Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосексуальный дизонтогенез у женщин с органическими расстройствами

На правах рукописи

ииз44БЬ70

Гребенюк Екатерина Александровна

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ У ЖЕНЩИН С ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14 00 18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СВН 2008

Москва - 2008

003446578

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Георгий Евгеньевич Введенский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маргарита Александровна Качаева доктор медицинских наук, профессор Николай Давидович Кибрик

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 21 октября 2008 г. в 13 час на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского» Росздрава

Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер , 23

Автореферат разослан «_» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ВинниковаИ Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Несмотря на высокую распространенность, сексуальные нарушения у больных с органическими психическими расстройствами изучены недостаточно полно, а исследования расстройств половой идентификации у женщин единичны

Большое внимание уделяется как в общей, так и в судебной психиатрии, психологии и сексологии тендерным аспектам детерминации расстройств поведения и психосексуальных расстройств (Шмуклер А Б , 2001, Грошев И В , 2007, Пивень Б Н , Шереметьева И И, 2007, Сыроквашина К В , 2007, Шпорт С В , 2007) Установлено, что этиология и патогенез, а также характерные закономерности динамики и исходов психических заболеваний, составляющие их нозологическую сущность, безусловно, являются общими, однако ряд биологических и социальных характеристик, обусловленных полом, привносят свои особенности в клиническое оформление различных заболеваний (Дмитриева Т Б, Качаева М А,2003)

Связь «органического поражения головного мозга» с сексуальными девиациями отмечалась многими авторами, однако подавляющее большинство исследований касалось только мужчин Согласно признанной дизонтогенетической теории нарушения психосексуальной ориентации, немаловажное место в понимании некоторых видов аномального сексуального поведения отводится нарушениям половой дифференцировки мозга, возникающих под воздействием различных факторов (Васильченко Г С , 1983)

Учитывая трудности в процессе дифференциальной диагностики транссексуализма и гомосексуализма, лица, стремящиеся к оперативной смене пола, были выделены в особую нозографическую группу, а такие состояния стали обозначать как Gender Disphoria Syndrome, синдром отвергания now (Laub D , FiskN, 1974) Впоследствии этот синдром был назван «половой дисфорнеи» К лицам, у которых наблюдаются такие состояния, авторы относили, наряду с «классическими» транссексуалами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, психически больных с нарушениями половой идентификации, часть «невротиков» с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, «крайние варианты социопатов и психопатов»

Синдром половой дисфории - неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от «сомнений в своей половой принадлежности» до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому изменению У лиц с этой патологией закономерно

возникают внутренние и внешние конфликты с высоким риском суицидального поведения (воогеп Ь } С , 1999, Бухановский А О , 1993, Василенко Л М , 1995)

Клиника, диагностика, закономерности формирования и динамики, патогенетические особенности синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными Относительно разработаны эти вопросы лишь в отношении одного из вариантов расстройств половой идентификации - транссексуализма Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1 37000 до 1 100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2 1 до 8 1 Средний возраст обращения к врачам у женщин - 25 лет (Васильченко Г С , 1990, Карпов А С, 2001)

Синдром половой дисфории может иметь место как в рамках органического психического расстройства, так и на его фоне или в сочетании с ним Остается открытым вопрос о возможной коморбидности расстройств половой идентификации «транссексуального» и «нетранссексуального» типа с другими психическими и поведенческими расстройствами, в частности, органическими, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику и выработку лечебной тактики Недостаточно разработаны и клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной, гормональной, хирургической)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: описание феноменологии расстройств половой идентичности у женщин с органическими психическими расстройствами и разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Клинико-психопатологическое описание проявлений расстройств половой идентичности и психосексуальных ориентаций

2) Сексологическая оценка нарушений сексуального развития и половой идентичности

3) Психологический анализ расстройств психосексуальной сферы

4) Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые описана феноменология расстройств

половой идентичности при органических психических расстройствах у женщин, дано целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи органических психических расстройств и нарушений полового развития и половой идентичности у женщин Выявлены патогенетические механизмы половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Комплексный сексолого-психолого-психиатрический подход позволил описать и систематизировать варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, выявить психологические особенности у женщин с органическими психическими расстройствами и с их учетом сформулировать рекомендации по оказанию консультативно-диагностической и экспертной помощи психиатрами и сексологами, а также усовершенствовать подходы к дифференцированной терапии и реабилитации в амбулаторных условиях женщин с половой дисфорией и другими расстройствами половой идентичности на фоне органических психических расстройств

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и экспертной работе МГПЭЦ при ПНД №2 г Москвы, при преподавании на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГОУВПО ММА им ИМ Сеченова

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008) и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 8 мая 2008 г По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 из них - в рецензируемом научном журнале, список приведен в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 182 наименования (112 отечественных, 70 зарубежных) Диссертация содержит 26 таблиц, 10 диаграмм, 3 рисунка, 3 клинических наблюдения

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа основана на иссаедовании женщин с признаками органического психического расстройства (Р06, Р07 по МКБ-10) и расстройствами сексуального развития (Р52, Р64, Р65, ¥66 по МКБ-10), обратившихся амбулаторно или поступивших на сексолого-психиатрическую экспертизу Первую группу составили 49 человек с синдромом половой дисфории, а во вторую группу вошла 51 женщина с сексуальными расстройствами без половой дисфории Методы исследования

