Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Фотохимиотерапия больных ограниченной склеродермией с учетом изменений структуры кожи, состояния иммунной системы и метаболизма соединительной ткани

На правах рукописи

ВОЛНУХИН Владимир Анатольевич

ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРЫ КОЖИ, СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И МЕТАБОЛИЗМА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Самсонов доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Вавилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Мордовцев доктор медицинских наук, профессор Наталья Гавриловна Гусева доктор медицинских наук, профессор Владимир Павлович Туманов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится » 2004 года в 12 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ МЗ РФ». Автореферат разослан «¿у» МЯЛ 2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ограниченная склеродермия - хроническое заболевание, характеризующееся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Развивающиеся поражения могут значительно нарушать качество жизни больных, а в ряде случаев приводить к ограничению трудоспособности и инвалидизации. Заболеваемость ограниченной склеродермией постоянно растет (Peterson L. S. et al., 1997; Mayes M.D., 1998), этиология и патогепез остаются невыясненными, а лечение представляет собой трудную задачу, поскольку существующие терапевтические средства недостаточно эффективны (Гусева Н.Г., 1993; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Hunzelmann N. et al., 1998; Salmon-Ehr V. et al., 1998). Неясность этиопатогенеза заболевания, длительное течение, отсутствие надежных методов лечения обусловливают необходимость дальнейших исследований и поиска новых терапевтических подходов.

В последнее десятилетие появились публикации об успешном применении у больных ограниченной склеродермией фотохимиотерапии, основанной на сочетанном использовании псораленовых фотосенсибилизаторов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (Kerscher M. et al., 1994; Morison W. L, 1997; Garcia-Bustinduy M. et al., 1998), однако они касаются небольшого числа наблюдений и не всегда однозначны. Всестороннего изучения эффективности и механизмов действия данного вида лечения у больных ограниченной склеродермией ранее не проводилось.

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению динамики гистологической картины кожи после фотохимиотерапии ограниченной склеродермии, а ультраструктурные исследования вообще отсутствуют. Развитие склероза в очагах склеродермии связывают с избы-

? ¡»ОС. «АЦК JtIMbKAÍ

Í

точным образованием в коже коллагена и других компонентов соединительной ткани (Serup J., 1986; Hunzelmann N. et al., 1998; Black СМ., 1999; Passos CO. et al., 2003). В отдельных зарубежных работах показана способность длинноволнового ультрафиолетового излучения, в том числе при сочетанном воздействии с псораленами, стимулировать синтез фибробла-стами кожи интерстициалыюй коллагеназы - матричной металлопротеина-зы 1 (Scharfletter К. et al.,1991; Petersen M. J. et al.,1992; Grass С et al.,1997;1998), играющей важную роль в регуляции обмена коллагеновых белков при склеродермии (Brady A.H. 1975; Takeda К. et al., 1994). Тем не менее, сведений об исследовании метаболизма самого коллагена и других компонентов соединительной ткани в процессе фотохимиотерапии нам не встретилось.

Помимо дефектов коллагенообразования, в патогенезе ограниченной склеродермии важное значение имеют иммунные механизмы (Сучкова Т. Н. с соавт., 1989; Бутов Ю.С, Тогузов Р.Т., 2002; Laxer R.M., Feldman В.М., 1997; Vierra E., Cunningham B.B., 1999). Данных о влиянии фотохимиотерапии на иммунную систему больных ограниченной склеродермией в доступных нам источниках литературы мы не обнаружили.

Таким образом, углубленные исследования эффективности и механизмов действия фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией представляют очевидный интерес и являются актуальными (Hunzelmann N. et al., 1998; Connolly M.K., 2001; Sapadin A.N., Fleischmajer R., 2002). Учитывая вышесказанное, в работе поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования. Разработка методов общей и локальной фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией и выяснение механизмов её действия на морфологические изменения кожи, клеточный и гуморальный звенья иммунной системы, метаболизм коллагена, гликозаминог-ликанов и гликопротеинов.

Задачи исследования

1. Разработать методы общей и локальной фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией и изучить их клиническую эффективность.

2. Определить целесообразность проведения при ограниченной склеродермии длительного курса фотохимиотерапии. Провести анализ динамики показателей гемограммы (гемоглобин, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимических показателей крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, ACT) в процессе длительного курсового лечения.

3. Изучить пролиферативную активность клеток и субпопуляционный состав лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи, содержание циркулирующих субпопуляций лейкоцитов и лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, цитокинов и интерферонов в периферической крови больных.

4. Изучить характер действия фотохимиотерапии на гистологическую картину и ультраструктуру дермы, содержание пролиферирующих клеток и субпопуляций лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи. Исследовать в процессе лечения динамику субпопуляционного состава циркулирующих лейкоцитов и лимфоцитов, уровня в крови иммуноглобулинов, цитокинов и интерферонов, а также экскрецию с мочой метаболитов соединительной ткани.

5. Дать оценку влияния фотохимиотерапии на пролиферативную активность эпителиоцитов и структуру эпидермиса в очагах склеродермии.

Научная новизна

Впервые:

- Установлена важная роль в механизмах иммунного воспаления при ограниченной склеродермии активной пролиферации клеток периваску-

лярных инфильтратов, увеличенного количества в них CD4+ и. CD8+-лимфоцитов со значительным преобладанием СD8+-клеток, повышенного содержания в крови активированных CD23+, CD25+ и СD95+-лимфоцитов, цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-8, общего сывороточного интерферона.

- Разработаны новые эффективные методы лечения больных ограниченной склеродермией с применением локальной и общей фотохимиотерапии, приводящие к уменьшению эритемы и индурации кожи. Показана целесообразность проведения длительных курсов терапии (40 процедур и более).

- Вскрыты не известные ранее механизмы действия фотохимиотерапии на структуру кожи в очагах склеродермии. В эпидермисе обнаружено уменьшение отека, восстановление нормального количества и структуры десмосом, тонофиламентов и органелл клеток. В дерме выявлены частичное разрешение отека и клеточных инфильтратов, уменьшение толщины и плотности расположения коллагеновых волокон, нормализация периодичности и диаметра коллагеновых фибрилл.

- Обнаружено подавление в процессе разработанного лечения пролиферации клеток в дермальных инфильтратах пораженной кожи и отсутствие угнетения пролиферативной активности эпителиоцитов.

- Показано, что в реализации действия фотохимиотерапии у больных ограниченной склеродермией принимают участие иммунные механизмы. Положительная динамика клинических симптомов заболевания после лечения сопровождается уменьшением исходно повышенного содержания СD8+-лимфоцитов и нормализацией соотношения CD4+/CD8+-лимфоцитов в инфильтратах кожи, увеличением содержания циркулирующих СD16+-лимфоцитов, снижением количества иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, уровня общего сывороточного интерферона и интерферона-гамма в периферической крови.

- У больных с наличием распространенных поражений наряду с уменьшением интенсивности и площади индурации кожи в процессе фотохимиотерапии выявлено увеличение экскреции с мочой метаболита коллагена оксипролина, что свидетельствует об антифиброзном действии проводимого лечения. Установлено положительное влияние комплексной фотохимиотерапии в комбинации с медикаментозными средствами на метаболизм гликозаминогликанов и гликопротеинов, проявляющееся в снижении экскреции с мочой гексуроновых кислот и гексоз гликопептидов.

Практическая значимость

В клиническую практику предложены методы общей и локальной фотохимиотерапии, позволяющие повысить эффективность лечения больных бляшечной и линейной склеродермией, а также экстрагенитальным скле-роатрофическим лихеном, особенно в случаях торпедного течения заболевания, резистентности к другим терапевтическим средствам или их непереносимости.

Разработаны показания к применению общей и локальной фотохимиотерапии ограниченной склеродермии, а также рекомендации по обследованию и наблюдению больных в процессе лечения. Внедрение указанной терапии в практику здравоохранения улучшит результаты лечения, увеличит продолжительность ремиссий, уменьшит медикаментозную нагрузку на больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общая и локальная фотохимиотерапия способствуют уменьшению основных симптомов заболевания - эритемы и индурации кожи у больных бляшечной и линейной склеродермией, а также экстрагенитальным скле-роатрофическим лихеном.

2. Разработанная терапия приводит к улучшению структуры кожи в

очагах склеродермии: в эпидермисе уменьшается отек, нормализуется строение десмосом, тонофиламентов и клеточных органелл; в дерме частично разрешаются отек и клеточная инфильтрация, уменьшаются толщина и плотность коллагеновых волокон, нормализуются периодичность и диаметр коллагеновых фибрилл.

3. Фотохимиотерапия у больных ограниченной склеродермией оказывает антипролиферативное действие на активно пролиферирующие клетки дермальных инфильтратов и не угнетает исходно сниженную пролиферацию эпителиоцитов в очагах поражения.

4. При ограниченной склеродермии имеются признаки активации Т- и В-клеточного звена иммунной системы, характеризующиеся повышенной инфильтрацией очагов склеродермии CD4+ и СD8+-лимфоцитами с преобладанием увеличенным количеством циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации CD23, CD25, CD95, повышенным содержанием в крови цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8 и общего сывороточного интерферона.

5. В реализации лечебного действия фотохимиотерапии у больных ограниченной склеродермией принимают участие иммунные механизмы, проявляющиеся в уменьшении инфильтрации пораженной кожи цитоток-сическими СD8+-лимфоцитами, увеличении количества циркулирующих СD16+-лимфоцитов, снижении в периферической крови содержания иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, общего сывороточного интерферона и иптерферона-гамма.

