Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейропсихологические особенности больных деменцией с тельцами Леви с психотическими нарушениями

На правах рукописи

АНИКИНА Марина Александровна

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ДЕМЕНЦИЕЙ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 Нервные болезни

16 МАЙ 2013

Москва 2013

005058029

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор руководитель центра по из болезни Альцгеймера

изучению

и

ассоциированных с ней расстройств ГУ «Научный центр психического здоровья»

РАМН

Гаврилова Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

Котов Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФУВ ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель неврологического отделения, заведующий кафедрой неврологии.

Захаров Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «23» мая 2013г. в 10 часов на заседании Совета Д 208.071.02 в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы: Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - прогрессирующее заболевание головного мозга, которое наряду с паркинсонизмом и вегетативными нарушениями проявляется широким спектром психиатрических расстройств: когнитивными, психотическими и аффективными нарушениями. В его основе лежит распространенный дегенеративный процесс с образованием в нейронах коры головного мозга, базальных ганглиях, стволе, вегетативной системе особых внутриклеточных цитоплазматических включений - телец Леви (Захаров В.В и соавт., 1998; Левин О.С., 1999; KosakaK и соавт., 1984; McKeith IG и соавт., 2005).

Психотические нарушения при ДТЛ являются одним из наиболее частых проявлений заболевания на различных его стадиях . По данным различных авторов они возникают с частотой от 47 до 93% и представлены в большинстве случаев зрительными галлюцинациями (Яхно H.H., и соавт 1998; Левин О.С., 2002, Hirono N, Cummings, 1999; Mosimann и соавт, 2006). Тем не менее спектр и взаимосвязи психотических нарушений с другими проявлениями заболевания остаются недостаточно изученными

Терапия психотических нарушений, как фактора социальной дезадаптации больного, является актуальной медико-социальной задачей, позволяя пациенту максимально длительно находится дома, предотвращая его помещение в специализированные центры по уходу (Гаврилова С.И. и соавт 2004, Aarsland D и соавт 1999).

Разработка подходов к диагностике всего спектра клинических синдромов у больных ДТЛ, включая психотические нарушения, позволит оптимизировать ведение пациентов, учитывая сложные нейрохимические коллизии, возникающие при коррекции различных проявлений заболевания.

Цель исследования

Цель исследования заключалась в выявлении особенностей неврологических и нейропсихологических нарушений, ассоциированных с развитием психотических нарушений у больных деменцией с тельцами Леви и оптимизировать подходы к их диагностике.

Задачи исследования

1. Определить спектр психотических нарушений при деменции с тельцами Леви.

2. Оценить взаимоотношение психотических нарушений с двигательными и вегетативными нарушениями у больных деменцией с тельцами Леви.

3. Выявить нейропсихологический профиль, характерный для больных деменцией с тельцами Леви с психотическими нарушениями.

4. Оценить взаимоотношение психотических нарушений с аффективными и диссомническими нарушениями у больных деменцией с тельцами Леви.

5. Оценить влияние противопаркинсонической и антидементной терапии на развитие психотических нарушений у больных деменцией с тельцами Леви.

6. Оптимизировать подходы к диагностике психотических нарушений у больных деменцией с тельцами Леви в клинической практике.

Научная новизна

Впервые подробно описан комплекс психотических нарушений у больных деменцией с тельцами Леви, состоящий из иллюзий, экстракампильных феноменов, галлюцинаций зрительной и других модальностей, синдромов нарушения идентификаций, бреда, делирия. Выявлено, что внутри данного данного спектра можно выделить 2 группы нарушений с различными нейропсихологическими профилями. Впервые описаны особенности двигательных нарушений у больных ДТЛ с

психотическими нарушениями. Впервые выявлена взаимосвязь психотических нарушений с вегетативными, когнитивными нарушениями и чрезмерной дневной сонливостью у больных ДТЛ. Определена последовательность развития различных типов психотической симптоматики у больных ДТЛ. Выявлено, что развитие психотических нарушений не зависит в долгосрочном аспекте от дозы и длительности противопаркинсонической и антидементной терапии.

