Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психовегетативные нарушения при хронических гепатитах и циррозах печени в стадии компенсации

&

О

«V» На правах рукописи

Илюк Руслан Дмитриевич

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кавдидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997 год

На правах рукописи

Илюк Руслан Дмитриевич

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ' •

Санкт-Петербург 1997 год

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсо? нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской Го сударственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

П.Г.ЛЕКАРЬ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

. А.А.АЛЕКСАНДРОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Ю. МАКАРОВ

доктор медицинских наук, профессор А.П.ЗИНЧЕНКО

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится "_"_ 1997 г. в_часов на заседа

нии диссертационного совета К 084.12.02. СашстПетербургской Гс сударственной Педиатрической Медицинской Академии (19410С Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.). С диссертацией можно ознг комиться в библиотеке академии (Санкт-Петербург, ул. Кантемг ровская 16.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

А.Я.Трубина

Актуальность проблемы.

По данным многих исследователей в последнее время увеличилась заболеваемость хроническим гепатитом и циррозом печени (Блюгер А.Ф.,1984; Логинов A.C., Блок Ю.Е.,1987; Sherlok S., 1981). Причиной этого являются высокая распространенность вирусных гепатитов, злоупотребление алкоголем, химизация сельскохозяйственного производства и бесконтрольное применение лекарственных препаратов (Подымова С.Д. 1984).

Хроническая патология печени сопровождается нервно-психическими осложнениями, утяжеляющими течение основного заболевания (Лекарь П.Г., Макарова В.А., 1984; Логинов A.C., Блок Ю,Е., 1987; Мищенко В.А., 1991), что позволило выделить гепатоцеребральный синдром, в который входят различные 'неврологические нарушения: от неврозоподобных состояний до психических нарушений и органических поражений головного мозга.

Психовегетативные соотношения играют ведущую роль в формировании целостного адаптивного поведения человека. При этом "психическое" оказывает максимальное влияние на фоновые вегетативные показатели. Нарушение взаимодействия психовегетативных процессов приводит к утрате приспособительных реакций организма на внутренние и внешние стимулы.

Хронические заболевания печени в компенсированном состоянии, при отсутствии ярких клинических проявлений, протекают при постоянном напряжении механизмов психической и вегетативной адаптации (Гополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Длительное воздействие подпороговых стимулов приводит к дезорганизации психовегетативных систем (Лекарь П.Г., Мищенко В.А. 1986; Виноградова Е,Н., Захарова Н.Г., Карвасарский Б.Д.,1995) и снижению гомеостатических возможностей организма. В происхождении гепатогенного психовегетативного синдрома важную роль играют личностные особенности, состояние гематоэнцефалического барьера, микроциркуляторного русла, нейрохимические нарущения (Мищенко В.А., 1994).

Механизмы реализации психовегетативной дезадаптации при хронической патологии печени до настоящего времени недостаточно изучены и уточнение их может приблизить к решению вопроса о специфичности соматического компонента психических реакций и отдалить момент декомпенсации их заболевания, что имеет большое социально-экономическое значение. Все выше изложенное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является изучение особенностей формирования психовегетативного синдрома у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХЗП) в стадии компенсации.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать состояние вегетативной нервной системы (ВНС) по показателям вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности для определения степени вовлечения в патологический процесс надсегментарных структур ВНС при ХЗП в период их компенсации.

2. Изучить характер неврологических нарушений при ХЗП в стадии компенсации.

3. Изучить характер психологических нарушений у больных

ХЗП.

4. Изучить состояние мозговой гемодинамики с помощью метода ультрзвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) у больных хроническими п ерси стирующ и ми гепатитами и циррозами печени.

5. Изучить содержание серотонина и активность моноамино-оксидазы в сыворотке крови у больных ХЗП в стадии компенсации.

6. Исследовать состояние гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при экспериментальном циррозе печени у крыс.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые проведено комплексное исследование особенностей функционального состояния ВНС у больных хроническими персистирующими гепатитами (ХПГ) и циррозами печени (ЦП) в стадии компенсации и определен вклад психопатологических нарушений в формирование психовегетативного синдрома (ЛВС). Изучение содержания серотонина, моноаминоксидазы в сыворотке крови и состояния мозговой гемодинамики позволило уточнить некоторые меха-низмы реализации психовегетативных нарушений (ПВН). Проведенное электронно-микроскопическое исследование мозга крыс с эксп ери-ментальным циррозом печени, выявило наличие структурных изменений эндотелия капилляров, базальной мембраны, сосудистых ножек астро-цитов, что позволило углубить и расширить современное представление о морфологических изменениях гематоэнцефалического барьера при гепатогенной энцефалопатии.

Психовегетативные нарушения являются ведущими в клинической картине латентной печеночной энцефалопатии. Предложенный комплекс обследования больных с ХЗП позволяет

прогнозировать течение Заболевания, выбирать тактику терапии ПВС и методы профилактики неврологических расстройств.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на УН Всероссийском съезде неврологов России. Н.Новгород (1995), научном заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (1996), заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии (1996). Опубликованные по теме диссертации 4 работы, отражают ее основное содержание.

Внедрение в практику

1 Результаты работы внедрены в практику отделений

гепатологии больницы им, Петра Великого, больницы N3 г. Санкт-Петербурга и в учебный процесс кафедр неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и внутренних болезней N1, N2 Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии.

Основные положения выносимые на защиту

1. При ХПГ в стадии компенсации увеличивается личностная тревожность, обостряются ларанояльные черты в личностном профиле на фоне превалирования симпатических вегетативных реакций. Для компенсированных ЦП характерно повышение личностной и реактивной тревожности, ипохондрически-депрессивных черт профиля личности в сочетании с преимущественно парасимпатическим характером реагирования надсегментарных структур ВНС.

2. ХЗП сопровождаются нарушением мозговой гемодинамики со снижением реактивности, сопротивляемости и упруго-эластических свойств сосудов.

3. Структурные изменения эндотелия капилляров, базальных мембран, сосудистых ножек астроцитов у крыс свидетельствуют о нарушении ГЭБ при экспериментальном циррозе печени.

4. Психовегетативный синдром является ведущим в клинической картине хронических заболеваний печени. Характер ПВН, особенности поражения печени и мозговой гемодинамики позволяют прогнозировать течение заболевания, проводить профилактику гепатогенной энцефалопатии.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, VII глав, заключения, и указателя литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 30 рисунков. Библиографический указатель включает 181 отечественный и 77 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Обследовано 86 больных с ХЗП в стадии компенсации: с ХПГ (33 мужчины и 10 женщин) и ЦП (14 мужчин и 29 женщин). Средний возраст больных 42,5 ± 0,3 года (от 18 до 67 лет). Средняя продолжительность заболевания составила б,7±1,9 года. У большинства больных с ХПГ не наблюдалось стойкой утраты трудоспособности. Больные с ЦП в 20% случаев были стойко нетрудоспособны, имели 11-ю, Ш-ю группу инвалидности.

56 больных находились на лечении в отделении гастроэнтерологии больницы им. Петра Великого. 30 больных лечились в гепатологическом центре городской инфекционной больницы N20, города Санкт-Петербурга.

У больных собирался анамнез, оценивался терапевтический и неврологический статус. Диагноз основного заболевания верифицировался методами лабораторной, радиоизотопной, ультразвуковой диагностики. В диагностически неясных случаях у 20 больных проведена пункционная или лапароскопическая биопсия печени.

Исходное состояние вегетативного тонуса оценивалось по специальной комбинированной таблице. Учитывали частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление (Вейн A.M., 1991). Расчитывали - коэффициент Хильдебранта и индекс Минутного объема крови. Вегетативная реактивность оценивалась по пробе Даньини-Ашнера, а вегетативное обеспечение деятельности . по клиноортостатической пробе.

Обработка показателей состояния вегетативной нервной системы проводилосо на компьютере IBM-PS по специальной программе, созданной на базе языка Ассемблер.

Для оценки психологического статуса были использованы Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности (Зайцев В.П., 1981; Козюля В.Г., 1994), Шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера (Ханин ЮЛ., 1976).

Церебральная гемодинамика оценивалось по данным ТКДГ, с использованием аппарата фирмы "БИОМЕД", Россия. Расчитывали

коэффициенты реактивности Кр+ на гиперкапническую, Кр - на гнпокапгическую нагрузку, И BMP - индекс вазомоторной ргакжзкогти. PI (индекс Gosling)- пульсационный индекс, S/D-сигголо-днастолгче';ки'л коэффициент Stuart, оценивали изменения периферического сопротиьления и упруго-эластические свойства артерий. (Михайлеько A.A., Иванов Ю.С ., Семин Г.Ф., 1994).

Уровень серотонина в сыворотке крови определяли на флуориметре Биэн - 130, методом Maickei R.P., Miller F.P., 1966, активность моноамноксидазь» (МАО) в сыворотке крови определялась с использованием калориметра МКМФ-1, методом Балаклеевского А.И., 1976.

