Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Иридодиагностика и бульбарная микроскопия при хронических гепатитах и циррозах печени

О ;

#

Островерхое Олег Павлович

На правах рукописи

ИРИДОДИАГНОСТИКА И БУЛЬВАРНАЯ МИКРОСКОПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ.

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань 1998.

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Д.м.н., профессор, Панов A.A.

Официальные оппоненты: Д.м.н., проф. Трубников Г.А. Д.м.н., проф. Любченко П.Н.

Ведущая организация:

Волгоградская государственная медицинская академия

Защита состоится «¿.0 » М_1998 года в час.

на заседании диссертационного совета К.084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » X_ 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова J1.B.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Хронические гепатиты и циррозы печени распространенные тяжелые заболевания, для которых характерна неясность многих патогенетических механизмов развития, наличие полиморфной клинической картины, тяжелые исходы и нерешенность проблемы профилактики и лечения ( Блюгер А.Ю., Новицкий И.Н., 1989, Логинов A.C., Блок Ю.В.,1987, По-дымова С.Д., 1993 ). В настоящее время, к наиболее важным методам диагностики этих заболеваний относят лабораторные, ультразвуковые, радионуклидные и эндоскопические исследования. Однако, несмотря на множество различных диагностических тестов, далеко не всегда удается своевременно установить диагноз. Широкое применение УЗИ, KT, ЯМР не решило проблему ранней диагностики диффузных заболеваний печени на доклиническом этапе. Диагноз хронического гепатита или цирроза печени порой выставляется на поздних стадиях заболевания ( Логинов A.C., Аруин Л.И., 1985, Хазанов А.И., 1993 ). В практическом здравоохранении мало объективных методов позволяющих при отсутствии характерных жалоб и симптомов установить скрытую патологию внутренних органов, установить предрасположенность к ней и провести профилактические мероприятия.

В связи с этим существует необходимость изучить возможность использования некоторых параклинических методов исследования для распознавания заболеваний на доклиническом этапе, прогноза и своевременного лечения. К ним с полным основанием можно отнести иридодиагностику и бульбарную микроскопию. Иридодиагностика и исследование микроциркуляии позволяют установить поражение различных органов и систем организма на ранних стадиях болезни, а в некоторых случаях выявить предрасположенность к ней. Методы не имеет противопоказаний, осложнений, экономичны, доступны, технически

выполнимы в условиях стационара и поликлиники. Они могут использоваться при профосмотрах, в оценке тяжести, в диагностике осложнений и прогноза. Доказано, что различные воспалительные, травматические, дегенеративные и токсические процессы вызывают определенные изменения на радужной оболочке ( Вельховер Е.С., 1992, Кривенко В.В., 1991). По данным литературы поражение внутренних органов сопровождается появлением определенных иридологических признаков. В отношении хронических диффузных заболеваний печени имеются единичные сообщения. Зависимость иридологических признаков от степени тяжести и активности заболевания не изучена.

Большой интерес вызывает связь иридологических изменений с нарушениями в системе микроциркуляции. Известно, что при хронических гепатитах и циррозах печени микроциркуляция первой вовлекается в патологический процесс ( Бунин А.Я., 1984, Чернух A.M., 1975 ). По исследованию бульбарной микроциркуляции при хронических диффузных заболеваниях печени имеются единичные сообщения.

Все вышесказанное прослужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить возможность совместного использования иридодиагностики и бульбарной микроскопии при хронических гепатитах и циррозах печени для ранней диагностики, прогноза течения заболевания и осложнений.

Задачи исследования 1. Определить характерные изменения радужной оболочки при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Выявить возможность прогнозирования активности заболевания и степени тяжести с помощью иридологических данных.

3. Уточнить место проекции печени на радужной оболочке.

4. Определить степень изменений бульбарной микроциркуляции при хронических гепатитах и циррозах печени.-

5. Выяснить возможность использования иридодиагностики и бульбарной микроскопии при хронических гепатитах и циррозах печени.

6. Разработать рекомендации по использованию иридодиагностики и бульбарной микроскопии при хронических гепатитах и циррозах печени для раннего выявления заболеваний.

Новизна исследования.

Установлены изменения радужной оболочки характерные для хронических гепатитов и циррозов печени. Уточнена проекция печени на радужке. Определена возможность прогнозирования течения хронических гепатитов и циррозов печени по ири-дологическим характеристикам. Проведено детальное изучение состояния микрососудов бульбарной конъюнктивы для оценки степени и характера реалогических нарушений при хронических заболеваниях печени.

