Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни,ишемической болезни сердца,фибрилляции предсердий)

□034В87Э1

На правах рукописи

Копылов Филипп Юрьевич

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ)

14.00.06 - Кардиология 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003468791

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Смулевич Анатолий Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Маколкин Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита состоится «_»_ 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют статус важной проблемы для современного практического здравоохранения и научной деятельности. Актуальность проблем связанных с данной группой заболеваний определяется их ролью в инвалидизации и смертности населения. Так, например, по данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России -максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [Захаров В. Н., 2001; Бокерия JI. А. с соавт., 2005]. Необходимо также отметить, что в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению распространенности ИБС и смертности от ИБС, что значительно отличается от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. [Карпов Ю.А., 2005г]. Также нельзя не отметить значительные финансовые затраты, связанные с лечением и реабилитацией трудоспособных пациентов [Оганов Р. Г., 2002; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003].

Возможности снижения смертности и минимизации затрат, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниям связаны с уменьшением влияния факторов риска (ФР) влияющими на течение указанных заболеваний. ФР дифференцируются на «традиционные» (ТФР - пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, сахарный диабет, дислипидемию) и «психосоциальные» (ПФР). Последние наряду с социальными (стресс на работе и в семейной жизни, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки [Европейское руководство 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике]) и психологическими характеристиками личности (враждебность), включают и психические расстройства (депрессия), которые в отечественных исследованиях рассматриваются в пределах психосоматических аспектов соматических заболеваний.

Большая часть работ, посвященных изучению ПФР при гипертонической болезни, направлена на изучение роли стресса. В литературе описаны «острые эпидемии» артериальных гипертензии, возникшие после различных ситуаций, связанных с тяжелыми психотравмирующими обстоятельствами (землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте, «блокадная» гипертензия у жителей Ленинграда, повышение

артериального давления в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта в годы Великой Отечественной войны). Причем такой быстрый рост артериального давления далеко не всегда прекращался после окончания стрессовой ситуации. Так, в части наблюдений артериальное давление оставалось стойко повышенным. Возможной причиной этого являются индивидуальные особенности лиц, подверженных стрессу (индивидуальный характер реагирования на стресс, наличие сопутствующих психических расстройств, например, депрессий, низкое качество жизни). Такие особенности могут оказывать влияние на дальнейшее течение артериальной гипертензии. Однако многие аспекты такого влияния остаются в числе нерешенных вопросов современной клинической кардиологии и психосоматики.

На сегодняшний день остается не до конца изученной роль ПФР в течение фибрилляции предсердий (ФП). Большая часть работ посвящена изучению стресса и/или психологических характеристик личности. Лишь в последних исследованиях показано, что у некоторых больных психические расстройства могут быть связаны с клиническими особенностями ФП [Недоступ А.В., 2004].

Подавляющее большинство исследований ПФР у больных ИБС связано с анализом неблагоприятного влияния на течение этого заболевания стресса и различных психологических характеристик личности. Достаточно активно изучаются психосоматические аспекты ИБС, связанные с депрессиями. Важность таких исследований определяется тем, что это влияние может реализовываться посредством таких важных компонентов лечебного процесса, как медицинское поведение пациентов, их приверженность терапии [Schoberger R. Et al. 1989; Schussler G., 1992; Fuchs R. Et al, 1992; Бевз И.А., 1998; Добровольский A.B. 1999; Sheffield D. 2001; Ziegelstein R.C, 2001]. Результаты более чем 15 лет совместной работы кафедр психиатрии и психосоматики (зав. каф. проф. д.м.н. Смулевич А.Б.), профилактической и неотложной кардиологии (зав. каф. проф. д.м.н. Сыркин А.Л.) ФОППОВ, а также Клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания, достаточно тесно связаны с аффективными психическими расстройствами. Их влияние на течение ИБС интенсивно изучаются в настоящее время.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение психосоматических аспектов основных сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертонической болезни, фибрилляции предсердий, ИБС), связанных с

психическими расстройствами. Такое исследование помимо теоретического, будет иметь большое практическое значение. Так, полученные в ходе работы данные могут быть использованы при комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, а также разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Цель исследования

Изучить психосоматические аспекты гипертонической болезни, различных форм фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца и уточнить их взаимосвязь с течением этих заболеваний. Задачи исследования

1. Выявить психические расстройства и их распространенность в различных выборках госпитализированных пациентов, страдающих гипертонической болезнью, различными формами фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца и проживающих в некоторых территориальных образованиях Российской Федерации (Москва и Московская область, Чеченская республика).

2. Определить на модели гипертонической болезни, различных форм фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики зависимости между особенностями течения сердечно-сосудистого заболевания и психическими расстройствами.

3. У больных ишемической болезнью сердца изучить взаимосвязь между психическими расстройствами и твердыми конечными точками (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ИБС, смерть).

Научная новизна

Впервые в разных регионах России проведено изучение связанных с психическими расстройствами психосоматических аспектов основных сердечнососудистых заболеваний (ИБС, гипертонической болезни и различных форм фибрилляции предсердий) на значительной по объему выборке больных (438 наблюдений).

У больных гипертонической болезнью как тревожные, так и депрессивные расстройства достоверно чаще ассоциируются с большей частотой кризового течения гипертонической болезни и большей распространенностью гипертрофии левого желудочка.

Показана высокая распространенность как тревожных, так и депрессивных расстройств среди всех групп с различными формами фибрилляции предсердий.

У больных с тревожными расстройствами преобладает пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у пациентов с депрессиями преобладает постоянная форма.

У больных ИБС депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии ассоциируются с большим количеством твердых конечных точек (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ИБС, смерть).

Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством твердых конечных точек (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с развитием ССЗ развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии) у больных ССЗ могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ИБС. Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ИБС. Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют, что с учётом высокой распространённости тревожных и депрессивных расстройств у больных

гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и различными формами фибрилляции предсердий необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

При обследовании больных с указанными заболеваниями целесообразно широкое внедрение в общемедицинскую практику методов психометрической диагностики (Госпитальный опросник тревоги и депрессии), применение которых существенно облегчит выявление данных форм психических расстройств.

При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с сердечно-сосудистым заболеванием развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых факторов риска. Основные положения, выносимые на защиту

У госпитализированных пациентов с ССЗ установлена высокая распространенность психических расстройств (депрессии, тревожные расстройства у больных ГБ, ФП и ИБС, а также патохарактерологические развития у пациентов с ИБС).

Установлены взаимосвязи между течением ССЗ психическими расстройствами и особенностями личности.

Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной с синдромом «прекрасного равнодушия» и аберрантной ипохондрии) могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска.

Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни») связаны с благоприятным прогнозом ССЗ.

Выявленные зависимости целесообразно использовать при проведении вторичной профилактики и лечения ССЗ. Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены и активно применяются в клинике кардиологии и межклиническом психосоматическом отделении ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научном центре психического здоровья РАМН.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 8 статей в центральных рецензируемых журналах. Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации обсуждены на конгрессах и конференциях: Российский национальный конгресс кардиологов - (Москва, 2006), Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ - (Москва, 2007), I Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" - (Москва, 2006), Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа - (Саратов, 2008).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, отдела кардиологии НИЦ, Клиники кардиологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава. (Москва, 25 июня 2008 г.). Структура и объем диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, заключения, клинических примеров, приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 94 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 369 источников, в том числе 150 отечественных и 219 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование состоит из нескольких частей, отличающихся различным дизайном. Эта особенность работы связана, с одной стороны с изученной нозологией (ГБ, ФП, ИБС), а с другой - с методикой выявления психических расстройств в общемедицинской сети, разработанной в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН [Смулевич А.Б, 1997, Судаков К.В, 1997, Бевз И.А, 1998, Овчаренко, С.И, 1999]. Такая методика позволяет использовать для диагностики психопатологических состояний данные только психометрического тестирования больных с помощью специальных шкал (опросников), равно как и опросники с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром (комбинированный подход). Первый из указанных

подходов использовали при изучении психосоматических аспектов ССЗ в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму - отдавали предпочтение во всех остальных случаях.

Всего в исследование было включено 438 наблюдений (более подробно состав пациентов описан соответствующих разделах ниже).

При оценке нозологии ССЗ учитывали, что подавляющее большинство больных, обращающихся за кардиологической помощью, страдают сочетанной патологией. Поэтому критерии включения и исключения в группы с различными заболеваниями (ГБ, ФП, ИБС) формулировались так, чтобы очертить круг пациентов с клинической картиной болезни, свидетельствующей о явном преобладании одного из рассматриваемых ССЗ (ГБ или ФП или ИБС). Дизайн исследования больных гипертонической болезнью

Исследование проведено в трех регионах РФ (Москва, Московская область, Чеченская республика) на базе следующих стационаров: клиника кардиологии ММА им И.М.Сеченова (рук. - проф. Сыркин А.Л.), терапевтическое отделение ГКБ№1 города Грозный (гл. врач. - Эртуханов М.-Ш.С.). Оно носит характер поперечного одномоментного изучения (cross-sectional study) больных ГБ, с оценкой соотношений между клиническими особенностями кардиологического статуса и психического состояния.

Критерии включения больных в исследование

В исследование последовательно включали больных среднего и пожилого возраста по критериям ВОЗ, госпитализированных в клинику кардиологии ММА им. И.М. Сеченова или в терапевтическое отделение ГКБ №1 города Грозный в период с сентября 2004 по сентябрь 2006 года в связи с диагнозом гипертоническая болезнь, давшие согласие на участие в исследовании. Верификация диагноза основывается на характерной клинической картине и данных обязательных исследований (измерение АД на руках и ногах, ЭКГ, офтальмоскопия, анализ мочи, определение уровня глюкозы, калия, мочевины и креатинина в крови, ультразвуковое исследование почек), согласно рекомендациям ВНОК 2004 г. (Всероссийского научного общества кардиологов).

Критерии исключения больных из исследования

Из исследования исключались больные с: с вторичной артериальной гипертензией (эндокринной, почечной, лекарственной, коарктация аорты,

беременность, неврологические заболевания и нарушения); с острым коронарным синдромом; с тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточностью; постинфарктным кардиосклерозом; с гемодинамически значимыми пороками сердца; кардиомиопатиями; нарушениями функции щитовидной железы; анемией; нарушениями свертывающей системы крови;

диффузными заболеваниями соединительной ткани; злокачественными новообразованиями; тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС, умственную отсталость), затрудняющими сбор анамнеза.

В начале исследования больные заполняли Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [286]. Этот опросник, составлен из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты — 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты — 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).

На основании данных полученных в ходе заполнения ГОТД больные дифференцировались на три группы: страдающих депрессией (основная 1, более 10 баллов по подшкале депрессий ГОТД), тревогой (основная 2 более 10 баллов по подшкале депрессий ГОТД), без указанных психических расстройств (группа сравнения - менее 10 баллов по подшкалам депрессий ГОТД). У пациентов из Москвы и Московской области результаты психометрического тестирования верифицировались в ходе клинической конференции с участием академика РАМН А.Б. Смулевича и сотрудников отдела по изучению пограничных психических состояний и психосоматических расстройств (канд. мед. наук В.Э.Медведев). При этом с помощью критериев МКБ-10 диагностировали все имеющиеся у пациента психические расстройства (включая тревожные и депрессивные состоянии).

