Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Психотропная терапия и орган зрения

£

№

^ у/

V М>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕН ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи УДК 617.7—009—02:616.89

ГОЛЬДОВСКАЯ Инесса Львовна

ПСИХОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ И ОРГАН ЗРЕНИЯ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (директор — академик АМН СССР М. Е. Вартанян).

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор О. Б. Ченцова доктор медицинских наук, профессор И. Я. Гурович доктор медицинских наук Е. Н. Индейкин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней МЗ СССР

Защита состоится « » 19 г. в час. на

заседании специализированного совета Д 084 40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РСФСР (103064, Москва, ул. Са-дово-Черногрязская, д. 14/19).

С монографией, представленной в качестве диссертации, можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских паук, профессор

Л. А. Кацнельсон

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика и лечение побочных эффектов лекарственной терапии представляй* важную проблему современной медицины. Актуальность исследования влияния психотропных препаратов на орган зрения определяется широкой распространенностью психических заболеваний, ведущее место в лечении которых в настоящее время занимает психофармакотерапия, и все возрастающим применением лекарственных средств этой группы во многих областях клинической медицины. Орган зрения вследствие особенностей своего строения и функций нередко в первую очередь испытывает на себе побочное действие медикаментов. Началом психотропной терапии считает 1952 год, а уже с 1956 года появились первые сообщения об изменениях глаз, вызванных некоторыми нейролептиками и антидепрессантами (Bock R., Sarain J., 1956 ;Goar E.L., Pietcher 1Ц195?; ïright J.,1959).

Направленного изучения влияния психофармакологических средств на орган зрения не проводилось; не было обобщающего исследования по этой проблеме, оценивающего степень опасности психотропной терапии для органа зрения больных, частоту и клиническую значимость побочных эффектов, возможность их коррекции, не всегда были достаточно обоснованы запреты на применение тех или иных психотропных препаратов при офтальмологической патологии. Возникла необходимость систематизированного комплексного клинического изучения влияния психофармакологических средств различных групп на орган зрения больных и' обобщения этих данных в доступной для офтальмологов, психиатров и врачей смежных специальностей форме -монографии.

Рель и основные задачи исследования. Цель настоящего исследования составила разработка системы диагностики, профилактики

и коррекции побочных офтальмологических эффектов и осложнений психотропней терапии. .

Соответственно цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Разработка доступных для практического применения методов ранней диагностики осложнений психотропной терапии на орган зрение Уточнение потребности в офтальмологических осмотрах лиц, получающих психофармакологические средства,и их периодичности.

2. Выявление побочных влияний каждой группы психотропных препаратов на орган зрения, оценка их клинического значения, необходимости и возможности коррекции.

3. Определение противопоказаний и ограничений со стороны-глаз к пр:менению психофармакологических средств.

4. Уточнение возможностей лечения больных с офтальмологически патологией психотропными препаратами и динамики заболеваний глаз под их влиянием.

5. Исследование действия на орган зрения "шоковых" методов лечения психических заболеваний, а также комплексного применения сомато- и психотропных лекарственных средств.

Научная новизна исследования. Впервые проведено длительное комплексное клиническое офтальмологическое обследование большой группы больных (23.570 чел.), получавших по поводу психических расстройств психотропные препараты различного действия. Разработана методика исследования органа зрения у лиц с психическими забол« вашшш, показана возможность применения и достаточная надежность ряда ориентировочных тестов, доступных для осмотра больных, находящихся в тяжелом психическом и соматическом состоянии. Впервые описан синдром функционального расстройства зрения в комплексе псгосопатоподобных или неврозоподобных расстройств при различных психических заболеваниях как значительно более широкое понятие,

чем классические истерические амавроз и амблиопия.

Впервые представлена обобщающая симптоматика влияния психотропных препаратов почти всех фармакологических групп на орган зрения, оценена их частота, клиническая значимость, выделены безопасные побочные эффекты и осложнения, угрожавшие стойким снижением зрительных функций. Впервые изучено состояние органа зрения у больных, получающих нейролептик лепонекс, антидепрессант пирази-дол, препараты лития.

Впервые разработана система диагностики, профилактики и коррекции офтальмологических побочных эффектов и осложнений психотропной терапии. Изучены симптомы прогностически неблагоприятных токсических поражений сетчатки и зрительных нервов, разработаны методы их ранней диагностики и профилактики.

Впервые показана неоднородная реакция глаз с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой на трициклические антидепрессанты: развитие острого .приступа после приема препаратов больными с закрытоугольной глаукомой и отсутствие повышения офтальмотонуса при открытоугольной форде заболевания. Результаты исследования позволили пересмотреть существующие противопоказания к применению антидепрессантов этой группы при глаукоме, ограничив их только закрытоугольной формой заболевания, что значительно расширило терапевтические возможности гериатрической психиатрии.

Впервые описаны осложнения психотропной терапии при артифакии, предложены меры профилактики. Выявлены особенности клинической"' картины сенильной катаракты у больных, получающих препараты лития, и показана возможность ее прогрессировали при литиевой интоксикации.

Изучено влияние психотропной терапии на течение заболеваний глаз. Установлена необходимость коррекции общего и местного лече-

ния при сочетании психической и офтальмологической патологии. Определены патогенетически обоснованные противопоказания со сторо ны органа зрения к применению психофармакологических средств различных групп. ...

Эффективность разработанной системы мероприятий по диагностик' профилактике и коррекции осложнений и побочных эффектов психотропной терапии со стороны органа зрения показана на примере ее внедрения в клиническую практику ЕНЦПЗ АМН СССР на материале 15.698 больных.

Перспективы развития проблемы представляются нам в следующих направлениях:

1. Внедрение в клиническую практику офтальмологов, психиатров и невропатологов системы профилактических мер, обеспечивающих безопасность психотропной терапии для органа зрения больных.

2. Внедрение в практику дифференцированной схемы применения психофармакологических средств при глаукоме.

3. Дальнейшее углубленное исследование положительных побочных эффектов психотропной терапии на орган зрения, направленное на ' расширение применения ряда лекарственных средств этой группы в офтальмологической практике.

4. Изучение действия новых психофармакологических препаратов на орган зрения. Разработка методов коррекции их возможных побочных эффектов.

На защиту выносятся следующие основные положения монографии. представляемой в качества диссертации:

1. Разработана система мероприятий по диагностике, профилактике л коррекции побочных эффектов психотропных препаратов на орган зрения, обеспечивающая сохранность зрительных функций больных при психофармакотералии.

2. Выявлены побочные офтальмологические симптомы, характерные

для каждой группы препаратов; оценена их клиническая значимость, выделены полезные эффекты, нежелательные преходящие и прогностически неблагоприятные.

3. Предложена рабочая схема основных и дополнительных методов офтальмологического обследования больных, получающих психотропна препараты различных групп.

• 4. Изучены закономерности влияния-психофармакологических средств на течение наиболее распространенных заболеваний глаз и разработаны абсолютные и относительные противопоказания к их применению со стороны органа зрения.

5. Выработал дифференцированный подход к терапии психотропными препаратами лиц с глаукомой при разных ее формах, стадиях и состоянии внутриглазного давления; обоснована возможность применения трициклических антидепрессантов при- открытоутольной глаукоме; выделена группа риска развития острого приступа глаукомы под влиянием трициклических антидепрессантов у больных, не страдающих этим заболеванием.

6. Установлены противопоказания со стороны органа зрения к электросудорожной, инсулиношоковой и атропинокоматозной терапии, и к комплексному применению психотропных и соматотропных лекарственных средств.

