Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Иммунологические механизмы формирования клинических проявлений последствий легкой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

1 з АВГ 2009

ТОРОПЦЕВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО-

МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009 г.

003475190

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического

агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

С.М. Карпов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Кадыков

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Рыбак

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « ............... 2009 г. в [асов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность темы. Черепно-мозговые травмы по-праву относятся к категории наиболее частых и тяжелых травматических повреждений человеческого организма.

По данным ВОЗ во всём мире на каждый миллион населения свыше 2000 человек ежегодно получают медицинскую помощь в связи с ЧМТ, при этом статистика последних лет свидетельствует о непрерывном росте количества травм (Гайдар Б.В., 2002; Коновалов А.Н. с соавт., 1999; D.I. Katz, et al, 1996; V.P.Culota et all, 2006).

Среди лиц трудоспособного возраста травматизм является ведущей причиной смерти, превышая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологических заболеваний, при этом не менее чем в 50% случаев причиной смерти являются повреждения головного мозга (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Маренко Е.В. с соавт., 1999; W. Stendel et all., 2001).

Наряду с этим клиническая практика показывает, что не только тяжёлая, но и любая черепно-мозговая травма не проходит бесследно, а её последствия могут впервые проявляться спустя многие годы. Однако постановка диагноза при лёгкой черепно-мозговой травмы нередко представляет значительные сложности, поскольку, по причине незначительной выраженности нарушений в остром периоде травмы, не всегда представляется возможным выявить у пациента объективную неврологическую симптоматику. Как следствие этого, нередки случаи нераспознанных травм, что, как и отсроченное обращение за медицинской помощью, является причиной формирования различных осложнений в последующем. Так, известно, что лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЗЧМТ) более чем в 30% у пациентов служит причиной развития последующих вегето-висцеральных расстройств, астенических состояний, травматической эпилепсии и нередко приводит к стойкой дезадаптации (Альтман Д.Ш., 2006; Зайцев О.С., 2004; Зотов Ю.В., Лившиц Л.Я.С соавт., 2001; Логам И.И. и соавт., 2002; Мякотных B.C. с соавт., 2005; Осетров А.С., 2005; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; V.P.Nepomnyashy et. all, 2001).

Вместе с тем, на сегодняшний день нет единого мнения о возможных патофизиологических механизмах формирования неврологических

последствий при лёгких черепно-мозговых травмах, также как и не разработаны диагностические подходы, позволяющие прогнозировать возникновение в дальнейшем у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ, неврологические расстройства. Однозначно, детальное, многоцелевое клиническое обследование в большинстве случаев позволяет адекватно оценить степень тяжести повреждения головного мозга, однако в практической деятельности проведение подобного обследования не всегда возможно, что определяет необходимость дальнейшей разработки иных, более доступных методов диагностики. На сегодняшний день это либо применение высокочувствительных методов нейровизуализации, либо поиск маркеров травматического повреждения мозга в биологических средах организма. Современные радионуклидные методы нейровизуализации позволяют получать значительный объем информации, однако их применение также не всегда возможно в широкой практике. Поэтому целесообразным представляется поиск иммунологических предикторов нарушений в головном мозге, приводящих к повреждению нервной ткани.

Всё вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и создало предпосылки для его проведения.

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось уточнение роли иммунологических механизмов в формировании клинических проявлений последствий лёгкой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования.

1. Уточнить особенности субъективной и объективной неврологической симптоматики, выделить основные неврологические синдромы у пациентов с последствиями ЛЗЧМТ.

2. Исследовать состояние вегетативной регуляции у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

3. Изучить характер изменений показателей содержания антител к фосфолипидам и фактора некроза опухоли-а у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

4. Выявить взаимосвязь изменений показателей иммунитета, нарушений вегетативной регуляции и степени выраженности клинических симптомов у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

5. Разработать прогностические критерии раннего выявления предикторов возникновения в отдаленном периоде неврологических расстройств у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ.

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале с применением эмплексного обследования выявлены, сгруппированы и подробно описаны шичные для последствий ЛЗЧМТ симптомы и синдромы

Впервые уточнены механизмы формирования клинических проявлений у щиентов, перенесших ЛЗЧМТ. Показано, что повышение уровня эовоспалительных цитокинов и антител к фосфолипидам является следствием ггодеструктивных реакций, что, в сочетании с возникающими нарушениями :гетативного обеспечения, формируют у пациентов специфический шптомокомплекс неврологических проявлений отдаленных последствий :гкой закрытой черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для составления гандартов диагностики и программ восстановительного лечения пациентов с ^следствиями ЛЗЧМТ: для прогнозирования возможного развития :врологических нарушений у пациентов в позднем периоде травмы и оценки |)фективности проводимого лечения.

