Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусные гепатиты у детей в регионе высокой заболеваемости

п г. 5

т. ► 1 , х ' ' ■ «V

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С М. КИРОВА

На правах рукописи

ОГАЙ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

(14.00.10 — инфекционные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1992

Работа выполнена на кафедре детских инфекций (зав. — кмн, профессор Е. А. Огай) Алма-Атинского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института им. С. Д. Асфендиярова.

Научный консультант — заслуженный деятель науки Каз. ССР, доктор медицинских наук, профессор Е. С. Белозеров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, действительный член АМН России Е. П, Шувалова, доктор медицинских наук, профессор В. П. Тимина, доктор медицинских наук, профессор А. П. Казанцев.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт детских инфекций.

Защита диссертации состоится 1992 г. в

часов на заседании специализированного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю. И. ЛЯШЕНКО

• • Вирусные гепатиты (ВТ) принадлежат к числу наиболее актуальных проблем инфекционной патологии человека. Актуальность проблемы изучения ВТ определяется широким юс распространением, неродким развитием хронического гепатита» цирроза печени, ив-валидизации,, а а отдельных случаях - летального исхода. Ежегодно в Казахстане переболеваот ВТ до I млн человек. Экономический ущерб составляет более 500 млн рублей в год. Причем показатели забсяевшмости ВТ в республиках Средней Азии и Казахстане про-вшаот а 3-4 раза межреспубликанский ж составляли почти половину от общего числа заболевших вирусным гепатитом з стране (E.G. Батоэероз, 1989).

Отечественная иг зарубежная гьлатодогия в последние годы ознаменовалась значительными успехами а разработке теоретических и прикладных аспектов проблемы - разрешении вопросов этиологии, основных механизмов развития заболевания, возможности четко дифференцировать основные, втнологические типы вирусных гепатитов (А.&.Еяюгер с иоавт., 1973? 1938; 1990? Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин, 1982, 1989; М.С.Балаян, 1983; Е.С.Кэтиладза, 1954; Т.Н.Никонова с соавт., 1984; 0.А.Дунаевский, I9B5; А.П.Казанцев с соавт., 1935; В.М.1данов с соавт., 1986; Е.П.Шувалова, А.Г.Рахмакова, 1986; W.P &4&cUieu\ 1989; X C^knitC-t}, 1983; fj%c&cz, I9B4; 1990).

Наряду с достижениями многие вопроси патогенеза я терапии заболевания остаются еще недостаточно разработанными. Однш из актуальных вопросов гепаттогии, додяелапщ: дальнейшему изучению, является определение причин развития различных форм, вариантов течения и исходов как у взрослых, так и детей, особев-

но в регионах с высокими показателями заболеваний (Е.СоКетилад-39, 1985; О.С.Махмудов о соаот,, IS85; В.Ф.УЧайшн, IS39; H.H. Ватинов, 1969).

Не? четкого прадстааяоная влияния ка течение я исходы лш-руоиого гепатита у детей гжшогки (вредных факторов окружавдэй среды). Почти ног р&Зот, касающаяся данных о завастостк заболеваемости ВТ от уройня зовдических загрязнителей атмосферного воздуха и социалыю-гигиеническах факторов семейной "минросрэ-ды". Успехи кташчзйксщ та^нологжк позволили со новому оценить влияние ии,аналогических реакций при ЕС на аозникновзние и раз-ветле различных форм заболевания (А.Ф.Блюгер, 1980; Н.И.Ниоошч» В.&.Учайкин, 1932; Т.А.Деминоа с соавт., 1986; Т, В »Чередниченко, 1537). Несмотря на большое число исследований, посвященных рола иммунных нарушений в патогенезе БГ, маю внимания уделяется вопросам влияния ряда факторов окружающей среда на состояние иммунной система и опосредованное влиянка на характер точения ,тя-кесть и исхода ЕГ.

Все вышеизложенное является основа¡шем для комплексного изучения 1ишшкк различных вариантов вирусного гепатита к их исходов в регионе высокой заболеваемости ж неблагоприятной экологической средой, где антропогенное загрязнение шшью (преаы-иение ЦЩС в 3,8-6,4 раза)» окшхяз.!Е углерода (в 8,4-11,6 раза), сернистым газом { в 3,0-4,0 разаЬ двуокиси азота (в ЗД=4»2 ра^« за), свинца (превышение ЦЦК в 5,6=70 раз) со штаяеаши условиями способствует зязшению мздяого статуса к повшеэд® чувствительности к инфекционному агенту.

Цель и задачи лсолех.вания

Целью настоящего исследования явилось совершенствование 2

антики клинической диагностики и дифференцированного подхода терапии при различных гишшгческих вариантах вирусного гепати-а у детей и системы эппднадзора яа основе изучения оообешос-ей ишунопатогенеза, клинического течения и исходов заболева-ия у детей в регионе высокой заболеваемости и неблагоприятной косреды;.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие адачи:

1. Провести анализ состояния заболеваемости вирусными ге-атитами А л В у детей г.Алма-Аты за период с 1980 по 19В9 гг., собенностей эпидемического процесса, структуры заболеваемости, шудологического статуса,клиники л исходов.

2. Выявить алинико-патогенэтыеские особенности течения >гделъиих вариантов вирусного гепатита Л, В, ин А на В и факто-гоз, обусловливающих развитие тя&елых:, злокачественных и хрошг-гесних форм гепатита у детей,-

Зо Уточнить имыунопатогеньз хронического вирусного гопати-•а В, особенности хлинич-окого течения и их исходи..

4. Дать сравнительную клиническую характеристику дельта-гнфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом у детей I оценку эффективности иммунокорригирующей терапии.

5» Разработать принципы наиболее эффективного диспансерного наблюдения за детьми, перенесшиги вирусный гепатит, в том шсле за лицами с хроническим вирусным гепатитом и циррозом по-¡еии.

Основные положения, выносите на задитч: • I. В регионе высокой эндемии по вирусному гепатиту факторами» определяющими повышенную заболевааиость, являются природ-

но-кяиматичэские условия, соотсяние преморбвдного фона, иммунодефицит. В зонах с высоким суммарным коэффициентом загрязнения атмосферного .воздуха имеет место тенденция к иммунному дисбалансу (снижение Е-РОК среди здорового контингента населения). Вирусными гепатитами чаще болеют дети с инфекционным синдромом иммунологической недостаточности, обусловленная вредными факторами окружающей среда; дисбаланс иммунной системы определяет высокий процент носительства НВ $ особенно среда детей от I до 6 лет. I

2. Уточнены процентное соотношение этиологических форм вирусного гепатита А, В в недифференцированного (соответственно 61,7$, 24,8% и 13,5%), предполагаемые пути инфицирования, Установлены дополнительные факторы, способствующие тяяелому течению, развитию злокачественных фо|м, хронизаши процесса? у детей раннего возраста - состояние преморбвдного фона (недоношенность,асфиксия в родах, перинатальная енцефалопатш, рахит» анемия, экс-судативный диатез, искусственное вскармливание), возрастные особенности и функциональная неполноценность хлеточно-гуморальных механизмов иммуногенеза, у детей старшего возраста - состояния,.'. обусловленные вторичнш иммунодефицитом (хронические очаги инфекции, аллергические заболевания).

Разработаны дополнительные критерии прогноза по формированию тянелых, затяжных и хронических форм гепатита на основании определения факторов риска по критериям Кульбаха. Ввделены группа низкого, среднего и высокого риска.

3. Установлена характерные изменения клеточного к гуморального иммунитета при вирусн-х гепатитах у детей в зависимости от этиологии, тяжести, течения, возраста. Дана характеристика иммунному статуоу больных. Обосновывается возможность патогенети-

ческого назначения иммунокорригирующих препаратов (тиматина.так-тпвина, пирогенала) я ишунодопрессантов (преднизалона в сочетании с азатиопривом) для лечения больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) на основании дифференцированного подхода к их назначении. Показано, что наиболее' эффективным из шмунокорригирую-щих средств является пирогенал, при котором ремиссия около трех лет наблюдается у 36^ леченных бальных.

4. На защиту ваносится положение о кяинико-лабораторных особенностях хронического гепатита В (ХГЗ) и хронического гепатита дельта (ХГД) у детей с наклонностью к прогрессировавши болезни с исходом в цирроз печени при хроническом гепатите дельта. Дополнены дифференциально-диагностические п неблагоприятные прогностические критерии формирования хронического гепатита В и хронического гепатита дельта у детеЗ.

Научная новизна

Впервые в результате комплексного исследования на примере крупного промышленного города, в условиях неудержимого роста загрязнения атмосферного ьоздуха, каким является г.Аша-Ата,уточнены причины повышенной заболеваэмости вирусными гепатитами среди детского населения. Установлен высокий процент носптельства НВ4А}, особенно среди детей от I до 6 лэт, составляющих основную группу заболевших гепатитом В.

Выявлено, что "рискфакторами" высокой заболеваемости вирус-дааш гепатитами среда детей г.Алма-Аты является; а) природно-кта-мзтичеокие условия, способствувдив ^химическому загрязнению атмосферного воздуха и формированию иммунологической недостаточности здорового контингента; б) некоторые социально- гигиенические факторы "семейной микроореды", отягощенный проморбядный фон,

оказывающие косвенною влияние на тяжесть течения и Нормирование хронизащш процессов. Установлено, что у детей с ослабленным фоном, в семьях о неблагоприятной психологической обстановкой, плохими бытовыми условиями, гепатит чаще принимая затяжное и хроническое течение.

На основании комплекса клинических, параклинических, инструментальных, патоморфологических исследований выявлены клинические особенности вирусных гепатитов А, В и недиейеренцирован-ного варианта, хронического вирусного гепатита Б и хронического гепатита дельта в различных возрастных группах в регионе техногенной бногеохимической провинции с высокими показателями заболеваемости среди детского населения.

Впервые с помощью современных методов диагностики, позволя-юидос исследовать маркеры гепатита А и В,выявлены клинические • особенности верифицированного гепатита А у детей г.Аша-Аты с оценкой их клинического течения и исходов. :

Установлена совокупность прогностически неблагоприятных кдинико-лабораторяых признаков формирований хронического вирусного гепатита: отягощенный преморбидный фон, ранний возраст, аллергические заболевания, холестатичаский вариант или компонент острого гепатита. Показателями трансформации а хронический процесс являются стойкая гепатомегаяия, невысокая ферментешш, ги~ пергаммаглобулинемия, I тип Г7-НЗ, длительная циркуляция иммунных комплексов (ЦИК), повышенные показатели сывороточных иммуноглобулинов А, М, 9, персистенцкя НВ^ (0), П (А) группы крови, Т-лшфоцюгопения.

Показано, что хронически вирусный гепатит формируется в основном после гепатита В и дедифферещированного,- чаще у мальчиков ; протекаеТв 75# случаев в виде хронического персисткрувдего гепатст

б

(ХПГ) и 25$- хронического активного гепатита (ХАТ).' Разра -ботани ютанико-лабораторныо критерии диагностики ХАГ, ХПГ, начальной стадии цирроза и хронического гепатита дельта у детей.

Вяервыэ с помощью иммуноферкентного и радиоиммунного анализа проведено раздельное изучение хронического гепатита дельта и хронического гепатита В у детей в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами, дана характеристика течения и исходов. Проведенные исследования выявили принципиальные различия хронического гепатита дельта и хронического гепатита В у детей, что положено было в основу дифференциального диагноза между атммз вариантами хронического гепатита у детей. Установлено частое прогрессирующее течение хронического гепатита дельта с исходом в цирроз печени и более благоприятное течение хронического гепатита В без дельта-инфекции. Показано, что хронический гепатит дельта чаща протекает по типу хронического активного гепатита, чем персистирующего;

Сопоставление клинико-ишунологических показателей при различных формах вирусного гепатита как при остром, так и хроническом течении позволило установить значение иммунных сдвигов а патогенезе и характере течения, и обоснованно проводить поиски эффективных методов лечения иоунокорригкруадши препаратами. Показана эффективность дифференцированного применения декарпса, тималина, тактивина, пирогенала, преднизалона с азатлоприном, обеспечивающие подавление репликации НВг'зируса и наступление ремиссии у 1/3 больных. Из всех иммунокорригирующих препаратов наиболее эффективным является пирогенал. Доказана целесообразность назначения в комплексной терапии больных хроническим гепатитом В пирогенаяа детям с давностью болезни не более 1-3 лет и умеренной активностью процесса.

Практическая значимость работы

Изучение клижгко-дабораторнюс особенностей острого и хронического вирусного гепатита А, В, недифференцированного варианта, хронического гепатита дельта, цирроза печени у детей позволило разработать дифференциально-диагностические критерии острого гепатита А и В, хронического активного вирусного гепатита, хронического персистирующего вирусного гепатита, хронического гепатита дельта и начальной стадии цирроза печени у детей и разработать методические рекомендации по проведению реа-билитацоонных мероприятий у детей из группы риска к бальным хроническим гепатитом и циррозом печени. Использование выявленных дифференциально-диагностических критериев разграничения хронического гепатита дрльта и хронического гепатита В у детей позволяет предварительно диагностировать хронический гепатит дельта у детей еще до проведения специфических лабораторних исследований .

На основании изучения влияния социально-гигиенических и биологических факторов на характер течения гепатита у детей выделены три группы риска и составлена для врачей стационара и поликлиник "Карта больного ребенка, перенесшего вирусный гепатит из группы риска".

Предложены иммунологические нормативы практически здоровых детей г.Алма-Аты (нормальные показатели Т-лимфоцитов, В-люлфо-шгтов, сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, ШГ-геота).

Рекомендован дифференцированный подход к.назначений в комплексной терапии иммунокорр .гируюцих препаратов для лечения больных хронкчзсаил вирусным гепатитом с учетом срока, степени активности и состояния клеточного звена иммунитета.

Апшбашя работы

Материалы работы доложены и обсудценн на заседаниях городского общества детских врачей г.Алма-Аты, начиная с 1979 года -ежегодно, на итоговых научных конференциях Алма-Атинского медицинского института (1968, 1969, 1970, 1972, 1974), на I Республиканской конференции кардиологов Казахстана (1970), на 21 Научной сессии института вирусологии им. Д.И.Ивановского и 2 Научной сессии НИИ им. И.И.Мечникова (Мссква-Одесса, 1989), на съездах гигиенистов и инфекшонистов Казахстана (Алма-Ата, 1970, 1976, 1991), на П, Ш, ТУ съездах педиатров Казахстана (1979, 1084, 1589)> на Республиканской научно-практической конференции детских хирургов и педиатров (Уральск-Алма-Ата, 1980), на Всесо-ёзной конференции "Здоровье насельнкя и окрулавщая среда" (Алма-Ата, 1984), на 12 Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1958), на Международном симпозиуме по вирусным гепатита* (Мооква-Рос-тов Великий, 1990),.на Всесоюзной конференции "Экологические аспекты иммунологических состояний" (Москва-Алма-Ата, 1990).

Результаты клияико-^абораторкого обследования больных вирусными гепатитши детей положены в основу методических рекомендаций Республиканского уровня внедрения: "Кпинико-лаборатор-ная диагностика острой гепатодкстрофии у детей, больных вирусным гепатитом. Оказание первой помощи" (Алма-Ата, 1978), "Ранняя диагностика, клиника, лечение вирусного гепатита у детей" (Алма-Ата,-1980), "Хронический гепатит у детей" {Алма-Ата, 1983), "Вирусные гепатиты у детей" (Алма-Ата, 1990), "Методические рекомендации реконвалесцентов вирусного гепатита из групп риска и больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени" (Алма-Ата, 1990).

Методические рекомендация внедрены во всех обслатнах цеит-~9

pax Казахстана.

С целью улучшения качества медицинского обслуживания детей из "группы риска" и обеспечения преемственности на таких этапах наблюдения как стационар, поликлиника, городской гепато-логический санаторий, изданы и внедрены в лечебно-профилактические учреждения г. Алма-Аты, г .Джамбула, г .Чимкента Каз.ССР "Карта больного ребенка, перенесшего вирусный гепатит из группы риска" (Алма-Ата, 1988). Кроме того, изданы и внедрены "Юш-нико-лабораторные критерии диагностики хронического персистиру-ющего, активного гепатита и цирроза почени у детей", "Критерии тянести вирусных гепатитов", "йшунограмма здорового ребенка г.Алма-Аты" в базовых учреждениях кафедры (первая, вторая детские инфекционные,больницы), поликлиниках г.Алма-Аты, гепатсдо-гическом кабинете, в областных детских инфекционных стационарах республики.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекций Алма-Атинского, Целиноградского, Семипалатинского, Карагандинского и Актюбинского медицинских институтов Peonyблики Казахстан.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на русском языке; она включает введение, обзор литературы, материалы и методы,, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, иллюстрирована 90 таблицами, 72 рисунками. Список литературы включает 359 источна-ов, в том числе 257 отечественных и 102 иностранных авторов.

Ю. '

Во введении обосновенн и сформулированы актуальность проб-емы, цель и задачи исследования, научная новизна и практичсс-ая значимость работы.

Первая глава посвящена обзору литературы, 2, 3 и 4 - соб- , твошпгл исследование. В глава I изложены решенные и нерешенные опросы вирусных гепатитов. Б главе 2 приводятся характеристи-а состава наблвдавязхся больных и методы исследований. В гла-о 3 дано описание клднико-этхдемиолопхческих и лабораторных собенностей вирусных гепатитов у детей. 4 глава посвящена клл-ике л терапии хронического вирусного гепатита. Описана вариан-ы хронического гепатита, включая и хронический гепатит дельта. ;аотся комплексная оценка эффективности иммунокорритируходпг репаратов, В заключении обобщены л обсулсдены голученяые рэзуль-атн.

Материалы к методы-исследования ;аболеваег.гость вирусными гепатитами в г.Алма-Ате изучена в рвение последнего десятилетия (1280-1990 гг.), летальность от гих - за последние два десятилетия {1970-1920 гг.). Проведен ашническнй анализ заболеваемости по данным первой детской кли-шческой инфекционной больницы г.Алма-Аты за 5 лет (1985-1983 т.). Показатели заболеваемости вирусными гепатитами и их ле-•альность у детей изучались по данным Республиканской и город-:кой санитарно-эпидемиологических станций, городского статисти-геского управления, детских инфекционных больниц (первой и дто-юй). Были использованы материалы гидрометеослудбы г.Алма-Аты, > химическом загрязнении атмосферного воздуха, о зонах загряз-!ения г.Алма-Аты. Были изучены факторы, влияющде на эпидемячео-<ий процесс вирусного гепатита А (ВГА) и вирусного гепатита В

(ВГВ), структура заболеваемости вирусными гепатитами., иммунологическая структара здорового населения к возбудителям гепати-■ та А и гепатита В, ведущие факторы передачи инфекции, влияние химического загрязнения атмосферного всздуха, состояние заболеваемости в зависимости ст зоны загрязнения и состояния иммунологического статуса, некоторые социально-гигиенические факторы семейной "микросреды". Оценены социальный и экономический ущерб, от вирусных гепатитов.

Целенаправленные клинические наблюдения и специальные лабораторные исследования проведены у 749 детей в возрасте до 14 лет, больных острым и хрсническцш формами вирусного гепатита, находившихся на стационсрном лечении в клинических детских ияфекци-.сняых больницах Я I и .'3 2 г .Алма-Аты - в базовых учреждениях кафедры детских инфекционных болезней Алма-Атинского медицинского института. Не&явдение в клинике осуществлялось в течение 2-10 лет. В разработку были включены только те случаи вирусного гепа-. тита, где диагноз последнего был подтвержден обнаружением специфических маркеров в сыворотке крови с помощью высокочувствительных методов (РИА, И55А, Р11ГА) в лаборатории СЩЦа НИИ эпидемиологии, микробиологии а инфекционных болезней г.Аша-Аты (кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Г.Л.Рязанова) и Институте вирусологии ж. Д.И.Ивановского АМН СССР (доктор медицинских наук С.О.Вязов).

Для решения поставленных задач, наряду с общепринятыми клинихо-биохЕмическши метода.^ обследования больных (билирубин, активность АлАТ, АСАТ, 2КА, ДЦГ, ЛАЯ, ГШ, сулемовая и тимоловая пробы, протеякограмм , общий белок, аминокислотный спектр крови, липопротеиды, электролиты крови, коагулограмма, глюко-кортикостероиды, кислотно-щелочной состав), использован рад им-

мунойогических исследований, - позволяющих получить денные, отражающие особенности иммунного ответа организма при остром и хроническом вирусном гепатите. Оценка иммунного статуса включала тосты на состояние клеточного иммунитета (количество Т-лкмфоци-тов, содержание и функциональную активность иммунорегуляторных субпощляций Т-хелпероз и Т-супрессоров), гуморального иммунитета (уровень В-лим$оштов, сывороточных иммуноглобулинов,- циркулирующих иммунных комплексов, НСГ-тест). Больным о хроническим вирусным гепатитом для подтверждения диагноза и определения активности -процесса проводились 73И, сканирование печени, эхо-гепатография, рентгенография пищезода и желудка. В необходимы:: случаях - биопсия печени. В случаях летального исхода проводились гистохимические и гистоморфоАогические исследования. Полученный цифровой материал обработан вариационной статистикой о использованием критериев достоверности Стьвдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Забсяеваэмость вирусными гепатитами стабильно деркится на высоких цифрах как в пэлм по стране, тек и в Казахстане (рис. 1,2), имеет устойчивую тенденцию нарастания гепатит. В. За последние 10 лет показатель заболеваемости вирусными гепатиташ в г.Алма-Ате на 100000 детского населения колебался от 734,8 до 2080,1, превышая среднесоюзные в 3-4 раза, с 1987 г. намечен подъем. Так, если в 1987 г. показатель заболеваемости вирусным гепатитом А у детей был равен 692,7, гепатитом В - 31,4, то в 1989 г. соответственно - 951,3 и 43,2 на 100000 детского населения. Экономический ущерб за два последних года от вирусных гепатитов в Алма-Ате составил 3,9 дкн.ру&тей. Пс финансовым затратам острые гепатиты занимает 2 место после 0ША (рис. 3.).

.13

:ÍC S 8 о К ЙЯЙтошОщою

дюолшиш lAiwHufidm Y\mm ovorih'ogy

■ » ' ' • '—» ... i—» ■ ' • i i i S§g§S§§§S §i§g§S

уиюшиишш wwHOfidna xiOHwog ovoyih'o^

.14 •;

Рис. 2. OflBOAEBREMOCïD 5инуинш\д iturnw

-том в Кнзяхстнне.

600-

550

500-

Ш -

300 -

ZOO -

¡lo данным наь-ка Каз.ССР.Ч990г «/<9

ш

/

370 3?2 \s

/

'Í02

35Ô

•Í965 -iSSO 4970

-1935

Hil> I ill I ni тч

то

рис. з. Удельный вес зшт в структуре инфекционный болезней в- .

/990 Л КАЗАХСТАНЕ »

О 25 .50 ■ 75 -ЛЮ/

-с

0Р&И+грипп г

Вирусный гепатит ОКИ Корь Паротит &руцем/гез

С карлатина•

5е

Среда вирусных гепатитов у детей одним из распространенных остается вирусный гепатит А, на долю которого приходится 61,7± 0,95?. Вирусный гепатит В регистрируется в среднем у Х4,8±1,2% и недифференцированный гепатит - у 13,5±1,3% детей. НГА достоверно чаще наблюдается среди детей от 4 до ? лет с летне-осенней сезонностью и максимумом в ноябре. Заболеваемость ВГВ почти равномерно распределялась по месяцам года. НТВ чаще болеют дета до 4-х лет. Каждый четвертый рэбеяоз: переносит НТВ в возрасте первого года жизни. Недифференцированный гепатит преимущественно регистрируется среди детей окольного возраста с осенне-зимней сезонностью.

Причины высокой заболеваемости вирусяшпг гепатитами в г.Алма-Ате имеют многофакторный характер (санитарно-гигиенический, социальный, биологический факторы и химическое загрязнение окружающей среды). В передаче вирусного гепатита А играет роль биологическое загрязнение питьевой вода и открытых водоемов в летний период времени. По холя-индансу водопроводная вода в городе часто не соответствует требованиям ГОСТа, возрастая.летом до 7-26,К. Коли-ивде:;с летом повышается а 100-240 раз, а число проб, не соответствующих ГОСТу - от 48 до 31$.

Постоянная высокая заболеваемость почта во всех возрастных грушах свидетельствует, вероятно, о том, что в г.Алма-Ате циркулирует не один возбудитель вирусного гепатита А с осенне-зжл-ней сезонностью, а, возможно, из группы ни А ни В. Такое мнение подтверждается отсутствием маркеров гепатита А и В у 39,5£ обследованных больных с типичной картиной вирусного гепатита, которым выставляется диагноз вирусного гепатита неустановленной этиологии. Сопоставление уровня заболеваемости НГА к среднеариф'/с-, тическим титром антп-ЩУ у здорового контингента населения г.Ал-

)

ма-Аты в сравнительном аспекте {в год максимального подъема заболеваемости и в год сравнительно невысокой заболеваемости) показало высокие титры анти-НАУ антител во всех возрастных группах в год максимального уровня БГА, в то время как в год невысокой заболеваемости в популяции практически не выявлялись дети с высоким уровнем анти-НАУ антител. Вероятнее всего причиной анализируемой ситуации является периодическая клена возбудителей вирусных гепатитов с осенне-зимней сезонностью (вирус гепатита Е). В пользу данного'мнения говорит вспышка вирусного гепатита в 1983 г. в г.Алмаг-Ате при наличии аяти-ВГА У 73,2/2 здорового на— селения. Ииеет значение, вероятно, и "качество" иммунитета -уровень антител к вирусу гепатита А у иммунных лиц. По нашим данным, защитньм титром следует считать титр 1:2000 и вше.

Среди детей, больных вирусным гепатитом В в 48$ случаев не исключается естественный путь инфицирования. При обследовании 441 здоровых детей на маркеры гепатита В установлено наличие НВ^'от 6,2 до II,3$, в среднем - Группой наиболее высокого носительства НВ^-А« оказались дети-от I до 3 лет (9,2®.

Проведенные исследования по выявлению связи уровня заболеваемости, детей вирусными гепатита-,и с химическим загрязнением атмосферного воздуха позволяла установить, что антропогенное загрязнение г.Алма-Аты пылью превышение предельно-допустимые концентрации (13ДК) в 3,8-6,4 раза,окислами углерода.в 8,4-11,6 раза (ЦДК), сернистым газом в 3,0-4,0 раза и двуокисью азота в 3,1-4,2 раза и, особенно, свинцом в 6,6-70 раз ЦДК, способствует формированию у детей вторичной иммунологической недостаточности по инфекционному и ¿.лергическому синдромам с увеличением чувствительности к вирусам'гепатита. По уровню коэффициентов

корреляция установлена зависимость модду уровнем заболеваемости вирусным гепатитом и двуокисью а^ота (0,30)» сернистым оитздри-дсм (0,20) и пыльа (0,52).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости вирусными -гепатита:,1И за 4 года (1336-1989 годы) в 3-х зонах загрязнения г.Алма-Аты показал неоднозначные вэлкчяны. Так, в чистой зоне • наблидешй (К сум. - 2,97) показатель заболеваемости вирусными гепатитами составил Б ,Т.%, в зоне с высоким показателем загрязнения атмосферного воздуха (Ксум. - 12,65) показатель заболеваемости -был равен 8,95^; показатели достоверны по отношении к вирусному гепатиту В ( < 0,05).

. Тагам образом, у детей, прожшзаюаих в загрязненных-районах г.Алмаг-Атн, выявлены более высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, чем.в контрольной (чистой) зона.

У детей, проживающих в загрязненных зонах г.Алма-Аты происходит изменение показателей' неспевдфичэских факторов защиты и иммунитета: у них отмечено снижение активности лизоцяма слюны, бзктерицидности сывороткч крови, кояи, фагоцитарной активности лейкоцитов, титра комплемента. Наступает функциональное напряжение адаптационных механизмов системы крови. Длительное воздействие загрязнителей атмосферного йездуха вызывает перонапряжение и орыз защитных механизмов, что сопровождается снижением общего количества лейкоцитов, абсолютного числа возянофллов, моноцитов. В зонах с высоким коэффициентом загрязнения в 2,2 раза выше общая заболеваемость детей, 'а по отдельны,!, заболеваниям'в 8 раз {ОРВИ, антины, бронхиты, бронхопневмонии, и др.), отмочена наибольсая распространенность инфекционного синдрома иммунологической недостаточности и тенденция к снижению количества Т-лимфоцитов (З.С.Белозэроз с соавт., 1990). >

>

В районе с высоким суммарным коэффициентом загрязнения (Ксум. 12,65) отмечается повышенный уровень аллергических заболеваний - 131,2 на 1000 детского населения, чем в чистой зоне - 109,5 (Г.Т.Турлугулова, Р.К.Ермакова, 1990).

Среди набдвдавшихся нами больных установлен высокий процент аллергозов в группе детей с ЕГВ - 42,7/S, при НГА - 18,5$, срода здоровых детей, не болевших ЕГ - 12$.

\ Установленную зависимость mosho считать закономерной л теоретически оооснованной. В результате длительного воздействия химических веществ малой интенсивности происходит снижение общей сопротивляемости детского организма и развитие неспепифичес-ких првдпатологических состояний (К.Р.Амрин, 1986; Н.А.Барлыба-ева с соавт., IS85; М.Е.Цулмапов с соавт., 1984; П.П.Ярочкина с соавт., 1985). Проблема усугубляется и тем обстоятельством, ; что неудержимый ростюэнобиотиков, формирование техногенных биохимических провинций гтожится дополнительным фактором на иммунную систему растущего ребенка, меняет характер инфекционного процесса. Хшичэское загрязнение окружающей среды г.Алма-Аты . следует рассматривать как "фактор риска распространения" вирусных гепатитов среда детского населения.

Доказано отрицательное влияние ряда социально-гигиенических факторов семейной "микросреды" на течение и тяжесть вирусного гепатита у детей, причем степень влияния изучаемых факторов на течение гепатита оказалась не одинаковой. Таквыявлена существенная связь материально-бытовых факторов семьи больного с тя~ ¡кеотьк вирусного гепатита (Х2=31628, Р< 0,002), формированием хронизации патологического процесса в печени (Х^=8,82„ Р<0,01), Р<0,05). Величина Кульбаха составила 0,17 и 0,39 при неблагоприятных материально-бытовых условиях как фактор риска тяжелого

и формированием хронического течения. В 28,3$ семьях отмечена была неблагоприятная психологическая обстановка (в 41,25? из них выявлено злоупотребление родителями алкоголя). В таких семьях в 1,9 раза чаще (Р-г 0,002) у больных детей вирусный гепатит притшад тяжелое, орзднетяжелое и зьяяжное (Р<0,002) а хроническое течение (0,01 0,002). Коэффициент информатав-

нооти этого фактора риска составил 0,65 при развитии тяжелых форм, 0,58 при затяжном течении и 0,48 при хроничеоком' процессе. Низкий уровень образования матери "как. фактор риска" в формировании тяжести течения болезни составил 0,20 (0,002 л р<г 0,001). Выявлена также зависимость между нарушением режима питания и формированием тяжелых форм-вирусного гепатита и затядного течения, соответственно 0,12 и 0,31. ЫфориатиВкость нарушения двигательного режима как фактора риска при развитии затяжного течения равнялась 0,34, хронического - 0,58.

По количественной оценке- значимости сошально-гагиеничес-ких и биологических факторов в особенностях клинического тече-" ■ вия вирусного гепатита ити выделяем группы рпока по тяжести и формированию затяжного и хронического процесса по суше значений 3 к. По тяжести выделена группы низкого риска о/-/ к до 1,5, среднего - ^ 7 к от 1,5 до 2,5 и высокого Й 1 к выше 2,5. При формировании затяжного течения У к составило до 1,25, от 1,25 до 1,75 и выше 1,75, по степени вероятности развития хронического гепатита: ¿У к до 2,5 от 2,5. до 4,5 и свыше 4,5.

Для изучения особенностей клинического течения ВГА, ВГВ, ; недифференцированного гепатита (ни А ни В) и хронического вирусного гепатита тщательному кяинико-дабораторному обследованию было подвергнуто'749 больных в возраста от 0 до 14 лет: у

215 {28,7'Ю-(Зольных был диагностирован ЕЛА, у 271 (35,0%) - НТВ, У 69 (9,0$) - недифференцированный и у 194 {27,3%) - ХВГ.

Анализ ктавино-лаборагорных показателей вирусного гепатита А, документированного обнаружением аяти-НАУ jJ M У детей г.Аяма-Аты, позволил выявить характерные для него клинические признаки, наиболее выраженные в начальном периоде болезни. У половины большое (48,0+3,4;2) в возрасте от 4 до 7 лет (55,0±4,4/») гепатит имел постепенное начало оолезни, причем в основном среди детей с инфекционным е аллергическим синдромами вторичной иммунологической недостаточности. У них на фоне rsrnopeактивного состояния организма вирусный гепатит трансформировался в клинику легкой (53,3+3,4$), стертой (5,2+1,5%) и безж'елтушгой (19.5± 2,7/0 форм. 'При острей начале болезни (46±3,4&) преморбидный фон был относительно благоприятным, в. анамнезе отмечены вирусные заболевания, за 3-6 нес. до гепатита дети были практически здоровыми. На фоне нормореактивиого состояния ВГА приобретал среднетяжелое (2.1,3±7,3^) и в единичных случаях тяиелое течение (1,2+0,8/0. Характерен более коротый на 3-4 дня период желтухи среди'детей -с постепенным развитием начальной фазы гепатита А (Р<£0,С1)-. Средняя продолжительность келтухи равнялась 15,8 дням. Региональной особенностью клинического течения вирусного гепатита А является и более частое развитие легких форм (53,5_£ 3,4$), а такие формирование хсохестатического варианта (4,3±1,5%), рецидивирующего (4,2+1,5%), затданого (4,8±1,5|) и даже хронического (0,8/i) течения.

Сравнительный анализ клинических проявлений БГА среди де- . тей г.Алма-Аты и г.Москвы позволил.выявить ряд достоверных различий (табл. I).

Частота отдельных признаков ВГА у детей

Клинические признаки

Частота отдельных симптомов ВГА {%)_

! г .Москва •Алма-Ата ! (И.В.Шах-?гкльдян)

Ловьиекко температуры тела 40,0±3,34 68,8±3,7 -с 0,01

Катаральные явления со сто-

роны верхних дыхательных

путей 6,5±Х,7 29,913,7 < 0,01

Слабость, вялость 70,6^3,1 86,412,8 ¿0,01

Снижение аппетита 80,9^2,7 50,7±4,0 <•0,01

Тошнота 5,5 18,8*3.1 <0,01

Рвота 53,9±3,4 19,5+3,2 <0,01

Боли в животе 54,8±3,4 26,613,6 0,01

Кцдккй стул 8,3±1,9 7,112,1 0,05

Продолжительность желтухи 15,8 дней 10-15 дней

Спленомегадця - 70,0

Острое начало 46,0±3,4 68,8

Постепенное начало 48,0^3,4 -

Легкая форма 53,5+3,4 89,2

Срзднетяжелая форма 21,3±2,8 10,8

Тяжелая форма 1,210,8 -

Клииико-лабораторная характеристика верифицированного вирусного гепатита В у 271 больного сопоставлялась с клиникой гепатита А. В отличив от дотай, больных гепатитом А, при ВГВ пре-морбвдный фон был значительно отягощен. На одного ребенка приходилось 2,6 перенесенных болезни до заболевания гепатитом, в то время как при ВГА - 1,8. У каждого третьего больного БГЗ раз-

23

вился на фоне аллергического синдрома вторичной иммунологической недостаточности и у такого ге числа больных - на фоне инфекционного синдрома иммунологической недостаточности. Особенностью гепатита у таких детей была наклонность к торшздному течению. "

У 2/3 больных установлены перенесенные бактериальные инфекции. Достоверно чаще перенесенные заболевания до развития ВГВ регистрировались среди детей дошкольного возраста (2,8). У детей первого года жизни преморбэдяый фон был отягощен недоношенностью, асфиксией в родах, перинатальной энцефаяопатшек, анемией,, гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом, искусственным вскармливанием. В 30^8,случаев за 3 месяца до начала ВГВ дети раннего возраста переносили 0РШ„ острые кишечные инфекции, шетонт, гнойничковые заболевания.. На фоне сниженной иммунологической недостаточности НТВ у таких детей в 18,5/1 случаев заканчивался формированием хронизадии процесса.

Частота беааелтушных форм при гепатите В составила 59,2± в то время как при гепатите А - 19,0±2,6%. На долю желтушных вариантов ВГВ приходилось 38,2^1,4$. В отличие от ЕГА при ВГВ чаще регистрировались среднетяяалко (30,7±.5,455), тяжелые (22,5%) варианты..Тяжелые и фулшинантныа формы гепатита В преимущественно встречались у детей первого года жизни (45,8+ 0,7%).

■ Особенностями клинического течения НТВ являются постепенное начало заболевания у половины детей от 4 до 14 лег (51,2± .5,1/0» Острое развитие преимущественно среди детей до 4-летнего возраста (84,^5,5^) с тя^^лым и злокачественныгл течением на фоне отягощенного преморбвдного фона бактериальными инфекциши.

