2 получали мексидол), однако этот эффект не был статистически значимым (р>0,05).

Регресс гипоксических изменений миокарда наступал у 8 больных (9%) (4 получали мексидол), вегетативно-обменные изменения исчезали у 14 человек (16%) (8 получали мексидол). При применении мексидола этот эффект был более выраженным (критерий хи-квадрат равен 5,05 и 14,56 (р<0,05) соответственно).

При повторном исследовании биоэлектрической активности головного мозга прослежены некоторые особенности состояния ЭЭГ активности на фоне применения традиционной схемы лечения и схемы с добавлением мексидола.

Отмечалась стабилизация диэнцефально-мезэнцефальных функциональных связей у 12 больных (13%) (2 получали мексидол), нарастание а, р, Д активности - у 23 (25%) (3 получали мексидол). Регистрировалось уменьшение выраженности диффузных изменений биопотенциалов головного мозга у 48 больных (53%) (5 получали мексидол). Снижение выраженности судорожной активности (реже появлялись медленные волны и патологические комплексы) регистрировалось у 5 обследованных (36%) (3 получали мексидол) с СПТЭ.

Отрицательной динамики показателей ЭЭГ, связанной с применением мексидода и у больных, получавших традиционное лечение, ни в одном случае отмечено не было, однако и статистически значимых положительных изменений не зарегистрировано (р>0, 05).

Терапия с добавлением мексидола в отдаленном периоде СГМ была более эффективна при влиянии на ВИ Кердо в покое и ВОД (критерий хи-квадрат равен 4,50 и 4.57 (р<0,05) соответственно).

Мексидол не влиял на уровень АКТГ (р>0,05), а общепринятая терапия вызывала его снижение: у больных с СВД (4,1-13,3 пкг/мл, п = 5), с СЛДН (4,0-10.2 пкг/мл, п = 4), с СПТЭ (7,2 - 15,6 пкг/мл, п = 5) (р<0,05) (при норме 12,9-56,9 пкг/мл, п = 20).

Ни одна из применяемых схем 10-дневной терапии статистически значимых воздействий на психологические показатели больных с последствиями СГМ не оказала, за исключением некоторого снижения уровня депрессии у больных с СВД - 28,0-52,0 баллов после традиционного лечения и 24,0-50,0 баллов при добавлении мексидола

(р<0,05) (уровень деирессии в контрольной группе составил 22,0-43,0 балла).

Выявлена способность мексидола снижать содержание ИЛ-1Р и нормализовать уровень И] 1-4 в сыворотке крови всех обследованных (табл. 5), в то время как традиционная терапия не влияла па содержание ИЛ-1Р и вьвынала повышение ИЛ-4 выше его уровня у здоровых, что указывало на гиперреактивность секретиругощих его клеток.

При анализе влияния традиционной терапии и терапии с добавлением мексидола установлено, что последняя имеет ряд пози тивных эффектов: более быстрый регресс субъективных жалоб, выраженную положительную динамику неврологического статуса, показателей ЭКГ. Достаточно большое значение имеет доказанная способность этого препарата влиять на психовегетативный синдром отдаленного периода, большей частью на вегетативную его составляющую, и на иммунный ответ. Препарат хорошо переносится больными, не вызывая выраженных нежелательных эффектов.

С, учетом полученных в результате наших собственных исследований данных мы считаем, что рекомендация в качестве дополнительного средства терапии антиоксидантного препарата мексидола, наряду со стандартными препаратами, для лечения посттравматических расстройств является оправданной.

Таблица 5. Изменение уровня цитокинов под воздействием проводимой терапии

я а § Я 155 ИЛ-1Р ИЛ-4

До Традици- Традиционная До Тради- Традиционная

« X « я со % § к и и лечения онная терапия + лечения ционная терапия +

терапия мексидол терапия мексидол

евд 9,7 (0,6- 10,2 8,5 *( .2,7- 24,4 723,1* 377,1* (33,9-

40,8) ( 6 ,0- 156,2) (9,1- (720,0- 859,4)

п = 17 164,0) п = 5 п = 7 170,2) п = 22 736,0) п ~ 5 п = 7

СЛДН 44,1 52,1 (6,3- 23,5*(18,7- 23,7 635,3* 312,1* (62,3-

(3,8- 152,9) 28,2) (0,4- (87,5- 561,9)

446,7) п = 4 п = 5 264,3) 653,96) п = 5

п= 18 п = 22 п = 4

СПТЭ 23,1 52,5 24,2* (23,2- 24,6 457,1* 126,7* (34,8-

(1,2- (42,3- 125,6) (2,4- (447,3- 460,5)

110,3) 52,5) п = 6 552,1) 555,98) п = 6

п= 14 п = 5 и = 14 п = 5

Примечание: * - достоверность различий при сравнении с данными до лечения (р<0,05): п - число обследованных больных.

