Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения гипертонической болезни у психически больных, получающих длительную терапию психотропными препаратами

На правах рукописи

Егорова Наталия Вениаминовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович кандидат медицинских наук Хамитов Рустем Радикович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Богоявленский Владимир Феоктистович кандидат медицинских наук, доцент Ахмерова Руфана Ильметдиновна

Ведущая организация: Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита диссертации состоится «%£» уМЬух-Ш* 2004 г. в // часов на заседании диссертационного совета К 20tf.034.01 Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета

(ул. Бутлерова, 49 б).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. К. Шайдукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь - самое распространенное заболевание, являющееся величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией,' определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Распространенность гипертонической болезни; (ГБ) в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% - среди женщин [Доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000].

В связи с этим в последнее время много внимания уделяется ГБ, улучшению её диагностики и лечения. Появилась тенденция изучать течение ГБ у отдельных групп больных - у пожилых, у женщин, при ИБС, у больных с сопутствующим сахарным диабетом и т.д. [Галявич АС , 1998,2002]. Имеются работы, посвященные изучению пограничных психических расстройств, возникающих. у пациентов в. процессе течения ГБ [Петухов О.И., 2002]. Между тем, в литературе практически нет сведению об особенностях течения ГБ у особой категории больных, которые изначально имеют хроническое психическое заболевание.и вынуждены длительное время получать соответствующую, часто комбинированную психотропную терапию. При коморбидном течении ГБ и хронических психических заболеваний видоизменяется не только психопатологическая картина психической болезни, но и сама психическая болезнь и получаемое психотропное лечение накладывают определенный отпечаток на течение заболевания, его осложнения и исходы, а также на эффективность гипотензивной терапии у этой категории пациентов. Широкий набор псих отрои--ных средств, с одной стороны, обуславливает некоторые ограничениям выборе гипотензивного препарата, так как приходится учитывать возможные осложнения, возникающие в результате интеракции препаратов между собой, с другой стороны, такие соматотропные эффекты большинства нейролептиков и антидепрессантов, как понижение артериального давления [Райский В.А., 1988, Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998], в данной ситуации являются весьма желательными и должны быть использованы при ведении психически больных пациентов с сопутствующей ГБ. Ни среди зарубежных, ни среди отечественных источников литературы нам не встретились работы, где бы освещались вышеперечисленные вопросы. Вся информация о соматотропном влиянии психотропных средств ограничивается описанием отдельных возникающих эффектов, симптомов (понижение артериального давления (АД), увеличение массы тела, изменение отдельных параметров ЭКГ и т.д.), но нет.оцисания целостной карти-

ны комплексного влияния на течение ГБ как нозологической единицы, особенно при длительном приеме этих препаратов.

Это и послужило основанием для проведения работы.

Цель исследования: Изучение особенностей течения гипертонической болезни, её осложнений, исходов и выживаемости у психически больных, получающих длительную терапию психотропными препаратами.

Задачи исследования.,

1. Определение факторов риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы у психически больных с сопутствующей гипертонической болезнью, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара.

2. Уточнение динамики ГБ у пациентов с хроническими психическими заболеваниями, длительное время получающих психотропные препараты.

3. Выявление и изучение особенностей возникновения осложнений и исходов гипертонической болезни, а также выживаемости у психически больных, находящихся на длительном активном психотропном лечении.

4. Оценка эффективности комплексного лечения ГБ у психически больных гипотензивными и психотропными препаратами.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности течения ГБ у больных хроническими психическими заболеваниями (шизофренией, органическим заболеванием головного мозга, и др.), находящихся на длительном лечении психотропными препаратами в условиях стационара; определена динамика уровня артериального давления (АД) в зависимости от вида получаемой терапии,- а также осложнения и исходы гипертонической болезни. Рассчитана выживаемость психически больных с гипертонической болезнью в условиях длительного стационарного лечения психотропными средствами. Исследована эффективность гипотензивной терапии в зависимости от получаемого психотропного лечения у данной категории пациентов.

Практическая ценность работы. Проведенное исследование показало, что при длительном лечении психически больных комбинацией психотропных препаратов, у большинства пациентов с невысокой исходной степенью ГБ происходит нормализация АД. На этом фоне неверно выбранная тактика назначения гипотензивных препаратов к комбинации психотропных, может вызвать неадекватное и излишнее понижение АД и приводить к таким осложнениям гипертонической болезни, как мозговой инсульт (МИ) и инфаркт миокарда (ИМ), что указывает на необходимость проведения ежедневного тща-

тельного контроля за уровнем АД и постепенного титрования доз гипотензивных препаратов.

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе врачей психиатрических лечебных учреждений, проводящих длительную = терапию психотропными препаратами.

Положения, выносимые на защиту-

1. Общеизвестные факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы широко распространены в популяции психически больных, страдающих гипертонической болезнью.

2. Комплексное использование психотропных и гипотензивных препаратов • приводит к столь же выраженному гипотензивному эффекту, что и при терапии только психотропными лекарственными средствами.

3. Лечение психически больных с ГБ противосудорожными препаратами не приводит к такому же гипотензивному эффекту, как при лечении их психотропными препаратами других групп.

4. Лечение психически больных женщин с сопутствующей ГБ психотропными и гипотензивными препаратами приводит к более выраженному снижению АД, чем у мужчин.

5. Чем больше возраст пациентов, тем меньше выражен их ответ на антигипер-тензивную терапию.

Внедрение полученных данных. Результаты работы внедрены в практику

соматического и лечебно-диагностического отделений Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ, врачей терапевтов Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ, учебный процесс на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы- Основные положения и результаты исследования доложены на совместном заседании научных обществ кардиологов, психиатров и клинических фармакологов (Казань, 2003). Апробация диссертации проведена 11 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии КГМУ с предметно-проблемной комиссией по физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы КГМУ с приглашением сотрудников кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура >рабогы

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; приложения содержат таблицы выживаемости Каплана-Мейера, использованные для построения кривых выживаемости.

Работа иллюстрирована 72 таблицами, 51 диаграммой, 5 графиками и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 163 источника литературы, из них 67 отечественных, 96 иностранных.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были исследованы 162 человека в возрасте от 24 до 76 лет (средний возраст 55,77+11,88 лет), страдавших ГБ 13 степени по классификации из Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) от 2001 г. и каким-либо хроническим психическим заболеванием (шизофрения, органическое заболевание головного мозга, алкоголизм и/или эпилепсия, умственная отсталость), находившихся на стационарном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ за период с января 1998 года по январь 2003 года, и получавших длительную терапию психотропными препаратами.

38,3% пациентов страдали органическим заболеванием головного мозга (Б. 01-09, согласно диагностическим рубрикам МКБ-10), 46,2%-шизофренией (Б. 20.00-Б. 25.21), у 6,8% пациентов была умственная отсталость (Р.70-Р.72), у 6,2% - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (Б. 10) и у 2,5% - эпилепсия (в.40).

Исследование проводилось в двух группах (см. таб.1 и 2): основной, в которой 119 пациентов (средний возраст 56,48+ 10,79 лет) получали гипотензивное и соответствующее психотропное лечение, и группе сравнения, в которой 43 больных (средний возраст 55,77+11,88 лет) получали только психотропную терапию. Регулярная гипотензивная терапия пациентам группы сравнения не назначалась либо по причине стойкой нормализации АД и стабилизации систолического АД (САД) на уровне ниже 120 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) - ниже 80 мм рт.ст., либо по причине категорического отказа больного от постоянного приема антигипертензивных лекарственных средств.

Верификация диагноза ГБ осуществлялась на основании анамнеза, клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных исследований, ретроспективного изучения амбулаторных карт пациентов (у всех ГБ наблюдалась до поступления в клинику и была документально подтверждена), а также

измерений АД (согласно Рекомендациям ВНОК 2001г.) при поступлении и регулярно на протяжении всего периода пребывания в больнице ежедневно утром и вечером. Участвующие в исследовании пациенты, как минимум, в течение десяти дней до поступления в стационар не получали постоянную, регулярную психотропную и гипотензивную терапию. В течение первой недели пребывания замеры АД проводились 3 раза в день, причем, в течение этого периода больные не получали психотропного лечения. На основании этих измерений для каждого пациента было рассчитано исходное САД'и ДАД. В это же время у больных были определены рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела(кг)/росг(м), исходные параметры ЭКГ и некоторые биохимические показатели крови (глюкоза, общий холестерин, липопротеиды, протромбино-вый индекс, фибриноген, мочевина, мочевая кислота, креатинин).

В исследование не были включены пациенты с вторичными артериальными пшертензиями - эндокриногенными, нефрогенными, лекарственными. Основанием для исключения служили, помимо указанных выше критериев верификации диагноза ГБ, результаты лабораторно-инструментальных исследований - биохимические показатели сыворотки крови (мочевина, креати-нин), анализы мочи, УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы, содержание ТЗ, Т4, ТТГ в сыворотке крови.

Исходно до начала лечения ГБ 1 степени была констатирована у 38 человек (31,9% от численности группы) основной группы и у 24 человек (55,8%) группы сравнения, ГБ 2 степени - у 61 человека (51,3%) основной группы и у 17 человек (39,5%) группы сравнения, ГБ 3 степени - у 20 человек (16,8%) основной группы и у 2 человек (4,7%) группы сравнения. Из них 1 (низкую) степень риска острых кардиоваскулярных событий (по классификации из Рекомендаций ВНОК 2001 г) имели 3 человека (2,5%) в основной группе и 3 человека (7%) в группе сравнения, 2 (среднюю) степень риска - 25 человек (21%) в основной группе и 20 человек (46,5%) в группе сравнения, 3 (высокую) степень риска - 38 человек (31,9%) в основной группе и 14 человек (32,5%) в группе сравнения, 4 (очень высокую) - 53 человека (44,6%) в основной группе и 6 человек (14%) в группе сравнения.

Таблица 1. Сведения о пациентах основной группы.

Мужчины Абс. 63 человека

% от численности гр. 52,9%

Женщины Абс. 56 человек

% от численности гр. . 47,1 %

Всего пациентов Лбе. 119 человек

Средний возраст 56,48*10,79 лет

Средняя длит, лечения 32,25±16,68 мес.

Таблица 2. Сведения о пациентах группы сравнения.

Мужчины Абс. 23 человека

% 53,5%

Женщины» Абс. 20 человек

% 46,5%

Всего пациентов Абс. 43 человека

Средний возраст 55,77±11,88 лет.

Средняя длит, лечения 31,93±18,55 мес.

Кроме того, все пациенты были дополнительно подразделены на подгруппы: по возрасту - на три: от 20 до 39 лет (11 человек в основной группе и 8 - в группе сравнения), от 40 до 59 лет (55 человек в основной группе и 21 - в группе сравнения) и от 60 лет и старше (53 человека в основной группе и 14— в группе сравнения); по количеству одновременно получаемых психотропных препаратов - на пять: ПО-без постоянного регулярного психотропного лечения, Ш- монотерапия психотропным препаратом (чаще нейролептик или антидепрессант), П2- два препарата (чаще нейролептик и антидепрессант или два нейролептика), ПЗ- три и более препаратов (чаще комбинация из нескольких нейролептиков), Па- антиконвульсанты (чаще карбамазе-пин, хлоракон).

Антигипертензивное лечение подбиралось индивидуально. Назначались препараты основных групп: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, диуретики, препараты центрального действия, чаще всего, в виде монотерапии.

Результаты исследования

Среди факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных пациентов, как видно из диаграммы 1, наиболее широкой распространенностью отличались: приверженность курению (95,5%), отягощенная наследственность по ГБ (40,1%), ожирение (29%), инсулиннезависимый сахарный диабет (10,5%), гиперхолестеринемия (17,9%). Причем, сочетание двух и более факторов риска наблюдалось у 31% пациентов. Поражения органов мишеней были диагностированы у 70,4% (в основном, гипертоническая ангиопатия и гипертрофия левого желудочка - ГЛЖ), ассоциированные клинические состояния (АКС) - у 26,6% (в основном, ИБС и острые сердечно-сосудистые события в анамнезе).

Диаграмма 1. Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (все пациенты).

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных пациентов (все больные)

АКС

поражение органов мишеней сочетание 2 и более факторов риска гиперхолестеринемия сахарный диабет 2 типа отягощенная наследственность по ГБ

ожирение Приверженность курению

г ' I ' г........ 'г..... г

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

В основной группе, где больные получали комбинированное психотропное и гипотензивное лечение, в результате проведенной терапии у большинства пациентов (78,99%) произошло стойкое понижение АД по сравнению с исходным уровнем, в том числе у 63,9% - до нормальных значений (у 60,5% пациентов с исходной ГБ 1 степени, у 65,6% - ГБ 2 степени, у 65% - ГБ 3 степени) - см. диаграмму 2. Степень выраженности ГБ не изменилась у 18 человек (15,13%); усугубление течения ГБ, то есть степень её повысилась, наблюдалось у 7 человек (5,88%) основной группы (у 5 человек с исходной ГБ 1 степени и у 2 человек-с исходной ГБ 2 степени). В целом, средне-статистическое САД у больных основной группы достоверно понизилось со 153,88+16,20 мм рт: ст. до 136,71 ± 14,14 мм рт. ст. или на. 12% от исходного уровня (р<0,01), средне-статистическое ДАД - с 98,57+6,99 до 88,35+7,93 мм рт. ст. или на 13% от исходного уровня (р<0,01).

В группе сравнения были получены аналогичные результаты; АД нормализовалось у 81,40% пациентов (у 91,7% человек с исходной ГБ 1 степени, у 70,6% - ГБ 2 степени, у 50% - ГБ 3 степени)- см. диаграмму 3. Степень выраженности ГБ не изменилась у 11,63% пациентов, усугубления течения ГБ не было ни у одного человека группы сравнения. В целом, средне-статистическое САД снизилось со 146,63 + 9,92 мм рт. ст. до 129,56 ± 11,12 мм рт. ст. или на 13% от исходного уровня, средне-статистическое ДАД - с 95,93 + 5,90 мм рт. ст. до 84,77 + 8,01 мм рт. ст. или на 13% от исходного уровня.

Диаграмма 2. Изменение степени ГБ у пациентов основной группы в конце лечения (все больные)..

Изменение степени ГБ в процессе лечения (основная группа) <

Степень ГБ после лечения ~

Исходная степень ГБ

Таким образом, к концу лечения большинство составляли пациенты с достигнутыми нормальными уровнями АД: 63,9% пациентов, которые получали комплексное лечение психотропными и гипотензивными препаратами и 81,4% пациентов, которые получали только психотропные препараты. Необходимо отметить, что полученные цифры достаточно высоки, если сравнивать их с результатами, полученными в популяции психически здоровых пациентов сГБ, когда лечение считается эффективным при достижении целевых значений АД всего лишь у 5% мужчин и у 17% женщин. Это свидетельствует о том, что лечение ГБ у психически больных пациентов в психиатрическом стационаре основными группами гипотензивных препаратов, рекомендуемых в настоящее время к применению (Рекомендации ВНОК, 2001), достаточно эффективно.

При анализе динамики уровня АД отдельно у мужчин и женщин обеих групп (см. диаграмму 4) выяснилось, что после лечения у большинства пациентов АД достигло целевых значений: у женщин в 69,64% случаях в основной; группе и в 90% случаях в группе сравнения; у мужчин в 58,73% и 73,91% случаях соответственно. Усугубление течения ГБ (когда степень ГБ повысилась) было зарегистрировано у 5,36% женщин основной группы и у 6,35% мужчин основной группы.

Диаграмма 4: Соотношение пациентов по изменению степени ГБ.

Соотношение пациентов по изменению степени ГБ после лечения (мужчины и женщины)

АД ъ нормализовалось ¡г ,.'—--т——ГТ4-190%

Г-—>69 6 1% ,91%

|Г ГБ усугубилась £ _ ГБ без изменении —Э 5,36% —'8,39^

АД 2 нормализовалось Ь—1

I 58,73%.

Г ------ я ГБ усугубилась 0% = Ц]6,35°/ ,04%; 20,63% У-, £

г ГБ без изменений — -^

□ Группа сравнения

□ Основная группа

20% 40% 60%

Доля пациентов (%)

Причем, у женщин в обеих группах ответ на антигипертензивную терапию был выражен лучше, чем у мужчин: у пациенток основной группы средне-статистическое САД достоверно (р<0,01) понизилось со 154,02±13,33 мм« рт. ст. до 133,80±13,57 мм рт. ст., т.е. на 20,22 мм рт. ст. или на 15,11% от исходного уровня, ДАД - с 97,59±6,74 до 86,63±7,66 мм рт.ст., т.е. на 10,96 мм рт. ст. или на 12,65% от исходного уровня; у мужчин же достоверное (р<0,01) снижение САД произошло в диапазоне от 153,76±18,49 мм рт. ст. до 139,29±14,23 мм рт.ст., т.е. на 14,47 мм рт. ст. или на 10,39% от исходного уровня, ДАД-с 99,44±7,14 мм рт. ст. до 89,89±7,91 мм рт. ст., т.е. на 9,55 мм рт. ст. или на 10,63% от исходного уровня.

В группе сравнения у женщин средне-статистическое САД достоверно -(р<0,001) понизилось со 146,25±10,24 мм рт. ст. до 127,05±11,35 мм рт. ст., т.е. на 19,2 мм рт. ст. или на 15,11% от исходного уровня, ДАД-от 95,25±6,58 мм рт. ст. до 83,20±5,76 м рт. ст., т.е. на 12,05 мм рт. ст. или на 14,48% от исходного уровня; у мужчин наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение САД со 146,96±9,86 мм рт. ст. до 131,74±10,68 мм рт. ст., т.е. на 15,22 мм рт. ст. или на 11,55% от исходного уровня, ДАД - от 96,52±5,32 мм рт. ст до 86,13±9,46 мм рт. ст., т.е. на 10,39 мм рт. ст. или на 12,06% от исходного уровня.

То есть, в среднем, САД у женщин в обеих группах снизилось на 5% больше от исходных величин, ДАД - на 2% больше, чем у мужчин. Принимая во внимание полученные данные, мы пришли к выводу, что течение ГБ

у психически больных женщин, получающих регулярную гипотензивную и\или психотропную терапию, более благоприятно, чем у мужчин. Полученные результаты достаточно неожиданны, так как считается, что у психически здоровых женщин ГБ протекает более благоприятно из-за лучшей приверженности к лечению. В нашей клинике мужчины и женщины были уравнены в приверженности лечению, и, тем не менее, ответ на антигипер-тензивную терапию у женщин был все равно лучше. Это позволяет предположить наличие каких-то специфичных физиологических механизмов в организме женщин, объясняющих лучший ответ на лечение. Нам думается, данный факт можно объяснить положительным влиянием на сердечно-сосудистую систему эстрогенных гормонов, которые по данным некоторых исследователей (Collins P., Beale СМ., Rosano G.M., 1996), во многих отношениях-близки к антагонистам кальция и вызывают дилатацию коронарных и периферических артерий, обладают антиатеросклеретическим и кардиопротек-тивным действием.

Мы также проанализировали течение ГБ в основной группе и группе сравнения в зависимости от возраста пациентов. Оказалось, что с увеличением возраста в основной группе доля больных, достигших нормальных значений s АД, уменьшается с 72,7% в возрасте 40-59 лет до 50,94% в возрасте старше 60 лет, в группе сравнения - с 86% в возрастной подгруппе 40-59 лет до 79% в подгруппе пожилых пациентов. То есть, в случае применения психотропной и гипотензивной терапии в комплексе, как и при лечении только психотропными препаратами, чем старше был пациент, тем у меньшего числа больных нормализовалось АД.

При анализе динамики величины АД в разных возрастных категориях основной группы выяснилось, что среди 20-39-летних средне-статистическое САД достоверно (р<0,01) понизилось на 14,13%, средне-статистическое ДАД - на 13,93% от исходного уровня, среди 40-59 летних; САД достоверно (р<0,001) понизилось на 12,97%, ДАД - на 12,37% от исходного уровня, среди пожилых пациентов старше 60 лет САД достоверно (р<0,001) снизилось на 11,86%, ДАД - на 10,26% от исходного уровня.

При анализе динамики уровня АД в возрастных подгруппах группы сравнения было установлено следующее: максимальное снижение САД (на 14,81%) от исходного уровня происходило в возрасте 40-59 лет, несколько меньшее (на 12,07%) у пожилых больных, минимальное - в возрасте 20-39 лет (на 10,95% от исходного уровня). Наибольшее снижение ДАД было также зарегистрировано у 40-59 -летних (на 15,03% от исходного уровня), несколько хуже ДАД понижалось у пожилых пациентов старше 60 лет (на 12,31%) и минимальное снижение ДАД произошло у пациентов 20-39 лет (на 9,90% от исходного уровня).

При изучении динамики АД в зависимости от получаемого психотропного лечения, выяснилось, что у пациентов, получавших три, два или один психотропный препарат, в обеих группах произошло достоверное (р<0,001) снижение САД в среднем на 18-20 мм рт. ст. или на 10%-15%от исходного уровня, при этом, САД снижалось примерно в одинаковой степени как в случае приема психотропных и гипотензивных препаратов в комплексе, так и в случае приема только психотропных средств без дополнительного назначения гипотензивной терапии. ДАД достоверно (р<0,05) снижалось у пациентов, получавших три, два, один или противо-судорожные препараты на 5-14 мм рт. ст. или на 5%-16% от исходного уровня. Надо отметить, что в случае приема антиконвульсантов, САД и ДАД снижалось на меньшую величину от исходного уровня, чем при терапии нейролептиками и антидепрессантами. В случае отсутствия регулярного психотропного лечения снижение САД и ДАД оказалось недостоверным в обеих группах.

Нами были проанализированы изменения ряда параметров ЭКГ у пациентов, длительное время получающих психотропные лекарственные средства. В процессе лечения у 21,24% пациентов основной группы и у 18,92% пациентов группы сравнения уменьшилась продолжительность интервала Рр, у 26,55% пациентов основной группы и у 32,43% пациентов группы сравнения длительность интервала Рр не изменилась, у 52,21% пациентов основной группы и у 48,65% пациентов группы сравнения произошло удлинение интервала Рр, тем не менее, оставаясь в пределах нормы (от 0,12 сек. до 0,20 сек.)

Достоверное (р<0,01) удлинение интервала Рр произошло у всех больных как основной группы, так и группы сравнения, а также у пациентов, которые постоянно получали три и более психотропных препарата (вариант лечения ПЗ).

У пациентов группы сравнения, которые получали два психотропных средства, произошло достоверное (р=0,03) уширение комплекса на 0,007 сек. или на 7,3% от исходного уровня. Исходное его значение в этой подгруппе больных составляло 0,089+0,012 сек., после лечения-0,096+0,013 сек.

Другие параметры ЭКГ в процессе лечения изменились недостоверно.

Исходно до начала лечения у 13 чел. (10,93% от численности группы) основной группы и у 4 чел. (9,30%) группы сравнения был зарегистрирован сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе. В процессе лечения были диагностированы новые случаи сахарного диабета 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе, как в основной группе, так и в группе сравнения (всего у 20 человек). Из них у 14 чел. (70 %) удалось достичь нормальных цифр АД, у 4 чел. (20 %) степень ГБ не изменилась, оставшись первой, у 2 чел. (10%) - повысилась до второй и третьей. .

За период исследования 6 человек (3,09% от общего числа пациентов) перенесли нефатальные острые сердечно-сосудистые события (все мужчины). Причем, все они получали как психотропное, так и гипотензивное лечение, то есть относились к основной группе. Из них у 2 человек произошел МИ (по ишемическому типу), у 1 человека -преходящее нарушение мозгового кровообращения, у 2 человек — ИМ,' и угодного пациента наблюдалось одновременно сочетание ИМ и МИ! Все эти пациенты имели 4 (очень высокую) степень риска возникновения острых сердечно-сосудистых осложнений ГБ, в основном, за счет сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости, острые сердечно-сосудистые события в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, инсулиннезависимый сахарный; диабет) и таких факторов риска как приверженность курению, ожирение, пожилой возраст, вторая и третья степень ГБ. При анализе динамики АД у данной категории пациентов выяснилось, что после перенесенного ИМ и МИ у 5 больных уровень АД понизился, в том числе у 2 человек — до нормальных значений; у 1 человека течение ГБ усугубилось (степень ГБ повысилась до третьей).

У 8 пациентов (7 мужчин и 1 женщина) во время пребывания в стационаре произошли острые осложнения ГБ в виде ИМ - у 4 человек (50%), в виде МИ - у 1 человека (12,5%), в виде одновременно ИМ и МИ - у 2 человек (25%) и у 1 человека (12,5%) в виде прогрессирующей ХПН, закончившиеся летально.

Диаграмма 5. Уровни САД и ДАД у умерших и выживших пациентов..

Достигнутые в результате лечения средне-статистические уровни САД и ДАД (умершие и выжившие) * р <0,001<

135,28

140 120

И

82,131 |87,56]

Среднее «0; значение САД и 60 ДАД (мм рт. ст.) 40

20 О

□Умершие пациенты □ Выжившие пациенты

САД (мм рт. ДАД(ммрт. ст.) ст.)

Причем, выяснилось (см. диаграмму 5), что средний уровень САД к концу лечения в подгруппе умерших был достоверно (р=0,01) ниже, чем у выживших в среднем на 11,28 мм рт. ст. или на 8,3% и составлял 124± 10,66 мм рт. ст средний уровень ДАД у этих больных к моменту острого события был также достоверно ниже, чем у выживших в среднем на 5,43 мм рт. ст. или на 6,2% и составлял 82,13±6,90 мм рт. ст.

Возможно, такое понижение АД в комплексе с сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями было чрезмерным и излишним, что сыграло свою негативную роль в исходе болезни:

Мы также провели оценку 5-летней выживаемости исследуемых больных на модели выживаемости Каплана-Мейера (см. рисунок 1), которая составила 90,5% в случае, когда учитывалась смертность от осложнений ГБ и 89%, когда учитывалась смертность от всех причин.

ВЫВОДЫ

1. У психически больных пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара, широко распространены основные факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение (95,5%), отягощенная наследственность по ГБ (40,1%), ожирение (29%), гиперхолестеринемия* (17,9%), инсулиннезависимый сахарный диабет (10,5%), острые сердечнососудистые события в анамнезе (9,3%).

2. Степень снижения АД у психически больных при лечении психотропными и гипотензивными препаратами в комплексе и только психотропными г препаратами одинакова (САД снижается в среднем на 13% в обеих группах, ДАД снижается в среднем на 12% и 13% от исходного уровня соответственно в основной группе и группе сравнения), хотя нормализация АД достигнута у 63,9% пациентов при первом варианте лечения и у 81,4% пациентов - при» втором.

3. При лечении психически больных с гипертонической болезнью анти-конвульсантами, систолическое и диастолическое артериальное давление снижается в меньшей степени, чем при лечении другими психотропными лекарственными средствами.

4. У психически больных женщин с гипертонической болезнью при лечении психотропными и гипотензивными препаратами происходит более выраженное снижение АД (систолическое АД снижается в среднем на 5% больше, ДАД снижается на 2% больше от исходного уровня), чем у мужчин.

5. С увеличением возраста число больных, у которых удается достичь нормальных цифр АД, уменьшается.

6. Выживаемость психически больных с сопутствующей гипертонической болезнью, получавших длительное стационарное комбинированное психотропное лечение, в течение 5 лет составила 90,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ!

1. При невысокой степени ГБ у психически больных можно добиться гипотензивного эффекта при лечении психотропными средствами, особенно комбинацией двух - трех препаратов. Однако применение гипотензивных лекарственных средств необходимо, учитывая оказываемое ими органопро-тективное действие.

2. При применении гипотензивных лекарственных средств в сочетании с психотропными препаратами необходим более тщательный ежедневный контроль АД и постепенное титрование дозы, так как возможно развитие резкого и чрезмерно выраженного гипотензивного эффекта.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Романова А. П. Терапия рисполептом психически больных женщин с сопутствующей соматической патологией в условиях осуществления принудительного лечения. / А.П. Романова, О.М. Васильева, Н.В. Егорова //Архив межрегиональной коллегии врачей. Сб. науч. тр. - М: Пульс, 2001. - С. 43-59.

2) Егорова Н.В. Особенности течения артериальной гипертензии у психически больных в условиях длительного лечения. / Н.В. Егорова, А.С. Галявич // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Сб. тез. Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб. - 2003. - С. 87. Кардиология СНГ. -2003. - Т. 1. - (Приложение).

3) Егорова Н.В. Особенности течения гипертонической болезни у психически больных, получающих длительную терапию психотропными препаратами. / И.Б1 Егорова, А.С. Галявич, К.К. Яхин // Казанский мед. журн. - 2003. -№ 6. - С. 414-417. - Библиогр.: С. 417 (9 назв),

4) Егорова Н.В. Течение артериальной гипертензии у психически больных в условиях длительного лечения. / Н.В. Егорова, А.С. Галявич // От исследований к стандартам лечения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва - 2003 г. - С. 114. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т. 2. - №3. - (Приложение).

Подписано в печать 3.02.2004 г. Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 Заказ № 15

420012 г. Казань, Бутлерова, 49 типография КГМУ

Актуальность.

Гипертоническая болезнь - самое распространенное заболевание, являющееся величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В ходе эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации в течение последних 20 лет, выявлена чрезвычайно высокая распространенность ГБ и в нашей стране: среди мужчин у 39,2% и среди женщин у 41,1% [Доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1), 2000].

В связи с этим в последнее время много внимания уделяется гипертонической болезни, улучшению её диагностики и лечения. Появилась тенденция изучать течение ГБ у отдельных групп больных - у пожилых, у женщин, при ИБС, у больных с сопутствующим сахарным диабетом и т.д. [Галявич А.С., 1998, 2002]. Имеются работы, посвященные изучению пограничных психических расстройств, возникающих у пациентов в процессе течения ГБ [Петухов О.И., 2002]. Между тем, в литературе практически нет сведений об особенностях течения ГБ у особой категории больных, которые изначально имеют хроническое психическое заболевание: шизофрению, органическое заболевание головного мозга, эпилепсию и другие, и вынуждены длительное время получать соответствующую, часто комбинированную психотропную терапию. При коморбидном течении ГБ и хронических психических заболеваний видоизменяется не только психопатологическая картина психической болезни, но и сама психическая болезнь и получаемое психотропное лечение накладывают определенный отпечаток на течение заболевания, его осложнения и исходы, а также на эффективность гипотензивной терапии у этой категории пациентов. Широкий набор психотропных средств, с одной стороны, обуславливает некоторые ограничения в выборе гипотензивного препарата, так как приходится учитывать возможные осложнения, возникающие в результате интеракции препаратов между собой, с другой стороны, такие соматотропные эффекты большинства нейролептиков и антидепрессантов, как понижение артериального давления [Райский В. А., 1988, Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998], в данной ситуации являются весьма желательными и должны быть использованы при ведении психически больных пациентов с сопутствующей ГБ. Ни среди зарубежных, ни среди отечественных источников литературы нам не встретились работы, где бы освещались вышеперечисленные вопросы. Вся информация о соматотропном влиянии психотропных средств ограничивается описанием отдельных возникающих эффектов, симптомов (понижение АД, увеличение массы тела, изменение отдельных параметров ЭКГ и т.д.), но нет описания целостной картины комплексного влияния на течение гипертонической болезни как нозологической единицы, особенно при длительном приеме этих препаратов. Отсутствие публикаций на данную тему и послужило основанием для проведения работы.

Цель исследования

Изучение особенностей течения гипертонической болезни, её осложнений, исходов и выживаемости у психически больных, получающих длительную терапию психотропными препаратами.

Задачи исследования

1. Определение факторов риска возникновения заболеваний сердечнососудистой системы у психически больных с сопутствующей ГБ, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара.

2. Уточнение динамики ГБ у пациентов с хроническими психическими заболеваниями, длительное время получающих психотропные препараты.

3. Выявление и изучение особенностей возникновения осложнений и исходов ГБ, а также оценка выживаемости у психически больных, находящихся на длительном активном психотропном лечении.

4. Оценка эффективности комплексного лечения ГБ у психически больных гипотензивными и психотропными препаратами.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности течения ГБ у больных хроническими психическими заболеваниями (шизофренией, органическим заболеванием головного мозга, и др.), находящихся на длительном лечении психотропными препаратами в условиях стационара: определена динамика уровня артериального давления (АД) в зависимости от вида получаемой терапии, а также осложнения и исходы гипертонической болезни. Рассчитана выживаемость психически больных с гипертонической болезнью в условиях длительного стационарного лечения психотропными средствами. Исследована эффективность гипотензивной терапии в зависимости от получаемого психотропного лечения у данной категории пациентов.

Практическое значение работы

- Проведенное исследование показало, что при длительном лечении психически больных пациентов комбинацией психотропных препаратов, у болыиинства пациентов с невысокой исходной степенью ГБ происходит нормализация АД. На этом фоне неверно выбранная тактика назначения гипотензивных препаратов к комбинации психотропных, может вызывать неадекватное и излишнее понижение АД и приводить к таким осложнениям гипертонической болезни, как МИ и ИМ, что указывает на необходимость проведения ежедневного тщательного контроля за уровнем АД и постепенного титрования доз гипотензивных препаратов. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе врачей психиатрических лечебных учреждений, проводящих длительную терапию психотропными препаратами.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ, Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общеизвестные факторы риска возникновения заболеваний сердечнососудистой системы широко распространены в популяции психически больных, страдающих гипертонической болезнью.

2. Комплексное использование психотропных и гипотензивных препаратов приводит к столь же выраженному гипотензивному эффекту, что и при терапии только психотропными лекарственными средствами.

3. Лечение психически больных с ГБ противосудорожными препаратами не приводит к такому же гипотензивному эффекту, как при лечении их психотропными препаратами других групп.

4. Лечение психически больных женщин с сопутствующей ГБ психотропными и гипотензивными препаратами приводит к более выраженному снижению АД, чем у мужчин.

5. Чем больше возраст пациентов, тем меньше выражен их ответ на антигипертензивную терапию.

Публикации и апробация работы:

По теме диссертации опубликованы 4 научных работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; приложения содержат таблицы выживаемости Каплана-Мейера, использованные для построения кривых выживаемости. Диссертация иллюстрирована 72 таблицами, 51 диаграммой, 5 графиками и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 163 источника литературы, в том числе 96 иностранных.

Выводы.

1. У психически больных пациентов с сопутствующей ГБ, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара, широко распространены основные факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение (95,5%), отягощенная наследственность по ГБ (40,1%), ожирение (29%), гиперхолестеринемия (17,9%), инсулиннезависимый сахарный диабет (10,5%), острые сердечнососудистые события в анамнезе (9,3%).

2. Степень снижения АД у психически больных при лечении психотропными и гипотензивными препаратами в комплексе и только психотропными препаратами одинакова (САД снижается в среднем на 13% в обеих группах, ДАД снижается в среднем на 12% и 13% от исходного уровня соответственно в основной группе и группе сравнения), хотя нормализация АД достигнута у 63,9% пациентов при первом варианте лечения и у 81,4% пациентов - при втором.

3. При лечении психически больных с гипертонической болезнью антиконвульсантами, систолическое и диастолическое артериальное давление снижается в меньшей степени, чем при лечении другими психотропными лекарственными средствами.

4. У психически больных женщин с гипертонической болезнью при лечении психотропными и гипотензивными препаратами происходит более выраженное снижение АД (систолическое АД снижается на 5% больше, диастолическое АД снижается на 2% больше от исходного уровня), чем у мужчин.

5. С увеличением возраста число больных, у которых удается достичь нормальных цифр АД, уменьшается.

6. Выживаемость психически больных с сопутствующей гипертонической болезнью, получавших длительное стационарное комбинированное психотропное лечение, в течение 5 лет составила 90,5%.

Практические рекомендации.

1. При невысокой степени ГБ у психически больных можно добиться гипотензивного эффекта при лечении психотропными средствами, особенно комбинацией двух - трех препаратов. Однако применение гипотензивных лекарственных средств необходимо, учитывая оказываемое ими органопротективное действие.

2. При применении гипотензивных лекарственных средств в сочетании с психотропными препаратами необходим более тщательный ежедневный контроль АД и постепенное титрование дозы, так как возможно развитие резкого и чрезмерно выраженного гипотензивного эффекта.