Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-лабораторные показатели и эндотелиальная дисфункция при заболеваниях печени, их диагностическая, прогностическая значимость и возможности использования для оценки эффективности терапии

На правах рукописи

ЩЁКОТОВА АЛЕВТИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 ГЕН 2012

Пермь 2012

005052423

005052423

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Туев Александр Васильевич заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Мин-здравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

Драпкина Оксана Михайловна доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Максимов Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Хлынова Ольга Витальевна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится «_9_»_октября_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) ^Т

Автореферат разослан « » 012 г.

У /

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор H.H. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические заболевания печени, ассоциированные с гепа-тотропными вирусами, являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Широкая распространенность патологии печени (от 3 до 15 на 1 ООО обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливают актуальность данной проблемы [Хазанов А.И., 2003., Berkes J., Cofler S. J., 2005]. В индустриально развитых странах вирус гепатита С (HCV) является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов (ХГ), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) - от 20 до 40%, смертность от него достигает 70% через 5 лет после установления диагноза [Benvegnu L., 2004, Chevaliez S., 2007]. Предполагается, что к 2020 г. число инфицированных вирусом гепатита С в мире удвоится [Armstrong G. L., 2002]. В связи с этим более глубокое изучение механизмов патогенеза заболеваний печени необходимо для выяснения точек приложения рациональной терапии и увеличения продолжительности жизни больных, снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования ХГ в ЦП и формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России достигает 20%. Известно этиологическое значение хронических диффузных заболеваний печени в развитии ЖКБ, которая, в свою очередь, способствует развитию ХГ и даже ЦП [Мараховский Ю.Х., 2003, Silva М.А., 2005].

В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрес-сировании их в ЦП большое значение имеет нарушение внут-рипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и эндотелиальной дисфункцией (ЭД) [Liu F., 2001]. В результате повреждения эндотелия синусоидов возникает дисбаланс про-

дукции вазоактивных цитокинов, увеличивается выработка коллагена, происходит изменение фенестрированности синусо-идов. Коллагенизация пространства Диссе и нарастание внут-рипеченочного сосудистого сопротивления приводят к значительным нарушениям печеночного кровообращения, развитию ишемии и некроза печеночной ткани с последующим фибрози-рованием печени. Процессы ангиогенеза в печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [Звягинцева Т.Д., 2005; Montesinos М.С., 2004, Wynn А., 2008].

Актуальными являются разработка и внедрение в клиническую практику адекватных методов оценки функционального состояния эндотелия и способов коррекции эндотелиальных нарушений [Andersson Т. I., 1999]. Так как в широком смысле ЭД может быть определена как неадекватное образование в эндотелии разных биологически активных веществ, то важным методом оценки наличия и степени выраженности эндотелиальных нарушений является определение в крови этих веществ [Meigs J.B., 2004; Звягинцева Т.Д., 2005]. При повреждении эндотелия увеличение количества десквамированных эндотелио-цитов (ДЭЦ) выявляется при многих патологических состояниях [Петрищев Н.Н., 2001, Thomas Н„ 2005].

Оксид азота (ОА) вырабатывается гепатоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы печени [Лазебник Л.Б., 2005]. Исследование ОА в крови при острых процессах в печени выявило активизацию его выработки; при хронических заболеваниях печени, особенно при ЦП, возникает угнетение процессов биосинтеза ОА, вследствие чего нарушается баланс между ва-зоконстрикторами и вазодилятаторами [Hernandez-Gea V., 2011; Hon W.M., 2002]. Однако на сегодняшний день остается противоречивость трактовки значения данного мессенджера в патогенезе заболеваний печени.

Антагонистом ОА по влиянию на тонус сосудов является эндотелии-1 (Эт-1), который вносит вклад в развитие портальной гипертензии и стимуляции фиброза печени [Звягинцева Т.Д.,

2005, Liu F., Li J.X., Li C.M., Leng X.S., 2001]. Многочисленными исследованиями установлено закономерное нарастание при поражении эндотелия активности фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови при значительных сосудистых поражениях, что является фактором риска тромбозов [Долгов В.В., 2005; Bazo J.G., 2004].

Вырабатываемый эндотелием васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФР) служит активатором неоангиогенеза и участвует в патогенезе ЦП [Wynn А., 2008]. Поражение эндотелия может быть фактором патогенеза и при ЖКБ [Silva М.А., 2005]. Универсальность метаболических нарушений гепатогенного происхождения предусматривает системность травматизации эндотелиальной выстилки в целом в организме [Петрищев H.H., 2003].

В связи с этим важно изучить особенности клинических проявлений, оценить наличие и степень выраженности ЭД у больных ХГ, ЦП и ЖКБ, выяснить патогенетическое и прогностическое значение поражения эндотелия и возможность коррекции эндотелиальных нарушений при заболеваниях печени. Указанные предпосылки определили направление данного исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-лабораторные показатели и функциональное состояние эндотелия, охарактеризовать клинико-патогене-тическое, диагностическое и прогностическое значение эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни, а также возможности маркеров состояния эндотелия для оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные показатели и состояние эндотелия при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни.

2. Определить зависимость степени выраженности эндоте-лиальных нарушений от тяжести поражения печени при гепато-билиарной патологии.

3. Оценить взаимосвязь поражения эндотелия и клинико-лабораторных характеристик при хроническом вирусном гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни.

4. Определить место маркеров эндотелиальной дисфункции в оценке нарушения функций печени и процессов фиброзиро-вания при заболеваниях печени.

5. Разработать диагностические критерии для оценки степени эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.

6. Выявить возможности оценки эндотелиальной дисфункции для мониторирования эффективности лечения при заболеваниях печени.

Научная новизна исследования

Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях поражения эндотелия при заболеваниях печени, изучением возможностей диагностического и прогностического значения оценки маркеров состояния эндотелия.

Сформулирована концепция влияния дисфункции эндотелия на прогрессирование поражения печени при ХГ, ЦП и ЖКБ. ЭД облигатно возникает при заболеваниях печени, занимая центральное место в прогрессировании печеночного континуума. Поражение эндотелия развивается при воздействии повреждающих синусоиды и гепатоциты факторов к дисфункции систем печеночного метаболизма и к прогрессированию гепато-фиброза. Выраженность ЭД маркирует степень поражения ге-патоцитов и развития фиброза печени, что определяет применимость маркеров состояния эндотелия в качестве диагностических и дифференциально-диагностических тестов. Результативность противовирусной терапии при ХГ ассоциирована с коррекцией эндотелиальных нарушений. 6

В рамках концепции:

1. Впервые в комплексе изучено функциональное состояние эндотелия при заболеваниях печени, установлено, что при ЖКБ, ХГ и ЦП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия. Оценена зависимость степени выраженности эндо-телиальных нарушений от тяжести поражения печени.

2. Впервые определена чувствительность и специфичность лабораторных тестов оценки функционального состояния эндотелия у больных с заболеваниями печени для дифференциации степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ.

3. Уточнена взаимосвязь параметров поражения эндотелия с различными звеньями патогенеза при хронических вирусных заболеваниях печени и ЖКБ (клинико-биохимическими синдромами, маркерами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативным статусом). Уточнена взаимосвязь маркеров ЭД с уровнем вирусной нагрузки при вирусном гепатите С и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота (N083) у пациентов с ХГ.

4. Проведена оценка ЭД как мишени для терапевтического воздействия при заболеваниях печени. Установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопровождается значительным уменьшением эндотелиальных нарушений. Симптоматическое лечение при ЦП приводит к некоторому улучшению состояния эндотелия. Оперативное лечение ЖКБ сопровождается ухудшением в послеоперационном периоде функции эндотелия.

Практическая ценность работы

Наряду с общепринятыми параметрами у больных при заболеваниях печени необходимо контролировать маркеры ЭД, имеющие значение в патогенезе ХГ, ЦП и ЖКБ.

Предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при патологии печени и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость ЭД в патогенезе, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия позволили обосновать возможность их включения в программу обследования и мониторинга больных ХГ, ЦП и ЖКБ.

Разработан алгоритм для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП с учетом маркеров ЭД.

Предложено оценивать маркеры состояния эндотелия для объективизации эффективности терапии при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром поражения эндотелия является облигатной составляющей патогенеза при заболеваниях печени. Максимальная степень нарушений функционального состояния эндотелия характерна для больных ЦП, умеренная степень ЭД наблюдается при ХГ, минимально выраженная — при ЖКБ.

2. Степень поражения эндотелия при заболеваниях печени зависит от нарушения функционального состояния гепатоцитов, что подтверждается взаимосвязью маркеров ЭД с синдромами цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности, тестами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативными нарушениями и обусловлено вирусной нагрузкой и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота.

3. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью при сравнении с маркерами фиброза печени и позволяют дифференцировать ХГ и ЦП.

4. Этиотропная противовирусная терапия сопровождается выраженной положительной динамикой маркеров дисфункции эндотелия при ХГ, симптоматическая терапия при ЦП приводит к частичному улучшению функционального состояния эндотелия, оперативное лечение при ЖКБ в послеоперационном периоде сопровождается усугублением поражения эндотелия.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в отделениях и клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 г. Перми, НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», ПКИБ г. Перми, КОГАУЗ «Кировская городская клиническая больница № 1» г. Кирова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедре госпитальной терапии № 1, кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, в ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами

Тема диссертации утверждена на ученом совете ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 21 декабря 2010 г. (протокол № 8). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование

Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие

9

биологического материала, преаналитический этап и исследование маркеров состояния эндотелия, проведение реогепато-графии, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научных сессиях ПГМА (Пермь, 2006, 2009-2012), краевых конференциях Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008, 2010, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе гастроэнтерологов (2009), международных научных конференциях (Египет, Хурга-да, 2009, Вьетнам, 2010), на 12-м Конгрессе Евроазиатского общества гастроэнтерологов и хирургов (Азербайджан, Баку, 2011), Первом Конгрессе терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011).

Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, курса клинической лабораторной диагностики ФПК и 1111С ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 23.05.2012 года (протокол № 8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 16 в рекомендованных ВАК изданиях, имеются 2 патента на изобретение: № 2383021 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени» и № 2883024 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени». Опубликована монография «Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени» (2011 г.).

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 224 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, из которых 82 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 57 рисунками.

Работа выполнена на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ПГТС (зав. курсом - доц. А.П. Щёкотова) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (ректор — заслуженный деятель науки, проф. И.ГТ. Корюкина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы и дизайн исследования. В исследовании приняли участие 180 больных. Пациентов распределили на 3 группы: с ХГС - 100 человек, ЦП в исходе вирусного гепатита С - 50, ЖКБ - 30. В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов были определены следующие критерии включения: мужской и женский пол, возраст старше 20 лет, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования стали несоответствие критериям включения, беременность, а также патологические состояния, сопровождающиеся выраженной ЭД: сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни почек, онкологические заболевания.

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым (рис. 1). При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации.

В группе с ХГ по полу пациенты распределились следующим образом: мужчин - 58%, женщин 42%, средний возраст больных составил 35,6±10,7 года.

Холецистэктомия

Дзо

Рис. 1. Дизайн исследования

В группе с ЦП мужчин - 57%, женщин - 43%, средний возраст больных составил 54,5±11,7 года. В группе с ЖКБ все пациенты были женского пола, средний возраст — 53±12,5 лет. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых лиц, не имевших в анамнезе заболеваний печени, женщин было 25, мужчин -9, средний возраст составил 35,9±10,9 года. Через месяц, на втором этапе после лечения, проведено контрольное обследование.

Методы, использованные в работе

1. Анализ первичной медицинской документации.

2. Клинические методы (сбор анамнеза, физикальное обследование).

3. Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (функциональные печеночные тесты).

4. Определение серологических маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (ИФА).

5. Индикация НСУ-РНК, определения генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ЖКБ

До

6. Инструментальные методы - ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, селезенки, портальной вены; сцинтиграфия печени, реогепатография.

7. Тесты оценки функционального состояния эндотелия изучали в сыворотке крови методом ИФА: уровень общего оксида азота — с использованием набора SYSTEMS (США); эндо-телина-1 - набора BIOMEDICA CRUPPE (США); васкулоэндо-телиального фактора роста - набора BIOSOURCE (США). Количественное определение функциональной активности фактора Виллебранда проводили на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО «Ренам» (г. Москва). Подсчитывали количество десквамированных эн-дотелиоцитов в плазме крови по методу Hladovec, 1978 г. [Петрищев H.H., 2001].

8. Оценка выраженности фиброза печени путем определения гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови методом ИФА.

9. Исследование параметров неспецифического иммунитета: моноцитарного хемоатракантного белка-1 (МХБ-1) в крови — методом ИФА с использованием набора Вектор-Бест (г. Новосибирск); показателей фагоцитоза: фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), абсолютного фагоцитоза, фагоцитарного индекса [Карпищенко А.И., 2002].

10. Исследование агрегационной способности тромбоцитов (AT) с агонистами - ристоцетином, аденозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО «Ренам» (г. Москва).

11. Использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983] и анкеты A.M. Вейна («Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым).

12. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной син-тазы оксида азота (NOS3') на приборе «ДТ96» методом ПЦР с помощью набора «ДНК-технология» (г. Москва).

Программа лечения. Для реализации цели 2-го этапа в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 20 больных и группа сравнения из 20 пациентов. Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн ME в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800-1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24-48 недель. Пациенты группы сравнения получали симптоматическую терапию (дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливаний 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, мезим-форте 1 табл. 3 раза в день), гептрал 1 табл. 3 раза в день. Длительность лечения составляла 3—4 недели. Пациентам с ЦП (30 чел.) проводили син-дромную дезинтоксикационную терапию (внутривенные вливания 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты), назначали ферментные препараты и гепатопротекторы. Оценка показателей функционального состояния эндотелия в динамике в группах наблюдения проводилась через 1 месяц после начала лечения. У пациентов с ЖКБ (15 чел.) оценивали маркеры ЭД через 3 недели после холецистэктомии.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ STATISTICA 6,0 Microsoft и Office Ex-cell 2003. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического (М) ± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (о). Для сравнения групп по количественным признакам при нормальном распределении применен дисперсионный анализ Стьюдента для независимых групп. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнен дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. При сравнении трех групп применен одно-факторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой 14

гипотезы для анализа различий между группами использован критерий Стьюдента (р).

Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Для выявления различий в группах больных применен метод дискриминационного анализа с использованием критерия Z. При оценке значимости различий показателей, полученных при динамическом наблюдении, использовался парный критерий Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении р<0,05 [Реброва О.Ю., 2003].

Проводился анализ операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия — диагностической чувствительности, диагностической специфичности и диагностической эффективности [Власов В.В., 2008]. Распределение результатов исследований получали при помощи построения кумулятивных кривых и нахождения точки разделения между обследуемыми группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных. Анализ клинического статуса больных ХГ и ЦП, данных физикального обследования, оценка лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования позволили определить ведущие клинические синдромы в основных группах пациентов (табл. 1).

Большая частота синдромов, в том числе и более значимые сдвиги биохимических показателей, наблюдались в группе больных ЦП.

Таблица 1

Ведущие синдромы в группах больных ХГ и ЦП

Синдромы ХГ (п=100) ЦП (п=50)

Астенический 82% 100%

Диспепсический 60% 100%

Геморрагический - 32%

Гепатомегалия 88% 70%

Спленомегалия 6% 67%

Гиперспленизм - 76%

Цитолитический 78% 83%

Холестатический 19,6% 83%

Печеночно-клеточной недостаточности 19,6% 90%

Мезенхимапьно-воспалительный 74,5% 100%

Портальная гипертензия - 100%

Тромбоцитопения 15% 40%

Маркеры фиброза печени при ХГ и ЦП. Проведено исследование прямого маркера фиброза — ГК и непрямого - соотношения аспарагиновая трансаминаза / аланиновая трансаминаза (ACT/AJ1T). Показатели фиброза демонстрировали следующие изменения (см. рис. 2): концентрация ГК, присутствующая в экстрацеллюлярном матриксе, была достоверно выше при ХГ и особенно при ЦП (pi=0,02 и р2=0,007 соответственно), между группами пациентов также были достоверные различия (рз=0,00001). Коэффициент де Ритиса при ХГ не отличался от такового в контрольной группе, а при ЦП составил 2,37±1,8 и был достоверно выше, чем у здоровых (р2=0,02) и у пациентов с ХГ (р3=0, 0003).

Результаты исследования подтверждают положение о том, что соотношение ACT/AJIT может использоваться для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП при значении выше 1, что связано с повышением выхода митохондриальной ACT и нарушением синтеза АЛТ, возрастание коэффициента указывает на прогрессирование цирроза и прогнозирует неблагоприятное течение заболевания [Giannini Е., Risso D., Botta F. Et al., 2003].

нг/мл

ГК

АСТ/АЛТ

□ Здоровые □ ХГ ■ ЦП

Рис. 2. Средние показатели концентрации ГК (нг/мл) и соотношения АСТ/АЛТ

приХГ и ЦП

То, что коэффициент де Ритиса у некоторых больных с ЦП не всегда был выше 1, возможно, связано с выраженным цитолизом у ряда пациентов, не исключена и гипердиагностика ЦП по клиническим данным и результатам УЗИ печени, селезенки и портальной системы, так как при активности воспаления при ХГ возможно формирование динамической портальной гипер-тензии. При ХГ выявлено повышение соотношения АСТ/АЛТ более 1 у ряда пациентов, что может быть связано с гиподиа-гностикой в этих случаях ЦП.

У пациентов с ХГ повышенное содержание ГК отражает начало активации фиброза при хроническом воспалении печени. У больных ЦП медиана концентрации ГК в крови более чем в 7 раз превышала уровень показателя при ХГ (см. рис. 1), а соотношение АСТ/АЛТ - в 2,6 раза.

Показатели неспецифического иммунитета при патологии печени. У больных ЖКБ и ХГ выявлено достоверное повышение содержания в крови макрофагального хемоаттрак-

тантного белка-1 (МХБ-1) (р|.2=0,002, р,_3=0,003) по сравнению с группой практически здоровых лиц, что свидетельствует о стимуляции макрофагального воспалительного ответа при хронической вирусной инфекции в фазе реактивации (рис. 3).

пг/мл 400 350 300 250 200 150 100 50 0

МСР-

Г

ж

I

ФАЛ

□ Здоровые

□ Гепатит

□ ЖКБ шЦирроз

Рис. 3. Концентрация МХБ-1 и ФАЛ при ЖКБ, ХГ и ЦП

При ЦП концентрация МХБ-1 не отличалась от значений контрольной группы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса на фоне прогрессирования фиброза в печени.

Нам представляется, что выработка МХБ-1 повышается, когда воспалительные и некротические процессы наиболее выражены. При стихании их, по мере замещения ткани печени соединительной тканью, менее чувствительной к недостатку кислорода и уровню эндогенной интоксикации, МХБ-1 снижается. Тем не менее, у ряда пациентов этой группы концентрация ци-токина была выше показателей в группе сравнения, что служит свидетельством сохраняющейся активности воспаления при ЦП. Выявлены достоверные различия между повышенной концентрацией МХБ-1 при ХГ и «нормализацией» этого показателя при ЦП (см. рис. 3). При ЖКБ повышение концентрации этого цитокина свидетельствует о воспалительной активности в стенке желчного пузыря на фоне ЖКБ. 18

Фагоцитоз в равной степени снижен при ЖКБ, ХГ, ЦП (р|.2=0,0004) (см. рис. 3). Фагоцитарный индекс у обследованных оставался в пределах нормы (2,15±0,17), при этом абсолютный фагоцитоз уменьшен по сравнению со здоровыми в 1,5 раза на фоне снижения лейкоцитоза при ХГ и ЦП до 79,8± 33,5 и 82,8±33,9 (р1_2=0,003, р1_з=0,01). Снижение показателей фагоцитоза может быть связано с изменением иммунной реактивности на фоне репликации вируса при ХГ. При развитии выраженного фиброза на стадии формирования ЦП показатели фагоцитоза снижены в такой же степени, это может быть связано с преобладанием метаболических нарушений, в том числе со снижением антитоксической функции печени, что угнетает фагоцитоз. Таким образом, маркеры неспецифической иммунной реактивности, особенно МХБ-1, могут использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики ХГ и ЦП.

Психовегетативный статус у пациентов с гепатобили-арной патологией. У больных выявлялись признаки тревоги и депрессии, выраженные в баллах, по сравнению с группой практически здоровых лиц. Признаки тревоги и депрессии в группе контроля отсутствовали у 73,4—86,6% обследованных, при ХГ - у 21-42%, при ЦП - у 30%. При ЦП отмечена более выраженная тревожность на клиническом уровне по сравнению с ХГ: 30% и 16,6%, уровень субклинически выраженной тревоги в группах практически одинаков: около 40%, отсутствуют симптомы у 42% и 30% пациентов ХГ и ЦП соответственно.

В группе сравнения у пациентов с ЖКБ клинически выраженная тревога и депрессия отмечались в 4,1 и 2,2 раза чаще, чем при ХГ и ЦП (рис. 4). Сочетанные тревожно-депрессивные состояния практически всегда сопровождаются вегетативной дисфункцией (синдромом вегетативной дистонии), что отмечено у обследованных пациентов при изучении вегетативного статуса по схеме А.М. Вейна. Нарушения тонуса вегетативной нервной системы отмечались при ХГ — у 91,3% больных, при ЦП - у 100%, при ЖКБ - у 87%.

Тревога

Депрессия

Вегетативная дистония

□ Здоровые ЕЗЖКБ ЫХГ ■ ЦП

Рис. 4. Выраженность тревоги, депрессии и вегетативной дистонии при заболеваниях печени (баллы)

Таким образом, выраженность психовегетативных нарушений зависит от тяжести поражения печени: более значимые изменения отмечают при циррозе, чем при ХГ. У пациентов с ЖКБ тревожно-депрессивные нарушения были максимальны, выраженность вегетативных нарушений — промежуточная между группами с ХГ и ЦП. Эти данные свидетельствуют о вкладе психовегетативных нарушений в патогенез ГБП, что также может опосредованно влиять на состояние эндотелия у пациентов исследуемых групп.

Импепединсометрия печени при ХГ и ЦП. При проведении импедансометрии печени у 35 больных с заболеваниями

печени выявлено, что индекс объема (ИО) токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах при ХГ был достоверно выше, чем у здоровых и составил 1,4±0,55 л/м2 (р=0,0088). Это указывает на застой крови в синусоидах (рис. 5).

л/м2 1,6

□ Здоровые

□ ХГ

□ ЦП

■ ЦП асцит

Рис. 5. ИО жидкости в печеночных синусоидах при ХГ и ЦП

Возрастание ИО можно связать с наличием активного воспалительного процесса и воспалительной инфильтрации в зоне портальных трактов при ХГС в фазе реактивации.

У пациентов с ЦП наблюдается ложноположительная динамика ИО: данный показатель уменьшился до 0,76±0,13 л/м2, утратив различия со здоровыми, что может свидетельствовать о снижении притока крови в синусоиды на фоне перестройки сосудистой архитектоники печени. Исследование ИО в динамике при ХГ дает возможность предполагать формирование ЦП. При выраженном асците у больных с ЦП ИО вновь повышается, но эти результаты уже не могут указывать на объем токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах, так как над областью самой печени находится жидкость.

Таким образом, исследование кровообращения в печени методом реогепатографии свидетельствует о том, что нарушение кровотока в печеночных синусоидах может являться патогенетическим фактором прогрессирования хронических заболеваний печени.

Показатели функционального состояния эндотелия при заболеваниях печени. Выявлено достоверное снижение уровня выработки О А (р=0,001) в сочетании с повышением концентрации Эт-1 (р=0,0001), что указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов и ведет к ухудшению кровообращения и формированию портальной гипертензии. Увеличение количества ДЭЦ (р=0,001) и концентрации ВЭФР (р=0,001) подтверждает наличие выраженного повреждения сосудистого эндотелия при ГБП. Выработка ВЭФР была достоверно повышена (р=0,001), что может свидетельствовать о неоангиогенезе и сосудистой перестройке в печени на фоне повреждения эндотелия при ГБП. Активность ФВ у всех обследованных была повышена, что подтверждает повреждение эндотелия (табл. 2).

Таблица 2

Показатели дисфункции и повреждения эндотелия при ЖКБ, ХГ, ЦП и в группе практически здоровых лиц

Показатели Контрольная группа (п=34) ЖКБ (п=15) ХГ (п=50) ЦП (п=30)

М±ст М±ст Р1 М±ст Р2 М±ст рз

ОА, мкмоль/л 29,43± 3,34 17,7± 7,1 0,000005 18,7± 3,02 <0,001 13,07± 4,52 <0,001

Эт-1, фмоль/л 0,30± 0,13 0,41± 0,2 0,1 0,68± 0,23 <0,001 0,79± 0,24 <0,001

ДЭЦ, 104/л 3,02± 1,21 5,5± 2,3 0,0001 5,89± 1,18 <0,001 8,12± 2,67 <0,001

ФВ,% 80,11 ± 2,77 92,1± 11,4 0,02 102,1± 14,8 0,003 120,0± 14,9 <0,0001

ВЭФР, пг/мл 158,9+ 72,8 265,0± 262,9 0,17 249,5± 94,5 0,003 375,0± 116,6 <0,000

Примечание: р1 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ЖКБ; /ъ — достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГ; р3 - значимость различий в группах здоровых и больных ЦП

Достоверное снижение при ХГ и ЦП уровня ОА сочеталось с повышением концентрации Эт-1, причем этот дисбаланс был более значимым при ЦП. У больных с ЖКБ также выявлено снижение выработки ОА, но концентрация Эт-1 не отличалась значимо от таковой у здоровых. Увеличение количества ДЭЦ отмечено во всех группах пациентов, максимально выраженное — при ЦП. Активность ФВ также была достоверно повышена: при ЖКБ показатель составил 92,1 ±11,4%, при ХГ - 102,1±4,75%, при ЦП - 120±4,86%. Данные изменения могут способствовать снижению тромборезистентности сосудистой стенки, в том числе в гемокапиллярах печени.

ВЭФР у пациентов с диффузными заболеваниями печени был достоверно повышен, причем более выраженное увеличение концентрации этого пептида наблюдалось при ЦП по сравнению с ХГ (р=0,000), что свидетельствует об активации неоан-гиогенеза в печени и при ЦП является маркером перестройки сосудистой архитектоники органа.

Медиана ВЭФР сопоставима у пациентов с ЖКБ и ХГ, но из-за большого разброса показателей в группе ЖКБ отличия от контрольной группы были не достоверны. Между параметрами ЭД и повреждения эндотелия в группах больных с ЖКБ, ХГ и ЦП выявлены достоверные отличия.

Так как группы больных ХГ и ЦП не сопоставимы по возрасту и полу, для исключения возможного наличия у больных с хроническими заболеваниями печени зависимости эндотели-альных нарушений от возраста и пола был проведен корреляционный анализ возраста и показателей функционального состояния эндотелия, при котором достоверных взаимосвязей не найдено.

Таким образом, у больных с патологией печени выявлены признаки ЭД в виде снижения уровня ОА и повышения концентрации Эт-1 в плазме крови и маркеры повреждения эндотелия, характеризующиеся повышением количества ДЭЦ, уровня ВЭФР и функциональной активности ФВ в плазме крови.

Выраженность эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП не зависит от возраста и пола пациентов. Данные изменения могут приводить к нарушениям печеночной гемодинамики на фоне уменьшения вазодилятирующего потенциала эндотелия за счет дисбаланса вазоактивных соединений, а также свидетельствовать о процессах перестройки сосудистой системы печени и ослаблении атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия. Степень эндотелиальных нарушений зависит от тяжести поражения печени: максимальная выраженность ЭД характерна для больных ЦП, умеренная выявлена при ХГ, минимальная - у пациентов с ЖКБ.

Особенности тромбоцитарного гемостаза при заболеваниях печени. На фоне ЭД у больных ХГ, и в большей степени -ЦП, значительно увеличена активность ФВ, при уменьшении выработки ОА это способствует повышению тромбогенности сосудистой стенки на фоне ЭД. Такая ситуация частично нивелируется снижением количества тромбоцитов при ХГ и особенно при ЦП. При ХГ увеличение агрегационной функции тромбоцитов общепринятым методом выявляется только при использовании в качестве индуктора ристоцетина, у больных с ЦП на фоне снижения количества тромбоцитов показатели агрегации при этом остаются в норме (табл. 3).

Таблица 3

Количество и агрегационная способность тромбоцитов

приХГ и ЦП

Показатели Контрольная группа хгс ЦП Р1 Р2 РЗ

Тромбоциты, 109/л 250,0±46,7 270,7±45,9 161,0+41,5 0,02 0,01 <0,001

АТ с ристо-цетином, % 69,3±8,3 81,1 ±13,81 74,6+17,3 0,004 0,1 0,2

Примечание: р/ — значимость различий в группе контроля и у пациентов сХГ; р2 —в группе контроля и у пагц/ентов с ЦП; р3 — в группах пациентов с ХГ и ЦП

Снижение количества тромбоцитов при заболеваниях печени и повышенная активность ФВ изменяют показатели истин-24

ной АТ. Поэтому мы оценили соотношение ФВ/тромбоциты. Выявлено достоверное увеличение этого соотношения: при ХГ оно возросло в 1,5 раза, при ЦП - в 2,3 раза. Путем введения поправочного коэффициента определили скорригированную способность тромбоцитов к агрегации. Это позволило выявить у всех пациентов ХГ и ЦП нарушения тромбоцитарного гемостаза в виде повышения агрегации, что может вести к снижению тромборезистентности эндотелия при патологии печени, хотя и «компенсируется» снижением тромбоцитов.

Особенности гена эндотелиальной синтазы оксида азота при ХГ и ЦП. При исследовании полиморфизма гена АЮБЗ у пациентов с ХДЗП и в группе сравнения получены следующие результаты (табл. 4). Патологическая гомозигота с заменой гуанина на тимин 894в>Т (гя 1799983) отмечена у 19% пациентов, что превышает встречаемость в группе сравнения (7%) и в смешанной популяции (7%).

Таблица 4

Распространенность генотипов и аллелей полиморфизма гена

N083 (Т894в)

Заболевания Генотипы Аллели

Т/Т вп (¡ГС Т в

ХДЗП (п=41) 19% 52% 29% 45% 55%

ЦП (п=15) 17% 67% 16% 50% 50%

ХГ (п=29) 21 % 38% 41 % 40% 60%

Острый панкреатит (п=15) 7% 40% 53% 27% 73%

Смешанная популяция (п=4480) 7% 34% 59% 24% 76%

В целом распространенность генотипов и аллелей гена N083 в группе сравнения практически не отличалась от таковой в смешенной популяции [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/snp_ss.cgi?ss= 88342250109], хотя из-за небольшого числа наблюдений достоверных отличий между пациентами с заболеваниями печени и острым панкреатитом не получено. Патологическая гомозигота при ХГ имела место в 21 % случаев, что чаще у чем смешанной популяции: г=2,565, р=0,01. Гетерозигота (в894Т) выявлена

у 52% обследованных с заболеваниями печени, это также достоверно отличалось от показателя в смешанной популяции: z=2,254, р=0,024.

Чаще гетерозигота выявлялась и при ЦП: z=2,419, р=0,016. Нормальная гомозигота на фоне ЦП отмечена реже: z=3,116, р=0,002. Это связано с тем, что у популяции больных ХДЗП выявлено снижение частоты протективного аллеля G и увеличение частоты аллеля риска Т до 0,45, что достоверно выше его распространенности в смешанной (0,24) популяции (z=2,943, р=0,003). Аналогичные данные по генетическому полиморфизму получены нами для больных ХГ - распространенность патологического аллеля Т составила 40%. В популяции больных ЦП выявлено увеличение его частоты: у больных ЦП - 50%, в смешанной популяции - 24% (z=2,049, р=0,041). Выявленные особенности генетического полиморфизма NOS3 у пациентов с ХГ и ЦП позволяют нам рассматривать минорный аллель Т как показатель риска в развитии хронических заболеваний печени. При относительном преобладании в смешанной популяции людей с генотипом G/G (59 %) у пациентов с патологией печени это соотношение меняется в пользу генотипа G/T (52%).

Неблагоприятные в таких случаях аллельные варианты гена могут выступать как факторы наследственного риска развития ЭД при заболеваниях печени, а частота неблагоприятных вариантов гена эндотелиальной синтазы ОА связана с тяжестью ЭД и поражения печени при ХГ и ЦП.

Место эндотелиальной дисфункции в структуре патогенетических механизмов при заболеваниях печени. Проведено исследование взаимосвязей между маркерами ЭД в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП. При этом установлено наличие обратной достоверной взаимосвязи между уровнем ОА, содержанием Эт-1, ВЭФР, ФВ и количеством ДЭЦ (табл. 5). То есть, чем более выражена дисфункция, тем выше показатели повреждения эндотелия как при ХГ и ЦП, так и при ЖКБ.

Таблица 5

Взаимосвязи маркеров ЭД в группах пациентов с ГБП

Исследуемые показатели ЖКБ (п=14) ХГ (п=50) ЦП (п=30)

Г1 Р1 Г2 р2 Гз Рз

ОА и Эт-1 -0,9 0,0007 -0,91 0,00001 -0,74 0,0003

ОА и ДЭЦ -0,51 0,0003 -0,57 0,003 -0,92 0,00001

ОА и ФВ -0,85 0,006 -0,57 0,017 -0,78 0,000006

Эт-1 и ДЭЦ 0,91 0,0005 0,76 0,00004 0,85 0,000005

Эт-1 и ФВ 0,81 0,02 0,5 0,014 0,72 0,0003

ДЭЦ и ФВ 0,73 0,04 0,55 0,014 0,8 0,000004

ДЭЦ и ВЭФР 0,32 0,3 0,61 0,015 0,86 0,0003

ВЭФР и ОА -0,1 0,5 -0,49 0,125 -0,9 0,0001

ВЭФР и Эт-1 0,15 0,8 0,5 0,1 0,5 0,09

ВЭФР и ФВ 0,22 0,56 0,72 0,013 0,85 0,0002

Примечание: О, г2, гз~ взаимосвязи показателей в группах больных ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно; р! Р2.Р3— значимость корреляций в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно

Таким образом, наличие взаимосвязей между ОА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ подтверждает достоверность этих показателей как маркеров поражения эндотелия при ГБП.

Взаимосвязь лабораторных показателей печеночных синдромов и показателей ЭДу пациентов при ХГ и ЦП. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь лабораторных параметров состояния эндотелия и биохимических показателей функциональных печеночных проб при ХДЗП (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей функционального состояния эндотелия и биохимических маркеров в группах больных ХГ и ЦП

Показатели ХГ п=70) ЦП (п=30

п Р1 Г2 Р2

ОАиАЛТ -0,6 0,03* -0,46 0,01*

ОА и АСТ -0,18 0,3 -0,49 0,01*

ОА и общий билирубин -0,1 0,8 -0,77 0,0001*

ОА и тимоловая проба -0,2 0,7 -0,6 0,02*

ОА и общий белок 0,1 0,7 0,76 0,001*

ОАиПТВ 0,26 0,1 0,9 0,03*

Окончание таблицы б

Показатели ХГ п=70) ЦП (п=30)

Г1 Pi Г2 Р2

Эт-1 и АЛТ 0,69 0,01* 0,83 0,00004*

Эт-1 и ACT 0,23 0,1 0,86 0,00001*

Эт-1 и общий билирубин 0,005 0,9 0,73 0,001*

Эт-1 и ЩФ 0,42 0,3 0,8 0,0002*

Эт-1 и ГГТП 0,42 0,3 0,8 0,02*

Эт-1 и тимоловая проба 0,13 0,5 0,54 0,03*

Эт-1 и общий белок -0,5 0,09 -0,8 0,001*

Эт-1 и ПТВ -0,13 0,41 -0,8 0,05

ДЭЦ и АЛТ 0,69 0,01* 0,5 0,01*

ДЭЦ и ACT 0,18 0,3 0,56 0,005*

ДЭЦ и общий билирубин 0,62 0,001* 0,7 0,0001*

ДЭЦ и связанный билирубин 0,82 0,04* 0,94 0,05

ДЭЦ и ЩФ 0,9 0,0003* 0,87 0,00002*

ДЭЦ и ГГТП 0,8 0,2 0,89 0,0005*

ДЭЦ и общий белок -0,02 0,9 -0,8 0,0003*

ДЭЦ и ПТВ? -0,02 0,89 -0,6 0,02*

ВЭФР и АЛТ 0,11 0,77 0,83 0,001*

ВЭФР и ACT 0,33 0,16 0,92 0,00002*

ВЭФР и общий билирубин 0,08 0,8 0,9 0,00001*

ВЭФР и ГГТП 0,97 0,005* 0,9 0,006*

ВЭФР и общий белок -0,97 0,005* -0,9 0,01*

ВЭФР и ПТВ -0,4 0,05 -0,89 0,01*

ФВ и АЛТ 0,1 0,5 0,6 0,001*

ФВ и ACT 0,2 0,2 0,59 0,002*

ФВ и общий билирубин 0,05 0,9 0,6 0,005*

ФВ и ЩФ 0,61 0,14 0,53 0,03*

ФВ и ГГТП 0,97 0,05 0,9 0,0003*

ФВ и общий белок -0,46 0,35 -0,77 0,001*

ФВ и ПТВ -0,08 0,64 -0,55 0,03*

Примечание: о. f2 — взаимосвязь показателей в группе боль-

ных ХГ и ЦП соответственно; р/: — значимость различий в группе пациентов сХГ и с ЦП соответственно; * — различия достоверны

У больных при ХГ выявлены достоверные взаимосвязи показателей функционального состояния эндотелия (ОА, Эт-1, ДЭЦ) с маркером цитолиза - АЛТ; отмечена также достоверная взаимосвязь маркеров повреждения эндотелия и тестов холестаза: ДЭЦ со связанным билирубином и щелочной фосфатазой (ЩФ).

Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), как чувствительный маркер холестаза и цитолиза, коррелирует с ВЭФР и имеет тенденцию к корреляции с ФВ. Общий белок демонстрирует обратные достоверные взаимосвязи с ВЭФР, что свидетельствует о снижении белково-синтетической функции печени при нарастании ЭД.

Протромбиновое время (ПТВ), удлинение которого является проявлением синдрома печеночно-клеточной недостаточности, имеет обратную корреляцию с маркерами поражения эндотелия, достоверные взаимосвязи тестов характерны для пациентов с ЦП. В целом, у больных с ЦП тесты оценки функционального состояния эндотелия достоверно коррелируют с большинством функциональных печеночных проб, характеризующих синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления. Это свидетельствует об усугублении поражения эндотелия при гепатодепрессии на фоне ЦП.

Взаимосвязь маркеров фиброза и показателей функционального состояния эндотелия. Нами проведена оценка взаимосвязи между маркерами фиброза (ГК, АСТ/АЛТ), ЭД и показателями, которые входят в ряд гепатопанелей диагностики фиброза печени: гемоглобином, тромбоцитами, билирубином (табл. 7).

Таблица 7

Корреляции показателей маркеров фиброза, эндотелиальной дисфункции, гемоглобина, тромбоцитов, билирубина приХГ и ЦП

Показатели ХГ (п=40) ЦП (п=30)

Г1 Р1 Г2 Р2

ГКиОА -0,85 0,01* -0,1 0,7

ГКиЭт-1 0,74 0,02* 0,96 0,0004*

ГК и ВЭФР 0,5 0,01* 0,8 0,02*

ГКиФВ 0,8 0,04* 0,17 0,65

Окончание таблицы 7

Показатели ХГ (п=40) ЦП (п=30)

Г1 Р1 Г2 Р2

ГК и гемоглобин -0,1 0,5 -0,6 0,02*

ГК и тромбоциты -0,08 0,6 -0,74 0,03*

ГК и билирубин -0,1 0,69 0,8 0,04*

ГК и АСТ/АЛТ -0,04 0,8 0,8 0,04*

АСТ/АЛТ и ОА 0,44 0,03* 0,9 0,04*

АСТ/АЛТ и Эт-1 0,9 0,004* 0,75 0,03*

АСТ/АЛТ и ВЭФР 0,4 0,02* 0,9 0,03*

АСТ/АЛТ и ДЭЦ 0,88 0,001* 0,03 0,4

АСТ/АЛТ и гемоглобин -0,39 0,04* -0,84 0,01*

АСТ/АЛТ и тромбоциты -0,2 0,1 -0,82 0,04*

АСТ/АЛТ и СОЭ 0,4 0,04* 0,7 0,02*

Примечание: г,, г2 — взаимосвязь показателей в группах больных ХГ и ЦП соответственно; рд р2 — значимость различий в группах пациентов сХГи ЦП соответственно; * —различия достоверны

При ХГ достоверные корреляции выявлены между ГК и маркерами ЭД: обратная - с ОА, прямые - с Эт-1, ВЭФР и ФВ. При ЦП достоверные взаимосвязи отмечены с Эт-1 и ВЭФР и логичные обратные корреляции ГК с тромбоцитами, гемоглобином.

Непрямой маркер фиброза - коэффициент де Ритиса - как у пациентов с ХГ, так и при ЦП взаимосвязан с выраженностью ЭД. Отмечена обратная взаимосвязь между соотношением АСТ/АЛТ, гемоглобином, тромбоцитами. Корреляция СОЭ и АСТ/АЛТ может указывать на нарастание диспротеинемии при развитии фиброза печени. Связь между исследованными признаками у пациентов с ХГ в равной мере носила характер сильной и средней силы, при ЦП практически все связи имели сильный характер, то есть при развитии цирроза возрастает взаимосвязь маркеров фиброза и эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, показатели поражения эндотелия как при ХГ, так и у больных ЦП в большинстве случаев демонстрируют взаимосвязь с прямыми и непрямыми маркерами фиброза пече-

ни — ГК, коэффициентом де Ритиса, тромбоцитами, гемоглобином, билирубином, СОЭ. Следовательно, содержание О А, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ в сыворотке крови может использоваться для дифференциации минимального и умеренного фиброза при ХГ и выраженного фиброза при ЦП.

Взаимосвязь показателей неспецифического иммунитета с маркерами фиброза и поражения эндотелия. Проанализированы корреляции между параметрами неспецифической иммунной реактивности, ЭД и маркерами фиброза при ХГ и ЦП. Выявлены взаимосвязи умеренной силы и сильные между МХБ-1, параметрами фагоцитоза, ЭД и маркерами фиброза (табл. 8).

Таблица 8

Корреляции МХБ-1, параметре фагоцитоза, ЭД и фиброза

приХГЦП

Показатели ХГ (п=40) ЦП (п=30)

Г1 Р1 Г2 Р2

МХБ-1 и ФАЛ 0,5 0,04* 0,4 0,3

МХБ-1 и ФИ 0,7 0,002* 0,1 0,6

МХБ-1 и АФ 0,7 0,01* 0,1 0,5

МХБ-1 и ОА -0,8 0,0001* -0,9 0,0003*

МХБ-1 и Эт-1 0,9 0,0004* 0,9 0,004*

МХБ-1 и ГК -0,23 0,3 -0,7 0,03*

МХБ-1 и АСТ/АЛТ -0,6 0,004* -0,17 0,5

ФАЛ и ОА 0,96 0,003* 0,9 0,03*

ФАЛ и лейкоциты 0,23 0,32 0,59 0,04*

ФИ и ОА 0,9 0,001* 0,2 0,7

ФИ и ДЭЦ -0,5 0,04* -0,04 0,8

АФ и ОА 0,08 0,77 0,61 0,044*

Примечание: Г/ г2 — взаимосвязь показателей в группах больных ХГ и ЦП соответственно; р], р2~ значимость корреляции в группах пациентов с ХГ и ЦП соответственно; * — корреляции достоверны

Выработка МХБ-1 коррелирует с выраженностью поражения эндотелия при ХГ, что имеет место и у больных ЦП, несмотря на снижение этого показателя. МХБ-1 также участвует в

31

стимуляции фиброза печени на стадии активного воспаления при ХГ, что подтверждается взаимосвязью с непрямым маркером фиброза печени - соотношением АСТ/АЛТ. МХБ-1 может служить показателем активности процессов фиброза в печени при формировании цирроза на фоне ХГ вирусного генеза, так как при ЦП выявлена взаимосвязь МХБ-1 с прямым маркером фиброза - ГК.

Соотношение параметров психовегетативного статуса и состояния эндотелия при заболеваниях печени. При проведении корреляционного анализа показателей ЭД и параметров психовегетативного статуса при ХГ выявлена прямая достоверная взаимосвязь между ДЭЦ и уровнем тревоги (р=0,049), а также прямые корреляции выраженности тревоги, депрессии и вегетативной дисфункции. При ЦП отмечена прямая взаимосвязь показателей тревоги и депрессии (р=0,007), между ДЭЦ и другими показателями психовегетативных параметром взаимосвязей не было. При ЖКБ имелись достоверные взаимосвязи между ДЭЦ (прямые), ОА (обратные) и выраженностью тревоги, депрессии и вегетативной дистонии.

Таким образом, взаимосвязь тревоги, депрессии и вегетативной дистонии между собой и с показателями ЭД максимально выражена у пациентов с ЖКБ. При ХГ аналогичные взаимосвязи выражены в большинстве случаев, у пациентов с ЦП они отсутствуют. Очевидно, на фоне выраженных метаболических изменений при ЦП влияние психовегетативных нарушений на состояние эндотелия менее значимо.

Взаимосвязь показателей тромбоцитарного гемостаза и поражения эндотелия при ХГ и ЦП. При проведении корреляционного анализа количества и агрегационной способности тромбоцитов и тестов функционального состояния эндотелия в группе больных ЦП выявлена достоверная взаимосвязь вышеуказанных показателей (табл. 9).

Таблица 9

Корреляции показателей функционального состояния эндотелия, количества и агрегационной активности тромбоцитов

Показатели ХГ (п=70) ЦП (п=30)

Г1 Р1 Г2 Р2

ОА и количество тромбоцитов 0,12 0,45 0,8 <0,001*

ОА и АТ с ристоцетином -0,19 0,37 -0,52 0,04*

ОА и АТ с коллагеном -0,2 0,3 -0,53 0,05*

ОА и АТ с АДФ -0,12 0,4 -0,6 0,05*

Эт-1 и количество тромбоцитов -0,13 0,47 -0,75 0,004*

Эт-1 АТ с ристоцетином 0,19 0,3 0,63 0,03*

ДЭЦ и количество тромбоцитов -0,2 0,24 -0,83 <0,001*

ДЭЦ и АТ с ристоцетином 0,16 0,47 0,5 0,03*

ДЭЦ и АТ с коллагеном 0,06 0,78 0,66 0,01*

ДЭЦ и АТс АДФ 0,22 0,35 0,8 0,01*

ДЭЦ и чШ 0,55 0,014* 0,8 <0,001*

ВЭФР и количество тромбоцитов -0,07 0,7 -0,94 0,005*

ВЭФР и АТс АДФ 0,11 0,6 0,82 0,04*

ФВ и количество тромбоцитов -0,16 0,38 -0,94 0,005*

ФВ и АТ с ристоцетином 0,31 0,13 0,5 0,04*

ФВ и АТ с коллагеном 0,28 0,16 0,45 0,04*

ФВ и АТ с АДФ 0,19 0,36 0,73 0,01*

Количество тромбоцитов и АТ с ристоцетином -0,09 0,68 -0,58 0,04*

Количество тромбоцитов и АТ с коллагеном -0,07 0,7 -0,7 0,01*

Количество тромбоцитов и АТ с АДФ -0,01 0,9 -0,7 0,01*

Примечание: г/, г2 — взаимосвязь показателей в группах больных с ХГ и ЦП соответственно; р¡, р2 — значимость корреляции в группах больных сХГи ЦП соответственно; * — корреляции достоверны

Чем больше десквамация эндотелиоцитов, тем выше активность ФВ, который присутствует в субэндотелии. Количество тромбоцитов демонстрировало положительную взаимосвязь с ОА и обратные корреляции сЭт-1, ВЭФР, ФВ. То есть, чем более выражено поражение эндотелия, тем ниже количество тромбоцитов у пациентов с ЦП.

Показатели АТ имели отрицательную зависимость от количества тромбоцитов, что свидетельствует о возрастании агрегационной способности тромбоцитов по мере снижения их коли-

чества на фоне ЭД. Это может предрасполагать к образованию пристеночных агрегатов тромбоцитов и нарушению микроциркуляции в печени.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что поражение эндотелия является патогенетически неблагоприятным фактором в нарушении кровообращения в печени, а повышение ФВ и стимуляция AT является компенсаторным механизмом в отношении развития геморрагического синдрома при снижении тромбоцитов на фоне патологии печени.

Взаимосвязь уровня вирусной нагрузки при ХГ, маркеров состояния эндотелия и фиброза печени. У пациентов с ХГ до начала противовирусной терапии определен уровень вирусе-мии, который в среднем составил 8,9±2,06х10б копий/мл (М±т), Ме - 5,3, min - 1, тах - 45. У 76% пациентов вирусная нагрузка была выше 2><106 копий/мл, у 24% - низкой: от 1 до 2x106 копий/мл. Вирусемия достоверно коррелировала с показателями повреждения эндотелия, что подтверждает цитопа-тическое действие вируса гепатита С на эндотелий (табл. 10). Чем выше уровень вирусной нагрузки, тем больше десквамация эндотелия (р=0,045) и выработка ВЭФР (р=0,001), который в свою очередь запускает процессы неоангиогенеза и способствует перестройке сосудистой архитектоники печени.

Таблица 10

Взаимосвязь уровня вирусной нагрузки, показателей функционального состояния эндотелия и маркеров фиброза

печени при ХГ

Показатели ХГС (п=24)

г Р

ВНиОА -0,29 0,2

ВН и Эт-1 0,34 0,3

ВНиДЭЦ 0,6 0,045

ВН и ВЭФР 0,9 0,001

ВНиГК 0,99 0,0015

ВН и АСТ/АЛТ 0,93 0,007

Примечание: г — взаимосвязь показателей; р — значимость их корреляции

Выявлены сильные взаимосвязи между вирусемией и маркерами фиброза печени: уровень ВН достоверно корррелирует с ГК (р=0,0015) и соотношением АСТ/АЛТ (р=0,007). Таким образом, чем выше вирусная нагрузка, тем активнее запускаются процессы выработки рубцовой соединительной ткани в печени. Поражение эндотелия при ХГС взаимосвязано с уровнем ВН и непосредственно участвует в патогенезе ХГ и прогрессирова-нии поражения печени в виде развития фиброза при инфекции вирусом гепатита С.

Операционные характеристики маркеров функционального состояния эндотелия, фиброза печени и неспецифической иммунной реактивности при заболеваниях печени. Для оценки операционных характеристик тестов определения функционального состояния эндотелия, маркеров фиброза и неспецифической иммунной реактивности — диагностической чувствительности, специфичности и эффективности у больных с заболеваниями печени и группы контроля были построены кумулятивные кривые, найдены точки разделения показателей обследуемых групп для ОА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ. Концентрация оксида азота < 22 мкмоль/л, эндотелина-1 > 0,5 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов > 4,5><104/л, выработка васкулоэндотелиального фактора роста > 262,5 пг/мл, функциональная активность фактора Виллебранда > 85% свидетельствуют о наличии повреждения и дисфункции эндотелия при хронических заболеваниях печени.

Для стратификации ХГ (п=70) и ЦП (п=35), помимо маркеров функционального состояния эндотелия, проведено определение диагностической чувствительности, специфичности и эффективности маркеров фиброза и неспецифической иммунной реактивности (табл.11).

Таблица 1 1

Операционные характеристики тестов определения функционального состояния эндотелия, фиброза печени и МХБ-1

у больных ХГ и ЦП

Тесты Точка разделения Чувствительность, % Специфичность, % Эффективность, %

ОА, мкмоль/л 17,0 82 84 83

Эт-1, фмоль/л 0,74 86 88 86

ДЭЦ, 104/л 7,1 80 85 83

ВЭФР, пг/мл 312,3 90 78 82

ФВ, % 105,0 92 52 70

ГК, нг/мл 120,0 93 80 87

АСТ/АЛТ 1,5 69 96 82

МХБ-1, нг/мл 175 59 60 59

Таким образом, определена возможность дифференциации ХГ и ЦП по степени выраженности эндотелиальных нарушений. Концентрация ОА > 17,0 мкмоль/л, Эт-1 < 0,74 фмоль/л, количество ДЭЦ < 7,1 • 104/л, концентрация ВЭФР >312,3 пг/мл, функциональная активность ФВ < 105% характерны для поражения эндотелия при ХГ. Показатели ОА ниже, а Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ выше этих значений свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия и характерны для ЦП.

Таким образом, изученные тесты дисфункции эндотелия для стратификации ЦП и ХГ имеют чувствительность, специфичность и эффективность, в целом сопоставимые с операционными характеристиками общепринятых показателей фиброза печени - ГК и АСТ/АЛТ. Диагностическая чувствительность показателя МХБ-1 при точке разделения 175 пг/мл для ХГ составляет 59%, диагностическая специфичность теста для исключения ЦП - 60%. Хотя различие концентрации МХБ-1 при ХГ и ЦП было достоверно, интегративный показатель эффективности теста составил 59%, то есть информативность этого показателя для стратификации гепатита и цирроза относительно невысока.

Следовательно, содержание ОА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ в комплексе может использоваться для дифференциации минимального и умеренного фиброза при ХГ и выраженного фиброза при ЦП со средней диагностической чувствительностью 86%, специфичностью - 78% и эффективностью -81%.

Влияние лечения пациентов с заболеваниями печени на функциональное состояние эндотелия. На фоне комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином в основной группе больных ХГС уровень ОА повысился на 35% (р=0,03), а концентрация Эт-1 снизилась на 63% (р=0,001), утратив отличия от группы контроля. Количество ДЭЦ на фоне лечения уменьшилось на 35,5% (р=0,001) от исходного значения, уровень ВЭФР понизился на 46% (р=0,001), и не отличался от значения у здоровых лиц. Функциональная активность ФВ снизилась на 16% (р=0,009), достигнув показателей контрольной группы.

Эти результаты свидетельствует об уменьшении степени дисфункции и повреждения эндотелия на фоне противовирусной терапии уже через 1 месяц. В группе сравнения исходные показатели достоверно не отличались от основной группы, на фоне симптоматической терапии достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия не наблюдалось (рис. 6).

В группе сравнения исходные показатели достоверно не отличались от основной группы, на фоне симптоматической терапии достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия не наблюдалось.

104/л

ДЭЦ

6 2

5,2 4,8

4

■ До лечения

□ После лечения Ш До лечения

□ После лечения

Противовирусная терапия

Группа сравнения

Хронический гепатит

ДЭЦ 104/л

ДЭЦ

■ До

- лечения

□ После лечения

■ До

лечения □ После лечения

Цирроз печени

Жёлчнокаменная болезнь

Рис. 6. Динамика десквамации эндотелия в процессе лечения при ХГ, ЦП и ЖКБ

При оценке позднего вирусологического ответа у 90% пациентов основной группы после ПВТ установлена элиминация вируса. Следовательно, комбинированная ПВТ у больных ХГС через 1 месяц от её начала приводит к выраженному уменьшению эндотелиальных нарушений и даже нормализации уровня Эт-1, ВЭФР и ФВ. 38

Симптоматическое лечение пациентов с ЦП привело к положительной динамике ДЭЦ с 10,0±4,0 до 6,6±1,58 (р=0,002), уровень ЕЫ при этом недостоверно возрос, другие маркеры ЭД остались без динамики (рис. 6).

При оценке влияния оперативного лечение на состояние эндотелия у больных ЖКБ выявлено увеличение выраженности ЭД по количеству ДЭЦ. Через 3 недели после холецистэктомии количество ДЭЦ в плазме крови достоверно повысилось с 6,62 до 9,01х104/л (р=0,0009) (рис. 6). Возможно, операционная травма и сопутствующий ей стресс сохраняют свое патогенетическое воздействие на эндотелий в течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у больных заболеваниями печени наряду с клинико-лабораторными признаками, включающими изменения функциональных печеночных проб, биохимических маркеров фиброза, неспецифического иммунного ответа, психовегетативного статуса, нарушения кровенаполнения печени имеет место дисфункция эндотелия.

2. При заболеваниях печени признаки поражения эндотелия проявляются формированием специфического синдрома эндотелиальных нарушений в виде снижения выработки оксида азота, увеличения синтеза эндотелина-1, повышения десквама-ции эндотелия, увеличения выработки васкулоэндотелиального фактора роста и фактора Виллебранда.

3. Эндотелиальные нарушения вносят вклад в клинику, патогенез и прогрессирование заболеваний печени за счет неоан-гиогенеза и стимуляции фиброза. Поражение эндотелия проявляется нарушением кровообращения в печени с увеличением индекса объема жидкости в печеночных синусоидах при хроническом гепатите и псевдонормализацией его при формировании цирроза печени.

4. Максимально выраженные признаки дисфункции эндотелия наблюдаются при циррозе печени, умеренные - при хроническом гепатите, минимальные - у пациентов с желчнокаменной болезнью. При хронических диффузных заболеваниях печени степень поражения эндотелия не зависит от возраста и пола больных.

5. Параметры неспецифического иммунитета отражают выраженность воспалительного процесса при хронических заболеваниях печени. Макрофагальный хемоаттрактантный белок-1 позволяет косвенно оценить активность воспаления в печени: выработка его повышается при хроническом гепатите, а при формировании цирроза печени, когда превалируют процессы фиброзирования, снижается до уровня здоровых лиц.

6. При гепатобилиарной патологии имеются признаки психовегетативных нарушений: при хроническом гепатите и циррозе печени тревога и депрессия и выражены умеренно, при желчнокаменной болезни — значительно, вегетативные нарушения максимально выражены у пациентов с циррозом печени.

7. При заболеваниях печени маркеры эндотелиальной дисфункции демонстрируют достоверную взаимосвязь с выраженностью клинико-биохимических синдромов цитолиза, холеста-за, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного синдрома, нарушениями тромбоцитарного гемостаза, выраженностью фиброза печени, неспецифического воспалительного ответа, психовегетативного синдрома и уровнем вирусной нагрузки.

8. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия, обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и позволяют дифференцировать степень тяжести эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени. Маркеры состояния эндотелия в качестве тестов стратификации гепатита и цирроза демонстрируют эффективность, сопоставимую с глюкуроновой кислотой: оксид азота - 83%, эндотелии-1 - 86%, десквамированные эндо-телиоциты - 83%, васкулоэндотелиальный фактор роста - 82%, фактор Виллебранда — 70%.

9. Выявленные генетические особенности в виде полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в виде увеличении аллеля риска Т (0894Т, Т894Т) подтверждают предрасположенность к нарушению выработки оксида азота в эндотелии при хроническом гепатите и циррозе печени.

10. Комбинированная противовирусная терапия реаферо-ном в сочетании с рибавирином у больных хроническим гепатитом С через 1 месяц от её начала приводит к значительному уменьшению эндотелиальных нарушений, синдромная терапия при хроническом гепатите не ведет к существенному уменьшению эндотелиальной дисфункции. Синдромная терапия при циррозе печени сопровождается частичной коррекцией дисфункции эндотелия. Холецистэктомия при желчнокаменной болезни сопровождается ухудшением состояния эндотелия в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов диагностики у больных с заболеваниями печени следует включать определение маркеров дисфункции и повреждения эндотелия: уровень оксида азота, эндотели-на-1, количество десквамированных эндотелиоцитов, концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста и исследование функциональной активности фактора Виллебранда. Концентрация оксида азота < 22 мкмоль/л, эндотелина-1 > 0,5 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов > 4,5-104/л, выработка васкулоэндотелиального фактора роста > 262,5 пг/мл, функциональная активность фактора Виллебранда > 85% свидетельствуют о наличии хронических заболеваний печени.

2. Дифференциальную диагностику степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени следует осуществлять с учетом оценки показателей функционального состояния эндотелия. Уровень оксида азота > 17,0 мкмоль/л, эндотелина-1 < 0,74 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов < 7,1 • 104/л, концентрация вас-

41

кулоэндотелиального фактора роста > 312,3 пг/мл функциональная активность фактора Виллебранда < 105% характерны для поражения эндотелия при хроническом гепатите. Показатели оксида азота ниже, а других маркеров дисфункции эндотелия выше этих значений свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия и характерны для цирроза печени.

3. Выявление полиморфизма генов эндотелиальной синта-зы оксида азота в виде гетерозиготы в894Т или патологической гомозиготы Т894Т может использоваться в качестве теста прогноза развития дисфункции эндотелия при хроническом гепатите и циррозе печени и в целом склонности к прогрессированию хронических диффузных вирусных заболеваний печени.

4. В процессе динамического наблюдения за больными снижение уровня марофагального хемоаттрактантного белка-1 до показателей здоровых лиц и псевдонормализация индекса объема жидкости в печеночных синусоидах определенного методом реогепатографии может применяться для диагностики формирования цирроза печени на фоне хронического гепатита.

5. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом целесообразно учитывать динамику показателей функционального состояния эндотелия через 1 месяц лечения как прогностический фактор ее эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ

1. Булатова И.А., Щекотова А.П., Третьякова Ю.И. Дисфункция эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. ХС. -№1,-С. 46-48.

2. Щёкотова А.П. Состояние эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26. - № 2. - С. 78-82.

3. Щёкотов В.В., Булатова И.А., Щёкотова А.П. Функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ко-лопроктологии. - № 3. - 2009. - № 3. - С. 42^5.

4. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Попов А.П., Булатова И.А., Щекотова И.В. Показатели дисфункции эндотелия и импедансометрия печени при хронических диффузных заболеваниях печени // Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т. 26. - № 4. - С. 75-79.

5. Щёкотова А.П., Ройтман А.П., Булатова И.А., Щёкотов В. В. Диагностическая эффективность тестов определения дисфункции эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Клиническая лабораторная диагностика. -2009. -№ 10 -С. 24-26.

6. Щекотов В.В., Третьякова Ю.И., Щекотова А.П., Булатова И.А., Соловьева КВ., Циммерман И.Я. Динамика депрессивных нарушений, дисфункции эндотелия и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с хроническим воспалением под влиянием лечения тианептином // Кардиология. - 2009. -№ 10.-С. 61-64.

7. Щёкотова А.П. Дисфункция и повреждение эндотелия при гепатобилиарной патологии // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 1 .(66). - С.96-99.

8. Щёкотова А.П., Туев A.B., Щекотов В.В., Булатова И.А. Взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции и синдромов, возникающих при хронических диффузных заболеваниях печени // Казанский медицинский журнал. - 2010. -Т. ХС1. -№ 2. — С. 143-148.

9. Щёкотов В.В., Щёкотова А.П., Булатова И.А. Взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции и фиброза при хроническом гепатите и циррозе печени // Клиницист. - № 3. -

2011.-С. 68-72.

10. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А., Латышева С.Э., Ненашева О.Ю., Кривцов A.B., Ларионова Г.Г. Мо-ноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, фагоцитоз, маркеры эндотелиальной дисфункции и фиброза при хроническом гепатите и циррозе печени // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2011. - № 5. URL: www.science-education.ru/99-4852.

11. Щёкотова А.П. Маркеры поражения эндотелия и агрегация тромбоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени // Клиницист. - 2012. - № 1. - С. 33-37.

12. Щёкотова А.П. Взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции и фиброза печени с вирусной нагрузкой при хроническом вирусном гепатите С // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). — 2012. — № 1. URL: www.science-education.ru/101 -5458

13. Щёкотова А.П. Динамика показателей эндотелиальной дисфункции у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы в процессе лечения // Фундаментальные исследования. —

2012. - № 2 (2). - С. 402-406.

14. Щёкотова А.П. Эндотелии-1 — эффективный тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Пермский медицинский журнал. — 2012. — №1. — С. 55—59.

15. Щёкотова А.П., Кривцов A.B., Булатова И.А., Загород-ckiix Е.Б. Эндотелиальная дисфункция и полиморфизм гена эн-дотелиальной синтазы оксида азота при хронических заболеваниях печени // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. - №. - 2. URL: http://www. science-education.ru/102-6047.

16. Щёкотова А.П. ДЭЦ - тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Здоровье семьи — 21 век. — 2012. - № 1 (электронный журнал).

Материалы международных и Всероссийских конференций

17. Булатова И.А., Щёкотова А.П. Дисфункция эндотелия и возможности ее коррекции на фоне противовирусной терапии при хроническом гепатите С // Материалы 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня». — 17—19 марта 2008 г. — Москва. — Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепато-логии и колонопроктологии. — № 1 (том XVI11). — С. 70.

18. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А. Роль оксида азота как маркера дисфункции эндотелия при хроническом гепатите С //Материалы 4-й (13-й) междунар. конференции «Онкология - 21 век. Здоровье и образование», Вьетнам, 2009. -№ 127.-С. 312-314.

19. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А. Фактор Виллебранда и эндотелии-1 при хронических гепатитах и циррозах печени // Материалы 13-й междунар. науч. конференции «Здоровье семьи - 21 век», Хургада, Египет, 2009. - №185. -С. 426-427.

20. Щёкотова А.П., Булатова И.А. Показатели состояния эндотелия и функциональные печеночные пробы при циррозе печени // Материалы Всерос. гастроэнтерологической конференции -12-14 октября 2009 г. - Москва.

21. Щёкотова А.П., Попов А.В. Перекисное окисление ли-пидов при хроническом бескаменном и калькулезном холецистите // Материалы I Итало-российской науч. конференции по онкологии и эндокринной хирургии, V Международной науч. конференции «ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК», XIV Международной науч. конференции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ - XXI ВЕК», Пермь, 2010. - №108. - С. 321-322.

22. Shchekotova А.Р. Indicators of nonspecific immunity and dysfunction of endothelium in chronic hepatitis and cirrhosis // Abstracts XII International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology, Baku, 2011. - P. 185.

23. Щекотов B.B., Щёкотова А.П. Психовегетативные нарушения при хроническом гепатите и циррозе печени // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - М., ООО «Издательский дом «Бионика». - 2011. - С. 253-254.

Публикации в других изданиях

24. Щёкотова А.П., Головской Б.В., Щёкотова И.В, Булатова И.А. Роль вазоактивных цитокинов в патогенезе хронических гепатитов // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. В 2 т. - Т. 2. Клинические науки. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, - 2006. - С. 44-45.

25. Жажалев Е.В., Щёкотова А.П., Попов А.В., Щёкотова КВ., Циммерман И.Я. Десквамированные эндотелиоциты в плазме крови и импедансометрия печени у больных хроническими гепатитами // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. В 2 т. - Т. 2. Клинические науки. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. - С. 18-19.

26. Булатова НА., Щёкотова А.П., Гальбрайх Р.Б., Макарова H.JI. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронического гепатита С // Мир вирусных гепатитов. - 2008. - С. 2-5.

27. Щекотов В.В., Циммерман И.Я., Третьякова Ю.И., Соловьева КВ., Щекотова Л.П., Булатова И.А. Влияние перио-перационного стресса на эндотелий сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом // Медицина критических состояний. - 2008. -№ 1. - С. 38-43.

28. Щекотова А.П., Булатова H.A. Соотношение тестов дисфункции эндотелия и печеночных синдромов при хроническом вирусном гепатите С // Материалы научной сессии ГТГМА. -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009. -С.206-208.

29. Щекотова А.П., Булатова И.А., Щекотов В.В., Яло-ва B.C., Шешукова Е.Ю. Агрегация тромбоцитов и фактор Вил-лебранда при хронических заболеваниях печени //Материалы научной сессии. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2010.-С. 137-139.

30. Щекотова А.П., Мапютипа H.H., Невзорова М.С., Щекотов В.В. Эндотелиальная дисфункция и психовегетативные нарушения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и работниц физического труда // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2011. — С. 128—131.

31. Щекотова А.П. Состояние эндотелия при желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы хирургии // Материалы краевой науч.-практ. конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера. — Пермь,

2011.-С. 292-296.

32. Щекотова А.П., Булатова H.A., Мугатаров И.Н. Фактор Виллебранда - возможный тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. —

2012.-№3.-С. 39-41.

33. Щёкотова А.П., Булатова И.А., Мугатаров КН. NO -тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №3. - С. 41—44.

34. Щёкотова А.П. Эффективность исследования васкуло-эндотелиального фактора роста для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Материалы научной сессии ГТГМА им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2012.-С. 77-80.

Патенты

35. В. В. Щекотов, А.П. Щёкотова, И.А. Булатова, КН. Мугатаров. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2010. - № 6.

36. В.В. Щекотов, А.П. Щёкотова, И.А. Булатова, КН. Мугатаров. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — 2010. — №6.

Монография

37. Булатова H.A., Щекотов В.В., Щёкотова А.П. Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени. Маркеры дисфункции эндотелия // LAP LAMBERT Academic Pablishing (2011-11-02).-126 с. ISBN-10: 3846544078.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ — аденозиндифосфат

АЛТ - а ланинаминотранс фераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТ - вагрегация тромбоците

ВЭФР - васкулоэндотелиальный фактор роста

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГК — гиалуроновая кислота

ДЭЦ - десквамированные эндотелиоциты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИО - индекс объема

ИФА - иммуноферментный анализ

МХБ-1 - макрофагальный хемоаттрактантный белок-1

ОА - оксид азота

ПТВ - протромбиновое время

ПЦР - полимеразная церная реакция

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФВ - фактор Виллебранда

хг - хронический гепатит

хгс - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭД эндотелиальная дисфункция

Эт-1 эндотелии-1 азота

МОБЗ — ген эндотелиальной синтазы оксида азота

На правах рукописи

ЩЁКОТОВА АЛЕВТИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 05.06.2012 г. Формат 69x90/16. Усл. печ. л. 3,1. Тираж 100 экз. Заказ № 618

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47

Актуальность темы. В настоящее время на фоне пандемии вирусных гепатитов в мире хронические заболевания печени являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Наблюдается неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности при данной патологии [77, 125]. Около 2 миллиардов человек в разных странах мира инфицированы в прошлом и в настоящем гепатотропными вирусами. В настоящее время в мире более 180 миллионов человек, страдающих хроническим вирусным гепатитом С (ХГС), что составляет около 3% населения Земли [78, 96].

Вирусный гепатит С характеризуется хронизацией в 80% случаев, прогрессирующим течением и формированием цирроза печени (ЦП), который развивается у 12,5% больных за 20 лет и у 20-30% больных за 30 лет [8, 78]. Темпы прогрессирования фиброза в печени при инфекции вирусом гепатита С (HCV) имеют экспоненциальное течение, то есть с увеличением сроков инфицирования возрастает скорость прогрессирования заболевания [77,125]. При вирусном ЦП через 5 лет после установления диагноза летальность достигает 70% [181]. В ближайшее десятилетие ожидается значительное увеличение частоты выявления ХГС на стадии ЦП, значительно возрастет частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы и «печеночной» смерти [10, 95, 96]. В связи с этим своевременная диагностика и рациональная терапия HCV инфекции - важнейшее условие снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования заболевания, увеличения продолжительности жизни больных.

Основным методом диагностики хронического поражения печени является прижизненное морфологическое исследование биоптатов печени. Но следует отметить, что, несмотря на высокую информативность метода пункционной биопсии печени, он может сопровождаться осложнениями. В связи с этим, актуальным является разработка биохимических маркеров морфологических проявлений поражения печени [10, 189].

Комбинированная терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином является основным стандартом лечения ХГС, обеспечивая устойчивый вирусологический ответ у 50-60% больных [78, 207]. В большинстве исследований было выявлено, что степень поражения печени при ХГС не всегда зависит от вирусной нагрузки, однако пациенты с высокой вирусной нагрузкой до лечения хуже отвечают на ПВТ, эффективность лечения зависит и от генотипа вируса [42, 108, 207].

В настоящее время активно изучаются патогенетические механизмы хронических заболеваний печени. В патогенезе хронических гепатитов (ХГ) и прогрессировании их в ЦП, большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики на фоне ремоделирования сосудистой системы, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и эндотелиальной дисфункцией (ЭД) [156, 157]. В результате повреждения эндотелия синусоидов возникает дисбаланс продукции вазоактивных цитокинов, увеличивается выработка коллагена, изменение фенестрированности синусоидов. Коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления приводит к значительным нарушениям печеночного кровообращения. Процессы ремоделирования сосудистой системы печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [29, 170, 230].

Так как в широком смысле ЭД может быть определена, как неадекватное образование в эндотелии разных биологически активных веществ, то важным методом оценки наличия и степени выраженности эндотелиальных нарушений является определение в крови этих веществ [28, 52, 161]. Общеизвестный маркер ЭД - оксид азота (ОА) [72, 143]. Эта активная молекула вырабатывается гепатоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы печени [39, 83]. Исследование ОА в крови при острых процессах в печени выявило активизацию его выработки, при хронических заболеваниях печени, особенно при ЦП, возникает угнетение процессов биосинтеза ОА, вследствие чего нарушается баланс между вазоконстрикторами и вазодилятаторами [138, 158,

159]. Однако на сегодняшний день остается противоречивость трактовки значения данного мессенджера в патогенезе заболеваний печени. Антагонистом ОА по влиянию на тонус сосудов является эндотелии-1 (Эт-1), который вносит вклад в развитие портальной гипертензии и стимуляцию фиброза печени [29, 138, 157, 230]. При повреждении эндотелия увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) выявляется при многих патологических состояниях [52, 214]. Многочисленными исследованиями установлено закономерное нарастание при поражении эндотелия активности фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови при значительных сосудистых поражениях, что является фактором риска тромбозов [26, 122, 230].

В последнее десятилетие большие усилия исследователей направлены на изучение механизмов фиброза печени и точек приложения для патогенетической антифибротической терапии [230]. Цитокины, хемокины, факторы роста и ангиогеноза, белки острой фазы воспаления, каспазы, компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются важными регуляторами фиброза и исследуются как потенциальные мишени антифибротической терапии [190].

Среди нозологий поражения гепатобилиарной системы наиболее распространенной является желчнокаменная болезнь (ЖКБ), заболеваемость которой в России достигает 20% в популяции. Известно этиологическая роль диффузных заболеваний печени, в том числе ХГ и ЦП, в развитии ЖКБ, которая, в свою очередь, способствует развитию ХГ и нередко сочетается с ЦП [44, 78].

Влияние этиотропной ПВТ при ХГ и симптомтической терапии при ЦП на функциональное состояние эндотелия практически не изучено.

Указанные предпосылки определили направление данного исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-лабораторные показатели и функциональное состояние эндотелия, охарактеризовать клинико-патогенетическое, диагностическое и и прогностическое значение эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни и возможности использования маркеров состояния эндотелия для оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные показатели и состояние эндотелия при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной I болезни.

2. Оценить зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени при гепатобилиарной патологии.

3. Оценить взаимосвязь поражения эндотелия и клинико-лабораторных характеристик при хроническом вирусном гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни.

4. Определить место маркеров эндотелиальной дисфункции в оценке нарушения функций печени и процессов фиброзирования при заболеваниях печени.

5. Разработать диагностические критерии для оценки степени эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.

6. Выявить возможности оценки эндотелиальной дисфункции для мониторирования эффективности лечения при заболеваниях печени.

Научная новизна исследования

Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях поражения эндотелия при заболеваниях печени, изучением возможностей диагностического и прогностического значения оценки маркеров состояния эндотелия.

Сформулирована концепция влияния дисфункции эндотелия на прогрессирование поражения печени при ХГ, ЦП и ЖКБ. ЭД облигатно возникает при заболеваниях печени, занимая центральное место в прогрессировании печеночного континуума от воздействия повреждающих синусоиды и гепатоциты факторов к дисфункции систем печеночного метаболизма и к прогрессированию гепатофиброза. Выраженность ЭД маркирует степень поражения гепатоцитов и развития фиброза, что определяет применимость маркеров состояния эндотелия в качестве диагностических и дифференциально-диагностических тестов. Результативность противовирусной терапии при ХГ ассоциирована с коррекцией эндотелиальных нарушений.

В рамках концепции:

1. Впервые в комплексе изучено функциональное состояние эндотелия при заболеваниях печени, установлено, что при ЖКБ, ХГ и ЦП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия. Оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени.

2. Уточнена взаимосвязь параметров поражения эндотелия с различными звеньями патогенеза при заболеваниях печени: клинико-биохимическими синдромами, маркерами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативным статусом. Уточнена взаимосвязь маркеров ЭД с уровнем вирусной нагрузки при хроническом гепатите С и особенности полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота у пациентов с ХГ и ЦП.

3. Впервые определена чувствительность и специфичность лабораторных тестов оценки функционального состояния эндотелия у больных с заболеваниями печени для дифференциации степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП.

4. Проведена оценка ЭД как мишени для терапевтического воздействия при заболеваниях печени. Установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопровождается значительным уменьшением эндотелиальных нарушений. Симптоматическое лечение при ЦП приводит к некоторому улучшению состояния эндотелия. Оперативное лечение ЖКБ сопровождается ухудшением в послеоперационном периоде функции эндотелия.

Практическая ценность работы

Наряду с общепринятыми функциональными печеночными пробами у больных при заболеваниях печени необходимо контролировать маркеры состояния эндотелия, имеющие значение в патогенезе ХГ, ЦП и ЖКБ.

Предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при патологии печени и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость ЭД в патогенезе, а также высокие операционные характеристики тестов оценки функционального состояния эндотелия позволили обосновать возможность их включения в программу обследования и мониторинга больных ХГ, ЦП и ЖКБ.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики ХГ и ЦП с учетом маркеров ЭД.

Предложено оценивать маркеры состояния эндотелия для объективизации эффективности терапии при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром поражения эндотелия является облигатной составляющей патогенеза при заболеваниях печени. Максимальная степень нарушений функционального состояния эндотелия характерна для больных с циррозом печени, умеренная степень ЭД наблюдается при ХГ, минимально выраженная -при ЖКБ.

2. Степень поражения эндотелия при заболеваниях печени зависит от нарушения функционального состояния гепатоцитов, что подтверждается взаимосвязью маркеров ЭД с синдромами цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности, тестами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативными нарушениями и обусловлено вирусной нагрузкой и полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота.

3. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия, обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью при сравнении с маркерами фиброза печени и позволяют дифференцировать ХГ и ЦП.

4. Этиотропная противовирусная терапия сопровождается выраженной положительной динамикой маркеров дисфункции эндотелия при ХГ, симптоматическая терапия при ЦП приводит к частичному улучшению функционального состояния эндотелия, оперативное лечение при ЖКБ в послеоперационном периоде сопровождается усугублением поражения эндотелия.

Внедрение в практику

Результаты работы используется в отделениях и клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 г. Перми, НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», ПКИБ г. Перми, КОГАУЗ «Кировская городская клиническая больница №1» г. Кирова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедре госпитальной терапии №1, кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГБОУ ВПО «Ш МА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, в ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 21 декабря 2010 г. (протокол №8). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие биологического материала, преаналитический этап и исследование маркеров состояния эндотелия, проведение реогепатографии, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводилось автором лично.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научных сессиях ПГМА (Пермь, 2006, 2009-2012), краевых конференциях Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008, 2010, 2011, 2012.), Всероссийском конгрессе гастроэнтрологов (Москва, 2009), международных научных конференциях (Египет, Хургада, 2009, Вьетнам, 2010), на 12 Конгрессе Евроазиатского общества гастроэнтерологов и хирургов (Азербайджан, Баку, 2011), Первом Конгрессе терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011).

Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, курса клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 22.05.2012 года (протокол № 8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 16 в рекомендованных ВАК изданиях, имеются 2 патента на изобретение: №2383021 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени (с помощью определения оксида азота)» и №2883024 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени (с помощью определения фактора Виллебранда)». Опубликована монография «Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени» (2011 г.).

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 224 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, из которых 82 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 47 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у больных заболеваниями печени наряду с клинико-лабораторными признаками, включающими изменения функциональных печеночных проб, биохимических маркеров фиброза, неспецифического иммунного ответа, психовегетативного статуса, нарушения кровенаполнения печени имеет место дисфункция эндотелия.

2. При заболеваниях печени признаки поражения эндотелия проявляются формированием специфического синдрома эндотелиальных нарушений в виде снижения выработки оксида азота, увеличения синтеза эндотелина-1, повышения десквамации эндотелия, увеличения выработки васкулоэндотелиального фактора роста и фактора Виллебранда.

3. Эндотелиальные нарушения вносят вклад в клинику, патогенез и прогрессирование заболеваний печени за счет неоангиогенеза и стимуляции фиброза. Поражение эндотелия проявляется нарушением кровообращения в печени с увеличением индекса объема жидкости в печеночных синусоидах при хроническом гепатите и псевдонормализацией его при формировании цирроза печени.

4. Максимально выраженные признаки дисфункции эндотелия наблюдаются при циррозе печени, умеренные - при хроническом гепатите, минимальные - у пациентов с желчнокаменной болезнью. При хронических диффузных заболеваниях печени степень поражения эндотелия не зависит от возраста и пола больных.

5. Параметры неспецифического иммунитета отражают выраженность воспалительного процесса при хронических заболеваниях печени. Макрофагальный хемоаттрактантный белок-1 позволяет косвенно оценить активность воспаления в печени: выработка его повышается при хроническом гепатите, а при формировании цирроза печени, когда превалируют процессы фиброзирования, снижается до уровня здоровых лиц.

6. При гепатобилиарной патологии имеются признаки психовегетативных нарушений: при хроническом гепатите и циррозе печени тревога и депрессия и выражены умеренно, при желчнокаменной болезни — значительно, вегетативные нарушения максимально выражены у пациентов с циррозом печени.

7. При заболеваниях печени маркеры эндотелиальной дисфункции демонстрируют достоверную взаимосвязь с выраженностью клинико-биохимических синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного синдрома, нарушениями тромбоцитарного гемостаза, выраженностью фиброза печени, неспецифического воспалительного ответа, психовегетативного синдрома и уровнем вирусной нагрузки.

8. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и позволяют дифференцировать степень тяжести эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени. Маркеры состояния эндотелия в качестве тестов стратификации гепатита и цирроза демонстрируют эффективность, сопоставимую с глюкуроновой кислотой: оксид азота - 83%, эндотелии-1 - 86%, десквамированные эндотелиоциты - 83%, васкулоэндотелиальный фактор роста - 82%, фактор Виллебранда - 70%.

9. Выявленные генетические особенности полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в виде увеличении аллеля риска Т (С894Т, Т894Т) подтверждают предрасположенность к нарушению выработки оксида азота в эндотелии при хроническом гепатите и циррозе печени.

10. Комбинированная противовирусная терапия реафероном в сочетании с рибавирином у больных хроническим гепатитом С через 1 месяц от её начала приводит к значительному уменьшению эндотелиальных нарушений, синдромная терапия при хроническом гепатите не ведет к существенному уменьшению эндотелиальной дисфункции. Синдромная терапия при циррозе печени сопровождается частичной коррекцией дисфункции эндотелия. Холецистэктомия при желчнокаменной болезни сопровождается ухудшением состояния эндотелия в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов диагностики у больных с заболеваниями печени следует включать определение маркеров дисфункции и повреждения эндотелия: уровень оксида азота, эндотелина-1, количество десквамированных эндотелиоцитов, концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста и исследование функциональной активности фактора Виллебранда. Концентрация оксида азота < 22 мкмоль/л, эндотелина-1 > 0,5 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов > 4,5-104/л, выработка васкулоэндотелиального фактора роста > 262,5 пг/мл, функциональная активность фактора Виллебранда > 85% свидетельствуют о наличии хронических заболеваний печени.

2. Дифференциальную диагностику степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени следует осуществлять с учетом оценки показателей функционального состояния эндотелия. Уровень оксида азота > 17,0 мкмоль/л, эндотелина-1 < 0,74 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов < 7,1-104/л, концентрация васкулоэндотелиального фактора роста < 312,3 пг/мл функциональная активность фактора Виллебранда < 105% характерны для поражения эндотелия при хроническом гепатите. Показатели ОА ниже, а Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ выше этих значений свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия и характерны для цирроза печени.

3. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота может использоваться в качестве теста прогноза развития дисфункции эндотелия при хроническом гепатите и циррозе печени.

4. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в виде гетерозоготы в894Т или патологической гомозиготы Т894Т позволяет прогнозировать прогрессирование заболеваний печени.

5. Псевдонормализация концентрации макрофагального хемоаттрактантного белка-1 и индекса объема жидкости в печеночных синусоидах методом реогепатографии может применяться для диагностики формирования цирроза печени на фоне хронического гепатита. 6. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом целесообразно учитывать динамику показателей функционального состояния эндотелия через 1 месяц лечения как прогностический фактор эффективности лечения.

202