Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Амбулаторно протекающие депрессивные расстройства в повседневной работе участкового психиатра (клинико-эпидемиологическое исследование)

904612231

Суетин Михаил Евгеньевич

АМБУЛАТОРИЮ ПРОТЕКАЮЩИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЕ УЧАСТКОВОГО ПСИХИАТРА (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 1 НОЯ 2010

004612231

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научном центре психического здоровья РАМН», Психоневрологическом диспансере №11 Управления здравоохранения ЮВАО г. Москвы

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Ротштейн Владимир Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаковцев Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоите ноября 2010 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522 г. Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослав?/' октября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В мировой литературе последнего времени настойчиво указывается, что частота депрессивных расстройств постоянно растет. Следует подчеркнуть, что авторы, исследовавшие частоту депрессии, приводят резко различающиеся показатели - от 5% до 17% населения (Weissman М.М. et al., 1993; Kessler, 1994: Kessler R.C., McGonagle К. et al., 1994). По-видимому, это связано с тем, что исследовались разные контингенты больных: работы, проведенные в НЦПЗ РАМН, показали, что каждая организационная форма приводит к образованию особого, свойственного именно этой форме, контингента (В.С.Ястребов, 1985; М.Н.Богдан, 1997, О.С.Румянцева, 2007). В частности, все эти контингенты различаются по частоте отдельных нозологических форм и синдромов, в том числе по частоте депрессий (Christodoulou N.G., Johnson S., Bebbington Р., Kontaxakis V.P., 2010).

В связи с изложенным представляется важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера. В частности, важно изучить частоту и клиническую характеристику депрессивных расстройств, встречающихся у этих больных и не требующих госпитализации. Повседневный практический опыт создает впечатление значительной частоты подобных расстройств. Это впечатление усиливается тем, что антидепрессанты занимают значительное место среди медикаментозных назначений. Однако неясно, идет ли речь о собственно депрессивном синдроме, об эндогенной депрессивной симптоматике в структуре более сложных состояний, о реактивно спровоцированных расстройствах аффекта или о сочетании перечисленных, а, возможно, и других нарушений. Что касается назначений антидепрессантов, то необходимо принимать во внимание, что они используются не только собственно для терапни депрессии, но и для других целей (например, для улучшения сна).

Московский психоневрологический диспансер №11 длительное время является клинической базой НЦПЗ РАМН, а врачебный участок «Текстильщики» на протяжении 9 лет обслуживался сотрудниками Центра. Благодаря этому возникла возможность оценивать путем личного осмотра не только статус больных (как это было принято в процессе прошлых клинико-эпидемиологических исследований в НЦПЗ РАМН), но и динамику их состояния. Работа Г.А.Фомина (2006), посвященная анализу больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, продемонстрировала достоинства этого метода.

Автор настоящей работы в течение многих лет наблюдал больных на участке «Текстильщики» - сначала в качестве научного сотрудника, позже - в качестве участкового психиатра. Oír принимал личное участие в создании (в 2000 году) и обновлении (2000-2009 гг.) базы данных, включающей подробную клиническую информацию о 480 больных, проживающих на упомянутом участке.

Цель исследования: Выявить частоту депрессивных и близких к ним расстройств в контингенте больных, регулярно посещающих диспансер, описать их клиническую типологию и дать их эпидемиологическую характеристику.

Задачи исследования:

1. Оценить репрезентативность группы больных, вошедших в базу данных «Текстильщики», по отношению ко всем пациентам ПНД №11, находящимся на диспансерном наблюдении;

2. Отобрать из базы данных «Текстильщики» пациентов, регулярно посещающих ПНД, провести клинико-эпидемиологический анализ этой группы. Охарактеризовать оставшуюся часть пациентов.

3. Дать клиническую характеристику расстройств настроения, наблюдавшихся в группе больных, регулярно посещающих диспансер, разработать клиническую типологию этих расстройств.

4. Определить частоту каждого из выделенных клинических вариантов указанных расстройств.

5. Сформулировать клинические рекомендации по терапевтическим и реабилитационным подходам.

Материал и .метод исследования. Материалом исследования послужила группа больных, проживающих на врачебном участке «Текстильщики» и находящихся на 1 января 2000 года на диспансерном наблюдении ПНД №11 г. Москвы (главный врач - Н.В.Дьякова). База данных, разработанная на основе компьютерной программы Microsoft Access, включила информацию обо всех этих больных, а именно: паспортные данные пациента, в том числе его фамилия, имя и отчество; адрес и телефон; пол; дата рождения; образование; семейное положение; профессия; инвалидность; дата первого обращения в ПНД. В этом же разделе указывались добровольность (или недобровольность) первого обращения к психиатру; клинический диагноз и шифр МКБ-10. Фиксировались также необходимые в работе ПНД формальные сведения (номер паспорта и т.п.) В раздел «Госпитализации» включались сведения о каждом стационировании, а именно: название больницы, номер отделения и фамилия лечащего врача; дата поступления и выписки; добровольность (или недобровольность) госпитализации; цель госпитализации; диагноз; эпикриз; рекомендации при выписке. Особое внимание уделялось разделу «Посещения», куда включались подробные сведения о каждом визите пациента в ПНД. Указывалась дата посещения; вносилось краткое описание и квалификация психического статуса; вводилась информация о лекарственных назначениях и дозах каждого препарата.

Население участка «Текстильщики» к моменту создания базы данных составляло 30,8 тысяч человек. Под диспансерным наблюдением находилось 480 человек, из них 300 пациентов (что составляет 62,5% от всего контингента или 9,7 случая на 1000 населения) с диагнозами «шизофрения»,

«шизотипическое расстройство», «хроническое бредовое расстройство», «шизоаффективный психоз».

Для обработки данных использовались компьютерные программы Microsoft Access и Microsoft Excel, а также разработанная в отделе эпидемиологии НЦПЗ РАМН программа TF 2.0, предназначенная для проверки достоверности статистических различий. При числе наблюдений больше 20 в каждой выборке программа вычисляет значение критерия «Т» Стьюдента (Вигдорчик Н.А.,1945; Смирнов М.В., Дунин-Браковский Н.В., 1965). При меньшем числе наблюдений вычисляется значение так называемого точного критерия Фишера. Различия признавались достоверными, если вероятность случайного результата, как это принято в медицинских и биологических исследованиях, оказывался меньше 0,05 (в частности, величина критерия «Т» не должна быть меньше 1,96).

Было принято решение, согласно которому больные, включенные в упомянутую базу данных, составят когорту, подлежащую дальнейшему наблюдению. Поэтому в базу данных не включались пациенты, взятые на диспансерное наблюдение позже 2000 года, и не удалялась информация о тех, кто по разным причинам был снят с диспансерного наблюдения или перестал самостоятельно посещать ПНД. В этих случаях в базу вносилась соответствующая информация (отсутствие показаний для дальнейшего наблюдения в ПНД, перевод в группу получающих лечебно-консультативную помощь, перевод больного на другой участок или в другой ПНД, смерть больного и т.д.)

За истекшие годы в структуре когорты происходили существенные изменения. Поэтому при формировании группы, подлежащей анализу, нужно было ввести стандартный временной критерий отбора пациентов. Было решено, что за основу будет принято состояние, в котором когорта находилась на 1 января 2006 года. К этому времени 88 человек из данной когорты умерло; в живых осталось 392 человека. При учете посещений ПНД было решено рассматривать двухлетний период (2006-2007 гг.)

Возрастно-половой анализ указанной группы обнаружил, что в когорте накапливаются пациенты старших возрастных групп. Доля больных старше 60 лет составила в ней 35,46%. Особенно заметно это преобладание среди женщин: из них в самой старшей возрастной группе находится 43,86%, в то время как среди мужчин соответствующий показатель составляет 23,78%.

Выяснилось также, что больные, составляющие когорту, характеризуются очень большой давностью заболевания. Почти половина из них наблюдается ПНД более 20 лет, и менее одной десятой их части больны меньше, чем пять лет. Естественно, на это распределение, как и на возраст больных, повлияло то, что после 2000 года в когорту не включались новые случаи. Однако сопоставление приведенных данных с соответствующими показателями, характеризующими всех наблюдаемых в диспансере больных, позволяет утверждать, что по возрастно-половой структуре она остается репрезентативной по отношению ко всему контингенту ПНД, находящемуся на диспансерном наблюдении. То же относится и к клинической характеристике изучаемой когорты: распределение составляющих ее больных по нозологическим формам оказалось вполне сопоставимым с аналогичным распределением всех пациентов ПНД, находящихся на диспансерном наблюдении (см. таблицу 1).

Таблица 1

Нозологическая структура контингентов участка «Текстильщики» и ПНД

№11 в целом (основные нозологические рубрики)

Диагностические рубрики Участок ПНД

абс % абс. %

Р0 Органические психические расстройства 72 18,37 1814 25,0

Р2 Шизофрения и бредовые расстройства 267 68,11 4534 62,5

РЗ Аффективные расстройства 12 3,06 204 2,8

¥1 Умственная отсталость 34 8,67 687 9,5

Прочие 7 1,79 18 0,2

Всего 392 100,0 7257 100,0

Из 392 больных, входящих в обсуждаемую когорту, в течение 2006 и 2007 года активно посещали диспансер с целью лечения 159 человек1. Именно эта группа («основная») послужила материалом дальнейшего анализа. Сравнение ее нозологической структуры с соответствующей структурой когорты обнаружило, что в основной группе значительно больше больных шизофренией и близкими к ней расстройствами (78% против 68% в когорте); примерно равная доля больных органическими деменциями; несколько меньшая доля больных с умственной отсталостью и в три раза меньшая доля больных с аффективными расстройствами (1,9% против 3,1% в когорте). Следует подчеркнуть, что в составе основной группы нашлось только три человека (1,89%), которым поставлен диагноз «аффективное расстройство». Среди всех больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении в ПНД №11, такие случаи составляют 2,8%, то есть практически столько же. Если учесть, что, согласно большинству современных литературных данных, частота аффективных расстройств в населении достигает 20%, то получается, что в группу больных, активно посещающих ПНД, попадает ничтожная часть соответствующих случаев. Поэтому можно полагать, что психоневрологический диспансер в современных условиях не является организационной формой, подходящей для оказания помощи больным, страдающим рекуррентным депрессивным или биполярным аффективным расстройством. Однако опыт показывает, что в процессе повседневной работы участковый психиатр очень часто сталкивается с депрессивными жалобами. Анализ назначений, сделанных пациентам «основной» группы, обнаружил, что антидепрессанты используются в диспансерной практике очень часто. С учетом сказанного имеются основания предполагать, что аффективные расстройства, с которыми сталкиваются врачи ПНД, возникают в рамках более тяжелых заболеваний, чем рекуррентное депрессивное или биполярное аффективное расстройство.

1 Остальные либо посещали диспансер по социальным вопросам, либо не посещали его вообще, и сведения о них были получены лишь в результате посещений на дому.

Научная новизна.

Впервые сформулированы клинические и эпидемиологические характеристики аффективных расстройств, которые встречаются у пациентов диспансера и не требуют госпитализации. Впервые четко разграничены депрессивные состояния, возникающие на различных этапах течения эндогенных заболеваний — на выходе из острого психотического состояния после выписки из стационара, в период ремиссии, в структуре стертого психотического приступа. Впервые описаны своеобразные аффективные расстройства, возникающие в структуре сложных полиморфных синдромов, характерных для состояний шизофренического дефекта. Подробно описаны клинические особенности указанных расстройств, сделана попытка дать их клиническую типологию. На основании анализа репрезентативного клинико-эпидемиологического материала дана подробная эпидемиологическая характеристика упомянутых расстройств. Получены данные о частоте использования различных антидепрессантов и нормотимиков при амбулаторной терапии расстройств настроения у пациентов изучаемой группы.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в описании и подробной клинической характеристике расстройств настроения, встречающихся у больных, составляющих основную группу пациентов участкового психиатра. Получены эпидемиологические данные о частоте каждого типа расстройств настроения в упомянутом контингенте, приведена его социально-демографическая структура. Сформулированы рекомендации, касающиеся совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной категории больных.

Результаты исследования внедрены в практику ПНД №11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, ПНД №10 Южного административного округа г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. В современных условиях пациенты психоневрологического диспансера не составляют репрезентативную группу по отношению ко всем психически больным. Подобно другим организационным формам, диспансер формирует собственный контингент больных, обладающих специфическими клиническими и социально-демографическими характеристиками.

2. Больные, страдающие собственно аффективными расстройствами (рубрика РЗ МКБ10), в контингенте ПНД встречаются редко. Очевидно, что ПНД является неподходящей организационной формой для таких больных.

3. Тем не менее, расстройства депрессивного круга встречаются в практике участкового врача ПНД достаточно часто (в течение года ими страдают около 12% больных). Они возникают как в качестве самостоятельных расстройств в период выхода из психотического приступа или во время ремиссии, так и в структуре хронически протекающих полиморфных расстройств, характерных для больных шизофренией со значительной давностью заболевания.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 4 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 16 июня 2010 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; клиника и эпидемиология расстройств депрессивного круга), заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего

149 наименований (70 работ отечественных и 79 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами.

Результаты исследования

Как уже указывалось, каждый из образовавшихся в определенной организационной форме контингентов психически больных обладает собственными, отличными от других, клиническими и социо-демографическими характеристиками. В частности, их различает частота отдельных нозологических форм или синдромов, в том числе частота депрессий. Так, контингент психиатрического кабинета городской поликлиники характеризуется значительной их частотой (по данным М.Н.Богдан, частота депрессий в обсуждаемой группе больных достигает 30%). Примерно с такой же частотой депрессия наблюдалась и в контингенте больных, выявленных в геронтопсихиатрическом кабинете городской поликлиники (Н.М.Михайлова, 1993), в то время как в контингенте, описанном О.С.Румянцевой (2007), это расстройство встречалось значительно реже.

С этой точки зрения представлялось важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера. Повторим здесь, что не все пациенты, составляющие изученную когорту, регулярно посещали диспансер в течение выбранных для исследования 2006 и 2007 года; поэтому практически в течение этих двух лет психиатру пришлось работать со 159 пациентами. В таблице 2, приведенной ниже, приводится демографическая характеристика этой группы.

Таблица 2

Распределение группы больных, регулярно посещавших диспансер, по возрасту и полу

Вотраст М\~жчины Женщины Оба пола

абс % абс % абс %

20-29 4 6,06 7 7,53 11 6,92

30-39 10 15,15 6 6,45 16 10,06

40-49 24 36,36 26 27,96 50 31,45

50-59 16 24,24 19 20,43 35 22.01

60 и старше 12 18,18 35 37,63 47 29.56

Всего 66 100,00 93 100,00 159 100,00

Главная особенность этой группы заключается в том, что доля пожилых больных в ней (29,56%) существенно меньше, чем доля пожилых больных во всей когорте (35,46%). Правда, это различие статистически недостоверно. Но в нашу задачу не входит доказательство того, что среди больных, регулярно посещающих ПНД, всегда меньше пожилых людей, чем среди всех больных, находящихся на диспансерном наблюдении. Более того, в недавно защищенной диссертации О.С.Румянцевой (2007) показано, что при специальной организации геронтопсихиатрической помощи пожилые больные посещают ПНД весьма активно. Для нас важно, что в конкретных условиях работы участка «Текстильщики» ПНД №11 пожилые больные чаще перестают активно посещать ПНД, чем больные более молодого возраста.

В таблице 3 приведена нозологическая структура группы больных, регулярно посещающих ПНД.

Таблица 3

Нозологическая структура группы больных, регулярно посещавших диспансер

Мужчины Женщины Оба пола

абс % абс % абс %

Дсменши при болезни Альцгеймсра 0 0,00 1 1,08 1 0,63

Сосудистая деменция 0 0,00 1 1,08 1 0,63

Другие органические дсменши 7 10.61 7 7,53 14 8,81

Орг анические расстройства без демемции 4 6,06 5 5,38 9 5,66

Параноидная шизофрения, непрерывная 9 13,64 18 19,35 27 16,98

Параноидная шизофрения, приступообразная 30 45,45 37 39,78 67 42,14

Шизофрения, другие формы 1 1,52 5 5,38 6 3,77

Шизотипическое расстройство 10 15,15 11 11,83 21 13,21

Шизоаффективное расстройство 1 1,52 2 2.15 3 1,89

Хронические бредовые расстройства 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Аффективные расстройства 0 0,00 3 3,23 3 1,89

Расстройство личности 1 1,52 0 0,00 1 0,63

Умственная отсталость 3 4,55 3 3,23 6 3,77

Всего 66 100,00 93 100,00 159 100,00

Основной вывод, который вытекает из анализа приведенной таблицы, заключается в том, что в данной группе заметно выросла доля больных шизофренией и близких к ней расстройств: она составляет практически 78% по сравнению с 68,1% в когорте. Заметим, что это различие статистически достоверно. Это означает, что в любой аналогичной выборке доля больных

шизофренией и близких к ней расстройств будет больше среди тех, кто активно обращается в ПНД за помощью. Это различие удобно продемонстрировать в таблице 4, содержащей более крупные диагностические группы (все органические деменции объединены в одну группу; в другую группу объединены все формы шизофрении и близкие к ней расстройства, в том числе шизоаффективный психоз, шнзотипическое расстройство и хронические бредовые психозы).

Таблица 4

Нозологическая структура обсуждаемой группы больных и когорты в целом, (укрупненные диагностические рубрики)

Обсуждаемая группа Когорта

абс % абс %

Органические деменции 16 10,06 43 10,97

Другие органические расстройства 9 5,66 35 8,93

Шизофрения и близкие к ней расстройства 124 77,99 267 68,И

Аффективные расстройства 3 1,89 12 3,06

Расстройство личности I 0,63 1 0,26

Умственная отсталость 6 3,77 34 8,67

Всего 159 100,00 392 100,00

Как видно из таблиц 3 и 4, больные рекуррентным депрессивным или биполярным аффективным расстройством составляют редкость в контингенте ПНД. В составе группы больных, регулярно посещающих ПНД, нашлось только три человека (1,89%), которым поставлен диагноз «аффективное расстройство». Среди всех больных, составляющих когорту, такие случаи составляют 3,06%, то есть практически столько же. Если учесть, что, согласно большинству современных литературных данных, частота аффективных расстройств в населении достигает 20%, то получается, что в группу больных, активно посещающих ПНД, попадает ничтожная часть соответствующих случаев.

Подавляющее большинство больных, регулярно посещавших ПНД и предъявлявших жалобы депрессивного, имели диагноз шизофрении. Можно утверждать, что расстройства депрессивного круга в практике диспансера практически встречаются только в рамках эндогенных заболеваний. При других нозологических формах (органических расстройствах, расстройствах

личности и умственной отсталости) депрессивные состояния встречались лишь в единичных случаях.

Из числа больных, регулярно посещавших диспансер, 56 человек предъявляли жалобы депрессивного характера получали антидепрессанты. В таблице 5 приводятся данные о возрастно-половой структуре этой подгруппы, которая и является предметом дальнейшего анализа.

Таблица 5

Распределение группы больных, предъявлявших жалобы депрессивного характера, по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины Оба пола

абс % абс % абс %

20-29 3 17,65 0 0,00 3 5,36

30-39 0 0,00 3 7,69 3 5,36

40-49 4 23,53 11 28,21 15 26,79

50-59 6 35,29 11 28,21 17 30,36

60 и старше 4 23,53 14 35,90 18 32,14

Всего 17 100,00 39 100,00 56 100,00

Как видно из таблицы, треть больных, вошедших в данную подгруппу, находятся в пожилом возрасте (60 лет и старше). Особенно это заметно среди женщин; соответствующая их доля составляет 35,9%, в то время как среди мужчин в наиболее пожилом возрасте находятся 23,5% больных. Большинство мужчин (35,3%) относится к предыдущей возрастной группе (50-59 лет). К молодому возрасту (до 40 лет) относятся всего шестеро больных, в том числе трое мужчин и три женщины. Эти данные хорошо соотносятся с известными клиническими фактами, согласно которым с возрастом риск возникновения депрессивных расстройств увеличивается.

Как уже говорилось, депрессивные жалобы встречаются практически только у больных, страдающих эндогенными заболеваниями. Это хорошо иллюстрируется данными таблицы 6.

Таблица 6

Распределение группы больных с депрессивными жалобами по основным нозологическим формам мужчины женщины оба пола

абс % Абс % абс %

Эндогенные

заболевания 16 94,12 33 84,62 49 87,50

Прочие

заболевания 1 5,88 6 15,38 7 12,50

Всего 17 100,0 39 100,0 56 100,0

Как видно из таблицы, доля больных эндогенными заболеваниями приближается у к 90%.

Среди больных эндогенными заболеваниями удалось выявить следующие клинические варианты расстройств депрессивного круга.

1. Типичные депрессивные расстройства, возникающие на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии. Особенность болезни у пациентов, вошедших в эту группу, состоит в относительно благоприятном ее течении, значительном участии аффекта в структуре приступов (во многих случаях приступы могли быть квалифицированы как шизоаффективные), а также в незначительной выраженности негативных расстройств.

2. Нерезко выраженные депрессивные расстройства в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома. Пациенты, вошедшие в эту группу, страдали малопрогредиентной шизофренией (шизотипическим расстройством по МКБ 10) или приступообразной шизофренией с редкими приступами и длительными ремиссиями невысокого качества, которые и определялись указанным выше состоянием

3. Депрессивные расстройства в структуре психотических обострений.

Важнейшая особенность этой группы больных заключалась в том, что

обострения, носившие отчетливый психотический характер (отдельные бредовые идеи отношения, вербальный галлюциноз) не требовали госпитализации: психотические симптомы были редуцированными, нередко у больных сохранялась частичная критика к своему состоянию. Во всех случаях обострения характеризовались отчетливо пониженным настроением, а также жалобами на бессонницу, усиление тревоги, страхи.

4. Депрессивные расстройства в структуре выраженного дефекта. Состояние больных было весьма монотонным, жалобы отличались стереотипностью, визиты в диспансер почти всегда были связаны с необходимостью получить лекарственные препараты или решить социальные вопросы. Большинство больных на протяжении ряда лет

получали одни и те же лекарственные препараты. Попытки изменить терапию наталкивались на упорное сопротивление: больные решительно отказывались от любых изменений схемы лечения, ссылаясь на резкое ухудшение самочувствия.

Эта группа наблюдений оказалась самой многочисленной. В свою очередь, она может быть разделена на две подгруппы. Первая из них характеризуется настоящими, хотя и весьма атипичными, депрессивными состояниями. Больные приходили на прием с жалобами на то, что их самочувствие изменилось, настроение характеризовалось ими как «тоскливость», «тревожность», «апатия». Многие жаловались на расстройства сна. Речь больных становилась более медленной, чем обычно, они выглядели бестолковыми, тяготились необходимостью отвечать на вопросы врача, стремились поскорее покинуть кабинет. В то же время родственники не могли заметить никаких изменений в облике или поведении больных.

Вторую подгруппу составляют больные, состояние которых можно наиболее точно квалифицировать как дистимию на фоне дефекта. Больные с трудом формулируют свои жалобы, которые часто сводятся к утверждению «мне плохо». При целенаправленных и настойчивых расспросах удается выяснить, что больные испытывают тревогу, неуверенность в своих возможностях, чувство беспомощности и несостоятельности, внутреннее напряжение, ранимость. Некоторые больные из этой подгруппы обнаруживают своеобразную «хрупкость»: малейшие неприятности в семье вызывают растерянность; кажется, что нет выхода из сложившейся ситуации; и без того нарушенный сон расстраивается еще сильнее.

Частота описанных вариантов различна. Как уже говорилось, больные с собственно аффективными расстройствами («Рекуррентное депрессивное» или «Биполярное аффективное расстройство») составляют 1,89% когорты. Доля больных шизофренией, обнаруживающих тот или иной вариант

расстройств депрессивного круга, составляет 11,99% когорты, в том числе больные с типичными депрессивными расстройствами, возникающими на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии - 2,81% когорты, больные с нерезко выраженными депрессивными расстройствами в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома - 1,28%, больные с депрессивными расстройствами в структуре психотических обострений -1,78%, больные с депрессивными расстройствами в структуре выраженного дефекта - 6,12%.

Учитывая, что изученная когорта является репрезентативной по отношению ко всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении ПНД, есть возможность представить данные о распространенности соответствующих случаев в населении. Так, распространенность депрессивных расстройств на выходе из психотического приступа или в период ремиссии составляет 0,4 на 1000 населения. Распространенность аффективных расстройств в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома составляет 0,18 на 1000 населения. Распространенность депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,26 на 1000 населения. Наконец, распространенность расстройств депрессивного круга в структуре дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

С учетом указанного выше показателя распространенности случаев чисто аффективной патологии суммарный показатель частоты расстройств депрессивного круга в контингенте ПНД составляет 3,33 случаев на 1000 населения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диспансер скорее всего, не является подходящей организационной формой для лечения больных с аффективной патологией, поэтому вышеприведенный показатель не может прямо сравниваться с литературными данными, касающимися частоты депрессий в населении. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев литературные данные характеризуют число больных, перенесших

депрессивное расстройство в течение их жизни, вне зависимости от давности перенесенного эпизода (life prevalence). Наши же показатели отражают скорее «year prevalence», то есть число больных, у которых обсуждаемое расстройство наблюдалось в течение последних 365 дней. Очевидно, что эти два показателя прямо сопоставить невозможно. Практические рекомендации

Практические психиатры должны учитывать, что депрессивные расстройства, возникающие в рамках эндогенных заболеваний с большой давностью, не представляют редкости. Они могут возникнуть как в форме изолированных синдромов в структуре ремиссий или редуцированных обострений, так и в виде составной части столь сложных синдромов, как конечные состояния. В любом случае депрессивные расстройства причиняют страдание больным и требуют медикаментозного лечения и психотерапевтической помощи. Выводы

1. В существующих в настоящее время условиях контингент больных, с которыми реально работает участковый психиатр ПНД, не совпадает с группой больных, находящихся на диспансерном наблюдении. Указанный контингент составляет около 40% этой группы. Ютинико-эпидемиологическая характеристика обсуждаемого контингента отличается от соответствующих показателей, характеризующих группу больных, находящихся на диспансерном наблюдении, свидетельствуя, с одной стороны, о большей тяжести имеющихся у больных расстройств, с другой стороны — о более благоприятных социально-бытовых условиях.

a. Доля больных шизофренией и близкими к ней расстройствами в обсуждаемом контингенте составляет около 80% против 68% в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении.

b. Около 75% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются инвалидами, в то время как в группе больных,

находящихся на диспансерном наблюдении, доля инвалидов составляет около 60%.

с. Лишь 5,7% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются пенсионерами по возрасту, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля пенснонеров по возрасту составляет 23,1%.

<1 Большинство больных, составляющих обсуждаемый контингент, проживают в семьях. Доля одиноких составляет в нем 9,4%, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля одиноких составляет около 19%.

2. Суммарный показатель частоты случаев собственно аффективной патологии (монополярное или биполярное аффективное расстройство) среди пациентов ПНД (в том числе получающих лечебно-консультативную помощь) составляет 1,6 на 1000 населения. Учитывая, что, согласно данным литературы, распространенность случаев депрессии может достигать 200 на 1000 населения, следует: признать, что ПНД не является организационной формой, подходящей для оказания помощи подобным больным.

3. Расстройства настроения, требующие специального внимания и терапии в амбулаторных условиях, встречаются в изучаемом контингенте больных практически только в рамках шизофрении. Частота подобных расстройств составляет 1,73 случая на 1000 населения. Клинически эти расстройства достаточно разнообразны. Иногда они представляют собой достаточно типичные депрессивные состояния, иногда встречаются в структуре таких сложных синдромов, как шизофренический дефект, а иногда расстройства настроения коморбидны с полиморфными тревожными и неврозоподобными расстройствами.

а. Частота типичных депрессивных расстройств, возникающих на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии,

составляет в обсуждаемом контингенте 0,4 случая на 1000 населения.

b. Частота депрессивных расстройств, коморбидных с полиморфным неврозоподобным синдромом, составляет 0,18 на 1000 населения.

c. Частота депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,26 на 1000 населения.

с1. Частота расстройств депрессивного круга в структуре шизофренического дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

4. Терапия амбулаторно протекающих расстройств настроения составляет значительную часть повседневной работы участкового психиатра ПНД и приводит к тому, что антидепрессанты составляют почти 20% всех лекарственных назначений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ротштейн В.Г., Суетин М.Е., Богдан М.Н., Голубева C.B., Дьякова Н.В. // Применение паксила в условиях психоневрологического диспансера. Ж. Психиатрия. - 2003. -№3 - с. 29-33.

2. Панические атаки у пациентов ПНД, Материалы Российской конференции // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - Москва. - 2004. -с.404.

3. Суетин М.Е., Голубева C.B., Фомин Г.А. Современный контингент пациентов ПНД (клинико-эпидемиологическое исследование) // Ж. Психиатрия. - 2006. - № 1- С. 7-12,

4. Ротштейн В.Г., Сафарова Т.П., Шешенин B.C., Федоров В.В., Суетин М.Е., Богдан М.Н. // Особенности использования психофармакологических препаратов в психиатрических учреждениях разного типа (сравнительно-возрастное фармакоэпидемиологическое исследование). - Ж. Психиатрия. - 2010. - № 6 (сдано в печать).

Подписано в печать 19 октября 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №201010324

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность исследования. В мировой литературе последнего времени постоянно указывается, что частота депрессивных расстройств постоянно растет. При этом авторы, исследовавшие частоту депрессии разными методами, приводят резко различающиеся показатели - от 5% (Weissman, 1993) до 17% населения (Kessler, 1994). Скорее всего, это связано с тем, что авторы исследовали разные контингенты больных. Работы последних лет показали, что каждая организационная форма приводит к образованию особого, свойственного именно этой форме, контингента больных. Так, В.С.Ястребов (1988) описал так называемый внебольничный контингент, имея в виду тех психически больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. При этом в качестве основной особенности этого контингента автор указывал на то, что составляющие его больные госпитализируются редко или не госпитализируются вообще. Более поздние исследования показали, что отсутствие или редкость госпитализаций -недостаточная характеристика диспансерного контингента. Так, больные, выявленные в психиатрическом кабинете городской поликлиники, также практически не госпитализируются, однако по клинической характеристике они существенно отличаются от больных, наблюдаемых в диспансере (М.Н.Богдан, 1997) . В самые последние годы показано даже, что особая организационная форма, созданная в рамках ПНД, также приводит к выявлению нового, специфического для нее контингента. Так, создание в ПНД геронтопсихиатрического кабинета привело к выявлению специфического контингента пожилых больных, которые в иных условиях практически остаются не известными диспансеру (О.С.Румянцева, 2007).

Каждый из подобных контингентов психически больных обладает собственными, отличными от других, клиническими особенностями (Christodoulou N.G., Johnson S., Beb-bington Р., Kontaxakis V.P.). В частности, их различает частота отдельных нозологических форм или синдромов, в том числе частота депрессий. Так, контингент психиатрического кабинета городской поликлиники характеризуется значительной их частотой (по данным М.Н.Богдан, частота депрессий в обсуждаемой группе больных достигает 30%) . Примерно с такой же частотой депрессия наблюдалась и в контингенте больных, выявленных в геронтопсихиатриче-ском кабинете городской поликлиники (Н.М.Михайлова, 1996) , в то время как в контингенте, описанном О.С.Румянцевой, это расстройство встречалось значительно реже.

С этой точки зрения представляется важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера. Следует особо подчеркнуть, что речь идет о больных, которые достаточно часто самостоятельно обращаются в ПНД за лечебной помощью и, таким образом, составляют основную группу, с которой работает участковый психиатр. Этот контингент не совпадает с группой больных, состоящих на диспансерном наблюдении. Многие из них практически не посещают диспансер, а активные их посещения на дому в настоящее время практически невозможны.

Представляется важным дать клиническую характеристику и определить частоту депрессивных расстройств, которые не требуют госпитализации и встречаются у больных, составляющих упомянутый контингент. Повседневный практический опыт создает впечатление большой частоты таких расстройств. Однако при этом часто остается неясным, идет ли речь о собственно депрессивном синдроме, об эндогенной депрессивной симптоматике в структуре более сложных состояний, о реактивно спровоцированных расстройствах аффекта или о сочетании перечисленных, а, возможно, и других нарушений. Впечатление о частоте депрессивных расстройств усиливается тем, что антидепрессанты занимают значительное место среди медикаментозных назначений. Однако приходится учитывать, что они используются не только собственно для терапии депрессии, но и для некоторых других целей (например, для улучшения сна) .

Клинико-эпидемиологические исследования больных, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, проводятся в НЦПЗ РАМН много лет. Особенность большинства этих исследований заключается в том, что больные осматривались научными сотрудниками однократно; большая часть необходимой информации была получена из медицинской документации. Лишь в последние годы благодаря тому, что Московский психоневрологический диспансер №11 длительное время является клинической базой НЦПЗ РАМН, а один из врачебных участков («Текстильщики») в течение 9 лет обслуживался сотрудниками Центра, появилась возможность оценивать путем личного осмотра не только статус больных, но и динамику их состояния. Работа Г.А.Фомина (2006), посвященная анализу больных шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств, продемонстрировала достоинства этого метода.

Автор настоящего исследования в течение многих лет работал на участке «Текстильщики» - сначала в качестве научного сотрудника, позже - в качестве участкового психиатра. Он принимал личное участие в создании (в 2000 году) и обновлении (2000-2009 гг.) базы данных, включающей подробную клиническую информацию о 480 больных, проживающих на упомянутом участке и находившихся в начале указанного периода на диспансерном наблюдении. Многолетнее наблюдение за этой группой больных показало, что далеко не все они регулярно посещают диспансер, и поэтому практически лишь часть этой группы требует регулярного внимания врача.

Цель исследования: Выявить частоту депрессивных и близких к ним расстройств в контингенте больных, регулярно посещающих диспансер, описать их клиническую типологию и дать их эпидемиологическую характеристику.

Задачи исследования:

1. Оценить репрезентативность группы больных, вошедших в базу данных «Текстильщики», по отношению ко всем пациентам ПНД №11, находящимся на диспансерном наблюдении;

2. Отобрать из базы данных «Текстильщики» пациентов, регулярно посещающих ПНД, провести клиникоэпидемиологический анализ этой группы. Охарактеризовать оставшуюся часть пациентов.

3. Дать клиническую характеристику расстройств настроения, наблюдавшихся в группе больных, регулярно посещающих диспансер, разработать клиническую типологию этих расстройств.

4. Определить частоту каждого из выделенных клинических вариантов указанных расстройств.

Научная новизна. Впервые сформулированы клинические и эпидемиологические характеристики «основной группы» пациентов ПНД — больных, активно обращающихся в ПНД за лечебной помощью. Впервые описана типология аффективных расстройств, которые встречаются у пациентов этой группы и не требуют госпитализации. Впервые четко разграничены депрессивные состояния, возникающие на различных этапах течения эндогенных заболеваний — на выходе из острого психотического состояния после выписки из стационара, в период ремиссии, в структуре стертого психотического приступа. Впервые описаны своеобразные аффективные расстройства, возникающие в структуре сложных полиморфных синдромов, характерных для состояний шизофренического дефекта. Подробно описаны клинические особенности указанных расстройств, сделана попытка дать их клиническую типологию. На основании анализа репрезентативного клинико-эпидемиологического материала дана подробная эпидемиологическая характеристика упомянутых расстройств. Получены данные о частоте использования различных антидепрессантов и нормотимиков при амбулаторной терапии расстройств настроения у пациентов изучаемой группы.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в описании и подробной клинической характеристике расстройств настроения, встречающихся у больных, составляющих основную группу пациентов участкового психиатра. Получены эпидемиологические данные о частоте каждого типа расстройств настроения в упомянутом контингенте, приведена его социально-демографическая структура. Сформулированы рекомендации, касающиеся совершенствования амбулаторной психиатрической помощи данной категории больных.

Результаты исследования внедрены в практику ПНД №11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, ПНД №10 Южного административного округа г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. В современных условиях пациенты психоневрологического диспансера не составляют репрезентативную группу по отношению ко всем психически больным. Подобно другим организационным формам, диспансер формирует собственный контингент больных, обладающих специфическими клиническими и социально-демографическими характеристиками.

2. Больные, страдающие собственно аффективными расстройствами (рубрика ЕЗ МКБ10), в контингенте ПНД встречаются редко. Очевидно, что ПНД является неподходящей организационной формой для таких больных.

3. Тем не менее, расстройства депрессивного круга встречаются в практике участкового врача ПНД достаточно часто (в течение года ими страдают около 12% больных). Они возникают как в качестве самостоятельных расстройств в период выхода из психотического приступа или во время ремиссии, так и в структуре хронически протекающих полиморфных расстройств, характерных для больных шизофренией со значительной давностью заболевания.

Выводы:

1. В существующих в настоящее время условиях контингент больных, с которыми реально работает участковый психиатр ПНД, не совпадает с группой больных, находящихся на диспансерном наблюдении. Указанный контингент составляет около 4 0% этой группы. Клини-ко-эпидемиологическая характеристика обсуждаемого контингента отличается от соответствующих показателей, характеризующих группу больных, находящихся на диспансерном наблюдении, свидетельствуя, с одной стороны, о большей тяжести имеющихся у больных расстройств, с другой стороны — о более благоприятных социально-бытовых условиях. a. Доля больных шизофренией и близкими к ней расстройствами в обсуждаемом контингенте составляет около 80% против 68% в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении. b. Около 7 5% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются инвалидами, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля инвалидов составляет около 60%. c. Лишь 5,7% больных, составляющих обсуждаемый контингент, являются пенсионерами по возрасту, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля пенсионеров по возрасту составляет 23,1%. с1. Большинство больных, составляющих обсуждаемый контингент, проживают в семьях. Доля одиноких составляет в нем 9,4%, в то время как в группе больных, находящихся на диспансерном наблюдении, доля одиноких составляет около 19% .

2.Суммарный показатель частоты случаев собственно аффективной патологии (монополярное или биполярное аффективное расстройство) среди пациентов ПНД (в том числе получающих лечебно-консультативную помощь) составляет 1,6 на 1000 населения. Учитывая, что, согласно данным литературы, распространенность случаев депрессии может достигать 2 00 на 1000 населения, следует признать, что ПНД не является организационной формой, подходящей для оказания помощи подобным больным.

3.Расстройства настроения, требующие специального внимания и терапии в амбулаторных условиях, встречаются в изучаемом контингенте больных практически только в рамках шизофрении. Частота подобных расстройств составляет 1,73 случая на 1000 населения. Клинически эти расстройства достаточно разнообразны. Иногда они представляют собой достаточно типичные депрессивные состояния, иногда встречаются в структуре таких сложных синдромов, как шизофренический дефект, а иногда расстройства настроения ко-морбидны с полиморфными тревожными и неврозоподоб-ными расстройствами. а. Частота типичных депрессивных расстройств, возникающих на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии, составляет в обсуждаемом контингенте 0,4 случая на 1000 населения . b. Частота депрессивных расстройств, коморбид-ных с полиморфным неврозоподобным синдромом, составляет 0,18 на 1000 населения. c. Частота депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,2 6 на 1000 населения. с1. Частота расстройств депрессивного круга в структуре шизофренического дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

4.Терапия амбулаторно протекающих расстройств настроения составляет значительную часть повседневной работы участкового психиатра ПНД и приводит к тому, что антидепрессанты составляют почти 20% всех лекарственных назначений.

3 включение

Переходя к обсуждению полученных результатов, прежде всего отметим, что в мировой литературе последнего времени постоянно указывается, что частота депрессивных расстройств неуклонно растет. При этом авторы, исследовавшие частоту депрессии разными методами, приводят различающиеся показатели ее распространенности - от 5% (Weissman, 1993:) до 17% населения (Kessler, 1994). Скорее всего, это связано с тем, что авторы исследовали разные контингенты больных. Работы последних лет показали, что каждая организационная форма приводит к образованию особого, свойственного именно этой форме, контингента. Так, В.С.Ястребов (1988) описал так называемый внебольничный контингент, имея в виду тех психически больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. При этом в качестве основной особенности этого контингента автор указывал на то, что составляющие его больные госпитализируются редко или не госпитализируются вообще. Более поздние исследования показали, что отсутствие или редкость госпитализаций - недостаточная характеристика внебольничного контингента. Так, больные, выявленные в психиатрическом кабинете городской поликлиники, почти никогда не госпитализируются в психиатрические больницы, однако по клинической характеристике они существенно отличаются от больных, наблюдаемых в диспансере (М.Н.Богдан, 1997) . В самые последние годы показано даже, что особая организационная форма, созданная в рамках ПНД, также приводит к выявлению нового, специфического для нее контингента. Так, создание в ПНД геронтопсихиатрического кабинета привело к выявлению специфического контингента пожилых больных, которые в иных условиях практически остаются не известными диспансеру (О.С.Румянцева, 2 007).

Каждый из подобных контингентов психически больных обладает собственными, отличными от других, клиническими и социо-демографическими характеристиками. В частности, их различает частота отдельных нозологических форм или синдромов, в том числе частота депрессий. Так, контингент психиатрического кабинета городской поликлиники характеризуется значительной их частотой (по данным М.Н.Богдан, частота депрессий в обсуждаемой группе больных достигает 3 0%) . Примерно с такой же частотой депрессия наблюдалась и в контингенте больных, выявленных в геронтопсихиатрическом кабинете городской поликлиники (Н.М.Михайлова, 1996), в то время как в контингенте, описанном О.С.Румянцевой, это расстройство встречалось значительно реже.

С этой точки зрения представлялось важным проведение клинико-эпидемиологического анализа контингента больных, наблюдаемых на обычном врачебном участке психоневрологического диспансера, и, в частности, выявление частоты и клинической характеристики встречающихся у больных депрессивных расстройств. Повседневный практический опыт создает впечатление большой частоты депрессивных расстройств у тех больных, которые обычно посещают врача. Однако при этом часто остается неясным, идет ли речь об эндогенных депрессиях, о реакции на неблагоприятную социальную ситуацию, об осложнениях, связанных с длительной нейролептической терапией или о сочетании перечисленных, а, возможно, и других факторов. Впечатление о частоте депрессивных расстройств усиливается тем, что антидепрессанты занимают значительное место среди медикаментозных назначений. Однако приходится учитывать, что они используются не только собственно для терапии депрессии, но и как симптоматическая терапия, направленная на устранение отдельных расстройств (например, тревоги или инсомнии). Следует особо подчеркнуть, что речь идет о больных, которые достаточно часто самостоятельно обращаются в ПНД за лечебной помощью и, таким образом, составляют основную группу, с которой работает участковый психиатр. Этот контингент не совпадает с группой больных, состоящих на диспансерном наблюдении, многие из которых практически не посещают диспансер, а активные их посещения на дому в настоящее время практически невозможны.

Клинико-эпидемиологические исследования больных, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, проводятся в НЦПЗ РАМН много лет. Особенность большинства этих исследований заключается в том, что больные осматривались научными сотрудниками однократно; большая часть необходимой информации была получена из медицинской документации. Лишь в последние годы благодаря тому, что Московский психоневрологический диспансер №11 длительное время является клинической базой НЦПЗ РАМН, а один из врачебных участков («Текстильщики») с 1999 года обслуживался сотрудниками Центра, появилась возможность оценивать путем личного осмотра не только статус больных, но и динамику их состояния.

Автор настоящего исследования в течение многих лет работал на участке «Текстильщики» - сначала в качестве научного сотрудника, позже - в качестве участкового психиатра. Он принимал личное участие в создании (2000 г.) и обновлении базы данных, включающей подробную клиническую информацию о 480 больных, которые в начале указанного периода находились и остаются по настоящее время на динамическом диспансерном наблюдении. Целью исследования было выявление частоты депрессивных и близких к ним расстройств в этом контингенте больных и описание их клинической типологии. В связи с названной целью представлялось необходимым решить следующие задачи: оценить репрезентативность группы больных, вошедших в базу данных «Текстильщики», по отношению ко всем пациентам ПНД №11, находящимся на диспансерном наблюдении; отобрать из базы данных «Текстильщики» пациентов, регулярно посещающих ПНД, провести клинико-эпидемиологический анализ этой группы; охарактеризовать оставшуюся часть пациентов; дать клиническую характеристику расстройств настроения, наблюдавшихся в группе больных, регулярно посещающих диспансер, разработать клиническую типологию этих расстройств; определить частоту каждого из выделенных клинических вариантов указанных расстройств.

К моменту создания базы данных население участка «Текстильщики» составляло 30,8 тысяч человек. Под динамическим диспансерным наблюдением было 48 0 человек, из них 300 пациентов с диагнозами «шизофрения», «шизотипи-ческое расстройство», «хроническое бредовое расстройство», «шизоаффективный психоз» (что составляет 62,5% от всего контингента) , или 9, 7 на 1000 населения, то есть примерно столько же, сколько по диспансеру в целом.

База данных содержала следующую информацию о каждом из 480 больных: паспортные данные, образование; семейное положение; профессия; инвалидность; дата первого обращения в ПНД. Кроме того, указывались добровольность (или недобровольность) первого обращения к психиатру; клинический диагноз и шифр МКБ-10. Фиксировались также необходимые в работе ПНД формальные сведения (номер паспорта, пенсионного удостоверения и страхового полиса, категория населения, к которой относится пациент, номер поликлиники, которая обслуживает пациента), а также сведения о социальной опасности и амбулаторном принудительном лечении. В раздел «Госпитализации» включались сведения о каждом стационировании, а именно: название больницы, номер отделения и фамилия лечащего врача; дата поступления и выписки; добровольность (или недобровольность) госпитализации; цель госпитализации; диагноз; эпикриз; рекомендации при выписке. Особое внимание уделялось разделу «Посещения», куда включались подробные сведения о каждом визите пациента в ПНД. Указывалась дата посещения; вносилось краткое описание и квалификация психического статуса; вводилась информация о лекарственных назначениях и дозах каждого препарата .

Было принято решение, согласно которому больные, включенные в базу данных в 20 00 году, составят когорту, подлежащую дальнейшему наблюдению. Поэтому в нее не включались пациенты, взятые на динамическое диспансерное наблюдение позже 2 0 00 года, и не удалялась информация о тех, кто по разным причинам был снят с динамического диспансерного наблюдения или перестал самостоятельно посещать ПНД. В этих случаях в базу данных вносилась соответствующая информация (отсутствие показаний для дальнейшего наблюдения в ПНД, перевод в группу получающих лечебно-консультативную помощь, перевод больного на другой участок или в другой ПНД, смерть больного и т.д.)

Поскольку за истекшие годы в структуре когорты происходили существенные изменения, при формировании группы, подлежащей анализу, нужно было ввести некоторый стандартный временной критерий отбора пациентов. Было решено, что за основу будет принято то состояние, в котором когорта находилась на 1 января 2 00 6 года. К этому времени 8 8 человек из когорты умерло; таким образом, в живых осталось 392 человека. При учете посещений ПНД решено рассматривать двухлетний период (2006-2007 гг.)

Для оценки репрезентативности обсуждаемой когорты было проведено сравнение ее демографической и клинической структуры со всеми больными, находящимися на диспансерном наблюдении в ПНД №11.

Данные о демографической структуре изучаемой когорты показали, что в ней накапливаются пациенты старших возрастных групп. Доля больных старше 60 лет составила 35,46%. Особенно заметно это преобладание среди женщин: из них в самой старшей возрастной группе находится 43,86%, в то время как среди мужчин соответствующий показатель составляет 23,78%. Очевидно, что указанная особенность связана с тем, что в когорту не включались новые случаи. В частности, именно этим объясняется, что в ней отсутствуют больные моложе 2 0 лет. Однако, влияние обсуждаемого фактора на соответствующий показатель оказалось не столь значительным. Так, среди всех пациентов ПНД доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 34,8%., то есть практически столько же, сколько в когорте.

Расхождения между клиническими характеристиками когорты и контингента ПНД в целом также оказались минимальными. Все различия лежат в пределах статистической ошибки.

Таким образом, можно считать доказанным, что обсуждаемая когорта является репрезентативной по отношению к контингенту больных, находящихся на диспансерном наблюдении в ПНД №11.

Следует указать, что среди 3 92 больных, входящих в когорту, в течение 2006 и 2007 года активно посещали диспансер с целью лечения только 15 9 человек. Остальные 233 человека либо посещали диспансер по социальным вопросам, либо не посещали его вообще. Поскольку эта подгруппа оказалась весьма значительной, потребовался специальный анализ для выяснения ее структуры.

Оказалось, что состояние почти четверти больных, не посещавших диспансер, определялось деменцией или врожденным слабоумием (в сумме 24, 04%) . Их состояние было стабильным, и они не нуждались в лечебных мероприятиях. Что же касается больных шизофренией, которые составляют почти 2/3 этой группы (60,94%), то оказалось, что причины, по которым они не посещали диспансер, можно разделить на три больших группы: перемена места жительства, отсутствие потребности в помощи (больные, находящиеся в хорошей ремиссии). отсутствие критики к своему состоянию в сочетании с отсутствием контроля со стороны семьи.

Помимо клинических особенностей состояния больных, составляющих обсуждаемую группу, большое влияние на их медицинское поведение могут оказывать социальные факторы, в частности, наличие инвалидности. Соответствующий анализ показал, что доля больных, имеющих инвалидность, существенно выше в той группе, которая активно посещает ПНД. Суммарная доля больных, имеющих инвалидность, составляет в ней 67,3%, в то время как в группе больных, не посещающих ПНД, - 41,43%. Кроме того, среди больных, посещающих ПНД, много пенсионеров по возрасту. Вообще не получают пенсию только 15,63% больных этой группы. Среди тех, кто не посещал диспансер, не получают пенсию почти четверть больных (23, 05%) .

Что касается клинической характеристики группы больных, активно посещающих диспансер с лечебной целью, то главной ее особенностью является большая, чем в когорте в целом, доля больных шизофренией и близкими к ней расстройствами (78% по сравнению с 68,1% с когорте в целом).

В группе больных, активно посещавших ПНД, нашлось только три человека (1,89%), которым поставлен диагноз «аффективное расстройство». Среди всех больных, состоящих на диспансерном наблюдении в ПНД №11, такие случаи составляют 2,8%, то есть практически столько же. Если учесть, что, согласно большинству современных литературных данных, частота аффективных расстройств в населении колеблется между 4% и 20 %, то получается, что в группу больных, активно посещающих ПНД, попадает ничтожная часть соответствующих случаев. Это легко объяснить, поскольку больные с аффективными расстройствами по своему состоянию обычно не соответствуют критериям, необходимым для их включения в группу диспансерного наблюдения. В период обострения эти больные чаще пользуются помощью стационара, а в ремиссии обращаются за помощью лишь в редких случаях.

Однако это утверждение вступает в кажущееся противоречие с данными о частоте использования антидепрессантов в повседневной практике диспансера. Соответствующий анализ обнаружил, что антидепрессанты составляют 19,46% всех назначений, которые были сделаны больным когорты в течение двух лет. Это противоречие потребовало проведения клинического анализа группы больных, которым назначались антидепрессанты, с целью описания типологии расстройств, потребовавших соответствующих назначений.

Как уже говорилось, больные рекуррентным депрессивным или биполярным аффективным расстройством составляют редкость в контингенте ПНД. Подавляющее большинство больных, получавших антидепрессанты, имело диагноз шизофрении. Можно утверждать, что расстройства депрессивного круга в практике диспансера практически встречаются только в рамках эндогенных заболеваний, потому что антидепрессанты при других нозологических формах (при органических расстройствах, расстройствах личности и умственной отсталости) назначались лишь в единичных случаях.

Среди больных шизофренией удалось выявить следующие клинические варианты расстройств депрессивного круга.

1. Типичные депрессивные расстройства, возникающие на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии. Особенность болезни у пациентов, вошедших в эту группу, состоит в относительно благоприятном ее течении, значительном участии аффекта в структуре приступов (во многих случаях приступы могли быть квалифицированы как шизоаффективные) , а также в незначительной выраженности негативных расстройств.

2. Нерезко выраженные депрессивные расстройства в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома. Пациенты, вошедшие в эту группу, страдали малопрогредиент-ной шизофренией (шизотипическим расстройством по МКБ 10) или приступообразной шизофренией с редкими приступами и длительными ремиссиями невысокого качества, которые и определялись указанным выше состоянием

3. Депрессивные расстройства в структуре психотических обострений.

Важнейшая особенность этой группы больных заключалась в том, что обострения, носившие отчетливый психотический характер (отдельные бредовые идеи отношения, вербальный галлюциноз) не требовали госпитализации: психотические симптомы были редуцированными, нередко у больных сохранялась частичная критика к своему состоянию. Во всех случаях обострения характеризовались отчетливо пониженным настроением, а также жалобами на бессонницу, усиление тревоги, страхи.

4. Депрессивные расстройства в структуре выраженного дефекта. Состояние больных было весьма монотонным, жалобы отличались стереотипностью, визиты в диспансер почти всегда были связаны с необходимостью получить лекарственные препараты или решить социальные вопросы. Большинство больных на протяжении ряда лет получали одни и те же лекарственные препараты. Попытки изменить терапию наталкивались на упорное сопротивление: больные решительно отказывались от любых изменений схемы лечения, ссылаясь на резкое ухудшение самочувствия.

Эта группа наблюдений оказалась наибольшей. В свою очередь, она может быть разделена на две подгруппы. Первая из них характеризуется настоящими, хотя и весьма атипичными, депрессивными состояниями. Больные приходили на прием с жалобами на то, что их самочувствие изменилось, настроение характеризовалось ими как «тоскливость», «тревожность», «апатия». Многие жаловались на расстройства сна. Речь больных становилась более медленной, чем обычно, они выглядели бестолковыми, тяготились необходимостью отвечать на вопросы врача, стремились поскорее покинуть кабинет. В то же время родственники не могли заметить никаких изменений в облике или поведении больных.

Вторую подгруппу составляют больные, состояние которых можно наиболее точно квалифицировать как дистимию на фоне дефекта. Больные с трудом формулируют свои жалобы, которые часто сводятся к утверждению «мне плохо». При целенаправленных и настойчивых расспросах удается выяснить, что больные испытывают тревогу, неуверенность в своих возможностях, чувство беспомощности и несостоятельности, внутреннее напряжение, ранимость. Некоторые больные из этой подгруппы обнаруживают своеобразную хрупкость»: малейшие неприятности в семье вызывают растерянность; кажется, что нет выхода из сложившейся ситуации; и без того нарушенный сон расстраивается еще сильнее.

Частота описанных вариантов различна. Как уже говорилось, больные с собственно аффективными расстройствами («Рекуррентное депрессивное» или «Биполярное аффективное расстройство») составляют 1,89% когорты. Доля больных шизофренией, обнаруживающих тот или иной вариант расстройств депрессивного круга, составляет 11,99% когорты, в том числе больные с типичными депрессивными расстройствами, возникающими на выходе из психотического приступа или в структуре ремиссии - 2,81% когорты, больные с нерезко выраженными депрессивными расстройствами в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома - 1,28%, больные с депрессивными расстройствами в структуре психотических обострений - 1,78%, больные с депрессивными расстройствами в структуре выраженного дефекта - 6,12%.

Учитывая, что как говорилось выше, изученная когорта является репрезентативной по отношению ко всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении ПНД, есть возможность представить данные о распространенности соответствующих случаев в населении. Так, распространенность депрессивных расстройств на выходе из психотического приступа или в период ремиссии составляет 0,4 на 1000 населения. Распространенность аффективных расстройств в структуре полиморфного неврозоподобного синдрома составляет 0,18 на 1000 населения. Распространенность депрессивных расстройств в структуре амбулаторно протекающих психотических обострений составляет 0,2 6 на 1000 населения. Наконец, распространенность расстройств депрессивного круга в структуре дефекта составляет 0,88 на 1000 населения.

С учетом указанного выше показателя распространенности случаев чисто аффективной патологии суммарный показатель частоты расстройств депрессивного круга в контингенте ПНД составляет 3,33 случаев на 1000 населения.

В заключение следует подчеркнуть, что как уже говорилось, диспансер скорее всего, не является подходящей организационной формой для лечения больных с аффективной патологией, вышеприведенный показатель не может прямо сравниваться с литературными данными, касающимися частоты депрессий в населении. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев эти данные характеризуют так называемую «life prevalence», то есть число больных, перенесших депрессивное расстройство в течение их жизни, вне зависимости от давности перенесенного эпизода. Наши же показатели отражают скорее «year prevalence», то есть число больных, у которых обсуждаемое расстройство наблюдалось в течение последних 3 65 дней. Очевидно, что эти два показателя прямо сопоставить невозможно .