Практическая ценность работы.

1. Получены новые данные об иридологических признаках хронических гепатитов и циррозов печени.

2. Выявлен характер нарушений бульбарной микроциркуляции при хронических гепатитах и циррозах печени.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы используются в диагностической практике гастроэнтерологического отделения ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани, в научной и практической

работе кафедры пропедевтики внутренних болезней АГМА. Выпущены методические рекомендации для врачей и студентов. Апробация работы и публикации.

Апробация работы проведена 24 июня 1998 г. на объединенной межкафедральной конференции. АГМА. Материалы диссертации доложены на научной конференции «Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов» (Рязань, 1995 ).

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные хроническими гепатитами и циррозами печени имеют слабо конституциональный тип радужной оболочки: радужная оболочка боле светлых оттенков, радиально-лакунарного типа, низкой плотности, с зашлакованным и деформированным автономным кольцом и неравномерной зрачковой каймой.

2. В проекционной зоне печени на радужной оболочке при хронических гепатитах и циррозах печени обнаруживаются трофические знаки: нарушение хода волокон, лакуны, пигментные пятна, деформация автономного кольца.

3. Наличие пигментных пятен в проекционной зоне печени связано с активностью патологического процесса, а наличие лакун определяет степень тяжести хронических гепатитов и циррозов печени.

4. Проекционная зона печени на радужной оболочке соответст-

/¿Л ^ V О

вует районам 8 часов на правой и левой радужках, в районе "4 часов" на правой радужке. Проекционная зона селезенки - району "4 часов" на левой радужке.

5. Существует корреляционная связь между появлением локальных иридознаков в проекционной зоне печени.

6. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии сопровождается двойной локальной деформацией автономного

кольца, а также появлением пигментных пятен в проекции пилородуоденальной зоны и поджелудочной железы. 7. При хронических гепатитах и циррозах печени имеются нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы с преимущественным вовлечением венозного звена. Внутри-, вне - и сосудистые нарушения выражены равномерно.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах. Таблицы ( 89 ), рисунки ( 15 ), список литературы включающий 135 отечественных и 31 иностранный источник.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Объем и методы исследования.

Исходя из поставленной цели и задач нами обследовано 150 больных хроническими гепатитами и циррозами печени в возрасте от 18 до 77 лет. Мужчин 82.7 %, женщин 17.3 %. Соотношение частоты ХДЗП среди мужчин и женщин оказалось равным 5:1. Больных хроническим гепатитом в возрасте 18-40 лет 47.7 %, в возрасте 41 - 60 лет 44 %, старше 60 лет - 8.33 %. Пациентов страдающих циррозом печени в возрасте 18-40 лет 16.67 %, в возрасте 41-60 лет 62.12 %, старше 60 лет - 21.21 %. Легкое течение отмечено у 36.9 % больных хроническим гепатитом, у 46.4 % наблюдалось течение средней тяжести, тяжелое - у 16.7 %. У 18.2 % больных циррозом печени констатировано легкое течение, у 51.5% - средней тяжести, а у 30.3 % тяжелое течение болезни. Хронические гепатитов с высокой активностью 26.2 %, с умеренной - 58.3 %, с минимальной 15.5 %. Циррозов печени с высокой активностью 30.3 %, с умеренной 48.3 %, с минимальной 21.2 %. В клинической картине доминировали, в основном, астенический ( 59.5 % и 74.2 % при хронических гепатитах и циррозах печени ) и болевой синдромы ( 74.2 % и

77.3 % соответственно ). Первые признаки заболевания отмечали 59.5 % больных хроническим гепатитом и 51.5 % больных циррозом печени в возрасте 26 -50 лет, до 26 лет 26.2 % и 9.1 %, в возрасте более 50 лет -14.3 % и 39.4 % соответственно. В течение года диагноз был установлен у 47 % пациентов страдающих хроническими гепатитами и у 60 % больных циррозом печени.

Исследовано 30 здоровых лиц, вошедших в контрольную группу. В контрольную группу не включались лица имеющие в анамнезе перенесенный острый вирусный гепатит А, а также злоупотребляющие алкоголем.

Всем больным и лицам контрольной группы проведено исследование радужной оболочки и осмотр сосудов бульбарной конъюнктивы.

