Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психотические расстройства у детей: эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты

На правах рукописи

МАКАРОВ Игорь Владимирович

ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ: эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты

Специальность: 14.00.18- «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

НЕЗНАНОВ Николай Григорьевич

ИСАЕВ Дмитрий Николаевич

КУЛАКОВ Сергей Александрович КАУБИШ Владимир Константинович

Ведущая организация -Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 29 сентября 2005 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева МЗ и СР РФ» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, дом 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 09 июля 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.Я. Тупицын

Актуальность исследования. Состояние психического здоровья детей и подростков в нашей стране последние годы прогрессивно ухудшается (Шевченко Ю.С. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1999; Казаков-цев БА, 1999; Волошин В.М. и соавт., 2001; Гурович И.Я. и соавт., 2002; Эйдемиллер Э.Г. и соавт., 2003), и некоторыми авторами характеризуется как катастрофическое (Иовчук Н.М. и соавт., 1998).

Количество психотических расстройств у детей до 15 лет в структуре всех психических заболеваний этой возрастной группы составляет 3,1 % (Волошин В.М. и соавт., 2002). При общем сокращении численности детского населения Российской Федерации с 1991 г. по 2000 г. на 21 % (Гурович И.Я. и соавт., 2002) не может не беспокоить рост числа психических расстройств у детей, в том числе и наиболее тяжелых, приводящих к стойкой социальной дезадаптации.

В настоящее время приоритет при оказании психиатрической помощи населению отдается внебольничной психиатрии, при этом обязательно учитывается качество самой помощи (Гурович И.Я. и соавт., 1995; Казаковцев БА, 1998, 2003; Кочорова Л.В., Незнанов Н.Г., 2001; Тиганов А.С., 2001; Точилов ВА, 2002). Это направление привело к сокращению общего числа психиатрических коек в Российской Федерации с 1990 г. по 1999 г. на 13,4 % (Гурович И.Я. и соавт., 2000). Предлагается, в частности, активное развитие полустационарных форм психиатрической помощи, что позволяет значительно сократить уровень госпитализации и не приводит к полному отрыву больного от социального окружения (Вид В.Д., 1988; Коцюбинский А.П., 1988; Казаковцев БА, 1996, 2001; Ястребов B.C., 1998a, 19986). Развитие сети дневных психиатрических стационаров соответствует и зарубежному опыту модели организации помощи детям с психическими заболеваниями и в частности с психозами (Chanseau J.C., 1993; Diatkine R. et al., 1993; Botbol M.t 1995; Chapuis Y. et al., 1995; Ferrari A., 1995; Botbol M., Gobeau M., 1997).

Показательным является тот факт, что в 1999 г. по сравнению с 1993 г. уровень госпитализации детей в психиатрические стационары в России вырос на 31,5 %, число детей с психотическими расстройствами среди всех госпитализированных в стационары выросло на 31,6 % по сравнению с 1994 г. (Гурович И.Я. и соавт., 2000).

В Санкт-Петербурге при заметных успехах развития детской психиатрической службы отсутствуют научные исследования в этой области с учетом эпидемиологических и клинических данных. Недостаточно специальных комплексных исследований клинико-эпидемиологических и социально-демографических особенностей всего контингента детей с психотическими расстройствами, значительная часть которых госпитализировалась в стационар и дневной стационар. Не разработана также концептуальная модель медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями. При этом количество детей с психозами в Санкт-Петербурге в последние годы неуклонно увеличивается (Рубина Л.П. и соавт., 2000; Рубина Л.П., 2001). Эти данные соответствуют общероссийской и общемировой тенденции (Щепин И.О., 1998; Волошин В.М. и соавт., 2002; Голдобина О.А. и соавт., 2003; Bergeron L, Valla J.-P., 1996; Okasha A., 2003).

Все вышесказанное обусловливает актуальность комплексного исследования психических заболеваний психотического уровня у детей и особенностей оказания им психиатрической помощи.

Цель исследования: оценка эффективности модели медико-социальной помощи детям с психическими расстройствами психотического уровня на основе комплексного анализа эпидемиологических, клинических и социально-демографических данных, характеризующих состояние психиатрической помощи в крупном промышленном городе (на примере Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

1. проанализировать показатели распространенности и структуру заболеваний психотического уровня среди детского населения Российской Федерации за последнее десятилетие;

2. сопоставить эпидемиологические показатели болезненности и первичной заболеваемости психозами среди детского населения Санкт-Петербурга и определить основные тенденции их динамики за последние годы;

3. провести анализ социально-демографических характеристик контингента больных с психотическим уровнем заболевания, наблюдавшихся в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»1 в течение десятилетнего периода;

4. изучить все наблюдавшиеся за прошедший десятилетний период в стационаре и дневном стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» клинические варианты психотических расстройств у детей;

5. определить соответствие структуры и организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга реальным потребностям, установленным в ходе исследования.

Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале проведена систематизация всех клинических вариантов психических заболеваний психотического уровня у детей, наблюдающихся в последнее десятилетие в стационарных и полустационарных учреждениях, то есть получены новые данные, касающиеся форм психозов в детском возрасте. Выявлено, что при некоторых психических заболеваниях наблюдается клиническое видоизменение (патопластика) психотической симптоматики. В частности, отмечено, что при простой форме шизофрении у детей в ряде случаев заболевание протекает более стерто и «мяг-

1 Далее в тексте часто используется сокращение «ЦВЛ "Детская психиатрия"».

ко», чем раньше. Выявлена тенденция к более раннему возрасту начала параноидной формы шизофрении у детей, увеличению количества развернутых вариантов синдрома психического автоматизма и персекутор-ного бреда в целом, а также появлению не характерных для детского возраста парафренной симптоматики и эротоманического бреда. Установлено, что в последние годы имеет место уменьшение количества эпилептических психозов у детей, что, по всей видимости, связано с применением новых антиэпилептических средств. В исследовании показано также уменьшение числа реактивных психотических состояний и их склонность протекать стерто, на субпсихотическом уровне. Установлено, что периодические органические психозы, наблюдающиеся в пубертатном периоде, а также олигофренные психозы, возникающие у детей с олигофренией sui generis, являются самостоятельными нозологическими единицами и могут быть представлены отдельными диагностическими классификационными рубриками.

В результате исследования впервые получены эпидемиологические данные, касающиеся того, что в Санкт-Петербурге на протяжении ряда лет увеличивается распространенность (болезненность) психотических расстройств при относительно стабильных показателях первичной заболеваемости детей психозами, что связано с одной стороны с неблагоприятной социально-экономической ситуацией, с другой - с хорошей выявляемостью психических заболеваний. Выявлена многолетняя тенденция, отражающая ухудшение социально-демографической ситуации: рост числа инвалидов среди детей с психотическими расстройствами, увеличение количества повторных госпитализаций группы наиболее тяжелых из этих больных, а также уменьшение количества пациентов с психозами, проживающими в полной родительской семье. Вместе с тем установлено, что в Санкт-Петербурге число больных шизофренией, обучающихся по массовой и коррекционной программе,

уменьшается, а число детей, переведенных на вспомогательную программу, растет. Количество детей с деменцией, обучающихся по вспомогательной программе и не выведенных из системы обучения, увеличивается, что отражает тенденцию к проведению оптимальной педагогической и социальной адаптации этих больных. На основе исследования эпидемиологии психозов, их клинической структуры и патопластики, социально-демографических характеристик этого контингента больных и их семейного окружения, анализа современных особенностей медицинского обслуживания детско-подросткового населения с психическими расстройствами научно обоснована биопсихосоциальная модель медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями в крупном промышленном городе, а также показана ее эффективность.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Выделенные клинические варианты психотических нарушений отражают структурную динамику и явления патопластики психических заболеваний у детей. Выявленные особенности позволяют более точно проводить диагностику и дифференциальную диагностику психических заболеваний психотического уровня у детей. Предлагаемое выделение отдельных диагностических рубрик для периодических органических психозов и олигофренных психозов у детей будет способствовать более дифференцированному подходу при проведении эпидемиологических исследований в детской психиатрии. Научно обоснованная биопсихосоциальная модель психиатрической помощи предлагается к внедрению в условиях крупного города, что будет способствовать улучшению качества обслуживания детского населения.

Полученные результаты исследования, опубликованные в монографии, двух методических пособиях для врачей, главе в учебнике, программе тематического усовершенствования для медицинских сестер включены в программу подготовки врачей-интернов в Санкт-

Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия». Полученные результаты также включены в программу лекций и семинаров для слушателей циклов повышения квалификации (усовершенствования), клинических ординаторов и аспирантов кафедры психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в Санкт-Петербурге способствовала устойчивому росту показателя распространенности заболеваний психотического уровня среди детей при относительной стабильности показателей первичной заболеваемости психозами.

2. Наблюдается структурное клиническое видоизменение (патопластика) психических заболеваний у детей, представленное, прежде всего, не характерными для детского возраста психопатологическими синдромами.

3. Периодические органические психозы и олигофренные психозы у детей и подростков могут быть выделены в отдельные диагностические классификационные рубрики.

4. Негативными последствиями системного кризиса является увеличение доли инвалидов среди всего контингента детей с заболеваниями психотического уровня.

5. Более точная оценка состояния больного с психотическим расстройством способствует формированию дифференцированного подхода к обучению и учету реальных возможностей ребенка при усвоении программы школы.

6. Комплексная система «психиатрический стационар - дневной стационар - школа» с развернутой амбулаторной службой, включающей в себя оказание социально-психологической поддержки, является эф-

фективной моделью медико-социальной помощи детям, отвечающей современной биопсихосоциальной парадигме обслуживания больных.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе монография «Психозы у детей», два методических пособия для врачей «Клинические варианты психозов у детей», аналитический обзор литературы «Организационные формы психиатрической помощи детям и подросткам», глава «Аффективные психозы у детей и подростков» в учебнике «Детская психиатрия» и программа тематического усовершенствования для медицинских сестер «Социальная помощь в детской психиатрии».

