Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-психофизиологические маркеры патогенеза невынашивания беременности

БЕЛОВА Нина Васильевна

КЛИНИКО-ПСИХОФЮИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПАТОГЕНЕЗА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНЗ

Санкт-Петербург 2010

4843382

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Дергунов Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Войцицкий Анатолий Николаевич,

доктор медицинских наук профессор ИСулганов Владимир Александрович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 08 февраля 2011 года в 15.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан _ декабря 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

А.В.Дергунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Особенности демографической ситуации в России, характеризующиеся низкой рождаемостью и депопуляцией населения, ставят проблему невынашивания беременности в ряд важнейших медико-социальных задач, требующих всестороннего изучения и решения. Невынашиванием завершаются не менее 15%, а по некоторым данным - 25-30% беременностей (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001; Кошелева Н.Г., 2002; Сидельникова В.М., 2007; Zinaman M. et al., 2008; Wang X. et al., 2009; Buss L. et al., 2009). Практически в 50% случаев беременность сопровождают различные виды патологии (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Бэбсон С.Г и др., 1979; Баранов A.A., 1999; Абрамченко В.В., 2009). Риск невынашивания беременности при наличии двух самопроизвольных выкидышей в анамнезе возрастает, а после четырех выкидышей достигает 27-54% (Knudsen U.B.,199I; Whitley Е. et al.,1999; Andersen A.M., 2000; Ogasawara M. et al., 2010). Примерно 75% всех выкидышей происходят в первом триместре беременности (Сидельникова

B.М., 2007). Причин такого положения дел много (Исаев Д.С., Надирова К.И., 2008), но наиболее распространенными можно считать снижение уровня здоровья, что влечет истощение ресурсов адаптации, а также низкая готовность женщин к материнству (Филиппова Г.Г., 2002).

Не всегда удается выявить этиологические факторы невынашивания и прерывание беременности рассматривается тогда как идиопатическое (Stephenson M. D., 1996; Lim К. J. H. et al., 2000; Li T.-Ch. et al., 2002; Habayeb O. M. H. et al., 2004). Вместе с тем, доля психовегетативных (психосоматических) нарушений функции регуляторных систем среди причин невынашивания беременности, по данным разных авторов (Плужникова Т.А и соавт, 1995; Романенко O.A., 2004; Stephenson M.D., 1996; Lim K.J.H. et al., 2000), варьирует в значительных пределах - от 3% до 21,7%. Исследования последних лет существенно дополнили представление о взаимосвязи между психологическими процессами и физиологическими изменениями в организме беременной женщины (Батуев A.C., Драсуте Г-

C.П., Филиппова Г.Г., Bibring G., Knight R.G., Jacobson S.W., Minuchin, S. и др.).

Актуальность развития холистического подхода к изучению беременности подкрепляет то, что, вопреки современным достижениям в области гинекологии и акушерства, повышению научного уровня и применению различных форм терапевтической помощи, клинико-

психофизиологические проблемы материнства и беременности, возможности их решения остаются во многом нерешенными. Часто упоминается о нехватке комплексного подхода к проблеме вынашивания беременности, использующего средства психотерапевтической помощи (Баз J1.J1., Завьялова Ж.В., Захаров А.И., Копыл O.A., Мещерякова С.Ю., Филиппова Г.Г.).

Этим определяется актуальность дальнейшего изучения причин и механизмов невынашивания и возможностей их выявления на этапе планирования и во время беременности.

Направленность настоящей работы была определена недостаточным количеством исследований, связывающих традиций практического (герменевтического) воздействия с поиском объективных связей и патогенетических закономерностей дисрегуляторных нарушений на различных уровнях контроля гестационной доминанты на материале беременных с угрозой прерывания.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить роль клинико-психофизиологических маркеров в патогенезе невынашивания беременности.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-психофизиологические особенности и зоны наибольшей социальной фрустрированности совпадающего поведения у беременных женщин.

2. Проанализировать психоэмоциональное состояние беременных женщин с различным типом протекания беременности.

3. Исследовать особенности патогенетических нарушений регуля-торных функций центральной нервной системы у женщин с невынашиванием беременности.

4. Изучить ЭЭГ-картину нарушений регуляторных функций центральной нервной системы в группе беременных женщин с невынашиванием беременности.

5. Разработать модель констелляции нейронов в ансамбли, обеспечивающую клинико-психофизиологические процессы у женщин с невынашиванием беременности на основе когерентного анализа.

Научная новизна работы. Впервые на разных группах беременных женщин вьивлена связь между спецификой ЭЭГ-картины с типами неблагоприятного протекания гестационного процесса: с минимальным риском

осложнений при беременности (контрольная группа) и с угрозой прерывания беременности.

Впервые показано, что патогенез невынашивания беременности связан со специфической активностью базальных структур, приводящих, за счет механизмов нейропластичности, к дисфункции мезодиэнцефальных структур, ирритация со стороны которых ведет к нарушениям переработки информации, более заметным в передних отделах неокортекса, которые в свою очередь могут обусловливать спектр клинических и дисрегуляторных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности.

Установлено наличие разных форм адаптации к гестационному процессу, которые существенно зависят от уровня здоровья женщины н лежат в основе появления разных типов неблагоприятного протекания беременности.

