Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Валерий Владимирович

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 166800

Санкт-Петербург 2008

003166808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук профессор Гранитов Владимир Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Лычев Валерий Германович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Иванов Константин Сергеевич доктор медицинских наук профессор Рахманова Аза Гасановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» мая 2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002 01 при Военно-медицинской академии им. С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «_» апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаре жолаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С) являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека Несмотря на значительные достижения в области изучения вирусных гепатитов (этиология, иммуногенез, патоморфология, диагностика и специфическая профилактика) остается не решенным вопрос эффективной терапии больных острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами (Шахгильдян ИВ и соавт, 2003, Лобзин Ю В и соавт, 2006)

На современном этапе развития медицины все больше исследователей склоняются к признанию принципа неразрывного единства психического и соматического, что определяется самой сущностью человека как биопсихосоциальной системы (Мясищев ВН, 1960, Карвасарский БД, 1985, Бройтигам В , Кристиан П, Рад М, 1999, Александровский Ю А, 2000, Гарганеева НП, Тетенев ФФ, 2004, Курпатов ВН., Титова ВВ, 2007). Эффективное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий при соматической патологии требует учета особенностей психологического статуса больных (Николаева В В , 1987, Лобзин Ю В , Захаров В И , 1994, Смулевич А Б , 1999, Менделевич В Д, Соловьева С Л , 2002, Михайлов Б В 2002) Такой подход имеет особое значение в связи с задачей оптимизации качества жизни соматических больных (Петрова НН, 1998, Новик А А и соавт, 2000, Вассерман Л И, Трифанова Е А, 2006) В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих затруднениях у больных вирусными гепатитами в осознании факта своего заболевания и как следствие нарушения различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения (Gill ML et al, 2005, Constant A et al, 2005, Niederau С et al, 2006, 2007, Zacks S et al 2006) Все острее звучит проблема снижения качества жизни пациентов с вирусными гепатитами (Гутова Л В , 2006, Романчук И С и соавт, 2006, Жук Е А и соавт, 2007, Kramer L et al, 2005, Gjeruldsen S et al , 2006) Отмечены случаи стигматизации и дискриминации больных хроническим гепатитом, в том числе и со стороны медицинского персонала (Zickmund S et al, 2003, 2004, Conrad S et al, 2006) Наряду с этим в практической работе врача-инфекциониста, при лечешш больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы считаются несущественными В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являются лишь острые психотические состояния Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов (Канищев А В 2001, 2002, Козько В М et al, 2001)

Проведенный нами анализ публикаций по теме «вирусные гепатиты» за последние 10 лет (по данным международной медицинской поисковой системы

MEDLINE), позволил установить, что количество работ с использованием психологических характеристик составляет лишь 1,1% от общего числа публикаций и большинство из них (87,2%) посвящены проблеме профилактики и лечения депрессии, как одного из нежелательных явлений при проведении противовирусной терапии Мало изучены индивидуальные особенности личности больных вирусными гепатитами, их позиция по отношению к своему заболеванию, а также особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности Недостаточно изучена зависимость психологического статуса пациентов от социально-демографических показателей, клинических проявлений болезни

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы, и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования

Цель работы. Выявить особенности психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения

Задачи исследования.

1 Изучить психологические особенности личности и соматический статус больных вирусными гепатитами В и С находящихся на стационарном этапе лечения

2 Оценить тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами В и С

3 Исследовать зависимость психологического статуса от пола, возраста, образования, занятости пациентов и клинических проявлений заболевания

4 Научно обосновать целесообразность и особенности лечебных мероприятий при нарушении психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С

Научная новизна исследования. Впервые с использованием психодиагностических тестовых методик проведено динамическое исследование психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения Установлено, что у больных вирусными гепатитами В и С имеются нарушения психологического статуса в виде выраженной тревожности ипохондрических проявлений, депрессивных расстройств и проявлений аутизации

Выявлено преобладание у пациентов с вирусными гепатитами В и С смешанного типа отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов Установлено снижение уровня качества жизни у больных вирусными гепатитами на стационарном этапе лечения, в сравнении с группой контроля, в основном за счет «физического компонента здоровья»

Определена зависимость психологического статуса пациентов от пола, возраста, уровня образования и занятости Показано, что применение психокоррекционных мероприятий в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В и С способствует как улучшению психологического статуса так и регрессу клинических симптомов болезни

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины вирусного гепатита В и С, требующих своевременной коррекции на стационарном этапе лечения

Установлена целесообразность использования психодиагностических тестовых методик (шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ) для выявления нарушений психосоматического статуса пациентов поступивших в стационар

Научно обоснована необходимость внедрения в комплекс лечения больных вирусными гепатитами психокоррекционных мероприятий с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов, что способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных программ

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнено исследование психологического статуса пациентов с применением стандартизированных методик Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, проведении коррекционных мероприятий у пациентов с нарушением психосоматического статуса Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка полученных результатов с обобщением полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту.

] Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения характеризуется повышенной тревожностью, депрессивными расстройствами, ипохондрическими проявлениями, снижением качества жизни, выраженными проявлениями аутизации, дезадаптивным типом отношения к болезни (тревожный, сенситивный)

2 Структурные составляющие психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С - психологический тип индивидуального реагирования, личностные черты, уровень тревожности и депрессивных расстройств, уровень качества жизни, тип отношения к болезни - зависят от пола, возраста, уровня образования и занятости

3 Лечение больных вирусными гепатитами В и С требует комплексного подхода, включающего психокоррекционные мероприятия с применением рациональной психотерапии и фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, лечебной работе инфекционного отделения Городской больницы №5 г Барнаула

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста» (г Харьков, 2003), научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (г Барнаул, 2004, 2005), Российской

научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им С M Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текст диссертации изложен на 197 страницах, содержит 44 таблицы, 22 рисунка Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 111 работ отечественных и 155 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты комплексного исследования психосоматического статуса 156 больных (80 женщин и 76 мужчин) острыми вирусными гепатитами В и С и 168 больных (83 женщин и 85 мужчин) хроническими вирусными гепатитами В и С, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении больницы №5 города Барнаула В группу исследования вошли пациенты в возрасте от 16 до 55 лет Средний возраст больных острыми вирусными гепатитами (ОВГ) составил 25,70±0,63 лет, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) - 28,69±0,86 лет Преобладали пациенты со средним специальным образованием (43,0% при ОВГ и 50,6% при ХВГ) Высшее образование имели 34,6% больных ОВГ и 26,8% больных ХВГ, среднее образование - 22,4% больных ОВГ и 22,6% больных ХВГ Большинство больных ОВГ и ХВГ работали или обучались (78,3% и 82,7%) Контрольную группу составили 326 практически здоровых лиц Все группы были сопоставимы по полу и сформированы по принципу случайной выборки Исследование включало клинический, экспериментально-психологический метод в сочетании с клинико-лабораторной диагностикой

Психологический статус оценивался с помощью стандартизированных методик

1 Методика многостороннего исстедования личности (ММИЛ) (Березин Ф Б , 1976, Hathaway S , Mackinley J , 1970)

2 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО) (Капустина А H , 2001, Cattell R В et al, 1970)

3 Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю Л, 1976, Spielberger С D, 1972)

4 Самооценочная шкала депрессии Зунга (Рыбакова Т Г , Балашова Т Н , 1988, Zung W W К , 1965)

5 Тестовая методика диагностики типа отношения к болезни (Вассерман JIИ и соавт, 2005)

6 Методика оценки качества жизни SF-36 (Недошивин А.О и соавт, 2000, Ware JE et al, 1992, 1993)

Тестирование пациентов проводилось в динамике - при поступлении и при выписке из стационара (SF-36 только при выписке) Статистический аналю результатов исследования выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0 (StatSoft Inc) Применялись непараметрические методы оценка значимости различий количественных переменных в двух связанных выборках по критерию Вилкоксона, оценка значимости различий количественных переменных в двух независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни, сравнение нескольких групп с использованием рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, сравнение переменных представленных в виде частот с использованием критерия МакНемара х2 (для связанных выборок) и двухстороннего точного критерия Фишера (для независимых выборок), корреляциошшй анализ путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена

Результаты исследований.

Результаты клинического обследования больных. Диагноз вирусного гепатита у обследованных лиц выставлялся на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался результатами лабораторных и инструментальных методов В группе больных ОВГ диагноз ОВГВ был установлен у 114 пациентов, диагноз ОВГС — у 42 пациентов В основном наблюдалась желтушная форма болезни средней степени тяжести (74,3%) Тяжелое течение вирусного гепатита отмечено у 13,5% больных и легкое - у 12,2% Преджелтушный период с клиническими проявлениями отмечен у 96,2% больных длительностью в среднем 4,9±0,26 дней Желтушный период продолжался в среднем 18,6±0,74 дней У большинства пациентов (85,9%) наблюдался диспепсический синдром в течение 6,7+0,32 дней У 91,7% больных отмечены жалобы на общую слабость, недомогание в течение 7,6±0,59 дней Нарушение сна в виде сонливости было у 57,9% больных, кожный зуд - у 24,9% Уровень билирубинемии в основном соответствовал тяжести болезни и в среднем составлял при легкой форме 62,1±5,9 мкмоль/л, при среднетяжелой -130,4±5,7 мкмоль/л, при тяжелой - 211,6±7,4 мкмоль/л Активность АлАТ равнялась 3,4±0,23 ммоль/л, 4,1±0,09 ммоль/л и 4,8±0,16 ммоль/л соответственно При выписке из стационара у 50,6% пациентов (38 женщин, 41 мужчины) регистрировались остаточные проявления заболевания в виде гиперферментемии, жалоб на слабость и недомогание

В группе больных ХВГ диагноз ХВГС выставлен у 117 пациентов, диагноз ХВГВ - у 51 Заболевание чаще протекало с минимальной и

слабовыраженной степенью активности (70,2%) Желтушный синдром выявлен у 21,7% пациентов, Большинство больных (84,7%) предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита и чувство тяжести в правом подреберье Периодическую тошноту отмечали 15,8% пациентов Нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью) наблюдалось у 18,3% пациентов. Гепатомегалия выявлена у 46,2% обследованных Диапазон уровня билирубина в сыворотке крови колебался от 10 до 224 мкмолль/л Уровень АлАТ при поступлении составил в среднем 1,5±0,16 ммоль/л При выписке из стационара улучшение клинических и лабораторных показателей отмечено у 86,3% пациентов Отметим, что в целом особенности клинической картины у больных вирусными гепатитами в группах исследовании соответствуют литературным данным (Соринсон С Н , 1998, Лобзин Ю В и соавт , 2006) Всем пациентам проводилось лечение согласно стандартам медицинской помощи больным вирусными гепатитами, при этом начальный этап противовирусной терапии проведен у 31 пациента с ХВГ

Результаты оценки тревожности. Выполненное исследование продемонстрировало значительные проявления тревоги у больных вирусными гепатитами (табл 1) При поступлении в стационар у большинства пациентов диагностирован высокий уровень реактивной тревожности, клинически характеризующийся напряжением, беспокойством, озабоченностью, неопределенным волнением и раздражительностью При выписке из стационара в группе больных ОВГ доля лиц с высокой тревожностью статистически значимо снизилась (р<0,05), и у большей части пациентов наблюдался средний уровень тревожности У больных ХВГ за время пребывания в стационаре в целом уровень реактивной тревожности остался статистически неизменным

Таблица 1

Характеристика реактивной тревожности у больных ОВГ (п=156),

Группы исследования Уровень реактивной тревожности

низкий средний высокий

Больные ОВГ при поступлении 3,8** 34,0** 62,2*

Больные ОВГ при выписке 18,0 42,3* 39,7

Больные ХВГ при поступлении 8,3* 42,9* 48,8*

Больные ХВГ при выписке 8,7* 45,0* 46,3* -

Здоровые 16,0 63,7 20,3

Примечание Статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена- *р<0,05, **р<0,01

Личностная тревожность, являясь относительно устойчивой индивидуальной характеристикой, дающей представление о предрасположенности человека к тревоге, у большинства больных вирусными

гепатитами во все периоды исследования имела средний уровень выраженности, что было характерно и для здоровых респондентов

Выявлены достоверные различия проявления тревожности у больных вирусными гепатитами в зависимости от пола (табл 2) При поступлении в стационар реактивная тревожность у женщин с ОВГ была значительно выше, чем у мужчин (р<0,01), при этом показатели личностной тревожности статистически значимо не отличались При выписке достоверных различий реактивной тревожности у мужчин и женщин с ОВГ выявлено не было При ХВГ показатели личностной и реактивной тревожности у женщин на всех этапах исследования статистически значимо превышали таковые у мужчин (р<0,001) и соответствовали высокому уровшо тревоги

Таблица 2

Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера-Ханина

Группы исследования Тревожность Период исследования

при поступлении при выписке

Женщины с ОВГ (п=80) личностная 44,64+0,93 42,4810,98

реактивная 50,9611,29 41,3411,30

Мужчины с ОВГ (п=76) личностная 41,96+0,93 41,15±1,04

реактивная 47,22±0,90* 42,25+1,28

Женщины с ХВГ (п=83) личностная 48,0211,10 47,12+1,04

реактивная 50,45±1,27 49,4811,18

Мужчины с ХВГ (п=85) личностная 42,2710,89* 40,7511,01"

реактивная 43,2111,11* 42,9911,12*

Примечание Статистическая значимость различия показателей тревожности у женщин и мужчин с ОВГ обозначена - *р<0,01, у женщин и мужчин с ХВГ обозначена - #р<0,001 Ориентировочные нормативы 20-30 баллов - низкий уровень тревоги, 31-45 баллов - средний уровень, 46 и больше -высокий.

Обнаружена статистически значимая положительная корреляционная связь возраста пациентов с показателями личностной (г=0,30, р<0,05 при ОВГ, г=0,34, р<0,001 при ХВГ) и реактивной (г=0,63, р<0,05 при ОВГ, г=0,46, р<0,01 при ХВГ) тревожности Наибольшие значения реактивной тревожности были диагностированы у больных вирусными гепатитами в возрасте старше 25 лет (50,42±42 балла при ОВГ, 50,22+1,52 балла при ХВГ)

Установлено, что в группе больных ХВГ только у лиц с высшим образованием преимущественно наблюдался средний уровень реактивной тревожности (44,47+1,86 балла)

Следует отметить, что больные ХВГ, у которых в комплекс лечения входил начальный этап противовирусной терапии, были меньше встревожены (личностная тревожность 43,67±1,78 балла, реактивная тревожность 41,48+2,72

балла), чем пациенты которым противовирусная терапия не проводилась (личностная тревожность 45,32+0,81 балла, реактивная тревожность 47,49±0,92 балла, р<0,05)

Результаты оценки выраженности депрессивных расстройств. У

больных ОВГ и ХВГ как при поступлении, так и при выписке из стационара депрессивное расстройство по самооценочной шкале Зунга наблюдалась значительно чаще (р<0,001), чем у практически здоровых лиц (табл 3)

Таблица 3

Частота депрессивных расстройств у лиц в группах исследования по

данным самооценочной шкалы Зунга, %

Группы исследования Депрессивное расстройство по самооценочной шкале Зунга

наблюдалось не наблюдалось

Больные ОВГ при поступлении 57,7* 42,3*

Больные ОВГ при выписке 67,3* 32,7*

Больные ХВГ при поступлении 53,6* 46,4*

Больные ХВГ при выписке 55,4* 44,6*

Здоровые 78,4 21,6

Примечание Статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена - * р<0,001

При оценке результатов исследования в зависимости от пола получены следующие результаты При поступлении в стационар у 51,3% женщин с ОВГ диагностировано депрессивное расстройство, преимущественно в легкой форме (80,5%), которое клинически проявлялась снижением настроения, озабоченностью своим соматическим неблагополучием, жалобами на нарушенный сон, аппетит, и т п У мужчин с ОВГ в острый период депрессивное расстройство определялась статистически значимо реже (у 32,9% мужчин, р<0,05) и также в основном в легкой форме (84,0%) В раннем периоде выздоровления частота депрессивных расстройств достоверно уменьшилась лишь у женщин (26,3%, р<0,05), у мужчин данный показатель составил 39,5%

Важно отметить, что у половины мужчин с диагностированной при выписке депрессией по самооценочной шкале Зунга, данное состояние в периоде разгара заболевания не определялось, а развилось за время нахождения в стационаре

У женщин с ХВГ при поступлении в стационар депрессивное расстройство наблюдалась значительно чаще, чем у мужчин (63,9% и 29,4% соответственно, р<0,001) В основном преобладала легкая форма (у 64,2% женщин и 88,0% мужчин) За период стационарного лечения частота депрессивных расстройств у больных ХВГ достоверно не изменилась (65,1 % у женщин, 27,1% у мужчин)

Установлено, что у женщин с ХВГ депрессивное расстройство умеренной тяжести (35,8%) наблюдалось чаще, чем у женщин с ОВГ (19,5%, р<0,05) Умеренное депрессивное расстройство клинически дополнительно

характеризовалось пессимистическим видением будущего, растерянностью и подавленностью Тяжелая депрессия по самооценочной шкале Зунга у больных вирусными гепатитами В и С, во все периоды исследования, не определялась

Статистически значимой взаимосвязи тревожно - депрессивных расстройств и тяжести болезни (степени активности) у пациентов с вирусными гепатитами В и С не выявлено

Результаты анализа психологического профиля личности. При сравнительном анализе значений психологического профиля ММИЛ выявлено, что у больных вирусными гепатитами показатели большинства клинических шкал были достоверно выше аналогичных в контрольной группе (табл 4)

У больных ОВГ при поступлении в стационар наибольшие показатели ММИЛ определялись по 8-ой (аутизация) и 9-ой (активность) клиническим шкалам и были в пределах средненормативные значения методики (30-70 Т-баллов) В период выздоровления отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение профиля личности по шкалам т н «невротической триады» (1-ая, 2-ая, 3-я шкалы)

Таблица 4

Средние значения по шкалам теста ММИЛ у больных ОВГ и у здоровых _лиц, Т-баллы (М±т)_

Шкалы Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ(п=168) Здоровые (п=326)

ММИЛ при поступлении при выписке при поступления при вьшиске

I. 43,80±0,74 46,59±0,87 45,45±0,75 46,76±0,89 46,02±0,74

р 69,31+1,56*** 68,95+2,54*** 69,64±1,78*** 68,72±1,24*** 51,47±0,83

к 4б,66±0,84 47,01±0,89 47,13±0,84 46,2410,94 47,02±0,61

1 59,1911,12*** 55,5511,23** 68,68±1,22*** 68,24+1,14*** 49,44±0,81

2 53,51+1,10*** 50,9111,15*** 58,01+1,07*** 57,6211,02*** 42,8110,75

3 57,3710,85** 53,64±0,94 63,75±0,91*** 63,17+0,84*** 50,7910,67

4 60,18+1,02*** 58,48+1,01*** 59,97+0,95*** 58,86+0,86*** 48,4110,80

5 52,57±0,91 54,38±0,95 52,64+0,80 53,9710,98 54,8610,75

6 58,5111,51*** 57,10+1,52*** 62,46+1,35*** 62,24+1,27*** 46,7510,78

7 58,43±1,03** 56,9011,07* 61,85+1,09*** 62,14±1,]7*** 51,00+0,79

8 68,69+1,98*** 68,87+2,61*** 75,37±2,47*** 74,58±2,32*** 49,9410,84

9 67,60±0,85*** 65,73±0,82** 66,52±0,86** 65,68+0,77** 59,52+0,71

0 48,4810,96 48,3010,94 50,34+0,85* 48,93±0,76 44,57+0,76

Примечание Статистическая значимость различий с данными группы здоровых лиц обозначена * р<0,05, ** р<0,01, **'* р<0,001 Шкалы ММИЛ Ь-шкала неискренности, И-шкала надежности, К-шкала коррекции, 1-«ипохондрия», 2-«депрессия», 3-«эмоциональная лабильность»,

4-«импульсивность», 5-«мужественность-женственность», 6-«ригидность», 7-«тревожность», 8-«аутизация», 9-«активность», 0-« интраверсия-экстраверсия».

Высота профиля ММИЛ у пациентов с ХВГ определялась преобладанием 1-ой и 8-ой клинических шкал теста, причем показатель 8-ой шкалы превышал 70 Т-баллов. В динамике статистически значимых изменений значений шкал ММИЛ у больных ХВГ не выявлено

У больных ОВГ диагностированы различные психологические варианты индивидуального реагирования при стрессовой ситуации в зависимости от пола. Так у женщин с ОВГ в среднем наблюдался стенический тип реагирования, позволяющий описывать личность в характеристиках активности, силы, преобладания возбудимых черт (пик профиля по 9-ой шкале - 68,24±1,23 балла) чрезмерная активность, тревожность, раздражительность и недостаточная сдержанность Данное психо-эмоциональное состояние было обусловлено неожиданным возникновением болезни, которая воспринималась пациентками как угрожающая и здоровью и личностно-социальному статусу В период выздоровления отмечено уменьшение раздражительности, тревоги, беспокойства за состояние своего физического здоровья на фоне активной жизненной позиции, позитивной самооценки и высокой мотивации достижений (пик профиля по 9-ой шкале - 65,21+1,23 балла и статистически значимое снижение по 1-ой, 2-ой, 3-ей, 6-ой, 7-ой, 8-ой шкалам) У мужчин с ОВГ определялся индивидуалистический тип реагирования (пик профиля по 8-ой шкале - 77,83±3,41 балла) состояние растерянности, отчужденности, тенденции к уходу во внутренний мир и к соблюдению «психологической дистанции» между собой и окружением Статистически значимых изменений показателей шкал ММИЛ у мужчин с ОВГ в период выздоровления не выявлено. Это отражает значительное вовлечение в болезненные переживания, сниженную мотивацию достижений и в основном связано с осознанием вероятности стать источником заражения, необходимостью изменения образа жизни в связи с имеющимся заболеванием.

Мужчины и женщины с ХВГ имели схожий тип личностного реагирования (смешанный) Высота профиля личности определялась преобладанием 1-ой, 3-ей, 6-ой, 8-ой и 9-ой шкал внутренняя отгороженность от окружающих не смотря на внешнюю активность, ориентирование на индивидуальные критерии, тенденции к соматизации тревоги, раздражительность и тревожность, стремление возложить на окружающих вину за нарушение межличностных отношений Однако мужчины отличались более выраженными ипохондрическими проявлениями и аутизацией (1-ая шкала -71,73±1,70 балла, 8-ая шкала - 85,97±3,95 балла; р<0,05) Такое сочетание шкал, превышающих средненормативные границы методики, свидетельствует о психосоматическом варианте дезадаптации Показатели шкал ММИЛ у больных ХВГ (как у мужчин, так и у женщин) достоверно не изменились за время пребывания в стационаре, что указывает на устойчивость выявленных

нарушений психологического статуса даже на фоне объективного улучшения соматического состояния пациентов

Установлена взаимосвязь возраста больных ОВГ и ХВГ с уровнем социальной активности (9-ая шкала, г=-0,35, р<0,05), при этом у больных ОВГ дополнительно отмечена корреляция возраста с 1-ой шкалой (ипохондрия) (г=0,38, р<0,05)

Усредненный профиль ММИЛ у обследованных пациентов (как с ОВГ, так и с ХВГ) имеющих высшее образование не превышал средненормативные значения методики (70 Т-баллов) Отличительной особенностью больных ХВГ имеющих среднее образование были более высокие показатели 6-ой (67,27+3,10 балла, р<0,01) и 8-ой (89,88±4,34 балла, р<0,01) шкал ММИЛ Аналогичные изменения выявлены и у больных ОВГ со средним образованием, что подтверждает достоверная корреляция с 8-ой (г=-0,40, р<0,001) и 6-ой (г=-0,36, р<0,01) шкалами ММИЛ

У безработных больных ОВГ в сравнении с учащимися и работающими пациентами диагностированы более выраженная тревожностью (7-ая шкала 64,68±2,86 балла, р<0,05), аутизация (8-ая шкала 78,07±4,33 балла, р<0,05) и более длительное переживание отрицательных эмоций (6-ая шкала 66,36±3,04 балла, р<0,01) Безработные пациенты с ХВГ отличались ипохондричностью (1-ая шкала 74,11+2,53 балла, р<0,05)

У больных ОВГ в периоде разгара заболевания определялась взаимосвязь интенсивности слабости с выраженностью ипохондрических проявлений (1-ая шкапа, г=0,34, р<0,01) и эмоциональной лабильности (3-я шкала, г=0,30, р<0,05).

Результаты исследования особенностей личностных черт. Исследование личностных черт (табл 5) позволило выявить у пациентов с ОВГ при поступлении в стационар (в сравнении с контролем) неудовлетворенность ситуацией, тревожность (фактор О) чувство беспомощности, неспособности справиться с жизненными трудностями (фактор С), преобладание пониженного фона настроения (фактор СМ, сосредоточенность на реальной действительности (фактор М) В период выздоровления (при выписке) у пациентов отмечено уменьшение внутренней напряженности и эмоциональной нестабильности, но сохранялись повышенное беспокойство, чувство вины и недовольство собой (фактор О)

Для больных ХВГ, наряду, с личностными характеристиками, выявленными у лиц с ОВГ, дополнительно было свойственно беспокойство о будущем (фактор Б), социальная пассивность, повышенная чувствительность к угрозе, предпочтение индивидуального стиля поведения и общения в малой группе (фактор Н) Описанные личностные черты у больных ХВГ имели устойчивый характер (табл 5)

Установлена зависимость выраженности личностных черт от пола пациентов Для женщин с ОВГ были характерны впечатлительность, богатство эмоциональных переживаний (фактор I - 6,15±0,22 стена, р<0,01), некоторая искусственность поведения (фактор N - 6,33±0,24 стена, р<0,001),

стремление к изменению сложившейся ситуации (фактор 01 - 6,89+0,20 стена, р<0,05), упрямство и своенравие (фактор Е - 7,11+0,16 стена, р<0,001), настороженность по отношению к окружающим (фактор Ь - 7,63+0,21 стена, р<0,01) Мужчинам с ОВГ больше были присущи прямолинейность (фактор N - 4,92+0,22 стена, р<0,01), некоторая бестактность, иногда жесткость и черствость (фактор I - 5,16+0,20 стена, р<0,01), вместе с тем склонность легко выходить из равновесия (фактор Е - 5,37±0,20 стена, р<0,01)

Таблица 5

Факторы, отражающие черты личности у больных ОВГ __и у здоровых лиц, стены (М±т)_

Факторы личности Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ (п=168) Здоровые (п=326)

при поступлении при выписке при поступлении при выписке

А 6,20±0,15 6,23±0,15 5,96±0,13 5,98±0,14 6,41±0,14

В 6,46+0,14 6,40±0,16 6,29+0,15 6,32±0Д5 6,75+0,18

С 4,90+0,15** 5,31+0,17 4,46+0,15** 4,48+0,16** 5,84+0,10

Е 6,2б±0,15 6,34±0,16 6,02±0,14 6,12+0,13 6,41+0,12

Р 6,28±0,17 6,39+0,18 5,43+0,15* 5,45+0,15* 6,22+0,15

й 4,57±0,15 4,56±0,14 4,63+0,13 4,67+0,14 4,86+0,12

Н 5,99+0,18 6,10±0,16 5,39+0,16* 5,42+0,15* 6,27+0,10

I 5,67±0,16 5,62±0,15 5,71+0,15 5,68+0,15 6,08+0,14

ъ 7,22+0,15 7,11+0,16 7,21+0,15 7,28+0,15 6,95+0,14

и 4,45+0,16*** 4,63+0,16*** 4,54+0,16*** 4,48+0,15*** 5,81+0,07

N 5,64+0,17 5,49+0,16 5,78+0,17 5,82+0,17 5,59+0,10

О 6,13+0,16* 6,12±0,!6* 6,43+0,15** 6,41+0,14** 5,35+0,14

01 6,57+0,14 6,65+0,16 6,13±0,15 6,15+0,15 6,46+0,13

<22 5,38+0,15 5,35±0,16 5,87+0,15 5,82+0,14 5,76+0,13

<2з 6,35+0,16 6,60+0,17 6,63+0,15 6,70+0,16 6,70+0,13

<24 6,04±0,16* 5,87+0,16 6,24+0,14* 6,21±0,13* 5,38+0,10

Примечание. Статистическая значимость различий с данными группы здоровых лиц обозначена * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 Факторы, отражающие биполярные личностные характеристики А - «замкнутость -общительность», В - интеллект, С - «эмоциональная нестабильность -эмоциональная стабильность», Е - «подчиненность - доминантность», Р - «сдержанность - экспрессивность», О - «низкая нормативность поведения -высокая нормативность поведения», Н - «робость - смелость», I - «жесткость -чувствительность», I. - «доверчивость - подозрительность», М - «практичность - мечтательность», N - «прямолинейность — дипломатичность»,

О - «спокойствие - тревожность», - «консерватизм - радикализм», СЬ - «конформизм - нонконформизм», <3з - «низкии самоконтроль - высокий самоконтроль», (34 - «расслабленность - напряженность»

Следует отметить, что личностные черты у мужчин с ОВГ и с ХВГ были схожими Для женщин с ХВГ, в отличие от женщин с ОВГ, в большей степени были характерны эмоциональная неустойчивость (фактор С - 4,18±0,19 стена, р<0,01), беспокойство и ранимость (фактор О - 6,63±0,20 стена, р<0,05), сдержанность в проявлении эмоций (фактор И - 4,98±0,20 стена, р<0,001), сопротивление переменам (фактор СЬ, - 6,21 ±0,22 стена р<0,05), что в сочетании значительно повышает вероятность формирования пограничных нервно-психических расстройств

Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь возраста больных ОВГ с факторами СЬ (г=0,30, р<0,05), Р (г=-0,35, р<0,01), Ь (г=-0,35, р<0,01) и 01 (г=-0,36; р<0,01), Полученные данные свидетельствуют о том, что с повышением возраста у пациентов наблюдается усиление выраженности таких черт личности как самоконтроль поведения и эмоциональная сдержанности Для лиц более молодого возраста больше свойственны настороженность и недоверие к окружающим, стремление к переменам При ХВГ обнаружена взаимосвязь возраста с факторами I (г=0,36, р<0,01), А (г=-0,37, р<0,01), Б (г=-0,42, р<0,01), С (г=-0,42, р<0,01), что раскрывает характерные больше для пациентов старшего возраста, эмоциональную чувствительность и замкнутость

Наибольшие проявления беспокойства и озабоченности сложившейся ситуацией отмечено у больных ОВГ со средним образованием ( фактор О -6,65±0,15 стена, р<0,05, г=-0,36, р<0,01) При анализе выраженности личностных черт относительно занятости пациентов, в среднем самый высокий показатель тревожности, как черты личности, зарегистрирован у лиц с ОВГ не имеющих постоянного места работы (фактор О - 7,18±0,14 стена, р<0,05)

Пациентам, которым проводился начальный этап противовирусной терапии, были свойственны активность, бодрость, готовность к сотрудничеству (фактор Н - 6,57±0,14 стена, р<0,05) несмотря на наличие у них симптомов, объективно затрудняющих деятельность («гриппоподобный синдром»)

Результаты исследования типов отношения к болезни. У пациентов с ОВГ и ХВГ (табл 6) в первые дни пребывания в стационаре установлено преобладание смешанного типа отношения к болезни, в составе которого наиболее часто сочетались эргопатический, сенситивный и тревожный типы Клинически это выражалось избирательностью пациентов к обследованию и лечению с целью сохранения трудоспособности, опасением возможных слухов и сплетней по поводу болезни, беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения заболевания Следует отметить, что при ХВГ в структуре смешанного типа дополнительно определялись неврастенический и дисфорический типы отношения к болезни (15,4% и 12,6% соответственно),

проявляющиеся поведением по типу «раздражительной слабости», нетерпеливостью в обследовании и лечении, гневливо-мрачным настроением

За время пребывания в стационаре отношение к болезни у пациентов с ХВГ практически не изменилось У пациентов с ОВГ при выписке преимущественно определялся анозогнозический тип (активное отбрасывание мысли о болезни и возможных ее последствиях, Легкость нарушения врачебных рекомендаций), что одновременно было закономерным отношением к острому заболеванию в периоде выздоровления и фактором, способствующим неблагоприятному течению этого периода болезни

Таблица 6

Типы отношения к болезни у пациентов с ОВГ и у пациентов с ХВГ, %

Тип отношения к болезни Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ (п=168)

при поступлении при выписке при поступлении при выписке

Гармоничный 17,3 17,1 20,8 21,4

Эргопатический 13,5 19,2 17,9 21,9

Анозогнозический 11,6 28,2* 8,9 10,6

Смешанный 32,6 22,5 28,6 23,9

Диффузный 7,8 7,8 10,1 12,0

Сенситивный 10,8 2,7* 6,5 4,2

Тревожный 4,5 1,9 5,4 4,2

Ипохондрический 1,3 0,6 0,6 1,8

Меланхолический 0,6 — 0,6 —

Апатический — — 0,6 —

Примечание Статистическая значимость различий обозначена - * р<0,05

Обнаружены статистически значимые различия отношения к болезни в зависимости от пола пациентов При ОВГ в разгар заболевания наряду с преобладанием у лиц обоих полов смешанного типа у женщин достоверно чаще, чем у мужчин наблюдался сенситивный тип (16,2%, р<0,05), выявляя чрезмерную ранимость, озабоченность своим социальным статусом, боязнь предвзятого отношения со стороны окружающих У мужчины с ОВГ в периоде клинического улучшения состояния, в составе смешанного типа доминировал тревожный тип (57,8%), свидетельствующий о внутренней напряженности и мнительности в отношении неблагоприятного исхода болезни Установлено, что при ОВГ у 57,1% женщин и лишь у 18,2% мужчин на фоне выздоровления изменился тип отношения к болезни Это может свидетельствовать о большей состоятельности адаптационных механизмов у женщин в условиях изменяющейся ситуации, поскольку преимущественно (42,3%) наблюдалась смена сенситивного типа отношения на анозогнозический тип.

У женщин с ХВГ значительно чаще чем у мужчин определялся диффузный тип (включающий в себя более 3 несогласованных типов), отражая

отсутствие целостной внутренней картины болезни, что в свою очередь препятствует формированию адаптивного поведения (16,9%, р<0,05)

Результаты оценки качества жизни. По данным методики БР-36 у больных вирусными гепатитами, в сравнении с группой здоровых лиц, диагностирован более низкий уровень качества жизни (табл 7) В основном наблюдалось достоверное снижение по шкалам отражающим «физический компонент здоровья» (шкалы ОН, РР, ЯР, ВР) и по шкале УТ отражающей «психологический компонент здоровья» Полученный результат свидетельствует об имеющихся у пациентов ограничениях в выполнении повседневной деятельности, обусловленных физическим состоянием, утомлении и снижении энергичности, ограничение активности из-за болевого синдрома и в целом значительной неудовлетворенности общим уровнем своего здоровья

Таблица 7

Качество жизни у больных вирусными гепатитами в сравнение с труппой здоровых лиц, баллы (М±т)

Шкалы БР-Зб Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ (п=168) Здоровые (п=326)

СН - общее состояние здоровья 57,04±1,24* 53,35±1,27** 65,75±0,52

РР - физическое функционирование 80,67±1,42*** 75,75±1,53*** 92,92±0,42

Ш? - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 46,88±1,44* 50,63±2,49* 68,23±1,09

ЕЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 53,83±2,44 56,85±2,22 58,23±1,79

вЖ - социальное функционирование 43,54±1,21 44,50±0,87 48,30±0,67

ВР — интенсивность боли 54,54*1,06*** 61,48±0,99** 78,52±0,54

УТ - жизненная активность 52,75±2,73* 50,25±2,52** 64,58±1,20

МН - психическое здоровье 61,17±1,15 59,50±1,8б 66,79±1,23

Примечание Статистическая значимость различий с данными группы здоровых лиц обозначена * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

В сравнении с мужчинами у женщин (как при ОВГ, так и при ХВГ) качество жизни было ниже за счет более выраженных тревожных и депрессивных переживаний и снижения жизненной активности (шкала МН, УТ, р<0,05) Выявлена обратная зависимость между возрастом больных ХВГ и показателями шкал БР-Зб отражающих степень влияния физического состояния на повседневную деятельность (ЯР, г=-0,39, р<0,001), уровень жизненной активности (УТ, г=-0,43, р<0,001) и психического здоровья (МН, г=-0,35, р<0,05) Установлено, что с повышением возраста у больных ОВГ увеличивались ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленные ухудшением эмоционального состояния (НЕ, т=-0,65, р<0,01)

Из клинических проявлений ОВГ качество жизни снижали длительное нарушение сна (г=-0,50, р<0,05 со шкалой ББ) и кожный зуд (г=-0,56, р<0,01 со шкалой ИР)

С целью выявления дополнительных психологических факторов влияющих на качество жизни больных вирусными гепатитами проведен корреляционный анализ данных вР-Зб с данными ММИЛ, 16-ФЛО, данными шкал Спилбергера-Ханина и Зунга Установлено, что у больных ОВГ с усилением проявлений аутизации (8-ая шкала ММИЛ) увеличивались ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленные ухудшением эмоционального состояния (ЯЕ, г=-0,45, р<0,05) При ХВГ на общее состояние здоровья (ОН) оказывали негативное влияние повышенная тревожность (7-ая шкала ММИЛ, г=-0,48, р<0,01), ригидность аффекта (6-ая шкала ММИЛ, г=-0,35, р<0,05) и усиление аутизации (8-ая шкала ММИЛ, г=-0,35, р<0,05)

У больных ХВГ установлена взаимосвязь уровня общего состояния здоровья (ОН) и выраженности таких личностных черт как тревожность (фактор О, г=-0,57, р<0,001) и эмоциональная напряженность (фактор СЬ, г=-0,38, р<0,05) У больных ОВГ следует отметить снижение социального функционирования (БЕ) при повышении самоконтроля (фактор СЬ, г=-0,45, р<0,05)

Показатели реактивной тревожности (тест Спилбергера-Ханина) у больных ХВГ статистически значимо коррелировали со шкалами ЭР—36 отражающими «психологический компонент здоровья» - МН (г=-0,51, р<0,001) и УТ (г~0,41, р<0,01) При ОВГ реактивная тревожность достоверно коррелировала со шкалой отражающей «физический компонент здоровья» - ОН (г=-0,54, р<0,05) Диагностирована статистически значимая отрицательная взаимосвязь депрессивных расстройств (тест Зунга) с показателем общего состояния здоровья (ОН) при ХВГ (г=-0,40, р<0,05) и показателем влияния эмоционального состояния на повседневную деятельность (ЯЕ) при ОВГ (г--0,56, р<0,01)

Итак, ряд изменений психосоматического статуса больных вирусными гепатитами следует рассматривать как нарушения, к ним относятся повышенная тревожность и депрессивные расстройства, ипохондрические проявления, выраженные проявления аутизации, дезадаптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный, диффузный) Основными причинами выявленных нарушений являются базисные личностно-психологические качества пациентов, их соматическое состояние, а также большое значение имеет психотравмирующая ситуация, обусловленная фактом наличия вирусного гепатита и связанными с этим обстоятельствами

Учитывая вышеизложенное, наиболее целесообразно применение психокоррекционных мероприятий в виде рациональной психотерапии Важно, что противопоказаний для рациональной психотерапии практически нет, и отсутствует вероятность негативных последствий для соматического и психического здоровья В основе взаимоотношения с пациентами придерживались коллегиальной модели, т е позиции при которой не навязывается точка зрения врача и окончательный выбор остается за

пациентом Рациональная психотерапия проводилась динамически (трехкратно, с интервалом 7-10 дней) и носила характер индивидуальных бесед Наряду с этим, больным ХВГ имеющим депрессивное расстройство, диагностированное по шкале Зунга, дополнительно проводилась терапия препаратом гептрал (адеметионин, Эббот С П А ), в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие («атипичный антидепрессант») Предложенная схема коррекционных мероприятий применялась у 18 больных ОВГ и 20 больных ХВГ, и способствовала уменьшению тревожных и депрессивных расстройств (табл 8), а также улучшению клинических и лабораторных показателей В группе сравнения, состоящей из больных ОВГ (п=22) и ХВГ (п=25), которым не проводились психокоррекционные мероприятия, достоверных изменений показателей уровня тревожности и депрессивных расстройств не отмечено

Таблица 8

Оценка эффективности коррекционных мероприятий у больных вирусными гепатитами

Период исследования Шкала самооценки депрессии Зунга Тревожность

личностная | реактивная

Больные ОВГ (п=18), которым проводилась психокоррекция

до коррекции 51,35+1,81 43,53±1,47 1 48,74±1,92

через 3 недели 46 28+1,73* 42,93±1,73 1 44,24±1,91*

Больные ХВГ (п=20), которым проводитась психоко ррекция

до коррекции 53,15±1,58 44,64±1,52 47,04±1,83

через 3 недели 45,44+1,34* 43,41±1,68 43,78+1,91*

Больные ОВГ (п=22) без психокоррекции

изначально 50,15±1,94 43,25+2,38 48,58+2,41

через 3 недели 49,65+2,02 43,01 ±2,47 46,84+2 32

Больные ХВГ (п=25) без психокоррекции

изначально 53,02±2,02 45,01±2,47 48,04+2,32

через 3 недели 52,15+1,91 44,63±1,88 47,53+2,11

Примечание Статистическая значимость различий показателей до и после проведения психокоррекции обозначена - * р < 0,05, баллы (М ±т)

Таким образом, при лечении больных вирусными гепатитами В и С целесообразно активное использование коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента, немедикаментозных методов в виде рациональной психотерапии, а у ряда больных дополнительно требуется проведение терапии лекарственными препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотролное действие Основной целью коррекционных психологических мероприятий при вирусных гепатитах является максимальное содействие лечению основного заболевания с учетом индивидуально-психологических особенностей пациентов и их отношения к болезни

Учитывая высокую частоту встречаемости тревожных, депрессивных расстройств и дезадаптивных типов отношения к болезни у пациентов с вирусными гепатитами В и С, необходима их ранняя диагностика и коррекция

Считаем целесообразным использование шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочной шкалы депрессии Зунга, методики ТОБОЛ в практической деятельности врача-инфекциониста Выбор указанных методик обусловлен их достаточной информативностью, простотой в использовании и интерпретации результатов.

ВЫВОДЫ

1 Психологический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения отличался от психологического статуса здоровых лиц наличием выраженной тревожности, проявлений аутизации, депрессивных расстройств, ипохондрических проявлений Данные нарушения у больных острыми гепатитами в периоде выздоровления достоверно уменьшились Психологический статус больных хроническими гепатитами за время стационарного этапа лечения не изменился

2 Отношение к болезни у пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами при поступлении в стационар определялось в основном смешанным типом (32,6% и 28,6%), характеризующимся преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов. В период выздоровления у больных острыми гепатитами преобладал анозогнозический тип (28,2%) У больных хроническими гепатитами характер отношения к болезни за время пребывания в стационаре достоверно не изменился

3 У больных вирусными гепатитами В и С диагностирован уровень качества жизни более низкий, чем в контрольной группе в основном за счет «физического компонента здоровья» (шкалы физического функционирования, ролевого функционирования обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья)

4 Установлена статистически значимая зависимость психологического статуса больных вирусными гепатитами В и С от пола, возраста, уровня образования и занятости Для мужчин в большей степени характерны проявления аутизации и ипохондрические проявления, для женщин -тревожные и депрессивные расстройства, сенситивный тип отношения к болезни, более низкий уровень качества жизни (р<0,01) С повышением возраста пациентов увеличивается вероятность формирования тревожных расстройств (0,3 < г < 0,7) Средний уровень образования и отсутствие работы у больных вирусными гепатитами следует рассматривать как факторы, способствующие развитию нарушений психологического статуса

5 Психокоррекционные мероприятия с использованием коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента, рациональной психотерапии, фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие приводят к снижению тревожности и депрессивных расстройств у больных вирусными гепатитами В и С

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При клиническом обследовании больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе с целью ранней диагностики нарушений психологического статуса целесообразно использование психодиагностических методик шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, тестовая методика диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных вирусными гепатитами В и С следует придерживаться коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента

2 В комплексную терапию больных вирусными гепатитами В и С рекомендуется включать рациональную психотерапию с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов в зависимости от пола, возраста, уровня образования и занятости

3 У больных хроническим гепатитом имеющих депрессивное расстройство, диагностируемое по шкале Зунга (более 50 баллов), дополнительно возможно проведение терапии препаратами оказывающим синергичное психо- и соматотропное действие

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Никулина, МА Типы реагирования больных вирусными гепатитами на болезнь / М А Никулина, В М Гранитов, В В Шевченко и др И Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста Современные методы диагностики и терапии материалы науч -практ конф с междунар участием -Харьков, 2003 - С. 198-200

2 Никулина, М А Больные хроническим вирусным гепатитом психологическая реакция на заболевание / М А Никулина, В Г Гранитов, В В Шевченко // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40 - летию открытия HbsAg) материалы Рос науч -практ конф с междунар участием -М,2004 -С 132-134

3 Шевченко, В В Аффективные расстройства у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами / В В Шевченко // Молодежь — Барнаулу

материалы науч-практ конф -Барнаул Азбука, 2004 —С 180-181

4 Никулина, М А Личностные характеристики больных острыми вирусными гепатитами в разные периоды заболевания / М А Никулина, В В Шевченко, В Г Лычев и др // Проблеми клшиси, дгагностики та терапи гепатитш матер1али наук -практ конф з м1Жнародною участю - Харюв, 2005 -С 156-157

5 Никулина, МА Психосоматические аспекты вирусных гепатитов / М А Никулина, В В Шевченко, В Г Лычев и др // Дальневосточный журн инфекционной патологии -2005 -М°7 - С 121-122

6 Никулина, М.А Комплексное исследование психосоматического статуса у больных вирусными гепатитами / М А Никулина, В В Шевченко,

В Г Лычев и др // Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах тр Всерос симпозиума - Курск КГМУ, 2005 - С 47-50

7 Никулина, М А Оценка эффективности психологической реабилитации у больных острыми вирусными гепатитами / М А Никулина, В М Гранитов, В В Шевченко и др // Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины материалы Рос тауч -практ конф, посвящ 110-летию каф инфекционных болезней Военно-медицинской академии им СМ Кирова - СПб ВМедА, 2006 -С 233.

8 Шевченко, В В Исследование психосоматического статуса больных острыми вирусными гепатитами / В В Шевченко, В Г Лычев, М А Никулина // Психосоматическая медицина - 2006 сб тез I Междунар конгр - СПб , 2006 -С 205-206.

9 Шевченко, В В Психологический профиль личности в комплексной оценке психосоматического статуса больных вирусными гепатитами / В В Шевченко, М А Никулина, В М Гранитов и др // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней УП Рос съезд инфекционистов -Н Новгород,2006 -С 136

10 Никулина, М А Аффективные расстройства у больных с поражением гепатобилиарной системы инфекционной природы / МА Никулина, В Г Лычев, В В Шевченко и др // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии // Материалы Рос конф «Гепатология сегодня» - 2007 - №1 -С 36

11 Шевченко, В В Психосоматические особенности больных хроническими вирусными гепатитами / В В Шевченко, МА Никулина, В Г Лычев и др // Психосоматическая медицина - 2007 сб материалов ко 2-му Междунар конгрессу - СПб., Реноме, 2007 -С 165-166

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОВГ - острый вирусный гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ОВГВ - острый вирусный гепатит В

ОВГС - острый вирусный гепатит С

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ММИЛ — методика многостороннего исследования личности

16-ФЛО - шестнадцатифакторный личностный опросник

ТОБОЛ - методика диагностики типа отношения к болезни

БР-Зб - методика оценки качества жизни

Подписано в печать 2403 08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 кл_Тираж 100 экз _Заказ № 2Ь7

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С) являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Несмотря на значительные достижения в области изучения вирусных гепатитов (этиология, иммуногенез, патоморфология, диагностика и специфическая профилактика) остается не решенным вопрос эффективной терапии больных острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2006).

На современном этапе развития медицины все больше исследователей склоняются к признанию принципа неразрывного единства психического и соматического, что определяется самой сущностью человека как биопсихосоциальной системы (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007). Эффективное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий при соматической патологии требует учета особенностей психологического статуса больных (Николаева В.В., 1987; Лобзин Ю.В., Захаров В.И., 1994; Смулевич А.Б., 1999; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Михайлов Б.В. 2002). Такой подход имеет особое значение в связи с задачей оптимизации качества жизни соматических больных (Петрова H.H., 1998; Новик A.A. и соавт., 2000; Вассерман Л.И., Трифанова Е.А., 2006). В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих затруднениях у больных вирусными гепатитами в осознании факта своего заболевания и как следствие нарушения различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения (Gill M.L. et al., 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau

С. et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006). Все острее звучит проблема снижения качества жизни пациентов с вирусными гепатитами (Гутова JI.B., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al., 2006). Отмечены случаи стигматизации и дискриминации больных хроническим гепатитом, в том числе и со стороны медицинского персонала (Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al., 2006). Наряду с этим в практической работе врача-инфекциониста, при лечении больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы считаются несущественными. В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов (Канищев A.B. 2001, 2002; Козько В.М. et al., 2001).

Проведенный нами анализ публикаций по теме «вирусные гепатиты» за последние 10 лет (по данным международной медицинской поисковой системы MEDLINE), позволил установить, что количество работ с использованием психологических характеристик составляет лишь 1,1% от общего числа публикаций и большинство из них (87,2%) посвящены проблеме профилактики и лечения депрессии, как одного из нежелательных явлений при проведении противовирусной терапии. Мало изучены индивидуальные особенности личности больных вирусными гепатитами, их позиция по отношению к своему заболеванию, а также особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности. Недостаточно изучена зависимость психологического статуса пациентов от социально-демографических показателей, клинических проявлений болезни.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы, и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель работы

Выявить особенности психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения.

Задачи исследования

1. Изучить психологические особенности личности ,и соматический статус больных вирусными гепатитами В и С находящихся, на' стационарном этапе лечения.

2. Оценить тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами В и С.

3. Исследовать зависимость психологического статуса от пола, возраста, образования, занятости пациентов и клинических проявлений заболевания.

4. Научно обосновать целесообразность и особенности лечебных мероприятий при нарушении психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С.

Научная новизна исследования

Впервые с использованием психодиагностических тестовых методик проведено динамическое исследование психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения. Установлено, что у больных вирусными гепатитами В и С имеются нарушения психологического статуса в виде выраженной тревожности ипохондрических проявлений, депрессивных расстройств' и проявлений^ аутизации.

Выявлено преобладание у пациентов с вирусными гепатитами В и С смешанного типа отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов. Установлено снижение уровня качества жизни у больных вирусными гепатитами на стационарном этапе лечения, в сравнении с группой контроля, в основном за счет «физического компонента здоровья».

Определена зависимость психологического статуса пациентов от пола, возраста, уровня образования и занятости. Показано, что применение психокоррекционных мероприятий в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В и С способствует как улучшению психологического статуса так и регрессу клинических симптомов болезни.

Практическая значимость работы Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины вирусного гепатита В и С, требующих своевременной коррекции на стационарном этапе лечения.

Установлена целесообразность использования психодиагностических тестовых методик (шкала реактивной и личностной' тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии > Зунга, ТОБОЛ) для выявления нарушений психосоматического статуса пациентов поступивших в стационар.

Научно обоснована необходимость внедрения в комплекс лечения больных вирусными гепатитами психокоррекционных мероприятий с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов, что способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнено исследование психологического статуса пациентов с применением стандартизированных методик. Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, проведении коррекционных мероприятий у пацйентов с нарушением психосоматического статуса. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка полученных результатов с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психосоматический статус больных вирусными гепатитами-В и С на стационарном этапе лечения характеризуется повышенной тревожностью, депрессивными расстройствами, ипохондрическими, проявлениями, снижением качества жизни, выраженными проявлениями аутизации, дезадаптивным типом отношения к болезни (тревожный, сенситивный); ' •

2. Структурные; составляющие психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С - психологический« тип; индивидуального реагирования, личностные черты, уровень тревожности и депрессивных расстройств, уровень качества: жизни, тип отношения к болезни - зависят от пола, возраста, уровня образования и занятости. .

3. Лечение больных вирусными гепатитами В и С требует комплексного подхода, включающего психокоррекционные мероприятия? с применением рациональной психотерапии и фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, лечебной? работе инфекционного отделения Городской больницы №5 г. Барнаула.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (г. Барнаул, 2002, 2004; 2005), Российской: научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвящённой 110—летию кафедры инфекционных болезней Военно—медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объём и структура работы Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 199 страницах, содержит 44 таблицы, 22 рисунка. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 111 работ отечественных и 155 зарубежных авторов.

167 ВЫВОДЫ

1. Психологический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения отличался от психологического статуса здоровых лиц наличием выраженной тревожности, проявлений аутизации, депрессивных расстройств, ипохондрических проявлений. Данные нарушения у больных острыми гепатитами в периоде выздоровления достоверно уменьшились. Психологический статус больных хроническими гепатитами за время стационарного этапа лечения не изменился.

2. Отношение к болезни у пациентов с острыми и хроническим вирусными гепатитами при поступлении в стационар определялось в основном смешанным типом (32,6% и 28,6%), характеризующимся преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов. В период выздоровления у больных острыми гепатитами преобладал анозогнозический тип (28,2%). У больных хроническими гепатитами характер отношения к болезни за время пребывания в стационаре достоверно не изменился.

3. У больных вирусными гепатитами-В и С диагностирован уровень качества.жизни более низкий, чем в контрольной группе в основном за счет «физического компонента здоровья» (шкалы физического функционирования, ролевого функционирования обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья).

4. Установлена статистически значимая зависимость психологического статуса больных вирусными гепатитами В и С от пола, возраста, уровня образования и занятости. Для мужчин в большей степени характерны проявления аутизации и ипохондрические проявления, для женщин - тревожные и депрессивные расстройства, сенситивный тип отношения к болезни, более низкий уровень качества жизни (р<0,01). С повышением возраста пациентов увеличивается вероятность формирования тревожных расстройств (0,3 < г < 0,7). Средний уровень образования и отсутствие работы у больных вирусными гепатитами следует рассматривать как факторы, способствующие развитию нарушений психологического статуса.

5. Психокоррекционные мероприятия с использованием коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента, рациональной психотерапии, фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие приводят к снижению тревожности и депрессивных расстройств у больных вирусными гепатитами В и С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе с целью ранней диагностики нарушений психологического статуса целесообразно использование психодиагностических методик: шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, тестовая методика диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ). При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных вирусными гепатитами В и С следует придерживаться коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента.

2. В комплексную терапию больных вирусными гепатитами В и С рекомендуется включать рациональную психотерапию с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов в зависимости от пола, возраста, уровня образования и занятости.

3. У больных хроническим гепатитом имеющих депрессивное расстройство, диагностируемое по шкале Зунга (более 50 баллов), дополнительно возможно проведение терапии препаратами оказывающим синергичное психо- и соматотропное действие.

170