Практическая значимость

На основании сопоставления нейропсихологического профиля больных ДТЛ с психотическими нарушениями и без них, показаны особенности когнитивных нарушений, ассоциированных с психотическими расстройствами. На основании проведенного исследования был разработан комплексно-методический подход к выявлению психотических нарушений у больных ДТЛ. Показана значимость ранней диагностики психотических нарушений, позволяющая оптимизировать ведение больных с психотическими нарушениями. Разработана рейтинговая оценка нарушения ходьбы у больных ДТЛ. В работе было показано, что в среднесрочном плане применение ингибиторов холинэстеразы может снижать выраженность психотических нарушений, но в долгосрочном аспекте прием антидементной и противопаркинсонической терапии не оказывал влияние на риск их развития.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психотические нарушения при ДТЛ выявляются в 60% случаев и могут возникать на любом этапе заболевания.

2. Психотические нарушения связаны с определенным профилем когнитивных нарушений, но являются относительно независимыми от характера и степени тяжести аффективных расстройств.

3. Наличие психотических нарушений у больных ДТЛ является прогностическим признаком более тяжелого течения заболевания с

выраженными двигательными, вегетативными и диссомническими нарушениями.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенной научной конференции кафедр неврологии, неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры неврологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова 30 января 2013 года. Представлены в виде постерных докладов на конференциях ЕШв в 2011(Будапешт) и 2012(Стокгольм) гг. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Впедреиие результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и в практику трех неврологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина.

Личное участие автора Автор лично проводил отбор 79 больных деменцией с тельцами Леви, 35 больных с деменцией при болезни Паркинсона. Всем больным было проведено полное клинико-неврологическое и нейропсихологичесКое обследование. Количественно оценены двигательные, когнитивные, вегетативные, психотические, аффективно-поведенческие и парасомнические нарушения. Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 работ, в том числе 5 работ в научных журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Содержит 16 рисунков, 11

таблиц. Список литературы содержит 189 источников, в том числе 13 работ отечественных и 176 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика обследованных больных В исследование были включены 79 больных с клинически достоверным диагнозом ДТЛ (критерии McKeith и соавторов, 2005). В число обследованных больных входило 35 мужчин и 44 женщины в возрастном диапазоне от 52 до 85 лет. Средний возраст к началу исследования составил 72,3±6,5 лет. Продолжительность заболевания варьировала в диапазоне от 0,5 до 10 лет, в среднем составила 2,8±2,2 лет. Средний возраст пациентов к началу заболевания составил 69,5±6,7 лет. Уровень образования 13,7 ± 2,0 лет.

Группу больных деменцией при болезни Паркинсона составили 35 человек, в том числе 19 мужчин и 16 женщин, средний возраст 68,6±9,0 лет, средняя длительность заболевания 7,4±3,1 лет. Диагноз был установлен согласно критериям Британского Банка Мозга (Gibb,Lees,1977) и критериям Международного общества нарушения движений (Ешге М и соавт, 2007).

Методы исследования Оценка двигательных нарушений у больных ДТЛ

-Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (UPDRS), 3 версия, III часть (Fahn ct al, 1987).

- Шкала нарушений ходьбы при ДТЛ (О.С. Левин, 2008) Оценка когнитивных нарушений

- Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) (Folstein и соавт.,1975)

- Аденбрукская когнитивная шкале (ACE-R) (Mioshi и соавторы, 2006)

- Синдромальный короткий тест (SKT) ( Erzigkeit Н, 1977).

- Тест чтения часов (Schmidtke К., Olbrich S., 2007).

- тест рисования часов (Sunderland Т. и соавт, 1989) Оценка нейропсихиатрических нарушений

- Нейропсихиатрическая шкала (NPI) (Cummings и соавт., 1994)

- Майямский опросник галлюцинаций при БП (UM-PDHQ) (Papapetropoulus и соавт., 2008)

Оценка вегетативных нарушений

- Клиническая шкала вегетативных нарушений (Левин О.С., 2003) Оценка чрезмерной дневной сонливости

- Шкала Эпворта (John МД990)

Оценка нарушений сна в фазе с быстрым движением глаз (БДГ).