6. У больных ограниченной склеродермией с наличием распространенных поражений наряду с уменьшением интенсивности и площади ин-дурации кожи в процессе фотохимиотерапии отмечается увеличение выделения с мочой метаболита коллагена оксипролина, что свидетельствует об антифиброзном действии проводимого лечения.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на пленарном заседании Московского областного общества физиотерапевтов (Москва, 1999), семинаре Российского фотобиологического общества по фотодерматологии (Москва, 1999), пленарном заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов имени А.И. Поспелова (Москва, 2000), III съезде фотобиологов России и школе молодых ученых (Воронеж, 2001), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), научно-практической конференции «Светотерапия 2001» (Москва,

2001), конференциях ЦКВИ (Москва, 2001, 2003), XIX научной конференции «Современные проблемы склеродермии в дерматологической практике», посвященной памяти профессора В.А. Рахманова (Москва, 2002), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2002), I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург,

2003).

Впедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу и учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры кожных и венерических болезней факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, в практику работы детского кожно-венерологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы. Полученные данные используются в лекционных курсах и практических занятиях для врачей-ординаторов, а также сертификационном цикле в ГУ «ЦНИКВИ МЗ РФ». По материалам диссертации получен патент на изобретение РФ «Способ лечения ограниченной склеродермии» № 2147896 от 27.04.00 г. Разработано пособие для врачей «Фотохимиотерапия больных ограниченной склеродермией».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 78 отечественных и 143 зарубежных источников. Диссертация изложена на 200 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 25 рисунками.

Материалы, представленные в диссертации, получепы, обработаны и проанализированы лично автором. Диссертация является обобщением научных работ автора, выполненных в отделении физиотерапии ГУ «ЦНИК-ВИ МЗ РФ».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования. Критериями включения больных в исследование являлись возраст старше 7 и моложе 80 лет, наличие типичной картины заболевания, стадия эритемы (отека) и/или индурации, отсутствие признаков системной склеродермии и противопоказаний для применявшихся методов лечения.

Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 142 больных ограниченной склеродермией (ОС): 25 (18%) - мужского и 117 (82%) -женского пола в возрасте от 7 до 76 лет (медиана 28 лет). Продолжительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 42 лет (медиана 3 года). Лечение получали 106 пациентов, остальным проводили тот или иной вид обследования.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на 3 группы: две основные группы, получавшие общую или локальную фотохимиотерапию (ФХТ), и группу сравнения, которой проводили медикаментозное лечение. Общая ФХТ с пероральным применением фотосенсибилизаторов аммифурина (ПЭЗ «ВИЛАР», Россия) или оксоралена ультра (ICN Pharma-

ceuticals, США) и облучением длинноволновым ультрафиолетовым светом всего тела проведена 67 больным, локальная ФХТ с наружным использованием 0,3% раствора аммифурина (ПЭЗ «ВИЛАР», Россия) или 0,1% раствора метоксалена (LYKA, Индия) и местным облучением очагов поражения - 25 пациентам. Внутрь фотосенсибилизаторы назначали в дозе 0,6-0,8 мг/кг массы тела больного, наружно - из расчёта 6-10 мл раствора на процедуру. Сеансы ФХТ проводили на терапевтических установках Waldmann UV-7001K (Германия), УУД-1, ОУГ-1, ОУК-1 (Россия). При общей ФХТ начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,2-0,5 Дж/см2, последующие дозы повышали через каждые 3-8 сеансов на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимального значения 3,5-12 Дж/см2. При локальной ФХТ облучения начинали с дозы 0,05-0,3 Дж/см2, последующие дозы увеличивали через каждые 2-4 сеанса на 0,07-0,2 Дж/см2 до максимального значения 0,4-5,8 Дж/см2. Облучения проводили первые 20-40 сеансов 4 раза в неделю, последующие 15-30 сеансов - 3 раза в неделю, остальные - 2 раза в неделю. Длительность лечения была индивидуальна и зависела от чувствительности пациента к лечению и динамики кожного процесса.

В группах ФХТ были выделены подгруппы монотерапии. В группе общей ФХТ монотерапию получили 58 % больных, в группе локальной ФХТ - 60 %. Остальным пациентам ФХТ назначали в комбинации с медикаментозными препаратами (пенициллином, лидазой, сосудистыми и наружными средствами).

Группу сравнения составили 36 больных, которым проводили медикаментозное лечение, включавшее пенициллин (на курс 15-34 миллиона ЕД), лидазу (на курс 10-15 инъекций по 32-64 УЕ), вазоактивные препараты (трентал или ксантинола никотинат), наружные средства (гепариновую мазь, димексид). Все пациенты получали по 2-3 курса указанной терапии с интервалом в 2-3 месяца.

При оценке кожного статуса до и после лечения определяли площадь индурации кожи (в см2), а также интенсивность основных клинических симптомов заболевания - эритемы и индурации кожи, которую выражали в баллах от 0 до 3 (0 баллов соответствовал отсутствию признака, 1, 2 и 3 балла - минимальной, средней и максимальной выраженности признака). При оценке эффективности лечения у каждого больного в процентах рассчитывали индексы относительного уменьшения указанных клинических признаков, после чего по разработанной нами формуле выводили суммарный индекс уменьшения поражения кожи:

Ик_ Иэ + (Ип + Ии): 2

(где Ик, Иэ, Ип и Ии обозначают соответственно индексы относительного уменьшения поражения кожи, интенсивности эритемы, площади индурации и интенсивности индурации).

Результаты лечения определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не имевших эффекта. Если Ик составлял 95% и более - констатировали клиническое выздоровление, 51-94% - значительное улучшение, 25-50% -улучшение, менее 25% - отсутствие эффекта. С целью статистической обработки результаты терапии выражали в виде балла эффективности лечения: 3 балла соответствовало клиническому выздоровлению, 2 - значительному улучшению, 1 - улучшению, 0 - отсутствию эффекта.

В процессе ФХТ измеряли также подвижность поражённой и симметричной здоровой кожи (Bachman D.M., 1961), после чего рассчитывали индекс подвижности кожи (отношение подвижности пораженной кожи к подвижности кожи в симметричном участке).

Для изучения безопасности и механизмов действия ФХТ у 85 больных в процессе лечения проведены морфологические, иммунологические и

биохимические исследования. Морфологические исследования выполнены у больных, получавших как локальную, так и общую ФХТ, иммунологические и биохимические исследования - у больных, получавших общую ФХТ.

Исследование показателей гемограммы и биохимических показателей крови. С целью оценки безопасности длительных курсов ФХТ с пе-роральным использованием фотосенсибилизаторов (40 процедур и более) у 29 больных до и после лечения проведен анализ динамики показателей гемограммы (гемоглобин, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимических показателей крови (общий белок, общий билирубин, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин). Исследование гематологических показателей проводили унифицированными методами, биохимических показателей - на биохимическом анализаторе "Express 550" (Ciba Corning, США) с использованием наборов реактивов фирмы Ciba Corning.

Изучение структуры кожи. У 13 больных в процессе ФХТ изучена гистологическая и ультраструктурная картина кожи в очагах поражения. Биоптаты кожи до лечения брали из очагов уплотнения, после лечения - из участков ранее поражённой кожи, расположенных рядом с местом предыдущей биопсии. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином, а также по методу Вейгерта и толуидиновым синим. Для ультраструктурного исследования биоптаты кожи обрабатывали по методике З.М. Гетлинг, А.А Айвазян (1972). Ультратонкие срезы готовили на ультратоме «ЛКБ», контрастировали раствором уранил-ацетата и ацетатом свинца в течение 10 минут. Срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе «JEM-100S» (Япония).

Иммуногистохимические исследования кожи. У 15 больных, в том числе у 10 пациентов до и после ФХТ, проведены иммуногистохимические исследования активности пролиферации клеток и содержания CD4+ и

СБ8+-лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи, а также количества пролиферирующих клеток в эпидермисе. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев, у которых кожа для сравнительного изучения была взята при косметических операциях. Исследования проводили на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной обработкой в СВЧ-печи и применением проявляющей системы Novostain super ЛВС Kit (universal). Для иммунофенотипирования использовали моноклональные антитела Ki67, CD4, CD8, готовые к употреблению (Novocastra Lab. LTD, Великобритания).

Изучение субпопуляционного состава лейкоцитов и лимфоцитов крови. С целью изучения состояния клеточного звена иммунной системы у 85 больных исследовано содержание в крови основных субпопуляций лейкоцитов и лимфоцитов, а также лимфоцитов, экспрессирующих акти-вационные антигены. Субпопуляции лейкоцитов определяли унифицированным методом; определение субпопуляций лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной флуометрии на цитометре «Epics С» фирмы «Coulter» (Франция) с использованием моноклональных антител серии ЛТ ООО «Сорбент» (Россия) к антигенам CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD23, CD25, CD95, HLA-DR, CD38, CD54. Контрольную группу составили 38 здоровых добровольцев. У 47 больных указанные показатели были оценены до и после ФХТ: из них 25 получали ФХТ в виде монотерапии, остальные - в комбинации с медикаментозным лечением. Для сравнения субпо-пуляционный состав лейкоцитов и лимфоцитов изучен у 25 больных, получавших только медикаментозное лечение (пенициллин, лидазу, сосудистые и наружные средства).

Исследование иммуноглобулинов. Уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G исследован в процессе ФХТ 29 больных, а также у 21 здорового добровольца. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом турбодиметрического анализа на спектрофотометре PV 1251 С

(SOLAR, Белоруссия) с применением наборов реагентов для микроанализа (АО НПО «Синтэко», Россия).