При проведении иридоскопии использована схема проекционных зон желудочно-кишечного тракта на радужной оболочке предложенная ЦНИИ гастроэнтерологии ( 1983 г.). Осмотр радужной оболочки был построен на анализе общих и локальных иридознаков, а также сочетании иридознаков между собой. К общим иридознакам отнесены все генетические особенности радужки ( цвет, плотность и т.д. ), т.е. изменения не связанные конкретно с проекционной зоной печени.

Анализировались локальные иридознаки обнаруженные в проекционной зоне печени: состояние ой ткани радужки - насколько плотно и ровно прилежат трабекулы друг к другу в данном участке, наличие отложений пигмента и деформации автономного кольца (втяжение или выбухание ) в проекционную зону.

Для изучения изменения микроциркуляторной системы конъюнктивы использовалась количественная оценка периферического кровообращения. Признак оценивался в "1" балл при его слабой выраженности, в "2" балла при резкой выраженности

или когда он часто встречался, "О" баллов при его отсутствии. Общая сумма баллов представляла собой общий конъюнкти-вальный индекс (ОКИ). Исследованы изменения формы микрососудов, состояние внутрисосудистой гемодинамики и околососудистой ткани. Сумма баллов периваскулярных признаков -индекс периваскулярных изменений (ИПИ), оценивался также индекс сосудистых (ИСИ) и внутрисосудистых изменений (ИВИ).

Результаты собственных исследований.

Изучение общих иридознаков позволило установить, что больных хроническими гепатитами имеющих светлые радужки различных оттенков ( от светло - голубого до синего ) 61 %, циррозом печени - 64 %. У 31 % больных отмечен светло-голубой цвет радужной оболочки, что заметно чаще, чем в контроле (р < 0.05 ). Среди больных с темными радужками также отмечено преобладание радужек более светлых оттенков: светло-карие радужки встречались чаще темно-карих и у пациентов страдающих хроническим гепатитом и у пациентов страдающих циррозом печени, по сравнению с контролем ( р < 0.05 ). В основе цвета радужной оболочки лежит количество и особенности распределения в строме меланоцитов. Цвет глаз - признак генетический. На цвет радужки влияют толщина и плотность мезо-дермальной ткани ( чем она толще, тем темнее радужка ). У голубоглазых людей из-за тонкого слоя меланоцитов светозащитная функция радужки ослаблена. Поэтому такие люди более чувствительны к светоэнергетическому воздействию и обладают более низким порогом сенситивности к внешним раздражителям. Как отмечает ряд авторов, у светлоглазых людей лекарственные препараты оказывают более выраженное действие и в меньших дозах, чем у людей с темными глазами (Harris L.S., Galin М.А., 1971 ). У них повышена чувствительность к болевым

раздражителям, метеорологическим факторам (Кривенко В.В., 1991 ). Возможно, что большее количество голубоглазых субъектов связано с преимущественным европейским населением города, однако среди кареглазых доля лиц со светлыми радужками превосходила долю темно-карих почти вдвое. Таким образом, чем светлее радужка, тем больше вероятность приобретения хронической патологии печени.

Более 50 % обследованных имели радужки радиального типа. Этот тип в основном и характерен для голубоглазых субъектов. В то же время 24 % больных хроническим гепатитом, 30 % - циррозом печени и только 3 % здоровых имели радиально-лакунарный тип радужки, считающийся неблагоприятным в прогностическом отношении признаком ( р < 0.001 ). Отмечено, что лица имеющие этот тип радужной оболочки с детства подвержены различного рода болезням, а подчас имеют врожденную патологию ( Е.С. Вельховер с соавт., 1992 ). Выявлено существенное преобладание радужных оболочек 3-4 степени плотности среди больных хроническим гепатитом - 80 % и среди больных циррозом печени - 74 %, по сравнению со здоровыми (р < 0.001). Плотность стромы - генетический признак, наряду с типом радужки считающийся основным критерием для оценки конституции пациента ( Е.С. Вельховер с соавт., 1992 ). Анализ плотности радужки свидетельствует, что у 15 - 20 % больных имели радужки 1-П типа плотности, т.е. хорошие конституционные показатели. У 80 % больных хроническим гепатитом и у 74% - циррозом печени плотность трабекулярной структуры радужки была более низкой: ПЫУ степени. Такие больные имели врожденную низкую сопротивляемость болезнетворным факторам, что возможно и явилось в определенной степени причиной возникновения данной патологии с последующей хронизацией заболевания. У 5 % больных хроническим гепатитом и б % - циррозом печени отмечена очень низкая

плотность, что в иридологии считается крайне неблагоприятным признаком в отношении прогноза и течения заболевания. Анализ общих структур радужки выявил, что данные больные имели большую вероятность приобретения патологи по сравнению с другими лицами.