Применение в комплексе диагностических исследований у пациентов с ЗЧМТ разработанных критериев оценки выраженности иммунологических фушений позволит проводить наиболее адекватную, дифференцированную )ррекцию имеющихся нарушений со стороны нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Легкая закрытая черепно-мозговая травма не всегда является поводом

для срочного обращения за медицинской помощью, однако в

дальнейшем является причиной формирования у пациентов отчетливых

5

клинических проявлений в виде различных неврологических синдромов: вегето-сосудистой дисфункции, рассеянной микроочаговой симптоматики, астено-невротического синдрома и синкопальных состояний.

2. Важными патогенетическими критериями риска развития клинических проявлений последствий перенесенной легкой закрытой черепно-мозговой травмы может быть увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и повышение уровня антител к фосфолипидам.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического отделения клинической больницы № 86, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (апрель 2009 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4'х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2'* глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.

Диссертация изложена на 102 страницах, иллюстрирована 8 рисунками и таблицами. Библиография включает 176 литературных источника гечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было роведено комплексное обследование 114 пациентов, перенесших легкую акрытую черепно-мозговую травму.

Факт перенесенной травмы, её тяжесть и характер определяли на сновании изучения данных анамнеза и иных медицинских сведений ечебных учреждений, где больные находились на лечении в остром периоде равмы. Тяжесть перенесенной травмы оценивалась в соответствии с ринятой в нашей стране классификацией черепно-мозговых травм Коновалов А.Н., 1981).

Все пациенты в остром периоде ЛЗЧМТ находились в равматологическом отделении, где проводился курс обследования и лечения в бъеме, предусмотренном действующими МЭС.

При проведении исследования все пациенты были разделены на 2 эуппы. Первая группа пациентов (66 чел., 57,9%) была представлена ациентами, которые перенесли сотрясение головного мозга (СГМ), вторая эуппа (48 чел., 42,1%) - пациенты с последствиями ушиба головного мозга егкой степени (УГМЛС).

Среди обследованных было 79 мужчин и 35 женщин, средний возраст ациентов на момент проведения обследования составил 37,81±6,03 лет. [лительность периода после перенесенной травмы составляла от 6 месяцев до 0 лет.

У большинства обследованных пациентов (90%) давность травмы оставляла не более 4 лет, при этом 46,5% давность травмы составляла от 1 до лет. Распределение больных по срокам, прошедшим после получения ЗЧМТ [редставлено в таблице 1.

Таблица

Распределение обследованных больных в зависимости от сроков давности получения ЛЗЧМТ.

Характер травмы Время, прошедшее от момента травмы (в годах) Всего больных

Д0 1 1-2 3-4 >5 абс. %

абс. % абс. % аб % абс. %

СГМ 19 16,7 26 22,8 1 13,2 6 52 66 57,9

УГМЛ 2 1,8 27 23,7 1 11,4 6 5,2 48 42,1

итого 21 1*5 51 44,8 25 21,9 17 14,8 114 100 1

Группа контроля была представлена 30 сопоставимыми по возраст; практически здоровыми лицами. Контрольная группа была взята для сравнени результатов инструментальных исследований.

Проведенное нами комплексное обследование помимо изучения жало€ анамнеза, исследования неврологического статуса предусматривал клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервно] системы. Для объективизации состояния вегетативной регуляции применяло математический анализ колебаний сердечного ритма - вариационна пульсометрия (ВПМ) с использованием диагностической автоматизированного комплекса ЭЭГА-21-26 «Энцефалан-131-03» (Россия НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). Анализ кардиоритмограммы проводил] в соответствии с методическими рекомендациями Баевского Р.М. (1979 -1986).

Также было проведено иммунологическое обследование предусматривающее определение в сыворотке крови содержания ФНО-а < помощью иммуноферментного анализа и антифосфолипидов (анти-ФЛ), ш уровню антител к кардиолипинам. Последние определялись с помощьк иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови.

Наряду с этим, обязательными для всех пациентов являлись проведени< рентгенографии черепа, магнитно-резонансной томографии (MPT) i компьютерной томографии (КТ) головного мозга, регистрацш

биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ)> изучение состояния глазного дна.

В целом, все методики, указанные выше, стандартизированы и не нуждаются в специальном пояснении.