Изучение цитокинового профиля. Изучение цитокинового профиля с определением в сыворотке крови содержания инерерлейкина 4 (ИЛ-4), ин-терлейкина 6 (ИЛ-6), интерлейкина 8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли а (ФНО-а) и интерферона у (ИФН-у) проведено у 42 больных (у 25 из них -до и после ФХТ) и 19 здоровых добровольцев. Определение цитокинов осуществляли иммуноферментным анализом на анализаторе Lusy (Австрия). Уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а определяли с использованием тест-систем ProCon IL-4, ProCon IL-6, ProCon TNF-a (OOO «Протеиновый контур», Россия); ИЛ-8 и ИФ-у - с помощью наборов реактивов 0 0 0 «Цито-кин» (Россия).

Оценка интерферонового статуса. Состояние интерферонового статуса оценено у 40 больных, у 27 из них - в динамике ФХТ. Исследование интерферонов проводили по методу Григоряна С.С., Ершова Ф.И. (1996): определяли содержание в крови общего сывороточного интерферона, а также уровни стимулированной продукции интерферона-альфа лейкоцитами (при индукции вирусом болезни Ньюкасла) и интерферона-гамма лимфоцитами крови (при индукции конканавалином А). Контрольную группу составили 16 здоровых добровольцев.

Исследование метаболитов соединительной ткани. Метаболизм соединительной ткани оценивали по содержанию в моче оксипролина (метаболита коллагена), гексуроновых кислот (метаболитов гликозаминогли-канов) и гексоз гликопептидов (метаболитов гликопротеинов). Экскреция указанных метаболитов изучена у 43 больных (у 42 пациентов - до и после ФХТ, у 28 из них - до и после моноФХТ) и 15 здоровых добровольцев. Для сравнения динамика экскреции указанных метаболитов исследована у 20 больных, получавших медикаментозное лечение.

Определение оксипролина в суточной моче проводили колориметрическим методом с хлорамином Т (Крель А.А., Фурцева Л.Н., 1968) после соблюдения больными трехдневной безжелатиновой диеты. Для стандартизации результатов содержание оксипролина рассчитывали на 1 мкмоль креатинина. Концентрацию креатинина в суточной моче определяли реакцией с пикриновой кислотой на биохимическом анализаторе "Cobas Mira Plus" (Roche, Швейцария) с использованием наборов фирмы "Roche Diagnostics". Определение гексуроновых кислот проводили карбазоловым методом (Bittert Т., Muir N.,1962) после обработки мочи цетавлоном по N. Diferrante, С. Rich (1956); гексоз, связанных с пептидами мочи, - антроно-вым методом С. Von Holt (1954) в модификации Р.В. Меркурьевой с соавторами (1968). Содержание метаболитов определяли на спектрофотометре "Beckman UV 5260" (Австрия).

Во всех проведенных исследованиях группы больных при сравнении по критерию Манна-Уитни были сопоставимы по полу и возрасту с группами здоровых добровольцев.

Для характеристики динамики параклинических показателей в процессе лечения у каждого больного рассчитывали индекс относительного уменьшения или индекс относительного увеличения показателей, которые равнялись выраженному в процентах отношению разности исходного и конечного значений показателей (до и после лечения) к исходному значению показателя.

Статистическая обработка материала. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica'99 (StatSoft, США). Параметры нормальных распределений признаков в выборках описывали в формате M±sd (средние значения и средние квадратические отклонения), других видов распределения - в формате Me (LQ;UQ) (медианы и границы интерквартильных отрезков). При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при

сравнении групп друг с другом - ^критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более связанных групп проводили непараметрическим методом Фридмепа, корреляционный анализ - непараметрическим методом Кендалла. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. В ситуациях множественных сравнений пороговый уровень значимости рассчитывался по формуле 0,05/п, где п - число выполненных статистических тестов (поправка Бонферрони). Вывод о наличии статистической тенденции делался при уровнях значимости, превышающих пороговые значения не более, чем в 2 раза.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая эффективность фотохимиотерапии. Всего ФХТ была проведена 92 больным ОС (табл. 1). В группе общей ФХТ больные получали на курс от 16 до 123 процедур (медиана 65 процедур) с суммарной курсовой дозой облучения от 10 до 861 Дж/см2 (медиана 204 Дж/см2). В этой группе 35 (52%) больным ранее проводилось курсовое медикаментозное лечение, у 22 из них отмечалась резистентность к предшествовавшему лечению.

В группе локальной ФХТ больные получали на курс от 18 до 99 процедур (медиана 58 процедур) с суммарной курсовой дозой облучения от 3 до 287 Дж/см2 (медиана 49 Дж/см2). 17 (68%) пациентов данной группы ранее получали курсовое медикаментозное лечение, у 9 из них отмечалась резистентность к проводимой терапии.

Статистический анализ сопоставимости групп ^-тест Манна-Уитни) показал, что группа общей ФХТ и подгруппа общей моноФХТ были сопоставимы с группой сравнения по возрасту, полу и основным клиническим признакам заболевания (р>0,05) и отличались лишь меньшей длительностью лечения (5 месяцев против 9,5 месяцев в группе сравнения,

р<0,001). Группа локальной ФХТ и подгруппа локальной моноФХТ также были сопоставимы с группой сравнения и отличались лишь более вы-

Таблица1

Распределение больных в зависимости от методов лечения

Клинические Общая ФХТ Локальная ФХТ Мед.

показатели вся группа (П=67) моноФХТ (П=39) вся группа (П=25) моноФХТ (П=15) лечение* (П=36)

Возраст (лет) 30 28 19 21 30

Длительность болезни (мес.) 40 48 36 48 35

Балл активности 4 4 3 3 4

Число мужчин 11(16) 6(15) 5(20) 2(13) 8(22)

Число женщин 56 (84) 33 (85) 20(80) 13 (87) 28 (78)

Форма болезни:

бляшечная 48 (72) 29 (74) 19(76) 10(67) 29(81)

линейная 14(21) 7(18) 4(16) 3(20) 5(14)

склероатрофи-ческий лихен 5(7) 3(8) 2(8) 2(13) 2(5)

Примечание. В первых трех показателях указаны медианы, в остальных -абсолютные частоты и в скобках проценты. * - группа медикаментозного лечения.

раженной исходной интенсивностью индурации (соответствующие медианы 1,5 и 1,4 балла в группах ФХТ и 0,4 балла в группе сравнения, р<0,001) и меньшей длительностью лечения (соответствующие медианы 5 и 5,5 месяцев в группах ФХТ и 9,5 месяцев в группе сравнения, р<0,001).

В результате проведенных исследований установлена эффективность как общей, так и локальной ФХТ: положительный эффект констатирован соответственно у 73% и 72% больных, выраженный эффект (значительное улучшение и клиническое выздоровление) - у 43% и 52%. У пациентов, получавших общую и локальную ФХТ в виде монотерапии, положительный эффект наблюдали соответственно у 82% и 80% пациентов, выраженный эффект - у 54% и 60%. В группе сравнения положительный и выраженный эффект был достигнут соответственно в 44% и 22% случаев. Балл эффективности лечения в группах ФХТ (в том числе в подгруппах мо-ноФХТ) статистически значимо превышал таковой в группе медикаментозного лечения.

Как общая, так и локальная ФХТ приводили к уменьшению интенсивности эритемы и индурации кожи, т.е. оказывали как противовоспалительное, так и антифиброзное действие. Причем противовоспалительное действие было значительно более выраженным, чем антифиброзное. Так, уменьшение эритемы после общей и локальной моноФХТ отмечали соответственно у 80% и 87% пациентов, уменьшение индурации кожи - у 56% и 33% больных (табл. 2). Полное разрешение эритемы при общей и локальной моноФХТ наблюдали соответственно в 39% и 40% случаев, тогда как индурация кожи разрешалась лишь в 10% и 7% случаев.

ФХТ оказалась эффективной при бляшечной и линейной склеродермии, а также экстрагенитальном склероатрофическом лихене с наличием признаков индурации и склероза кожи. Указанные эффекты проявлялись как при монотерапии, так и при комбинации ФХТ с медикаментозными средствами. Положительную динамику клинической картины наблюдали в том числе и в случаях торпидного течения заболевания, и резистентности к ранее проводившемуся лечению. Следует подчеркнуть, что у больных с выраженной индурацией кожи лечебный эффект был менее значителен.

Таблица 2

Динамика интенсивности эритемы, интенсивности индурации и площади индурации в процессе фотохимиотерапии и медикаментозного лечения (медианы и квартили)

Симптомы до лечения после лечения р

Общая фотохимиотерапия (группа монотерапии, п=39)

0,5 (0,3;0,8) 0,1 (0;0,2) <0,001

0,7(0,2;1,7) 0,3(0,1;1,2) <0,001

33,8 (16,0;67,5) 18,6(3,0;34,0) <0,001

Локальная фотохимиотерапия (группа монотерапии, п=15)

ИЭ 0,5(0,3;1,5) 0(0;0,3) 0,002

ИИ 1,4(1,0;2,0) 1,1 (0,5;2,0) 0,025

пи 13,0 (5,5;45,0) 5,0(1,0;28,0) 0,037

Медикаментозное лечение (группа сравнения, п=36)

ИЭ 0,7 (0,4;1,1) 0,5 (0,3;0,6) 0,002

ИИ 0,4(0,1;1,0) 0,4(0;0,8) 0,166

ПИ 15,5 (8,5;40,0) 11,1 (2,5;105,3) 0,059

Примечание. ИЭ - интенсивность эритемы в баллах; ИИ - интенсивность индурации в баллах; ПИ - площадь индурации в см2

При анализе динамики основных клинических симптомов заболевания у 20 больных после 20, 40, 80 процедур общей моноФХТ, а также спустя 3 месяца после окончания лечения установлено, что для получения удовлетворительных результатов обычного для других заболеваний курса ФХТ в

иэ

ИИ

пи

20-25 процедур недостаточно, а требуется от 40 до 80 процедур и более (рис. 1,2).