Практическое значение результатов работы. Разработана патогенетически обоснованная система мер, обеспечивающих сохранность зрительных функций больных, получающих психотропные препараты-/Т)на включает раннюю диагностику и профилактику осложнений психофармакотерапии на.орган зрения, введение абсолютных и относительных противопоказаний к ней со стороны глаз, полную или частичную коррекцию офтальмологических побочных эффектов психотропных препаратов, рациональный выбор терапии при сочетании психической и офтальмологической патологии.

Эффективность внедрения предложенной системы мер продемонстр! рована результатами исследования 15.698 больных. Полное отсутствие осложнений и коррекция ряда побочных эффектов способствовали сокращению сроков лечения психических, заболеваний, успешной социальной и трудовой реабилитации больных.

Пересмотр противопоказаний со стороны органа зрения к применению нейролептика лепонекса, бензодиазепиковых транквилизаторов и трициклических антцдепрессантов расширил возможности гериатрической психиатрии при сочетании психического заболевания и глаукс мы, создав условия для сокращения сроков госпитализации, переводе на амбулаторное лечение и восстановления трудовой деятельности больных.

Апробация таботы. Материалы диссертации доложены и обсугдень: на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Счаповского (Краснодар, 1968), на совместных конференциях психиа1] рической клинической больницы № I им.П.П.Кащенко, Института псин атрии АМН СССР и кафедры психиатрии ЦОЯИУВ (Москва, 1969, 1981), на конференции офтальмологов Северной Осетии (Орджоникидзе, 1970] на 1У съезде офтальмологов СССР (Киев, 1973), на Ш Всероссийском съезде офтальмологов (Ростов-на-Дону, 1975), на конференции "Побочное действие лекарственных средств"(Москва, 1976), на У Всесоюзном съезде офтальмологов ■ (Ташкент,, 1979), на конференциях офтальмологов г.Москвы (1979, 1983), на 1У Всероссийском съезде офтальмологов (Куйбышев, 1982), на совместной конференции НИИ психического здоровья Томского научного центра АМН СССР, кафедры глазных болезней Томского медицинского института и областной психиатрической больницы г.Томска (Томск,-1984), на У1 Всесоюзно! съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985), на конференции с участием иностранных специалистов "Патология глазного дна" (Москва, 1986), на совместной конференции кафедры глазных болезней Ташкентского

института усовершенствования врачей и республиканской глазной больницы (Ташкент, 1988), на конференции фармацевтического факультета Ецаньской Ыедицинской Академии (ПНР, Гданьск, 1989).

Реализация (внедрение) результатов работы. Результаты исследований внедрены в учебную программу для аспирантов и клинических ординаторов ВНЦПЗ АМН СССР, НИИ психического здоровья Томского научного центра АМН СССР, в учебную программу кафедры психиатрии и-курса нейроофтальмологии кафедры нейрохирургии 'ЦОЛЖВ, кафедры глазных болезней Ташкентского института усовершенствования врачей, в работу психиатрической клинической больницы № Ъ им.П.П.Кащенко и психиатрической больницы № 16 г.Москвы, республиканской психиатрической больницы г.Киева, Калужской, Томской и Тюменской областных психиатрических больниц, Ташкентской республиканской глазной больницы, Херсонской областной клинической больницы и городской больницы № 19 г.Москвы.

Публикации. Основные положения монографии изложены в 28 печатных работах, перечень которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Монография, представляемая в качестве диссертации, вышла в свет в 1987 году в издательстве "Медицина1,1 г.Москва. Ее объем - 126 печатных страниц (6,72 условных печатных листа). Монография содержит введение, 10 глав, заключение и 4 приложения в виде таблиц, иллюстрирована 15 рисунками и Этабли-цами. Указатель литературы включает 119 наименований, из них 30 отечественных и 89 иностранных, в тексте имеются ссылки на-""' 283 работы (71 отечественную и 212 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В монографии представлены результаты 24-летних научных исследований офтальмолога Института психиатрии АМН СССР (с 1982 года -НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психичес-

кого здоровья АМН СССР). Обобщены данные изучения состояния органе 'зрения 23.570 больных, получавших по поводу психических заболеваний психотропные препараты различных групп. Преобладающее боль-шгастзо пациентов находилось на стационарном лечении в клиниках Института (.99,1%), 0,9% наблюдались в дневном стационаре и научно-поликлиническом отделе.

Среди 23.570- больных было 45,8$ мужчин и 54,2$ женщин. Возраст пациентов - от 18 до 86 лет, из них старте 40 лет - 59,7$. По нозологическим формам преобладали неорганические психозы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). Они отмечались у 68,2$ больных, на втором месте - пограничные состояния (неврозы, психопатии) - 22,2$.

Больные разделены на две группы: в I вошли 7.872 пациента (1965-1Э76гг), во П - 15.698 (1977-1988гг). На первом этапе изучено влияние основных психофармакологических средств на орган зрения,и на этой основе разработана система мер диагностики, профилактики и коррекции их побочных эффектов и осложнений. Второй этап бил посвящен внедрению этой системы в практику и оценке ее эффективности. Проводилось также дальнейшее, более утлубленное, изучение некоторых аспектов действия психотропных препаратов на структуры и функции глаза. При количественной разнице состав больных обеих групп по полу, возрасту и нозологическим формам.значительно не отличался, что дало возможность провести сравнительный анализ результатов исследования.

Комплексное офтальмологическое обследование пациентов включало зге современные методы, доступные в условиях психиатрического стационара: визометрию и визоконтрастометрию, кинетическую периметр::», каютметрив, адаптометрию, исследование цветоощущения и цветовых порогов с помощью полихроматических, пигментных таблиц, атласа цветоз Е.Б.Рабкина и аномалоскопа, офтальмоскопию в обрат-

ном и прямом виде, биомикроскошго, гониоскопига, тонометрии, тоно-графию и электроретинографиш. Выбор методов исследования определялся состоянием больных (трудностью применения в ряде случаев контактных методик, транспортировки пациентов в офтальмологические учреждения) и конкретными задачами каждого раздела работы.

Больные осматривались неоднократно на протяжении одной госпитализации, при повторных стационированиях и в период катамнести-ческого наблкдения в Институте (от 2-х'до 50 исследований); 15.320 пациентов (65?) наблюдались в сроки от 2 до 20 лет, в том числе 54,6$ от 2 до 5 лет, 9,2$ - от 6 до 10 лет,- 1,15? - II-I5 лет и 0,1% - от 16 до 20 лет. Математическая обработка результатов исследования проведена с помощью ЭВМ EC-I0II с применением методов одномерной и многомерной статистики.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами выделены и представлены в I главе монографии анатомо-физиологические факторы, обуславливающие особую подверженность органа зрения токсическим влияниям, в том числе побочному действию лекарственных препаратов: большое число различных типов тканей в глазу, что создает возможность его повреждения медикаментами с различными химическими свойствами; прозрачность преломляющих сред, нарушение которых немедленно сказывается на состоянии зрительных функций; обильная сосудистая сеть хориопдеи, способствующая усиленному накоплению полициклических ароматических веществ; высокая дифференциация сетчатки, локализация в ней трех нейронов зрительного пути; характер кровообращения и циркуляции водянистой влаги и особенности биологических мембран глаза, определяющие фармакокинетику лекарственных веществ. Орган зрения быстро реагирует на вегетотропные п токсические свойства различных медикаментов развитием ряда специфических офтальмологических

синдромов.