Таким образом, в результате проведенного исследования больных в разные периоды СГМ удалось уточнить механизм звеньев патогенеза данного заболевания н подтвердить наличие нейроэндокринноиммунных изменений, а также обосновать патогенетически адекватное воздействие на возникающие патологические процессы аптиоксидантным препаратом мексидолом.

Выводы.

1. Острый период сотрясения головного мозга сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, а отдаленный парасимпатического, кроме вегетативной реактивности, которая характеризуется гиперсимнатикотонией у больных с синдромом вегетативных дизрегуляций и синдромом ли кворо динамических нарушений. При синдроме посттравматической эпилепсии чаще регистрируется асимпатикотонический тип ВР.

2. В психологической сфере присутствует увеличение уровня депрессии у всех больных в отдаленном периоде, реактивной тревожности у больных с синдромом посттравматической эпилепсии и личностной тревожности у больных с синдромом вегетативных дизрегуляций. Высокий уровень личностной тревожности является признаком, сопутствующим как острому, так и отдаленному периодам сотрясения головного мозга. Следовательно, данным периодам сотрясения головного мозга присущи выраженные психовегетативные проявления определенной направленности.

3. При сотрясении головного мозга отмечается снижение уровня метаболита симпатического отдела вегетативной нервной системы - ванилилминдальной кислоты и адренокортикотропного гормона, что свидетельствует о вовлечении центральных отделов вегетативной и эндокринной регуляции в патологические процессы при сотрясении головного мозга.

4. Независимо от периода заболевания и сформировавшегося ведущего клинического синдрома отдаленного периода при сотрясении головного мозга уровень потенциально нейротоксичных провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1р, фактора некроза опухоли-сс, ннтерлейкина-6) резко повышен, противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4) - снижен, что свидетельствует об однонаправленном характере иммунных процессов при данном заболевании, которые в отдаленном периоде несут ответственность за прогредиентность течения.

5. Применение факторного анализа позволило установить, что составляющие психовегетативного синдрома (ванилилминдальная кислота, реактивная тревожность, депрессия) являются основными факторами в формировании «образа болезни» острого периода сотрясения головного мозга, тогда как составляющие неспецифического воспалительного процесса (провоспалительные и противовоспалительные цитокины) формируют его в отдаленном периоде заболевания, что определяет лечебную тактику в различных периодах заболевания.

6. Антиоксидантный препарат - мексидол позитивно влияет на восстановительные процессы в нервной и иммунной системах, что проявляется более быстрым и

выраженным регрессом жалоб больных и неврологической симптоматики, снижением уровня провосналительного цитокина (интерлейкина-1Р) и восстановлением уровня противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4) на фоне стабильного уровня адренокортикотрогшого гормона.

Практические рекомендации.

1. На основании проведенных исследований предложен алгоритм обследования больных с сотрясением головного мозга, позволяющий провести оценку состояния вегетативной нервной системы, психической сферы и иммунной системы (неспецифического воспалительного процесса) как основных составляющих посттравматического процесса.

2. Использование алгоритма позволяет определить лечебную тактику, необходимую для достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики возможных осложнений в течении заболевания. Кроме того он позволит повысить эффективность диспансеризации, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

3. Рекомендуемое включение в традиционные схемы лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга мексидола является оправданным в силу антиоксидантных, вегетотропных, психотропных, антистрессорных и иммуномодулирующих свойств данного препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Психовегетативные последствия черепно-мозговой травмы// Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Матер, конф. -Уфа, 1998. -С. 143-144 (в соавт. H.H. Маслова, Н.В. Дедова).

2. Синдром вегетативной дисфункции у больных с травмой мозга// Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск, 1998. -С. 58-59.

3. Психовегетативный синдром у больных с последствиями черепно-мозговой травмы// Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. Матер, научно-практ. конф. -Смоленск, 1998. -С. 48-50 (в соавт. H.H. Маслова, Н.В. Дедова).

4. К вопросу о кдинико-социальной дезадаптации у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы// Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 1999. -С. 20-25 (в соавт. H.H. Маслова, E.H. Фаращук).