После 20 процедур интенсивность индурации кожи снижалась лишь на 15%, площадь индурации - на 3 % от исходного уровня (соответственно р=0,02 и р=0,234), а медиана балла эффективности лечения была равна нулю. После 40 и 80 процедур интенсивность индурации снижалась соответственно на 33% (р=0,002) и 58% (р<0,001), площадь индурации - на 23% (р=0,003) и 58% (р<0,001) от исходного уровня. Процент уменьшения интенсивности эритемы, интенсивности индурации и площади индурации, а также балл эффективности лечения после 40 и 80 процедур ФХТ статистически отличались от значений данных показателей после 20 процедур.

И общая, и локальная ФХТ приводили к достоверному повышению подвижности пораженной кожи. При общей и локальной ФХТ медианы индекса подвижности составляли до лечения 0,73 и 0,53, после лечения -соответственно 0,82 (р=0,002) и 0,70 (р=0,010). В подгруппах общей и локальной моноФХТ медианы индекса подвижности составляли до лечения 0,79 и 0,50, после лечения - 0,83 и 0,70 (соответственно р=0,017 и р=0,008).

У 28 больных, получавших общую моноФХТ, анализ основных клинических симптомов проведен до и после лечения, а также спустя 3 месяца после окончания терапии. Установлено, что спустя 3 месяца после окончания лечения интенсивность эритемы несколько возрастала (медиана после ФХТ - 0,06 балла, спустя 3 месяца - 0,12 балла; р=0,025), тогда как интенсивность и площадь индурации продолжали регрессировать, хотя статистически значимо уменьшалась лишь площадь индурации (медиана после ФХТ - 21,4 см2, спустя 3 месяца- 14,5 см2; р=0,034).

Сделать выводы о сравнительной эффективности моноФХТ и комплексной ФХТ (комбинации её с медикаментозными средствами) не представлялось возможным, поскольку данные подгруппы больных при сравнении по критерию Манна-Уитни были не сопоставимы по полу, продол-

До ФХТ 20 пр 40 пр 80 пр 3 мес

Рис. 1. Динамика индекса относительного уменьшения интенсивности эритемы (Э), интенсивности индурации (И) и площади индурации (ПИ) кожи больных ограниченной склеродермией после 20, 40, 80 процедур общей моноФХТ и спустя 3 месяца после окончания лечения (п=20, медианы)

Рис. 2. Динамика балла эффективности лечения больных ограниченной склеродермией после 20, 40, 80 процедур общей моноФХТ и спустя 3 месяца после окончания лечения (п=20, медианы)

жительности заболевания, длительности лечения, количеству полученных процедур и дозам ультрафиолетового облучения. Переносимость ФХТ у больных ОС в целом была удовлетворительной; из побочных эффектов наблюдали, в основном, фотоэритему, диспепсические явления, преходящие зуд или болезненность кожи, подногтевые кровоизлияния с онихолизисом и контактный дерматит в местах нанесения фотосенсибилизаторов. Перечисленные побочные реакции разрешались после временной отмены процедур или уменьшения дозы облучения, тем не менее у больных ОС более предпочтителен осторожный подход к проведению ФХТ с назначением малых или умеренных доз ультрафиолетового излучения и постепенным их увеличением. У всех пациентов в процессе терапии развивалась вторичная пигментация кожи, исчезавшая через 2-6 месяцев после окончания лечения.

Отдаленные результаты прослежены в группе общей ФХТ у 35 больных, в группе локальной ФХТ у 15 больных, в группе медикаментозного лечения у 14 пациентов. Достигнутые результаты сохранялись в течение 1 года соответственно у 63%, 80% и 64% больных; в течение 3 лет и более -соответственно у 54%, 67% и 25%. В подгруппах общей моноФХТ и локальной моноФХТ эффект сохранялся в течение 1 года у 72% и 100% больных, в течение 3 лет - у 63% и 75%. Полученные данные свидетельствуют о более стойком терапевтическом эффекте фотохимиотерапии по сравнению с медикаментозным лечением.

Динамика показателей гемограммы и биохимических показателей крови после длительных курсов фотохимиотерапии. С целью оценки безопасности длительных курсов ФХТ у 29 больных, получивших от 40 до 120 процедур с пероральным применением фотосенсибилизаторов (медиана 71 процедура), проведен анализ динамики показателей гемограммы и биохимических показателей крови. 16 пациентов получали ФХТ в виде монотерапии, остальные - в комбинации с медикаментозными средствами.

При статистической обработке установлено небольшое снижение после лечения содержания лейкоцитов (медианы до и после лечения равнялись соответственно 6х109/л и 5,Зх109/л, р=0,005) и палочкоядерных нейтрофи-лов (медианы до и после лечения составляли соответственно 3% и 2%, р=0,022). По всей видимости, эти изменения связаны с уменьшением воспаления в процессе проводимой терапии. Статистически значимых изменений биохимических показателей после ФХТ не выявлено, что позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния длительных курсов ФХТ на функцию печени и почек больных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что длительные курсы ФХТ не приводят к существенным изменениям в кроветворной системе и не нарушают функцию печени и почек больных. Отсутствие серьезных побочных эффектов и выраженной отрицательной динамики лабораторных показателей указывает на безопасность длительных курсов ФХТ.

Изменения структуры кожи и пролиферативной активности клеток в процессе фотохимиотерапии. Гистологические и ультраструктурные исследования кожи из очагов индурации проведены у 13 больных ограниченной склеродермией. У 12 из них после курса ФХТ наблюдали положительную динамику клинических симптомов заболевания: уменьшались или исчезали воспалительные явления, меньше становились интенсивность и площадь индурации. У 2 больных в процессе лечения достигнуто улучшение, у 8 пациентов - значительное улучшение, у 2 больных -клиническое выздоровление. У 1 больной эффект от лечения отсутствовал. Во всех случаях улучшения кожного статуса в процессе лечения констатирована положительная динамика структурных изменений кожи в очагах склеродерхмии (рис. 3). В эпидермисе уменьшался отек, нормализовалась структура десмосом, тонофиламентов и базальной мембраны, восстанавливалось нормальное количество кератогиалина и клеточных органелл. В дерме наблюдали частичное разрешение отека и клеточных инфильтратов,

Рис. 3. Основные структурные изменения кожи в очагах склеродермии после фотохимиотерапии

уменьшение толщины и плотности коллагеновых волокон, нормализацию структуры и диаметра коллагеновых фибрилл, деструкцию коллагенобла-стов. Выявленные изменения в эпидермисе, на наш взгляд, связаны с восстановлением в процессе ФХТ изменений в дерме и улучшением дермо— эпидермальных взаимоотношений.

В результате иммуноногистохимических исследований пораженной кожи 15 больных ОС с использованием моноклональных антител Е1-67 в периваскулярных инфильтратах выявлено увеличенное количество проли-ферирующих клеток, по сравнению с группой здоровых добровольцев (р<0,001). Медиана содержания Е!-67-позитивных клеток в инфильтратах кожи составляла 8% и в 5 раз превышала аналогичный показатель в коже здоровых добровольцев (1,5%). В эпидермисе больных, наоборот, количество пролиферирующих клеток было уменьшено, по сравнению со здоровыми добровольцами, и составляло 8 на 100 клеток (в группе здоровых добровольцев - 10 на 100 эпителиоцитов, р<0,001).

Содержание Е!-67+клеток в коже до и после ФХТ оценено у 10 больных (рис. 4). После лечения в периваскулярных инфильтратах наблюдали статистически значимое уменьшение пролиферативной активности клеток (р=0,015), тогда как пролиферация эпителиоцитов существенной динамике не подвергалась.

Влияние фотохимиотерапии на состояние клеточного и гуморального иммунитета. Иммунофенотипирование лимфоцитов в перива-скулярных инфильтратах кожи из очагов поражения проведено 15 больным ОС, у 10 из них до и после ФХТ. До лечения выявлено повышенное, по сравнению с группой здоровых добровольцев, содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов - СБ4+ и СБ8+-клеток. В группе больных медианы количества СБ4+ и СБ8+-лимфоцитов были соответственно в 1,8 и 3,2 раза больше, чем в группе здоровых добровольцев (соответственно р=0,001 и р<0,001), а соотношение СВ4+/СБ8+-клеток снижено (р=0,035). СБ4+-лимфоцигы выявляли лишь в периваскулярных инфильтратах, в то время как СБ8+-лимфоциты встречали как в периваскулярных инфильтратах, так и в сосочковом слое дермы; нередко они располагались вблизи ба-зального слоя эпидермиса в тесном контакте с эпителиоцитами и в эпителиальной выстилке волосяного фолликула.

Здоровые

Больные до ФХТ

Больные после ФХТ

Рис. 4. Медианы содержания К1-67+-клегок в эпидермисе и дермаль-ных инфильтратах здоровых добровольцев (п=10) и больных ограниченной склеродермией (п=10) до и после фотохимиотерапии (ФХТ). р - уровень статистической значимости при сравнении показателей у больных до ФХТ и здоровых; р1 - уровень статистической значимости при сравнении показателей у больных до и после ФХТ

Здоровые

Больные до ФХТ

Больные после ФХТ

Рис. 5. Медианы содержания СБ4+ и СБ8+-лимфоцитов в перива-скулярных инфильтратах кожи здоровых добровольцев (п=10) и больных ограниченной склеродермией (п=10) до и после фотохимиотерапии (ФХТ). р - уровень статистической значимости при сравнении показателей у больных до ФХТ и здоровых; р1 - уровень статистической значимости при сравнении показателей у больных до и после ФХТ

После ФХТ количество СБ4+-лимфоцитов в инфильтратах кожи статистически значимо не изменялось (рис. 5), тогда как содержание СБ8+-клеток снижалось на 38% (р=0,009), в результате чего соотношение СВ4+/СБ8+-лимфоцигов возрастало и статистически не отличалось от аналогичного показателя в группе здоровых добровольцев (р=0,058).