1 Клинико-психопатоюгический

2 Сексологический с использованием шкал нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, разработанные Г Е Введенским, Е В Мединским (2005) аналогично предложенным ранее для мужчин (Введенский Г Е , 2000)

3 Психочогический, включая методики МиФ (маскулинность и фемининность), «Кодирование» (модифицированный вариант «проективного перечня» 3 Старовича, 1991),

ЦТО (цветовой тест отношений) (Ткаченко А А , Введенский Г Е , Дворянчиков Н В , 2000)

4 Статистический метод анализ частотности изучаемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), критерии Фишера и Фишера по Тумблеру, корреляционный анализ, иерархический кластерный анализ, многомерное шкалирование, непараметрический критерий Манна-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-социальная характеристика обследованных.

Средний возраст в основной группе - 24,8 лет, в группе сопоставления - 24 года Выявлено, что у большинства женщин с половой дисфорией родительская семья была полной (93,88% и 54,90% - здесь и далее в первой и второй группах соответственно), но чаще выявлялось отсутствие близких отношений с кем-либо из родственников (38,77% и 15,69%), эмоционально отвержение (16,33% и 7,84%), а также эмоциональная близость с отцом (20,41% и 15,69%) Пациентки группы сопоставления чаще воспитывались без отца (6,12% и 39,22%) Одинаково часто в группах отмечались девиантные типы воспитания (67,35% и 72,55%) со значительным преобладанием во второй группе чрезмерной строгости с моральными и физическими наказаниями (6,12% и 27,45%)

Общая психопатологическая характеристика Нозологическая характеристика В первой группе преобладали расстройства личности органической этиологии (Б07 0) - 77,55%, на втором месте - постконтузионный (посткоммоционный) синдром (Р07 2) - 8,16% Расстройства сексуального развития в группе с половой дисфорией были представлены в основном другими расстройствами половой идентификации (Р64 8) - 63,26% Сюда были отнесены случаи нарушения половой идентификации личности нетранссексуального типа На втором месте расстройства психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип (Р66 01) - 24,48%, куда были отнесены пациентки, страдающие от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации Женщины с гомосексуальным типом эгодистонической ориентации по полу (И66 11) - 8,16%, в отличие от предыдущих, сомнений в своей половой идентичности или сексуальных предпочтениях не имели, но были готовы на хирургическую и/или гормональную коррекцию собственного пола

В группе сопоставления выявлены расстройства личности органической этиологии (Р07 0) - 72,55%, другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга (Р07 8) - 11,76%,

постконтузионный (посткоммоционный) синдром (Р07 2) - 9,80% Среди расстройств сексуального развития в группе сопоставления преобладали не встречающиеся в первой группе оргазмичсская дисфункция (Р52 3) - 39,22%, отсутствие или потеря сексуального влечения (Р52 0) - 15,68%о н другие расстройства психосексуального созревания (развития) разных типов (И66 80, Р66 81 и Рбб 88) - в сумме 29,41 % Только в группе сопоставления были выявлены расстройства сексуального предпочтения (Р65 6 и Р65 8 по 1,96%)

Факторы психического дюоитогенеза Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была выше в группе сравнения (44,90% и 62,74%) Пренатальный период женщин с половой дисфорией значительно реже протекал с осложнениями (42,86% и 74,51%) Во второй же группе достоверно преобладали токсикозы первой и второй половин беременности и другие (инфекционные и интоксикационные) воздействия во время беременности (42,86% и 72,55%)

Период родов в первой группе чаще протекал без патологических особенностей (65,31% и 43,14%), несколько преобладали преждевременные роды (12,24% и 7,84%), а для второй группы более характерна была другая патология родовой деятельности (30,61% и 39,22%), отмечались родовые травмы, асфиксия плода (12,24% и 43,14%)

В постнатальном периоде наличие какой-либо патологии, в том числе гипертензионного синдрома, пирамидной недостаточности, гипотрофии, повышенной возбудимости несколько чаще отмечалось в группе сопоставления (28,57% и 35,29%)

Травмы головы отмечались в обеих группах (28,57% и 39,22%) В группе с половой дисфорией преобладал возраст получения травм 11-18 лет, они чаще протекали в легкой форме без осложнений, тогда как в группе сравнения чаще регистрировались травмы в зрелом возрасте, протекавшие в тяжелой форме со стационарным лечением, приводившие в сочетании с перенесенной патологией раннего периода развития, к последствиям в виде церебрастенических расстройств (44,90% и 100%) Для тех, у кого имело место сочетание раннего, интоксикационного и травматического генеза указанных расстройств, с повторностью травматических воздействий, описанная симптоматика нарастала, приводя к появлению пароксизмальных расстройств в виде этпептифориных пароксизмов (14,29% и 33,33%) и интеллектуалыю-ииестическому снижению (2,04% и 23,53%) Психоорганический синдром существенно преобладал во второй группе (48,98% и 84,31%) и был представлен преимущественно эксплозивным (34,69% и 45,10%) и астеническим (14,29% и 39,22%) вариантами по К Шнайдеру

