Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная оценка процессов перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты при острых вирусных гепатитах В, С и их сочетанной форме у лиц с наркотической зависимост

На правах рукописи

РУДЕНКО Сергей Александрович

I

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В, С И ИХ СОЧЕТАННОЙ ФОРМЕ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Александр Дмитриевич Сафонов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Елена Игоревна Краснова

- кандидат медицинских наук, доцент Алексей Васильевич Краснов

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский

университет

Защита состоится «¿/о? » ¿^»£^<¿^2004 г. в^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.0Г при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Патурина Н.Г

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Вирусные гепатиты (ВГ) с парентеральным механизмом заражения занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии Широкое распространение этих инфекций, частый переход в хронические формы и связанный с ними значительный экономический ущерб определяют парентеральные ВГ как одну из актуальных проблем современного здравоохранения. Эти инфекции приобретают социальное значение, вовлекая в эпидемический процесс лиц молодого возраста, что во многих случаях связано с внутривенным употреблением наркотиков [А.Г. Рахманова, 1997;С.Н.Соринсон, 1998;И.В Шахгильдян, 1999;Н.С.Гурьянова,2000; Г.Г. Онищенко, 2001; М.Н. Трубников, 2002; Р. Van Damme, 1995].

С начала 90-х годов в РФ отмечался резкий подъем заболеваемости наркоманиями, со значительным увеличением доли лиц, использующих внутривенный способ введения наркотических средств, что повлияло на распространение вирусов гепатита В, С среди наркоманов [Е А. Кошкина, 2000; Л.И. Шляхтенко, 2000; И.В. Шахгильдян 2001; Г.Г. Онищенко, 2003].

Качественные изменения, которые претерпевают эти инфекции в современный период, во многом объясняются возрастанием частоты мйкст-ин-фекции, а общность воздействия на организм инфекционного и токсического агентов делают ВГ и наркоманию взаимно отягощающими заболеваниями [В М. Борзунов, 1996; Л Ю. Ильченко, 1999; Т.В. Сологуб, 1999; Е.А. Иоанниди, 2001].

Несмотря на значительный прогресс в изучении ВГ, освещенный в трудах отечественных и зарубежных исследователей [Е.П Шувалова, 1996; С Н. Соринсон, 1998;Ю.В. Лобзин, 1999;М. Damen, 1995;D Zakim, 1996; S. Sherlock, 1997], неизученными остаются многие узловые вопросы патогенеза и лечения данного заболевания, особенно у лиц с наркотической зависимостью.

Считается, что свободно-радикальное окисление (СРО) липидов клеточных мембран является одним из ведущих патогенетических механизмов широкого круга заболеваний у человека [A.Sevanian et al. 2000]. В настоящее время установлено, что выраженность и продолжительность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме во многом определяют клиническую тяжесть и особенности течения ВГ [В.П. Дядик с соавт., 1986; Е.П. Шувалова с соавт., 1996; А.Д. Сафонов, 1998]. Особый интерес представляет изучение роли восстановленного глутатиона (G-SH), играющего важную роль в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) клеток печени. Ранее проводимые исследования показали значительный дефицит данного трипептида при тяжелых формах ВГ и увеличение его при легком течении инфекции [Е.В. Никитин, 1990; В.К. Мазо, 1998; А.Д. Сафонов, 1998]. Однако крайне малочисленны, не получившие должной оценки, сведения о процессах ПОЛ клеточных мембран и состоянии системы АОЗ при острых ВГ (ОВГ) у больных наркоманией.

Вследствие нарушения функции органов детоксикации и иммунной системы у наркоманов больных ВГ [A.C. Логинов, 1994; Т.В. Антонова, 2002; А.Л. Бондаренко 2002], когда назначение противовирусных препаратов в большинстве Случаев нецелесообразно [М И. Михайлов, 2000], необходим поиск лекарственных средств, способных компенсировать повреждения защитных функций организма. ■ 1_• ■

РОС НАЦИОНАЛ«»** |

Таким образом, изучение процессов СРО, функционирования системы АОЗ и их клиническая оценка при парентеральных ОВГ у наркозависимых больных важна не только с научной точки зрения, но имеет прикладное значение в плане создания адекватной терапевтической программы и предупреждения возможных осложнений.

Цель исследования. На основании результатов комплексных клинико-лабораторных исследований установить нарушения в функционировании процессов ПОЛ и системы АОЗ при острых парентеральных ВГ у лиц с наркотической зависимостью и разработать методы корригирующей терапии этих нарушений.

Задачи исследования. 1. Провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических показателей при ОВГ В> С и их сочетанной форме у лиц с наркотической зависимостью. 2. Изучить особенности процессов ПОЛ и функционирования системы АОЗ клеток у больных острыми парентеральными ВГ с сопутствующей наркоманией. 3. Исследовать содержание С-8Н в эритроцитах заболевших в зависимости от этиологии ОВГ, тяжести и периода заболевания. 4. Установить влияние нового лекарственного препарата "Глутоксим", обладающего антиоксидантным и гепатопротективным механизмом действия, на состояние АОЗ клеток у больных ОВГ с сопутствующей наркоманией. 5. На основании проведенных исследований представить практическому здравоохране-,нию рекомендации по оптимизации обследования и проведения комплексной патогенетической терапии больных ОВГ, страдающих наркотической зависимостью, на различных этацах инфекционного процесса.

Научная новизна исследования. Впервые определена структура ОВГ у лиц с наркотической зависимостью на территории Омской области. На основании анализа клинических наблюдений уточнены особенности отдельных симптомов у наркозависимых больных острыми формами гепатитов В (ОГВ), С (ОГС) и их сочетанным вариантом (ОГВ+С) на современном этапе.

Установлено, что у наркоманов происходит более глубокая, чем у пациентов без наркотической зависимости, поломка системы АОЗ клеток, проявляющаяся снижением активности фермента Г-6-ФДГ при средйетяже-лых и тяжелых формах, увеличением содержания С-БН в эритроцитах при легких формах, дефицитом данного трипептида при среднетяжелых и значительным снижением его содержания при тяжелых формах ОВГ. Как следствие происходит нарушение баланса в системе ПОЛ-АОЗ, что приводит к усилению процессов СРО клеточных мембран, проявляющееся увеличением содержания малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах с одновременным усилением перекисной хемилюминесценции (ПХЛ) в сыворотке крови больных. Включение в патогенетическую терапию препарата "Глутоксим" сопровождается увеличением содержания в-БН в эритроцитах больных тяжелой формой ОГВ. Установленные нарушения в системе ПОЛ-АОЗ клеток дополнили представление об изменениях, происходящих в печени у наркозависимых больных ОВГ.

Практическая значимость. Расширена клиническая оценка ОВГ во взаимосвязи с показателями процессов ПОЛ и системы АОЗ у наркоманов, что позволяет дать дифференцированную патогенетическую оценку тяжести и прогнозу заболевания. Рекомендовано определение содержания С-8Н и МДА в эритроцитах как дополнительный, объекшвный критерий тяжести состо-

яния больного и эффективности проводимой антиоксидантной терапии Выявленные клинико-биохимические особенности течения острых парентеральных ВГ у больных наркоманией дают возможность проведения дифференцированной терапии на госпитальном этапе и в период ранней ре-конвалесценции Установлено, что комплексная терапия наркозависимых больных ОВГ с применением глутоксима приводит к увеличению содержания О-ЯН в эритроцитах, способствует более быстрой положительной динамике клинико-биохимических показателей.

Внедрение результатов в практику. Результаты наших исследований по оценке эффективности препарата глутоксим в терапии вирусных гепатитов включены в "Методические материалы для врачей: Глутоксим Новая идеология сопровождения антибактериальной, противовирусной и противоопухолевой терапии", выпуск I и 2 (Москва, 2002,2003). На основании полученных результатов составлены м опубликованы методические рекомендации для врачей, интернов и студентов старших курсов "Диагностическая роль состояния системы антиоксидантной защиты и коррекция нарушений её функционирования при вирусных гепатитах у наркозависимых больных" (Омск, 2004).

Результаты исследования внедрены в практическую работу инфекционных стационаров Омска и области, консультативно-диагностического отделения МУЗ "ГИКБ № 1 им. Далматова Д.М.", КИЗов поликлиник города и ЦРБ области. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты работы представлены в материалах Санкт-Петербургского медико-биологического конгресса (С.-Петербург, 1997); III, VI и VIII съездов Итало-Российского общества по инфекционным болезням и научных конференциях (С.-Петербург, 1998, 2000, 2002); региональной научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней" (Омск, 1999); II Всероссийском симпозиуме "Хроническое воспаление" (Новосибирск, 2000); научно-практической конференции "Гепатит С (Российский консенсус)" (Москва, 2000); IV и V Российских научно-практических конференциях "Гепатит В, С и О - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва 2001, 2003); IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002); межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР С.П. Карпова (Томск, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург, 2003).

Материалы доложены и обсуждены на III и IV региональных научно-практических конференциях "Профилактика наркомании" и "Диагностика, лечение алкоголизма и наркомании" (Омск, 2000, 2001), семинарских занятиях для врачей инфекционных отделений и стационаров города и области.

