Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-генетическое исследование циррозов печени

На правах рукописи

ГУСМАНОВА Гульназ Таузиховна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни 03.02.07 -генетика

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Уфа-2012

Г?

005016751

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Калимуллина Дилара Хатимовна доктор биологических наук, профессор Хуснутдинова Эльза Камилевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Калев Олег Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой биологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России Викторова Татьяна Викторовна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский

государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации.

Защита диссертации состоится » мая 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Автореферат разослан <Л.\ » апреля 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета, ^ доктор медицинских наук, профессор

Г.Х . Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Цирроз печени - заболевание, которое по своей социально-экономической и медицинской значимости является одной из самых актуальных проблем современной терапии. Данная патология характеризуется глобальным распространением, неуклонной тенденцией к росту заболеваемости, переходом в гепатоцеллюлярную карциному, высоким уровнем в структуре (Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН 2008 г., В.Т. Ивашкин, 2009; М.Фукс, 2010). В Российской Федерации в структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз печени занимает третье место, на его долю приходится 37,5% (Ивашкин В.Т., 2009).

Печень является основным органом, в котором происходят процессы выделения и обезвреживания токсических продуктов обмена, большинство которых генетически детерминированы активностью ферментных систем биотрансформации ксенобиотиков (Т.М. Игнатова, С.М. Абдуллаев, 2007). Исследования по генетическому полиморфизму генов детоксикации ксенобиотиков при циррозе печени малочисленны и носят противоречивый характер. Поэтому изучение мутаций генов детоксикации ксенобиотиков при циррозе печени представляет большой интерес. С детоксикацией ксенобиотиков тесно связан обмен железа. Накопление железа является токсичным практически для всех клеток и тканей, а в печени даже малые количества железа могут служить фактором риска развития «негемохроматозных» заболеваний печени (Полунина Т.Е., Маев И.В., 2008; Narang ТК, 2010). Активность этих процессов также во многом обусловлена соответствующими генами. Изучению мутаций в гене гемохроматоза и рецептора трансферрина2 при гемохроматозе посвящено достаточное количество исследований (B.R. Bacon, R.S. Briton, 2001; Bonkovsky HL, 2006; Ramm G.A., Ruddell R.G., 2010), однако, при циррозах печени различной этиологии подобные работы'единичны.

Таким образом, исследование клинических ассоциаций полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков, гемохроматоза и рецептора трансферрина2 при циррозах печени различной этиологии представляет собой важную задачу, решение которой позволит выявить факторы риска при циррозах печени различной этиологии.

Цель исследования. Дать углубленную клиническую характеристику и выявить клинико-генетические ассоциации при циррозах печени. Задачи исследования:

1. Дать углубленную клиническую, лабораторную и инструментальную характеристику и выявить молекулярно-генетические факторы риска циррозов печени вирусной этиологии.

2. Установить особенности клинической картины и их ассоциации с мутациями ІІе462УаІ в гене СУР1АІ, СБТМІ; С282У, Н63Б, Б65С гена гемохроматоза (НЕЕ) и У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/И2) у больных циррозом печени смешанного вирусного и алкогольного генеза.

3. Определить клиническую значимость мутаций генов гемохроматоза (Я/ТЕ), рецептора трансферрина2 (Т/ІЇ2) и детоксикации ксенобиотиков для первичного билиарного цирроза печени.

4. Выявить особенности клинической картины и определить значение молекулярно-генетических факторов в развитии алкогольного цирроза печени.

Научная новизна исследования. Впервые проведено сравнительное исследование частоты встречаемости клинико-лабораторных синдромов при циррозах печени различной этиологии. Установлено, что при циррозе печени вирусного генеза реже по сравнению с первичным билиарным циррозом встречаются повышенная утомляемость (р=0,0055); кожный зуд (р=0,0002), чаще портальная гипертензия (р-0,0003). Цирроз печени вирусно-алкогольного генеза характеризуют высокая частота встречаемости портальной гипертензии (100%), гепатоцеллюлярной недостаточности (93,75%) и гепаторенального синдрома (18,75%). Для цирроза печени

алкогольного генеза по сравнению с вирусным поражением характерны высокая частота носовых кровотечений (68,75%, и 21,21%; х2=13,0; р=0,0003), похудания (81,25% и 24,24%; х2=18,94; р=0,001). Показано, что параметры портального кровотока имеют отличительные особенности при циррозах печени различной этиологии.