При проведении данного исследования мы основывались на клинической классификации психотропных црепаратов М.Д.Машкозского (1884), которая приведена во 2 главе-. Классификация построена по принципу действия препаратов на психическую деятельность человек и включает 7 групп психофармакологических средств: 1/ нейролептики с антипсихотическим, угнетающим действием, 2/ транквилизаторы снимающие страх, тревогу, напряжение, 3/ антидепрессанты, применяющиеся для, лечения депрессий, 4/ нормотимики, нормализующие аффективные состояния, 5/ психостимуляторы - средства с активизирующим, стимулирующим действием и 6/ психодизлептшш (галлюциногены), не применяющиеся в медицине. Каждая группа объединяет лекарственные вещества неоднородных химических свойств.

Все больные получали психотропные препараты в различных соче таниях: нейролептики - 84,3$ пациентов I группы и 82,9$ больных 2 группы; транквилизаторы - соответственно 39,9$ и 56,1$; антидепрессанты - 78,5$ и 76,6$; нормотимики - 8,7$ и.17,8$ и -психостимуляторы - 1,9$ и 3,5$.

3-я глава монографии посвящена вопросам методологии, которые составили существенную сторону проводимого исследования. В работ мы столкнулись с необходимостью варьирования характера и объема исследований в зависимости от конкретных задач и состояния больного (быстрая утомляемость, отсутствие фиксации взора, психозы < двигательным возбуждением, деменция и т.д.), а также учета возможного несоответствия между данными объективных и субъективных тестов при оценке результатов исследования.

Результатом методологического поиска' было обращение к ряду элементарных тестов, достаточная надежность и информативность которых подтверждена нами в сравнительных исследованиях. Это -группа непнструментальных методов определения границ поля зрение

(30 случаев верификации периферических дефектов), исследование цветоощущения как тест раннего выявления центральных скотом при • поражении сетчатки и зрительных нервов (38 больных), упрощенные методы определения ширины угла передней камеры при невозможности гониоскопии. по состоянию больного (Нег1ск ¿1^969; М.Б.Вур-гафт с соавт., 1973).

На основании исследования 357 больных мы убедились в правомочности выделения синдрома функционального расстройства зрения, развивающегося при различных психических заболеваниях как часть сложного психопатологического синдрома, значительно более широкого, чем классические истерические амавроз и амблиопия. Клиническая картина синдрома включает: I/ астенические жалобы и разнообразные субъективные зрительные нарушения, 2/ функциональную амблиопию различной степени, 3/ специфические изменения поля зрения, непостоянные при повторных исследованиях: концентрическое сужение периферических границ, равенство границ на объекты разной величины, а также на белый цвет и цвета, инверсию цветового поля зрения, спиралевидное сужение границ при многократном измерении по последовательным меридианам. Выделенные•нами характерные офтальмологические симптомы, наряду с рядом типичных психических нарушений, являются дифференциально-диагностическими критериями при имитации функциональными расстройствами лекарственной патологии глаз.

Поиск оптимальных методов контроля состояния органа зрения больных в процессе психотропной терапии привел нас к отбору достаточно информативных и не чрезмерно объемных для данного контингента исследуемых тестов. Разработанная нами рабочая схема прицельного офтальмологического обследования больных, получайящх психофармакологические средства, основана на специфических свойствах препаратов жаждой группы и их возможном побочном действии на орган

зрения. Основные методы исследования доступны офтальмологу поли- ^ 'клиники или неофтальмологического стационара, дополнительные -требуют специального оборудования (таблица I).

Таблица I,

Методика офтальмологического обследования больных, получающих психотропные препараты.

Проводимая терапия • Рекомендуемые методы

Нейролептик аминазин. Исследование остроты зрения, биомшфос-

копия роговицы и хрусталика.

Пиперцциновые нейролеп- Основные: исследование остроты и поля тнки:тиоридазин зрения, цветоощущения, офтальмоскопия

(маллерил, соналакс). при мидриазе.

Дополнительные: кампиметрия, адаптомет-рия, электроретинограйия, электроокуло-графия.

Бензодиазепиновые Основные: тонометрия, ориентировочное

транквилизаторы: определение ширины угла передней камерь

хлозегшд (элениум, Дополнительные: гониоскопия.

либриум), сибазон (диазепам) и др.

Трициклические антидеп- • Основные: исследование остроты и поля рессанты: имизин (мелипра- зрения, офтальмоскопия,.тонометрия, мин), аштриптилин, ориентировочное определение ширины

фторацизин. угла передней камеры.

дополнительные: гониоскопия.

Антидепрессанты - Основные: исследование остроты и поля

ингибиторы зрения, цветоопщцения, офтальмоскопия,

моноаминоксидазы: Дополнительные: кампиметрия, определе-

ниаламид (ниачид.нуредал). ние цветовых порогов.

Ношотлмики Исследование остроты зрения, биомикрос-

(препараты лития). копия роговицы и хрусталика.

; В четырех главах монографии (4-7) отражены результаты многолетнего клинического изучения побочного действия психотропных препаратов на орган зрения, разработки системы их профилактики и коррекции и оценки ее эффективности. Материал изложен соответственно классификации психофармакологических средств с выделением побочных эффектов раннего и позднего периода терапии. В 8-й главе

полиморфизм выявленной симптоматики систематизирован и обобщен в основные.клинические офтальмологические синдромы.

У больных I группы (7.872 пациента, 1965-1976гг) были выявлены следующие основные офтальмологические побочные эффекты (всего у 2.750 больных, 34,9$):

- при лечении нейролептиками: аллергическая реакция (конъюнктивит и блефароконъюнктивит) на повторное применение фенотиазино-вого нейролептика аминазина у 0,5$ получавших препарат больных; миоз у большинства пациентов, находящихся на терапии аминазином

и нейролептиками-бутирофенонами .(галоперидол, трифлюперидол); спазм аккомодации, характерный для нейролептиков бутирофенонового ряда - у 30$ больных; острая транзиторная миопия в 9% случаев при лечении фенотиазиновыми нейролептиками пиперазинового ряда (триф-тазин, майзптил); пигментация роговицы у 0,8% и хрусталика у 1,5% больных, получавших аминазин 5-15 лет по 300-900 мг в сутки с перерыва,га; прогрессирование катаракты под влиянием аминазина -0,04%; токсическая ретинопатия у 0,4% больных, получавших фено-тиазиновый нейролептик пиперидинового ряда меллерил; снижение офтальмотонуса под влиянием всех нейролептиков, особенно аминазина и трифтазина;

- при лечении трициклическими антидепрессантами (мелипрамином, амитриптиллином): "сухой" конъюнктивит у 20% больных; кератоконъ-юнктивит - у 0,25% пациентов; мицриаз - почти постоянный симптом у лиц молодого и среднего возраста; парез аккомодации - в 15%-"' случаев; люксация интраокулярной линзы - у 16,6% пациентов с ИОЛ; острый приступ глаукомы у 25% больных глаукомой, получавших препараты;

- при применении антидепрессантов-ингибиторов моноаминоксидазы: ретробульбарный токсический неврит у 1,47% больных;

- при терапии нормотимиками (солями лития): прогрессирование катаракты у 2,6$ больных;

- при приеме транквилизаторов и психостимуляторов побочных эффектов не обнаружено. . .

Выявление столь разнообразных побочных симптомов психотропной терапии поставило перед нами задачу их детального изучения, оценки клинической значимости, потребности коррекции и разработки системыгрофилактики нежелательных побочных эффектов и осложнений со стороны органа зрения.