В ходе анализа преморбидных особенностей личности группы оказались гетерогенными, с достоверным преобладанием названных проявлений в группе сравнения (67,35% и 96,08%о) Женщин с половой дисфорией достоверно отличала высокая частота

«гармоничного» преморбида, протекавшего без особенностей (32,65% и 3,92%), только у них отмечались гипертимный (12,24%) и дистимический (4,08%) типы преморбида Только в группе сравнения отмечались астено-невротический (17,65%) и сенситивный типы преморбида (7,84%) Эмоционально неустойчивый (лабильный) (20,41% и 31,37%), эпилептоидный (2,04% и 3,92%), эксплозивный (18,37% и 23,53%) и истероидный (10,20% и 11,76%) типы преморбида отмечались в обеих группах

Только в группе с половой дисфорией был выявлен психофизический инфантилизм (10,21%), а во второй группе - нарушения влечений несексуального круга (27,45%) в пубертатном периоде, проявлявшиеся мучением животных, уходами из дома, бродяжничеством, приступами переедания, либо нервной анорексией

Ведущий синдром на момент обследования. В группе с половой дисфорией, кроме сверхценных идей "смены пола" (100%), отсутствующих в группе сопоставления, в качестве ведущего выступал психопатоподобный синдром (77,55% и 78,43%), преимущественно эксплозивный вариант с эгоцентричностью, эксплозивностью, склонностью к агрессии и доминированию На втором месте в обеих группах - астенический синдром (12,24% и 19,61%) с повышенной утомляемостью, сензитивностью, эмоциональной лабильностью Депрессивный синдром различной степени выраженности с двигательной заторможенностью, адинамией, сниженным фоном настроения, вплоть до суицидальных мыслей, высказываний и тенденций, вегетативными кризами, нарушениями сна и аппетита преобладал в основной группе (10,20% и 1,96%) Феноменологически группы различались В группе с половой дисфорией расстройства половой идентификации сопровождались выраженным внутриличностным полоролевым конфликтом, находившим отражение в структуре описанных выше реактивных субдепрессий, сензитивных астенических состояний и психопатоподобного поведения, зачастую носившего характер «гиперролевого маскулинного» с проявлениями агрессии и склонности к доминированию Во второй группе психопатоподобный, астенический и депрессивный синдромы были связаны скорее с органическими психическими расстройствами, а не с расстройствами половой идентификации

Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой идентичности. Расстройства половой идентичности оказались более характерны для первой группы (100% и 90,20%), где преобладала выраженная степень нарушений (46,94% и 9,80%), во второй группе - низкая (12,24% и 52,94%) На первых этапах полового самосознания (91,84% и 64,71%) и полоролевого поведения (91,84% и 11,76%) у большинства женщин с половой дисфорией отмечались искажения формирования как психического, так и

физического «Я», тогда как во второй группе чаще только психического «Я»

На этапе полового самосознания пациентки с половой дисфорией уже с раннего детства предпочитали игры в группе мальчиков (77,55% и 47,06%), пользовались авторитетом, нередко являясь лидерами, часто дрались У них выявлялся смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционалыш-экспрессивныи) или не соответствующий полу ("война", спортивные игры, машинки) -83,67% и 56,86% В основной группе достоверно чаще отмечалось нарушение формирования физического "Я" - 77,55% и 25,49%, что проявлялось в предпочтении внешних атрибутов другого пола - 77,55% и 17,65%, негативном восприятии собственного телесного облика -67,35% и 7,84%

Нарушения формирования психического «Я» на этапе полорочевого поведения (95,92% и 50,98%) в виде переживания психочогического дискомфорта в обществе ровесниц и трудностей взаимопонимания с ними (63,27% и 31,37%), предпочтения интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных мужчинам (91,84% и 39,22%) характерны для основной группы Нарушения формирования физического "Я" (95,92% и 11,76%) в виде негативного восприятия физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (появления менструации, увеличения молочных желез) - 81,63% и 9,80%, а также стремления физически походить на противоположный пол - 91,84% и 11,76% чаще отмечались в первой группе

Наиболее ярко в первой группе представлены нарушения этапа формирования психосексуальных ориентации (100% и 84,31%) выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола - 100% и 21,57%, а также и сексуальной роли более характерной для мужчин (инициатива в сексуальных контактах, активная роль или элементы деперсонификации партнера) - 97,96% и 31,37% Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства отсутствие оргазма, любрикации, проявления вагинизма были характерны для второй группы (28,57% и 74,51%)

При статистическом анализе нарушений половой идентичности в группе с почовой дисфорией удалось выявить достоверную связь между нарушениями характера игровой деятельности, предпочтением интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли и стремлением физически походить на противоположный пол Искажения физического "Я" на этапе полового самосознания в виде предпочтения внешних атрибутов другого пола и негативного восприятия собственного телесного облика четко связаны не только между собой, но и с искажением физического "Я" на полоролевом этапе в виде негативного восприятия физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола Выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола и

сексуальной роли более характерной для мужчин обусловлен искажениями физического "Я" Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства с психологической неудовлетворенностью в сексуальных контактах связаны с отождествлением с персонажами противоположного пола По результатам многомерного шкалирования переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстниц связано с предпочтением внешних атрибутов другого пола