Следует отметить, что ФХТ приводила к полной элиминации СБ8+-лимфоцитов из сосочкового слоя дермы и эпидермиса. Тем не менее, в пе-риваскулярных инфильтратах количество как СБ4+, так и СБ8+-клеток после лечения оставалось более высоким, чем в группе здоровых лиц (соответственно р=0,001 и р=0,003).

Указанные изменения пролиферативной активности клеток и субпо-пуляционного состава лимфоцитов в инфильтратах кожи у 9 из 10 получавших ФХТ больных имели однонаправленный характер и развивались на фоне значительного улучшения клинической картины заболевания: клиническое выздоровление наступило у 1 больного, значительное улучшение -у 7, улучшение - у 1. Медианы относительного уменьшения интенсивности эритемы, интенсивности индурации и площади индурации кожи после ФХТ составили соответственно 86%, 51% и 53 %. У 1 больной ФХТ оказалась неэффективной. У данной пациентки пролиферативная активность клеток инфильтратов после лечения не изменилась, содержание СБ4+-лимфоцитов в коже возросло с 4,6% до 23%, содержание СБ8+-лимфоцитов - с 16% до 20%, а соотношение СБ4+/СБ8+-лимфоцитов осталось неизменным.

Таким образом, ФХТ, подавляя пролиферацию клеток и снижая количество СБ8+-лимфоцитов в инфильтратах кожи, приводит к регрессированию клинических симптомов в очагах склеродермии.

Субпопуляционный состав лейкоцитов и лимфоцитов крови изучен у 85 больных ОС, в том числе у 47 пациентов до и после ФХТ (25 из них

получали ФХТ в виде монотерапии, остальные - в комбинации с медикаментозным лечением). Для сравнения указанные показатели были оценены у 25 больных, получавших только медикаментозное лечение (пенициллин, лидазу, сосудистые и наружные средства). Подгруппа, получавшая мо-ноФХТ, и группа медикаментозного лечения, обследованные на содержание субпопуляций лейкоцитов и лимфоцитов крови, были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и формам заболевания, а также основным клиническим симптомам (р>0,05) и различались лишь по продолжительности терапии (соответственно 9 и 7 месяцев, р=0,004).

Проведенный анализ выявил у больных повышенное, по сравнению со здоровыми добровольцами, абсолютное и относительное количество лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации СБ23, СБ25 и СБ95. После лечения во всей группе больных, получавших ФХТ, отмечали увеличение в крови относительного количества СБ4+-лимфоцитов (р=0,012), относительного содержания СБ16+-лимфоцитов (р=0,004) и соотношения СБ4+/СБ8+-лимфоцитов (р=0,011), а также снижение относительного количества лимфоцитов, экспрессирующих антиген СБ23 (р=0,047). В подгруппе моноФХТ после лечения установлено повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, экспрессирующих антиген СБ 16 (соответственно р=0,036 и р=0,039), а также статистически незначимое снижение относительного содержания СБ25+-лимфоцитов (с 10 до 6%, р=0,603). В то же время после моноФХТ абсолютное и относительное количество СБ25+-лимфоцитов статистически значимо не отличалось от контрольных величин. Динамическое исследование крови у 7 больных после 20, 40 и 80 процедур моноФХТ показало, что наибольшее снижение количества СБ25+-лимфоцитов отмечалось после 80 процедур.

В группе больных, получавших только медикаментозные средства, после лечения регистрировали статистически значимое повышение абсолютного количества СБ3+ и СБ8+-лимфоцитов, снижение относительного

содержания CD20+ и СD25+-лимфоцитов и увеличение соотношения Н^-DR.+/СD95+-лимфоцитов, однако в отличие от пациентов, получавших ФХТ, абсолютное и относительное количество CD16+-лимфоцитов статистически значимо не изменялось.

Выявленные нами изменения указанных иммунологических показателей в процессе ФХТ происходили на фоне улучшения клинических симптомов заболевания. В общей группе больных, получавших ФХТ и обследованных на содержание субпопуляций циркулирующих лимфоцитов, интенсивность эритемы снижалась с 0,5 до 0,1 баллов, интенсивность инду-рации - с 0,8 до 0,3 баллов, площадь индурации - с 39 до 25 см2 (во всех случаях р<0,001). В подгруппе моноФХТ интенсивность эритемы снижалась с 0,5 до 0,1 баллов, интенсивность индурации - с 0,7 до 0,3 баллов, площадь индурации - с 26 до 19 см2 (во всех случаях р<0,001). Медианы относительного уменьшения интенсивности эритемы, интенсивности ин-дурации и площади индурации кожи в общей группе ФХТ составили соответственно 83%, 35% и 39%, в подгруппе моноФХТ - 85%, 44% и 41%.

Статистически значимых различий в содержании иммуноглобулинов Л, G и М в сыворотке крови больных, по сравнению с группой здоровых добровольцев, нами не установлено. После ФХТ выявлено уменьшение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса М (р=0,028), тогда как уровни иммуноглобулинов А и G существенной динамике в процессе лечения не подвергались.

Таким образом, в периферической крови больных ограниченной склеродермией выявлено повышенное содержание CD23+, CD25+ и CD95+-лимфоцитов, свидетельствующее об активации Т- и В-клеточного звена иммунной системы. ФХТ приводило к повышению количества CD 16+-лимфоцитов, снижению уровня сывороточных ^М и недостоверному уменьшению содержания СD25+-лимфоцитов. В настоящее время не представляется возможным однозначно судить о значении возрастания в про-

цессе ФХТ количества СВ16+-лимфоцитов. Скорее всего, эти клетки относятся к популяции CD16+TNK клеток, продуцирующих ИЛ-4, и, таким образом, опосредованно подавляющих реакции клеточного иммунитета. Снижение содержания сывороточных IgM и CD25+-лимфоцитов свидетельствует об уменьшении активации иммунной системы под действием проводимого лечения.

Характер действия фотохимиотерапии на цитокиновый профиль и интерфероновый статус. При изучении цитокинового профиля в сыворотке крови больных ОС обнаружено более высокое, по сравнению с группой здоровых добровольцев, содержание ИЛ-4 и ИЛ-8 (соответственно р=0,039; р<0,001). ФХТ сопровождалась статистически значимым уменьшением концентрации сывороточных ИЛ-4, ФНО-а и ИФН-у (табл. 3).

Указанная динамика содержания цитокинов регистрировалась как во всей группе больных, получавших общую ФХТ, так и в подгруппе мо-ноФХТ. В противоположность этому, содержание ИЛ-8 и после лечения оставалось повышенным, по сравнению с группой здоровых добровольцев (р=0,005). Описанные изменения содержания цитокинов в процессе ФХТ наблюдали на фоне статистически значимого улучшения клинических симптомов заболевания. Медианы относительного уменьшения интенсивности эритемы, интенсивности индурации и площади индурации кожи в общей группе больных, получавших ФХТ и обследованных на содержание цитокинов, составили соответственно 60%, 35% и 33 %, в группе мо-ноФХТ - соответственно 77%, 37% и 37%. Учитывая, что ИЛ-4, ФНО-а и ИФН-у принимают участие в инициации и поддержании воспалительных реакций (Ярилин А.А., 1999), уменьшение содержания их в сыворотке крови больных под действием ФХТ свидетельствует о противовоспалительном действии данного вида лечения.

В результате изучения системы интерферонов у больных ОС установлено повышенное содержание сывороточного интерферона (в 3 раза, по сравнению с контрольной группой, р<0,001) на фоне сниженной

сравнению с контрольной группой, р<0,001) на фоне сниженной способности лейкоцитов крови к индуцированной продукции ИФН-а (р<0,001),

Таблица 3

Содержание цитокинов в сыворотке крови до и после фотохимиотерапии (ФХТ) в пкг/мл (медианы и квартили)

Цитокины п до ФХТ после ФХТ Р

Все больные, получавшие ФХТ

ИЛ4 21 16 (10;32) 12 (6;25) 0,015

ИЛ6 21 13 (8;15) 10(1;15) 0,198

ИЛ8 20 26(16,5;226) 26(16;105) 0,271

ФНО-а 21 16 (2;33) 8 (0;25) 0,035

ИФН-у 25 168 (100;320) 120(45;175) 0,016

Больные, получавшие ФХТ в виде монотерапии

ИЛ4 12 15,5(10;32) 11,0(5,5;18,5) 0,033

ИЛ 6 12 14,0 (11,520,5) 14,0(4;18,5) 0,563

ИЛ8 12 2б,0(16,5;165) 29,5 (20;79) 0,875

ФНО-а 12 16,5 (2;31) 5,5 (0;21) 0,017

ИФН-у 15 150(75;320) 68,0(45;175) 0,038

а лимфоцитов крови - к продукции ИФН-у (р<0,001). После ФХТ (в том числе и моноФХТ) отмечали нормализацию уровня сывороточного интерферона и статистически значимое повышение исходно сниженной продукции клетками крови, однако полного восстановления вы-

зз

явленных нарушений не происходило. Описанная динамика показателей интерферонового статуса в процессе ФХТ сопровождалась улучшением клинической картины заболевания, что подтверждает патогенетическое значение выявленных изменений.

Изменения экскреции с мочой метаболитов соединительной ткани под действием фотохимиотерапии. Экскреция метаболитов соединительной ткани изучена у 43 больных ОС, до и после ФХТ - у 42 пациентов (у 28 из них до и после моноФХТ). Для сравнения динамика экскреции указанных метаболитов исследована у 20 больных, получавших медикаментозное лечение. Группа медикаментозного лечения не отличалась от группы ФХТ, в том числе и подгруппы моноФХТ, по возрасту, полу, формам и продолжительности заболевания (р>0,05).

Изучение метаболизма выявило у больных ОС более высокие уровни, по сравнению с группой здоровых, экскреции с мочой гексуроновых кислот (метаболитов гликозаминогликанов) и гексоз гликопептидов (метаболитов гликопротеинов) (соответственно р=0,003 и р<0,001), тогда как содержание оксипролина (метаболита коллагена) в моче имело лишь тенденцию к повышению (р=0,078). У больных с наличием распространенных поражений кожи (вовлечении в патологический процесс более 3 анатомических областей тела), помимо достоверного повышения содержания в моче гексоз гликопептидов и гексуроновых кислот, регистрировали статистически значимое увеличение экскреции с мочой оксипролина (р=0,043).

Анализ динамики показателей метаболизма соединительной ткани в процессе лечения во всей группе больных, получавших ФХТ и обследованных на содержание указанных метаболитов, выявил статистически значимое снижение экскреции с мочой гексуроновых кислот и гексоз глико-пептидов (соответственно р=0,020 и р=0,021); в то же время изменения экскреции оксипролина не отмечали. В подгруппе моноФХТ различий в содержании изучаемых метаболитов до и после лечепия не установлено.

Однако, у больных с вовлечением в патологический процесс более 3 анатомических областей тела ФХТ приводила к статистически значимому увеличению выделения с мочой метаболита коллагена оксипролина (р=0,033). Наряду с повышением экскреции оксипролина с мочой после ФХТ наблюдали статистически значимое уменьшение интенсивности и площади индурации кожи больных (соответственно в 3,9 и 6 раз). Полученные результаты, а также выявленная нами нормализация структуры кожи в процессе ФХТ свидетельствуют, по всей видимости, об усилении распада коллагена под действием проводимого лечения и указывают на наличие у данного вида терапии антифиброзного эффекта. В группе больных, получавших медикаментозные средства, статистически значимых различий в содержании метаболитов соединительной ткани до и после лечения пе выявлено.

У 19 больных, получавших ФХТ в виде монотерапии, были проведены динамические исследования экскреции метаболитов соединительной ткани до и после курса терапии, а также спустя 3 месяца после окончания лечения. В целом в этой группе статистических различий в содержании изучаемых показателей не выявили. В то же время у больных с вовлечением в патологический процесс более 3 анатомических областей тела установлено статистически значимое повышение содержания оксипролина в моче после курса ФХТ и снижение его уровня спустя 3 месяца после окончания лечения, что подтверждает связь изменений экскреции оксипролина с лечебным воздействием (рис. 6).

Известно, что уровень оксипролина в моче является интегральным показателем состояния обмена коллагена в организме человека, отражающим как его синтез, так и распад (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1983; ^агазЫ 8.Д999). Учитывая этот факт, а также литературные данные о способности длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА), а также сочетан-ного воздействия УФА и псораленов к индукции синтеза фибробластами

кожи интерстициальной коллагеназы, фермента деструкции коллагена (Scharffetter К. et al.,1991; Petersen MJ. et al.,1992; Hermann G. et al., 1993; Wlaschek M. et al., 1995; Gruss C. et al., 1997), можно предположить, что возрастание экскреции оксипролина с мочой в процессе ФХТ связано с активацией процессов распада коллагена.

Рис. 6. Медианы содержания оксипролина в моче больных ограниченной склеродермией с поражением более 3 областей тела до и после курса фотохимиотерапии (ФХТ), а также спустя 3 месяца после окончания лечения (группа монотерапии, п=10). p - уровень статистической значимости при сравнении показателей до и после ФХТ; p1 - уровень статистической значимости при сравнении показателей до ФХТ и спустя 3 месяца

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов лечения свидетельствует об эффективности и безопасности фотохимиотерапии ограниченной склеродермии. Общая и локальная фотохимиотерапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с медикаментозной терапией, могут служить методом выбора при лечении больных бляшечной и линейной склеродермией, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном, особенно в случаях торпидного течения заболевания, резистентности дру-

гих терапевтических средств или их непереносимости. Клиническую эффективность фотохимиотерапии ограниченной склеродермии подтверждает благоприятная динамика в процессе лечения показателей гистологической и ультраструктурной картины кожи, состояния иммунной системы и метаболизма соединительной ткани. Данный вид лечения оказывает положительное влияние на структурные изменения в эпидермисе и дерме, подавляет клеточную пролиферацию в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи, благоприятно влияет на иммунологические показатели, сопровождается нормализацией обмена коллагена, гликозаминогликанов и протеогликанов.

Полученные в результате исследований данные позволили разработать новое направление в лечении ограниченной склеродермии и других скле-родермоподобных заболеваний, основанное на противовоспалительном и антифиброзном действии фотохимиотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методы общей и локальной фотохимиотерапии приводят к регрессу в очагах склеродермии эритемы (соответственно у 80% и 87% больных) и индурации кожи (соответственно у 56% и 33% больных) и эффективны в лечении бляшечной и линейной форм заболевания, а также экстрагенитального склероатрофического лихена.

2. Особенностью фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией является проведение длительного курса лечения с назначением 40 процедур и более и постепенным уменьшением частоты облучений. Длительные курсы фотохимиотерапии не вызывают существенных изменений гемограммы и биохимических показателей функции печени и почек больных.

3. В патогенезе ограниченной склеродермии важное значение имеет активация Т- и В-клеточного звена иммунной системы, характеризующаяся активной пролиферацией клеток в периваскулярных инфильтратах кожи, увеличенным содержанием в них СБ4+ и СБ8+- лимфоцитов с преобладанием цитотоксических СБ8+-лимфоцитов, а также повышенным содержанием, в крови активированных. СБ23+, СБ25+, СБ95+-лимфоцитов, цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8 и сывороточного интерферона.

4. Улучшение клинической картины заболевания в процессе фотохимиотерапии сопровождается нормализацией структуры коллагеновых волокон, частичным разрешением отека и воспалительной инфильтрации в коже, уменьшением клеточной пролиферации и содержания цитотоксических СБ8+-лимфоцитов в дермальных инфильтратах, повышением количества циркулирующих СБ 16+-лимфоцитов, снижением в крови уровня иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, общего сывороточного интерферона и интерферона-гамма, а также увеличением выделения с мочой метаболита коллагена оксипролина, что свидетельствует о противовоспалительном и антифиброзном действии разработанного лечения.

5. Фотохимиотерапия не угнетает исходно сниженную пролиферацию эпителиоцитов в пораженной коже и способствует нормализации морфологических изменений в эпидермисе, а именно уменьшению отека, восстановлению нормального строения десмосом, тонофиламентов и органелл клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фотохимиотерапия показана для лечения больных бляшечной и линейной формой ограниченной склеродермии, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном в стадии эритемы (отека) и/или индурации, особенно в случаях распространенных поражений, торпидного течения заболевания, резистентности к другим лечебным средствам или их непереносимости.

2. Фотохимиотерапию проводят как в виде монотерапии, так и в комбинации с медикаментозным лечением (пенициллином, лидазой, вазоактив-ными препаратами, наружными средствами).

3. При наличии единичных очагов склеродермии назначают локальную фотохимиотерапию с наружным использованием фотосенсибилизаторов, при множественных очагах более целесообразна общая фотохимиотерапия с облучением длинноволновым ультрафиолетом всего тела и пероральным применением псораленов.

4. Перед назначением фотохимиотерапии больным необходимо провести общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (с исследованием показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, ревматолога, по показаниям - других специалистов.

5. Лечение рекомендуется начинать с дозы, составляющей 25-30% от минимальной фототоксической дозы, разовую дозу следует увеличивать через каждые 2-4 сеанса на 25-30% от фототоксической дозы. Наружные фотосенсибилизаторы наносят на очаги поражения за 30 минут до облучения, пероральные фотосенсибилизаторы принимают за 1,5-2 часа до сеанса фотохимиотерапии. На курс назначают до 80 процедур и более. Первые 3040 процедур проводят 3-4 раза в неделю, последующие 15-20 процедур - 3 раза в неделю, остальные - 1-2 раза в неделю.

6. Для достижения максимального терапевтического эффекта фотохимиотерапию необходимо назначать как можно раньше, главным образом, на ранней стадии заболевания. Предпочтительны малые или умеренные дозы облучения с постепенным их увеличением, а также длительные курсы фотохимиотерапии (40 процедур и более).

7. В связи с возможным риском развития катаракты длительное курсовое лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога с осмотром 1 раз в 3-4 месяца.

Благодарности. Автор приносит благодарность за помощь в проведении статистического анализа результатов работы руководителю лаборатории медицинской информатики НИИ неврологии РАМН, доктору мед. наук Ольге Юрьевне Ребровой.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка состояния микроциркуляторного кровообращения и плотности тканей при ограниченной склеродермии у детей / Гребе-нюк В.Н., Волнухин В.А., Герасимова О.Д и др. // Реабилитация детей с хроническими дерматозами. Тез. Республиканской науч.-практ. конф. -Екатеринбург, Сочи, 1997. - С. 44-45.

2. Волнухин В.А., Харитонова Н.И., Знаменская Л.Ф. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи // Лазерная медицина. -1997.-Т.1, Вып. 2.-С. 12-15.