Выявлено," что среди особенностей психоэмоционального состояния женщин с невынашиванием беременности на первый план выступают высокие показатели общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивости и психологического дискомфорта, дисфории, сопряженной с трудностями в социальной адаптации, повышенной эмоциональной ранимостью, потребностью в понимании, любви и защите. Что обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестаци-онной доминанты.

Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике патогенетических нарушений ре1уляторных функций центральной нервной системы у женщин с невынашиванием беременности.

С помощью когерентного анализа предложена модель нарушения констелляции нейронов в ансамбли, обеспечивающие клинико-психофизиологические процессы у пациенток с невынашиванием беременности, что свидетельствуют о нарушении организации синхронизации работы нервных центров с оптимальным стационарным возбуждением при срыве функционирования гестационной доминанты и определяет вектор сомато-висцеральных дисфункций организма женщины при беременности.

Практическая значимость данного исследования определяется также оптимизацией диагностики и лечения невынашивания беременности, объективизацией тяжести центральных механизмов дезадаптации у женщин с не-

вынашиванием беременности, выявлением патогенетически значимых дисре-гуляторных нарушений и их коррекцией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При нормальном протекании беременности гестационная доминанта характеризуется незначительными функциональными изменениями состояния головного мозга на протяжении всей беременности. Эффективность адаптационно-компенсаторных процессов при легких формах неблагоприятного протекания беременности определяется выраженностью снижения уровня бодрствования с соответствующим проявлением в картине ЭЭГ активности.

2. При невынашивании беременности устойчивость гестационной доминанты зависит от адаптационных возможностей центральных регулирующих структур, нарушения в работе которых проявляются высокими показателями общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивостью, психологическим дискомфортом, дисфорией.

3. Угроза прерывания беременности связана со склонностью к колебаниям настроения, отрицанию, уходу, соматизации, низкой стрессоустойчивостью, что обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010); международной научно-практической конференции «Актуальные исследования в области психолого-социальной работы» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 193 страницы, 8 таблиц, 26 рисунков, 8 приложений, 217 источников литературы, в том числе 50 - на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Набор экспериментального материала проводился с 2004 г. по 2010 г.

Обследовано 282 пациентки, наблюдавшиеся в связи с беременностью в клинике «Здоровое поколение» г. Санкт-Петербург. Из них 160 пациенток с диагнозом «угроза прерывания беременности» (УПБ) и 122 пациентки с неосложненным течением беременности, составившие соотвегственно первую (УПБ) и вторую (норма) группы исследования. Возраст обследуемых -20-37 лет.

Исследование включало следующие направления. Работу с медицинской документацией, сбор анамнеза, жалоб, оценка клинико-физиологических показателей (исследование биоэлектрической активности головного мозга) проводилась методом электроэнцефалографии; и исследованием общеклинических анализов.

Психофизиологическое обследование включало исследование структуры личности (16-факторный личностный опросник Кеттелла), тревожности (Тейлор), уровня стрессоустойчивости (методика Т.А.Немчина-Тейлора), исследование индивидуально-личностной типологии в виде ведущих тенденций (Тест Люшера); исследование личности и анализа социальных установок (Гиссенский личностный опросник), индивидуально-психологические особенности пациенток (опросник SACS - «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций»).

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента; критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки; U-критерий Манна-Уитни; Н-критерий Краскала-Уоллеса) и многомерных (корреляционный, дисперсионный, факторный, регрессионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («Statistica 6.0»).

Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования, репрезентативным объемом выборки, применением методов, соответствующих цели и задачам исследования, адекватным возрастным периодам, использованием инструментальных методов измерения изучаемых параметров, применением методов статистической обработки результатов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Выделение особенностей личности женщин проведено с использованием 16-факторного личностного опросника Кеттелла.

Выявлено, что для женщин первой группы характерны пониженная со-циабельность, склонность к быстрой перемене настроения, меньшая потребность в общении, фиксированностъ на неудачах, мнительность (рис. 1). Но наиболее значимо выделяются такие показатели, как высокая тревожность и повышенная эмоциональная неустойчивость.

9 I.......аг ~............-...............................................................................

з ■ ........................................................................

А В С С Р 6 II I I. М N О 01 02 03 04 а Первая группа ш Вторая группа

Рис.1. Факторная структура личности у беременных женщин Исследование уровня тревожности

При использовании «Личностной шкалы проявления тревоги» Дж. Тэйлор получены следующие результаты: у женщин первой группы (с угрозой прерывания беременности) выявлено значимое (р<0,05) преобладание общего уровня тревоги (невротизации) и показателей социальной направленности тревоги (табл. 1).

Таблица 1

Средние показатели уровня тревоги у беременных женщин_____

Показатель методики Первая группа п=160 Вторая группа п= 122 Р

М±ш М ± ш

Уровень невро-тизации 25,6 ± 0,90 15,5 ± 1,54 р<0,05

Эмоциональное состояние женщин определяли с помощью методики М. Люшера. При анализе частоты встречаемости сочетаний цветов, образующих вторую функциональную пару, которая в концепции методики М. Люшера отражает актуальное эмоциональное состояние выяснилось, что у женщин первой группы, по сравнению со второй, преобладает сочетание сине-фиолетового (+5+1) цветов, что означает трудности социальной адаптации, эмоциональность, затруднения в межличностных взаимодействиях, связанные с повышенной эмоциональной откликаемостью, ранимостью и сензи-тивностью. В то же время женщины из второй группы являются активными, с яркими эмоциональными реакциями, открытостью для новых контактов; они способны вживаться в разные социальные роли, противодействовать обстоятельствам, препятствующим свободной самореализации их личности (преобладание сине-желтого (+4+1) и красно-желтого (+3+4) цветов).