Были выделены полезные для глаз влияния психофармакологичес-' ких средств; побочные - безопасные, преходящие; неблагоприятные, нарушающие в той или иной степени процесс лечения и реабилитации больных, и серьезные^ осложнения, угрожающие снижением зрительных функций, требующие предупреждения и лечения, в ряде случаев -хирургического. Соответственно в процессе работы была определена и различная тактика по отношению к офтальмологическим побочным эффектам психотропных препаратов различных групп.

Несомненно полезным является гипотензивное действие нейролептиков, и прежде всего - аминазина, на офтальмотонус здоровых глаз и глаз с открыто- и закрытоугольной глаукомой. Нами отмечен низкий уровень внутриглазного давления (16-18 мм рт.ст.) у длительно получающих нейролептик пациентовУстановлено статистически достоверное снижение повышенного офтальмотонуса у больных с разной формой и стадиями глаукомы под влиянием терапии трифтази-ном, тизерцином, эглонилом и лепонексом (среднее исходное внутриглазное давление 29,04+1,28 мм рт.ст., через неделю - 24,88+0,95 мм рт.ст., р < 0,002). Лепонекс снижает офтальмотонус на 9-17$ в зависимости от дозы препарата; тонографические исследования показал:!, что этот эффект обусловлен уменьшением продукции водянистой злати (р < 0,001), легкость ее оттока не изменяется. Наши

рекомендации включили как применение нейролептиков у (Зольных глаукомой с умеренно повышенным офтальмотонусом, так и временное снижение медикаментозного режима пациентам с нормализованным при глаукоме внутриглазным давлением в период их лечения нейролептиками.

Анализируя аккомодационные расстройства, вызываемые нейролептиками и антидепрессантами, мы установили их связь с возрастом и рефракцией глаз больных и различную клиническую значимость.

• Спазм аккомодации и острая транзиторная миопия, характерные для нейролептиков двух групп» развиваются у лиц молодого возраста, чаще при миопической, реже - при эмметропической рефракции, не встречались у лиц с гимерметропией. При сходстве их клинической картины имеются и характерные различия (спазм аккомодации сопровождается миозом, снимается при циклотегии, острая транзиторная миопия развивается в ответ на повторное применение трифтазина через несколько недель после первого курса лечения). Оба побочных эффекта транзиторны, степень рефракционных изменений невелика (миопизация на 1,5-2,5 диоптрии). Значительных субъективных расстройств больным они не приносят, в отдельных случаях мы рекомендуем симптоматическую терапию спазма аккомодации циклоплегическими средствами и снижение доз нейролептиков при стойкой транзиторной миопии.

Парез аккомодации развивается у лиц с гиперметропической или эмметропической рефракцией, получающих трициклические антидепрессанты, чаще в возрасте 30-40 лет при гиперметропии и 35-45 лег"при эмметропии, при этом выявившаяся скрытая гиперглетропия и пресбиопия сохраняются и после прекращения лечения. В связи с тем, что парез аккомодации обычно тяжело переносится больными, лишая их возможности чтения и трудовой терапии, мы ввели раннюю очковую коррекцию пареза аккомодации или изменение тлеющейся у пациентов коррекции.

■ Нежелательным побочным эффектом, отрицательно влияющим на общее состояние больных и нарушающим процесс их лечения и реабилитации оказался "сухой" конъюнктивит, развивающийся у лиц пожилого возраста, получающих трицшишческие.антвдепрессанты, вследствие гипосекреции слезной железы. В связи со стойкостью синдрома и развитием в 0,25$ случаев кератита, наши рекомендации не ограничились симптоматической местной терапией, а включили профилактическое назначение больным пожилого возраста, нуждающимся в антидепрессивной терапии, местных инсталляций физиологического раствора или витаминных комплексов.

Аллергическиереакции глаз на прием аминазина были нестойкими, ограничивались изменениями век и конъюнктивы, применение симптоматических средств было эффективным, изменения терапии основного заболевания при этом побочном эффекте не требуется.

Аминазиновая пигментация преломляющих сред глаза (роговицы и хрусталика) безопасна при отсутствии другой офтальмологической патологии, так как она не вызывает снижения зрительных функций. При исходном патологическом состоянии хрусталика у больного с осложненной катарактой после перенесенного увеита- отмечено' ее прогрессирование с увеличением пигментных отложений, что привело к снижению остроты зрения от 0,5 до 0,08. Это наблюдение дало нам основание рассматривать начальную катаракту любой природы как относительное противопоказание к длительной аминазинотерапии высокими дозами препарата и установить для таких больных периодичность офтальмологического осмотра не реже двух раз в год, при необходимости - ограничение приема аминазина.

Аналогичное проявление катарактогенных свойств лекарственного средстза при начальных помутнениях хрусталика мы наблюдали при исследовании органа зрения 115 больных, получавших 600-1200 мг углекислого лития в течение 1-3 лет. В то время как изменения

прозрачных хрусталиков у 108 пациентов не отмечалось, у 3 из 7 больных с начальной старческой катарактой наступило внезапное и резкое прогрессирование помутнений хрусталика, до этого длительно остававшихся стационарными, что сочеталось с явлениями общей литиевой интоксикации. Характерна биомикроскопическая картина катаракты - кортикальный тип с резкими явлениями гидратации хрусталика, в одном случае развился острый приступ факоморфической глаукомы. В.качестве профилактических мер развития литиевой катаракты мы ввели ежемесячный контроль уровня лития в сыворотке крови и осмотр офтальмолога для лиц с начальной старческой катарактой, получающих нормотимики.

Мидриаз, вызываемый приемом трициклических антидепрессантов и не имеющий сам по себе клинического значения, оказался причиной серьезных осложнений при определенных обстоятельствах - артифакии с ирис-клипс интраокулярной линзой и закрытоугольной глаукоме или узком угле передней камеры.

Мы наблюдали трехкратную люксацию интраокулярных ирис-клипс линз у 55-летней больной, которая наступала после приема амитрипти-лина. В связи с широким развитием этого вида коррекции нами с целью профилактики осложнений разработана методика ведения больных с артифакией, нуждающихся в терапии трициклическими антидепрессантами: медленное повышение доз препарата при строгом биомикроскопическом контроле, при угрозе люксации линзы - применение миотиков, замена антидепрессантов препаратами, не имеющими холинолитичесйих свойств.

23 случая острого приступа глаукомы в I группе больных были вызваны применением амитриптилина или мелипрамина пациентами с закрытоугольной глаукомой или с узким углом передней камеры; в то же время при открытоугольной глаукоме указанные препараты не при--вели к повышению офтальмотонуса.

Нами была разработана система мероприятий, направленная на расширение возможностей терапии больных с сочетанием глаукомы и депрессии и профилактику развития у них острого приступа глаукомы, Она включает обязательный предварительный осмотр пациента с глаукомой, уточнение формы и стадии заболевания и состояния внутриглазного давления. Тактика окулиста при сочетании депрессии и глаукомы должна быть различной в зависимости от формы заболевания.

При открытоутольной глаукоме разрешается применение трицикли-ческих антидепрессантов, в первые дни под контролем офтальмолога.

Для профилактики развития закрытоугольной глаукомы в общей популяции психически больных нами выделена группа риска - пациенты старше 40 лет с гиперметропической рефракцией, так как у них чаще встречается узкий угол передней камеры. Таким больным лечение трициклическими антидепрессантами должно проводиться под тонометра-ческим контролем.