В дальнейшем выделенные группы сопоставлялись по демографическим данным, ТФР и результатам клинического обследования. В частности, сравнивали семейное положение больных (женат/замужем, холост, разведен, вдовец), количество детей, уровень образования (среднее, среднее специальное, незаконченное высшее, высшее), характер занятости (специалист, руководящий сотрудник, служащий, научный работник, рабочий, свободная профессия).

Сопоставляли распространенность ТФР (возраст, пол, семейный анамнез, курение, ожирение, в том числе висцеральное, нарушение липидного обмена, наличие сопутствующих заболеваний - ишемической болезни сердца, сахарного диабета).

Группы сравнивались стадии ГБ, ее форме (кризовая, безкризовая), степени повышения АД и риска, особенности клинического течения, а также по наличию сопутствующей ИБС (включая функциональный класс стенокардии). Среди последних условия сопутствующие подъему АД (физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, обострение хронического стресса, половой контакт, в покое, прочее), симптомы, сопровождающие подъемы АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, тошнота, дурнота, рвота, дрожь, слабость, холодный пот, обморок, страх смерти, боль в области сердца), степень контроля пациента за своим артериальным давлением (самоконтроль ежедневно, самоконтроль еженедельно, самоконтроль раз в месяц, медицинским персоналом, измерения нерегулярные), возраст- начала заболевания (в годах), систолическое АД во время первого измерения (мм рт. ст.), диастолическое АД во время первого измерения (мм рт. ст.), привычные значения "рабочего" систолического АД (мм рт. ст.), привычные значения "рабочего" диастолического АД (мм рт. ст.), максимальное систолическое АД (мм рт. ст.), максимальное диастолическое АД (мм рт. ст.), частота кризов в год, наличие ГБ во время беременности).

Сопоставляли уровни адреналина и норадреналина в суточной моче (по стандартной методике), параметры ЭКГ (в 12 стандартных отведениях на электрокардиограф "Мас-1", фирма «Marquett», США), включая ЧСС (уд/мин), гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Трансторакальное Эхо-КГ на аппарате VIVID7 (General Electrics, США) и SONOS 100CF (Hewlett Packard) датчиком 3,5 и 2,5 Мгц в реальном масштабе в В- и М-режиме по стандартной методике, с расчетом массы миокарда по методу R.B. Devereux [1986]. Сравнивали нарушения локальной кинетики левого желудочка по R.S. Gibson et al. [1982], толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолически размер (КСР) левого желудочка (вычисленные в соответствии с рекомендациями Американского комитета специалистов по эхокардиографии (ASE) [Sahn P.S., De Maria A., Kisslo J., 1978]), конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объем

левого желудочка (определенные по методу L.E. Teichholz et al. [1976]), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (измеренную по Репп и формуле R.B. Devereux [1986]), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (по стандартной формуле ИММЛЖ = ММЛЖ / S , где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, S - площадь поверхности тела).

Дизайн исследования больных с фибрилляцией предсердий

Работа проводилось на базе клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова по дизайну сходному с исследованием ГБ. Оно носит характер поперечного одномоментного изучения (cross-sectional studie) больных ФП, проживающих в Москве и Московской области с оценкой соотношений между клиническими особенностями кардиологического статуса и психического состояния.

Критерии включения больных в исследование

В выборку последовательно включали больных среднего и пожилого возраста по критериям ВОЗ, госпитализированных в Клинику кардиологии ММА им. И.М. Сеченова в период с сентября 2005 по сентябрь 2006 года с установленным диагнозом нарушения ритма сердца: фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы), давшие согласие на участие в исследовании. Верификация диагноза основывается на характерной клинической картине и данных обязательных исследований (ЭКГ, холтеровское мониторирование) согласно рекомендациям ВНОК 2005 года.

Критерии исключения больных из исследования

Из исследования исключали больных: с острым коронарным синдромом; с тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточностью; с гемодинамически значимыми пороками сердца; кардиомиопатиями; нарушениями функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, выраженный гипотиреоз); миокардитом и перикардитом; нарушениями свертывающей системы крови; диффузными заболеваниями соединительной ткани; злокачественными новообразованиями; токсическими поражениями внутренних органов; тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС, умственную отсталость), затрудняющими сбор анамнеза.

В начале исследования (также как у больных ГБ, проживающих в Москве и Московской области) осуществлялось психиатрическое обследование по методике, описанной выше. На основании данных, полученных в ходе заполнения ГОТД,

больные дифференцировались на три группы: страдающих депрессией (основная 1), тревогой (основная 2), без указанных психических расстройств (группа сравнения).

В дальнейшем группы сопоставлялись по демографическим данным, ТФР и результатам клинического обследования. При этом анализировали тот же набор демографических данных и ТФР, что и у больных ГБ.

Основные группы и группа сравнения сопоставлялись по формам ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), диагнозам (ГБ и ее стадии, степени повышения АД, ИБС, функциональные классы стенокардии, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и ее функциональные классы, и идиопатическая ФП), клиническим особенностям. Среди последних - возраст дебюта заболевания (годы), длительность течения ФП (годы), длительность перехода в постоянную форму (годы), частота пароксизмов ФП за год, продолжительность пароксизма (часы), количество пациентов ощущающих симптомы (головная боль, головокружение, нарушение зрения, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, тошнота, дурнота, рвота, дрожь, слабость, холодный пот, обморок, страх смерти, боль в области сердца), условия возникновения пароксизма (физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, обострение хронического стресса, половой контакт, в покое, прочее).

Основные группы и группа сравнения сопоставлялись по особенностям'течения ГБ: возрасту начала заболевания (лет), систолическому АД во время первого измерения (мм рт. ст.), диастолическому АД во время первого измерения (мм рт. ст.), привычным значениям "рабочего" систолического АД (мм рт. ст.), привычным значениям "рабочего" диастолического АД (мм рт. ст.), максимальному систолическому АД (мм рт. ст.), максимальному диастолическому АД (мм рт. ст.).

Кроме того, сравнивали лабораторные показатели в группах - концентрации в крови глюкозы (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), мочевой кислоты (мкмоль/л), натрия (ммоль/л), калий (ммоль/л), общий холестерин (ммоль/л), липопротеины высокой, низкой и очень низкой плотности (ммоль/л), триглицеридов (мг %), тироксина (нмоль/л), тиреотропного гормона (мкЕД/мл). Сопоставлялись клинические параметры, характеризующие особенности поражения миокарда, оценивали с помощью ряда инструментальных и лабораторных методик, сходных для исследования пациентов с гипертонической болезнью (см. выше).

Для регистрации нарушений ритма сердца проводили 24-часовое

мониторирование ЭКГ по Холтеру при помощи двухканального анализатора МТ-100 (SCHILLER AG, Швейцария). Все исследования начинались в одно и то же время, в 10 часов утра. Оценивали наличие эпизодов ишемии миокарда (определяли при косонисходящей или горизонтальной депрессии сегмента ST через 80 мсек после точки J более 1 мм в течение более 1 минуты). Оценивали минимальную, максимальную и среднюю ЧСС в дневное и ночное время. Анализировали число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в час, наличие эпизодов фибрилляции предсердий и прочих нарушений ритма [Ferrara L.A., Moscato T.S., Pisanti N, 1988].

Дизайн исследования больных ишемической болезнью сердца

Исследование проводилось по дизайну отличному от описанных выше. Оно носит характер когортного ретроспективного исследование больных с оценкой соотношений между клиническими особенностями кардиологического статуса и психического состояния.

Критерии включения больных в исследование

В выборку последовательно включали пациентов среднего, пожилого и старческого возраста по критериям ВОЗ, страдающих ИБС и наблюдавшихся в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1994 по 2006 год, консультированными в тот же период времени сотрудниками отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич), проживающих в Москве и Московской области

Диагноз ИБС устанавливался согласно критериям ВОЗ. Критерии исключения больных из исследования

Критериями исключения больных из исследования являлись: острый коронарный синдром; вторичная артериальная гипертензия (эндокринной, почечной, лекарственной, коарктация аорты, беременность, неврологические заболевания и нарушения); гемодинамически выраженные пороки сердца; кардиомиопатии; нарушения свертывающей системы крови; диффузные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; выраженная печеночная и почечная недостаточность; эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет и пр.) в стадии декомпенсации; тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС, умственную отсталость),

затрудняющими сбор анамнеза.

Работа состояла из четырех этапов. На первом этапе работы проводилось изучение архивных данных, анализ историй болезни и отбор больных в соответствии с вышеописанными критериями. На втором этапе работы был проведен телефонный опрос пациентов и их родственников с целью выявления выживших больных. При этом пристальное внимание уделялось причинам смерти пациентов. По результатам опроса из анализируемой выборки были исключены пациенты, умершие от злокачественных новообразований. У остальных умерших зафиксирована "твердая конечная точка" (ТКТ) - «смерть от сердечно-сосудистых причин».

Выжившие пациенты были приглашены на повторное кардиологическое и психиатрическое обследование в клинику кардиологии (третий этап). При психиатрическом обследовании больных учитывали результаты совместной кардио-психиатрической консультации с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН академика РАМН А.Б. Смулевича и сотрудников указанного отдела (канд. мед. наук В.Э.Медведев). При этом конституциональные особенности личности (расстройства личности) дифференцировались согласно МКБ-10 и современными разработкам указанного отдела (Смулевич А.Б. Расстройства личности. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 192С.). Кроме того, при анализе расстройств личности учитывали также характер соматопсихической акцентуации. Последняя дифференцировалась на четыре типа: соматотонию, проприоцепивный диатез, невропатия, сегментарная деперсонализация.

В дальнейшем в клинике Кардиологии выявлялись "твердые конечные точки" (ТКТ): инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения; повышение функционального класса стенокардии (более чем на 1 класс); повышение функционального класса недостаточности кровообращения (более чем на 1 класс); оперативное лечение ИБС.

На основании наличия в течение катамнеза ТКТ пациенты разделены на две группы. Первую - группу благоприятного прогноза (БП) - составляют наблюдения без ТКТ. Во вторую - группу неблагоприятного прогноза (НП) - вошли больные, имеющие в катамнезе хотя бы одну ТКТ. Группы сопоставлялись по психическим расстройствам. Для выявления корреляционной взаимосвязи между течением и прогнозом ИБС и особенностями личности, а также наличием психопатологических

расстройств полученные данные подвергнуты статистической обработке. Статистическая обработка данных.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ '99, версия 5.5 А ((с) 1984-1989 Бь^ой 1пс, США).

Для описания качественных показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали и-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

Для выявления взаимосвязи между течением и прогнозом ИБС и особенностями личности, а также наличием психопатологических расстройств полученные данные были обработаны с помощью множественной регрессии и нелинейного регрессионного анализа методом логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования больных гипертонической болезнью в Чеченской республике

Обследован 101 больной в возрасте от 41 до 77 лет (средний возраст 55,5±11,4 лет), из них 70 женщин (69 %) и 30 мужчин (31 %). При этом депрессивные расстройства выявлены у 37 (36,4%) пациентов, тревожные у 42 (41,6%). 22 (21,8%) больных без тревожных и депрессивных расстройств составили группу сравнения. Выделенные группы практически не отличались по основным демографическим показателям, зарегистрированным ТФР, условиям возникновения подъемов АД, распространенность симптомов сопровождающих подъемы АД, характеру контроля за своим артериальным давлением. Сходным образом, больные не отличались по стадиям ГБ и доле больных с ИБС (табл. 1).