- Скрининговый опросник нарушения поведения во сне в фазе с БДГ Генетическое исследование: Количественный анализ гена SNCA (а-синуклеин) (ДНК -лаборатория НИИ Неврологии РАМН).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования нами был выявлен основной спектр клинических синдромов у больных ДТЛ (таб 1). Таблица 1. Спектр клинических проявлений ДТЛ.

Параметр Количество больных Частота синдрома

Когнитивные нарушения 79 100%

Вегетативные нарушения 79 100%

Аффективные нарушения 70 88,7%

Паркинсонизм 69 87,5%

Психотические нарушения 48 60%

Миоклонии 44 55%

Чрезмерная дневная сонливость 28 35%

Парасомнический синдром 46 57,5%

Двигательные нарушения. Синдром паркинсонизма выявлены у 69 (87,5%) больных ДТЛ, характеризовался легкой или умеренной степенью тяжести (средний балл по шкале ШЧЖЙ III часть - 18,2±7,8 балла), преимущественно ригидностью (1,3±0,7 балла) , гипокинезией (1,8±0,9 балла) и редкими случаями тремора покоя (0,2±0,5 балла). Особенностью паркинсонизма у больных ДТЛ в исследовании являлось преобладание симптомов слева и частое сочетание с миоклониями. Миоклонии пальцев кисти выявлены у 44 (55%) больных.

Средний балл по шкале нарушения ходьбы 2,7±1,8. Парез взора был выявлен у всех пациентов с синдромом паркинсонизма - 69 (87,5%).

Психотические нарушения были выявлены у 48 (60%) больных. Спектр психотических нарушений представлен 6 типами нарушений: иллюзии (13%), экстракампильные галлюцинации (24,7%), галлюцинации 53,2% (в том числе зрительные галлюцинации - 30,0%), синдромы нарушения идентификации (22,1%), бред (20,8%), делирий (26%).(рис.1). Рисунок 1. Спектр психотических нарушений у больных ДТЛ

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

53,20%

в

20,80%

22,10%

26,00%

'е Фене-

'°1нены

ечия

«ч Ия

"«Фи*,

аЦИц

Когнитивные нарушения.

Все больные, 79 (100%) человек, имели синдром когнитивных нарушений. Средний балл по шкалам ММБЕ составил 20,8±6,0 баллов и АСЕ-И. средний балл 64,3±16,7 баллов. Нейропсихологический профиль больных ДТЛ характеризовался нарушениями речевой активности, внимания и зрителыю-

пространственными нарушениями (рис 2.) Оценка памяти по шкале АСЕ-Л является комплексной и корректируется дифференцирующим тестом 8КТ, обнаруживая относительную сохранность первичного механизма памяти.

Тяжесть зрительно-пространственных нарушений, напротив, является большей в тесте «чтения часов» 5,9±4,3шт (из 12). Эти данные обнаруживают необходимость использования дополнительных тестов у больных ДТЛ и сложность объективной оценки.

Рисунок 2. Дефицит когнитивных функций больных ДТЛ (по шкале АСЕ-II, вКТ и тесту «чтения часов») в процентах.

внимание и ориентация память речевая активность > речь 1 . х X § Є 5 І I х ; « > £ Є--е- О. о а; т о 3 С

1-^3,-1- /У,/

51,8 '

-!

—г- - ........- • ----------. Ж; -і

Аффективные нарушения.

Рисунок 3. Частота аффективно-поведенческих нарушен нй

.. 73,4054

® апатия ®тревога ^депрессия ¡8 агрессия

Рисунок 6. Тяжесть

аффективно-

поведенческих нарушений 5!

<и е; га 1 4 - .1 3,3

о с

^ -) ■ га / ю

>х ? 0 р. и ШШШг

Ш апатия ^ тревога ^ депрессия Ш агрессия

Различные аффективные нарушения выявлялись у 71 (88,7%) больных. Наиболее характерными из них были апатия, тревога, агрессия и депрессия, (рис. 3,4)

Апатия была ведущим аффективным синдромом и выявлялась у 58 (73,4%) больных, средний балл по ЫР1 3,3±2,6 баллов. Тревога выявлялась у 30 (37,9%) больных, средний балл по №11,7±2,7. Агрессия выявлялась у 19 (24,1%) больных, средний балл по ЫР1 1,1±2,4. Депрессивная симптоматика выявлялась у 24 (30,4%), средний балл по ЫР1 1,1±1,9. Вегетативные нарушения.

Вегетативные нарушения различной степени выраженности выявлялись у 79 (100%) больных ДТЛ. (рис 5) Средняя оценка по шкале вегетативных нарушений составила 7,2±3,7 баллов.

Рисунок 5. Частота вегетативных синдромов у больных ДТЛ.

£ 50» э

г

сердечно- ¡мочеполовые; ЖКТ потоотделений зрачковые ; нарушения I нарушения нарушения

Сердечно-сосудистые симптомы отметили 76 (96%) больных, нарушения мочеполовой системы - 50 (63,3%) больных, расстройства желудочно-кишечного тракта - 79 (100%) больных, нарушение потоотделения - 37 (46,8%) больных и нарушение зрачковых реакций - 17,7% больных.

Наиболее частым вегетативным синдромом была клинически значимая ортостатическая гипотензия. Ее частота составила 58,2% (46) больных.

Нарушения сна и чрезмерная дневная сонливость.

Парасомнии у больных ДТЛ согласно опроснику КОВ8С> выявлялись в 58,2% (46) случаев. Среди наиболее частых симптомов были отмечены

нарушение мышечной атонии во сне, сопровождающиеся движениями с причинением дискомфорта или увечий партеру в постели, произнесение отдельных звуков, слов, фраз, крики, стоны во время сна. Наличие парасомнического синдрома не было связана с возникновением психотических нарушений, однако его выраженность положительно коррелировала с выраженностью галлюцинаций по шкале №1 (11=0.28,• р<0,01).

Чрезмерная дневная сонливость характеризовалась наступлением сна в дневное время в различных обстоятельствах: от предрасполагающих ко сну до требующих внимания. О наличии чрезмерной дневной сонливости репортировали 35,4% (28) больных ДТЛ.

Результаты генетического исследования у больных ДТЛ.

Все обследованные образцы ДНК не выявили изменения копийности гена а-синуклеина (БИСА).

Сравнение больных ДТЛ с психотическими нарушениями и без них.

Больные ДТЛ с психотическими нарушениями составили 48 (60%) человек, в том числе 21 мужчина и 27 женщин. Больные с психотическими нарушениями и без них были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, уровню образования и соотношению мужчин и женщин (таб 2.), что указывает независимость развития психотических нарушений от данных параметров.

Таблица 2. Сопоставление больных ДТЛ с психотическими нарушениями и без них.

Параметр ДТЛ с психозами (М±т) ДТЛ без психозов (М±т)

Возраст пациентов, лет 72,9±6,3 71,3 ±6,8

Возраст дебюта заболевания, лет 69,8±7,0 69,0+6,3

Длительность заболевания, лет 3,1±2,2 2,3±2,0

Уровень образования, лет 13,4±2,3 14,3±1,6

Мужчин : женщин 1 : 1,2 1 : 1,3

Сопоставление клинических проявлений заболевания в обеих группах свидетельствует о более тяжелых проявлениях его в двигательной, вегетативной сферах у больных ДТЛ с психотическими нарушениями. Особенностью двигательных нарушений больных ДТЛ с психотическими расстройствами являлись высокая частота миоклоний и левостороннего доминирования симптомов паркинсонизма, (табл 3,3.1)

Таблица 3. Двигательные и вегетативные нарушения у больных ДТЛ с

психотическими расстройствами и без них(величина параметра).

Параметр ДТЛ с психозами (М±т) ДТЛ без психозов (М±ш)

иРОЯ8 III часть, баллы 20,0±6,6* 15,5±8,9

- Тремор покоя по шкале иРГЖЗ, баллы 0,2±0,4 0,3±0,6

Гипокинезия по шкале иРОЯБ, баллы 1,9±1,0 1,5±1,0

- Ригидность по шкале 1ЖЖ8, баллы 1,5±0,6** 1,(Ш),7

Шкала нарушения ходьбы, баллы 3,2±1,9* 2Д±1,4

* р<0,05; **р<0,01 Таблица 3.1. Двигательные и вегетативные нарушения у больных ДТЛ с психотическими расстройствами и без них (частота параметра).