Впервые, в отличие от ранее проведенных исследований показано, что мутации в генах детоксикации ксенобиотиков являются фактором риска развития циррозов печени. Мутация Не462Уа1 гена СУР1А1 является фактором риска цирроза печени вирусного В и смешанного (алкогольного+вирусного В) генеза. При циррозе печени вирусной В и алкогольной этиологии статистически значимо чаще, чем в контроле, выявлены делеция гена СБТМ1\ вирусном В циррозе - увеличение доли больных с генотипом 11е/Уа1/(+) генов детоксикации ксенобиотиков СУР1А1 и СтБТМ1. Комбинация генотипов 11е/11е/(+) является протективным фактором для развития цирроза печени. Впервые установлена зависимость проявлений цитолитического синдрома при алкогольном циррозе печени от мутации Ие462Уа1 гена цитохрома Р450 СУР1А1. Мутация 865С гена гемохроматоза (НГЕ) выявлена статистически значимо чаще, чем в контроле у больных циррозом печени смешанного (вирусного В+алкогольного) генеза; в исходе вирусного гепатита С и при алкогольном циррозе. Мутация У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/И2) является фактором риска развития цирроза алкогольного, вирусного В и вирусного С генеза, первичного бшшарного цирроза. Таким образом, проведенное исследование позволяет выявить факторы риска развития и клинических особенностей течения циррозов печени различной этиологии.

Практическая значимость исследования. Полученные данные важны для планирования медицинской помощи этой группе пациентов, при создании стандартов оказания помощи. Данные, полученные при углубленном изучении мутаций генов детоксикации ксенобиотиков, гемохроматоза, рецептора трансферрина2 у больных циррозом печени

позволяют прогнозировать риск возникновения заболевания, особенности его клинического течения и прогрессирования.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования используются в практике гастроэнтерологических отделений ГБУЗ РКБ им. Г.Г.Куватова, МУЗ ГКБ №21 и №13 г. Уфы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах терапии и клинической фармакологии ИПО и биологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. Опубликованы учебное пособие «Хронические заболевания печени» (2009), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (№17-29/411) и 8 учебно-методических рекомендаций для врачей по теме исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-генетическими маркерами риска циррозов печени являются мутации в генах детоксикации ксенобиотиков.

2. Особенности клинической картины циррозов печени вирусной этиологии и алкогольного цирроза определяются мутациями в гене СУР]А! цитохрома Р450.

3. Мутации в генах гемохроматоза (ЯР£) и рецептора трансферрина2 (7)К2) являются факторами риска циррозов печени вирусного и алкогольного генеза.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на XIII, XIV, XV, XVI Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье» (Уфа, 2009), на VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ИПО (2012), расширенном межкафедральном заседании кафедр: терапии и клинической фармакологии ИПО, терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО, поликлинической медицины ИПО, внутренних болезней, терапии и сестринского дела с уходом за больными, проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ и отдела геномики ФГБУН Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (апрель, 2012).

Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование и лечение 100 пациентов, а также обследование 240 здоровых лиц контрольной группы, сбор первичной документации, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Молекулярно-генетические исследования выполнены совместно с лабораторией молекулярной генетики человека отдела геномики (зав. отд. д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФГБУН Институт биохимии и генетики (директор д.б.н., проф. Вахитов В.А.) Уфимского Научного Центра РАН.

Связь с планами научно-исследовательских работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом НИР ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ «Проблемы основных заболеваний в экологически неблагополучных условиях Башкортостана» (№ гос.регистрации 0120.0702828).

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 16 работах, в том числе в 4 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы из 199 наименований (67 отечественных и 132 иностранных автора). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование включено 100 больных с установленным и подтвержденным (анамнестически, клинически, лабораторно-инструментально) диагнозом цирроз печени, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. Средний возраст пациентов составил 47,39±25,41 года. Среди обследованных преобладали женщины- 59 %. Оценка степени компенсации заболевания производилась согласно классификации Child-Pugh (Child CG, Turcotte JG.; 1964). У преобладающего большинства пациентов диагностирован класс С по Чайлд-Пью - у 73, класс В -у 25 и - класс А у 2 больных. Диагноз цирроз печени устанавливался на основании клинической картины и результатов углубленного клинико-лабораторного обследования. Общеклинические исследования крови проведены на аппарате Sysmex КХ-21, биохимические - методом иммуноферментного анализа на анализаторе «Hitachi-912». Гемостазиологические исследования выполнены на анализаторе Sysmex CA-15 00 (Япония) по общепринятым методикам с использованием реагентов фирмы Siemens (Германия). Иммунологические исследования - определение иммуноглобулинов сыворотки крови, аутоантител класса IgG к растворимому антигену печени/ печеночно-панкреатическому антигену (SLA/LP), к микросомам печени и почек (LKM-1), к ядерным антигенам (ANA), к мигохондриальным антигенам (AMA) проводились иммуноферментным анализом наборами реактивов фирмы «Vector-Best». Морфологическое исследование ткани печени проводилось методом пункционной биопсии под ультразвуковым контролем с иммуногистохимическим исследованием на вирусы гепатитов В и С. С целью определения вируса гепатита В использовались наборы реактивов «Rabbit anti HBcAg antibody» и «Mouse anti HBsAg antibody» фирмы «Diagnostic Bio