Более подробный анализ параметров, связанных с гипертонической болезнью, позволяет выявить следующие закономерности. Основные группы не отличались от группы сравнения по возрасту начала ГБ (табл. 2).

Таблица 1 Стадия ГБ и доля больных ИБС у больных гипертонической

болезнью в Чеченской республике

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства п=37 Группа 2 -тревожные расстройства п=42 Группа сравнения п=22 всего Р 1-3 Р 2-3 Ры

Абс | % абс | % абс | % абс

Гипертоническая болезнь

1 стадия 1 2,7 1 2,4 3 13,6 5 н.д. н.д. н.д.

2 стадия 13 35,1 II 26,2 7 31,8 31 н.д. н.д. н.д.

3 стадия 28 75,7 25 59,5 12 54,5 65 н.д. н.д. н.д.

Ишемическая болезнь сердца 25 69,4 29 69,1 11 50 65 Н.Д. н.д. н.д.

Таблица 2. Показатели клинического течения ГБ у больных в Чеченской

республике

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (ч=37) Группа 2 -тревожные расстройства (п=42) Группа 3 Группа сравнения (п = 22) Р 1-3 Pi-з Р1-1

Возраст начала заболевания (лет) 45,7±7,7 44,9±7,4 46,4±7,9 н.д. н.д. Н.Д.

Наследственная отягощенность по ГБ 31 (83,8%) 33 (78,6%) 21 (95,5%) <0,05 <0,05 Н.Д.

Систолическое АД во время первого измерения (мм рт. ст.) 158,3±20,1 161,3±18,9 156,4±21,8 н.д. <0,05 н.д.

Диастолическое АД во время первого измерения (мм рт. ст.) 93,1±11,7 94,2±10,3 91,1±14,5 н.д. н.д. н.д.

Привычные значения "рабочее" систолического АД (мм рт. ст.) 135,2±13,6 135,5±14,0 132,7±10,1 н.д. н.д. н.д.

Привычные значения "рабочее" диастолического АД (мм рт. ст.) 80,9±8,2 83,1±7,9 80,7±9,8 н.д. н.д. н.д.

Максимальное систолическое АД (мм рт. ст.) 198,3±18,6 200,5±17,9 198,3±17,8 н.д. н.д. н.д.

Максимальное диастолическое АД 105,8±9,5 106,4±9,5 105,6±14,1 н.д. Н.Д. н.д.

Течение кризовое (кол-во пациентов) 26 (70,3%) 33 (78,6%) 10(45,5%) <0,01 <0,01 <0,05

Частота кризов в год 9,6±3,4 10,6±1,9 7,4±1,2 <0,05 <0,05 н.д.

Наличие ГБ во время беременности (кол-во пациентов) 11 (42,3% от жен) 17 (53,1% от жен) 6 (46,2% от жен) н.д. <0,05 <0,05

В группе сравнения достоверно чаще встречались лица с наследственной отягощенностью в отношении ГБ. Выявлены достоверные отличия между больными с тревожными расстройствами и пациентами из группы сравнения по уровню систолического артериального давления во время первого измерения медперсоналом в стационаре (161,3±18,9 мм рт. ст. против 156,4±21,8 мм рт. ст., соответственно). В основных группах чаще, чем в группе сравнения диагностировано кризовое течение. Причем у больных с тревожными расстройствами наблюдений с кризовым течением было достоверно больше, чем среди лиц депрессиями. Стоит отметить, что кризы встречались в обеих основных группах чаще, чем в группе сравнения. Наличие повышения АД во время беременности отметили более половины пациенток из группы тревожных расстройств. Эта доля была достоверно выше, чем в остальных двух группах (сравнения и больные с депрессией). Выявленные отличия между группами полностью коррелируют с результатами инструментального обследования (табл. 3).

Так, уровень адреналина у больных тревожными расстройствами достоверно выше, чем в группе сравнения. Что же касается уровня норадреналина, то выше всего он был у пациентов с тревожными расстройствами. Самый низкий рассматриваемый показатель наблюдался в группе сравнения. Больные депрессиями занимают промежуточное положение.

В ходе диагностики ГЛЖ по ЭКГ была выявлена более высокая распространенность ГЛЖ в группе больных с тревожными расстройствами. При анализе эхокардиографических данных установлено, что толщина задней стенки левого желудочка достоверно выше в основных группах. Кроме того, рассчитанная эхокардиографически масса миокарда левого желудочка у больных депрессиями достоверно больше, чем у пациентов из группы сравнения. После соотнесения массы миокарда левого желудочка с площадью поверхности тела выяснилось, что обе группы пациентов с психическими расстройствами достоверно превосходят по индексу массы миокарда левого желудочка контрольную группу. При расчете относительной толщины стенки (ОТС) ни одна из групп не перешагнула барьер в 0,45 - свидетельствующий о концентрической гипертрофии. При этом, однако, отмечалось достоверное различие между группой тревожных расстройств и контрольной группой. В первой из них рассматриваемый показатель был достоверно выше.

Таблица 3. Инструментальные и лабораторные характеристики у больных гипертонической болезнью в Чеченской республике

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=37) Группа 2 -тревожные расстройства (п=42) Группа 3 сравнения (п = 22) Р 1-3 Р 2-3 Р 1-2

Адреналин (суточная моча) нмоль/сут 90,6±19,2 94,3±14,9 87,1±15,6 н.д. <0,05 н.д.

Норадреналин (суточная моча) нмоль/сут 240,2±28,6 248,5±22,6 231,4±20,9 <0,05 <0,01 <0,05

Частота сердечных сокращений (уд/мин) 79,6±16,5 77,9±16,2 77,6±15,6 н.д. н.д. н.д.

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ) 27 (72,9%) 34 (80,9%) 16(72,7%) н.д. <0,05 <0,05

ЭхоКГ

ЛП (мм) 32,3±5,1 32,0±5,2 33,1±5,8 н.д. н.д. н.д.

КДР ЛЖ (мм) 56,5±4,7 55,8±5,0 56,8±3,6 н.д. н.д. н.д.

ТМЖП (мм) 11,5±1,6 11,4±1,4 И,4±1,9 н.д. н.д. н.д.

ТЗСЛЖ (мм) И,2±1,1 11,1±1,1 10,1±1,2 <0,05 <0,05 н.д.

ММЛЖ (г) 316,2±58,3 308,7±67,1 303,6±71,3 <0,05 н.д. н.д.

ИММЛЖ 158,8±34,8 156,6±40,1 147,5±37,7 <0,05 <0,05 н.д.

отс 0,39±0,05 0,40±0,05 0,36±0,07 н.д. <0,05 н.д.

ГЛЖ (ЭхоКГ) 31 (83,8%) 36 (85,7%) 15(68,2%) <0,05 <0,05 н.д.

ЛП - левое предсердие, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина стенки, ГЛЖ (ЭхоКГ) -гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии.

Результаты исследования больных гипертонической болезнью в Москве

Представленные результаты обследования больных ГБ в Чеченской республике оказались сходными с данными по Московской популяции (обследовано 102 пациента в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст 55,8±9,5 лет, из них 67 женщин - 69,7 % и 35 мужчин - 34,3 %). Так, при проведении обследования с помощью ГОТД была выявлена высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств в выборке. В частности первые выявлены у 40 (39,2%) пациентов, вторые - у 36 (35,3%) пациентов. Лишь у 26 (25,5%) больных указанные расстройства не обнаружены.

Данные совместных кардио-психиатрической консультаций с участием

руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и

19

психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН академика РАМН А.Б. Смулевича и сотрудников указанного отдела конференций позволили не только подтвердить валидности результатов тестирования ГОТД, но и выявить некоторые особенности депрессий и тревожных расстройств. Установлено, что депрессивные состояния (представлены депрессивным эпизодом и затяжной депрессией - дистимией) у пациентов реализуются расстройствами нозогенной (29 пациентов) или соматогенной (7 пациентов) природы.

Психогенно провоцированные нозогенные депрессии, формирующиеся в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию, связанную с психотравмирующем влиянием ССЗ, протекают с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств. Пациенты не только не обнаруживают депрессивной самооценки и переоценки прошлого, но напротив, «вектор» вины направлен на окружающих (на первом плане - стремление представить себя жертвой обстоятельств, приведших к развитию болезни). Характерна тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наибольшие опасения вызывают гипертонические кризы. Так, одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистические восприятие и оценку последствий болезни, тревожные опасения, тесно связанные с резким повышением АД. При этом доминируют представления об опасности неврологических проявлений гипертонического криза (головокружения, тошнота, рвота).

Гипотимия при соматогенных депрессиях, возникновение которых связано с непосредственным воздействием тяжелого соматического заболевания на головной мозг (повышение внутричерепного давления с появлением неврологической симптоматики), характеризуется сниженным настроением по типу депрессии истощения с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, "жизненных сил". Отмечаются также признаки эмоциональной неустойчивости, с явлениями раздражительной слабости и астенической гиперестезии. Характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным стимулам с непереносимостью звуков, света и т.д.

Общей психопатологической особенностью рассмотренных депрессий является значительная выраженность соматовегетативные проявлений. Среди

последних - нарушения сна, головокружение, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения и др.

Тревожные расстройства (представленные преимущественно ипохондрическими фобиями (40 набл.) персистируют от 3 мес. (25 набл.) до нескольких лет (15 набл.). В последнем случае отмечается становление вариантов ипохондрического развития личности, в структуре которых также выражена тревога (по типу маскированной ипохондрии, невротической ипохондрии). В результате эти больные получали «двойной» диагноз.

Таким образом, в ходе проведенного обследования: консультации сотрудниками отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и психометрического исследования в общей группе с помощью опросника ГОТД - были выделены три подгруппы:

1. Группа с преобладанием депрессивных расстройств (п = 36);

2. Группа с преобладанием тревожных расстройств (п = 40);

3. Группа сравнения (без тревожных и депрессивных расстройств) (п = 26).

Между рассматриваемыми группами не выявлено достоверных различий

между группами по возрасту (таблица 4).

Отметим, однако, что среди больных с депрессивными и тревожными расстройствами преобладали женщины, а в группе сравнения - мужчины. В то же время выделенные группы не отличались по остальным демографическим показателям, зарегистрированным ТФР, условиям возникновения подъемов АД, распространенности симптомов сопровождающих подъемы АД, характеру контроля за своим артериальным давлением.

Таблица 4. Общие характеристики у больных гипертонической болезнью в Москве

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=36) Группа 2 -тревожные расстройства (п=40) Группа 3 -сравнения (п=26) Р 1-3 Р 2-3 Р 1-2

Возраст 58,±8,9 лет 56,6±10,6 лет 55,3±8,8 лет Н.д. н.д. н.д.

Пол Ж-29 (80,6%) Ж-28 (70,0%) Ж-10 (38,5%) <0,05 <0,05 н.д.