Основные результаты проведенного исследования доложены на 12 конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на конференции молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России» в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, март 2001 г.), международной научной конференции «Проблемы деви-антного поведения молодежи» в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, октябрь 2001 г.), на научно-практическом симпозиуме «Детские психиатрические полустационары» (Куломье, Франция, май 2002 г.), заседании Санкт-Петербургской региональной общественной организации «Психическое здоровье детей и подростков» (Санкт-Петербург, октябрь 2002 г.), Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (Тихвин, ноябрь 2002 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 339 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 373 источника, из них 260 отечественных и 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 11 диаграммами, имеет два приложения, содержащих 45 клинических примеров.

Материал и методы исследования

За период с 1996 г. по 2001 г. клиническим методом обследовано 755 детей с различными психотическими состояниями1 в возрасте от четырех до четырнадцати лет включительно, находившихся в стационарных отделениях или дневном стационаре Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия». Всем больным были проведены необходимые лабораторные и психологические обследования; дети осматривались неврологом, педиатром, в случае необходимости - логопедом, окулистом, гинекологом, хирургом, инфекционистом, нейрохирургом, отоларингологом и другими специалистами. Катамнестические исследования проводились в стационаре в случае повторной госпитализации ребенка, в консультативно-методическом отделении и по медицинской документации межрайонных диспансерных отделений или отделения кризисной помощи ЦВЛ «Детская психиатрия». Длительность катамнеза составила от одного года до шести лет.

В материал исследования включен анализ 1661 истории болезни (медицинские карты) детей от четырех до четырнадцати лет включительно с различными психотическими расстройствами, поступавшими в стационарные отделения и дневной стационар ЦВЛ «Детская психиатрия» в течение десятилетнего периода с 1992 г. по 2001 г. Отбор медицинских карт осуществлялся сплошным методом, то есть анализировались все истории болезни детей, поступавших в стационар и дневной стационар в течение указанного десятилетнего периода по каждому году отдельно, а затем отбирались карты, где окончательным клиническим диагнозом было то или иное заболевание психотического уровня. Истории болезни 755 детей, обследованных клинически, также вошли в об-

1 Данные, касающиеся отдельных нозологических форм и заболеваний, а также необходимые цифровые показатели представлены в разделе «Результаты исследования»

щее число анализируемой документации. При расчете эпидемиологических показателей дополнительно использовалась медицинская документация всей амбулаторной службы Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» за период с 1992 г. по 2001 г., а также поступающие в компьютерную базу данных цифровые показатели детского психоневрологического кабинета г. Колпино. При расчете эпидемиологических показателей также были использованы и последние цифровые данные за 2002-2003 гг. Материалами сравнения стали данные литературы, отражающие показатели распространенности и заболеваемости психозами детей в различных регионах Российской Федерации и зарубежных странах (Франция, США). При расчете показателей использования коечного фонда стационара и дневного стационара анализировались статистические данные компьютерной базы ЦВЛ «Детская психиатрия» за 1998-2001 гг.; при анализе характеристики штатов - данные компьютерной базы за 1999-2001 гг. Для сравнения использовались аналогичные статистические материалы, приводимые в отечественной и зарубежной литературе.

Для решения задач исследования использовались клинико-психопатологический метод в сочетании с соматоневрологическим и параклиническим (в условиях стационара и дневного стационара) обследованием больного, катамнестическое наблюдение, клинико-эпидемиологические исследования и статистическая обработка полученных данных. Клинико-эпидемиологический анализ в рамках, прежде всего, описательной эпидемиологии осуществлялся с использованием первичных (непосредственный осмотр больных с психотическими расстройствами) и вторичных источников информации - анализ медицинской документации стационара, дневного стационара и амбулаторных отделений. Применялся по преимуществу ретроспективный клинико-эпидемиологический метод - анализ медицинской документации, отра-

жающей состояние детей с психотическими нарушениями, находившихся в стационаре или дневном стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия». Клинико-эпидемиологический метод когорт (непосредственное длительное наблюдение за определенными группами больных) использовался в части случаев как дополнительный уточняющий метод. Все эпидемиологические показатели (первичная заболеваемость, болезненность) рассчитывались в интенсивных стандартизированных величинах - в перерасчете на 1000 детского населения до 15 лет. При обработке полученных данных применялись стандартные статистические методы - %2 (хи-квадрат), t (критерий Стьюдента). Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM P II! с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica 5.0». Результаты также обрабатывались статистически с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

Результаты исследования

Проведенный сравнительный анализ статистических показателей позволил установить, что на протяжении целого ряда лет в Санкт-Петербурге удельный вес детей с психозами в стационаре составляет в среднем 14,2 ±1,1 % от всех лечившихся больных, хотя имели место колебания их количества в разные годы.

В Российской Федерации психозы в 1999 г. составляли 8,4 % от всех больных детского психиатрического стационара, причем по сравнению с 1994 г. их доля в стационаре увеличилась на 31,6 % (Гурович И.Я. и соавт., 2000). Во Франции общая доля детей со всеми вариантами психотических расстройств в стационаре достигает 69 % (Braesco M. et al., 1996). Как видно из приведенных данных, доля заболеваний психотического уровня в детских психиатрических стационарах в Российской Федерации постепенно увеличивается. В Санкт-Петербурге роста удельного веса психозов среди больных стационара не наблюдается.

В последнее десятилетие имеет место увеличение доли больных с психотическими вариантами детского аутизма, получающих помощь в условиях детского дневного стационара: с 4,1 в 1998 г. до 14,6 % в 2001 году (в 3,6 раза). Данная особенность обусловлена переводом детей с аутизмом из стационара, а также введением в полустационарных условиях реабилитационных программ для этих больных.

Проведение статистического анализа данных распределения больных со всеми психическими заболеваниями психотического уровня по полу позволил заметить, что в стационаре среди детей с психозами в течение целого ряда лет постоянно преобладают мальчики: среднее соотношение мальчиков к девочкам за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. составило 3,4 ±.0,4 : 1 соответственно. При этом в Санкт-Петербурге (по данным Комитета по здравоохранению и городского бюро медицинской статистики) среди всего детского населения от 0 до 14 лет включительно также наблюдается преобладание мальчиков над девочками. Так, на начало 2002 г. мальчиков было больше, чем девочек, на 5,3 %, а в 2003 г. - на 5,4 %.

Растет число повторных госпитализаций в стационар, что касается, прежде всего, группы наиболее тяжелых больных с психозами. Так, за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. общее количество предыдущих госпитализаций больных с психотическим уровнем психопатологической симптоматики на момент нового поступления в стационар увеличилось на 31,8 %, а количество госпитализаций в год на 5,5 %. Данная особенность обусловлена, прежде всего, ухудшением социально-экономической ситуации в стране и в Санкт-Петербурге в течение анализируемого периода времени. В частности, рост повторных госпитализаций был вызван социальными показаниями: невозможностью получить в амбулаторной аптечной сети необходимые лекарственные препараты,

недостаточными финансовыми возможностями семей обучать и кормить ребенка, и другие.

В последние годы уменьшается количество детей с психозами, имеющими полную родительскую семью, а количество больных из неполных семей, соответственно, имеет тенденцию к росту. Так, в стационаре за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. число больных с психозами из полной семьи уменьшилось на 17,6 %, а из неполной родительской семьи увеличилось на 12,5 %. При этом увеличилось количество как полных, так и неполных родительских семей с психотическими пациентами, имеющих наследственную отягощенность по психическим заболеваниям и различным видам зависимости от психоактивных веществ. За указанный десятилетний период наследственная отягощенность среди родственников детей с психозами из полных семей увеличилась на 19,1 и из неполных семей - на 29,6 %.

Наметилась также стойкая тенденция к уменьшению количества детей, больных шизофренией, обучающихся по массовой и коррекцион-ной программам школы. Так, за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. число этих детей снизилось на 15 %. При этом увеличивается количество больных, переведенных на вспомогательную программу обучения: на 30,1 % за тот же период.

Данная особенность обусловлена, прежде всего, не утяжелением течения шизофрении у детей, а более точной оценкой состояния ребенка и его реальных возможностей к обучению и усвоению материала школы.

Число детей с деменцией, обучающихся по вспомогательной программе и не выведенных из системы обучения, также растет (на 5,7 % с 1992 г. по 2001 г.), что отражает тенденцию к максимально возможной педагогической и социальной адаптации этих больных.

За период с 1992 г. по 2001 г. число больных шизофренией с инвалидностью выросло на 24,7 %, а больных с деменцией на 38,3 % и составило, соответственно, 55,6 % и 65,4 % пациентов стационара. При этом можно говорить в целом об увеличении количества инвалидов среди всей группы детей до 15 лет с психотическими расстройствами, что связано с ухудшением социально-экономической ситуации в Санкт-Петербурге в прошедшие годы. Таким образом, в течение последнего десятилетия наблюдается устойчивый рост числа инвалидов по психическому заболеванию среди больных шизофренией и детей с деменцией различного генеза, направленных в психиатрический стационар (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Динамика показателей удельного веса детей-инвалидов среди больных шизофренией и деменцией в стационаре

□ Удельный вес инвалидов среди больных шизофренией, % ■ Удельный вес инвалидов среди больных деменцией, %

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Подобная неблагоприятная тенденция соответствует и общероссийским данным (Казаковцев Б.А., 1996; Миронов Н.Е., 1999; Гурович И.Я. и соавт., 2000).

Тем не менее, количество инвалидов среди детей с психозами в Санкт-Петербурге увеличивается не столь значительно, как в Российской Федерации в целом. Так, по данным И Я Гуровича и соавт. (2000), в стране с 1994 г. по 1998 г. прирост этой категории больных составил 59,4 %, что существенно выше, чем в Санкт-Петербурге.

На основании клинико-эпидемиологического исследования установлено, что на фоне неуклонно снижающейся численности детей до 15 лет в Санкт-Петербурге в последние годы (на 22,6 % с 1998 г. по 2001 г.) отмечается рост как болезненности, так и первичной заболеваемости всеми психическими расстройствами (диаграмма 2).