Показатели стрессоустойчивости у женщин двух групп (по методике Т.А.Немчина-Тейлора) представлена в таблице 2.

Таблица 2

Уровень стрессоустойчивости у женщин обеих групп._

Показатель методики Первая группа п=160 Вторая группа п= 122 Р

М ± т М±ш

Уровень стрессоустойчивости 10,4 ± 1,38 25,1 ±2,43 р<0,001

Для женщин первой группы характерна низкая и средняя стрессо-устойчивость. В то же время для женщин второй группы - высокая и средняя. Исходя из полученных данных представляли интерес стратегии преодолевающего поведения у женщин с различным протеканием беременности, поскольку преодоление рассматривается как стабилизирующий фактор, ко-

торый может помочь женщинам поддерживать психосоциальную адаптацию в стрессовых ситуациях.

Выявлены определенные различия в преобладающих стратег иях преодолевающего поведения у беременных женщин с различным течением беременности (рис. 2).

т I т

20 - ,1..............................I..............................£............................-............................2..........1..............................

* 4 * * 1 1 ! 1 1 :

10 ..............-.......................................................................-.........................................-"..............................-........................................................................................................

5 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0 ^ / ,/ / ^ / ^

Рис. 2. Профиль моделей преодолевающего поведения у женщин с различным типом протекания беременности

Женщины второй группы, по сравнению с женщинами с угрозой прерывания беременности, имели достоверно более высокие показатели по следующим моделям преодолевающего поведения: ассертивным действиям (р<0,05), вступлению в социальный контакт (р<0,05), поиску социальной поддержки (р<0,05), импульсивности (р<0,05), манипулятивным действиям (р<0,05), а также достоверно более низкие показатели по следующим моделям - осторожности (р<0,05), импульсивности (р<0,05), избеганию (р<0,05), асоциальным (р<0,05) и агрессивным действиям (р<0,05).

То есть женщины второй группы (норма) используют более «здоровое» преодоление (копинг), проявляющееся в более активном и просоциальном поведении. Активное преодоление в совокупности с положительным использованием социальных ресурсов (контактов) повышает их стрессоустойчи-вость.

Для женщин с угрозой прерывания беременности более характерными оказались стратегия пассивности (осторожные действия, уход от разрешения проблем), асоциальная стратегия (жесткие, догматические, циничные, негуманные действия), агрессивная стратегия (давление, отказ от поиска альтернативных решений, конфронтация, соперничество и др.). Очевидно, последнее является компенсаторным механизмом преодоления внутреннего (ду-

шевного) дискомфорта или преодоления психологических комплексов неуверенности в себе и негативизма по отношению к окружающему.

Нейрофизиологическое обследование при невынашивании беременности позволило выявить следующее. ЭЭГ у женщин группы контроля характеризуется выраженностью, регулярностью и теменно-затылочным доминированием альфа-ритма с отчетливым фронто-окципитальным градиентом и сравнительно высоким индексом (70%) и частотой (10.12±0.38 Гц), незначительной изменчивостью при воздействии гипервентиляционной нагрузки, отсутствием или небольшим количеством вспышек других ритмов или острых волн.

Спектральная мощность структурного фонового альфа ритма у женщин второй группы (норма) распределялась в диапазоне от 3.01 до 10.00 мкВ2.

Характерной особенностью кривых спектральной плотности мощности у женщин из второй группы является наличие только одного очень устойчивого пика (колебание частоты не превышало 0.01 Гц) в диапазоне частот альфа-ритма с незначительным преобладанием в правом полушарии (рис. 3). Мощность альфа-ритма у женщин второй группы в лобно-центральных областях не превышала 8% от таковой в теменно-затылочных отведениях. Когерентный анализ фоновой ЭЭГ в диапазоне альфа-ритма позволил выявить значимые (р<0.01) когерентные связи как меж-, так и внутриполушарные между теменно-затылочными и менее отчетливые (р<0.05) - между теменно-центральными с обеих сторон и затылочно-центральными областями в правом полушарии.

20 10 а

20 ю в

СЗ-А1

Р1-А1 ..... А

.01-А1 __А___________

ТЗ-А1

к

I

Рис. 3. Спектральная плотность мощности фоновой ЭЭГ беременной женщины с нормальным протеканием гестационного процесса

Другими словами, при нормально протекающей беременности структурный альфа-ритм, имеющий мезенцефальную природу своего возникновения, сохраняется практически в неизменном виде, а неизбежные диэнцефальные изменения носят не выраженный характер. Это связано с тем, что адаптационный ресурс организма у женщин с нормально протекающей беременностью значительный, так как он существенно зависит от уровня их здоровья, индивидуальных особенностей, характера эмоционально-стрессового реагирования, особенностей нейро-иммунно-эндокринного «обеспечения» поведения женщины.

