Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Невынашивание беременности в Республике Северная Осетия-Алания: медико-социальные аспекты, организация медицинской помощи, профилактика

ЦИДАЕВА Татьяна Ильинична

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЦИДАЕВА Татъяна Ильинична

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук и Севсро-Осстинской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.М.Сидельникова Доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Л. Гуртовой Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Подзолкова Доктор медицинских наук, профессор И.П.Каткова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при

ГУ Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117997, г.Москва, ул.Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.А.Каретникова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-Ш - антитромбин III

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - частично активированное тромбопластиновое время ИРТ - иглорефлексотерапия 17-КС - 17-юртикостероиды ЛГ- лютеинизирующий гормон ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МГК - медико-генетическая консультация н.зн. - незначимо ПА - плазмаферез ПИТ - палата интенсивной терапии РДКБ - Республиканская детская клиническая больница РЦПС и Р - Республиканский центр планирования семьи и репродукции ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы КЬ - резус-фактор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Демографическая ситуация в Российской Федерации, несмотря на некоторую стабилизацию, остается достаточно напряженной. С 1992 года воспроизводство населения не обеспечивает простого замещения естественной убыли. При таком положении возрастает цена каждой желанной беременности, ка.ж-дого родившегося ребенка (Шарапова О.В., 2002). Резервом улучшения демографической ситуации может быть решение проблемы невынашивания беременности, являющегося одним из основных видов акушерской патологии.

Медико-социальную значимость невынашивания трудно переоценить. Она характеризуется мало меняющейся частотой (15-20% всех желанных беременностей, по данным Кулакова В.И. и Сидельниковой В.М., 1996), высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также высокой инвалидизацией этих детей (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1995).

Решение проблемы невынашивания беременности во многом определяегся внедрением в практику здравоохранения организационных, диагностических, лечебных, и реабилитационных мероприятий на уровне всей популяции беременных (Фролова О.Г. и соавт., 1996).

Наиболее эффективной моделью оказалась система мер, состоящая в обследовании, лечении и подготовке к беременности женщин с факторами риска по невынашиванию. Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводимая в предтес-тационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности (Аленькина Е.Б. и соавт., 1999; Серова О.Ф. и соавт., 1999; Сидельникова В.М., 2002; Raj R. et al., 1996).

Актуальность проблемы невынашивания беременности подтверждена научными исследованиями многих отечественных и зарубежных ученых. В течение последних десятилетий изучение эпидемиологии невынашивания, внедрение новых методов профилактики, лечения и реабилитации, совершенствование системы организации медицинской помощи женщинам при невынашивании беременности, а также их детям проводилось во многих регионах (Степанова Р.Н., 2000; McCarton et al., 1995; Mamelle N. et al., 1997; Beer A.E., 1999, 2000; Friese K., 2003).

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем и в Северной Осетии на фоне сложившейся демографической ситуации. Повышение социальной напряженности, связанной с межнациональными конфликтами, прекращением работы многих промышленных предприятий, низким уров-

нем доходов населения, наличием в республике значительного числа беженцев и вынужденных переселенцев сделзло достаточно затруднительным осуществление динамического наблюдения, реабилитации и подготовки к беременности женщин, страдающих невынашиванием. Отсутствие преемственности между лечебно-профилактическими учреждениямии, оказывающими медицинскую помощь женщинам с невынашиванием беременности, также не способствуют улучшению качества специализированной помощи.

В различных сферах здравоохранения, в том числе акушерстве, гинекологии и педиатрии, на протяжении ряда последних лет успешно применяются компьютерные технологии, позволяющие осуществлять мониторинг различной патологии (Кобринский Б.А., 2002). Сообщений о внедрении оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, в доступной нам литературе не встречалось.

При сложившейся в последние годы ситуации в области лекарственного обеспечения населения, связанной, в первую очередь, с высокой стоимостью многих препаратов, представляется актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики невынашивания беременности, доступных и безвредных для матери и плода..

Вышесказанное подтверждает актуальность совершенствования профилактики невынашивания беременности, реабилитации и предгестационной подготовки пациенток с указанной патологией, основанной на применении компьютерных технологий и нелекарственных методов лечения.

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов путем разработки комплексной программы оздоровления женщин, страдающих невынашиванием, с использованием компьютерных технологий, лечебно-профилактических мероприятий по реабилитации женщин после прерывания беременности и рациональной подготовке их к беременности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее значимые причины невынашивания беременности у жительниц Северной Осетии на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Создать компьютерную базу данных и компьютерную картотеку с результатами обследования женщин, страдающих невынашиванием беременности, по данным лечебно-профилактических учреждений республики.

3. Внедрить систему динамического наблюдения за женщинами после самопроизвольного прерывания беременности с помощью информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями республики для

проведения дифференцированного патогенетически обоснованного лечения и подготовки к беременности.

4. Разработать поэтапную программу дифференцированной реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности с использованием немедикаментозных методов воздействия и курортных факторов Северной Осетии.

5. Определить важнейшие особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от вариантов кариотипа, фенотипа ИЬЛ, а также при сочетании невынашивания и анемии.

6. Оптимизировать тактику подготовки к беременности женщин с хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией. Оценить эффективность иглорефлексотерапии, курортных факторов Северной Осетии в пред-гестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, обусловленным различными причинами.

7. Организовать систему взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений по оказанию медицинской помощи недоношенным новорожденным.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований впервые определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания.

Получены данные об особенностях течения и исходах беременности у женщин с невынашиванием беременности в сочетании с железодефицитной анемией. Выявлены факторы, предрасполагающие к развитию анемии у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Установлена зависимость между невынашиванием беременности и особенностями кариотипа и фенотипа ИЬЛ Впервые определены иммуногенетичес-кие маркеры привычного невынашивания беременности в супружеских парах с особенностями кариотипа, характерные для различных этиологических и клинических форм невынашивания. Убедительно продемонстрирована прямая корреляционная связь между количеством идентичных антигенов системы ИЬЛ у супругов и числом прервавшихся беременностей.

Впервые изучено влияние немедикаментозных методов воздействия, в том числе курортных факторов Северной Осетии, на состояние репродуктивной системы женщин с привычным невынашиванием различного генеза, на показатели иммунитета, гемостаза, регионарной гемодинамики.

Доказана эффективность отдельных немедикаментозных методов лечения невынашивания в сравнении с традиционной лекарственной терапией.

На основании проведенных исследований впервые разработана система дифференцированной патогенетически обоснованной этапной реабилитации женщин после преждевременного прерывания беременности и предгестацион-ной подготовки с использованием немедикаментозных факторов воздействия.

Впервые разработана организационная модель динамического наблюдения, обследования и оздоровления женщин после самопроизвольного прерывания беременности с применением компьютерных технологий.

Предложен алгоритм взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений, оказывающих помощь недоношенным новорожденным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В ходе осуществления работы создана компьютерная база данных и компьютерная картотека женщин, страдающих невынашиванием беременности, внедрена система динамического наблюдения за указанными женщинами и недоношенными новорожденными путем информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями отдельно взятого региона.

В деятельность лечебно-профилактических учреждений республики внедрена система трехэтапной реабилитации больных после самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Налажен четкий учет больных, проводится ранняя реабилитация и комплекс последующих оздоровительных мероприятий.

Внедрена в практику здравоохранения комплексная программа предгеста-ционной подготовки женщин, страдающих невынашиванием беременности, с использованием немедикаментозных методов воздействия, курортных факторов республики.

Знание причин и особенностей структуры невынашивания беременности в республике позволило распределить ограниченные ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами.

Обоснована целесообразность включения HLA-типирования в стандарт обследования супружеских пар, страдающих привычным невынашиванием беременности. Определены дополнительные показания к проведению прсна-тальной диагностики.

В связи с высокой частотой анемии у беременных с привычным невынашиванием, ее неблагоприятным влиянием на течение и исходы гестационного процесса, в женских консультациях республики проводится выделение групп риска и профилактика анемии с учетом выявленных нами анамнестических критериев.

Создана система неотложной неонатологии, основанная на этапности медицинской помощи, преемственности между акушерами и неопатологами, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышении квалификации медицинских кадров.

Использование разработанной комплексной программы, включающей широкий спектр немедикаментозных методов, в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности, улучшить показатели перинатальной смертности недоношенных новорожденных, уменьшить лекарственную нагрузку на организм беременной и плода, а также существенно удешевить медицинскую помощь этой категории населения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для снижения частоты невынашивания беременности необходимы организационные мероприятия на уровне всей популяции беременных региона, включающие современные компьютерные технологии по взятию на учет пациенток на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи; обеспечение преемственности между лечебными учреждениями разного уровня; создание системы реабилитации после самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рациональной подготовки к беременности с учетом выявленных причин невынашивания.

2. Наиболее целесообразная система реабилитации после выкидышей и преждевременных родов включает 3 этапа: 1-й этап непосредственно в стационаре с учетом причин и характера прерывания; 2-й этап - амбулаторный в дневных стационарах; 3-й этап - санаторно-курортный с использованием природных ресурсов Северной Осетии. Реабилитация после прерывания и подготовка к беременности с включением немедикаментозных методов лечения: ИРТ, лазеропунктура, плазмаферез, озонирование и фотомодификация крови у пациенток с инфекционным, аутоиммунным, аллоиммунным и эндокринным генезом невынашивания позволяет подготовить женщин к беременности более эффективно и с меньшими затратами.

3. Организация службы медико-генетической консультации, внедрение в практику медико-генетического консультирования женщин с привычным невынашиванием по выявлению возможных генетических нарушений (особенности кариотипа, фенотипа ИЬА, совместимость супругов по ИЬА, исследование абортусов), пренатальной диагностики позволяет избежать рождения детей с тяжелыми пороками развития.

4. Снижение перинатальной патологии определяется внедрением в практику организации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий: создание службы по выхаживанию недоношенных детей (реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии новорожденных в акушерских стационарах, выездные консультативно-реанимационные бригады), внедрение современных перинатальных технологий, обеспечение преемственности между акушерами и неонатологами.

5. Внедрение в практику предложенной системы оказания помощи женщинам с невынашиванием беремеяности и новорожденным позволило снизить частоту невынашивания беременности с 14,5% в 1998 г. до 11,4% в 2002 г., частоту преждевременных родов в тс же годы - с 2,7% до 1,7%, показатель перинатальной смертности недоношенных - с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• I и II Международных конференциях «Экологические проблемы горных территорий» (Владикавказ, 1992 и 1995 гг.).

• III Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокоррегирующая терапия в клинической практике» (Ижевск, 1998).

• Научно-практической конференции, посвященной 40-летию Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации (Кисловодск, 2000).

• IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001).

• Международном семинаре экспертов ЮНЕСКО «Воспитание в духе международного диалога и ненасилия, защита социально-экономических прав детей и молодежи на Кавказе» (Владикавказ, 2001).

• II и III межрегиональных научно-практических конференция «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности» (Нальчик, 2002,2003).

• Научно-практической конференции «Амбулаторная хирурги! и анестезиология в современных условиях» (Владикавказ, 2002).

• Пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и Научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска» (Ростов, 2003).

• Международной конференции «Современные информационные технологии» (Владикавказ, 2003).

• Научных сессиях Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 1993,1997,2001).

• Республиканском научном обществе акушеров-гинекологов и неонатоло-гов (Владикавказ, 1996,1999,2003).

Обсуждение диссертации состоялось на межкафедралыюм заседании Се-веро-Осетинской государственной медицинской академии (14 ноября 2003 г.) и апробационной комиссии при Ученом совете ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (26 декабря 2003 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений акушсрско-гинекологичсского и педиатрического профилей г.Владикавказа и районов Республики Северная Осетия-Алания.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при повышении квалификации врачей и обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Материалы работы послужили основой учебно-методической разработки для студентов, клинических ординаторов и врачей «Невынашивание беременности: лечение и профилактика в условиях Северной Осетия», г.Владикавказ, 1996.

