Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности и дифференцированная терапия

и 1 СЕН

1999

На правах рукописи

ПИСАРЕНКО Инна Витальевна

ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЛИЧНОСТИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск, 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских каук, профессор Балюбородова Э.И.

Научный кшсультавт:

кандидат медицинских наук Дорохова Т.А.

Офшщшшышые дашгошвнты:

доктор медицинских наук, профессор Тетшев Ф.Ф. доктор медицинских наук, профессор Зшеаич МЛ.

Ведущая организация - Новосибирский медицинсхий институт

диссертационного совета Д 084.28.01 в Сибирском медицинском университете (634050, Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирско медицинского университета (пр. Ленина, 107).

Защита состоится «

Учёный секретарь

Диссертационного совета, профессор

Кравец Е.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [яется одним из наиболее распространенных хронических заболеваний ювека и поражает до трех процентов взрослого населения (Бурчинский Г.И. 'Зг.; Логинов A.C. 1979г.; Рабиль О.С. 1980г.; Haverdent S. et al, 1980г.). ¡виваясь на базе ряда генетических предпосылок, данное заболевание является своей природе мультифакторным (Василенко В.Х. Комаров Ф.И., 1985г.; rkoviteh S, 1975г.). Среди причинных факторов, у значительной части больных, ю из центральных мест занимают психогенные воздействия (Быков K.M., эцин И.Т.,1952г. Selyn, 1956г.). В связи с этим язвенная болезнь относится к тше так называемых психосоматических заболеваний (Steumoel К, 1902).

В ряде исследований психологические особенности больных с язвенной [езнью были повергнуты детальному изучению (Сальникова С.М., 1974г.; :xander F,1950). Однако психофизические механизмы,через которые лизуется личностные нарушения, в течении долгого времени оставались ютетичными (Белов В.П.,1974; Guldochl.H,1976). Первые попытки уточнения х механизмов осуществлялись в рамках кортиковисцеральных концепций грцин И.т;, 1976, Guldochl. Н).

В настоящее время общепризнано, что конечным звеном ульцерогенеза яется несоответствие факторов "защиты" и факторов "агрессии" слизистой ологии желудка, где в обеих вариантах ведущим является участие ¡рогуморальных факторов и вегетативной нервной системы, определяющих, известно, эмоциональное состояние человека. Это дало основание некоторым ледователям назвать желудочно-кишечный тракт "звучащим органом эмоций" Drgan D, 1973). В этом аспекте необходимо учитывать опосредующее действие ряда характеристик личности на соотношение жизненных событий и олеваний, включая и язвенную болезнь (Михайлов А.Н., Березин Т.Б.,1993; эошина Е.Г.,1994г., Pucceti 1983, Harris S.A1 1989, Magni E 1988, Eeshtan 1990). ценивая возбудимые и тормозимые черты личности, как своеобразные •явления агрессии, направленной экстра- и интрапунитивно соответствии шей: (Ганнушкин П.Б. 1993, Шостакович Б.В., Матвеев В.Д. 1988, Марилов •3), а также имея ввиду различные формы психологической защиты при этих стройствах личности, правомерно отметить актуальность вопроса об бенностях течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов 1ВИСИМ0СТИ от типов личности. Обнаружение важной роли психологических факторов в генезе язвенной езни обусловило интерес к применению психотропных и нейротропных действий при данном заболевании (Анцане Г.Я., 1985; Близнюк А.И.,1987; :tstensenk, 1978). В работах, посвященных оценке эффективности различных иантов психотерапии, была показана ее действенность в плане редукции евого и диспептического синдромов в фазе обострения язвенной болезни (Буль 1.,1974; Докторский Я.Р.,1974 Ерусалимчик Г.И.,1983). Было установлено, что томощыо психотерапии можно изменить характер данного заболевания львовский И.З., 1966; Куроченко H.A. 1984). Наряду с психотерапией в

последние годы в лечении и вторичной профилактике язвенной болезни ста широко применяться психофармапогические средства (Неробкова Л.И.,19{ Минасян ГЛ., 1984). Дифференцированная психофармакотерапия у болью язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с учетом типа личности ранее осуществлялась.

Указанные предпосылки и послужили основанием для проведения даннс исследования.

Цель исследования: определить особенность течения язвенной болез двенадцатиперстной кишки в зависимости от типологических черт личности обосновать дифференцированный подход к психофармакологической коррекц данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Выявить типологические особенности личности у больных язвенн болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить секреторную и пепсинообразующую функции желудка п язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом личностных особенное! организма.

3. Изучить морфологическое состояние желудка у больных с язвенн болезнью ДПК с учетом типа личности.

4. Оценить эффективность применения дифференцированн психотропной в сочетании с антикислотной и эрадикационной терапией больных в группах, отличающихся по типологическим чертам.

Научная новизна: Впервые представлено течение язвенной болезни ДПЬ учетом личностных особенностей организма; впервые показана зависимое морфологического состояния, секреторной и кислотообразующей функц желудка при язвенной болезни ДПК от типа личности. Впервые обоснова] дифференцированные по типологическим чертам подходы

психофармакологическому лечению этих больных.