У женщин с невынашиванием беременности клинико-психофизиологический фон, как правило, был неблагоприятным. Это существенно уменьшало адаптационный ресурс, так как была необходимость адаптации к тем проблемам со здоровьем, которые на момент беременности существовали у таких женщин. В этой связи дополнительная нагрузка на центральные регулирующие структуры, обеспечивающие жизнедеятельность системы «мать-дитя», могла оказаться чрезмерной. В итоге образуется «устойчивое патологическое состояние» мозга (Бехтерева Н.П. и др., 1978), формирующее функциональную систему, которая хоть и обусловлена беременностью, но направлена не на сохранение жизнеспособности, плода, а на сохранение жизни собственно женщины, как носителя системы «мать-дитя».

При легкой степени угрозы прерывания беременности адаптация происходит несколько с большим напряжением, чем обычно при нормально протекающей беременности. При этом используется механизм охранного (защитного) типа адаптации (Березин Ф.Б., 1988), проявляющийся в снижении уровня бодрствования, что отчетливо проявляется в ЭЭГ картиной медленноволнового NREM-cнa.

При изменениях в организме женщины, связанных с беременностью отмечаются значительные изменения в активности гипоталамо-гипофизарных структур. Эти изменения в картине ЭЭГ проявляются либо усилением медленноволновой активности и в редукции альфа-ритма с преобладанием высокочастотной ритмики, либо увеличением синхронизирующих влияний и появлением других диэнцефальных источников гене-за альфа-ритма с более медленной частотой. Последнее проявляется наличием двух пиков на кривой спектральной плотности мощности в диапазоне альфа-ритма, а также увеличением дисперсии частоты структурного альфа-ритма.

Отмечаются и более специфические признаки ЭЭГ у женщин с угрозой прерывания беременности, характеризующие диэнцефальный источник своего генеза, например, высокоамплитудные острые волны с фокусом в лобноцентральных областях.

Существенные нарушения в работе лимбической системы усугубляются высокой личностной тревожностью (см. рис. 1), что приводит к тому, что формирование гестационной доминанты у женщин с угрозой прерывания беременности приобретает по отношению к системе «мать-дитя» патологический характер. В этом случае адаптационные механизмы работают на пределе своих возможностей, и срыв адаптации может произойти в любой момент, при воздействии малейшего стимула, который часто бывает психогенной природы. При значительном напряжении адаптационных механизмов возникает несовместимость существования системы «мать-дитя» с жизнеспособностью ведущего звена этой системы. Адаптация в этом случае направлена не столько на сохранение беременности, сколько на сохранение жизни собственно беременной женщины. Соответственно, плод уже начинает выступать не как стабилизирующий элемент системы «мать-дитя», а как деструктурирующий элемент, угрожающий жизни его носителю. В конечном итоге организм женщины стремится избавиться от де-структурирующего элемента и происходит прерывание беременности.

Обобщая полученные данные, можно сказать, что пациентки с невынашиванием беременности отличаются от женщин с нормальным протеканием беременности своей гиперреактивностыо на эмоциональные стимулы. Наряду с этим угнетение префронтальной коры у них не так выражено, как в группе №2, что, вероятно, играет ключевую роль в разграничении этих групп. У пациенток второй группы оказывается более активным нейрофизиологический субстрат, обеспечивающий формирование психологических защит и копинг-механизмов, в то время как обнаруженные у женщин с невынашиванием беременности нарушения переработки информации в пре-фронтальных корковых зонах могут обусловливать и недостаточность механизмов совладения, и возможность формирования так называемого «тоннельного сознания».

Таким образом, можно говорить, что факторы специфической активности базальных структур за счет механизмов нейропластичности приводят к дисфункции мезодиэнцефальных структур, ирритация со стороны которых ведет к нарушениям переработки информации, более заметным в передних отделах неокортекса, которые в свою очередь могут обусловливать определенный спектр клинических и дисрегуляторных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности.

Оценка информационной насыщенности ЭЭГ показала, что имеются определенные различия в группах женщин с различными типами протекания беременности. Выявлено, что в группе женщин с благоприятным течением беременности ЭЭГ значимо выше в передних зонах неокортекса (рис. 4 (а)). По направлению к каудальным отделам количество информации в ЭЭГ постепенно падает. Наименьший уровень переработки информации наблюдается в затылочных отделах справа и соответствует нормально расположенному фокусу а-ритма у правшей.

У женщин с невынашиванием беременности (рис. 4 (б)) падает способность к переработке информации в префронтальной коре, доля же информационной насыщенности затылочных отделов значимо (р<0,05) прирастает. Подобная динамика ЭЭГ была может быть интерпретирована как компенсаторная, так как филогенетически более древние и соответственно более автономные и устойчивые к влиянию самых разнообразных патогенетических факторов каудальные отделы мозга начинают функционировать с большей сочетанностью, реципрокно угнетая более молодые и морфофункционально более тесно связанные с мезодиэнцефальными отделами передние корковые зоны.

У женщин с нормальным протеканием беременности наибольшее повышение информационной насыщенности ЭЭГ наблюдалось в лобных, те-менно-центральных и височных корковых зонах с акцентом во фронтальной коре справа (р<0,05) на предъявление эмоционально нейтральной (рис. 4 (в)) и позитивной (рис. 4 (г)) стимуляции. При этом в затылочных и правых задних височных корковых зонах: наблюдалось уменьшение количества информации. Негативная стимуляция (рис. 4 (д)) вызывала легкое снижение информационной насыщенности ЭЭГ практически во всех корковых зонах с акцентом в лобных отделах (за исключением левой передневисочной коры).