При осмотре можно заметить, что радужка разделена по кругу как бы на две части ломаной линией. Она называется автономным кольцом и представляет собой сосудистую сеть - малый артериальный круг радужки, вдающуюся в глубокий мезо-дермальный листок стромы. Возможна деформация кольца и нарушение четкости его структуры в связи отложением вокруг него меланина. Четкая структура автономного кольца определена в 69 % случаев при хронических гепатитах и в 47 % при циррозах печени. В 29 % случаев при хронических гепатитах ив 42 % при циррозах печени граница четко не определялась в районе "8 часов", как на правом, так и на левом ирисе, что может в определенной степени говорить о слабости системы органов ему соответствующих .

Наличие деформации автономного кольца один из непременных признаков сопровождающих хроническую патологию печени. В 75 % случаев на правом ирисе и в 57 % на левом у больных хроническим гепатитом имелась деформация автономного кольца. При циррозах печени это явление наблюдалось в 68 и 67 % соответственно. Разница с контролем достоверна ( р < 0.001 ).

Внутренняя часть ириса образована зрачковой каймой: пигментным эпителием эктодермального слоя радужки. В норме ее диаметр должен быть равномерным. В группе больных вдвое чаще, чем у здоровых - в 72 и 70 % встречалась неравномерно утолщенная форма с различной толщиной пигмента по ходу каймы ( р < 0.001 ). Причем имелась некоторая тенденция к ис-

тончению зрачковой каймы в районе "8 часов" на обеих радужках.

Такие общие знаки радужки как лимфатический розарий и адаптационные кольца малохарактерны для ХДЗП. Среди больных они обнаруживались в 10 - 20 % случаев. Возможно появление этих иридознаков у небольшой части обследованных связано с наличием скрытой сопутствующей патологией или основное заболевание могло привести к нарушениям в соседних органах. Анизокория отмечена у 10 % больных. Несколько чаще отмечена локальная деформация зрачка, т.е. зрачок в момент осмотра имел не круглую форму, а был с одной из сторон несколько уплощен. Такие изменения имел каждый четвертый больной, причем наиболее часто локальная деформация отмечалась в районе "8 часов" ( 12 и 17 % при циррозах ), т.е. соответственно проекции печени на радужной оболочке ( р < 0.001 ). Анализ только общих иридознаков показывает, что больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют измененную иридологическую картину. Однако на основании общих иридо-логических изменений нельзя поставить диагноз, хотя их наличие уже может служить поводом для проведения первично профилактических мероприятий и рекомендаций для лиц с такими признаками.

Неизмененный ход волокон присутствует у 40 - 47 % больных. У остальных же отмечены различные отклонения от ровного расположения волокон. В 44% на правом и в 50 % на левом ирисе при хронических гепатитах и в 54% и 53 % при циррозах печени такое состояние ткани отмечалось в районе "8 часов". Разница с контролем достоверна ( р < 0.001 ). В нашем исследовании выявлены, в основном, извитые волокна, иногда косона-правленные. Создавалось впечатление, что между извитыми волокнами образовывались углубления, которые однако не были похожи на лакуны. Рисунок, выглядел в этом участке несколько

смазанным, с отложениями пигмента. Изменение хода волокон ни разу не наблюдалось в качестве монознака. Распределение больных по иридологическим стадиям патологического процесса согласно классификации В. Jensen, построенной в зависимости от состояния трабекулярной структуры радужки, обнаружило, что радужных оболочек с изменениями соответствующими хронической патологии в исследуемом органе у 85 % больных хроническими гепатитами и 83 % - циррозами печени. Радужки с изменениями соответствующими острой патологии печени не встречались

/f - -у левый ирис

-

' правый ирис

Ö правый ирис □левый ирис

Рисунок 1

Частота выявления пигментных пятен у больных.