Между тем, эпидемиологический анализ заболеваний психотического уровня и приравненных к ним нарушений показал отсутствие роста первичной заболеваемости психозами у детей до 15-летнего возраста -эти показатели в Санкт-Петербурге остаются относительно стабильными в течение ряда лет. Так, за восьмилетний период с 1994 г. по 2001 г. первичная заболеваемость психозами у детей до 14 лет включительно составила 0,12 ± 0,04 на 1000 соответствующего населения (диаграмма З)1.

1 Данные 1999 г., отражающие более высокие эпидемиологические показатели, чем в предыдущие и последующие годы, нельзя считать достоверными Наиболее вероятным фактором, исказившим показатель 1999 г., представляется массовое изменение кодировки диагнозов при переходе на новую классификацию психических расстройств.

Относительная стабильность показателей первичной заболеваемости детей психозами в Санкт-Петербурге связана в первую очередь с хорошей выявляемостью психических заболеваний в течение последнего десятилетия.

Обращаемость детского населения за психиатрической помощью в Российской Федерации с 1989 г. по 1993 г. увеличилась на 14,2 % (Гуро-вич И Я и соавт., 1995), а с момента вступления в силу Закона о психиатрической помощи и до 1996 г. - на 10 % (Казаковцев Б.А., 1996).

В Санкт-Петербурге рост показателей обращаемости детского населения за психиатрической помощью, а соответственно, и количество впервые взятых под наблюдение больных, существенно выше, чем в Российской Федерации. Так, в Санкт-Петербурге по сравнению с 1998 г., в 2001 г. данный показатель вырос на 50,3 %.

В Российской Федерации наблюдается иная, чем в Санкт-Петербурге, тенденция показателя первичной заболеваемости психозами По данным И.Я. Гуровича и соавт. (2000), с 1994 г. по 1999 г. заболеваемость детей психозами увеличилась с 9,9 до 13,7 на 100 тысяч дет-

ского населения, и таким образом в стране рост заболеваемости психозами составил 30,3 % за пятилетний период.

Наряду с относительно стабильными показателями первичной заболеваемости в последние годы наблюдается устойчивый рост болезненности (распространенности) психотических расстройств у детей до 15 лет (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Динамика показателей распространенности психозов среди детского населения Санкт-Петербурга

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Таким образом, только за шесть лет с 1996 г. по 2001 г. распространенность психозов у детей в Санкт-Петербурге выросла с 0,58 до 0,87 на 1000 детского населения, то есть на 50,0 %.

Увеличение показателя распространенности психозов обусловлено, прежде всего, влиянием неблагоприятных социально-экономических факторов. Исследование показало, что обращение к психиатру было вызвано, в частности, низким уровнем материального благополучия семей (невозможность достать необходимые лекарственные препараты, обеспечить ребенку специальные условия обучения)

Удельный вес больных ранней детской шизофренией за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. в стационаре составил 2,6 ± 0,9 %, а в дневном стационаре - 3,3 ± 0,7 % Обследовано 148 больных, а также проведен клинико-психопатологический анализ 302 историй болезни, где заключительным диагнозом были «шизофрения, детский тип» или «ран-

няя детская шизофрения». Код диагноза соответствовал рубрикам F20.8063, F20.8143, F20.8263 и F20.8963. Средний возраст начала данного типа заболевания составил 5,5 ± 0,9 г. Выделено шесть клинических вариантов дебюта заболевания в зависимости от доминирования той или иной симптоматики: 1. с преобладанием в клинической картине полиморфной симптоматики (71 больной); 2. с преобладанием в клинике негативной симптоматики и снижением интеллекта (68 больных); 3. с преобладанием нелепых страхов (включая ночные) (57 больных); 4. с преобладанием патологических увлечений и фантазий (60 больных); 5. с преобладанием игровых перевоплощений (18 больных); 6. с преобладанием явлений кататонической симптоматики (28 больных).

При описании варианта ранней детской шизофрении, протекающего с игровыми перевоплощениями, отмечено, что подобная симптоматика является скорее не деперсонализационной, а бредоподобной, так как соответствует по своим параметрам основным критериям бреда и, как следствие, не приходится наблюдать критического отношения самого больного и характерных для деперсонализации субъективных переживаний. Вероятно все же, что в подобных случаях можно говорить о бредовой деперсонализации как особом варианте деперсонализационного синдрома в детском возрасте1.

Количество детей с простой формой шизофрении составило за анализируемый десятилетний период в среднем 3,2 ± 1,2 % в структуре всех стационарных больных. Обращает на себя внимание тот факт, что количество детей с простой формой шизофрении в психиатрическом стационаре уменьшается в последние годы. Доля этих больных среди всего контингента госпитализированных пациентов постепенно снизилась с 4,2 % в 1997 г. до 1,9 % в 2001 г. Данное обстоятельство связано,

1 Указанные игровые перевоплощения иногда и рассматриваются как один из вариантов деперсона-лизационного синдрома в детском возрасте (Башина В М., 1989).

прежде всего, с более «мягким» течением заболевания в ряде случаев, когда ребенок лечился амбулаторно и не нуждался в обязательном направлении в стационар.

Обследован 141 больной с данной формой шизофрении, а также проанализировано 404 медицинские карты. По МКБ-10 диагнозы кодировались рубриками Р20.606 и Р20.69. Средний возраст начала заболевания составил 12,0 ± 1,1 г.

В зависимости от клинической картины в дебюте болезни выделены пять вариантов начала простой формы шизофрении: 1. типичный («классический») вариант (105 больных), характеризовавшийся постепенным нарастанием замкнутости, неопрятности, утратой интересов, прежних увлечений, чувства юмора, разрывом дружеских связей, снижением успеваемости; 2. с преобладанием поведенческих нарушений в дебюте заболевания (98 больных); 3. с галлюцинаторными и/или бредовыми включениями в дебюте (86 больных); 4. с проявлениями астеноа-нэргического синдрома в дебюте (79 больных); 5. с проявлениями ано-ректического синдрома в клинике заболевания (36 больных).

Следует заметить, что вариант с редкими эпизодами галлюцинаций или бредовых высказываний при простой форме шизофрении, не определяющих основной клинической картины заболевания, выделялся как «продуктивный» вариант простой формы (Бажина В.А., 1971 - цит. по А.Е. Личко, 1989).

О варианте с аноректическим синдромом при простой форме шизофрении речь шла в том случае, когда этот синдром не имел дисмор-фоманической подоплеки, а больной не мог объяснить, почему он решил голодать или приводил совершенно нелепые доводы.

Удельный вес детей с параноидной формой шизофрении составил 1,7 ± 1,0 % стационарных больных за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. Было обследовано 112 больных, а также проанализировано 210

медицинских карт. По МКБ-10, коды диагноза соответствовали рубрикам F20.006, F20.014, F20.024, F20.035, F20.09. Средний возраст начала заболевания составил 12,5 ± 1,2 г.

В зависимости от клинической картины болезни вьщелено семь вариантов дебюта параноидной шизофрении у детей: 1. с преобладанием синдрома Кандинского - Клерамбо (59 больных); 2. с персекуторным бредом без выраженных явлений синдрома психического автоматизма (55 больных); 3. с явлениями бреда одержимости (37 больных); 4. с они-рическими явлениями (26 больных); 5. вариант с полиморфной симптоматикой (26 больных); 6. с эротоманическим (эротическим) бредом (4 больных); 7. с парафренной симптоматикой в дебюте заболевания (3 больных).

В случае варианта с проявлениями бреда одержимости в клинике шизофрении речь шла об одной из разновидностей бреда преследования, когда на протяжении длительного времени дети говорили о «вселении» в них различных существ, причиняющих им вред. Вариант с полиморфной симптоматикой выделялся в тех случаях, когда отмечалось необычно быстрое прогрессирующее течение, полиморфизм продуктивных симптомов и формирование тяжелых исходных (дефектных) состояний.

Характерно, что среди детей с параноидной формой заболевания отмечалось значительное количество больных с явлениями развернутого синдрома Кандинского-Клерамбо или персекуторным бредом. В одном из наших наблюдений подобная симптоматика имела место у ребенка 7 лет, а в четырех случаях - у детей 8-9 лет. Можно предположить, что в настоящее время параноидная форма шизофрении начинается у детей раньше, чем в прошлые десятилетия. Кроме этого, в детском возрасте появляются не характерные для данных больных эрото-манический бред и парафренная симптоматика.

Отмечены относительная редкость кататонической, гебефрениче-ской и других форм шизофрении у детей до 15 лет: удельный вес этих больных в стационаре составил за десятилетний период 0,1 ± 0,07 %, 0,07 ± 0,03 % и 0,3 ± 0,08 % соответственно. Так, за период с 1996 г. по 2001 г. в стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» было обследовано лишь пять больных с кататонической шизофренией; также проведен клинико-психопатологический анализ 11 медицинских карт этих больных за период с 1992 г. по 2001 г. Коды диагноза шифровались рубриками Р20.206, Р20.214, Р20.224 и Р20.29. Средний возраст начала кататонической формы шизофрении составил 13,0 ± 1,3 г. За период с 1992 г. по 2001 г. в стационаре находилось лишь шесть больных с диагнозом «шизофрения, гебефреническая форма»; за период с 1996 г. по 2001 г. наблюдалось только три человека с данной формой заболевания. Коды диагноза соответствовали рубрикам Р20.106 и Р20.114. Средний возраст начала гебефренической формы шизофрении составил 12,0 ± 1,3 г.

Удельный вес психотических вариантов детского аутизма в стационаре в течение десятилетнего периода с 1992 г. по 2001 г. достаточно стабилен и составляет в среднем 0,4 ± 0,03 %. В дневном стационаре, наоборот, количество этих больных увеличивается в последние несколько лет. Так, в 1999 г. удельный вес пациентов с детским аутизмом в полустационаре увеличился в 4,6 раза, а в 2001 г. - в 6,1 раза по сравнению с 1992 г. Всего было обследовано 42 больных, а также проанализировано 70 историй болезни пациентов с психотическими вариантами детского аутизма. Код диагноза соответствовал рубрикам Р84.01 и Р84.02.