У женщин с нарушением организации гестационной доминанты и угрозой прерывания беременности изменения информационной насыщенности ЭЭГ значимо отличались. Так, на эмоционально нейтральный стимул (рис. 4 (е)) наблюдалось общее повышение активности переработки информации по всем корковым зонам с акцентом в передних и средних височных корковых зонах, а также затылочных отделах справа, причем изменения в правой передней височной коре достигали статистически значимых величин.

На эмоционально позитивную стимуляцию (рис. 4 (ж)) наблюдался прирост информационной насыщенности в передних и средних височных корковых зонах (р<0,05) с акцентом слева (р<0,01). На негативный стимул (рис. 4 (з)) выявлялись схожие с описанными выше, но менее выраженные изменения. Наблюдаемое в этой группе снижение активности префронталь-ной коры'не достигало достоверных величин и наблюдалось, в отличие от женщин с нормальным течением беременности, как на позитивную, так и (более значимо) на негативную стимуляцию. В то же время достоверных отличий в активности префронтальной коры в обеих группах женщин не обнаружено.

2.34« 2.33\ \ / ».»73 1.2«1)

Р7 Г% \ / Р7 Р»

-0.103 0.153 \ / -0.253 0,029

КЗ Г4 \ / КЗ И4

3,002 0.557 0,341 2,306 \ I 1,463 0.336 0,382 1,360

тз а С4 т4 I / п а С4 п

О У04 0.768 I I 0.676 0,548

РЗ Т4 \ РЗ Т4

-0.065 0.555 / \ -0.376 0,558

Т5 Т6 / \ Т5 Т6

0.720 1.567 / \

01 02 / \ °'44 0.9Я1

/ \ 01 02

Ж 3

Рис. 4. Анализ изменений информационной насыщенности ЭЭГ у беременных женщин.

Примечание:

а - информационная насыщенность ЭЭГ у женщин без патологии беременности;

б - информационная насыщенность ЭЭГ у пациенток с угрозой прерывания беременности;

в - информационная насыщенность ЭЭГ у женщин без патологии беременности при предъявлении эмоционально-нейтрального стимула по отношению к фоновой активности р>2; р<0,05);

г - информационная насыщенность ЭЭГ у женщин без патологии беременности при предъявлении эмоционально-позитивного стимула по отношению к фоновой активности (Р-2; р<0,05);

д - информационная насыщенность ЭЭГ у женщин без патологии беременности при предъявлении эмоционально-негативного стимула по отношению к фоновой активности (1>2; р<0,05);

е - информационная насыщенность ЭЭГ в группе женщин с угрозой прерывания беременности при предъявлении эмоционально-нейтрального стимула по отношению к фоновой активности 0>2; р<0,05)$

ж - информационная насыщенность ЭЭГ в группе женщин с угрозой прерывания беременности при предъявлении эмоционально-позитивного стимула по отношению к фоновой активности (е>2; р<0,05);

з - информационная насыщенность ЭЭГ в группе женщин с угрозой прерывания беременности при предъявлении эмоционально-негативного стимула по отношению к фоновой активности (02; р<0,05).

Таким образом, пациентки с угрозой прерывания беременности отличаются от женщин с нормальным протеканием беременности своей гиперреактивностью на эмоциональные стимулы и относительно низким уровнем стрессоусТойчивости. Наряду с этим угнетение префронтальной коры у них не так выражено, как в группе контроля, что, вероятно, играет ключевую роль в разграничении групп беременных женщин по прогнозу невынашивания беременности и стрессоустойчивости. У пациенток группы контроля ока-

зывается более активным нейрофизиологический субстрат для средств психологической защиты и копинг-механизмов стрессоустойчивости, в то время как обнаруженные у женщин с угрозой прерывания беременности нарушения переработки информации в префронтальных корковых зонах могут обусловливать недостаточность механизмов стрессоустойчивости.

Параметры когерентности электроэнцефалограммы у пациенток с невынашиванием беременности

У всех обследованных пациенток первой группы были выявлены изменения КОГ (когерентный анализ) по сравнению с группой контроля, но степень выраженности и мозаика изменений были различны.

У пациенток из первой группы по сравнению с группой контроля (рис. 5) отмечалось отчетливое диффузное билатеральное ослабление функциональной активности передневисочных и центральных корковых зон, а также в левой гемисфере средневисочной зоны с ипсилатеральной теменной областью и передневисочной с теменной областью контрапатерального полушария. Усиление интегративных процессов в затылочных отделах оказалось более значительным в левом полушарии (рис. 5). Однотипность усиления КОГ в первой группе заключалась в более выраженных «длинных» связях между затылочной областью левого полушария с лобными корковыми зонами обеих гемисфер.

„'**'"

\ X *

X.