Эти же методы в группе без половой дисфории выявили связь между феноменами нарушений физического "Я" на полоролевом этапе, между нарушениями характера игровой деятельности и элементами маскулинного поведения Предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли оказалось связано с генерализованным негативным или амбивалентное отношением к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок Обнаружено, что переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстниц обусловлено предпочтением внешних атрибутов другого пола, элементами маскулинного поведения и приводит к предпочтению общения с мужчинами, связанному с психологической неудовлетворенностью в гетеросексуальных контактах и выбором социальной и сексуальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола

При анализе дизонтогенетических состояний группу женщин с половой дисфорией отличало значительное превалирование дисгармонии с ретардацией психосексуального развития (46,94% и 19,61%), только у них отмечалась дисгармония с опережением психосексуального и задержкой соматосексуального развития (12,24%) В обеих группах одинаково часто встречалась тотальная задержка пубертата (28,57% и 41,18%), дисгармония с опережением психосексуального развития (6,12% и 15,69%), сложная дисгармония пубертата (6 12% и 7,84%) Только во второй группе выявлялись преждевременное половое созревание (7,84%) а также дисгармония с опережением соматосексуального и ретардацией психосексуального развития (7,84%)

Феноменологический анализ проявлений сексуального дизонтогенеза в группах обследованных показал, что у женщин с половой дисфорией признаки опережения соматосексуального развития отмечались реже (2,04% и 25,49%) и исчерпывались ранним (до 12 лет) менархе - 2,04% и 9,80% Опережение психосексуального развития одинаково часто отмечалось в обеих группах - 24,49% и 23,53%, но феноменологически группы отличались Для второй группы более характерным было раннее (до 12 лет) начало половой жизни с ненормативных гетеросексуальных или гомосексуальных контактов (4,08% и 15,69%) с последующей редукцией или отсутствием платонической и эротической фаз либидо (4,08% и 21,57%), обычно на фоне опережения соматосексуального развития В

обеих группах отмечалась ранняя допубертатная мастурбация (12,24% и 11,76%), опережение сексуальной фазой либидо других фаз (22,45% и 19,61 %)

Задержка психосексуального развития была выявлена в обеих группах - 75,51% и 76,47% Отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет встречалось примерно в половине наблюдений - 55,10% и 52,94% Отсутствие периода проявлений межполового негативизма (дистинкции) на полоролевом этапе (75,51% и 37,25%), гипертрофия платонической фазы развития либидо (46,94% и 31,37%) были характерны для первой группы, тогда как редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо (38,77% и 66,67%) - для второй Задержка соматосексуального развития, всегда протекавшая в сочетании с нарушениями психосексуального развития, характерна для первой группы (42,86% и 25,49%)

При статистическом анализе сексуального дизонтогенеза в группе с поювой дисфориеи удалось выявить, что раннее (до 12 лет) начало половой жизни с ненормативных гомосексуальных контактов тесно связано с последующей редукцией или отсутствием платонической и эротической фаз либидо Отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет взаимосвязано с другими феноменами задержки психосексуального развития отсутствием периода проявлений межполового негативизма (дистинкции), гипертрофией платонической фазы развития либидо, редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз либидо (коэфф корр от 0,93 до 0,99), оргазмом позже 20 лет Признаки опережения психо- и соматосексуального развития оказываются связаны, ранняя допубертатная мастурбация приводит к опережению сексуальной фазой либидо других фаз (коэф корр 0,93) А при наличии сложной дисгармонии этот признак опережения психосексуального развития оказывается связан с признаком задержки психосексуального развития в виде отсутствия периода дистинкции (коэф корр 0,9)

По результатам тех же методов в группе без поювой дисфории выявлено, что отсутствие периода дистинкции приводит к гипертрофии платонической фазы либидо, ранняя сексуапизация поведения и раннее начало нормативной и ненормативной сексуальной активности связаны с ранней допубертатной мастурбацией (коэф корр 0,55) Редукция или отсутствие платонической и эротической фаз либидо и маскулинный или бисексуальный варианты морфоконституции оказываются дополнительно связаны с ранней сексуализацией поведения, что вновь подтверждает взаимовлияние различных признаков опережения психо- и соматосексуального развития

Был проведен анаши сексуального поведения в исследуемых группах Наличие сексуального поведения в анамнезе до 11 лет было отмечено в обеих группах с некоторым преобладанием во второй (12,24% и 19,61%), за счет проявлений опережения