Практическая значимость: Лечение больных язвенной болезнью ДПК основе дифференцированного подхода к психотропной терапии в зависимости типа личности позволяет избежать рецидивов язвенной болезни после лечения при сочетании с антикислотной и эрадикационной терапией - сократить сро рубцевания язвы ДПК.

Внедрение: Дифференцированная психотропная терапия больных язвенной болезнью ДПК внедрена в лечебный процесс гастроэнтерологическс отделения областной клинической больницы и городской больницы №3 г. Томе Установление различия типологических особенностей личности при язвенн болезни ДПК и дифференцированная психотропная терапия внедрены в учебн: процесс кафедры госпитальной терапии и кафедры терапии ФУВ Сибирскс медицинского университета. Получена приоритетная справка о заявке авторское свидетельство «Способ профилактики рецидивов язвенной болез ДПК» № 99102083 от 09.02.1999г.

Положения, выносимые на защиту:

1. При язвенной болезни ДПК установлены типы личности, азывающие влияние на течение болезни.

2. Дифференцированная психотропная терапия в комплексном лечении льных с язвенной болезнью ДПК положительно влияет на психосоматику, орачивае сроки рубцевания язвы, снижает частоту рецидивов

Апробация работы: Основные положения работы докладывались и сужались на 2, 3 и 4 Российских научно-практических конференциях .ктуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1996, 1997, 1998 гг.), на ластном научно-практическом обществе гастроэнтерологов (Томск,1998 г).

Публикаций по теме диссертация: 7 работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из общей рактеристики работы, 5 глав, заключения, выводов и библиографического азателя литературы, который включает 136 отечественных и 82 иностранных гочников. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, люстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

^РАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись 102 пациента с язвенной болезнью енадцатиперстной кишки в стадии обострения, находившиеся на стационарном тении в отделении гастроэнтерологии областной клинической больницы г. мска в период с 1994 по 1998 гг. Диагноз язвенной болезни енадцатиперстной кишки подтверждался эндоскопически. Эндоскопический нтроль всем больным проводился каждые 7 дней, а в стадии неполного рубца -индивидуально определяемый срок, что позволяло регистрировать срок бцевания с точностью до 1 дня.

Для суждения о нормальных величинах исследуемых показателей следовано 20 здоровых добровольцев, мужчин сопоставимого с основной уппой возраста (средний возраст - 32,3±4,9).

Все пациенты разделены на 2 группы: основную (получавшие наряду с зисной и эрадикационной дифференцированную психотропную терапию) и ^ппу сравнения (получавшие только базисную и эрадикационную терапию в тех : дозировках).

Базисная терапия включала Н2-блокатор зантак 150 мг 2 раза в день, утром и iepoM, до еды, в течение всего периода госпитализации и месяца после писки, сочеталась с эрадикационной тройной терапией в течение 10 дней: ацид 250 мг 2 раза в день, метронидазол 250 мг 4 раза в день и коллоидный эстрат висмута 120 мг 3 раза в день, четырехкратная доза на ночь.

Основная группа после эрадикационной терапии (на 11 день лечения) лучала психотропную в зависимости от типа личности.

Среди обследованных больных в основной группе было 72 человека, 61 жчин (84,7%) и 11 женщин (15,3%). Средний возраст больных на момент

обследования составлял 33,б±6,8 лет. Средний возраст к началу заболевания обследованных больных был 30,8±6,37 лет, а стаж заболевания составл 2,83±3,04 лет.

Группа сравнения составила 30 человек и была сопоставима с основной возрасту (33,2±5,9 лет), стажу болезни (2,8±3,45), размерам и локализации я: клиническим проявлениям. Как в основной, так и в группе сравнения преоблада больные, имеющие срок заболевания от 2 до 5 лет, с рецидивом заболевания более, чем 2 раза в год (средняя степень тяжести). Возраст ко време возникновения язвенной болезни оценивался по появлению клиники заболевай и по подтверждению эндоскопическим исследованием. Основными источника! информации о развитии язвенной болезни до момента обследования больнс служили сбор анамнеза, амбулаторные карты больных, выписки из истор болезни, архив историй болезни при предыдущих госпитализациях в области] клиническую больницу г. Томска.

Из клинических параметров рассматривались: локализация язвеннс процесса, возраст к началу заболевания, наследственная отягощенность язвенной болезни, присутствие психогенных стрессов, черепно-мозговая трав (ЧМТ) в анамнезе, длительность обострений язвенной болезни, чаете рецидивов. При этом рецидивы реже 1 раза в год считались редкими, 1 - 2 раз; год - умеренными, более 2 раз в год - частыми.

В период обострений оценивались выраженность болевого диспептического синдромов, выделялась локализация болевого синдрог быстрота купирования боли после назначения противоязвенной терапии, степе выраженность диспептического синдрома оценивалась по наличию и отсутствию у больного, рвоты, частоте ее возникновения, по интенсивное изжоги и частоте приема антацидов с целью ее купирования.

В клинике обострений как в основной, так и в группе сравнения преобла,д болевой синдром над диспептическим.