М-7 (19,4%) М - 12 (30,0%) М-16 (61,5%) <0,05 <0,05 н.д.

Не выявлены достоверные различия и по распространенности в изученных группах стадий ГБ (табл.5).

Таблица 5. Стадии гипертонической болезни и ИБС у пациентов в Москве

Признак Группа 1 - Группа 3 - всего Р 1-3 Р 2-3 Р 1-2

депрессии Группа 2 - сравнения

ные тревожные (п=26)

расстроист ва (п=36) расстроист ва(п=40)

абс % абс % абс % абс

Гипертоническая болезнь

Стадия 1 1 2,7 2 4,8 3 13,6 5 н.д. н.д. н.д.

Стадия 1 13 35,1 11 26,2 7 31,8 31 н.д. н.д. н.д.

Стадия 1 28 75,7 25 59,5 12 54,5 65 Н.д. н.д. Н.Д.

Ишемическая болезнь сердца 25 67,6 29 69,1 11 50 65 н.д. <0,05 н.д.

В то же время среди больных с тревожными расстройствами достоверно чаще, чем в группе сравнения отмечена ИБС.

При дальнейшем изучении параметров, связанных с гипертонической болезнью установлено следующее (табл. 6).

В обеих основных группах достоверно реже встречались лица с наследственной отягощенностью в отношении ГБ. В то же время, у больных тревожными и депрессивными расстройствами выявлено достоверное превышение уровней систолического и диастолического артериального давления во время первого измерения медперсоналом в стационаре, «рабочего» систолического и диастолического артериального давления, измеряемого самостоятельно и максимального диастолического артериального давления, измерянного медперсоналом. Наконец, кризовое течение также достоверно чаще отмечалось среди лиц, с тревожными и депрессивными расстройствами, нежели в группе сравнения.

Представленные данные в основном совпадали с результатами инструментального обследования больных (табл. 7).

Так, хотя различия между группами по подавляющему большинству лабораторных показателей и параметров ЭКГ отсутствуют, данные эхокардиографического обследования демонстрируют следующие закономерности. Величина конечного диастолического размера левого желудочка и масса миокарда левого желудочка оказались достоверно больше у больных тревожными расстройствами, нежели в группе сравнения. В обеих основных группах толщина

задней стенки левого желудочка выше, чем у пациентов без психических расстройств (группа сравнения).

Таблица 6. Показатели клинического течения заболевания у больных

гипертонической болезнью в Москве

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=37) Группа 2 — тревожные расстройства (п=42) Группа 3 сравнения (п = 22) Рм Рг-з Р 1-2

Возраст начала заболевания(лет) 43,1±11,6 42,1±12,3 46,4±7,9 н.д. н.д. н.д.

Наследственная отягощенность по ГБ 20 (55,0%) 22 (55,0%) 21 (80,8%) <0,05 <0,05 н.д.

Систолическое АД во время первого измерения 165,6±19,3 162,6±21,3 156,4±21,8 <0,05 <0,05 н.д.

Диастолическое АД во время первого измерения (мм рт. ст.) 98,5±12,1 96,6±10,1 92,1±14,5 <0,05 <0,05 н.д.

Привычные значения "рабочее"систолического АД (мм рт. ст.) 141,4±17,7 148,4±23,1 132,7±10,1 <0,05 <0,01 н.д.

Привычные значения "рабочее" диастолического АД (мм рт. ст.) 86,9±9,7 90,3±11,9 80,7±9,8 <0,05 <0,01 н.д.

Максимальное систолическое АД (мм рт. ст.) 200,7±31,4 202,9±19,6 198,3±17,8 н.д. н.д. Н.Д.

Максимальное диастолическое АД (мм рт. ст.) 110,7±12,5 111,5±14,1 105,6±14,1 <0,05 <0,05 н.д.

Течение кризовое (кол-во пациентов) 20 (55,5%) 23 (57,5%) 7 (26,9%) <0,01 <0,01 н.д.

Частота кризов в год 7,5±2,1 8,6±2,6 5,9±1,6 <0,05 <0,05 н.д.

Наличие ГБ во время беременности (кол-во пациентов) 5 (17,2% от жен) 5 (17,8% от жен) 2 (20,0% от жен) н.д. н.д. н.д.

После соотнесения массы миокарда левого желудочка с площадью поверхности тела выяснилось, что пациенты с психическими расстройствами достоверно превосходят по индексу массы миокарда левого желудочка группу сравнения. Однако после оценки критериев гипертрофии для мужчин и женщин оказалось, что только в группе тревожных расстройств пациентов с Эхо-ГЛЖ достоверно больше чем в группе сравнения.

Таблица 7. Инструментальные и лабораторные характеристики всей выборки

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=36) Группа 2 -тревожные расстройства (п=40) Группа 3 -сравнения (п=26) Р1-3 Р 2-3 Р 1-2

Лабораторные показатели

Адреналин (суточная моча) нмоль/сут 79,3±18,8 78,2±18,2 82,3±18,3 н.д. н.д. н.д.

Норадреналин (суточная моча) нмоль/сут 219,2±34,8 230,2±35,0 229,9±50,6 н.д. н.д. н.д.

ЭКГ

Частота сердечных сокращений (уд/мин) 68,3±14,1 70,3±15,2 70,2±11,7 н.д. н.д. н.д.

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ) 7(19,4%) 10 (25,0%) 5(19,2%) н.д. Н.д. н.д.

ЭхоКГ

ЛП (мм) 37,3±5,3 38,2±5,3 36,0±6,0 н.д. н.д. н.д.

КДР ЛЖ (мм) 48,9±5,8 50,2±5,7 47,7±4,3 н.д. <0,05 н.д.

ТМЖП (мм) 10,3±2,0 10,6±2,7 9,8±1,5 н.д. н.д. н.д.

ТЗСЛЖ (мм) 10,2±1,3 10,6±2,3 9,8±1,2 <0,05 <0,05 н.д.

ММЛЖ (г) 212,4±28,3 233,4±35,1 190,5±51,8 н.д. <0,05 н.д.

ИММЛЖ 108,4±34,8 119,1±17,4 97,2±34,8 <0,05 <0,05 н.д.

отс 0,39±0,05 0,41±0,04 0,39±0,07 н.д. н.д. н.д.

ГЛЖ (ЭхоКГ) 15 (41,6%) 22 (55,0%) 9 (34,6%) н.д. <0,05 н.д.

ЛП - левое предсердие, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка,

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки

левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы

миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина стенки, ГЛЖ (ЭхоКГ) -гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии.

Результаты исследования больных различными формами фибрилляции предсердий в Москве и Московской области

Обследовано 99 больных в возрасте от 44 до 78 лет, средний возраст 68,7±8,2 лет, из них 39 женщин (39,4 %) и 60 мужчин (60,6 %). При проведении обследования по ГОТД депрессивные расстройства выявлены у 28 (28,3%) пациентов, тревожные - у 39 (39,4%) пациентов. У 32 (32,3%) указанных расстройств не было. Полученные данные оказались полностью сопоставимы в результатами клинического психиатрического обследования. Так, у пациентов была выявлена высокая распространенность депрессий и тревожных расстройств, указанных в выборке. Среди депрессивных состояний преобладали варианты нозогенной (20 наблюдений) или соматогенной (8 наблюдений) природы, по клинической картине сопоставимые с описанными у больных ГБ.

На первом плане у больных с нозогенными депрессиями наряду со стертой гипотимией (как правило, пациенты жалуются на подавленность, апатию) выступает тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наибольшие опасения вызывают уже не симптомы ФП, а ее осложнения - ХСН. Так, одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистические восприятие и оценку последствий болезни, тревожные опасения, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. При этом доминируют представления об опасности наиболее острых проявлений ХСН (приступы одышки и т.д.), о неблагоприятном исходе заболевания, связанного с возможностью задохнуться, бесперспективности лечения.

Манифестация соматогенных депрессий также связана с наступающей в исходе ФП ХСН. Гипотимия характеризуется сниженным настроением по типу депрессии истощения с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, "жизненных сил". Чувство усталости возникает при самых незначительных нагрузках и фактически никак не связано с ними. Отмечаются также признаки эмоциональной неустойчивости, с явлениями раздражительной слабости и астенической гиперестезии. Характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным стимулам с непереносимостью звуков, света и т.д. Указанные симптомы сопровождаются ощущением "изношенности", "собственной немощности", которые связанны с длительным и тяжелым течением аритмии.

Общей психопатологической особенностью рассмотренных депрессий является значительная выраженность соматовегетативные проявлений. Среди последних - нарушения сна, головокружение, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения, включая горечь и сухость во рту, запоры, метеоризм и др.

Установлено, что выраженность указанных расстройств может изменяться в соответствии с суточным ритмом. Причем последний, как правило, связан с тяжестью ХСН. Так, например, утяжеление соматовегетативных расстройств происходит у больных параллельно с ритмом сердца. На фоне учащение ЧСС в связи с незначительной физической нагрузкой погрешностями в приеме лекарств происходит ухудшение настроения. Пациенты сообщают, что на исходе дня у них

нарастает подавленность, сопряженная с тревогой и чувством безнадежности, усиливаются и соматовегетативные расстройства, свойственные депрессиям.

Тревожные психопатологические расстройства реализуются нозогенными тревожно-фобическими реакциями. На фоне пароксизмов ФП возникают явления танатофобии. В промежутках между приступами регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных приступов ФП), симптомы нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.).

Таким образом, в ходе проведенного обследования: консультации сотрудниками отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и психометрического исследования в общей группе с помощью опросника ГОТД - были выделены три подгруппы:

1. Группа с преобладанием депрессивных расстройств (п = 28);

2. Группа с преобладанием тревожных расстройств (п = 39);

3. Группа сравнения (без тревожных и депрессивных расстройств) (п = 32).

Таблица 8. Общие характеристики выборки пациентов с ФП

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=28) Группа 2 -тревожные расстройства (п=39) Группа 3 -сравнения (п=32) Р 1-3 Р 2-3 Р 1-2

Возраст 69,5±8,6 лет 68,8±7,8 лет 67,9±10,6 лет н.д. Н.д. н.д.

Пол Ж-16 (57,1%) Ж-14 (35,8%) Ж-9 (28,1%) <0,05 Н.Д. <0,05

М-12 (42,9%) М-25 (64,1%) М-23 (71,8%) <0,05 н.д. <0,05

При сравнении выделенных групп между ними не выявлены достоверные различия по возрасту. Укажем, однако, что в группе депрессивных расстройств достоверно преобладали женщины, а в группе тревожных расстройств и сравнения -мужчины (табл. 8).

Больные трех изученных групп не отличались по демографическим показателям, ТФР, долям больных с различными стадиями ГБ и ИБС, показателям уровня артериального давления, а также возрасту начала заболевания. Равным образом больные изученных групп не отличались по факторам, провоцирующим нарушение ритма сердца, жалобам, которые сопровождают ФП, а также характеру самоконтроля.

Вместе с тем, в ходе подробного кардиологического обследования в установлено, что в группе тревожных расстройств достоверно преобладают

пациенты с пароксизмальной формой ФП, а в группе депрессивных расстройств с постоянной формой ФП (табл.9).

Также в табл. 9 представлены данные о распределении ХСН в подгруппах: в группе депрессивных расстройств больных с ХСН достоверно больше.

Таблица 9. Формы заболевания у пациентов с ФП

Группа 1 -депрессивные расстройства (п=28) Группа 2 -тревожные расстройст-ва (п-39)______ Группа 3 сравне-ння (п=32) всего Точный двухсторонний критерий Фишера

абс % абс % абс % абс Р 1-1 Р 2-3 Р 1-2

Пароксизмальная форма ФП 7 25 25 64,1 13 40,6 45 н.д. Н.д. <0,05

Персистирующая форма ФП 3 10,7 7 17,9 6 18,8 16 н.д. н.д. Н.Д.

Постоянная форма ФП 1В 64,3 7 17,9 13 40,6 38 н.д. Н.Д. <0,05

Хроническая сердечная недостаточность 13 46,4 10 25,6 6 28,1 29 <0,05 Н.Д. н.д.

Таблица 10. Показатели клинического течения ФП

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (н=28) Группа 2 -тревожные расстройства (п=39) Группа 3 -сравнения (п = 32) Р 1-3 Р2-3 Р 1-2

Возраст начала заболевания (годы) 53,2±8,8 54,7±8,4 56,9±6,9 н.д. Н.Д. н.д.

Длительность течения ФП (годы) 3,22±0,87 1,54±0,45 2,46±0,61 н.д. н.д. <0,05

Давность перехода в постоянную форму (для постоянной формы ФП) (годы) 2,91±1,3 1,02±0,56 1,44±0,58 <0,05 Н.д. <0,05

Частота пароксизмов ФП (для пароксизмальной и персистирующей форм ФП) (в год) 7,8±2,9 6,9±2,4 7,2±3,0 н.д. н.д. н.д.

Продолжительность пароксизма(для пароксизмальной формы ФП) (часы) 7,0±1,2 3,7±1,9 4,9±1,4 н.д. Н.д. <0,05

Сравнение больных по иным клиническим параметрам ФП позволяет прийти к следующим заключениям. Отмечается достоверно более длительный анамнез ФП, а также продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) у больных

27

депрессивных расстройствами по сравнению с группой тревожных расстройств (табл. 10).

Таблица 11. Лабораторные показатели в группах у больных ФП

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=28) Группа 2 -тревожные расстройства (п=39) Группа 3 -сравнения (п = 32) Р1-3 Р 2-3 РЬ2

Глюкоза, (ммоль/л) 5,72±1,02 5,54±1,01 5,65±0,94 н.д. н.д. н.д.

Креатинин (мкмоль/л) мужчины 104,1±11,4 111,3±12,4 109,9±14,2 н.д. н.д. н.д.

Креатинин (мкмоль/л) женщины 92,2±11,8 97,1±10,7 94,9±9,3 н.д. н.д. н.д.

Мочевая кислота (мкмоль/л) мужчины 400,2±39,1 390,8±32,7 397,1±31,4 н.д. н.д. н.д.

Мочевая кислота (мкмоль/л) женщины 335,7±31,7 318,8±24,2 326,4±20,7 н.д. н.д. н.д.

Натрий (ммоль/л) 144,1 ±7,1 139,1±9,4 140,2±4,1 н.д. н.д. н.д.

Калий (ммоль/л) 4,49±0,31 4,43±0,44 4,45±0,51 н.д. н.д. н.д.

Общий холестерин (ммоль/л) 5,59±1,01 5,46±1,39 5,34±1,54 <0,05 н.д. н.д.

Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) 1,49±0,29 1,38±0,42 1,40±0,31 н.д. н.д. н.д.

Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) 3,89±1,32 3,77±1,23 3,79±1,44 н.д. н.д. н.д.

Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) 0,93±0,54 0,8б±0,66 0,86±0,42 н.д. н.д. н.д.

Триглицериды (мг %) 2,01±0,61 1,92±0,44 1,92±0,59 н.д. н.д. н.д.

Тироксин (нмоль/л) 105,4±12,9 110,7±15,8 109,9±18,2 н.д. н.д. н.д.

Тиреотропный гормон (м кЕД/мл) 2,55±1,11 2,63±1,20 2,61±1,31 н.д. н.д. н.д.

Длительность перехода в постоянную форму (для постоянной формы ФП) в группе депрессивных расстройств достоверно превосходит соответствующий показатель другие группы.

В исследовании был проведен межгрупповой анализ особенностей возникновения и течения ФП, которые можно оценить инструментальным путем (наличие увеличения объема левого предсердия, гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ, биохимические и гормональные показатели в т.ч. гормоны

щитовидной железы и др.). Установлено, что группы не отличаются по основным лабораторным показателям (табл. 11).

Таблица 12. Инструментальное обследование в группах у больных ФП

Признак Группа 1 -депрессивные расстройства (п=28) Группа 2 -тревожные расстройства (п=39) Группа 3 -сравнения (п = 32) Р1-3 Р 2-3 Р 1-2

ЭКГ

Частота сердечных сокращений (уд/мин) 88,1±14,7 89,9±12,2 85,9±14,6 н.д. н.д. н.д.

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ) 5(17,8%) 7(17,9%) 6(18,8%) н.д. Н.Д. н.д.

Нарушения внутрижелудочкового проведения 7 (25,0%) 10(25,6%) 8 (25,0%) н.д. Н.д. н.д.

ЭхоКГ

ЛП (мм) 52,5±3,8 43,4±4,3 45,5±6,1 н.д. Н.д. <0,05

ЛП объем (мм3) 124,9±24,5 106,9±48,5 108,7±36,5 <0,05 Н.Д. <0,05

ПП (качествен. -количество пациентов с увеличенным ПП) 13 (46,4%) 13(33,3%) 8 (25,0%) <0,05 Н.Д. н.д.

КДР ЛЖ (мм) 55,8±2,6 55,1±4,5 53,0±6,4 н.д. Н.Д. н.д.

ТМЖП (мм) 11,3±2,0 11,1±1,5 11,2±1,9 н.д. н.д. н.д.

ТЗСЛЖ (мм) 11,2±1,7 11,7±1,5 10,3±1,3 <0,05 <0,05 н.д.

ММЛЖ (г) 312,7±24,7 307,7±57,1 303,6±64,3 <0,05 н.д. н.д.

ИММЛЖ 158,5±29,7 159,6±41,1 147,5±36,7 <0,05 <0,05 н.д.

отс 0,40±0,4 0,43±0,3 0,41 ±0,2 н.д. н.д. н.д.

ГЛЖ (ЭхоКГ) 20(71,4%) 31 (79,5%) 16(50,0%) <0,05 <0,05 н.д.

ФВ,% 48,1±10,3 58,2±12,3 55,1±14,7 н.д. н.д. <0,05

Легочная гипертензия 6(21,4%) 8 (20,5%) 7(21,9%) н.д. н.д. н.д.

ЛП - левое предсердие, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина стенки, ГЛЖ (ЭхоКГ) -гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии., ФВ -фракция выброса левого желудочка

Равным образом в ходе инструментального обследования не отмечено

достоверных различий между группами по ЭКГ характеристикам (табл.12).

Однако при эхокардиографическом исследовании обращают на себя внимание

данные, согласующиеся с наличием большего числа пациентов с хронической

сердечной недостаточностью среди лиц, страдающих депрессиями. Так, у них

отмечается расширение полости левого предсердия у (больные достоверно

29

отличаются по диаметру ЛП от группы сравнения, а также от остальных двух групп по объему ЛП). Также отметим достоверно более низкую фракцию выброса левого желудочка в группе депрессивных расстройств по сравнению с группой тревожных расстройств. Наконец, выявляется также достаточно выраженная гипертрофия левого желудочка у больных психическими расстройствами (в основном за счет задней стенки левого желудочка).

Результаты исследования больных ишемической болезнью сердца в Москве и Московской области

Из общей базы (234 человека) не установлен контакт с 56 (23,9%) больными, 42 (17,9%) больных отказались от повторного обследования. Получена информация о 136 наблюдениях (10 женщин (7,4 %) и 126 мужчин (92,6 %). Из них к моменту окончания исследования 46 скончались. Причем причиной смерти 6 пациентов явились злокачественные новообразования, поэтому с учетом критериев исключения из исследования, из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.

Таким образом, окончательную выборку составили 40 наблюдений умерших пациентов и 90 живых (10 женщин и 120 мужчин) средний возраст на момент первичного обследования - 61,1±8,2 лет). Средний период наблюдения составляет 5,9±3,5 лет (от 6 месяцев до 12,8 лет).

В ходе исследования были выявлены так называемые "твердые конечные точки" (ТКТ) (табл. 13).

Таблица 13 Твердые конечные точки.

ТКТ Абсолютное количество %

Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием 12 9,2%

Аортокоронарное шунтирование 14 10,8%

Острое нарушение мозгового кровообращения 16 12,3%

Смена ФК стенокардиии напряжения (более чем на 1 класс) 2 1,5%

Смена ФК сердечной недостаточности (более чем на 1 класс) 6 4,6%

Инфаркт миокарда 22 16,8%

Сердечно-сосудистые причины смерти (п=40)

Инфаркт миокарда 24 60%

Декомпенсация сердечной недостаточности 4 10%

Острое нарушение мозгового кровообращения 8 20%

Тромбоэмболия легочной артерии 4 10%

Всего летальных исходов 46 35,4%

Основными характерологическими чертами в обследованной группе являлись шизотипические (19,1%), шизоидные (14,7%), истерические (41,2%), гипертимические (32,4%), обсессивно-компульсивные (32,4%), возбудимые (5,9%), зависимые (4,4%) и гипопаранойяльные (14,7%) акцентуации. У ряда пациентов отмечалась четкий соматонический тип соматотонической акцентуации (19,1% больных). Среди отмеченных психических расстройств преобладали депрессивные расстройства у 20,6%, тревожные расстройства у 5,9% больных (преимущественно нозогенной природы), гипомания у 14,7%, шизофрения у 10,3%. Результаты психиатрического обследования представлены в таблице 14.

Таблица 14. Диагнозы, установленные в ходе клинико-психиатрических конференций

Общая группа (п=130)

Абсолютное число %

Конституциональные личностные черты

Шизотипические 26 19,1%

Шизоидные 20 14,7%

Истерические 56 41,2%

Гипертмические 44 32,4%

Обсессивно-компульсивные 44 32,4%

Возбудимые 8 5,9%

Зависимые 6 4,4%

Гипопаранойяльные 20 14,7%

Соматопсихическая акцептуация

Соматотония 26 19,1%

Соматопатия 110 80,9%

Коморбидные ИБС психопатологические расстройства

Гипомания 20 14,7%

Депрессивный эпизод 28 20,6%

Тревожно-фобические расстройства 8 5,9%

Злоупотребление алкоголем 6 4,4%

Шизофрения 14 10,3%

Варианты патохарактерологического ипохондрического развития

Маскированная ипохондрия 6 4,4%

Невротическая ипохондрия 6 4,4%

Развитие по типу "новой жизни" 14 10,3%

Сверхценная ипохондрия 6 4,4%

Аберрантная ипохондрия 40 29,4%

Манифестация и дальнейшее течение ИБС у пациентов, как с указанными психическими расстройствами, так и без них приводило к формированию различных ипохондрических развитий. Среди них чаще всего наблюдалась аберрантная ипохондрия (29,4%), развитие по типу «новой жизни» у 10,3% больных. Более редкими реакциями являлись невротическая ипохондрия с кардионевротическими расстройствами, маскированная ипохондрия и сверхценная ипохондрия - по 4,4% больных в каждой группе.