Узкоутольнал глаукома является противопоказанием к применению препаратов этой грушш, их рекомендуется заменять антидепрессантами, не обладающими холинолитическими свойствами. В отдельных случаях возможно проведение лечения трициклическими препаратами в малых дозах при усилении гипотензивной терапии и строгом тоно-метрическом и гониоскопическом контроле.

Абсолютным противопоказанием являются трициклические антидепрессанты при закрытоугольной глаукоме, так как они вызывают развитие острого приступа. В связи с этим при упорных депрессивных состояниях, не поддающихся терапии другими лекарственными средства ми, нами рекомендовано профилактическое хирургическое или лазерное вмешательство при закрытоугольной глаукоме, исключающее опасность блокады путей оттока при мидриазе и обеспечивающее возможность лечения этих больных трициклическими антидепрессантами.

Токсическое поражение сетчатки, вызванное фенотиазиновым нейролептиком пиперидинового ряда меллерилом (сонапакс), мы диагностировали у трех больных в функциональной стадии и только в одном случае - в органической "фазе, с дистрофическими изменениями маку-лярной области сетчатки. Ранние симптомы меллериловой ретинопатии состояли в расстройстве цветоощущения на синий'и,зеленый цвет по приобретенному типу и центральных скотомах на эти цвета; в последнем случае отмечались нарушение темновбй адаптации и затруднение при чтении, при кампиметрии выявлены мелкие центральные скотомы. Все больные получали препарат в терапевтических дозах (до 300 мг/ сутки), поэтому можно предположить повышенную индивидуальную чувствительность к нему. Отмена меллерила и проведенное лечение (инъекции рибофлавина-мононуклеотида, прием рибоксина, трентала, токоферола) привели к полному восстановлению зрительных функций, пигментация макулярной области у больной сохранилась.

Разработанные меры профилактики токсической ретинопатии включили ограничение доз меллерила, введение противопоказаний (любые поражения сетчатки), предварительный и периодические офтальмологические осмотры больных в период терапии (не реже одного раза в 3 месяца при отсутствии жалоб на зрение) с применением целенаправленных методов ранней диагностики осложнения (исследование цветоощущения и центрального поля зрения), медикаментозную профилактику (токоферол, рибоксин).

Для контроля эффективности профилактических мероприятий у-25" больных 2-й группы, получавших сонапакс, проведено исследование темновой адаптации, цветовых порогов и электроретинограммы. Установлено снижение световой чувствительности при темновой адаптации, статистически достоверное в сравнении с контрольной группой больных (р<0,01), повышение порога ощущения синего цвета (р<0,01), на менее высоком уровне значимости - зеленого (р<0,1), по данным

корреляционного и факторного анализа - слабая тенденция к обратной связи длительности лечения с уровнем световой чувствительности, субнормальный характер общей и макулярной электроретинограммы. Эти субклинические изменения, сопутствующие терапии, нормализуются при снижении дозы препарата и не ведут к органически/ нарушениям зрения.

Из 5 случаев ретробульбарного неврита, вызванного антидепрес-сантачи-ингибиторами моноаминоксидазы, 4 нами диагностировано также в стадии функциональных расстройств, один - в стадии далекоза-шедшей атрофии зрительного нерва у больной, получавшей нуредал на' фоне уже имевшейся патологии.

Наши данные показали четкую связь развития осложнения с характером препарата, его дозой и состоянием зрительных нервов (высокая частота поражения на токсичных, не применяющихся сегодня препаратах, и при суточной дозе ниаламида 1000 мг). Ранние симптомы токсического неврита - расстройство ощущения красного и зеленого цветов по сходному с врожденным типу, позже - центральная скотома в поле зрения. У четырех больных достигнуто полное восстановление зрительных функций после отмены препаратов и проведения курса сосудорасширяющей и витаминотерапии.

Профилактические мероприятия включили ограничение доз ниаламида (нуредала) нетоксичными (до 400 мг/сут), запрещение применения препарата больным с патологией зрительных нервов, периодический офтальмологический осмотр с исследованием цветоощущения, медикаментозную профилактику (витамины группы "В", рибоксин).

Таким образом, среди неоднозначных офтальмологических эффектов психотропной терапии у 7.872 больных I группы выделяются серьезные осложнения - токсические поражения сетчатки и зрительных нервов, развитие острого приступа глаукомы, прогрессирование катаракты и

люксация интраокулярных линз, которые требуют незамедлительного медикаментозного или хирургического (иногда профилактического) лечения.

Необходимо отметить", что частота и степень выраженности как побочных эффектов, так и большинства осложнений на нашем материале были значительно ниже, чем по данным литературы. Так, в те же годы амин аз ино в ая пигментация сред глаза в сочетании с пиплента-цией кожи лица и рук ("ксжно-глазной синдром") отмечалась зарубежными авторами у 14-93$ больных, меллериловая ретинопатия с обширными атрофическими очагами в сетчатке - у 3-14$, в литературе было описано около 50 случаев фенипразинового ретробульбарного неврита, В ОСНОВНОМ С ПЛОХНЛ визуальным ИСХОДОМ ( 5геп1га1а Б, 1Угагте I, 1966; ЛеЬопя э., 1968;Ьат14огГ Г.,1973).

Эти факты объясняются значительно более низкими дозами психотропных препаратов, применяемыми в наших клиниках в сравнении с зарубежными, и внедрением нами уже на I этапе исследования профилактического офтальмологического обследования всех больных, находящихся на психофармакотерапии. Бблыпая часть случаев токсического поражения сетчатки и зрительных нервов была нами диагностирована своевременно, на ранней, обратимой стадии процесса, при целенаправленном осмотре пациентов, получающих препараты с возможными ретино- и нейротоксическими свойствами. Однако столь опасные осложнения, как меллериловая ретинопатия, нуредаловый неврит, литиевая катаракта и острый приступ глаукомы не могли быть оставлены без внимания даже при их относительной малочисленности, требовалось их полное устранение. Детальное изучение случаев побочных эффектов и осложнений, выявленных на разных этапах их развития, а также анализ литературных данных дали возможность установить факторы риска развития нежелательных офтальмологических симптомов психотропной терапии и разработать представленный выше комплекс методов профилактики для каждой группы препаратов.

Разработанная система диагностики, профилактики и коррекции побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии на орган зрения была внедрена в практику НИИ клинической психиатрии ШЦПЗ АМН СССР. Многолетние динамические наблюдения, касавшиеся 15.698 больных, которые были включены нами во'2-ю группу (1977-1988гг), позволили оценить ее эффективность (таблица 2).

Таблица 2.

Эффективность внедрения системы диагностики, профилактики

и коррекции побочных эффектов и осложнений психотропной

терапии.

(I группа - 7.872 больных, 19Б5-1Э76гг; 2 группа - 15.698 больных, I977-1988гг).

Лекарственный Изменения органа препарат зрения число

I группа б-ных 2 группа б-ных

частота обследо- измене-ванных ний

число частот{ обследо- изменет ванных ний

Нейролептики аминазин

пигментация сред глаза

прогрессцрование катаракты

токсическая ретинопатия

меллерил Антидепрессанты

трицикличёские "сухой"

конъюнктивит

-"- кератоконьюнк-

тивит

некорригированный парез аккомодации

лшсация ИОЛ

острый приступ5/ глаукомы

токсический неврит

ингибиторы МО

Нормотимики

2225

2225 1005

5982

5982

5982

6 92

прогрессирование катаракты

<*• по отношений к ббЛЬЬЫм глаукомой

338 115

1,5%

0,04% 0,4%

2 О/Г

0,25$

15%

16,6% 25% .