Параметр ДТЛ с психотическими нарушениями, % (чел) ДТЛ без психотических нарушений, % (чел)

Доминирование левосторонних симптомов паркинсонизма 57,4 (27)* 34,4(11)

Миоклонии 72,3 (34)** 31,3 (10)

Ортостатическая гипотензия 72,3 (34)* 37,5 (12)

*р<0,05

Аффективные нарушения больных ДТЛ обеих групп были сопоставимы. Тем не менее, отмечена тенденция к увеличению уровня тревоги и агрессии у больных с психотическими нарушениями.

Частота и выраженность парасомнического синдрома была сопоставимой в обеих группах больных ДТЛ.

Чрезмерная дневная сонливость, напротив, значительно чаще выявлялась у больных ДТЛ с психотическими нарушениями (43,7%* уб 21,9%; р<0,05) и ее выраженность была более значительной в группе больных с психотическими расстройствами, (рис 6).

Рисунок 6. Выраженность чрезмерной дневной сонливости у больных ДТЛ с психотическими нарушениями и без них.

Чрезмерная дневная сонливость

Г ДТЛ псих ДТЛ непсих

Взимосвязь когнитивных и психотических нарушений.

Психотические нарушения развивались на сопоставимом с непсихотической группой уровне когнитивных нарушений и были связаны с более значительными нарушениями внимания (таб.4) и семантической речевой активности (рис.7).

Таблица 4. Сравнение профиля когнитивных нарушений по шкале АСЕ-К. у больных ДТЛ с психотическими расстройствами и без них.

Параметр ДТЛ+пс (М±т) ДТЛ без пс (М±т)

АСЕ-Я, баллы 62,7±16,8 67,9±16,5

- ММЭЕ, баллы 19,0±6,3** 23,6±4,2

- Внимание и ориентация , баллы 12,0±3,9** 14,8±3,5

- Память, баллы 12,4±5,2 14,7±5,1

- Речевая активность , баллы 5,0±3,2 6,5±3,5

Зрительно-пространственные функции , баллы 11,0±3,3 11,1+3,9

- Речь, баллы 20,5±4,4 21,3±4,4

**р<0,01

Рисунок 7. Речевая активность. Сравнение 2 групп больных ДТЛ.

12

ДТЛ психот ДТЛ непсихот

*р<0,05

Клиническое наблюдение пациентов с ДТЛ показало, что психотические нарушения имеют определенную последовательность развития (рис 8). Данная последовательность имеет нейропсихологическую основу: сочетание лобного и теменно-височного дефицитов, рассчитанных в процентном выражении по Аденбрукской шкале.

Появление каждого из психотических нарушений может косвенно свидетельствовать о соответствующей ему тяжести когнитивных нарушений.

Рисунок 8. Сочетание лобного и височно-теменного дефицита при

различных типах психотических нарушений

• ••

• ..•-•'-.:•-'.' •---•- "" "" " ---—--41 42 43 44 45 46 4? 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 теменно-височный дефицит.% от оценки по шкале АСЕ-Г?

слева направо: иллюзии, феномен присутствия, зрительные галлюцинации, феномен прохождения, бред, синдромы нарушения идентификации.

Несмотря на то, что сравнение уровня когнитивного снижения в группах ДТЛ с психотическими нарушениями и без них не выявило статистически значимых различий, внутри группы больных с психотическими нарушениями были выявлены достоверные различия степени тяжести когнитивных нарушений. Анализ когнитивных предпосылок к развитию психотических нарушений различных типов выявил, что одна их часть развивается на сопоставимом с непсихотической группой больных уровне когнитивного снижения; другие - на фоне значительно тяжелых когнитивных нарушений.

Рисунок 9. Оценка по шкале АСЕ-ЇІ при различных типах психотических нарушений.

£ В. ш 50 ^ о 48 -•«46

|ї42 3 40 я о 38 5 Ї 36 4 * 34 ё 122 ° 3 зп

Ц о

сларуїления идентификации ;

бред ?

зрительные галлюцинации і феномен проиождения ■

феномен присутствия ,

АСІ-Н. общий балл

На когнитивном уровне, сопоставимом с психотической симптоматики, развивались

группой больных ДТЛ без иллюзии, экстракампильные

феномены и зрительные галлюцинации (психотические нарушения 1 типа). Бредовые синдромы и синдромы нарушения идентификации развивались на фоне более тяжелых когнитивных нарушений (р<0,05) (психотические нарушения 2 типа) (рис.9)

Нейронсихологический профиль у больных с психотическими нарушениями 1 типа отличался от профиля больных без психозов, более выраженными нарушениями внимания (р<0,01) и семантической речевой активности (р<0,05) Нейропсихологический профиль больных с психотическими нарушениями 2 типа характеризовался не только выше описанными отклонениями, но и присоединением дефицита операционных систем: памяти и речи (р<0,05).

Базисная терапия больных ДТЛ и ее взаимосвязь с психотическими нарушениями.

Больные ДТЛ обеих групп принимали базисную антидементную терапию и препараты леводопы для коррекции двигательных нарушений, (таб 5)

Таблица 5. Характеристика терапии больных ДТЛ.

препарат ДТЛ с психотическими нарушениями, мг ДТЛ без психотических нарушений, мг

меліантин 11,4±2,3* 10,Ш,2

галантамин 11,9±5,2 9,2±2,9

рывастигмин 7,7±1,6 4,5 ±6,3

леводопа/бензеразид 35 ОН 82,4 320± 167,3

*р<0,05

Ретроспективный анализ терапии больных до включения в исследование показал, более высокие дозы мемантина у больных с прихотическими нарушениями (16,3 ±4,8 мг уэ 11,7±2,9 мг), которые имели стойкие корреляции с тяжестью галлюцинаторного синдрома по шкале ЦМРБНО (Я= 0,74; р<0,05) Однако в нашем исследовании значительно более высокие дозы мемантина у

больных с психотическими нарушениями были расценены как следствие усиления базисной терапии в ответ на появление психотических нарушений.

Психотические нарушения у больных БПД: частота, спектр, взаимосвязи с клиническими синдромами.

Психотические нарушения у больных БГІД были выявлены в 51,4% (18) случаев и представлены менее широким спектром синдромов, за счет отсутствия иллюзий и феномена прохождения, (рис.6)

Рисунок 6. Спектр психотических нарушений у больных БПД.

Доминирующими типами психотических расстройств у больных БПД были зрительные галлюцинации (61,1%) и бредовые нарушения (38,8%).

Психотические нарушения у больных БПД возникали на фоне комплексной антидементной (ингибиторы холинэстеразы, мемантии) и противопаркинсонической терапии (таб 7), на развернутой стадии заболевания, в среднем через 8,1 ±4,1 лет после его дебюта.

Таблица. 7 Терапия больных БПД с психотическими нарушениями и без

них.

Препарат БПД с психотическими нарушениями, доза, мг БПД без психотических нарушений, доза, мг

Леводопа (ДОФА-эквивалент) 975,0± 192,0 825,0±186,4

Пирибедил 100,0±57,7 50,0±0

Амантадина-сульфат 164,3±37,8 166,7±40,8

Мемантин 7,1±2,7 7,5±2,7

1 Гапантамин 1 12,б±4,3 | 9,3±3,3 1

Больные БПД с психотическими нарушениями по сравнению с больными

без психотических нарушений имели более выраженные парасомнические нарушения (р<0,05), менее выраженную депрессию по шкале №1 (р<0,01). При сопоставимом уровне двигательных нарушений, больные БПД с психотическими нарушениями более часто характеризовались левосторонним доминированием симптомов паркинсонизма (р<0,05) и чаще имели клинически значимую ортостатическую гипотензию (р<0,05). Значимых различий в нейропсихологическом статусе в группах больных БПД с психотическими нарушениями и без них выявлено не было.

По сравнению с больными БПД с психотическими нарушениями, больные ДТЛ с психотическими нарушениями получали значительно менее выраженную дофаминегическую терапию (в ДОФА-эквиваленте) (р<0,01) и более высокие дозы мемантина (р<0,01).

Сравненне больных ДТЛ и БПД с психотическими нарушениями.

Статистически достоверными отличиями больных ДТЛ с психотическими нарушениями от больных БПД с психотическими нарушениями были более поздний возраст дебюта заболевания (р<0,01) и меньшая его длительность (р<0,01), Нейропсихологический профиль больных БПД с психотическими нарушениями не имеет значимых различий с непсихотической группой больных ДТЛ.

Различия клинико-неврологического статуса были представлены большей представленностью тремора (р<0,05) и, напротив, более редко выявляемыми миоклониями (р<0,05).

Левостороннее доминирование симптомов паркинсонизма и клинически значимая ортостатическая гипотензия являются общими клиническими особенностями больных с психотическими нарушениями в группах ДТЛ и БПД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, деменция с тельцами Леви представляет собой нейродегенеративное заболевание, типологически сходное с болезнью Паркинсона с деменцией, однако отличается от него более широким и рано развивающимся спектром психотических нарушений, более тяжелыми когнитивными , вегетативными и аффективными нарушениями и более легкими двигательными нарушениями, которые в некоторых случаях не достигают тяжести больных БПД.

Тем не менее, больные с психотическими нарушениями при болезни Паркинсона с деменцией и при деменции с тельцами Леви имеют общие клинические особенности - высокую частоту левостороннего доминирования симптомов паркинсонизма и ортостатической гипотензии - выявление которых должно настораживать клинициста в плане возможного наличия у больного психотических нарушений.

К другим предикторам психотических нарушений относятся появление в нейропсихологическом профиле выраженного снижения семантической речевой активности и/или нарушений памяти и речи на фоне выраженных регуляторных и зрительно-пространственных нарушений, а также более тяжелые двигательные и вегетативные нарушения, что предопределяет более тяжелый вариант течения заболевания.

Базисная терапия больных ДТЛ с психотическими нарушениями или высоким риском их развития требует индивидуального подбора препаратов с осторожной титрацией их доз.

ВЫВОДЫ

1. Психотические нарушения вьивляются у 60% больных ДТЛ. Их спектр

представлен экстракампильными феноменами (25%), иллюзиями (13%), зрительными галлюцинациями (30%), синдромами нарушения идентификации (22%), бредом (21%), делирием (26%).

2. Больные ДТЛ с психотическими нарушениями, в отличие от пациентов

без психотических нарушений, имели более тяжелый синдром

20

паркинсонизма, чаще доминирующий слева, чем справа, более частые миоклонии, более выраженную чрезмерную дневную сонливость, более частую ортостатическую гипотензию.

3. Нейропсихологический профиль больных ДТЛ с иллюзиями,

экстракампильными феноменами, зрительными галлюцинациями отличался от профиля всей группы пациентов ДТЛ сниженной семантической речевой активностью; у больных с синдромами нарушения идентификации и бредовыми синдромами выявлялись более выраженные операциональные нарушения с первичным вовлечением памяти и речи.

4. Спектр психотических нарушений больных БПД характеризовался

меньшей широтой и возникал на фоне менее выраженных когнитивных нарушений. Остальные предрасполагающие факторы возникновения психотических нарушений были схожими, что указывает на типологическое сходство этих двух состояний.

5. Общими клиническими особенностями больных с психотическими

нарушениями в группе ДТЛ и БПД являлись левостороннее доминирование симптомов паркинсонизма и высокая частота ортостатической гипотензии.

6. Предшествующая терапия антидементными препаратами и леводопой не

влияли на риск развития психотических нарушений у больных ДТЛ. Наблюдаемый при кратко и среднесрочной оценке антипсихотический эффект антидементной терапии, в долгосрочном аспекте не выявлен. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая частота психотических нарушений у больных ДТЛ и специфические подходы к их терапии требуют ранней диагностики данной симптоматики путем структурированного опроса. При этом следует учитывать наличие предикторов психотических расстройств: выраженные зрительно-пространственные нарушения, вегетативная недостаточность,

преимущественно в виде ортостатической гипотензии, миоклонии, парасомнический синдром.

Нейропсихологическое исследование больных ДТЛ должно включать тест «чтения часов» и синдромальный короткий тест (SKT) для более тщательной оценки зрительно-пространственных и мнесгических нарушений, которые могут являться предикторами психотических нарушений.