На основании наличия в течение катамнеза ТКТ пациенты разделены на две группы. Первую - группу благоприятного прогноза (БП) - составляют наблюдения без ТКТ. Во вторую - группу неблагоприятного прогноза (НП) - вошли больные, имеющие в катамнезе хотя бы одну ТКТ. Среди них: летальный исход от сердечнососудистых причин - 40 пациентов (повторный инфаркт миокарда - 24 больных, декомпенсация сердечной недостаточности - 4 больных, тромбоэмболия легочной артерии - 4 больных, острое нарушение мозгового кровообращения - у 8 пациентов), инфаркты миокарда - 38 пациентов, острые нарушения мозгового кровообращения -16 больных, тромбоэмболии легочной артерии - 9 больных, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс - 2 пациента, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс - 6 пациентов, стентирование или шунтирование коронарных артерий - 26 больных.

В группу с БП вошло 34 пациента (26,1% всей выборки), с НП - 96 больных (73,9% всей выборки). Выделенные группы достоверно не отличались по таким признакам, как пол (3 женщ., и 14 мужч., против 2 женщ. и 49 мужч.) средний возраст (60,3±8,2 против 61,6±8,0 года) на момент включения в завершения исследование.

Выделенные группы не отличались и по целому ряду других демографических показателей (табл.15). Как видно из представленных результатов достоверных различий по категориям - «женат/замужем», «холост», «разведен (а)», «вдовец/вдова») между группами благоприятного и неблагоприятного прогноза. Достоверные различия отмечаются только в категории «гражданский брак» -пациентов, живущих гражданским браком больше в группе благоприятного прогноза. Эти данные свидетельствуют о сопоставимости семейного статуса в группах.

Группа благоприятного прогпоза (1) п=34 Группа неблагоприятного прогноза (2) п=96 Общая группа п=130 р1-2

абс | % абс | % абс |

семенное положение

женат/замужем 28 82,3% 76 92,3% 104 84,4% н.д.

разведен/разведена 2 5,9% 2 1,8% 4 4,4% н.д.

вдовец/вдова 0 0% 6 5,9% 6 6,7% н.д.

гражданский брак 4 11,8% 0 0% 4 4,4% <0,05

образование

начальное 0 0% 3 10,7% 3 6,7% н.д.

неполное среднее 1 5,9% 0 0% 1 2,2% н.д.

среднее 2 11,8% 10 35,7% 12 26,7% н.д.

среднее специальное 1 5,9% 1 3,5% 2 4,4% Н.д.

неоконченное высшее 1 5,9 % 0 0% 1 2,2% Н.д.

высшее 12 70,6% 14 50,0% 26 57,8% <0,05

профессия

руководитель 5 33,3% 2 4,5% 7 10,9% <0,05

служащий 1 6,7% 2 4,5% 3 4,7% н.д.

научный деятель 1 6,7% 8 18,2% 9 14,1% н.д.

рабочий 3 2% 14 31,8% 16 25% н.д.

специалист 4 8,9% 13 29,5% 17 26,6% н.д.

преподаватель 1 6,7% 3 6,8% 4 6,3% н.д.

деятель искусства 2 13,3% 2 4,5% 8 12,5% н.д.

Статистически достоверное различие отмечается только в отношении высшего образования. Пациентов с высшим образованием в группе благоприятного прогноза больше, чем в группе неблагоприятного прогноза. Во всех других категориях -«неоконченное высшее», «неполное среднее образование», «среднее», «среднее специальное образование», «начальное» образование» достоверных различий получено не было.

При рассмотрении профессионального распределения внутри выбранных групп можно отметить достоверные различия в категориях «руководитель», причем в группе благоприятного прогноза руководителей достоверно больше. Во всех других категориях - «служащий», «преподаватель» и «деятель искусства» «научный деятель», «рабочий» и «специалист» достоверных различий получено не было.

Построена регрессионная модель для определения взаимосвязи количества твердых конечных точек с характерологическими особенностями, психическими расстройствами и реакциями на болезнь - результаты представлены в таблице 16.

Таблица 16. Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной - сумма

ТКТ

Коэффициент регрессии (бета) Стандартная ошибка бета Р

Характерологические черты

Истерические -0,17 0,07 <0,05

Гипертимические -0,20 0,08 <0,05

Соматопсихическая акцентуация

Соматотония -0,49 0,11 <0,05

Коморбидные ИБС психические расстройства

ТФР 0,29 0,10 <0,05

Депрессии 0,17 0,08 <0,05

Гипомания 0,41 0,11 <0,05

Варианты патохарактерологических развитий

«Новая жизнь» -0,29 0,079 <0,05

Маскированная ипохондрия (с явлениями «прекрасного равнодушия») 0,28 0,08 <0,05

Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза) -0,32 0,08 <0,05

Сверхценная ипохондрия -0,03 0,08 <0,05

Аберрантная ипохондрия 0,32 0,09 <0,05

У больных ИБС с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные расстройства (коэффициенты регрессии (5 0,170±0,075 и 0,286±0,0973 соответственно), а также возникшие в связи с развитием ССЗ развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии (коэффициенты регрессии (5 0,282±0,076 и 0,322±0,089 соответственно).

Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством ТКТ (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические (коэффициент регрессии р -0,176±0,068) и гипертимические конституциональные (коэффициент регрессии р -0,201±0,087) личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации (коэффициент регрессии ¡5 -0,491 ±0,108), невротическая ипохондрия (коэффициенты регрессии р -0,315±0,081), сверхценная ипохондрия (коэффициент регрессии р -0,032±0,081) и развитие по типу «новой жизни» (коэффициент регрессии р -0,285±0,0787).

В дальнейшем полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью нелинейного регрессионного анализа методом логит-регрессии (логистической регрессии). Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов - ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам - психопатологическим расстройствам. Результаты построенной модели (окончательные потери 56,4; '/2(5)=32,244 р=,00001) представлены в таблицах 17 и 18.

Таблица 17. Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи благоприятного прогноза и типа личности у больных ИБС.

Диагнозы в порядке убывания ОШ X уровень ОШ Доверительные интервалы

-95% +95%

Соматотоники 9,70 0,003 8,37 2,17 32,3

Истерики 6,91 0,008 3,85 1,39 10,63

Как следует из представленных данных, благоприятный прогноз коррелирует с истерическим расстройством личности (ОШ=3,85) и соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (0111=8,37).

Не обнаружено характерологических особенностей, влияющих на вероятность благоприятного прогноза, в то же время на вероятность развития неблагоприятного прогноза влияют депрессии (0111=5,93) и аберрантная ипохондрия (0111=2,56).

Таблица 18. Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи неблагоприятного прогноза течения ИБС и психических расстройств.

Диагнозы в порядке убывания ОШ X уровень ОШ Доверительные интервалы

-95% +95%

Депрессии 5,48 0,008 5,93 2,17 32,3

Аберрантная ипохондрия 3,72 0,05 2,56 1,39 10,63

Таким образом, результаты настоящего исследования согласуются с данными последних лет о высокой распространенности среди больных гипертонической болезнью психических расстройств, таких, как депрессия и тревога [Дробижев М. Ю., 2000, Краснов В.М., 2002, СимоненкоВ.Б., 2002]. В нашем исследовании среди

пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 35,3% и 36,4% больных, а тревожных расстройств у 39,2% и 41,6% больных (у проживающих на территории Москвы и Московской области и на территории Чеченской республики соответственно). Необходимо отметить, данные двух регионов оказались очень близки между собой. Более того, выявленные в настоящем исследовании показатели распространённости психических расстройств у больных ГБ в обследуемой выборке существенно превышает частоту тревожных и депрессивных расстройств в популяции (отмечаются у 12-22% и 9-16% лиц в населении [Jonas B.S., Franks P., Ingram D.D., 1997, Чазов Е.И., 2006,] соответственно). Полученные показатели распространенности тревожных и депрессивных расстройств выше, чем аналогичные у соматически больных - 22-33% в других исследованиях [Смулевич А.Б., 2000]. Таким образом, больные ГБ чаще страдают депрессивными и тревожными расстройствами, чем пациенты с другими соматическими заболеваниями.

Важным клиническим аспектом ГБ является наличие гипертонических кризов. При анализе данных о распространенности кризового течения ГБ отмечается, что у больных тревожными и депрессивными расстройствами кризовое течения встречается достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). При этом в Чеченской республики кризовое течения ГБ встречается чаще у больных тревожных расстройств, чем у пациентов с депрессиями (р<0,05).

Стоит отметить очень высокую распространенность кризового течения ГБ в группах с тревожными и депрессивными расстройствами - 57,5% и 78,6%, 55,5% и 70,3% в Московский регионе и Чеченской республике (соответственно). Те же показатели в группе сравнения составляют всего 26,9% и 45,5%. Заметим, что в сходных исследованиях частота кризового течения ГБ обычно не превышает 35% [Бакшеев В.И., 2005, Лилеева Е.Г., 2006]. Полученные нами более высокие показатели могут быть объяснены двояко. С одной стороны в настоящем исследовании изучены пациенты стационара - с заведомо с более тяжелым течением ГБ. С другой стороны такие данные могут напрямую отражать взаимосвязь психических расстройств с кризовым течением ГБ.

В работе выявлена очень высокая распространенность ГЛЖ по данным ЭхоКГ - 34-55% (московский регион) и 68-85% (Чеченская республика).

У больных с психическими расстройствами отмечается более тяжелое течение ГБ. Анализируемая закономерность касается не столько более общих клинических показателей течения ГБ (возраст начала, стадия ГБ), сколько уровня АД, доле больных с кризовым а также данным лабораторно-инструменталыюго обследования. Причем наиболее неблагоприятна ассоциация между этим ССЗ и тревожными расстройствами.

Полученные данные в целом совпадают с имеющимися в литературе сведениями. Так, в исследованиях, выполненных за последние годы показано, что тревожные и депрессивные расстройства могут быть отнесены к числу наиболее значимых ПФР, ассоциированных с ССЗ, в том числе, и с гипертонией [Погосова Г.В., 2002, Лилеева Е.Г., 2006,]. Утверждается, что эти расстройства в значительной степени определяют клиническое течение заболевания, а также прогноз. Исследования свидетельствуют, что при наличии коморбидных тревожных и/или депрессивных расстройств клиническое течение ГБ носит менее благоприятный характер, нередко сопровождается повышенной вариабельностью АД и гипертоническими кризами. Показано, что депрессия более чем в 2 раза повышает риск развития наиболее грозного осложнения ГБ — мозгового инсульта и является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности [Larson S., Owens P., Ford D., 2001, Wassertheil-Smoller S., Applegate W.B., Berge К., 1996].