Синдром (деменция) Геллера встречается относительно редко. Так, за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. в стационаре и дневном стационаре находилось лишь одиннадцать больных с этим диагнозом. С момента введения в 1999 г. в практическую психиатрию МКБ-10 в неко-

торых случаях у таких детей диагностировался не синдром Геллера, а дезинтегративный детский психоз (дезинтегративное расстройство детского возраста). Видимо, речь шла об одном и том же состоянии. И в МКБ-10 как деменции Геллера, так и дезинтегративному расстройству соответствует код F84.3. Средний возраст начала деменции Геллера составил 2,5 ± 0,4 г. По материалам Ю.В. Попова и В.Д. Вида (1997), данных о распространенности синдрома Геллера нет, и лишь имеются сведения о несомненном преобладании пациентов мужского пола. По нашим наблюдениям, из одиннадцати больных с синдромом Геллера было восемь мальчиков.

Количество детей с шизотипическим расстройством составило в среднем 0,2 ± 0,09 % от всех стационарных больных за период с 1992 г. по 2001 г. Обследовано девятнадцать пациентов, а также проанализировано 26 медицинских карт больных, находившихся в детском психиатрическом стационаре с 1992 г. по 2001 г., где заключительными диагнозами были «вялотекущая неврозоподобная шизофрения», «вялотекущая психопатоподобная шизофрения» и «шизотипическое расстройство личности» (последнее - с момента введения в практику МКБ-10 в 1999 г.). Код диагноза соответствовал рубрикам F21.3, F21.4 и F21.8, то есть все больные соответствовали диагностическим критериям раздела F21 -Шизотипическое расстройство. Отмечено, что у ряда больных в дальнейшем наблюдалась характерная шизофреническая симптоматика, соответствующая простой и параноидной формам. В части случаев, по всей видимости, больным должен был быть поставлен диагноз шизоидной психопатии, что в большей степени соответствовало клинике заболевания. Факт достаточно редкой регистрации шизотипического расстройства, надо полагать, обусловливался следующими обстоятельствами: 1. данное исследование проводилось в стационарных и полустационарных отделениях, что, естественно, могло повлиять на количество

обследованных - большая часть этих больных наблюдается и лечится амбулаторно и не госпитализируется; 2. шизотипическое расстройство наблюдается редко у детей до 15-летнего возраста, так как характерно для более старших возрастных групп.

При описании эндогенных аффективных психозов - маниакально-депрессивного психоза, атипичных аффективных психозов, шизоаффек-тивного психоза - отмечена их относительная редкость у детей. Так, удельный вес среди стационарных больных за период с 1992 г. по 2001 г. детей с маниакально-депрессивным психозом составил 0,07 ± 0,02 %, с атипичными аффективными психозами - 0,2 ± 0,04 %, шизоаффектив-ным психозом - 0,1 ± 0,03 %. В целом удельный вес эндогенных аффективных психозов в детском психиатрическом стационаре за анализируемый десятилетний период составил в среднем 0,4 ±0,1 %. За период с 1992 г. по 2001 г. в стационарных отделениях ЦВЛ «Детская психиатрия» находилось пятнадцать больных с диагнозом «шизоаффективный психоз» и 26 больных с диагнозом «атипичный аффективный психоз». Во всех случаях шизоаффективного психоза код диагноза соответствовал по МКБ-10 рубрике F25.11 (депрессивно-бредовой синдром). В случаях атипичного аффективного психоза диагноз шифровался рубриками F30.24 (мания с галлюцинаторно-бредовым синдромом) и F32.34 (депрессивно-бредовой синдром). Средний возраст начала заболевания составил 13,5 ± 1,3 г. За этот же период в стационаре находилось только семь больных с маниакально-депрессивным психозом (в двух случаях наблюдались маниакальные, в пяти - депрессивные фазы). По МКБ-10 код диагноза соответствовал рубрикам F30.1, F32.11 и F32.2. Говорить о биполярном аффективном расстройстве ^31) не приходилось, так как речь шла о первой в жизни фазе. Средний возраст начала заболевания составил 14,0 ±0,9 г.

Редкость маниакально-депрессивного психоза у детей в первую очередь связана с более поздним началом данного заболевания. Кроме того, подобный диагноз выставлялся лишь при относительно типичных клинических вариантах как маниакальных, так и депрессивных состояний. В случае депрессивного синдрома с апатическими или дисфориче-скими проявлениями, а в случае маниакального - с гневливым или дурашливым поведением больным в стационаре чаще всего выставлялся диагноз атипичного аффективного психоза, а не МДП. Подобный подход заметно сужает рамки маниакально-депрессивного психоза; по всей видимости, такая тенденция не всегда оправдана.

Удельный вес эпилептической деменции в стационаре составил в среднем за десятилетний период 2,2 ±1,0 %, а неэпилептической (органической) деменции - 1,3 ± 0,7 %. В исследовании отмечена относительная этиологическая неспецифичность органической деменции неэпилептического генеза. Были клинически обследованы 105 детей, а также проанализированы 275 историй болезни пациентов со слабоумием вследствие эпилепсии. По МКБ-10, код диагноза соответствовал рубрикам Р02.802 и Р02.842. Обследовано также 82 ребенка и проанализировано 162 медицинские карты больных со слабоумием различной этиологии: травматическое (Р02.800 или Р02.840), после перенесенной нейроинфекции (Р02.806 или Р02.846), в связи с опухолью головного мозга (Р02.803), смешанного генеза (Р02.808 или Р02.848), вследствие других причин - нейроинтоксикации, кисты головного мозга (Р02.807 или Р02.847).

Как отдельные группы рассматривались симптоматические и органические (экзогенно-органические) психозы. К симптоматическим психозам отнесены преходящие психотические состояния, возникающие при общих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Подобное понимание симптоматических психозов в сравнении с экзогенно-

органическими психотическими расстройствами использовалось В.В. Ковалевым (1979, 1995). Были выделены варианты симптоматических психозов, протекающих с делириозным помрачением сознания и амен-тивной спутанностью. В группу органических были включены расстройства, возникшие в отдаленном периоде черепно-мозговых травм, нейро-инфекций, нейроинтоксикаций, грубой антенатальной и перинатальной патологии, при текущих органических заболеваниях головного мозга (опухоли, кисты). Удельный вес детей с симптоматическими психозами за десятилетний период с 1992 г. по 2001 г. составил 0,2 ± 0,09 % больных стационара, а с органическими психозами - 0,5 ± 0,08 %.

Было клинически обследовано 42 ребенка и проанализировано 58 медицинских карт больных с органическими психозами. Коды диагноза соответствовали рубрикам F06.0 (органический галлюциноз), F06.2 (органическое шизофреноподобное расстройство), F06.3 (органическое аффективное расстройство) и F06.81 (другие органические психотические расстройства). Было также обследовано одиннадцать больных, а также проанализировано 30 медицинских карт детей, находившихся в стационаре с 1992 г. по 2001 г. с диагнозом симптоматического психоза. Клинически у этих больных наблюдалось два основных психопатологических синдрома: делириозное помрачение сознания и аментивная спутанность.

Выделены четыре клинические разновидности органических психозов: 1. органические шизофреноподобные психозы (23 больных); 2. органические аффективные психозы (18 больных); 3. периодические органические психозы (8 больных); 4. органические галлюцинозы (9 больных).

Группа периодических органических психотических расстройств не характерна для взрослых больных и наблюдается в первую очередь в подростковом возрасте. Для этих психозов были характерны строго

очерченные по времени (несколько дней) нарушения в виде астенической спутанности сознания и выраженной тревоги, а также одинаковые по длительности светлые промежутки4 между приступами. Во всех случаях прогноз благоприятен, а приступы не повторяются по окончании пубертатного возраста. К сожалению, периодические органические психозы не имеют самостоятельной рубрики в МКБ-10 и других психиатрических классификациях, хотя и являются нозологически обособленной группой. Основанием для выделения данных психозов в отдельную диагностическую рубрику является характерный возраст дебюта болезни, строгая периодичность приступов и межприступных промежутков между ними, специфическая клиническая картина и благоприятный прогноз заболевания.

При описании эпилептических психотических состояний у детей отмечена редкость их встречаемости в стационаре. Так, за период с 1992 г. по 2001 г. в стационаре находилось лишь восемь этих больных. Код диагноза по МКБ-10 соответствовал рубрикам F06.22 - шизофрено-подобный эпилептический психоз и F06.812 - эпилептические сумеречные состояния. По всей видимости, редкость эпилептических психозов у детей связана в первую очередь с применением в последние годы новых антиэпилептических средств.

Доля этих психозов за анализируемый десятилетний период составила в среднем 0,08 ± 0,02 % среди всех стационарных больных. Выделены клинические варианты, протекающие с шизофреноподобной симптоматикой, а также сумеречным помрачением сознания.

В результате проведенного исследования была установлена относительная редкость олигофренных психозов: за десять лет с 1992 г. по 2001 г. направлено в стационар 0,2 ± 0,08 % пациентов с подобным диагнозом (18 больных). Все случаи олигофренных психозов наблюдались нами в течение длительного времени непосредственно (до 6 лет) или

были прослежены по медицинской документации стационара и диспансеров (длительность катамнеза до 10 лет).

Выявлено, однако, что кратковременные психотические эпизоды интоксикационного генеза у детей с умственной отсталостью в степени дебильности в амбулаторных условиях приходится регистрировать значительно чаще. Так, состояния оглушения и делириозные эпизоды возникают у больных с олигофренией с сопутствующим аддиктивным поведением, когда имеет место острая интоксикация парами ингалянтов (растворителей, красок и некоторых других). Клиническая картина подобных интоксикационных психозов не отличается от описанных интоксикационных психозов у детей с сохранным интеллектом. В анализируемую группу вошли пациенты с психотическими расстройствами, которые возникали без видимых экзогенных вредностей, то есть олигофрен-ные психозы.

Последние возникают не как следствие каких-либо экзогенно-органических вредностей или иных развившихся психических расстройств на фоне умственной отсталости, а являются психозами sui generis (Мнухин С.С., Исаев Д.Н., 1968; Исаев Д.Н., Коцюбинский А.П., 1972; Исаев Д.Н., 1976, 2003).