Наиболее характерными знаками радужной оболочки являются пигментные пятна ( рис.1 ). Выявление пигментных пятен всегда свидетельствует о патологических изменениях органа, соответствующего нахождению пятен. Пигментные пятна отмечены у 62 % больных хроническим гепатитом, у 76 % больных циррозом печени и ни одного случая присутствия пигментного пятна в проекционной зоне печени у здоровых (р < 0.001). Обращает внимание заметное увеличение доли лиц имеющих

данный признак среди больных циррозом печени по сравнению с больными хроническим гепатитом ( р < 0.01 ). Пятна преимущественно локализовались ближе к наружному краю радужки -более 46 % случаев. Пигментные пятна обнаруживаются одинаково часто при хроническом гепатите и циррозе печени с легким и тяжелым течением ( р > 0.05 ), в то время как при хроническом гепатите и циррозе печени с высокой активностью пигментные пятна обнаруживаются чаще, чем при минимальной (р < 0.05 ). При циррозе отмечено отложение диффузно расположенного пигмента в проекции поджелудочной железы, пилородуоде-нальной зоны, пищевода и прямой кишки, наиболее часто в проекции поджелудочной железы и пилородуоденальной зоны ( 64 и 45 % ).

Лакуны - это второй по значимости локальный иридознак, по которому определяют пораженный орган (рис.2 ). Они обнаружены у 68 и 70 % больных хроническим гепатитом ( правый и левый ирис) и 71 и 70 % больных циррозом печени. Это многократно превышает данные контрольной группы (р<0.001). Как правило, это глубокие дефекты стромы радужки (до 45 % в одной проекционной зоне при хронических гепатитах и 32 % при циррозах печени ). В 67 и 58 % у больных хроническим гепатитом, в 73 и 75 % - циррозом печени, лакуны имеют щелевидную форму. Более характерна радиально-исчерченная структура - до 58 %. Лакуны темной окраски выявляются в 96 % при хронических гепатитах и в 97 % при циррозах печени. Чаще всего они располагались ближе к периферии радужки в районе "8 часов" (до 38 % в одной проекционной зоне). Таким образом, для хронической патологии печени более характерны глубокие темные щелевидные лакуны с радиальной структурой, расположенные ближе к наружному краю радужки.

S правый ирис □ левый ирис

Рисунок 2

Частота выявления лакун у обследованных.

Лакуны по своей структуре представляют собой дефекты мезодермального слоя цилиарного и зрачкового пояса радужки. При поперечном разрезе через линию лакуны обнаруживается, что она заполнена влагой передней камеры, в результате чего при осмотре становятся глубокие стромальные слои радужки ( Вельховер Е.С., 1992 ). В работах последних лет есть мнение, что сами дефекты стромы носят врожденный характер. Может меняться ее форма, цвет, характер структуры. Наличие лакуны можно рассматривать как генетический маркер какого-либо заболевания или предрасположенности к патологии определенного органа. В зависимости от характера патологического процесса - прогрессирует он или нет, меняется и характер лакун, В зависимости от характера патологического процесса - прогрессирует он или нет меняется и характер лакун, они могут углубляться, темнеть, несколько увеличиваться в размерах. Зависимость частоты выявления лакун от активности процесса не обнаружена (р > 0.05 ). Лакуны одинаково часто диагностирова-

лись и у больных с высокой и низкой активностью процесса. Обнаружена зависимость от степени тяжести заболевания: у больных как хроническим гепатитом, так и циррозом печени с более тяжелым течением лакуны выявлялись чаще, чем при легком (р < 0.05 ). Можно констатировать, что наличие лакун в проекционной зоне печени свидетельствует о том более или менее тяжело будет протекать процесс. Все вышеизложенное позволяет считать, что самым неблагоприятным сочетанием является одновременное выявление лакун и пигментных пятен, ибо в этом случае хронический процесс в печени будет протекать более тяжело и с высокой активностью. Имеется слабо выраженная корреляционная зависимость между появлением лакун и пигментных пятен на радужной оболочке ( г = 0.22, р > 0.99 ).

юо

ХГ ХГ левый ЦП ЦП левый правый ирис правый ирис ирис ирис

■ втяжение □ выбухание

■ разрыв

Рисунок 3

Вид деформации автономного кольца у больных.

Как уже указывалось, у больных имели место различные виды деформаций автономного кольца. В основном это втяжение автономного кольца в проекционную зону печени: в 86 % при хронических гепатитах и 65 % при циррозах печени (рис.3). Наиболее часто оно наблюдалось в районе "8 часов" в 89 % при хронических гепатитах и в 76 % при циррозах печени. В тех же

случаях когда имело место локальное выбухание автономного кольца - это также происходило в районе "8 часов" - при хронических гепатитах в 89%.

Проведен анализ взаимоотношений между локальными иридознаками при ХДЗП. Выявлено наличие связи между изменением хода волокон и лакунами (г = 0.21, Р > 0.99 ), что обусловлено общим происхождением данных иридознаков. Изменение хода волокон и деформация автономного кольца также являются взаимосвязанными иридознаками (г = 0.56, р > 0.999 ) вероятно вследствие дисбаланса в системе симпатической и парасимпатической иннервации, возникающего на фоне хронической патологии печени. Это приводит к нарушению микроциркуляции участка радужки с повышением или понижением функции сфинктера или дилататора зрачка. Формирование деформации автономного кольца и появление пигментных пятен также имеет также общее происхождение ( г = 0.35, р > 0.999 ), о чем может свидетельствовать наличие такого симптома как зашла-кованность автономного кольца, связанная с отложением пигмента.

В задачи исследования входило уточнение проекции печени на радужной оболочке. Исходя из этого при осмотре детально отмечалось место проекции каждого знака. Обнаружено, что наиболее распространенной зоной, в которой обнаруживаются иридознаки при ХДЗП, являются зоны строго соответствующие "8" и "4 часам" на правой и левой радужках - здесь располагаются до 60 % лакун и пигментных пятен. Уже небольшое отклонение от этих участков ( на 30') приводит к значительному снижению количества иридознаков - от 10 до 30 %.

Для уточнения проекции селезенки использовалась методика с применением тетрахорического показателя К. Пирсона. В результате было обнаружено, что проекция селезенки находится в районе "4 часов" именно на левой радужке (г = 0.697, Р >

0.999 для лакун иг = 0.327, р > 0.99 для пигментных пятен ). Тот факт, что не у всех больных имеющих лакуны в этом секторе имеется спленомегалия, говорит о предрасположенности таких пациентов к развитию этого состояния в случае портальной ги-пертензии. Е.С. Вельховер с соавт. (1992) описал явление двустороннего выбухания автономного кольца в проекционную зону печени и селезенки при портальной гипертензии. Двусторонняя ( т.е. районе "8" и "4 часов" одновременно ) деформация наблюдалась только у лиц с ярко выраженными признаками портальной гипертензии ( варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит ). Только в 46 % случаев это проявлялось двусторонним выбуханием автономного кольца, а в 54 % - двусторонним втяжением автономного кольца и чаще на левой радужке.

Иридоскопия больных ХДЗП обязательно проводилось с одновременным исследованием микрососудов бульбарной конъюнктивы. Имеются сообщения, что при гепатитах и циррозах печени имеют место нарушения микроциркуляции внутри органа и в организме в целом. Они могут быть функциональными (изменения просвета сосудов, раскрытие нефункционирую-щих капилляров ) и морфологическими ( изменение толщины и структуры стенки сосудов, увеличение числа анастомозов, извитость и .д. ). Работ по анализу степени и характера нарушений микроциркуляции при хронической патологии печени в доступной литературе не обнаружено. Оценивалось состояние арте-риол, венул, капилляров, вне- и внутрисосудистые изменения больных и контрольной группы.

Выявлено, что при хронических гепатитах и при циррозах печени имеются изменения во всех звеньях микроциркуля-торного русла с преимущественным вовлечением венул и капилляров. Явления слабо выраженного периваскулярного отека наблюдались у 76 % больных хроническим гепатитом, резко выраженного у 11 %. При циррозах печени у 74 и 20 % соответст-

венно. Единичные микрогеморрагии отмечены при хронических гепатитах в 33 %, при циррозах печени в 50 % случаев. В итоге индекс периваскулярных изменений составил у больных хроническим гепатитом 1.33 балла, у больных циррозом печени 1.67 балла, что достоверно превышает показатели контрольной группы (р< 0.001).

У всех больных установлены различные изменения фор-. мы сосудов. Прежде всего, это касается венозного звена микроциркуляции конъюнктивы. Наблюдались изменения диаметра венул различной степени выраженности: 67 единичные и 32 % множественные при хронических гепатитах; 79 и 18 % при циррозах печени, изменения хода 67 и 31 % при хронических гепатитах; 70 и 27 % при циррозах печени, наличие микроаневризм 70 и 19 % - хронические гепатиты; 67 и 9 % - циррозы печени. Отклонения от нормальной структуры капилляров зафиксированы не менее часто. Единичные капилляры с неравномерным диаметром у больных хроническим гепатитом встречались в 87 %, при циррозах печени в 85 % случаев. Множественные лишь в 7 и 10 % соответственно. Часть капилляров у 71 % больных хроническим гепатитом и 77 % больных циррозом печени имела извилистую форму, иногда с образованием петель. Количество функционирующих капилляров у 67 % больных хроническими гепатитами и 52 % циррозами печени было уменьшено, а в 28 и 26 % наблюдались зоны запустевания капилляров. Арте-риолярное звено микроциркуляции у больных ХДЗП затронуто в незначительной степени. Отмечены лишь единичные артериолы с неравномерным диаметром в 30 % случаев при хронических гепатитах, в 42 % при циррозах печени. Извитые артериолы мы наблюдали в 24 % при хронических гепатитах и в 27 % при циррозах печени, а артериолярные аневризмы у 10 % больных хроническим гепатитом и 15 % циррозом печени. У 85 % больных хроническим гепатитом и 71 % - циррозом печени артериоло-