Systems». Для выявления вируса гепатита С использовались наборы реактивов «NS3» фирмы «Novocastra». Ультразвуковое допплеровское сканирование органов брюшной полости и сосудов печени и селезенки органов брюшной полости проводилось на аппаратах «HDI 3500». Молекулярно-генетические исследования выполнены совместно с лабораторией молекулярной генетики человека отдела геномики (зав. отд. д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФГБУН Институт биохимии и генетики (директор д.б.н., проф. Вахитов В.А.) Уфимского Научного Центра РАН. Методом ПЦР проведено молекулярно-генетическое исследование полиморфных локусов гена цитохрома Р450 CYP1A1, GSTM1, гена гемохроматоза (HFE) и рецептора трансферрина2 (TJR2). Выделение ДНК проводили методом последовательной фенольно-хлороформной экстракции по C.C.Mathew (1984). Анализ полиморфных локусов генов CYPIAl, GSTM1, HFE, TfR2 проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК на амплификаторе "Терцик" производства компании «ДНК-технология» (г. Москва). При исследовании полиморфизма Ile462Val 7 экзона гена CYPIAl (dbSNP rsl048943, Ex7+131A>G) качестве фермента рестрикции использовали фермент HincII. Для детекции локуса C282Y гена HFE амплификаты гидролизовали ферментом рестрикции Rsal. При генотипировании мутации H63D гена HFE использовался фермент рестрикции Mbol. Локус S65C гена HFE определяли проведением рестрикциошюго анализа ферментом Hinfl. Для детекции мутации Y250X в гене TFR2 был использован фермент рестрикции FspBl. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически и проводилась визуализация результатов.

В контрольную группу включено 240 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту и национальности с основной группой.

Все результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования больных циррозом печени и группы контроля были обработаны с использованием стандартной программы «Microsoft Ехсе1'97» и пакетов статистических программ «Statistica 6 for Windows», RxC-статистика

(Roff D.F., Bentzen P., 1989) и SAS (SAS - PC Version 6.04, SAS Institute inc. Cary, NC). Попарное сравнение изучаемых признаков (больные-контроль) проводили с помощью точного критерия Фишера (Животовский JI.A., 1991). Для оценки относительного риска использовали вычисление показателя отношения шансов (odds ratio, OR) (Schlesselman S.C., 1982). Проводился расчет доверительного интервала для отношения шансов.

Результаты исследования и их обсуждение. Клинические проявления циррозов печени различной этиологии имеют отличительные особенности: частота встречаемости кожного зуда при первичном билиарном циррозе печени была статистически значимо выше, чем при вирусно-алкогольном циррозе печени (92,86% и 18,75% соответственно, х2=13,63; р=0,0002); на повышенную утомляемость жаловались 85,71% пациентов с билиарным циррозом, что статистически значимо чаще, чем при вирусной природе заболевания-36,36% (х2=7,71; р=0,0055); носовые кровотечения наблюдались статистически значимо чаще у пациентов с алкогольным циррозом (68,75%) по сравнению с вирусным поражением печени (21,21%) (х2=13,0; р=0,0003); при алкогольном циррозе печени на похудание жаловались 81,25% больных, что статистически значимо чаще, чем при вирусном циррозе (24,24%) (-/2=18,94; р=0,001). Питание было снижено у 81,25% больных с алкогольным циррозом печени, что статистически значимо больше, чем в группе больных с первичным билиарным циррозом печени (21,43%) (х2=12,50; р=0,0004) и с вирусной этиологией заболевания (24,24%) (х2=18,94; р=0,0001). С сохранным типом питания наблюдалось 72% больных с вирусным циррозом печени, что значимо чаще, чем при алкогольном циррозе - 12% (х2=21,64; р=0,0001). Отеки на нижних конечностях наблюдались достоверно чаще у больных с алкогольным циррозом печени (71,88%), при вирусном циррозе у 27,27% (х2=11,21; р=0,0008), при билиарном - у 28,57% (х2=5,85; р=0,0156). Асцит осложнял течение алкогольного цирроза у 81,25% пациентов, что статистически

значимо чаще, чем при вирусном поражении - 33,33% (х2=13,32; р=0,0003). Для цирроза вирусно-алкогольного генеза характерна самая высокая частота встречаемости портальной гипертензии (100%), гепатоцеллюлярной недостаточности (93,75%) и гепаторенального синдрома (18,75%) (табл.1). Самый высокий уровень встречаемости печеночной энцефалопатии отмечен у больных с алкогольной этиологией заболевания (62,5%). Для первичного билиарного цирроза характерна самая низкая частота встречаемости портальной гипертензии (57,14%) и гепаторенального синдрома (7,14%). При ультразвуковом исследовании больных циррозами печени выявлено, что гепатомегалия более выражена в группе пациентов с алкогольным поражением печени (правая доля 154,34±4,45 мм, левая доля 109,22+4,60мм, хвостатая доля 58,94+3,39мм) и при билиарном циррозе (правая доля 153,93+7,09мм, левая доля 126,29±4,98мм, хвостатая доля 59,64+6,52мм).