Нозологическая принадлежность подобных психотических нарушений у больных олигофренией часто остается неясной (Вроно М.Ш., 1983), так как эти психозы не укладываются в рамки существующих нозологических форм (Голодец Р.Г., Сухотина Н.К., 1981).

Выделены три клинических варианта олигофренных психозов: 1. психозы с аментивной спутанностью сознания; 2. шизофреноподоб-ные психозы; 3. вербальные галлюцинозы.

Следует заметить, что в отличие от больных шизофренией, у этих пациентов не наблюдается специфических изменений в аффективной и волевой сферах ни во время, ни после перенесенного психоза, а, соот-

ветственно, прогноз более благоприятен, чем при шизофрении. Оли-гофренные психозы не сопровождаются специфическими для шизофрении нарастающими апато-абулическими расстройствами и структурными нарушениями мышления. Даже если ребенок с олигофренией переносит несколько подобных психотических приступов, у него не формируется характерного шизофренического дефекта и в том числе эмоционального обеднения. Можно говорить в этом случае о гораздо более благоприятном прогнозе, чем при шизофрении, при этом отсутствие специфической шизофренической симптоматики свидетельствует о том, что данные психозы не могут быть отнесены к пфропфшизофрении. В отличие от больных шизофренией, эти дети с рождения отстают в психическом и моторном развитии, у них наблюдаются многочисленные стигмы дизэм-бриогенеза и аномалии, характерные для олигофрении. Таким образом, олигофренные психозы у детей клинически, по данным анамнеза и прогноза отличаются от ранней детской шизофрении, а также пфпропфши-зофрении. Олигофренные психозы, несмотря на нозологическую обособленность, не имеют отдельной диагностической рубрики в психиатрических классификациях.

Реактивные психотические состояния у детей наблюдались достаточно редко. Так, за период с 1992 г. по 2001 г. удельный вес детей с реактивными психотическими расстройствами составил в среднем 0,2 ± 0,07 % больных стационара. За этот период в стационаре находилось 22 ребенка с диагнозом «реактивный психоз». За пятилетний период с 1997 г. по 2001 г. был госпитализирован лишь один больной с реактивной депрессией. Коды диагнозов соответствовали по МКБ-10 рубрикам Р23.22 (реактивный параноид), Р44.2 и Р44.82 (истерические психозы), Р43.0, Р43.20, Р43.21 и Р43.22 (реактивные депрессии). Средний возраст больных составил 13,5 ± 1,1 г.

Выделены три клинических варианта реактивных психозов: 1. истерические психозы (7 больных); 2. реактивные параноиды (4 больных); 3. реактивные депрессии (11 больных). Отмечена кратковременность реактивных психотических расстройств, их склонность протекать на субпсихотическом уровне. Можно предположить, что в целом количество реактивных психотических состояний у детей в последние годы уменьшилось.

Анализ показателей использования коечного фонда стационара ЦВЛ «Детская психиатрия» позволил выявить ряд особенностей. Так, в частности, фактическая среднегодовая занятость койки (среднее число работы койки в году) в детском психиатрическом стационаре и дневном стационаре в последние годы существенно не изменилась. Так, в среднем за период с 1998 г. по 2001 г. в стационаре фактическая среднегодовая занятость койки составила 323,9 ± 10,2, а в дневном стационаре -189,6 ±8,4.

В Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» число дней работы койки стационара в году больше, чем в Российской Федерации в целом и в Москве, то есть эффективность использования коечного фонда стационара ЦВЛ «Детская психиатрия» в Санкт-Петербурге выше (диаграмма 5).

Диаграмма 5*

Фактическая среднегодовая занятость койки в стационаре

1998 1999 2000 2001

* - При проведении графического сравнения этого показателя с

аналогичными данными детских психиатрических стационаров Российской Федерации и Москвы использованы работа И.Я. Гуровича и соавт. (2000) и цифровые данные Коллегии Министерства здравоохранения РФ (Протокол № 9 от 15.05.2001 г.).

Средняя длительность пребывания на койке ребенка с заболеванием психотического уровня в стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» составила с 1998 г. по 2001 г. 91,7 ± 5,3 дня, что на 33,7 % больше среднего значения аналогичного показателя по всем больным (68,6 ± 2,9 дня). Более длительное пребывание в стационаре детей с психозами, чем больных с непсихотическими психическими нарушениями, достаточно понятно, так как пациенты с психотическими расстройствами требовали длительной терапии в стационарных условиях. По материалам И.Я. Гуровича и соавт. (2000), средняя длительность пребывания в стационаре больного с психозом в нашей стране составила в 1998 г. 112,9 дня, а в 1999 г. - 93,2 дня. По официальным данным (Государственный доклад..., 2004), у всех больных в Российской Федерации, страдающих психозами и деменцией, средняя длительность пребывания в стационаре остается высокой, и составляла в 2001 г. 104,3 дня, а в 2002 г. - 103,1 дня. Как можно заметить, данный показатель в Санкт-Петербурге ниже общероссийского, то есть больной быстрее выписывается домой или в дневной стационар. Данные особенности свидетельствуют о более эффективном использовании коечного фонда стационара в структуре единой организационной структуры оказания помощи детскому населению.

Средняя длительность пребывания больного с психозом на койке в дневном стационаре существенно изменилась за последние годы. Отмечается стабильное снижение этого показателя с 236,2 дня в 1998 г. до 87,1 дня в 2001 г., или в 2,7 раза. В это же время средняя длительность пребывания на койке в дневном стационаре больного шизофренией осталась без существенных изменений и составила 111,4 ± 7,8 дня. Изме-

нения касаются в первую очередь больных с детским аутизмом, у которых данный показатель в этот период уменьшился с 258,8 до 70,5 дня, или в 3,7 раза. Уменьшение длительности пребывания на койке в дневном стационаре детей с аутизмом свидетельствует об адекватном осуществлении лечебно-реабилитационных программ, проведение которых позволяет выписывать этих больных из полустационара в кратчайшие сроки.

Таким образом, в Российской Федерации сложилась тенденция к постепенному увеличению доли больных с психозами в детских психиатрических стационарах. В Санкт-Петербурге количество детей с психотическими расстройствами, находящихся в стационарах, существенно выше и отражает реальную потребность детского населения города в данном виде помощи. Установленные варианты дебютов психозов у детей показывают, что вне стациона'ра оказание адекватных медико-реабилитационных мероприятий для ряда этих больных не представляется возможным.

Стабильные показатели первичной заболеваемости психозами среди детского населения Санкт-Петербурга свидетельствуют о хорошей выявляемости психических заболеваний. Этому обстоятельству способствует значительно более высокая, чем в Российской Федерации в целом, обращаемость населения за психиатрической помощью.

В условиях крупного промышленного города для детей с психическими заболеваниями психотического уровня рационально использование единой организационной модели психиатрической службы, объединяющей развернутую и дифференцированную амбулаторную сеть и систему «психиатрический стационар - дневной стационар - школа». Как показывают полученные данные, преимущества подобной службы в сравнении с имеющимися организационными моделями заключаются в оптимальном соблюдении преемственности стационарной, полустацио-

нарной и амбулаторной помощи, в комплексности и этапности при ее оказании. Данный подход позволяет в полной мере соблюсти принципы дифференцированности детских психиатрических учреждений, ступенчатость их структуры и максимальную приближенность к населению, что соответствует основным принципам отечественной психиатрии. Наличие единой организационной формы, функционально объединяющей стационарное, полустационарное и амбулаторное звенья благоприятствует тесной связи детских психиатров с рядом других, смежных, служб (педиатрической, психологической, педагогической). Такой подход, наряду с удобствами клинического анализа динамики психопатологических расстройств, способствует проведению педагогической реабилитации, «бригадности» при оказании психиатрической помощи и ее межведомственному характеру, то есть позволяет решать вопросы социальной адаптации, обучения больных, приводит к развитию коммуникативных навыков у детей с психическими заболеваниями.

Исследование показало, что преимуществами подобной медико-социальной структуры помощи является и значительно более низкий, чем в Российской Федерации, прирост числа инвалидов среди детей с психотическими расстройствами, так как используемая система позволяет осуществлять выявление, диагностику и лечение на ранних этапах заболевания, предупреждая в ряде случаев раннюю инвалидизацию больных. Единая медико-социальная форма психиатрической помощи детскому населению крупного города способствует эффективному использованию коечного фонда стационара и дневного стационара, приводит к хорошей выявляемости больных с психотическими расстройствами, и, соответственно, достоверным эпидемиологическим показателям первичной заболеваемости и болезненности. Высокая выявляе-мость психических заболеваний на примере расстройств психотического уровня свидетельствует об эффективности работы развернутого и

дифференцированного звена амбулаторной психиатрической помощи в его интеграции со стационаром и полустационаром. Исследование показало, что единая медико-социальная система помощи детям приводит к наиболее точной оценке реальных возможностей ребенка при усвоении материала школы. Постепенное увеличение инвалидов среди детей с психозами, а также уменьшение количества этих больных, проживающих в полной родительской семье, являются неблагоприятными медико-социально-демографическими факторами, требующими использования комплексной многоуровневой структуры медико-социальной помощи. Подобная организационная структура является наиболее гибкой и легко может быть приспособлена к клиническим видоизменениям (патопласти-ке) психических заболеваний у детей и подростков.

Исследование группы психозов у детей как отдельной репрезентативной выборки показало, что применение концепции единой биопсихосоциальной помощи детям с психическими заболеваниями с учетом па-топластики психотических расстройств целесообразно при создании комплексной модели психиатрической службы в крупном промышленном городе, когда становится возможной использование оси «детский психиатр - психолог - социальный работник - педагог». Таким образом, соблюдаются принципы преемственности и этапности психиатрической помощи детям и многофункциональный («бригадный») подход при ее оказании, улучшается выявляемость психических заболеваний, что способствует повышению качества обслуживания детского населения крупного города.

35

ВЫВОДЫ

1. Последнее десятилетие в Санкт-Петербурге наблюдается устойчивый рост показателя распространенности заболеваний психотического уровня среди детей, что обусловлено, прежде всего, неблагоприятной социально-экономической ситуацией. Показатели первичной заболеваемости психозами относительно стабильны в связи с хорошей установившейся выявляемостью (первичной регистрацией) психических расстройств среди детского населения.

2. Наблюдается структурное видоизменение (патопластика) психических заболеваний у детей, проявляющееся, прежде всего, в более раннем начале параноидной шизофрении с развернутыми бредовыми вариантами болезни, появлении не характерных для детского возраста па-рафренной симптоматики и эротоманического бреда, а также смягчении течения простой формы шизофрении. Отмечается также уменьшение количества эпилептических и реактивных психозов у детей.

3. Периодические органические психозы и олигофренные психозы у детей являются нозологически самостоятельными группами с характерной клинической картиной и динамикой заболевания, а также сравнительно благоприятным прогнозом. Данные психотические расстройства могут быть представлены отдельными диагностическими классификационными рубриками.

4. Среди контингента детей с заболеваниями психотического уровня растет число инвалидов. Тем не менее, темпы роста инвалидности среди этих больных в Санкт-Петербурге существенно ниже, чем в Российской Федерации в целом, так как сложившаяся система психиатрической помощи способствует раннему выявлению заболеваний и предупреждению ранней инвалидизации больных с психотическими расстройствами.

5. Точная диагностическая оценка состояния больного с психозом способствует формированию дифференцированного подхода к его обучению, а также педагогической и социальной адаптации этих детей.

6. Сложившаяся в Санкт-Петербурге система оказания медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями является эффективной и соответствует современным реальным потребностям организации помощи психически больным, что подтверждается лучшими, чем в Российской Федерации в целом, эпидемиологическими данными, показателями инвалидности, использования коечного фонда стационара и социально-педагогической реабилитации детей. Внедрение подобной модели детской психиатрической службы в крупном промышленном городе отвечает современной биопсихосоциальной парадигме обслуживания больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Структурные клинические видоизменения (патопластика) психотических расстройств у детей должны учитываться при проведении диагностики и дифференциальной диагностики психопатологических синдромов, наблюдающихся, прежде всего, в рамках шизофрении В частности, необходим учет того фактора, что в ряде случаев простая форма шизофрении у детей протекает более стерто, что может приводить к неточной диагностике и, соответственно, неадекватной терапии этих больных.

2. Выделение отдельных диагностических рубрик в психиатрических классификациях для периодических органических психозов и олигоф-ренных психозов позволит уточнить нозологическую обособленность этих заболеваний, разработать стандарты их лечения и будет способствовать более дифференцированному подходу при проведении эпидемиологических исследований в детской психиатрии.

3. Обязательным фактором проведения ранней реабилитации детей с психотическими расстройствами является наличие школы как в структуре психиатрического стационара, так и дневного стационара. Учитывая увеличение количества больных с деменцией, не выведенных из системы обучения, и изменение учебных программ у ряда больных шизофренией, целесообразно использование в стационарных условиях всех типов школьного обучения (массовая, коррекционная и вспомогательная программы).

4. Единая биопсихосоциальная модель помощи психически больным детям, объединяющая систему «психиатрический стационар - дневной стационар - школа» и развернутую амбулаторную службу, позволяет, используя принципы преемственности, этапности и комплексности, сочетать медико-психологическую поддержку с социальной реабилитацией и педагогической коррекцией, обеспечивая многофункциональный («бригадный») межведомственный подход при оказании помощи всему контингенту детей с психотическими расстройствами. Подобная модель детской психиатрической службы целесообразна к внедрению в условиях крупного промышленного города.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макаров И.В., Сермус М.Н. Примерная программа тематического усовершенствования. Цикл: «Социальная помощь в детской психиатрии». Должность: медицинская сестра психиатрических учреждений.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 55 с. (55/53).

2. Рубина Л.П., Макаров И.В. Организация помощи детям с психотическими расстройствами // Вопросы охраны психического здоровья населения. Мат-лы конфер., посвященной всемирному Дню здоровья.- СПб, 2001 .-С. 6-7(2/1).

3. Шигашов Д.Ю., Макаров И.В. Состояние психиатрической службы на конец 2000 года и перспективы развития среднего психиатрического звена // Особенности работы медицинской сестры психиатрического профиля в современных условиях. Сб. науч. тр.- СПб: УПК-2, 2001.- С. 34 (2/1).

4. Макаров И.В., Ордина М.Ю. Стационарная реабилитация как этап помощи детям с психотическими расстройствами // Психическое здоровье населения России. Тез. докл. конференции молодых психиатров России / Под ред. Т.Б. Дмитриевой.- М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001.- С. 180-181 (2/11/2).

5. Макаров И.В. Клинические варианты психозов у детей. Пособие для врачей / Под общ. ред. Л.П. Рубиной.- СПб: «Центр профилактической медицины», 2002.- 56 с.

6. Макаров И.В. Детский тип шизофрении: клинико-психопатологический анализ пациентов стационара // Актуальные вопросы детской социальной и клинической психиатрии, психологии и психопрофилактики. Сб. науч. тр. / Под ред. Л.П. Рубиной, И.В. Макарова.- СПб: «Центр профилактической медицины», 2002.- С. 31-34.

7. Макаров И.В. О шизотипическом расстройстве у детей // Современная психиатрия: теория и практика. Сб. науч. тр. / Под ред. С.Я. Свистуна, М.Ф. Денисова.- СПб, 2002.- С. 75-76.

8. Макаров И.В. К клинике периодических органических психозов у детей // IV Клинические павловские чтения: Сборник работ. Вып. четвертый. «Тревога» / Под общ. ред. А.В. Курпатова.- СПб: Человек, 2002.- С. 5152.

9. Рубина Л.П., Макаров И.В. Детская психиатрия: модель организации и перспективы развития // Социальная и клиническая психиатрия.- 2002.Т. 12, вып. 2.-С. 19-21 (3/2).

10. Рубина Л.П., Макаров И.В. Психотические расстройства у детей в стационаре // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002.- № 5.- С. 16-18 (3/2).

11. Макаров И.В. Клиника и терапия органических галлюцинозов у детей // Использование Депакина в детской и взрослой клинической практике. Сб. тезисов.- СПб: Изд-во «Петрополис», 2002.- С. 6-8.

12. Макаров И.В. Деменция Геллера как необратимый кризис// Кризис и школа. Мат-лы региональной науч.-практич. конфер. по детской психиатрии, психотерапии и психологии / Под ред. Л.П. Рубиной, И.В. Макарова.- СПб: «Петровский фонд», 2003.- С. 23-24.

13. Макаров И.В. Клинические варианты психозов у детей. Часть 2. Пособие для врачей / Под ред. Л.П. Рубиной.- СПб: «Политехника-сервис», 2003.- 26 с.

14. Макаров И.В. Эпидемиологические и социальные аспекты психозов у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- Т. 103, №6.-С. 72-76.

15. Рубина Л.П., Макаров И.В. Детский психиатрический стационар: модель организации и перспективы развития // Вопросы психического здоровья детей и подростков.- 2003 (3).- № 1- С. 84-85 (2/1).

16. Макаров И.В. Органические аффективные психозы у детей // Аффективные и шизоаффективные расстройства. Мат-лы Российской конфер. 1-3 октября 2003 г.- М., 2003.- С. 192.

17. Макаров И.В., Незнанов Н.Г. Об игровых перевоплощениях при шизофрении у детей // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,- 2003.- Т. X, №3.-С. 41-42 (2/11/2).

18. Макаров И.В. Шизофрения у детей: клинические варианты на догоспитальном этапе и госпитализация в стационар // Скорая медицинская помощь.- 2003.- Т. 4, № 3.- С. 25-28.

19. Макаров И.В. Эротоманический бред у детей // II Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» 3-6 ноября 2003 г.- Минск, 2003.- С. 138139.

20. Макаров И. В. Периодические органические психозы у детей // II Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» 3-6 ноября 2003 г.Минск, 2003.-С. 139-140.

21. Макаров И.В. Эпидемиология психозов у детей в Санкт-Петербурге // Российский психиатрический журнал,- 2003.- № 5.- С. 51 -53.

22. Макаров И.В. Психологическая коррекция реактивных состояний у детей // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 6.- 2003.-Вып. 2 (№14).-С. 139-140.

23. Макаров И.В. Органические психотические расстройства у детей // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.- 2003.- Т. X, № 4.- С. 21-23.

24. Макаров И.В. К вопросу о шизотипическом расстройстве у детей // Вопросы психического здоровья детей и подростков.- 2003 (3).- № 2.- С. 62-63.

25. Макаров И.В. Клинические аспекты реактивных психозов у детей // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Мат-лы конфер. Всероссийская науч.-практич. конфер. с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга 27-28 ноября 2003 г.- СПб, 2003.- С. 45-46.

26. Макаров И.В. Психозы у детей с олигофренией //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2004.- Т. 104, № 2.- С. 58-60.

27. Макаров И.В. Организационные формы психиатрической помощи детям и подросткам (аналитический обзор).- СПб, 2004.- 26 с.

28. Макаров И.В. Психозы у детей.- СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004.-152 с.

29. Макаров И.В. К пониманию термина «психоз» // Мнухинские чтения. Конференция, посвященная памяти профессора С.С. Мнухина. Мат-лы конфер.- СПб: ИПК «Синтез-полиграф», 2004.- С. 41-43.

30. Макаров И.В. Клиника и систематика органических психозов у детей // Мнухинские чтения. Конференция, посвященная памяти профессора С.С. Мнухина. Мат-лы конфер.- СПб: ИПК «Синтез-полиграф», 2004.- С. 46-50.

31. Макаров И.В. К вопросу о парафрении у детей // Мнухинские чтения. Конференция, посвященная памяти профессора С.С. Мнухина. Мат-лы конфер.- СПб: ИПК «Синтез-полиграф», 2004.- С. 55-56.

32. Макаров И.В. О патологических увлечениях и фантазиях при детской шизофрении // Вопросы психического здоровья детей и подростков.-2004 (4).-№ 1.-С. 78-79.

33. Макаров И.В., Рубина Л.П. Организация детской психиатрической помощи в Санкт-Петербурге // Российский семейный врач.- 2004.- Т. 8, №1 .-С. 13-16(4/3).