При проведении статистической обработки полученных результатов применялись метод Стъюдента, корреляционный анализ, регрессионный, дисперсионный анализ с использованием прикладных программ «STATGRAPHICS» и компьютерной обработкой программой StatSoft.

Результаты исследования и их обсуждение.

При проведении клинико-неврологического обследования обращало внимание наличие у всех пациентов многочисленных, разнообразных жалоб. Однако жалобы редко носили патогномоничный характер (Табл. 2), при этом, как правило, жалобы возникали постепенно и, в большинстве случаев, пациенты затруднялись в точном определении времени возникновения ухудшения самочувствия.

Также обращает внимание, что, по данным анамнеза и медицинской документации, в течение первых суток после травмы в стационар поступило лишь около 30% пострадавших, наибольшее число обращений за медицинской помощью (59,6%) было спустя 24 - 72 часа после перенесенной ЗЧМТ, а 10,2% пострадавших были госпитализированы спустя 5 и более суток после травмы.

Таблица 2.

Характер и частота встречаемости основных жалоб пациентов.

Характер жалоб 1-я группа (СГМ) п=66 2-я группа (УГМЛС) 11=48 1

абс. % абс. % I

Головная боль 62 87,50 45 94,28

Повышенная потливость 35 48,80 26 56,19

Тремор конечностей 22 33,33 28 69,52*

Раздражительность, агрессивность 29 47,61 35 81,25*

Общая слабость, утомляемость 34 47,90 25 52,38

Нарушение сна 31 43,70 44 93,33* 1

Снижение памяти 33 50,08 32 78,09

Несистемные головокружения 25 37,50 31 75,23*

Примечание: *-р<0,05.

Так, наиболее частой жалобой пациентов была жалоба на головную боль. Головная боль, как правило, характеризовались пациентами, как тупая, ноющая, распирающая и не носила пароксизмальный характер. Наиболее частыми провоцирующими факторами, способствующими возникновению у пациентов головной боли, являлись острые Психотравмирующие ситуации и умственное переутомление, однако в большинстве случаев указать причину головной боли, пациенты были не в состоянии.

Диссомнические расстройства также являлись самой частой жалобой после головной боли и были представлены расстройствами сна в виде нарушения засыпания, поверхностного малоэффективного сна, и в виде различных парасомний - сноговорений, стереотипных кошмарных сновидений.

Нередко у пациентов отмечалось снижение памяти, головокружение несистемного характера, раздражительность.

Наряду с субъективными проявлениями у большинства пациентов отмечались объективные неврологические симптомы. В основном преобладали микросимптомы органического поражения мозга, преимущественно стволового уровня: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, расстройства конвергенции глазных яблок, недоведение их до наружных углов глазниц, снижение роговичных рефлексов, асимметрия лицевой мускулатуры, девиация языка, легкие нарушения координации, кистевые и стопные пирамидные симптомы Бехтерева и Россолимо, рефлексы орального автоматизма (Табл. 3).

Таблица 3.

Характер и частота встречаемости объективных неврологических

симптомов.

I Симптомы 1-я группа (СГМ) п=66 2-я группа (УГМЛС) 11=48

абс. % абс. %

1 Глазодвигательные нарушения 40 64,58 42 89,57

1 Оживление сухожильных рефлексов 26 36,19 23 47,91

1 Расстройства мышечного тонуса 10 18,75 21 39,04*

| Расстройства координации 29 41,66 43 90,47*

| Чувствительные расстройства 9 15,23 11 22,91

Примечание: *-р<0,05.

С учетом субъективных симптомов и объективных проявлений нами были выделены у обследованных пациентов ведущие посттравматические неврологические синдромы: синдром вегето-сосудистой дисфункции, синдром рассеянной микроочаговой симптоматики, астено-невротический синдром и синкопальные состояния.

Обычно у одного пациента отмечалось несколько синдромов в клинической картине заболевания. Однако ведущим считался тот, клинические появления которого, как субъективные, так и объективные, были наиболее слинически выраженными и, в значительной степени, послужили поводом для >бращения за медицинской помощью.

Так, у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга, наиболее ¡асто отмечались клинические проявления, характерные для синдрома ¡егетативной дисфункции. Вместе с тем, рассеянная церебральная ;имптоматика имела место у 16,2% пациентов этой группы, при этом астено-гевротический синдром встречался в 8,5% случаев; синкопальные состояния лмечались значительно реже (2,3% ).