/

/

х..... /\ ч " : /

*

Рис. 5. КОГ в виде уменьшения (А) и увеличения (Б) у женщин с невынашиванием беременности

Таким образом, данные КОГ свидетельствует о том, что прослеживается закономерность в виде снижения интегративных связей, особенно височных корковых зон у женщин с невынашиванием беременности. Таким образом, в качестве ключевого механизма дисрегуляторных нарушений у женщин с невынашиванием беременности возможно рассматривать функциональное разобщение мозговых структур (нейронных сетей). Следовательно снижение

функциональной активности в теменно-центральных корковых зонах может быть следствием дисфункции на уровне верхнестволовых структур, включая мезодиэнцефальный уровень. Однако одновременно отмечается усиление функциональной активности затылочных зон, особенно в виде увеличения «длинных связей» с лобными областями. Этот феномен можно рассматривать, по-видимому, как компенсаторный механизм, при котором филогенетически более старые корковые зоны, отличающиеся большей резистентностью к патологическим изменениям, при развитии болезненного состояния невынашивания беременности берут на себя лидерство в осуществлении интегра-тивной деятельности мозга.

Интерпретация данных когерентного анализа подтверждает, что в основе патогенеза невынашивания беременности лежат общие стереотипы реагирования мозга на вредность. Сложность и разветвленность нейрональных сетей с протекающими в них разнонаправленными процессами патологической интеграции, дезинтеграции и реинтеграции, визуализированные в данной работе на уровне перестройки мозаики кортикальных взаимосвязей, обусловливают разнообразие клинических проявлений. Полученные данные показали, что визуализация особенностей кортикального взаимодействия помогает объективизировать существующие диагностические подходы и позволяет создать новые дифференцированные клинико-диагностические и лечебно-профилактические программы помощи беременным женщинам.

ВЫВОДЫ

1. Женщины с нормальным протеканием беременности достоверно чаще используют адаптивный тип совпадающего поведения в когнитивной сфере в форме «проблемного анализа» и характеризуются средним уровнем личностной и ситуативной тревожности, высокой самооценкой своего состояния и оптимальным функциональным состоянием регулирующих структур головного мозга, что проявляется в электроэнцефалограмме наличием доминирующего в теменнозатылочных областях отчетливого альфа-ритма со стабильной частотой и значимыми когерентными связями в задних отделах головного мозга.

2. Среди особенностей психоэмоционального состояния женщин с невынашиванием беременности на первый план выступают высокие показатели общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивости и психологического дискомфорта, дисфории, сопряженной с трудностями в социальной адаптации, повышенной эмоциональной ранимостью, потребностью в понимании,

любви и защите. Это обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты.

3. Патогенез невынашивания беременности связан со специфической активностью базальных структур, приводящих, за счет механизмов нейро-пластичности, к дисфункции мезодиэнцефальных структур, ирритация со стороны которых ведет к нарушениям переработки информации, более заметным в передних отделах неокортекса, которые, в свою очередь, могут обусловливать спектр клинических и дисрегуляторных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности.

4. Патогенез невынашивания беременности на ЭЭГ представлен снижением интегративных связей, особенно височных корковых зон. Одновременно также отмечается снижение функциональной активности в теменно-ценгралькых корковых зонах, усиление функциональной активности затылочных зон, особенно в виде увеличения «длинных связей» с лобными областями. Этот феномен носит компенсаторный характер, при котором филогенетически более старые корковые зоны, отличающиеся большей резистентностью к патологическим изменениям, при развитии патологического состояния берут на себя лидерство в осуществлении интегративной деятельности мозга - формировании гестационной доминанты.

5. Неблагоприятное протекания беременности с угрозой ее прерывания характеризуются предельным напряжением адаптационных механизмов, что проявляется в электроэнцефалограмме женщин существенным увеличением мощности альфа-ритма и вспышками острых волн, альфа- и те-та-активности с фокусом в лобно-центральных областях.

6. Полученные с помощью когерентного анализа данные о нарушении объединения нейронов в ансамбли, обеспечивающие клинико-психофизиологические процессы у пациенток с невынашиванием беременности, свидетельствуют о нарушении организации -синхронизации работы констелляции нервных центров с оптимальным стационарным возбуждением при срыве функционирования гестационной доминанты, определяющей вектор соматовисцеральных функций организма женщины при беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении клмнико-психофизнологических показателей, позволяющих осуществлять прогноз риска угрозы прерывания беременности-необходимо охватывать весь, спектр маркеров биологической и клинико-пснхофизиологической природы, исследуемых по методикам, предложенным в данной работе.

2. В процессе скрининговой оценки вероятности возникновения угрозы прерывания беременности целесообразно акцентировать внимание на выявленных в процессе работы нарушениях переработки информации в пре-фронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты у обследуемых женщин.

3. Для интегральной оценки состояния здоровья беременных женщин целесообразно использовать когерентный анализ, позволяющий с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения прерывания беременности.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и гестационной доминанты у беременных женщин.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белова, Н.В. Клиннко-психофизиологнческие характеристики профессиональных стрессогенных нагрузок у врачей скорой помощи / Н.В. Белова [и др.] // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2010. -№ 2 (30). - С. 121-127.

2. Белова, Н.В. Личностные предикторы психосоматических расстройств при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих / Н.В. Белова, А.Г. Дашдемиров // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2010. - № 8 (66). - С. 13 -19.

3. Белова, Н.В. Психосоматические основы нарушения гестационной доминанты / Н.В. Белова // Ученые записки Санкт-Петербургского госу-

дарственного института психология и социальной работы. - 2009. - № 1. - С. 94-102.

4. Белова, Н.В. Психологическая диагностика невынашивания беременности / Н.В. Белова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. - 2009. - № 1. - С. 25-31.

5. Белова, Н.В. Структура психодиагностики уровня личностной организации беременной женщины / Н.В. Белова // «Психолого-социальная работа в современном обществе:.): тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2009. - С. 63.

6. Белова, Н.В. Применение рефлексотерапии для коррекции патологии гестационной доминанты у беременных женщин / Н.В. Белова // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. -С. 171.

7. Белова, Н.В. Патогенетические маркеры профессионального выгорания у врачей-акушеров / Н.В. Белова, Ю.А. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 158.

8. Белова, Н.В. Психосоматические основы невынашивания беременности / Н.В. Белова // «Перинатальная психология и медицина»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: "ИПТП", 2005. - С. 21.

9. Белова, Н.В. Влияние эмоционального фона на течение беременности / Н.В. Белова // «Репродуктивное здоровье общества»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ИПТП, 2006. - С. 36.

10. Belova, N.V. An Association Between Emotions. Biology,and Trans-generational Reality Phenomenon as an aspect in Studies of Noncarrying of Pregnancy / N.V. Belova // «Репродуктивное здоровье общества»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: "ИПТП", 2006. - С. 71.

11. Belova, N.V. Impact of Women's Psychoemotional State on Her Pregnancy/ N.V. Belova // «Репродуктивное здоровье общества»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: "ИПТП", 2006. - С. 44.

12. Belova, N.V. Intrapsychic Conflicts as a Cause of Noncarrying of Pregnancy / N.V. Belova // «Репродуктивное здоровье общества»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: "ИПТП", 2006. - С. 84.

Подписано в печатЫ5.12.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 л.л. Тираж 100 экз. Заказ № 904

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы. Особенности демографической ситуации в России, характеризующиеся низкой рождаемостью и депопуляцией населения, ставят проблему невынашивания беременности в ряд важнейших медико-социальных задач, требующих всестороннего изучения и решения. Невынашиванием завершаются не менее 15%, а по некоторым данным — 2530% беременностей [1, 12]. Практически в 50% случаев беременность сопровождают различные виды патологии [9, 26, 52]. Риск невынашивания беременности при наличии двух самопроизвольных выкидышей в анамнезе возрастает, а после четырех выкидышей достигает 27-54% [55, 71]. Примерно 75% всех выкидышей происходят в первом триместре беременности [86]. Причин такого положения дел много [90], но наиболее распространенными можно считать снижение уровня здоровья, что влечет истощение ресурсов адаптации, а также психологическая неподготовленность женщин к материнству [4, 95].

Не всегда удается выявить этиологические факторы невынашивания и тогда прерывание беременности рассматривается как идиопатическое [17]. Вместе с тем, доля психовегетативных (психосоматических) нарушений функции регуляторных систем среди причин невынашивания беременности, по данным разных авторов [19,23,45], варьирует в значительных пределах — от 3% до 21,7%. Исследования последних лет существенно дополнили представление о взаимосвязи между психологическими процессами и физиологические изменениями в организме беременной женщины [23, 138, 172,212].

Актуальность развития холистического подхода к изучению беременности подкрепляет то, что, вопреки современным достижениям в области гинекологии и акушерства, повышению научного уровня и применению различных форм терапевтической помощи, клинико-психофизиологические проблемы материнства и беременности, возможности их решения средствами медикаментозной помощи остаются во многом нерешенными. Часто упоминается о нехватке комплексного подхода к проблеме вынашивания беременности, использующего средства психотерапевтической помощи [2, 62, 167].

Этим определяется актуальность дальнейшего изучения причин и механизмов невынашивания и возможностей их выявления на этапе планирования и во время беременности.

Направленность настоящей работы была определена недостаточным количеством исследований, связывающих традиции практического (герменевтического) воздействия с поиском объективных связей и патогенетических закономерностей дисрегуторных нарушений на различных уровнях контроля гестационной доминанты у беременных женщин с угрозой прерывания.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить роль клинико-психофизиологических маркеров в патогенезе невынашивания беременности.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-психофизиологические особенности и зоны наибольшей социальной фрустрированности совладающего поведения у беременных женщин.

2. Проанализировать психоэмоциональное состояние беременных женщин с различным типом протекания беременности.

3. Исследовать особенности патогенетических нарушений регуляторных функций центральной нервной системы у женщин с невынашиванием беременности.

4. Изучить ЭЭГ-картину нарушений регуляторных функций центральной нервной системы в группе беременных женщин с невынашиванием беременности.

5. Разработать модель констелляции нейронов в ансамбли, обеспечивающую клинико-психофизиологические процессы у женщин с невынашиванием беременности на основе когерентного анализа.

Научная новизна работы. Впервые на разных группах беременных женщин выявлена связь между спецификой ЭЭГ-картины с типами неблагоприятного протекания гестационного процесса: с минимальным риском осложнений при беременности (контрольная группа) и с угрозой прерывания беременности.

Впервые показано, что патогенез невынашивания беременности связан со специфической активностью базальных структур, приводящих, за счет механизмов нейропластичности, к дисфункции мезодиэнцефальных структур, ирритация со стороны которых ведет к нарушениям переработки информации, более заметным в передних отделах неокортекса, которые в свою очередь могут обусловливать спектр клинических и дисрегуляторных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности.

Установлено наличие разных форм адаптации к гестационному процессу, которые существенно зависят от уровня здоровья женщины и лежат в основе появления разных типов неблагоприятного протекания беременности.

Выявлено, что среди особенностей психоэмоционального состояния женщин с невынашиванием беременности на первый план выступают высокие показатели общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивости и психологического дискомфорта, дисфории, сопряженной с трудностями в социальной адаптации, повышенной эмоциональной ранимостью, потребностью в понимании, любви и защите. Что обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты.

Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике патогенетических нарушений регуляторных функций центральной нервной системы у женщин с невынашиванием беременности.

С помощью когерентного анализа предложена модель нарушения констелляции нейронов в ансамбли, обеспечивающие клинико-психофизиологические процессы у пациенток с невынашиванием беременности, что свидетельствуют о нарушении организации синхронизации работы нервных центров с оптимальным стационарным возбуждением при срыве функционирования гестационной доминанты и определяет вектор соматовисцеральных дисфункций организма женщины при беременности.

Практическая значимость данного исследования определяется также оптимизацией диагностики и лечения невынашивания беременности, объективизацией тяжести центральных механизмов дезадаптации у женщин с невынашиванием беременности, выявлением патогенетически значимых дисрегуляторных нарушений и их коррекцией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При нормальном протекании беременности гестационная доминанта характеризуется незначительными функциональными изменениями состояния головного мозга на протяжении всей беременности. Эффективность адаптационно-компенсаторных процессов при легких формах неблагоприятного протекания беременности определяется выраженностью снижения уровня бодрствования с соответствующим проявлением в картине ЭЭГ активности.

2. При невынашивании беременности устойчивость гестационной доминанты зависит от адаптационных возможностей центральных регулирующих структур, нарушения в работе которых проявляются высокими показателями общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивостью, психологическим дискомфортом, дисфорией.

3. Угроза прерывания беременности связана со склонностью к колебаниям настроения, отрицанию, уходу, соматизации, низкой стрессоустойчивостью, что обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 193 страницы, 8 таблиц, 26 рисунков, 8 приложений, 217 источников литературы, в том числе 50 — на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1.Женщины с нормальным протеканием беременности достоверно чаще используют адаптивный тип совладающего поведения в когнитивной сфере в форме «проблемного анализа» и характеризуются средним уровнем личностной и ситуативной тревожности, высокой самооценкой своего состояния и оптимальным функциональным состоянием регулирующих структур головного мозга, что проявляется в электроэнцефалограмме наличием доминирующего в теменнозатылочных областях отчетливого альфа-ритма со стабильной частотой и значимыми когерентными связями в задних отделах головного мозга.

2. Среди особенностей психоэмоционального состояния женщин с невынашиванием беременности на первый план выступают высокие показатели общего уровня тревоги, эмоциональной неустойчивости и психологического дискомфорта, дисфории, сопряженной с трудностями в социальной адаптации, повышенной эмоциональной ранимостью, потребностью в понимании, любви и защите. Это обусловлено нарушением переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты.

3. Патогенез невынашивания беременности связан со специфической активностью базальных структур, приводящих, за счет механизмов нейро-пластичности, к дисфункции мезодиэнцефальных структур, ирритация со стороны которых ведет к нарушениям переработки информации, более заметным в передних отделах неокортекса, которые, в свою очередь, могут обусловливать спектр клинических и дисрегуляторных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности.

4. Патогенез невынашивания беременности на ЭЭГ представлен снижением интегративных связей, особенно височных корковых зон. Одновременно также отмечается снижение функциональной активности в теменно-центральных корковых зонах, усиление функциональной активности затылочных зон, особенно в виде увеличения «длинных связей» с лобными областями. Этот феномен носит компенсаторный характер, при котором филогенетически более старые корковые зоны, отличающиеся большей резистентностью к патологическим изменениям, при развитии патологического состояния берут на себя лидерство в осуществлении интегративной деятельности мозга - формировании гестационной доминанты.

5. Неблагоприятное протекания беременности с угрозой ее прерывания характеризуются предельным напряжением адаптационных механизмов, что проявляется в электроэнцефалограмме женщин существенным увеличением мощности альфа-ритма и вспышками острых волн, альфа- и тета-активности с фокусом в лобно-центральных областях.

6. Полученные с помощью когерентного анализа данные о нарушении объединения нейронов в ансамбли, обеспечивающие клинико-психофизиологические процессы у пациенток с невынашиванием беременности, свидетельствуют о нарушении организации синхронизации работы констелляции нервных центров с оптимальным стационарным возбуждением при срыве функционирования гестационной доминанты, определяющей вектор соматовисцеральных функций организма женщины при беременности.

Практические рекомендации

1. При изучении клинико-психофизиологических показателей, позволяющих осуществлять прогноз риска угрозы • прерывания беременностинеобходимо охватывать весь спектр маркеров биологической и клинико-психофизиологической природы, исследуемых по методикам, предложенным в данной работе.

2. В процессе скрининговой оценки вероятности возникновения угрозы прерывания беременности целесообразно акцентировать внимание на выявленных в процессе работы нарушениях переработки информации в префронтальных корковых зонах, которые приводят к недостаточности механизмов совладания и возможности формирования так называемого «тоннельного сознания» и патологического состояния гестационной доминанты у обследуемых женщин.

3. Для интегральной оценки состояния здоровья беременных женщин целесообразно использовать когерентный анализ, позволяющий с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения прерывания беременности.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и гестационной доминанты у беременных женщин.