Рассмотрим выявленные зависимости с учетом неоднородности патогенетических соотношений, складывающихся между ССЗ и психическими расстройствами. Сразу же становится очевидным влияние ГБ на выявляемые у больных нозогенные и соматогенные состояния. Первые формируются как психогенные реакции на ухудшение соматического состояния, вторые напрямую обусловлены симптомами ССЗ. Однако эти данные вовсе не исключают возможности противоположенных влияний: психических расстройств на течение ГБ.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что проведённое исследование свидетельствует о высокой частоте тревожных и депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией, а также о тесной взаимосвязи данных расстройств (и прежде всего, тревожных) с кризовым и более тяжелым течением ГБ. Можно констатировать, что сочетание ГБ с указанными психическими расстройствами приводит к достоверному повышению распространенности гипертрофии левого желудочка, а это в свою очередь, как свидетельствуют

многочисленные литературные источники, сопряжено с худшим прогнозом у этих пациентов. С этих позиций, представляется важными своевременное выявление тревожных и депрессивных расстройств у больных ГБ с целью их адекватной терапии и, как следствие этого - предотвращение осложнений ГБ и улучшения качества жизни этих пациентов.

Результаты настоящего исследования согласуются с данными последних лет о высокой распространенности среди больных различными формами фибрилляции предсердий психических расстройств, таких, как депрессия и тревога [Ф.Б. Березин, A.B. Недоступ, 1982]. В нашем исследовании среди пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 28,3% больных, а тревожных расстройств у 39,4% больных, что существенно превышает данные для общей популяции [Henry J.P., 1988, Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова, 2006].

Анализируя данные клинического обследования в группах можно отметить достоверные различия по распределению форм фибрилляции предсердий. Так, в группе тревожных расстройств достоверно преобладает пароксизмальная форма ФП, а в группе депрессивных расстройств постоянная форма ФП. Также необходимо отметить более длительный анамнез ФП, а также более длительную продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) в группе депрессивных расстройств по сравнению с группой тревожных расстройств. Длительность перехода в постоянную форму (для постоянной формы ФП) у больных депрессивными расстройств достоверно больше (в сравнение с остальными группами).

Таким образом, можно констатировать, что пароксизмальная форма ФП связана с наличием тревожных расстройств, постоянная форма ФП и присутствие сердечной недостаточности с наличием депрессивных расстройств. Сходные результаты представлены в исследовании Яковенко Т. В. и др. (2006). В работе подчеркивается, что у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП выявляются симптомы тревожно-фобических расстройств, а при постоянной -тревожно-депрессивные состояния.

Данные проведенного исследования позволяют проследить своеобразный психосоматический параллелизм между острыми проявлениями соматической патологии (пароксизмы ФП) и тревожными расстройствами, хроническим нарушением ритма с формированием ХСН и депрессивными состояниями. Такой

характер психосоматических связей отражает возможность взаимовлияния симптомов ССЗ и психического расстройства. С одной стороны острые проявления ФП способствуют формированию нозогенных тревожно-фобических реакций. Последние в силу выраженности тревоги, сопряженной как о том упоминалось выше, с повышенным симпатическим тонусом могут, способствовать развитию пароксизмов мерцательной аритмии.

Сходным образом, длительное тяжелое течение ФП связано с формированием нозогенных и соматогенных депрессий. Последние, в свою очередь могут способствовать прогрессирующему ухудшению соматического состояния (включая развитие ХСН) за счет поведенческих влияний (сниженная физическая активность, несоблюдение режима приема препаратов и т.д.), а также повышения нейрогормональной активации, проявляющейся, в том числе, ростом концентрации в плазме крови В-типа натрийуретического пептида [Parissis J.Т., Nikolaou М., Farmakis D., 2008]. Роль последнего в патогенезе ХСН в настоящее время интенсивно изучается. Как бы то ни было, известно, что повышенная концентрация этого пептида является диагностическим маркером диастолической дисфункции левого желудочка.

Статистический анализ полученных данных позволил выделить влияние аффективных (гипертимических) характерологических черт, а также истерических, влияющих на развитие благоприятного прогноза у больных ИБС (0111=3,85).

Обнаруженные нами зависимости полностью укладываются в имеющиеся в литературе указания на более благоприятный прогноз ИБС у лиц с повышенным фоном настроения, отличающихся оптимизимом, возможно за счет благоприятных нейрогуморальных влияний (Kubzansky L.D., 2001, Pitsavos С., Panagiotakos D.B., Menotti А., 2003, Skodova Z., Nagyova I., van Dijk J.P., 2008). Что же касается истерических расстройств, то они часто протекают с конверсионными симптомами («приливы жара внутри», кардиалгии). Последние определяют фиксацию больных на соматической сфере, с возможностью более ранней диагностики и лечения соматического заболевания. Вероятность развития благоприятного прогноза и низкая вероятность возникновения ТКТ находится в прямой взаимосвязи с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (ОШ=8,37), реализующейся у пациентов на продолжении жизни высоким физическим тонусом, потребностью в движению, высокой толерантностью к физическим нагрузкам и

неблагоприятным внешним воздействиям, выносливостью к проявлениям соматического неблагополучия. Очевидно, что такой тип акцентуации не совместим с гиподинамией, которая является одним из ТФР ССЗ.

При изучении психических расстройств у наблюдаемых пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 20,6% больных, а тревожных расстройств у 5,9% больных, что согласуется с данными последних лет о высокой распространенности среди больных ИБС таких психических расстройств, как депрессия и тревога [Смулевич, А.Б., 1992, Gilmore A, Pomerleau J., МсКее M, 2004, Strik J.J. et al., 2004, Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2006].

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что многие из диагностированных у больных психических расстройств патогенетически связаны с ССЗ (нозогенные депрессивные и тревожные реакции, патохарактерологические развития). Однако это не исключает анализа полученных результатов в противоположном - психосоматическом плане. Действительно, депрессивные расстройства являются самой распространенной и изученной психосоматической моделью для разносторонних исследований целого ряда механизмов взаимовлияния психических расстройств и ИБС. Так, некоторые исследователи отмечают факт нарушения липидного обмена у больных с депрессиями наблюдается повышение в крови уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности [Carney R.M., Freedland К.Е., Eisen S.A., 1995], однако последующий анализ всех проведенных исследований не показали четкой связи между депрессией и прогрессированием атеросклероза [Sevincok L, Buyukozturk A, Dereboy F., 2001]. В проведенном исследовании при сравнении групп благоприятного и неблагоприятного прогноза не было выявлено статистически значимых различий в липидном спектре.

Следующий из возможных механизмов - это гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной системы, ведущая к гиперкортизолемии, что может привести к инсулинорезистентности, гиперпродукции стероидов, повышающих риск сердечнососудистых осложнений, повышение АД, увеличение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма, спазм коронарных артерий, повышение свертываемости крови, прогрессирование атеросклероза и а также усиливают повреждение клеток эндотелия сосудов [Friedman M., Byers S.O., Diamant J S., 1975, Colao A. et al., 1999; Troxler R.G. et al, 1977, Vale S., 2005].

В последние годы появились данные о том, что депрессия может способствовать атерогенезу через активацию процессов воспаления. Было показано, что у больных депрессией повышен уровень С-реактивного белка и интерлейкинов (IL-6 и IL-lß)[ Vale S., 2005]. Остальными возможными механизмами, обуславливающими неблагоприятное воздействие депрессий на течение и прогноз ИБС, является нарушение работы свертывающей системы крови и нарушение эндотелиальной функция [Consoli SM., 1993, Allison T.G., Williams D.E., Miller T.D., 1995, Vale S., 2005], однако эти вопросы в рамках данной работы не рассматривались.

Полученные данные свидетельствуют о том, что относительный шанс развития неблагоприятного прогноза у пациентов с депрессивными расстройствами составляет 5,93, также отмечена взаимосвязь с увеличением количества ТКТ при депрессивных расстройствах. Такого рода данные полностью совпадают с результатами 14 качественных исследований, в которых учитывались твердые конечные точки при изучении влияния депрессивных расстройств на течение ИБС. При больших депрессиях и ИБС риск внезапной смерти в 3-6 раз выше, чем у пациентов без депрессии (Emotions and Prognosis Post-Infarct (EPPI), особенно в первые 6 месяцев, в дальнейшем риск снижается по одним данным, по другим -возрастает (относительный риск - ОР - от 6,2 до 3,6). Исследование Beck & Steer 1987 показало, что относительный риск сердечной смерти при наличии депрессии у больных ИБС в первые 6 месяцев после инфаркта миокарда - 5,6, в течение 18 месяцев - 7,8. По данным EPPI и MHEART (Motreal Heart Attack Readjustment Trial) тот же риск у пациентов с ИБС и депрессивными расстройствами возрос в течение года более чем в три раза (ОР=3,3), по сравнению с контрольной группой (больные ИБС без депрессий).

Наряду с депрессиями проведенное исследование показало, что количество ТКТ коррелирует с наличием у пациентов тревожных расстройств. При этом необходимо подчеркнуть, что по данным большей части опубликованных зарубежных исследований тревога не рассматривается как самостоятельный фактор риска возникновения ТКТ, и часто рассматривается только в сочетании с депрессивными расстройствами. В нашем исследовании показано, что тревожные расстройства могут рассматриваться как самостоятельный фактор риска неблагоприятного исхода ИБС. В последнее время появились работы посвященные изучению роли тревожных расстройств в развитии и исходе ИБС, однако, в силу немногочисленности таких

работ и их противоречивости [Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J., 1999; Hemingway H., Marmot M., 1999] нет возможности однозначно оценить роль тревожных расстройств в развитии ИБС. При этом в практически всех исследованиях, посвященных данной тематике, отмечается отсутствие связи тревоги с возникновением инфаркта миокарда, однако имеется связь со смертностью от сердечно-сосудистых причин, в частности с внезапной сердечной смертью [Haines А.P., Imeson J.D., Meade T.W., 1987; Kawachi I., 1994]. Внезапную сердечную смерть считают основным патогенетическим механизмом реализации повышенного риска при ИБС. В силу методических особенностей (малой выборки и отсутствия четкого механизма регистрации внезапной сердечной смерти) в нашей работе не было возможности провести анализ связи тревожных расстройств и внезапной смерти.

Изучение патохарактерологических развитий пациентов, возникших в связи с развитием такой тяжелой соматической патологии как ИБС показало, что вероятность появления ТКТ отрицательно связаны с невротической ипохондрией (с кардионевротическими расстройствами - 4,4%), ипохондрическим развитие по типу «новой жизни» - 10,3% и сверхценной ипохондрией -4,4%. Указанные взаимосвязи вполне могут быть объяснены особенностями медицинского поведения больных.

С повышенной вероятностью развития твердых конечных точек ассоциированы развития по типу маскированной ипохондрии и аберрантной ипохондрии. Эти взаимосвязи вполне могут быть объяснены особенностями медицинского поведения больных.

На низкое число ТКТ и благоприятный прогноз влияют такие патохарактерологические черты как истерические, гипертимные, а также соматотонический тип соматопсихической акцентуации. Кроме того, вероятность появления ТКТ уменьшается при развитии у пациентов в ответ на проявления ИБС патохарактерологических ипохондрических развитий (невротической, сверхценной, по типу «новой жизни»). Напротив, с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии (табл. 19).