психосексуального развития Половую жизнь начали большинство пациенток - 93,88% и 94,12% Группы существенно различались по объекту первого сексуачьного контакта у женщин с половой дисфорией в подавляющем большинстве случаев это был гомосексуальный партнер - 75,51% и 1,96%, в группе сравнения - гетеросексуальный -18,37% и 92,16% В группе с половой дисфорией гетеросексуальный контакт осуществлялся по двум причинам попытаться «переделать» свою гомосексуальную ориентацию под давлением семьи, общественности или «проверить себя, чтобы убедиться окончательно» в собственной ориентации У большинства этих пациенток в дальнейшем отмечались гомосексуальные контакты, в одном случае была выявлена бисексуальная ориентация У большинства женщин с половой дисфорией был постоянный сексуальный партнер (75,51% и 37,25%), они чаще оказывались удовлетворены половой жизнью с постоянным партнером (46,94% и 5,88%) Количество неудовлетворенных половой жизнью в браке либо с постоянным сексуальным партнером по группам существенно не различалось - 28,57% и 31,37% Вместе с тем, данные об отсутствии постоянного сексуального партнера у большинства женщин второй группы и их низкой сексуальной удовлетворенности, указывают на сексуальную дезадаптацию обследованных больных группы сравнения Об этом свидетельствует и достоверное преобладание во второй группе интерииттирующих функциональных расстройств сексуальной сферы при сексуальных контактах (22,45% и 82,35%) У пациенток с половой дисфорией отмечались только отсутствие или ослабление оргазма - 22,45%, тогда как в группе сопоставления был выявлен более широкий круг функциональных сексуальных расстройств, иногда сочетавшихся нарушения любрикации женских половых путей при половых актах, алгические расстройства, проявлениями вагинизма - 15,69%, отсутствие или ослабление полового влечения - 56,86%, аноргазмические расстройства от снижения яркости переживаемых оргастических ощущений до полного отсутствия оргастической разрядки - 66,67%

Девиантная сексуальная активность была более характерна для второй группы -2,04% и 19,61% В группе с половой дисфорией отмечался единственный случай формирования гетеросексуального мазохизма с предпочтением анально-генитальных контактов на фоне регулярной гомосексуальной активности Во второй группе в 9,80% отмечалась гомосексуальная садистическая активность, в 3,92% подстрекательство к изнасилованию Также были выявлены 2 случая гетеросексуального гомицида, одного -педофильного, одного - геронтофильного, 2 случая и одна попытка гомосексуального гомицида Отмечен случаи полиморфного редуцированного парафильного синдрома (гетеросексуальный садизм, геронтофилия, зоофильные тенденции) (множественное расстройство сексуального предпочтения Б 65 6) с эго-синтоническим отношением к

влечению Также был выявлен случай повторной аутоасфиксии в виде надавливания на сонные артерии в рамках «других расстройств сексуального предпочтения» по МКБ-10

У женщин с половой дисфорией необходима сочетанная диагностика расстройств половой идентификации с другими психическими расстройствами Воздействие разных патобиологических факторов, начавшееся в иренаталыюм периоде и усугубившееся в старшем возрасте, является общим этиопатогенетическим звеном не только в психосексуальном дизонтогенезе и нарушениях половой идентичности, но и в психическом дизонтогенезе с развитием органических психических расстройств Патологическое воздействие в целом приходилось на более ранние этапы онтогенеза, в период базисной половой идентичности, и приводило к более грубым нарушениям сексуального развития Расстройства половой идентификации, в свою очередь, служили дополнительной психогенной вредностью, приводя к усилению психоорганической симптоматики и заострению преморбидных черт личности

В группе сопоставления большое значение имели интоксикационные воздействия, повторные и осложненные травмы головы, другие экзогенные вредности в период формирования психосексуальных ориентаций, что было связано с большим количеством характерных для этой группы функциональных сексуальных расстройств и быстрым нарастанием психоорганического синдрома

Психологические особенности обследованных

Результаты психологического исследования показали, что для женщин первой группы характерен маскулинный тип полоролевой идентичности, которая соответствует их представлениям о мужской половой роли и полоролевым предпочтениям При этом их представления о половых ролях достаточно дифференцированы и соответствуют таковым в нормативной женской группе Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются ярко выраженной маскулинностью, в ситуации взаимодействия с женщинами - фемининностью В качестве сексуального партнера лица с половой дисфорией предпочитают образ женщины В целом самосознание лиц с половой дисфорией подобно самосознанию в мужской нормативной выборке

Для лиц без половой дисфории характерна недостаточная когнитивная дифференцированность всех структур полового самосознания, их сцепленность Полоролевая идентичность носит андрогинный характер, на эмоциональном уровне характерна идентификация с образом женщины Представления о половых ролях не дифференцированы Сексуальные предпочтения в равной степени соотносятся и с образом мужчины, и с образом женщины

Основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий

Проблема дифференцированного подхода к лечению женщин с половой дисфорией и другими психосексуальными расстройствами, страдающих органическими психическими расстройствами, разработана недостаточно

В результате исследования в группе с половой дисфорией и органическими психическими расстройствами удалось выделить часть пациенток со стойкой половой идентичностью транссексуального типа Фактически в этой ситуации можно говорить о транссексуализме на фоне органического психического расстройства Однако наличие психического расстройства служит противопоказанием не только к хирургической коррекции пола, но и к смене паспортного пола, которая в таких случаях могла бы оказаться вполне достаточным реабилитационным мероприятием для ряда пациенток с устойчивой половой идентичностью мужского типа, стойкой установкой на смену пола, которые уже имеют опыт реальной жизни в мужской роли Отсутствие юридического приобретения нового имени и документации данного положения существенно усложняет трудоустройство, обращение за медицинской помощью, социальную и семейную адаптацию Возникающий в этой ситуации внутрипсихическнй конфликт не может быть разрешен медикаментозно, с помощью психотерапии и других методов Большей части таких пациенток показана смена паспортного пола для предоставления возможности опыта реальной жизни в мужской роли В процессе прохождения этого этапа (не менее года) может потребоваться следующий -гормональная коррекция пола, назначаемая врачом-эндокринологом Определенной части пациенток требуется, помимо изменения паспортного пола и гормональной коррекции, коррекция хирургическая Гормональная и хирургическая коррекция не являются обязательными этапами лечебно-реабилитационной помощи при расстройствах половой идентификации, однако показаны пациенткам, не достигшим полной адаптации в новой социальной роли, но имеющим положительные сдвиги Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются коморбидные органические психические расстройства в стадии декомпенсации или обострения, выраженный психоорганический синдром

Психофармакотерапия чаще была необходима пациенткам второй группы (12,25% и 43,14%) Назначалась комбинированная терапия (антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики) с преимущественным использованием препаратов узкого спектра действия, направленного на купирование текущей психопатологической симптоматики, но не предусматривающего дифференцированного фармакологического влияния на психосексуальные нарушения, а побочные явления более чем в половине случаев затрагивали сексуальную сферу и коррелировали с типом сексуального дизонтогенеза Так, у лиц с различными вариантами задержек психо- и соматосексуального развития,

функциональные расстройства сексуальной сферы возникали быстрее, причем в результате применения средних доз антидепрессантов и типичных нейролептиков, дисфункции носили стойкий характер, не всегда редуцируясь при снижении доз препаратов У пациенток с преждевременным половым созреванием или изолированными признаками опережения психосексуального развития отмечалась хорошая переносимость лечения Назначаемые в средних, и даже высоких терапевтических дозах нейролептики и антидепрессанты не вызывали усиления имеющихся или возникновения сексуальных нарушений

Психотерапия Патогенез половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического "Я" на этапах формирования половой идентичности и половой роли Отсюда следует, что при половой дисфории большое значение имеет полоропевой конфликт, и психотерапия должна строиться с учетом необходимости его дезактуализации Во второй группе основное направление психотерапии - коррекция гетеросексуальной и семейной дезадаптации Для пациенток со сниженным либидо могут применяться элементы секс-терапии, поведенческие методики, направленные на достижение больными более ярких оргастических ощущений, гармонизацию отношений с партнером, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии Показано использование семейной психотерапии с цепью коррекции нарушений поведения и улучшения внутрисемейных отношений Из 43,14% наблюдаемых нами пациенток второй группы, 25,49% получали комплексное лечение (психотерапия в сочетании с фармакотерапией), у 19,61% отмечен положительный эффект

Таким образом, психофармакотерапия потенцируется психотерапией, что способствует достижению оптимального терапевтического эффекта Описанный комплекс терапевтических мероприятий способствует реабилитации за счет восстановления сексуальной адаптации, улучшения общего психического состояния пациенток и качества ремиссий с последующей гармонизацией партнерских отношений

выводы

1 Для группы с половой дисфорией (основной) характерны менее выраженные изменения личности по органическому типу, на первый план выступают сверхценные идеи "смены пола", а реактивные субдепрессии и психопатоподобное поведение патогенетически связаны с полоролевым конфликтом Для пациенток без половой дисфории (группы сопоставления) более характерно быстрое нарастание психоорганической симптоматики с формированием психопатоподобного и депрессивного синдромов, которые были связаны скорее с органическими психическими, а не с психосексуальными расстройствами

2 Наряду с общими для обеих групп предиспозиционными факторами (нарушение объекта референции, отклонения в типе воспитания и большая привязанность в детстве к лицам мужского пола) у женщин с половой дисфорией патологическое воздействие приходилось на ранние этапы сексуального онтогенеза, а нарушение усвоения половой роли было связано с микросоциальными факторами

3 Выраженность и распространенность нарушений половой идентичности достоверно преобладает в группе женщин с половой дисфорией, причем ее патогенез у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического "Я"

4 Сексуальный дизонтогенез в обеих группах характеризуется обязательным нарушением психосексуального развития, причем признаки задержки психо- и соматосексуального развития оказались более характерны для женщин с половой дисфорией, а преждевременное половое созревание и дисгармония с опережением соматосексуального и ретардацией психосексуального развития - для группы сопоставления

5 Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах характеризовались как сходством, так и различиями отсутствие периодов любопытства к половым органам другого пола и межполового негативизма (дистинкции) в обеих группах было связано с гипертрофией платонической фазы либидо, а при половой дисфории еще и с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз Признаки опережения психосексуального развития оказываются взаимосвязаны с признаками опережения соматосексуального развития в обеих группах

6 Патогенетические механизмы функциональных сексуальных расстройств в исследуемых группах различны при половой дисфории они связаны с нарушениями на этапе базовой половой идентичности, а в группе сравнения - с полоролевыми нарушениями и нарушениями на стадии формирования психосексуальных ориентации с последующей гетеросексуальной дезадаптацией

7 Самосознание женщин с половой дисфорией характеризуется маскулинным типом полоролевой идентичности, соответствующим их представлениям о мужской половой роли и полоролевым предпочтениям с достаточной когнитивной дифференцированпостыо половых ролей и гомосексуальными тенденциями Для женщин без половой дисфории характерна недостаточная когнитивная диффсренцпрованность всех структур полового самосознания, андропшный характер полоролевой идентичности, идентификация с образом женщины на эмоциональном уровне, соотнесение сексуальных предпочтении в равной степени и с образом мужчины, и с образом женщины