При анализе длительности обострений среди больных основной групп обострения длительностью до 1 месяца отмечены у 25 больных (34,7%), длительностью от 1 до 2 месяцев - у 29 (40,3%), а в группе сравнения - у (33,3%) и 13 (43,3%) соответственно. Сезонные обострения наблюдались у пациента (56,9%) основной группы и у 19 больных (63,3%) - группы сравнения.

Наследственная отягощенность отмечена у 23 пациентов (31,9%) основн группы и у 9 (30%) в группе сравнения. Острые психогенные стрессы в акамш наблюдались у 26 человек (36,1%), хронические - у 33 (45,8%), в груп сравнения - соответственно у 11 (36.7%) и у 14 (46,7%).

Всем пациентам основной и группы сравнения проводилг фиброгастродуоденоскопия в динамике. В основной группе язва на передн стенке зарегистрирована у 45 пациентов (62,5%), на задней стенке - у 27 (37,5%] в фуппе сравнения - у 19 (63,3%) и у 11 (36,7%) соответственно. Средний разм язв в основной группе составил 0,89±0,12 см., а в группе сравнения - 0,88±0,11 с то есть достоверных различий не было.

Для определения типов личности больным основной группы проводилось :спериментально-психологическое обследование.

Использовались: личностный опросник Леонгарда-Шмишека, Томский фосник ригидности (ТОР), уровень тревожности, уровень невротичности. ровень тревожности - тест J Spilberg, (1972), адаптированный IO.JI. Ханиным 976) позволил изучить реактивную личностную тревожность.

Исследование секреторной и пепсинообразующей функции желудка юводилось в основной и в группе сравнения.Больным проводилось закционное исследование желудочной секреции в обе фазы пищеварения с шмененнем субмаксимальной стимуляции гистамином. Определялись едующие показатели: часовое напряжение базальной и стимулированной креции, базальная кислотная продукция (БКП), субмаксимальная кислотная юдукция (СКП), кислотообразующую функцию определяли классическим ггодом титрования децинормальным раствором NaOH с использованием вдикаторов фенолфталеина и диметилазобензола. Пепсинообразующая функция глудка исследовалась по методу В.Н. Туголукова в обе фазы секреции.

Эндоскопическое исследование проводилось с помощью офагогастродуоденоскопа МТ-11 фирмы Olympus (Япония) всем больным. Для (енки влияния типа личности на морфологическое состояние желудка в шовной группе осуществлялась прицельная биопсия из средней части тела глудка, из антрального отдела, с последующим гистологическим исследованием юпсийного материала. Материалом для гистологического исследования служила изистая средней части тела желудка, антрального отдела. При исследовании отологических препаратов производился подсчет количества бактерий по гтодике Л.И. Аруина.

Для диагностики хеликобактериоза применялся также уреазный (КАМПИ) ст и иммуноферментный анализ (ИФА).

Полученные результаты обработаны методами описательной и риационной статистики с использованием компьютерной программы Statistica г Windows 5.0.

ЭБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении социального статуса отмечалась тенденция к разделению уппы на тормозимых и возбудимых больных. У тормозимых больных в 41% ■мечалось в семье неблагоприятная социальная ситуация (неполная семья, ;стые конфликты между родителями, алкоголизм родителей). Как правило, весь (мплекс неблагоприятных факторов формировался в возрасте до 30 лет. У 1збудимых пациентов в 70% начало заболевания было связано с военной ужбой, переменой места жительства, началом трудовой деятельности, семейной изни. В то же время указанные факторы имели патогенное значение в феделенных условиях. Переезд в другие места жительства сочетался с сутствием жилой площади, потерей привычного социального окружения, эенная служба была связана с фактами неуставных взаимоотношений, либо

наличием постоянной угрозы для жизни и здоровья. Профессия была связана "руководящей" должностью, с психоэмоциональными нагрузками, профессиональными вредностями, нерегулярным питанием.

При анализе психологического климата в семье тормозимые больш оценили в 80% как неудовлетворительный, а возбудимые в 60% - на уров] "хороший".

Для тормозимых пациентов ведущим явился депрессивный синдром в рамк; невротической депресии (70% больных), невротического развития личное (30%). Для возбудимых пациентов более характерны ипохондрические истерические расстройства, что совпадает с данными Губачева Ю.М., Симонен) В Л., 1983; Жузжанова О.Т., 1985, Ананьева В.А., 1988.

Несмотря на ценность информации о социальных особенностях больш язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, необходимо отметить тенденщ к осознанному и неосознанному искажению информации (вариа; психологической защиты). Поэтому мы использовали экспериментами психологические методики.

В связи с поставленной задачей на первом этапе изучали тип личное больных с помощью опросника Леонгарда - Шмишека (Таблица 1).

При анализе этих результатов обнаружено, что основная группа может бы корректно разделена по признаку диаметрально противоположш типологических черт личности на две подгруппы: тормозимые и возбудим! личности. В связи с этим основная группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа - с преобладанием тормозимых черт (41 чел, 56,9%), II - пациенты преобладанием возбудимых черт личности (31 чел, 43,1%). (Таблица 2, 3).

Таблица

Черты личности пациентов основной группы (п=72)_

Личностные черты Среднее число баллов

Гипертимные 12,86+3,76

Эмотивные 10,72±2,1

Тревожные 18,9±4,57

Демонстративные 10,52±2,37

Дистимные 10,63±1,95

Возбудимые 18,51±7,08

Тормозимые 19,7±4,1

Педантичнные 9,319±1,83

Циклотимные 8,33±1,78

Неуправляемые 7,87± 2,33

Экзальтированные 6,833±2,09

Полученный факт заставляет пересмотреть распространенную точку зрен о том, что язвенной болезнью чаще страдают пациенты с возбудимым типе личности.

Следует отметить (таблица 2), что для I и II подгруппы характерна фаженность тревожных и гипертимных черт, причем в подгруппе возбудимых еднее число гипертимных черт достоверно больше, чем подгруппе тормозимых.

Использование Томского опросника ригидности позволило оценить фаженность психической ригидности в зависимости от типа личности больных.

Умеренный уровень актуальной ригидности характерен для тормозимых льных. Возбудимые больные связаны с высоким уровнем актуальной гидности (таблица 3).

Таблица 2.

Выраженность личностных черт у пациентов I и II подгрупп

1чностные черты Среднее число баллов Достоверность

Больные с Больные с отличия, р

возбудимым тормозимым

типом личности типом личности

(п=31) (п=41)

пертимные 14,74+4,7 11,44+1,9 <0,05

евожные 20,19±3,6 17,93±5 Н.д.

ютивные 11,06+1,9 10,46±2,2 Н.д.

монстративные 10,94±2,1 10,2±2,5 Н.д.

гстимические 11,52+1,7 9,951±1,8 <0,05

«античные 8,613+1,5 9,09+2,1 Н.д.

нслоидные 7,80±1,5 8,73±1,9 Н.д.

зальтированные 6,19+1,1 7,3±2,5 р<0,05

Таблица 3.

Выраженность психической ригидности у пациентов I и II подгрупп

калы Среднее число баллов Достоверность отличия, р

Больные с возбудимым типом личности (п=31) Больные с тормозимым типом личности (п=41)

» 47,03+2,6 21,4±1,2 <0,01

О 15,3+1,1 9,94+1,3 <0,01

Таким образом; выявлены определенные различия в распределении збенностей преморбидного склада личности в зависимости от типа личности.

Для тормозимого - эти особенности заключаются в преобладании тревожного >та акцентуации и умеренным уровнем психической ригидности. Возбудимый т характеризуется также преобладанием тревожных черт личности и высоким эвнем психической ригидности.

По анкете уровень невротичности составил у тормозимых больных 14,2±С (в группе здоровых - 11,04±0,8); у возбудимых -13,6±0,8.

Полученные результаты достоверно (р<0,01 для группы тормозимых и р<0, для группы возбудимых) отличаются от результатов в группе здоровых позволяет охарактеризовать больных язвенной болезнью как личное невротического развития.

Показатели личностной тревожности составили у тормозимых 37,5±1,5, а возбудимых 41,6±1,3 (у здоровых - 33,6 ± 1,21). В целом возбудимые пациент характеризовались как высокотревожные (показатель достоверно, р<0,С отличался от группы здоровых), а тормозимые - с средним уровнем тревожное (р<0,05), что не противоречит данным ряда исследователей (Бондарев А.И., 19S Ананьев В.А., 1988, Wesi, 1976).

Полученные данные подтверждают представление о язвенной болезни как психосоматическом заболевании и позволяет наметить основные пу психокоррегирующего воздействия. Личностную особенность больш необходимо учитывать как фактор клинического полиморфизма язвенш болезни, а также при назначении психотропной терапии.

Наряду с этим, безусловно важным оказалось исследовани функционального состояния желудка у больных с различными типами личносп При оценке желудочной секреции получены следующие результаты (Таблица 4).

Таблица

Показатели базального и стимулированного дебита НС1 в I и II подгруппах

Показатель Подгруппа возбудимых Подгруппа тормозимых Группа здоровых

Базальная кислотная продукция, ммоль/час 7,8+ 0,7 4,2± 0,48 3,8±0,5

* р<0,05 ** р<0,05 * р>0,05

Стимулированная кислотная продукция, ммоль/час 17,2+1,65 8,4±0,6 12,4±1,1

**р<0,01, * р<0,05 * р<0,05

Примечание: *р - уровень достоверности отличия от группы здоровых, **р уровень достоверности отличия между подгруппами.

Как видно из таблицы №4, у тормозимых пациентов базальная кислота продукция достоверно не отличалась от группы здоровых, тогда как возбудимых она было достоверно выше. Базальная кислотная продукция подгруппе больных с возбудимым типом личности была достоверно, в 1,5 ра выше по сравнению с подгруппой тормозимых больных.

В стимулированную фазу секреции дебит НС1 между подгруппами так; достоверно отличался. Стимулированная кислотная продукция была достовер

><0,05) выше, больше чем в 2 раза в сравнении с группой тормозимых. У эрмозимых пациентов дебит стимулированной НС1 был достоверно меньше, а у эзбудимых стимулированная кислотная продукция была достоверно повышена, в зеднем, с группой здоровых.