34. Макаров И.В. Организация психиатрической помощи детям и подросткам // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.- 2004.- № 3.- С. 74-77.

35. Рубина Л.П., Макаров И.В. Организация и особенности детской психиатрической помощи в Санкт-Петербурге // Психиатрия.- 2004.- № 3.- С. 55-65(11/6).

36. Макаров И.В. О трех вариантах олигофренных психозов у детей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Сб. мат-лов конференции. Бехтеревские чтения. Часть 1.- Москва; Киров, 2004.- С. 269-273.

37. Макаров И.В. К вопросу о шизотипическом расстройстве у детей // VIII Клинические Павловские чтения: «Шизотипические расстройства. Проблемы фармакологического и психотерапевтического сопровождения».- Сб. работ. Вып. 8.- СПб, 2004.- С. 59-62.

38. Макаров И.В., Незнанов Н.Г. Параноидная шизофрения у детей: анализ контингента стационара // Социальная и клиническая психиатрия.- 2004.- Т. 14, вып. 4.- С. 75-80 (6/5).

39. Макаров И.В. Глава 10. Аффективные психозы у детей и подростков // Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера.- СПб: Питер, 2005.-С. 411-426.

40. Макаров И.В. Простая форма шизофрении у детей: анализ больных стационара // Социальная и клиническая психиатрия,- 2005.- Т. 15, вып. 1.-С. 71-75.

41. Макаров И.В. Организационные аспекты детской психиатрической помощи // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сб. тезисов науч. конфер. с международным участием 26-27 мая 2005 г.- СПб: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева.- С. 48-49.

42. Макаров И.В. К вопросу об эпилептических психозах у детей // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сб. тезисов науч. конфер. с международным участием 26-27 мая 2005 г.- СПб: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева.- С. 333-334.

43. Макаров И.В. Периодические органические психозы у детей и подростков // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Всероссийская науч.-практич. конфер. с международным участием. Мат-лы конфер. 16-17 июня 2005 г.- СПб, 2005.- С. 23.

Макаров И.В. Психотические расстройства у детей, эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты: Автореф. дисс.... докт. мед. наук / ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб , 2005.-42 с.

Подписано в печать 06.07.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им.

В.М.Бехтерева. Печать ризографическая. Заказ № 63. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

15 июл 2С05 ; 1

Актуальность исследования. Понимание термина «психоз» не всегда однозначно и зависит от точки зрения того или иного автора. По данным Всемирной организации здравоохранения (Словарь психиатрических., 1991), определение «психозы» используется для обозначения гетерогенной группы состояний, характеризующихся грубыми нарушениями психической деятельности. В понимании В.В. Ковалева (1973), к психозам необходимо относить расстройства психики, при которых нарушаются правильность восприятия и оценки происходящего, последовательность психических процессов, возникают нарушения поведения. В определенной степени неуточненным оказывается и понимание расстройств, приравненных к психотическим (деменция, некоторые варианты детского аутизма и другие). Так, некоторые авторы относят в частности к этим нарушениям умственную отсталость в степени имбецильности и идиотии (Ковалев В.В., Христозов Хр., 1988; Ковалев В.В., 1995а), другие (Moalla Y. et al., 2001; Misés R., Quemada N., 2002) не включают олигофрении в эту группу. По рекомендациям ВОЗ (Словарь психиатрических., 1991), сама по себе умственная отсталость (олигофрения) не должна включаться в раздел психотических нарушений.

Как справедливо замечает С.Ю. Циркин (2001), в МКБ-10 термин «психоз» не используется из-за отсутствия ясной точки зрения на дефиницию данного понятия. Однако следует заметить, что термин «психотическое расстройство» используется в этой классификации достаточно широко (Международная классификация., 1994; Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999). Традиционный и давно устоявшийся термин «психоз», или «психотическое расстройство», удобен и понятен для большинства специалистов (Lapujoulade S. et al., 1997; Delion P., 2002), а, соответственно, имеет полное право на дальнейшее существование. В данной работе под психозами подразумевались выраженные формы психических расстройств, когда психическая деятельность больного отличается резким несоответствием действительности, отражение реальности грубо искажено и что проявляется в различных нарушениях поведения и патологических синдромах и симптомах (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996). При проведении данного исследования олигофрении не включались в группу психозов, а к приравненным к психозам расстройствам были отнесены деменция и детский аутизм, исключая синдром Аспергера, что соответствует точке зрения большинства современных авторов (Мазаева Н.А. и соавт., 1998; Bursztejn С. et al., 1990; Lebovici S., 1991; Aussilloux Ch. et al., 1993; Granboulan V. et al., 1993; Misés R., Perron R., 1993; Contejean Y., Dessane A., 1997).

В последнее десятилетие ни одна область медицинской практики, ни одна медицинская дисциплина не переживает столь значительных перемен и реформирования, как психиатрия (Краснов В.Н., 2001). Указывается на то, что психиатрия на современном этапе должна быть отнесена к приоритетным направлениям отечественной медицины (Ястребов B.C., 2001а). Вышесказанное определяется, прежде всего, тем, что в последние годы значительно ухудшилось состояние психического здоровья населения Российской Федерации в целом (Ковалев В.В. и соавт., 1986; Словарь по социальной., 1995; Чуркин А.А., 1997; Итоговое обращение., 1998; Миняев В.А. и соавт., 1998; Щепин И.О., 1998; Казаковцев Б.А., 1999; Кочорова Л.В. и соавт., 1999; Гурович И.Я. и соавт., 2000; Кочорова Л.В., 2000), а общее число населения России, которое должно наблюдаться в психиатрических учреждениях составляет 14 %, или около 21 миллиона человек (Ротштейн В.Г. и соавт., 2001). При этом в 2002 г. в Российской Федерации в государственные учреждения обратились за психиатрической и наркологической помощью

7680,6 тысяч человек, или 5,3 % населения (Государственный доклад., 2004а). Состояние психического здоровья детей и подростков в нашей стране прогрессивно ухудшается особенно быстрыми темпами (Шевченко Ю.С. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1999; Казаковцев Б.А., 1999; Волошин В.М. и соавт., 2001, 2002; Гурович И.Я. и соавт., 2002; Великанова Л.П., 2004), и некоторыми авторами характеризуется как катастрофическое (Иовчук Н.М. и соавт., 1998).

К сожалению, увеличивается и количество наиболее тяжелых психических заболеваний, приводящих к инвалидизации детей: доля инвалидов с тяжелой патологией увеличилась с 1996 г. по 2001 г. с 10,3 до 12,5 % (Состояние психического., 2001). Количество психотических расстройств у детей в структуре всех психических заболеваний этой возрастной группы составляет 3,1 % (Состояние психического., 2001; Волошин В.М. и соавт., 2002). Естественно, что при общем сокращении численности детского населения Российской Федерации с 1991 г. по 2000 г. на 21 % (Гурович И.Я. и соавт., 2002) не может не беспокоить рост числа психических расстройств у детей, в том числе и наиболее тяжелых, приводящих к стойкой социальной дезадаптации.

В настоящее время приоритет при оказании психиатрической помощи населению отдается внебольничной психиатрии, при этом обязательно учитывается качество самой помощи (Гурович И.Я. и соавт., 1995; Казаковцев Б.А., 1998, 2003; Кочорова Л.В., Незнанов Н.Г., 2001; Тиганов A.C., 2001; Точилов В.А., 2002). Это направление привело к сокращению общего числа психиатрических коек в Российской Федерации с 1990 г. по 1999 г. на 13,4 % (Гурович И.Я. и соавт., 2000), хотя по-прежнему показатель госпитализации психически больных остается высоким: в среднем по России в 1994 г. он составил 450,9 случаев на 100 тысяч населения (Ястребов B.C., 1998а). Предлагается, в частности, активное развитие полустационарных форм психиатрической помощи, что позволяет значительно сократить уровень госпитализации и не приводит к полному отрыву больного от социального окружения (Вид В.Д., 1988; Коцюбинский А.П., 1988; Казаковцев Б.А., 1996, 2001; Ястребов B.C., 1998а, 19986). Предлагаемое развитие сети дневных психиатрических стационаров соответствует и зарубежному опыту организации помощи детям с психическими заболеваниями и в частности с психозами (Chanseau J.С., 1993; Diatkine R. et al., 1993; Botbol M., 1995; Chapuis Y. et al., 1995; Ferrari A., 1995; Botbol M., Gobeau M., 1997). Как замечают B.M. Волошин и соавт. (2001) и А.А. Северный и соавт. (2002), социальная направленность современной детской психиатрии особенно важна, но при этом можно констатировать значительный отрыв пока еще положительной динамики в научно-исследовательской сфере от состояния детской психиатрии в организационном и кадровом отношении. Т.А. Солохина и B.C. Ястребов (2003) отмечают, что в целом до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной психиатрии проблема обеспечения качества психиатрической помощи не нашла своего окончательного решения.

Показательным является тот факт, что в 1999 г. по сравнению с 1993 г. уровень госпитализации детей в психиатрические стационары в России вырос на 31,5 %, число детей с психотическими расстройствами среди всех госпитализированных в стационары выросло на 31,6 % по сравнению с 1994 г.; у взрослых больных доля психозов среди госпитализированных, наоборот, уменьшилась (Гурович И.Я. и соавт., 2000).

Действительно, излишний акцент на стационарной психиатрической помощи детям приводит к отрыву больного от семьи, явлениям госпитализма, значительным финансовым затратам. Однако лишь простое сокращение числа психиатрических стационарных коек также неоправданно, так как наиболее тяжелые больные - больные с психотическими расстройствами - далеко не всегда могут получить необходимую помощь вне стационара. В Санкт-Петербурге при заметных успехах развития детской психиатрической службы отсутствуют серьезные научные исследования в этой области с учетом эпидемиологических и клинических данных. Также нет и серьезных специальных комплексных исследований клинико-эпидемиологических и социально-демографических особенностей всего контингента детей с психотическими расстройствами, значительная часть которых госпитализировалась в стационар и дневной стационар. При этом количество детей с психозами в Санкт-Петербурге в последние годы неуклонно увеличивается (Рубина Л.П. и соавт., 2000; Рубина Л.П., 2001). Эти данные соответствуют общероссийской и общемировой тенденции (Щепин И.О., 1998; Волошин В.М. и соавт., 2002; Голдобина O.A. и соавт., 2003; Bergeron L, Valla J.-P., 1996; Okasha A., 2003).

Все вышесказанное обусловливает актуальность комплексного исследования психических заболеваний психотического уровня у детей и особенностей оказания им психиатрической помощи.

Цель исследования: оценка эффективности модели медико-социальной помощи детям с психическими расстройствами психотического уровня на основе комплексного анализа эпидемиологических, клинических и социально-демографических данных, характеризующих состояние психиатрической помощи в крупном промышленном городе (на примере Санкт-Петербурга).

Задачи исследования: ^проанализировать показатели распространенности и структуру заболеваний психотического уровня среди детского населения Российской Федерации за последние годы; 2. сопоставить эпидемиологические показатели болезненности и первичной заболеваемости психозами среди детского населения Санкт

Петербурга и определить основные тенденции их динамики за последние годы;

3. провести анализ социально-демографических характеристик контингента больных с психотическим уровнем заболевания, наблюдавшихся в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»1 в течение десятилетнего периода;

4. изучить все наблюдавшиеся за прошедший десятилетний период в стационаре и дневном стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» клинические варианты психотических расстройств у детей;

5. определить соответствие структуры и организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга реальным потребностям, установленным в ходе исследования.

Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале проведена систематизация всех клинических вариантов психических заболеваний психотического уровня у детей, наблюдающихся в последние годы в стационарных и полустационарных учреждениях, то есть получены новые данные, касающиеся форм психозов в детском возрасте. Выявлено, что при некоторых психических заболеваниях наблюдается клиническое видоизменение (патопластика) психотической симптоматики. В частности, отмечено, что при простой форме шизофрении у детей в ряде случаев заболевание протекает более стерто и «мягко», чем раньше. Выявлена тенденция к более раннему возрасту начала параноидной формы шизофрении у детей, увеличению количества развернутых вариантов синдрома психического автоматизма и персекуторного бреда в целом, а также появлению не характерных для детского возраста парафренной симптоматики и эротоманического

1 Далее в тексте часто используется сокращение «ЦВЛ "Детская психиатрия"». бреда. Установлено, что в последние годы имеет место уменьшение количества эпилептических психозов у детей, что, по всей видимости, связано с применением новых антиэпилептических средств. В исследовании показано также уменьшение числа реактивных психотических состояний и их склонность протекать стерто, на субпсихотическом уровне. Установлено, что периодические органические психозы, наблюдающиеся в пубертатном периоде, а также олигофренные психозы, возникающие у детей с олигофренией sui generis, являются самостоятельными нозологическими единицами и могут быть представлены отдельными диагностическими классификационными рубриками.

В результате исследования впервые получены эпидемиологические данные, касающиеся того, что в Санкт-Петербурге на протяжении ряда лет увеличивается распространенность (болезненность) психотических расстройств при относительно стабильных показателях первичной заболеваемости детей психозами, что связано с одной стороны с неблагоприятной социально-экономической ситуацией, с другой - с хорошей выявляемостью психических заболеваний. Выявлена многолетняя тенденция, отражающая ухудшение социально-демографической ситуации: рост числа инвалидов среди детей с психотическими расстройствами, увеличение количества повторных госпитализаций группы наиболее тяжелых из этих больных, а также уменьшение количества пациентов с психозами, проживающими в полной родительской семье. Вместе с тем установлено, что в Санкт-Петербурге число больных шизофренией, обучающихся по массовой и коррекционной программе, уменьшается, а число детей, переведенных на вспомогательную программу, растет. Количество детей с деменцией, обучающихся по вспомогательной программе и не выведенных из системы обучения, увеличивается, что отражает тенденцию к проведению оптимальной педагогической и социальной адаптации этих больных. На основе исследования эпидемиологии психозов, их клинической структуры и патопласти-ки, социально-демографических характеристик этого контингента больных и их семейного окружения, анализа современных особенностей медицинского обслуживания детско-подросткового населения с психическими расстройствами научно обоснована биопсихосоциальная модель медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями в крупном промышленном городе, а также показана ее эффективность.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Выделенные клинические варианты психотических нарушений отражают структурную динамику и явления патопластики психических заболеваний у детей. Выявленные особенности позволяют более точно проводить диагностику и дифференциальную диагностику психических заболеваний психотического уровня у детей. Предлагаемое выделение отдельных диагностических рубрик для периодических органических психозов и олигофренных психозов у детей будет способствовать более дифференцированному подходу при проведении эпидемиологических исследований в детской психиатрии. Научно обоснованная единая биопсихосоциальная модель психиатрической помощи предлагается к внедрению в условиях крупного города, что будет способствовать улучшению качества обслуживания детского населения.

Полученные результаты исследования, опубликованные в монографии, двух учебно-методических пособиях для врачей, главе в учебнике, программе тематического усовершенствования для медицинских сестер включены в программу подготовки врачей-интернов в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия». Полученные результаты также включены в программу лекций и семинаров для слушателей циклов повышения квалификации (усовершенствования), клинических ординаторов и аспирантов кафедры психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Практические результаты исследования, применяемые в практике работы Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» (организация и оказание медицинской помощи), отмечены благодарностью Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (№ 60-к от 27 мая 2003 г.).

Основные положения, выносимые на защиту: ^Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в Санкт-Петербурге способствовала устойчивому росту показателя распространенности заболеваний психотического уровня среди детей при относительной стабильности показателей первичной заболеваемости психозами.

2. Наблюдается структурное клиническое видоизменение (патопласти-ка) психических заболеваний у детей, представленное, прежде всего, не характерными для детского возраста психопатологическими синдромами.

3. Периодические органические психозы и олигофренные психозы у детей и подростков могут быть выделены в отдельные диагностические классификационные рубрики.

4. Негативными последствиями системного кризиса является увеличение доли инвалидов среди всего контингента детей с заболеваниями психотического уровня.

5. Более точная оценка состояния больного с психотическим расстройством способствует формированию дифференцированного подхода к обучению и учету реальных возможностей ребенка при усвоении программы школы.

6. Комплексная система «психиатрический стационар - дневной стационар - школа» с развернутой амбулаторной службой, включающей в себя оказание социально-психологической поддержки, является эффективной моделью медико-социальной помощи детям, отвечающей современной биопсихосоциальной парадигме обслуживания больных.

219 ВЫВОДЫ

1. Последнее десятилетие в Санкт-Петербурге наблюдается устойчивый рост показателя распространенности заболеваний психотического уровня среди детей, что обусловлено, прежде всего, неблагоприятной социально-экономической ситуацией. Показатели первичной заболеваемости психозами относительно стабильны в связи с хорошей установившейся выявляемостью (первичной регистрацией) психических расстройств среди детского населения.

2. Наблюдается структурное видоизменение (патопластика) психических заболеваний у детей, проявляющееся, прежде всего, в более раннем начале параноидной шизофрении с развернутыми бредовыми вариантами болезни, появлении не характерных для детского возраста парафренной симптоматики и эротоманического бреда, а также смягчении течения простой формы шизофрении. Отмечается также уменьшение количества эпилептических и реактивных психозов у детей.

3. Периодические органические психозы и олигофренные психозы у детей являются нозологически самостоятельными группами с характерной клинической картиной и динамикой заболевания, а также сравнительно благоприятным прогнозом. Данные психотические расстройства могут быть представлены отдельными диагностическими классификационными рубриками.

4. Среди контингента детей с заболеваниями психотического уровня растет число инвалидов. Тем не менее, темпы роста инвалидности среди этих больных в Санкт-Петербурге существенно ниже, чем в Российской Федерации в целом, так как сложившаяся система психиатрической помощи способствует раннему выявлению заболеваний и предупреждению ранней инвалидизации больных с психотическими расстройствами.

5. Точная диагностическая оценка состояния больного с психозом способствует формированию дифференцированного подхода к его обучению, а также педагогической и социальной адаптации этих детей.

6. Сложившаяся в Санкт-Петербурге система оказания медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями является эффективной и соответствует современным реальным потребностям организации помощи психически больным, что подтверждается лучшими, чем в Российской Федерации в целом, эпидемиологическими данными, показателями инвалидности, использования коечного фонда стационара и социально-педагогической реабилитации детей. Внедрение подобной модели детской психиатрической службы в крупном промышленном городе отвечает современной биопсихосоциальной парадигме обслуживания больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Структурные клинические видоизменения (патопластика) психотических расстройств у детей должны учитываться при проведении диагностики и дифференциальной диагностики психопатологических синдромов, наблюдающихся, прежде всего, в рамках шизофрении. В частности, необходим учет того фактора, что в ряде случаев простая форма шизофрении у детей протекает более стерто, что может приводить к неточной диагностике и, соответственно, неадекватной терапии этих больных.

2. Выделение отдельных диагностических рубрик в психиатрических классификациях для периодических органических психозов и олигофренных психозов позволит уточнить нозологическую обособленность этих заболеваний, разработать стандарты их лечения и будет способствовать более дифференцированному подходу при проведении эпидемиологических исследований в детской психиатрии.

3. Обязательным фактором проведения ранней реабилитации детей с психотическими расстройствами является наличие школы как в структуре психиатрического стационара, так и дневного стационара. Учитывая увеличение количества больных с деменцией, не выведенных из системы обучения, и изменение учебных программ у ряда больных шизофренией, целесообразно использование в стационарных условиях всех типов школьного обучения (массовая, коррекционная и вспомогательная программы).

4. Единая биопсихосоциальная модель помощи психически больным детям, объединяющая систему «психиатрический стационар - дневной стационар - школа» и развернутую амбулаторную службу, позволяет, используя принципы преемственности, этапности и комплексности, сочетать медико-психологическую поддержку с социальной реабилитацией и педагогической коррекцией, обеспечивая многофункциональный («бригадный») межведомственный подход при оказании помощи всему контингенту детей с психотическими расстройствами. Подобная модель детской психиатрической службы целесообразна к внедрению в условиях крупного промышленного города.