По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, в том числе в виде статей, тезисов докладов, методических рекомендаций, монографии. Перечень их представлен в конце автореферата.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал изложен на 278 страницах компьютерного текста, содержит 63 таблицы, 17 рисунков, 503 источника литературы: 294 — отечественных и 209 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами в настоящехМ исследовании были использованы следующие материалы:

• Детальный анализ данных официальной статистики Республики Северная Осетия-Алания.

• Ретроспективный анализ первичной медицинской документации 4377 женщин, у которых беременность самопроизвольно прервалась в сроки 5-37 недель, из числа находившихся в акушерских и гинекологических стационарах республики в течение 1991-2000 гг. (10846 историй болезни, родов, развития новорожденных).

• Проспективное исследование осуществлялось в 2 этапа. Основную группу для I этапа составили 550 женщин, в подготовке которых к планируемой беременности применялись немедикаментозные методы лечения, в том числе 220 -включая курортные факторы Северной Осетии. К группе сравнения отнесены

330 женщин, подготовка которых к беременности осуществлялась традиционными методами лекарственной терапии.

Распределение пациенток по причинам невынашивания беременности па I этапе исследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток по причинам, невынашивания беременности на I этапе исследования

Причины невынашивания Основная группа п=550 % Группа сравнения п=330 %

Хроническая персистирующая бактериально-вирусная инфекция 100 18,2 100 30,3

Сенсибилизация по системам ABO и Rh 250 45,4 100 30,3

Аутоиммунные нарушения 50 9,1 30 9,1

Эндокринные нарушения 150 27,3 100 30,3

В ходе I этапа проспективного исследования эффективность предтестацион-ной подготовки оценивалась по динамике клинических, биохимических, иммунологических, гемодинаиических показателей, восстановлению гормонального баланса.

На II этапе осуществлялось проспективное наблюдение за течением беременности, родов и перинатальными исходами у 704 женщин, у которых после проведения I этапа исследования наступила запланированная беременность.

Принцип деления пациенток на основную группу и группу сравнения сохранился и на II этапе проспективного исследования. В профилактическом лечении невынашивания во время беременности у 474 пациенток основной группы использовались преимущественно немедикаментозные методы воздействия, у 230 женщин группы сравнения проводилось медикаментозное лечение.

Распределение пациенток по причинам невынашивания на II этапе исследования представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациенток по причинам невынашивания беременности на II этапе исследования

Причины невынашивания Основная группа п=474 % Iруппа сравнения n=24ft %

Хроническая персистирующая бактериально-вирусная инфекция 68 14,3 50 21,7

Сенсибилизация по системам ABO и Rh 230 48,5 82 35,7

Аутоиммунные нарушения 42 8,9 30 13,0

Эндокринные нарушения 134 28,3 68 29,6

• Проспективное исследование течения беременности, родов и перинатальных исходов у 106 женщин с привычным невынашиванием беременности, со-четанным с анемией, составивших основную группу, и 50 женщин с невынашиванием без анемии, составивших группу сравнения.

• Проспективное исследование течения беременности, родов и перинатальных исходов у 100 женщин с привычным невынашиванием беременности из супружеских пар,. имеющих «варианты кариотипа», составивших основную группу, и 80 - с привычным невынашиванием и нормальным кариотипом у обоих супругов, составивших группу сравнения.

В работе наряду с общепринятыми клиническими методами обследования производилось определение гематологических показателей на автоматическом гематологическом анализаторе «Sismex KX-21» фирмы «Kobe» (Япония), биохимических показателей - на биохимических анализаторах «Humalyzer - 2000» фирмы «Human» (ФРГ) и «Vitolab Flexsor E» фирмы «Vitalsientific N» (Нидерланды).

Определение газового состава крови и электролитов осуществлялось с помощью прибора «GEM Premier Plus» фирмы «Instrumentation laboratory» (США).

Методом иммуноферментного анализа с помощью аппаратов «Cobos Core-2» фирмы «Hoffman-La Roch» (Швейцария) и «Униплан» фирмы «Никон» (Россия) производилось определение уровня гормонов в сыворотке крови (пролак-тин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон). Определялся уровень экскреции половых стероидных гормонов и 17-кетостероидов в моче.

На указанных аппаратах проводилось количественное определение Т- и В-лимфоцитов; иммуноглобулинов трех классов (А, М, G); определение фагоцитарной активности нейтрофилов; циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови; определение фагоцитоза, ревматоидного фактора; бактериальной активности сыворотки крови; определение титра антител к антигенам систем AB0 и Rh.

Состояние системы гемостаза оценивалось методом тромбоэластографии с помощью гемокоагулографа компенсационного ГКГМ 1-03 (Россия), коагуло-метра21-10 фирмы «Салар» (Белоруссия), прибора для определения агрегации тромбоцитов (Россия).

Идентификация возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, производилась традиционными микробиологическими и молекулярно-биоло-гическими методами с использованием аппликатора многоканального «Тер-цик» АО «ДНК-технология» (Россия).

Функциональное состояние плода оценивалось методом кардиотокографии на кардиомониторах «Sekal Hard - 3000» фирмы «Analogic» (США), «Partecust»

фирмы «Siemens» (ФРГ) с компьютерной обработкой данных и определением интегративного показателя состояния плода.

Ультразвуковая биометрия плода и плаценты, допплсромстрия в различных бассейнах фетоплацентарной системы, сосудах магки и яичников проводилась с помощью ультразвуковых аппаратов «Acuson/Aspen» (США), Hepard (Дания), «Aloka SSD-500», «Shimadzu SDL-310» и «Toshiba 38А» (Япония) в реальном масштабе времени.

Регионарная гемодинамика исследовалась методом реографии с помощью четырехканальной реографической приставки Р4-02 к четырехканальному электрокардиографу.

Акупунктурная диапюстика осуществлялась по методике Центрального института травматологии и ортопедии с использованием комплекта «Индикатор - 2 МТ» и блока тестирования «БПТ ТЕСТ» (Россия).

Хромосомные препараты для цитогснетического исследования получали из культуры лимфоцитов периферической крови по стандартной методике (Hungerferd, 1965). Препараты окрашивались дифференциальными методами - «С» и «G». Анализ хромосомных препаратов производили при помощи микроскопа «Axiolab» фирмы «Zeiss» (ФРГ) и МБИ-6.

HLA-типирование производилось на лимфоцитах периферической крови путем использования стандартного метода «комплемептзависимой цитоток-сичности», разработанного П.Терасаки и соавт.

Всем больным производилась расширенная колыюскопия при помощи кольпоскопов ОС 150-01М и КС-1-01 (Россия).

Эндоскопическое исследование проводилось гистероскопами фирм «Olimpus» (Япония), «Stortz» и «Sholi» (ФРГ).

Тепловизионное исследование осуществлялось с помощью тепловизора «Радуга» (Россия), сопряженного с компьютером и принтером.

Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Word» и «Microsoft Excel». Статистические расчеты производились с помощью пакета «Analysis Tools Pack». Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществлялось с помощью двухвыборочного t-тес-та с различными дисперсиями, метода Колмогорова-Смирнова, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей. В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р<0,05.

При оценке ассоциативных связей между HLA-антигенами и невынашиванием беременности использовался показатель соответствия - критерий

Клиническая часть проспективного исследования осуществлялась на базе учреждений здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, отделения профилактики и лечения невынашивания беременности (руководитель - про-

фессор В.М.Сидельникова), 1-го (руководитель - профессор ЕАЧернуха) и 2-го (руководитель - профессор БЛ. Гуртовой) акушерских отделений ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков).

Основной объем биохимических, бактериологических, гормональных, иммунологических и других видов исследований выполнен в лабораториях Республиканского центра планирования семьи и репродукции (директор - С.Т.Шаталова). Часть исследований проведена в лаборатории клинической биохимии (руководитель - профессор В.А.Бурлев), лаборатории клинической генетики (руководитель - профессор В.А.Бахарев), лаборатории клинической иммунологии (руководитель - профессор Г.Т.Сухих) ГУ НЦ АГ и П РАМН, лаборатории клинической генетики СеБеро-Осетинского государственного университета (руководитель—профессор Л.В.Чопикашвили), Республиканской медико-генетической консультации (руководитель - к.м.н. Ф.К.Лагкуева).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами исследования была изучена эпидемиология невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания в период с 1991 г. по 2002 г.

Установлено выраженное снижение рождаемости, начавшееся в 1991 г. и продлившееся до 2001 г., когда наметилась тенденция к ее повышению, уменьшение естественного прироста населения, перешедшее в 1996 г. в естественную убыль. На фоне неблагоприятной демографической ситуации возросла частота невынашивания беременности с 11,1% в 1991 г. до 14,5% в 1998 г. (р<0,001), соответственно, увеличилась частота преждевременных родов и удельный вес недоношенных, новорожденных. Показатель перинатальной смертности недоношенных составил в 1997 г. 216,0%о, превысив показатель перинатальной смертности доношенных детей более чем в 20 раз, что согласуется с многочисленными литературными данными (Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994; Волгина СЯ., 1996; Draper E.S. etal., 1999; ErtlT., 1999).

42,9% случаев материнской смерти было зарегистрировано у женщин с преждевременным прерыванием беременности. Основными причинами смерти были гестоз, кровотечения, гпойно-септические заболевания. Структура причин материнской смертности, в целом, совпадает с приводимой Кагировой Г.В. (1997), Фроловой О.Г. и соавт. (2001). Более высокий удельный вес гестоза, кровотечений и сепсиса в республиканской структуре материнской смертности, по-видимому, обусловлен поступлением в стационары в экстренном порядке больных с тяжелой патологией, не наблюдавшихся в женских консультациях.

Для выявления наиболее значимых факторов в этиологии невынашивания беременности у жительниц Республики Северная Осетия-Алания проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 4377 женщин, у которых беременность прервалась в сроки 5-37 недель, из числа находившихся в акушерских и гинекологических стационарах республики в течение 1991-2000 гг. (10846 историй болезни, родов, развития новорожденных).

В специальную карту из медицинской документации стационаров заносились следующие параметры: возраст, образование, социально-экономическое положение, место жительства, сведения о соматических и гинекологических заболеваниях, менструальной, половой и детородной функциях, результаты обследования, особенности течения беременности, родов, исходы последних, сведения о состоянии плода и новорожденного.

Возраст женщин колебался от 18 до 42 лет и составил в среднем 26Д±1,7 лет.

Средний возраст менархе составил 12,9±0,2 лет. Частота различных нарушений в становлении менструальной функции (26,3%) коррелировала с частотой перенесенного в препубертатном и пубертатном возрасте хронического тонзиллита (24,3%), что подтверждает данные ряда авторов об отрицательном влиянии последнего на становление менструальной и генеративной функций, состояние иммунитета (Е.М.Демидова, 1993).

В структуре экстрагениталыюй патологии преобладали нарушения функции щитовидной железы (28,7%), болезни мочевыделительной системы (26,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря (23,2%), хронические неспецифические заболевания легких (12,1%).

В анамнезе женщин, страдающих невынашиванием беременности, наиболее часто отмечались воспалительные заболевания матки и ее придатков (14,6% и 39,7% соответственно), нарушения менструальной функции (23,6%), патология шейки матки (23,2%), миома матки и эндометриоз (16,3% и 12,9% соответственно).

Бесплодием в браке длительностью от 1,5 до 7 лет до беременности, завершившейся невынашиванием, стрдали 10,4% женщин. Операции на половых органах, в том числе удаление трубы по поводу внематочной беременности, перенесли 4,8% больных.