Для получения у животных экспериментального ЦП использовался етрахлормет ан преимущественное действие которого на печень подтьерждается большинством исследователей (Велев Г.,Шу,м:жов Г . и>75; Пальцин A.A., Втгарин Б.В., 1978; Маянский Д.Н., 4981; Бредбери М. 1983; Мищенко В.А., 1991; Moon Н., 1950). Эксперимент проводился на 30 крысах (самки линии Вистар массой 150 - 200 г). Тетрахлорметан вводили через рот в дозе 0,2 мл на 100 г массы через день. По данным В.К.Верина (1984) примененный данным методом СС14 - является исключительно гепатотоксическим агентом. Через 2 недели у крыс развивался острый гепатит, через 3 месяца хронический гепатит и через 6 месяцев цирроз печени. После декапитации извлекали мозг и печень для световой и электронной микроскопии. Для световой микроскопии гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином, по Нисслю, Ван-Гизону. Электронная микроскопия проводилась на электронном микроскопе фирмы "Opton".

Статистическая обработка проводилась на компьютере с использованием программной среды "STATGRAPHICS".

Результаты исследования

Особенностью течения ХЗП является длительный скрытый период, поэтому в ряде случаев больные временем начала заболевания считали не истинное начало, а время установления диагноза специалистом. ХПГ выявлялся в возрасте от 14 до 40 лет, ЦП - от 40 до 55 лет.

ХПГ характеризовался благоприятным течением. Основными синдромами являлись болевой и диспепсический. У больных ЦП преобладали астенический, диспепсический, болевой синдромы, иногда отмечался кожный зуд. В обеих группах больных доминировал психа-вегетативный синдром, проявления которого были более ярки при ЦП.

Патология соматической нервной системы при ХПГ и ЦП выявлялась редко и была слабо выражена. Наиболее часто отмечалась -

полинеаропатия с трофическими и чувствительными нарушениями (у 21,3% больных ХПГ и 37,6% больных ЦП). Экстрапирамидно-мозжечковые нарушения характеризовались, легкими координаторными расстройствами, изменениями мышечного тонуса по пластическому типу (у 12,4% больных при ХПГ и 19,5% больных ЦП).

Патологическое оживление глубоких рефлексов, их легкая асимметрия, элементы псевдобульбарного синдрома, угнетение брюшных рефлексов встречались у 10% больных при ХПГ и 14,4% больных ЦП.

Признаки раздражения сегментарно-перпферического аппарата ВНС выявлялись у 34,8% больных ХПГ, и у 53,4% больных ЦП: гиперестезия, гипералгезия в кожных сегментах ТН5-ТН12, болезненность в точке солнечного сплетения и при перкуссии остистых отростков ТНЗ- ТН7. Соляралгический синдром встречался у 6,9% больных с ХПГ, и характеризовался постоянными абдоминальными болями с периодическими обострениями без определенной локализации, имеющие ноющий , сверлящий оттенок, при пальпации отмечалась резкая болезненность в точке солнечного сплетения, которая провоцировала обострение болевого синдрома. Признаков выпадения функций ВНС не отмечалось в обеих группах.

Надсегментарные нарушения ВНС систематизированы в 4 группы: нейрообменно-эндокринный, нервно-мышечный, нейротрофи-чекий, психо-вегетативный синдромы. Нейрообменно-эндокринный синдром регистрировался у 18,6% больных ЦП и у 4,6% больных ХЦГ (гинекомастия с одной или реже с двух сторон, снижение потенции у мужчин, нарушение менструальной функции у женщин). Нейротрофи-чекий синдром (выпадение волос, изменения ногтей, утолщение концевых фаланг пальцев рук, снижения веса), установлен у больных ХПГ в 16,2% случаев, у больных с ЦЦ этих нарушений к с наблюдалось. Нервно-мышечный синдром проявлялся повышенной утомляемостью, ощущением скованности, пароксизмами мышечной слабости. Данные нарушения отмечались только при ЦП в 16,2% случаев.

л При хронической патологии печени надсегментарные расстройства наиболее часто проявлялись развитием ПВС. У больных ЦП этот синдром встречался в 79% случаев, при ХПГ в 62,7%. Психоре-гетативный синдром - это состояние расстроенных психических (эмоциональных, мотивационных, поведенческих) и физиологических (вегетативных, биохимических) реакций при острых или хронических стрессовых воздействиях на организм человека.

При обследовании ВНС выявлена вегетативная дистония с преобладанием симпатического тонуса у больных с ХПГ в 66,6±2,49% , показатели парасимпатического тонуса регистрировались в 33,4±2,49%. ЦП протекали с доминированием парасимпатических влияний (59,5± 2,81%). показатели симпатического тонуса отмечались в 40,5±2,82% (табл. 1.).

По результатам исследования рефлекса Даньиии - Ашнера, при ХПГ чаще выявлялась симпатическая (извращенная) вегетативная реактивность (в 60±8% случаев), парасимпатическая реакция выявлена в 25±7%, эйтония в 14±5%. При ЦП чаще отмечаются парасимпатические реакции (в 63±8% случаев), симпатические реакции выявлены в 30±7%, эйтония в 7±4% случаев. По данным клиноортостатической пробы, выявлено избыточное вегетативное обеспечение в 56±8% случаев при ХПГ, недостаточность определялась в 33±7% случаев, эйтония в 7±4% случаев. При -ЦП отмечалось недостаточное вегетативное обеспечение в 59±8% случаев, избыточное обеспечение регистрировалось в 35+7% случаев, эйтония в 7±4% случаев.

Таблица 1

^ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ. (%)

ВЕГЕТАТИВНЫЙ ТОНУС ХПГ (п=43) М ±т р<0.05 ЦП (п=43) М±т р<0.05 КОНТРОЛЬ (п=20) М±щ р<0.05

СИМПАТИЧЕСКИЙ 66,6±2.49 40,5±2.82 54,6±1.03

ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ 33,4±2.49 59,5±2.81 45,1±1.03

Индекс МОК у больных ХПГ был в пределах нормы (1.19910.06 у. е.), при ЦП снижался (0.725±0.04 у. е.), что свидетельствует о преобладании парасимпатического тонуса.

Коэффициент Хильдебранта при ХПГ составил 4.49±0.18 и соответствовал верхней границе нормы. У больных ЦП. он составил 5.04±0.017, что свидетельствует о рассогласовании в деятельности висцеральных систем.

Выявленное при ХПГ преимущественное преобладание функции симпатического отдела вегетативной нервной системы свидетельствует о компенсаторном усилении деятельности адаптивных механизмов у. указывает на достаточно сохранные гомеостатические возможности организма. ЦП протекают с преобладанием активности парасимпатических образований, отмечается рассогласование б деятельности висцеральных систем, что говорит о более выраженных-изменениях чадсегментарных вегетативных структур и дестабилизации адаптипно-регуляторных процессов.

Особенности ипдгшпдуальао-психологнческих характеристик по данным основных шкал теста СМОЛ у больных ХПГ и ЦП.

При анализе усредненного по Т-баллам личностного профиля у больных ХПГ выявлено достоверное значимое (р<0,05) повышение показателей по шкале 6 "паранойяльности" (64.4±2.69 Т-баллов). Самыми характерными чертами личностного профиля являются склонность к формированию сверх ценных идей. На фоне астенического синдрома, эмоциональной напряженности, тревожности, часто возникают мысли о фатальности заболевания, неизбежности развития цирроза печени, что порождает у части больных тревожно-мнительные невротические нарушения которые овладевают их сознанием и определяют дальнейшее поведение. Основными чертами характера являются чрезмерное самомнение и эгоцентризм: вся окружающая действительность имеет для них интерес, лишь, поскольку она касается их личности, остальное кажется им малоинтересным, не заслуживающим внимания. Повышается чувствительность ко всему, что затрагивает их личность, малейшим неудачам придается чрезмерное значение, а удачи переоцениваются. Они подозрительны, конфликтны, постоянно готовы к аффективным реакциям на любое возражение, свои собственные взгляды активно насаждают другим. "Рис.1.".

ЦП протекали с достоверно значимым (р<0,05) повышением показателей по шкалам 1 "ипохондрии" (62.1 ±2.59 Т-баллов) и 2 "депрессии" (64.3±3.1 Т-баллов), что соответствует соматогенной ипохондрии и проявляется пессимистическим отношением к своим проблемам, требовательностью, неудовлетворенностью проводимым лечением, депрессивными реакциями, подавленностью, множеством соматических жалоб, фиксацией на собственном состоянии по типу "ухода в болезнь". Забота о здоровье приобретает сверхценный характер, доминирует в системе личных ценностей, снижается уровень активности, обедняются интересы, что отрывает их от общественной жизни. Наблюдается угнетенность или возбуждение, нарушение сца, раздражительность, плаксивость. Больные медленно приспосабливаются и плохо переносят смену обстановки, легкр теряют равновесие в социальных конфликтах. Неудовлетворенность своими ограниченными возможностями приводит к сензитивностн, робости. Они не способны к продолжительному волевому усилию, любая деятельность им неприятна и быстро их утомляет. Непредсказуемость течения цирроза печени, частота обострений, печальный исход заболевания, способствуют усилению ипохондрически-депрессивных черт личности, тревожности, формированию неуверенности в завтрашнем дне.

2-0 З-НУ 4-РЭ 6-РА 7-РТ в-ЭС 9-МА КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

ХПГ(п»43)

ЦП (п=43)

КОНТРОЛЬ(п^20)!

Рис.1. Показатели психологического обследования по основным шкалам теста СМОЛ у больных ХПГ И ЦП. (р<0.05)

Особенности реактивной и личностной тревожности у больных ХЗП.

При экспериментально-психологическом исследовании больных ХПГ и ЦП выявлены изменения уровня показателей реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по шкале Ч.Д.Спилбергера.

Данные тестирования указывают на высокие показатели реактивной (44.7±1.83 у. е.) и личностной (48.5±1.65 у. е.) тревожности у всех больных с ЦП, что характеризуется устойчивой склонностью воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги, беспокойством, высокой психической реактивностью на соматическую патологию.

У больных ХПГ показатели реактивной тревожности выражены меньше (36.3±3.41 у.е.), что указывает на меньшую эмоциональную значимость ситуации, сохранность адаптационных систем. Показатели личностной тревожности повышены и соответствуют 47.1 ±1.76 у.е.

Содержание серотошша и моноаминоксндазы в сыворотке крови у больных ХПГ и ЦП.

Данные о связи серотонина с функциональной активностью печени противоречивы (Васильев В.Н.,1970; Блгогер А.Ф. Райцис А.Б., 1971; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984). Однако если учесть, что 80% серотонина введенного здоровым животным деградирует в печени, серотонин крови проникает через гематоэицефалический барьер (Громова Е.А., 1970), а при активации центральных серотонинэргических структ)ф развивается тревога, фобии и страх (Charney D., Heninger G„ 1986; File S„ Curie P., 1987), начинают преобладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Бутузов В.Г., 1970; Ильичева Р.Ф., Вайсфельд И.Л., Хамидов Г.Д., 1974), то становится понятным необходимость исследования уровня серотонина и МАО у больных с ХЗП.

Нами исследовано содержание серотонина и МАО до лечения в крови у 25 больных с ХПГ и 25 больных с ЦП. При ЦП выявлено повышение уровня серотонина (0.058±0.008 мкмоль/мл) и понижение уровня МАО (96.1 ±0.32 ед.), тогда как при ХПГ содержание МАО умеренно повышено (135±9.69), а уровень серотонина снижен (0.03±0.007 мкмоль/мл), "Рис.2.". Полученные результаты достоверно отличаются от цормы(р<0.05).

Рнс.2. Содержание серотонина в сыворотке крови при ХПГ и ЦП.(р<0,05)

Состояние церебральной гемодинамики у больных ХПГ п

ЦП.

ТКДГ исследование проведено 20 больным ХПГ и 20 больным ЦП. При ХПГ отмечается достоверное (р<0,05) снижение коэффициентов реактивности на гиперкапническую (КР+: 1,27±0,058) и гипокапническуга (Кр-:0,46±0,095) нагрузку, снижался ИВМР (47,4±5,81), причем степень изменения реактивности сосудов у больных ЦП достоверно выше, чем у больных ХПГ (Кр'±: 1,09±0,038), (Кр-: 0,3710,049); ИВМР-(47,4±5,81). Достоверно значимое (р<0,05), снижение как PI (0,60±0,01 у больных ХПГ, 0,54±0,02 у больных ЦП) и S/D (1,90± 0,09 при ХПГ, 1,84±0,13 у больных ЦП), свидетельствует об изменениях упруго-эластических свойств сосудов более выраженных при ЦП.

Полученные данные свидетельствуют о нарушении центральной гемодинамики при ХЗП, что может приводить к дестабилизации функций гематоэнцефалического барьера (Лекарь П.Г., Мищенко В.А., Гользанд И.В., 1980; Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., 1980; Логинов A.C., Блок Ю. Е., 1987) и способствовать развитию психовегетативных расстройств.

Результаты экспериментально-морфологического исследования гематоэнцефалического барьера при экспериментальном циррозе печени.

По современным воззрениям морфологический субстрат ГЭБ представлен периваскулярными отростками астроцитоз (муфта), капиллярами, включающими эндотелий, базальную мембрану и тесно связанные с ней перициты и тучные клетки (Шахламов В.А.1971). Контроль микроциркуляторного русла в головном мозге на 85% осуществляется периваскулярными отростками астроцитов (Бредбери М., 1983; Хэм А., Кормак Д., 1983). Эти клетки обеспечивают не только опору, транспорт веществ к нейроцитам, но и резерв кислорода. Ранее у больных с ХЗП проводились исследования структуры ГЭБ только с помощью светозой микроскопии.

При световой микроскопии нами отмечено, что первоначально возникали изменения в печени, а затем в головном мозге.

Проведена электронная микроскопия тканей лобной и затылочных долей, верхнего отдела ствола мозга и мозжечка. Установлены сосудистые изменения в виде перикапиллярного отека, деформации и деструкции капиллярной стенки, феномена "сладж", т.е. обнаружены пери - и эндоваскулярные изменения: расширение пространства между эндотелиальными ¡слетками и отек между глиоцитом и капилляром, истончение слоя эндотелиальных клеток, а в отдельных

препаратах увеличение эндотелиальных клеток, отек перицитов. Клеточные изменения в мозговых структурах при экспериментальном циррозе печенч у кр'лс оказались вео >ма значптит.ными. С5нгружон выряженный г;р:щеллюлг,рный отек, <пек и разрупгнш мто.-ш;шГ я сосудистых н-.опсах астроцитои. В глис>цита>. найдены расширение эндо-ивазматшеекой сети и непраьильное расположение рибосом, десква-мация мембран, разрушение и гибель митохондрий в телах клеток, уве-лнчение количества лизосом, отек цитоплазмы, разрывы ядерной мемб-раны, изритость контура ядра, расширение нерннуклгарного простран-ства, обводнение ядра, с формированием внутриядерной вакуоли.

Таким образом, выявленное при электронно-микроскопическом исследовании мозга крыс с экспериментальным циррозом печени, структурные ишенение в ГЭБ даег основание предположить, что при данной патологии снижается функция ГЭБ и он не может ограждать голопной мозг от токсического влияния чужеродных веществ.

Особенности психовегетативного синдрома при ХПГ и ЦП в стадии

компенсации.

Проведенные исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у больных ХЗП и ассоциированных с ним психологическими отклонениями, церебральной гемодинамики, уровня серотонина крови и МАО, позволяют уточнить некоторые особенности генеза ПВС.

Клиническая картина при ХПГ характеризовалась благоприятным течением, легкой печеночно-клеточной недостаточностью, у части больных обнаруживалась рассеянная микроорганическая симптоматика

С момента установления диагноза больные начинают активно обследоваться, ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни, контролировать свое состояние, искать новые методы лечения. В структуре внутренней картины болезни ведущим является эмоциональный уровень (страх, эффективность). Болезнь становится препятствием на пути достижения жизненных целей и забота о здоровье, является средством для продолжения привычной деятельности. Больные астеничны, у них развиваются невротические нарушения с наличием подозрительности, "особых" идей, нарастает тревожность, формируется активно-оборонительная модель психологической адаптации к болезни и новым обстоятельствам ее сопровождающим.

Соматические нарушения, психопатологические расстройства, приводят к напряжению эрготропных механизмов с преимущественным преобладанием тонуса, реактивности и обеспечения деятельности

симпатического отдела ВНС. В результате развивается функциональная вазоконстрикция, сопровождающаяся снижением уровня серотонина и умеренным повышением активности МАО, что свидетельствует о компенсаторном усилении адаптивных механизмов и указывает на достаточно сохранные гомеостатические возможности организма.

В клинической картине ЦП доминировали психовегетативный, астенический, диспепсический, болевой синдромы. Усугубление клинических проявлений заболевания обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности. При ЦП микроорганическая симптоматика выявляется чаще, и она более выражена.

У больных с ЦП . отмечается усиление ипохондрически-депрессивных черт в личностном профиле. Чрезмерная озабоченность состоянием со^лвенного здоровья, необоснованное беспокойство, раздражительность, сниженный фон настроения, подавленность указывают на невротическую ипохондрию, мотив сохранения жизни становится центральным и подчиняет себе другие мотивы. Значимыми становятся только те события, которые связаны с выздоровлением. Это приводит к сужению круга интересов, снижению активности больного. Беднеют социальные связи (прежде всего в семье). Наблюдается замкнутость, отчужденность, пассивность. Плохая адаптация, эмоциональная неуравновешенность, ограниченность собственных возможностей ведет к повышению чувствительности, быстрой утомляемости.

Ипохондрически-депрессивные изменения личности, сопровождающиеся высокой тревожностью, на фоне выраженной астении приводят к формированию пассивно-оборонительного модели поведения. Выявленные при ЦП преобладание парасимпатического тонуса, реактивности и обеспечение деятельности свидетельствуют о доминировании трофотропных влияний надсегментарных вегетативных образований, дестабилизации адаптивно-регуляторных процессов и рассогласовании деятельности висцеральных систем при данной соматической патологии.

"Нарушения психических (эмоциональных, мотивационных, поведенческих), вегетативных, а также тесно с ними связанных нейрогуморальных реакций на острые или хронические стрессовые воздействия, являются основой в формировании психовегетативного синдрома.

Полученные нами данные об повышении уровня серотонина в сыворотке крови, свидетельствуют о значении серотонинэргической системы в формировании психовегетативных нарушений при ЦП. Вазоконстрикторный эффект серотонина (Лекарь П.Г., Мищенко В.А., Гользанд И.В., 1980), согласуется с данными ТКДГ указывающими на снижение реактивности сосудов и нарушении их упругсэластичесхих

свойств у больных ЦП, причем вазоконсгрикция более выражена, чем у больных ХПГ.

Выявленные нами при электронно-микроскопическом исследовании головного мозга крыс с экспериментальным циррозом печени, структурные изменения ГЭБ, свидетельствуют о снижении его защитных функций и возможном повреждении нейронов при хронической патологии печени.

На пути развития гепатогенной энцефалопатии существует, по крайней мере, три барьера - кишечник, печень, ГЭБ (Мищенко В.А., 1991). В развитии психовегетативных нарушений составляющих основу печеночной энцефалопатии на начальной стадии ее развития значительную роль играют личностные особенности больных и тесно связанные с ними вегетативные проявления. По нашему мнению весь спектр соматопсихических адаптивных реакций при ХЗП составляет основу четвертого барьера - психовегетативного.

Учет когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений, дает возможность психотерапевтическими методами корригировать психологическую составляющую психовегетативного •синдрома. Рациональная психотерапия расширят представления пациентов о своем заболевании, устраняет убежденность о неизбежном прогрессировании болезни, аутогенная тренировка тормозного или активирующего характера, гипносуггестия нормализуют эмоциональные и вегетативно-сосудистые реакции, семейная психотерапия снижает степень социальной изоляции пациента.

Помимо коррекции психопатологических расстройств следует придерживаться основных принципов лечения гепатогенной энцефалопатии: диета с ограничением белков животного происхождения недостаток которых может быть восполнен назначением церебролизина; нормализация окислительно-восстановительных процессов, степень нарушений которых коррелирует с выраженностью вегетативной дисфункции, введением цитохрома С., токоферолов и аскорбиновой кислоты. Для энтеросорбции наиболее рационально использовать "Полифепам", который снижает аутоинтоксикацию и адсорбирует серотонин (Мищенко В. А., 1991).

Благоприятное воздействие оказывает комплексный препарат "Эссенциапе" содержащий необходимые фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, которые с одной стороны являются одними из составных элементов ГЭБ, с другой нормализуют функцию гепатоцитов.

При преобладгнии в психовегетативном синдроме нарушений ипохондрически-депрессивного характера, перспективно применение нового препарата Гептрал, который обладает гепатопротекторными, антитоксическими, антидепрессивными свойствами и экстракта

Родиолы розовой обладающего стимулирующим, адаптогенным, противотоксическим, гепатозащитным, вегетостабилизирующим действием (Саратиков A.C., Краснов Е.А., 1987). Возможно, применение пиридитола в фармакологическом спектре, которого присутствуют элементы психотропной активности, свойственной антидепрессантам с седативным действием (М.А.Ковлер и соавт., 1981). При аффективных реакциях, повышенной тревожности, раздражительности, допустимо применение не обладающего гепатотоксическими свойствами тазепама (оксазепама), (Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987).

ВЫВОДЫ.

1. Психовегетативный синдром при ХПГ характеризуется увеличением личностной тревожности (47.1 ±1.76 у.е.), доминированием паранойяльных черт в личностном профиле (64.4±2.69 Т-баллов) и формированием активно-оборонительной модели психологической адаптации к болезни, напряжением эрготропных механизмов с преимущественным преобладанием тонуса (66,6±2,49%), реактивности (60±8%) и обеспечением деятельности (56+8%) симпатического отдела ВНС. Данные изменения являются компенсаторным усилением деятельности адаптивных механизмов и указывают на достаточно сохранные гомеостатические возможности организма.

2. При транскраниальной допплерографии у больных с ХПГ выявлено снижение коэффициентов реактивности на гиперкапническую (Кр±:1,27±0,058) и гипокапническую (Кр-:0,46+0,095) нагрузку, и индекса вазомоторной реактивности (61.6±4.71%), что свидетельствует о снижении реактивности сосудов и их упруго-эластических свойств. Вазоконстрикция при ХПГ носит функциональный характер за счет преобладания симпатических механизмов реагирования.

3. Психовегетативный синдром при ЦП характеризуется преобладанием ипохондрически-депрессивных черт в личностном профиле (шкале "ипохондрии"- 62.1 ±2.59 Т-баллов и "депрессии" 64.3±3.1 Т-баллов), высокими показателями реактивной (44.7±1.83 у. е.), личностной тревожности (48.5±1.б5 у. е.) и формированием пассивно-оборонительной модели психологической защиты. В генезе данных нарушений, протекающих на фоне более выраженной печеночно-клеточной недостаточности, существенная роль принадлежит повышению уровня серотонина в сыворотке крови, (0.058±0.008 мкмоль/мл). Серотонин может участвовать в развитии тревоги" и способствовать усилению трофотропных влияний. При обследовании больных с компенсированным циррозом печени выявляется преимущественное преобладание тонуса (59,5+2,81%), реактивности

(6318%), обеспечения деятельности (59±8%) парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Отмечается рассогласование в деятельности висцеральных систем (коэффициент Хильдебранта равен 5.04±0,017). Данные явления свидетельствуют о более выраженных изменениях функционирования надсегментарных вегетативных структур и дестабилизации адаптивно-регуляторных процессов при этой соматической патологии.

4. Исследование церебрального кровотока, методом транскраниальной допплерографии у больных циррозом печени выявило снижение показателей реактивности мозговых сосудов (Кр1:1,091 0,038; Кр-:0,3710,049; ИВМР 47,415,81%), что свидетельствует о нарушениях реактивности церебральных сосудов и их упругоэластических свойств. . При ЦП вазоконстрикция более выражена, чем при ХПГ (0.3510.011/ 0.42Ю.019).'

5. У крыс с экспериментальным циррозом печени, при электронно-микроскопическом исследовании выявлены структурные изменения ГЭБ (эндотелий капилляров, базальная мембрана, сосудистые ножки астроцитов), что свидетельствует о снижении его защитных функций.

6. При изучении психовегетативных нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени в стадии ремиссии выявлена тесная взаимосвязь между характером вегетативного реагирования, психологическими нарушениями и особенностями поражения печени.

Практические рекомендации

1. Для правильной оценки психовегетативного синдрома являющегося ведущим в клинической картине латентной стадии гепатогенной энцефалопатии, необходимо комплексное обследование, включающее проведение психологического тестирования, исследование ВНС и церебральной гемодинамики.

2. Учитывая большую роль личностных особенностей в генрзе психовегетативных расстройств, весьма важным является использование рациональной психотерапии, методов аутогенной тренировки, гипносуггестии, для нормализации эмоциональных и вегетативно-сосудистых реакций, уменьшения психопатологических расстройств, формирования установки на соблюдение режима питания, диеты, рекомендаций относительно медикаментозной терапии. Семейная психотерапия проводится с целью уменьшения неизбежной социальной изоляции пациента по мере прогрессирования болезни.

3. Принимая во внимание наличие повышенной проницаемости гематоэнцефалическогс барьера при хронических заболеваниях печени, теоретически обосновано использование в лечении "Эссенциале",

актиоксидантов (токоферол, аскорбиновая кислота, рутин) и гепатопротекторов обладающих психотропной активностью со стимулирующим (Гептрал, экстракт Родиолы Розовой) или нормализующим эффектом (Пиридитол).

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Изменение гематоэнцефалического барьера при экспериментальном циррозе печени II Бюллетень экспериментальной биологии и медицины,- 1994. - Т.118,- N 7.- С.86-88. (соавт. Мищенко В.А., Горюхина O.A.).

2. Этиопатогенетическое лечение вегетативных дисфункций диетой. Тезисы докладов YII Всероссийского съезда неврологов России. Н.Новгород, 1995, с. 37. (соавт. П.ГЛекарь, Е.Г.Клочева, Е.Б.Панина).

3. Изучение мозговой гемодинамики при транскраниальной допплерографии у больных хроническими гепатитами и циррозами печени / Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов научной конференции. СПб: СПбГМА, 1996, с.69.

4. Психовегетативные нарушения у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени / Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов научной конференции. СПб: СПбГМА, 1996, с.70.