Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрометаболическая фармакотерапия и скальповая электростимуляция в комплексном лечении больных с легкой черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

Бубашвили Арсен Игоревич

НЕИРОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СКАЛЬПОВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМОЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.17. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лившиц Лев Яковлевич

доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соловых Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Брилль Григорий Ефимович

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет им. Д.Ульянова

Защита диссертации состоится 19 мая 2004 г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01

при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» апреля 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Б.Бородулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Чрезвычайная актуальность проблемы лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) общепризнанна во всем мире. Она была и остается одной из наиболее трудных, далеко еще не решенных задач современной медицины. В ряде индустриально развитых стран исследования по проблеме нейротравматизма возведены в ранг общенациональных программ. И это не случайно, так как из-за своей высокой частоты, повсеместной распространенности, а также высокой летальности и инвалидизации пострадавших ЧМТ стала не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой. При этом приходится признать что, несмотря на большое количество публикаций по черепно-мозговым повреждениям, лечению лёгкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ), куда обычно относят сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени, уделяется явно недостаточное внимание не только у нас в стране, но и за рубежом. Это можно связать, прежде всего, с отсутствием в клинической картине сотрясения мозга сколько-нибудь грубой очаговой неврологической симптоматики, в то время как имеющаяся общемозговая симптоматика обычно полностью нивелирует уже в первые дни после травмы, из-за чего и создаётся впечатление видимого благополучия, как у больного, так и у врачей. Между тем, как известно, ЛЧМТ составляет до 80% и более в общей структуре черепно-мозговых повреждений (Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я., 1987; Лихтерман Л.Б., 2002; Kraus J.rf^HtauWM^btfjJel"6> и

заслуженно требует более пристального к себе внимания.

В настоящее время доказано, что после ЛЧМТ, в том числе не в последнюю очередь в результате неадекватного лечения в остром периоде травмы, у трети пострадавших в дальнейшем выявляются различные ее клинические последствия, часто стойкие, в основе которых лежат дисгемические, дисметаболические, иммунологические и нейродинамические расстройства, приводящие, в конечном счете, к нарушению вегетативной регуляции и нервно-психической деятельности (Воробьева О.В., Вейн A.M., 1999; Афанасьев Д.Б. и соавт., 2001; Измайлова И.Г., Белопасов В.В., 2002; Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1994; Макаров А.Ю., 2001). Отсюда важнейшее значение в лечении больных с ЛЧМТ приобретает медикаментозная коррекция метаболических процессов в нервной ткани, церебральной микроциркуляции и нейродинамики. Сюда можно отнести, в частности, такие препараты, как актовегин и инстенон, которые способствуют восстановлению метаболизма головного мозга и активизации его функций именно в условиях нарушенного кровотока. Актовегин - мощный антигипоксант, вызывающий увеличение утилизации и потребления кислорода (повышает устойчивость к гипоксии), повышающий энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Инстенон представляет собой комбинированный препарат, состоящий из трех лекарственных компонентов (гексобендин, этамиван, этофиллин), воздействующих на различные звенья патогенеза травматической болезни головного мозга (Врублевский О.П. и соавт., 1997; Джабарова Л.Б., Никулина Т.А., 1999; Густов А.В. и соавт., 2002). Следует также

учитывать, что рефлексогенные зоны скальпа теснейшим образом связаны с различными структурами головного мозга, и при воздействии на эти зоны можно рассчитывать на выраженный лечебный эффект (Yamamoto Т., 1987; Коган О.Г. и соавт., 1989). Однако, до сих пор, в остром периоде ЛЧМТ такого рода целенаправленное воздействие на рефлексогенные зоны скальпа практически не применяется. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизация исходов комплексного лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой путём использования электростимуляционной скальповой рефлексотерапии и нейрометаболической фармакотерапии актовегином и инстеноном.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-патофизиологическое обоснование и разработать способ комплексного патогенетического лечения больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболическую фармакотерапию инстеноном и актовегином, в том числе путём эндоназального электрофореза.

2. Определить дифференцированные показания и противопоказания к раздельному или сочетанному включению в лечебный комплекс у больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы электростимуляционной скальпотерапии и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Соответственно отработать технику и оптимальные схемы проведения указанных лечебных процедур.

3. Оценить клинико-диагностическое значение некоторых показателей дополнительного обследования больных (ЭЭГ, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, нейропсихологического тестирования, компьютерной статической периметрии) в остром периоде ЛЧМТ.

4. Провести сравнительное изучение вариантов раздельного и сочетанного применения предложенного способа лечения, для чего сопоставить ближайшие клинические результаты, а также динамику лабораторных и инструментальных показателей в каждой из сравниваемых групп пострадавших, в том числе у пациентов с повторной ЛЧМТ.

5. Проследить стойкость достигнутых' в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы результатов лечения и оценить уровень реабилитации больных в отдалённые сроки после травмы

Научная новизна.

Рассмотрена обоснованность представлений о лёгкой черепно-мозговой травме как о сложном патологическом процессе с преимущественно метаболическими, гемодинамическими и нейродинамическими нарушениями. Впервые патогенетически обоснована целесообразность включения в арсенал лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ комплексного метода лечения, представляющего собой раздельное или сочетанное использование электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Предложен и успешно апробирован соответствующий оригинальный способ лечения больных. Доказано положительное

влияние электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином на клиническое течение и коррекцию показателей ЭЭГ, когнитивных функций, вариабельности сердечного ритма и др., в связи с чем они могут быть использованы в качестве объективных критериев эффективности лечения. Получены свидетельства стойкости положительного эффекта комплексного лечения в остром периоде ЛЧМТ предложенным способом, результаты которого в основном сохраняются и в отдалённые после травмы сроки.