При анализе течения предыдущих беременностей выявлено наличие признаков угрозы прерывания более чем у 2/3 женщин. Анемия беременных развивалась у 58,6% больных, гестоз- у 33,8%, хроническая гипоксия и задержка внутриутробного развития плода - у 72,3% женщин.

Более половины беременностей закончились самопроизвольными выкидышами в I и II триместрах, 7,9% - по типу неразвивающейся беременности. У 10,7% женщин произошли преждевременные роды.

В результате ретроспективного анализа были установлены причины невынашивания беременности у жительниц республики (табл.3).

Таблица 3.

Причины невынашивания беременности

Этиологический фактор Абсолютное число %

Хроническая бактериальная и вирусная инфекция 3335 76,2

Эндокринные нарушения 3121 71,3

Иммунные нарушения: 2283 52,2

антифосфолипидный синдром 313 7,2

несовместимость по ABO- и Rh-системам 1970 45,0

Генетические факторы 428 9,8

Пороки развития матки 182 4,2

Истмико-цервикальная недостаточность 871 19,9

Причина не установлена 643 14,7

Лидирующие позиции в структуре причин невынашивания занимали хроническая персистирующая бактериально-вирусная инфекция (76,2%), эндокринная патология (71,3%), имлнологические факторы (52,2%), что в целом совпадает с данными отечественных и зарубежных авторов (Серов В.Н., 1997; Кира Е.Ф., 1999; Сидельникова В.М, 2002; Egger М., 1999; Adriaanse, 2002).

Высокая частота изоиммуннзации по системам АВО и Rh (45,0%), по-видимому, объясняется проведением в ряде случаев неоправданных гемотрансфу-зий, отсутствием профилактики резус-сенсибилизации после родов и абортов.

Частота обнаружения антител к фосфолипидам, составившая лишь 7,2% (по данным Агаджановой А.А., 2003; Clark A.L. et al., 1999; Shehata H. et al., 2001; Wilson W.A., 2001, - 27-42%), вероятнее всего, обусловлена отсутствием в республике до недавнего времени возможности верификации диагноза лабораторными методами.

Подавляющее большинство женщин в анализируемой группе имели 2 и более причины невынашивания.

Таким образом, на основании ретроспективного анализа медицинской документации установлена многофакторность этиологии невынашивания беременности, особенности структуры причин невынашивания у жительниц Республики Северная Осетия-Алания, что позволило перераспределить ограниченные ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетными проблемами.

Учитывая высокий уровень показателей заболеваемости беременных анемией, проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов в группах больных с невынашиванием беременности

в анамнезе при наличии анемии (106 женщин) и без нее (50). Характерными для анемии особенностями (по данным ретроспективного анализа) явились возраст старше 30 лет (р<0,05), значительная частота оперативных вмешательств (р0,05), большое количество беременностей (5 и более, р<0,05).

Течение беременности у 90,6% больных с анемией достоверно чаще осложнялось угрозой прерывания в разные сроки (р<0,05). В 73,6% случаев у беременных развивалась фетоплацентарная недостаточность (р<0,05), задержка развития плода (26,4%, р<0,05), что объясняется нарушением у беременных при анемии окислительно-восстановительных процессов, наличием у них гормональных изменений, хронического эндометрита, персистенции бактериально-вирусной инфекции, аутоиммунных состояний и полностью согласуется с данными литературы (Серова О.Ф., 2000; Сиделышкоа В.М., 2002).

Как и следовало ожидать, анемия явилась тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются различные осложнения родов и преждевременное прерывание беременности (Волков B.C. и соавт., 1999; Коноводова Е.Н., Бур-лев В.А., 1999; Mara M. et al., 2000). У наблюдаемых нами женщин с привычным невынашиванием беременности и анемией отмечена высокая частота преждевременных родов (42,4%, р<0,01), экстренных оперативных вмешательств для родоразрешения (76,5%, р<0,001), осложненного течения родового акта (76,8%, р<0,05), что соответствует литературным данным (Шехтман М.М., 1999; Allen L.H., 2000; Bashiri A. et al., 2003).

Неблагоприятное течение беремешюсги, приводящее к нарушениям внутриутробного роста и развития плода, сказалось на перинатальных исходах. У беременных с анемией достоверно чаще рождались дети с меньшей массой тела (2872,3+152,4 г и 3265,6+102,4 г соответственно, р<0,01), длиной (47,8±0,8 см и 50,1+0,4 см соответственно, р<0,01), с более низкой оценкой их состояния по шкале Апгар на 5-й минуте жизни (8,1+0,2 и 8,8+0,2 балла соответственно, р<0,05), что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей новорожденных.

Наиболее частой причиной невынашивания беременности I триместра многие исследователи считают генетические нарушения (Gardner R. et al., 1996; Baltaci V., 1998; Daniely M., 1998).

В процессе наблюдения за 100 супружескими парами с невынашиванием беременности в анамнезе, у которых «варианты кариотипа» имелись хотя бы у одного из супругов, установлено, что наиболее частым отклонением от нормального кариотипа у женщин являлись вторичные перетяжки qh 9 (56,0%, р<0,01), у мужчин - увеличение Y-хромосомы (34,0%, р<0,05), что согласуете* с мнением большинства авторов, исследующих хромосомную патологию при спонтанных абортах (Каретникова Н.А., 1988; Бахарсв В.А. и соавт., 1997).

Из 38 супружеских пар, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности, в 15 парах (39,5%) «варианты кариотипа» выяв-

лены у обоих супругов. Среди этой категории супругов носителей «вариантов карнотипа» обнаружено значительно больше, чем в популяции: 78,9% — среди женщин, 63,2% - среди мужчин. Также более высоким был удельный вес мужчин, имеющих в кариотипе увеличенную У-хромосому (57,9%, р<0,01).

Таким образом, частота «вариантов кариотипа» у супругов с повторными самопроизвольными абортами в нашем исследовании была выше, чем приводимая С.Г.Ворсановой и соавт. (1998).

У супругов с привычным невынашиванием беременности выявлен полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости. У мужчин с «вариантами кариотипа» статистически достоверным было повышение частоты двух антигенов: Н1А-А1 (х2=3,851, р<0,05) и 111Л-( л\4 (х2=7,563, р<0,01) по сравнению с популяционными данными, у женщин с «вариантами кариотипа.» достоверно чаще встречались ИЬЛ-Л10 (х2=6,908, р<0,05) и ИЬЛ-Б15 (Хг=4,879,р<0,05).

При изучении влияния антигенов системы ИЬЛ на исход беременности была обнаружена прямая корреляционная связь между числом идигтичных ИЬЛ-антигенов в супружеских парах и количеством прервавшихся в браке беременностей, что подтверждает данные Исхакова А.Т. и соавт. (1996).

Установлено, что генетически детерминированным гаплотипом для пациентов с невынашиванием беременности и «вариантами кариотипа» у мужчин является А1В8, у женщин - А10В38, А9В40, отрицательным для них является гаплотип А2В7.

При нормальном кариотиие и невынашивании беременности генетически детерминирован гаплотип А2В7, отрицательной ассоциацией является гапло-тип А2В8.

Проведенное нами исследование выявило основные иммуногенетичес-кие маркеры привычного невынашивания беременности в супружеских парах с особенностями кариотипа и фенотипа ИЬЛ, характерные для различных этиологических и клинических форм. Так, у пациенток с «вариантами кариотипа»при инфекционном генезс невынашивания выязлено повышение частоты Н1А-А10 (х2= 10,479, р<0,01) и Н1А-В15 (х2=4,869, р<0,05), с нормальным кариотипом - ИЬЛ-Л1 (}(2=4,575, р<0,05).

У пациенток с эндокринным генезом невынашивания и «вариантами кариотипа» отмечалось увеличение частоты Н1А-В8 (х2=10,394, р<0,01), Н1А-В18 (Х2=4,774, р<0,05), HLA-Cw4 (з^=5,102, р<0,05), у пациенток с нормальным кариотипом - только увеличение частоты ИЬЛ-Б41 (х2=5,030, р<0,05).

В процессе исследования определены характерные особенности распределения ИЬЛ-антигенов при некоторых исходах беременности. В частности, для пациенток с «вариантами кариотипа» при неразвивающейся беременности

характерно увеличение частоты HLA-A10 (у?=\2,01), с нормальным кариогипом -HLA-B18 (х2=8,374), р<0,01. Для женщин с «вариантами кэриотипа» риск позднего выкидыша сопряжен с HLA-B15 (х2-~5,204), анэмбриоики - с HLA-A11 (^=9,389), HLA-B40 <Хг=?9,461), антенатальной гибели плода - с HLA-B51 0(f=8,879) и HLA-Cw2 (¿H),207), врожденных пороков развития - с HLA-B41, HLA-B44, HLA-Cw2. Полученные нами результаты не совпадают с данными Patel R.N. ct al., 2003 об отсутствии связи HLA-антигенов с неблагоприятным исходом беременности у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза.

Таким образом, установлены иммуногенетические маркеры привычного невынашивания беременности в супружеских парах с особенностями кариотипа, характерные для различных этиологических и клинических форм, которые могут служить дополнительными показаниями для проведения пренатальной диагностики с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности.

Для приближения медико-генетической помощи населению в республике создана медико-генетическая консультация, осуществляющая цитогенегичес-кое обследование пациенток с отягощенным акушерским анамнезом для выявления сбалансированных и несбалансированных хромосомных перестроек в кариотипе.

С целью выяснения истинной причины самопроизвольных абортов в МГК проводится цитогенетическое исследование эмбрионов после самопроизвольного прерывания беременности. 38,9% исследованных в цитогенстической лаборатории абортусов имели тот или иной вид хромосомной патологии.

Медико-генетическое консультирование 812 пациенток, страдающих невынашиванием беременности, с проведением цитогенетического обследования в 22,2% случаев позволило установить причину самопроизвольного прерывания беременности.

Вследствие систематической работы с врачами и населением республики уровень обращаемости в МГК в течение 5 лет ее работы увеличился более чем в 10 раз. Изменился нозологический профиль пациентов - удельный вес больных, обратившихся к медицинскому генетику в связи с невынашиванием беременности, увеличился с 3,5% в 1997 г. до 22,2% в 2002 г.

Общепризнано, что активизация усилий и затрат на развитии профилактики всех ее уровней является безальтернативным стратегическим направлением государственных служб здравоохранения, в развитии которого используются новые технологии и новейшие достижения фундаментальной медицины (Воронцов И.М. и соавт., 1999). Внедрение мониторинговых подходов, информационных систем способствует координации лечебно-диагностических мероприятий, улучшению качества лечения больного, оптимизации расходов на проведение лечения (Летникова Л.И., 2000; Паршин Е.В. и соавт., 2001).

С целью обеспечения динамического наблюдения за больными, страдающими невынашиванием беременности, эффективного их оздоровления вне беременности нами создана локальная вычислительная сеть, состоящая из сервера, рабочих станций администратора и куратора проекта, установленных в Министерстве здравоохранения, и рабочих станций лечебно-профилактических учреждений (рис.1).

Министерство здравоохранения РСО-А

Администратор Куратор проекта

локальная сет

Сервер с обшей БД

г

Сервер

провайдера

Интернет-услуг

Рабочие станции лечебно-профилахтичсских учреждений

Рис. 1. Схема вычислительной сети в системе мсд!1ц|п!скз1х учреждений РСО-Алания

Таблица 4.

Эффективность лекарственной иммунотерапии и ИРТ в подготовке больных с персистнрующей бактериально-вирусной инфекцией к планируемой беременности

Показатели Т-клеточного иммунитета % женщин с патологическими изменениями в основной группе % женщин с патологическими изменениями в группе сравнения п = 100 Достовераосгь различий. Р

до лечения после лечения Ю лечепия после лечения в основной группе в группе сравнения

СБЗ+ 84 50 70 42 <0,001 <0,001

СБ4+ 58 18 54 32 <0,001 <0,01

СБ8+ 54 14 52 26 <0,001 <0,001

СШ/С08 68 42 70 58 <0,001 <0,05

СБ 16+ 60 20 64 28 <0,001 <0,001

СБ 19+ 66 22 44 36 <0,001 Н.ЗН.

Достоверные различия между больными основной группы и группы сравнения отмечены и в динамике показателей неспецифических факторов защиты. После ИРТ нарушения их остались у меньшего процента больных (р<0,05).

Морфологическая оценка эффективности лечения эндометрита и гормональных нарушений невынашивания, проводимая при исследовании биоптата, констатировала отсутствие наблюдавшихся до лечения воспалительных изменений эндометрия и восстановление секреторной фазы цикла.

Лучшим подтверждением результативности предгестационной подготовки явились течение и исход последующей беременности, прослеженные у 68 больных основной группы, лечившихся методом ИРТ, и 50 больных группы сравнения, получавших лекарственные иммуномодуляторы.

Во время беременности в основное группе достоверно реже встречались токсикоз (14,7% против 26,0%, р<0,05) и гестоз (5,9% против 18,0%, р<0,05), что, по-видимому, связано с повышением под влиянием ИРТ общих адаптационных возможностей организма и значительным последействием ИРТ. В обеих группах женщин отмечены практически одинаковые исходы запланированной беременности (95,6% родов, 1,5% самопроизвольных выкидышей, 2,9% преждевременных родов в основной группе и 90,0% родов, 4,0% самопроизвольных выкидышей и 6,0% преждевременных родов в группе сравнения). У всех наблюдаемых женщин дети родились живыми без достоверных различий по антропометрическим показателям. В раннем послеродовом периоде у женщин и в раннем неонаталь-ном периоде у детей не зарегистрировало гнойно-воспалительных заболеваний.

Таким образом, проведенное нами исследование подтвердило эффективность применения ИРТ в предтестационной подготовке больных с хронической бактериально-вирусной инфекцией, при этом ограничивалась лекарственная нагрузка на организм, снижались материальные затраты пациентов и медицинских учреждений.

С целью оптимизации тактики подготовки к планируемой беременности женщин, страдающих невынашиванием беременности и сенсибилизацией по АВО- и Rh-системам, проведено наблюдение за 250 больными, в лечении которых использовались немедикаментозные методы лечения (основная группа), и 100 больными (группа сравнения), лечившимися медикаментозными препаратами - курс неспецифической десенсибилизирующей терапии.

Немедикаментозное лечение больных основной группы включало ИРТ, чрескожное лазерное облучение и лазеропунктуру, ультрафиолетовое облучение аутокрови, озонотерапию и плазмаферез (ПА).

К 6-7 сеансу первого курса ИРТ отмечалось снижение титра антител на 12 порядка по сравнению с его исходным уровнем. К концу второго курса, как правило, происходило снижение татра антител на 2-3 порядка (р>0,05), сохраняющееся не менее 3-х месяцев после окончания ИРТ. Снижение титра антител сопровождалось достоверным сниженисм циркулирующих иммунных комплексов (на 41,4%, р<0,001), иммуноглобулина G (на 39,9%, р<0,05), увеличением альбуминоглобулинового коэффициента (на 36,1%, р<0,01). В группе сравнения достоверных изменений иммунологических показателей пе отмечено (табл.5).

Таблица 5.

Динамика иммунологических показателей и белковых фракций сыворотки крови у больных с изосенсибилизацией но ABO- и Rh-системам пол влиянием иглорефлексотерапии

Показатели Основная группа п=250 Группа сравнения п=100 Достоверность различий в результатах лечения больных, р

до лечения после лечения до лечения после лечения основная группа группа сравнения

Альбуми-ноглобули-новый коэффициент 0,62±0,07 0,97±0,08 0,6010,07 0,77±0,09 <0,01 н.зн.

Ig G, г/л 12,72±1,8 7,65±1,2 12,54+1,6 9,66±1,1 <0,05 II.3II.

ЦИК, едУмл 166,2±12,2 97,4±11,7 164,3±12,5 132,1+10,8 <0,001 Н.ЗН.

В предтестационной подготовке больных с исходно высоким уровнем сенсибилизации к антигенам А, В и Rh после ИРТ применялись и другие немедикаментозные методы лечения, эффективность которых была сравнена по результативности снижения титра антител. Каждый метод лечения был использован в группах больных, состоящих из 30 женщин с сохранившимся после ИРТ достаточно высоким титром антител.

Учитывая известные иммуномодулирующие, десенсибилизирующие свойства низкоинтенсивного лазерного излучения (Чичук Т.В. и соавт., 1999; Киль-дюшов А.Н. и соавт., 2000; Graudenz К. et al., 2003), использовались чрескожное низкоинтенсивное лазерное облучение области проекции крупных сосудов и лазеропунктура, обеспечившие снижение титра антител на 2-3 порядка (р>0,05).

Изменения титра антител под влиянием фотомодификации крови (3 сеанса с интервалом 5-7 дней с помощью аппарата «Изольда») оказались недостоверными (на 1-3 порядка, р>0,05), что расходится с приводимыми в литературе данными о биологических эффектах ультрафиолетового облучения (Казначеев В.П. и соавт., 1981).

Озонотерапия (5-6 ежедневных внутривенных капельных инфузий 400 мл озонированного физиологического раствора), оказывала выраженное мембранос-табилизирующее действие. В результате озонстерапии отмечалось достоверное снижение уровня диеновых коныогатов с 6,33+1,48 до 3,06±0,52 нмоль/мг общих липидов (р<0,01), оснований Шиффа с 394,5+76,2 до 210,3+46,1 отн.ед./мг общих липидов (р<0,01) и повышение общей антиокислитсльной активности сыворотки крови с 0,061 ±0,007 до 0,087+0,006 отн.ед. (р<0,01), что соответствует литературным данным (Мирзоян Ж.В., 2000; Чернуха Е.А. и соавт., 2003; Rilling SJH., 1993; Tylicki I. et al., 2003). Изменения показателей иммунитета у женщин после лекарственной терапии оказались недостоверными.

Преимущественные изменения наблюдались в гуморальном звене иммунитета, в частности, достоверно снижался уровень ЦИК в крови с 161,5+18,3 до 92,8+13,2 едУмл (р<0,01). Усиленная элиминация ЦИК проявлялась и снике-нием титра антител в крови пациенток на L-3 порядка (р>0,05).

При высоком титре антител осуществлялся прерывистый ПА с объемом эксфузии за один сеанс от 600 до 1800 мл (2-5 сеансов с интервалом в 1-3 дня). Только после ПА наблюдалось достоверное (на 4-5 порядков, р<0,05) снике-ние титра, антител к А-, В- и Rh-аптигенам, что соответствует данным Абуба-кировой A.M. и соавт. (1995), Побединского Н.М. и соавт. (1998).

Прослежено течение беременности у 230 женщин с Rh- и АВО-сенсибили-зацией после комплексной немедикаментозной подготовки к беременности и у 82 женщин, получавших неспецифическую десенсибилизирующую терапию.

Самыми частыми осложнениями в течении беременности были угроза прерывания в I триместре (24,8% и 39,0%, р<0,05), гестоз (28,3% и 45,1%, р<0,05),

плацентарная недостаточность (24,3% и 40,2%, р<0,05), задержка внутриутробного развития плода (13,5% и 19,5%, р<0,05), чго, по-видимому, связано с изменениями иммунологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод.

Как и следовало ожидать, отражением происходящих под влиянием немедикаментозного лечения положительных сдвигов являлись более благоприятные ис -ходы беременности (94,6% своевременных родов против 86,6% в группе сравнения, р<0,05). Гемолитическая болезнь плода и новорожденного достоверно чаще развивалась в группе сравнения (13,4% против 3,9% в основной группе, р<0,05).

Возможность удаления и снижения скорости образования иммунных комплексов, циркулирующих антител методом лечебного ПА сделала целесообразным применение этого метода при ряде патологических иммунных состояний (Агаджанова А.А., 2003). С целью коррекции гипериммунных нарушений у 50 женщин с невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом на фоне ИРТ нами использован метод ПА. 30 пациенток с АФС составили сравнительную группу. Они получали терапию глюкокортикоидами 5-10 мг, курантил, иммуноглобулин 100 мг/кг 2-3 раза. Под влиянием ПА и ИРТ улучшилось состояние гемореологии, устранялись явления гиперкоагуляции, причем изменения уровня и функций тромбоцитов, АЧТВ, фибриногена, АТ-III носили достоверный характер (табл.6).

Таблица 6.

Изменения гемореологических показателей под влиянием ИРТ и ПА у больных с аутоиммунным генезом невынашивания беременности

Показатели гемореологии Основная группа п=50 Группа сравнения п=30 Достоверность различий в результатах лечения больных, р

до лечения после лечения до печения после лечения основная группа (р;пп9 сравнения

Количество тромбоцитов (107л) 220,4±4,2 232,6±3,5 225,2±2,4 230,5±1,б <0,05 нзн.

Агрегация тромбоцитов к АДФ, ио1м,% 32,3 ±0,8 30,1 ±0,7 31,6±0,7 30,6±0,5 <0,05 нзн.

Концентрация фибриногена, г/л 4,30±0,12 4,00±0,10 4,30±0,16 4,10±0,20 <0,05 нзн.

АЧТВ 39,8±0,8 37,9±0,5 39,5±0,7 38,8±0,4 <0,05 нзн.

Концентрация АТ-Т1Г, г/л 0ДЯ6Н),006 ОДХЭДООЗ ОД&ЩШ 0302Я),007 <0,05 нзн.

У больных с положительным эффектом лечения была запланирована беременность, течение и исходы которой были прослежены у 42 женщин основной группы и 30 женщин группы сравнения. У больных основной группы достоверно реже регистрировались угроза прерывания в I триместре, гесгоз (42,9% и 66,7%), плацентарная недостаточность (38,1% и 63,3%), задержка развития плода (23,8% и 53,3%) и анемия (42,6% и 63,3%).

Исходы беременности у женщин основной группы были достоверно лучше, чем в группе сравнения (81,0% срочных родов против 53,3% в группе сравнения, р<0,05). Значительно более высокой в группе сравнения была частота неразвивающейся беременности (20,0% против 4,7 %, р<0,05).

Показатели физического развития и состояния новорожденных у женщин осносной группы и группы сравнения достоверно не различались. Срлзнитель-ньв! анализ состояния новорожденных по шкале Аптар выявил более низкую среднюю оценку у детей в группе сравнения как на 1-ой минуте жизни, так и на 5-ой (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Перинатальные потери имели место в одном наблюдении у пациенток основной группы и в одном наблюдении в группе сравнения.

Таким образом, применение иглорефлексотерапии и плазмафереза с целью коррекции аутоиммунных состояний у больных с невынашиванием беременности, обеспечивая устранение нарушений реологических свойств крови и коагуляционного потенциала, способствовало более благоприятному исходу беременности для матери и плода, чем при медикаментозной подготовке к планируемой беременности.

В ходе нашего исследования проведено наблюдение за 250 женщинами, страдающими невынашиванием беременности эндокринного генеза (в основном неполноценная лютеиновая фаза). В основной группе, состоящей из 150 больных, лечение проводилось с использованием немедикаментозных методов воздействия, в группе сравнения из 100 больных, проводилась гормонотерапия по индивидуально подобранным схемам. Диагноз НЛФ устанавливали на основании тестов функциональной диагностики, исследования уровня гормонов, гистологического исследования эндометрия на 24-28 день цикла.

Рефлекторные методы лечения включали традиционную иглорефлексоте-рапию с использованием корпоральных и аурикулярных точек, микроиглотерапию, кранио- и лазеропунктуру.

Адекватность проводимого лечения оценивали на основании клинических данных (нормализация менструального цикла), тестов функциональной диагностики, результатов исследования уровня гормонов в сыворотке крови и экскреции их с мочой.

Уже после первого курса рефлекторной терапии наступало достоверное удлинение интервала между овуляцией и менструацией в основной группе и

группе сравнения (9,3±0,2 и 13,1 ±0,3 дней; 9,2+0,2 и 12,7±0,2 дней соответственно, р<0,001). У женщин с недостаточностью лютсичовой фазы под влиянием рефлекторной терашш наблюдалось достоверное повышение уровня прогестерона (6,82±1,98 и 15,26±2,73 нмоль/л, р<0,05), сопровождавшееся также снижением концентрации тестостерона в сыворотке крови (1,69±0,14 и 1,36±0,07 нмоль/л, р<0,05). Результатом немедикаментозного лечения было и достоверное снижение уровня андрогенов (р<0,05), нормализация показателей экскреции 17-КС с мочой (79,8±10,2 и 39,4±9,8 мкмоль/сут., р<0,01) у больных с гиперандроге-нией.

Изменения систолодиастслического коэффициента овариальных и маточных артерий, являющегося косвенным показателем функции яичников (Серова О.Ф. и соавт., 1999; 81епег-У1с1о11п Е. е! а1., 2003), свидетельствовали о большей эффективности немедикаментозного лечения по сравнению с методами гормональной терапии (табл.7).

Таблица 7.

Динамика показателен регионарной гемодинамики под влиянием рефлекторных методов лечения и гормональной терапии

Показатели СИСТОЛ 0- циастолнческого отношения Основная группа п=134 Группа сравнения п=68 Достоверность различий в результатах лечения больных, р

до лечения после лечения ДО лечения после лечения основная группа группа сравнения

Левая маточная артерия 4,11+0,21 3,59±,014 4,41 ±0,25 3,87±0,22 <0,05 н.зн.

Правая маточная артерия 3,69±0,22 2,86±0,12 3,74±0,18 3,22+0,16 <0,01 <0,05

Левая яичниковая артерия 4,46+0,24 3,61±0,16 4,62±0,13 4,30±0,16 <0,01 н.зн.

Правая яичниковая артерия 4,61±0,28 3,51+0,21 4,98+0,27 4,06±0,24 <0,01 <0,05

У 134 больных основной группы и 68 больных группы сравнения прослежено течение запланированной беременности и ее исход, при этом выявлено, что в группе сравнения достоверно чаще регистрировались угроза прерывания беременности - 85,3% против 70,9% в основной группе (р<0,05), гестоз - 36,8% и 30,6% соответственно (р<0,01), плацентарная недостаточность - 61,8% и 46,3% (р<0,05). Своевременные роды чаще встречались в основной группе - 96,3% против 89,7% в группе сравнения (р<0,05), самопроизвольные выкидыши -1,5% против 4,4%, преждевременные роды - 2,2% и 4,4% соответственно.

Масса тела новорожденных, оценка их состояния по шкале Апгар на 1-ой и на 5-ой минуте жизни были достоверно выше в основной группе (р<0,05).

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что немедикаментозная терапия эндокринных нарушений у женщин, страдающих невынашиванием беременности, улучшает состояние эндокринного томеостаза, способствует восстановлению репродуктивной функции больных, при этом позволяет избежать побочного действия многих гормональных препаратов, что согласуется с данными Жаркина Н.А. (2000).

Результаты наблюдений за клинико-функциональным состоянием организма больных с хронической патологией свидетельствуют о выраженном эффекте санаторно-курортного лечения на климатобальнеологическом курорте и позволяют расценивать санаторно-курортный этап как важное звено в системе восстановительного лечения (Перфильева И.Ф. и соавт., 1978; Стругацкий В.М., 2001).

В предтестационной подготовке 220 больных, страдающих невынашиванием беременности инфекционной и эндокринной этиологии, нами использовались высокотермальные сульфидные воды Тамисского месторождения, аналогичные сочинской Мацесте, хлоридно-натриевые минеральные воды Кар-мадона, а также глин-тереклиты Лысогорского месторождения, являющиеся низкоминерализованными бисульфидными глинами.

Выраженный терапевтический эффект отмечен у 85,5% больных (р<0,05). Исчезновение или значительное уменьшение воспалительных изменений в области придатков матки, болевых ощущений, улучшение менструальной и секреторной функции подтверждалось выраженным вазотропным эффектом (по данным реографии), нормализацией термографии и значительным уменьшением термоасимметрии (табл.8).

Таблица 8.

Динамика показателей реограмм и термограмм органов малого таза у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе под влиянием санаторного лечения

Географические и термографические показатели Основная группа (п=220) Достоверность, р

до лечения после лечения

Ri, Ом 0,051 ±0,001 0,069±0,002 <0,01

а, сек 0,242±0,004 0,180±0,004 <0,001

ß, сек 0,583±0,011 0,521±0,013 <0,001

Di, % 65,51±1,29 51,32±1,95 <0,001

Тсрмоасимметрни, °С 0,54±0,П 0,16±0,08 <0,01

Проведение санаторно-курортного этапа лечения способствовало улучшению функционального состояния яичников, что характеризовалось положительными сдвигали в содержании половых стероидных гормонов в сыворотке крови. У больных с недостаточностью гаотеиновои фазы отмечалось повышение уровня прогестерона (7,3±1,8 и 18,9± 1,4 нмоль/л, р<0,001) при стабильных значениях эстрадиола. У больных с недостаточностью обеих фаз менструального цикла наряду с повышением прогестерона отмечалось и повышение уровня эстра-диола (р<0,001).

Катамнестическое обследование больных, дающее, по мнению Кривобо-кова Н.Г. (1996), объективную оценку эффективности санаторно-курортного лечения, показало, что ни у одной из больных этой группы не наблюдалось в течение года обострений или развития осложнений. Течение запланированной после лечения беременности и ее исход были проанализированы у 186 больных, лечившихся в санаториях, и 152 больных с невынашиванием различного генеза, подобранных по методу подбора пар и не получавших подготовки к беременности и санаторно-курортного лечения.

Предгестационная подготовка больных, страдающих невынашиванием беременности, с использованием природных факторов Северной Осетии у 97,3% (р<0,001) женщин способствовала благоприятному исходу запланированной беременности. У больных основной группы достоверно реже (1,1% против 4,6%, р<0,05) беременность прервалась до 22-неделыюго срока и завершилась преждевременными родами (1,6% против 5,9%, р<0,05).

Достоверных различий в антропометрических показателях новорожденных, родившихся у матерей, получивших санаторно-курортное лечение в предгестационный период и не получивших его, не отмечено. В то же время, оценка по шкале Апгар и на 1-й, и на 5-й минуте была достоверно выше у новорожденных в основной группе (р<0,05).

Таким образом, проведение санаторно-курортного этапа в предгестационной подготовке больных, страдающих невынашиванием беременности, с применением сульфидных ванн, влагалищных орошений и аппликаций глин-терекли-тов способствовало более благоприятному течению и исходу запланированной беременности.

Важным итогом нашей работы явилось значительное снижение уровня перинатальной смертности недоношенных с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г., р<0,001 (рис.3).

Этому способствовало, наряду с организацией системы оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, налаживанием информационного обмена между учреждениями акушерско-гинеколо-гического и педиатрического профилей, внедрение в практику здравоохранения современных методов диагностики, комплексных лечебно-профилактических мероприятий и специализированной интенсивней терапии новорожденных.

250 200 150 100 50 0

.. д.. .Подношенные —ш_Доношенные

.А'" А. .А--*

А.

■-■-■-■-в-■— —■—■— —■_я_в— —■

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 голы

Рис. 3. Перинатальная смертность недоношенных детей' в сравнении с родившимися в срок в РСО-Алания

Следует отметить, что профилактические программы практически не повлияли на уровень перинатальных потерь новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (500-999 г), что объясняется необходимостью значительных финансовых вливаний в систему выхаживания указанной категории недоношенных.

Учитывая увеличение частоты преждевременных родов и удельного веса недоношенных новорожденных, рост числа недоношенных детей, нуждающихся в реанимационном пособии в родильном зале, с 2% в 1993 г. до 24% в 1997 г., нами был предложен ряд мер по улучшению медицинской помощи недоношенным новорожденным.

Роды проводятся в присутствии неонатолога-реанимаголога под постоянным кардиомониторным контролем. Реанимационные мероприятия при необходимости начинаются немедленно после рождения новорожденного в соответствии с протоколом ВОЗ. Транспортировка ребенка в отделение или палату интенсивной терапии осуществляется в транспортном инкубаторе.

Учитывая повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний, связанных с колебаниями артериального давления во время транспортировки, нестабильностью кровотока головного мозга (Кузнецова И.В., 1999), созданы круглосуточно действующие палаты интенсивной терапии (ПИТ) в крупных акушерских стационарах. ПИТ оснащены современной медицинской аппаратурой и укомплектованы квалифицированными кадрами, что, по мнению ряда авторов (Асхабова Л.М., 1994; Антонов А.Г., 2001)обеспечивает качественную неонатальную помощь. Недоношенные новорожденные находятся под динамическим наблюдением в ПИТ родильных домов до 3-4 суток жизни (дети с массой тела при рождении менее 1000 г - до 6-7 суток), после чего при необходимости осуществляется их транспортировка в РДКБ.

На всех этапах организовано совместное пребывание матери и ребенка, обеспечивающее оптимальные условия адаптации для новорожденных, что привело к сокращению сроков пребывания детей в послеродовом отделении в среднем на 2,5±0,2 дня. Увеличилось число детей, не нуждающихся в проведении реабилитации в условиях стационара и выписываемых домой, более чем на 20% (р<0,05), что согласуется с данными Зеленцовой В Л. и соавт. (2002).

В РДКБ функционирует отделение реанимации новорожденных на 6 коек, оснащенное современным оборудованием, с выездной реанимационно-консультативной бригадой, связанное со всеми акушерскими стационарами по радиоканалу Radio - Internet. В отделении создается специализированная база данных, предназначенная для сбора, хранения и последующего анализа анамнестической и клинико-лабораторной информации обо всех новорожденных, проходящих через отделение реанимации и интенсивной терапии РДКБ, а также о новорожденных, находившихся в ПИТ родильных домов и консультированных выездной реанимационно-консультативной бригадой.

Проводится систематическая работа по обучению и повышению квалификации медицинских кадров, информационная поддержка родителей недоношенных детей.

Как показал анализ деятельности отделения реанимации новорожденных, за три последних года отмечается стойкое снижение летальности детей, родившихся недоношенными (с 49,4% в 1998 г. до 26,8% в 2002 г., р<0,01).

Для оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий по выхаживанию недоношенных детей проведено катамнестическое наблюдение за последующим нервно-психическим и физическим развитием 224 детей с перинатальной патологией на фоне той или иной степени недоношенности. Только пятая часть наблюдаемых детей к концу 1-й недели жизни были условно здоровыми, у остальных детей регистрировались клинические проявления перинатальных повреждений центральной нервной системы различной степени тяжести. К концу первого месяца жизни указанные нарушения имели место у 128 (57,1%) детей. По достижении наблюдаемыми детьми возраста 1 года неврологическая симптоматика имела место у 94 (42%) из них. Полученные нами результаты вполне согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов (Волгина С.Я., 2002; Prechtl H.F.R. et al., 1997; Favre A. et al., 2003; Petrou S. et al., 2003) и свидетельствуют о необходимости поиска более совершенных методов реабилитации детей, родившихся недоношенными.

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлена эпидемиология невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания, структура и особенности его этиологии.

Изучено влияние анемии, «вариантов кариотипа» и фенотипа HLA на течение и исход беременности.

Разработана и внедрена в практику организационная модель наблюдения, обследования и оздоровления женщин после самопроизвольного прерывания беременности с применением компьютерных технологий.

Доказана эффективность немедикаментозных методов, в том числе курортных факторов Северной Осетии, в предгестационной подготовке больных.

Предложен алгоритм взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений, оказывающих помощь недоношенным новорожденным, с использованием компьютерных технологий.

Применение разработанной программы оздоровления женщин, страдающих невынашиванием беременности, с использованием компьютерных технологий и немедикаментозных методов лечения позволило снизить частоту этого осложнения беременности с 14,5% в 1998 г. до 11,1% в 2002 г. (р<0,001) и улучшить перинатальные исходы.

Выводы

1. Медико-социальная значимость проблемы невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания обусловлена мало меняющейся частотой невынашивания (от 11,1% до 14,5% в разные годы), высоким уровнем перинатальной смертности недоношенных новорожденных (до 216,0%о), значительным удельным весом женщин, умерших при прерывании беременности до 37 недель гестации, в структуре материнской смертности (42,8%).

2. Этиология невынашивания беременности у жительниц Республики Северная Осетия-Алания многофакторна (2 и более причины у подавляющего большинства женщин с невынашиванием в анамнезе). Особенностями этиологии этого осложнения беременности у жительниц республики является высокий удельный вес хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекции (76,2%), превалирование среди иммунологических нарушений изо-иммунизации по системам АВО и Rh (45,0%), низкая частота обнаружения антител к фосфолипидам (7,2%).

3. При анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе наблюдается более высокая частота угрозы прерывания беременности (90,6%), плацентарной недостаточности (73,6%), преждевременных родов (42,4%), осложнений в течении родового акта (76,8%), меньшая масса тела и длина новорожденных, более низкая оценка их состояния по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.

4. Частота «вариантов кариотипа» в супружеских парах, страдающих невынашиванием беременности, у мужчин составляет 56,8%, у женщин - 58,8%, а при привычном невынашивании беременности в сроки до 7-8 недель - 61,1% и 77,7% соответственно. Сочетание «вариантов кариотипа» у обоих супругов при привычной потере беременности в ранние сроки составляет 38,8%.

5. Число самопроизвольно прервавшихся беременностей прямо пропорционально количеству идентичных антигенов системы ИЬЛ у супругов. Значимым для невынашивания при этом является совпадение не менее двух антигенов.

6. Антигены главного комплекса гистосовместимости ИЬЛ Л2, А10, В15, В18, В40, В41 могут рассматриваться как иммуногенетические маркеры привычного невынашивания беременности неясного генеза и служить основанием для проведения углубленной пренатальной диагностики.

7. Медико-генетическое консультирование пациенток, страдающих невынашиванием беременности, с проведением цитогенетического обследования в 22,2% случаев позволило установить причину самопроизвольного прерывания беременности.

8. Внедрение системы оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, в практику акушерско-гинекологических учреждений с созданием единой базы данных обеспечивает совершенствование диспансерного наблюдения пациенток, повышение эффективности и снижение затратности их обследования, улучшение преемственности в реабилитации и предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности.

9. Мониторинг беременных с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений повышает эффективность реанимационной помощи недоношенным новорожденным и способствует снижению их летальности (с 42,4% в 1998 г. до 26,8% в 2002 г.).

10. Иглорефлексотерапия, применяемая с целью иммунокоррекции в пред-гестационной подготовке больных с невынашиванием беременности, обусловленным хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией, положительно влияя на показатели гуморального и клеточного иммунитета, в 95,6% случаев способствует благоприятному исходу беременности для матери и плода.

11. Использование широкого спектра немедикаментозных методов, в том числе курортных факторов Северной Осетии, в реабилитации и предгестаци-онной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило снизить частоту его с 14,5% в 1998 г. до 11,4% в 2002 г., частоту преждевременных родов в те же годы - с 2,7% до 1,7%.

12. За время реализации программы профилактики невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания показатель перинатальной смертности недоношенных снизился с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г. Материнская смертность при преждевременном прерывании беременности не регистрируется в течение последних 2-х лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования диспансерного наблюдения пациенток, страдающих невынашиванием беременности, в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется внедрять систему информационного обмена с созданием единой базы данных, что позволяет обеспечить этапность оказания медицинской помощи за счет широкого и оперативного распространения информации, более полно использовать имеющиеся ресурсы.

2. Для повышения доступности и качества медицинской помощи женщинам, страдающим невынашиванием беременности, на всех этапах ведения больных целесообразно использовать современные организационные формы медицинского обеспечения (дневные стационары, санаторно-курортные учреждения), стандарты и протоколы обследования и лечения, что способствует снижению частоты невынашивания беременности.

3. В территориях с высоким уровнем перинатальных потерь при преждевременном прерывании беременности необходимо осуществлять мониторинг беременных с невынашиванием в анамнезе с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений, что повышает эффективность реанимационных мероприятий недоношенным новорожденным и способствует снижению перинатальной и младенческой смертности.

4. Для определения важнейших направлений совершенствования медицинской помощи недоношенным новорожденным целесообразно внедрение информационных технологий в систему сбора, хранения и обработки клинической информации, создание регистра недоношенных детей и организация кагамнестического наблюдения за их развитием.

5. При привычном невынашивании беременности, особенно ранних сроков, следует проводить иммуноцитогенетическое обследование обоих супругов с целью обнаружения «вариантов кариотипа», антигенов «повышенного риска», выявления степени совместимости супругов по антигенам системы НЬЛ. В целях повышения доступности медико-генетической помощи больным, страдающим невынашиванием беременности, необходима организация медико-генетических консультаций в каждом регионе.

6. При выявлении у беременных с привычным невынашиванием неясного генеза антигенов главного комплекса гистосовместимости НЬЛ А2, А10, В15, В18, В40, В41 целесообразно проведение углубленной пренатальной диагностики для профилактики неблагоприятных исходов беременности.

7. Наличие в анамнезе женщин с привычным невынашиванием следующих факторов: возраст старше 30 лет, 5 и более беременностей, 2 и более

родов и искусственных абортов, - могут служить основанием для проведения своевременной профилактики анемии.

8. В предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности и хронической бактериально-вирусной инфекцией с целью иммуно-коррекции целесообразно применять иглорефлексотерапию, нормализующую состояние клеточного и гуморального иммунитета, повышающую адаптационные возможности организма.

9. В реабилитации и предгестационной подготовке женщин, страдающих невынашиванием беременности, рекомендуется широко использовать немедикаментозные методы воздействия, в том числе курортные факторы, что позволяет избежать побочных эффектов многих лекарственных препаратов и способствует более благоприятному течению и исходу планируемой в последующем беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цидаева Т.И., Мальцева Л.Б., Малкина М.З. Профилактическое лечение невынашивания беременности на курорте Тамиск/Лезисы докладов 1-й Международной конференции «Экологические проблемы горных территорий». -Владикавказ, 1992.-С.337-338.

2. Цидаева Т.И., Мальцева Л.Б., Созиева В.Н. Заболеваемость женщин, работающих на Алагирском заводе сопротивлений//Там же, С.340-341.

3. Цидаева Т.И. Рефлексотерапия хронической внутриутробной гипоксии плода/Лезисы докладов 5-й юбилейной научной сессии СОГМИ, посвященной 55-летию СОГМИ.- Владикавказ, 1993.-С.132-133.

4. Цидаева Т.И., Чельдиева А.А. Профилактика и лечение гнойно-воспали-гельных заболеваний после операции кесарева сечения//Там же, С. 134-135.

5. Цидаева Т.И., Марзоев А. И. Влияние постоянных магнитных полей на биологические обьекты//Тезисы докладов И-й Международной конференции «Экологические проблемы горных территорий».- Владикавказ, 1995.- С.442-445.

6. Мирзаева Л.М., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Реабилитация жительниц Северной Осетии, страдающих невынашиванием беременности/Лам же, С.450-452.

7. Цидаева Т.И., Цаллагова Л.В., Мирзаева Л.М. Невынашивание беременности: лечение и профилактика в условиях Северной Осетии: учебно-методическая разработка для студентов VI курса и слушателей ФУВа, клинических ординаторов.- Владикавказ, 1996.-18 с.

8. Цидаева Т.И. Акупунктурнос обезболивание хирургической коррекции истмико-цервикалыгой недостаточности//Тезисы докладов научно-практи-

ческой конференции, посвященной 187-летию Н.И.Пирогова.- Владикавказ,

1997.-С43-44.

9. Цидаева Т.И. Течение беременности и родов при фибромиоме маткнУТе-зисы 6-ой научной сессии СОГМА,- Владикавказ, 1997.-С.89.

10. Цидаева Т.И., Кокоева С.Н. Анализ качества оказания медицинской помощи беременным в г.Владикавказе/ЛГам же, С.90.

11. Цидаева Т.И. Иглорефлексотерапия изоиммунологической несовместимости крови матери и плода//Там же, С.88.

12. Цидаева Т.И. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в терапии привычного невынашивания беременности/УТезисы доклада III Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокоррегирующая терапия в клинической практике». -Ижевск, 1998.-С.249-250.

13. Цидаева Т.И., Чопикашвили Л.В., Салбиева Н.Г. Цитологическое обследование женщин с привычным невынашиванием беременности//Сборник научных работ конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- Москва,

1998.-СЛ73.

14. Цидаева Т.И. Применение тиенама в лечении гнойно-септических заболеваний после родов//Тезисы докладов научно-практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению».- Саратов, 1999r.-C.138.

15. Цидаева Т.И., Чельдиева А.А Применение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов в профилактике невынашивания беременности у женщин с герпетической инфекцией//Там же, С. 150.

16. Салбиева Н.Г, Сиделышкова В.М., Бахарев ВА., Цидаева Т.И. Рать «вариантов кариотипа» в развитии привычного невьшашивания//Гезисы работ П (4) съезда Российского общества медицинских генетиков.- Курск, 2000.-С.223-224.

17. Мирзаева Л.М., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Опыт применения древней осадочной глины «Тереклит» Северной Осетии в восстановительном лечении женщин после гинекологических операций//Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию СКЗУ СС МЗ РФ «Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных, нозологических и возрастных группах больных на санаторно-курортном этапе медицинской помощи».- Кисловодск, 2000.-С.83.

18. Цидаева Т.И., Салбиева Н.Г., Сиделышкова В.М., Бахарев В.А. Сочетание вариантов кариотипа с различными формами привычного невынашивания беременности//Материалы II Российского форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.-С.442-443.

19. Цидаева Т.И., Кокоева С.Н.. Дзусова ЗА Снижение перинатальных потерь пря невынашивании беременности/ГГам же, С.513.

20. Купеева И.А., Цидаева Т.И. К вопросу об охране детства и материнства на региональном уровне//Материалы DC съезда педиатров России.- Москва, 2001.-С.319.

21. Яцык Г.В., Акоев Ю.С., Киабрера Ф., Каганов Б.С.. Цидаева Т.И., Гурьянова В.Ф. Опыт проведения совместной международной научно-практической программы по нсонатологии//Там же, С.686-687.

22. Цидаева Т.И. Сравнительная оценка методов магнезиальной терапии при невынашивании беременности//Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2001.-С.251-252.

23. Цидаева Т.И., Чельдиева А.А. Лечение анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе//Там же, С.252-253.

24. Астахова З.Т., Купеева И.А., Цидаева Т.И. Стратегия управления на уровне региона/Материалы VIII научной сессии сотрудников СОГМА «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины».- Владикавказ: Иристон, 2001.-С.446-449.

25. Купеева И.А., Цидаева Т.И. Показатели уровня и характера медицинской помощи женщинам и детям в РСО-Алания//Там же, С.471-473.

26. Цидаева Т.Н., Мирзаева Л.М. Применение глин-тереклитов Северной Осетии в реабилитации родильниц после операции кесарева сечения//Там же, С.212-216.

27. Цидаева Т.И., Чельдиева А.А. Состояние обмена железа у беременных с привычным невынашиванием и анемией//Там же, С.251-253.

28. Торчшюв A.M., Купеева И.А., Цидаева Т.И. Здоровье детей и подростков в РСО-А: проблемы и перспективы//Материалы международного семинара экспертов ЮНЕСКО «Воспитание в духе международного диалога и ненасилия, защита социально-экономических прав детей и молодежи на Кавказе».-Владикавказ, 2001.-С.131-134.

29. Купеева И.А.. Цидаева Т.И. К вопросу об охране здоровья детей и подростков в РСО-Алания//Материалы конференции «Основные тенденции и направления воспитания учащейся молодежи в республиках и краях Южного федерального округа».- Владикавказ: Изд-во СОГУ, 2001.-С.7-8.

30. Бурлев В.А., Сидельникова В.М., Коноводова Е.Н., Водолазская Т.И., Цидаева Т.И., Зайдиева З.С., Чельдиева А.А. Активность эритропоэтина у больных с анемией и привычным невынашиванием//Проблемы репродухции.-2001.-№4.-С.44-47.

31. Цидаева Т.И., Цопанова Н.В., Кокоева С.Н., Дзусова З.А. Программы охраны здоровья матери и ребенка - резерв снижения перинатальной смертно сти//Сборник научных материалов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии».- Том 1.- Номер 1.- 2001 - 2002.-С.274-275.

32. Цидаева Т.Н., Мирзаева Л.М. Организация медицинской помощи больным, страдающим невынашиванием беременности, в Республике Северная Осетия-Алания//Там же, С. 274.

33. Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Коррекция репродуктивного здоровья женщин, занятых в металлургическом производстве//Тезисы докладов второй межрегиональной научно-практической конференции «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности». - Нальчик, 2002.- С.68.

34. Лагкуева Ф.К., Кусова СО., Цидаева Т.И., Овсянникова И.И. Первые результаты работы по организации медико-генетической службы и мониторинга врожденных пороков развития в Республике Северная Осетия-Алания//Прена-тальная диагносшка.-2002.-том 1.-№2. - С. 114-116.

35. Цидаева Т.Н., Калаева Т.В. Гистероскопия и гастерорезектоскопия в условиях амбулаторной хирургии//Сборник работ научно-практической конференции «Амбулаторная хирургия и анестезиология в современных условиях».-Владикавказ,2002.-С. 16.

36. Цидаева Т.И., Калаева Т.В. Оптимизация подготовки кишечника у гинекологических больных в условиях амбулаторной хирургии//Там же, С. 17.

37. Цидаева Т.И., Фидарова Р.Ф. Амбулаторная кардиотокография плода// Там же, С.41.

38. Чопикашвили Л.В., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Груз наследственной патология в популяции жителей Республики Северная Осетия-Алания//Вест-ник Владикавказского научного центра.-2002.-том 2.-№2.- С.24-31.

39. Цидаева Т.Н., Мирзаева Л.М. К вопросу об эффективности этапной реабилитации женщин, страдающих невынашиванием беременности//Материалы Международного конгресса «Здравница - 2002» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии».- Москва, 2002.- С.228.

40. Кастуева Н.З., Дзугкоева Ф.С., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Новый метод лечених хронических воспалительных заболеваний внутренних генита-лий//Материалы научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медищшы».-Санкт-Петербург, 2002.-С. 149-150.

41. Цидаева Т.И. Программы охраны здоровья матери и ребенка - резерв снижения перинатальной смертности//Материалы IV Российского форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.-С. 136.

42. Цидаева Т.И., Мирзаева Л.М. Организация медицинской помощи больным, страдающим невынашиванием беременности, в Республике Северная Осетия-Алания//Там же, С.644.

43. Салбиева Н.Г., Сидельникова В.М., Дзенис И.Г., Цидаева Т.Н., Лисова Л.П. Прогностическое значение особенностей генотипа у супружеских пар с невынашиванием беременности//Там же, С.513-514.

44. Кастуева Н.З., Цаллагова Л.В., Дзугкоева Ф.С., Цидаева Т.И., Албего-иова Л.В. Состояние репродуктивной системы у женщин с гипотиреозом//Там же, С. 178.

45. Медико-демографический атлас Южного Федерального округа (информационно-картографическое руководство)//Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦ ВШ, 2002.-108 с. (Авторский коллектив).

46. Цидаева Т.И. Применение информационных технологий в организации медицинской помощи женщинам, страдающим невынашиванием беременнос-ти//Проблемы стандартизации.-2003.-№1.-С 96.

47. Цидаева Т.И., Мирзаева Л.М. Стандартизация медицинской помощи при невынашивании беременности//Там же, С.96.

48. Цидаева Т.И., Мирзаева Л М. Организация этапной реабилитации женщин при невынашивании беременности в Республике Северная Осетия-Ала-ния//Тезисы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний».- Москва, 2003.-С. 128.

49. Цидаева Т.И., Мирзаева Л.М. Восстановление репродуктивного потенциала женщин, проживающих в зонах межнациональных конфликтов и чрезвычайных ситуаций//Там же, С. 127.

50. Цидаева Т.И. Охрана репродуктивного здоровья подростков в Республике Северная Осетия-Алания//Матсриалы Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста».- Иваново, 2003 .-С.61-62.

51. Цидаева Т.И. Кусова С.О. Роль акушерско-гинекологической службы в формировании групп риска для проведения пренатальной диагностики в. Республике Северная Осетия—Алания//Материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ, научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска».- Ростов, 2003.-С. 294-297.

52. Цидаева Т.И. К вопросу об организации медицинской помощи недоношенным новорожденным//Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003».- Москва, 2003.-С.318-319.

53. Соплевенко А.В., Цидаева Т.И. Информатизация системы здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания//Материалы 3-й Международной научно-технической конференции «Информационные технологии и системы: новые информационные технологии в науке, образовании, экономике» (НИТНОЭ-2003).-Владикавказ, 2003 .-Т.2.-С.421-425.

54. Цидаева Т.И., Гетоева З.К., Добаев В.Г. Оптимизация тактики подготовки к беременности женщин с невынашиванием в анамнезе и наличием бактс-

риалыю-вирусной инфекции//Материалы конференции, посвященной 10-лс-тию кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧ-инфекции факультета последипломного образования Северо-Осетинской госмедакадемии «Актуальные проблемы дерматовенерологии и клинической медицины». -Владикавказ, 2003.-С.25-26.

55. Кастуева Н.З., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И. Использование медицинского озона в комплексном лечении больных с невынашиванием беременности/Лам же, С.43-44.

56. Кастуева Н.З., Цидаева Т.И. Глинотерапия в лечении неспецифических кольпитов и бактериального вагиноза//Там же. С.44-45.

57. Цидаева Т.Н., Плиева Э.А., Чельдиева А.А. Опыт лечения беременных и больных с невынашиванием беременности инфекционного генеза в анамнезе/Лам же, С.62.

58. Плиева Э.А., Цидаева Т.И., Чельдиева А.А. Обследование больных репродуктивного периода с рецидивируюпцими гиперпластическими процессами эндометрия//Там же, С.61.

59. Цидаева Т.И., Кастуева Н.З., Цаллагова Л.В. Использование глинотера-пии в реабилитации больных хроническими воспалительными заболеваниями матки//Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотсрапии».-Влади-кавказ, 2003.-С.48-49.

60. Вахарловский В.Г., Лагкуева Ф.К., Кусова CO., Цидаева Т.И. Беременность и роды у больных гепатолентикулярной дегенерацией//Журналъ акушерства и женских болезней.-2ООЗ.-т.1Л1.-вып.4.-С68-71.

61. Цидаева Т.И. Организация.медицинской помощи недоношенным новорожденным в Республике Северная Осетия-Алания//Вопросы современной педиатрии.-2004.-№1. - С.82-84.

62. Цидаева Т.И. О состоянии и путях снижения материнской и младенческой смертности в Республике Северная Осетия-Алания//Вестник новых медицинских технологий.-2004.-№1-2.-С.84-85.

63. Цидаева Т.И. Современные технологии профилактики невынашивания беременностиУ/Проблемы репродукции.- 2004.- №3.

64. Салбиева Н.Г., Сидельникова В.М., Бахарев ВА., Дзенис И.Г., Цидаева Т.И. Особенности кариотипа и фенотипа HLA супружеских пар с привычным невынашиванием беременности//Акушерство и гинекология.-2004.

65. Цидаева Т.И. Современные технологии профилактики невынашивания беременности.- Владикавказ, 2004.-103 с.

ЦИДАЕВА Татьяна Ильинична

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских иаук

Подписано в печать21.04.2004г. Формат60ж84/16. Бумага офсетная. Гарнитура шрифта «Times New Roman». Тираж 150 экз. Заказ №296.

Отпечатано в ПБОЮЛ «Тотиков M.M.» Россия, РСО-А, г. Владикавказ, ул. Шмулевича, 16. тел.: 462-965.

If - ft 4 2 9

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в Российской Федерации, несмотря на некоторую стабилизацию, остается достаточно напряженной. С 1992 года воспроизводство населения не обеспечивает простого замещения естественной убыли [31]. При таком положении возрастает цена каждой желанной беременности, каждого родившегося ребенка [282]. Резервом улучшения демографической ситуации может быть решение проблемы невынашивания беременности, являющегося одним из основных видов акушерской патологии.

Медико-социальную значимость невынашивания трудно переоценить. Она характеризуется мало меняющейся частотой (15-20% всех желанных беременностей, по данным В.И. Кулакова и В.М. Сидельниковой (1996) [145], высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также высокой инвалидизацией этих детей [174,141,269].

Решение проблемы невынашивания беременности во многом определяется внедрением в практику здравоохранения организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий на уровне всей популяции беременных [269].

Наиболее эффективной моделью оказалась система мер, состоящая в обследовании, лечении и подготовке к беременности женщин с факторами риска по невынашиванию. Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводимая в предгестационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности [13,224,236,452].

Невынашивание беременности является одной из самых актуальных проблем и в родовспоможении Северной Осетии на фоне сложившейся демографической ситуации. Наличие в республике значительного числа беженцев и вынужденных переселенцев, поток которых из соседних регионов не прекращается, сделало достаточно затруднительным осуществление реабилитации и подготовки к беременности женщин, страдающих невынашиванием. Отсутствие преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам с невынашиванием беременности, также не способствует улучшению качества специализированной помощи.

Актуальность проблемы невынашивания беременности подтверждена научными исследованиями многих отечественных и зарубежных ученых. В течение последних десятилетий проводилось изучение эпидемиологии невынашивания во многих регионах страны, внедрение новых методов профилактики, лечения и реабилитации, совершенствование системы организации медицинской помощи женщинам при невынашивании беременности, а также их детям.

В различных сферах здравоохранения, в том числе акушерстве, гинекологии и педиатрии, на протяжении ряда последних лет успешно применяются компьютерные технологии, позволяющие осуществлять мониторинг различной патологии [55]. Сообщений о внедрении оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, в доступной нам литературе не встречалось.

При сложившейся в последние годы ситуации в области лекарственного обеспечения населения, связанной, в первую очередь, с высокой стоимостью многих препаратов, представляется актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики невынашивания беременности, доступных и безвредных для матери и плода.

Все вышесказанное подтверждает актуальность вопросов профилактики привычного невынашивания беременности и реабилитации пациенток с данной патологией [61].

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов путем разработки комплексной программы оздоровления женщин, страдающих невынашиванием, с использованием компьютерных технологий, лечебно-профилактических мероприятий по реабилитации женщин после прерывания беременности и рациональной подготовке их к беременности.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые причины невынашивания беременности у жительниц Северной Осетии на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Создать компьютерную базу данных и компьютерную картотеку с результатами обследования женщин, страдающих невынашиванием беременности, по данным лечебно-профилактических учреждений республики.

3. Внедрить систему динамического наблюдения за женщинами после самопроизвольного прерывания беременности с помощью информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями республики для проведения дифференцированного патогенетически обоснованного лечения и подготовки к беременности.

4. Разработать поэтапную программу дифференцированной реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности с использованием немедикаментозных методов воздействия и курортных факторов Северной Осетии.

5. Определить важнейшие особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от вариантов кариотипа, фенотипа HLA, а также при сочетании невынашивания и анемии.

6. Оптимизировать тактику подготовки к беременности женщин с хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией. Оценить эффективность иглорефлексотерапии, курортных факторов Северной Осетии в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, обусловленным различными причинами.

7. Организовать систему взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений по оказанию медицинской помощи недоношенным новорожденным.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований впервые определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Северная Осетия - Алания.

Получены данные об особенностях течения и исходах беременности у женщин с невынашиванием беременности в сочетании с железодефицитной анемией. Выявлены факторы, предрасполагающие к развитию анемии у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Установлена зависимость между невынашиванием беременности и особенностями кариотипа и фенотипа HLA. Впервые определены иммуногенетические маркеры привычного невынашивания беременности в супружеских парах с особенностями кариотипа, характерные для различных этиологических и клинических форм. Убедительно продемонстрирована прямая корреляционная связь между количеством идентичных антигенов системы HLA у супругов и числом прервавшихся беременностей.

Впервые изучено влияние немедикаментозных методов воздействия, в том числе курортных факторов Северной Осетии, на состояние репродуктивной системы женщин с привычным невынашиванием различного генеза, на показатели иммунитета, гемостаза, регионарной гемодинамики.

Доказана эффективность отдельных немедикаментозных методов лечения невынашивания в сравнении с традиционной лекарственной терапией.

На основании проведенных исследований впервые разработана система дифференцированной патогенетически обоснованной этапной реабилитации женщин после преждевременного прерывания беременности и предгестационной подготовки с использованием немедикаментозных факторов воздействия.

Впервые разработана организационная модель динамического наблюдения, обследования и оздоровления женщин после самопроизвольного прерывания беременности с применением компьютерных технологий.

Предложен алгоритм взаимодействия родовспомогательных и педиатрических учреждений, оказывающих помощь недоношенным новорожденным.

Практическая значимость работы

В ходе осуществления работы создана компьютерная база данных и компьютерная картотека женщин, страдающих невынашиванием беременности, внедрена система динамического наблюдения за указанными женщинами и недоношенными новорожденными путем информационного обмена между лечебно-профилактическими учреждениями отдельно взятого региона.

В деятельность лечебно-профилактических учреждений республики внедрена система трехэтапной реабилитации больных после самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Налажен четкий учет больных, проводится ранняя реабилитация и комплекс последующих оздоровительных мероприятий.

Внедрена в практику здравоохранения комплексная программа предгестационной подготовки женщин, страдающих невынашиванием беременности, с использованием немедикаментозных методов воздействия, курортных факторов республики.

Знание причин и особенностей структуры невынашивания беременности в республике позволило распределить ограниченные ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами.

Обоснована целесообразность включения HLA-типирования в стандарт обследования супружеских пар, страдающих привычным невынашиванием беременности. Определены дополнительные показания к проведению пренатальной диагностики.

Выявлены особенности в анамнезе женщин с привычным невынашиванием беременности, служащие основанием для проведения своевременного профилактического лечения анемии.

Создана система неотложной неонатологии, основанная на этапности медицинской помощи, преемственности между акушерами и неонатологами, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышении квалификации медицинских кадров.

Использование разработанной комплексной программы, включающей широкий спектр немедикаментозных методов, в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности, улучшить показатели перинатальной смертности недоношенных новорожденных, уменьшить лекарственную нагрузку на организм беременной и плода, а также существенно удешевить медицинскую помощь этой категории населения.

Положения, выносимые на защиту

1. Для снижения частоты невынашивания беременности необходимы организационные мероприятия на уровне всей популяции беременных региона, включающие современные компьютерные технологии по взятию на учет пациенток на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи; обеспечение преемственности между лечебными учреждениями разного уровня; создание системы реабилитации после самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рациональной подготовки к беременности с учетом выявленных причин невынашивания.

2. Наиболее целесообразная система реабилитации после выкидышей и преждевременных родов включает 3 этапа: 1-й этап непосредственно в стационаре с учетом причин и характера прерывания; 2-й этап -амбулаторный в дневных стационарах; 3-й этап - санаторно-курортный с использованием природных ресурсов Северной Осетии. Реабилитация после прерывания и подготовка к беременности с включением немедикаментозных методов лечения: ИРТ, лазеропунктура, плазмаферез, озонирование и фотомодификация крови - у пациенток с инфекционным, аутоиммунным, аллоиммунным и эндокринным генезом невынашивания позволяет подготовить женщин к беременности более эффективно и с меньшими затратами.

3. Организация службы медико-генетической консультации, внедрение в практику медико-генетического консультирования женщин с привычным невынашиванием по выявлению возможных генетических нарушений (особенности кариотипа, фенотипа HLA, совместимость супругов по HLA, исследование абортусов), пренатальной диагностики позволяет избежать рождения детей с тяжелыми пороками развития.

4. Снижение перинатальной патологии определяется внедрением в практику организации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий: создание службы по выхаживанию недоношенных детей (реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии новорожденных в акушерских стационарах, выездные консультативно-реанимационные бригады), внедрение современных перинатальных технологий, обеспечение преемственности между акушерами и неонатологами.

5. Внедрение в практику предложенной системы оказания помощи женщинам с невынашиванием беременности и новорожденным позволило снизить частоту невынашивания беременности с 14,5% в 1998 г. до 11,4% в 2002 г., частоту преждевременных родов в те же годы - с 2,7% до 1,7%, показатель перинатальной смертности недоношенных - с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная значимость проблемы невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания обусловлена мало меняющейся частотой невынашивания (от 11,1% до 14,5% в разные годы), высоким уровнем перинатальной смертности недоношенных новорожденных (до 216,0%о), значительным удельным весом женщин, умерших при прерывании беременности до 37 недель гестации, в структуре материнской смертности (42,8%).

2. Этиология невынашивания беременности у жительниц Республики Северная Осетия-Алания многофакторна (2 и более причины у подавляющего большинство женщин с невынашиванием в анамнезе). Особенностями этиологии этого осложнения беременности у жительниц республики является высокий удельный вес хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекции (76,2%), превалирование среди иммунологических нарушений изоиммунизации по системам АВО и Rh (45,0%), низкая частота обнаружения антител к фосфолипидам (7,2%).

3. При анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе наблюдается более высокая частота угрозы прерывания беременности (90,6%), плацентарной недостаточности (73,6%), преждевременных родов (42,4%), осложнений в течении родового акта (76,8%), меньшая масса тела и длина новорожденных, более низкая оценка их состояния по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.

4. Частота "вариантов кариотипа" в супружеских парах, страдающих невынашиванием беременности, у мужчин составляет 56,8%, у женщин — 58,8%, а при привычном невынашивании беременности в сроки до 7-8 недель - 61,1% и 77,7% соответственно. Сочетание "вариантов кариотипа" у обоих супругов при привычной потере беременности в ранние сроки составляет 38,8%.

5. Число самопроизвольно прервавшихся беременностей прямо пропорционально количеству идентичных антигенов системы HLA у супругов. Значимым для невынашивания при этом является совпадение не менее двух антигенов.

6. Антигены главного комплекса гистосовместимости HLA А2, А10, В15, В18, В40, В41 могут рассматриваться как иммуногенетические маркеры привычного невынашивания беременности неясного генеза и служить основанием для проведения углубленной пренатальной диагностики.

7. Медико-генетическое консультирование пациенток, страдающих невынашиванием беременности, с проведением цитогенетического обследования в 22,2% случаев позволило установить истинную причину самопроизвольного прерывания беременности.

8. Внедрение системы оперативного слежения за женщинами, страдающими невынашиванием беременности, в практику акушерско-гинекологических учреждений с f созданием единой базы данных обеспечивает совершенствование диспансерного наблюдения пациенток, повышение эффективности и снижение затратности их обследования, улучшение преемственности в реабилитации и предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности.

9. Мониторинг беременных с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений повышает эффективность реанимационной помощи недоношенным новорожденным и способствует снижению их летальности (с 42,4% в 1998 г. до 26,8% в 2002 г.).

10. Иглорефлексотерапия, применяемая с целью иммунокоррекции в предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности, обусловленным хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией, положительно влияя на показатели гуморального и клеточного иммунитета, в 95,6% случаев способствует благоприятному исходу беременности для матери и плода.

11. Использование широкого спектра немедикаментозных методов, в том числе курортных факторов Северной Осетии, в реабилитации и предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило снизить частоту его с 14,5% в 1998 г. до 11,4% в 2002 г., частоту преждевременных родов в те же годы - с 2,7% до 1,7%.

12. За время реализации программы профилактики невынашивания беременности в Республике Северная Осетия-Алания показатель перинатальной смертности недоношенных новорожденных снизился с 216,0%о в 1997 г. до 126,0%о в 2002 г. Материнская смертность при преждевременном прерывании беременности не регистрируется в течение последних 2-х лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

L B целях совершенствования диспансерного наблюдения пациенток, страдающих невынашиванием беременности, в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется внедрять систему информационного обмена с созданием единой базы данных, что позволяет обеспечить этапность оказания медицинской помощи за счет широкого и оперативного распространения информации, более полно использовать имеющиеся ресурсы.

2. Для повышения доступности и качества медицинской помощи женщинам, страдающим невынашиванием беременности, на всех этапах ведения больных целесообразно использовать современные организационные формы медицинского обеспечения (дневные стационары, санаторно-курортные учреждения), стандарты и протоколы обследования и лечения, что способствует снижению частоты невынашивания беременности.

3. В территориях с высоким уровнем перинатальных потерь при преждевременном прерывании беременности необходимо осуществлять мониторинг беременных с невынашиванием в анамнезе с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений, что повышает эффективность реанимационных мероприятий недоношенным новорожденным и способствует снижению перинатальной и младенческой смертности.

4. Для определения важнейших направлений совершенствования медицинской помощи недоношенным новорожденным целесообразно внедрение информационных технологий в систему сбора, хранения и обработки клинической информации, создание регистра недоношенных детей и организация катамнестического наблюдения за их развитием.

5. При привычном невынашивании беременности, особенно ранних сроков, следует проводить иммуноцитогенетическое обследование обоих супругов с целью обнаружения "вариантов кариотипа", антигенов "повышенного риска", выявления степени совместимости супругов по антигенам системы HLA. В целях повышения доступности медико-генетической помощи больным, страдающим невынашиванием беременности, необходима организация медико-генетических консультаций в каждом регионе.

6. При выявлении у беременных с привычным невынашиванием неясного генеза антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA А2, А10, В15, В18, В40, В41 целесообразно проведение углубленной пренатальной диагностики для профилактики неблагоприятных исходов беременности.

7. Наличие в анамнезе женщин с привычным невынашиванием следующих факторов: возраст старше 30 лет, 5 и более беременностей, 2 и более родов и искусственных абортов - могут служить основанием для проведения своевременной профилактики анемии.

8. В предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности и хронической бактериально-вирусной инфекцией с целью иммунокоррекции целесообразно применять иглорефлексотерапию, нормализующую состояние клеточного и гуморального иммунитета, повышающую адаптационные возможности организма.

9. В реабилитации и предгестационной подготовке женщин, страдающих невынашиванием беременности, рекомендуется широко использовать немедикаментозные методы воздействия, в том числе курортные факторы, что позволяет избежать побочных эффектов многих лекарственных препаратов и способствует более благоприятному течению и исходу планируемой в последующем беременности.