Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Качество жизни и медико-социальные характеристики больных хроническим вирусным гепатитом В

На правах рукописи

ПОПЛАВСКАЯ Ольга Внкторовна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2002

Работа выполнена на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией и нормальной физиологии Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель

— доктор медицинских наук, профессор Иоанниди Е.А.

Научный консультант

— доктор медицинских наук, профессор Клаучек С.В

Официальные оппоненты

Ведущая организация

— доктор медицинских наук, профессор Белозеров Е. С.

— кандидат социологических наук, Волчанский М. Е.

Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт

Защита состоится «_5_» апреля_2002 г. в 11.00 часов на заседании

диссертационного совета К 208.008.04 при Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1, ауд. 4-07

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Вол гоградской медицинской академии

Автореферат разослан «Р 2002 г.

Учё ный секретарь диссертационного совета,

¡>$\ч.Ко, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуальвость исследования

Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту, что связано с расширением спектра социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции (Шахгильдян И.В. и др., 1998,2001; Покровский В.И., 2000; Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). В последние годы Всемирная организация здравоохранения ставит проблему вирусного гепатита В в число приоритетных направлений, так как по оценкам экспертов он несет серьезную опасность для здоровья и социального благополучия человечества (Змушко Е.И.и др.,1998, 2002; Шувалова Е.П., 1998; Онищенко Г.Г., 1999; Rizzetto М, 1996; Manns М., 1997; Sing G. et al., 1998).

В 2000 - 2001г. в г.Волгограде, так же как по России в целом, продолжался рост заболеваемости вирусными гепатитами: более чем в 2,5 раза выросло количество носителей HBV-вируса, в 1,2 раза увеличилось количество больных ХВГ В . Стремительный рост заболеваемости связан с негативными социально-экономическими изменениями. Так рост лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. Гемоконтактный путь передачи также имеет социальную основу в связи с распространением наркомании. Доказано, что до 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или обоими одновременно. Негативные социальные последствия данного заболевания так же подчеркиваются тем, что среди инфицированных вирусом гепатита В преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Армякина О.Л., 2001; Михайлов М.И., 20Ü1; üarfein R.S. et. al., 1996).

Хотя с момента этиологической расшифровки вирусного гепатита В прошло много лет, интенсивность изучения его не снижается, так как не решены вопросы терапии больных страдающих острым и хроническим гепатитом, направленной в том числе и на улучшение качества их жизни.

В тоже время данные литературы свидетельствуют о существенном нарушении социальных норм жизни больных хроническим вирусным гепатитом: необходимость регулярного диспансерного контроля, длительная и дорогостоящая терапия с невысоким процентом положительных результатов, необходимость строгого соблюдения диеты, абсолютный запрет алкоголя, важность вопросов личной гигиены (опасность заражения окружающих). Представленные факторы, в целом снижают социальное функционирование больного (Калинин А.В. и др., 2000, Centonze V. et al., 1997).

При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную терапию (Геллер Л.И., 1990: Лобзин Ю.В. 1997, 2000; Martin P. et al., 1998; Akobeng А.К., Davison S., 2000), которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного. Невысокая эффективность лечения в значительной степени обусловлена и тем. что практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем психосоциального плана и учету реакции конкретного индивида на болезнь. Актуальность данных исследований определяется именно тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать особенности течения заболевания и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни больного (Сози-нова Ю.М. и др., 2000; Remy A.J. et al, 1999).

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.

Задачи исследования

1. Выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

2. Дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом Б.

3. Оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.

4. Изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания.

5. Установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Научная новизна

1. Впервые дана оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В. Выявлено, что по мере нарастания активности инфекционного процесса достоверно снижается как итоговая суммарная оценка качества жизни, так и уровень составляющих её сфер (физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная сфера).

2. Установлено, что такие личностные особенности как импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность, могут быть положены в основу прогнозирования индивидуальных особенностей течения хронического вирусного гепатита В.

3. Наличие у больных признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью может использоваться в качестве критерия тяжести патологического процесса при ХВГ В. Выявлено, что по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастает частота встречаемости вегетативных реакций парасимпатической направленности в среднем от 44 до 88%. Об этом свидетельствуют снижение показателей вегетативного индекса Кердо, характер и длительность дермографической реакции, наличие гипореактивного ответа при опре-

делении глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов, снижение показателей индекса напряжения. Установлено наличие связи уровня поражения вегетативной нервной системы (надсепментарный, сегментарный) с фазой патологического процесса.

4. Установлено, что качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и ухудшение его социальной составляющей, определяются клинико-физиологическими (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинами-нотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, преобладание парасимпатического типа реагирования) и личностными характеристиками (астено-ипохондрические проявления в сочетании с гипертимностью и ригидностью).

Практическая значимость

Установленные клинико-физиологические (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, индекса напряжения регуляторных систем), и личностные характеристики (импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистич-ность, гипертимность) целесообразно использовать в клинической практике при определении качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Обнаруженные характерные признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий оценки тяжести инфекционного процесса при ХВГ В и прогнозирования снижения качества жизни больных.

Разработанные на основе опросника ВОЗКЖ-ЮО критерии оценки качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В , а так же расчет по предложенным уравнениям регрессии общего качества жизни по клинико-физиологическим и личностным параметрам могут быть эффективны при составлении прогноза для других длительно текущих хронических заболеваний печени.

Положения выносимые на защиту

1. Хронический вирусный гепатит В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое определяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями индивида.

2. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.

3. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития обусловлена в значительной степени поражением вегетативной нервной системы на сегментарном уровне с выраженной парасимпатической направленностью реакции.

4. Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр качества его жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимости от психофизиологического статуса больного и тяжести течения патологического процесса.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского, научной конференции посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Лазарева, ежегодных научных конференциях Волгоградской медицинской академии, совместном заседании кафедр нормальной физиологии и инфекционных болезней в марте и сентябре 2001г., внедрены в практику инфекционных больниц и отделений г.Волгограда, а также в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и нормальной физиологии Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, нормальной физиологии и философии BMA в январе 2002г.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, отражающие её основное содержание. Изданы методические рекомендации для студентов медицинской академии, врачей инфекционистов и других специатьностей.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания организации и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает источников, из которых иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводились с участием 177 человек, в течение 1997-2002 годов. Было обследовано 117 больных хроническим вирусным гепатитом В, у 46 из которых диагностирован гепатит В в фазе репликации и у 71 — в фазе интеграции. Мужчины составляли 61,5% всех обследованных, что связано с преобладанием представителей лиц мужского пола в данной группе больных. Обследование проводилось в динамике: в период пребывания в стационаре и в различные периоды первого года после выписки из стационара. Группу контроля составили 60 практически здоровых лиц подобранные по возрасту и полу по принципу копий-пар.

В соответствии поставленной цели проводилось клиническое обследование больных ХВГ В, оценка их вегетативного статуса, изучались структурно-динамические характеристики личности, оценивалось качество жизни.

Диагноз хронического гепатита ставили по данным клинической картины, положительных серологических маркеров HBV, определяемых методами ИФА и ПЦР и УЗИ (Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Gentilini P. et al., 1996). Клиническое наблюдение за больными включало в себя выяснение жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующей патологии и осложнений. Лабораторное обследование включало общеклинические, серологические, биохимические и вирусологические исследования проведенные в больнице №5 и поликлинике №30 г.Волгограда в период с 1997 по 2001 годы.

Типологические характеристики вегетативного реагирования больных ХВГ В изучались с помощью вопросника Вейна A.M. (2000). Для выявления признаков вегетативных изменений, проводилось определение вегетативного индекса Кердо, показателей дермографизма, оценка глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов. С помощью метода «кардиоинтервалографии». основанного на регистрации 100 R-R интервалов с их последующим статистическим анализом оценивались преимущественно симпатическая или парасимпатическая направленность реакций.

Оценка структурно-динамических характеристик личности проводилась с использованием Минесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI). Использовались основные шкалы опросника: ипохондрия, депрессия, эмоциональная лабильность, импульсивность, сенситивность, подозрительность, тревожность, индивидуалистичность, гипертимность, социальная интроверсия. При интерпретации полученных данных использовались подходы отечественных авторов адаптации теста MMPI (Березин Ф.Б., 1976; Собчик Л.Н., 2000).

Для оценки качества жизни больных использовался разработанный ВОЗ опросник - ВОЗКЖ-ЮО, измеряющий качество жизни связанное со здоровьем (Кабанов М.И. и др., 1998). Это общий опросник для самостоятельного заполнения, вопросы которого касаются восприятия индивидом различных аспектов своей жизни, объединенных в шесть сфер: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, и духовная сфера, а так же напрямую измеряется восприятие респондентом своего КЖ и здоровья в целом.

Обработка полученных результатов проводилась методами параметрической статистики с использованием для оценки достоверности различий средних величин критерия Фишера-Стьюдента, корреляционного и множественного регрессионного анализа (Лакин Г.Ф., 1990; Никифоров A.M., Никифорова Г.В., 1991). При статистической обработке использовался статистический программный пакет «АРКАДА» (Хамитов Р.Ф.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хроническое заболевание, в том числе инфекционное, с одной стороны изменяет личность больного, с другой - само течение и исход болезни в значительной степени зависят от характерологических особенностей личности (Макаров М.А., 1993; Симаненков В.И. и др, 2000). Именно с учетом особенностей личностного профиля можно решать такие проблемы, как индивидуализация терапии и определение способов психокоррекционного воздействия в комплексном лечении, а также оценка эффективности мер, направленных на улучшение качества жизни больного (Фицова С.В., 1997; Крылов Н.Н, 1997).

Изучая факторы, способствующие хронизации патологического процесса, мы провели анализ особенностей течения затяжных форм болезни. Прежде всего было установлено, что частота формирования затяжного течения при холестатической форме вирусного гепатита В и гепатита В с холестатическим компонентом составила 59,3+4,47%, что в 7,8 раза чаще, чем при циклическом варианте (7,62+0,88%). У больных с клиникой циклического течения вирусного гепатита В через 1,5-2 недели от начала заболевания регрессировала«, клиническая симптоматика и к концу месяца болезни у большинства больных полностью исчезла, затяжное течение сформировалось лишь у 7,62±0,88 %. При холестатическом варианте у половины больных нормализация функциональных проб печени не наступала в течение 1-2 мес., а у каждого десятого - в течение 3 месяцев и более. Почти у 2/3 больных сформировалось затяжное течение гепатита В. Анализ исходов вирусного гепатита В в зависимости от клинического варианта болезни показал, что после циклического течения хронический гепатит с минимальной степенью активности сформировался у 12,6±1,69 %, а после холестатического варианта вирусного гепатита В - у 18,6±3,62 %. Хронический активный гепатит после циклического варианта сформировался у 4,16+0,60 % больных, а после холестатического - у 9,16+1,58 %.

В целом медленно прогрессирующее течение ХВГ В отмечено в 72,8 % случаев, переход из фазы интеграции в фазу репликации выявлен в 11,7 % случаев, в цирроз у 9,2 % больных.

Клиника ХВГ В ярче выражена в фазе репликации, степень выраженности нарушений функциональных проб печени значительно превышает показатели

больных в фазе интеграции (табл. 1).

Таблица 1

Частота (%) основных симптомов ХВГ В

симптомы больные ХВГ В в фазе

встречаемость в %

интеграция п = 71 репликация п = 46

Астено-вегетативный синдром 73 98

Диспепсический синдром 55 88

Геморрагический синдром - 16

Желтуха 49 66

Боли в эпигастрии и правом подреберье 23 100

Повышение температуры 33 66

Зуд кожи 14 24

Внепеченочные системные проявления 17 29

Гепатомегалия 52 96

Спленомегалия 19 53

Гипербилирубинемия 33 69

Повышение АлАТ 41 78

Похудание - 33

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для больных вирусными гепатитами характерны нарушения со стороны различных отделов нервной системы. В патологический процесс могут вовлекаться кора головного мозга, центральные подкорковые образования (таламо-гипоталамо-диэнцефальная области), мозжечок. Нарушения функции печени при вирусном гепатите могут повлечь за собой также поражение сегментарных периферических вегетативных аппаратов, лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется эмоциональными и

вегетативными расстройствами (А.М.Вейн, М.В.Родштадт, 1972; Илюк Р.Д., 1997; Замотаев Ю.Н. и др., 1997; Клаучек C.B., 1995,2001; Калинин A.B. и др., 2000). ).

Учитывая изложенное, мы провели последовательно изучение состояния вегетативной нервной системы, определили взаимосвязи типа вегетативного реагирования, характеристик личностного профиля и качества жизни у больных хроническим вирусным гепатитом В.

Оценку состояния вегетативной нервной системы осуществляли по показателям вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативной обеспеченности деятельности. Частота встречаемости основных симптомов проявления вегетативных нарушений надсегментарного уровня у обследованных пациентов представлена на рис. 1. Выявлено, что хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами на всех уровнях: сегментарном и надсегментарном. Вегетативные нарушения коррелируют с прогрессированием патологического процесса в печени и характеризуются парасимпатической направленностью. При хроническом гепатите в фазе интеграции наблюдаются незначительные отклонения со стороны вегетативной нервной системы.

Хронический вирусный гепатит В (фаза репликации) характеризуется прогрессирующим сдвигом показателей в направлении преобладания парасимпатического тонуса. Так, по данным опросника Вейна, по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастала частота встречаемости симптомов парасимпатической направленности в диапазоне от 44 до 88%, в то время как динамика симптомов, отражающих симпатикотонию, не имела такой очевидной связи с фазой заболевания.

□ Интеграция ЕЭРепликация

Рис. 1. Встречаемость симптомов надсегментарных нарушений функции вегетативной нервной системы у больных ХВГ В в зависимости от фазы заболевания. Примечание: 1- головокружение, 2 - плохая переносимость холода, 3 - плохая переносимость тепла, 4 - приливы жара, 5 - неприятные ощущения в области сердца, 6 -тошнота, 7- снижение аппетита, 8 - усиление газообразования, 9 - бледность кожных покровов, 10 - влажность кожи.

По показателям вегетативного индекса Кердо встречаемость нормотонии у больных ХВГ В снижается по сравнению с контрольной группой, причем у больных в фазе интеграции нормотонический тип реагирования встречается в 2,0 раза реже; а у больных в фазе репликации - в 3,8 раз реже, чем у практически здоровых людей. Зато парасимпатическая направленность в фазе интеграции выявляется в 3,7 раза, а в фазе репликации - в 5,4 раза чаще, чем в контрольной группе.

Характер изменений дермографизма у больных хроническим гепатитом В так же свидетельствует о наличии признаков вегетативной дистонии с отчетливым преобладанием парасимпатического тонуса. В группе контроля в 98% случаев латентный период реакции находится в пределах 5-9 секунд, в то время как у больных в фазе интеграции - в 19,2%, а в фазе репликации - в 26,2% случаев он был более 9 мин. Длительность реакции у практически здоровых лиц в 75,1 % случаев не превышала 3 мин. У больных в фазе интеграции она оказывалась выше 3 мин у 82,7% обследуемых, а у больных в фазе репликации - в 80,2% (в том числе в 39,3% выше 5 мин). В группе контроля в 80,2% случаев дермографизм был розовый. Он также наблюдался у больных в фазе интеграции в 61,3%, а у больных в фазе репли-

кации в 44,7%. Соответственно белый и красный - имели место в фазе интеграции в 24,2% и 14,5 %., а у больных в фазе репликации 38,1 и 17,2 %.

Это подтверждается и результатами оценки функционального состояния вегетативной нервной системы по глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера и сино-каротидному рефлексу Чермака-Геринга. Так, анализ данных по изучению глазо-сердечного рефлекса показал, что если у практически здоровых людей в 82% наблюдается нормальная реакция, то у больных в фазе интеграции она выявляется только у в 32,7%, и достоверно реже в фазе репликации. Примечательно, что представленность атипичных реакций была на 2,2% выше в группе обследованных в фазе репликации (р<0,05).

Сходные тенденции были выявлены по данным оценки сино-каротидного рефлекса, в контрольной группе практически здоровых людей в 81,9% встречался нормальный тип сино-каротидной реакции, в 13,3% ее гиперреактивный тип и в 3,8% - гипореактивный. У больных в фазе интеграции почти в 3 раза, а в фазе репликации в 3,6 раз реже встречается нормальный тип реакции. В фазе интеграции растет, преимущественно, частота гиперреактивного типа реакций в 8,5 раз и в фазе репликации - в 12,3 раза, появляются извращенные реакции (р<0,05). Обращает на себя внимание то, что преобладающим у больных в фазе интеграции оказался гиперреактивный тип (21,9%; р<0,05), а в фазе репликации - гипореактивный (46,8%; р<0,05).

Характер вегетативного реагирования оценивался также по данным кардио-интервалографии. Параметры Мо оказывались более высокими в группе больных е стадии интеграции по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Были повышенными и значения расчетных показателей кардиоинтервалографии - ИН и ИВР, однако различия со значениями в контроле носили характер тенденции. Полученные данные подтверждают установленный выше факт преобладания у группы больны? в фазе репликации, парасимпатических регулирующих влияний.

Выявленные вегетативные нарушения коррелируют с прогрессированиел патологического процесса в печени и связаны также с парасимпатической направ ленностью реакции. При хроническом гепатите в фазе интеграции наблюдались не значительные отклонения со стороны вегетативной нервной системы. Таким обра

зом, критерием тяжести процесса у больных хроническим гепатитом В можно также считать наличие признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью.

На следующем этапе нами изучались структурно-динамические характеристики личности больных, определялись взаимосвязи тяжести клинического течения и личностных особенностей индивида.

Анализ усредненного профиля ММР1 у пациентов с ХВГ В позволяет квалифицировать его как «двухфазный» у больных ХВГ В в фазе интеграции (рис. 2) и «невротический» у больных ХВГ В в фазе репликациии (рис. 3).

_шкапы ММР1

[-— бол ьные - - - контроль]

Рис. 2. Личностные профили больных ХВГ В в фазе интеграции и группы контроля.

Среднегрупповые значения и профиль шкал достоверности (1., Б, К) свидетельствуют о снижении у пациентов контроля над эмоциями, достаточной откровенности при ответе на вопросы, что свидетельствует о достоверности полученных результатов.

Личностный профиль больных хроническим вирусным гепатитом В в фазе интеграции характеризовался повышением показателей по шкалам: демонстративность Б (67 Т баллов), импульсивность Рс1 (70 Т баллов) и гипертимность (66 Т баллов), что отражает неадекватное отношение к своему

заболеванию (субъективная недооценка его тяжести) и снижает перепет успешного лечения.

шкалы ММР1

Р 1 больные - - - контроль |

Рис. 3. Личностные профили больных ХВГ В в фазе репликации и группы кот ля.

У больных ХВГ В в фазе репликации отмечалось повышение профиля шкалам: демонстративность - Б, ипохондрия - депрессия - Б, импульсивно - Рс1, психастения - К, индивидуалистичность - Бс, более выраженны признаки тено-ипохондрического и тревожно-депрессивного типа, эмоциональная отч денность. Конфигурация личностного профиля у больных в фазе репликации зволяет более четко, чем у больных в фазе интеграции проследить доминирова симптоматики астено-ипохондрического характера.

Нами установлено, что у длительно болеющих пациентов отмечается под-усредненных профилей ММР1 по шкалам: ипохондрия - депрессия - Б, пульсивность - Р<1, психастения - Р1, индивидуалистичность - Бс, что свидетел] вует о существенном ухудшении личностного статуса больных с большей длите ностью заболеваний. Пациентам известно, что ХВГ - это длительно текущее и настоящего времени практически неизлечимое заболевание. Они вынуждены Ж1 осознавая себя возможным источником заражения для окружающих, постоянно блюдая диету, избегая физических нагрузок, они практически лишены перепет на выздоровление. Тем не менее, больные ощущают, что болезнь, как правило с

дами прогрессирует, появляются новые симптомы. Осознание этого момента приводит к развитию у них выраженных астено-ипохондрических реакций, это сочетается с «уходом от болезни», желанием не думать о предстоящем исходе, а иногда и полном «отрицании» болезни. Для них характерны пассивная позиция, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, повышенная тревожность. Оказавшись в необычных для них условиях, больные ХВГ В вынуждены решать нестандартные для здоровых людей проблемы, что отражается в необычности, «индивидуалистич-ности» мышления этих больных. Можно предположить, что это проявляется и в оценке ими качества своей жизни.

субсферы КЖ

-репликация -интеграция контроль

Рис. 4. Качество жизни больных ХВГ В в различные фазы заболевания.

Примечание: цифрами обозначены сферы: 1 — «физическая боль и дискомфорт», 2 - «жизненная активность», 3 - «сон и отдых», 4 - «положительные эмоции», 5 - «познавательные функции», 6 - «самооценка», 7 - «образ тела и внешность», 8 - «отрицательные эмоции», 9 - «подвижность», 10 - «способность выполнять повседневные дела», 11 - «зависимость от лекарств», 12 - «способность к работе», 13 - «личные отношения», 14 - «социальная поддержка», 15 - «сексуальная активность», 16 - физическая безопасность», 17 -«окружающая среда дома», 18 - «финансовые ресурсы», 19 - «медицинская и социальная помощь доступность и качество», 20 - «возможность для приобретения новой информации и навыков», 21 - «отдых и развлечения», 22 - «окружающая среда внешняя», 23 - «транспорт», 24 - «духовная сфера», 25 - общее качество жизни и состояния здоровья.

Хронические вирусные гепатиты, как длительно текущие и постоянно прогрессирующие заболевания, как правило, негативно отражаются на качестве жизни и социальном функционировании пациентов (Новик A.A. и др, 2000; Centonze V. et all.,1997). Однако параметры качества жизни сегодня практически не принимаются во внимание врачами-инфекционистами, наблюдающими за динамикой развития заболевания, в ходе лечения или диспансерного контроля.

Применение теста ВОЗКЖ-ЮО у больных ХВГ В обнаружило снижение качества жизни при подсчете итоговой суммарной оценки и на уровне большинства рассматриваемых сфер (рис. 4). Как следует из полученных данных, по мере нарастания активности инфекционного процесса КЖ больных снижается. В фазу интеграции у больных ХВГ В показатели КЖ достоверно выше, чем в репликацию, что связано с особенностями клинического течения, а так же субъективной (неадекватной) оценкой тяжести заболевания. Наиболее снижеными в данной группе оказались оценки субсфер «жизненная активность и энергия» - 13,3, «положительные эмоции» - 12,6, «зависимость от лекарств» - 13,4. По ряду субсфер ("познавательные функции", "самооценка", "подвижность", "сексуальная активность", "финансовые рессурсы", "медицинская и социальная помощь", "отдых и развлечения", "окружающая среда внешняя") качество жизни больных ХВГ В в фазе интеграции было выше чем в группе контроля. Однако, статистически достоверны отличия только по показателям субсферы «транспорт» — 14,6. Возможно, это связано с гипертимностью больных, выявленной при исследовании личностных особенностей данного контингента.

У больных ХВГ В в фазе репликации помимо вышеперечисленных достоверно снижены показатели «физической» сферы - 11,9, всех субсфер «психологической сферы», значительно снижен «уровень независимости» - 13,3, «социальная поддержка» - 15,5, «сексуальная активность» - 11,1, «финансовые ресурсы» - 9,3, «медицинская и социальная помощь (доступность и качество)» - 8,8, «возможность для приобретения новой информации и навыков» - 12,6, «отдых и развлечения» -11,8.

Корреляционный анализ позволил установить обратную зависимость между длительностью заболевания и оценкой качества жизни пациентов. Согласно полу-

ченным данным, при длительности заболевания до 2-х лет, снижение качества жизни обусловлено прежде всего нарушениями субсфер: «жизненная активность», «положительные эмоции», «познавательные функции», «зависимость от лекарств», «финансовые рессурсы», «медицинская и социальная помощь». При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни оказалось связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся сферам и субсферам.

Установленная взаимосвязь выявленных сдвигов структурно-динамических характеристик личности и клинико-физиологических данных с качеством жизни больных позволила использовать эти показатели в качестве критериев прогноза.

В основу прогнозирования качества жизни были положены результаты оценки клинико-физиологических данных и личностные характеристики. На основании полученных данных были составлены уравнения регрессии:

ОКЖ(клин.) = 112^3 - 1ДДЗ - 0,9В1 - 0,8 АлАТ - 0,03СП+ 0,06НЬ + 0,08ПИ, где

ОКЖ (клин.) - общее качество жизни по клиническим показателям,

ДЗ - длительность заболевания,

В1 - уровень билирубина,

АлАт - аланинаминотрансфераза,

СП - сулемовая проба,

НЬ - уровень гемоглобина,

ПИ - протромбиновый индекс.

Первое уравнение позволяет достоверно прогнозировать оценку общего КЖ по клиническим данным. Наибольший вклад в прогноз вносят показатели: длительность заболевания, уровень билирубина, аланннаминотрансферазы, сулемовой пробы

В основу оценки КЖ по вегетативным показателям положен индекс напряжения регуляторных систем. Другие показатели особенностей вегетативного реагирования вносили несущественный вклад в прогноз КЖ.

ОКЖ(вег.)= 154,3-0,62ИН, где

ОКЖ(веп)- общее качество жизни по показателям вегетативного реагирвния ИН - индекс напряжения.

Еще одним направлением было прогнозирование по структурно-динамическим характеристикам личности. Как следует из полученных данных, достаточно высокая степень корреляции имеется между показателями шкал импульсивность, ригидность, тревожность, оптимизм и активность. На основании полученных данных было составлено уравнение регрессии.

ОКЩличн.) = 176,1 + 0,84 Ма - 0,81 вс - 0,94 Р1-1,07 Ра + 0,45 Рс1 где

ОКЖ(личн.) - общее качество жизни по структурно-динамическим характеристикам личности Р(1 - импульсивность Ра — ригидность Р1 - тревожность Бс - индивидуалистичность Ма - оптимизм и активность.

Расчетные величины общего качества жизни совпали с индивидуальными экспертными оценками ОКЖ в 73, 68, 79% случаев соответственно. Это дает основание рекомендовать их для практического использования при прогнозировании общего качества жизни на основании объективных параметров, для сопоставления с субъективной оценкой больным своего КЖ, и определения значимости клинико-физиологических параметров и личностных особенностей для качества жизни больного.

Таким образом ХВГ В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое определяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями пациента. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития в значительной степени взаимосвязана с вегетативной дисто-

нией с выраженной парасимпатической направленностью реакции. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции. Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно производить на основе созданных многофакторных регрессионных моделей, что может использоваться в клинической практике, для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии. Комплексный подход к изучению хронических патологических состояний является важнейшим условием дальнейшего повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Изучение личностных психофизиологических особенностей больных хроническим вирусным гепатитом В, а так же их взаимосвязи с течением заболевания и качеством жизни пациентов способствует решению такой социальной проблемы, как адаптация в обществе хронических инфекционных больных.

ВЫВОДЫ

1. Социальные последствия хронического вирусного гепатита В (ХВГ В) определяются особенностями течения заболевания, наличием вегетативной дисгонии с парасимпатической направленностью, а также индивидуальными психофизиологическими особенностями пациента. Более тяжелые социальные последствия выявляются у больных ХВГ В в фазе репликации (24,9%), благоприятнее протекает заболевание в фазе интеграции (75,1%). Для 51,7% больных хроническим вирусным гепатитом В характерно повышение активности аланинаминотранс-феразы при отсутствии маркеров репликации.

2. Хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами парасимпатической направленности, которые коррелируют с активностью и тяжестью инфекционного процесса. По мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации чаще выявлялись клинические симптомы парасимпатикотонии (от 44 до 88%), в то время как симптомы, отражающие симпатикотонию не имели четкой связи с фазой заболевания.

3. Для личностного профиля больных ХВГ В в фазе интеграции характерно повышение показателей демонстративности , импульсивности и гипертимности, что отражает неадекватное отношение к своему заболеванию и снижает перспективу успешного лечения. В фазе репликации у больных на первый план выходят астено-ипохондрические и тревожно-депрессивные проявления, признаки эмоциональной отчужденности и ограниченного социального функционирования.

4. Качество жизни у больных ХВГ В снижается по мере нарастания активности инфекционного процесса. В фазу интеграции показатели качества жизни больных достоверно выше, чем в фазу репликации, что отражает наличие у них неадекватной оценки своего заболевания. При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся его составляющим. Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и уровнем социального функционирования пациентов.

5. Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно проводить на основе разработанных критериев и созданных многофакторных регрессионных моделей, которые могут использоваться в клинической практике для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Установленны информативные объективные клинико-физиологические и социально-личностные критерии (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, вегетвтивный индекс напряжения, импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность) прогноза качества жизни, которые могут быть использованы в клинической практике при определении качества жизни больных ХВГ В и для сравнения с субъективной оценкой.

Дополнительным критерием тяжести инфекционного процесса и снижения качества жизни больных ХВГ В могут быть признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью.

Критерии оценки качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В разработанные на основе опросника ВОЗКЖ-ЮО и расчет по предложенным уравнениям регрессии общего качества жизни по клинико-физнологическим и личностным параметрам могут применяться при составлении прогноза для других длительно текущих хронических заболеваний печени.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности личностного профиля больных хроническим вирусным гепатитом С // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А.Ухтомского: Тез. докл. - Волгоград,- 2001.- С. 73-74.

2. Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом В // Гепатит В, С, и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV российской научно-практической конференции - Москва. - 2001. - С.32-33 (соавт. Ио-анниди Е.А., Клаучек C.B., Осипов A.B.).

3. Особенности клинического течения хронического вирусного гепатита В // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тез.докладов научно-практической конференции - СПб. - 2001. - С. 149-150 (соавт. Иоанниди Е. А.).

4. Оценка вегетативного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом В // Клинические перспективы в инфектологии. - СПб. - 2001 - С. 158-159 (соавт. Иоанниди Е.А.).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема вирусного гепатита В в конце XX века приобрела особую актуальность (Змушко Е.И.и др., 1998, 2002; Шахгильдян И.В. и др., 1998,2001; Sherlock Sh., Duly G., 1999). По своей социально-экономической и медицинской значимости он занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии в России и странах СНГ (Онищенко Г.Г., 1999; Покровский В.И., 2000; Шаханина И.Л. и др., 2001).

В мире насчитывается более 350 миллионов хронических больных ВГВ. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется до 2 миллионов летальных исходов от цирроза печени, обусловленного хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ), что ставит данную патологию в структуре смертности на девятое место в мире (Шабров A.B. и др., 1995; Жданов К.В. и др., 1996, 1997; Яковлев A.A. и др., 1997,1998; Villari D. et al., 1991; Naoumov N., Eddleston A., 1994; Martin P. et al., 1998).

В Европе ежегодно регистрируется до 1 миллиона вновь инфицированных ВГВ. Из них около 100 тысяч становятся хроническими больными и около 22 тысяч умирает от цирроза печени и печеночно-клеточного рака. Пятилетняя выживаемость больных хроническим активным гепатитом В с циррозом печени составляет лишь 50% (Шляхтенко Л.И., 1998; Rizzetto M., 1998; Dusheiko G., 1999).

По данным Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ в России ежегодно регистрируется более 100 000 инфицированных вирусом ГВ. Причем, с 1992 года отмечается рост выявляемости данной инфекции, которая отличается трудностью ранней диагностики и неразработанностью вопросов терапии, и нередко заканчивается летальным исходом (Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Manns M., 1996,1997).

Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В (HBV) преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Львов Д.К., 1996; Должанская H.A. и др., 1999).

Значительное возрастание числа случаев ХВГ В приводит к росту заболеваемости прогностически неблагоприятным вирусным гепатитом D, возбудитель которого не может развиваться без репликации вируса гепатита В. Дельта гепатит, в свою очередь, характеризуется тяжестью и многосистемно-стью поражения организма пациента, прогредиентностью течения вплоть до развития цирроза печени и наносит большой социально-экономический ущерб, а также ухудшает качество жизни пациентов (Никифоров Н. Д., Ильинский Ю.А., 1990; Яшина T.J1., и др., 1992; Апросина З.Г., Серов В.В., 1995; Эсауленко Е.В., 1998; Canter I., 1990; Rizzetto М., 1996).

Несомненно причины столь стремительного роста заболеваемости вирусным гепатитом В связаны с негативными социально-экономическими изменениями, произошедшими после распада СССР. Рост лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России ещё большую социальную значимость в связи с эпидемией наркомании. По оценкам специалистов за десятилетие уровень наркомании вырос в стране в 7 раз, число потребителей наркотических средств на конец века достигло 2 млн человек, истинное количество наркоманов в 2-3 раза превышает уровень выявленных. До 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или двумя одновременно. Они находятся в семье, имеют постоянные половые контакты с различными партнерами, чаще не используют индивидуальные средства защиты, что предполагает возможность широкомасштабного распространения болезни среди основной популяции (Власов H.H. и др., 1997; Романова H.H., 2000; Михайлов М.И., 2001; Cotrina М. et al., 1993; Omagari К., et al., 1996).

При одном и том же этиологическом факторе варианты течения гепатитов отличаются по характеристикам инфекционного процесса, его активности, продолжительности и исходам. Это в значительной мере обусловлено адекватностью ответной иммунной реакции (Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Volpes R. et al., 1991; Rambusch E.G. et al., 1998). Очевидно, что это предположение нуждается в серьезной полидисциплинарной экспериментальной проверке. Наряду с клинико-иммунологическими исследованиями, для его обоснования должны привлекаться по меньшей мере данные физиологии и социологии (Кошиль О.И. и др., 1996; Иоанниди Е.А., 1998; Ader R. et al., 1991). К настоящему времени является доказанным, что формирование иммунного ответа при вирусных инфекциях находится в тесной связи с изменением функционального состояния центральной нервной системы, возникшем, в том числе, в результате длительного эмоционального напряжения, которое в современных условиях само по себе является серьезной социальной проблемой (Меерсон Ф.З., 1986; Новиков B.C. и др., 1995; Судаков К.В., Петров В.И., 1997; Курпатов В.И. и др., 1999). Например, преимущественная установка индивида на выздоровление или болезнь также имеет кардинальное значение для развития и течения самых различных (в том числе инфекционных) заболеваний. Почти неизбежным исходом «установки на болезнь» становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных нарушений в необратимые органические изменения внутренних органов (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Бройтигам В.и др., 1999). В связи с этим установление психосоматических взаимоотношений в клинике хронических гемоконтактных вирусных гепатитов будет способствовать более полному пониманию причин вариабельности их течения и адекватности оценки качества жизни больных.

При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную терапию, которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного (Лучшее Е.И. и др., 1996; Лялина Л.В. и др., 1998; Lok A.S. et al., 1992; Colin С., et al., 1997; Lobello S. et al., 1998). В то же время, практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем психосоциального плана и индивидуальной реакции на болезнь, существенно влияющим на течение соматических заболеваний (Хадзегова A.B. и др., 1997; Baukers R., 1995; Bianchi L., 1996; Centonze V., et al.,1997). В связи с этим изучение причинно-следственных взаимосвязей между психофизиологическими особенностями личности больных хроническими вирусными гепатитами, течением заболевания и качеством их жизни будет способствовать более полному пониманию причин индивидуальной вариабельности их течения и неблагоприятного исхода в каждом конкретном случае, что определяет актуальность исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных ХВГ В.

2. Дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом В.

3. Оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.

4. Изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания.

5. Установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые дана оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В. Выявлено, что по мере нарастания активности инфекционного процесса достоверно снижается как итоговая суммарная оценка качества жизни, так и уровень составляющих её сфер (физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная сфера).

2. Установлено, что такие личностные особенности как импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность, могут быть положены в основу прогнозирования индивидуальных особенностей течения хронического вирусного гепатита В.

3. Наличие у больных признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью может использоваться в качестве критерия тяжести патологического процесса при ХВГ В. Выявлено, что по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастает частота встречаемости вегетативных реакций парасимпатической направленности в среднем от 44 до 88%. Об этом свидетельствуют снижение показателей вегетагивного индекса Кердо, характер и длительность дермографической реакции, наличие гипореактивного ответа при определении глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов, снижение показателей индекса напряжения. Установлено наличие связи уровня поражения вегетативной нервной системы (надсегментарный, сегментарный) с фазой патологического процесса.

4. Установлено, что качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В и ухудшение его социальной составляющей, определяются кли-нико-физиологическими (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, преобладание парасимпатического типа реагирования) и личностными характеристиками (астено-ипохондрические проявления в сочетании с гипертимностью и ригидностью).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установленные клинико-физиологические (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, индекса напряжения регуляторных систем), и личностные характеристики (импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность) целесообразно использовать в клинической практике при определении качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Обнаруженные характерные признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий оценки тяжести инфекционного процесса при ХВГ В и прогнозирования снижения качества жизни больных.

Разработанные на основе опросника ВОЗКЖ-ЮО критерии оценки качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В , а так же расчет по предложенным уравнениям регрессии общего качества жизни по клинико-физиологическим и личностным параметрам могут быть эффективны при составлении прогноза для других длительно текущих хронических заболеваний печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хронический вирусный гепатит В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое опрзделяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями индивида.

2. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.

3. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития обусловлена в значительной степени поражением вегетативной нервной системы с выраженной парасимпатической направленностью реакции.

4. Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр качества его жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимости от психофизиологического статуса больного и тяжести течения патологического процесса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского, научной конференции посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Лазарева, ежегодных научных конференциях Волгоградской медицинской академии, совместном заседании кафедр нормальной физиологии и инфекционных болезней в марте и сентябре 2001г., внедрены в практику инфекционных больниц и отделений г.Волгограда, а также в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и нормальной физиологии Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, нормальной физиологии и философии BMA в январе 2002г.

ВЫВОДЫ

1. Социальные последствия хронического вирусного гепатита В (ХВГ В) определяются особенностями течения заболевания, наличием вегетативной дистонии с парасимпатической направленностью, а также индивидуальными психофизиологическими особенностями пациента. Более тяжелые социальные последствия выявляются у больных ХВГ В в фазе репликации (24,9%), благоприятнее протекает заболевание в фазе интеграции (75,1%). Для 51,7% больных хроническим вирусным гепатитом В характерно повышение активности аланинаминотрансферазы при отсутствии маркеров репликации.

2. Хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами парасимпатической направленности, которые коррелируют с активностью и тяжестью инфекционного процесса. По мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации чаще выявлялись клинические симптомы парасимпатикотонии (от 44 до 88%), в то время как симптомы, отражающие симпатикотонию не имели четкой связи с фазой заболевания.

3. Для личностного профиля больных ХВГ В в фазе интеграции характерно повышение показателей демонстративности , импульсивности и гипертимности, что отражает неадекватное отношение к своему заболеванию и снижает перспективу успешного лечения. В фазе репликации у больных на первый план выходят астено-ипохондрические и тревожно-депрессивные проявления, признаки эмоциональной отчужденности и ограниченного социального функционирования.

4. Качество жизни у больных ХВГ В снижается по мере нарастания активности инфекционного процесса. В фазу интеграции показатели качества жизни больных достоверно выше, чем в фазу репликации, что отражает наличие у них неадекватной оценки своего заболевания. При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся его составляющим. Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и уровнем социального функционирования пациентов.

5. Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно проводить на основе разработанных критериев и созданных многофакторных регрессионных моделей, которые могут использоваться в клинической практике для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту, свя занной с расширением спектра социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции (Шахгильдян И.В. и др. 1998,2001: Фазылов В.Х., 2000:

Сидакова U.M., 2000: Sherlock Sh. Duly G., 1999). По медицинской и социальной значимости вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. Наибольшие экономические потери от заболеваемости в 2000 году связаны с гепатитом В - 2,3 млрд. рублей. Несколько меньше ущерб от гепатита С - 1.6 млрд. рублей и ещё меньше от гепатита А - 1.2 млрд. рублей (Змушко Е.И.и др. 1998, 2002: Покровский В.И., 2000: Шаханина И.Л. Радуго О.И., 2001).

В последние годы всемирная организация здравоохранения ставит проблему вирусного гепатита В в число приоритетных направлений, так как по оценкам экспертов он несет серьезную опасность для здоровья и социального благополучия человечества (Шувалова Е.П., 1998: Онищенко Г Г ., 1999: Rizzetto М. 1996: Manns М. 1997).

В 2000 - 2001г. в г.Волгограде так же как в целом по с гране продолжался рос? заболеваемости вирусными гепатитами: более чем в 2.5 раза выросло количество носителей HBV-вируса, в 1.2 раза увеличилось количество больных ХВЕ В . Стремительный рост заболеваемости ХВГ В также связан с негативными социально-экономическими изменениями. Рост лиц. ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России ещё большую социальную значимость в связи с распространением наркомании. Доказано, что до 80° о потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или обоими одновременно. Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В одновременно. Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Армякина O.J1., 2001; Михайлов М.И., 2001; Mast Е.Е. et al., 1997).

Хотя с момента этиологической расшифровки вирусного гепатита В прошло много лет, интенсивность изучения егс не снижается, так как не решены вопросы терапии острого и хронического гепатита В, направленной в том числе и на улучшение качества жизни больных (Белозеров Е.С. и др., 1999, Smith H. et al., 1992; Foster G.R., 1999).

Данные литературы свидетельствуют о существенном нарушении социальных норм жизни больных ХВГ: необходимость регулярного диспансерного контроля, длительная и дорогостоящая терапия с невысоким процентом положительных результатов, необходимость строгого соблюдения диеты, абсолютный запрет алкоголя, важность вопросов личной гигиены (опасность заражения окружающих). Представленные факторы, в целом снижают социальное функционирование больного (Калинин А.В. и др., 2000; Centonze V. et al., 1997).

При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную черапию (Геллер Л.И., 1990; Лобзин Ю.В. 1997, 2000; Martin P. et al, 1998; Akobeng А.К., Davison S., 2000), которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного. Невысокая эффективность лечения в значительной степени обусловлена тем, что практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем психосоциального плана и учету индивидуальной реакции конкретного индивида на болезнь. Актуальность данных исследований определяется именно тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать особенности течения заболевания и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни больного (Созинова Ю.М. и др., 2000; Яешу АЛ. е1 а!., 1999).

Все вышесказанное определяет необходимость изучения зависимости тяжести течения заболевания и соответственно его медико-социальных последствий от психофизиологических особенностей личности пациентов, оказывающих влияние на качество их жизни.

Учитывая изложенное, мы изучили характер клинических проявлений хронической фазы ВГВ, особенности вегетативного реагирования, структурно-динамические характеристики личности и качество жизни больных вирусным гепатитом.

Целью настоящей работы явилось установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В; дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом В; оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни; изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания; установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 117 больных ХВГ В. У 46 из них был диагностирован ХВГ В в фазе репликации и у 71 - в фазе интеграции. Мужчины составляли 61,5% всех обследованных, что связано с преобладанием представителей лиц мужского пола в данной группе больных. Во всех группах преобладали лица трудоспособного возраста. Группу контроля составили 60 практически здоровых лиц подобранных по возрасту и полу по принципу копий-пар.

Диагноз хронического вирусного гепатита В был подтвержден на основании клинической картины, положительных серологических маркеров HBV обнаруженных методами иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции и УЗИ печени. Клиническое наблюдение за больными включало сбор имеющихся жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести ХВГ В по стадиям и выраженности клинических проявлений. Лабораторное обследование включало общеклинические, серологические, биохимические и вирусологические исследования проведенные в больницах №5 и поликлинике №30 г. Волгограда в период с 1997 по 2001 годы.

Изучение особенностей вегетативного реагирования включало: использование опросника Вейна; определение вегетативного индекса Кердо; определение показателей дермографизма; оценка глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера и сино-каротидного рефлекса Чермака-Геринга; кардиоинтервалография. Изучались структурно-динамические характеристики личности с помощью модифицированного опросника MMPI. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника ВОЗКЖ - 100

Многочисленными исследованиями установлено, что затяжные формы вирусного гепатита В чаще переходят в хронический процесс. Большинство клиницистов полагают, что хронический гепатит развивается у 3,4-16,6% больных, перенесших острую фазу заболевания, достигая максимальных цифр у больных холестатической формой затяжного вирусного гепатита, у детей младшей группы, лиц пожилого и старческого возраста (Учайкин В.Ф. и др., 1994; Рахманова А.Г., 1998; Яковлев А.А. и др., 1998; Соринсон С.Н., 1999; Белозеров Е.С. и др., 1999; Vitlari D. et al., 1991; Sing G. et al., 1998).

Это согласуется с нашими данными. Установлено, что частота формирования затяжного течения при холестатической форме вирусного гепатита В и гепатита В с холестатическим компонентом составила 59,3±4,47%, что в 7,8 раза чаще, чем при циклическом варианте (7,62±0,88%). У больных с клиникой циклического течения вирусного гепатита В через 1,5-2 недели от начала заболевания регрессировалась клиническая симптоматика и к концу месяца болезни у большинства больных полностью исчезла, затяжное течение сформировалось лишь у 7,62±0,88 %. При холестатическом варианте у половины больных нормализация функциональных проб печени не наступала в течение 1-2 мес., у каждого десятого - свыше 90 дней, а в целом почти у 2/3 больных сформировалось затяжное течение гепатита В. Анализ исходов вирусного гепатита В в зависимости от клинического варианта болезни показал, что после циклического течения хронический гепатит с минимальной степенью активности сформировался у 12,6±1,69 %, а после холестатического варианта вирусного гепатита В - у 18,6±3,62 %. Хронический активный гепатит после циклического варианта сформировался у 4,16±0,60 % больных, а после холестатического - у 9,16± 1,58 %.

Клиника ХВГ В ярче выражена в фазе репликации, степень выраженности нарушений функциональных проб печени значительно превышает показатели больных в фазе интеграции, что согласуется с данными других авторов (Подымова С.Д., 1996, 1998; Gray А.Н. et al., 1997; Lai V.C. et al., 1997).

Как известно, вегетативной нервной системе принадлежит определяющая роль в трофических процессах (Вейн A.M., 2000).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для больных вирусными гепатитами характерны нарушения со стороны различных отделов нервной системы (Е.П.Шувалова., 1996; Ю.В.Лобзин с др., 2000). В патологический процесс могут вовлекаться кора головного мозга, центральные подкорковые образования (таламо-гипоталамо-диэнцефальная области), мозжечок. Нарушения функции печени при вирусном гепатите могут также повлечь за собой поражение сегментарных периферических вегетативных аппаратов, лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется эмоциональными и вегетативными расстройствами (А.М.Вейн, М.В.Родштадт, 1972; Илюк Р.Д., 1997).

Психовегетативные расстройства при острых вирусных гепатитах изучены более подробно, чем у больных хроническими вирусными гепатитами. В начальном периоде острого вирусного гепатита на основе имеющихся психовегетативных расстройств выделяют астено-вегетативный синдром, выражающийся в повышенной истощаемости и снижении темпа психических процессов (Шувалова Е.П., 1995; Фицова C.B., 1997; Рахманова А.Г., 1999).

Мы предположили, что вегето-сосудистые изменения, развивающиеся в динамике большинства патологических состояний, определяют функцию высшей нервной деятельности, психический статус и в конечном результате - качество жизни.

Учитывая изложенное, мы провели последовательно изучение состояния вегетативной нервной системы, определили взаимосвязи типа вегетативного реагирования, характеристик личностного профиля и качества жизни у больных хроническим вирусным гепатитом В.

При этом мы опирались на литературные данные, согласно которым от функционального состояния вегетативной нервной системы, активности ее симпатического и парасимпатического отделов, во многом зависят психофизиологические процессы (Замотаев Ю.Н. и др., 1997; Клаучек C.B., 1995, 2001; Калинин A.B. и др., 2000).

Для оценки роли вегетативной нервной системы мы провели специальные исследования. Нами выявлено, что хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях. Вегетативные нарушения коррелируют с прогрессированием патологического процесса в печени и характеризуются парасимпатической направленностью. При хроническом гепатите в фазе интеграции наблюдаются незначительные отклонения со стороны вегетативной нервной системы.

Хронический вирусный гепатит В (фаза репликации) характеризуется прогрессирующим сдвигом показателей в направлении преобладания парасимпатического тонуса. Так, по клиническим данным, установленным с помощью опросника Вейна, по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастала частота встречаемости симптомов парасимпатической направленности в диапазоне от 44 до 88%, в то время как динамика симптомов, отражающих симпатикотонию, не имела такой очевидной связи с фазой заболевания. На клинические симптомы характеризующие преобладание парасимпатичесой нервной системы у больных хроническими гепатитами указывали в своих работах Илюк Р.Д. (1997), Соринсон С.Н. (1998).

Преобладание парасимпатики прослеживалось практически по всем показателям и их динамике (вегетативный индекс Кердо, глазо-сердечный и сино-каротидный рефлексы, показатели дермографизма, кардиоинтервалография). Таким образом, критерием тяжести процесса у больных хроническим гепатитом В можно в известной степени считать наличие признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью.

Хроническое заболевание, в том числе инфекционное, изменяет личность больного. Одновременно, течение и исход болезни в значительной степени зависят от характерологических особенностей личности (Соколова Е.Т. и др., 1995; Дунаевский В.В. 1995, Henderson M.D., 1997). Поэтому, все большее распространение получают психодиагностические исследования, направленные на конкретизацию психологических аспектов индивидуальности пациента.

На следующем этапе изучались структурно-динамические характеристики личности больных, определялись взаимосвязи тяжести клинического течения и личностных особенностей. Личностный профиль больных хроническим вирусным гепатитом В в фазе интеграции определяемый с помощью теста ММР1 характеризовался повышением показателей по шкалам: демонстративность Р (67), импульсивность Р(1 (70) и гипертимность (66), что отражает неадекватное отношение к своему заболеванию и снижает перспективу успешного лечения. Наши данные совпадают с результатами Губачева Ю.М., Макиенко В.В. (1998), которые установили, что дисгармоничные личности, особенно в молодом возрасте (до 41 года) обнаруживают психопатологические реакции на болезнь. Депрессивные, ипохондрические, фобические типы переживаний болезни отмечаются у тревожно мнительных личностей, эйфорически-анозогнозические - часто определяются интелектуальной недостаточностью.

У больных ХВГ В в фазе репликации более выраженны признаки астено-ипохондрического и тревожно-депрессивного типа, эмоциональная отчужденность. Конфигурация личностного профиля у больных в фазе репликации позволяет более четко, чем у больных в фазе интеграции проследить доминирование симптоматики депрессивно-ипохондрического характера.

По мнению ведущих клиницистов-инфекционистов (Рахманова А. Г., 1999; Лобзин Ю.В. и др., 1999) депрессия, которая преобладает над другими признаками болезни при вирусном гепатите, остается основным психическим проявлением желтухи, - специфический симптом гепатита. При легком течении заболевания у больных психических расстройств не выявляется, иногда бывает только подавленное настроение. У лиц с повышенной возбудимостью наблюдается гипертимность, тогда как у лиц с преобладанием тормозных процессов чаще наблюдаются депрессия, вялость или сонливость.

Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Дунаевский В.В. (1995) отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний. По мнению автора, до настоящего времени «недостаточно выяснен «вес» психологического фактора, его функциональная мощь, объем сдвигов, которые он может обуславливать как в отношении прямого, так и обратного развития болезней». Удельный «вес» психологического фактора, возможно особенно велик в фазе начала болезни и убывает по мере углубления заболевания. На уменьшение значения реакции личности больного по мере развития заболевания указывают так же другие авторы (Ader R., D.L. Feiten, N. Cohen, 1991). Henker F.O. (1984) предлагает учитывать в качестве важнейших при возникновении реакции на заболевание следующие факторы продолжительность заболевания, тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений, вид инвалидности, возраст перехода на инвалидность, уровень интеллектуального развития, особенности преморбидной личности.

Нами установлено, что у длительно болеющих пациентов отмечается подъем усредненных профилей MMPI по 1-й, 2-й, 4-й, 7-й, 8-й шкалам, что свидетельствует о существенном ухудшении психофизиологического статуса больных большей длительностью заболеваний.

Пациентам известно, что ХВГ - это длительно текущее и до настоящего времени практически неизлечимое заболевание. Они вынуждены жить, осознавая свою заразительность для окружающих, соблюдая диету, избегая физических нагрузок, и не имея надежды на выздоровление. Тем не менее, больные ощущают, что болезнь, как правило с годами прогрессирует, появляются новые симптомы. Осознание этого момента приводит к развитию у них выраженной стрессовой реакции, что выражается в депрессивно-ипохондрических тенденциях, «уходе от болезни», желании не думать о предстоящем исходе, иногда полном отрицании для себя наличия болезни, пассивно-страдательной позиции, неуверенности в себе и в стабильности ситуации, повышенной тревожности. Оказавшись в необычных для них условиях больные ХВГ В вынуждены решать нестандартные для здоровых людей проблемы, что отражается в необычности, «индивидуалистичности» мышления этих больных. Можно предположить, что это проявляется и в оценке ими качества своей жизни.

Оценивая состояние больного и результаты лечения, наряду с данными общеклинических и специальных лабараторных исследований, необходимо учитывать субъективную оценку больным его качества жизни. Применение методик оценки качества жизни в клинике инфекционных болезней представляется особенно важным в связи с практически полным отсутствием данных по этой проблематике

Применение теста ВОЗКЖ-ЮО у больных ХВГ В обнаружило снижение качества жизни при подсчете итоговой суммарной оценки и на уровне многих рассматриваемых сфер. Как следует из полученных данных, по мере нарастания активности инфекционного процесса КЖ больных снижается. В фазу интеграции у больных ХВГ В показатели КЖ достоверно выше, чем в репликацию, что связано с субъективной неадекватной оценкой тяжести заболевания. Наиболее снижены в данной группе оценки субсфер: «жизненная активность и энергия», «положительные эмоции», «зависимость от лекарств». У больных ХВГ В в фазе репликации помимо вышеперечисленных достоверно снижены показатели «физической» сферы, всех субсфер «психологической сферы», значительно снижен «уровень независимости», субсферам «социальная поддержка» и «сексуальная активность», «финансовые ресурсы», «медицинская и социальная помощь доступность и качество)», «возможность для приобретения новой информации и навыков», «отдых и развлечения». воН. .1. (1999) показал, что усталость у больных хроническим вирусным гепатитом С не коррелирует со степенью патоморфологических изменений в печени и наличием аутоиммунных нарушений, следовательно астено-вегетативный синдром и его негативное влияние на жизненную активность может быть в большей степени связано с психо-физиологическими нарушениями.

Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и оценкой качества жизни пациентов. При длительности заболевания до 2-х лет, снижение качества жизни обусловлено прежде всего нарушениями субсфер: «жизненная активность», «положительные эмоции», «познавательные функции», «зависимость от лекарств», «финансовые рессурсы», «медицинская и социальная помощь». При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся сферам и субсферам.

Установлена взаимосвязь выявленных сдвигов структурно-динамических характеристик личности и клинико-физиологических данных с качеством жизни больных.

В основу прогнозирования качества жизни положены результаты оценки клинико-физиологических данных и личностные характеристики. На основании полученных данных были составлены уравнения регрессии:

ОКЖ(клин.) = 112,3- 1ДЦЗ - 0,9В| - 0,8 АлАТ - 0,03СП+ 0,06НЬ + 0,08ПИ,

Первое уравнение позволяет достоверно прогнозировать оценку общего КЖ по клиническим данным. Наибольший вклад в прогноз вносят показатели: длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы

В основу оценки КЖ по вегетативным показателям положен индекс напряжения регуляторных систем. Другие показатели особенностей вегетативного реагирования вносили несущественный вклад в прогноз КЖ.

ОКЖ(вег.) = 154,3 - 0,62ИН,

Еще одним направлением было прогнозирование по структурно-динамическим характеристикам личности. Как следует из полученных данных, достаточно высокая степень корреляции имеется между показателями шкал импульсивность, ригидность, тревожность, оптимизм и активность. На взаимосвязь качества жизни и личностных особенностей больных различными соматическими заболеваниями указали Симаненко В.И. и др. (2000), Полятыкина Т.С. и др. (2000).

На основании полученных данных было составлено уравнение регрессии.

ОКЖ (личн.) = 176,1 + 0,84 Ма - 0,81 8с - 0,94 Р1-1,07 Ра + 0,45 Рс1.

Расчетные величины общего качества жизни совпали с индивидуальными экспертными оценками ОКЖ в 73, 68, 79% случаев соответственно. Это дает основание рекомендовать их для практического использования при прогнозировании общего качества жизни на основании объективных параметров, для сопоставления с субъективной оценкой больным своего КЖ, и определения значимости клинико-физиологических параметров и личностных особенностей для качества жизни больного.

Таким образом ХВГ В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое определяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями пациента. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития в значительной степени взаимосвязана с вегетативной дистонией с выраженной парасимпатической направленностью реакции. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.

Комплексный подход к изучению хронических патологических состояний является важнейшим условием дальнейшего повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно производить на основе созданных многофакторных регрессионных моделей, что может использоваться в клинической практике, для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии.

Изучение личностных психофизиологических особенностей больных хроническим вирусным гепатитом В, а так же их взаимосвязи с течением заболевания и качеством жизни пациентов способствует решению такой социальной проблемы, как адаптация в обществе хронических инфекционных больных.