•1.47*

■2,6%

1050

1050 1930

II930

II930

II930

8 166

208 191

9%

5,1%

Своевременная очковая коррекция смогла быть применена у двух третей пациентов с парезом аккомодации, сохранив для них возможность чтения и участия в реабилитационных мероприятиях. Местная медикаментозная профилактика снизила частоту "сухого" конъюнктивита с 20$ до 9$ и устранила случаи кератита. Не наблюдалась амкна-зиновая пигментация глаз, так как в эти годы были значительно уменьшены применяемые дозы аминазина.' Наиболее существенным является полное устранение серьезных осложнений - катаракты, люксацип ИОЛ, ретинопатии, оптического неврита и острого приступа глаукомы. В целом, частота побочных эффектов снизилась на 16,6$ по сравнению с данными I группы больных.

Успешная профилактика лекарственных поражений глаз, угрожающих стойкими нарушениями зрения, стала возможной благодаря прогрессу психофармакотерапии, с одной стороны, и тесному контакту офтальмолога с психиатрами, - с другой. В клинике ВНЦПЗ АМН СССР четко выполнялась разработанная система профилактических мероприятий: офтальмологический осмотр больных до начала психотропной терапии, правильный и своевременный учет установленных противопоказаний к применению психофармакологических препаратов со стороны глаз (таблица 3), периодическое обследование органа зрения в период лечения, строгий контроль уровня лития в сыворотке крови пациентов с начальной катарактой, медикаментозная профилактика "сухого" конъюнктивита, прогрессирования катаракты, токсического поражения сетчатки и зрительных нервов.

Ввиду постоянного синтеза и внедрения в клиническую практику новых психотропных препаратов возникает необходимость изучения их действия на орган зрения, выявления положительных и отрицательных побочных эффектов, использования первых в офтальмологической практике, своевременной коррекции и профилактики последних. Нами было проведено исследование трех новых психотропных препаратов -

нейролептика лепонекоа, антидепрессанта пиразидола и нормотимиков (препаратов лития). Данные об офтальмологических эффектах этих лекарственных средств в литературе отсутствовали.

Таблица 3.

Противопоказания к психотропной терапии со стороны органа зрения.

Патология органа зрения

Начальная катаракта

Дистрофия сетчатки

Заболевания зрительных нервов

Закштоутольная глаукома 1-1У стадии

Закрытоугольная и открыто-угольная глаукома П-Ш стадии

Противопоказаны препараты

Аминазин длительно7^, соли лития*'

Фенотиазиновые нейролептики шперидинового ряда

Антидепрессанты-ингибиторы моноачиноксидазы

Триликлические антидепрессанты (кроме азафена), бензодиазепиновые транквилизаторы

Антвдепрессанты-ингибиторы моноаминоксвдазы

противопоказания относительные, определяются индивидуально в зависимости от стадии заболевания, дозы препарата и т.д.

Дибензодиазепиновый нейролептик лепонекс, ввиду отсутствия побочного нейролептического эффекта, нашел широкое применение в психиатрии, но считался противопоказанным при глаукоме из-за возможной холинолитической активности. На отобранной группе больных (14 человек, 28 глаз) мы исследовали действие препарата на диаметр зрачков, объем относительной аккомодации, офтальмотонус, динамику водянистой влаги и давление в центральной артерии сетчатки как после одноразового приема, так и при длительной терапии. Установлено дозозависимое сужение зрачков, неоднозначное изменение объема ' аккомодации, снижение внутриглазного давления за счет уменьшения продукции водянистой влаги и понижение давления в центральной

- ZT -

артерии сетчатки. Субъективных расстройств зрения, изменения зрительных функций и состояния глазного дна не отмечено. Таким оора-зом, не было подтверждено мнение о холинолитической активности препарата, и мы сняли запрет на применение его при открыто- к закрытоугольной глаукоме.

Действие отечественного тетрацнклического антидепрессанта пиразидола исследовано на отобранной группе пациентов с депрессией и первичной или вторичной глаукомой с узким или закрытым угле:.; передней камеры разной стадии и при различном состоянии внутриглазного давления (16 больных, 30 глаз). Нас интересовал вопрос о возможности применения препарата при закрытоугольной глаукоме, когда арсенал антидепрессантов крайне ограничен из-за их холино-литических свойств. В результате исследования установлена идентичность состояния внутриглазного давления, тонографических показателей и зрительных функций до и после одноразового и длительного приема препарата.

Офтальмологическое исследование 115 больных, находившихся на длительном профилактическом лечении солями лития, включило исследование зрительных функций, рефракции и аккомодации, биомикроскопию, тонометрию и тонографию. Обнаружено статистически достоверное снижение объема аккомодации у пациентоз молодого возраста (р<0,05) впервые описаны 3 случая резкого прогрессирования начальной старческой катаракты при явлениях литиевой интоксикации.

Исследование темновой адаптации, и цветовых порогов показало" снижение световой чувствительности при темновой адаптации у получающих препараты лития больных, статистически достоверное в сравнении с контрольной группой (р<0,05), и повышение порогов ощущения синего (p^O.OOI), в меньшей степени красного и зеленого (р<0,01) цветов. При этом общая и макулярнад электроретинограчма оставалась нормальной, что позволяет оценить указанные функцио-

нальные изменения, сопутствующие терапии литием, как результат влияния лития на нейромедиаторные процессы головного мозга. Острота, поле зрения и глазное дно не изменялись.

Приведенные данные свидетельствуют.о теоретическом и практичеС| ком значении офтальмологического исследования больных, получающих ! каждый новый психотропный лекарственный препарат.

9-я глага монографии посвящается результатам изучения влияния на орган зрения комплексной терапии психических больных.

Психофармакотерапия занимает ведущее место среди средств лечения психических заболеваний, но наряду с ней используются и другие' методы, в частности "шоковые*': электросудорожная, атропинокоматоз-ная и инсулиношоковая терапия. Одновременно с психотропными больные получают лекарственные препараты друтих групп, прежде всего, проти-вопаркинсонические средства для профилактики побочных нейролептических симптомов, а также препараты для лечения различных соматических заболеваний. Каждый метод терапии и лекарственный препарат может оказывать побочное действие на орган зрения, требующее, иногда дифференцирования с побочными эффектами психотропной терапии. В связи с этим изучение офтальмологических симптомов "шоковых' методов лечения психических расстройств и-ряда непсихотропных лекарственных средств составило существенную сторону нашей работа. Его основные результаты, основанные на исследовании 8.250 больных (35% общего числа пациентов) сводятся к следующему.

1. Атропинокоматозная терапия противопоказана при открыто- и закрытоугольной глаукоме, а также лицам с узким утлом передней камеры, в связи с чем разрешается после предварительного офтальмологического осмотра с гониоскопией и тонометрией.

2. Инсулиноиюковая терапия ввиду возможности развития судорожного припадка'противопоказана при периферических дистрофиях сетчатки с разрывами или угрозой разрывов. Лицам с миогйческой рефракцией

обязательна предварительная офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза.

3. Электросудорожная терапия, проводимая без миорелаксации, требует исключения периферических дистрофий и разрывов сетчатки, при миорелаксации это противопоказание снимается. Электросудорожная терапия' противопоказана при закрыто- и открытоугольной глаукоме- и узком угле передней камеры. Предварительный осмотр включает тонометрию и гониоскспию.

4. Противопаркинсонические средства отличаются выраженным холи-нолитическим действием. Противопоказаны при закры-тоутольной глаукоме. Однако при сочетании с нейролептиками могут в небольших дозах применяться при глаукоме с узким углом под строгим контролем тонометрии.

5. Антиаритмический препарат амиодарон' при длительном применении вызывает характерную кератопатив, которую иногда приходится дифференцировать с аминазиновой пигментацией роговицы.

б.Нитросодержащие сосудорасширяющие препараты не противопоказаны при глаукоме; при сублингвальном, пероральном и внутривенном введении они снижают офтальмотонус.на здоровых глазах, при открыто-и закрыгоугольной глаукоме.

7. Туберкулостатический препарат этамбутол отличается специфическим токсическим влиянием на зрительные нервы, аналогично ниала-миду. Может вызвать ретробульбарный неврит сходной клинической картины, имеет те же противопоказания и методы ранней диагностик;: и профилактики. Противопоказано одновременное и последовательное применение этамбутола и ниаламида из-за возможности усиления нейротоксических свойств.

8. Противомалярийные препараты (делагил, хлорохин) обладают ретинотоксическими свойствами, при длительном применении могут вызвать дистрофию сетчатки, сходную с меллериловой ретинопатией.

Препараты нельзя принимать вместе с меллерилоы ввиду опасности усиления ретинотоксического действия.

Разработанные в результате многолетних исследований меры профилактики осложнений "шоковых" методов, лечения психических расстройств и ряда лекарственных средств соматотропного действия на орган зрения представляет собой необходимое дополнение к системе диагностики, коррекции и профилактики побочных офтальмологических эффектов психотропной терапии. Четкое представление и учет влияния всех элементов комплексного лечения на орган зрения обеспечивают сохранность зрительных функций больных и способствуют их социальной и трудовой реабилитации.

Вопросы влияния психотропной терапии на течение некоторых заболеваний глаз освещены в 10-й главе, приведены рекомендации по применению препаратов при катаракте, заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, сосудистой патологии органа зрения.

Основное внимание уделено глаукоме, возможностям и ограничени- . ям психотропной терапии при этом заболевании, изменению офтальмо-тонуса и гидродинамических показателей под влиянием различных психотропных препаратов. Теоретическое и практическое значение этих вопросов определено как частым сочетанием.психического расстройства и глаукомы у лиц пожилого возраста, так и быстротой реакции внутриглазного давления на действие лекарственных средств..

Нами наблюдалось 334 больных глаукомой, в том числе 86 -закрытоугольной, 248 - открытоугольной; 115 из них на I этапе исследования, 219 - на 2-м.

Лечение психического расстройства у больных глаукомой было крайне затруднено из-за ограниченности арсенала лекарственных средств, так как глаукома считалась противопоказанием к применению ряда психотропных препаратов: нейролептика лепонекса, бензодиазепиновых транквилизаторов, трициклических аятидепрессантов (кроме азафена)

и противопаркинсонических средств, применяющихся в качестве корректоров нейролептического, синдрома..

Проведенное нами изучение действия лепонекса на внутриглазное давление и динамику водянистой влаги показало статистически достоверное снижение офтальмотонуса после однократного приема препарата (от 22,0+0,25 мм рт.ст. до 18,2+0,24 мм рт.ст.; р < 0,001) и приближение его к исходному через месяц терапии (21,0+0,62 мм рт.ст., р>0,1). Тонографические исследования установили,- что снижение офтальмотонуса под влиянием лепонекса обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги (до приема препарата 2,54+0,33 мм3/мин, после однократной дозы лепонекса 1,05+0,23 мм3/мин, р<0,001), легкость ее оттока остается неизменной [0,36+0,008 мм3/(мин.мм рт.ст.) и 0,37+0,008 мм3/(мин-мм рт.ст.)].

На основании полученных данных мы разрешили применение лепонекса при всех фордах и стадиях глаукомы, повышения внутриглазного давления у 18 больных глаукомой (15 - открытоугольной, 3 - закры-тоугольной) не отмечалось.

Анализ 23 случаев развития острого приступа глаукомы под влиянием трициклических антидепрессантов в I группе больных показал, что препараты вызывают подъем офтальмотонуса при закрытоутольной глаукоме и при узком угле передней камеры вследствие развивающегося мидриаза и блокады путей оттока корнем радужной оболочки. При открытоугольной глаукоме с нормализованным и умеренно повышенным офтальмотонусом трициклические антидепрессанты не только не повышают внутриглазного давления, но даже оказывают некоторый гипотензивный эффект (средний уровень внутриглазного давления II больных до приема препаратов 26,3+1,3 мм рт.ст., через 2 часа после приема 100 ыг амитриптилина - 23,7+0,87 мм рт.ст., р>0,05). На основании проведенных исследований, подтвержденных данными литературы ' ( ЬеуйЬеокег У., 1974 и др.), мы сочли возможным пересмотреть

противопоказания к терапии трициклическими антидепрессантами ' больных глаукомой, сузить их, ограничив только закрытоугольной формой заболевания. Таким же образом изменены запреты к применению при глаукоме бензодиазепинбвых транквилизаторов и противопар-кинсонических-средств, которые также безопасны при открытоуголь-ной форме глаукомы. Так, диазепам не изменил офтальмотонус и гидродинамические показатели 20 здоровых глаз при капельном внутривенном введении (р> 0,05) и оказал некоторый гипотензивный эффект при умеренно повышенном внутриглазном давлении при открытоуголь-ной глаукоме (исходный уровень офтальмотонуса 16 глаз - 26,67+ 1,58 мм рт.от., после курса терапии - 23,1+1,05 мм рт.ст., р > 0,05).

Таким образом, резко расширились возможности лечения больных открытоугольной глаукомой и психическим расстройством, превде всего депрессией (на нашем материале для 248 пациентов с открыто-угольной глаукомой). Части из них это дало возможность перехода на амбулаторное лечение и трудовой реабилитации..

Лечение больных депрессией и узко- или закрытоугольной глаукомой является особенно сложным, требует теснейше-го контакта офтальмолога и психиатра. Из антидепрессантов при закрытоугольной глаукоме применяется азафен, не обладающий антихолинэргической активностью, а также тетрацикличБСКий.препарат пиразидол,. безопасность которого при закрытоугольной■глаукоме показана нами. У 8 больных с узкоугольной глаукомой мы провели лечение малыми дозами трициклических антидепрессантов при усилении гипотензивно! терапии и строгом тонометрическом и гониоскопическом контроле, 5 человек были направлены на профилактическое лазерное или хирургическое вмешательство, 18 пациентов с оперированной закрытоугольной глаукомой получали мелипрамин или амитриптилин без осложнений.

Отсутствие холинолитических свойств у антидепрессанта - ингибитора МО ниаламида (ниаыид.нуредал) делает его безопасным при зак-рытоугольной глаукоме. Однако, при назначении препарата недооценивают его нейротоксическое действие, которое может проявиться при частичной Глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Мы считаем применение ниаламида возможным в начальной стадии'глаукомы (как отк-рытоугольной, так и закрытсугольной), когда отсутствуют клинически выраженные изменения зрительного нерва", а также в- терминальной стадии заболевания, при отсутствии зрительных функций.

Внедрение в клиническую практику схемы дифференцированного применения антидепрессантов различных групп при открытоугольной и закрытоугольной глаукоме в зависимости от стадии заболевания и состояния внутриглазного давления, с одной стороны, значительно расширило возможности фармакотерапии этих пациентов, с другой, -устранило случаи декомпенсации глаукомы среди 219 пациентов 2-й группы, страдаютх этим заболеванием.

Таким образом, можно выделить два основных аспекта проведенных исследований: _

1.Разработку и внедрение системы диагностики, профилактики и коррекции побочных эффектов и осложнений психотропной терапии на орган зрения, что обеспечило сохранность зрительных функций больных при лечении психических расстройств.

2.Пересмотр противопоказаний и разработку дифференцированного подхода к применению нейролептиков, транквилизаторов и антиденрвс-сантов при глаукоме, что расширило арсенал психотропных средств при сочетании офтальмологической и психической патологии.

ВЫВОДЫ

I. Разработана система диагностики, профилактики и коррекции побочных офтальмологических эффектов и осложнений психотропной терапии, обеспечивающая ее безопасность для органа зрения больных.

2. В результате комплексного офтальмологического обследования 7.872 больных, находящихся на психотропной терапии (I этап работы), выявлены характерные для каждой группы препаратов побочные эффекты и осложнения, общая частота которых составила 34,9%.

3. Основные побочные эффекты со стороны переднего отрезка глаза включали аллергическую реакцию на нейролептик аминазин (0,5$ "сухой" конъюнктивит (20$) и кератит (0,25$) при приеме трицикли-ческих антидепрессантов; изменения рефракции и аккомодации отмечались на фоне лечения нейролептиками - бутирофенонами (30$), нейролептиками - фенотиазинами пиперазинового ряда (9$), трициклически-ми антидепрессантами (15$).

4. Осложнения психотропной терапии проявлялись в нарушении прозрачности сред глаза под действием нейролептиков (0,0-1$) и нор мотимиков (2,6$), поражении сетчатки нейролептиком пиперидинового ряда (0,4$) и зрительных нервов антидепрессантами - ингибиторами , МАО (1,47$), декомпенсации глаукомы антидепрессантами (25$).

5. Установлены факторы риска развития осложнений: превышение терапевтических доз препаратов, повышенная чувствительность к их действию при патологии органа зрения. Обоснованы противопоказания к применению ряда психотропных препаратов со стороны глаз.

6. Разработана методика офтальмологического обследования психически больных, установлена периодичность офтальмологических осмотров, определяющаяся фармакологическими свойствами применяемых лекарственных средств.

7. Внедрение разработанной системы профилактики и коррекции привело на 2 этапе работы (15.698 больных) к снижению побочных эффектов психотропной терапии со стороны органа зрения на 16,6$ и полному устранению осложнений.

8. Внесены коррективы в ограничения психотропной терапии при глаукоме; выработан дифференцированный подход к применению лекарст

венных препаратов психотропного действия при разных форларс и стадиях глаукомы; обоснована возможность ленения больных открыто-угольной глаукомой трициклическими антидепрессантами; выделена группа риска развития острого приступа глаукомы в общей популяции психически больных.

9. Разработаны противопоказания к электросудорожной, инсулкно-шоковой и атропинокоматознсй терапии со стороны органа зрения, а также к комплексному применению психотропных и соматотропных лекарственных средств.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы офтальмологической диагностики в психиатрической клинике // Матер.научн.конфер., посвященной 90-летию со дня рождения Очаповского. - Краснодар, 1968. - С. Щ-112.

2. Осложнения со стороны глаз при применении психотропных средств // 1урн.невропатол. и психиатр., 1969. - Вып. 6.-С. 935-939.

3. Об осложнениях со стороны органа зрения, вызываемых психотропными препаратами // Вестн.офтальмол., 1970. - й 6.-С. 54-57.

4. Значение исследования сосудистой системы органа зрения при лечении психических заболеваний // Матер.конфер,офтальмологов Сев.Осетии. - Орджоникидзе, 1970. - С. 43-45.

5. Психотропная терапия и орган зрения // Медицинская газета. - 1973, 2/Ш. - С. 3-3 Св соавт. с Л.Ю.Петелиной).

6. Некоторые клинические варианты токсических поражений зрительных нервов // Матер. 1У съезда'офтальмологов СССР. - Киев,

1973. - Том 2. - С. 321-022.

7. О возможностях и ограничениях терапии психотропными средствами лиц, страдающих глаукомой // Журн. невропатол. и психиатр.,

1974. - Вып. 9. - С. 1402-1405.

— ОО —

8. Соматические изменения и побочные явления при применении' солей лития для профилактики аффективных расстройств // Курн. невропатол. и психиатр., 1974. - Вып. 4. - С. 602-607 (в соавт. с В.Л.Макеевой, С.Л.Поздняковой). ! . .

9. Психотропная терапия и внутриглазное давление // Офтальмол. журн., 1975. - № I. - С. 70-74.

10. Побочное действие общей лекарственной терапии на орган зрения (Обзор) // Мед.рефер.курн., - Р.УШ, 1975. - Л 2. - С.1-1.

11. О действии солей лития на орган зрения // Тез.докл. Третьего Всеросс.съезда офтальмологов, 1975. - Том 2. - С. 154-15ё.

12. О побочном действии психотропных препаратов на орган зрения // Матер.конферен. "Побочное действие лекарственных средств". - М., 1976. - С. 92-96.

13. Об офтальмологических осложнениях при лечении этамбутолом // Вестн.офтальмол., 1976. - Л 6. - С. 79-80.

14. К вопросу ранней диагностики токсического поражения зрительных нервов // Офтальмол.журн., 1979. - № 4.С. 223-225.

15. Раннее выявление, активное наблюдение и лечение глаукомы у больных с психическими расстройствами // Тез.докл. 7 Все'союзн. съезда офтальмологов - М., 1979. - Т. 2. - С. 33-35.•

16.' Меллэриловая ретинопатия (Обзор зарубежной литературы) // Мед.рефер.журн., - Р.УШ, 1981. - № 4. - С. 12-16.

17. Лекарственная терапия психических заболеваний и орган зрения // Журн.невропатол. и психиатр., 1982. - Вып. 3. - С. 119126.

18. О функциональных расстройствах зрения // Вестн.офтальмол., 1982. - й 2. - С. 50-52.

19. Организация офтальмологической помощи больным психиатрического стационара// Тез.докл.1У Всеросс.съезда офтальмологов

- М., 1982. - С. 12-13.

20. Влияние общей медикаментозной терапии на орган зрения. Обзор литературы // Мед.рефер.журн. - Р.УШ, 1983. - £ 10. - С.2-10.

21. Ориентировочные.методы диагностики гемианопсий в консультативной практике офтальмолога // Офталъмол.журн.. 1985. - Л 5.

- С. 310-312.

22. Психотропные препараты и медикаментозное лечение глаукомы // Тез.докл. У1 Всесоюзн.съезда офтальмологов, М., 1985. - Т. 2. -'с. 137-139.

23. Офтальмологическое исследование в психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр., 1985. - Вып. 5. - С. 742-745.

24. Поражение сетчатки и зрительных нервов при терапии психических заболеваний // Патология глазного дна: Тез.докл. конферен. с участием иностр.специалистов. - М., 1986. - С. 15-16.

25. Офтальмологическое обследование больных с психическими расстройствами (методические рекомендации) // МЗ СССР, 1987. - 22с.

26. Об ограничениях лекарственной терапии у больных глаукомой. Методические рекомендации// МЗ СССР, М., 1987. - 10 с.

27. Психотропные препараты в' офтальмологии. Обзор литературы. // Мед.рефер.журн. - Р.УШ, 1987, - )Ь 10. - С. 14-19.

28. Применение нитратов у больных глаукомой // Кардиология, 1988. - № 4. - С. 105-106.