8 Пациенткам с половой дисфорией в случаях стойкой транссексуальной идентичности на фоне органического психического расстройства показано оказание помощи аналогично таковой при транссексуализме, включая смену паспортного пола, а также гормональную и хирургическую коррекцию пола Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются коморбидные органические психические расстройства в стадии декомпенсации или обострения, выраженный психоорганическнй синдром

9 В комплексное лечение женщин с полоролевым конфликтом без стойкой транссексуальной идентичности на фоне органических психических расстроиств необходимо включать психотерапию, а фармакологические методы должны основываться на сбалансированном использовании препаратов различных групп в соответствии с вариантами сексуального дизонтогенеза

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гребенюк Е А Особенности психосексуального дизонтогенеза у женщин с органическими психическими расстройствами и шизофренией // Российский психиатрический журнал - 2007 - №5 - С 49-53 (в соавт с Введенским Г Е , Мединским ЕВ )

2 Гребенюк Е А Роль нарушений половой идентичности в патогенезе половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал -2008 -№4 - С 35-41

3 Рученкова Е А Дифференциальная диагностика транссексуализма и нетранссексуальных расстройств половой идентичности эндогенной природы // Практика судебно-психиатрической экспертизы Сборник № 41 - Москва, 2003 - С 63-83 (в соавт с Ткаченко А А , Яковлевой Е Ю , Хавкиным А Ю , Саламовой Д К)

4 Гребенюк Е А Синдром «половой дисфории» в гражданском процессе // Практика судебно-психиатрической экспертизы Сборник № 45 / Под редакцией академика РАМН Т Б Дмитриевой -М ГНЦ ССП им В П Сербского, 2007 - С 117-130 (в соавт с Введенским Г Е , Харитоновой Н К, Амбарцумян Э С)

5 Гребенюк Е А Особенности психосексуального дизонтогенеза у женщин с органическими психическими расстройствами // Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук» - 2008 - №6 - С 115-116 (в соавт с Введенским Г Е)

6 Гребенюк Е А Патогенез половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами // Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук» - 2008 - №6 - С 116-117 (в соавт с Введенским Г Е)

7 Greben]uk Е A Gender identity disorders at women with organic mental disorders // The journal of the association of European psychiatrists - 2008 - Volume 23 / Supplement 2 - P 375-376

Заказ № 51/08/08 Подписано в печать 01 08 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г т

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на достаточную распространенность, сексуальные нарушения у больных с органическими психическими расстройствами изучены недостаточно полно, а исследования синдрома половой дисфории у женщин единичны.

Проблеме детерминации психических расстройств и расстройств поведения половыми факторами, а также их клиническим особенностям у женщин уделяется много внимания, особенно в последние годы (Шмуклер А.Б., 2001; Кузнецов В.Н., 2006; Грошев И.В., 2007; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2007; Сыроквашина К.В., 2007; Шпорт C.B., 2007).

Установлено, что этиология и патогенез, а также характерные закономерности динамики и исходов психических заболеваний, составляющие их нозологическую сущность, безусловно, являются общими, однако ряд биологических и социальных характеристик, обусловленных полом, привносят свои особенности в клиническое оформление различных заболеваний (Дмитриева Т.Б., Качаева М.А., 2003)

Среди пациентов, обращающихся по поводу смены пола, соотношение между (биологическими) мужчинами и (биологическими) женщинами, однозначно сдвинулось в пользу последних (Кемпер И., 1994). Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23-24 года, у женщин - 25 лет (Васильченко Г.С., 1990)

Во многих исследованиях отмечено, что установка на смену пола может наблюдаться при различных состояниях, в том числе и при парафилиях, в то же время в зарубежных исследованиях прослеживается тенденция не ограничивать показания к хирургической смене пола только установленным диагнозом транссексуализма, что отражается в использовании понятия «половая дисфория».

Синдром половой дисфории — неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от «сомнений в своей половой принадлежности» до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому изменению.

У лиц с этой патологией закономерно возникают внутренние и внешние конфликты, которые с течением времени ведут к выраженной психосоциальной дезадаптации. Одним из негативных следствий указанных конфликтов является высокий риск суицидального поведения (Соогеп ЬЛ.С., 1984; Бухановский А.О., 1993; Василенко Л.М., 1995).

Клиника, диагностика, закономерности формирования и динамики, патогенетические особенности синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными. Относительно разработаны эти вопросы лишь в отношении одного из вариантов расстройств половой идентификации — транссексуализма. Но в МКБ-10 подчеркивается, что для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. Синдром половой дисфории может иметь место как в рамках органического психического расстройства, так и на его фоне или в сочетании с ним.

Остается открытым вопрос о возможной коморбидности расстройств половой идентификации «транссексуального» и «нетранссексуального» типа с другими психическими и поведенческими расстройствами, в частности, органическими, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику и выработку лечебной тактики. Недостаточно разработаны и клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной, гормональной, хирургической).

Американскими психиатрами и сексологами предпринята попытка сформулировать общие подходы к диагностике и терапии пациентов с расстройствами половой идентичности в Standards of Саге - SOC, где которых подчеркивается необходимость комплексного подхода к подобным пациентам — с обязательным участием не только психиатров и психологов, но и специалистов других медицинских дисциплин - эндокринологов, хирургов. В России оказание помощи таким пациентам регламентируется в «Клиническом руководстве: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», утвержденном приказом МЗ РФ №311 от 6.08.99 г., однако многие конкретные вопросы организации лечения не нашли там своего отражения.

Таким образом, в доступной литературе отсутствуют четкие описания особенностей половой дисфории и аномального сексуального поведения, нарушений половой идентичности, закономерностей их формирования и динамики развития у женщин с органическими психическим расстройствами. Недостаточно ясны зависимость клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором произошло воздействие экзогенной вредности, от наличия признаков «раннего органического поражения ЦНС». Требуют уточнения взаимоотношения и взаимовлияния формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома. Все это подтверждает актуальность новых исследований в этой области.

В связи с этим основной ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является описание феноменологии расстройств половой идентичности у женщин с органическими психическими расстройствами и разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие

ЗАДАЧИ:

1. Клинико-психопатологическое описание проявлений расстройств половой идентичности и психосексуальных ориентаций.

2. Сексологическая оценка нарушений сексуального развития и половой идентичности.

3. Психологический анализ расстройств психосексуальной сферы.

4. Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые описана феноменология расстройств половой идентичности при органических психических расстройствах у женщин, дано целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи органических психических расстройств и нарушений полового развития и половой идентичности у женщин. Выявлены патогенетические механизмы половой дисфории у женщин с органическими психическими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексный сексолого-психолого-психиатрический подход позволил описать и систематизировать варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, выявить психологические особенности у женщин с органическими психическими расстройствами и с их учетом сформулировать рекомендации по оказанию консультативно-диагностической и экспертной помощи психиатрами и сексологами, а также усовершенствовать подходы к дифференцированной терапии и реабилитации в амбулаторных условиях женщин с половой дисфорией и другими расстройствами половой идентичности на фоне органических психических расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Для группы с половой дисфорией (основной) характерны менее выраженные изменения личности по органическому типу, на первый план выступают сверхценные идеи "смены пола"; а реактивные субдепрессии и психопатоподобное поведение патогенетически связаны с полоролевым конфликтом. Для пациенток без половой дисфории (группы сопоставления) более характерно быстрое нарастание психоорганической симптоматики с формированием психопатоподобного и депрессивного синдромов, которые были связаны скорее с органическими психическими, а не с психосексуальными расстройствами.

2. Наряду с общими для обеих групп предиспозиционными факторами (нарушение объекта референции, отклонения в типе воспитания и большая привязанность в детстве к лицам мужского пола) у женщин с половой дисфорией патологическое воздействие приходилось на ранние этапы сексуального онтогенеза, а нарушение усвоения половой роли было связано с микросоциальными факторами.

3. Выраженность и распространенность нарушений половой идентичности достоверно преобладает в группе женщин с половой дисфорией, причем ее патогенез у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического "Я".

4. Сексуальный дизонтогенез в обеих группах характеризуется обязательным нарушением психосексуального развития, причем признаки задержки психо- и соматосексуального развития оказались более характерны для женщин с половой дисфорией, а преждевременное половое созревание и дисгармония с опережением соматосексуального и ретардацией психосексуального развития — для группы сопоставления.

5. Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах характеризовались как сходством, так и различиями: отсутствие периодов любопытства к половым органам другого пола и межполового негативизма (дистинкции) в обеих группах было связано с гипертрофией платонической фазы либидо, а при половой дисфории еще и с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз. Признаки опережения психосексуального развития оказываются взаимосвязаны с признаками опережения соматосексуального развития в обеих группах.

6. Патогенетические механизмы функциональных сексуальных расстройств в исследуемых группах различны: при половой дисфории они связаны с нарушениями на этапе базовой половой идентичности, а в группе сравнения - с полоролевыми нарушениями и нарушениями на стадии формирования психосексуальных ориентаций с последующей гетеросексуальной дезадаптацией.

7. Самосознание женщин с половой дисфорией характеризуется маскулинным типом полоролевой идентичности, соответствующим их представлениям о мужской половой роли и полоролевым предпочтениям с достаточной когнитивной дифференцированностью половых ролей и гомосексуальными тенденциями. Для женщин без половой дисфории характерна недостаточная когнитивная дифференцированность всех структур полового самосознания, андрогинный характер полоролевой идентичности, идентификация с образом женщины на эмоциональном уровне, соотнесение сексуальных предпочтений в равной степени и с образом мужчины, и с образом женщины.

8. Пациенткам с половой дисфорией в случаях стойкой транссексуальной идентичности на фоне органического психического расстройства показано оказание помощи аналогично таковой при транссексуализме, включая смену паспортного пола, а также гормональную и хирургическую коррекцию пола. Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются коморбидные органические психические расстройства в стадии декомпенсации или обострения, выраженный психоорганический синдром.

9. В комплексное лечение женщин с полоролевым конфликтом без стойкой транссексуальной идентичности на фоне органических психических расстройств необходимо включать психотерапию, а фармакологические методы должны основываться на сбалансированном использовании препаратов различных групп в соответствии с вариантами сексуального дизонтогенеза.