По теме диссертации направлена заявка на изобретение «Способ лечения сотрясения головного мозга» (получена справка о приоритете по заявке № 2003134319, приор, от 1.12.2003 г.).

Практическая ценность работы:_

Практическому здравоохранению предложена рациональная схема проведения патогенетически обоснованного комплексного лечения больных в остром периоде ЛЧМТ с помощью электростимуляции рефлексогенных зон скальпа, а также нейрометаболической терапии инстеноном и актовегином. Разработана методика и отработана техника осуществления электростимуляции рефлексогенных зон скальпа; впервые разработана методика и отработана техника осуществления эндоназального электрофореза инстенона и актовегина; установлены оптимальные параметры применяемых при этом временных характеристик электрического тока и дозировок лекарственных средств. Определены дифференцированные показания и противопоказания к применению электростимуляции

рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза инстенона и актовегина в остром периоде ЛЧМТ в раздельном и сочетанном вариантах. Приведены доказательства преимуществ использования сочетанного варианта предложенного лечебного комплекса перед «традиционным» способом лечения больных с ЛЧМТ, в том числе повторной, а также перед раздельным применением электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо эндоназального электрофореза инстенона и актовегина. Показано, что использование предложенного оригинального, патогенетически обоснованного лечебного комплекса в остром периоде ЛЧМТ способствует получению более качественных конечных результатов лечения больных, в том числе при повторной" травме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный комплекс лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и эндоназальный электрофорез нейрометаболических лекарственных препаратов (инстенона и актовегина), является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с ЛЧМТ.

2. Применяемая в остром периоде ЛЧМТ схема сочетания электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза нейрометаболических препаратов (инстенона и актовегина) позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

3. В качестве объективных критериев эффективности проводимого в остром периоде ЛЧМТ лечения

целесообразно использование данных нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии, компьютерной статической периметрии, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

Внедрение результатов исследования:

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу отдела нейрохирургии Саратовского НИИТО, в отделениях нервных болезней и нейрохирургии 9-й клинической больницы г. Саратова, 1-й клинической больницы г. Саратова, в лекционный курс кафедры нейрохирургии СГМУ. Издано пособие для научных сотрудников и врачей: «Оценка метаболического статуса больных с первичной и повторной закрытой травмой черепа с сотрясением головного мозга» (Саратов, 2000), и пособие для врачей: «Применение скальповой электростимуляции и электрофореза инстенона и актовегина в лечении лёгкой черепно-мозговой травмы» (Саратов, 2003).

Апробация работы:

Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях, симпозиумах и других форумах, в том числе: «Клиническая фармакология -практическому здравоохранению» (Саратов, 1998 г.), «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999 г.), «Нейроиммуно-патология» (Москва, 1999 г.), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт Петербург, 2000 г.), «Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии» (Вольск, 2000 г.), «20 лет нейрохирургии в г. Сочи»

(Сочи, 2000 г.), «Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий» (Пермь 2000 г.), на 3 съезде ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г.), заседаниях общества неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2000 - 2003 г.г.), на региональной школе-семинаре фирмы «Никомед» (Саратов, 2001 г.), на заседаниях учёного совета СарНИИТО (2001 - 2003 г.г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований и обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы на 262 источника (212 отечественных и 50 иностранных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

Работа выполнена согласно плану НИР СарНИИТО, № гос. регистрации 01.2.00109287, в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой № 012/-«нейрохирургия».

Содержание работы

Объекты и методы исследования.

Клиническим материалом для изучения явились наблюдения над 157 пострадавшими с лёгкой черепно-мозговой травмой, госпитализированными в остром периоде травмы в клинику нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии в период с 1997 по 2003 год. Среди них лиц мужского

пола было 131 (83,4%), женского - 26 (16,6%), возраст колебался от 12 до 67 лет. Из этого числа 107 составили основную группу (ОГ), а 50 - группу сравнения (ГС). Больные в группе сравнения соблюдали постельный режим в течение недели, им назначались анальгетики, седативные, десенсибилизирующие препараты в обычных дозах перорально или внутримышечно, ноотропил, пирацетам, аминалон и другие ноотропы, витамины; такой общепринятый подход к лечению больных в остром периоде ЛЧМТ мы называли «традиционным». Больные основной группы дополнительно к «традиционному» лечению получали во время пребывания в стационаре нейрометаболическую фармакотерапию инстеноном и актовегином с применением эндоназального электрофореза, а также чрескожную электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа (скальпотерапию). Распределение больных по полу и возрасту в обеих клинических группах было практически одинаковым, причём и в основной группе, и в группе сравнения преобладали мужчины молодого возраста.

Для выявления клинических особенностей течения ЛЧМТ под влиянием предложенного нами лечебного комплекса и его компонентов, а также для объективной оценки эффективности проводимого лечения в составе основной группы больных были выделены три подгруппы: 57 человек у которых «традиционное» лечение дополнялось и электростимуляционной скальпотерапией и нейрометаболической фармакотерапией инстеноном и актовегином; 28 человек, в лечении которых использовалась дополнительно только нейрометаболическая фармакотерапия; 22 человека, у которых дополнением к «традиционному» лечению

служила только чрескожная электростимуляция рефлексогенных зон скальпа.

Для осуществления скальпотерапии в остром периоде ЛЧМТ использовалась так называемая «зона покоя», визуально определяемая в виде воображаемой линии длиной около 2 см, восходящей от центра брови. При воздействии именно на «зону покоя» отмечен наибольший анальгезирующий эффект скальпотерапии. На эту зону накожно накладывали плоские электроды диаметром 2 см и фиксировали эластичным бинтом. Процедуры по 15 мин 2-3 раза в сутки проводили ежедневно в течение 10-12 дней, причём амплитуду и силу тока подбирали индивидуально, до достижения у пациента «предусмотренных» ощущений. Нейрометаболическую терапию инстеноном и актовегином проводили как путём внутривенного, внутримышечного, перорального введения лекарственных средств, так и путём эндоназального электрофореза. Эндоназальный электрофорез актовегина и инстенона проводили, используя аппарат для электрофореза - «Поток - 1» (ГЭ 50-2 ТУ 64-1273-79). Для этого марлевые турунды, пропитанные раствором инстенона, помещали в обе ноздри пациента. Свободные концы турунд укладывали поверх электроизилирующего материала на коже верхней губы, помещая на них токопроводящую пластину -электрод размером - 1,5x2,5 см, соединённую с анодом. Вторую пластину - электрод площадью 80 - 100 см2, соединённую с катодом, располагали сзади над остистыми отростками нижних шейных позвонков. При электрофоретическом введении раствора актовегина меняли полярность электродов, т.е. меньшую по

площади пластину - электрод подключали к катоду, а большую - к аноду. Сеансы электрофореза продолжительностью 15 мин выполняли один раз в сутки, используя силу тока 0,2-2 мА. Курс лечения состоял из 10-14 сеансов.

В работе использованы следующие методы исследования: клинико-неврологический, нейропсихологический, электрофизиологический (электроэнцефалография, кардиоинтер-валометрия, компьютерная статическая периметрия), статистический. Для уточнения диагноза и исключения более тяжёлой травматической патологии применялись необходимые дополнительные исследования: рентгенологическое

офтальмологическое, отоневрологическое, ликворологическое, ультразвуковая диагностика.

При статистическом анализе результатов исследования и оценке достоверности полученных данных рассчитывали среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, среднюю ошибку средней арифметической, сравнивали дисперсии и определяли виды распределения с построением гистограмм и проводили оценку достоверности различий показателей с использованием параметрических и непараметрических методов с использованием двухвыборочного критерия Уилкоксона и метода множественных сравнений, основанного на суммах рангов Фридмана (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974; Лапач С.Н. и др., 2001).

Результаты исследования и их обсуждение:

К категории лёгкой черепно-мозговой травмы мы относили

пострадавших с сотрясением головного мозга либо с ушибом головного мозга лёгкой степени в соответствии с принятой в нашей стране градации ЧМТ (Коновалов А.Н. и соавт., 1995). Диагностика лёгкой черепно-мозговой травмы основывалась, преимущественно, на тщательном клинико-неврологическом обследовании пострадавших. Сюда, прежде всего, входила оценка общего состояния больного с учетом ряда объективных и субъективных слагаемых происшедшего.

Основными жалобами у пострадавших с ЛЧМТ были головная боль, зарегистрированная во всех случаях, а также головокружение (96,8%), общая слабость (72,6%), тошнота (84,7%), светобоязнь (12,7%), расстройство памяти (29,3%), нарушения сна (23,5%). Реже встречались жалобы на двоение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами, пошатывание при ходьбе, затруднения при концентрации внимания, шум в голове, повышенную утомляемость и др.

Основными неврологическими проявлениями ЛЧМТ были нистагм, зарегистрированный примерно у 86,9% больных, изменение рефлексов (как правило, равномерное оживление сухожильных рефлексов), снижение общей активности пострадавших, выявляемые в позе Ромберга тремор пальцев рук и век, координаторные нарушения, быстро проходящая очаговая микросимптоматика в виде асимметрии сухожильных и кожных рефлексов, лёгкой недостаточности черепных нервов, чаще на контрлатеральной месту приложения травмирующего агента стороне. Изменения мышечного тонуса и менингеальный синдром

у пострадавших с ЛЧМТ выявлялись крайне редко, зато рвота была зарегистрирована более чем в половине случаев, причём почти у трети пострадавших рвота до начала лечения отмечалась повторно. Заслуживает внимания то обстоятельство, что частота предъявления наиболее характерных жалоб больными основной группы и группы сравнения была практически одинаковой. То же самое касалось и неврологической симптоматики, что подтверждало сопоставимость обеих этих клинических групп.

Оценку состояния больных проводили в динамике от момента поступления их в стационар и в течение 2-3 недель стационарного лечения, а также после выписки, то есть в отдалённые сроки (в период от 9 месяцев до 3 лет с момента травмы обследовано 42 больных). При этом о влиянии проводимого лечения на течение ЛЧМТ и о ближайших результатах лечения судили, основываясь на ежедневном анализе жалоб пострадавших и данных клинико-неврологического исследования. Одновременно у больных с ЛЧМТ в остром дериоде в динамике, т.е. до назначения курса лечения и по его окончании, проводили нейропсихологическое тестирование, электроэнцефалографическое исследование, изучали вариабельность сердечного ритма, а также состояние зрительного анализатора с помощью компьютерной статической периметрии.

Ведущая жалоба на головную боль у больных основной группы, получавших электростимуляционную скальпотерапию и нейрометаболическую терапию инстеноном и актовегином, сохранялась в среднем не дольше недели с начала лечения -сут против сут в группе сравнения. Соответственно жалобы

на головокружение в среднем сохранялись и сут

(р<0,05), на тошноту - 1,5±0,2 и 2,6±0,3 сут (р<0,05), на общую слабость - и сут (р<0,05). Похожая тенденция имела

место и в отношении других жалоб (светобоязнь, снижение памяти, нарушения сна), но их различия не были статистически достоверными, что, скорее всего, связано с более редкой частотой их регистрации в остром периоде ЛЧМТ и непродолжительностью в большинстве наблюдений.

Известно, что наиболее характерными для ЛЧМТ в остром периоде являются изменения ЭЭГ по ирритативному типу, причём патологические проявления различной степени выраженности сохраняются на ЭЭГ дольше, чем клинические признаки патологии. Принято считать, что при лёгкой ЧМТ восстановление нормальной картины ЭЭГ происходит чаще всего в течение 1 мес (Алексеенко Ю.В., 1988; Дубикайтис Ю.В., Полякова В.Б., 1996). Электроэнцефалографическое исследование проводилось у 77 наших больных до и после курса лечения. Динамика результатов регистрации типов ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской) у больных основной группы в остром периоде ЛЧМТ была следующая: 1 тип - у 10; 2 — у 22; 3-у13;4-у5;6и5-у4 человек, а после лечения соответственно: -у 15;у28;у8;уЗ человек. В группе сравнения ни в одном из 23 наблюдений не произошло сколько-нибудь заметного улучшения электрической активности головного мозга, которое могло бы проявиться изменением типа регистрируемой ЭЭГ. Иными словами, уже через 2 недели лечения у 20 больных (35%), получавших в остром периоде ЛЧМТ скальпотерапию и нейрометаболическую терапию инстеноном и актовегином,

отмечалось улучшение ЭЭГ - картины, чего не было в группе сравнения.

Неврологическая симптоматика больных в остром периоде ЛЧМТ кратковременна и непостоянна. Этим объясняется то, что статистически значимые различая средней длительности регистрации неврологических симптомов в основной группе и группе сравнения зарегистрированы для определяемых в позе Ромберга неустойчивости и тремора пальцев рук и век и снижения общей активности 2,1±0,2 и 4,4±0,4 сут (р<0,05), 1,8±0,3 и 3,9±0,4 сут (р<0,05), 2,1±0,3 и 3,2±0,3 сут (р<0,05) соответственно. Достоверной разницы в ускорении регресса таких симптомов как нистагм, изменения мышечного тонуса и рефлексов,- очаговой микросимптоматики и менингизма не выявлено.

Учитывая быстрый регресс объективно выявляемой неврологической симптоматики, особое значение в нашей работе мы придавали нейропсихологическому тестированию пострадавших с ЛЧМТ, которое проводили до начала лечения и по окончании курса лечения перед выпиской пациента из стационара. Данные нейропсихологического тестирования по окончании курса лечения у больных основной группы достоверно (р<0,05) превосходят средние показатели группы сравнения: MMSE -тест Равена - тест «Числовая

таблица» - и корректурная проба Бурдона:

работоспособность - и частота ошибок -

2,6±1,5 и 3,3±1,8; тест «Закономерности числового ряда» - 5,3±0,4 и соответственно.

Полученные данные указывают на то, что значительное улучшение нейропсихологического статуса, а именно интеллектуальных функций, работоспособности, внимания, кратковременной памяти происходило быстрее и полнее у больных, получавших в остром периоде ЛЧМТ электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболическую терапию инстеноном и актовегином, по сравнению с больными, получавшими лишь «традиционное» лечение.

Данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, позволявшие судить об уровне вегетативного обеспечения деятельности организма, а косвенно - и о состоянии всей вегетативной нервной системы у больных с ЛЧМТ, до лечения имели примерно равные средние значения. Но и после лечения статистически достоверной разницы этих показателей по группам не было получено (р>0,3). Мы видим в этом очередное подтверждение тезиса. об особой чувствительности вегетативной нервной системы, ее своеобразной «ранимости», проявляющейся в способности чутко, бурно и длительно отвечать на различные стрессовые воздействия. Возможно, за относительно короткое время наблюдения больных с ЛЧМТ в стационаре, преимущества предложенного нами патогенетически ориентированного метода лечения перед «традиционным» еще просто не успевали отчетливо сказаться на функции вегетативной нервной системы. Однако, симпатовагальный индекс, как известно, представляющий собой отношение мощности низкочастотного компонента к высокочастотному, по окончании курса лечения в основной группе равнялся 0,9±0,5, а в группе сравнения - 1,82±0,5 (р<0,05). Это

обстоятельство позволяет предположить что скальпотерапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом инстенона и актовегина способствует нормализации этого показателя вегетативной нервной системы уже в остром периоде ЛЧМТ.

С помощью метода компьютерной статической периметрии нам удавалось до лечения выявлять у пострадавших с ЛЧМТ расширение области слепого пятна, наличие большого количества относительных скотом разной интенсивности. После лечения с использованием предложенного нами лечебного комплекса в большинстве случаев наблюдалось улучшение периметрической картины, проявлявшееся уменьшением размеров области слепого пятна и значительным сокращением числа и интенсивности относительных скотом. Хотя из-за сравнительно небольшого числа больных, обследованных методом КСП, пока нельзя говорить о закономерности, тем не менее, отмеченная тенденция позволяет считать ее еще одним аргументом в пользу примененного в остром периоде ЛЧМТ комплексного метода лечения - электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической терапии инстеноном и актовегином.

Считается, что в большинстве случаев исходом ЛЧМТ является выздоровление больного, и лишь в 3-8% случаев, по данным разных авторов (Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997; Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Маслова Н.Н. и соавт., 1998; Воробьева О.В., Вейн A.M., 1999; Афанасьев Д.Б. и соавт., 2001), развиваются отдалённые последствия ЧМТ. Поэтому мы считали целесообразным оценивать результат лечения в отдалённом периоде главным образом по уровню медико-социальной

адаптации пострадавших (всего - 42 человека). Полная адаптация, т.е. отсутствие жалоб по истечении трёх месяцев после травмы, отсутствие обращений к врачу по поводу остаточных явлений перенесённой травмы, отсутствие затруднений с прежней работой и необходимости смены характера трудовой деятельности, а также отсутствие необходимости проведения какого-либо специального лечения и приёма лекарственных средств, отмечена у 20 пациентов основной группы (80%), и у 9 пациентов группы сравнения (52,9%). Неполная адаптация, т.е. наличие хотя бы одного из таких симптомов, как головная боль, головокружение, ухудшение памяти и общего самочувствия, эпизоды обращения с этими жалобами к врачу, приём лекарственных препаратов по поводу этих явлений и т.д., отмечалась у 5 пациентов основной группы (20%), и у 8 пациентов группы сравнения (47,1%). Таким образом по степени медико-социальной адаптации в отдалённом периоде исход лечения пострадавших с ЛЧМТ, получавших дополнительно электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа (скальпотерапию) и нейрометаболическую терапию инстеноном и актовегином, на 30% превосходил результаты, полученные в группе сравнения (р<0,05).

Выводы.

1. Легкая черепно-мозговая травма приводит к развитию патологического процесса, характеризующегося метаболическими, микроциркуляторными и нейродинамическими расстройствами, степень выраженности которых в клинических условиях может быть объективно оценена по состоянию когнитивных функций, биоэлектрической активности головного мозга, характеру вегетативного обеспечения сердечной деятельности, оценке функции зрительного анализатора.

2. Разработанный в ходе настоящего исследования метод лечения больных в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы с помощью электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином является патогенетически обоснованным,

3. Оптимальным вариантом осуществления нейрометаболической фармакотерапии в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы служит методика эндоназального электрофореза инстенона и актовегина. Его использование предпочтительно перед другими путями введения указанных препаратов в связи с анатомической близостью полости носа и зоны повреждения, а также по соображениям безопасности и экономичности.

4. Предложенный комплексный метод патогенетического лечения больных с легкой черепно-мозговой травмой обеспечивает опережающие темпы купирования клинических симптомов болезни по сравнению с таковыми при

«традиционной» схеме лечения. Имеет место более ранняя и более отчётливая положительная динамика показателей психовегетативного статуса, биоэлектрической активности головного мозга, состояния зрительного анализатора. Раздельное использование только электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо только нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином заметно уступает в своей эффективности их рациональному сочетанию.

5. Применение электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином в комплексном лечении больных с лёгкой черепно-мозговой травмой, в принципе, показано всем пострадавшим с первичной или повторной травмой. Однако, при наличии противопоказаний общего или локального характера (непереносимость электропроцедур и/или лекарственных препаратов, повреждения скальпа, костей носа и др.) вышеуказанные лечебные приёмы могут оказаться неприемлемыми полностью или частично. В последнем случае возможно раздельное использование только электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо только нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином.

6. Положительный эффект применения предложенного метода лечения больных прослеживается не только в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы, но и в отдалённые сроки после травмы, проявляясь более высоким уровнем медико-социальной адаптации пострадавших.

Практические рекомендации:

1. Электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа проводят с помощью универсального электроимпульсного генератора, способного воспроизводить периодические, последовательные пачки униполярных, прямоугольных импульсов длительностью 100-300 мкс с частотой следования от 50 до 250 Гц и амплитудой тока при нагрузке 1000 Ом - от 5 до 50 мА.

Во время сеанса скальповой электростимуляции воздействие осуществляют на «зону покоя» через накожные электроды. Параметры тока в указанных выше пределах подбирают индивидуально, ориентируясь на достижение у пациента «предусмотренных» ощущений, которые должны быть относительно комфортными. Процедуру электростимуляции продолжительностью 15 мин проводят ежедневно 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

2. Для осуществления нейрометаболической фармакотерапии у пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой целесообразно использовать эндоназальный электрофорез инстенона и актовегина. Сеансы электрофореза продолжительностью 15 мин. выполняются один раз в сутки, используя силу тока 0,2-2 мА. Курс лечения состоит из 10-14 сеансов. Эта методика является неинвазивной, экономичной и, вместе с тем, эффективной.

3. Контроль за эффективностью лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой в остром периоде целесообразно проводить на основании изучения нейропсихологического статуса, биоэлектрической активности головного мозга, функций

зрительного анализатора, проводимых с применением нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии и компьютерной статической периметрии. Эти данные целесообразно использовать и в отдалённом периоде лёгкой черепно-мозговой травмы для оценки исходов проведенного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка электрофоретических свойств актовегина и инстенона // Клиническая фармакология - практическому здравоохранению. - Саратов, 1998. - С. 99. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Куляш Ю.В., Куцемако Р.Т., Васильева Е.Б., Авилов В.В.

2. Новые аспекты фармакотерапии поражений головного мозга // Клиническая фармакология - практическому здравоохранению. - Саратов, 1998. - С. 100. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Васильева Е.Б., Авилов В.В., Гольбрайх А.И., Вланская С.Э., Ларичкина Е.М.

3. Опыт чрескожной электростимуляции рефлексогенных зон скальпа в сочетании с эндоназальным лекарственным электрофорезом в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы. // Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. - Саратов, 1998. - С. 142-143. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

4. Клинико-диагностические и лечебные аспекты медицинской реабилитации больных с черепно-мозговой травмой // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - СПб., 1998. - С. 45. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Арефьева Г.И., Пучиньян Д.М., Иванов Д.Е., Авилов В.В.

5. Опыт применения эндоназального электрофореза инстенона и актовегина при лёгкой черепно-мозговой травме // Материалы юбилейной научной конференции молодых учёных

и студентов СГМУ. - Издательство СГМУ., 1999. часть II. С. 5253.

6. Травматическая болезнь головного мозга и гомеостаз // Нейроиммунопатология: Тез. докл. Всерос. конф. -М., 1999. - С. 147. / Соавт.: Лившиц ЛЯ.

7. Посттравматические головные боли и их лечение // Патологическая боль. - Новосибирск, 1999. - С. 68-69. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Герасимов Н.А., Авилов В.В.

8. Рефлексо- и фармакотерапия лёгкой черепно-мозговой травмы // Повреждения мозга. - СПб., 1999. - С. 435437. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

9. Применение лекарственного электрофореза в сочетании с электростимуляцией рефлексогенных зон скальпа в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2000. - С. 254. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

10. Компьютерная статическая периметрия в нейроофтальмологической диагностике травматических поражений головного мозга // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. -СПб., 2000. - С. 248. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Герасимов Н.А., Мышкина Е.Ю., Усина Е.В.

11. Скальповая электростимуляция и эндоназальный электрофорез инстенона и актовегина в комплексном лечении лёгкой черепно-мозговой травмы // Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий. - Пермь, 2000. - С. 18-21. / Соавт.:

Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

12. Компьютерная статическая периметрия и лёгкая черепно-мозговая травма - клинико-диагностические параллели // 20 лет нейрохирургии в г. Сочи. - Сочи, 2000. - С. 64. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

13. К оценке эффективности рефлексотерапии в сочетании с лекарственным электрофорезом в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Саратов, 2000. - С. 16. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

14. Возможности компьютерной статической периметрии в мониторинге состояния зрительного анализатора при лёгкой черепно-мозговой травме // Современные минимально-инвазивные технологии. - СПб., 2001. - С. 18-19. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Герасимов Н.А.

15. Новые возможности патогенетического лечения лёгкой черепно-мозговой травмы // 3 съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 418-419. / Соавт.: Лившиц Л.Я., Нинель В.Г.

Сдано в производство 16.04.2004 года. Подписано в печать 17.04.2004 года. Формат 60/84 1/16 ДЛ. Тираж 100 экз.

Заказ № 734 ООО «Ризоп» Саратов, ул. Шевченко, 1.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Чрезвычайная актуальность проблемы лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) общепризнанна во всём мире. Она была и остаётся одной из наиболее трудных, далеко ещё не решенных задач в современной медицине. В последние десятилетия в ряде индустриально развитых стран исследования по проблеме нейротравматизма возведены в ранг общенациональных программ. И это не случайно, так как из-за своей высокой частоты, повсеместной распространенности, а также высокой летальности и инвалидизации пострадавших, ЧМТ стала не только медицинской, но и серьёзной социально-экономической проблемой. Как свидетельствуют статистические данные, уровень нейротравматизма из года в год возрастает и согласно долгосрочным прогнозам будет продолжать неуклонно расти. Это обусловлено дальнейшим развитием промышленности, ростом интенсивности и скорости дорожного движения, всеобщей урбанизацией жизни (Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я., 1987; Лихтерман Л.Б., 2002; Kraus J.F., 1993; Jennett В., 1996). По данным ВОЗ, число пострадавших с ЧМТ увеличивается в среднем на 2% ежегодно. Одновременно с ростом общего количества травм головного мозга растёт и число клинических последствий ЧМТ, которые далеко не всегда адекватны степени тяжести самой травмы и её течению в остром периоде и нередко имеют прогрессирующее течение (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1994; Воробьева О.В., Вейн A.M., 1999; Афанасьев Д.Б. и соавт., 2001; Макаров А.Ю., 2001; Измайлова И.Г., Белопасов В.В., 2002). Проблема осложняется ещё и высокой стоимостью и длительностью реабилитационного лечения ЧМТ, которое более чем в 50% случаев оказывается малоэффективным из-за широкого спектра отдалённых последствий (Теленгатор А.Я., 1985; Ромоданов А.П., 1986; Лившиц Л.Я. и соавт., 1998; Пелин А.И., Осетров А.С., 2000; Evens R.W., 1992; Ferguson R.J. et al., 1999; Mittenberg W., Strauman S., 2000).

Особое внимание к больным с тяжёлыми черепно-мозговыми повреждениями вполне понятно и естественно, поскольку именно такие повреждения дают наибольшую летальность в остром периоде травмы и большой процент инвалидности в отдалённом периоде травматическая болезнь головного мозга (ТБГМ). Так называемая «лёгкая» черепно-мозговая травма (ЛЧМТ), куда относят обычно сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени, составляет до 80% всех травм головного мозга (Попов В.Л., 1988; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998), а у детей - 86,3% (Маренко Е.В. и соавт., 1999). Однако она остаётся как бы в тени более драматично протекающей тяжёлой ЧМТ и, возможно, поэтому является менее изученной. Между тем отмечено, что, например, головная боль, чаще возникает после лёгкой ЧМТ, а не после тяжёлой, и при ЛЧМТ иногда носит более упорный характер (Маслова Н.Н., 1998; Воскресенская О.Н. и соавт., 2000). Не секрет, что благодаря несколько легкомысленному отношению к лёгкой травме мозга, больным с ЛЧМТ зачастую уделяется далеко не столь серьёзное внимание, как они того заслуживают, и лечение в большинстве случаев ограничивается назначением кратковременного постельного режима и симптоматической медикаментозной терапии. Таким путём адекватно воздействовать на сложный патогенетический механизм травмы мозга и оптимально устранить комплекс её клинических проявлений, обычно не представляется возможным, что во многом объясняет частоту развития посттравматических синдромов (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993).

В современной литературе, посвящённой лечению ЛЧМТ и её последствий, отчетливо прослеживается тенденция поиска решения проблемы адекватной терапии за счёт применения новых медикаментозных средств и немедикаментозных методов лечения, более полно воздействующих на все звенья патогенеза ЛЧМТ. Известно, что в основе сложнейших процессов, лавинообразно развивающихся при ЧМТ, лежат нарушения микроциркуляции и метаболизма, иммунологические и нейрорегуляторные расстройства, приводящие, в конечном счёте, к ишемии и гипоксии мозга. С учётом этого обстоятельства особого внимания заслуживают медикаментозные средства, целенаправленно воздействующие на метаболические процессы в нервной клетке и улучшающие церебральную микроциркуляцию. К таким препаратам можно отнести, в частности, вазоактивые многокомпонентные средства нейрометаболической направленности, среди которых, судя по данным современной литературы (Врублевский О.П. и соавт., 1997; Джабарова Л.Б., Никулина Т.А., 1999; Густов А.В. и соавт., 2000), весьма перспективными представляются актовегин и инстенон.

В последние годы всё больше сторонников приобретает современная концепция терапии острого периода ЛЧМТ, которая предполагает, что лечение не должно быть чрезмерно агрессивным, многокомпонентным и излишне отягощающим жизнь больного. Поиск в этом направлении наиболее эффективных и патогенетически оправданных и, в то же время, доступных и неинвазивных методов лечения проявлений острой ЛЧМТ привёл нас к мысли о целесообразности изучения возможностей рефлексотерапии в решении данной проблемы. Установлено (Митрофанова Н.И., 1991; Yamamoto Т., 1987), что рефлексогенные зоны скальпа теснейшим образом связаны с различными структурами головного мозга, и активирующее воздействие на эти зоны вызывает выраженный лечебный эффект. Наиболее подходящим для этих целей способом воздействия на рефлексогенные зоны скальпа является, по нашему глубокому убеждению, чрескожная электростимуляция - технически несложная, неинвазивная и экономически доступная лечебная методика.

Нейрометаболическая лекарственная терапия и электростимуляция рефлексогенных зон скальпа (скальпотерапия) с успехом применяются для лечения острых состояний и последствий тяжёлых травматических и цереброваскулярных поражений головного мозга. Однако эффективность этих методов терапии в остром периоде ЛЧМТ в настоящее время практически не изучена, а поставленные задачи не являлись ранее предметом комплексного изучения. Вышесказанное послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель настоящего исследования - оптимизация исходов комплексного лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой путём использования патогенетически обоснованной нейрометаболической фармакотерапии актовегином и инстеноном и электростимуляционной скальповой рефлексотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать клинико-патофизиологическое обоснование и разработать способ комплексного патогенетического лечения больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболическую фармакотерапию инстеноном и актовегином, в том числе путём эндоназального электрофореза.

2. Определить дифференцированные показания и противопоказания к раздельному или сочетанному включению в лечебный комплекс у больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы электростимуляционной скальпотерапии и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Соответственно отработать технику и оптимальные схемы проведения указанных лечебных процедур.

3. Оценить клинико-диагностическое значение некоторых показателей дополнительного обследования больных (ЭЭГ, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, нейропсихологического тестирования, компьютерной статической периметрии) в остром периоде ЛЧМТ.

4. Провести сравнительное изучение вариантов раздельного и сочетанного применения предложенного способа лечения, для чего сопоставить ближайшие клинические результаты, а также динамику лабораторных и инструментальных показателей в каждой из сравниваемых групп пострадавших, в том числе у пациентов с повторной ЛЧМТ.

5. Проследить стойкость достигнутых • в остром периоде лёгкой t черепно-мозговой травмы результатов лечения и оценить уровень реабилитации больных в отдалённые сроки после травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана обоснованность представлений о лёгкой черепно-мозговой травме как о причине сложного патологического процесса с преимущественно метаболическими, гемодинамическими и нейродинамическими нарушениями. Впервые патогенетически обоснована целесообразность включения в арсенал лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ комплексного метода лечения, представляющего собой раздельное или сочетанное использование электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Предложен и успешно апробирован соответствующий оригинальный способ лечения больных. Уточнена клиническая значимость учёта динамики показателей электроэнцефалограмм, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, нейропсихологического тестирования, компьютерной статической периметрии у больных с ЛЧМТ в ходе их лечения предложенным методом. Доказано положительное влияние электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином на клиническое течение патологии и коррекцию показателей ЭЭГ, когнитивных функций, вариабельности сердечного ритма и др., в связи с чем они могут быть использованы в качестве объективных критериев эффективности лечения. Получены свидетельства стойкости положительного эффекта комплексного лечения в остром периоде ЛЧМТ предложенным способом, результаты которого в основном .сохраняются и в отдалённые сроки после травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическому здравоохранению предложена рациональная схема проведения патогенетически обоснованного комплексного лечения больных в остром периоде JT4MT с помощью электростимуляции рефлексогенных зон скальпа, а также нейрометаболической терапии инстеноном и актовегином, проводимой в том числе путём эндоназального электрофореза. Разработана методика и отработана техника осуществления электростимуляции рефлексогенных зон скальпа; впервые разработана методика и отработана техника осуществления эндоназального электрофореза инстенона и актовегина; установлены оптимальные параметры применяемых при этом временных характеристик электрического тока и дозировок лекарственных средств. Определены дифференцированные показания и противопоказания к применению электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза инстенона и актовегина в остром периоде JT4MT в раздельном и сочетанном вариантах. Приведены доказательства преимуществ использования сочетанного варианта предложенного лечебного комплекса перед «традиционным» способом лечения больных с ЛЧМТ, в том числе повторной, а также раздельного применения электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо эндоназального электрофореза инстенона и актовегина. Использование предложенного оригинального, патогенетически обоснованного лечебного комплекса в остром периоде ЛЧМТ способствует получению более качественных конечных результатов лечения больных, в том числе при повторной травме.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенный комплекс лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и эндоназальный электрофорез нейрометаболических лекарственных препаратов (инстенона и актовегина), является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с ЛЧМТ.

2. Применяемое в остром периоде ЛЧМТ сочетание электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза нейрометаболических препаратов (инстенона и актовегина), позволяет улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных.

3. В качестве объективных критериев эффективности проводимого в остром периоде ЛЧМТ лечения целесообразно использование данных нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии, компьютерной статической периметрии, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу отдела нейрохирургии Саратовского НИИТО, в отделениях нервных болезней и нейрохирургии 9-й городской клинической больницы г. Саратова, 1-й городской клинической больницы г. Саратова, в лекционный курс кафедры нейрохирургии СГМУ. Издано пособие для научных сотрудников и врачей: «Оценка метаболического статуса больных с первичной и повторной закрытой травмой черепа с сотрясением головного мозга» (Саратов, 2000), и пособие для врачей: «Применение скальповой электростимуляции и электрофореза инстенона и актовегина в лечении лёгкой черепно-мозговой травмы» (Саратов, 2003).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях, симпозиумах и других научных форумах, в том числе: «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Саратов, 1998 г.), «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999 г.),

Нейроиммунопатология» (Москва, 1999 г.), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт Петербург, 2000 г.), «Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии» (Вольск, 2000 г.), «20 лет нейрохирургии в г. Сочи» (Сочи, 2000 г.), «Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий» (Пермь, 2000 г.), на 3-м съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г.), заседаниях общества неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2000 - 2003 г.г.), на региональной школе-семинаре фирмы «Никомед» (Саратов, 2001 г.), на заседаниях учёного совета СарНИИТО (2001 -2003 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации и результаты исследования освещены в 15 печатных работах. По теме диссертации направлена заявка на изобретение «Способ лечения сотрясения головного мозга» (получена справка о приоритете по заявке № 2003134319, приор, от 1.12.2003 г

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований и обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы на 262 источника (212 отечественных и 50 иностранных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Лёгкая черепно-мозговая травма приводит к развитию патологического процесса, характеризующегося метаболическими, микроциркуляторными и нейродинамическими расстройствами, степень выраженности которых в клинических условиях может быть объективно оценена по состоянию когнитивных функций, биоэлектрической активности головного мозга, характеру вегетативного обеспечения сердечной деятельности, оценке функции зрительного анализатора.

2. Разработанный в ходе настоящего исследования метод лечения больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы с помощью электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином является патогенетически обоснованным.

3. Оптимальным вариантом осуществления нейрометаболической фармакотерапии в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы служит методика эндоназального электрофореза инстенона и актовегина. Его использование предпочтительно перед другими путями введения указанных препаратов в связи с анатомической близостью полости носа и зоны повреждения, а также по соображениям безопасности и экономичности.

4. Предложенный комплексный метод патогенетического лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой обеспечивает опережающие темпы купирования клинических симптомов болезни по сравнению с таковыми при «традиционной» схеме лечения. Имеет место более ранняя и более отчётливая положительная динамика показателей психовегетативного статуса, биоэлектрической активности головного мозга, состояния зрительного анализатора. Раздельное использование только электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо только нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином заметно уступает в своей эффективности их рациональному сочетанию.

5. Применение электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином в комплексном лечении больных с лёгкой черепно-мозговой травмой, в принципе, показано всем пострадавшим с первичной или повторной травмой. Однако, при наличии противопоказаний общего или локального характера (непереносимость электропроцедур и/или лекарственных препаратов, повреждения скальпа, костей носа и др.) вышеуказанные лечебные приёмы могут оказаться неприемлемыми полностью или частично. В последнем случае возможно раздельное использование только электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо только нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином.

6. Положительный эффект применения предложенного метода лечения больных прослеживается не только в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы, но и в отдалённые сроки после травмы, проявляясь более высоким уровнем медико-социальной адаптации пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа проводят с помощью универсального электроимпульсного генератора, способного воспроизводить периодические, последовательные пачки униполярных, прямоугольных импульсов длительностью 100-300 мкс с частотой следования от 50 до 250 Гц и амплитудой тока при нагрузкеЮОО Ом - от 5 до 50 мА.

Во время сеанса скальповой электростимуляции воздействие осуществляют на «зону покоя» через накожные электроды. Параметры тока в указанных выше пределах подбирают индивидуально, ориентируясь на достижение у пациента «предусмотренных» ощущений, которые должны быть относительно комфортными. Процедуру электростимуляции продолжительностью 15 мин проводят ежедневно 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

2. Для осуществления нейрометаболической фармакотерапии у пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой целесообразно использовать эндоназальный электрофорез инстенона и актовегина. Сеансы электрофореза продолжительностью 15 мин. выполняются один раз в сутки, используя силу тока 0,2-2 мА. Курс лечения состоит из 10-14 сеансов. Эта методика является неинвазивной, экономичной и, вместе с тем, эффективной.

3. Контроль за эффективностью лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой в остром периоде целесообразно проводить на основании изучения нейропсихологического статуса, биоэлектрической активности головного мозга, функций зрительного анализатора, проводимых с применением нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии и компьютерной статической периметрии. Эти данные целесообразно использовать и в отдаленном периоде лёгкой черепно-мозговой травмы для оценки исходов проведенного лечения.

120