Таблица 1. Осложнения циррозов печени

Осложнения Этиология цирроза печени

Вирусный Вирусно+ алкогольн. Первичный билиарный Алкоголь ный

п=33 п=16 п=14 п=32

Гепатоцеллюлярная недостаточность 28(84,85%) 15(93,75%) 10(71,43%) 27(84,38 %)

Портальная гипертензия 32(96,97%) 16(100%) 8(57,14%) 28(87,5%)

Гепаторенальный синдром 4(12,12%) 3(18,75%) 1(7,14%) -

Печеночная энцефалопатия 19(57,58%) 9(56,25%) 6(42,86%) 20(62,5%)

Максимальный диаметр воротной вены отмечен у пациентов с вирусно-алкогольным поражением печени (14,09±0,52мм), а селезеночная вена наиболее расширена у больных с вирусным (8,90±0,41мм) и первичным бшшарным циррозом (8,85+0,72мм). Увеличение объемной скорости кровотока (ОСК) в воротной вене было наиболее выражено в группе больных

с вирусным циррозом печени (1975+10,87 мл/мин). Максимальный диаметр воротной вены - у пациентов с вирусно-алкогольным поражением печени (14,09+0,52мм), а селезеночная вена наиболее расширена у больных с вирусным (8,90±0,41мм) и первичным билиарным циррозом (8,85±0,72мм).

Латентная портосистемная энцефалопатия при исследовании теста связи чисел зафиксирована у 100% пациентов с функциональным классом А по Чайлд-Пью, а у больных с классом В эта форма печеночной энцефалопатии выявлена в 12% случаев. Легкая энцефалопатия (I стадия) диагностирована у 80% больных с классом В и у 23,29% пациентов с классом С по Чайлд-Пью. У больных в состоянии декомпенсации (класс С по Чайлд-Пью) выявлена II стадия энцефалопатии в 65,75% случаев, что значительно чаще, чем у пациентов с классом В (8%). Тяжелой формой печеночной энцефалопатии (III стадия) страдали 10,96% пациентов с функциональным классом С по Чайлд-Пью.

С целью выявления клинико-генетических ассоциаций при циррозах печени вирусной этиологии проведено исследование полиморфизма 2455 А>в (Пе462Уа1) гена цитохрома Р450 СУР!А!. При изучении распределения частот генотипов локуса 2455 А>й гена СУР1А1 установлено, что среди пациентов с циррозом вирусной природы мутация 11е462Уа1 встречалась в 3 раза чаще - 12,5%, чем в контроле - 3,96% (х2=1,81; р=0,18). Однако различия оказались статистически незначимы. Вероятнее всего, это связано с малочисленностью групп, поэтому необходимы дальнейшие исследования.

Значительные различия в распределении частот генотипов установлены при изучении полиморфизма гена СУР1А1 у больных циррозом печени, вызванным вирусом гепатита В: мутация Пе462Уа1 встречалась в 5 раз чаще у пациентов вирусной В природы, чем в контроле - (21,1%; -/2=5,01; р=0,03; OR.~6.47 (95%ДИ 1,19-35,66)). Кроме того, данная мутация статистически значимо чаще обнаружена у пациентов с циррозом смешанной вирусной В + алкогольной природы (21,4%; х2=3,86; р=0,05; ОЯ=6,61 (95%ДИ 1,00-42,48).

Таким образом, полученные данные позволяют считать мутацию Ие462Уа1 гена СУР1А] фактором риска развития цирроза вирусной В этиологии.

Установлено, что при мутации Пе462Уа1 гена СУР1А1 уровень билирубина был значительно выше (86,68±8,74 мкмоль/л), чем в группе без мутации (45,07+5,81 мкмоль/л; р<0,01) (табл.2).

Таблица 2. Биохимические показатели у больных вирусным циррозом печени в зависимости от полиморфных вариантов генов СУР1А1 и СБТМ1

Гены

Показатели CYP1A1 GSTMI

Без мутации Ile462Val 0/0

М±ш М+ш М±ш M±m

Общий белок, г/л 68,78+9,21 81,5±5,65 69,94±9,16 71,0±10,62

Мочевина, ммоль/л 5,62+2,18 5,33±1,12 5,51+1,45 5,68+2,93

Креатинин, ммоль/л 0,08+0,02 0,07+0,01 0,08+0,02 0,08±0,03

Билирубин 45,07+5,81 86,68±8,74 39,15±8,08 64,14±7,04

общий, мкмоль/л Pi<0,01 р,<0,05

Билирубин 23,96±4,66 72,33±9,34 19,2316,15 42,75±6,22

прямой, мкмоль/л Pi<0,01 pi<0,05

АЛТ, Е/л 57,41±10,29 Pi<0,05 112,25+20,35 47,41+12,23 Р!<0,05 85,22±13,78

ACT, Е/л 64,78±14,22 Pi <0,01 152,25+28,80 54,65+12,52 р,<0,05 102,08±15,75

ЩФ, Е/л 416,01+95,29 498,67±36,51 329,02±42,03 552,67+84,37

ГГТ, Е/л 214,64+57,72 257,1±44,0 132,65±41,14 331,67±39,88

Примечание. Различия статистически значимы при сравнении: р! - показателей лиц без мутации и с мутацией 11е462Уа1, р2 - показателей лиц с делецией по гену С$ГМ1 и без нее.

Такое же соотношение установлено для уровня прямого билирубина: соответственно, 72,33+9,34 мкмоль/л и 23,96+4,66 мкмоль/л; р<0,01. Таким образом, детоксикационная функция печени больше страдала у больных с циррозом печени вирусной этиологии с мутацией 11е462Уа1 гена СУР1А1.

Уровень АЛТ был статистически значимо выше у больных с мутацией Ile462Val (112,25±20,35ед.), чем без мутации (57,41±10,29 ед., р<0,05). Такая же закономерность прослежена по ферменту ACT (соответственно, 152,25+28,80ед.; 64,78±14,22ед., р<0,01). Необходимо отметить, что такие параметры свертывающей системы, как ПТИ, тромбиновое время, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность были значительно ниже у пациентов с мутацией Ile462Val гена CYP1A1 цитохрома Р450. Однако различия носили статистически значимый характер только по показателю тромбинового времени (82,84±12,9сек. при отсутствии мутации и 152,5±7,5сек. при мутации Ile462Val, р<0,05).

Известно, что делеция гена глютатионБтрансферазыШ GSTMI приводит к полной потере функции фермента, что ведет к нарушению защиты клеток от канцерогенов, индуцирующих повреждения ДНК. По данным нашего исследования, при циррозе печени вирусной этиологии частота делеции была статистически значимо больше (56,3%), чем в контроле (34,01%; '/2=4,61; р=0,03; OR=2,50 (95%ДИ 1,07-5,83)). Такое распределение обеспечивается за счет циррозов вирусной В природы: /2=4,93; р=0,03; OR=3,33 (95%ДИ 1,13-10,05)). Аналогичная картина установлена при циррозе, вызванном употреблением алкоголя в сочетании с вирусным поражением (у больных 56,5%, х2=6,52; р=0,01; OR=2,52 (95%ДИ 1,22-5,24)) (рис.1). Для циррозов печени вирусной природы была характерна комбинация генотипов Ile/Val/(+) генов детоксикации ксенобиотиков CYP1A1 и GSTM1: ^2=4,10; р=0,04. Анализ комбинаций генотипов выявил статистически значимое увеличение доли больных с генотипом Ile/Val/(+) среди пациентов с вирусным В циррозом (21,05%; у2=%,61\ р=0,004; OR=0,08 (95%ДИ 0,009-0,54), по сравнению с группой контроля. Пациенты с генотипом 11е/11е/(+) встречались статистически значимо реже: х2=7,04; р=0,01; OR=Q,17 (95% ДИ 0,04-0,69).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Цирроз печени вируснойВ этиологии

Контроль

Рис.1. Частота делении гена вЗТМ/у больных циррозом печени вирусной В этиологии Накопление железа в организме является токсичным практически для всех клеток и тканей. В целом, статистически значимых различий по частоте мутаций С282У, Н63Г) гена гемохроматоза (НЕЕ) у больных вирусным В гепатитом, вирусным В+С гепатитом не выявлено. Мутация Б65С гена гемохроматоза (НЕЕ) у больных с циррозом печени смешанного вирусного В+алкогольного генеза выявлена статистически значимо чаще, чем в контроле (соответственно 14,29% и 0,4%; /2=11,54; р=0,0015; СЖ=0,03 (95% ДИ 1,79-222,6)). Частота мутации 865С у больных циррозом печени в исходе вирусного гепатита С составила 25% (2 из 8 больных, тогда как в контроле -1 из 240 обследованных; х2=39,15; р=0,001; ОЯ=79,7 (95% ДИ 4,63-2604)). При исследовании мутаций по гену трансферрина2 (Т/К2) у больных мутация У250Х в гомозиготном состоянии выявлена чаще при циррозах печени (при вирусных (х2=4,50, р=0,034; (Ж=23,87 (95%ДИ-2,74- 207,92)), при вирусном В (х2=8,07, р=0,005; (Ж=41,11 (95% ДИ-4,67-361,79)) (табл.3).

Таким образом, полученные данные позволяют считать мутацию Пе462\/а1 гена СУР1А1 цитохрома Р450 и делецию гена С8ТМ! факторами риска развития цирроза печени вирусной В этиологии.

Таблица 3. Распределение частот мутаций по гену рецептора трансферрина2 (7^712) у больных вирусным циррозом печени

Этиология цирроза Y250X

Без мутации, п=44 Х2 Р Мутация Y250X в гетерозигот ном состоянии, п=2 Мутация Y250X в гомозиготном состоянии, п=2

Абс % Абс % Абс %

Вирусы, п=32 29 90,62 8,90 0,0038 1 3,13 2 6,25

Вирусн. В, п=19 17 89,47 8,07 0,0054 0 0 2 10,53

Вирусн. В+С, п=5 5 100 0 0 0 0

Вирусн. В+алк., п=14 13 92,86 1 7,14 0 0

Вирусн. С, п=8 7 87,5 4,13 0,042 1 12,5 0 0

Вирусн. С+алк., п=1 1 100 0 0 0 0

Вирусн.В+С+ алк., п=1 1 100 0 0 0 0

Контроль 147 0 0 0 0

У пациентов с мутацией Ile462Val выявлены более выраженные проявления цитолитического и дезинтоксикационного синдромов, чем при ее отсутствии: статистически значимое увеличение билирубина, АЛТ, ACT. Наличие мутации в гене CYP1A1 оказывало существенное влияние на один из важнейших показателей гемостазиограммы - тромбиновое время - приводило к статистически значимому увеличению этого показателя. Среди этих пациентов также чаще выявлено сочетание мутации по гену 1 фазы и отсутствие мутации по гену 2 фазы детоксикации кснобиотиков (генотип 11е-Val/(+) гена CYP1A1 и гена GSTM1). Фактором риска развития цирроза печени у больных циррозом печени вирусной В этиологии при условии

злоупотребления алкоголем явилась мутация 865С гена гемохроматоза (НРЕ'). Мутация У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/Н2) в гетерозиготном состоянии статистически значимо чаще выявлена при циррозе печени в исходе вирусного гепатита С.

Система цитохрома важна при изучении алкогользависимых заболеваний человека. При изучении полиморфизма 2455А>в гена СУР1А1 у больных алкогольным циррозом печени установлена тенденция к увеличению доли гетерозиготных носителей мутации гена СУРЫ!: мутация 11е462Уа1 встречалась чаще - 4 случая из 14 (13,3%), что превышает аналогичный показатель в контрольной группе более чем в 3 раза - 4 случая из 101 (3,97%; х2=2,1; р=0,15; СЖ=3,73 (95%ДИ 0,72-19,41)). При наличии цирроза смешанного - алкогольного+вирусного В генеза - мутация Ие462Уа1 встречалась статистически значимо чаще, чем в группе контроля (21,4%; в контроле 3,96%; х2=3,86; р=0,05; (Ж=6,61 (95%ДИ 1,00-42,48)).

При сравнении средних значений биохимических показателей у больных циррозом печени алкогольной природы с мутацией 11е462Уа1 гена цитохрома Р450 СУР1А1 выявлено статистически значимое превышение уровня как общего билирубина (104,51±26,38 мкмоль/л и 232,8±54,92 мкмоль/л; р<0,05), так и прямой фракции (48,48±19,88 мкмоль/л и 148,0±22,22 мкмоль/л), а также ГГТ (145,89±64,34ед и 334,33±36,41ед.). Установлено, что у пациентов с мутацией 11е462Уа1 чаще наблюдалось увеличение общей и прямой фракций билирубина (у 4 из 4 пациентов), чем без мутации (у 6 из 26); *2=6,09; р=0,0142; (Ж= 14,53; (95%ДИ 2,78-75,98). Также статистически значимо чаще выявлено превышение нормы по ГГТ: при мутации 11е462Уа1 у 4 из 4 пациентов, без мутации (у 7 из 26); -/2=5,14; р=0,024; 011=12,01 (95%ДИ 2,32-62,06)). Таким образом, можно утверждать, что при циррозе печени алкогольной природы у пациентов с мутацией Ие462Уа1 гена цитохрома Р450 нарушения детоксикационной функции печени происходят статистически значимо чаще.

Частота делеции гена йБТМ1 у больных алкогольным циррозом печени оказалась статистически значимо выше, чем в контрольной группе (у больных 60,0%, в контрольной группе - 34,01%; х2=6,06; р=0,02; СЖ=2,91 (95%ДИ 1,2-7,0)).

Проведено изучение клинико-генетических ассоциаций мутаций С282У, НбЗО, 865С гена гемохроматоза (НГЕ) и У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/К2) у больных алкогольным и первичным билиарным циррозом печени. При первичном билиарном циррозе мутация НбЗО в гомозиготном состоянии выявлялась статистически значимо чаще (7,14% и 0%; -/2=17,21; р=о,001; <Ж=0,0005 (95%ДИ 0,0556-0,99)). Также среди пациентов с первичным билиарным циррозом почти в 2 раза чаще обнаружена мутация НбЗО в гетерозиготном состоянии, однако различия не достигали статистической значимости (21,43% и 11,7%; р>0,05). Установлено статистически значимое увеличение частоты мутации 865С по сравнению с контролем (6,25% и 0,4%; х2=4,27; р=0,039; ОЯ=0,063 (95%ДИ 0,015-0,568)), при уменьшении частоты больных без мутации.

При исследовании мутации У250Х гена рецептора трансферрина2 {Т]П2) у больных циррозом печени установлено, что мутация У250Х встречалась как в гетерозиготном состоянии (6,25%; /2=4,50; р=0,0340; (Ж=23,87(95%ДИ 2,74,15-207,92)), так и в гомозиготном (3,12%; х2=4,59; р=0,0321; 011=13,88 (95%ДИ 1,42-135,56)). У больных первичным билиарным циррозом также выявлена мутация У250Х в гетерозиготном состоянии (7,14%; х2=Ю,57; р=0,0012; (Ж=10,57 (95%ДИ 0,64-173,65)) .

Таким образом, у пациентов с алкогольным циррозом печени при мутации 11е462Уа1 статистически значимо чаще увеличиваются уровни билирубина (как прямая фракция, так и общий), ГТТ, что говорит о частоте цитолитического синдрома. У больных алкогольным циррозом печени статистически значимо чаще выявлена делеция гена С8ТМ1, что свидетельствует о важности второй фазы детоксикации ксенобиотиков в

патогенезе алкогольного цирроза. При исследовании генов гемохроматоза в этой группе больных установлено, что мутация НбЗО в гомозиготном состоянии гена гемохроматоза (НРЕ) выявлена статистически значимо чаще и является фактором риска первичного билиарного цирроза печени. Мутация 565С гена гемохроматоза (НЕЕ) статистически значимо чаще выявлена в группе больных с алкогольным циррозом.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления циррозов печени различной этиологии имеют отличительные особенности: при циррозе печени вирусного генеза реже по сравнению с первичным билиарным циррозом встречаются повышенная утомляемость (36,36% и 85,71%(х2=7,71; р=0,0055); кожный зуд (18,75% и 92,86%; х2=13,63; р=0,0002), чаще портальная гипертензия (96,97% и 57,14%; х2=9,36; р=0,0003. Цирроз печени вирусно-алкогольного генеза характеризуют высокая частота встречаемости портальной гипертензии (100%), гепатоцеллюлярной недостаточности (93,75%) и гепаторенального синдрома (18,75%). Для цирроза печени алкогольного генеза по сравнению с вирусным поражением характерны высокая частота носовых кровотечений (68,75%, и 21,21%; х2=13,0; р=0,0003), похудания (81,25% и 24,24%; х2=18,94; р=0,001).

2. Факторами риска развития цирроза печени вирусной В этиологии являются мутация Ие462Уа1 гена СУР1А1 (ОЯ=6,47 (95%ДИ 1,19-35,66)); делеция гена СЗТМ/ (011=3,33 (95%ДИ 1,13-10,05); мутация У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/Я2) в гомозиготном состоянии 011=41,11 (95%ДИ 4,67-361,79). Среди пациентов с вирусным В циррозом выявлено статистически значимое увеличение доли больных с генотипом 11е/Уа1/(+) генов детоксикации ксенобиотиков СУР1А1 и С5ТЛ// (011=13,3 (95%ДИ 1,85-116)) по сравнению с группой контроля.

У больных циррозом печени вследствие вирусного гепатита С мутация 865С гена гемохроматоза (НЕЕ) и мутация У250Х гена рецептора

трансферрина 2 (Т/Я2) в гомозиготном состоянии выявлены статистически значимо чаще (соответственно, /2=39,15; р=0,001; ОЯ=79,7 (95%ДИ 4,632604)) их2=4,13,р=0,042;0я=55,5 (95%ДИ-5,46-563,88)).

3. Выявлено увеличение частоты встречаемости мутации 11е462Уа1 гена СУР1А1 (011=6,61 (95%ДИ 1,00-42,48), мутации Б65С гена гемохроматоза (НЕЕ) 14,29% и 0,4%; х2=И,54; р=0,0015; 011=39,8 (95%ДИ 2,5-1190)) при циррозе печени смешанного — алкогольно+вирусного В генеза по сравнению с контрольной группой.

4. При алкогольном циррозе печени молекулярно-генетическими факторами риска являются делеция гена ОБТМ1 (011=2,91 (95%ДИ 1,2-7,0)) ; мутация 865С гена гемохроматоза (НЕЕ) (ОЯ=15,9 (95%ДИ 1,0-333,568)) и мутация У250Х гена рецептора трансферрина2 (Т/Я2) как в гомозиготном (СЖ=13,88 (95%ДИ 1,42-135,56)), так и гетерозиготном состоянии ((Ж=23,87 (95%ДИ 2,74,15-207,92)).

5. Выраженность цитолитического сивдрома при алкогольном циррозе печени зависит от мутации Ие462Уа1 гена цитохрома Р450 СУР1А, что проявляется как уровнем гипербилирубинемии (соответственно, 232,8±54,92 мкмоль/л при мутации и без мутации 104,51+26,38 мкмоль/л и; р<0,05), так и частотой (х2=6,09; р=0,0142; СЖ= 14,53 (95%ДИ 2,78-75,98)), повышением гаммаглютаминтранспептидазы (334,33±36,41ед. при мутации и 145,89+64,34ед. без мутации ; х2=5,14; р=0,024; 011=12,01 (95%ДИ 2,3262,06)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по особенностям клинической картины, частоте встречаемости синдромов могут быть учтены при составлении стандартов оказания медицинской помощи и планировании специализированной гастроэнтерологической помощи этому контингенту больных.

2. Для определения факторов риска развития цирроза печени вирусной В этиологии при условии злоупотребления алкоголем целесообразно

проводить исследования полиморфного локуса S65C гена гемохроматоза (HFE), а также комбинации генотипов генов CYPIA1 и GSTM1.

3. Для выявления факторов риска развития первичного билиарного цирроза печени необходимо определение мутации в полиморфных локусах H63D гена гемохроматоза HFE и S65C гена трансферрина 2 (TfR2).

4. С целью прогнозирования факторов риска развития, выраженности цитолитического синдрома и гипокоагуляции при циррозе печени алкогольной природы рекомендуется тестирование генов детоксикации ксенобиотиков CYP1A1, GSTM1, гемохроматоза (HFE) и трансферрина2

СTß2.)■

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические ассоциации полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков при циррозах печени / Г.Т. Гусманова, Д.Х. Калимуллина, Р.И. Хусаинова, Э.К. Хуснутдинова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 140-144.

2. Гусманова, Г.Т. Молекулярно-генетические исследования при циррозах печени (обзор литературы) / Г.Т. Гусманова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 5. - С. 71-77.

3. Поиск генетических факторов предрасположенности к развитию цирроза печени у больных из Республики Башкортостан / Г.Т. Гусманова, Р.И. Хусаинова, H.H. Хуснутдинова [и др.] // Медицинская генетика. -2011.-Т. 10,№7.-С. 32-39.

4. Поиск генетических факторов предрасположенности к развитию цирроза печени вирусной этиологии у больных из Республики Башкортостан / Г.Т. Гусманова, Д.Х. Калимуллина, А.Б. Бакиров, Р.И. Хусаинова // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, №2. - С. 197-203.

5. Лекарственное поражение печени у больных гемобластозами / Д.Х. Калимуллина, А.У. Багаутдинова, Г.А. Гайсарова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 1. - Прил. № 31.-С. 60.

6. Полиморфизм гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков глутатион S-трансферазы М1 у больных циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, Э.К. Хуснутдинова, А.У. Багаутдинова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 1. -Прил. № 31. - С. 11.

7. Клинико-генетические ассоциации у больных с циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Нефть и здоровье: сб. науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф.. - Уфа, 2009. — С. 283-286.

8. Изменения коагуляционного гемостаза и полиморфизм гена семейства цитохрома Р-450 СУР1А1 у больных циррозом печени / Г.Т. Гусманова, Д.Х. Калимуллина, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Медицинская генетика: матер. 6 съезда Рос. общества мед. генетиков. — Ростов-н/Д., - 2010. — С. 49-50.

9. Клинико-генетические ассоциации при алкогольном и первичном билиарном циррозах печени / Г.Т. Гусманова, Д.Х. Калимуллина, А.Б. Бакиров [и др.] // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда: матер. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Уфа, 2010.-С. 539-544.

10. Клинические ассоциации полиморфизма гена цитохрома Р-450 СУР1А1 при циррозах печени вирусной этиологии / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, А.Б. Бакиров [и др.] // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда: матер. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Уфа, 2010. - С. 545-550.

11. Лекарственное поражение печени у больных гемобластозами / Д.Х. Калимуллина, Г.Н. Зарипова, Э.И. Нигаметзянова [и др.] // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана.-2010.-№ 11. —С. 137-138.

12. Патология печени у беременных / Э.И. Нигаметзянова, Д.Х. Калимуллина, М.В. Мухамадиева, Г.Т. Гусманова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2010. - № 11. - С. 206-207.

13. Полиморфизм гена гемохроматоза (НРЕ) у больных циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 1. - Прил. № 35. - С. 11.

14. Полиморфизм гена семейства цитохрома Р-450 СУР1А1 и глутатион 8-трансферазы М1 у больных с циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2010. — № 1. - Прил. № 35. - С. 11.

15. Полиморфизм гена семейства цитохрома Р-450 СУР1А1 у больных с циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, А.Б. Бакиров [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. - № 1. -Прил. №37.-С. 25.

16. Полиморфизмы генов детоксикации ксенобиотиков у больных алкогольным циррозом печени / Д.Х. Калимуллина, Г.Т. Гусманова, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 1. - Прил. № 37. - С. 26.

ГУСМАНОВА Гульназ Таузиховна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.04.2012 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,41. Уч.-изд. л. 1,23. Тираж 100. Заказ № 083.

Отпечатано в типографии ООО «ФЕНИКС» 450054, г. Уфа, Проспект Октября,71/1 Телефон 8-901-441-83-52, e-mail:phenix20007@yandex.ru