Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Психосоциальный статус подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

□0347£302 1 На правах рукописи

ЛУТФУЛЛИН ИЛЬДУС ЯУДАТОВИЧ

Психосоциальный статус подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

14.00.09 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ОКТ 2009

Нижний Новгород - 2009

003478821

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Казань

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Казань

доктор медицинских наук Казакова Лариса Васильевна, ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница», г. Нижний Новгород

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ^

Защита состоится « 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: Н.Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «¿ЛС7 » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-•л':' ;• I ■>: .. ■. - i - ■ -. .: I Г ■■ ..■■•: I >к

Актуальность работы

Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) является первым по значимости фактором риска сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации [Чазова Е.И., 2006, Кисляк O.A., 2007, Cerdas М., 2006]. Доказано, что истоки гипертонической болезни лежат в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2005, Розанов В.Б., 2006, Бугун О.В., 1997]. В последние десятилетия отмечается рост распространенности ЭАГ среди подростков [Александров А. А., 2006, Ага-питов Л.И., 2000, Петров В. И., 2006, Ледяев МЛ., 2006, Simckes А., 2002]. ЭАГ - мультифакториальное заболевание, в формирование которого многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов [Леонтьева И.В., 2005, Ковшова О. С., 20Ó2, Колгудаева Л.А., 2006].

Представление о «гипертонической конституции» включает в себя понятие «гипертоническая личность», то есть повышенную тревожность, сенситивность и т. д. [Чазова Е.И., 2007, Bruce J., 2000]. Формирование такого типа личности может выявляться уже в детском возрасте [Ковшова О.С., 2002] и эта проблема требует дальнейших исследований. Мало изученным остается также и качество жизни (КЖ) подростков с ЭАГ, позволяющее выразить в конкретных единицах такое сложное явление, как внутренний мир больного [Новик A.A., 2008, Винярская И.В., 2008]. По мнению ряда исследователей, КЖ детей может являться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств [Валиуллина С.А., 2005, Bullinger М., 1995]. Кроме того, диагностическая и лечебная тактика, построенная с учетом сохранения «ощущение нормальной жизни» пациента, имеет больший шанс на терапевтический успех [Townsned А., 2003]. Комплексная оценка психосоциального функционирования подростка с ЭАГ подразумевает и такую важную его составляющую как когнитивные функции. ЭАГ является независимым фактором развития когнитивных нарушений у взрослых [Конради А.О., 2005, Киландер Л. и соавт, 2005, Singh-Manoux А., 2005]. Аналогичные работы в детской практике единичны, в частности, было показано, что высокий уровень АД в подростковом возрасте сопровождается более низкими математическими, творческими способностями и мануальными навыками [M.B. Lande et al., 2005]. Патогенез когнитивных нарушений объясняется повреждающим действием повышенного артериального давления (АД) на сосудистую систему и вещество головного мозга [М.А. Гуревич, 2006]. Патологические изменения го-

ловного мозга могут появляться задолго до клинических признаков неврологического дефицита, обуславливая развитие энцефалопатии [Смоленская О.Г., 2008, Яхно Н.Н., 2005]. Состояние мозгового кровообращения у подростков с ЭАГ изучено недостаточно. В имеющихся исследованиях было показано, что начиная с ранних этапов заболевания, у таких подростков обнаруживаются изменения, затрагивающие все звенья церебральной гемодинамики [Рывкин А.И., 2005, G. Settakis et al., 2005].

Обнаруживаемые нарушения мозгового кровообращения обуславливают необходимость поиска методов их коррекции. Церебропротективный эффект гипотензивных препаратов выражен в разной степени [Кисляк О.А., 2007], а достижение целевых уровней АД не гарантирует нормализации мозгового кровотока, иногда приводя к обратному эффекту [Топтыгина С.Н., 2001, Гераскина JI.A., 2001]. С учетом этого, представляется интересным вопрос о целесообразности использования в качестве средств церебропротекции ноотропных и сосудистых препаратов, назначенных в дополнение к гипотензивной терапии.

Все вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучить качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков 14-17 лет с повышением АД во взаимосвязи с параметрами артериального давления, мозгового кровообращения и вегетативного го-меокинеза.

Задачи исследования:

1. Изучить качество жизни у подростков с повышением АД, в том числе степень расхождения оценок качества жизни, данных самим подростком и его родителями (proxy-problem).

2. Оценить психологический профиль личности подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензни белого халата» по сокращенному многофакторному опроснику личности.

3. Провести анализ когнитивных возможностей подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» по Stroop-эффекту.

4. Исследовать взаимосвязь психосоциального функционирования подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с параметрами суточного мониторирования АД, вегетативного гомеокинеза по результатам кардиоинтер-валографии и мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии и

транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

5. Изучить возможность коррекции психосоциального функционирования и мозгового кровообращения у подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертеюии белого халата» комбинированным препаратом пираце-там/циннаризин, обладающим сосудисто-ноотропным действием.

Научная новизна

Впервые установлены параметры качества жизни и феномена «proxyproblem» у подростков с разными формами повышения АД по опроснику качества жизни MOS SF-36. Установлено снижение качества жизни по шкалам, характеризующим и физическое, и психическое здоровье, наиболее выраженное у подростков с лабильной АГ. Выявлено, что родители подростков, как правило, переоценивают степень снижения физического здоровья и недооценивают психические проблемы, сопровождающие болезнь.

Впервые определены портреты личности подростков с повышением АД по сокращенному многофакторному опроснику личности. Показано, что наличие тех или иных психологических акцентуаций отличается при разных формах ЭАГ.

Впервые проведена оценка когнитивных возможностей (способности к концентрации внимания) по результатам Stroop-эффекта у подростков с разными формами повышения АД. Установлено снижение когнитивных возможностей у подростков со стабильной, АГ.

Оценено состояние мозгового кровообращения подростков с разными формами повышения АД по даншам реоэнцефалографии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии, выявлен ряд патологических сдвигов, в наибольшей степени выраженных у подростков со стабильной АГ, в наименьшей - у подростков с феноменом «гипертензии белого халата».

Обосновано применение сосудисто-ноотропной медикаментозной терапии у подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с позиции коррекции психосоциального функционирования пациента.

Практическая значимость

Исследовано качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков с повышением АД, при этом установлено, что прямого соответствия между степенью нарушения данных показателей и уровнем АД нет. Наибольшее снижение качества жизни и нарушение профиля личности обнаружено в группе подростков с ЛАГ, поэтому рекомендовано монитори-

ровать данный контингент как имеющий наибольший уровень психоэмоционального напряжения. Показана необходимость использования опросника MOS SF-36 в комплексной оценке подростков с повышением АД. Рекомендовано использовать феномен proxy-problem (расхождение в оценке качества жизни подростка, данное им самим и его родителями) как критерий неблагополучия семейной среды подростка.

Выявленное снижение когнитивных функций, а именно способности к концентрации внимания по данным Stroop-теста у подростков со стабильной артериальной гипертензией, рекомендовано рассматривать как показатель тяжести заболевания, когнитивные функции предложено рассматривать в качестве «функции-мишени» для высокого АД.

Выявлены нарушения церебральной гемодинамики по данным реоэнцефало-графии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии выраженные в разной степени при разных формах АГ у подростков.

Показана необходимость назначения препарата сосудисто-ноотропного действия «Омарон», начиная уже с ранних этапов заболевания. Доказано комплексное действие препарата в виде улучшения показателей мозгового кровообращения, повышения качества жизни и когнитивных возможностей.

Положения, выносимые на защиту

1. У подростков с повышением АД имеются снижение качества жизни и изменения профиля личности. Наихудшие показатели при этом отмечаются у подростков с ЛАГ, что указывает на ббльшую степень вовлечения психосоматических механизмов в патогенез АГ и необходимость привлечения психиатра или клинического психолога к их лечению.

2. Подростки со стабильной АГ имеют снижение когнитивных возможностей, что позволяет считать их «функцией-мишенью» для повышенного АД у подростков.

3. Подростки с повышением АД имеют ряд нарушений церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалографии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Наблюдаемые сдвиги можно охарактеризовать как явления церебральной ангиодистонии по симпатикотоническому варианту.

4. С целью коррекции нарушений церебральной гемодинамики и психосоциального функционирования подросткам с повышением АД должна назначаться

сосудисто-ноотропная терапия, ндчшая с ранних этапов заболевания.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицин<?кого университета, отделения диагностики Детской республиканской клинической больницы Республики Татарстан (г. Казань), а также в деятельность детских городских поликлиник №. 6, 10 и 11 г.Казани.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва, 2008 г.; на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2008 г.; > на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»; г. Казань, 2009 г., на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава, на расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская ГМА» Росздрава.

Публикации по теме диссертации Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 30 публикациях, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях. Поданы заявки на изобретения в Федеральный институт промышленной собственности Российской Федерации: «Способ прогнозирования течения артериальной гипер-тензии у детей и подростков» (№ 2009114191 приоритет от 14.04.2009) и «Способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эс-сенциальной артериальной гипертензией» (№ 2009114283 приоритет от 14.04.2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и таблицами. Библиографический указатель состоит из 245 источников (в том числе 125 отечественных и 120 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Был обследован 101 подросток в возрасте от 14 до 17 лет с разными формами ЭАГ, в том числе 62 (61,4%) юноши и 39 (38,6%) девушек. Вторичная АГ была критерием исключения из исследования. Группой сравнения были 38 практически здоровых подростков, идентичных по возрастному и половому составу основной группе. По результатам суточного мониторирования АД (СМАД) подростки с повышением АД были разделены на группы САГ, ЛАГ и феномена «гипертензии белого халата» (ФГБХ). Количество подростков, вошедших в разные группы, представлено в таблице 1.

Таблица 1. Группы подростков с повышением АД по результатам СМАД

- Феномен «гипертензии белого халата» Лабильная АГ Стабильная АГ

Юноши 23 (22,8%) 17(16,8%) 22(21,8%)

Девушки 9 (8,9%) 16(15,9%) 14 (13,8%)

Итого 32 (31,7%) 33 (32,7%) 36 (35,6%)

Помимо СМАД, в соответствии с современными критериями, а также кар-диоинтервалография с оценкой исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. Изучение показателей мозгового кровообращения проводилось при помощи двукратной (до и после лечения) реоэнцефалографии (РЭГ) всем подросткам. Учитывались следующие показатели: реографический индекс -отношение величины амплитуды реографической волны к величине стандартного калибровочного сигнала (позволяет оценить пульсовое кровенаполнение); модуль упругости, рассчитываемый как отношение длительности восходящей части волны к длине всей волны в процентах (а/Т х 100%) (характеризует тонус стенки сосудов малого и среднего калибра); диастолический индекс - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде (характеризует состояние оттока крови из артерий в вены и тонус вен); дикротический индекс - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде (характеризует периферическое сосудистое сопротивление), время запаздывания рео-волны - время от зубца (3 синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны и максимальная скорость быстрого наполнения - отношение амплитуды величины быстрого наполнения (в Омах) к продолжительности этого периода (в секундах). Помимо этого 16 подросткам с САГ до начала

терапии проводилась транскраниальная ультразвуковая ропплерография (ТКУДГ) в сравнении с группой контроля (п=7) с измерением максимальной систолической скорости кровотока, диастолической скорости кровотока и усредненной по времени скорости кровотока. Также проводились гипокапническая (спонтанная гипервентиляция) и гиперкапническая (произвольная задержка дыхания) пробы с вычислением коэффициентов реактивности и компрессионная проба с расчетом коэффициента «овершута».

Качество жизни подростков оценивалось по опроснику MOS SF-36. Также нами учитывался феномен «proxy-problem» - расхождение в оценке КЖ подростка данной родителем и. с^мим подростком в виде разницы баллов по каждой шкале (балл родителя - балл подростка). С целью оценки нейрокогнитивных возможностей подростков мы использовали Stroop-тест. Нами учитывался Stroop-эффект, то есть разница во времени, необходимого обследуемому для обработки конгруэнтной и неконгруэнтной информации [Г.И. Сидоренко, 2004]. Для оценки психологического портрета личности использовался сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ).

Статистическая обработка данных, проводилась при помощи параметрических (t-тест Стьюдента) и непараметрических (U-тест Манна-Уитни) критериев с учетом характера распределения, а также при помощи корреляционного анализа по Пирсону. Математический анализ проводился на персональном компьютере с программным обеспечением STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование показало, что количество жалоб, предъявляемых больным, зависит не столько от выраженности повышения АД, сколько от формы заболевания. Наибольшее количество жалоб предъявляли подростки с ЛАГ -в 93,9% наблюдений, что выше частоты жалоб у подростков и со САГ (80,5%, р<0,05), и с ФГБХ (71,8 %, р<0,05). Типичной жалобой для всех подростков с повышением АД являлись головные боли. Кроме того, для подростков с ЛАГ были более характерны жалобы астено-неврогического характера (плохая переносимость эмоциональных нагрузок - 45,5% (р<0,01), кардиалгии - 30,3% (р<0,01), чувство сердцебиения - 75,5% (р<0,05), в то время как для подростков со САГ - жалобы, связанные с поражением органов мишеней (плохая переносимость физической нагрузки - 44,4%, р<0,01).

По результатам СМАД средние значения и индексы времени систолического АД и диастолического АД за день, ночь и сутки, а также среднее гемодинамиче-ское давление за день, ночь и сутки закономерно нарастали от группы к группе, достигая максимальных значений у подростков с САГ. Полученные нами результаты аналогичны данным, полученным в ранее проведенных исследованиях [Леонтьева И.В., 1999, Агапитов Л.И., 2000].

Показатели КЖ, полученные при обследовании подростков разных групп, представлены в таблице 2. Из приведенных данных следует, что ЭАГ приводит к значительному снижению КЖ по шкалам, характеризующим как психическое, так и физическое здоровье, а степень снижения КЖ и количество затронутых шкал зависит от формы ЭАГ и неоднозначно связана с уровнем АД.

Таблица 2. Показатели КЖ подростков разных групп (М±5)

Изученные шкалы Контроль (п=38) ФГБХ (п=32) ЛАГ (п=33) САГ (п=36) Достоверность различий

Физическое функционирование 86,5±16,4 81,8±19,4 69,0±17,6 64,4±14,7 р1-3<0,01 р1-4<0,01

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 80,7± 14,5 82,8±16,2 71,5±13,3 68,3±16,6 р1-3<0,01 р1-4<0,01

Интенсивность боли 83,4±13,7 72,7±11,3 57,2±14,6 51,5±15,6 р1-2<0,01 р1-3<0,01 р1-4<0,01

Общее здоровье 73,2±13,2 61,9±11,1 48,5±14,0 50,3±15,8 р1-2<0,01 р1-3<0,01 р 1-4 <0,01 р2-3<0,01 р2-4<0,01

Физический компонент здоровья 80,5±12,4 7б,8±14,9 59,5±16,7 56,2±17,4 р1-3<0,01 р1-4<0,01 р2-3<0,01 р2-4<0,01

Жизненная активность 81,6±15,7 61,2±16,3 51,3*14,1 69,7±12,4 р1-2<0,01 р1-3<0,01 р1-4<0,01 рЗ-4<0,01

Социальное функционирование 90,7±14,6 87,1±12,6 77,5±11,1 76,1*13,0 р1-3<0,01 р1-4<0,01

и

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 79, Ш 8,2 73,7±11,4 64,2± 11,3 71,5±12,2 pl-3<0,01

Психическое здоровье 77,5±13,8 69,8±14,7 66,8±12,2 73,9±16,1 pl-3<0,01 рЗ-4<0,05

Психический компонент здоровья 78,5±13,3 74,4±10,1 63,5±12,3 69,2±10,4 pl-3<0,01 pl-4<0,01 р2-3<0,01 р2-4<0,05

Наихудшее КЖ отмечалось у подростков с JIAT - для них было характерно нарушение и физического, и психического функционирования, в то время как у подростков с САГ отмечалось в основном снижение физического функционирования. Наименее выраженные сдвиги обнаруживались у подростков с ФГБХ.

Имеющиеся отличия свидетельствуют о разной внутренней картине заболевания у подростков с САГ и ЛАГ. Если для подростков с САГ в первую очередь характерно нарушение физического функционирования, связанное, с; ограничением их физической активности заболеванием,, то у подростков, с ЛАГ снижение КЖ помимо этого также связано и с психическими переживаниями, для них характерны повышенная «чувствительность» к болезни, сосредоточенность на собственных переживаниях.

Результаты изучения proxy-problem представлены в таблице 3. Таблица 3. Расхождение в оценке КЖ подростка, данной его родителями и самим

подростком (в баллах, М±5)

Изученные шкалы Контроль (п=38) ФГБХ (п=32) ЛАГ (п=33) САГ (п=36) Достоверность различий

Физическое функционирование 5,9±3,2 - 6,9±3,7 - 6,3±2,6 -10,3±3,2 pl-2<0,01 pl-3<0,01 pl-4<0,01

Ролевое функционирование, обусловленное физи-ческим состоянием 6,6±4,6 - 7,4±3,0 - 8,9±4,1 - 7,7±4,1 pl-2<0,01 pl-3<0,01 pl-4<0,01

Интенсивность боли 6,1±5,9 9,2±5,4 7,9±5,8 6,7±5,0 -

Общее здоровье 3,9±2,9 5,0±3,3 4,8±3,0 5,6±4,1 -

Жизненная активность 5,5±3,4 7,3±3,7 11,6±4,7 7,9±4,5 pl-3<0,01

Социальное функционирование 4,9±2,3 8,4±5,2 13,0±6,6 10,3±5,1 р1-3<0,01 р1-4<0,01

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 4,5±2,4 6,6±3,9 5,2±3,7 7,9±4,8 -

Психическое здоровье 5,3±3,6 9,5±2,8 11,2±3,4 7,2±5,1 р1-2<0,01 р!-3<0,01

При анализе согласованности родителя и подростка в оценке КЖ последнего, выявляются две отчетливые тенденции: переоценка родителем тяжести состояния подростка по физическому функционированию и недооценка эмоционально-психических проблем, сопровождающих болезнь. Особенно отчетливы эти явления в группе подростков с ЛАГ, здесь выявлена несогласованность в оценке психического компонента здоровья подростка по трем шкалам из четырех. На наш взгляд это отражает неполноценность семейной среды, неосведомленность родителей в проблемах подростка.

Нами были изучены профили личности по данным СМОЛ (таблица 4). Установлено, что все подростки с повышением АД имеют достоверно более высокие уровни депрессии и тревоги в сравнение с группой контроля. В целом, такие изменения характеризуются как невротические. Однако кроме этого, для подростков с ЛАГ были характерны также и повышенная иппохондричность (67,5 Т-баллов, р<0,01), эмоциональная лабильность (70,2 Т-баллов, р<0,01) и гипома-ния (43,3 Т-баллов, р<0,01).

Таблица 4. Профиль личности подростков с разными формами АГ и группы контроля (М±5)

Шкала Контроль (п=38) ФГБХ (п=32) ЛАГ (п=33) САГ (п=36) Достоверность различий

Ь 52,3±8,6 54,5±9,7 53,9±9,9 51,9±6,7 -

Р 48,7±10,1 52,7±10,2 50,2±8,0 51,8±7,4 -

К 54,8±9,4 55,2±8,3 48,4±7,2 53,3±8,1 -

1. невротического сверхконтроля/ ипохондричности 50,1±10,3 53,1±9,5 67,5±12,1 56,7±8,6 р1-3<0,01 рЗ-2<0,01

2. депрессии 57,6±8,6 67,5±6,9 72,3±10,1 66,2± 11,5 р 1-2 <0,01 р1-3<0,01 р 1-4 <0,01

3. эмоциональной лабильности/истерии 51,4±7,9 57,1±8,2 70,2±14,3 62,8±9,4 р1-3<0,01 р1-4<0,01 рЗ-2<0,01 рЗ-4<0,01

4. социальной дезадаптации/ психопатии 55,9±7,4 49,0±10,1 53,5±8,2 56,3±8,9 -

6. аффективной ригидности/паранойи 48,2±9,6 53,5±8,2 52,0±7,4 45,6±10,8 -

7. тревоги/психастении 53,5±8,54 66,1±10,9 68,9±7,9 69,3±10,1 р1-2<0,01 р1-3<0,01 р 1-4 <0,01

8. индивидуалистично-сти/ аутичности/ шизофрении 52,6±9,0 56,1±8,8 54,2±8,7 58,0±10,9 -

9. оптимизма/гипомании 61,4±11,5 55,3±18,3 43,3±14,7 59,4±12,1 р1-3<0,01 рЗ-4<0,01

По нашему мнению, имеющиеся многочисленные отличия в профиле личности и ЮК между подростками с САГ и ЛАГ, указывают на разную степень вовлечения психоэмоционального фактора в развитии АГ у этих групп больных. У подростков с ЛАГ обнаружено худшее КЖ, чем у подростков с САГ, в основном за счет шкал психического функционирования, что отражает субъективные, психологические причины неблагополучия пациента. Кроме того, у подростков с ЛАГ выявлена большая деформация профиля личности. Вероятно, это позволяет в некоторой степени разграничить механизмы повышения АД у подростков с САГ и ЛАГ: если генез АГ в первом случае является истинно эссенци-альным, то для подростков с ЛАГ больше характерно «стресс-индуцированное» повышение АД. Мысль о том, что именно так называемые «начальные» формы АГ, связанные с непостоянной (лабильной) гипертонической нагрузкой, характерны для стресс-индуцированной гипертензии, ранее высказывалась [Е.И.Соколов, 2005]. Интересен и тот факт, что более высокая невротизация у больных с ЛАГ, чем с САГ сохраняется и во взрослом состоянии [Лака Г.А., 1996], вероятно, это указывает на то, что данная тенденция не является временной, характерной только для подросткового возраста.

При изучении когнитивных возможностей (а именно, способности к концентрации внимания) у подростков с повышением АД установлено достоверное удлинение времени Б^оор-эффекта в группе подростков с САГ (66,4 с, р<0,05) в сравнении с контролем (44,5 с). Это позволяет считать когнитивные функции

своего рода «функцией-мишенью» при АГ (по аналогии я, понятием «орган-мишень»), '

Изучение исходного вегетативного тонуса показало, что в группах подростков с повышением АД чаще, чем в контроле, встречается симпатикотонический вариант (23,8% подростков в группе ФГБХ, 18,2% в группе ЛАГ и 28,0% в группе САГ против 14,3% в контроле, р<0,05). Гиперсимпатикотония, как однозначно патологический феномен, не встречалась в группе контроля и наиболее часто наблюдалась среди подростков с ЛАГ (50,0% подростков). Этот вариант ИВТ в группах САГ и ФГБХ встречался в 44,0% и 9,3% случаев, соответственно. Изучение вегетативной реактивности показало, что у подростков с повышением АД гаперсимпатикотонический вариант встречался чаще (52,4%, 72,8% и 52,0% подростков в группах ФГБХ, ЛАГ и САГ соответственно), чем в группе контроля (23,8%, р<0,05), причем в группе ЛАГ что он отмечался достоверно чаще встречался, чем у подростков с САГ и ФГБХ (р<0,05). Обнаруженные сдвиги можно охарактеризовать как снижение активности парасимпатической и повышение активности симпатической регуляции и в целом - как более напряженное функционирование вегетативной нервной системы. Вероятно, межгрупповые отличия указывает на различную степень вовлечения вегетативных механизмов в течение АГ у разных подростков.

По данным РЭГ наиболее выраженные патологические сдвиги отмечались в группе подростков с САГ, у которых отмечалось снижение реографического индекса в обоих отведениях, характеризующего систолическое кровенаполнение головного мозга: во фронтомастоидальном отведении он составил 0,09 (р<0,01) и 0,10 (р<0,01) отн.ед. слева и справа соответственно, в окципитомастоидальном -0,08 (р<0,01) отн.ед. с обеих сторон соответственно. В группе контроля аналогичные показатели составили 0,16 отн.ед. во фронтомастоидальном отведении с обеих сторон и 0,12 отн.ед. и 0,13 отн.ед. слева и справа соответственно в окципитомастоидальном отведении. Модуль упругости, отражающий тонус стенок артерий малого и среднего калибра («сосудов сопротивления»), в группе подростков с САГ был повышен и составил 20,7% (р<0,01) слева и 19,9% (р<0,01) справа во фронтомастоидальном отведении против 15,2% и 15,4% соответственно в группе контроля. Близкий к модулю упругости показатель - дикротический индекс, характеризующий состояние тонуса артериол, определяющих периферическое сосудистое сопротивление, был достоверно выше контрольных значений

во всех исследуемых группах. Во фронтомастоидальном отведении в группе подростков с САГ дикротический индекс составил 79,5% (р<0,01) слева и 80,6% (р<0,015) справа; в группе ЛАГ - 7б;4% (р<0,01) слева и 74,9% (р<0,01) справа; в группе ФГБХ - 76,2% слева и 72,5% справа (р<0,01), в то время как в группе контроля аналогичные показатели составили 62,3% и 64,4%. Диастолический индекс (ДСИ) - это показатель, характеризующий отток крови в вены и венозный тонус. Отмечались повышенные значения ДСИ у подростков с САГ во фронтомастоидальном отведении - 81,2% (р<0,01) слева и 79,2% (р<0,01) справа в сравнение с контролем (69,1% и 68,8% соответственно). В окципитомастои-дапьном отведении ДСИ был достоверно более высоким в группе подростков с ЛАГ - 78,1% слева и 77,2% справа против 68,4% и 70,2% в группе контроля соответственно (р<0,01).

По результатам ТКУДГ у подростков с САГ отмечалось увеличение линейных скоростей кровотока в ряде магистральных интракраниальных артерий в сравнение с группой контроля. Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии в группе САГ составила 156,6 см/с слева (р<0,05) и 159,4 см/с справа (р<0,05), в группе контроля - 132,4 см/с слева и 133,5 см/с справа соответственно и в передней мозговой артерии в группе САГ 115,6 см/с слева (р<0,05) и 114,7 см/с справа (р<0,05), в группе контроля - 91,4 см/с слева и 90,7 см/с справа соответственно. Усредненная по времени скорость кровотока в передней мозговой артерии составила 69,5 см/с слева (р<0,05) и 72,1 см/с справа (р<0,05) против 53,7 см/с слева и 54,3 см/с справа соответственно. Из этого следует, что обследованные нами подростки с САГ имеют повышение сопротивления в пиально-капиллярной системе. Пульсационный и резистивный индексы достоверно от группы контроля не отличались. При проведении компрессионной пробы, средний коэффициент «овершута» (описывающий величину вазодилата-торного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения) у подростков с САГ был ниже аналогичных гомолатеральных показателей группы контроля (слева: в группе САГ - 1,19, в контроле - 1,31 (р<0,05), справа: в группе САГ - 1,16, в контроле - 1,32 (р<0,05). Результаты гипокапнической и гиперкапнической функциональных проб, достоверно от группы контроля не отличались.

Таким образом, изучение мозгового кровообращения у подростков с разными уровнями АД показало, что для них характерны повышение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение эластичности сосудов мелкого

калибра, а в случае САГ - снижение пульсового кровенаполнения. Помимо этого, у подростков с САГ также выявлено увеличение линейных скоростей кровотока по данным ТКУДГ со снижением вазодилаториого резерва при проведении компрессионной пробы. В целом, эти изменения можно охарактеризовать как неспецифические явления церебральной ангиодистонии по симпатикотониче-скому варианту.

Изучение корреляционных взаимоотношений между психосоциальным функционированием и результатами инструментального обследования показало, что на физический, психический компоненты здоровья и когнитивные возможности влияет сложный комплекс факторов, относящихся и к уровню АД, и состоянию вегетативной нервной системы, и параметрам мозгового кровообращения. Следовательно, терапия, направленная лишь на одно из вышеуказанных звеньев патогенеза, не может всесторонне корригировать функционирование больного (рисунки 2,3,4).

С целью изучения влияния препаратов сосудисто-ноотропного действия на параметры мозгового кровообращения и психосоциальный статус подростков с

ЭАГ нами был использован препарат «Омарон» (ОАО «Нижфрам»), в состав которого входят пирацетам (400 мг) и циннаризин (25 мг). Препарат назначался в среднетерапевтических дозировках по 1 таблетке 2 раза в день после еды курсом в 4 недели амбулаторно. Назначение таких препаратов носит характер факультативной рекомендации и входит в российский протокол ведения подростков с повышением АД. Под нашим наблюдением находилось 97 подростков, в том числе 30 подростков с ФГБХ, 31 подросток с ЛАГ и 36 подростков со САГ. Группы подростков с САГ (4 группа) и ЛАГ (3 группа) были разделены каждая на две равные подгруппы, похожие по половому и возрастному составу. Первые подгруппы (подгруппа 4а для подростков с САГ (п=18) и подгруппа За для подростков с ЛАГ (п=15) получали стандартную медикаментозную и немедикаментозную терапию, соответствующую современным рекомендациям. Пациентам вторых подгрупп (подгруппа 46 (п=18) для подростков с САГ и подгруппа 36 (п=16) для подростков с ЛАГ) в терапию добавлялся курс препарата пираце-там/циннаризин. Всем подросткам из группы ФГБХ препарат назначался в виде монотерапии. Оценка эффективности лечебных мероприятий контролировалась через 2-4 недели после проведения курса терапии, и включала в себя повторное изучение КЖ, когнитивного функционирования и психологического портрета

Рисунок 2. Корреляционные связи (г) между физическим компонентом здоровья и инструментальными показателями (р<0,05)

Физический компонент здоровья

показатели СМАД А Ж А А показатели РЭГ ^ I I А показатели

Ср. САД сут. -0,32

Ср. САД день -0,39

ИВ САД день

-0,36

РИ, ФМ отв. 0,27

▲ ▲А

РИ, ом отв.

0,32

АМо

-0,35

ИН1 -0,29

МУ, ФМ отв.

-0,27

Гиперсимпат. ВР -0,32

ИВ САД сутки

-0,31

Примечание. Ср. САД сут. - среднее САД за сутки, ср. САД день - среднее САД за день, ИВ - индекс времени, РИ - реографический индекс, МУ - модуль упругости, ФМ отв. - фрмггомастои-дальное отведение, ОМ отв. - окципитомастоидальное отведение, АМо - амплитуда моды, ИН1 -индекс напряжения в покое, гиперсимпат. ВР - гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности.

Рисунок 3. Корреляционные связи (г) между психическим компонентом здоровья и инструментальными показателями (р<0,05)

Психический компонент здоровья

ДКИ, ФМ отв._-0,36

Примечание. СО - стандартное отклонение, АМо - амплитуда моды, ИН1 - индекс напряжения в покое, РИ - реографический индекс, МУ - модуль упругости, ФМ отв. - фронтомастоидальное отведение, ОМ отв. - окципитомастоидальное отведение, АМо - амплитуда моды, ИН1 - индекс напряжения в покое.

Рисунок 4. Корреляционные связи (г) между когнитивными возможностями по данным Бй-оор-теста и инструментальными показателями (р<0,05)

Продолжительность 31гоор-эффекта

показатели РЭГ А А АЛА показатели СМАД ^ А ^ ^, , показатели КИГ ^ | РИ, ФМ отв. -0,27 [ "

РИ, ОМ отв. -0,34

МЭ, ФМ отв.

0,34

МЭ, ОМ отв.

0,30

| ДКИ. ФМ отв.

Ср. ДАД ночь 0,48

| Ср. САД дань 0.411

'ИВ САД день 0.52

АМо

0,31

| Ср. САД сутки 0,33

0,29

Примечание. РИ - реографический индекс, МУ - модуль упругости, ФМ отв. - фронтомастоидальное отведение, ОМ отв. - окципитомастоидальное отведение, Ср. - среднее, ИВ - индекс времени, АМо - амплитуда моды, ИН1 - индекс напряжения в покое.

личности подростка, а также проведение повторной РЭГ. По нашим данным, достоверно лучший терапевтический эффект был достигнут у прдростков, получавших помимо стандартной терапии комбинированный препарат пирацетам/циннаризин.

У подростков с САГ в подгруппе 46 было достигнуто достоверное улучшение КЖ после курса терапии по шкалам физического функционирования (76,1 баллов, р<0,05) и физического компонента здоровья (70,4 баллов, р<0,05), в то время как значения этих шкал у подростков подгруппы 4а статистически не отличались от таковых до лечения. Положительное влияние сосудисто-ноотропной терапии на КЖ подростков с ЛАГ выражалось в достоверном улучшении показателей по шкалам интенсивность боли (75,3 баллов, р<0,05), общего здоровья (77,1 баллов, р<0,05), физического компонента здоровья (70,4 баллов, р<0,05) и психического здоровья (78,2 баллов, р<0,05) в подгруппе 36 после курса терапии. В группе ФГБХ после проведенного курса сосудисто-ноотропной терапии нами отмечалось статистически достоверное улучшение показателей по шкапе интенсивности боли (83,0 балла против 72,1 балла, р<0,05), общего здоровья (75,1 балла против 62,0 балла, р<0,05) и жизненной активности (73,2 балла против 61,6 балла, р<0,05).

Повторное 81гоор-тестирование показало, что подростки с САГ, получавшие пирацетам/циннаризин (подгруппа 46) после курса терапии показывали достоверно более короткий Бтюр-эффект (56,3 с, р<0,05), в то время как Бй-оор-эффект подростков, не получавшие такого лечения, достоверно не отличался от данных до лечения (62,9 с).

Результаты проведенного в динамике изучения профиля личности по СМОЛ показывают, что в целом данный параметр был весьма ригидным и появившиеся в динамике изменения не носили статистически достоверного характера. Очевидно, это свидетельствует о недостаточности лишь педиатрических мер и указывает на необходимость психотерапевтической, психиатрической помощи детям с деформированным профилем личности. Исключение составили лишь показатели тревожности (7-ая шкала) в группе подростков со САГ и ЛАГ, получавших терапию с использованием препарата пирацетам/циннаризин, когда мы наблюдали достоверное улучшение показателей (69,3 Т-балла - до лечения и 60,4 Т-балла - после лечения, р<0,05 для группы САГ; 68,9 Т-балла - до лечения и 61,4 Т-балла - после лечения, р<0,05 для группы ЛАГ).

Таким образом, включение в терапию сосудисто-ноотропного компонента в дополнение к гипотензивному лечению позволяет достичь более полной коррекции, включая нормализацию показателей мозгового кровообращения и улучшение психосоциального функционирования.

Выводы

1. Качество жизни у подростков с различными уровнями АД снижено по сравнению со здоровыми подростками. В наименьшей степени эти изменения выражены у подростков с ФГБХ. У подростков с ЛАГ отмечаются наихудшие показатели, выражающиеся в снижении и физического, и психического функционирования пациента. У подростков с САГ отмечается в большей степени нарушение физического функционирования. Родители подростков с АГ как правило переоценивают тяжесть нарушения физического здоровья своих детей и недооценивают - психического.

2. Подростки с повышением АД имеют ряд изменений психологического портрета личности. В наибольшей степени они выражены у подростков с ЛАГ, и носят тревожно-депрессивный и психоастенический характер.

3.У подростков с САГ отмечаются снижение когнитивных возможностей, что позволяет считать их «функцией-мишенью» для повреждающего действия повышенного артериального давления.

4. Подростки с повышением АД имеют изменения церебральной гемодинамики, зависящие от формы АГ. Наибольшие изменения характерны для подростков со САГ, наименьшие - для ФГБХ.

5. Включение препарата сосудисто-ноотропного действия пирацетам/циннаризин в терапию подростков с повышением АД приводит к улучшению нарушений мозгового кровообращения, а также корригирует показатели психосоциального статуса.

Практические рекомендации

1. Включить изучение качества жизни и степени расхождения оценок качества жизни, данных самим подростком и его родителями (proxy-problem) по опроснику MOS SF-36 в диагностический алгоритм при ЭАГ у подростков, как метод мониторинга внутренней картины заболевания.

2. Исследовать психологический профиль личности подростков с повышением АД по сокращенному многофакторному опроснику личности, в случае обнаружения значительных изменений, проводить дальнейшую терапию совместно с

психиатром или клиническим психологом.

3. Использовать Stroop-эффект для изучения когнитивных возможностей у подростков с САГ, увеличение его продолжительности рассматривать как поражение «функции-мишени», то есть как индикатор тяжести заболевания.

4. С целью повышения качества жизни, улучшения когнитивных возможностей и церебральной гемодинамики у подростков с повышением АД целесообразно использовать препарат сосудисто-ноотропного действия «Омарон» по 1 таб. 2 раза в сутки после еды курсом 4 недели как амбулаторно под наблюдением врача, так и в условиях стационара повторными курсами по 2 раза в год.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Макарова Т.П. Выявление ЭКГгизменений у детей разных возрастных групп: материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Хабибрахманова Л.Г., Чиликина Ю.М., Ганиева Р.Т., Фархутдинова Г.М., Лутфуллин И.Я. // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. - Том XXXIX, выпуск 3. -2007.-c.125.

2. Булатов В.П. Течение различных форм эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков в катамнезе / Булатов В.П., Садыкова Д.И., Макарова Т.П., Фархутдинова Г.М., Ганиева Р.Т., Лутфуллин И.Я., Хабибрахманова З.Р. // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2007. с.56-59.

3. Садыкова Д.И.. Результаты скрининга аритериального давления у детей разных возрастных групп (тезис) / Садыкова Д.И., Садыков М.Н., Хабибрахманова З.Р., Чилиина Ю.М., Макарова Т.П., Ганиева Р.Т. // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. - Эйлат, Израиль, 2007. - с. 169170.

4. Садыкова Д.И. Исследование качества жизни у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Садыков М.Н., Хабибрахманова З.Р., Чилиина Ю.М., Макарова Т.П., Ганиева Р.Т. // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. - Эйлат, Израиль, 2007. -с. 186189.

5. Садыкова Д.И. Факторы риска у детей и подростков с артериальной гипертензией/ Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Макарова Т.П., Ганиева Р.Т., Булатов В.П., Фархутдинова Г.М. // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. - Эйлат, Израиль, 2007. - с. 170-174.

6. Садыкова Д.И. Результаты ЭКГ-скрининга и скрининга артериального давления детям дошкольного возраста / Хабибрахманова З.Р., Хабибрахманова Л.Г., Садыкова Д.И., Чиликина М.Ю., Лутфуллин И.Я., Фархутдинова Г.М., Ганиева Р.Т. // Материалы VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. с. 182-183.

7. Булатов В.П. Суточное мониторирование артериального давления и состояние ангио-тензин-альдостероновой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией / Булатов В.П., Садыкова Д.И., Макарова Т.П., Хабибрахманова З.Р., Лутфуллин И.Я., Фархутдинова Г.М., Ганиева Р.Т. // Нижегородский медицинский журнал. - № 1. - 2008. -с.131-135.

8. Садыкова Д.И. Суточное мониторирование артериального давления, атерогенные фак

торы риска и состояние ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Р.Т. Ганиева, Лутфуллин И.Я., Г.М. Фархутдинова, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Казанский медицинский журнал. - № 5. - 2008. - с. 622- 627.

9. Садыкова Д.И. Результаты суточного мониторирования артериального давления и анализ состояния ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с эссенциаль-ной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Ганиева Р.Т., Лутфуллин И.Я, Фархут-динова Г.М., Хабибрахманова З.Р., Булатов В.П., Макарова Т.П. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -№ 3.-2008. - с. 39-43.

10. Хабибрахманова З.Р. Сравнительная оценка результатов скрининга АД у подростков и детей дошкольного возраста / Хабибрахманова Л.Г., Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Чиликина Ю.М., Лутфуллин И.Я.// Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва, 2008. с. 58-59.

11. Садыкова Д.И. Качество жизни, связанное со здоровьем у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т., Хабибрахманова З.Р., Фархутдинова Г.М., Булатов В.П., Макарова Т.П. // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва, 2008. с. 51-52.

12. Садыкова Д.И. Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: психометрические показатели и мозговое кровообращение / Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., Макарова Т.П., Булатов В.П., Ганиева Р.Т., Хабибрахманова З.Р., Фархутдинова Г.М. // Материалы V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 2008. Журнал для практикующих врачей.-№6. -2008. -C.71.

13. Хабибрахманова З.Р. Сравнительная оценка данных ЭКГ-скрининга у мальчиков и девочек 14-17 лет / Хабибрахманова З.Р., Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Чиликина Ю.М., Лутфуллин И.Я. // Материалы 9-ого Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Суздаль, 2008. Функциональная диагностика. - № 2. - 2008. - с.64.

14. Хабибрахманова З.Р. Результаты ЭКГ-скрининга и скрининга артериального давления детям дошкольного возраста / Хабибрахманова З.Р., Хабибрахманова Л.Г., Мадыкова Д.И., Чилкина Ю.М., Лутфуллин И.Я., Фахрутдинова Г.М., Ганиева Р.Т. // Материалы VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. - с. 182-183.

15. Хабибрахманова Р.Т. Показатели элементного гомеостаза у подростков с первичной артериальной гиперетнзией / Хабибрахманова Р.Т., Чиликина Ю.М., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т. // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2008. - с. 131.

16. Лутфуллин И.Я. Нарушение мозгового кровообращения и качество жизни, связанное со здоровьем у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т., Хабибрахманова З.Р., Фархутдинова Г.М.// Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. - с. 123-124.

17. Makarova Т. Psychoemotional status and the quality of life of adolescents with essential arterial hypertension / Sadykova D, Lutfullin I, Ganieva R, Habibrahmanova Z, Farkhutdinova G, Bulatov V, Makarova T // The 3rd Euro-Asian conference on hazardous waste. - Istanbul, Turkey.-2008.-p. 51

18. Makarova T. The significance of measuring pre-school children's blood pressure / Makarova T, Sadykova D, Khabibrakhmanova Z, Lutfullin I, Ganieva R, Farhutdinova G // The materials of the 3rd Euro-Asian conference on hazardous waste. - Istanbul, Turkey. - 2008. - p. 46.

19. Садыкова Д.И. Проведение ЭКГ-скрининга среди детей и подростков, занимающихся

в спортивных секциях / Хабибрахманова З.Р., Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т. // Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского Общества холте-ровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ).- Санкт-Петербург, 2009. Вестник аритмологии. - №2. - 2009 (приложение), — с. 161.

20. Хабибрахманова З.Р. Результаты изучения элементного гомеосгаза у подростков с эссециальной артериальной гипертензией / Хабибрахманова З.Р., Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т., Чиликина Ю.М. // Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского Общества холгеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Санкт-Петербург, 2009. Вестник аритмологии. - №2. - 2009 (приложение), -с.49.

21. Хабибрахманова З.Р. Психологический портрет личности подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Хабибрахманова З.Р., Макарова Т.П., Булатов В.П., Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т. // Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Санкт-Петербург, 2009. Вестник аритмологии. - №2. — 2009 (приложение). -с.44-45.

22. Лутфуллин И.Я. Влияние препаратов сосудисто-ноотропного действия на качество жизни у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / И.Я. Лутфуллин, Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации и Всемирного форума педиатров, Дубай, ОАЭ, 2009. Аллергология и иммунология. - № 1. - 2009. - с.31.

23. Макарова Т.П. Актуальность скрининговых исследований артериального давления и ЭКГ у дошкольников / Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Чиликина Ю.М., Лутфуллин И.Я., Ганиева Р.Т.// Медицинский работник дошкольного образовательного учреждения. - 2009. -1.-е. 48-53.

24. Лутфуллин И.Я. Когнитивные возможности как «функция-мишень» при эссенциальной артериальной гипертензии у подростков / Лутфуллин И.Я., Хабибрахманова З.Р. // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2009. - с.94.

25. Садыкова Д.И. Показатели психосоциального функционирования и психологический портрет личности подростков с АГ / Садыкова Д.И., Садыков М.Н., Лутфуллин И.Я. // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология - XXI век» и международная конференция «Здоровье и образование». - Хо ши мин - Фантьет, Вьетнам, 2009. - с.228-231.

26. Садыкова Д.И. Когнитивные возможности подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Садыков М.Н., Лутфуллин И.Я. // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология - XXI век» и международная конференция «Здоровье и образование». - Хо ши мин - Фантьет, Вьетнам, 2009. с.226-227.

27. Садыкова Д.И. Качество жизни и изменения в когнитивной сфере у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И, Леонтьева И.В., Лутфуллин И.Я., Хабибрахманова З.Р., Ганиева Р.Т., Булатов В.П., Макарова Т.П. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 1. — 2009. - с. 12-17.

28. Садыкова Д.И. Качество жизни с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я. // Педиатрическая фармакология. - № 4. - 2009. - с. 36-40.

29. Когнитивные возможности и показатели мозгового кровообращения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я:, Хабибрахманова З.Р., Булатов В.П. // Вопросы современной педиатрии. - № 4. - Том 8. - 2009. - с. 30-34. . ■:■■< - .

30. Садыкова Д.И. Первичная артериальная гипертензия и гипертрофия, миокарда у детей и подростков / Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я.// Педиатрия. - № 5. - 2009. - с. 23-28.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДСИ - диастолический индекс

КЖ- качество жизни

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

отн.ед. - относительная единица

рт.ст. - ртутного столба

РЭГ - реоэнцефалография

САГ - стабильная артериальная гипертензия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ТКУДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

ФГБХ - феномен «гипертензии белого халата»

ЭАГ - эссенциапьная артериальная гипертензия

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ЛД№7-0215 от 01.11.2001г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТРРФ. Подписано в печать 2S.09.2009 г. Усл. ж-А/,1 Заказ МК-6755. Тираж 120 экз. Формат 60x841/16 Бумага офсетная. Печать - ризография.

Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) и ее осложнения являются наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, на долю которых приходится значительный процент в структуре смертности и инвалидности населения [92, 102]. Анализ выживаемости в зависимости от уровня артериального давления демонстрирует значительные потери продолжительности жизни у мужчин и женщин с высоким артериальным давлением. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины мужчины и женщины, имеющие систолическое артериальное давление (САД) 180 мм рт.ст. и более, живут на 10 лет меньше по сравнению с теми, кто имеет САД менее 120 мм рт.ст. [11, 122].

Убедительно доказано, что истоки гипертонической болезни лежат в детском и подростковом возрасте [5,4,103]. Частота артериальной гипертензии (АГ) в педиатрической практике весьма высока и составляет, по разным данным, от 1 до 18%, в зависимости от возрастного состава выборки и критериев диагностики. Особо актуальна эта проблема в подростковом возрасте, когда отмечается увеличение удельного веса артериальной гипертензии (АГ) в структуре заболеваемости. Этим, а также тенденцией к ежегодному увеличению числа подростков с повышенным артериальным давлением объясняется интерес детских кардиологов к вопросам диагностики, лечения и профилактики АГ [157,98,99,43,242].

Патогенез артериальной гипертензии в значительной степени связан с психосоматическими механизмами [167,121,56]. С этим связан высокий интерес, проявляемый исследователями к «несоматической» стороне заболевания. Инструментально-лабораторные диагностические критерии не способны оценить все аспекты заболевания. Традиционным методом оценки заболевания с точки зрения пациента является психологическое тестирование на тип личности, что позволяет выявить скрытые акцентуации, психопатические черты, опознать повседневные поведенческие стереотипы больного. Более комплексным и интегративным методом является оценка качества жизни

КЖ) больного - то есть всестороннее определение функционирования подростка. Данный метод позволяет наиболее точно судить о внутренней картине заболевания, судить о том, в какой степени заболевание и терапия влияют на жизнедеятельность больного [84,87,32]. Несомненный интерес представляет изучение качества жизни подростков с разными формами АГ и феноменом «гипертензии белого халата» (ФГБХ), а также установление причинно-следственных связей между качеством жизни пациента и объективными показателями, характеризующими течение заболевания. Это открывает путь для более точной терапевтической тактики, нацеленной на всестороннее благополучие пациента, как одну из конечных точек лечения.

Комплексная оценка психосоциального функционирования подростка с повышением артериального давления (АД) должна включать и определение когнитивной функции. Когнитивные возможности, по аналогии с понятием «орган-мишень», являются «функцией-мишенью» для АГ. Исследования в этом направлении единичны, однако многократно доказано, что патофизиологический субстрат для подобных нарушений - ухудшение мозгового кровообращения - обнаруживается даже при небольшом стаже заболевания [37,177]. Исходя из этого, актуально выявление причинно-следственных связей между нарушением церебральной гемодинамики и снижением психосоциального функционирования подростка с АГ и феноменом «гипертензии белого халата».

По современным представлениям не только диагностика, но и терапевтическая тактика должна строиться с учетом всех аспектов заболевания, в том числе и относящихся к субъективным ощущениям пациента. Использование КЖ, как одного из критериев эффективности терапии, дает возможность строить партнерские взаимоотношения врача с пациентом, повысить приверженность больного к лечению [84].

Таким образом, говоря о диагностике и лечении подростков с повышением АД, важно учитывать компонент психосоциального функционирования пациента, включающий в себя психологический портрет личности, качество жизни и когнитивные возможности больного. Установление взаимосвязей имеющихся нарушений с данными объективных методов обследования позволяет понять механизмы их развития. Терапевтическая тактика в отношении подростков с АГ также должна строиться с учетом внутренней картины заболевания, гармонизация которой — столь же важная цель, как и контроль уровня артериального давления.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цели и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков 14-17 лет с повышением АД во взаимосвязи с параметрами артериального давления, мозгового кровообращения и вегетативного гомеокинеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить качество жизни у подростков с повышением АД, в том числе оценить степень расхождения оценок качества жизни, данных самим подрост1 ком и его родителями (proxy-problem).

2. Оценить психологический профиль личности подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» по сокращенному многофакторному опроснику личности.

3. Провести анализ когнитивных возможностей подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» по Stroop-эффекту.

4. Исследовать взаимосвязь психосоциального функционирования подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с параметрами суточного мониторирования АД, вегетативного гомеокинеза по результатам кардио-интервалографии и мозгового кровообращения по данным реоэнцефало-графии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

5. Изучить возможность коррекции психосоциального функционирования и мозгового кровообращения у подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» комбинированным препаратом пирацетам/циннаризин, обладающим сосудисто-ноотропным действием.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые установлены параметры качества жизни и феномена «proxy-problem» у подростков с разными формами повышения АД по опроснику качества жизни MOS SF-36. Обнаружено снижение качества жизни по шкалам, характеризующим и физическое, и психическое здоровье, наиболее выраженное у подростков с лабильной АГ. Выявлено, что родители подростков, как правило, переоценивают степень снижения физического здоровья и недооценивают психические проблемы, сопровождающие болезнь.

Впервые определены портреты личности подростков с повышением АД' по сокращенному многофакторному опроснику личности. Показано, что наличие тех или иных психологических акцентуаций отличается при разных формах ЭАГ.

Установлено снижение когнитивных возможностей (способности к концентрации внимания) по результатам Stroop-эффекта у подростков со стабильной АГ.

Обосновано применение сосудисто-ноотропной медикаментозной терапии у подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с позиции коррекции психосоциального функционирования пациента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследовано качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков с повышением АД, при этом установлено, что прямого соответствия между степенью нарушения данных показателей и уровнем АД нет. Наибольшее снижение качества жизни и нарушение профиля личности обнаружено в группе подростков с ЛАГ, поэтому рекомендовано мониторировать данный контингент как имеющий наибольший уровень пси-хо-эмоционального напряжения. Показана необходимость использования опросника MOS SF-36 в комплексной оценке подростков с повышением АД. Рекомендовано использовать феномен proxy-problem (расхождение в оценке качества жизни подростка, данное им самим и его родителями) как критерий неблагополучия семейной среды подростка.

Выявленное снижение когнитивных функций, а именно способности к концентрации внимания по данным Stroop-теста у подростков со стабильной артериальной гипертензией, рекомендовано рассматривать как показатель тяжести заболевания, когнитивные функции предложено рассматривать в качестве «функции-мишени» для высокого АД.

Выявлены нарушения церебральной гемодинамики по данным реоэнцефа-лографии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии. установлен ряд патологических сдвигов, в наибольшей степени выраженных у подростков со стабильной АГ, в наименьшей — у подростков с феноменом «гипертен-зии белого халата».

Показана необходимость назначения препарата сосудисто-ноотропного действия «Омарон», начиная уже с ранних этапов заболевания. Доказано комплексное действие препарата в виде улучшения показателей мозгового кровообращения, повышения качества жизни и когнитивных возможностей.

МАТЕРИАЛЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ПРЕДСТАВЛЕНЫ: на

VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва, 2008 г.; на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2008 г.; на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ: результаты исследований по диссертационной теме изложены в 30 публикациях, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях. По результатам диссертационного исследования поданы 2 заявки на изобретения в Федеральный институт промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Российской Федерации): «Способ прогнозирования течения артериальной гипертензии у детей и подростков» (№ 2009114191 приоритет от 14.04.2009) и «Способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией» (№ 2009114283 приоритет от 14.04.2009).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и таблицами. Библиографический указатель состоит из 245 источников (в том числе 125 отечественных и 120 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни у подростков с различными уровнями АД снижено по сравнению со здоровыми подростками. В наименьшей степени эти изменения выражены у подростков с ФГБХ. У подростков с ЛАГ отмечаются наихудшие показатели, выражающиеся в снижении и физического, и психического функционирования пациента. У подростков с САГ отмечается в большей степени нарушение физического функционирования. Родители подростков с АГ как правило переоценивают тяжесть нарушения физического здоровья своих детей и недооценивают - психического.

2. Подростки с повышением АД имеют ряд изменений психологического портрета личности. В наибольшей степени они выражены у подростков с ЛАГ, и носят тревожно-депрессивный и психоастенический характер.

3. У подростков с САГ отмечаются снижение когнитивных возможностей, что позволяет считать их «функцией-мишенью» для повреждающего действия повышенного артериального давления.

4. Подростки с повышением АД имеют изменения церебральной гемодинамики, зависящие от формы АГ. Наибольшие изменения характерны для подростков со САГ, наименьшие - для ФГБХ.

5. Включение препарата сосудисто-ноотропного действия пирацетам/циннаризин в терапию подростков с повышением АД приводит к улучшению нарушений мозгового кровообращения, а также корригирует показатели психосоциального статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить изучение качества жизни и степени расхождения оценок качества жизни, данных самим ребенком и его родителями (proxy-problem) по опроснику MOS SF-36 в диагностический алгоритм при ЭАГ у подростков, как метод мониторинга внутренней картины заболевания.

2. Исследовать психологический профиль личности подростков с повышением АД по сокращенному многофакторному опроснику личности, в случае обнаружения значительных изменений, проводить дальнейшую терапию совместно с психиатром или клиническим психологом.

3. Использовать Stroop-эффект для изучения когнитивных возможностей у подростков с САГ, увеличение его продолжительности рассматривать как поражение «функции-мишени», то есть как индикатор тяжести заболевания.

4. С целью повышения качества жизни, улучшения когнитивных возможностей и церебральной гемодинамики у подростков с повышением АД целесообразно использовать препарат сосудисто-ноотропного действия «Омарон» по 1 таб. 2 раза в сутки после еды курсом 4 недели как амбулаторно под наблюдением врача, так и в условиях стационара повторными курсами по 2 раза в год.