Апробания диссертации состоялась 18.05.04 г. на совместном, расширенном заседании проблемной комиссии "Инфекционные болезни, внутренние болезни, экспериментальная терапия, общая врачебная практика", кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, биологической химии с курсом клинической биохимии и лабораторной диагностики, общественного здоровья и здравоохранения, медицинской экологии, психиатрии, наркологии и клинической психологии ОмГМА, и врачей МУЗ "ГИКБ №1 им. Далматова Д.М " г. Омска

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них в центральной печати - 13.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность процессов перекисного окисления мембранных структур и активность системы антиоксидантной защиты при острых парентеральных ВГ у наркоманов в существенной степени сопряжены с клиническими особенностями, тяжестью и периодом заболевания.

2. Снижение содержания в-ЯН в эритроцитах является фактором, указывающим на тяжелое течение заболевания и истощение систем, поддерживающих антиоксидантную защиту клеток.

3. На фоне токсического воздействия наркотических веществ наблюдается пролонгация процессов чрезмерной липопероксидации в клетках, что отрицательно влияет на полноту выздоровления наркозависимых больных острыми парентеральными ВГ. Коррекция выявленных нарушений может заключаться в использовании глутоксима - современного фармакологического препарат с антиоксидантным действием.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста (шрифт 14 рл ). Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 301 литературного источника, который включает 223 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 5 рисунками. '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объект исследования. Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней (зав. кафедрой - проф. А.Д. Сафонов), в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. - проф. Т.И. Долгих) Омской государственной медицинской академии.

Дизайн исследования (рис.1). Эпидемиологическая часть работы состояла из анализа 4808 стационарных карт (ф.ООЗ/у) больных, находившихся на лечении и обследовании в ГИКБ №1 г. Омска с диагнозом ОВГ различной этиологии и материалов Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области за период с 1997 по 2003 гг. Клинико-лабораторные исследования проведены на базе гепатологических отделений и в лаборатории МУЗ "ГИКБ №1 им. Далматова Д.М." г. Омска (главный врач - Л.А. Томилова).

Под наблюдением находились 399 больных (256 мужчин и 83 женщины) ОГВ, ОГС и их сочетанной формой различной степени тяжести в возрасте от 15 до 30 лет. Основная группа (Н) - 219 человек: наркозависимые больные ОГВ - 80 человек (36,5%), ОГС - 58 (26,5%) и ОГВ+С - 81 (37,0%). Группа сравнения (С) — 180 человек: больные без сопутствующей наркомании ОГВ - 68 человек (37,8%), ОГС - 50 (27,8%), ОГВ+С - 62 (34,4%).

Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу больных, этиологии, периоду и тяжести заболевания. Различие между группами заключалось в наличии или отсутствии наркотической зависимости. Определение клинических вариантов ОВГ, оценку тяжести процесса проводили в соответствии с общепринятыми в клинической практике критериями [О.А.Дунаевский, 1993; С.Н.Соринсон, 1998] и положениями, регламентированными приказом МЗ СССР № 408 от 12 07 1989 г.

Больные острым гепатитом В, Си их сочетанной формой

доноры (контрольная группа; п = 30)

Динамическое время наблюдения и сравнения: 1-2,3-4, 5-6 недели заболевания

Методы исследования: эпидемиологический клинический лабораторный статистический

1

Научное обоснование полученных результатов

1

.—— Внедрение в практику результатов исследования

Рис 1 Дизайн исследования

Специфическая серологическая диагностика ОВГ проводилась с определением в сыворотке крови a-HAV IgM, HBsAg, a-HBs, HBeAg, a-HBe, a-HBc суммарных и IgM, a-HDV суммарных и-IgM, a-HCV суммарных и IgM, а также a-HCVc, a-HCV NS 3,4, 5 методом ИФА тест-системами НПО "Диагностические системы" (г. Нижний Новгород) и выявлением DNA HBV и RNA HCV в полимеразной цепной реакции, проводимой на амплификаторах НПФ "ДНК-технологии".

Диагноз ОГВ или ОГС ставили при определении у больного следующих критериев: а) наличие по данным эпиданамнеза времени и обстоятельств заражения, т.н. "точки отсчета" и первичного клинико-биохимического сим-птомокомплекса острого паренхиматозного гепатита; б) отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный в прошлом "сывороточный" гепатит; в) при сопутствующей наркомании продолжительность внутривенного употребления наркотиков не должна была превышать 6 месяцев; г) для ОГВ обнару-

жение в крови HBsAg, HBeAg, а-НВс IgM и в ряде случаев DNA HBV; для ОГС - a-HCV IgM, a-HCV суммарных и a-HCVc и в ряде случаев RNA HCV; д) отсутствие в крови маркеров других вирусных гепатитов [А.Г. Рахманова с соавт., 2003, О Н. Ястребова, 2003].

Диагноз сочетанной формы ОГВ+С ставили при обнаружении в сыворотке крови HBsAg и/или а-НВс IgM, a-HCV IgM и наличие вышеперечисленных критериев, необходимых для постановки диагноза ОВГ Диагноз наркомании устанавливался после консультации пациентов врачом-наркологом.

Обследование больных ОВГ проводили при поступлении в стационар, через каждые 10 дней и перед выпиской из стационара.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови (гемоглобин, СОЭ, цветовой показатель, количество эритроцитов и тромбоцитов, лей-кограмма), определение содержания билирубина методом Iendrassik et al. (мкмоль/л), общего холестерина методом Пса (ммоль/л). Активность АлАТ и АсАТ определяли методом Reitman и Franckel (ммоль/л-ч), щелочной фос-фатазы (ЩФ) - методом Bessey и Lowry (МЕ/л) Общий белок измерялся по биуретовой реакции (г/л), протеинограмма сыворотки крови - методом электрофореза на ацетатцеллюлезной пленке. Тимоловую пробу определяли методом Мак-Лагана (ед.), протромбиновый индекс (ПТИ) - по Квику (%). Инструментальные методы: УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы аппаратом "Aloka 500". Для диагностики сопутствующей патологии применялся комплекс клинических и лабораторно-инстру-ментальных методов исследования, который изменялся в зависимости от конкретных условий.

Методы изучения перекисного окисления липидов и системы антиокси-дантной защиты. Исследования проводились в биохимическом отделе ЦНИЛ ОмГМА (зав. отделом и научный консультант данного раздела работы -проф. В.Е Высокогорский). Состояние процессов ПОЛ и системы АОЗ оценивалось по содержанию МДА, G-SH и активности Г-6-ФДГ в эритроцитах, уровню интенсивности ПХЛ сыворотки крови. Обследование проводилось на 1 -2 неделях заболевания и в последующем с интервалом в 2 недели. Основанием для выбора материала (эритроциты) при лабораторном исследовании системы ПОЛ-АОЗ явился установленный ранее факт наличия прямой корреляции между изменениями свойств мембран эритроцитов и ци-топлазматических мембран клеток внутренних органов, в том числе и печени [И.Г. Бондаренко, 1988; Е.Г. Тихомолова, 1992; Н. Heckers, D. Platt, 1988]. Определение активности Г-6-ФДГ (моль/л-ч) (КФ 1 1.1.49) в эритроцитах проводилось по методу Ю.А. Захарьина [1968] Содержание G-SH в эритроцитах (мкмоль/л) определялось по J. Sedlak et R.H. Lindsey [1968], МДА (мкмоль/л) - методом И.Д Стальной и ТГ Гаришвили [1977]. Методика регистрации светосуммы ПХЛ сыворотки крови (mV*c) выполнялась по А.К. Журавлеву, М.П. Шерстневу [1985].

Одной из задач наших исследований было изучение терапевтической эф-фекшвности и влияния лекарственного препарата глутоксим на состояние АОЗ у больных тяжелой формой ОГВ с сопутствующей наркоманией В исследовании приняли участие 16 пациентов (основная группа «О» - 10 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 15 до 27 лет, получавших глутоксим в составе

патогенетической терапии. В группу сравнения «Н» (12 человек) входили наркоманы, больные тяжелой формой ОГВ, не получавшие глутоксим. Основная и сравниваемая группы больных были равноценны по всем основным признакам: половому составу, частоте сопутствующих заболеваний, исходным клинико-лабораторным данным Больные обеих клинических групп получали комплексную патогенетическую терапию, при отсутствии эффекта - глюкокортикостероиды, по показаниям проводилась экстракорпоральная детоксикация. По набору использованных лекарственных препаратов группы были также сопоставимы. Лечение глутоксимом в рамках настоящего исследования проводилось ежедневно по 30 мг внутривенно в течение месяца.

В качестве контроля обследована группа практически здоровых доноров крови и студентов медицинской академии в возрасте от 17 до 33 лет в количестве 30 человек.

Обработка полученных материалов при нормальном распределении выборки производилась параметрическим методом оценки достоверности результатов статистического исследования с применением критерия Стью-дента [А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, J 974]. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (а), коэффициента парной линейной корреляции (г), вычислением показателя достоверности различий (Р), определяемым по таблице Стьюдента-Фишера. Различия считали достоверными при Р<0,05. Коэффициент ранговой корреляции рассчитывали по Пирсону. Набор и корректура текста, графическое изображение выполнено с помощью программ Microsoft Office ХР и Microsoft Excel в операционной оболочке Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный сравнительный анализ заболеваемости ОГВ и ОГС на территории Омской области с 1997 по 2003 гг выявил однонаправленность с общероссийскими динамики показателей. Высокая инцидентность в 20002001 гг. ОГВ (соответственно 41,4 и 39,8 "/^J и ОГС (18,4 и 20,8 была обусловлена, главным образом, ростом инъекционной наркомании в данный период. Так, в 2000 г. численность лиц взятых под наблюдение с впервые установленным диагнозом в областном наркологическом диспансере увеличилась в сравнении с 1997 г на 113,0% (63,7 °/ ), что вызвало резкий подъем заболеваемости ОГС в 2001 г. до 20,8 а!(маа- Проведенный корреляционный анализ установил с высокой степенью достоверности прямую, сильную зависимость между заболеваемостью ОГС и уровнем наркомании на территории области в период с 1996 - 2002 гг. (г=0,73; Р<0,05) С 2001 г наблюдалось медленное снижение показателя заболеваемости наркоманией, который в 2002 г. составил 21,0 °1оах>. Как следствие заболеваемость ОГВ в 2003 г снизилась относительно аналогичного показателя 1997 г на 76,2% (с 49,5 до 11,8 °/), а ОГС на 65,8% (с 7,9 до 2,7 0/ахю)- Анализ этиологической структуры ОВГ у больных в ГИКБ №1 выявил, что доминирующим за период с 1997 по 2001 гг. остается ОГВ (46,7+1,8 - 35,0±1,4%; Р<0,05), а удельный вес ОГС вырос с 11,2±1,1% до 14,0±1,0% (Р>0,05). Доля сочетанных форм не изменя-

лась и составляла около 20,0%, из которых 73,3% - микст-форма ОГВ+С. Из числа больных парентеральными ВГ в 2000-2001 гг, наркоманы регистрировались в 45,7% случаев. Среди заболевших преобладали лица мужского пола в возрасте от 15 до 29 лет, неработающие или учащиеся ПТУ и школ.

Нами проведены комплексные клинико-лабораторные исследования у 339 больных (287 мужчин и 52 женщины) ОГВ (161), ОГС (78) и ОГВ+С (100), различной степени тяжести, злоупотреблявших наркотиками. Во всех клинических группах наблюдалась преимущественно среднетяжелая форма болезни (соответственно 84,5; 66,7 и 88,0%). Легкие формы чаще встречались при ОГС - 41,0% против 17,4% (Р<0,05) при ОГВ и 37,0% (Р>0,05) при микст-инфекции ОГВ+С. Заболевание, при всех этиологических вариантах ОВГ чаще характеризовалось постепенным (69,0-72,0%), реже - подострым (13,0 - 20,0%) началом.

У больных ОГВ преджелтушный период в 41,6% случаев протекал по смешанному варианту (сочетались диспепсический, астеновегетативный и реже артралгический синдромы), с лихорадкой до 38°С у 23,9% больных. Достоверно чаще, в 43,2% случаев при ОГВ, против 25,0% при ОГС и 12,8% при микст-гепатите В+С наркоманов беспокоил жидкий стул. Из основных симптомов на первый план выступали слабость (80,6%), снижение аппетита (78,1%), тошнота (63,2%), боль в животе (63,9%), рвота (60,6%), головная боль (53,6%), нарушение сна (31,6%), боли в мышцах и суставах (25,8%). Артралгический синдром достоверно чаще встречался при ОГВ в сравнении с ОГС, при котором данный синдром не был выявлен. Экзантема регистрировалась только у больных ОГВ (5,2%), тогда как у наркоманов с ОГС и микст-гепашгом В+С сыпь в единичных случаях присутствовала в местах введения наркотиков.

При появлении желтухи у больных ОГВ достоверно чаще (63,4%), чем при других нозологических вариантах ОВГ отмечалось ухудшение самочувствия. Усиливались общая слабость (91,9%), снижение аппетита (76,4%), тошнота (60,2%), рвота (38,5%), боль в правом подреберье (89,4%), нарушение сна (23,0%). У 46,6% больных ОГВ регистрировался субфебрилитет, а в 26,7% случаев - зуд кожи Длительность симптомов интоксикации зависела от тяжести болезни. Гепатомегалия выявлена в 90,6%, а спленомега-лия - в 33,5% случаев. Потемнение мочи наблюдалось у всех пациентов, ахолия стула - в 46,0% случаев.

Для ОГС характерно постепенное начало заболевания (69,0%). Возможно и острое, которое определялось чаще, чем при ОГВ (соответственно 18,0 и 8,0%; Р<0,05) Анализ частоты симптомов преджелтушного периода только в отдельных случаях выявил достоверные различия значений средних показателей в сравниваемых группах. Так, при ОГС по сравнению с ОГВ и микст-гепатитом чаще регистрировались головная боль (соответственно 72,0; 53,6 и 46,5%, Р<0,05), катаральные явления (16,2; 0,0 и 7,0% соответственно; Р<0,05) Проявления астено-вегетативного синдрома при ОГС (18,0%) достоверно превышали аналогичный показатель при ОГВ (10,6%; Р<0,05) и недостоверно при микст-гепатите ВIС (13,0%) Характерным для ОГС являлось преобладание гриппоподобного варианта (11,4%) в сравнении с ОГВ (3,7%; Р<0,05).

При появлении желтухи общее состояние больных ОГС (65,4%) оставалось без изменений, что достоверно превышало соответствующий показатель при ОГВ (29,2%; Р<0,001) Улучшение самочувствия в основном было

характерным для ОГС (28,2%), тогда как при ОГВ и ОГВ+С данный показатель составлял 7,4 и 4,0% соответственно (Р<0,001). Средняя продолжительность желтушного периода (13,7 дня) была существенно короче, чем при ОГВ (26,2 дня; Р<0,001) и микст-гепатите (28,3 дня; Р<0,001). Разгар ОГС отличался меньшими по сравнению с ОГВ и микст-гепатитом частотой и выраженностью симптомов интоксикации и диспепсии Данной инфекции свойственны легкие (41,0%) и среднетяжелые (59,0%) формы. Тяжелое течение ОГС не наблюдалось.

Клинические проявления ОГВ+С у наркоманов существенно не отличались от моноинфекции ОГВ. В 51,0% случаев микст-гепатит В+С протекал в среднетяжелой, а в 12,0% - в тяжелой форме. Начало заболевания в 70,0% случаев было постепенным. Основным синдромом в преджелтушный период у наркоманов являлся диспепсический (34,0%), смешанный вариант определялся в 29,0% случаев, что достоверно ниже аналогичного показателя при ОГВ - 41,4% (Р<0,05). При микст-гапатите чаще, чем при моноинфекции ОГВ регистрировались общая слабость (90,7% против 80,6%; Р<0,05), нарушение сна (52,7% против 31,6%; Р<0,05). При сочетанной инфекции больные реже жаловались на жидкий стул (12,8%).

В желтушный период болезни у 44,0% пациентов обнаруживалось ухудшение самочувствия, что достоверно выше аналогичного показателя при ОГС (6,4%; Р<0,001) и ниже при ОГВ (63,4%; Р<0,001). В 52,0% случаев самочувствие больных микст-гепатитом не изменялось. Период разгара сочетанной формы гепатита в основном не имел существенных клинических отличий от соответствующего периода ОГВ. Вместе с тем отмечено, что при сочетанном течении гепатита достоверно чаще, чем при ОГВ фиксировались субфебриль-ная температура (29,0% против 8,1%; Р < 0,05) и увеличение размеров печени (100% против 90,6%; Р<0,05). Различия соответствующих симптомов между микст-гепатитом и ОГС были недостоверными. Характерным для сочетан-ного гепатита В+С у наркоманов являлось наличие клинико-лабораторных обострений - 22,0%, что достоверно превосходило данный показатель при ОГВ - 11,2%; (Р<0,05) и ОГС - 10,3%; (Р<0,05). Помимо симптомов, связанных с течением ВГ, у больных периодически наблюдались признаки, свидетельствующие об опийной интоксикации - бледность кожных покровов, сухость слизистых, сужение зрачка с резко пониженной реакцией на свет, изменение настроения (истома, ленивое благодушие).

Одним из условных критериев при распределении больных по тяжести заболевания являлась интенсивность билирубинемии. Уровень билирубинемии до 85,0 мкмоль/л при ОГС выявлен в 39,7% случаев, что превышало аналогичный показатель при ОГВ (11,2%; Р<0,001) и ОГВ+С (8,0%; Р<0,001) Интервал от 85 до 170 мкмоль/л при всех этиологических вариантах не имел достоверных различий Общий билирубин свыше 170,0 мкмоль/л примерно в равной степени регистрировался у больных ОГВ и микст-гепатитом (соответственно 29,8 и 36,0%), достоверно отличаясь от уровня билирубинемии при ОГС (9,0%, Р<0,001). При среднетяжелой форме ОВГ у наркоманов наибольшее среднее значение содержания общего билирубина регистрировалось в группе больных микст-гепатитом (171,5 мкмоль/л), что превышало аналогичный показатель при ОГВ на 8,8% (156,5 мкмоль/л; Р<0,05) и ОГС на 8,0% (157,7 Мкмоль/л; Р<0,05). Билирубинемия свыше 200,0 мкмоль/л при поступ-

лении в стационар отмечалась у каждого 5-го наркозависимого больного ОГВ+С, каждого 6-го - ОГВ и каждого 9-го - ОГС. Данный факт указывает на позднее обращение наркоманов за медицинской помощью, продолжавших прием наркотиков в период болезни. Средние показатели активности АлАТ -основного индикатора цитолитического синдрома, - в сыворотке крови больных различными вариантами ВГ на начальном этапе наблюдения достоверно не отличались друг от друга. Начиная с 3-й недели заболевания, активность АлАТ в сыворотке крови больных ОГС была достоверно ниже, чем при моно-и микстформе ГВ. Волнообразное повышение активности АлАТ>5,0 ммоль/ л*ч или сохранение его активности на 3-4 неделях заболевания, без нарастания симптомов интоксикации при ОГВ и микст-гепатите В+С выявлено в 46,7 и 37,5% случаев соответственно (Р>0,05), что достоверно выше соответствующего показателя при ОГС - 23,5% (Р<0,05) Клинико-лабораторные обострения достоверно чаще наблюдались при сочетанной инфекции (22,0%) по сравнению с моноинфекцией ОГВ (11,2%; Р<0,05) и ОГС (10,3%; Р<0,05). При выписке активность АлАТ в группе больных ОГС на 30,0% была ниже аналогичного показателя при ОГВ и микст-гепатите (Р<0,01). Средний показатель тимоловой пробы вначале заболевания умеренно повышался во всех клинических группах, не имея достоверных различий. В разгар заболевания тимоловая проба в группе больных ОГС достоверно превышала аналогичный показатель при ОГВ (Р<0701) и микст-гепатите (Р<0,05) В стадии ранней реконвалесценции значения тимоловой пробы во всех группах не превышали общепринятую норму. Содержание общего белка и его фракций, тесты холес-таза у больных различными этиологическими вариантами ВГ достоверно не различались.

С целью определения длительности циркуляции репликативных маркеров НВУ у наркоманов, проведено динамическое исследование 161 больного ОГВ в разные периоды заболевания. Легкая форма болезни выявлена у 18, среднетяжелая - у 136, а тяжелая - у 7 пациентов.

На 1-2 неделях заболевания у больных с легкой формой ОГВ HBsAg и а-НВс ^М определялись во всех случаях, наличие НВеА§ - у 2 (11, 1±7,4%), а-НВе - у 4 больных (22,2±9,8%). Изменения на 3-4 неделях болезни произошли в увеличении частоты определения а-НВе (61,1±11,5%). В периоде ранней реконвалесценции (5-6 недели), HBeAg выявлялся у 3 (16,6±8,8%), НВбА^ - у. 13 (72,2± 10,6%), а-НВс \gM-y\l (94,4±5,4%), а-НВе - у 15 обследованных пациентов (83,3±8,8%).

При среднетяжелой формы ОГВ в первые недели болезни HBeAg обнаруживался у 75 (55,2±4,3%), НВбАе - у 131 (96,3±1,6%), а-НВе - у 61 (44,8±4,3%) и а-НВс 1§М - у всех 136 обследованных больных (100,0±2,9%)

На 3-4 неделях заболевания сероконверсия HBeAg н> а-НВе наблюдалась в 75,7±3,7% случаев, HBeAg продолжал определяться у 33 (24,3±3,7%), ИВбА^ - у 120 пациентов (88,2±2,8%). Изменений в частоте обнаружения а-НВс ^М не отмечено.

Благоприятному циклическому течению болезни соответствовало исчезновение в крови НВеА§ в период ранней реконвалесценции у 115 (84,6+3,1 %) человек. Регистрация HBeAg у 16 пациентов (11,8±2,8%) свидетельствовало о формировании прогредиентного течения ОГВ, при этом клинически заболевание протекало без четкой цикличности. Наличие а-НВе в сыворот-

ке крови регистрировалось у 118 (86,8±2,9%), HBsAg - у 117 (86,0±3,0%), а-НВс 1§М - у 123 обследованных (90,4+2,5%).

При тяжелой форме ОГВ у всех больных в начале желтушного периода выявлялись антигенные маркеры, а-НВс суммарные и а-НВс 1§М Серокон-версия НВеА§->а-НВе на 5-6 неделе заболевания происходила у 3 человек (42,9±18,7%). Изменений в частоте определения HBsAg и а-НВс 1§М в данный период не отмечалось.

Стандартные биохимические исследования, проводимые на ранних этапах заболевания, в определенной мере отражают тяжесть течения болезни, но не позволяют в полной мере прогнозировать ее развитие, исход и проводить планирование адекватной терапии.

Анализ процессов ПОЛ и системы АОЗ при ОВГ определил некоторые различия в динамике и интенсивности процессов у наркозависимых больных и у пациентов, не употребляющих наркотики. При легкой форме ОВГ В, С и их сочетанном варианте на 1-2 неделях заболевания уровень активности Г-6-ФДГ не отличался от донорского показателя. Достоверное снижение активности фермента относительно контроля наблюдалось на 3-4 неделях. В группе больных ОГВ степень падения активности Г-6-ФДГ достигала 14,6% (Р<0,001), ОГС - 6,4% (Р<0,05), ОГВ+С - 15,2% (Р<0,001). В стадии ранней реконвалесценции происходила нормализация активности Г-6-ФДГ во всех клинических группах Содержание Сг-$Н в эритроцитах достоверно превышало донорское значение уже на 1-2 неделях заболевания (рис 2). Максимальное увеличение данного показателя (на 18,4%; Р<0,05) в указанный период выявлено в группе больных ОГС, а минимальное (на 12,5%; Р<0,05) при сочетанном варианте инфекции. На 3-4 неделях заболевания повышение содержания в-БН в эритроцитах относительно контроля происходило более, чем на 20% Р<0,01 (максимально - на 26,6% при ОГС). Достоверное различие данного показателя в группах больных «Н» и «С» выявлены при ОГВ+С. У пациентов группы «Н» содержание в-БН было ниже на 10,6% (Р<0,05). При моноинфекциях, на фоне дефицита О-БН у наркозависимых больных, достоверных различий показателей между группами больных «Н» и «С» не получено. На 5-6 неделях заболевания наблюдалось снижение уровня в-ЗН во всех группах до контрольного уровня. Достоверное увеличение содержания МДА в эритроцитах относительно донорского показателя при легком течении ВГ наблюдалось на 3-4 неделях заболевания у больных 01Б (на 23,0%; Р<0,05) и ОГВ+С (на 21,4%; Р<0,05). На 5-6 неделях заболевания у больных ОГВ происходило снижение содержания МДА до уровня, не отличавшегося от донорского показателя. При сочетанном течении инфекции в данный период регистрировалось достоверное превышение контрольно1 о уровня содержания МДА в эритроцитах (на 20,5%, Р<0,05) в группе наркозависимых пациентов. У больных ОГВ и микст-гепатитом В+С в группе «С» наблюдались аналогичные изменения, однако на 5-6 неделях заболевания содержание МДА в эритроцитах достоверных различий с контролем не имело У пациентов с ОГС, в обеих клинических группах превышение содержания МДА относительно контроля не имело достоверных различий во все периоды заболевания Интенсивность ПХЛ уже на 1-2 неделях заболевания с высокой степенью достоверности, в 4-5 раз, превышала донорское значение во всех представленных группах Максимальное увеличение светосуммы ПХЛ регистри-

ровалось в разгар заболевания, а на 5-6 неделях происходило снижение показателей. У больных ОГВ и микст-гепатитом В+С в группе «Н» сохранялось достоверное превышение контрольного уровня (соответственно на 56,2% и 143,2%) в период ранней реконвалесценции При сочетанной инфекции в группе «Н» интенсивность ПХЛ на 62,0% (Р<0,01) превосходила аналогичный показатель у пациентов в группе «С». Показатели ПХЛ, не превышающие контроль отмечены у больных ОГС в обеих клинических группах и пациентов ОГВ в группе «С».

Сравнительный анализ изучаемых показателей выявил более глубокие изменения процессов ПОЛ-АОЗ при среднетяжелых формах ВГ у наркоманов. При всех нозологических вариантах ОВГ у больных в группах «Н» и «С» наблюдалось достоверное по сравнению с контролем падение активности фермента Г-6-ФДГ в начальный период (на 12,9-19,3%) и на 3-4 неделях заболевания (на 14,6-19,9%). В стадии ранней реконвалесценции при моноинфекциях у больных группы «С» и наркоманов с ОГС происходила нормализация активности Г-6-ФДГ, в то время как при сочетанной инфекции и ОГВ у больных группы «Н» показатели активности сохранялись достоверно ниже контроля. Увеличение содержания в-БН в эритроцитах на начальном этапе обследования было менее выражено, чем при легких формах инфекции. Достоверное повышение содержания данного трипептида относительно контроля выявлено у больных ОГС в группе «Н» (на 15,5%, Р<0,05) и ОГВ в группе «С» (на 13,3%, Р<0,05). В разгар заболевания у больных группы «С» при всех этиологических вариантах ВГ происходило несущественное, относительно предыдущего исследования, и достоверное, относительно контроля (на 17,2-20,2%), увеличение уровня О-ЯН

В группе больных «Н» достоверное увеличение С-БН в эритроцитах (на 15,4%, Р<0,05) регистрировалось лишь при ОГВ. Острые гепатиты С и В+С характеризовались несущественным увеличением изучаемого показателя у наркоманов (соответственно на 12,2 и 5,8%; Р>0,05). При этом у больных ОГВ+С в группе «Н» уровень в-БН был на 12,0% (Р<0,05) ниже аналогичного показателя больных группы «С». В период ранней реконвалесценции во всех клинических группах содержание в-БН снижалось, достоверно не отличаясь от контрольного значения Максимальное увеличение содержания МДА в эритроцитах относительно контроля (на 41,0%; Р<0,001) наблюдалось при ОГВ на 3-4 неделях заболевания. У больных ОГС и микст-гепатитом максимальное, на 28,5% (Р<0,01) выше контроля повышение МДА регистрировалось на 5-6 неделях заболевания. Сравнительный анализ показателей содержания МДА в эритроцитах между больными групп «Н» и «С» в начале и в разгар заболевания не выявил достоверных различий. Тем не менее, на 5-6 неделях заболевания у больных ОГВ и ОГС в группе «Н» отмечено превышение содержания МДА в эритроцитах относительно группы «С» на 17,8% (Р<0,05) и 9,2% (Р>0,05) соответственно. Максимальные значения светосум-мы ПХЛ во всех клинических группах также регистрировались в период разгара заболевания, достигая 6-9 кратного увеличения (Р<0,001) На 5-6 неделях заболевания интенсивность ПХЛ значительно, в 2-3 раза, снижалась, достоверно превышая при этом уровень контроля Значимое превышение показателей ПХЛ группы «С» выявлено в группе больных «Н» при ОГВ и ОГВ^С на 5-6 неделях заболевания, а на 3-4 неделях только при ОГВ+С При одно-

контроль

средняя

01-2 нед ■ 3-4 мед. □ 5-6 и«д.

мкмоль/л

Острый гепатит микст В+С

контррль

средняя

Ш1 -2 нед. ■ 3-4 нед. □ 5-6 нед.

Острый гепатитС

мкмоль/л 1200-* 1000800 600 400 200 0

01-2 нед. ■ 3-4 нед. □ 5-6 нед.

контроль

средняя

Рис. 2. Показатели содержания в зависимости от тяжести заболевания Примечание: о - различие с контролем достоверно.

временном воздействии гепатотропных вирусов и наркотика не наблюдалось выраженного потенцирующего эффекта в процессах липопероксидации биомембран, но прием наркотиков сказывался, по-видимому, на более пролонгированном характере мембранодеструкции.

Тяжелая форма ОГВ и микст-гепатита В+С характеризовалась значительным снижением активности Г-6-ФДГ (на 25-21,6%; Р<0,001) с 1-2 недель заболевания и сохранением низкой активности фермента на 3-4 неделях. В период ранней реконвалесценции у больных ОГВ показатель активности Г-6-ФДГ не отличался от контроля, тогда как при микст-гепатите активность фермента сохранялась сниженной на 13,5% (Р-"0,01). Содержание О-БН в

эритроцитах при ОГВ и ОГ'В+С достоверно снижалось относительно донорских показателей на 15,3 и 14,6% (Р<0,05) соответственно В последующие периоды происходило постепенное повышение уровня G-SH, показатели которого не отличались от контроля при всех нозологических вариантах ОВГ. Достоверное увеличение содержания МДА в эритроцитах относительно контроля наблюдалось во все периоды обследования. Максимальный уровень МДА превышал донорский показатель на 56,2 и 58,0% (Р<0,001) на 3-4 неделях заболевания. При сравнении показателей активности Г-6-ФДГ, содержания G-SH и МДА между больными тяжелой формой ВГ групп «Н» и «С» достоверных различий не выявлено. Интенсивность ПХЛ при ОГВ имела максимальное значение, многократно превышающее контроль, уже на 1-2 неделе заболевания. В последующие периоды происходило достоверное снижение ПХЛ относительно предыдущих этапов обследования, но на 5-6 неделях заболевания показатели ПХЛ в группах больных «Н» и «С» достоверно превышали донорское значение. В группе больных «Н» на заключительном этапе обследования интенсивность ПХЛ на 39,8% (Р<0,01) превышала аналогичный показатель в группе «С». При микст-гепатите показатели интенсивности ПХЛ в начале и на 3-4 неделях заболевания имели значения, в 14 раз (Р<0,001) превышающее контрольный уровень Достоверное превышение интенсивности ПХЛ в группе больных «Н» относительно показателя у больных группы «С» обнаружено в разгар заболевания. На 5-6 неделях различия в интенсивности ПХЛ между клиническими группами были несущественны.

Рассмотрев характер изменений в системе ПОЛ-АОЗ у наркозависимых больных ОГВ и гепатитом-микст В+С в зависимости от тяжести процесса, мы отметили, что наиболее информативно в оценке тяжести и прогноза на ранней стадии заболевания являлось определение содержания G-SH в эритроцитах больных ОВГ. Как видно из таблицы 1, на 1-2 неделях заболевания определялись достоверные различия между показателями G-SH у больных легкой и среднетяжелой формами при ОГВ (на 11,9%; Р<0,05) с одной стороны и тяжелой (на 28,0%; Р<0,001 и 18,2%; Р<0,05 соответственно) - с другой При сочетанном гепатите достоверные различия регистрировались при легкой и тяжелой (на 25,5%; Р<0,001), среднетяжелой и тяжелой (на 20,0%; Р<0,01) формами. На 3-4 неделях заболевания достоверные различия содержания G-SH (на 12,0%; Р<0,05) регистрировались между легкой и среднетяжелой формами ОГВ+С. Различия между легкой и тяжелой формами ВГ, как при моно- так и при микст-инфекции выявлены с достоверностью в 99%. Уровень G-SH при среднетяжелой форме ОГВ был на 15,3% (Р<0,05) выше аналогичного показателя при тяжелой форме.

В начальный период при оценке тяжести болезни можно использовать также показатели активности Г-6-ФДГ в эритроцитах заболевших. Достоверные (Р<0,01) и однотипные для ОГВ и сочетанного варианта результаты были получены на 1-2 неделях заболевания при сопоставлении вышеуказанных показателей у больных легкой формой с показателями при средне-тяжелой и тяжелой формами ВГ.

Сравнительный анализ содержания МДА в эритроцитах у больных ВГ выявил существенные различия показателей в разгар заболевания и период ранней реконвалесценции. Достоверность превышения уровня МДА на 3-4 неделях у больных с тяжелым течением ОГВ относительно легкой формы

составила 95% Основные различия данного показателя получены в стадии ранней реконвалесценции. В группе больных ОГВ достоверные уровни значимости получены между легкой и среднетяжелой (25,9%; Р<0,01) и легкой и тяжелой формами (46,5%; Р<0,01). В группе больных сочетанной формой ВГ достоверные различия показателей МДА определялись между легкой и тяжелой (28,8; Р<0,01), а также между среднетяжелой и тяжелой (17,6%; Р<0,05) формами заболевания. Полученные данные позволяют рекомендовать определение МДА в эритроцитах для оценки эффективности проводимой терапии на заключительном этапе лечения.

Результаты исследования показателей светосуммы ПХЛ показали, что при нарастании тяжести состояния больного интенсивность ПХЛ усиливалась, а с увеличением срока заболевания, по мере улучшения биохимических показателей крови светосумма вспышек ПХЛ снижалась. Достоверные различия показателей интенсивности ПХЛ выявлены в начальный период заболевания при всех формах тяжести ВГ. В разгар заболевания достоверные различия обнаруживались у больных сочетанным гепатитом между легкой и среднетяжелой формами с одной стороны и тяжелой - с другой На 5-6 неделях заболевания легкие формы ВГ достоверно отличались от среднетя-желых и тяжелых форм, при которых интенсивность ПХЛ была более чем в два раза выше.

Исходя из анализа полученных результатов, целесообразно использовать данный метод исследования в качестве дополнительного диагностического теста для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

С целью изучения терапевтической эффективности и влияния на систему АОЗ, а также с учетом выявленных нарушений, наркозависимым больным тяжелой формой ОГВ (гр. «О») назначался лекарственный препарат глуток-сим. Установлено, что лечение глутоксимом на ранней стадии заболевания способствует увеличению содержания О-ЗН в эритроцитах заболевших относительно контроля (на 20,5%; Р<0,05) и начального этапа исследования (на 41,5%; Р< 0,01) уже через 15 дней лечения. В сравнении с уровнем в-БН больных «Н», не получавших глутоксим, у пациентов группы «О» данный показатель был выше на 22,1 % (Р<0,05). На 30-й день лечения содержание С-8Н в эритроцитах снижалось на 2,7% (Р>0,05) по сравнению с предыдущим периодом но, тем не менее, достоверно превышало соответствующие показатели контроля (Р<0,05) и первичного исследования (Р<0,01). Показатели, характеризующие процессы чрезмерной липопероксидации биомембран, имели существенные различия после месячного курса лечения. Так, содержание МДА в эритроцитах в группе больных «О» на 22,3% (Р<0,05), а интенсивность ПХЛ на 25,2% (Р<0,02) были ниже аналогичных показателей больных в группе «Н». Восполняя пул аминокислот, необходимых для синтеза С-8Н и восстанавливаясь самостоятельно при помощи естественных метаболических систем клетки, активируя ферменты, поддерживающие глутатиондисульфидное равновесие, глутоксим компенсирует дефицит О-БН, что обеспечивает более эффективную инактивацию образующихся в клеточных биомембранах гидроперекисей липидов [Л.А.Кожемякин, 2002]

Через 15 дней лечения активность АлАТ у больных «О» на 26,0% (Р<0,05) была ниже, чем у пациентов с обычной терапией Назначение глутоксима

Таблица 1

Показатели процессов ПОЛ и системы АОЗ у наркозависимых больных ОГВ (в числителе) и ОГВ+С (в знаменателе) при различных формах тяжести в динамике заболевания

Показатель (п = 30) 1 - 2 недели заболевания

Тяжесть заболевания (п - число наблюдений в группах) Р. 2 Р,з Рм

1) легкая п = 28 п= 37 2)средняя п = 40 п = 32 3) тяжелая п = 12 4 = 12

Г-6-ФДГ (ммоль/л ч) 1,71+0,02 1,69±0,06 1,68+0,05 1.43+0.053* 1,38+0,073* 1.30+0.13* 1,28+0,13* <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05

й^Н (мкмоль/л) 943,2+47,9 1109.1*49.2" 1080,7+45,2* 976,8±42.5 1006,8+49,2 798.6+55.2* 805,3±51,2* <0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,01

МДА (мкмоль/л) 272,9+20,3 302.5±22,2 304,6+20,2 341.3+22.4* 316,7±22,3 356.7+28.3* 349,8±26,Г >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ПХЛ , (тУ с) 3,33*0,2 14,9±1,53* 16,2+2,Г* 23,6+1,б3* 14,6+3,23* 43.8+3.63* 46,7+4,23* <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3-4 недели заболевания

п = 28 п = 37 п= 37 п = 32 п= 12 п = 12 Р,2 Рьз Р2-з

Г-6-ФДГ (ммоль/л ч) 1,46+0,053" 1,45+0,043" 1.37+0.043" 1,43+0,033* 1.29±0,063" 1,Зб+0,093* >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

С-БН (мкмоль/л) 1152.3*47.2" 1098,4±39.1* 930.3+63.1 >0.05 <0,01 <0.05 >0,05

1133,7+46,53' 997,6+49,8 897,9+76,8 <0,05 <0,01

МДА (мкмоль/л) 335,8+24,7" 331,2+21,0* 384.8+24.23" 351,8+24,3* 426.4+30.13* 387,9+27,33* >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ПХЛ (тУс) 26.7+3.83' 23,5+3,13* 31.2+2.33* 27,3+2,б3* З1.6±2,73" 50,4+3,83* >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001

5-6 недели заболевания

п = 23 п = 24 п = 36 71 = 24 п = 12 п = 12 Рм Ри Р23

Г-6-ФДГ (ммоль/л ч) 1,67+0,04 1,66±0,05 1,44±0,073* 1,53+0,053* 1,53+0.14 1,48+0,08" <0,01 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

О-БН (мкмоль/л) 963.9+49,8* 997,6±48,1 1011,5+40,5 932,6±57,5 932,8±58,5 889,8+66,2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

МДА (мкмоль/л) 299,3±20,3 328,9±18,б' З76,8±20,23" 350,7+21,Г* 412,6+31,1^' 423,5+28,б3* <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,05

ПХЛ (гпУ с) 5,2±0,8' 8,1+0,93' 10,5+1,03* 16,8+1,13* 12,3+0,83' 18,3+1,23' <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05

Примечания: 1. В графе "Показатель" приводятся показатели у доноров.

2. Достоверность ('- Р<0,05; "- Р<0,01;3'- Р<0,001) рассчитана по отношению к донорскому уровню (контроль)

позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем на 4,4 дня.

Таким образом, результаты наших исследований процессов липоперок-сидации клеточных мембран и функционирования системы антиоксидант-ной защиты у больных ОВГ с наркотической зависимостью могут быть использованы для дальнейшего изучения патогенеза заболевания, совершенствования методов диагностики и оптимизации патогенетической терапии вирусных гепатитов.

ВЫВОДЫ

1. Омская область в период с 1997 по 2003 гг оставалась регионом с уровнями заболеваемости острыми парентеральными вирусными гепатитами и наркоманией, сопоставимыми или превышающими аналогичные среднероссийские показатели, причем сильная корреляционная зависимость установлена между заболеваемостью наркоманией и острым гепатитом С. Среди стационарных больных острыми гепатитами В, С и В+С "инъекционные" наркоманы регистрировались в 45,7% случаев, из них острый гепатит В составил 20,4%, острый гепатит С - 36,6 % и микст-гепатит - 43,0% случаев.

2. Острые вирусные гепатиты В, С и их сочетанная форма у наркоманов характеризовались клиническими обострениями заболевания в 11,2%,

10,3%, 22,0% случаев, билирубинемией свыше 170,0 мкмоль/л в 29,8%, 9,0%, . 36,0% случаев, волнообразной ферментемией в 46,7%, 23,5%, 37,5% случаев соответственно, а также формированием в 14,9% случаев прогредиент-ного течения острого гепатита В.

3. При острых вирусных гепатитах В, С и их сочетанном варианте наблюдались значительная активация процессов ПОЛ и ослабление АОЗ при среднетяжелых и тяжелых формах, что проявлялось увеличением содержания МДА, снижением активности Г-6-ФДГ в эритроцитах и увеличением интенсивности ПХЛ в сыворотке крови пациентов. Максимальные изменения регистрировались в разгар заболевания и в период угасания основных клинических симптомов, причем у наркозависимых больных они носили более выраженный и пролонгированный характер.

4. У больных острыми парентеральными ВГ регистрировались вариабельные, в зависимости от тяжести заболевания, показатели содержания в-БН в эритроцитах. Наиболее характерным изменением содержания в-БН у больных легким и среднетяжелым течением острых ВГ являлось достоверное увеличение данного трипептида в начале и разгар заболевания, причем у лиц без наркотической зависимости это увеличение, особенно при сочетанном гепатите В+С, было более существенным. В то же время при тяжелых формах острых ВГ уже в начале заболевания отмечалось более значительное снижение уровня в-БН (на 15%; Р<0,05) у наркозависимых пациентов

5. С учетом выявленных нарушений метаболизма в-БН, в состав комплексной патогенетической терапии наркозависимых больных тяжелой формой острого гепатита В обосновано включение препарата глутоксим На фоне лечения глутоксимом отмечалось более значительное (в 1,4 раза; Р<0.05) снижение активности АлАТ и увеличение содержания 0-8Н, достоверно превысившего аналогичный показатель у больных группы сравнения и доноров на

18,1% и 20,5% соответственно. Назначение глутоксима позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем на 4,4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для раннего прогнозирования степени тяжести ОВГ у наркоманов, наряду с обычным клинико-биохимическим исследованием, рекомендуется определение содержания G-SH в эритроцитах заболевших. Снижение показателя на 1-2 неделях заболевания ниже донорского уровня указывает на возможное развитие тяжелой формы ОВГ.

2. Для уменьшения процессов чрезмерной липопероксидации у наркозависимых больных тяжелой формой ОВГ и устранения дефицита G-SH целесообразно назначение глутоксима в составе стандартной патогенетической терапии уже на начальном этапе лечения.

3. Для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии в период ранней реконвалесценции ОВГ следует определять содержание МДА в эритроцитах и интенсивность светосуммы ПХЛ в сыворотке больных. Высокие показатели содержания МДА и интенсивности ПХЛ указывают на процессы чрезмерной липопероксидации клеточных биомембран, что является основанием для продолжения приема препаратов с антиокси-дантным действием.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторные параллели при вирусных гепатитах В, С и их сочетанных вариантах / соавт. А.Д. Сафонов, A.B. Королинская, Е.Г. Киреева и др. // Материалы научной конф., посвященной 200-летию вакцинации инфекционных болезней человека: Тез. докл. - Кемерово, 1996.-С. 40-42.

2. Роль нарушения функции антиоксидантной системы в патогенезе HCV-инфекции / соавт. А.Д. Сафонов, В.Д. Конвай, Е.Г. Киреева и др. // С-Петербургский медико-биологический конгресс: Тез. докл. -СПб., 1997 -С. 44.

3 Значение восстановленного глутатиона в формировании тяжелых форм вирусных гепатитов / соавт. А.Д. Сафонов, Е.Г. Киреева // Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии: Тез. докл. научной конф. -СПб., 1998.- С. 80. 4. Влияние сопутствующей наркомании на состояние системы антипере-кисной защиты у больных острым вирусным гепатитом В / соавт. А.Д. Сафонов // Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней: Тез. докл региональной научно-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 53-54. 5 Структура хронических вирусных гепатитов у взрослых / соавт. А.Н. Ярков, А.Д. Сафонов, Е.Г. Киреева, Л.С. Павлова // Острые инфекционные болезни человека: Материалы научной конф., посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней и 50-летию кафедры детских инфекций ОГМА. - Омск, 1999. - С. 129-132. 6. Система антиперекиеной защиты клеток у больных острым вирусным гепатитом В на фоне опийной наркомании / соавт А Д. Сафонов // Про-

филактика наркомании: Материалы III научно-практ. конф. - Омск, 2000.-С. 78-80.

7. Показатели системы антиперекисной защиты у реконвалесцентов острых вирусных гепатитов / соавт А Д Сафонов, Е Г. Киреева, С Р Сафи-улина, А.И. Трофимова // Фундаментальные и клинические аспекты хронического воспаления- Тез. докл. II Всероссийского симпозиума «Хроническое воспаление». - Новосибирск, 2000. - С. 97.

8 Влияние реакций пентозного цикла на эффективность функционирования системы антиперекисной защиты при острых вирусных гепатитах / соавт. А Д. Сафонов // VI Российско-Итальянская научная конф. "Инфекционные болезни- диагностика, лечение, профилактика". - СПб, 2000.-С. 229.

9. Клинико-лабораторные особенности сочетанной формы острых вирусных гепатитов В и С / соавт. А.Д. Сафонов, С.Р. Сафиулина, ЛИ. Теплякова // Проблемы экологии и здоровья населения. - Омск, 2000. - С. 32-33.

10. Анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей острых вирусных гепатитов у больных наркоманией / соавт. А.Д. Сафонов, И.Н. Пуртова, Л.А. Файкова // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Материалы юбилейной научно-пракг. конф , посвященной 100-летию КИБ № 1 им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней КГМА и КГМУ. -Казань, 2000. - С. 206-208.

11. Изменение этиологической структуры хронических вирусных гепатитов за 1996-1999 г. / соавт. А.Н. Ярков, Л С. Павлова, Е.Г. Киреева // «Гепатит С (Российский консенсус)»: Тез. докл. научно- практ. конф. -М., 2000.-С. 180.

12. К вопросу дифференциальной диагностики острых и хронических форм HCV-инфекции / соавт. А.Н. Ярков, А.Д. Сафонов, Л.С. Павлова, Е.Г. Киреева // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Российской научно-практ. конф. - М., 2001. -С. 408-409.

13. Особенности течения острого вирусного гепатита С у потребителей наркотиков по материалам ГИКБ № 1 г Омска / соавт. А.Д. Сафонов, ИВ. Струев, Е.Г. Киреева // Диагностика, лечение алкоголизма и наркомании: Материалы IV региональной научно-практ. конф. - Омск, 2001. - С 42-44

14. Оценка эффективности использования препарата глутоксим в терапии вирусных гепатитов / соавт А Д. Сафонов, В.Е. Высокогорский, А В Индутный, O.A. Мирошник // Человек и лекарство: Тез. докл. IX Российского национального конгресса. - М., 2002. - С. 383

15. Терапевтическая эффективность препарата "Глутоксим" при лечении вирусных гепатитов / соавт А Д Сафонов, В Д. Конвай., В Е. Высокогорский // Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии' Приложение к журналу "Омский научный вестник». - Омск: Изд-во ОГМА, 2002,-С. 131-133

16 Глутоксим в комплексной терапии вирусных гепатитов / соавт А Д Сафонов, Е Г Киреева, И В Осе // Проблема инфекции в клинической медицине4 Научная конф и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С 301-302.

17. Глутоксим в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов / соавт. А Д. Сафонов // Актуальные проблемы инфекционной патологии -М., 2002.-С 73.

18. Состояние заболеваемости вирусным гепатитом С в Омской области / соавт. А Н. Ярков, И.Н. Пуртова, М.А Солодовник // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологиии. - М, 2002 -№1.-С. 17.

19. Влияние глутоксима на процессы перекисной липопероксидации у наркозависимых больных тяжелой формой острого вирусного гепатита В / соавт. АД. Сафонов // Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Российской научно-практ. конф. -М., 2003.-С. 256-257.

20. Влияние препарата глутоксим на клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах / соавт. А.Д. Сафонов // Межрегиональная научная конф., посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР С.П.Карпова: Тез. докл - Томск, 2003. - С. 148-150.

21 Особенности функционирования системы антиоксидантной защиты при парентеральных вирусных гепатитах у наркозависимых пациентов / соавт А.Д. Сафонов //VI Российский съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 324-225.

22. Коррекция глутоксимом нарушений функционирования системы антиоксидантной защиты у наркозависимых больных парентеральными вирусными гепатитами / соавт А.Д. Сафонов // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 341-342.

23. Структура и частота регистрации парентеральных вирусных гепатитов у наркоманов в Омской области / соавт А.Д. Сафонов, А.Н. Ярков, Е Г. Киреева, А.Н. Навроцкий // Инфекционные болезни на современном этапе- достижения, проблемы, перспективы: Тез докл юбилейной, на-учно-практ. конф. - Новосибирск, 2004. - С. 45-47.

На правах рукописи

РУДЕНКО

Сергей Александрович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В, С И ИХ СОЧЕТАННОЙ ФОРМЕ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 10.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»25972

РЫБ Русский фонд

2006-4 3695

-АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Вирусные гепатиты - одна из наиболее серьезных медицинских проблем России и всего мира. Сегодня эти инфекции приобрели большое социально значение, нанося значительный экономический ущерб обществу, а их широкое распространение ставит под угрозу здоровье населения и будущих поколений [161, 208, 75, 136, 297]. Ежегодно экономический ущерб в Российской Федерации составляет более двух миллиардов рублей. Инфекция приобретает все более выраженное социальное значение, вовлекая в эпидемический процесс молодых людей, что во многих случаях связано с внутривенным введением наркотиков [174, 142, 195, 4]. В настоящее время известно не менее 9 типов ВГ человека (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN), среди которых особого внимания заслуживают гепатит В, отличающийся развитием тяжелых форм заболевания и гепатит С, исход которого чаще проявляется хроническими формами, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой [116, 258, 250].

Период с 1996 по 2003 гг. в Российской Федерации характеризовался резким подъемом заболеваемости ОГВ на 18,7% до 2000 г. (с 35,8 в 1996 г. до 42,5%ооо в 2000 г.) и значительным снижением данных показателей в начале XXI века (2002 г. - 19,8; 2003 г. - 13,1 %ооо). Ежегодно в стране от ОГВ умирает около 800 больных, что составляет 1,0 - 1,3% от числа официально зарегистрированных больных данной патологией [136, 134, 79, 135, 132].

Динамика заболеваемости ОГС за период с 1996 по 2003 гг. аналогична изменениям, происходившим с показателями заболеваемости ОГВ. Ежегодно, с 1996 по 2000 гг. происходило увеличение числа больных на 7,0-15,0%), и с 8,4 в 1996 г. уровень заболеваемости ОГС в 2000 г. достиг показателя 21,1 %ооо. В сравнении с 1994 г. - первым годом официальной регистрации этой инфекции отмечен прирост заболеваемости ОГС в 2000 г. почти в 7 раз. Последние 3 года в стране наблюдается снижение заболеваемости ОГС и в 2002-2003 гг. она составила соответственно 7,2 и 5,3 %ооо [136, 79, 135, 132].

Существенный уровень заболеваемости ОГВ и ОГС, общий механизм передачи инфекции предопределяют высокую вероятность одновременного или последовательного инфицирования организма двумя вирусами с формированием микст-инфекций, особенно у внутривенных потребителей наркотиков. В РФ регистрируется неуклонный рост числа больных, у которых ВГ имеет смешанную этиологию. По результатам различных исследований с 1996 по 1999 гг. смешанная этиология ВГ была установлена у 13,8-16,8% взрослых больных ВГ, причем у 69,5% из них отмечено сочетание маркеров НВУ и НСУ [167, 75, 79]. Из них доля парентерального заражения вирусом ГА среди наркоманов невелика и не превышает 5% [205]. Основным фактором, влияющим на увеличение числа гепатитов смешанной этиологии, преимущественное вовлечение в эпидпроцесс гепатитов В и С наиболее молодой и трудоспособной части населения является наркомания.

В 1996-2000 гг. в РФ отмечался значительный рост числа лиц, употребляющих наркотики (их уровень вырос в 3,5 раза и достиг по экспертным оценкам 3 млн. человек). По официальным данным, последние 2 года регистрируется уменьшение числа потребителей наркотиков и, следовательно, больных наркоманией. Широкая инфицированность наркоманов вирусами гепатитов В и С привела к уменьшению среди них лиц, восприимчивых к НВ- и НС-вирусам и росту числа хронических больных [30, 215, 4, 135].

Высокий риск инфицирования вирусами парентеральных гепатитов у "инъекционных" наркоманов определяется наличием в их среде условий для активной передачи инфекций двумя путями: парентеральным и половым. Общность воздействия на организм инфекционного и токсического агентов делают ВГ и наркоманию взаимно отягощающими заболеваниями, быстро приводящими к психосоматической инвалидизации личности [31, 83, 86]. Имеются сведения о повреждающем воздействии внутривенных наркотиков кустарного производства на печень, что подтверждается увеличением активности АлАТ в период интоксикации и формированием жировой дистрофии печени и фиброза, у наркоманов с отсутствующими маркерами ВГ [203, 73]. Присутствие токсических компонентов в составе наркотиков способствует развитию суммарного эффекта воздействия на печень у больных ВГ [86, 139, 76]. Большинство патологических процессов в организме сопровождаются гипоксией, которая служит стартовым сигналом, запускающим каскад биохимических «поломок», приводящих к функциональным, а затем и структурным нарушениям деятельности основных органов и систем [177], таких, в частности, как печень. Широта распространения ВГ среди наркоманов отражается на особенностях клиники заболеваний и диктует необходимость особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации данной категории больных [54, 53]. ?

Несмотря на значительный прогресс и фундаментальные исследования в изучении этиологии, патогенеза, различных аспектов клиники, лечения и профилактики гепатитов, освещенные в трудах отечественных и зарубежных исследователей [217, 216, 184, 108, 239, 299] остаются неизученными многие узловые вопросы патогенеза и лечения ВГ, особенно у лиц с наркотической зависимостью.

В настоящее время при изучении многих патологических состояний значительное внимание уделяется структурно-функциональным изменениям клеточных мембран, в частности процессам свободнорадикального окисления (СРО), перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системе антиоксидантной защиты (АОЗ), [36, 190, 20, 35, 130, 146, 139, 76, 92, 119, 226]. Выраженность и продолжительность процессов ПОЛ, эффективность функционирования системы АОЗ в организме во многом определяют клиническую тяжесть, особенность течения и исходы ВГ [64, 26, 21, 23, 217, 10, 111, 167, 168]. Однако при ВГ у лиц с наркотической зависимостью эти сведения крайне малочисленны и не систематизированы. Процессы ПОЛ и особенности функционирования системы АОЗ у наркозависимых больных еще не получили должной оценки. Особый интерес представляет изучение роли глутатиона, играющего важную роль в детоксика-ционных механизмах происходящих в печени, в формировании клинических форм и исходах ОВГ [130, 117, 167]. Вследствие сочетанного воздействия на печень вируса и наркотических веществ, повреждения функции органов детоксикации и иммунной системы [203, 11, 139], нецелесообразности и/или отсутствия показаний для назначения противовирусных препаратов при ОВГ [184, 108, 43], необходимо назначение лекарственных средств, способных компенсировать повреждения защитных функций организма, усиливая антиоксидантную защиту клеток. В этой связи становится очевидным, что разработка эффективных методов преодоления гипоксии и блокирования избыточной пероксидации является одним из важнейших компонентов терапии данной категории больных.

Изучение процессов ПОЛ, состояния системы АОЗ и их клиническая оценка при ОВГ у наркозависимых больных важна не только с научной точки зрения, но имеет прикладное значение в плане создания адекватной терапевтической программы и ранней диагностики тяжелых форм заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании результатов комплексных клини-ко-лабораторных исследований установить нарушения в функционировании процессов ПОЛ и системы АОЗ при острых парентеральных ВГ у лиц с наркотической зависимостью и разработать методы корригирующей терапии этих нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических показателей при ОВГ В, С и их сочетанной форме у лиц с наркотической зависимостью.

2. Изучить особенности процессов ПОЛ и функционирования системы АОЗ клеток у больных острыми парентеральными ВГ с сопутствующей наркоманией.

3. Исследовать содержание в-БН в эритроцитах заболевших в зависимости от этиологии ОВГ, тяжести и периода заболевания.

4. Установить влияние нового лекарственного препарата "Глутоксим", обладающего антиоксидантным и гепатопротективным механизмом действия, на состояние АОЗ клеток у больных ОВГ с сопутствующей наркоманией. и

5. На основании проведенных исследований представить практическому здравоохранению рекомендации по оптимизации обследования и проведения комплексной патогенетической терапии больных ОВГ, страдающих наркотической зависимостью, на различных этапах инфекционного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые определена структура ОВГ у лиц с наркотической зависимостью на территории Омской области. На основании анализа клинических наблюдений уточнены особенности отдельных симптомов у наркозависимых больных острыми формами гепатитов В, С и их сочетанным вариантом на современном этапе.

Установлено, что у наркоманов происходит более глубокая, чем у пациентов без наркотической зависимости, поломка системы АОЗ клеток, проявляющаяся снижением активности фермента Г-6-ФДГ при среднетяжелых и тяжелых формах, увеличением содержания С-8Н в эритроцитах при легких формах, дефицитом данного трипептида при среднетяжелых и значительным снижением его содержания при тяжелых формах ОВГ. Как следствие происходит нарушение баланса в системе ПОЛ-АОЗ, что приводит к усилению процессов СРО клеточных мембран, проявляющееся увеличением содержания малонового ди-альдегида (МДА) в эритроцитах с одновременным усилением перекисной хе-милюминесценции (ПХЛ) в сыворотке крови больных. Включение в патогенетическую терапию препарата "Глутоксим" сопровождается увеличением содержания С-8Н в эритроцитах больных тяжелой формой ОГВ. Установленные нарушения в системе ПОЛ-АОЗ клеток дополнили представление об изменениях, происходящих в печени у наркозависимых больных ОВГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Расширена клиническая оценка ОВГ во взаимосвязи с показателями процессов ПОЛ и системы АОЗ у наркоманов, что позволяет дать дифференцированную патогенетическую оценку тяжести и прогнозу заболевания. Рекомендовано определение содержания 0-8Н и МДА в эритроцитах как дополнительный, объективный критерий тяжести состояния больного и эффективности проводимой антиоксидантной терапии. Выявленные клинико-биохимические особенности течения острых парентеральных ВГ у больных наркоманией дают возможность проведения дифференцированной терапии на госпитальном этапе и в период ранней реконвалесценции. Установлено, что комплексная терапия наркозависимых больных ОВГ с применением глутоксима приводит к увеличению содержания в-ВН в эритроцитах, способствует более быстрой положительной динамике клинико-биохимических показателей.

Результаты наших исследований по оценке эффективности препарата глу-токсим в терапии вирусных гепатитов включены в "Методические материалы для врачей: Глутоксим. Новая идеология сопровождения антибактериальной, противовирусной и противоопухолевой терапии", выпуск 1 и 2 (Москва, 2002, 2003). На основании полученных результатов составлены и опубликованы методические рекомендации для врачей, интернов и студентов старших курсов "Диагностическая роль состояния системы антиоксидантной защиты и коррекция нарушений её функционирования при вирусных гепатитах у наркозависимых больных" (Омск, 2004).

Результаты исследования внедрены в практическую работу инфекционных стационаров Омска и области, консультативно-диагностического отделения МУЗ "ГИКБ № 1 им. Далматова Д.М.", КИЗов поликлиник города и ЦРБ области. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Выраженность процессов перекисного окисления мембранных структур и активность системы антиоксидантной защиты при острых парентеральных ВГ у наркоманов в существенной степени сопряжены с клиническими особенностями, тяжестью и периодом заболевания.

2. Снижение содержания в-БН в эритроцитах является фактором, указывающим на тяжелое течение заболевания и истощение систем, поддерживающих антиоксидантную защиту клеток.

3. На фоне токсического воздействия наркотических веществ наблюдается пролонгация процессов чрезмерной липопероксидации в клетках, что отрицательно влияет на полноту выздоровления наркозависимых больных острыми парентеральными ВГ. Коррекция выявленных нарушений может заключаться в использовании глутоксима - современного фармакологического препарат с ан-тиоксидантным действием.

ВЫВОДЫ

1. Омская область в период с 1997 по 2003 гг. оставалась регионом с уровнями заболеваемости острыми парентеральными вирусными гепатитами и наркоманией, сопоставимыми или превышающими аналогичные среднероссийские показатели, причем сильная корреляционная зависимость установлена между заболеваемостью наркоманией и острым гепатитом С. Среди стационарных больных острыми гепатитами В, С и В+С "инъекционные" наркоманы регистрировались в 45,7% случаев, из них острый гепатит В составил 20,4%, острый гепатит С - 36,6 и микст-гепатит - 43,0% случаев.

2. Острые вирусные гепатиты В, С и их сочетанная форма у наркоманов характеризовались клиническими обострениями заболевания в 11,2%, 10,3%, 22,0% случаев, билирубинемией свыше 170,0 мкмоль/л в 29,8%, 9,0%, 36,0% случаев, волнообразной ферментемией в 46,7%, 23,5%, 37,5% случаев соответственно, а также формированием в 14,9% случаев прогредиентного течения острого гепатита В.

3. При острых вирусных гепатитах В, С и их сочетанном варианте наблюдались значительная активация процессов ПОЛ и ослабление АОЗ при среднетя-желых и тяжелых формах, что проявлялось увеличением содержания МДА, снижением активности Г-6-ФДГ в эритроцитах и увеличением интенсивности ПХЛ в сыворотке крови пациентов. Максимальные изменения регистрировались в разгар заболевания и в период угасания основных клинических симптомов, причем у наркозависимых больных они носили более выраженный и пролонгированный характер.

4. У больных острыми парентеральными ВГ регистрировались вариабельные, в зависимости от тяжести заболевания, показатели содержания О-БН в эритроцитах. Наиболее характерным изменением содержания О-ЗН у больных легким и среднетяжелым течением острых ВГ являлось достоверное увеличение данного трипептида в начале и разгар заболевания, причем у лиц без наркотической зависимости это увеличение, особенно при сочетанном гепатите В+С, было более существенным. В то же время при тяжелых формах острых ВГ уже в начале заболевания отмечалось более значительное снижение уровня в-ЗН (на 15%; Р<0,05) у наркозависимых пациентов.

5. С учетом выявленных нарушений метаболизма 0-8Н, в состав комплексной патогенетической терапии наркозависимых больных тяжелой формой острого гепатита В обосновано включение препарата глутоксим. На фоне лечения глутоксимом отмечалось более значительное (в 1,4 раза; Р<0,05) снижение активности АлАТ и увеличение содержания в-БН, достоверно превысившего аналогичный показатель у больных группы сравнения и доноров на 18,1% и 20,5% соответственно. Назначение глутоксима позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем на 4,4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего прогнозирования степени тяжести ОВГ у наркоманов, наряду с обычным клинико-биохимическим исследованием, рекомендуется определение содержания 0-8Н в эритроцитах заболевших. Снижение показателя на 1-2 неделях заболевания ниже донорского уровня указывает на возможное развитие тяжелой формы ОВГ.

2. Для уменьшения процессов чрезмерной липопероксидации у наркозависимых больных тяжелой формой ОВГ и устранения дефицита 0-8Н целесообразно назначение глутоксима в составе стандартной патогенетической терапии уже на начальном этапе лечения.

3. Для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии в период ранней реконвалесценции ОВГ следует определять содержание МДА в эритроцитах и интенсивность светосуммы ПХЛ в сыворотке больных. Высокие показатели содержания МДА и интенсивности ПХЛ указывают на процессы чрезмерной липопероксидации клеточных биомембран, что является основанием для продолжения приема препаратов с антиоксидантным действием.