Что же касается характеристики кислотной продукции в группе сравнения, в ггорой мы не выделяли'тип личности, и не назначали психотропную терапию, то и оказалась высокой как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции в ивнении с группой здоровых. Однако, показатели кислотной продукции в >уппе сравнения статистически не отличались от таких же показателей основной >уппы. Так, в среднем по основной группе (без деления на подгруппы юзбудимых» и «тормозимых») базальная кислотность 6,95±1,7, а в группе >авнения - 6,8±1,4 (р>0,05), а в стимулированную фазу секреции ютветственно1б,5±1,9 и 16,4+1,3 (рХ),05).

При оценке показателей пепсинообразующей функции желудка зависимости • типа личности не выявлено.

Таким образом, выявлены определенные закономерности в состоянии [слотной функции желудка в зависимости от типа личности. Сохраненная креторная функция желудка как в базальную, так и в стимулированную фазу креции характерна для тормозимых пациентов, тогда как для возбудимых. -рактерно ее повышение в обе фазы секреции.

В месте с этим, значительный интерес представляют морфологические менения слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов с различным типом чности, которые подтверждают полученные результаты исследования 'нкционального состояния.

Размеры язвенного дефекта в луковице ДПК у больных основной группы лебались от 0,5 до 1,5 см.

Таблица 5.

Размеры язвенного дефекта в изучемых подгруппах_

уппа Размеры язв

льных До 0,5 см 0,6-0,9 см Более 1 см

гормо- 1,39% 22,16% 29,2%

мым типом

чности

зозбуди- 2,8% 30,5% 15,2%

ш

Из таблицы 5 видно, что в группе тормозимых больных чаще отмечались 1Ы более 1 сантиметра, тогда как в группе возбудимых — от 0,6 до 0,9 см. едний размер язвенного дефекта в группе возбудимых пациентов (0,89±0,07) л'оверно отличался (р<0,05) от среднего размера язв в подгруппе пациентов с шозимой личностью (1,28±0,12). Это говорило об отсутствии четкой [имосвязи уровня кислотности желудочного сока от размеров язвенного )>екта луковицы ДПК. Вероятнее всего на размер язвенного дефекта влияют

И

другие факторы, возможно состояние резистентности слизистой оболочки ДП содержание бикарбонатов дуоденальной зоны. Определенное значение мож иметь психический статус больного. В представленном исследовании на разм( язвенного дефекта влияют особенности психосоматотипа: у возбудимого ти] личности получен достоверно меньший размер, чем у тормозимого, ч-необходимо иметь в виду при прогнозировании течения язвенной болезни ДПК.

Мы провели сравнительную характеристику гистологического исследован! материала в группе больных с тормозимыми , типом 15 больных и у 12 -возбудимым типом личности.

У больных с тормозимым типом личности в слизистой оболочке желудка к: фундалыюго, так и антрального отдела в 86,7% выявлялся диффузный гастрит ряде наблюдений (20%) сочетающийся с кишечной метаплазией, что могло был связано с нарушением нормального хода регенерации и является характернс особенностью при язвенной болезни ДПК при этом типе личности. Кроме это] отмечалось значительное снижение содержание муцина в покровном эпителии его неравномерное распределение, подэпителиальный отек железистого ело углубление желудочных ямок со снижением секретообразующей функци ямочного эпителия.

В группе больных с возбудимым типом личности - диффузный гастр* преимущественно антрального отдела желудка в 100%, в 16,7% сочетающийся перестройкой желез по пилорическому типу, в 58,3% имелся отек стромь гиперемия, ' очаги диапедезных кровоизлияний, массивный лейкопеде преобладание нейтрофильных лейкоцитов в составе инфильтрацш Прослеживается тенденция к увеличению количества обкладочных клеток составе фундальных желез (у 75% больных). Одновременно выявлялос увеличение секреторной активности клеток покровно-ямочного эпителия, чт можно рассматривать как адаптивную реакцию слизистой оболочю обеспечивающую адекватную резистентность ее к повышенным агрессивны свойствам желудочного сока.

Учитывая частое упоминание авторами роли НР при язвенной болезни ДП (Григорьев П.Я., 1997,1998, Аруин Л.И. 1997) целесообразно проанализировать этот аспект проблемы; У 24 (89%) из 27 больных язвенной болезны двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочки антрального отдела желуди были обнаружены НР, что почти совпадало с методом уреазного теста (КАМПИ тестом), в 91% случаев.

В период обострения заболевания степень обсеменения микробами слизисто желудка составила 91%. Частота НР-положительных случаев при различны формах язвенной болезни статистически не различалась при различны морфологических вариантах гастрита.

Оптимальная частота обнаружения бактерий в теле желудка в большинств случаев имела тенденцию к увеличению в направлении к выходному отделу сопровождалась эрозивными повреждениями слизистой оболочки (в 15%).

При анализе инфицированности НР, диагностированной гистологически] методом, у пациентов в группах с тормозимым и возбудимым типом личност*

азличий в степени обсемененности не получено; в обеих подгруппах чаще аблюдалась умеренная степень обсеменения НР (++).

Постановка КАМПИ-теста осуществлена у 72 больных язвенной болезнью венадцатиперстной кишки. КАМПИ-тест был положительным у 62 пациентов, у О пациентов он оказался отрицательным. При анализе степени выраженности АМПИ-теста у пациентов по группам тормозимых и возбудимых отмечено, что возбудимых пациентов чаще встречалась максимальная степень (4 балла), а у эрм озимых - умеренная (2 балла).

При исследовании зависимости степени выраженности КАМПИ-теста от родолжительности заболевания и частоты рецидивирования язвы луковицы венадцатиперстной кишки каких-либо определенных корреляций не выявлено.

ИФА сыворотки крови на наличие специфических антител - Н-ру1оп-^С доводили у 62 человек, а в динамике - у 20. При поступлении в клинику ггатела к НР были выявлены у всех обследованных. ИФА показал достаточную гаствительность и специфичность, хотя позволял только косвенно (по наличию ггител в крови) судить о наличии НР.

Анализ полученных результатов комплекса использованных методов гагностики НР показал, что НР были выявлены практически у всех >следованных больных (у 57 из 62).

Комплексное обследование на наличие и степень обсемененности НР юомненно повышает достоверность диагностики хеликобактериоза.

Наличие НР у больных язвенной болезнью ДПК делает целесообразным значение эрадикационной терапии, а личностные особенности больных, ывленные в нашей работе, диктуют включение дифференцированной ихотропной терапии в комплексное лечение больных ЯБДК.

На 11 день после начала лечения пациентам с возбудимым типом личности значали нозепам в дозе 0,001 мкг 2 раза в день после еды (обед и вечер) в чение 1,5 месяца, а пациентам с тормозимым типом личности назначали итриптилин в дозе 12,5 мкг 3 раза в день в течение того же периода.

Назначение психотропных средств на 11 день с начала курса лечения язано с тем, что назначение препаратов в более ранний период привело бы к быточному количеству лекарственных средств (полипрагмазии), что имеет лыпий риск возникновения побочных эффектов, поэтому это период является тимальным для начала приема психотропных средств.

Выбор, амитриптилина в качестве психотропного средства для пациентов с эмозимым типом личности обусловлен тем, что он достоверно повышает шстентность организма к боли, разрывая порочный круг, включающий саму пь и депрессию. Доза 3 раза в день по 12,5 мг является необходимой и статочной для снятия депрессивного синдрома, прием последней дозы перед эм обязателен, так как блокирует Нг-гастаминорецепторы и улучшает сон. ¡ныная дозировка амитриптилина недостаточна для блокады Н2-паминорецепторов, а дозу, больше 37,5 мг нет необходимости применять для эрекции с целью психопрофилактики рецидива, к тому же она чаще вызывает эочные эффекты. Лечение амитриптилином в течение 6 недель способствовало

смягчению возможного синдрома отмены блокаторов Н2-гистаминов рецепторов.

Выбор нозепама в качестве транквилизатора для пациентов с возбудим! ■ типом личности обусловлен тем, что транквилизаторы нормализу; . функциональное состояние подкорковых (преимущественно лимбических) корковых структур, участвующих в формировании эмоциональных реакций тормозят полисинаптические спинальные рефлексы. Снимая тревогу и стр; уменьшая аффективную напряженность, производные бензодиазепина блокиру] избыточную реакцию катехоламинов при стрессовых реакциях. Препараты эт группы достоверно тормозят желудочную секрецию, способствуют редукц диспептических расстройств, заметно облегчают течение функциональных органических заболеваний пищеварительного тракта. Учитывая наличие язвенн болезни ДНК, препарат назначали после еды для снижения раздражающе действия на слизистую пищеварительного тракта. Доза выше 20 мг может вызва нежелательные побочные эффекты - сухость во рту, вялость, сонливое излишнее раздражение слизистой желудка и ДПК. Доза меньше указан» недостаточна для фармакопсихокоррекции. Длительность назначения нозепа была 6 недель.

В результате лечения болевой синдром в основной группе был купирован среднем на 2,69±0,06 день, в эти сроки он прошел и в группе сравнения (: 2,87±0,09 день). Однако, анализ купирования болевого синдрома на фо; блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов и эрадикационной терапии в основш группе с учетом типа личности показал, что, в подгруппе возбудимых этот ср< оказался достоверно (р<0,01) больше (2,93±0,09), чем подгруппе тормозимь (2,51±0,0б).

Диспептический симптомокомплекс редуцирован в основной группе 1 4,03±0,76 день - так же, как в группе сравнения - на 4,12±0,8 день. Различия купировнии этого симптомокомплекса в зависимости от типа личности ] отмечено.

У большинства тормозимых пациентов на фоне лечения психотропна препаратом амитриптилшюм купировался депрессивный синдром, а возбудимых больных психотропная терапия нозепамом оказала заметнь седативный эффект. Всеми больными основной группы психотропная тераш переносилась хорошо, побочных эффектов (за исключением легкой сухости во р: у 6% принимавших амитриптилин) отмечено не было.

Средние сроки рубцевания язвы составили в основной группе 17,25+0,94 дн достоверно меньше (р<0,05), в среднем на 4 дня, чем в группе сравнения 21,4±1,21. Необходимо также отметить, что и в подгруппах возбудимых тормозимых больных также имелись достоверные (р<0,05) различия: возбудимых больных средний срок рубцевания был больше (18,2±0,7), чем тормозимого (16,3±0,6) (р<0,05), то есть на 2 дня запаздывало рубцевание. Э1 возможно объяснить высоким уровнем кислотной продукции в групг

¡збудимых, большей степенью обсемененности НР (в 2 раза) в сравнении с |уппой тормозимых. Полученные результаты представлены в рисунке 1.

13 Тормозимые □ Возбудимые 13 Группа сравнения

О 5 10 15 20 25

Рисунок 1. Средние сроки рубцевания язв в группах тормозимых и >збудимых больных и в группе сравнения.

Эрадикационная терапия по описанной выше схеме проведена всем >льным основной и группы сравнения. У 20 больных основной группы (10 - из >дгруппы тормозимых и 10 - из подгруппы возбудимых) и у 10 пациентов >уппы сравнения исследовали эффективность эрадикационной терапии через :сяц после ее окончания путем проведения ИФА, КАМПИ-теста, [отологического метода. Если по данным гистологического исследования, до :чения выраженность бактериальной обсемененности в основной группе в целом 1 балл была у 15% больных, в 2 балла - у 65%, в 3 - у 20%, то после лечения - у 5% больных НР отсутствовал, и лишь у 15% обнаруживался один балл.

Что касается КАМПИ-теста, то до лечения выраженность НР в целом по :новной группе в 1 балл была у 15% больных, в 2 балла - у 50%, в 3 - у 35%, а )сле лечения у 95% больных тест был отрицательным, и лишь у 5% - один балл, о результатам ИФА до лечения антитела к НР обнаруживались у 100%, а после »адикации - лишь у 10% больных. Таким образом, эрадикационная терапия сазалась эффективной по данным всех тестов в совокупности у 16 (80%) шьных. Эффективность эрадикации НР была одинакова как у возбудимых и у >рмозимых больных, так и в группе сравнения.

Это говорило о том, что «тройная» эрадикационная терапия с включением ггибиотика макролида клацида в сочетании с коллоидным субстратом висмута ;е-нола) и метронидазола оказалась высокоэффективной вне зависимости от типа гчности и назначаемой психотропной терапии.

При повторном анкетировании (через 6 месяце после лечения) в основной >уппе обнаружены достоверные изменения профилей психического статуса еобходимо отметить достоверное снижение выраженности гипертимных <0,01), эмотивных (р<0,01), тревожных (р<0,01), демонстративных (р<0,05), 1стимных (р<0,05), возбудимых (р<0,01), педантичных (р<0,05) черт. Это торит об эффективности дифференцированной психотропной терапии по "ношению к личностным чертам. При рассмотрении отдельных подгрупп, >лучавших дифференцированную психотропную терапию, также получены )стоверные результаты.

В подгруппе тормозимых личностей под действием амитриптилш наблюдалось достоверное снижение количества баллов эмотивных (р<0,05) тревожных (р<0,01) черт, а вподгруппе возбудимых под действием нозепама гипертимных (р<0,05), тревожных (р<0,05), демонстративных (р<0,05 дистимных (р<0,05) и педантичных (р<0,05) черт.

Через 6 месяцев после дифференцированного психотропного лечеш наблюдалась достоверное (р<0,01) снижение уровня невротичности в основнс группе. Уровень невротичности достоверно снижался как в подгруш тормозимых, получавших амитриптилин (р<0,05), так и в группе возбудимы получавших нозепам (р<0,01) (рис.2).

Уровень личностной тревожности также достоверно снижался как основной группе (р<0,05), так и в обоих подгруппах (рис.3).

Уровни психической ригидности после лечения также достовер! снизились: в подгруппе возбудимых до умеренной, а в подгруппе тормозимых ; низкой ПР (таблица б).

Тормозимые

Рис. 2. Уровни невротичности.

Возбудимые

40 30 20 10

ШШ

Тормозимые Возбудимые

5 До лечения Ш После лечения

0 До лечения Ш После лечения

Рис.3. Уровни личностной тревожности

Таблиц

Динамика уровня психической ригидности

калы Среднее число баллов

С возбудимым С тормозимым типом

типом личности личности

(п=31) (п=41)

> до лечения 47,03+1,6 21,4±1,2

после 32±1,7 18,2±1,4

Уровень р р<0,05 р<0,05

:о до лечения 15,3±1,1 9,94±1,3

после 11,6±1,9 6,9±0,8

Уровень р р<0,05 р<0,05

Повторное проведение исследования кислота- и пепсинообразующей нкции желудка проводилось через 2 месяца после окончания лечения.

Параллельно положительной динамике личностных черт, как видно из сунка 13, после лечения наблюдалась достоверная (р<0,01) нормализация эмулированной кислотной продукции в подгруппе возбудимых, она снизилась 17,27+1,65 до 13,22±0,4, тогда как в подгруппе тормозимых исходно рмальный дебит стимулированной НС1 не изменился. В группе сравнения, не лучавшей дифференцированной психотропной терапии, изменения эмулированной кислотной продукции не произошло (16,4±1,3 до лечения и ,3±1,4 - после).

Достоверной динамики пепсинообразования в обеих подгруппах не лучено.

18/1 16 14 12 10

О До лечения □ После лечения

Тормозимые Возбудимые

Группа сравнения

Рис. 4. Динамика дебита стимулированной HCL у пациентов, получавших фференцированную психотропную терапию и в группе сравнения.

В основной группе через 6 месяцев рецидивов и осложнений н наблюдалось, наблюдался 1 рецидив (3,2%) у больного с возбудимым типо] личности через год, в то время как у больных группы сравнения, не получавши психотропной терапии отмечались рецидивы через 6 месяцев у 3 больных (в 10? случаев), через год - у 6 (в 20%), а также наблюдались у 2 (6,6%) больны осложнения в виде кровотечения из язвы ЛДПК.

Это позволило расценить проведенную нами терапию как достаточ] эффективную. Применение дифференцированной психотропной терапии комплексном лечении больных с язвенной болезнью ДПК (блокаторы £ гистаминовых рецепторов, эрадикационная терапия) позволяет получи рубцевание язвы в более короткие сроки, положительно влияет на урове: невротичности, тревожности, актуальной ригидности и личностные черт характера и предупреждает рецидивы болезни.

ыводы

1. В структуре личности больных язвненной болезнью енадцатиперстной кишки преобладают тормозимые (56,9%) и возбудимые 3,1%) типы личности. Для тормозимого типа личности с язвенной болезнью Ж характерно преобладание тревожного круга акцентуации, умеренного уровня ихической ригидности и среднего уровня невротичности. Для возбудимого типа чности характерно также преобладание тревожного круга акцентуации, [сокого уровня психической ригидности и низкого уровня невротичности.

2. Выявлено своеобразие в морфологической картине слизистой желудка, функциональном состоянии желудка и в размерах язвенного дефекта в висимости от типа личности. При тормозимом типе личности - диффузный 'ндальный и антральный гастрит с умеренной степенью обсемененности HP, храненная кислотообразующая функция желудка, размеры язвенного дефекта лее 1 сантиметра. При возбудимом типе личности - диффузный антральный :трит с высокой степенью обсемененности HP, повышенная слотообразующая функция желудка, размеры язвенного дефекта 0,6 - 0,9 см.

3. Различия в типе личности, уровнях невротичности, тревожности, ихической ригидности определяют необходимость дифференцированной ихотропной терапии в комплексном лечении язвенной болезни ДПК

4. Для больных с тормозимым типом личности наиболее эффективным лялось использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин в лых дозах, 37,5 мг в сутки в течение 6 недель). Для пациентов с возбудимым пом личности - транквилизаторы бензодиазепинового ряда (нозепам с редних рапевтических дозах 20 мг в сутки в течение 6 недель).

5. Назначение дифференцированной терапии позволило достоверно кратить сроки рубцевания язвенного дефекта и использовать для едупреждения рецедивов заболевания в течение года.

'АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным язвенной болезнью ДПК рекомендуется определять тип личности помощью опросника Леонгарда-Шмишека. С целью снижения рецидивов зенной болезни ДПК кроме курса базисной терапии (Н2-блокатором гистамина) оводить курс тройной эрадикационной терапии (клацид 250 мг 2 раза в день+ транидазол 250 мг 4 раза в день+коллоидный субстрат висмута 120 мг 3 раза в нь и четырехкратную дозу на ночь) в течение 10 дней; и на 11 день с начала чения для возбудимого типа личности назначать нозепам в дозе 0,001 мг 2 раза день после еды в течение 6 недель, а для тормозимого типа личности -итриптилин в дозе 12,5 мг 3 раза в день - 6 недель.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахигран в комплексной терапии язвенной болезни//Российский журн; гастроэнтерологии. №4. - С. 109. (Соавт — Белобородова Э.И., Перегонцева С.А.)

2. Эффективность эрадикационной и психотропной терапии при язвеннс болезни.//Материалы 5 всероссийского национального конгресса «Человек лекарство» - М. 1998, - С. 83. (Соавт - Белобородова Э.И., Дорохова Т./ Перегонцева С.А.)

3. Роль психосоматотипа при язвенной болезни двенадцатиперстнс кишки//Росиийский журнал гастроэнтерологии и колопроктологии. 1997 г. Т. 7. №5 - С238.

4. Эффективность различных вариантов проведения эрадикащ хеликобактериоза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Сибирск1 журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Т. 1. - №6 - 7. - С. 315.

5. Eradical and psychotropic therapy in ulcer//World Congerss of Gastroenterolog Vena. 4-11 September, 1998. - Abstract Exh B3 - 144.

6. Clinical efficiency of the omeprazole application//2nd Congress of the Croati; Society of Gastroenterology. Zagreb, Croatia, 1-3 October 1997. Abstact 22.

7. Psychosomatotype in duodenal ulcer//2nd Congress of the Croatian Society Gastroenterology. Zagreb, Croatia, 1 -3 October 1997. Abstact 23.