У больных ДТЛ, склонных к развитию психотических нарушений, необходима более осторожная титрация дозы мемантина.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. О.С. Левин, М.А. Аникина. Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона. //Материалы научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты психического здоровья пожилого человека». Москва, 21 сентября 2009г. - М.: ГЕОС, 2009.-с.8.

2. О.С. Левин, М.А. Аникина, Т.В. Наймушина. Психотические нарушения при деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона.// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». Москва, 2009. - с. 345-346.

3. Аникина М.А.. Левин О.С. Клинико-нейропсихологическое исследование больных деменцией с тельцами Леви с психотическими нарушениями. Российская научно-практическая конференция. //Вестник Российской военно-медицинской академии, 2010. — пр. 4(32) - с.5.

4. Аникина М.А., Левин О.С. Болезнь Иммануила Канта. //Пожилой пациент, 2009. - №1. - с 49 - 56.

5. М.А. Аникина. Оптимальная доза ингибиторов холинэстеразы у пациентов с деменцией. //Пожилой пациент, 2009. - №1. - с 63 - 64.

6. Аникина М.А. как диагностировать деменцию у больных с болезнью Паркинсона? //Пожилой пациент, 2010. - №1(2). — с 52 - 56.

7. М.А. Аникина. Роль дефицита ацетилхолина в развитии двигательных нарушений при паркинсонизме. //Пожилой пациент, 2010. - №1(2). - с.73 -74.

8. М А. Аникина, О.С. Левин, Е.Е. Васенина, Ривастигмин как препарат для базисной терапии деменции. //Русский Медицинский Журнал., 2011, -№9,-с. 549-552.

9. Аникина М.А., Левин О.С., Шиндряева Н.Н., Зимнякова О.С. Психотические нарушения при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2011.-N 6.-С.82-88

10. Аникина М.А., Левин О.С., Юнищенко Н.А., Батукаева Л.А. Эффективность и безопаспость холина альфосцерата (цсретона) у пациентов с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями.// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2009.-N 11.-С.42-46.

П.Аникина М.А., Левин О.С.,. Психотические нарушения при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. /В кн. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Под.ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. НЦН РАМН, 2011,- 413с.

12.Аникина М.А„ Левин О.С., Васенина Е.Е.,. Когнитивные и нсйропсихиатрические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях// Неврология, нейропсихиатрня и психосоматика. 2012; спецвыпуск №2, стр. 22-29

13.Anikina М.А., Vasenina Е.Е., Levin O.S. Color perception impairment in Dementia with Lewy bodies// // European Journal of Neurology, 2012.- 19 (suppl. 1.) - 543.

14.Anikina M.A., Vasenina E.E., Levin O.S. Asymmetry in parkinsonian symptoms and orthostatic hypotension as predictors of psychotic disturbances in PDD and DLB patients// European Journal of Neurology. 2012. -19 (suppl. 1.) - 480.

15. Аникина М.А., Шиндряева Н.Н., Левин О.С. Лекарственный паркинсонизм. //Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 2012. -№8. - стр 43-46

16.Аникина М.А., Левин О.С., Васенина Е.Е., Макотрова Т.А. Деменция с тельцами Леви.//Журнал невролопш и психиатрии им С.С. Корсакова, 2012. -№10(вып 2). - стр 3-12.

Список сокращений.

БДГ - фаза сна с быстрыми движениями глаз БПД - болезнь Паркинсона с деменцией ДТЛ—деменция с тельцами Леви ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КШОПС (ММ8Е) — краткая шкала оценки психического статуса

КШВН — клиническая шкала вегетативных нарушений

КШОХ - клиническая шкала оценки ходьбы

СССУ - синдром слабости синусового узла

АСЕ-Я - Аденбрукская шкала

ТЧР1 - нейропсихиатрическая шкала

ШЭВ5(2 — опросник нарушения сна в фазе с быстрым движением глаз. БЫСА — ген альфа-синуклеина БКТ - синдромальный которкий тест

ЦРОЯБ — рейтинговая шкала оценки при болезни Паркинсона иМ-РОНСЗ - Маямский опросник галлюцинаций при болезни Паркинсона

АНИКИНА Марина Александровна

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ДЕМЕНЦИЕЙ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.04.2013 г.

Заказ № 8309 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru