Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование терапии ограниченных форм склеродермии на основе комплексной системной терапии и общего длинноволнового инфракрасного облучения кожи

На правах рукописи

КУРТ АС ДИНДАР ШАРИФ

«Совершенствование терапии ограниченных форм склеродермии на основе комплексной системной терапии и общего длинноволнового инфракрасного облучения кожи»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

Москва-2011

4851567

Работа выполнена в государственном учреждении "Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт имени М.Ф. Владимирского"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Молочков Антон Владимирович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Филатова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Баткаев Эдуард Алексеевич

доктор медицинских наук Хлебникова Альбина Николаевна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «.........».................................2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова И.В.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Склеродермия - заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани, кожи и внутренних органов (пищевода, легких, опорно-двигательного аппарата, пищеварительного тракта, сердца, почек) с преобладанием фиброзно-склеротических изменений /Гусева Н.Г., 2004/. Клинически различают склеродермию ограниченную (бляшечную, изолированную типа morphea), многоочаговую (диссеминированную) и системную /Скрипкин ЮК, Мордовцев В.Н., 1999; Бутов Ю.С., 2002; Гусева Н.Г., 2004/.

Ограниченная склеродермия (ОС) - хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов /Кубанова A.A., 2005/.

По современным представлениям патогенез ограниченной склеродермии сводится к трем основным тесно связанным патологическим процессам: повреждению сосудистой стенки, патологической активации Т-лимфоцитов, нарушению функции фибробластов с избыточной продукцией волокон соединительной ткани /Carol М 2005, Distler J.H., Jüngel А., Pileckyte М., Zwerina J., et al. 2007/.

Исходя из патогенеза болезни, основными мишенями терапевтического воздействия при лечении ОС являются эндотелий сосудов (вазоактивная терапия), иммунная система (иммуносупрессивные препараты) и фибробласты (антифиброзная терапия) /Irina G. Luzina, Sergei Р. Atamas 2008/. Методы лечения ограниченной склеродермии направлены на основные этапы патогенеза заболевания, однако даже наиболее современные методики недостаточно эффективны и в большинстве случаев позволяют лишь остановить прогрессирование патологического процесса на более или менее продолжительное время. Используемые традиционно в

дерматовенерологии методы системной терапии ограниченных форм склеродермии позволяет достаточно эффективно устранять островоспалительные компоненты патологического процесса, однако эти методы в гораздо меньшей степени позволяют воздействовать на индурацию и склероз кожи, что служит основанием к включению в комплекс терапевтических мероприятий различных методов физиотерапевтического воздействия, в том числе инфракрасного излучения /Е1 ВДкШ К., Кё]а1Ы I., Кашоип Н., е1 а1., 2009/.

Цель исследования:

Разработать патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, включающий курс комплексной медикаментозной терапии и общее длинноволновое инфракрасное облучение.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру клинических форм ограниченной склеродермии в Московской области.

2. Оценить состояние протеинового профиля в сыворотке крови и микрциркуляции в очаге поражения пациентов с ограниченными формами склеродермии.

3. Оценить эффективность традиционно применяющегося метода лечения ограниченных форм склеродермии на основе комплексной терапии с использованием антибиотика (пенициллин), стимулятора микроциркуляции (нифидепин), протеолетического ферментного препарата (лонгидаза), антиоксиданта (аевит), местно - геля троксевазин.

4. Разработать методику применения общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии больных с ограниченными формами склеродермии и оценить эффективность предложенной методики по данным клиники и функциональных исследований.

Научная новизна работы:

Изучена структура клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области.

Впервые оценена частота и степень выраженности нарушений протеинового профиля сыворотки крови и микроциркуляторного кровотока в пределах очага поражения у пациентов с различными формами ограниченной склеродермии.

Впервые разработан патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на комплексе системной терапии и общем длинноволновом инфракрасном облучении кожи.

Доказана эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения на основе стандартной системной терапии у больных ограниченной склеродермией клиническими и лабораторными методами исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области преобладает бляшечная форма ограниченной склеродермии.

2. У большинства пациентов с ограниченными формами склеродермии регистрируется выраженная диспротеинемия и нарушения микроциркуляции в очагах поражения.

3. Традиционно применяющийся метод комплексной терапии ограниченных форм склеродермии позволяет добиться снижения индекса тЯСЮКАЫ не более чем на 10% и периода клинической ремиссии продолжительностью не более чем 4 месяца.

4. Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных ограниченными формами склеродермии с использованием общего длинноволнового инфракрасного облучения значительно превосходит

традиционно применяющуюся методику как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов.

Научно-практическая значимость работы

Определены тенденции патоморфоза ограниченных форм склеродермии в регионе Московской области путем проведением анализа частоты клинических форм заболевания.

Разработан новый патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии основанный на включении в комплекс терапевтических мероприятий общего длинноволнового инфракрасного облучения. Предполагается высокая клиническая эффективность предложенного метода, направленного на стимуляцию микроциркуляторного кровотока и оксигенацию тканей в пределах очага поражения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры физиотерапии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам приняла решение № 2010111185/14(015738) о выдаче патента на изобретения от 03.03.2011 г.

Апробация работы

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на всероссийском форуме «развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, июнь 2010), на обществе дерматовенерологов Московской Области (Москва,

январь 2011) и на обществе физиотерапевтов Московской Области (Москва, апрель 2011).

Апробация диссертации состоялась 4 марта 2011 г. на совместном заседании кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения физиотерапии и реабилитации ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ 1МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, март 2011),

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в ведущих рецензируемых научных журналах, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 9 диаграмм и 16 таблицами. Указатель литературы включает 153 источников (61 русскоязычных и 92 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на клиническом наблюдении 82 больных с ограниченными формами склеродермии, находившихся на лечении в

отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Среди обследованных больных количество мужчин и женщин составляло 13 (15,9%) и 69 (84,1%) соответственно, их возраст варьировал от 20 до 75 лет (в среднем 39,6±0,4 лет). У большинства - 33 (40,2%) обследованных пациентов давность заболевания составляла 1-2 года (в среднем 1,4 ± 0,64 года).

В настоящем исследовании для оценки распространенности и выраженности патологического процесса была использована модифицированная методика бальной оценки mRODNAN Skin Score. В соответствии с ней поверхность кожи была разделена на 20 областей. Количество баллов в каждой из них устанавливалось следующим образом: 0 - отсутствие уплотнения, I - легкое уплотнение, 2 - умеренное уплотнение, 3 - выраженное уплотнение. Нами также оценивалась динамика интенсивности отека и гиперемии по периферии очага поражения (венчика гиперемии как проявление прогрессирования процесса), которая также оценивалась в баллах от 0 - 3.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1 - 2 день их пребывания в стационаре и на 14- 20 день лечения. Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 до 1,7 лет (в среднем 1,5±0,13 года) после лечения. Лабораторные методы исследования включали: общий клинический анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови, изучение состояния микроциркуляторного русла на аппарате «Спектротест» и экспресс оценка функционального состояния организма на аппаратном комплексе «ТДК-Хронос».

Электрофорез белков сыворотки крови

Кровь для биохимического обследования забирали утром натощак из локтевой вены с помощью вакуумной системы. Сыворотку получали центрифугированием при 3000 об./мин (1000 д) в течение 15 минут.

Общий белок сыворотки крови определился биуретовым методом по конечной точке при длине волны 546 нм на биохимическом анализаторе Хитачи - 912 (Япония).

Разделение белков сыворотки крови проводилось на мембранах ацетатцеллюлозы в буферном растворе Simagel Hospitex Diagnostics (Италия). Белковые фракции окрашивались красителем Red ponceau Hospitex Diagnostics (Италия). Окрашенные и отмытые 5% раствором уксусной кислоты мембраны сканировались и обрабатывались с помощью компьютера.

Контрольные результаты электрофореза белков сыворотки крови получили при исследовании сыворотки крови 37 практически здоровых добровольцев.

Лазерная спектрофотометрия.

Исследования проводили на аппарате «Спектротест» (ТУ 9442-00107614596-2004), который позволяет проводить объемные измерения капиллярного кровотока мягких тканей (Укр), а также фиксировать в реальном времени концентрацию свободного кислорода в тканях - (S02 -сатурация кислорода).

Основными регистрируемыми и прибором интегральными параметрами являются: относительный индекс объемного капиллярного кровенаполнения поверхностных слоев мягких биологических тканей (параметр «Vkr») и средний относительный уровень оксигенации (сатурации) крови микроциркуляторного русла биоткани (параметр «S02»), которые косвенно определяются методом неинвазивной (чрезкожной) спектрофотометрии при освещении биологической ткани низкоинтенсивным оптическим излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазона длин волн, и дают косвенное представление о количестве крови в регистрируемом объеме биоткани и среднем (по всему освещаемому микроциркуляторному руслу) уровне насыщения крови кислородом. Позволяет получать дополнительную информацию о степени

приживляемое™ тканей по косвенным показаниям восстановления капиллярного кровообращения и среднего уровня оксигенации микроциркуляторного русла обследуемого участка.

На основании исследований данных лазерной спектрофотометрии существуют 4 варианта соотношений показателей объема микроциркуляции (Укр) и сатурации кислорода (802) в тканях:

а) снижение Укр и Б02, что соответствует отеку и застойным явлениям;

б) снижение Укр и повышение 802 , что определяется при спастических состояниях мышечной ткани и отражает спастическое состояние сосудов;

в) повышение Укр и 802 косвенно указывает на открытие шунтов;

г) повышение Укр и снижение Б02 выявляется при улучшении показателей электровозбудимости мышц и отражает восстановление обменных процессов в тканях. / Филатова Е.В. 2007/

Экспресс - диагностика текущего функционального состояния организма проводилась с помощью комплекса «АЗОР ТДК-Хронос». Оценка производится по результатам измерений электропроводности в 14 отведениях: лоб, руки и ноги в различных сочетаниях. Измерение динамических показателей электропроводности позволяет оценить некоторые биохимические и биофизические показатели мягких тканей и органов по пути протекания электрического тока.

По своему назначению измерительная часть «АЗОР ТДК-Хронос» относится к системам экспресс-диагностики, поэтому она служит для предварительной диагностики наиболее вероятных напряженных систем (органов) пациента и использовалась нами для тестирования воздействия терапии на организм пациента. Важной особенностью такого режима работы системы является высокая чувствительность реагирования даже на сверхслабые биофизические и биохимические воздействия. Методика использовалась для оценки эффективности проводимого лечения.

Методы терапии. Для оценки сравнительной эффективности лечения больные ограниченной склеродермией были разделены на 2 группы, схожие по полу, возрасту и тяжести заболевания.

В 1-ю группу были включены 62 пациента, которые на фоне базовой медикаментозной терапии (пенициллин 500 ООО ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, ежедневно 10 дней; лонгидаза 3000 ME внутримышечно каждый 2 раза в неделю, на курс - 7 инъекций; нифедипин внутрь по 1 таблетке 10 мг, 1 раз в день, ежедневно 10 дней: аевит внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, ежедневно; троксевазин гель наружно 2 раза в день ежедневно) получали общее инфракрасное облучение на установке "Инфракрасная кабина" (модель: Соло люкс, длина волны от 2500 до 18000 нм, температура 38 - 40 °С, продолжительность процедуры 20 мин, ежедневно, курс 10 процедур).

Больные второй (контрольной) группы (20 пациентов) получали вышеуказанную стандартную медикаментозную терапию.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2007 на основе оперативной системы персонального компьютера Windows ХР professional.

Результаты исследования

Клиническая характеристика больных ограниченной склеродермией

При анализе клинических форм ограниченной склеродермии регистрировавшихся у 82 обследованных пациентов были получены следующие результаты: бляшечная склеродермия была диагностирована у 42 (51,2%), линейная склеродермия - у 21 (25,6%), склероатрофический лихен -у 14 (17,07%), идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини - у 5 (6,09%) пациентов (рис. 1).

Рисунок 1.

Распределение больных ограниченной склеродермией по клиническим формам

Идиопатическая атрофодермия Пазини- Пьерини

5 г—

Бляшечная форма

42

Линейная форма

При оценке распространенности и степени выраженности патологических изменений кожи у пациентов с различными клиническими формами ограниченной склеродермии с использованием индекса mRODNAN Skin Score у 42 больных бляшечной склеродермией значение индекса mRODNAN варьировало от 2 до 17 (в среднем составляя 6,1±0,6), у 21 больного с диагнозом линейной формой ограниченной склеродермии - от 1 до 9 баллов (в среднем - 5,3±0,2), у 14 пациентов с диагнозом склероатрофический лихен - от 3 до 11 баллов (в среднем - 5,8±0,9), у 5 пациентов с диагнозом идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини - от 2 до 6 баллов (в среднем - 3,6±0,8).

При лабораторном обследовании пациентов была выявлена значительная диспротеинемия (табл. 1), причем ее выраженность не зависела от клинической формы заболевания.

При анализе протеинограммы необходимо отметить: незначительное повышение содержания общего белка у больных склеродермией по сравнению с контрольной группой, существенное снижение содержания альбумина (на 23%) и повышение содержания фракции альфа-2-глобулинов

(более чем на 30%) и бета- глобулинов (на 40%) в группе пациентов по сравнению с контролем.

Таблица 1.

Протеинограмма больных ограниченными формами склеродермии

(М±ш).

Показатели Группы исследования

контроль (п=37) больные ограниченной склеродермией (п=82)

Общий белок (г/л) 71.1± 0.8 78.5± 1.2

Альбумин (%) (г/л) 55.6 ± 0.4 38.4 ±0.6 42.7 ± 0.8 33.7 ±0.7 ** -

Глобулины

Альфа - 1 (%) (г/л) 3.9 ±0.1 2.7 ±0.1 3.0 ±0.1 2.4 ±0.1

Альфа - 2 (%) (г/л) 9.7± 0.1 6.7 ±0.1 12.4± 0.3 9.7±0.2 *

Вета (%) (г/л) 12.7 ±0.1 8.8 ±0.1 17.2 ±0.3 13.5 ±0.3 *

Гамма (%) (г/л) 18.1 ±0.4 12.5 ±0.2 24.6 ± 0.8 19.5 ±0.8 *

А/Г 1.26 ± 0.02 0.80 ± 0.02 *

• различие с контролем достоверно, р < 0.05.

•• различие с контролем достоверно, р < 0.001.

Особый интерес представляла оценка содержания фракции гамма-глобулинов. Содержание гамма-глобулинов у больных существенно (более

13

чем на 40%) возрастала по сравнению с показателями контрольной группы. Величина отношения альбумина к глобулинам - коэффициент А/Г- была резко снижена, при этом снижение А/Г объясняется резким снижением уровня альбумина и значительным повышением содержания глобулинов. Полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении системы гуморального иммунитета и повышенном синтезе иммуноглобулинов при очаговых формах склеродермии.

Эффе1сгиви0сть стандартной медикаментозной терапии у больных ограниченной склеродермией

Пациенты контрольной группы (20 человек) с ограниченной склеродермией получали стандартную медикаментозную терапию включавшую антибактериальные препараты (пенициллин), протеолитические ферменты (лонгидаза), стимуляторы микроциркуляции (нифедипин), антиоксиданты (аевит), местно - троксевазин гель.

При поступлении у 16 (80%) из них очаги склеродермии были бессимптомными и лишь у 4 (20%) сопровождались зудом и ощущением стягивания. 11 (55%) пациентов жаловались на боль в спине, 8 (40%) на головную боль и общую слабость, 9 (45%) на периодические боли в верхней части живота, 2 (10%) пациента предъявляли жалобы на повышение температуры тела (до 37,5 °С). После проведения лечения (через 14-20 суток) у пациентов отмечалось изменение жалоб. Жалоб со стороны склеродермических очагов, отмечавшихся до лечения в 4 (20%) случаях, после лечения не отмечалось. Температура тела (у 2 - 10% больных) снизилась до нормы, однако, другие жалобы (боль в спине, головная боль, общая слабость, боль в верхней части живота) сохранялись. Значительной динамики болевого синдрома и общей усталости не отмечалось.

До лечения кожный процесс был представлен у 7 больных единичными очагами (1 - 3), у 8 4-5 очагами, у 5 больных - 5 и более

очагами поражения. Большинство очагов были гиперемированными отечными, окруженными лилово - сиреневым венчиком, после лечения выраженность признаков воспаления уменьшилась. В целом стандартный метод лечения ограниченной склеродермии не обеспечивал полного разрешения кожных проявлений патологического процесса, что подтверждалось результатами оценки индекса mRODNAN, представленными на рис. 2.

Как видно на рис. 2 среднее значение по системе бальной оценки склеродермии mRODNAN Score при поступлении было 6,1± 0,3, после лечения - 5,0±0.1 баллов (р>0.05). Это указывает на то, что при стандартной медикаментозной терапии уплотнение и склероз снижались незначительно и медикаментозное лечение приводило к недостаточному клиническому эффекту.

Рисунок 2.

Динамика показателей индекса бальной оценки склеродермии mRODNAN у больных контрольной группы.

7.0 6.0 5.0

i 40

,3 3.0

2.0 1.0 0.0

Что касается показателей микроциркуляции, полученных методом лазерной спектрофотометрии, то они имели тенденцию к нормализации (улучшение было недостоверным даже на 14 -20 день). Так, данные сатурации кислорода крови (S02) ууменыиились с 0,910±0,010 у.е. до

6.1

до лечения после лечения

0,878±0,004 у.е. Показатели объема кровотока в микроциркуляторном русле в зоне участка поражения также не достигли нормы, повышаясь с 0,084±0,004 у.е. до 0,100±0,002 у.е., что косвенно может указывать на сохраняющееся нарушение функции газообмена и трофики, (табл. 2)

Таблица 2.

Динамика показателей спектрофотометрии в очагах поражений у

больных контрольной группы.

Показатели спектрофотометрии норма До лечения после лечения

Сатурация кислорода (302) 0,750 0,910 0,878

Объем микроциркулирующей крови (Укр) 0,200 0,084 0,100

По данным диагностики текущего функционального состояния организма больных контрольной группы на «ТДК -Хронос», несмотря на улучшение общего самочувствия и настроения не отмечено значимой динамики, а у 15% пациентов контрольной группы отмечено повышение напряжения в показателях состояния печени и желудочно-кишечного тракта, что, возможно, является реакцией на большие дозы медикаментозных препаратов.

Эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения у больных ограниченной склеродермией.

62 пациента основной группы с ограниченной склеродермией на фоне стандартной медикаментозной терапии получали общее инфракрасное облучение при помощи установки "Инфракрасная кабина" модель Соло люкс. При поступлении у 44 (70,9%) из них высыпания были бессимптомны, у 18 (29,1%) сопровождались зудом и ощущением стягивания кожи. Соматическая отягощенность имела место у 47 больных,

которые при поступлении кроме жалоб связанных с очагами поражения на коже, предъявляли ряд других жалоб: 26 (41,9%) больных жаловались на боль в спине, 15 (24,1%) пациентов - на боль в шейном отделе позвоночника, 21 (33,8%) - на головную боль и общую слабость, у 27 (43,5%) больных были боли в верхних областях живота, 4 (6,5%) пациента жаловались на повышение температуры. После проведения лечения (через 14-20 суток) существенно снизилась частота жалоб на симптомы, сопровождавшие склеродермические очаги, если до лечения они были у 18 (29,1%) пациентов, то после проведения лечения - только у 2 (3,22%) пациентов. Такая же динамика наблюдалась и в отношении других жалоб: у 26 (41,9%) пациентов имела место боль в спине, после лечения она осталась у 4 (6,5%) пациентов, боль в шейном отделе позвоночника была у 15 (24,1%) и после лечения - у 2 (3,2%), 21 (33,8%) больной жаловался на головную боль и общую слабость, после лечения они сохранились в 8 (12,9%) случаях. Боль в эпигастрии до лечения отмечалась у 27 (43,5%) пациентов, после лечения жалобы присутствовали у 17 (27,4%). Повышение температуры тела имелось у 4 (6,5%) больных, после лечения температура нормализовалось в каждом случае.

Объективно патологический процесс был представлен очагами склеродермии, 25 больных имели от 1 до 3 очагов, 22 больных - 4 - 5 очагов, 15 больных - более 5 очагов. Очаги поражения были отечными, окруженными лилово - сиреневым венчиком гиперемии. Признаки воспаления после проведения комплексной терапии значительно учменьшились. В целом при включении в курс медикаментозной терапии общего длинноволнового инфракрасного облучения был достигнут выраженный клинический эффект, что подтверждается динамикой индекса шЯООЫАЫ (рис.

Рисунок 3.

Динамика показателей индекса бальной оценки склеродермии mRODNAN у больных основной группы.

Среднее значение баллов индекса mRODNAN Score до лечения было 6,0±0,7, а после окончания лечения - 2,4±0.1, (р<0.05), что свидетельствует о значительном влиянии инфракрасного облучения на стабилизацию патологического процесса при склеродермии.

Данные о динамике изменений объемного капиллярного кровотока в коже очагов поражения (Vkp), а также концентрации свободного кислорода -(S02) до и после лечения, предоставлены в табл. 3

Таблица 3

Динамика показателей спектрофотометрии в очагах поражений у

больных основной группы.

Показатели спектрофотометрии Норма до лечения после лечения

Сатурация кислорода (S02) 0,750 0,912 0,657

Объем микроциркулирующей крови (Vkp) 0,200 0,090 0,210

При исследовании показателей лазерной спектрофотометрии в очагах патологического процесса до лечения отмечалась высокая по отношению к норме сатурация кислорода (0,912+0,001 у .е.) на фоне снижения показателей объема циркулирующей крови (0,09±0,01у.е.), что характерно для асептического воспаления. После проведения общего инфракрасного облучения показатели кровотока увеличились как в очаге (0,210±0,040у.е.), так и в периферийной здоровой зоне (0,250±0,070у.е.), при этом показатели сатурации снизились (0,657+0,035у.е), что говорит о повышении активности кислородзависимых процессов и может указывать на развитие репарации в поврежденных участках кожи.

По данным диагностики текущего функционального состояния организма больных контрольной группы на «ТДК -Хронос у большинства обследованных пациентов основной группы (34,6%) до лечения было выявлено напряжение в заинтересованных зонах (печень, поджелудочная железа, почки), что, по-видимому, было обусловлено активизацией процессов выведения. После курса лечения и в отдаленный период по цветовой шкапе отмечалось постепенное снижение напряжения в этих зонах практически до нормы, что позволяет предположить наличие отсроченного положительного эффекта данной методики.

Отдаленные результаты.

В катамнезе в течение 12 месяцев было отмечено, что при проведении комплексной терапии срок достижения клинического эффекта у больных обеих групп был сравнимым. При этом, продолжительность периода клинической ремиссии достоверно увеличилась после комплексного лечения с применением общего инфракрасного облучения по сравнению с больными контрольной группы. В течение 4 месяцев после окончания курса лечения рецидив был выявлен у 53,3% пациентов основной группы, а в контрольной группе у 71,5% пациентов. Продолжительность ремиссии увеличилась до 6 месяцев у 46,7% пациентов основной группы и у 28,7% контрольной группы (рис. 4).

Рисунок 4.

Отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной

групп.

достижение клинического эффекта по окончанию курса лечения (14-20 сутки)

достижение клинического эффекта через 4 нед после курса лечения

□ основная группа

продолжительность продолжительность ремиссии до 4 ремиссии до 6 месяцев месяцев

i контрольная группа

При оценке средней продолжительности периодов клинической ремиссии пациентов обеих групп было отмечено увеличение средней продолжительности клинической ремиссии у пациентов получавших комплексное лечение с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения до 5,4 ± 1,4 месяца по сравнению с 4,1 ± 0,69 месяца в группе контроля.

В период проведения курса общего инфракрасного облучения и в последующие 12 месяцев наблюдения не выявлено каких либо побочных эффектов или отрицательного влияния на сопутствующие заболевания у пациентов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии больных с ограниченными формами склеродермии как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов лечения.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре ограниченной склеродермией в регионе Московской области удельный вес бляшечной формы заболевания составил 51,2%, линейной формы - 25,6%, склероатрофического лихена - 17,07%, идиопатической атрофодермии Пазини-Пьерин - 6,09%, что свидетельствует о значительном преобладании бляшечной формы заболевания.

2. У 92,6% больных ограниченной склеродермией выявлена диспротеинемия с существенным снижением уровня альбумина (р<0,001), повышением уровней а2, р- и у-глобулинов (р<0,05), снижением альбумино/глобулинового соотношения (р<0,001), сопровождающаяся в 100 % случаев нарушениями микроциркуляции в очагах поражения.

3. Рутинный метод комплексной терапии больных ограниченной склеродермией позволил добиться клинического улучшения (снижение индекса тИООЫАЫ на 5,7% - 26%, в среднем на 8,1 %), обеспечив наступление периода клинической ремиссии продолжительностью от 2,6 до 4,8 месяцев (в среднем - 4,1 ± 0,69 месяца).

4. Разработан комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных ограниченными формами склеродермии с использованием общего длинноволнового инфракрасного облучения, позволивший добиться:

а. клинического улучшения (снижение индекса тЛОВК'АЫ на 28,5% - 84,3%, в среднем на 40%) и наступления периода клинической ремиссии продолжительностью от 3,6 до 6,8 месяцев (в среднем - 5,4 ± 1,4 месяца).

б. нормализации показателей микроциркуляции (увеличение объема циркулирующей крови - Укр с 0,09±0,01 у.е. до 0,21±0,04 у.е., р<0,05 на фоне снижения сатурации кислорода - БОг с 0,912±0,001 у.е. до 0,657±0,035 у.е., р<0,05) в очагах поражения.

Практические рекомендации

1. Для оценки распространенности и степени выраженности клинических симптомов очаговой склеродермии (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, атрофодермия Пазини-Пьерини, склероатрофический лихен) целесообразно использование индекса mRODNAN

2. Применение общего длинноволнового инфракрасного облучения (длина волны от 2500 до 18000 нм, температура 38-40°С, продолжительность процедуры 20 минут, ежедневно, на курс 10 процедур) в комплексной терапии ограниченной склеродермии возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. Повторные курсы общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии ограниченной склеродермии возможно проводить по тем же схемам с интервалом 3-6 месяцев при недостаточной эффективности лечения или признаках рецидивирования патологического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куртас Д.Ш., Молочков A.B., Филатова Е.В., Верещагина В.М., Герасименко М.Ю., Шумская О.В. Общее инфракрасное излучение в комплексном лечении больных с ограниченной склеродермией. Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. - 2010. - № 5. - С. 27- 29.

2. Верещагина В.М., Филатова Е.В., Куртас Д.Ш., Молочков A.B., Герасименко М.Ю., Шумская О.В. Комплексная терапия больных ограниченной склеродермией с использованием общего инфракрасного облучения. Медицинский алфавит. Больница. - 2010. -№ 3. - С. 16-18.

3. Куртас Д.Ш., Молочков A.B., Филатова Е.В., Верещагина В.М., Герасименко М.Ю., Шумская О.В. Общее инфракрасное излучение в комплексном лечении больных с ограниченной склеродермией// Сборник

материалов всероссийского форума развитие санитарно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. 22-24 июня 2010 г. - С.468-471.

4. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C., Куртас Д.Ш. Лабораторные аспекты диагностики боррелиоза кожи// Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО: актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии: Москва, 27-28 мая 2010 г. - С.75-78.

5. Третьякова Е.И., Киселев С.О., Грозанова А.А, Куртас Д.Ш. Опыт применения камеры Райха в лечении хронических кожных болезней// Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО: актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии: Москва, 27-28 мая 2010 г. - С. 95-98.

6. Куртас Д.Ш., Молочков A.B., Филатова Е.В., Верещагина В.М., Фомина O.A., Шуйская О.В., Герасименко М.Ю. Общее инфракрасное облучение в комплексной терапии ограниченной склеродермии// Российский журнал кожных и венерических болезней.-2011. -№2. -С.25-28.

Актуальность

Ограниченная склеродермия (син.: морфеа) — хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся уплотнением кожи и подкожной жировой клетчатки вследствие повышения плотности коллагена [9].

Выделяют бляшечную, линейную (включающую склеродермию от удара саблей), генерализованную, глубокую, пансклеротическую, комбинированную формы заболевания [6]. Для каждой формы характерна эволюция патологического процесса с чередованием стадий воспаления, фиброза (склероза) и атрофии кожи [7].

При ограниченной склеродермии возможно поражение подлежащих мышц, костей и внутренних органов (в частности, у 1А детей с ОС) [10], приводящих к органическим (выраженные атрофии, деформации, контрактуры), функциональным, косметическим и психологическим нарушениям.

Лечение, цель которого при ограниченной склеродермии заключается в устранении симптомов заболевания на раннем этапе их развития, а также в предотвращении развития функциональных и косметических нарушений, основано на комплексном использованием пенициллина, антималярийных препаратов, ретиноидов, кальцитриола, кальципотриола, имиквимода, циклоспорина, интерфирона-у, ультрафиолетового излучения спектра А (УФИ-А) [2]. Однако даже продолжительное комплексное лечение перечисленными препаратами не всегда эффективно [4,5] и требует совершенствования.

В настоящее время уделяется внимание методами физиотерапии в лечении ограниченной склеродермии: фонофорезу гиалуронидазы, электрофорезу ферментов, гипербарической оксигенизации, светолечению (в частности облучением очагов поражения ультрафиолетовым светом спектра 320-400 нм с предварительным 4 нанесением фотосенсиблизатора, инфракрасным облучением длинноволнового дипазона в диапазоне А- от 600 до 1400 нм) и др. К новым методам физиотерапии относится общее инфракрасное облучение, повышающее активность тканевой и неспецифической зашиты организма [!]•

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, включающий курс комплексной медикаментозной терапии и общее длинноволновое инфракрасное облучение.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру клинических форм ограниченной склеродермии в Московской области.

2. Оценить состояние протеинового профиля в сыворотке крови и микрциркуляции в очаге поражения пациентов с ограниченными формами склеродермии.

3. Оценить эффективность традиционно применяющегося метода лечения ограниченных форм склеродермии на основе комплексной терапии с использованием антибиотика (пенициллин), стимулятора микроциркуляции (нифидепин), протеолетического ферментного препарата (лонгидаза), антиоксиданта (аевит), местно - геля троксевазин.

4. Разработать методику применения общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии больных с ограниченными формами склеродермии и оценить эффективность предложенной методики по данным клиники и функциональных исследований.

Научная новизна исследования:

1. Изучена структура клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области

2. Разработан патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на комплексе системной терапии и инфракрасном облучении кожи

3. Доказана эффективность предложенного метода клиническими и лабораторными методами исследования

Научно-практическая значимость работы

Проведенный анализ клинических форм ограниченной склеродермии позволит определить тенденции патоморфоза заболевания в регионе Московской области. Разработан новый патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на удлинении ремиссии на 3-4 недели и сокращении срока пребывания в стационаре на 2-3 суток. Доказаная высокая эффективность предложенного метода, направленного на стимуляцию микроциркуляторного кровотока и повышение оксигенации тканей в пределах очага поражения.

Положения, выносимые на защиту Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области преобладает бляшечная форма ограниченной склеродермии.

2. У большинства пациентов с ограниченными формами склеродермии регистрируется выраженная диспротеинемия и нарушения микроциркуляции в очагах поражения.

3. Традиционно применяющийся метод комплексной терапии ограниченных форм склеродермии позволяет добиться снижения индекса тКОБИАМ не более чем на 10% и периода клинической ремиссии продолжительностью не более чем 4 месяца. 4. Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных ограниченными формами склеродермии с использованием общего длинноволнового инфракрасного облучения значительно превосходит традиционно применяющуюся методику как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов.

Внедрение результатов работы,

Работа выполнена на кафедре и в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и является фрагментом комплексной темы: «Разработка и совершенствование медицинских технологий ранней диагностики и лечения больных с системными и онкологическими заболеваниями на основе изучения их патогенетических особенностей». Регистрационный номер 01.2.00704277 от 03.05.2007 г.

Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры ФУВ и отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры ФУВ и отделения физиотерапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертации доложены на: Всероссийском форуме развития санитарно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Москва, июнь 2010г.

Обществе дерматовенерологов Московской области. Москва, январь 2011 г.

Совместном заседании кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения физиотерапии и реабилитации ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, март 2011 г.

Обществе физиотерапевтов Московской Области. Москва, апрель 2011 г.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 9 диаграмм и 16 таблицами. Указатель литературы включает 153 источников (61 русскоязычных и 92 зарубежных).

выводы

1. В структуре ограниченной склеродермией в регионе Московской области удельный вес бляшечной формы заболевания составил 51,2%, линейной формы - 25,6%, склероатрофического лихена - 17,07%, идиопатической атрофодермии Пазини-Пьерин - 6,09%, что свидетельствует о значительном преобладании бляшечной формы заболевания.

2. У 92,6% больных ограниченной склеродермией выявлена диспротеинемия с существенным снижением уровня альбумина (р<0,001), повышением уровней а2, р- и у-глобулинов (р<0,05), снижением альбумино/глобулинового соотношения (р<0,001), сопровождающаяся в 100 % случаев нарушениями микроциркуляции в очагах поражения.

3. Рутинный метод комплексной терапии больных ограниченной склеродермией позволил добиться клинического улучшения (снижение индекса тШЖ!4^^ на 5,7% - 26%, в среднем на 8,1 %), обеспечив наступление периода клинической ремиссии продолжительностью от 2,6 до 4,8 месяцев (в среднем - 4,1 ± 0,69 месяца).

4. Разработан комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных ограниченными формами склеродермии с использованием общего длинноволнового инфракрасного облучения, позволивший добиться: a. клинического улучшения (снижение индекса тК£ЮНАЫ на 28,5% - 84,3%, в среднем на 40%) и наступления периода клинической ремиссии продолжительностью от 3,6 до 6,8 месяцев (в среднем - 5,4 ±1,4 месяца). b. нормализации показателей микроциркуляции (увеличение объема циркулирующей крови - Укр с 0,09±0,01 у.е. до 0,21±0,04 у.е., р<0,05 на фоне снижения сатурации кислорода - 802 с 0,912±0,001 у.е. до 0,657±0,035 у.е., р<0,05) в очагах поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки распространенности и степени выраженности клинических симптомов очаговой склеродермии (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, атрофодермия Пазини-Пьерини, склероатрофический лихен) целесообразно использование индекса тКСЮКАЫ

2. Применение общего длинноволнового инфракрасного облучения (длина волны от 2500 до 18000 нм, температура 38-40°С, продолжительность процедуры 20 минут, ежедневно, на курс 10 процедур) в комплексной терапии ограниченной склеродермии возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. Повторные курсы общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии ограниченной склеродермии возможно проводить по тем же схемам с интервалом 3-6 месяцев при недостаточной эффективности лечения или признаках рецидивирования патологического процесса.