5. Содержание провоспаяительных цитокинов в сыворотке крови больных с легкой закрытой черепно-мозговой травмой// Нейроиммунология. Матер, научно-практ. конф. -СПб, 2000. -С. 77-78 (в соавт. H.H. Маслова. Р.Я. Мешкова).

6. Цитокиновый статус у больных в различных стадиях травматической болезни головного мозга»'/ Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Матер, научно-практ. конф. -СПб., 2000. • С. 250 (в соавт. H.H. Маслова).

7. Особенности состояния симпато-адреналовой системы при черепно-мозговой травме// Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2000. -С. 50-52 (в соавт. И.И. Клименко, H.H. Маслова, Л.Н.Чсмодурова. H.A. Покусаева).

8. Системные механизмы адаптации у больных в различные периоды травматической болезни головного мозга// Современные минимально-инвазивные технологии: Матер, международного симпозиума. -СПб., 2001. -С. 428-429 (в соавт. H.H. Маслова, Н.Ф. Фаращук).

9. Особенности состояния гипоталамо-гипофизарной системы больных в разные периоды черепно-мозговой травмы// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, -Казань, 2001. -С. 445-446 (в соавт. И.И. Клименко, H.H. Маслова, С.А. Исаева, Г.Н. Федоров).

10. Воспалительные цитокины сыворотки крови больных с травматической болезнью головного мозга// Нейроиммунология. Матер, научно-практ. конф. -СПб., 2001. -С. 180-182 (в соавт. H.H. Маслова, Р.Я. Мешкова, H.A. Федянина).

11. Состояние гипоталамо-гипофизарной системы у больных в остром период сотрясения головного мозга в зависимости от кратности травмы// Вестни: Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2001. -С. 100-101 (в соавт. И.И Клименко, Г.Н. Федоров, H.A. Федянина).

12. Некоторые особенности гипертензионно-гидроцефального синдрома больных сотрясением головного мозга// Вестник Смоленской медицинской академии. ■ Смоленск, 2001. -С. 101.

13. Диагностика последствий сотрясения головного мозга// Метод, реком. - Смолен« 2001. - 20 с. (в соавт. И.И. Клименко, Г.Н. Федоров).

14. Лечение больных в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы/ Информ. письмо. -Смоленск, 2001. - 10 с. (в соавт. H.H. Маслова).

Рационализаторские предложения.

1. Способ верификации диагноза гипертензионно-гидроцефального синдром различных периодов травматической болезни головного мозга (в соавт. Г.Н. Федоро! И.И. Клименко, H.H. Маслова) - //уд. № 1414 от 11.02.02.

2. Способ верификации диагноза повторности черепно-мозговой травмы у больных остром периоде сотрясения головного мозга методом радиоиммунного анализа (в соавт Г.Н. Федоров, И.И. Клименко, H.H. Маслова) -//уд. № 1415 от 11.02.02.

Изобрстепия.

1. Способ диагностики прогредиентного течения травматической болезни головног мозга (в соавт. Н.Н Маслова, Н.И. Федотова, Р.Я. Мешкова) (заявка на изобретени №2001104779(0049030) от 20.02.01).

2. Способ диагностики гипертенионно-гидроцефального синдрома у больных отдаленном периоде травматической болезни головного мозга (в соавт. Г.Н. Федоро! И.И. Клименко, H.H. Маслова) (заявка на изобретение №2001107315(007476) о 19.03.01).

3. Способ диагностики кратности черепно-мозговой травмы у больных в остром отдаленном периоде сотрясения головного мозга (в соавт. Г.Н. Федоров, И.1/ Клименко, H.H. Маслова) (заявка на изобретение № 2001118907/14(020024) от 6.07.01)

Актуальность проблемы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождает человечество на протяжении всей его истории, и актуальность проблемы неуклонно растет, так как глобальная урбанизация, увеличение скоростей передвижения транспорта, научнотехнический прогресс в целом привели к широкой распространенности данного вида травмы, несмотря на большие вложения интеллектуальных сил и материальных средств в ее профилактику [100,152,162].

По данным ВОЗ, ЧМТ встречается с частотой 1,8-5,4 случая на 1000 населения, возрастая ежегодно на 2%. В России, как и в зарубежных странах, ЧМТ у мужчин регистрируется в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Основной группой пострадавших является самое трудоспособное население в возрасте 20-39 лет. 70-80% при травматических повреждениях центральной нервной системы (ЦНС) приходится на сотрясение головного мозга (СГМ) [10,99,105,164].

СГМ долго находилось в тени более драматично протекающей тяжелой ЧМТ. Традиционно считается, что СГМ является обратимым поражением головного мозга. Однако улучшение самочувствия не всегда показатель благоприятного исхода травмы. Легкая закрытая ЧМТ (ЛЗЧМТ) может иметь про-гредиентный тип течения (19%). Стойкая компенсация церебральных функций наблюдается лишь у 28-39% пациентов [52,57,186].

Сотрясение головного мозга, несмотря на кажущуюся легкость острого периода, оказывает генерализованное действие на весь организм, что сопровождается комплексом изменений не только в мозге, но и в других органах и системах. Возникают расстройства в функционировании адаптационных структур организма, таких, как нервной, с ее вегетативным и психическим компонентами, эндокринной и иммунной [111,113,121].

Нарушения функционирования этих систем опосредуются различными механизмами (нейротрофическими, эндокринными, иммунными и др.)/ которые реализуются с помощью мессенджеров (гормонов, нейротрансмиттеров, интерлейкинов и др.) [31,35,93,101].

Необходимо отметить, что, несмотря на масштабность исследований по изучению СГМ с использованием новейших научно-технических достижений, остается достаточное количество вопросов и неопределенных представлений о патогенезе данного заболевания [137,168,178]. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием исследований, посвященных одновременному изучению изменений в нейроэндокринноиммунном комплексе (НЭИК) при СГМ.

Оценка состояния НЭИК при СГМ позволит, на наш взгляд, уточнить основные особенности течения заболевания в остром и отдаленном периодах, составить прогноз его исхода, а также решить вопросы диспансеризации, медикосоциальной экспертизы, реабилитации и профилактики, обосновать дополнительную терапию в комплексном лечении и оценить ее эффективность.

В качестве дополнительного средства к традиционной терапии больных с последствиями СГМ, с учетом патогенеза данного заболевания, в своей работе мы использовали высокоэффективный отечественный препарат, являющийся антигипоксантом с антирадикальными свойствами, - мексидол (2-этил-б-метил-З-оксипиридин сукцинат) [20,34].

Цель исследования.

Изучить роль нейроэндокринноиммунных расстройств в патогенезе и клинике острого и отдаленного периодов со « трясения головного мозга и оптимизировать методы их коррекции .

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать направленность психовегетативного синдрома (ПВС) при СГМ.

2. Изучить степень вовлечения и изменение симпато-адреналовой системы (САС) при СГМ по показателям экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК).

3. Определить состояние гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) при СГМ на основании анализа уровня адренокортико-тропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови.

4. Установить выраженность неспецифического воспалительного процесса при СГМ по уровню провоспалительных цитокинов (ЦК): интерлейкина-1р (ИЛ-1р), фактора некроза опухо-ли-а (ФНО-а), интерлейкина-б (ИЛ-6) и противовоспалительного ЦК - интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови.

5. С учетом полученных клинико-лабораторных данных оценить эффективность применения антиоксидантного препарета мексидола в комплексной терапии больных с последствиями СГМ.

Нови на исследования.

Впервые предложено тонкое комплексное нейровегетатив-ное и эндокринноиммунное обследование больных в остром и отдаленном периодах СГМ, позволившее выявить психовегетативные особенности, изменение уровня ВМК, АКТТ, ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-б, ИЛ-4. Изучено влияние антиоксидантного препарата мексидола на нервную систему, психовегетативные проявления, показатели АКТГ, ИЛ-1р и ИЛ-4 у больных в отдаленном периоде СГМ.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных, указавших на наличие психовегетативных особенностей, изменение уровня ВМК, АКТГ, ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4, разработан алгоритм диагностики СГМ. Доказана эффективность дополнительного применения в традиционной схеме лечения антиоксидантного препарата мексидола и даны рекомендации по терапии больных с последствиями СГМ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с СГМ формируется психовегетативный синдром, связанный с нарушением функционирования надсегмен-тарных вегетативных центров, имеющий характерную для него направленность в различные периоды заболевания и играющий первостепенную роль в формировании «образа болезни» у больных в остром периоде.

2. Психовегетативные изменения при СГМ сопровождаются дисфункцией ГГС и САС с угнетением продукции тропных гормонов и нейромедиаторного звена симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

3. У больных с СГМ имеет место неспецифический воспалительный процесс, который в отдаленном периоде несет ответственность за прогредиентность течения заболевания и является определяющим в формировании «образа болезни».

4. В комплексное лечение больных с последствиями СГМ следует включать антиоксидантные препараты, способные влиять, в том числе, на вегетативные и иммунные функции.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные нами данные используются в работе неврологических, нейрохирургических и нейротравматологических отделений г.Смоленска и Смоленской области. Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА).

По результатам работы изданы методические рекомендации «Диагностика последствий сотрясения головного мозга». -Смоленск,2001.-20 с., информационное письмо «Лечение больных в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы».-Смоленск,2001.-10 с.

По предложенным методическим подходам к диагностике и повышению эффективности лечения СГМ имеется 14 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№1414, 1415 от 11.02.02) и 3 заявки на изобретения (№2001104779(0049030) от 20.02.01,

2001107315(007476) от 19.03.01, №2001118907/14(020024) от 6.07.01).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов» - Смоленск, 1998 г.

2. Конференциях молодых ученых - СГМА, 1998-2000 гг.

3. Заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» - СГМА, 1999-2001 гг.

4. Научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» - Санкт-Петербург, 2001 г.

5. Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» - Смоленск, 2001 г.

6. Международной конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» - Ялта-Гурзуф, 2001 г.

7. Совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии и психиатрии ФПК и ППС; психиатрии, наркологии и медицинской психологии; нормальной физиологии; патологической физиологии; фармакологии с курсом фармации ФПК; с участием сотрудников центральной научноисследовательской лаборатории СГМА и врачей нейрохирургического, детского и взрослого неврологических отделений Смоленской областной клинической больницы (СОКБ).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 работ (99 отечественных авторов и 88 - зарубежных). Работа содержит 15 таблиц, 21 рисунок и 7 приложений.

выводы

Острый период сотрясения головного мозга сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, а отдаленный - парасимпатического, кроме вегетативной реактивности, которая характеризуется ги-персимпатикотонией у больных с синдромом вегетативных дизрегуляций и синдромом ликвородинамических нарушений. При синдроме посттравматической эпилепсии чаще регистрируется асимпатикотонический тип ВР.

В психологической сфере присутствует увеличение уровня депрессии у всех больных в отдаленном периоде, реактивной тревожности у больных с синдромом посттравмати-ческой эпилепсии и личностной тревожности у больных с синдромом вегетативных дизрегуляций. Высокий уровень личностной тревожности является признаком, сопутствующим, как острому, так и отдаленному периодам сотрясения головного мозга. Следовательно, данным периодам сотрясения головного мозга присущи выраженные психовегетативные проявления определенной направленности.

При сотрясении головного мозга отмечается снижение уровня метаболита симпатического отдела вегетативной нервной системы - ванилилминдальной кислоты и адрено-кортикотропного гормона, что свидетельствует о вовлечении центральных отделов вегетативной и эндокринной регуляции в патологические процессы при сотрясении головного мозга.

Независимо от периода заболевания и сформировавшегося ведущего клинического синдрома отдаленного периода при сотрясении головного мозга уровень потенциально нейротоксичных провоспалительных цитокинов (интерлейкина-113, фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6) резко повышен, противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4) - снижен, что свидетельствует об однонаправленном характере иммунных процессов при данном заболевании, которые в отдаленном периоде несут ответственность за прогредиентность течения.

5. Применение факторного анализа позволило установить, что составляющие психовегетативного синдрома (ванилил-миндальная кислота, реактивная тревожность, депрессия) являются основными факторами в формировании «образа болезни» острого периода сотрясения головного мозга, тогда как составляющие неспецифического воспалительного процесса (провоспалительные и противовоспалительные цитокины) формируют его в отдаленном периоде заболевания, что определяет лечебную тактику в различных периодах заболевания.

6. Антиоксидантный препарат - мексидол позитивно влияет на восстановительные процессы в нервной и иммунной системах, что проявляется более быстрым и выраженным регрессом жалоб больных и неврологической симптоматики, снижением уровня провоспалительного цитокина (интерлейкина-10) и восстановлением уровня противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4) на фоне стабильного уровня адренокортикотропного гормона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенных исследований предложен алгоритм обследования больных с сотрясением головного мозга, позволяющий провести оценку состояния вегетативной нервной системы, психической сферы и иммунной системы (неспецифического воспалительного процесса) как основных составляющих посттравматического процесса.

2. Использование алгоритма позволяет определить лечебную тактику, необходимую для достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики возможных осложнений в течении заболевания. Кроме того, он позволит повысить эффективность диспансеризации, медикосоциальной экспертизы и реабилитации.

3. Рекомендуемое включение в традиционные схемы лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга мексидола является оправданным в силу антиоксидант-ных, вегетотропных, психотропных, антистрессорных и иммуномодулирующих свойств данного препарата.