Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии

Кедрова, Валерия Львовна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кедрова, Валерия Львовна Волгоград 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии

на правах рукописи

Кедрова Валерия Львовна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ KAJPTHHA БОЛЕЗНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ÜÜ3447432

Волгоград 2008

003447432

Работа выполнена в государственном учреждении Научно-исследовательский Институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Николай Иванович;

доктор медицинских наук,

профессор Цыбулина Екатерина Васильевна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на то, что системная склеродермия (ССД) является сравнительно редким заболеванием (первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год), она характеризуется тяжелым прогрессирующим и инвапидизирующим течением, значительно сокращающим продолжительность жизни [Насонова В.А., 2001; Гусева Н.Г., 2007]. Лечение ССД требует высоких материальных затрат, и поэтому борьба с этим заболеванием является актуальной медико-социальной проблемой.

Неопределенность в отношении возникновения, тяжесть заболевания, быстрое снижение функциональных способностей пациента, необходимость постоянного приема лекарственных препаратов приводит больных ССД к потере способности осуществлять важные для пациента виды деятельности, утрате профессиональной независимости и существенному снижению качества жизни.

Личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия симптомов болезни, так и в результате психологического переживания больным своего состояния, что находит отражение в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии беспокойства, гнева, враждебности и депрессии.

Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия P.A., 1977]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным не только с особенностями течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Наличие неадекватно сформированной ВКБ опосредовано отрицательно влияет на течение и исход заболевания, а также способствует деструктивному изменению личности больного, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации и психопатизации. Невротические расстройства усугубляют картину органического страдания, негативно влияют на его длительность, течение и эффективность проводимой терапии [Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994].

Перспективы изучения ВКБ у больных ССД связаны с углублением научного и практического представления об особенностях формирования клинико-психологического статуса пациентов, что будет способствовать повышению их

реабилитационного потенциала и социальной адаптированное™ на этапах реализации индивидуальных лечебно-реабилитационных программ.

Исследование этой проблематики в ревматологии в основном ограничивается «классическим» психосоматическим заболеванием -ревматоидным артритом [Коршунов Н.И., 1990; Савельева М.И., 1995]. Работ, направленных на развернутое изучение психосоматических проблем у больных ССД, по данным доступной нам литературы, явно недостаточно, в связи с чем изучение психосоматических соотношений при ССД является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Цель работы: уточнить роль психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при ССД в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.

Задачи исследования

1. Провести изучение невротических расстройств у больных ССД.

2. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ССД и их связи с клинико-психологическим статусом.

3. Изучить уровень субъективного контроля у больных ССД, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.

4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ССД и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими и социальными особенностями больных.

5. Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей и взаимозависимостей изученных психологических характеристик личности больных ССД с клиническими параметрами заболевания.

6. По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ССД (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики).

Научная новизна

Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ

(представленной ее важнейшим компонентом - отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ССД.

Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование отражает существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ССД. Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ССД сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.

Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов личностного реагирования у больных ССД.

Практическая ценность

Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ССД и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности (активность патологического процесса, длительность заболевания и возраст пациентов) к развитию субклинических невротических проявлений, что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики.

Впервые выявлены соотношения типов реагирования на ССД во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным проведение психодиагностических исследований в ревматологической клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической помощи больным ССД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутренняя картина болезни у больных ССД представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в

эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ больным с ССД целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты.

3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ССД, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах. Результаты исследований были представлены на Конгрессе ЕиЬАЯ (Лиссабон, 2003), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), II Всероссийской конференции ревматологов (Воронеж, 2006), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской области (Иркутск, 2005), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, конференциях ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2002, 2003, 2004,2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими психосоматический подход в медицине в целом и проблемы психосоматических соотношений при системной склеродермии в частности; части второй - собственных исследований, состоящей из 10 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основные характеристики, невротических расстройств, структуры и напряженности психологических защит, взаимосвязи между изучаемыми признаками, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Текст диссертации изложен на 159 страницах, иллюстрирован 4 рисунками и 36 таблицами, приведены 3 выписки из историй

болезни. Библиографический указатель содержит 239 источника, из них 65 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 54 больных с достоверным диагнозом ССД, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25. Контрольную группу составили 35 человек с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в возрасте от 22 до 53 лет.

Диагноз ССД ставился после тщательного клинико-лабораторного обследования больных в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации пересмотра 1982 года и рабочей классификацией клинических вариантов течения ССД [Насонова В. А., 1989].

Подавляющее большинство обследованных больных составили женщины (94,4%). Возраст больных колебался от 18 до 73 лет, средний возраст составил 45,59±1,65 года. Продолжительность заболевания менее 5 лет была выявлена у 14 пациентов (26%), от 6 до 10 лет - у 32 (59,2%) и свыше 10 лет - у 8 (14,8%). Средняя продолжительность заболевания - 4,42+0,44 лет.

Среди больных ССД преобладали лица трудоспособного возраста (36 больных были в возрасте до 50 лет). Инвалидность по данному заболеванию имели 39 человек, что составило 72,2% от общего их числа, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста (61,5% больных с инвалидностью были в возрасте до 50 лет).

По социальному статусу обследованные пациенты распределились следующим образом: 51,9% - служащие, 44,4% -рабочие, 3,7% - учащиеся. Только 48,2% обследованных больных состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким: 24,1% пациентов имели высшее, а 75,9% - среднее образование.

I степень активности патологического процесса была установлена у 12 (22,2%) больных, И степень - у 37 (68,5%) и III степень - у 5 (9,3%) больных. Хроническое течение заболевания было у 16 (29,6%) пациентов, подострое - у 35 (64,8%) и острое - у 3 (5,5%). Хроническое течение доминировало при I степени активности процесса (66,7%), подострое наблюдалось чаще при II степени (76,9%), а острое течение - у больных с III степенью активности заболевания (66,7%) (рисунок 1).

Рисунок 1

Распределение больных ССД по характеру течения и активности патологического процесса

100% 80% 60% 40% 20% 0%

'ШШ щяж и щ „.... — 1

¡¡¡р

I острое \ подострое I хроническое

I акт.

2 акт.

3 акт.

I стадия болезни определялась у 19 (35,2%), II стадия - у 35 (64,8%) больных.

Клинические проявления у больных ССД отличались выраженным полиморфизмом и многообразием. Чаще других встречался кожный синдром (100%), сосудистый синдром (87,03%), поражение мышц (81,5%), суставной синдром (79,6%), поражение сердца (72,2%), поражение желудочно-кишечного тракта (64,8%), легочный синдром (59,3%), поражение почек (53,7%), поражения нервной системы чаще выражались в виде различных полиневритов. Большинство больных (93,7%) имели комбинированные поражения различных органов и систем.

Критериями включения в комплексное клинико-психологическое исследование явились: возраст больных более 18 и менее 75 лет; добровольное согласие на участие в исследовании; отсутствие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний; отсутствие психических и сенильных расстройств у пациентов; отсутствие выраженной неврологической симптоматики и нарушений мозгового кровообращения.

В качестве специального экспериментально-психологического инструмента для исследования особенностей психоэмоционального статуса пациентов с ССД были выбраны и использованы стандартизированные психодиагностические методики,

разработанные или адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева: «Методика формализованной оценки невротических проявлений» (Дмитриева Л.Л., 1990), «Опросник уровня субъективного контроля» (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993),

«Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), «Индекс жизненного стиля» (КлубоваЕ.Б. с соавт., 1995).

Математико-статистический анализ данных клинико-психологических исследований осуществлялся с использованием программы «STATISTICA 6.0» для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие ССД сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени тревогой (6,63±0,25 баллов), ипохондрией (6,31±0,26) и астенией (6,36 ±0,28 балла) и, в меньшей степени, депрессией (4,98±0,2) (рисунок 2). Основными клиническими проявлениями при этом являются повышенная утомляемость, возбудимость, эмоциональная неустойчивость и тревога.

Рисунок 2

Показатели уровня невротических нарушений у больных ССД

Игохощрия Tpesora

Астения Депрессия

4,5 5 5,5 6 6,5

Одними из факторов, предрасполагающих к развитию невротических расстройств при ССД, на основании данных корреляционного анализа, можно назвать активность самого заболевания, длительность заболевания и возраст больных ССД.

Активность заболевания прямо коррелировала с выраженностью астении (г=0,22 при р=0,02), депрессии (г=0,30 при р=0,035) и ипохондрии (г=0,3 при р=0,026). Эти же психологические характеристики прямо коррелировали с длительностью течения ССД: депрессия (г=0,220 при р=0,04) и ипохондрия (г=0,262 при р==0,013). Возраст больных имел аналогичную связь только с выраженностью ипохондрических расстройств (г=0,249 при р=0,036).

Сравнительное исследование уровня невротизации у больных контрольной группы выявило, что для больных ИЗСД значения показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у

больных ССД и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов). При этом наибольшие средние значения у больных ИЗСД были получены по шкалам астении (5,41±0,36) и тревоги (5,3±0,40).

Структура основного отношения к заболеванию у больных ССД на 51,8% была представлена смешанными типами реагирования (большей частью ипохондрическим - 18,5%, сенситивным - 24,05%, тревожным - 20,35%). Неврастенический и наиболее адаптивный эргопатический были зарегистрированы в 14,8% каждый соответственно. Чистые типы отношений к своему заболеванию (27,7% всех случаев) у больных ССД были представлены гармоничным (7,4%), эргопатическим (18,5%) и сенситивным (1,85%) вариантами. Варианты диффузного распределения были отмечены в 11,1% случаев. Основными вариантами являлись тревожный (20,35%), сенситивный (18,5%), ипохондрический (18,5%) и эгоцентрический (12,95%) типы. Следует отметить, что диагностируемые типы отношения к болезни смешанного и диффузного распределения имеют противоречивый характер и относятся к разным блокам, что может свидетельствовать о противоречивом характере структуры отношений личности, связанных с болезнью. Анозогнозическое отношение к болезни у больных ССД не диагностировалось ни в одном из случаев.

Совокупность распределения диагностируемых типов отношения к болезни у больных ССД представлена на рисунке 3.

Рисунок 3

Типы отношения к болезни у пациентов с ССД

паранойяльный 8%

эгоцентрический 14,8%

гармоничный 7,4 %

неврастенический 18,5%

>ргопатический 37%

ипохондрический 37%

дисфорический 1,9%

тревожный 33,3%

сенситивный 46,3%

меланхолический 11,1%

Таким образом, у больных ССД основное отношение к заболеванию проявляется дезадаптивными механизмами с преобладанием сенситивного (46,25%), ипохондрического (37%) и тревожного (33,3%) вариантов (определяемые в чистом виде и в составе смешанных). В меньшей степени наблюдаются неврастенический (18,5%), эгоцентрический (14,8%) и меланхолический (11,1%) варианты. Структура наиболее адаптивного блока реагирования представлена эргопатическим (37%) и гармоничным (7,4%) типами отношения к заболеванию.

Изучение особенностей структуры ВКБ в контрольной группе показало преобладание чистых типов отношений к заболеванию (70%). При этом большую часть данной структуры (46,5%) составили гармоничный (24%), эргопатический (12%) и анозогнозический (2,4%) типы. Среди смешанных типов отношений (26,6%) наиболее часто имел место тревожно-ипохондрический вариант (10%).

Для уточнения структуры ВКБ был проведен анализ распределения зачетных ответов для шкал основного отношения к заболеванию по определенным группам тем, произвольно объединенных в соответствии с задачами исследования.

В первую группу были объединены темы, отражающие эмоционально-аффективный компонент ВКБ - «Самочувствие», «Настроение», «Сон» и «Аппетит». В этой группе тем доминирует эргопатический тип отношения с отсутствием психической дезадаптации, что в данном случае можно расценивать как вариант компенсаторной защитной реакции личности. Другим составляющим типом в данной структуре диагностирован сенситивный вариант отношения.

В следующей группе тем («Отношение к заболеванию», «Отношение к лечению», «Отношение к медперсоналу»), позволяющей отразить различные аспекты самого заболевания у больных ССД, определялся диффузный тип отношения к болезни с интер- и интрапсихической направленностью. Диагностическими типами в данной группе тем являлись тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический и сенситивный. Таким образом, эта группа тем для больных ССД представляется наиболее волнующей и тревожащей, а выявленные особенности реагирования отмечены выраженной социальной и психической дезадаптацией, проявляющейся в непрерывном беспокойстве о неблагоприятном течении болезни, возможных осложнениях, неэффективности и даже опасности лечения, удрученности болезнью, чрезмерной

мнительности и неверии в выздоровление. Эти тенденции прослеживаются и в теме «будущего».

Другой аспект системы отношений связан с социальным функционированием и может представлять интерес в плане оценки и прогноза уровня социальной адаптации больных ССД («Отношение к родным и близким», «Отношение к работе», «Отношение к окружающим», «Отношение к одиночеству»). Как показали результаты исследования, основным структурообразующим типом среди исследуемых сфер реагирования у больных ССД можно назвать гармоничный. Можно предположить, что в отношении исследуемых тем, эта стратегия в определенном смысле является универсальной для больных ССД, которые в своем поведении в существенной степени руководствуются стремлением к сохранению существующей ценностной структуры и активному социальному функционированию.

Представляет интерес анализ взаимосвязей структуры внутренней картины болезни и уровня невротических расстройств у больных ССД. Расчет показателей производился в группах больных с показателями невротизации свыше 6 баллов (клинически выраженный уровень невротических нарушений). Согласно полученным данным, достоверные взаимосвязи были зарегистрированы в отношении шкал астении и депрессии. Было выявлено, что высокий уровень астении и депрессии наблюдается у лиц с тревожным (Кс=0,257), меланхолическим (Кс=0,244) и эгоцентрическим (Кс=0,275) типами отношения к заболеванию (при р<0,05). Итак, установленные высокие показатели по шкалам невротизации и характерные дезадаптивные типы личностного реагирования на болезнь у пациентов с ССД отражают существенные изменения эмоциональной и поведенческой сферы отношений личности больных.

Одной из важнейших клинических и социально-психологических характеристик личности является степень активности человека в достижении своих целей, мера независимости и самостоятельности его поведения, уровень развития чувства личной ответственности за происходящие с ним события - уровень субъективного контроля (УСК). Эта обобщенная характеристика системы отношений оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения и способна трансформировать отдельные звенья механизмов восприятия и переработки проблемных жизненных ситуаций.

Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с ССД, а также в контрольной группе представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные показатели уровня субъективного контроля у больных ССД и ИЗСД

Больные ССД (N=54) Больные ИЗСД (N=35) I акт. ССД (N=12) II акт. ССД (N=37) III акт. ССД (N=5)

Ио 3,48±0,23 5,32±0,43*** 3,88±0,53 3,53±0,26 1,92±0,18*

Ид 4,59±0,24 5,02±0,44 4,92±0,48 4,59±0,29 3,8±0,43

Ин 4,27±0,22 4,91±0,34 4,33±0,52 4,35±0,26 2,80±0,23*

Ис 5,26±0,25 6,02±0,47 5,58±0,62 5,24±0,28 4,6±0,41

Ип 3,22±0,20 4,11±0,35* 3,33±0,41 3,21 ±0,27 3,0±0,01

Им 5,77±0,18 6,43±0,42 6,0+0,42 5,8±0,21 4,0±0,35

Из 4,5±0,28 5,42±0,33* 4,16±0,61 4,79±0,35 2,6±0,24*

Примечание- *-р<0,05, **-р<0,01; ***-р<0,001

Ио - шкапа общей интернальности; Ид - шкала интернальности в области достижений, Ин - шкапа интернальности в области неудач; Ис - шкапа интернальности в семейных отношениях, Ип - шкала интернальности в производственных отношениях, Им ■ шкала интернальности в области межличностных отношений, Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни

Согласно полученным данным, у больных ССД в общей группе наблюдались выраженные экстернальные тенденции (снижение уровня субъективного контроля) в общей сфере (3,48±0,23) и в сфере производственных отношений (3,22±0,20).

Рассмотрение показателей уровня субъективного контроля в группах больных ССД с различной степенью активности свидетельствует о значительном достоверном снижении показателей у больных с III степенью активности в общей сфере (Ио - 1,92±0,18), в сфере неудач (Ин - 2,80±0,23) и здоровья (Из - 2,6±0,24). Это позволяет указать на экстернальность установок у больных ССД в отношении этих шкал УСК. Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов, формирует чувство беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих, надежду на то, что облегчение состояния явится результатом воздействия внешних факторов (помощь врача), а то и счастливого случая. Эти изменения имеют немалое клиническое значение, утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя осуществлению терапевтических мероприятий. Выявленная деформация мотивационной сферы личности является важным компонентом состояния «обученной беспомощности» [ЗеНдтап М.,1975], при которой ожидание неудачи в деятельности начинают приобретать для

человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем само достижение цели.

Проведенное сравнительное исследование локуса контроля в группах больных ССД и ИЗСД показало, что больные ССД достоверно отличаются значительно более низким уровнем субъективного контроля, чем больные ИЗСД, в общей сфере (Ио 3,48±0,23 и 5,32±0,43, р<0,001), производственных отношений (Ип 3,22±0,20 и 4,11±0,35, р<0,05) и здоровья (Из 4,5±0,28 и 5,42±0,33, р<0,05). Объяснением этому может служить возможность больными ИЗСД, в отличие от больных ССД, получать необходимые знания (обучение в школах для больных диабетом), осуществлять самостоятельный и достаточный контроль своего самочувствия и развития симптомов заболевания, что, в свою очередь, может способствовать формированию у них стойкого убеждения о том, что заболевание находится в пределах их эффективного контроля и успех совладания во многом зависит от прилагаемых усилий самих больных, а не медицинского персонала.

При анализе показателей уровня субъективного контроля в подгруппах больных ССД с высоким уровнем невротизации отмечено, что по мере усиления депрессивных (г=-0,386, р=0,045), тревожных (г=-0,513, р=0,003) и ипохондрических проявлений (г=-0,320, р=0,02) показатели по шкале интернальности в отношении здоровья (Из) достоверно снижались, опосредуя формирование экстернальных установок в отношении этой сферы. Показатели выраженности астении (г=-0,405, р=0,019) и ипохондрии (г=-0,582, р=0,002) обратно коррелировали с общей интерналыюстью (Ио). Также при высоком уровне тревоги (г=-0,461, р=0,009) и ипохондрии (г=-0,728, р=0,001) наблюдаются более низкие показатели интернальности межличностных отношений (Им). По мере усиления ипохондрической симптоматики наблюдалось снижение интернальности в сферах неудач (Ин, г=-0,635, р=0,032) и семейных отношений (Ис, г=-0,555, р=0,001) (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал, что между этими показателями существует умеренная обратная корреляционная связь. Таким образом, усиление невротических симптомов заболевания способствует формированию экстернальных тенденций уровня субъективного контроля у больных ССД, что позволяет предположить, что в структуре и иерархии источников депрессии, тревоги и ипохондрии общим звеном, занимающим одно из центральных мест, выступает беспокойство по поводу состояния здоровья в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания.

Следует также отмстить, что вышеперечисленные сферы УСК (Ио, Из, Им) в различной мере отрицательно коррелировали с активностью и течением ССД. Так, активность ССД была обратно взаимосвязана с интерналыюстью в общей сфере (1=-0,252, р=0,046) и сфере здоровья (г=-0,470, р=0,027), а течение ССД - с интернальностью в области межличностных взаимоотношений (г=-0,227, р=0,046).

Анализ сопряженности показателей локуса контроля с основными типами отношения к заболеванию показал, что достоверные взаимосвязи между изучаемыми характеристиками были получены только в отношении тревожного и ипохондрического типов отношения со шкалой интернальности в области неудач (Кс(Ин)=0,187; Кс(Ин)=0,229 при р<0,05), ипохондрического типа отношения - со шкалой интернальности в сфере отношения к здоровью (Кс(Ис)=0,217 при р<0,05). Таким образом, характеристики локуса контроля у больных ССД могут в значительной степени предопределять особенности формирования отношений личности и выбор определенных индивидуальных стратегий поведения.

С помощью методики «Индекс жизненного стиля» была определена интенсивность использования основных механизмов психологической защиты (рисунок 3).

Рисунок 3

Напряженность механизмов психологической защиты у больных ССД

(66,41%) А (отрицание)

(95,03%) Н (реактивные образования).

(71,74%) Э(интеллектуализация)

Г (замещение) (54,16%)

(73,87%) В(вытеснение)

\ (67,03%) н^-кн С (регрессия)

О (компенсация) (47,29%)

Е(проекция) (75,19%)

Проведенное обследование показало, что у больных ССД отмечается достаточно выраженная напряженность следующих типов

психологических защит: «Реактивные образования» (95,03±0,84 баллов по процентильно нормализованной шкале), «Проекция» (75,19±2,47), «Интеллектуализация» (71,74±3,11) и «Вытеснение» (73,87±2,9) (рисунок 3). Показатели напряженности по другим типам защит значительно вариабельнее. Анализ распределения больных по доминирующим типам позволил выявить преобладание «Реактивных образований» (42,59%), «Интеллектуализации» и «Отрицания» по 18,51%, а также «Проекции» (11,11%). Преимущественный выбор и существенное напряжение перечисленных доминирующих ПЗ указывает на фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности и своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при личностном реагировании на конфликтные ситуации.

Представляет интерес изучение используемых больными ССД механизмов психологической защиты и анализ их динамики в зависимости от клинических особенностей заболевания (таблица 4).

Таблица 4

Показатели напряженности типов психологических защит у больных ССД

Типы ПЗ А В С D Е F G Н

Общая М 66,41 73,87 67,03 47,29 75,19 54,16 71,74 95,03

(N=54) m 2,08 2,43 2,9 4,68 2,47 3,46 3,11 0,84

I акт. М 62,16 51,09 54,00 48,41 70,33 54,08 80,9 92,66

(N-12) m 3,34 3,10** 3,2* 4,97 4,1 4,03 2,91* 3,46

II акт. М 70,40 63,10 67,24 48,56 74,18 52,56 74,48 90,97

(N=37) m 4,31 4,83 3,11 5,01 3,67 3,78 4,14 1,52

III акт. М 51,4 87,8 74,2 35,00 93,20 69,8 79,6 95,2

(N=5) m 3,4* 4,65 5,42 3,98 2,57* 2,29* 4,17 0,8

Примечание *- р<0,05; **- р<0,01.

А - «Отрицание», В - «Вытеснение», С - «Регрессия»,Р - «Компенсация»; Е - «Проекция»; Р -«Замещение»; й - «Интеллектуализация», Н - «Реактивные образования».

Наиболее информативные различия были получены в группе больных ССД с I и III степенью активности патологического процесса (р<0,05). В группе больных с I степенью активности показатели напряженности таких ПЗ как «Вытеснение» и «Регрессия» были достоверно ниже по сравнению со средними в общей группе, а достоверное наибольшее напряжение было отмечено по шкале ПЗ «Интеллектуализация». В группе больных с III степенью активности достоверное наибольшее напряжение было отмечено по шкалам

«Проекция» и «Замещение», а показатели напряженности такого психологического механизма защиты как «Отрицание» были достоверно ниже и приближены к средним значениям процентилыю нормализованной шкалы опросника.

Проведенный анализ распределения по доминирующим типам ПЗ выявил, что в большинстве случаев у больных контрольной группы регистрировались «Реактивные образования» - 40% всех случаев, а также такие как «Интеллектуализация» - 20%, «Отрицание» - 11,42%, «Вытеснение» и «Проекция» по 8,75% каждая. Наиболее напряженными у больных ИЗСД оказались «Реактивные образования», «Интеллектуализация» и «Отрицание». Однако, в целом, показатели напряженности ПЗ у больных ИЗСД оказалось достоверно ниже, чем у больных ССД: «Вытеснение», «Компенсация», «Проекция», «Замещение» и «Реактивные образования» (р<0,05).

Приведенные выше данные свидетельствуют о потребности в значительно большей напряженности механизмов, обеспечивающих защиту и психологическую переработку травмирующих эмоциональных состояний у больных ССД, чем у больных ИЗСД.

Были рассмотрены корреляционные взаимосвязи между невротическими симптомами заболевания и механизмами психологической защиты у больных с ССД.

Астения положительно коррелировала с ПЗ «Вытеснение» (г=0,549; р=0,003), «Регрессия» (г=0,391; р=0,024), «Проекция» (г=0,408; р=0,018), «Замещение» (г=0,426; р=0,007) и «Реактивные образования» (г=0,388; р=0,0025). Депрессия имела прямую корреляционную зависимость с ПЗ «Вытеснение» (г=0,370; р=0,006), «Регрессия» (г=0,307; р=0,024), «Проекция» (г=0,388; р=0,004) и «Реактивные образования» (г=0,59; р=0,001). «Отрицание» оказалось обратно взаимосвязано с депрессией (г=-0,416; р=0,002) и тревогой (г=-0,317; р=0,049). Кроме этого, с тревогой положительно коррелировали «Компенсация» (г=0,415; р=0,004) и «Проекция» (г=0,314; р=0,021), а с ипохондрией - «Вытеснение» (1=0,356; р=0,049), «Регрессия» (г=0,680; р=0,001) и «Замещение» (г=0,514; р=0,003). Полученные результаты демонстрируют несовершенство используемых механизмов психологической защиты, включение которых только в некоторой мере способствует стабилизации «Я» личности больных ССД и, в виду отсутствия переработки болезненного содержания, в свою очередь, могут приводить к неадекватной ригидности поведения.

При рассмотрении взаимосвязей типов психологической защиты и вышеперечисленных психологических характеристик у пациентов с различной степенью активности заболевания было выявлено, что у больных ССД с I и III степенью активности рост уровня астении, тревожных тенденций сопровождался использованием ПЗ «Замещение». Других четко прослеживаемых тенденций в этих группах больных не обнаружено.

Наиболее многочисленные прямые корреляционные взаимосвязи были получены в группе больных со II степенью активности заболевания. Наблюдались умеренной силы корреляции всех шкал невротизации с напряженностью таких ПЗ как «Регрессия», «Замещение», «Реактивные образования», «Проекция» и «Вытеснение». Также следует отметить, что в этой группе больных ССД рост депрессивных тенденций сопровождался снижением использования ПЗ «Отрицание».

Такое комплексное участие защитно-приспособительных механизмов в переработке и редуцировании перечисленных невротических проявлений, на фоне усиления болезни, на наш взгляд, может указывать на повышенную потребность и актуализацию сохранения внутриличностного гомеостаза у больных ССД на данном этапе болезни. Также, учитывая отмеченный высокий уровень невротических расстройств у больных ССД и параллельные тенденции к росту напряженности используемых ПЗ, можно сделать предположение о недостаточной эффективности работы этих механизмов.

Изучение взаимосвязи между типами психологической защиты и уровнем субъективного контроля показало, что показатели общей интернальности обратно коррелировали с ПЗ «Вытеснение» (г=-0,44, р=0,001), «Регрессия» (г=-0,402, р=0,003), «Проекция» (г=-0,353, р=0,009) и «Реактивные образования» (г=-0,42, р=0,002). ПЗ «Регрессия» (г=-0,305, р=0,025С) и «Реактивные образования» (г=-0,313, р=0,021) отрицательно коррелировали с интернальностью в отношении здоровья.

При изучении уровня сопряженности типов отношения к болезни и механизмов психологической защиты были получены следующие результаты. У больных ССД ПЗ «Отрицание» прямо сопряжена с гармоническим и эргопатическим типами отношения к болезни (р<0,05).

Гармоничное и эргопатическое отношение к болезни проявляется реальной оценкой своего заболевания, стремлением во

всем активно содействовать успеху лечения и отсутствием психической дезадаптации на заболевание, в то время как психологическая защита «Отрицание», наоборот, отвергает существование неприятностей или старается снизить серьезность угрозы путём бессознательного отрицания ее существования. В медицинском плане это чаще сказывается негативно (позднее обращение за медицинской помощью, несоблюдение врачебных предписаний).

Эргопатическое отношение к болезни было прямо сопряжено с ПЗ «Интеллектуализация» (Кс=0,235; р<0,05) и обратно взаимосвязано с «Регрессией» (Кс=-0,271; р<0,05).

Активизация ПЗ «Интеллектуализация» выражается в преимущественно «умственном» способе переживания конфликта, без «эксплуатации» связанных с ним эмоционально-аффективных проявлений. «Интеллектуализация» как механизм, допускающий травмирующую информацию к переработке личностью, проявляется в формировании псевдорациональной позиции для объяснения нарушений системы отношений личности. Однако внутренний конфликт не находит своего разрешения, так как истинная его причина маскируется и от окружающих, и от самого индивида -«псевдоразрешение внутреннего конфликта». Следует отметить, что отмечается большая напряженность этого типа ПЗ, что позволяет предположить большую склонность к формированию определенных концепций, связанных с заболеванием.

Формирование ипохондрического типа отношения к болезни сопровождалось снижением напряжения защитного механизма «Реактивные образования» (Кс=-0,185; р<0,05). Ипохондрическое отношение к болезни предопределяет повышенную фиксацию личности на субъективных болезненных ощущениях и формирует противоречивое отношение к лечению. Это может объяснить использование психологической защиты «Реактивные образования», которая в целях уменьшения ипохондрической фиксации личности позволяет заменить неприемлемые тенденции на прямо противоположные. Некоторые авторы рассматривают «Реактивные образования» как один из механизмов относительно успешной защиты [Ташлыков В.А.,1990], в тоже время, этот механизм имеет побочные эффекты в виде деформации социальных отношений с окружающими, ограничивает способность человека гибко реагировать на события. Скрытые негативные эмоциональные переживания больных ССД обусловленные нарастанием клинических проявлений

ССД и их деформирующего влияния на социальные связи могут способствовать, как одному из вариантов, усилению формирования ипохондрической фиксации больных ССД на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях.

Полученный нами массив клинико-анамнестических и экспериментально-психологических данных свидетельствует о достаточно сложных взаимосвязях между ними. Итак, исходным моментом является существование внутриличностного конфликта, связанного с фактом заболевания и непринятием ответственности за происходящее на себя (экстернальность). Депрессия и тревога, как атрибуты психологического конфликта, включают в действие механизмы психологической защиты, действующие либо «широким фронтом» (за счет их большой напряженности - «блок психологических защит» (Н) - (Е) - (С) - (В)), либо избирательно за счет их ассоциированности с отдельными психологическими характеристиками. Результатом является формирование определенной «внутренней концепции болезни» в составе ВКБ (в виде недостатков, свойственных «наученной беспомощности»). Эти фрагменты психологических механизмов патогенеза не являются адекватными для сохранения психологического гомеостаза больных ССД.

У пациентов с ССД формируется специфическая ВКБ, сопряженная с особенностями, характерными для состояния «обученной беспомощности» и приводящими к ряду эмоциональных (появление тревоги и депрессии), когнитивных (нарушение обучения новым, адаптивным моделям совладания) и поведенческих нарушений (пассивности), взаимодействующих между собой и усиливающих друг друга и способствующих развитию социально-психологической дезадаптации.

Эмоциональные (тревога, депрессия, снижение самооценки), мотивационные (уменьшение попыток заниматься повседневной деятельностью) и когнитивные (неэффективность попыток выработать новую адаптивную модель поведения) недостатки, свойственные «обученной беспомощности», трансформируются под влиянием защитно-приспособительных механизмов и отражаются в дезадаптивном поведении больных ССД (низкий уровень комплайенса, несоблюдение режима лечения).

Таким образом, полученные нами результаты в рамках многомерного диагноза могут быть использованы для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ССД.

Выводы

1. Исследование психологического статуса больных ССД выявило повышенный уровень астении, тревоги и ипохондрии.

2. Для внутренней картины болезни при ССД характерно доминирование эргопатического типа реагирования, а также высокая распространенность дезадаптивных форм интра- и интерпсихической направленности сенситивного, ипохондрического и тревожного типов отношения к заболеванию.

3. Характер личностно-средового взаимодействия больных ССД отличается тенденцией к экстерналыюсти в сфере отношения к заболеванию, в общей сфере и сфере производственных отношений, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ССД в данных областях реагирования.

4. У больных ССД отмечается доминирование и значительное напряжение психологических защит типа «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация», «Вытеснение».

5. Степень активности ССД прямо коррелирует с выраженностью астении, депрессии и ипохондрии, обратно взаимосвязана с общей интернальностью и интернальностью в отношении здоровья. У пациентов с более высокой степенью активности заболевания чаще регистрируются дезадаптивные типы отношения к болезни (тревожный, ипохондрический, сенситивный).

6. Уровень невротических нарушений у пациентов с ССД прямо коррелирует с активностью, длительностью заболевания и возрастом больных.

7. Тревожный, меланхолический и эгоцентрический типы отношения к заболеванию сопряжены с повышенным уровнем астении и депрессии.

8. Тревожный и ипохондрический типы отношения к заболеванию обратно сопряжены с интернальностью в сфере неудач, ипохондрический тип обратно сопряжен с интернальностью в отношении к здоровью.

9. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с доминирующими типами отношения к болезни: «Отрицание» коррелирует с эргопатическим и гармоническим типами, «Реактивные образования» - обратно с ипохондрическим типом, «Интеллектуализация» - прямо с эргопатическим, «Регрессия» -обратно с эргопатическим типом отношения к болезни.

10. Характер психологической компенсации у больных ССД способствует формированию недостатков, свойственных

состоянию «обученной беспомощности», и связанных с ним психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется проводить оценку психологических особенностей пациентов с ССД, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик и с учетом полученных результатов строить терапевтическую тактику.

2. При лечении больных ССД целесообразно учитывать специфичность сформированной у пациента внутренней картины болезни: индивидуальность психологических особенностей (выраженность уровня астении, депрессии и тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритетность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и напряженность действия механизмов психологической защиты.

3. Для разработки адекватных программ реабилитации, повышения эффективности лечения, снижения уровня инвалидности и успешной интеграции в общество больных ССД необходима совместная работа ревматологов, психологов и психотерапевтов.

4. Наличие психосоматических связей у пациентов с ССД диктует целесообразность систематического повышения уровня психологического образования врачей-ревматологов на этапах последипломного обучения.

5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных ССД рекомендуется использовать методы психотерапевтического лечения, в частности гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Системная склеродермия и концепция локуса // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». -Волгоград, 2004. - С. 50-51. (P.A. Грехов, С.А. Харченко, B.JI. Кедрова, Е.Г. Черкесова);

2. Особенности невротизации и механизмов психологической защиты при системной склеродермии // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2004. - С. 51-52. (B.JI. Кедрова);

3. Уровень субъективного контроля у больных системной склеродермией / Е.Г. Черкесова, P.A. Грехов, С.А. Харченко // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 227. (P.A. Грехов, С.А. Харченко, B.JI. Кедрова, Е.Г. Черкесова);

4. Некоторые клинико-психологические особенности больных системной склеродермией // Научно-практическая ревматология. -2005. - № 3. - С. 228. (P.A. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, Е.Г. Черкесова);

5. Выраженность алекситимического радикала у больных системной склеродермией // Научно-практическая ревматология. - 2005. — № 3. -С. 129. (P.A. Грехов, С.А. Харченко, В Л. Кедрова, Е.Г. Черкесова);

6. Изучение локуса контроля при ревматических заболеваниях И Научно-практическая ревматология - 2006. - № 3. - С.117. (P.A. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, С.А. Бай, A.B. Серопегин);

7. Взаимосвязь клинико-психологических факторов при системной склеродермии // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2007. - № 4. - С. 24-26. (P.A. Грехов, В.Л. Кедрова, В В. Деларю);

8. Клинико-психологические корреляции при системной склеродермии // Вестник РГМУ (журнал Российского Государственного Медицинского Университета). - 2008. - № 2 (61). - С. 30-31 (В.Л. Кедрова);

9. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию психоэмоционального статуса больных с дегенеративными заболеваниями суставов // Научно-практическая ревматология. -2008. - № 2. - С. 26-30. (P.A. Грехов, A.B. Александров, А.Б. Зборовский, В.Л. Кедрова, Е.А. Бондаренко, С.А.Бай, A.B. Серопегин, O.A. Молчанова, И.Ю. Алехина);

10. Применение новых методов восстановительной терапии в комплексном лечении больных среднего и пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № б. - С. 53-56. (A.B. Александров, P.A. Грехов, А.Б. Зборовский, В.Л. Кедрова, O.A. Молчанова, С.А. Бай, И.Ю. Алехина, А.Ю. Папков, Салман Расем);

11. Some clinical and psychological correlations in systemic sclerosis // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67, Suppl. II. - P.676. (R.A. Grekhoff, V.L. Kedrova, N.V. Nikiforova, I.A. Zborovskaya).

Кедрова Валерия Львовна ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ

КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2008

Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная №65. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,4. Уел изд л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ №2225 Отпечатано в ООО «Бланк». Лиц. №3550. 400131, г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а.

Оглавление диссертации Кедрова, Валерия Львовна :: 2008 :: Волгоград

Перечень используемых сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Проблема психосоматических соотношений в клинической медицине.

Глава 2. Внутренняя картина болезни.

2.1. Внутренняя картина болезни и психологическая защита.

2.2. Психологические аспекты модели «наученной беспомощности» и уровень субъективного контроля.

Глава 3. Системная склеродермия как проблема психосоматической медицины.

Часть 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. Клиническая характеристика больных.

4.1 Больные системной склеродермией.

4.2 Контрольная группа.

4.2.1 Больные инсулинзависимым сахарным диабетом.

Глава 5. Материалы и методы исследования.

5.1 Методика «Уровень невротизации и психопатизации».

5.2 Методика «ТОБОЛ».

5.3 Методика «Уровень субъективного контроля».

5.4 Методика «Индекс Жизненного Стиля».

5.5 Статистические методы.

Глава 6. Исследование уровня невротических проявлений у больных ССД.

Глава 7. Исследование типов отношения к заболеванию у больных ССД.

Глава 8. Исследование показателей субъективного контроля у больных ССД.

Глава 9. Исследование механизмов психологической защиты у больных ССД.

Глава 10. Исследование взаимосвязей между изученными показателями.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Кедрова, Валерия Львовна, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что системная склеродермия (ССД) является относительно редким заболеванием, (первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год), она характеризуется тяжелым прогрессирующим и инвалидизирующим течением, значительно сокращающим продолжительность жизни (на 10-15 лет) [32, 36, 42, 45, 47, 126, 127]. Лечение требует высоких материальных затрат, и поэтому борьба с этим заболеванием является актуальной медико-социальной проблемой.

Личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия симптомов болезни, так и в результате психологического переживания больным своего состояния, что находит отражение в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии беспокойства, враждебности, гнева и депрессии.

Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [105]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным не только с особенностями течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Наличие неадекватно сформированной ВКБ опосредовано отрицательно влияет на течение и исход заболевания, а также способствует деструктивному изменению личности больного, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации и психопатизации. Внутренние конфликты, невротические типы реакций усугубляют картину органического страдания, его длительность, течение и, как правило, резистентность к проводимой терапии [65, 129, 141].

Перспективы изучения ВКБ связаны с углублением научного и практического представления об особенностях формирования клинико-психологического статуса больных ССД, выбором определенных психофармакологических и психотерапевтических методов для оптимизации лечения и реабилитации пациентов.

Исследование этой проблематики в ревматологии в основном ограничиваются «классическим» психосоматическим заболеванием — ревматоидным артритом [90, 142]. Работ, направленных на развернутое изучение психосоматических проблем при ССД, по данным доступной нам литературы, явно не достаточно, в связи, с чем изучение психосоматических соотношений при ССД является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Цель работы

Целью исследования является уточнение роли психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при системной склеродермии в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса. Основные задачи исследования

Провести изучение невротических расстройств у больных ССД.

Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ССД и их связи с клинико-психологическим статусом.

Изучить уровень субъективного контроля у больных ССД, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.

Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ССД и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими и социальными особенностями больных.

Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей и взаимозависимостей изученных психологических характеристик личности больных ССД с клиническими параметрами заболевания.

По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ССД (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики).

Научная новизна работы

Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом — отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ССД.

Практическое значение работы

Основные положения, выносимые на защиту

Внутренняя картина болезни у больных ССД представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ССД целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты.

Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ССД, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах. Результаты исследований были представлены на Конгрессе EULAR (Лиссабон, 2003), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), II Всероссийской конференции ревматологов (Воронеж, 2006), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской области (Иркутск, 2005), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, конференциях ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2002, 2003, 2004, 2005).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии"

ВЫВОДЫ

3. Характер личностно-средового взаимодействия больных ССД отличается тенденцией к экстернальности в сфере отношения к заболеванию, в общей сфере и сфере производственных отношений, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ССД в данных областях реагирования.

5. Степень активности ССД прямо коррелирует с выраженностью астении, депрессии и ипохондрии, обратно взаимосвязана с общей интернально-стью и интернальностью в отношении здоровья. У пациентов с более высокой степенью активности заболевания чаще регистрируются дезадаптивные типы отношения к болезни (тревожный, ипохондрический, сенситивный).

9. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с доминирующими типами отношения к болезни: «Отрицание» коррелирует с эргопатическим и гармоническим типами, «Реактивные образования» -обратно с ипохондрическим типом, «Интеллектуализация» - прямо с эргопатическим, «Регрессия» - обратно с эргопатическим типом отношения к болезни.

Ю.Характер психологической компенсации у больных ССД способствует формированию недостатков, свойственных состоянию «обученной беспомощности», и связанной с ним психологической и социальной дезадаптации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ССД рекомендуется проводить оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик и с учетом полученных результатов строить терапевтическую тактику.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кедрова, Валерия Львовна

1. Александер Ф. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / Ф. Александер, Ш. Селесник. М., 1995. - 360 с.

2. Александровский Ю.А. Системный анализ состояний психической адаптации как научно-методологическая основа изучения пограничных форм нервно-психических расстройств / Ю.А. Александровский // Вестник АМН СССР. 1985. - № 5. - С. 61-69.

3. Анохин К.П. Очерки физиологии функциональных систем / К.П. Анохин. М.: Медицина, 1975. - 312 с.

4. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование ситуации и психологическая защита / Л.И. Анцыферова // Психологич. журн. 1994. - № 1. — С. 3-18.

5. Апанасович В.Г. Состояние системы гипофиз кора надпочечников у больных системной склеродермией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Г. Апанасович: Мин. гос. мед. ин-т. - Минск, 1990. - 25 С.

6. Асанова Л.М. Психогенные невротические депрессии у женщин (психопатологический психосоматический аспекты) / Л.М. Асанова, Т.Н. Лаврова//Журн. невропатол. и психиатрии. 2001. -№ 11. —С. 14-18.

7. Астапенко М.Г. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата / М.Г. Астапенко, П.С. Эрдес. М: Медицина, 1975. - 150 с.

8. Астапов В.М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги / В.М. Астапов // Психологич. журн. 1992. - Т. 13, № 5. с. 111-117.

9. Ахмедов Х.С. Нарушения иммунного гомеостаза у больных системной склеродермией / Х.С. Ахмедов, Р.А. Карабоева // Иммунология. 2001. -№ 3.- С. 53

10. Бажин Е.Ф. Метод исследования уровня субъективного контроля / Е.Ф. Бажин, Е.А. Галынкин, A.M. Эткинд // Психологии, журн. 1984. - Т. 5, ХаЗ.-С. 152-162.

11. Бажин Е.Ф. Особенности внутренней картины болезни в клинике некоторых психосоматических заболеваний / Е.Ф. Бажин, К.Ф. Дмитриев, Г.П. Цейтина // 5-ый Всерос. съезд невропатологов и психиатров. М., 1985.-Т. З.-С. 5-7.

12. Бажин Е.Ф. Опросник уровня субъективного контроля (УСК) / Е.Ф. Бажин, Е.А. Галынкина, A.M. Эткинд. М.: Смысл, 1993.

13. Басин Ф.Б. О силе "Я" и психологической защите / Ф.Б. Басин // Вопр. философии. 1969. - Х° 2. - С. 23-26.

14. Басин Ф.Б. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни / Ф.Б. Басин // Клинич. медицина. -1970.-Х» 9.-С. 13-19.

15. Безносюк Е.В. Медицинская психология и психогигиена / Е.В. Безносюк, Г.И. Исаев. М. 1990. - 280 с.

16. Безносюк Е.В. Механизмы психологической защиты / Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова // Журн. невропатол. и психиатрии. 1997. - X» 2. - С. 4448.

17. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин.- М.: Универсум, 1993. 399 с.

18. Берёзин Ф.Б. Актуальные вопросы механизмов гомеостаза / Ф.Б. Берё-зин, А.Н. Михайлов. Каунас, 1982. - 143 с.

19. Берёзин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Берёзин. Л.: Наука, 1988. - 268 с.

20. Берёзин Ф.Б. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах / Ф.Б. Берёзин, Т.В. Барлас // Журн. невропатол. и психиатрии. 1994. - № 6. - С. 38-42.

21. Берёзин Ф.Б. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме / Ф.Б. Берёзин, Е.М. Куликова, Н.Н. Шаталов // Журн. невропатол. и психиатрии. 1997. - Т. 97, № 4. - С. 35-38.

22. Быков К.М. Кортико-висцеральная патология / К.М. Быков, И.Т. Курцин. -Л.: Медгиз, 1960. 576 с.

23. Билинская О.А. Морфофункциональные нарушения микроциркуляции при некоторых поражениях кожи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / О.А. Билинская: Львов. Гос. мед. ин-т. Львов, 1990. - 16 С.

24. Былкина Н.Д. Основные теории психосоматических расстройств / Н.Д. Былкина. Каунас, 1997. - 248 с.

25. Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий / Н.Д. Былкина // Психологич. журн. 1998. - Т. 18, №2. - С. 149-158.

26. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение: Учебное пособие. СПб: Академия, 2003. - 403 С.

27. Вассерман Л.И., Петрова Н.Н. Психологическая защита и аффективные расстройства у пациентов в ситуации витальной угрозы // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. -Т. 10, №1. - с.73-74.

28. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / В двух томах. Пер. с англ. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда и др. М., Практика — Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. — 624 С.

29. Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей / Под ред. Б.И. Ше-лутко.-Л., 1991.

30. Волков А.В. Системная склеродермия с дебютом в 50 лет и старше: особенности клиники и течения / А.В. Волков, Н.Г. Гусева // Клинич. геронтология. 1999. - №4. - С. 16-20.

31. Волков В.Т. Личность пациента и болезнь / В.Т. Волков, А.К. Стрелис, Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995. - 328 с.

32. Главинская Т.А. Склеродермия. Клиника, диагностика, лечение / Т.А. Главинская // Журн. мед. помощь. 1994. - N 3. - С. 22-25.

33. Грановская P.M. Защита личности: Психологические механизмы / P.M. Грановская, И.М. Никольская. — СПб: Знание, Свет, 1999. — 352 с.

34. Григорчук И.П. Функциональное состояние лимфоцитов и системы гипофиз-кора надпочечников у больных системной красной волчанкой и склеродермией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.П. Григорчук: Мин. гос. мед. ин-т: Минск, 1994.- 22 С.

35. Губачев Ю.М. Основы психосоматических отношений в клинике внутренних болезней / Ю.М. Губачев, С.С. Либих. Л., 1977.- с.234.

36. Губачев Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. М.: Медицина, 1981.216 с.

37. Гуйда П. П. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение / П.П. Гуйда // Харьк. мед. журн. 1995. - № 3-4. - С. 31-33.

38. Гусева Н.Г. Системная склеродермия / Н.Г. Гусева. М.: Медицина, 1975.-272 с.

39. Гусева Н. Г. Клиническая гетерогенность склеродермической группы болезней / Н.Г. Гусева // Журн. терапевт, арх. 1992. - № 8. - С. 109-112.

40. Гусева Н. Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы / Н. Г. Гусева . М.: Медицина, 1993. - 214 с.

41. Гусева Н.Г. Клин, ревматология / Н.Г. Гусева, С.Г. Раденская, А.П. Богданов. -М., 1996. -№1.-С. 17-25.

42. Гусева Н. Г. Проблемы диагностики и лечения системной склеродермии / Н. Г. Гусева // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6. - №8. - С. 486-492.

43. Гусева Н.Г. 40 лет изучения системной склеродермии (по данным Института ревматологии РАМН) / Н.Г. Гусева // Вестн. РАМН. 1998. -№12. - с. 27-29.

44. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз / Н.Г. Гусева // Научно-практическая ревматология. 2007. - №3. - 39-45.

45. Дмитриева JI.JL Методика формализованной оценки невротических проявлений / Л.Л. Дмитриева // Журн. невропатол. и психиатрии. 1995. -№5. - С. 77-80. "

46. Дмитриев К.Д. Уровень субъективного контроля у соматических больных и задачи реабилитации / К.Д. Дмитриев, Г.П. Цейтина, A.M. Эткинд // Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. Л., 1984. - С. 100-105.

47. Дробижев М.Ю. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / М.Ю. Дробижев, М.Б. Печерская. М., 1994. - С. 113-121.

48. Дряженкова И.В. Вегето-сосудистый синдром при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.В. Дряженкова: Яросл. гос. мед. ин-т. — Ярославль, 1996. 21 С.

49. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина / В.В. Дунаевский. СПб, 1995. - 116 с.

50. Елисеева М.Р. Иммунология системной склеродермии / М.Р. Елисеева, Ф.Ю. Гариб // Журн. иммунология. 1992. - №3. - С. 6-8.

51. Жариков Н.М. О соотношении психического и соматического / Н.М. Жариков // Вопр. методологии в психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. М., 1984.-С. 98-103.

52. Журбин В.И. Понятие психологической защиты в концепциях З.Фрейда и К.Роджерса / В.И. Журбин // Вопр. психологии. 1990. - № 4. - С. 1422.

53. Зачепицкий Р.А. Социальные и биологические аспекты психологической защиты / Р.А. Зачепицкий // Социально-психологические исследования в психоневрологии. JL, 1980. - С. 22-27.

54. Зборовская И.А. Вопросы клинической ревматологии: Пособие для практических врачей / И.А. Зборовская. М.,1999. - 277с.

55. Зборовский А.Б. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Южном федеральном округе / А.Б. Зборовский, Н.А. Фофанова, Е.Э. Мозговая // Научно-практическая ревматология. — 2007. №3. - С. 4-6.

56. Зикеева Л.Д. Внутренняя картина болезни при хроническом гломеруло-нефрите и пиелонефрите. Клинико-психологическое исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Д. Зикеева. М., 1974. - 22 с.

57. Зубарев Ю.Г. Психологический диагноз соматического больного / Ю.Г. Зубарев, А.В. Квасенко // Акт. вопр. гомеостаза: Тез. докл. Республ. науч. конф. Каунас, 1983.- С. 165-166.

58. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения / Г.А. Иваничев. -Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1990. 158 с.

59. Иваничев Г.А. Мануальная терапия / Г.А. Иваничев. Казань: - Изд-во Казан, ун-та, - 1990. - 180 с.

60. Исаев Д.Н. Психологический стресс и психосоматические расстройства в детском возрасте: Лекции / Д.Н. Исаев. СПб: Изд-во ППМИ, 1994. - 80 с.

61. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья термин или концепция? / В.Е. Каган // Вопр. психологии. - 1993. - № 1. - С. 86-88.

62. Калмыкова Е.С. Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности / Е.С. Калмыкова // Методологические и теоретические проблемы современной психологии. -М., 1988.- 150 с.

63. Калюжная Л.Д. Ограниченная склеродермия и раннее выявление висцеральных изменений / Л.Д. Калюжная, В.В. Поцыбина, Л.П. Стычинская // Врачеб. Дело. 1989. - № 3. - С. 97-98.

64. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. М: Медицина, 1980. -448 с.

65. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология / Б.Д. Карвасарский. Л., 1982.-245 с.

66. Карвасарский Б.Д. Невротические расстройства внутренних органов / Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолотов. Кишинев: Штиинца, 1983. -166 с.

67. Квасенко А.В. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. Л.: Медицина, 1980. - 184 с.

68. Каркабаева А.Д. Возрастные и половые аспекты системной и очаговой склеродермии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / А.Д. Каркабаева: АМН Рос. Федерации. Ин-т ревматологии. М., 1992. - С. 22.

69. Кербиков О.В. Судебная психиатрия / О.В. Кербиков, Н.И. Фелинская. -М., 1996.-С. 327-349.

70. Киршбаум Э.И. Психологическая защита / Э.И. Киршбаум, А.Н. Еремеева. М.: Смысл, 2000. - 181 с.

71. Китаев-Смык JI.A. Психология стресса / Л.А. Китаев-Смык. М.: Наука, 1983.-386 с.

72. Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т. Пер. с нем. / Под ред. Л. Йегера. — М.: Медицина, 1990. — Т. 1. — 526 с.

73. Клубова Е.Б. Исследование структуры защитных механизмов личности у больных алкоголизмом / Е.Б. Клубова // Обозр. психиатрии и мед. психологии. им. В.М. Бехтерева. 1991. - №3. - С. 70-72.

74. Клубова Е.Б. Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом: Автореф. дис. . канд. психол. наук. / Е.Б. Клубова. СПб, 1995. - 18 с.

75. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни / В.В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней: Тез. докл. М., 1972. - С. 102-114.

76. Козулин А. Понятие психологической регрессии / А. Козулин // Вопр. психологии. 1990. - №2. - С. 24-34.

77. Кондаков И.М. Экспериментальное исследование структуры и личностного контекста локуса контроля / И.М. Кондаков, М.И. Нилопец // Психологии. журн. 1995. - Т. 16, № 1. - С. 43-51.

78. Конечный Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. Прага, 1979.- 180 с.

79. Коркина М.В. Варианты психосоматического развития личности заболеваниях желудочно-кишечного тракта / М.В. Коркина, В.В. Марилов // Журн. невропатол. и психиатрии. 1995. - Т. 95, № 6. - С. 43-47.

80. Коростелева И.С. Психологический анализ невротических расстройств / И.С. Коростелева, С.И. Посохов // Вопр. психологии. -1990.- № 5.- С. 9097.

81. Коростелева И.С. Психические предпосылки и последствия отказа от поиска в норме и при психосоматических заболеваниях / И.С. Коростелева, B.C. Ротенберг// Психологич. журнал. -1990. -№4. С. 84-90.

82. Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит / Н.И. Коршунов. — Ярославль, 1995.-267 с.

83. Коршунов Н.И. Оценка больным некоторых качеств ревматолога и эффективности терапии / Н.И. Коршунов, Ю.С. Филатова // Научно-практическая ревматология. 2007. - №3. - С. 77-80.

84. Краткий психологический словарь / Под ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. М., 1985. - С. 168-169.

85. Крель П. Е. Мультифокальный фиброз / П.Е. Крель, З.Г. Апросина, Н.Г. Гусева// Клинич. медицина. 1995. -N.3. - С. 107-108.

86. Кривенко 3. Ф. Коллаген, его биосинтез при склеродермии / З.Ф. Кри-венко, В.М. Ковалев. Донецк, 1989. - С. 13.

87. Крылова Г.С. Интегративный подход к лечению больных с психосоматической патологией / Г.С. Крылова // Интегративные аспекты современной психотерапии: Тр. НИИ им. В.М.Бехтерева.- СПб, 1992. Т. 131. - С. 135-141.

88. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа / А.Я. Кульберг. М.: Мир, 1986. - 224 с.

89. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования / Р. Ла-зарус // Эмоциональный стресс: Тр. Междунар. симпоз. Стокгольм, 1970. - С. 270-276.

90. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития / Н.Д. Лакосина М., 1970. - 241 с.

91. Лакосина Н.Д. Учебное пособие по медицинской психологии / Н.Д. Лакосина. М., 1976.

92. Лебедев Д.А. Обмен соединительной ткани при системной склеродермии и ревматоидном артрите / Д.А. Лебедев // Ревматология. 1988. - №2. -С. 72-78.

93. Левина С.Г. Ювенильная склеродермия / С.Г. Левина // Педиатрия.-1999.-№4.-С. 79-83.

94. ЮЗ.Личко А.Е. Медико-психологическое исследование соматических больных / А.Е. Личко, Н.Я. Иванов // Журн. невропатол. и психиатрии. -1980. -№ 8.-С.

95. Лоуренс Д. Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт. -М.: Медицина, 1991. Т. 1. - 467 с.

96. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / Р.А. Лурия. М.: Медицина, 1977. - 112 с.

97. Юб.Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача. / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер / Пер. с нем. СПб., 1996. - 256 с.

98. Марилов В.В. Психологический аспект психосоматической патологии толстой кишки / В.В. Марилов // Журн. невропатол. и психиатрии. — 2001.-№4.-С. 40-43.

99. ЮБ.Мартемьянов В.Ф. Клинико-патогенетическое значение энзимных исследований при ревматических заболеваниях: Дис. . доктора мед. наук / В.Ф. Мартемьянов: НИИ КиЭР РАМН. — Волгоград, 1993. — 868 с.

100. Матулис А.А., Стайкайтене Д. Иммунные нарушения и иммунорегули-рующая терапия при ревматических болезнях / А.А. Матулис, Д. Стайкайтене. Вильнюс: Мюкслас, 1982. - 152 с.

101. ПО.Мач Э.С. Тканевая микроциркуляция при ревматических заболеваниях : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э.С. Мач: АМН СССР, Ин-т ревматологии. М., 1989.-43 С.

102. Ш.Машковский М. Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М.: Медицина, 1993. - С. 204-209; С. 106-109.

103. Менделевич В.Д. Адаптационные механизмы неврозогенеза / В.Д. Мен-делевич // Психологич. журн. 1996. - Т. 17, № 4. - С. 107-115.

104. ПЗ.Менделевич В.Д. О некоторых психологических механизмах неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Психологич. журн. 1990. - № 6. - С. 113-117.

105. Методика определения уровня субъективного контроля (УСК): Метод, реком. Упр. по внедрению новых лекарств, ср-в и мед. техники; Сост. Е.Ф. Бажин и др. М., 1984. - 22 с.

106. Михайлов А.Н. Особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях /А.Н. Михайлов, B.C. Ротенберг // Вопр. психологии. 1990. -№ 5. - С. 106-111.

107. Пб.Мозолевский Ю. В. Травматический регионарный синдром вегетативно-трофических нарушений / Ю.В. Мозолевский, Е.В. Подчуфарова // Нев-рол. журн. 2000. - Т.5. - №6. - С. 23-28.

108. Морозов Г.В. Соотношение психического и соматического в соматической болезни и наши задачи / Г.В. Морозов, М.С. Лебединский // Рольпсихического фактора в происхождении, течении и лечении соматических заболеваний. М., 1972.

109. Муздыбаев К. Психология ответственности / К. Муздыбаев. Л., 1983. -240 с.

110. Мухтарова С. А. Генетические факторы при системной склеродермии и ревматоидном артрите / С.А. Мухтарова // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. Великий Новгород, 2000. - Т.6. - С. 357-361.

111. Мягер В.К. Актуальные вопросы теории и практики психогигиены и психопрофилактики / В.К. Мягер // Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической работы. Л., 1985.-280 с.

112. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. Л.: изд-во ЛГУ, 1960.-425 с.

113. Мясищев В.Н. Личность и отношения человека / В.Н. Мясищев // Соотношение биологического и социального в развитии человека. Вильнюс, 1974.

114. Мясищев В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев. М., Воронеж, 1995.-354 с.

115. Насонова В.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний / В.А. Насонова, Я.А. Сигидин. М., 1985. - 287 с.

116. Насонова В.А. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней / В.А. Насонова, Н.Г. Гусева, Э.Р. Агабабова // Ревматология. -1989. -№ 2.-С. 3-10.

117. Насонова В.А. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.

118. Насонова В.А. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. — 2001. — №1. — С. 7-11.

119. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: механизм действия и клиническое применение в ревматологии / Е.Л. Насонов,

120. О.В. Лебедева // Новости фармации и медицины. Polfa. -1996. - № 1. -С. 27-21.

121. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. М.: Изд-во МГУ, 1987. - 168 с.

122. Нуруззаман М. Клинико-патогенетическое значение некоторых звеньев креатинкиназной и аденилаткиназной систем энергообеспечения при диффузных болезнях соединительной ткани: дис.канд. мед. наук / М. Нуруззаман. Волгоград, 1989. - 272 с.

123. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности / И.В. Баканова, Б.В. Зейгарник, В.В. Николаева, О.С. Шефтелевич // Бессознательное. Природа, функции, методы исследования. 1978. - Т. 2. - С. 360.

124. Пизова Н.В. Цереброваскулярные проявления при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н.В. Пизова: Яросл. гос. мед. акад. — Ярославль, 1998. 21 С.

125. Психологическая диагностика защитно-приспособительных механизмов личности: Пособие для врачей и психологов / Ин-т им. В.М. Бехтерева; сост. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. СПб, 1995. - 16 с.

126. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах: Метод, реком. ин-т им.

127. В.М. Бехтерева; Сост. Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, В.В. Бочаров и др. -СПб, 1991.-26 с.

128. Реан А.А'. Проблемы и перспективы развития концепции локуса контроля личности / А.А. Реан // Психологич. журн. 1998. - Т.19, №4. - С. 3-12.

129. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. - 520 с.

130. Рейнвальд Н.И. Проявление структуры личности больного в его отношении к своей болезни / Н.И. Рейнвальд // Психология и медицина: Мат. к симпоз. / Под ред. В.М. Банщикова, Б.Ф. Ломова. М., 1978. - С. 306-310.

131. НО.Ромек И.Г. Теория выученной беспомощности Мартина Селигмана / И.Г. Ромек // Журн. практич. психологии. 2000. - № 3-4. - С. 218-235.

132. Рохлин Л.Л. Сознание болезни и его значение в клинической практике / Л.Л. Рохлин // Журн. клинич. медицины. 1957. - № 9. - С. 11-20.

133. Савельева М.И. Ревматоидный артрит: психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Савельева. Яросл. мед. ин-т. - Ярославль, 1995. - 26 с.

134. Савельева М.И. Изучение интенсивности использования основных механизмов психологической защиты / М.И. Савельева. М.: 1995.

135. Селигман М. Как научиться оптимизму / М. Селигман. М: Я.О. "Вече", 1997.-С. 261-262.

136. Селье Г. Стресс без дистресса: Пер. с англ. / Г. Селье. М.: Прогресс, 1979. - 125 с.

137. Сигуа Н. Спонтанные и индуцированные хромосомные нарушения при некоторых заболеваниях соединительной ткани / Н. Сигуа, Н. Двали-швили, Э. Картвелишвили // Мед. новости Грузии. 1999. - №6. - С. 4951.

138. Симаненков В.И. Концептуальные основы онтогенетической психосоматики / В.И. Симаненков, В.А. Ананьев // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии / Тр. НИИ им. В.М. Бехтерева. СПб., 1994. -Т. 134.-С. 180-187.

139. Смирнов В.М. Основные принципы и методы психологического исследования "внутренней картины болезни" / В.М. Смирнов, Т.Н. Резникова // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. JL, 1983.-С. 38-61.

140. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б Смулевич. М.: МИА, 2003. - 432 с.

141. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (Клинические аспекты) / А.Б Смулевич // Соц. и клинич. психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-18.

142. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыр-кин, В.Н. Козырев // Журн. невропатол. и психиатрии. 1999. - № 4. - С. 4-16.

143. Сперанский А.И. Комплекс иммунологических исследований больных ревматическими заболеваниями: Методические рекомендации / А.И. Сперанский. М., 1975. - 17 с. 72

144. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. -М., 1995. -359 с.

145. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии: Пер. с англ. М.: СПб: "Изд-во БИНОМ" - "Невский Диалект", 1999. - 768 с.

146. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения / С.Г. Сукиа-сян, Н.Г. Манасян, С.С. Чимаритян // Журн. невропатол. и психиатрии. — 2001.-№2.-С. 57-61.

147. Сучкова Т.Н. Клинико-иммунологические параллели у больных очаговой склеродермией / Т.Н. Сучкова, JI.B. Курманова, Г.А. Ермолин // Вестн. дерматологии и венерологии. 1989. - №2. - С. 13-19.

148. Сучкова Т. Н.Клинико-иммунологические и биохимические нарушения в патогенезе очаговой склеродермии и методы их коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.Н. Сучкова. М.: 1988. - С. 174.

149. Табеева Г.Р. Феномен Рейно (клинико-физиол. исслед.): Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г.Р. Табеева: Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. -М., 1995.-24 С.

150. Тареев Е.М. Коллагенозы / Е.М. Тареев/ М., 1965. - 215 с.

151. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлыков. Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1984. - 192 с.

152. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах / В.А. Ташлыков // Журн. невропатол. и психиатрии. 1989. - № 11. - С. 22-26.

153. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии / В.А. Ташлыков // Медико-психологические аспекты охраны здоровья. Томск, 1990. -С. 90-91.

154. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. М.: Медицина, 1986.- 384 с.

155. Трунов М.М. Неврозы, невротические развития личности / М.М. Трунов. М.: Медицина, 1994. - С. 24-45.

156. Урсано Р. Психодинамическая психотерапия / Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар. М.: Медицина, 1992.

157. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К. Ушаков. М., 1987.

158. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова. — Волгоград, 1996. С. 78.

159. Федоров Н.А., Радуловацкий М.Г., Чехович Г.Е. Циклические нуклеоти-ды и их аналоги в медицине / Н.А. Федоров, М.Г. Радуловацкий, Г.Е. Чехович. М.: Медицина, 1990. - 191 с.

160. Филатов А.Т. Психологическая защита: Метод, реком. / А.Т. Филатов, А.С. Кочарян, Т.С. Кочарян. Харьков, 1986.- 18 с.

161. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы / А. Фрейд. М.: Педагогика-Пресс, 1993.

162. Фрейд 3. Психология бессознательного / 3. Фрейд. М., 1990.

163. Хайне X. Здоровье заболевание — стресс / X. Хайне // Биол. медицина.-1998.-№ 1.-С. 6-10.

164. Хайне X. Иммунологическая вспомогательная реакция, вызванная анти-гомотоксической терапией воспалительных заболеваний суставов / X. Хайне // Биол. медицина. 1999. - № 1. - С. 5-8.

165. Харченко С.А. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Харченко: НИИ КиЭР РАМН. Волгоград, 2002. - 21 с.

166. Цивилько М.А. Особенности психических нарушений у больных ревматоидным артритом / М.А. Цивилько, А.С. Мелентьев, М.В. Коркина // Журн. невропатол. и психиатрии. -1999. №2. — С. 9-11.

167. Чирков А.А. Изменения микроциркуляции у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / А.А. Чирков: Яросл. гос. мед. ин-т. Ярославль, 1988. - С. 23.

168. Штрахова А.В. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующей формой язвенной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Штрахова: ин-т им. В.М. Бехтерева. -СПб, 1997.- 18 с.

169. Adler A. The practice and theory of individual psychology. New York: Humanities. - 1929.

170. Alexander F. Psychosomatic Medicine: its principles and applications / F. Alexander. New York, 1950.

171. Alexander F. The dynamics of psychotherapy in the light of learning therapy. / F. Alexander//Inter. J. of Psychiatry, 1965. Vol. 1, N2. - p. 189-197.

172. Alexander F. Psychosomatic specificity: Experimental study and results / F. Alexander, M. French, G. Polloc // Chicago, 1968.

173. Arnett F.C. HLA and autoimmunity in scleroderma (systemic sclerosis). Int. Rev. Immunol., 12:107, 1995.

174. Black C.M. The aetiopathogenesis of systemic sclerosis J.Royal / C.M. Black // Coll. Physic London, 1995. N29. - P. 119-30.

175. Black C.M. Genetiv suspeptibility to scleroderma-like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinylchlorid / C.M. Black, S. Pereira, A. McWrirter // J. Rheum. 1986. - N13. - P. 1059-1062.

176. Bywaters E. Foreword: History of scleroderma. In "Systemic Sclerosis (Scleroderma) / E. By waters, C. Black, A. Myers. 1985.

177. Boland E. W. Psychogenic rheumatism: the musculoskeletal expression of psychoneurosis / E. W. Boland // An. Rheumatol. Dis. 1947. - N6. - P. 195.

178. Brautigam W. Psychosomatische Medicin / W. Brautigam. Stuttgard, 1984.267 p.

179. Broncheim H., Strein J.J., Biller H.F., Fulop J. // Gen Hosp Psychiat. -1989. -Vol.11,N2.-p. 95-102.

180. Bruckle W. The course and topography of pain in generalized tendo-myopathies / W. Bruckle, I. Lautenschlager, W. Muller // J. Rheumatol. -1991.-N. l.-P. 19-28.

181. De Stefano R. Image analysis quantification of substance P immunoreactivity in the trapezius muscle of patients with and myofascial pain syndrome / R. De Stefano, E. Selvi, M. Villanova // J. Rheumatol. 2000. - Vol. 27, N12. - P. 2906-10.

182. Dunbar F.H. Psychosomatic diagnosis / F.H. Dunbar. New York; London, 1948.-268 p.

183. Dunne F.J. / F.J. Dunne, C.A. Dunne // Br. J. Hosp. Med. 1995. - Vol. 54, N5.-P. 194-197.

184. Dunsis A., Smith G.C., Aust N.Z. // J. Psychiat. -1996. Vol. 30, N1. - p. 6373.

185. Ford C.V. The somatising disorders: illness as a way of life. 3rd print / C.V. Ford. - New York: Elsewhere Biomedical, 1984. - 265 p.

186. Goodnick P.T. Psychotropic treatment of chronic fatigue syndrome and related disorders / P.T. Goodnick, R. Sadnoval // J. Clin. Psychiat. 1993. - Vol. 54, N1. - P.13-20.

187. Gowin K.M. Diffuse pain syndromes in the elderly / K.M. Gowin // Rheumatol. Dis. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 26, N3. - P. 673-682.

188. Hanly J.G. Disease activity, cumulative damage and quality of life in systematic lupus erythematosus: results of a cross-sectional study // Lupus. — 1997. -Vol. 6, N3. — p.243-247.

189. Heine H. Lehrbuh der biologischen Medicin. 2 Anfl. Stuttgart: Hippokrates: 1997 / H. Heine // J. Physiol. Pharmacol. 1995. - Bd. 69. - N5. - S. 672-677.

190. Heszen-Klemens J. Posnawcze uwarunkowania zachawania siawobes wlasnejichoroby / J. Heszen-Klemens. Wroclaw, 1979. — 130 p.

191. Hock K. Neurosenlehre und die Psychotherapie. Eine Einfuhrung / K. Hock, W. Koenig. Jena, 1979. - 240 s.

192. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Tenth Revision. WHO, Geneva, 1992.

193. Jacobsen S. A longitudinal study of pulmonary function in Danish patients with systemic sclerosis / S. Jacobsen, P. Halberg, S. Ullman // Clin. Rheumatol. 1997. - Vol.16, N4. -P. 384-390.

194. Janda V. On the concept of postural muscles and posture / V. Janda // Aust. J. Physiother. 1983. -N. 29. - P. 29-35.

195. Jimenez S.A. A 15 year prospective study of treatment of rapidly progressive systemic sclerosis with Dpenicillamine / S.A. Jimenez, S.H. Sigal // J. Rheumatol. 1991.-N18 (10).-P. 1496-1503.

196. Karasz A., Oullette S.C. Role of strain and psychological well-being in women with systemic lupus erythematosus // Women-Health. -1995. Vol. 23, N3.-p. 41-57.

197. Kissane D.W., Smith G.C., Aust N.S. // J. Psychiat. -1989. Vol. 39, N4. - p. 50-54.

198. Korszun A. The relationship between temporomandibular disorders and stress-associated syndromes / A. Korszun, E. Papadopoulos, M. Demitrack // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1998. - N86. - P. 416420.

199. Krampen G. Handlungstheoretische Personlichkeitspsychologie /G. Krampen. Gottingen: Hogrefe, 1987. - 180 s.

200. Laurence A. Bradley. Psychological aspects of arthritis / A. Laurence Bradley // Bulletin on the Rheumatic Diseases. 1985. - Vol. 35, N4. - P. 1-12.

201. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness / R.S. Lazarus // Int. J. Psychiat. Med. 1974. - Vol. 5. - P. 321-333.

202. Legerton C.W. Systemic sclerosis (scleroderma). Clinical management of its major complications // Rheum. Dis. Clin. North Am. 21:203, 1995.

203. Lefcourt H.M. Locus of control and coping with lifes events / H.M. Lefcourt // E. Staub (Ed.). Personality: Basic issues and current research. Englewood Cliffs, 1980. - P. 200-235.

204. Le Roy E. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis / E. Le Roy, C. Black, R. Fleischmajer // J. Rheum. 1988. - N15. -P. 202-205.

205. Levenson J.L. Methodology in consultation-liaison research: a classification of biases / J.L. Levenson, C. Colenda, D.B. Larson, J.S. Bareta // Psychoso-matics. 1990. - Vol. 31, N4. - P. 367-376.

206. Lipowski Z.J. Psychosocial reactions to physical illness / Z.J. Lipowski // Can. Med. Assc J. 1983. - Vol. 128. - P.1069-1072.

207. Lobo A. et al //Br. J. Psychiat. 1989. - Vol. 4. - p. 38-41.

208. Matthew H. Liang. Psychosocial Aspects of rheumatic Diseases / Wlliam N. Kelley, Edward D. Harris, Shaum Ruddy, Clement B. Sledge // In: Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983. - p. 611620.

209. Medsger T.J. "Systemic sclerosis (scleroderma)" / T.J. Medsger, C.M. Black, A.R. Myers. New York, 1985. - P. 16-7.

210. Mitscherlich A. The mechanism of bi-phasic defense in psychosomatic diseases / A. Mitscherlich // Int. J. Psychoanal. 1995. - N49. - P. 236-240.

211. Plutchik R. A structural theory of ego defenses and emotions / R. Plutchik, H. Kellerman, H. A Conte // In: Isard E. Emotions in personality and psychopa-thology. -N.Y.: Plenum, 1979. P. 229-257.

212. Pollmacher T. Influence of host defense activation on sleep in humans / T. Pollmacher, I. Mullington, C. Korth // Adv. Neuroimmunol. 1995. - Vol. 5, N2.-P. 155-69.

213. Rotter J.B. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement / J.B. Rotter // Psychol. Monographs. 1966. - Vol. 80, N1. - P. 128.

214. Russel IJ. Congressional Record, Health and Human Services / I.J. Russel. -Washington, 1994.

215. Schroder H. Personlichkeitspsychologiche zugange zur Psychopathologie / Schroder H. Leipzig, 1981. - 138 s.

216. Schroder H. Studien zur Psychologia und Pathologie der Personlichkeit / Schroder H., Reschke K. Leipzig, 1983. - Bd.l, 2.

217. Seligman M.E.P. Biological boundaries of learning / M.E. Seligman, E.P.

218. Martin. -N. Y.: Appleton-Century-Crofts, 1972. 480 p. 229. Seligman M.E.P. Helplessness: on depression, development and death /

219. M.E.P. Seligman, E.P. Martin. N.Y.: W.H. Freeman, 1992. - 480 p. 230.Seligman M.E.P. Learned Optimism / M.E.P. Seligman. - N.Y.: Knopf, 1991. -284 p.

220. Seligman M.E.P. What You Can Change & What You Can't / M.E.P. Selig-man. -N.Y.: Knopf, 1993.-537 p.

221. Seligman M.E.P. The Optimistic Child / M.E.P. Seligman, K. Reivich, L. Jay-cox. -N. Y.: Houghton Mittlich, 1995. 356 p.

222. Shontz F.C. The personal meaning of illness / F.C. Shontz // Adv. Psychosom. Med. / Ed. by Z.J. Lipowski. Basel, 1972. - P. 63-85.

223. Silberstein S.D. Tension type headaches / S.D. Silberstein // Headache. 1994. - Vol. 34, N8. - P. 2-7.

224. Snyder S., Strain J.J. // Gen Hosp Psychiat. -1989. V.l 1, #4. - p. 288-293.

225. Slavneu P.R., Teitelbaum M.L. // Gen Hosp Psychiat. -1989. Vol.7, N1. - p. 21-25.

226. Snyder-Machler L. Results of He-Ne Laser affect on musculo-skeletal trigger points / L. Snyder-Kachler, B. Bork. Ch. Bowrbon // Phys. Ther. 1986. - Vol. 66, N7. - P. 1087-89.

227. Snyder-Mackher L. Influence of Ge-Ne Laser affect on dermal persistence and pain in patients with trigger zones on neck and back / L Snyder-Mackher, A.L Buzry // Phys. Ther. 1989. - Vol. 69, N5. - P. 336-341.

228. Steen V.D., Medsger T.A. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival / V.D. Steen, T.A. Medsger // Arthritis. Rheum. 2001. - N12.-P. 282-283.

229. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee // Arthr. and Rheum -1980.-Vol. 23.-P. 581-590.

230. Taal E. VI International for Healt Professionals in Rheumatologi. Pellen-berg, Belgium, 1996.

231. Thomason В.Т. The relation between stress and disease activity in rheumatoid arthritis / B.T. Thomason // J. Behav. Med. 1992. - N2. - P. 215-235.

232. Weis T. Ego Defensive styles and alexithymia. A descryminant validation study / T. Weis // Psychother. & Psychosom. 1990. - Vol. 54. - P. 26-31.

233. Wohnlich H.R., Stahli R. // Helv. Paediat. Acta. 1985; 40: 2-3: 101-116.

234. Wuddel G. The back pain revolution / G. Wuddel. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.