. 24 . . . ... , .

У детей первого года лизни с первых дней болезни наблэдаются резко выраженные симптомы поражения центральной нервной системы, геморрагические высыпания, диспепсические проявления. Спленоме-гаяия достоверно чаще определялась при тяжелых формах у половины больных ЕГЗ (52,416,7%) .> Средняя продолжительность интоксикаг-цш яр; БГВ составила 36,4 дня, а в отдельных случаях более 2 месяцев, при ВГА - около I недели". Длительность желтухи также была более продолжительной при БГВ, чем при ВГА, соответственно 4 и 2 недели.

При БГВ в отличие от ВГА в 6,6 раз чаща встречался годес-татический вариант (28,7±3,7$), среди них у выявлено фор-

мирование хронического процесса.

Частота злокачественных форм ЛГВ составила 0,9^0,4$, преимущественно болели дети первого года жизни. В 57,1$ у больных фульмикантным вариантом были указания на гемотрансфузии. Фуль-миналтный вариант ЕГО у псяовшы больных имед острое, у каждого третьего - "подострое, у остальных {2) -- молниеносное течение. Во всех случаях было хар:л<терко нарастание симптомов интоксикации, клиники ДВС-синдррма. Было характерно снижение Е-РОК и Т-супрессоров в 1,5-2 раза, угнетение РБГЛ о ФГА, увеличение В-ллмфоцитов в 1,6 раза.

фульмянантные форм плохо поддавались лечению и почти всегда заканчивались летальным исходом. Общая летальность от вирусных гепатитов составила 0,4%. Легальность у детей первого года жизни в среднем равнялась 12,5$.

Отличительной особенностью бвэжалтущных вариантов вирусного гепатита В была слабая выраженность интоксикации, склонность к затяжному течению. В этой группе детей у 2/3 ш наблюдали формирование хронизации процесса. ' 1

25

У 47,6$ роконвалесцентов острого вирусного гепатита в (05ГВ) к моменту выписки наблюдались те или иные остаточные явления (гепатомегалия у 20±2,3$), астенизация у 20,Ъ±2,2%, диспепсические явления у 18,0±2,7$, ишэрферментемия у 13±2,4$, повышение тимоловой пробы у 25,0±3,3$). В 12,г!¿2,0% случаев выявляется за-тяаное течение и в 18,£>¿6,5$ установлена трансформация ОВГВ в хроническое течение, причем в 7 раз чаще у детой до 3-4 летнего возраста (23,6±5,9$) с резко ослабленным преморбидшм фоном „при гепатите А - 0,8$.Рецидивы и обострения при гепатите В наблюдались в 5-5 раз чаще (30,0±2,3$), чем при вирусном гепатите А (4,250.

Сопоставление результатов клинячеокях показателей вирусного гепатита В о данными других авторов позволило выявить ряд отличительных признаков. Среди наблюдаемых другим автора:® ■ большое чаце начало было постепенным {Н.И.Нисевич и соавт. ,1981)» Еелтуиные варианты вирусного гепатита В наблюдались в 2 раза ча~ що, чем среди наблюдавшихся нами, больных, а такшз по нашим данным, выше был процент детей с безяелтушнымн вариантами гепатита В (в 8-9 раз). В наших наблюдениях больше было больных с тяжелыми и фульыакастныш формами болезни, выае летальность. НТВ почти.у каждого третьего ребенка протекал с халестатическим компонентом ели вариантом, в то время как в наблвдениях указанных, авторов - родко. .формирование хронического гепатита было в 3,5 раза реже, чем в неаих наблюдениях, выше процент носительства НВ^А^ (7,52), чеь; по литературным данным (1,4-3,350.

-..Одной из малоизученных и серьезных проблем гепатологни является группа вирусных геп^гитов, описанных в литературе как "вирусные гепатиты ни А ни В", в настоящее время как расшифрованные гепатиты С и Б. В силу отсутствия маркеров для зтишео-

26

гичоской диагностики этих форм гепатитов и обозначив та как не-дк^оронцироЕПДпыо гепатиты ми провели анализ у 69 больных. Другая этиология бала исключена па основании отсутствия специфических маркеров Еирусного гепатита А и Б (ИФА, РИА, РПГА), истоме-галоЕирусов, Эпитейн-Барра. Недиффзроншрова'шнй гопагит чаще регистрировался у детей школьного возраста (42,2^5,9/0), преимущественно девочки (59,5+1,8?) с осенне-зимней сезонностью. Среди этих детей чаще наблюдалось постепенное развитие начального периода (60,3±7,5£). в продромз преобладали диспепсические явления (71,0+6,5$), достоверно ¿чаще, чем при гепатита А и 3. лихорадка била белев продолжительной 31 у :<сг: :дого третьего больного удерживался субфебрилитет и в г.елтушном периоде. Еозхслтушные варпанти составили 46,3+3,8/?, ср^днетягаяыэ - 27,6+0,3$, тяжелые - 4»3±2,4$ большее. По харатаеру течения также выявлены отличия от гепатита А и В. Вншэ был..процент формирования хропичес-кого процесса - 4,3±р,1$, чаи щул гепатите А {0,8%), чаще выявлялся холестатическйй вариант (8,5+3,б£), чем при гепатите А.

Сравнительный ачалп.» клинической картины недифференцированного вирусного гепатита с данными клиники вирусного гепатита ни .А ни В у детей г.Москвы (А.Р.Рейзис, 1987) позволил таяло установить ряд особенностей.

Мы наблюдали чаще регистрации болезни в осенне-зимнее время года-преобладали бальные с безпелтуишии (46,4+8,8;?) форгга^ ми,с постепенным развитием начального периода болезни (Œ),S±7,5%). Випге 6т процент дстед с затяанш (27,4+2,7^) и хронически? точением (4,3±0,1),гепатита. В клинике недифференцированного гепатита преобладали диспепсические явления (7It6,4^), к редким симптомам следует отнэсти сшгеномегелиа, артралгшэ, высыпания, яв-

>

ления холестаза в отличие от литературных данных.

Изучение соотношения различных этиологических форм гепатита от возраста позвслйчо установить нарастание удельного ве-х.са желтушных вариантов с возрастом детей. С возрастом увеличивался удельный вес с келтушной формой болезни за счет уменьшения удельного веса бе&зелтушных форм. В возрастной группе 8-14 лет при гепатите А появляются тяжелые формы заболевания, между тем как при гепатите В тяжелые и злокачественные варианты бшш характерны для детей раннего возраста.

Отличительными лабораторными признаками у большинства обследованных больных явились при гепатите В и недифференцированном - стойкая типербилирубинемия, причем при последнем -волнообразного характера. Высокая активность АлАТ наблюдалась при гепатите В, повышенная тимоловая проба - при гепатите А„ стойкое и выраженное снижение Е-РОК, повышенные показатели циркулирующих компонентов - при гепатите В.

Проведенный аналЯЗ'-исходов вирусного гепатита среди наблк>-давакхся 555 детей при всех этиологических типах )• по-

казал, что при выписке нормальная реконвалесценция была отмечена у 49,5±0,3^ {от 27,9 до 63,3%). Почти у такого не числа больных наблюдалась затянувшаяся реконвалесценция {от 31,7 до 42,1$). Через 6 месяцев после выписки у 95$ детей, перенесших гепатит А, отмечалась полная реконвалесценция. У остальных детей длительное время сохранялась дискинезия желчевыводящих путей. Полное выздоровление отмечено было почти у всех реконвалесцентов гепатита А. Среди детей, больных вирусным гепатитом В и недифференцированным, долгое в^емя сохранялись остаточные явления, выздоровление происходило медленно. Развитие хрснизации в этих

группах детей было высокое - от 6,5 до 18,5? после гепатита В и 4,3% - недифференцированного гепатита. Согласно литературо процент формирования хронического гепатита иной. Хро низ алия процесса после гепатита А описана у взрослых до 3,2% (А.Ф.Бяю-гер с соавт., 1983), у детей - 0,6% (И.Ь.Гальзакп с соавт., 1978). В наблвдениях других авторов (Н.И.Нпсевнч с ооавт. ,1382), при гепатите А хроническое течение не вняалялось. В наших наблюдениях после гепатита А установлена хронизацая процесса у 0,8$ детей.

Таким образом, проведанные клинические исследования по особенностям течения вирус ното гепатита у дэТсй в регионе высокой заболеваемости показали, что особенно выражена отличия в клинике вирусного гепатита В. Так, есль в Москве (Н.И.Нисович, В.Ф. Учайкин, 1982), заболевание протекает в основном циклическим желтушным вариантом, редко встречается холестатический, то в Алма-Ате у детей гепатит В имеет чаще безжелтуиную форму, холестатический' вариант или. компонент при циклическом желтушном течении болезни (23,7^). -.■

Неудорживая урбанизация-современных промкйлеяяых городов приводит к ухудшению экологической обстановки - загрязнению окружающей среды, особенно воздушной, что не может не сказаться на состояние здоровья населения, в перзуы очередь детей (В.Д. Федоров, 19801 П.Троянов, 1989). Так, в Алма-Ате в 1991 г. выброс вредных веществ во внешнюю сроду составил около 300 тыб. тонн, причем более 120 тыо.тонн остались в окрунаэдзй среде.

Установлено, что иммунная система в первую очередь реагирует на действия факторов окружающей среды (Е.С.Болозеров с соавт., 1990) Я что на фоне измененной иммунореектшшости увеличивается склонность к инфекционным, аллергическим, аутоглмуншг* а

иммунопролкферативнкм заболеваниям. Изучение распространенности синдромов вторичной игдлунслогичесхой недостаточности в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды среди здорового населения г.Алма-Аты показало, что в "грязной" зоне вше процент людей со вторичной иммунологической недостаточностью,чем в "тестой" зоне, в том числе шфзкиионного синдрома - в 1,4 раза, аллергического - в 4,69 раза, аутоиммунного - в 1,12 раза и синдрома хронических сопутствующие заболеваний - в 1,5? раза (Г.И.Зотова, 1391}. Выявлено компенсаторное снижение показателей Е-РОК, ЕА.С-Р0К и М-РОК на фене повышенной концентрации иммуноглобулинов С- и М и изменение характера пролкфератявного иммунного ответа у больных- с инфекшганнш синдромом (Е.С.Бело-зеров с соавт., 1^50).

В зонах интенсивного загрязнения окрукашцэй среды основными химическими загрязнителями установлен выше процент детей, больных вирусными гепатитами, особонко гепатитом В.

Тагам образом, высоки?! урозень загрязнения окрукакщей среды'пылью, ароштенииш к тракспоргнкш- отходеми, оказывает вредное влияние .на иммунный' статус, что ведет к формированию вторичной иммунологической недостаточности и способствует по-выкошпо уровня заболеваемости. Эта! очевидно объясняется высокая заболеваемость виру сны?.® гепатитами, особенно гепатита В к частая трансформация острого гепатита в хронический.

Одним из показателей распространения вирусного гепатита В является частота "яосительства" НВ.гА* среди населения (А.Ф,Блю~ гер с соавт., Г988). Наиболее низкие показатели (менее!^) наблюдаются-в странах с высоким социально-экономическим уровнем развития. Сходные закономерности отмечаются и в отношении часто? ти выявления. антк-НЗа .В г .Алма-Ате распространение вирусного

30

гепатита и лоситсльства Ш iAJ среди различных возрастных групп и взрослых (таблица 2) неодинаковое. Показатели шфщирозрняос-ти вирусом гепатита В и косител.'хтза HBj Ас населения г.Аша-Атц дают основание считать город поной эндешчпостя переходного (среднего-высокого)уровня (таблица 3). Таге, частота обнаружения анти-КВ;. колеблется у детей от 12,0 до 52,9$ (1986 г.), у взрослых - в среднем Носетэльство ЕВ i Ао у детей - от

6,0 до 9,2,?, причем вниз среди детой яэрвйх трэх лет ляэ:т, у взрослых - 6,0/3.

Как показали исследования у детей, больных вирусными гепатитами А, В и недофферея1гсрованным-(развивзптся изменения з клеточном звена иммунитета, более выраявишэ и стойкич при гепаги-те В, особенно при тяжелых и злокачественных формах болезни. мунодепрзссня находится в соответствии с характером развертпва-патологического процесса. При вирусном гепатиту А икмунодз-прессил была умеренной, при гепатите В - выреженпсЗ. В остром периоде болезни иммуяодепрессяя проявлялась Т-лнмфоцзтопениеЗ. Соотношение Т-хелпэров/Т-супрессоров было снпг.ско. л 1,5 раза, индекс соотношения Е-РОК/Еак?.-РОК составил 1,§ о Тенденцией а нормализации в периоде выздоровления (у здоровых детей - 2,0. Содержание эффекторов повшеенной чувствитеякгоати замедленного типа (Еакт.-РОК), отражавших спеашфпческуй синологическую' перестрой^ организма, било повышено о топдэкцпей к нормализации з стадии клинического выздоровления. Сявювзо ТЧтгфсадгсз» уг~ нетенке пролиТйратввной активности Т-клетои в ЦБГЖ особая?» было заражено у детей раннего возраста о отягощенным Времорбидпкм доном. Уровень спонтанной супрессии лтфоцитов погыяей 'в 2>5 раза без нормализации в стадии выздоровления» Сохраняющийся дефицит Т-холперов в периоде ранней реконваяэсценциц призеда? к задорзао

Таблица 2

"Частота выявления НВ $ А^ и анти-1Ш среди населения различных рагионов СССР

Регионы

Акти-НВ & {%)

1 рига я т

СССР " 1,7 6,0

Р0ОТ .Москва Детшгрзд, Архангельск 1,4

Горький 0,6 1,0

Киров 2,3

Хабаровск,Ненецко-национальный округ 3,0 Белоруссия Украина

Латвия (1983) 1-2,2 4,2. Армения

46,1

43,7.

25,0

Средняя Азия 4,2-5,4 7,2-13,5 51,5-

Алма-Ата (1983 г.) НВ ± Ц{?Ш)% Анти-НВ*Аг(ИФА)2

3 мес.-12 мес. 8,0 26,0

1-3 года 8,3 18,0

4-6 лет 8,3 31,8

7-9 лет ид " 32,3

10-14 лет 10,0 ' 35,0

15-19 лет 6,7 34,9

20-29 лет 5,3 38,7

30-39 лет 6,7 31,5 -

40 и старше • 5,9 39,6

В среднем 7,811,8 32,015,9

1986 г. (РИА, Ш)

3 мес.-12 мес. 6,2 52,9

1-3 года ' 9,2 12,5

4-6 лет 7,7 12,0

10-14 лет 7,3 30,0

Взрослые 6,0 36,0-53,4(44,5$)

В среднем 6,6+1,3 38,4*3,9

Таблица 3

Зоны эндемии вирусного гепатита В

Зона эи-демичности

Т

Частота (в %)

Т

География

Ьнгёжвдро- ¡хроютес- I !ванностхг. .'кого носи-! ЙИРУси

¡населения ¡теяьстаа

Низкая

Северная и Западная Европа

Северная

Кровь

Америка 4^6 0,14),5 Гомосексуалисты

Клснач Америка

с умеренным Наркоманы

климатом

Хжная и Вос-

точная Европа

Средний Восток 20-40 1-7 Горизонтально

СрЗДКЕЯ Юго-Западная ■

Азия *

Япония

Вго-Вооточная '70-95 8-20 Перинатально

Высокая Азия Горизонтально

Тропическая -

Африка

СССР в целом 46,1 1,7

РС5СР в целом 43,7 0,6-3,0

Средняя Азия 42,5 4,2-5,4

Республика

Казахстан:,

Кзыл-Одаднская

■ область - 32,7 19,4

г. Алма-Ата 32,0-38,4 7,8-6,6 (среди дотей)

44,5 6,0 (У взрослых)-

33

пролифоращш и трансформации Вчлшфэдяов в антителопродуценты. Выявлена монотонная динамика обратного развития. Отмечен параллелизм мекду степенью выраженности клинических проявлений болезни л поражением неточного звена илкуцятета, обусловленный, очевидно, Еммунодзпроссгвным действием вирусов гепатита, метаболической икмунодеарессией - выбросом большого количества депрессантов при цитслитическом синдроме, т.е. поражением иммусокомпе-тептвых меток периферической крови токсическими метаболитами.

Синдром токсикоза при вирусных гепатитах у детей отражает разгар кммунсдепроссии и определяется видом гепатита и тяжестью болезни. -Дефицит Т-лзифодаоа при вирусных гепатитах связан с . модификацией В-рецепгороз и наличием в илзоротке крови бдохиру-терас (мсде-^кцаруягшс) факторов.

Для показателей гуморального звене, иммунитета при вирусных гепатитах наиболее характерны дкеишунноглобулкнемпя, высокий уровень млркулируузйх замушсс комплексов (ЦИК) • повышенные показатели теста-восст&новления нктросишго тотразолия (НСТ-тест), которые носят стойкий характер к имеют косвенное прогностическое значение в плане формирования затяжното и хронического течения 4 гепатита. Установлена отчетливая зависимость содержания Т-лим-фецитов, сывороточных иммуноглобулинов периферической крови и тяжестью течения болезни, причем отмечена более■тяжелая .клини-. ческал -картина и значительные иммунологические сдвиги у больных вирусным гепатитом В. Очевидно, сказывается влияние экологичео-' заа'факторов внещаей среда на характер изменения иммунитета и . клинического течения гепатита в. В литературе имеются сообщения О том, что у болышх еируенш гепатитом В из среднеазиатского - рэгионь. по сравнению о Сальны».®, црешшаювдми в относительно

благополучных а экологическом отношении районах, уровень Е-РОК в крови низкий л у них более тяяело протекает гепатит (В.В.Малышев, 1990). Исследованиями Е.С.Белозерова, А.А.Еортанбаова, Г.И.Зотовсй (1990; доказало, что в г.Алма-Ате даже среди здоровых лиц, лроживещих в грязных зонах города, содержание Е-РОК и ЕАС-Р01С низе, чем среда ниталей чистых зон.

Можно полагать, что загрязненность атмосферного воздуха пыяьа, яромышгевяши я транспортными отходили оказываэт влияние на уровень заболеваемости зирусными гепатптали, клинические про-я&ленш болезни.

До сих пор недостаточно изучены вопросы, связанные с шмуяо~ патогенезом, диагностикой, лечением и профилактикой хронического вирусного гепатита у детей. В связи с этим изучение данной проблемы проводилось у 194 больных хроническим вирусным- гепатитом. Диагноз хронического вирусного гепатита выставлялся на основании общепринятой .классификации (А.С. Логинов, 1977)*. Хронический вирусный гепатит у 72,1^5,6% детей протекая.по типу ХПГ и у 27, 6,5% - ХАТ, с исходом в-цирроз печени £ЦЕ1) - 6,3$. У 52,детей хронизация процесса выявлялась случайно при обследовании их. как контактных по гепатету или при наозгоеняи гепатита А. Острая фаза хронического гепатита протекала латентно. Это были дети,; ^ которым выставляйся первичный хронический вирусный гепатит.

У 190 больных хронический вирусный гепатит бил свяэш; с ви-' . русом гепатита В (34,6/0, у 3 - вирусом из группы ни А ни В (4,в%) и лишь у одного ребенка - с вирусом гепатита А (0,8$). Хронический вирусный гепатит таще наблюдается среди детей раннего и до-. школьного возраста (62,214,0$) и мальчиков (7Г,6±;6,5^), Останов-, лено, чтс и острый вирусный гепатит В такжз' преимущественно встречается в этой возрастной группе (45,0±7,2$). Преобладание

хронического вирусного гепатита среда детей дошкольного возраста и мальчиков обусловлено генетической слабостью ентитело-образования на антиген возбудителя(Елюгер А.Ф. с соазт., 1988). Установлен факт вксокой частоты безхелтуоных форм гепатита В в анамнезе у больных хроническим вирусным гепатитом В (в 2/3 случаев) , причем у половины детей начальная фаза болезни характеризовалась постепенным развитием.

Формирование хронического вирусного гепатита прэдаествова-да частые обострения и рецидивы (29,1±р,3#), затяжное течение (12,7+6,7$), длительная персистенвдя HBj'A^ (25±3,ХО, а также такие неблагоприятные факторы, как поздняя госпитализация (80^ 1,4$) , преждевременная выписка (30*3,3$)« отягощенный преморбид-ньй фоа (10С$), наличие агаергаческих (31±3,3%), сопутствующих острых и* хронических заболеваний (65±3,4$), ходестатический вариант (28,7^).

Затяжное и хроническое течение гепатита В, как непоородст- •• венное продолжение острой фазы болезни; часто сопровождается формированием холостаза. В связи о этим частота холе статических форм гепатита В у больных с затяжным течением отражает исход ' предраспйдоашкшсти к формированию хронического гепатита В (Е.С. ' Белозеров с соавт., IS8I). Наличие фоновых, сопутствующих, аллергических заболеваний можно расценить как свидетельство иммунологической несостоятельности у ввблвдавиихоя нами больных и неспособности в' результате этого быстро элиминировать вирус из организма. У больных с затянуалейся реконаалесценцией отмечались длительная гиавргсшаглобулинемия, повышенные показатели тимоловой проба, гипокорташзм, низкхгй уровень I7-KC на всем протяже-■•яни,болезни (1-й тип экскрещи I7-KC), высокий уровень сывороточ-

ных иммуноглобулинов (основных трех классов), повышенные показатели циркулирующих иммунных комплексов. Среда детей с хроническим вирусным гепатитом преобладали больные с I (0) и П (А) группой крови, что следует отнести такне к генетическим факторам, способствуюпях формировании затяжного и хронического течения болезни. Косвенным фактором риска по формированию хронического течения гепатита были неблагоприятные' домаашгэ условия, психологическая обстановка в семье, химическое загрязнение окрухяю-щей среды. . . .

Выявлены значительные различия в течении и иоходах ЯЕГ у наблюдавшихся детей, особенно на фоне аллергических заболеваний и дельта-инфекции (суперинфекция). Дельта-гепатит диагностировал почти у каодого второго ребенка с ХЕГВ (47,5±5,4%).

Аяглиз клинико-лабораторяых показателей хронического гепатита дельта (ХГД) и хронического гепатита В (ХГВ) показал, что наиболее выраженной была клиника ХГД, особенно у детей со сро-. ком заболевания белее 3 лет (у 13 из 39). В этой группе больных обострения по желтушному варианту наблюдались от 2 до 5 раз, у 3 из 7 детей о выраженной активностью процесса свыше 3.лот развился цирроз печени с летаяьнш исходам, в то время как у больных ХГВ, не инфицированных дельта-вирусом,ни в одном случае отметить развитие цирроза печени но удалось. Установлено два вари- \ акта течения хронического дельта-гепатита: у 29 больных хронический активный гепатит дельта и у 10 — хронический персистиру-юшдй гепатит дельта. Кроме того выделены 3 варианта клияическо- , го течения хронического гепатита дельта: у 3 больных медленное прогрессировать болезни до цирроза печени, в течение 5 лет, у 8 детей -относительно стабильное течение с ремиссией и дазно-

стью болезнз до 3 лет'и У 28 Л течение-о частыми обострениями с давностью гепатита от 3 до 5 лет.

Кдинико-лзйораторнке показатели хронического гепатита Д и хронического гепатита В без дельтг-икфеквдга представлены в таблица 4. Наиболее вырааешше они были при ХГД, Достоверно чаде наблюдались при ХГД повышение температуры тела, снижение аппетита, внепеченочные знаки. Симптомы астенизадки, интоксикации, желтуха, кос овна кровотечения, сшеномегалия наблюдались лишь у больных хронически гепатитом дельта. Из лабораторных данных при хроническом гепатите дельта достоверно ниже были показатели активности АлАТ, фруктоза-1-фосфатальдолаза, сулемовая проба, малоковый диальдегид, чем при хроническом гепатите В. В обеих сравниваемых группах достоверно снияэны Т-супрессоры а крови и повышено содержание ЦИК, сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, В-лимфоцитов.

Таким образом, в целей имеет место прогрессирующее течение •• хронического гепатита дельта' у 31 из 39 больных.

Изучение динамики уровня НВ ¿ Ас при ХГД (суяеринфекцкя) и ХГВ (без дельта-гепатита) показало значительное снижение IE^ Aj, у 8 из 39 случаев ХГД. У 6 больных НВ s, kj на протяжении всего • заболевания выявлялся '/олько в РИГА, у 20 - титр HB_¡ Le оставался высоким (1:128 в ВИ&5) до к после выявления анти-дельта антител. В дальнейшем НВ<; А« в 9 случаях выявлялся в РИГА или

я

ША, а в 5 - не выявятся дансе при исследовании ИФА. В группе больных ХГЗ у-35 из 48 больных титры HB_¡ kj оставались довольно высокий на протяжении всего срока наблюдения, в 13 случаях титра HBi ki ходебелисъ от I;2 до 1:16 в ВИЭ& или выявлялись толь-■ ко в РИГА. Тигры НВ^А с в этой группе больных за весь период ва&оедэшш менялась незначительно. У больных обеих групп анти-

Таблица 4

Частота отдсяьша гаикгго-лабораторяях показателей ХГВ и ХГД среди наблюдавшихся детей

Признаки

.Частота {%)

ш

Повышение температуры тела

Снижение ■ аппетита

Внепеченочные знаки

Спленомегалия

Носовые кровотечения

Яелтуха

-СЛаоость

Нарушение сна

Головная боль

АлАТ

Шк

Сулемовая проба Ыалоновкй диальдегид

Т-супрессора

25±6,2 25+6,2 45,817,1

1Т,4±1,3 '

шоль/л

12,23.2,5%

1,5x0,05 мл

22,6±0,6

кглалъ/л

33,8±3,6^

I -!

41-7,8 10010,1 ■ 74,317,0 46,1+7,9 74,3±7.й 10,214,8 10010,1 12,815,3 10,2+4,8 7,611,3 ммель/л 6,911,8?

1,310,01 к 28*2,2 лмсль/л 10±2,7;1

0,05 -г. 0,01 ^ 0,01

«г 0,05

< 0,05 <0,05

< 0,01

< 0,01

НВ* А'-1 нэ обнарукгвадпс£. • .

^ д "

Катсмнестичзские наблюдения "за детьми обеих групп в течение 3 лет показали более неблагоприятные отдаленнее последствия у детей, больных ХГД, чем у детей при ИВ. Среди больных ХГД частые обострении наб/гвдагась У 28 из 39 детэй, цирроз печени - у 3. Стойкая ремиссия выявлена лишь у 8 больных, в то' время как среда детей, больных ХГВ без дельта-инфокщш стойкая ремиссия

оплачена у 1/3 бальных, вдрроз печени ни в одной случае. Таким образом, дельта-икфзкцкя выявляется у 47,£¿5,4^.больных хрони-.ческш вирусным.гепатитом В, причем суперинфекция чаще обнаруживается при ХАГ (74,4$) и раже ХПГ (25,БЙ. Снижение кодацен-

грецаи BBiAt? среди больных 2ГД наблюдалась у 14 из 39 больных. - ■ ú ■

■ У 2Q детей отмечачась стойкая антигенемия, которая создает бпа-

• гоприятдае условия дня дальнейшего и последующего тяжелого поражения печени.

Иммунологические сдвиги при хроническом гепатите В в стадии обострения и вялотекущего процесса характеризовались стой-ксстью, без существенной динамики к улучшению в период наблюдения от 1до 5 лет. Содержание Т-клэток было снижено (1461,07± 121,2 в I мкл при норме - I957±.I85) . Соотношение Т-хелзеров/Г-. оупрзссоров составило 0,3 (при норзе -3,4), причем уровень регуля-торных Т-клеток бьи снижен в 1,5 раза. 7 больных ХАГ с дельта^-нвфекцией и Щ отмечена выраженная гипосупрессия (соотношение . Т/х-Тс - увеличено). :Т-хелперы' существенным изменениям не Подвергались. Индекс соотношения Е-РОК/ЕАС-РОК при ХПГ составил

■ 1,Р, а при ХДГ - 1,4 (при норме - 2,5). Не высокий ответ на сти-ыуляцшз.^ГА со стороны Т-хпеток свидетельствовал' об ослаблении

. пролифёративной активности. Снижение Т-лимфоцитов и пролифера-ч'ивной активности, по-видимому, связано о повышенным поступле-. ниш. в кровяное русло незрелых клеток ( t¿< é¿1980) .

;• Результаты исследований показали, что развитие хронического гепатита В при пзрсистекщш вируса обусловлено иммунологическими лмеханизмами, сни запускается при взаимодействии КВ-вируса и его V антигенов через посредство макрофагов с Т- и В-клеткачш (Т.В.Че-редннченно, 1987). ХПГ возникает в условиях дефицита Т-лимфоци-. таз . при наличии слабой степени диспропорции между Т-хелперами и '<.' " г- ; 4о'

Т-супрессорами, при уморенных нарушениях фунциа макрофагов и недостаточном синтезе интерферона. В случаях развития ХАТ и ТВ наблюдается резкий дисбаланс Т-клеточной шмуноретуляцаи, за . счет угнетения Т-супрессороа, дефицита накройагальной активности и -ослабления интерфероногенеза, что способствует массивной агрессии и цитолитическоЗ реакции в пэчзни, псвкиени» активное- ' ти гуморального иммунитете, продущгрувдзго и поддерживавшего еу-тошлуадуи агрессии и иммудокдаплеясяоэ поражение печени и других органов (Т.ВЛередтгчеяко, 1987).

Таким образом, хронический вирусный гепатит у детей развивается на фоне дефицита и дисбаланса клеточного иммунитета, снижения функциональной активности макрофагаяьней системы, ослабления синтеза интерферона, повышения У^', ЦИК и отсутствия эффективного специфического антителогенеза к НВ-впруоу.

Высокий процент формирования хронизацнл процесса среда детей дошкольного возраста, перенесших безжелтушные и,легкие формы ВГВ свидетельствует о важном значении озлобленности некоторых иммунных механизмов в формировании затяжных и хронических форм гепатита В (Г.И.Склонова,. Ï990).

А.Ф.Блюгер о соавт. (1988) установили слабую ахтивацию Т-лимфоцитов на лппопротеиды человека (ЛЛЧ) й яиз^и антитело за- . вленкуы щпготоксетпссть (АЗД) при лэПпа формах НТВ. Ослайлекпэ этих иммунных механлзмофряводит ве ташго л слабой выраженности. клинических проявлений болезни, но и способствует более длительной репликации вируса и формировании хронического гепатита. В. то время как при тяжелых формах гепатита характерна, наоборот, высокая иммунологическая активность, включая и АЗК К-клеток, -сенсибилизации Т-лимфоцитов к ЛЛЧ. При тяжелых формах ЕГВ мы

почтя не каблвдатк хронззацци процесса, ■ на что указывав! и другие авторы (В.Ф.Уче&яш, Г.И.Сияонова). Среди детей, перенесших безгастушше варианты НВ-вирусной ивфеиши, в сравнении с теми, у кого ОЗГВ протекал манифестно, чада формировался ХВГ, в то вреул как у больных с безкелтушяыи формами болезни с длительно

сохраняющейся экспрессией НЕ $ А« на мембране мононуглеаров ие-

& - ,

ет'ся угроьа формирования ХГВ, о чем свидетельствует стойкая ги-перферментешя Ш.В.Гользанд, 1989).

В 30£ случаев у детей глвкокортикостероидная (ГКО терапия в остром периоде болезни, наряду с такими факторами как пищевая к лекарственная аллергия, инфекционный миндром иммунологической недостаточности, холестатцческий вариант, способствовали развитие хронического гепатита. ГКО, особенно не адекватное их назначение (многократный назначения и стеены), подавляют АЗЦ К-глеток, Резка! акгшзацвд АЗЦ К-глеток против печеночно-специфических антигенов приводят к углублении патологического процесса в печени и усугублении разбалансировьннссти шмунорегулирукщих механизмов за счет усиления аутоиммуннах реакций (Г.И.Силонова, 1590).

Нами установлена ведущая роль НДУ-икфекцки в прогрессиро-

*

венки процесса при ХАТ, где.при длительном (более 5 лот), наблюдении антитела к ВДА^ обнаруживаются более, чем у половины ¿сльных ХГВ. Патогенез прогрессирующего течения ХГД не изучен. Основным повревдавды механизмом является цитопатогенное действие акруса (СО 1/1 с/! >г/й, 1987). Придается важная роль аутоиммунным механизма.! в патогенезе ХГД. Одним из механизмов является свойство дельта-вируса индуцировать образование антител к основным мембранам гепатоцитоз с последующим развитием через обеде антигенные детерминанты (Г.И.Силонова, 1990).

Тшим образом, выявлены существенные изменения тостов им-' сунологкческого реагирования при всех формах гепатита В, более выраженные при ХГЗ, особенно ХГД, прсяклящпеся в дефиците циркуляции Т~клеток на фоке повшенных Еакт.-РОК, ЕАС-РОК, ЦИК, иммуноглобулинов основных трех классов, уменьшения иммунологл-ческого индекса Е-РОл/ЕАС-ГСК, дисбааа^гса регуляторных сублопу-ляцкй. Это дает основанье считать, что в патогенезе развития острых и хронических форм гепатита В играет существенную роль иммунологические сдвиги, степень их выраженности и является ос.-нованием к назначению клмунокоррихирукгих препаратов. Высокий процент трансформации безжелтушных форм НТВ в хронический гепатит среди детей дошкольного возраста свидетельствует о слабом иммунном реагировании.

Патогенетически оправданным считается назначение при ХВГ у детей лекарственных препаратов, направленных на подавление «трудной репликации, выравнивание дисбаланса иммунно? реакции. Среди наших больных ил^нокорригирующую терашго получали 148 больных . с ХПГ и ХАТ. Пирогенаюм лечились '25бальных (23 с ХПГ и 2 с- ХйГ)» тактивияом 41 ребенок (33 о ХПГ и 8 с ХАГ), тн.талином 30 детой (25 о ХПГ и 5 с ХАГ), декариссм 52 больных (20- с ХПГ, 16 с ХАГ а 16 с затяжным гепатитам). Все больные находились в стадии обострения или ^ фазе вялотекущего процесса. Эффективность каждого препарата оценивалась о учетом результатов в соответствующих ■ группам сравнения по случайному, алфавитному признаку. Контрольные группы составляли больные с аналогичной тяжестью и находившиеся на базисной терапии.

Как показали исследования под влиянием пирогенала отмеча- ■. лась значительная достоверная положительная динамика кденико-

лабораторных показателей. Стойкая ремиссия была достигнута (до 3 лет) у 36+9,больных. Под влиянием тактивина также проиохо-. дали полола е. ельные сдвиги кгашко-биохимических и иммунологических показателей у 1/3 леченных детей. Но наблюдения в хатач-незе установили стойкую ремиссию (до 3 лет) лишь у 7,3±.4,0$ детей.

Влияние тималина было изучено у 30 детей. У 29 больных отмечено улучшение и лишь у одного ребенка с ХАТ ухудшение. Достигнутый эффект был кратковременным. Ремиссия сохранялась от 3 до 6 месяцев у половины больных, до 3 лет - лишь у 16,6±3,9#.

Терапия лэвамизолом была полсшгаельной при лечении детей с затяжным течением болезни, у больных с вялотекущим процессом ХПГ при сроке болезни не более I года. У больных ХАТ, наоборот, после лечения лэвамизолом установлено ухудшение процесса. Ремиссия до 3 лет была у 18,7±.6,7#.

Таким образом, проведенные наблюдения по применению имму- ■ . нокорригируюажх средотв в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом свидетельствуют о ее эффективности у 1/3 детей с умеренной активность» процесса и давностью болезни не * более 3-х дет. После проведенного полного курса лечения исчезали шш резко стихали симптомы интоксикации, уменьшались в объеме печень, селезенка, вне паче ночные знаки (кашшшрит, венозная сеть'на груди и животе, пальмарная эритема, синячки на ногах) , сикалась активность МАТ, АсАТ, ФМА, повышались показатели сулемовой пробы, протромбннового индекса, резко падал титр НВ^ А^ нарастало содержание Т-лимфоцитов. Сравнительная оценка применения иммуномодуляторов позволяет считать, что наибешее эффектив-: ада «¿азался пирогенад (у Зв,0±9,0%) ремиссия продолжалась 3 года). разработаны дополнительные показания к назначают имму-

нокорригирушщх препаратов в комплекс ной терапии больных хроническим вирусным гепатитом и дополнены рекомендации по реабилитации детей, перенесших ВЕБ.

45

выводы

1. Антропогенное загрязнение г.Алма-Аты пильи, окислами уг-. лерода, сернистым газом, двуокисью азота и, особенно, свинцом со

гаплевчмя условиями погода способствуют формировании у детей вторичной иммунологической недостаточности по инфекционному и аллергическому синдромам с изменениями,в иммунологическом статусе в условиях наиболее интенсивного антропогенного стресса в виде снижения общего пула Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-супрессороз, сншсекия их функциональной активности и умеренным напряжением В-звена иммунитета.

2. При обцей повышенной заболеваемости вирусными гепатитами в г.Алма-Ате минимальный показатель 734,8 на 100 тыс.детского населения, максимальный - 2080,1, в среднем - 1230,0 (п СССР - 620), среди заболеших 61,7±9,9£ приходится на вирусный гепатит А, 24,8*1,2$ - вирусный гепатит В, 13,5*1,3$ - неди^фе-ренцированный (ни А ни В).'

Вирусным гепатитом А достоверно чаще болеют дети от 4 до 8 лет (4?,0*3,3$) с пиком в ноябре месяце и преобладанием контактно-бытового пути передачи, вирусным гепатитом В - от 2 до 6 лет (68,4*2,9|). Носительство НВ^А| распространено в 7,3* 1,3/5 среди детей преимущественно в возрасте от 2 до 3 лет (9,2$), недифференцированным гепатитом чаща болеют дети школьного возраста (42,2д.2,4£) и девочки (59,5*2,87»). Доминирует фекально-оралышй механизм передачи инфекции (73,9*6,1$) с осенне-зимней сезонностью,

3. В городе с неблагоприятной экологической-.обстеновкой вирусный гепатит.А у детей от 4 до 7 лет в половине случаев имеет постепенное развитие начального периода с аллергическими .• •.заболеваниями в анамнезе и перенесенными бактериалышш инфекциями.

протекает в основное легкой и атипичной формах. Острое начало гепатита А преимущественно у детэЗ а возрасте 8-14 лет, имевших в анамнезе перенесенные вирусные заболевания и протекает чаще в среднетякелой форме. Рецидивирующее течение гепатита А,хо-лестатячзский вариант встречается при вирусном гепатите А в единичных случаях.

4„Для вирусного гепатита В в условиях города с неблагоприятно! экологической обстановкой и частым формированием вторичной иммунологической недостаточности характерно достоверное преобладание безяелтушяых (59,2 ± 1,8$) }\ развитие тяяелых ( 5,8+1,0/5) и фуяьминантных форм, холестатического варианта ( 28,7 ± {трансформация в хроническое течение 18*5%.

. Особенностью течения вирусного гепатита В у детей раннего возраста является высокий процент формирования тяжелых фор,? (44,9,?). развитие злокачественных вариантов (0,9±0,4$).

5. Особенноотьв недифференцированного гепатита являются достоверное преобладание постепенного развития гепатита.(60,0+ 7,5®, высокий удельный вес безкелтупных фор* (46,3±8,6$), сред-нетагелого течения (27,510,3%), отсутствие злокачественных вариантов, длительный продкелтушшЯ (в среднем 10-дней) и аелтуш-ный (26,5 дней) периоды.

'6. Хронический гепатит при вирусном гепатите В формируется в 18,0?, при недифференцированном - в 4,3? и при вирусном гепатите А - в 0,8$, чаще у дошкольников (61,'2±4,0$) и мальчиков (71,б±6,5$). Дети ря-тнего возраста.составляют 23,6+5,4/1; от 3 до 7 лет - 37,6±3,7%, старое 7 лет - 33,813,7$. 'ХПГ выявлен в 72,1*6,6$, ХАТ - у 27,8+6,5$ о пароходом в 'цирроз печени у 6,3$.

' Среди больных хроническим вирусным тепатктсм у 47,5±5,4?» диагностируется дельта-гепатит (суперинфекция), среди них у 74,455 больных диагностирован ХАГ и .у 25,6$ - ХПГ. Установлены 3 варианта течения суперинфекции: прогрессирущее с исходом в цирроз пачени (7,&), с частыми обострениями и рецидивами (71,8/0, с длительной ремиссией (20,6?). Хронический вирусный гепатит без дельтаг-вируоной инфекции протекает у 1/3 детей о ремиссией.

7. Изменения состояния иммунной системы при острых вирусных гепатитах, особенно резко выраженные при тяжелых и злокачественных формах гепатита В,' характеризуются снижением абсолютного содержания Т-лифогктов, Т-хелперов, Т-супрессоров, угнетением про-лиферативной активности Т-клёток в РБТ.1. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, (Л, циркулирующих иммунных км шгексов, а-также НСТ-тест достоверно повышены в 1,5-2 раза, причем более выраженное при тяжелых и злокачественных формах.

У детей хронический вирусный гепатит сопровождается стойким •• дефицитом Т-яим$оцитов, повышенным содержанием Т-хелперов, сывороточных иммуноглобулинов классов !,1, А, в-, циркулирующих иммунных комплексов и НСГ-тест.

8. При хроническом вирусном гепатите патогенетически обосно- • ваяс назначение пирсгенала, в комплексной терапии больных с вялотекущим процессом со сроком давности болезни не белее 3 лет. Ремиссия наблюдается в течение .3-х лет у 36±9,65? детей, получавших

в комплексной терапии пирогенал, в контрольной группе - у 10-12$ больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕШМЩШИ

Для своевременного и цраыиьЕого распознавания острого вирусного гепатита у ребенка следует учитывать совокупность клкнико-лабораторных и эпидемиологических сведений. Предлагаются дифференциально-диагностические критерия гепатита А и 2, варианты вирусных гепатитов. С целью проведения адекватной терапии, независимо от этиологии гепатита, рекомендуется хяи-. нлко-лабораторнке критерии для определения формы болезни по тяяести с учетом выраженности симптомов интоксикации, уровня билирубина, активности Ф1ФА, содержания сулемовой пробы л про^ трсмбинового индекса.

Для легкой формы не характерна ивгохсакаш или она вы-ракена .незначительно. Уровень общего бгашрубияа в среднем равняется 53,5 млоль/л, протромбиновый индекс ВС$, сулемовая проба 1,6 м, Ф1ФА 10 ед. При среднетяжелоЁ форме симптомы янток-сикации выражены умеренно .(рвота, могвг быть повторная„ сни-ген аппетит, слабость, недомогание), содержание колеблется от 60 до 88 мкмояь/л, протромбиновый индекс 80%, ®Ш 20 кд.,сулемовая пробы 1,5 ил. Тяжелая форт характеризуется вырзвен-тш сшптомага еттохешеации (повторная рвота, снижение аппетита, нарупевие сна, вялость, адинамия, головная боль), уровень билирубина выше 120 мкмаль/л, а у детой раннего возраста - 90 мкмоль/л, сулемовая проба 1,4 «л, протромбиновый индекс 60% и лиге, Ф1ФА 25 и быеэ единиц. Лая оценки иммунного статуса целесообразно использовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, выведенные сотрудниками кафадры у здоровых детеЗ г .Алма-Аты.

С целью улучшения качества медицинского обслуживания де~

49

тей из грушш риска и обеспечении пепрернвиой преемственности па всех этапах наблюдения целесообразно проводить реабилитационные (профилактические и лечебные) мероприятия среди детей перенесших вирусные гепатита, с учетом группы риска, которую определяют лочгщга врач стационара на основании суммы факторов риска коэффициента информативности (¿ I к), а такяе ~ зоны загрязнения атмосферного воздуха ("X", "У", "¿ ")

Для детей из группы высокого и среднего риска 1 к до 4,5) составляются график осмотра в городском (районном) гепа-тологичеста: кабинете (или поликлинике): в первые 6 месяцев после выписки из стационара рекомендуется проводить осмотр не мелзе 2-х раз в месяц, затем - I раз в месяц в течение дальнейших S месяцев; I раз в два месяца или. I раз в квартал на протяжении I года; I раз в полгода на 2-м ходу диспансерного наблюдения (при отсутствии обострений г.пп рецидивов).

Частоту осмотра детей из группы низкого риска {¿Ir. до 2,5) можно рекомендовать pese, чем детей из группы высокого и среднего риска: I раз в месяц на протяжении 6 месяцев, за-^ тем - I раз в.квартал и I раз в 6 месяцев, при отсутствии обострений или рецидивов, в течение кэ менее 2-х лег.

Дета, перенесаиэ вирусные гепатиты к проживающие в зонах с суммарным коэффициентом загрязнения атмосферного воздуха qr. ¿ такта подлежат наблюдению в гепатологическом кабинете или поликлинике., как и дети из группы высокого и среднего риска. В г.Алма-Ате чистой зоной по уровни загрязнения окружающей среды является район с Ксум. 3,97 (зона "X").

Предлагается дифференциально-диагностические критерии хронического активного, персистирувдего, дельта-гепатита и цирроза лечена у детей. В таблице учитываются жалобы детей

" , 50

или их родителей, объективные признаки (размеры печени, селезенки, наличие внепеченочных знакоз, состояние других органов и систем)„ из лабораторных показателей; уровень билирубина, активность АлАТ, содержание чштоловой пробы, гаммаглобулинов, НВ_\А^, некоторые показатели меточного иммунитета, особенно в случаях назначения иммунокоррягирунцих препаратов!.

Реабилитационные мероприятия и советы родителям при хроническом вирусном гепатите и циррозе печени (ЦП) включает: купирование пропесса, восстановление функпил печени, предупре-шение обострений и рецидивов, профилактику дальта гепатита. Частота осмотра детей, больных хронически вирусным гепатитом и циррозом печени определяется общим состоянием ребенка и функциональными пробами печени, показателями НВ^Ау в крови. Все дети, больные хронически вирусным гепатитом и циррозом печени, обязаны находиться на диспансерном учете в гецатслоги-ческом кабинете;-.:.-; палюошгпкэ. Осмотр проводить ке резке I раза в месяц для больных с Х11Г и 2 раза при Ш1 и ЦП. Диспансерное наблюдение проводится длительное время, после достижения ремиссиин еще не менее 2-х лет (во время ремиссии - I раз в квартал) „ В период обострений н рецидивов - госпитализация в специализированные гепатологические отделения при инфекционных больгпщах. Желательно проводить не менее I раза в год протнворецидивное стационарное лечение. Дети-реконзалесцентн после острого вирусного гепатита, особенно аз грушы риска к из зон с внеокш коэффициентом загрязнения атмосферного воздуха, а такхе страдакщаэ хроническим гепатитом и циррозом иеченз, нуядавтея в 3-х этапном лечении: стационар, гепато-кабинет (или поликлиника), специализированный санаторй (для реабилитации).

В качестве патогенетической терапии при хроническом активном гепатите и циррозах печени в комплексную терапию целесообразно включать имму нокорригиру вдне препараты (левшизол, гактивин, тималин и пирогенал) под контролем иммунологкческо-го статуса. В тех случаях, когда ребенок длительное время получает преднизсяон и трудно поддается его снижении,то рекомендуется назначать азагиоприн Длительное время - от I до 5 мес.)

При появлении обострений и рецидивовшкладется комплекс . дополнительных мероприятий лечебно-профилактического неправления в условиях поликлиника или стационара в зависимости от активности процесса. В периоде ремиссии.рекомендуется проводить да, физиопроцедуры - УВЧ, диатермию на область печени, добажи. Желательно назначение желчегонных трав, минеральных вод, сана. торно-куроргное лечение ("Сары-Агач", "Есентуки", "йелезноводск", "Кисловодск", "Пятигорск", "Боржоми" и др.). Если ребенок из плохих материально-бытовых условий и семьи с неблагополучной . психологической обстановкой, то целесообразно, не дожидаясь обо- . срения, провести с профилактической целью противорецидивное лечение в условиях стационара. « .

Карга больного, перенесшего гепатит." из. группы риска вру-, чается на руки родителям (копия передается в гепаталогический кабинет), где отражены все сведения о перенесенном гепатите, рекомендации по соблюдению режима и диеты, сроки повторных осмотров.

Контроль за выполнением всех рекомендаций; возлагается на врачей стационара, подикяикники (гепетокабкнета) и участкового врача. Вопрос о снятии с учета должен решаться комиссионно с участием участкового врача, врача гопатокабинета (ила инфек-щонигта псюзшгнгкг) г заведущего отделением поликлиники.

52

список

основных работ по теме диссертации:

1. Каинлко-лабораторная диагностика инфекционного гепатита //Тезисы докладов I съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов а инфэкшюнистов Казахстана. - Аша-Ага, 1970. - С.247-249 (в соавт. Никонова Т.Н., Исмагудова М.Д., .Мусабеева Ф.Х., Червоний Г.И., Хгмзин С.Х.).

2. Изменение ЭКГ у больных инфекционным гепатите?* о явлениями гипокалиемии /Д'атерналы I республиканской конференции общества кардиологов Казахстана. Актуальные вопросы кардиологии. -Алма-Ата, 1970. - 2 с. (в соавт. Червоний Г.И.).

3. Результаты диспансерного наблюдония за даты,га, перенесшими инфекционный гепатит //Вирусный гепатит и кишечные инфекции у детей. - Ленинград, 1970. - I с. (в соавт. Андреева Ы.А., Концевая С.С.). '

4. К изучению содержания некоторых электролитов в плазма и эритроцитах у больных инфекционным гепатитом //Инфекционный гепатит у детей. - Алма-Ата, 1972. - С.^7-82.

5. Содержание меди и железа у детей, больных янфекциошшм гепатитом //Тш же. - С.83-88. (в соавт. Касьатбекова Р.Г.).

6. Материалы по изучении сердечно-сосудистой патологии у большее ияфекпионнш гепатитом с нарушениям. солевого обмена //Тем же..- С.88-91. (в соаат. Червоний Г.И.).

7. Клиническая дифференциальная диагностика сывороточного

и инфекционного гепатита, у дачей раннего возраста //Вирусный гепатит. -М., 1973. - С.63-69 (в соавт. Никонова Т.Н., Мусабаева Ф.Х., Казмагамбетова Т.Р.).

8. Клишско-лабораторнея и патоморфмогическая характерио-

тика инфекционного гепатита у детей с развитием острой дистрофии печей //Здравоохранение Казахстана. - 1973, й 8. - С.37-40 (в со авт. Нкконоза Т.К., Хацкелес А.Я., Музыкантова В.С., Бекекова И.Е., Каамагалоетова Т.Р., Андреева М.А.0 Гзуля Ф.И.).

9. Функционатьное состояние коры надпочечников при инфекционном гепатите у детей //Здравоохранение Казахстана. - 1974, й,6. - С.25-28.

10. Прогностическая оценка некоторых клинико-лабораторыых данных у детей, больных вирусным гепатитом //Материалы 2 объединенного съезда гигиенистов, микробиологов, эпидемиологов, инфекционистов Казахстана. - Алма-Ата, 1975. - с.¿49-¿ГО (в соавт, Никонова Т.Н.).

11. Наруаение водно-солевого обмена при инфекционном гепатите у детей //Материалы 45 научной конференции. Вып.' I. ~ Алма-Ата, 1976. - С.137-139.

12. Состояние сердечно-сосудистой системы при инфекционном " гепатите у детой ///Вопросы сердечно-сосудистой патологии у детей. - Алма-Ата, 1976. - С.54-58 (в соавт. Никонова Т.Н., Концевая С.С.).

13. Функциональная патология у детей с тяжелыми формами вирусного гепатита //Вопросы эпидемиологии и профилактики брюшного тифа и др. сальмонеллезов. Труды, том Х1У, - Алма-Ата, I 1977. - С.198-202 (в соавг. Никонова Т.Н., Кулмаханов Т.К.).

14. Нарушения водно-солевого обмена у детей с тяжелой формой инфекционного гепатита //ВСМД - 1978, & 2. - С.86 (в соавт. Никонова Т.К.).

15. Нарушение водно-солевого обмана у детей о тяхеяей формой инфекционного гепатита в дин шике заболевания //Здравоохранение Казахстана. - 1978, Л 3. - С.63-68 {в соавт.Никонова Т.Н.)

16. О состояли" кислотно-щелочного равновесия у дотей с различной тяяестыз вирусного гепатита //Медикс-биологнчвсжиз проблемы. -= Алма-Ата, 1978. - С.82-84 (в соавт. Паншина 4M., Звоницкая Е.Д.).

17. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита у детей //Там же. - С.85-91 (в соавт. Никонова Т.Н., Концевая С.С.„ Овчинникова о.Ф., лазмагалбетова Т.Р., Каанмбакова Р.Г., Кдрисова P.C., Кулмаханов Т.К.).

18. Клянико-лабораторная диагностика острой гепатодистро-ссии у детей, больных вирусным гепатитом. Сказание первой помсцп //Методические рекомендации. - Алма-Ата, 1978. - I п.л. (в соавт. Никонова Т.Н., Идрисова Р.Г.).

19. Клиниш-патогенетические особенности тяаелых фор.? вирусных гепатитов у детей //Тезисы докладов ко 2 съезду педиатров Казахстана. - Алыа-Ат.а, 1979. - С.343-345 (в соавт. Никонова Т.Н., ' Концевая С.С., Овчинникова О.Ф., Сакова 5.С., Кулмаханов Т.К.)-.

20. Вирусный гепатит у детей п взрослых, сопровскдащпЯся циркуляцией антигена в крови //Ts,г ae. - C.3IG-3I7 (в соавт. Дардин Ф.Г., Лйрсаскова З.Л.„ Купэрщтейя А.П., Йзалова A.C.,Куке А.И. „ Мерзлякова Г.И.).

21. Раяняя диагностика, клиника и лечение вирусного гепатита у детой. //¡Летодические рекомендации. - Алма-Ата. - 1980. -

2 п.л. (в соавт. Никонова Т.Н., Кдрисова P.C.).

22. Социально-биологическая реабилитация дэтой-реконвалес-центов, перенесших парусный гепатит в тяжелой фошэ-//Здравоохранение Казахстана. - 1982, ß 8. - 0.29-33. (я соавт. Никонова Т.Н., Кояысвач С.С., Хасымбекова Р.Г., Шолохова И.О., Султанова Г.а., Григорьева A.A., Надыкто Е.Т.).

23. Особенности зетяжкого и хронического течения вирусного гепатита у детей //Здравоохранение Казахстана. - 1984, Л 3, -G.50-53 (в соавт. Павлвди Л.И., Никонова Т.Н.).

24. Патогенетические аспекты изучения вирусного гепатита В у детей //Здравоохранение Казахстана. - 1985, -К> 9. - С.42-46 (в соавт. Никонова Т.Н., Концевая С.С., Стояк Т.П., Султанова Т.А., Григорьева Т.П., Шелехова H.Ö.).

25. Клиника вирусного гепатита В при хроническом гепатите //Вирусный гепатит у детей. - Аша-Ата, 1984. - С.36-42 (в со-азт, Султаноэа Т.А., Григорьева Т.П., Зульярова A.C., Патадах A.B., Баалвди Л.ИО.

26. Лечение детей с тяжелыми формата вирусного гепатита //Тем та. - С.43-59 (в соавт. Идрясова P.C.).

27. Цирроз печени у детей, больных вирусным гепатитом В //Тем яз. - C.4I-55 (в соавт. Никонова Т.Н., Павлвди Л.И.Ь

28. Сравнительные результаты лечения левамизолом детей о затяжным и хроническим течением вирусного гепатита типа В //Гам ха. - С.59-67 (в соавт. Идрисова P.C., Пой И.Г.).

29. Елиникотлеборагорная характеристж а органопатслогии у детей о тяволыми формами вирусного гепатита //Тш же. - С.43-47 ' (в соавт. Концевая Q.C., Шелехова Н.Ф., Овчинникова О.Ф.).

30. Влияние климатических факторов ва течение хронического вирусного гепатита у детой //Материалы Всесоюзной конференции •Здоровье населения и окружающая среда". - Алма-Ата, 1984. -

С.72-75 (в ооав(т. Никонова Т.Н., Григорьева Т.П., Султанова T.Jfc.)

31. Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит В //Материалы к Ш съезду детских врачей Казахстана. 4-6 октября 1934 г. г.Караганда. Актуальные вопросы педиатрия. Том. I. -

5S

Алма-Ата, 1984. - C.I5Фг157 (в соавт. Еэлехова Н.Ф., Измайлова A.A., Григорьева A.A., Григорьева Т.П., Балгимбеков И.А.).

32. Интенсивная терапия у детей раннего возраста, больных тя&елой форлой ыирусного гепатита В //Тезиса докладов научно-практической конференции, посвященных 20-летии ДГКБ. - Алма-Ата, 1985. - С.32-33 (в соавт. Няконоза Т.н., Концевая C.CJ.

33. Особенности течения вирусного гепатита 3 у детей //Здравоохранение Казахстана. - 1986, ü 4, - 5 о. (в-соавт. Никокова Т.Н.).

34о Клинико-лаборатсрная характеристика хронического вирусного гепатита у детей //Здравоохранение Казахстана. - 1986, й 7,

- С.32-35 (в соавт. Григорьева Т.П., Григорьева A.A., Тиссен ?Л.И.» Гусева Л.А. „ Дербенева А.Д.) о

35. Диагностика острого вирусного гепатита у детей //Вопросы детской инфекционной патологии» - Алиа-Мга. - 1986. - С. 12-14 (в соавт. Концевая С.С., Султанова Т.А., Заубатырова К.З., Цой Э.М., Калбахани Ф.А.).

36. Хронический гепатит у детей в сочетании.с дальтгьинфок-цией //Проблема охраны здоровья матери и ребенка. - Алма-Ата, 1987. - 4 с. (в соавт. Рязанова Г .Л., Григорьева Т.П., Овчинникова 0.0., Гусева Л.А., ж др.).

37. Диагностика и лечение хронического вирусного гепатита

у детей //Там же. - С.14-15 (в соавт. Григорьева Т.П., Овчинникова О.Ф., Хоменко М.С., Гусева Л.А., Калбахани Ф.А.).

38. Опыт работы гепатологического кабинета по диспансеризации реконвалесцентов после вирусного гепатита А и В //Тал не.

- С.27-29 (в соавт. Ниноиова Т.Н., Шалехова Н.Ф., Брикалоьа A.M. Гусева «Я.А.).

39. Дельта-инфехщм у больных хроническим гепатитом В //Здра-

57

воохранение Казахстана. - 1937, № 7. - С.36-38 (в соавт, Рязанова Г .Я., Гусева л.А., Григорьева Т.П. £ Овчинникова O.S.)

40. Дельта-инфекции У (Зольных (обзор литературы) //Здрас-охранение Казахстана. - 1988, И 2. - С.34-38 (в соазт. Рязанова Г .Л., Щуратов И.Х., Някокова Т.Н.).

41. Хронический вирусный гепатит у детей //Лекция. - Алма-Ата, IS38. - 1,75 п.л. (в соавт. Григорьева Т.П.).

42. Дельта-гепатит у детей //Тезисы докладов 12 Всесоюзного съезда детских врачей. - Москва, 1988. - C.2II-2I2. (в соавт» Рязанова Г.Л., Концевая С.С., Григорьева Т.П., Овчинникова О.В. Султанова Т.А., Оспанова З.М.).

43. Применение ишукокорригаруюдай терапии в клинике ЕВ-ви-русной инфекции у детей //Тезисы 4 съезда детских врачей Казахстана. ~ Алма-Ата, 1989. - С.293-295 (в соавт. Концевая С.С., Корытнач P.E. Султанова Г.А., Кугтыкуженова Г.Г., Григорьева Т.П., Рубанак Р.Д., Рязанова Г.Л.).

44. Клиническая характеристика вирусного гепатита ни А ни В //Проблема инфекционных болезней. - Алма-Ата, 1989, - C.H6-II9 (в соавт. Рязанова Г.Л., Измайлова A.A., Концевая С.С., Шелехова

»

Н.Ф., Касымбекова Р.Г., Оспанова З.М., Ним A.B.).

45. Вирусный гепатит у детей //Методические рекомендации. -Алма-Ата, 1990. - 1,75 п.л. (в соавт. Концевая С.С., Григорьева Т.П., Овчинникова О.Ф., Касымбекова Р.Г. и др.).

46. Деяьта-ияфек?ии на фоне хронического гепатита у детей //Тезисы докладов Ыежденародного сшпозиума по вируоныы гепатитам. г.Ростов, 3-8 сентября 1990 г. Вирусодогия. Том 22, М-, 1990. - С.96 (б соавт. Григорьева Т.П., Овчинникова О.Ф., Кутты-хухсанова Г.Г., Султанова Т.А., Оспанова ЗЛ., Горелкинская А.Ю.).

4? о Пряма ко вив таиалата у дотоЗ, боявных гфоютеоази язруо-яш гепатитом //Тезисы ВсесоЕзгтоЗ .ткшфорзгщан "Экашетезсетз ясивягы шмуноааткюгачэсзах ссотояязй®. » Мооява, I9SQ. ».0.70 (в ооялто лйрытвая Р.Д.„ Ктттафжагоаа Г.Т о, Сдаааояа Т„А.» Грпгорх '.sa T.iLK

48« Хяпьжю^дсЗоретораая харшетркегнга оогрзх вяруознх гепатитов j дэтаЗ //Здршюхравенге Кезвзйяека. - 1990, й 3, -С. 24-26.

49« Кпшнчаокяэ эаряаяты взруош? теяагнгоз у детей //¡5опроси охвата маюрвнотаа а детства» « ÏS50, й 22, - С,53.

59