3. Применение аммифурина в лечении больных ограниченной склеродермией / Выборнова О.В., Волнухин В.А., Гребенюк В.Н. и др. // Химия, технология, медицина: Труды Всерос. научн.-иссл. института лекарствен-. ных и ароматических растений. - М., 2000. - С. 376-377.

4. Применение локальной фотохимиотерапии у детей, больных ограниченной склеродермией / Волнухин В. А., Выборнова О. В., Гребенюк В. Н. и др. // Педиатрия. - 2000. - № 4. - С. 47-50.

5. Эффективность комплексного применения фотохимиотерапии и медикаментозных средств у больных ограниченной склеродермией / Волну-хин В.А., Выборнова О.В., Самсонов В.А. и др. // Тез. научных работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Часть I. Дерматология. - М., 2001.-С. 109.

6. Динамика гистологических и ультраструктурных изменений кожи у больных ограниченной склеродермией в процессе фотохимиотерапии / Волнухин В.А., Выборнова О.В., Вавилов A.M. и др. // Матер. III съезда фотобиологов России. Воронеж, 2001. - С. 34-35.

7. Случай успешного лечения бляшечной склеродермии методом общей фотохимиотерапии / Волнухин ВА, Выборнова О.В., Вавилов A.M. и др. // Дерма. - 2001. - № 4. - С.14-16.

8. Волнухин В.А. Некоторые вопросы терминологии и классификации ограниченной склеродермии // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2002. - № 4. -С. 30-33.

9. Волнухин В.А. Фотохимиотерапия склероатрофического лихена и ат-рофодермии Пазини-Пьерини // Веста, последипломного мед. образования. -2002.-№1.-С. 36.

10. Волнухин В.А. Ультрафиолетовая терапия заболеваний кожи // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - М.: «Авиаиздат», 2002. - С.390-393.

11. Волнухин В.А., Резайкина А.В., Яшин М.М. Оценка содержания CD95 позитивных лимфоцитов в периферической крови больных ограниченной склеродермией. Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов // Тез. науч. работ на-учн.-практ. конф. «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов» - Екатеринбург, 2002. - С. 52.

12. Волнухин В.А. К вопросу о лекарственной терапии ограниченной склеродермии // Современные вопросы дерматологии и венерологии. Сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ. - Тверь: Триада, 2002. - С. 24-26.

13. Гистологическое, гистохимическое, электронно-микроскопическое и электронно-цитохимическое исследование кожи больных ограниченной склеродермией / Выборнова О.В., Волнухин В.А., Вавилов А.М. и др. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2002. - № 4. - С. 33-37.

14. Волнухин В.А. Оценка мобильности кожи больных ограниченной склеродермией в процессе фотохимиотерапии // Матер, конф., посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона М.: Изд-во МГМСУ. - 2002. -С. 16-17.

15. Эффективность фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией / Волнухин В. А., Самсонов В. А., Гребенюк В. Н. и др. // Вестн. дерматол. венерол. - 2003. - №2. - С. 9-13.

16. Волнухин В.А. Современные подходы к фотохимиотерапии болезней кожи // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2003. - № 3. - С. 43-46.

17. Патоморфологические и ультраструктурные изменения кожи больных ограниченной склеродермией в процессе фотохимиотерапии / Волнухин В.А., Вавилов А.М., Гетлинг З.М., Выборнова О.В. // Вестн. дерматол. венерол. - 2003. - № 4. - С. 8-12.

18. Волнухин В.А. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов у больных ограниченной склеродермией под воздействием фотохимиотерапии. // Тез. научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. Том I. Дерматология. - СПб., 2003. - С. 223.

19. Волнухин В.А. Влияние фотохимиотерапии на интерфероновый статус больных ограниченной склеродермией // Тез. научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. Том I. Дерматология. - СПб., 2003. -С. 223-224.

20. Волнухин В.А. Оценка эффективности общей фотохимиотерапии ограниченной склеродермии с системным применением псораленовых фотосенсибилизаторов // Матер, научи.-практ. конф. Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике. М., 2003. - С. 2223.

21. Волнухин В.А. Безопасность длительной фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией. // Матер, научн.-практ. конф. Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике. М., 2003.-С. 23.

22. Волнухин В.А. О целесообразности длительных курсов фотохимиотерапии у больных ограниченной склеродермией // Вестн. последипломного мед. образования. - 2003. - № 3-4. - С. 51-52.

Список использованных сокращений

ОС - ограниченная склеродермия

УФА - длинноволновое ультрафиолетовое излучение (диапазон А) ПУВА - сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы

псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излуче нием (УФА)

ФХТ - фотохимиотерапия (синоним ПУВА-терапии)

КК-клетки - естественные киллеры

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИФН-у - интерферон-у

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

Подп. в печ. ¿ЗОШЪЬ. Формат 60x90/16. Объем„^Гпеч.л Тираж/£0 э кз. Заказ № Ш

Издательский центр «ЭЛЛАРАДА»

IM 1 7 ö 4

Ограниченная склеродермия - хроническое заболевание, характеризующееся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Развивающиеся поражения могут значительно нарушать качество жизни больных, а в ряде случаев приводить к ограничению трудоспособности и ин-валидизации. Заболеваемость ограниченной склеродермией постоянно растет (Peterson L. S. et al., 1997; Mayes M.D., 1998), этиология и патогенез остаются невыясненными, а лечение представляет собой трудную задачу, поскольку существующие терапевтические средства недостаточно эффективны (Гусева Н.Г., 1993; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Hunzelmann N. et al., 1998; Salmon-Ehr V. et al., 1998). Неясность этиопатогенеза заболевания, длительное течение, отсутствие надежных методов лечения обусловливают необходимость дальнейших исследований и поиска новых терапевтических подходов.

В последнее десятилетие появились публикации об успешном применении у больных ограниченной склеродермией фотохимиотерапии, основанной на сочетанном использовании псораленовых фотосенсибилизаторов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (Kerscher М. et al., 1994; Morison W. L, 1997; García-Bustínduy M. et al., 1998), однако они касаются небольшого числа наблюдений и не всегда однозначны. Всестороннего изучения эффективности и механизмов действия данного вида лечения у больных ограниченной склеродермией ранее не проводилось.

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению динамики гистологической картины кожи после фотохимиотерапии ограниченной склеродермии, а ультраструктурные исследования вообще отсутствуют. Развитие склероза в очагах склеродермии связывают с избыточным образованием в коже коллагена и других компонентов соединительной ткани (Se-rup J., 1986; Hunzelmann N. et al., 1998; Black C.M., 1999; Passos C.O. et al.,

2003). В отдельных зарубежных работах показана способность длинноволнового ультрафиолетового излучения, в том числе при сочетанном воздействии с псораленами, стимулировать синтез фибробластами кожи интерстициальной коллагеназы — матричной металлопротеиназы 1 (Scharffetter К. et al.,1991; Petersen М. J. et al.,1992; Gruss С et al., 1997; 1998), играющей важную роль в регуляции обмена коллагеновых белков при склеродермии (Brady А.Н. 1975; Та-keda К. et al., 1994). Тем не менее, сведений об исследовании метаболизма самого коллагена и других компонентов соединительной ткани в процессе фотохимиотерапии нам не встретилось.

Помимо дефектов коллагенообразования, в патогенезе ограниченной склеродермии важное значение имеют иммунные механизмы (Сучкова Т. Н. с соавт., 1989; Бутов Ю.С., Тогузов Р.Т., 2002; Laxer R.M., Feldman В.М., 1997; Vierra Е., Cunningham В.В., 1999). Данных о влиянии фотохимиотерапии на иммунную систему больных ограниченной склеродермией в доступных нам источниках литературы мы не обнаружили.

Таким образом, углубленные исследования эффективности и механизмов действия фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией представляют очевидный интерес и являются актуальными (Hunzelmann N. et al., 1998; Connolly M.K., 2001; Sapadin A.N., Fleischmajer R., 2002). Учитывая вышесказанное, в работе поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования. Разработка методов общей и локальной фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией и выяснение механизмов её действия на морфологические изменения кожи, клеточный и гуморальный звенья иммунной системы, метаболизм коллагена, гликозаминогликанов и гликопротеинов.

Задачи исследования:

1. Разработать методы общей и локальной фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией и изучить их клиническую эффективность.

2. Определить целесообразность проведения при ограниченной склеродермии длительного курса фотохимиотерапии. Провести анализ динамики показателей гемограммы (гемоглобин, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимических показателей крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, AJIT, ACT) в процессе длительного курсового лечения.

3. Изучить пролиферативную активность клеток и субпопуляционный состав лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи, содержание циркулирующих субпопуляций лейкоцитов и лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, цитокинов и интерферонов в периферической крови больных.

4. Изучить характер действия фотохимиотерапии на гистологическую картину и ультраструктуру дермы, содержание пролиферирующих клеток и субпопуляций лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах пораженной кожи. Исследовать в процессе лечения динамику субпопуляционного состава циркулирующих лейкоцитов и лимфоцитов, уровня в крови иммуноглобулинов, цитокинов и интерферонов, а также экскрецию с мочой метаболитов соединительной ткани.

5. Дать оценку влияния фотохимиотерапии на пролиферативную активность эпителиоцитов и структуру эпидермиса в очагах склеродермии.

Научная новизна

Впервые:

- Установлена важная роль в механизмах иммунного воспаления при ограниченной склеродермии активной пролиферации клеток периваскулярных инфильтратов, увеличенного количества в них СБ4+ и СБ8+-лимфоцитов со значительным преобладанием СБ8+-клеток, повышенного содержания в крови активированных СБ23+, СБ25+ и СБ95+-лимфоцитов, цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-8, общего сывороточного интерферона.

- Разработаны новые эффективные методы лечения больных ограниченной склеродермией с применением локальной и общей фотохимиотерапии, приводящие к уменьшению эритемы и индурации кожи. Показана целесообразность проведения длительных курсов терапии (40 процедур и более).

- Вскрыты не известные ранее механизмы действия фотохимиотерапии на структуру кожи в очагах склеродермии. В эпидермисе обнаружено уменьшение отека, восстановление нормального количества и структуры десмосом, тонофиламентов и органелл клеток. В дерме выявлено частичное разрешение отека и клеточных инфильтратов, уменьшение толщины и плотности расположения коллагеновых волокон, нормализация периодичности и диаметра коллагеновых фибрилл.

- Обнаружено подавление в процессе разработанного лечения пролиферации клеток в дермальных инфильтратах пораженной кожи и отсутствие угнетения пролиферативной активности эпителиоцитов.

- Показано, что в реализации действия фотохимиотерапии у больных ограниченной склеродермией принимают участие иммунные механизмы. Положительная динамика клинических симптомов заболевания после лечения сопровождается уменьшением исходно повышенного содержания СБ8+-лимфоцитов и нормализацией соотношения С04+/С08+-лимфоцитов в инфильтратах кожи, увеличением содержания циркулирующих СБ 16+-лимфоцитов, снижением количества иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, уровня общего сывороточного интерферона и интерферона-гамма в периферической крови.

- У больных с наличием распространенных поражений наряду с уменьшением интенсивности и площади индурации кожи в процессе фотохимиотерапии выявлено увеличение экскреции с мочой метаболита коллагена окси-пролина, что свидетельствует об антифиброзном действии проводимого лечения. Установлено положительное влияние комплексной фотохимиотерапии в комбинации с медикаментозными средствами на метаболизм гликозаминогли-канов и гликопротеинов, проявляющееся в снижении экскреции с мочой гек-суроновых кислот и гексоз гликопептидов.

Практическая значимость.

В клиническую практику предложены методы общей и локальной фотохимиотерапии, позволяющие повысить эффективность лечения больных бля-шечной и линейной склеродермией, а также экстрагенитальным склероатро-фическим лихеном, особенно в случаях торпидного течения заболевания, резистентности к другим терапевтическим средствам или их непереносимости.

Разработаны показания к применению общей и локальной фотохимиотерапии ограниченной склеродермии, а также рекомендации по обследованию и наблюдению больных в процессе лечения. Внедрение указанной терапии в практику здравоохранения улучшит результаты лечения, увеличит продолжительность ремиссий, уменьшит медикаментозную нагрузку на больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общая и локальная фотохимиотерапия способствуют уменьшению основных симптомов заболевания - эритемы и индурации кожи у больных бля-шечной и линейной склеродермией, а также экстрагенитальным склероатро-фическим лихеном.

2. Разработанная терапия приводит к улучшению структуры кожи в очагах склеродермии: в эпидермисе уменьшается отек, нормализуется строение десмосом, тонофиламентов и клеточных органелл; в дерме частично разрешаются отек и клеточная инфильтрация, уменьшаются толщина и плотность кол-лагеновых волокон, нормализуются периодичность и диаметр коллагеновых фибрилл.

3. Фотохимиотерапия у больных ограниченной склеродермией оказывает антипролиферативное действие на активно пролиферирующие клетки дер-мальных инфильтратов и не угнетает исходно сниженную пролиферацию эпи-телиоцитов в очагах поражения.

4. При ограниченной склеродермии имеются признаки активации Т- и В-клеточного звена иммунной системы, характеризующиеся повышенной инфильтрацией очагов склеродермии СБ4+ и СБ8+-лимфоцитами с преобладанием СБ8+-клеток, увеличенным количеством циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации СБ23, С025, СБ95, повышенным содержанием в крови цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8 и общего сывороточного интерферона. .

5. В реализации лечебного действия фотохимиотерапии у больных ограниченной склеродермией принимают участие иммунные механизмы, проявляющиеся в уменьшении инфильтрации пораженной кожи цитотоксическими С08+-лимфоцитами, увеличении количества циркулирующих CDl6+~ лимфоцитов, снижении в периферической крови содержания иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, общего сывороточного интерферона и интерферона-гамма.

6. У больных ограниченной склеродермией с наличием распространенных поражений наряду с уменьшением интенсивности и площади индурации кожи в процессе фотохимиотерапии отмечается увеличение выделения с мочой метаболита коллагена оксипролина, что свидетельствует об антифиброзном действии проводимого лечения.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на пленарном заседании Московского областного общества физиотерапевтов (Москва, 1999), семинаре Российского фотобиологического общества по фотодерматологии (Москва, 1999), пленарном заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов имени А.И. Поспелова (Москва, 2000), III съезде фотобиологов России и школе молодых ученых (Воронеж, 2001), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), научно-практической конференции «Светотерапия 2001» (Москва, 2001), конференциях ЦКВИ (Москва, 2001, 2003), XIX научной конференции «Современные проблемы склеродермии в дерматологической практике», посвященной памяти профессора В.А. Рахманова (Москва, 2002), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу и учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры кожных и венерических болезней факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, в практику работы детского кожно-венерологического отделения ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы. Полученные данные используются в лекционных курсах и практических занятиях для врачей-ординаторов, а также сертификационном цикле в ГУ «ЦНИКВИ МЗ РФ». По материалам диссертации получен патент на изобретение РФ «Способ лечения ограниченной склеродермии» № 2147896 от 27.04.00 г. Разработано пособие для врачей «Фотохимиотерапия больных ограниченной склеродермией».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 78 отечественных и 143 зарубежных источников. Диссертация изложена на 200 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 25 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методы общей и локальной фотохимиотерапии приводят к регрессу в очагах склеродермии эритемы (соответственно у 80% и 87% больных) и индурации кожи (соответственно у 56% и 33% больных) и эффективны в лечении бляшечной и линейной форм заболевания, а также экстраге-нитального склероатрофического лихена.

2. Особенностью фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией является проведение длительного курса лечения с назначением 40 процедур и более и постепенным уменьшением частоты облучений. Длительные курсы фотохимиотерапии не вызывают существенных изменений гемограммы и биохимических показателей функции печени и почек больных.

3. В патогенезе ограниченной склеродермии важное значение имеет активация Т- и В-клеточного звена иммунной системы, характеризующаяся активной пролиферацией клеток в периваскулярных инфильтратах кожи, увеличенным содержанием в них С04+ и СБ8+- лимфоцитов с преобладанием цито-токсических СБ8+-лимфоцитов, а также повышенным содержанием в крови активированных С023+, СБ25+, С095+-лимфоцитов, цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8 и сывороточного интерферона.

4. Улучшение клинической картины заболевания в процессе фотохимиотерапии сопровождается нормализацией структуры коллагеновых волокон, частичным разрешением отека и воспалительной инфильтрации в коже, уменьшением клеточной пролиферации и содержания цитотоксических С08+-лимфоцитов в дермальных инфильтратах, повышением количества циркулирующих СБ 16+-лимфоцитов, снижением в крови уровня сывороточных иммуноглобулинов класса М, цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, общего сывороточного интерферона и интерферона-гамма, а также увеличением выделения с мочой метаболита коллагена оксипролина, что свидетельствует о противовоспалительном и антифиброзном действии разработанного лечения.

5. Фотохимиотерапия не угнетает исходно сниженную пролиферацию эпителиоцитов в пораженной коже и способствует нормализации морфологических изменений в эпидермисе, а именно уменьшению отека, восстановлению нормального строения десмосом, тонофиламентов и органелл клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фотохимиотерапия показана для лечения больных бляшечной и линейной формой ограниченной склеродермии, а также экстрагенитальным склеро-атрофическим лихеном в стадии эритемы (отека) и/или индурации, особенно в случаях распространенных поражений, торпидного течения заболевания, резистентности к другим лечебным средствам или их непереносимости.

2. Фотохимиотерапию проводят как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозным лечением (пенициллином, лидазой, вазоактивными препаратами, наружными средствами).

3. При наличии единичных очагов склеродермии назначают локальную фотохимиотерапию с наружным использованием фотосенсибилизаторов, при множественных очагах более целесообразна общая фотохимиотерапия с облучением длинноволновым ультрафиолетом всего тела и пероральным применением псораленов.

4. Перед назначением фотохимиотерапии больным необходимо провести общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (с исследованием показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, ревматолога, по показаниям - других специалистов.

5. Лечение рекомендуется начинать с дозы, составляющей 25-30% от минимальной фототоксической дозы, разовую дозу следует увеличивать через каждые 2-4 сеанса на 25-30% от минимальной фототоксической дозы. Наружные фотосенсибилизаторы наносят на очаги поражения за 30 минут до облучения, пероральные фотосенсибилизаторы принимают за 1,5-2 часа до сеанса фотохимиотерапии. На курс назначают до 80 процедур и более. Первые 30-40 процедур проводят 3-4 раза в неделю, последующие 15-20 процедур - 3 раза в неделю, остальные - 1-2 раза в неделю.

6. Для достижения максимального терапевтического эффекта фотохимиотерапию необходимо назначать как можно раньше, главным образом, на ранней стадии заболевания. Предпочтительны малые или умеренные дозы облучения с постепенным их увеличением, а также длительные курсы фотохимиотерапии (40 процедур и более).

7. В связи с возможным риском развития катаракты длительное курсовое лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога с осмотром 1 раз в 3-4 месяца.

Благодарности. Автор приносит благодарность за помощь в проведении статистического анализа результатов работы руководителю лаборатории медицинской информатики НИИ неврологии РАМН, доктору мед. наук Ольге Юрьевне Ребровой.