У больных, перенесших ушиб головного мозга легкой степени, в удаленном периоде травмы также наиболее часто встречались синдром ¡егетативной дисфункции (45,4%) и синдром рассеянной церебральной шкросимптоматики (36,2%), реже диагностировались астено-невротический яндром (22,9%) и синкопальные состояния (10,3%).

Проведенный сравнительный анализ клинических проявлений позволил выявить, что преобладающими синдромами в обеих группах явились синдром вегетативной дисфункции и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, однако у пациентов, перенесших УГМЛС достоверно чаще (р < 0,05) встречался синдром ВСД (Рис. 1).

45,4

@ 1 группа О 2 группа

□ Контрольная группа

Вегетативно- Микроочаговая Астено-невротический Синеопальные

сосудистый симптоматика состояния

Рисунок 1. Частота встречаемости клинических неврологических синдромов у обследованных пациентов и лиц контрольной группы.

Анализ результатов проведенной вариационной пульсометрии позволил объективно подтвердить наличие изменений вегетативного статуса, выявленных при клиническом исследовании.

Так, количественный анализ данных ВПМ показал значимое увеличение АМо в фоновой пробе у пациентов 1 группы, и незначимое увеличение АМо -в ортостатической (Табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительный количественный анализ результатов ВПМ у обследованных пациентов.

Показатели

1-я группа (СГМ)

2-я группа (УГМЛС)

.о (сек.) 0,729±0,102 / 0,612±0,03 0,781 ±0,03 / 0,658±0,03

кМо (%) 45,48±6,39 / 57,63±7,87 26,31±2,05* / 55,62±4,13

1СС (уд/мин.) 84,ЗШ1,85/102,65±14,43 75,3±4,45 / 95,3±6,47

Увеличение ЧСС . ортостатической |робе (на уд/мин.) 14,5±1,89 21,3±1,7*

(Р (сек.) 0,43±0,06/0,59±0,08 0,224±0,02* / 0,627±0,03

Ш (усл. ед.) 108,88±15,30 / 122,6± 17,23 108,2±7,06/ 102,58±7,35

1Н2/ИШ 1,48±0,20 1,052±0,04

Примечания: а) * - Р<0,05; б) через знак «/» обозначены показатели: фоновые / при роведении ортостатической пробы.

Также было отмечено незначимое уменьшение Мо у пациентов 1 группы I фоновой и ортостатической пробах. ВР достоверно увеличен в этой группе в фоновой и ортостатической пробах. Величина ИН в пределах нормы у ициентов обеих групп в фоновой и ортостатической пробах, причем у щциентов 1 группы ИН несколько ниже, чем у пациентов 2 группы. Всё это ¡видетельствует об усилении процессов централизации управления ритмом :ердца за счет преобладания симпатических влияний и о функционировании )егуляторных систем в условиях определенного напряжения.

В ортостатической пробе отмечено значимое увеличение ЧСС у ициентов 2 группы (21,3±1,7 при норме 10 - 15 уд/мин.). У пациентов 1 руппы увеличение ЧСС - практически в пределах нормы (14,5±1,89).

В результате проведенного исследования ритмограммы и типа регуляции :инусового ритма выделено 2 основных варианта изменений - А и Б.

«А» - данный вариант ритмограммы и структура вариабельности :ердечного ритма указывают на стабилизацию регуляции сердечного ритма с 1ереходом регуляции с рефлекторного вегетативного уровня руководства на зол ее низкий - гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостаз. Функциональные возможности сердца снижены.

«Б» - ритмограмма вариабельности ритма сердца характеризуется корошо выраженными волнами короткого, длинного и очень длинного

периодов. При этом моделирующее симпато-парасимпатаческое воздействие преобладает над гуморально-метаболическими и центральными эрготропными влияниями. Наибольший вклад в регуляцию сердечного ритма вносит парасимпатическая нервная система (фоновая ваготония покоя). Данный вариант регуляции ритма сердца, вероятнее всего, отражает хорошее физическое состояние, высокие адаптационные возможности и высокую стрессовую устойчивость организма.

Среди пациентов 1 группы варианты ритмограммы А выявлены в 45% случаев, Б - в 55%. Среди пациентов 2 группы варианты ритмограммы А определены у 80,95% пациентов, Б - всего у 19,05% (р<0,01). Можно предположить, таким образом, что у пациентов с последствиями сотрясения головного мозга в значительном числе случаев (до 55%) встречается достаточно высокий уровень адаптационных возможностей и стрессовой устойчивости организма. При этом у пациентов с последствиями УГМЛС высокий уровень адаптации встречается отчетливо реже.

Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнительные результаты спектрального анализа ВМП у обследованных

пациентов.

Показатели 1-я группа (СГМ) 2-я группа (УГМЛС)

НГ, % 44,50±4,48 / 50,06±4,01 27,25±0,64 / 23,7±1,54

% 55,50±5,84 / 48,б5±4,18 72,75±2,16* / 75,3±5,23*

Примечания: а) * - Р<0,05; б) через знак «/» обозначены показатели: фоновые / при проведении ортостатической пробы.

Так, у пациентов 1 группы соотношение Ш7 и 1Л7 и в фоновой, и в ортостатической пробе было примерно равным, что говорит о сбалансированности симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляции ритма сердца. В то же время у пациентов 2 группы наблюдалось

достоверное увеличение симпатических влияний - в регуляции ритма сердца преобладает низкочастотная часть спектра (ЬБ).

Вегетативная реактивность парасимпатического отдела ВНС и егетативное обеспечение деятельности по результатам ортостатической пробы ыглядят следующим образом.

1 группа: реактивность парасимпатического звена снижена у 60,41% ациентов, в пределах условной нормы - у 10,41%, высокая - у 29,18% ациентов. Вегетативное обеспечение деятельности характеризуется ниженной активацией симпатического отдела ВНС у 81,25% пациентов.

2 группа: реактивность парасимпатического звена снижена у олыпинства пациентов (85,71%). Вегетативное обеспечение деятельности арактеризуется активацией симпатического отдела ВНС.

Таким образом, у пациентов с последствиями ушиба головного мозга ёгкой степени определяется отчетливая дисфункция неспецифических систем оловного мозга с тенденцией к симпатикотонии при недостаточности ыцитно-приспособительных механизмов. У пациентов с сотрясением оловного мозга нередко отмечается повышенный тонус парасимпатической ервной системы и более высокие адаптационные возможности.

Проведенное нами изучение содержания ФНО-а в сыворотке крови оказало, что в отдаленном периоде ЗЧМТ уровень провоспалительных итокинов достоверно повышен по сравнению с контрольной группой соответственно 16,456±1,2 пг/мл и 12,90±0,9 пг/мл), причем у лиц, еренесших легкую СГМ, показатели ФНО-а были ниже, чем у пациентов, еренесших УГМЛС (соответственно 14,353±1,9 пг/мл и 18,559±1,7 пг/мл; р < ,05).

Также нами была выявлена положительная существенная связь влияния тепени тяжести ЧМТ на уровень иммунологических показателей (г = ,8±0,02), то есть - чем значимее патология нервной системы, тем выше ровень ФНО-а.

Наряду с этим выявлена четкая зависимость временной протяженности

тдаленных последствий ЛЗЧМТ и показателей провоспалительных

15

цитокинов, т.е. в более ранние периоды от момента получения травмы уровень иммунологических показателей выше, чем в более поздние сроки (Рис. 2)

□ 1 год □ 1-2 года ПЗ-4 года О >5

Рисунок 2. Зависимость уровня ФНО-а от длительности периода после перенесенной ЗЧМТ.

Данные, полученные нами при оценке уровня ФНО-а у пациентов, перенесших JI34MT, схожи с результатами проведенного анализа показателей антифосфолипидов.

Так, изучение антител к фосфолипидам, и, в частности, к кардиолипинам, позволило выявить у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ их существенное повышение (0,359 ± 0,009 ед. ОП) по сравнению с данными лиц контрольной группы (0,272 ± 0,005 ед. ОП); (р < 0,001). Причем, у пациентов с последствиями УГМЛС уровень антител к кардиолипинам (0,3989 ± 0,039 ед. ОП) достоверно (р < 0,01) превышал их показатели, полученные у пациентов с последствиями СГМ (0,2975 ± 0,059 ед. ОП). При этом также была отмечена положительная существенная связь влияния степени тяжести ЧМТ на уровень анти-ФЛ (г = + 0,8 ± 0,07).

Сопоставление показателей антител к фосфолипидам и неврологических синдромов показало, что при более выраженной неврологической патологии -сочетании нескольких синдромов, также были выше и иммунологические показатели. Наряду с этим была выявлена обратная зависимость содержания

16

антител к фосфолипидам и временной протяженности отдаленного периода ЛЗЧМТ (Рис. 3).

1 год 1-2 года 3-4 года >5

О Динамика уровня антифосфолипидов

Рисунок 3. Зависимость уровня антител к фосфолипидам от длительности периода после перенесенной ЗЧМТ.

Таким образом, проведенное нами клинико-иммунологическое сопоставление показало, что у пациентов с последствиями ЛЗЧМТ имеют место отчетливое повышение антител к кардиолипинам и ФНО-а по сравнению с показателями, полученными у лиц контрольной группой. При этом анализ зависимости иммунологических показателей от степени тяжести неврологических проявлений последствий ЛЗЧМТ выявил, что у пациентов с УГМЛС содержание антител к кардиолипинам и ФНО-а достоверно выше, чем при легкой ЗЧМТ. Наряду с этим сравнительный анализ иммунологических показателей и неврологических синдромов позволил выявить определенную закономерность: чем более выраженным был неврологический дефицит, тем выше был уровень провоспалительных цитокинов и антител к кардиолипинам в сыворотке крови.

умеренный легкий

неврологический неврологический

дефицит дефицит

□ увеличение уровня ФНО-а [Лувеличение уровня анти-ФЛ

Рисунок 4. Зависимость уровня провоспалительных цитокинов и антител к кардиолипинам в сыворотке крови от степени выраженности неврологического дефицита.

Выявленные закономерности дают основание считать, что ФНО-а и антитела к кардиолипинам принимают активное участие в патогенезе формирования неврологических нарушений в отдаленном периоде ЗЧМТ.

По нашему мнению, происходящее в момент повреждающего воздействия механической энергии разрушение высокодетерминированной мозговой ткани приводит к активации микроглии и иммунокомпетентных клеток ЦНС, при этом повышение уровня ФНО-а в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, можно расценить как следствие аутоиммунной реакции, степень выраженности которой коррелирует с тяжестью неврологической симптоматики. Наряду с этим, ФНО-а, являясь индуктором апоптоза, в частности глиальных и нейрональных клеток, способствует переходу аутоиммунных воспалительных реакций в хронический вариант течения, результатом которого могут быть деструктивные, необратимые изменения ЦНС. Это объясняет наличие у пациентов стойких клинических неврологических проявлений в отдаленном периоде травмы и подтверждается перманентно повышенным многие годы после перенесенной травмы уровнем показателей ФНО-а.

Появление в сыворотке крови у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ НО-а в повышенных количествах также может косвенно указывать и на эвреждение гематоэнцефалического барьера, изменение его проницаемости, звестно, что особое значение в формировании гематоэнцефалического фьера имеют эндотелиальные клетки и астроциты, периваскулярная икроглия, базальная мембрана, а основу последней, как и органелл клеток, )ставляют фосфолипиды. Поэтому повышение уровня антител к осфолипидам отражают происходящее повреждение эндотелия и эдтверждают повреждение ГЭБ. При этом важно, что выявленные нами арушения иммуногенеза соответствуют характеру выявленных изменений в зстоянии ВНС.

Таким образом, патогенез клинических проявлений последствий еренесенной легкой закрытой черепно-мозговой травмы сложен и ногофакторен, при этом значимая роль в их возникновении отводится ммунопатологическим процессам и нарушениям вегетативной регуляции. Это еобходимо учитывать при оценке состояния пациента, поскольку позволит остоверно прогнозировать возникновение и тяжесть неврологических арушений в позднем периоде травмы.

Выводы.

1. У пациентов в отдаленном периоде после перенесенной ЛЗЧМТ возникают многочисленные субъективные и объективные неврологические симптомы, позволяющие выделить соответствующие неврологические синдромы, при этом наиболее частыми являются синдром вегетативной дисфункции, синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, астено-невротический синдром.

2. Для пациентов с последствиями ЛЗЧМТ характерна отчетливая дисфункция неспецифических систем головного мозга, при этом у пациентов, перенесших УГМЛС, отмечается тенденция к симпатикотонии при существенной недостаточности защитно-

приспособительных механизмов, тогда как у пациентов с сотрясением головного мозга нередко отмечается повышенный тонус парасимпатической нервной системы при более сохранных адаптационных возможностях.

3. У пациентов с последствиями ЛЗЧМТ имеют место отчетливое повышение антител к кардиолипинам и ФНО-а по сравнению с показателями, полученными у лиц контрольной группы.

4. Проведенный анализ зависимости иммунологических показателей от степени тяжести неврологических проявлений последствий ЛЗЧМТ свидетельствовал, что у пациентов с УГМЛС содержание антител к кардиолипинам и ФНО-а достоверно выше, чем при легкой ЗЧМТ.

5. Сравнительный анализ иммунологических показателей и неврологических синдромов позволил выявить определенную закономерность, характерную как для пациентов с СГМ, так и для пациентов с УГМЛС: чем более выражен был неврологический дефицит, и чем больше имелось у пациентов сочетанных неврологических синдромов, тем был выше уровень провоспалительных цитокинов и антител к кардиолипинам в сыворотке крови.

Практические рекомендации.

1. В комплекс клинических исследований у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ, рекомендуется включать аппаратное вегетотестирование с проведением ВМП, оценку уровня провоспалительных цитокинов и антител к фосфолипидам.

2. У означенной категории пациентов прогнозировать клинический исход ЛЗЧМТ и степень тяжести последующей неврологической дисфункции возможно по результатам оценки уровня провоспалительных цитокинов, антител к фосфолипидам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучение ряда иммунологических показателей в разные периоды ЗЧМТ // Клиническая неврология. - 2009. - № 1.-С. 10-12. (соавт. Карпов С.М.)

2. Клинико-функциональная характеристика легкой черепно-мозговой травмы с сочетанными переломами костей лица // Юбилейный сборник Ставропольского краевого консультативно-диагностического центра. -Ставрополь, 2009. - С.20 - 21. (соавт. Карпов С.М.)

3. Сочетанная черепно-лицевая травма (особенности клиники и диагностики) // Юбилейный сборник Ставропольского краевого консультативно-диагностического центра. - Ставрополь, 2009. - С.23 - 24. (соавт. Карпов С.М.)

Список сокращений.

Е»Л- антифосфолипиды

[С - вегетативная нервная система

5МР - индекс вазомоторной реактивности

Е>А - иммуноферментный анализ

I - кардиолипины

Г - компьютерная томография

!ЧМТ - легкая закрытая черепно-мозговая травма

РТ - магнитно-резонансная томография

"М - сотрясение головного мозга

(К - систоло-диастолический коэффициент

МЛС - ушиб головного мозга легкой степени

ЗО-а - фактор некроза опухоли-альфа

(Г - электроэнцефалография

Заказ №652. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Черепно-мозговые травмы по-праву относятся к категории наиболее частых и тяжелых травматических повреждений человеческого организма.

По данным ВОЗ во всём мире на каждый миллион населения свыше 2000 человек ежегодно получают медицинскую помощь в связи с ЧМТ, при этом статистика, последних лет свидетельствует о непрерывном росте количества травм (78).

Среди лиц трудоспособного возраста травматизм является ведущей причиной смерти, превышая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологических заболеваний, при этом не менее чем в 50% случаев причиной смерти являются повреждения головного мозга (26).

Наряду с этим клиническая практика показывает, что не только тяжёлая, но и любая черепно-мозговая травма не проходит бесследно, а её последствия могут впервые проявляться спустя многие годы. Однако постановка диагноза при лёгкой черепно-мозговой травмы нередко представляет значительные сложности, поскольку, по причине незначительной выраженности нарушений в остром периоде травмы, не всегда представляется возможным выявить у пациента объективную неврологическую симптоматику. Как следствие этого, нередки случаи нераспознанных травм, что, как и отсроченное обращение за медицинской помощью, является причиной формирования различных осложнений в 4 последующем. Так, известно, что лёгкая черепно-мозговая травма (JI34MT) более чем в 30% у пациентов служит причиной развития последующих вегето-висцеральных расстройств, астенических состояний, травматической эпилепсии и нередко приводит к стойкой дезадаптации ( 134).

Вместе с тем, на сегодняшний день нет единого мнения о возможных 1 патофизиологических механизмах формирования неврологических последствий при лёгких черепно-мозговых травмах, также как и не разработаны диагностические подходы, позволяющие прогнозировать возникновение в дальнейшем у пациентов, перенесших J13HMT, неврологические расстройства. Однозначно, детальное, многоцелевое клиническое обследование в большинстве случаев позволяет адекватно оценить степень тяжести повреждения головного мозга, однако в практической деятельности проведение подобного обследования не всегда возможно, что определяет необходимость дальнейшей разработки иных, более доступных методов диагностики. На сегодняшний день это либо применение высокочувствительных методов нейровизуализации, либо поиск маркеров травматического повреждения мозга в биологических средах организма. Современные радионуклидные методы нейровизуализации позволяют получать значительный объем информации, однако их применение также не всегда возможно в широкой практике. Поэтому целесообразным представляется поиск иммунологических предикторов нарушений в головном мозге, приводящих к повреждению нервной ткани.

Всё вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и создало предпосылки для его проведения. у

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось уточнение роли иммунологических механизмов в формировании клинических проявлений последствий лёгкой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования.

1. Уточнить особенности субъективной и объективной неврологической симптоматики, выделить основные неврологические синдромы у пациентов с последствиями JI34MT.

2. Исследовать состояние вегетативной регуляции у пациентов в отдаленном периоде JI34MT.

3. Изучить характер изменений показателей содержания антител к фосфолипидам и фактора некроза опухоли-а у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

4. Выявить взаимосвязь изменений показателей иммунитета, нарушений вегетативной регуляции и степени выраженности клинических симптомов у пациентов в отдаленном периоде ЛЗЧМТ.

5. Разработать прогностические критерии раннего выявления предикторов возникновения в отдаленном периоде неврологических расстройств у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ.

Научная новизна.

Впервые на значительном клиническом материале с применением комплексного обследования выявлены, сгруппированы и подробно описаны типичные для последствий JI34MT симптомы и синдромы

Впервые уточнены механизмы формирования клинических проявлений у пациентов, перенесших JI34MT. Показано, что повышение уровня провоспалительных цитокинов и антител к фосфолипидам является следствием аутодеструктивных реакций, что, в сочетании с возникающими нарушениями вегетативного обеспечения, формируют у пациентов специфический симптомокомплекс неврологических проявлений отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость.

Результаты исследования могут быть использованы для составления стандартов диагностики и программ восстановительного лечения пациентов с последствиями JI34MT: для прогнозирования возможного развития неврологических нарушений у пациентов в позднем периоде травмы и оценки эффективности проводимого лечения.

Применение в комплексе диагностических исследований у пациентов с J134MT разработанных критериев оценки выраженности иммунологических нарушений позволит проводить наиболее адекватную, дифференцированную коррекцию имеющихся нарушений со стороны нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Легкая закрытая черепно-мозговая травма не всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью, однако в дальнейшем является причиной формирования у пациентов отчетливых клинических проявлений в виде различных неврологических синдромов: вегето-сосудистой дисфункции, рассеянной микроочаговой симптоматики, астено-невротического синдрома и синкопальных состояний.

2. Важными патогенетическими критериями риска развития клинических проявлений последствий перенесенной легкой закрытой черепно-мозговой травмы может быть увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и повышение уровня антител к фосфолипидам.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (февраль 2009 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.

выводы.

1. У пациентов в отдаленном периоде после перенесенной ЛЗЧМТ возникают многочисленные субъективные и объективные неврологические симптомы, позволяющие выделить соответствующие неврологические синдромы, при- этом наиболее частыми являются синдром вегетативной дисфункции, синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, астено-невротический синдром.

2. Для пациентов с последствиями ЛЗЧМТ характерна отчетливая дисфункция неспецифических систем головного мозга, при этом у пациентов, перенесших УГМЛС, отмечается тенденция к симпатикотонии при существенной недостаточности защитно-приспособительных механизмов, тогда как у пациентов с сотрясением головного мозга нередко отмечается повышенный тонус парасимпатической нервной системы при более сохранных адаптационных возможностях.

3. У пациентов с последствиями ЛЗЧМТ имеют местоь отчетливое повышение антител к кардиолипинам и ФНО-а по сравнению с показателями, полученными у лиц контрольной группы.

4. Проведенный анализ зависимости иммунологических показателей от степени тяжести неврологических проявлений последствий ЛЗЧМТ свидетельствовал, что у пациентов с УГМЛС содержание антител к кардиолипинам и ФНО-а достоверно выше, чем при легкой ЗЧМТ.

5. Сравнительныйt анализ иммунологических показателей и неврологических синдромов позволил выявить определенную закономерность, характерную как для пациентов с СГМ, так и для пациентов с УГМЛС: чем более выражен был неврологический дефицит, и чем больше имелось у пациентов сочетанных неврологических синдромов, тем был выше уровень провоспалительных цитокинов и антител к кардиолипинам в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс клинических исследований у пациентов, перенесших JI34MT, рекомендуется включать аппаратное вегетотестирование с проведением ВМП, оценку уровня провоспалительных цитокинов и антител к фосфолипидам.

2. У означенной категории пациентов прогнозировать клинический исход J134MT и степень тяжести последующей неврологической дисфункции возможно по результатам оценки уровня провоспалительных цитокинов, антител к фосфолипидам.