венулярное соотношение составило 1кЗ, у14и23%-1к4и меньше. Индекс сосудистых изменений составил при хронических гепатитах 9.05 балла, при циррозах печени 9.03 балла, в контроле 0.76 балла (р < 0.001 ).

Внутрисосудистые изменения доминировали в венулах и в несколько меньшей степени в капиллярах. Особенно часто отмечено наличие агрегации эритроцитов и замедление кровотока в этих сосудах. Адекватная скорость кровотока в венулах наблюдалась только у 4 % больных хроническим гепатитом и 5 % циррозом печени. В 71 % случаев в единичных венулах крупного калибра и в 64 % в большинстве венул мелкого калибра у больных хроническим гепатитом присутствовали явления агрегации эритроцитов. При циррозах печени - 76 и 82 % соответственно. Блокада кровотока в единичных венулах обнаружена в 54 % случаев при хронических гепатитах и 53 при циррозах печени. Блокада кровотока во множестве венул отмечена у 15 и 12 % больных.

Замедление кровотока в единичных капиллярах выявлено в 78 % случаев при хронических гепатитах и 67 % при циррозах печени. Множественные изменения 20 и 19 % соответственно. Сладж-феномен капиллярного звена отмечен у 95 и 94 % больных. При исследовании артериол наиболее часто выявлялось замедление кровотока в одном двух сосудах - 45 и 50 %. В других случаях доля признака не превышала 12 %. Индекс внутри-сосудистых изменений (ИВИ) составляет 8.04 при хронических гепатитах и 8.11 при циррозах печени, контроле 0.87 (р<0.001). Общий конъюнктивальный индекс, представляющий собой средний показатель по всем изменениям микроциркуляторного русла: 19.36 при хронических гепатитах и 19.76 при циррозах печени, у практически здоровых 1.7 ( р < 0.001 ). В таблице 1 представлены показатели индексов микроциркуляции больных и здоровых.

Таблица 1

Индексы бульбарной микроциркуляции у обследованных ( М ± m )

Индексы Хронический Гепатит (п=84) Цирроз печени (п=66) Контрольная Группа(п=30)

ИВИ М, 1.33 ±0.08 М2 1.67 ±0.09 М3 0.03 ± 0.03

ИСИ Mi 9.05 ±0.64 М2 9.03 ±0.8 М3 0.76 ±0.29

ИВИ Mi 8.04 ± 0.48 М2 8.11 ±0.81 М3 0.87 ±0.46

ОКИ М, 19.36 ±0.09 М2 19.76 ±0.1 М3 1.7 ±0.05

Mi-M3 р< 0.001; М2-М3 р <0.001

Таким образом, при хронических гепатитах и циррозах печени происходят значительные нарушения общей микроциркуляции, которые легко диагностировать с помощью бульбарной микроскопии. Изменения затрагивают сосуды равно с вне- и внутрисосудистыми проявлениями. Показатели всех микроцир-куляторных индексов ( ИПИ, ИСИ, ИВИ ) превышают контрольные ( р < 0.001) без значительных различий при хронических гепатитах и циррозах печени (р > 0.05 ).

В литературе имеются сведения, что изменения микроциркуляции зависят от возраста (Волков B.C. и др., 1975, Куприянов В.В., 1975 ). Проведенное исследование позволило установить, что возрастные колебания ОКИ мало выражены: разница ОКИ между больными до 40 и старше 60 лет составила менее 2 баллов.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что при хронических гепатитах и циррозах печени имеют место генетически обусловленные и приобретенные изменения на радужной оболочке глаз, возникающие в процессе течения заболевания.

Они сопровождаются патологией микрососудистого русла конъюнктивы. Совместное проведение иридоскопии и бульбар-ной микроскопии может быть использовано в качестве скрининг метода в диагностике ХДЗП. Общие иридологические признаки необходимо учитывать в ранней диагностике заболеваний печени, прогнозирования и осуществления профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Для больных хроническими гепатитами и циррозами печени характерно наличие локальных иридознаков в проекционной зоне печени и селезенки: изменение хода волокон, пигментные пятна, лакуны, локальная деформация автономного кольца.

2. Иридологическая картина при хронических гепатитах и циррозах печени соответствует хроническому процессу. Количество иридознаков при циррозе печени больше, чем при хроническом гепатите и достоверно превышает данные контрольной группы.

3. Больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют слабо конституциональный тип радужки, что говорит о генетической предрасположенности к патологии печени. Ряд общих иридознаков появляется у больных при рождении, а часть из них в процессе заболевания.

4. Пигментные пятна в проекционной зоне печени на радужке коррелируют со степенью активности процесса в печени ( р < 0.05 ) и не отражают тяжесть заболевания (р > 0.05 ).

5. Лакуны на радужной оболочке у больных хроническими гепатитами и циррозами печени коррелируют с тяжестью течения заболевания ( р < 0.05 ). Обнаружение их в стадии ре-

миссии или в начале заболевания прогнозирует тяжелое обострение и течение. Связь с активностью заболевания не выявлена ( р > 0.05 ).

6. Исследование характерных проекционных зон радужной оболочки у больных хроническим гепатитом и циррозом печени показало, что она находится в периферическом секторе цилиарного пояса в районе "8 часов" на левой радужке и в районе "4" и "8 часов" на правой, что не противоречит литературным данным.

7. Для циррозов печени характерно в отличии от хронических гепатитов отложение диффузно расположенного пигмента в проекции поджелудочной железы, пилородуоденальной зоны, пищевода и прямой кишки.

8. Портальная гипертензия при циррозах печени может сопровождаться двусторонней деформацией автономного кольца ириса ( втяжение или выбухание) в основном на левой радужке.

9. В проекции селезенки на радужке левого глаза у больных циррозом печени с явлениями портальной гипертензии с явлениями спленомегалии обнаруживаются лакуны и пигментные пятна.

10. Анализ изменений общей микроциркуляции у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по бульбарной микроскопии показал, что имеются различной степени выраженности нарушения не связанные с возрастными особенностями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать метод иридологического исследования в практике врачей гастроэнтерологических, общетерапевтических стационаров, поликлиник и станций переливания крови. Обнаружение патологических иридознаков в проекционной зоне печени на радужной оболочке может свидетельствовать о скрытой патологии печени, что нуждается в проведении тщательного клинического обследования.

2. Пациентам, имеющим слабоконституциональный тип радужной оболочки необходимо проводить первичнопрофила-китические мероприятия для снижения риска возникновения и хронизации печеночной патологии.

3. Иридологическое исследование целесообразно сочетать с исследованием сосудов бульбарной конъюнктивы для оценки нарушений общей микроциркуляции, возникающих при хроническом гепатите и циррозе печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Панов A.A., Островерхое О.П. Иридодиагностика заболеваний печени. // Рукопись деп. в ГЦМНБ 17.11.1995 г. № Д-24826.

2. Островерхов О.П., Панов A.A. Возможности иридодиагностики в распознавании хронических диффузных заболеваний печени. // Труды АРМА. - том У. - Астрахань, 1996. - с. 174 -175.

3. Островерхов О.П., Панов A.A. Нарушения микроциркуляции при диффузных заболеваниях печени. // Труды АГМА. - том V. - Астрахань, 1996. - с. 175 - 178.

4. Панов A.A., Островерхов О.П. Ирндологические признаки заболеваний печени. // "Актуальные вопросы теории и практики медицины": Тезисы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1995. - с. 321.

5. Панов A.A., Островерхов О.П., Смирнов В.Д. Использование иридодиагностики и бульбарной капилляроскопии при заболеваниях печени. // Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов. - Рязань. 1995. - с. 152.

6. Островерхов О.П., Панов A.A. Изучение состояния микроциркуляции методом бульбарной микроскопии при диффузных заболеваниях печени ( обзор литературы). // Рукопись деп. в ГЦМНБ 27.03.1997 г. № Д-25508.

7. Островерхов О.П., Панов A.A. Ирндологические признаки хронического гепатита и цирроза печени. Методические рекомендации. - Астрахань, 1998.

8. Островерхов О.П. Оценка нарушений микроциркуляции методом бульбарной микроскопии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Методические рекомендации. -Астрахань, 1998