Подводя итоги проведенному исследованию можно заключить, что психические расстройства широко распространены у больных ССЗ и могут рассматриваться в качестве ПФР этих заболеваний, наряду с социальными факторами, острым и

хроническим дистрессом. Заслуживает внимания тот факт, что с более тяжелым течением изученных заболеваний ассоциируются наиболее распространенные психические расстройства (тревожные и депрессивные). С этих позиций, представляется важными своевременное выявление тревожных и депрессивных расстройств (факторов риска, на которые относительно легко можно повлиять) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью их адекватной терапии и, как следствие этого - предотвращение осложнений и улучшения качества жизни этих пациентов.

Таблица 19. Сводная таблица факторов риска, оказывающих влияние на прогноз при ИБС

Характерологические черты Коморбидные ИБС психические расстройства Варианты патохарактеро-логнческнх развитии

Благоприятный прогноз • Истерические (с конверсионными расстройствами) • Аффективные (гипертимические) • Соматотонический тип соматопсихической акцентуации - • Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза), • Сверхценная ипохондрия • Развитие по типу "новая жизнь"

Неблагоприятный прогноз - • Депрессии • Тревожные расстройства • Маскированная ипохондрия(с явлениями «прекрасного равнодушия») • Аберрантная ипохондрия

Вместе с тем более тяжелое течение ГБ связано скорее с тревожными, нежели депрессивными расстройствами. Напротив, при ФП и ИБС более неблагоприятно их сочетание с депрессиями. Иными словами влияние депрессивных и тревожных расстройств на течение ССЗ существенным образом зависит от особенностей соматической патологии. Возможно, это связано с различными патофизиологическими механизмы, лежащие в основе взаимовлияния ССЗ и психических расстройств (например, поведенческими и патофизиологическими механизмами).

В ходе проведенного исследования установлено, что значимые ассоциации с

течением ССЗ обнаруживают не только тревожные и депрессивные, но и иные

43

психические расстройства. Причем некоторые из них (преморбидные истерические и гипертимические черты личности, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, развития по типу невротической, сверхценной ипохондрии, а также развитие по типу "новая жизни") связаны не с более тяжелым течением заболевания, а напротив с благоприятным прогнозом.

ВЫВОДЫ

1. У госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями установлена высокая распространенность психических расстройств.

1.1.у больных гипертонической болезнью, проживающих на территории Москвы и Московской области и на территории Чеченской республики тревожные расстройства выявляются соответственно у 39,2% и 41,6% больных, а депрессивные расстройства - у 35,3% и 36,4% больных.

1.2.у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий тревожные расстройства выявляются в 39,4% наблюдений, депрессивные - в 28,3%.

1.3.у больных ишемической болезнью сердца выделяются следующие коморбидные ишемической болезни сердца психопатологические расстройства (депрессии у 20,6%, тревожные расстройства у 5,9%), и патохарактерологические развития (маскированная ипохондрия с явлениями «прекрасного равнодушия» у 4,4%, невротическая ипохондрия с явлениями кардионевроза у 4,4%, по типу "новой жизни" у 10,3%, аберрантной ипохондрия у 29,4%).

2. У больных гипертонической болезнью как тревожные, так и депрессивные расстройства достоверно чаще ассоциируются с большей частотой кризового течения гипертонической болезни и большей распространенностью гипертрофии левого желудочка.

3. У больных с тревожными расстройствами преобладает пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у пациентов с депрессиями преобладает постоянная форма. Более длительный анамнез фибрилляции предсердий, большая продолжительность пароксизма, более давний переход в постоянную форму, а также хроническая сердечная недостаточность характерна для лиц, страдающих депрессивными состояниями.

4. У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ишемической болезнью сердца развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии ассоциируются с большим количеством твердых конечных точек (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ишемической болезни сердца, смерть). Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством твердых конечных точек (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

5. Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с развитием сердечно-сосудистого заболевания развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ишемической болезнью сердца. Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в рекомендации по диагностике и лечению гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и различных форм фибрилляции предсердий указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с этими заболеваниями.

2. С учётом высокой распространённости тревожных и депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и различными формами фибрилляции предсердий необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания

психических расстройств.

3. При обследовании больных с указанными заболеваниями целесообразно широк внедрение в общемедицинскую практику методов психометрической диагности (Госпитальный опросник тревоги и депрессии), применение которых существен облегчит выявление данных форм психических расстройств.

4. При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные тревожные расстройства, а также возникшие в связи с сердечно-сосудисты заболеванием развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасно равнодушия») и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качест независимых психосоциальных факторов риска.

ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В. Психосоматические аспекты кризового течения гипертонической болезни. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям". - Москва. -10-12 октября 2006 г.- с. 233

2. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В., Висуров С.А. Кризовое течение артериальной гипертензии в аспекте психосоматических корреляций. // Материалы I Национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва. -1-3 ноября 2006 - с. 135-136

3. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Висуров С.А., Троснова А.П., Мачильская О.В. Психосоматические аспекты течения гипертонической болезни у пациентов, проживающих в Чеченской республике. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва. -1 -3 ноябр 2006-с. 105

4. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В., Мартынов С.Е., Висуров С.А Психосоматические соотношения при кризовом течении гипертонической болезни. // Психически расстройства в общей медицине. - 2007. - 1. -с. 10-13

5. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Висуров С.А. Психосоматические корреляции при кризовом течении гипертонической болезни.// "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии". - Казань. - Март 2007- с. 20

6. Сыркин А.Л., Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Висуров С.А. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. //Врач. - 2007. - № 4. - с. 10-12

7. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Влияние расстройств личности на стереотипы течения гипертонической болезни. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ". Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - 2007. - . 6(5). - с. 152-153

8. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А., Сорокина Е.В. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ". Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - 2007. - . 6(5). - с. 201-202

Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю. Реакции на соматическое заболевание у пациентов с длительным течением ишемической болезни сердца. // Материалы Российская конференция "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии". - 2007. - с. 69

0. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Патохарактерологические расстройства и течение гипертонической болезни. // Материалы Российская конференция "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии". - 2007. - с. 58

1. Сыркин A.JI., Дробижев М.Ю., Копылов Ф.Ю., Тренина М.Ю., Медведев В.Э., Попова Е.А., Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы симпозиума "Проблемы современной психокардиологии". - 2007. - с. 31-39

2. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Варианты течения гипертонической болезни в аспекте психосоматических корреляций. // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы симпозиума "Проблемы современной психокардиологии". -2007. - с. 40-44

3. Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А., Дробижев М.Ю., Медведев В.Э., Тренина М.Ю. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. // Психические расстройства в общей медицине. -2007. - 4. - с. 10-14

4. Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Висуров С.А., Медведев В.Э. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса. // Клиническая медицина. - 2008. - 2.-е. 23-26

5. Ю.М. Никитина, Ф.Ю. Копылов. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца.// Врач 2008 №4 - С.2-5

6. Ломакин В.В., Ю.М. Никитина, Ф.Ю. Копылов. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий.// Врач 2008 №12 - С. 11-14

7. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина Ю.М. Прогностическое значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ИБС. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2008. - том 1. - 3. - с. 24-27

8. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Макух Е.А. Терапия депрессий при гипертонической болезни (на моделе препарата Плизил). // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - 4.-е. 4348

9. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Прогностическое значение психических и патохарактерологических факторов в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». -Москва. - 2-4 июня 2008 - с. 21.

0. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Психосоматические особенности прогрессирования ишемической болезни сердца. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 -с.178-179.

1. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Распространенность психических расстройств у больных ИБС. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с.178-179

2. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю. Влияние психических и патохарактерологических расстройств на течение и прогноз ишемической болезни сердца. // Тезисы итоговой студенческой конференции с международным участием «Татьянин день». «Конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых ММА им. И.М.Сеченова» - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009-е. 102-103.

23. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Клинические особенности фибрилляции предсердий и психические расстройства. // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008 - № 6. том 11. Материалы научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 20-21 ноября 2008г.-с 45-46

24. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Особенности течения фибрилляции предсерди' у больных с тревожными расстройствами. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с. 147

25. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Особенности течения фибрилляции предсердш у больных с депрессиями. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. — 5-7 ноября 2008 - е.. 146-147

26. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Психические расстройства у больных фибрилляцией предсердий. // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008 - № 6. том 11. Материалы научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 20-21 ноября 2008г. - с 46.

27. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М., Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2009. -том 2. -1. - с. 61-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление ПФР Психосоциальные факторы риска

БП Благоприятный прогноз САС Симпатоадренаповая система

ВОЗ Всемирная организация ТЗСЛЖ Толщина задней стенки левого

здравоохранения желудочка

внок Всероссийское научное общество ТКТ Твердая конечная точка

кардиологов

глж Гипертрофия левого желудочка тмжп Толщина межжелудочковой

перегородки

готд Госпитальный опросник тревоги и ТФР Традиционные факторы риска

депрессии

ИБС Ишемическая болезнь сердца ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ИМТ Индекс массы тела ФВ Фракция выброса

ИМ Инфаркт миокарда ФК Функциональный класс

иммлж Индекс массы миокарда левого ФР Фактор риска

желудочка

КДР Конечный диастолический размер ЧСС Частота сердечных сокращений

лж Левый желудочек ЭКГ Электрокардиография

ЛП Левое предсердие ЭхоКГ Эхокардиография

нп Неблагоприятный прогноз МЕТ Метаболический эквивалент

ош Отношение шансов NO Оксид азота

Заказ № 68/04/09 Подписано а печать 13.04.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 !', www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность темы.7

Цель работы.9

Задачи исследования.9

Научная новизна.10

Практическая значимость.11

выводы

1. У госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями установлена высокая распространенность психических расстройств.

1.1.у больных гипертонической болезнью, проживающих на территории Москвы и Московской области и на территории Чеченской республики тревожные расстройства выявляются соответственно у 39,2% и 41,6% больных, а депрессивные расстройства - у 35,3% и 36,4% больных.

1.2.у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий тревожные расстройства выявляются в 39,4% наблюдений, депрессивные — в 28,3%.

1.3.у больных ишемической болезнью сердца выделяются следующие коморбидные ишемической болезни сердца психопатологические расстройства (депрессии у 20,6%, тревожные расстройства у 5,9%), и патохарактерологические развития (маскированная ипохондрия с явлениями «прекрасного равнодушия» у 4,4%, невротическая ипохондрия с явлениями кардионевроза у 4,4%, по типу "новой жизни" у 10,3%, аберрантной ипохондрия у 29,4%).

2. У больных гипертонической болезнью как тревожные, так и депрессивные расстройства достоверно чаще ассоциируются с большей частотой кризового течения гипертонической болезни и большей распространенностью гипертрофии левого желудочка.

3. У больных с тревожными расстройствами преобладает пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у пациентов с депрессиями преобладает постоянная форма. Более длительный анамнез фибрилляции предсердий, большая продолжительность пароксизма, более давний переход в постоянную форму, а также хроническая сердечная недостаточность характерна для лиц, страдающих депрессивными состояниями.

4. У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ишемической болезнью сердца развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии ассоциируются с большим количеством твердых конечных точек (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ишемической болезни сердца, смерть). Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством твердых конечных точек (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

5. Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с развитием сердечно-сосудистого заболевания развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии) у больных сердечнососудистыми заболеваниями могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ишемической болезнью сердца. Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца.