Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-эволютивная систематика и судебно-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков

На правах рукописи

РГБ ОД 1 5 Ш 2007

Макушкин Евгений Вадимович

КЛИНИКО-ЭВОЛЮТИВНАЯ СИСТЕМАТИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ

14.00.18. - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Казаковцев доктор медицинских нак, профессор Н.А. Тювина доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн

Ведущая организациям Научный центр психического здоровья Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «_»_2002г. в ....часов на

заседании Диссертационного Совета № Д208.040.07 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Адрес: 119992, Москва, Большая Пироговская ул., д.2, стр.3

С диссертацией можно ознакомиться в Науной библиотеке Московской Медицинской Академии им. ИМ. Сеченова (Москва, Зубовский б-р, д. 1)

Автореферат диссертации разослан «____»__2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.В. Дацулин

АгЗЗ 6 ¿го

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Согласно фундаментальным положениям психиатрии (Сухарева Г.Е., 1955-1959), в основе возрастного своеобразия клиники психических расстройств у детей и подростков лежат: 1.Разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство). 2. Бурный темп психологического созревания. 3. Непрерывность и неравномерность развития. Психическое развитие зависит не только от возраста, но и от многообразных вредных биологических и социально-психологических воздействий. Соответственно влияние патологических факторов нередко приводит к возникновению различных аномалий. В исследованиях, проводимых в детской и подростковой психиатрии и психологии (Ковалев В.В., Козловская Г.В., Личко А.Е., Лебединская К.С., Лебединский В.В., Исаев Д.Н., Захаров А.И., Гайдук Ф.М, Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Римашевская Н.В., Юрьева О.П., Кудрявцев И.А., Дозорцева Е.Г, Craig G., Erikson Е., Hoff Н., Gesell A., Kretschmer Е. и др.) продолжают формироваться современные представления о взаимозависимости клинического оформления психических и поведенческих расстройств у детей и подростков и нарушений развития. Вместе с тем недостаточно разработаны методологические и системные исследования нарушений психофизического развития в детском и подростковом периодах, связанных с психической патологией,

Значение возраста, корреляций развития и клиники психических расстройств, а также вариантов нарушенного психического развития так велико, что стало основой единых норм международного права (Пекинские правила, 1985, Конвенция ООН о правах ребенка, 1989, Венская декларация, 1990, Стокгольмский протокол, 1996), федеральных законодательных актов (Конституция Российской Федерации; УК РФ, 1996; УПК РФ, 2002; международных договорах Российской Федерации, Федеральном законе об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, 1999), а также преимущественно англоязычных международных классификациях болезней (DSM-IIIR, DSM-IV, МКБ-9 и МКБ-10).

Тем не менее, до сих пор во многих нормативных документах, классификациях и законодательных актах недостаточно отчетливо представлены положения о несовершеннолетних с отклонениями от условно принятых норм индивидуального развития. Соответственно, на практике пока мало разработанными остаются дифференцированные профилактические и социально-воспитательные меры, а также

соответствующий медико-коррекционный подход к несовершеннолетним с дизонтогенетическими психическими и поведенческими расстройствами (ДППР).

. Проблема нарушенного развития несовершеннолетних имеет не только клиническое, но и большое социальное значение. Разнообразные варианты ДППР представляют своего рода предиспозицию к формированию зависимости от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ. Не случайно к организации медицинской помощи таким подросткам привлекаются специалисты многих профилей, поскольку по данным Минздрава России (2001 ), среди подростков нарастает число социально — обусловленных и социально-значимых заболеваний: психические расстройства, нарушения обмена, болезни эндокринной и нервной систем и др. Частота наркомании и токсикомании среди 15-17 летних составляет 86,7 на 100 тыс. чел., в связи с употреблением алкоголя и ПАВ, формированием зависимости на профилактическом учете состоят 733,5 на 100 тыс. подростков. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания (что указывает на аномальное онтогенетическое развитие). Из числа подростков, признанных негодными к военной службе в мирное время, более 40% составляют лица с психическими расстройствами. Проблема нарушенного развития наиболее актуальна применительно к подросткам с психическими расстройствами и стойким диссоциальным, агрессивным, противоправным поведением. Среди них имеется высокий процент лиц (от 50 до 98 %) с нарушенным психическим либо психологическим развитием в онтогенезе (Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б. и др.).

_ Вместе с тем до сих пор представление о психическом Дизонтогенезе и его значении остаются во многом неясными и дискуссионными. Это касается содержания понятия, клинических характеристик его форм, трудностей их отграничения, наконец, систематики. Очевидна необходимость разрешения вопроса о значении дизонтогенеза для построения многоосевого ("функционального") диагноза в подростковой психиатрии.

Сопоставление исследований, касающихся систематизации дизонтогенетических расстройств в подростковом возрасте (Schwalbe N., Tramer M., Сухарева Г.Е., Stutte H., Weitbrecht, Гурьева В.А., Исаев Д.Н., Ковалев В.В., Личко А.Е., Козловская Г.В., Юрьева О.П. и др.), показывает наличие значительных расхождений в классификациях, которые касаются не только клинического понимания основных психопатологических феноменов, таких как: задержка, нарушенное, задержанное, искаженное и проч. развитие, но и самого

ключевого понятия - «дизонтогенез», отождествляемого иногда с понятием "психического диатеза". Разночтения в подходах к проблеме

обусловливают сложность сопоставления результатов исследований,----------------

затруднения их практического применения. В настоящее время в отечественной подростковой психиатрии также не существует единообразного методологического подхода к диагностике расстройств с различными типами психического дизонтогенеза.

Поэтому как в клиническом, так и в судебно-психиатрическом аспектах, для оптимального выбора методологии, адекватных клинико-диагностических и унифицированных экспертных оценок названных состояний необходимо не только изучение, но и внедрение в практику новой клинической систематики психических и поведенческих расстройств пубертатного периода, разведение психологических, социальных, биологических причин, предопределяющих формирование ДППР и их динамику. Введение же УК РФ (1996), в первую очередь статей 20 (ч.З), 22,96, нового УПК РФ (2002), Федерального закона об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (1999), а также принятие последней классификации психических болезней (МКБ-10) диктуют необходимость разработки актуального понятийного аппарата, единого методологического подхода с проведением систематики зариаптов психического дизонтогенеза, применительно к подростковой психиатрии и ее судебно-психиатрическому разделу.

Цель исследования:

Разработать клинико-динамическую систематику дязоктогенетнческих психических и поведенческих расстройств у подростков с построением многоосевого (структурного) диагноза и решением актуальных судебно-психиатрических вопросов.

Задачи:

1. Исследовать механизмы формирования дизонто-генетических психических и поведенческих расстройств (ДППР) у подростков в кризоБые периоды.

2. Проследить корреляции вариантов дизонтогенеза с клиническим оформлением психических и поведенческих расстройств в детско-подростюовом возрасте.

3. Определить типы клинико-психопатологической динамики психических и поведенческих расстройств в зависимости от характера и тяжести дизонтогенеза, уровня к темпа возрастного созревания.

4. Разработать структурно-динамические (клинико-дизонтогенетические) модели нарушенного развития несовершеннолетних.

5. Выделить социальные и биологические детерминанты агрессивного криминального поведения у подростков и описать его возрастные, дизонтогенетические (синдромологические) характеристики.

6. Предложить унифицированный подход в экспертно-диагностических оценках ДППР и обосновать принципы применения положений ст.ст. 20 (ч.З), 21, 22 УК РФ, а также целесообразность использования категории «уголовно-процессуальная дееспособность» в ювенальной судебной практике.

Новизна исследования обусловлена разработанной методологией, объединившей приницип системности с клинико-динамическим и эволютивно-дизонтогентическим базисным подходом. Междисциплинарный характер исследования ДЦПР у подростков учитывает эволюционные, социальные, клинические онтогентические концепции и составляющие возрастного формирования, объединяет научные познания психиатрии, сексопатологии и психологии.

Научное значение имеет предложенная систематика ДДПР у подростков с поэтапным выделением 3-х вариантов "дизонгогений" (асинхронии, аномалии, дефекты) и их 7 клинико-динамических типов (задержанное, дисгармоничное, задержки, искажения, дефицитарное, диссоциированное, дефектное психическое развитие).

Впервые, в зависимости от воздействия социогенных и биологических факторов, выявлены корреляции и клинико-динамические закономерности формирования вариантов ДППР (с учетом изменений темпа, времени, периода возрастного развития, ведущего синдрома и межсиндромальных характеристик).

Уточнена клинико-психопатологическая картина ДППР, системно описаны клиника вариантов психического дизонтогенеза, их динамика, возрастные особенности и закономерности, а также коморбидные соотношения, предложены дифференцированные экспергао-диагносгические подходы и решения.

Впервые, путем построения клинико-дизонтогенетических (структурно-динамических) моделей, через раскрытие анормальных соотношений б компонентов психического, физического, сексуального формирования, выявлена структура нарушений при ДППР на разных эволютивных (возрастных) отрезках, кризовых периодах активного психического и соматоэндокринного формирования.

Новым является описание взаимодополняющих и целостных биологических и социальных детерминант агрессивно-деструктивного поведения у подростков с ДППР, а также разработанная клиническая типология криминальной агрессии.

Принципы структурирования многоосевых (функциональных) диагностических заключений с раскрытием биологических, пубертатных

и социальных составляющих собственно "дизонтогенентического-------------

регистра" также отличаются новизной.

Впервые предложен унифицированный алгоритм судебно-психиатрических экспертных оценок в отношении вариантов психического дизонтогенеза и систематизированные критерии судебно-психиатрнческих оценок ДППР у несовершеннолетних (в т.ч. принципы применения "ограниченной вменяемости"-ст.22 и оценки "отставания в развитии, не связанного с психическим расстройством" - ч.З ст.20 УК РФ). Новой является теоретическая разработка вопросов динамических экспертных решений при оценке уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемых подростков.

Научно-практическая значимость результатов

Разработанный системный (методологический) подход к анализу, структурированию, клинической, дифференциальной, многоосевой оценке ДППР у подростков может быть использован для решения широкого спектра практических вопросов, прежде всего в судебно-психиатрической практике.

Проведенная систематика ДППР впервые позволяет в подростковой клинике оптимизировать унифицированный дифференциально-диагностический н экспертный (судебно-психиатрический) подходы для оценки нарушенного психического развития.

Систематика вариантов и клинико-динамических типов ДППР, основанная на мультидисциплинарном подходе, позволит структурировать эволютивно-динамические модели дизонто-генетического развития подростков; определить качественные и количественные характеристики психических девиаций, обосновать клинические заключения, а также некоторые клинико-дизонтогенетические и прогностические гипотезы, что необходимо для выбора реабилитационных, медико-коррекционных программ и комплексной терапии.

Результаты исследования криминального агрессивного поведения у подростков с ДППР (выделение специфических форм агрессии, раскрытие ее возрастных особенностей и социально-биологических детерминант) могут быть использованы: в судебной психиатрии при решении клинических и правовых вопросов при агрессивных деликтах; при выделении факторов риска развития агрессии и ее профилактики - первичной (социальная, педагогическая, медико-

психологическая работа), вторичной (психокоррекция в специализированных закрытых учреждениях и уголовно-исправительной системе), третичной (социальная реабилитация, реадаптация\ ре социализация после отбытия наказания).

Результаты исследования новых возрастных и дизонтогенетических закономерностей клиники психически расстройств у подростков, обоснование динамики эволютивного психического, физического, психосексуального созревания в пубертате лиц с аномальным развитием могут быть использованы не только в здравоохранении, но и в системе образования, при выборе коррекционных педагогических подходов. Данные о механизмах формирования агрессивного поведения у подростков могут быть применены в практике правоохранительных органов, а варианты экспертных оценок, в т.ч. с решением вопросов об участии несовершеннолетнего субъекта в уголовном процессе, могут быть внедрены в деятельность создаваемых в стране ювенальных судов.

Результаты исследования могут использоваться в унебно-педагогическом процессе в системе постдипломного образования психиатров, психологов, сексологов, педагогов.

Апробация и внедрение работы

Основные положения исследования доложены на Ученых советах ГНЦССП им.В.П.Сербского (1997,1998,2001), в т.ч. на Ученом совете с участием экспертов Москвы и Московской области, работников судов и правоохранительных органов (1999), VII, VIII, IX, X Всероссийских рабочих совещаниях по судебной психиатрии (Пенза, 1998; Уфа, 1999; Астрахань, 2000, Саратов, 2001), на конференции "Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства" (Москва, 1999), XII научных Кербиковских чтениях (2000); на межведомственном региональном совещании сотрудников органов прокуратуры, органов внутреннних дел и судебно-экспертных учреждений (Санкт-Петербург, 2000); XIII съезде психиатров России (Москва, 2000); международном семинаре психиатров (Москва, 1998); международном семинаре психиатров и психоаналитиков (Париж, 2000); международной конференции "Эмоции - психическая норма и патология" (Паланга, 2001).

Основные направления исследования исследования содержаться в 35 опубликованных работах. Результаты работы используются в подростковой экспертной практике ГНЦССП им.В.П.Сербского, республиканских психиатрических больницах Башкортостана, Бурятии, областных и городских ПБ Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Курска, Владимира и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им.И.М.Сеченова. 6

____Теоретические и практические аспекты исследования

продолжают разрабатываться в 6 кандидатских диссертациях, выполняемых учениками автора.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и включает: введение, 7 глав, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, 5 диаграммами, 5 экспертными наблюдениями с их клинико-дизонтогентическим разбором и 13 клиническими примерами.

Материал исследования. С целью выявления общих закономерностей нарушенного развития проводилось сплошное обследование 570 подростков, поступивших для производства стационарной СПЭН в Отделение судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в период с января 1997г. по январь 2001г. Системным клинико-психопатологическим методом (включавшим клинико-динамический и клинико-дизонтогенетический подходы) в основную когорту исследования были отобраны 242 подростка-пациента мужского пола, обнаруживающие различные формы психического дизонтогенеза. Специально исследован 41 случай судебного либо экспертно-дизгностического решения территориальных комиссий в пользу применения ч.З ст.20 УК РФ. Средний возраст пациентов на момент обследования 16,2 года (±0,5), на момент совершения противоправного действия -15,8 (±0,5) года. Все подростки - обвиняемые, совершившие различные по тяжести противоправные действия, подвергшиеся однородному суцебно-психиатрическому либо комплексному (совместно с психологами, наркологами, сексологами) освидетельствованию.

Методы исследования. Применялся системный метод, объединивший клинико-психопатологический метод и клинико-динамический, эволютивно-дизонтогенетический, экстранозологический подходы с целостным анализом онтогенетического развития во время кризовых периодов и межкризовых интервалов, построением клинико-динамических моделей, проведением диффференциально-диагностических и многоосевых оценок психического дизонтогенеза. Системный метод дополняли данные патопсихологических, неврологических, сексологических, эндокринологических результатов и иных параклиничских (нейрофизиологическое исследование полушарной оранизации спектра ЭЭГ, М-ЭХО, рентгенография черепа и зон роста костей и др.) видов обследования пациентов. Прицельно изучались социальные, психологические, возрастные, личностные характеристики, специфика

межличностного взаимодействия пациентов и особенности индивидуальной социализации. Для регистрации данных обследования была разработана формализованная карта, включающая 111 параметрических (персонографических, социальных, клинических, криминологических, параклинических, экспертологических и проч.) характеристик исследуемого контингента.

Анализ показателей нормативного и анормального развития проводился в соответствии с обобщенными принципами оценки возрастных (кризовых) интервалов и типами течения пубертатного периода, изложенных в работах Л.С.Выготского, Г.Е.Сухаревой, В.А.Гурьевой, В.В.Ковалева и H.Stutte.

Клинические данные полученные методом югоргной выборки, проанализированы и верифицированы статистически с помощью вычислительных программ STATISTICA 5.5а, SPSS vl0.0.5, BIOMETRJKA. Для оценки достоверности выявленных зависимостей использовался критерий хи-квадрат для четырехпольных таблиц с преобразованием полученных значений в нормальное распределение. Для получения групповой оценки достоверности к нормализованным величинам применялся критерий Стьюдента и дисперсионный анализ для малых чисел. С помощью факторного анализа определялись значимые переменные, для них вычислялись корреляции Пирсона, ранговые корреляции Спирмена, данные отобрахсались на корреляционных матрицах.

На защиту выносятся 4 положения исследования:

1. Представление о закономерностях клиники психических расстройств в подростковом возрасте не может быть полным без четких знаний о структуре и динамике нарушений возрастного психического развития и их корреляций с собственно психопатологическими расстройствами.

2. Правомерным следует считать следующее определение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних. ДППР - это многомерный клинически очерченный комплекс симптомов, синдромов, отражающих анормальное психическое (в т.ч. психосексуальное, психофизическое, психоэндокринное и др.) развитие во время кризовых и внекризовых периодов антропогенеза.

3. Необходимое для клинико-психопатологического анализа понятие нормы психического развития в онтогенезе может быть представлено структурно-динамической моделью, отражающей основные эволютивные (кризовые) периоды, темп и время созревания.

При этом 6 выделенных компонентов развития (интеллектуально-

когнитивный,___аффективный, волевой, психофизический,

психосексуальный и поведенческий) находятся в относительно целостном единстве и синхронизированы между собой.

4. Раскрытие механизмов формирования психического дизонтогенеза, выделение его вариантов и их взаимосвязей (коморбидность) позволяет оптимально проводить дифференциальную диагностику, структурировать многоосевой (функциональный) диагноз, разрабатывать терапевтическую тактику ведения больного, решать ряд необходимых социальных и правовых, в т.ч. судебно-психиатрических подростковых проблем (применение ст.ст. 20 ч.3,21 или 22 УК РФ и др. формул российского законодательства), правильно выбирагь меры медицинского и воспитательного характера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказано, что психический дизонтогенез может выступать не только как самостоятельная клиническая форма, но и как патологическая почва и/или последствие болезненного процесса.

С учетом фундаментальных работ Л.С.Выготского, Г.Е.Сухаревой, В.А.Гурьевой, В.В.Ковалева и Н.8ш«е, в области детсхо-подростковой патопсихологии и психиатрии, и основываясь на собственном клиническом и судебно-психиатрическом опыте, разработана следующая обобщенная систематика вариантов (возрастных синдромов) ДППР детско-подросткового возраста:

1. Лсннхронии. В сроках, циклах и темпах формирования психической (физической, сексуальной) системы отмечаются парциальные явления несвоевременности, неравномерности и некоторого несовпадения в структурировании. В психическом развитии наблюдается своего рода неодновременность функционирования высших сфер. К асинхрониям развития отнесены преимущественно количественные девиации неправильного формирования: акселерация, негрубая ретардация, социогенный (в т.ч. депривационный) либо соматогенный парциальный инфантилизм (отставание в развитии "неболезненного" характера - ч.З ст.20 УК РФ) и парциальный психический (чаще личностный) инфантилизм. Не все из приведенных типов асинхронного развития имеют клинико-психопатологические выражения. Соответственно эти состояния являются преимущественно прерогативой психологической квалификации.

2. Аномалии - отклонения от нормы, общей закономерности, неправильность формирования личности. Резко выраженные аномалии

— пороки развития. Нарушения носят клинически сложно сочетанный, преимущественно количественно-качественный (функционально-структурный) характер. Отмечаются искажения темпов и сроков, нарушения формирования той или иной психической (аффективной, волевой, поведенческой), физической, соматической, сексуальной сфер. Преимущественно есть искажение раннего формирования, нарушающее закономерности общепринятого развития, нередко имеется умеренное и выраженное отставание ("не поспевание") от общепринятых норм. Возрастная и пубертатная динамика психических расстройств, сопряженных с аномальным развитием может быть как обратимой, так и необратимой (прогредиентность нарушений). Аномалии развития объединяют состояния нарушенного развития личности, сопровождающиеся дисгармонией, искажением и диссоциацией во времени, темпе и качестве формирования. Это - дисгармонический психофизический инфантилизм, отклонения в развитии при выраженной личностной патологии (психопатии), органических поражениях головного мозга, некоторых формах шизофрении (доманифестный этап), шизотипии, патологическом течении пубертатного криза.

3. Дефекты. Подразумеваются выпадение, повреждение, стойкая задержка либо необратимое изменение как психических функций (аффективной, интеллектуально-когнитивной, поведенческой), так и компонентов развития (психический, физический, сексуальный компоненты). Психические и поведенческие нарушения определяются и характеризуются тяжестью, глубиной поражения, качественностью, структурностью, нередко отрицательной онтогенетической динамикой с развитием прогредиентности расстройств. Дефекты развития представлены вариантами задержек и повреждений развития в виде психопатоподобных состояний, изменений личности по органическому, шизофреническому и псевдоолигофреническому типам. Здесь нарушения формирования наиболее часто сочетаются с физическими, эндокринопатическими, эпилептиформными расстройствами либо другими соматическими нарушениями.

Разработанная систематика возрастных синдромов ДППР подчинена единым принципам: она охватывает основные варианты (формы) дизонтогенеза в детском и подростковом возрасте, в т.ч. включает нарушения развития даже неболезненного характера, личностного уровня и дизонтогенез в структуре различных нозологий. В данную систематику не включены тотальные недоразвития -умственная отсталость, детский аутизм, иные генетические формы дизонтогенеза, выделяемые как самостоятельные нозологии со своей клинической спецификой. Установлено, что ДППР могут составлять не только основу отдельных нозологических форм, но и формируют 10

самостоятельные полиморфные клинические картины возрастных

------синдромов: асинхронии, аномалии и дефекты развития. Сам же

психический дизонтогенез может сочетаться также с основной нозологией, являясь следствием более сложных комплексных патологизирующих воздействий.

Разработанную систематику вариантов ДГ1ПР уточняют типы (подварианты) психического дизонтогенеза: задержанное, дисгармоничное, задержка, искаженное, дефицитарное, диссоциированное и поврежденное развития. Эти клинико-синдромальные выражения дизонтогенеза отражают собственную специфику нарушений возрастного развития, искажения темпа и качества формирования. В работе приведены следующие дефиниции.

Задержанное психическое развитие - в основе замедление ("торможение") темпа психического созревания. Правильное формирование нарушено вследствие отставания в развитии (преимущественно "отставания" в психологическом смысле), з в ряде случаев и в физическом и сексуальном. Клинически в детском, подростковом возрасте отмечается инфантилизм, а в юношеском -ювеншшзм, когда "сохраняется" картина подростковой "незрелой" психики.

Дисгармоническое психическое развитие - отличается неравномерностью структурирования психических функций, нередко, физической и сексуальной систем. Клиническая картина исчерпывается преимущественно патохарактерологическими нарушениями, расстройствами личностного, психопатического регистра (диссоциального типа).

Задержка психического развития - значительная приостановка, "срыв" темпа созревания. Развиваются психические нарушения клиническая картина аналогичная качественным, структурным изменениям. Наблюдаются как выраженное замедление (например, в формировании какой-либо психической функции), так и отставание всего темпа психического развития. В большинстве случаев такого рода расстройства вследствие естественной возрастной и физиологической динамики созревания, правильно избранном коррекционном подходе, как правило, нивелируются.

Искаженное психическое развитие - подразумевается не столько нарушения темпа формирования, сколько неправильность всего развития с его компонентами (аффективный, волевой, интеллектуально-когнитивный, поведенческий, психофизический, психосексуальный). В клиническом выражении определяется патологическая структура межсиндромальных взаимосвязей, нарушения - выраженные и качественные. В некоторых наблюдениях задержек и искажений

11

развития у несовершеннолетних уже с детства отмечаются психические изменения по типу "псевдоолигофренических", генез последних, как правило, ранний (церебральный органический и эндогенный).

Дефщитарное психическое развитие—отражает недостаток или отсутствие необходимого функционирования одного (или нескольких) психических компонентов. Нарушения могут быть обусловлены как социогенными (депривационный тип расстройств), так и эндогенными причинами.

Диссоциированное психическое развитие - определяет многомерность нарушений времени и темпа развития, а также "расслоение", попеременность формирования структур психической, поведенческой, физической и сексуальной сфер.

Поврежденное психическое развитие - имеется патологическая константа в изменениях темпа, времени созревания с выраженностью психических и поведенческих расстройств. Нарушения, как правило, проявляются с детского возраста и детерминированы качественными (структурными) изменениями всего возрастного развития, вызванного воздействием массивных, чаще всего органических, дизонтогенетических факторов. По сравнению с дефицитарным развитием отмечается более грубое повреждение функций.

Дефиниции представлены по степени нарастания, модуляции психопатологических проявлений дизонтогенеза, с учетом качественности и количественности нарушений, обратимости и необратимости психических расстройств. Изучено значение патогенных факторов, способных повлечь нарушение нормативного онтогенетического развития, как-то: наследственно-генетические, сомато-эндокринные и пубертатные, экзогенно-органические (травматические мозговые повреждения, интоксикации) и социогенные (неадекватное воспитание, неверная педагогическая и медицинская коррекция; длительное психогенное, депривационное, либо стрессовое воздействие и проч.). Эти факторы обозначены как пусковые (триггерные) механизмы дизонтогенетического процесса.

242 пациента (обвиняемые подростки) дифференцированы в зависимости от вариантов ДППР: асинхронии развития - 58 чел., аномалии развития - 91 чел., дефекты развития - 93 чел. Вменяемыми признано 37 чел. Из них оценка "мог осознавать" фактический характер и общественную опасность своих противоправных действий и руководить ими, применялась в 22 случаях асинхронии и в 15 случаях аномалий развития. Снижение этих показателей и не применение правового понятия "вменяемость" к несовершеннолетним с дизонтогенетическими дефектами развития, говорит о соответствующем утяжелении и усложнении психических

расстройств и особенностях аномального развития в исследуемых

_____группах._Применение статьи 21 УК РФ ("невменяемость") отражает

обратно пропорциональные закономерности и правомерные с клинической и экспертной точек зрения решения. Лиц, которые "не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий" в группе асинхроний развития не было. 25 чел. с аномалиями развития признано невменяемыми. Данный показатель отражает не столько специфику нарушенного развития, сколько в большей мере сочетанность анормально протекающего развития у контингента данной группы с расстройствами преимущественными для подросткового возраста и отдельными нозологиями. Здесь представлялось правомерным говорить о сопряженности и коморбидности ДППР с отдельными возрастными психопатологическими синдромами и состояниями (синдромы психофизического инфантилизма, пубертатной юношеской астении, патологических фантазий, гебоидных нарушений, сверхценных образований, эмоционально-волевых нарушений); психопатическими и психопатоподобными расстройствами; органическим расстройством личности; шизотипическими нарушениями.

Значительная часть пациентов (77 чел.) с экспертным решением в пользу 21 ст. УК РФ ("невменяемость") соответственно оказалась в группе дефекты развития. Утяжеление и модулирование психического дизонтогенеза и его сочетание с выраженными возрастными психопатологическими расстройствами, патологически протекающим пубертатным периодом, развивающимися изменениями личности по псевдоолигофреническому, органическому и шизофреноподобному\ шизофреническому типам оказалось наиболее патогноманичным для данного варианта ДППР. Помимо того, именно в этой группе психический дизонгогенез, как правило, предварял развитие эндогенного процесса и в последующем оказывался в тесной динамической взаимосвази с прогредиентным течением шизофренического заболевания.

Во всех выделенных вариантах ДППР применялась ст. 22 УК РФ ("ограниченная вменяемость"). Учтены психические расстройства и особенности нарушенного развития, способные повлечь ограничение волевой регуляции поведения, а также недостаток, несформированность либо парциальность критических, в том числе прогностических способностей индивидов. Отмечались наблюдения с компенсированным течением, парадоксально отмечавшимся в пубертате (таких случаев в группе дефектов развития -16), тогда применялась формула статьи 22 УК РФ. Соотношение судебно-психиатрических оценок в выделенных группах представлено в табл. 1.

Судебно-психиатри ческая оценка подростков с нарушениями психического развития

табл.1

Варианты дизонтоге- наза Экспертная оценка АСИНХРОНИИ развития АНОМАЛИИ развития ДЕФЕКТЫ развития Всего

Абс. % от общ. числа Абс. * от общ. числа Абс. X от общ. числа Абс. % от общ. числа

Вменяем 22 9,08 14 (+1) 5.79 0 0 38 (+1) 14,88

Невменяем 0 0 25 10,33 77 31,82 102 42,15

ст. 22 УК РФ 36 14,88 51 21,07 18 6,61 103 42,56

ч.З ст. 20 УК РФ 0 0 0 0 0 0 0 0

До выхода из реактивного состояния 0 0 1 (вм.) 0,41 0 0 1 (вм.) 0,41

Исследованы наследственные, биологические, экзогенно-органические и социогенные факторы, способные повлечь как формирование поведенческих девиаций у подростков, так и выраженные (тотальные) дизонтогенетические нарушения (табл.2). Получены соответствующие коэффициенты корреляции и достоверно значимые результаты (р < 0,05, Т > 2). Сочетанность разных форм психической патологии у родителей несовершеннолетних с ДППР отмечалась в 66% случаев. Выявлена тенденция к преобладанию клинически неблагоприятных (микстовых) сочетаний: синдрома алкогольной зависимости и хронических психических расстройств (шизофрения, текущие органические поражения головного мозга с эпилептиформными нарушениями), личностных расстройств и хронического алкоголизма, патологии характера у родителей и зависимости от наркотиков или транквилизаторов. Что отражает неблагополучные клинико-социальные характеристики родителей детей с проблемами развития, поведения и криминальной активностью.

Исследованы дополнительные биологические и экзогенноорганические факторы, влияющие на возникновение ДППР. Во всех 3-х вариантах ДППР выявлены достоверные значения (г=0,96; 0,94; 0,89; р<0,05), непосредственно отражающие прямую зависимость между патологией беременности и возникновением аномалий психофизического развития. Коэффициенты г=1,0; г=1,0 и г=0,99

(р<0,05) з 3 группах отражают достоверно верифицированные взаимосвязи: диагностированный на начальном онтогенетическом этапе психоневрологический (энцефалопатический) синдром - результат патологии беременности; ДППР у подростков, чаще всего, формируются уже непосредственно с днзэмбриогенетических и энцефалопатических расстройств. Патогенетическая роль ранних черепно-мозговых травм (1 -3 год жизни) также достоверно значима (г=0,98; 0,99; 1,0).

Изучена роль социогенных факторов. Оказалось, что большое значение в формировании нарушений развития играют факторы неблагополучный) микросоциального окружения ("дисфункциональная семьи"). 99 чел. (41%) из. выборки - это подростки, представляющие неполные семьи, как правило, формально воспитываемые матерями одиночками. В 31 % случаев обследуемые подростки имели одного или обоих родителей (близких родственников) с асоциальным, часто криминальным статусом, алкогольной зависимостью. Фактор "воспитание отчимом" при корреляционном анализе выделен как наиболее значимый (г=1,0 - для групп асинхроний и аномалий развития; г =0,99-для группы дефектов развитая (р<0,05). Фактор "жестокого воспитания" также оказался достоверно значимым в каждой из групп ДППР (г = 0,97; г = 0,99; г = 1,00 (р<0,05)). Установлено, что большинство подростков из выборки (около 60%) •■ это эмоционально отвергнутые (депривированные) семьей дети.

Роль выделенных наследствеинй-генелическнх, биологических, экзогенно-органических и социогенных факторов в становлении нарушенного развития определена как значимая, в том числе: триггерная - пусковая; прецишггирующая, подталкивающая, патогенетическая -формообразующая и оптокинетическая - искаженно динамическая. Установлено, что происхождение различных вариантов ДППР у детей и подростков, как правило, может быть обусловлено внешне сходными факторами. Однако динамика патологического онтогенетического формирования, клинические характеристики нарушений психического, психофизического и психосексуального формирования, их синдромстогическое оформление, межеиндромальные и коморбидные взаимосвязи, особенности протекания кризовых периодов позволяют четко разграничить асинхронии, аномалии и деф$}сты развития.

Обосновано, что собственно психические расстройства у детей и подростков и сопутствующие дизонтогенетические психические и поведенческие нарушения могут быть трудно отграничимыми. Нередко они выступают в тесной клинической причинно следственной взаимосвязи, иногда параллельно или коморбидно. В части случаев болезненный симптом оказывается одновременно выражением дизонтогенеза.

TaS/tMiia 2

ftcn>a&y)BHf HflcnB&waeHteK dsncaraacK snaBKcpMiwcw; ocufiaeeMiK

tftarfnqpo» pc.Twn»nranptwn3« aoawnooawM__

EfcpMHibiAocHmreHna Cwcropb AOftraw PMOfMt AH0MAFM4 (•■HM flEOEKTbl pmmw Bo»ro

Aßc %om oümucna A5c %om oCuiwcna A5c Siom OfiüYUCBS A5c %om

/ttflOftflMIbNI^WIXfJW

yvciBBifafl 07i_!'anoCTb 2 0£3 2 003 e 3ßT 12 4*6

ancftnrew 18 m 62 21,49 GS 22,73 125 6^07

3 1*4 1 0/41 0 0 4 1j66

xpoHMMea«»« ncwwea«© parrrpcl^ClBB 13 6,37 11 4ßß 23 9,60 47 13(42

nnnHocmbea«M3ntM 12 <96 19 7fX> 26 10,33 66 2*14

SuancwacM« t/3K»m*cap«HMBexu>$emicpb>

naronorvia 6epeM6HH0ciM 39 15,70 44 13,13 40 16,63 122 6041

nooMaranmaR äHLpttencramn 33 16*70 43 17,77 % 15,70 119 49117

LMTpaettwa 11 4j66 26 10,74 8 3^1 46 18£9

iWTB npe-H nyßeprare 42 17,36 66 23,14 62 21,49 160 61.S8

3Hn0»i>tH0CWHM 6 2PT 13 6ß7 23 9)50 41 16*4

CouuoeenHbM <pam>opbi

nerm«flceM* 27 11,16 33 16,70 34 14,05 99 40^91

axiwTBme ceca+ontMCM 6 2(48 31 12,91 6 2/« 43 17,77

ß«notvoMpoB>rofieö 9 3,80 17 7P3 7 2fQ 33 13,64

rvfiaorawa c 3Mxf.onan«fcM OTBepMSHHeM 45 19,01 38 15,70 63 21,30 13? 6^61

rmepaiena 6 '207 8 337 0 0 13 6,37

pqqHTenbOcew aGnpMBajffl 4 m 7 2j69 6 2/43 17 703

06a№Bywbx(<iBr$ 242 10 242 1C0 242 ICO 242 100

-------- Соответственно, когда дизонтогенетнческие психические

нарушения предопределяют динамику паттогическогоформированш личности и межсиндрамаяьные связи, они могут рассматриваться как "первичные "или истинные.

Исследованы ДГТПР в сочетании с некоторыми психопатологическими синдромами и состояниями. Самой отчетливой оказалась коморбндность синдромов психического инфантилизма и фантазирования. Нами обнаружено, что возникновение, развитие и неблагоприятная клиническая и возрастная динамика синдрома патологического фантазирования у подростков тесно коррелируют с явлениями дисгармонической психической незрелости (при личностной патологии) и с диссоциированным развитием при инфантилизме, при шизофрении, возникающим еще до манифестации. Установлено, что определенный набор психопатологических признаков (спонтанность, утрата чувства связи субъекта с действительностью, невозможность произвольно "выключить" фантазии) может служить показателем выраженности инфантилизма, степени задержанности при искажении психического развития. Микстовые сочетания: интра- экстрапроекции фантазий (в некоторых случаях истеро-шизондного преморбида) оказались наиболее патогномоничными для шизофренического процесса и, на наш взгляд, могут быть расценены как его предвестники, "зарницы" или "форт-пост синдром", т.е. имеют прямое диагностическое значение.

Рассмотрение клиники и динамики органических поражений головного мозга различной этиологии потребовало, прежде всего, проведение разграничения дизонтогенетических нарушений от психических расстройств. К клиническим признакам органических поражений были отнесены: гипердинамический, церебрастеническин, психоорганический, знцефалопатичский, эшшептиформный синдромы, а также психосенсорные и аффективные нарушения (в том числе сезонные колебания аффекта, дисфории, мориоподобные состояния, накопления аффекта со злопамятностью, мстительностью и ригидностью). К психическим расстройствам, имеющим дизонтогенетическое выражение отнесены: интеллектуальные, познавательные (когнитивные) и психопатоподобные расстройства.

Исследован дизонтсгенез при ранних резидуальных церебральных органических состояниях (РРЦОС). Ранние (внутриутробные, перинатальные, постнатальные энцефалопатические) органические поражения голозного мозга составили более 50% наблюдений. Однако уже в подростковом возрасте повторные экзогенные черепно-мозговые травмы формировали (или еще более патологизировали уже имеющую« почву) церебрально-органические

расстройства в 62% случаев. В целом резидуальная церебрально-органическая недостаточность как ведущее расстройство и гак «почва» при других нозологиях (собственно ОПГМ, "органическоерасстройство личности и поведения", инфантилизм, временное болезненное расстройство психики, случаи шизофрении ка органически неполноценной почве) на материале в выборке отмечалась более чем в 85% наблюдений. Возрастная динамика и варианты нарушенного онтогенетического развития при РРЦОС варьировали достаточно широко: от асинхроний и аномалий, вплоть до дизонтогентических дефектов. Установлено, что РРЦОС способнь повлечь отклонения от нормативного онтогенетического развития, поскольку на ранних и допубертатных этапах у пациентов проявлялась признаки пограничных нервно-психических расстройств ("нарушения психологического развития", в том числе звукопроизношсния, артикуляции, а также "тикозные расстройства", "заикание", М£Б - 10).

Изучение задержанного псюсиче:когоразвитие на фоне ранних резидуалъных церебральных органически:, состояний, т.н. "органического инфантилизма", продемонстрировало, «то у 1\4 подростков с периода препубертата были выявлены признаки ретардации психического (главным образом, личностного) раззития, нередко сопровождаемого также и нарушениями эмоциональной, поведенческой, волевой и когнитивной сфер. В. этих наблюдениях в пубертатном периоде при воздействии ряда неблагоприятных социально-психологических факторов своевременно не наступая сомато-эндокринный и половой метаморфоз; отчетливо прослеживалось искаженное психофизическое развитие (в наиболее патологичных случаях представлялось правомерным использовать понятие не асинхронного, а аномального дизонтогенеза). При известной склонности таких субъектов к индуцированию и подражанию членам референтной группы, на фоне незрелости и информированности эмоционально-волевой сферы, легко развивалась психическая и физическая зависимость от алкоголя, наркотиков и ингалянтов, усваизаивались асоциальные (делинквентные) модели поведения, одобряемые и поощряемые в подростковой асоциальной среде. Негрубые отклонения в темпах, сроках психического созревания, проявления функциональных нарушений, парциальных, а иногда и качественных расстройств, несоответствие общепринятой возрастной динамике развития, а также отдельные структурные изменения психической деятельности (имелись в виду не только объективные параклинические изменения на ЭЭГ и РЭГ, но и искажения интеллектуально-когнитивных предпосылок, аффективной, волевой, поведенческой составляющих развития) в экспертных случаях допускали

применение правовой формулы ст. 22 УК РФ. Однако выраженные признаки задержанного темпа развития (тотальный синдром инфантилизма - с "торможением" созревания всех психических функций), сопряженные с малокорригируемыми поведенческими и значительными эмоционально-волевыми расстройствами в пубертате, а также ретардацией соматофизического и психосексуального развития определяли при решении экспертных вопросов применение ст. 21 УК РФ ("невменяемость"). Однако некоторыми СПЭН и комплексными СППЭН в подобных случаях (при амбулаторном освидетельствовании) допускались самостоятельные психологические заключения в отношении вопроса об "отставании в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством" - ч.З ст.20 УК РФ (41 наблюдение). Что представляется недопустимым как с клинических, так и правовых подходов.

В проведенном нейрофизиологическом исследовании полушарной организации спектра ЭЭГ было обнаружено, что параметры электроэнцефалографического спектра при психическом

инфантилизме могут использоваться как объективные клинические критерий для диагностики. Свойственные более раннему онтогенетическому этапу изменения в виде генерализованного увеличения спектральной мощности Л, 9, , 82 и а, - диапазонов и снижение мсжпояушарной когерентности, а также недостаточная дифференцирозакность реакций по частотным диапазонам, при выполнении когнитивных тестов, подтвердили задержанное формирование полушарной специализации, выраженное запаздывание созревания нервных сетей левого полушария с дисфункцией лобно-височных отделов головного мозга. Полученные дополнительные параклинические результаты объективно продемонстрировали картину нейрофизиологических отклонений, свойственных дизонтогснетическим нарушениям задержанного типа развития на фоне РРЦОС (данные экспериментальных исследований сопоставлялись с результатами в группе нормативного возрастного психического созревания). Эти результаты могут найти свое отражение при разработке уточненных критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки состояний с нарушенным развитием, а также в случае разработки стандартов обследования.

Дизонтогенез и личностные расстройства на органической почве («органическое расстройство личности», МКБ-10). Обнаружено, что ведущим квалификационным критерием для отграничения этих дизонтогенетических расстройств от иных, близких по синдромологическому оформлению, являются стойкие выраженные

поведенческие расстройства, развившиеся в препубертате, на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга. Волевые нарушения, а порой и диссоциальные личностные расстройства, а также агрессивные поступки с тенденцией к жестокости и насилию были обусловлены: дизонтогенетической природой этих состояний, пэтологнзированы самим сомато-эндокринным сдвигом в пубертате (около 13 % составили наблюдения с личностным, личностно-психоорганическим, личностно-психоэндокринным, личностно-психосексуальным уровнями нарушений). Представляется правомерным говорить о пубертатном дизонтогенезе с дисгармоническим психическом развитием. Динамика аномально-асинхронного дизонтогенетического {дисгармонический тип) личностно-органического, личностно-психосексуального развития, искажения, неравномерность формирования психических функций (нарушения в интеллектуально-когнитивном, волевом и аффективном компонентах) с заострением патохарактерологических особенностей и усугублением поведенческих нарушений в пубертате закономерно предопределяет применение ст.22 УК РФ или, даже, в наиболее патологичных случаях (как правило, при нарастании эмоционально-волевых нарушений) -экскульпацию пациентов (применение ст.21 УК РФ).

Случаи нарушенного развития (определяемые как дизонтогенетические дефекты) при отрицательной динамике органической почвы, достаточно часто были осложнены присоединением пароксизмальных состояний, шизофреноподобных эпизодов. Поэтому при полиморфизме клинических расстройств практически всегда целесообразным представлялось использование нескольких рубрик МКБ-10. Судебно-психиатрическая оценка таких состояний, квалифицируемых нами как тяжелые дефекты развития, чаще всего безальтернативна —это невменяемость.

Дизонтогенез и шизофрения. Случаи патологического онтогенетического развития при шизофрении (рассматривался домаиифестный этап) наблюдались в виде двух вариантов психического дизонтогенеза - аномального и дефектного. Несмотря на общеизвестную клиническую динамику шизофренического процесса (с формированием позитивных и негативных нарушений в зависимости от формы и типа прогредиентности), появление признаков нарушенного развития (на материале выборки) в большинстве случаев опережало процессуальную манифестацию. Искажение темпов и сроков раннего, препубертатното формирования (изначально по дисгармоническому типу, а затем в пубертате - по диссоциированному) с нарушением интеллектуально-когнитивных, волевых, аффективных и поведенческих

составляющих, а также присоединением расстройств преимущественно психосексуального, психофизического плана, чаще всего, было вызвано, как экзогенно-органическими, соматическими (например, тяжелые инфекции, психоэндокрнниый синдром), так и массивными ранними социогенными (психогении, депривации) воздействиями. Клинико-дизонтогенетическое исследование возрастного формирования пациентов с эндогенным заболеванием продемонстрировало, что "предшественниками" развернутой клинической картины шизофрении в ряде случаев были симптомы, отражающие задержку (2 набл.), дгфицитарность (18 набл.), диссоциацию (16 набл.) и повреждения (4 набл.) развития. Что свидетельствует в пользу "качественности" и структурности изменений психических функций, вызванных, вероятно, с одной стороны, наследственностью с соответствующей "шизофренической предиспозицией" (наследственно-генетические механизмы, вызывающие нарушения развития на доманифестных этапах), так и собственно психическим дизонтогеиезом, обусловленным приведенными выше разнообразными патологическими воздействиями. При исследовании нарушенного развития, предваряющего шизофренический дебют, выявлены клинические закономерности. На фоне психопатологически отягощенной наследственности в препуберате появлялась, т.н. "нозологически нейтральная симптоматика", как правило, соотносимая исследователями лишь с последующим этапом в развитии - патологически протекающим пубертатным кризом (симптомы «метафизической интоксикации», идеи иного происхождения, дисморфофебические переживания, сверхценные идеи и образования, гсобидные расстройства, синдром патологического фантазирования и аффективные колебания - фазы, эпизоды). Поэтому признаки аномального дизонтогентического развития, сочетающиеся с допубертатным возникновением возрастной психопатологической симптоматики, правомерно считать патогнамоничными критериями для дифференцированной и обоснованной диагностики шизофрении в подростковом возрасте.

Установлено, что «катализатором» эндогенного процесса может стать сам пубертатный криз. В 32 наблюдениях (13,2 % от всей выборки) первичной диагностики шизофрении отмечены «микстовые» (дизонтогенетические и эндогенные) сочетания психических и поведенческих нарушений. Триггерную роль в формировании аномального и дефектного дизонтогенетического развития, наблюдаемого при возникновении и последующей динамике шизофрении, могут сыграть как биологические (наследственно-генетическая детерминированность), так и экзогенно-органические

(травматические, интоксикационные) и неблагоприятные социальные факторы.

Изучены особенности динамики пубертатного периода у подростков с дизонтогенезам. Случаи с нормативным течением 3-го возрастного криза не вошли в исследуемую выборку. Как правило, понятие "дисгармонический пубертатный криз" (В.А.Гурьева) подразумевает усиление личностных девиаций с возникновением соответствующих реакций и поведенческих нарушений по психопатическому и психопатоподобному типам. В 11 случаях экспертной квалификации "дисгармонически протекающего пубертатного периода" у подэкспертных признак "дисгармонии" в формировании личности являлся ведущим, однако в целом дисгармонически протекающий пубертатный констатировался у 84 пациентов (34,7% от общего числа выборки). Психические расстройства здесь не исчерпывались лишь только нарушениями личностного регистра. У пациентов были выявлены признаки ДППР, усилившиеся либо впервые отчетливо проявившиеся в период пубертации. Об этом свидетельствовали не только клинические методы обследования, но и дополнительные (параклинические) результаты. Во-первых, у этих пациентов была выявлена дисгармония созревания (по асинхронному типу) между психическими (интеллектуально-когнитивный, аффективный, волевой и поведенческий компоненты) и соматофизическими, эндокринологическими и сексуальными составляющими развития. Наяду с этим отмечалось диспропорциональное ускорение (либо замедление) формирования одного (или нескольких) компонентов развития, сопровождающееся некоторыми (частичными) нарушениями праксиса, волевой регуляции поведения, соответственно усилением и заострением личностных особенностей. У лиц с резидуальной церебральной органической недостаточностью, последствиями перенесенных повреждающих воздействий нередко выявлялась бессудорожная (латентная) пароксизмальная активность, умеренно выраженные изменения электроэнцефалографической картины головного мозга. Такие состояния расценивались как сложные, "микстовые", сочетающие в пубертатном периоде признаки психического дизонтогенеза, клиническую почву в виде органического фона и психопатоподобные нарушения (по МКБ-10 для их квалификации применялась подрубрики кластера Р07 "Органическое расстройство личности и поведения"). С позиций экспертной оценки асинхрония и дисгармония пубертатного развития, умеренная патологизация органической почвы в виде усиления биоэлектрической активности головного мозга и возникновения

предиспозиции к пароксизмам, отдельные симптомы психоорганических и психоэндокришшх расстройств, сопровождающиеся заострением -личностных особенностей, нашедшие свое отражение в нарушении (снижении) волевой регуляции поведения, диктовали необходимость применение правовой формулы ст.22 УК РФ ("ограниченная вменяемость").

Сказанное позволило клинически уточнить и дополнить, предложенный ранее термин "дисгармония пубертатного криза", подразумевая, что он может включать не только собственно личностные расстройства, но и другие нарушения личностного регистра, например "сдвиг" органического фона, (психоэндокринная гормональная перестройка) и собственно дизонтогенетические нарушения, характерные для негативной пубертатной фазы.

Патологически протекающий период также может быть представлен не только специфическими возрастными психопатологическими синдромами (какими являются: гебоидные нарушения, патологические фантазии, сверхценные образования, расстройства влечений и проч.), но и патологией психического, физического и сексуального формирования, приобретающей при анормальном развитии в период 3-го возрастного криза качественно новый характер. Не случайно в группах асинхроний и аномалий развития выявлены соматоэндокринные (12% я 15% от общего числа всей выборки) и соматосексуальные расстройства (!2% и 6%). Психозндокринные расстройства не были отмечены у пациентов первой группы, однако они наблюдались в случаях дизонтогенетически отягченного развития: аномалии - 6% (от общего числа) и дефекты -9%. Приведенные данные еще раз подтверждают, что "бурный психический, сексуальный и соматический метаморфоз" (Ви1ег, Сухарева, Толгская и др.), каким и является патологически протекающий пубертатный период, затрагивает и нередко искажает все звенья психического развития, делая процесс созревания подростка критическим с физиологических, эндокринологических, сексологических и психопатологических представлений. При неблагоприятном формировании возрастного развития, наблюдаемом в группах аномалий и дефектов, патологически протекающий пубертатный криз может сказаться наиболее очерченным за счет присоединения возрастных психопатологических синдромов с возникновением многообразных межсиндрамаяьных (каморбидных) и внутрисиндромальных взаимосвязей, что еще более осложняет клиническую картину психического дизонтогенеза.

Безусловно, отмеченные возрастные состояния, патологические с точки зрения динамики пубертата и концепции психического дизонтогенеза, всегда требуют решения в пользу применения ст.21 УК РФ - "невменяемость". Причем с юридических и медицинских позиций наиболее правильно было бы соотносить такие состояния с медицинским критерием этой правовой формулы - "иное болезненное состояние психики".

В исследовании разработаны "модели нормативного и нарушенного психического развития". Отмечено, что современная подростковая клиническая и судебная психиатрия рассматривают подростковый возраст как целостное образование, включающее как соматику, психоэндокринный пубертатный статус, варианты патологической почвы, темп и уровень развития, так и психическую сферу, поведение, формы психогенного и личностного реагирования, психосоциальные связи.

Сгруетурно-динамическая модель нормативного развития. «Неравномерность и скачкообразность» в психофизическом развитии у подростков должна рассматривается в двух вариантах. Во-первых, даже при отмечаемом обычном, благоприятном онтогенетическом развитии структурирование и формирование высших функций психики происходит не всегда равномерно. Но для этих случаев должны быть определены психологические подходы к предмету исследования и методы его описания, поскольку прерогативой только детской и подростковой психологии является объяснение, понимание психической нормы возрастного развития (или нормы формирования той или иной психической функции) и необходимое соотнесение целостной картины развития с различными временными интервалами. Во-вторых, случаи с «неравномерностью и скачкообразностью» формирования при анормальном протекании онтогенеза несовершеннолетних должны рассматриваться с клинических позиций. Здесь, как правило, могут быть выявлены признаки негармоничного развития не только функций, составляющих психическую сферу, но и нарушения в развитии физической, сексуальной сфер. Психический (психофизический, психосексуальный) дизонтогенез качественно отличается от норм возрастного развития. Анализ клиники и динамики количественных составляющих и раскрытие качественных (структурных) компонентов нарушенного (искаженного, неравномерного, диспропорционального и проч.) развития - являлся задачей данного раздела исследования. Рассуждая с позиции клинико-психопатологического метода, модель нормативного развития в детско-подростковом возрасте, создаваемая изначально в статике (на любом из временных интервалов возрастного

развития), рассматривалась как достаточно целостное синхронизированное образование, отражающее гармоничность— нормального развития. Соответственно здесь в неразрывном (эволютивном и онтогенетическом) единстве представлены 6 базисных взаимосвязанных структурных компонентов психического (психологического), психофизического и психосексуального функционирования. Среди них: интеллектуально-когнитивный (гностический), аффективный (эмоциональный), волевой и поведенческий (регулятивный) - психологические компоненты психического развития, а также соматофизический (сомато-э«до«рмнный)-психофизический и сексуальный - психосексуальный компоненты развития. Выдвинута гипотеза: с клинико-психопатологической точки зрения, взаимосвязанное и неразрывное объединение всех структур и компонентов психической, психофизической и психосексуальной сфер необходимо для понимания нормативного эеолютивного созревания на любом из этапов (отрезков) развития. Иными словами, структурно-динамическая модель нормативного психического развития представляет собой достаточно синхронизированное образование, зга модель включает 6 структурных компонентов, отображенных в динамике на 6 временных интервалах: 3 кризовых (1-й криз в 2-3 года, П-й в 5-7 лет, Ш-й в 12-18 лет) и 3 внекризовых периода, и проецируется на 2-х осях - время (г) и темп (Т) развития (рис. 1).

Рисунок 1

Ст руктурно-д:шдмнческая модель нормативного развития

4 т

Ьтхтт

МММ!

щ 4

яаиина

1. - Интеллектуально-когнитивный компонент

2. - Аффективный компонент

3. - Волевой компонент

4.- Физический компонент

5.- Сексуальный компонент

6. - Поведенческий компонент

На представленном рисунке темп - это определенная скорость движения тех или иных стру;сгуриых компонентов развития, а время-показатель своевременности созревания (структурирования) психических функций. Такое построение наиболее полно позволяет учитывать динамику нормативного созревания и, соответственно, анализировать и в последующем сопоставлять варианты искаженного развития с относительной нормой, что необходимо при клинической оценке состояния у несовершеннолетнего, проведении дифференциальной диагностики, построении многоосевого (структурного) диагноза.

Структурирование моделей аномального развития в динамике оказывается целесообразным и с прогностической точки зрения, поскольку графическая проекция формирующихся ДППР на ранних возрастных этапах, позволит в перспективе с большой долей вероятности обосновывать закономерности клинического оформления аномалий развития в негативную фазу пубертатного периода, достаточно достоверно ожидать его «кризовое» или «бескризовое» течение^ что в свою очередь, необходимо для выбора терапии, подбора и проведения коррекционных программ.

Структурирование моделей ДППР. Построение клинических структурно-динамических моделей с анализом вариантов дазонггогенеза, опосредованием составляющих возрастного развития: психического (интеллектуально-когнитивный, аффективный, волевой и поведенческий компоненты), физиологического (сомато-эндокринный, физический и сексуальный компоненты), позволило наглядно представить патологические отклонения, графически учитывать время их возникновения, изменения темпа созревания. Учитывалось, что процесс эволютивного созревания в детско-подростковом возрасте не может быть статичным. Подчеркнуто, влияние повреждающего фактора может приводить к нарушению относительно равномерного развития, т.е. непосредственно к дисгармонии и диспропорции в созревании отмеченных функций и сфер, что при клинической оценке и построении структурно-динамических моделей может дать картину, как минимум, асинхронного развития.

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что типы дизонтогенеза не бывают статичными по своим характеристикам, их отличает определенная клиническая динамика (с патопластикой и многомерностью синдромообразующих форм), отражающая всю специфику нарушенного возрастного развития. Воздействие новых

дизонтогенетических триггеров может предопределять дальнейшую----------

отрицательную динамику формирования. В этом проявляется сложная синдромальная патопластика, возможность переходов от одних форм дизонтогений к другим, от одних менее патологичных состояний к более выраженным нарушениям. Высказано предположение о том, что окончательную квалификацию всей дизонтогенетической динамики у подростков наиболее правомерно проводить во время пубертатного периода, после проведения анализа всего развития.

Модель задержанного развития.

Рисунок 2

А т

! II III

1-ый возрастной криз - дизонтогенетических нарушений практически нет. Во время 2-го криза созревания отмечается некоторое отставание от условно обозначаемой нормы развития. Наиболее патологичной 01сазывается картина пубертатного периода, когда наряду с задержанным формированием интеллектуально-когнитивного, аффективного компонентов (1,2), имеется значительное отставание психофизической (4) и психосексуальной (5) сферы. Дизонтогенетические нарушения сопровождаются также волевыми (3) расстройствами и поведенческими (6) девиациями. Такая дизонто генетическая структура расстройств наиболее характерна для синдрома психофизического инфантилизма с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями.

Модель дисгармонического психического развития.

Рисунок 3

>к т

к 5

I

и

ш

Акселерированное психофизическое развитие (4) проявляется во время 2-го возрастного криза. В этот период каких-либо психических, поведенческих нарушений нет. Во время 3-го возрастного криза на фоне психоэндокринного сдвига (пубертатный триггер), помимо ускоренного физического, соматического формирования (4), присоединяется и акселерация психосексуального компонента развития (5), что щздопределяег и поведенческие девиации (6). Такого рода дизонтогенетические нарушения оказываются преимущественными в случаях личностных расстройств. Здесь допускается возможность квалификации пубертатного дизттогенеза ("дисгармонически протекающий пубертатный криз"), в случаях дисгармоничного психического (в т.ч. психосексуального) развития.

Задержка психического развития охарактеризована более выраженными качественными (структурными) нарушениями. Отмечается значительная приостановка одного (или нескольких) компонентов психического развития, в некоторых случаях допустимо говорить о "срыве" темпа созревания. Задержки психического развития выявлены при аномалиях и дефектах дизонтогенеза. В большинстве случаев такого рода расстройства вследствие естественной возрастной и физиологической динамики созревания, адекватно избранного юоррекционного подхода, как правило, нивелируются. Однако в работе описаны состояния, когда на смену задержке развития приходили более выраженные изменения психики с полиморфной клинической картиной (прогредиентные церебрально-органические поражения головного мозга, шизофрения).

На рисунке 4 представлена модель выраженной задержки интеллектуально-когнитивного компонента (1), отмеченная во время 2-го возрастного криза. Пубертатный период характеризуется некоторой нивелировкой расстройств Здесь можно констатировать ранний качественно-количественный характер нарушений с последующей относительно благоприятной динамикой возрастного развития (данный пример соотносим с аномальным вариантам ДППР).

Рисунок 4

А т

Щ I I М I

ГПТТ-П 4

--:-----^

I И III ,

Искаженное психическое развитие - не столько нарушения темпа формирования, сколько неправильность, неравномерность всего созревания и функционирования компонентов развития. Здесь проявляется межсиндромальная взаимосвязь симтомов и синдромов, детерминирующих и одновременно характеризующих нарушенное развитие. Клиническая картина более полиморфна. Данная характеристика синдромов дизонтогенеза выявлена при аномалиях и при дефектах нарушенного развития.

На рис.5 представлена структурно-динамическая модель дизонтогенетических расстройств, сопровождающихся во время 1-го криза созревания, изначально аффективными (2), а во время 2-го криза -аффективными и волевыми (3) нарушениями с присоединением поведенческих (6) отклонений. Пубертатный период определяется как прежними расстройствами, так и присоединением значительной ретардации психофизического (4) и психосексуального (5) компонентов. Соответственно в клиническом выражении определяется патологическая структура всех межсиндромальных взаимосвязей. Нарушения при искаженном психическом развитии являются выраженными и качественными.

Рисунок 5

> к т

г

-

I п ш ,

Дефицитарное психическое развитие - определено недостатком (или отсутствием), "дефицитом" одной (или нескольких) необходимых психических функций. Такого рода нарушения были обусловлены как социогенными (например, депривацией) причинами, так и эндогенными механизмами (наследственно-генетическая предрасположенность, начало манифестации процесса, перенесенный приступ). Дефицитарное психическое развитие описано в случаях аномалий и дефектов развития. На рис.6 представлена дефицитарность аффективного и волевого компонента, выявленного на протяжении всего возрастного развития подростка, подвергнутого с раннего детства родительской депривации. Пациент с младенчества воспитывался в интернатах для детей сирот. Клиническая картина расстройств (шизофреноподобной окраски) оказалась близка к собственно шизофреническим: дефицит положительных и адекватных эмоциональных реакций (2), тусклый аффект (3). В пубертате отмечались поведенческие нарушения (6) социализированного типа

Рисунок 6

> к Т

ПАГ~Пф>

пш~т

гМтл -:-

Случаи с дефщитарным психическим развитием представлены качественными нарушениями психических функций.

Диссоциированное психическое развитие - определено многомерностью нарушений времени и темпа развития, а также "расслоением", попеременным формированием структур психической, поведенческой, физической и сексуальной сфер. Диссоциация в развитии - одно из наиболее сложных состояний, крайне патологическое по содержанию. Наиболее часто данный тип ДППР был квалифицирован при шизофрении, при патологическом течении пубертатного периода. Такая клинико-динамическая характеристика синдромов дизонтогенеза применима к оценке "'аномальный" или "дефектный" вариант нарушенного развития.

Рисунок 7

Ш

ПИП

На рис.7 отражена патологическая структура и динамика дизонтогенетических и поведенческих расстройству пациента с ранней, проявившейся во время 1-го возрастного криза, интеллектуально-когнитивной акселерацией (1). Опережающему интеллектуальному развитию во время второго криза "сопутствовали" аффективные (2), волевые (3) и поведенческие (6) нарушения, а по время пубертатного периода, внезапно наступила интеллектуальная непродуктивность (по типу задержки развития), присоединились парциальная психофизическая (4) и психосексуальная (5) ретардация, что усложнило картину поведенческих отклонений и предопределило совершение "серии" противоправных поступков. Констатировано, что при диссоциированном типе дизонтогенеза нарушения всегда имеют выраженные, качественные

проявления, обусловленные глубокими (структурными) изменениями функций психики и развития.

Поврежденное психическое развитие описано при дефектном варианте дизонтогенеза. Грубые, выраженные, патологические изменения психических функций, а также постоянные, нередко нарастающие, изменения темпа и времени развития, проявлялись, как правило, уже с детства. Выраженность психических и поведенческих расстройств удавалось проследить на протяжении всего измененного онтогенеза у пациентов.

На рис.8 представлена модель неблагоприятной динамики при поврежденном развитии. 1-й криз характеризуется выраженными расстройствами интеллекта, аффективной и волевой сферы, поведенческими нарушениями. 2-й криз: наряду с указанными психическими проявлениями определяется отставание темпа формирования психофизического компонента. 3-й криз: к интеллектуально-когнитивным, аффективным, волевым нарушениям, присоединяется существенная задержга темпа формирования (психофизического, психосексуального компонентов). В пубертате выявляется сложная клинческая картина дизолтогенеза с девиациями в поведении, сопровождающимися криминальными поступками.

В работе отдельно исследованы детгрминанты, а также возрастные и дизонтогенетические особенности агрессивного криминального поведения у подростков.

Подчеркнута высокая частота агрессивных криминальных поступков у лиц с нарушениями развития (35% сгг исследованной выборки - это подростки, совершившие убийства; 2,1% - это случаи

Рисунок 8

А

>

гомнцядных актов, совершенные в возрасте до 14 лет). Агрессивное поведение у подростков определяется значительной возрастной спецификой, а также крайним многообразием форм с их психологическими и ютнико-психопатологическими выражениями и пубертатными осложнениями. Приведены дефиниции агрессивного криминального поведения несовершеннолетних, продемонстрированы его мультифакторные (неоднолинейные) психологические, клинико-психопаггологические и социальные характеристики, определена роль биологических и социальных факторов (см. выводы), проведено разграничение патологических и непатологических форм, очеречены возрастные особенности агрессии.

Подчеркнуто, что границы между непатологическими и патологическими формами агрессивного поведения в подростковом возрасте чаще всего нечеткие и представляют собой плавные переходы количества в новое качество. Это характерно для пубертатных изменений личности и пограничных состояний, которые на клиническом материале изучаемой проблемы являлись преобладающими. Непатологические формы агрессивного поведения не езязаны с выраженными и стойкими психическими расстройствами или нарушениями психического развития (психическим дизонтогенезом) и не являются их следствием. Преимущественно они обусловлены социальными или интоксикационными факторами и не формируются по патологическим механизмам. Непатологическое агрессивное поведение может наблюдаться у лиц с нетяжелыми последствиями ранних резидуально-органических поражений головного мозга, акцентуациями характера или акцентуированной подростковой психикой, дисгармонически протекающим пубертатным кризом, педагогической и социальной запущенностью. Многообразные отрицательные социальные влияния в детском и подростковом возрасте значительно искажают формирующуюся личность, ее установки и способы реагирования. Основными яз них являются: нарушение социализации личности, средовая психическая дезадаптация, патохарактерологические реакции и развития, формирование алкоголизма, наркомании и иной зависимости от ПАВ, собственно криминальное развитие. Подростки с возрастным психологическим комплексом с различными семейными, школьными и социальными проблемами составляют группу повышенного "социального риска" в плане агрессивного поведения.

Патологическим, в работе названо агрессивное поведение, которое является болезненно мотивированным (ведущие синдромальные характеристики) либо возникает при наличии измененной (обедненность, огрубленность) эмоциональности, истинных нарушений

влечений, выраженных личностных расстройствах. Патологическое агрессивное поведение у подростков чаще является проявлением патологически протекающего пубертатного криза и пубертатной нозологически нейтральной психопатологии (патологические фантазии, сверхпенные образования, гебоидные состояния, сензнтивные идеи отношения, дисморфомании и пр.), психогенных состояний (острые аффективные реакции - хронические психогении с психогенными развитиям и пр.), аффективных и волевых расстройств при психопатиях и органических психопатоподобных состояниях. Патологическое агрессивное поведение может быть эквивалентом начальных и скрытых (латентных) психических расстройств ("подростковые поведенческие маски") или единственным "симптомом" при так называемых "инициальных деликтах". Приведены следующие возможные проявления агрессивного поведения при некоторых вариантах ДППР.

АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ЗАДЕРЖАННОМ РАЗВИТИИ (с-м психофизического инфантилизма, наиболее часто выделяемый в группе аномалий). Агрессивное поведение обусловлено выраженной внушаемостью и подчиняемостью, стремлением к поискам покровителя, нарушением способности к прогнозированию последствий своего поведения, несамостоятельностью, склонностью к подчинению и психическому индуцированию. Агрессивные криминальные поступки чаще совершаются в группе ("социализированный" тип поведенческих нарушений по МКБ-10) или связаны с пробуждающейся, плохо корригируемой сексуальностью (неравномерность, асинхронность и аномальность в формировании психики, структурировании психофизического и психосексуального компонентов). На клиническом материале данный вид агрессии не превышал 4-5% в выборке.

ДИСГАРМОНИЧЕСКИЙ ТИП АКСЕЛЕРИРОВАННОГО ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ (один из вариантов дизонтогенетических аномалий формирования). Отмечается сочетание патологических форм влечений и диэнцефальных расстройств. Клинико-психопатологическая картина представлена частыми дисфориями с напряженным аффектом, вспышками злобности, агрессии, деструктивных актов. Такого рода психические нарушения могут определять патологическую мотивацию тяжелых агрессивно-насильственных действий: убийство, изнасилование, садистические поступки (этот вид агрессии составил 10-11%).

ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ (наблюдались и при аномалиях и при дефектах формирования). Агрессивное поведение определяется как зависимостью от внешнего окружения, так и аффективными, интеллектуальными нарушениями. Склонность к агрессивным

малоксрригируемым протестным и защитным реакциям сочетается с импульсивностью поведения, снижением критичности (7-8%).

ДИССОЦИИРОВАННОЕ РАЗВИТИЕ у лиц с физическим недостатком (вариант дефектов дизонтогенеза) отмечаются формы тяжелого, комплексного реагирования на физическую ущербность. В этих случаях, как правило, наблюдаются сверхценная фиксация чувства собственной неполноценности и вторичная агрессия по отношению к сверстникам или младшим детям с включением в "мстительные" мотивы своего недуга. Отмечается ригидность и заряженность субьективнозначимых переживаний, вербальная агрессия сменяется, агрессивно-насильственными, по сути деструктивными поступками. Вектор патологической агрессии направлен во вне, на "обидчиков" (1,6% от всей выборки).

В случаях нарушенного возрастного развития агрессивное поведение практически всегда имеет многофакгорную социальную и биологическую природу и усложняется за счет разнообразных клинических (синдромальных и межсиндромальных) проявлений. При рассмотрении формирования и созревания психических функций при ДППР, отмечено: нарушения развития будут угрожающими по риску возникновения и стереотипизации агрессивных форм поведения в детсхо-подросткоеач возрасте в тех случаях, когда имеются нарушения многих компонентов развития (интеллектуального, аффективного, волевого, поведенческого, физического, сексуального) и когда эти расстройства проявляются достаточно рано и оформляются в виде различных каморбидных (собаяезненных) кпинико-г.сихоттологических выражений (сочетание вариантов дизонтогенеза с некоторыми возрастными синдромами — расстройств влечений, психопатоподобным, сверхценных образований, патологических фантазий, гебоидным). Проведенный в работе анализ клинического материала, социально-демографических характеристик пациентов с различными вариантами ДППР, особенностей их развития и проведения мер коррекции, позволил подчеркнуть высокое значение биологической предрасположенности, неблагополучной ("дисфункциональной") семьи и фактора нарушенного развития в генезе стереотипизации агрессивного поведения у подростков с ДППР.

Отдельный раздел в исследовании посвящен принципам судебно-психнатрической оценки ДППР у подростков и, прежде всего, выработке методологии судебно-психиатрической оценки дизонтогенетических нарушений. Подчеркнуто, что базисные принципы клинико-психопатологической и судебно-психиатрической оценки психических и поведенческих расстройств, связанных с дизонтогенезом,

должны включать своего рода методологический стандарт экспертного исследования. Данный стандарт (диагностический и экспертный) является важным условием обследования несовершеннолетних пациентов в общей и судебно-психиагрической клинике и подразумевает обязательное проведение клинико-психопатологического анализа с исследованием: специфики онтогенетического формирования, симптомов и синдромов психических расстройств и нарушений развития, характеристик пубертатного периода. Для проведения полной, методологически унифицированной клинической и экспертной оценки необходимо квалифицировать: 1. Общие возрастные закономерности развития, нормативность или анормальность онтогенетического формирования (сроки, темп, время развития). 2. Вариант психического дизонтогенеза, в случае его выявления - асинхронии, аномалии, дефекты развития. 3. Ведущий клиника-динамический синдром (тип дизонтогенеза: задержанный, дисгармонический, задержка, искаженный, дефицитарный, диссоциированный, поврежденный). 4. Течение пубертатного периода (психологический, дисгармонический, патологический) на фоне психического дизонтогенеза. 5. Коморбидность симптоматики нарушенного развития с другими нозологиями, иными возрастными синдромами и патологическими состояниями. 6. Клинико-психопатологические особенности дальнейшей дизоитогенетической динамики (прогностическая оценка, анализ прогредиентности и регреднентности нарушений).

Принять во внимание, единообразно проанализировать все названные параметры (эводкяивные, клинико-дииамическис и клинико-дизонтогенетические) подростковому специалисту необходимо, в первую очередь, для проведении правильной клинической и экспертной оценки (с решением вопросов о вменяемости, применении ч.З ст. 20, ст.ст.21, 22 УК РФ), построения (в диагностически сложных случаях) многоосевого заключения, а также для выбора мер медицинского характера и оптимальной медико-коррекционной стратегии.

При проведении клинического обследования подростков наиболее важным представляется знание и понимание всей специфики нормативного, онтогенетического или нарушенного (дизонто-генетического) возрастного развития. Поскольку нарушенное формирование психических функций, возникшее, например, в раннем детстве, как правило, в последующем найдет свое отражение в личностной незрелости, недостатках интеллекта, неполноте осмысления сшуации, парциальности прогностических способностей, искажениях критики и волевой регуляции. Поэтому в противном случае (без клинико-

дизонтогенетического анализа), лишь статичное исследование -------

состояния обвиняемого "на момент" содеянного, делает клиническую, а особенно, судёбно-психиэтрическую оценку неполной н, в целом, достаточно часто, неправомерной.

Клинико-дизонтогенетический подход при производстве судебно-психиагрической экспертизы несовершеннолетних позволяет оценивать не только всю динамику анормального возрастного формирования (в том числе, кризовые периоды детства, пре- и пубертата) с поэтапным формированием нарушений развития (оценка вариантов дизонтогенеза и прогредиентности психичесхих расстройств). Этот метод также позволяет оценивать и регредиентный характер течения дизонтогенетических нарушений. Поэтому, например, выявление дизонтогенетических психических и поведенческих девиаций в раннем детстве и их последующая нивелировка, позволяют экспертам констатировать относительно благополучную динамику развития подростка. В таком случае отсутствие нарушений аффективного и волевого компонентов, искажений физического, психосексуального созревания в пубертате, даже при наличии поведенческих депиаций (например, социализированного типа) без выраженности каких-либо иных возрастных, психопатологических синдромов, закономерно предопределяют оценку сменяемости пациента.

Выявление психического дизонтогенеза иа протяжении ссего детского и подросткового возраста (континуальность дизонтогенетических расстройств), сопровождающихся нарушением либо искажением нормального функционирования психических структур, психосоматических, психосексуальных детерминант, незаконченным оформлением критических и прогностических способностей, прямой гши косвенной опосредованностью имеющихся нарушений развития в поведении, противоправной, нередко, болезненной мотивации, делают целесообразным применение правовой формулы "ограниченная вменяемость" (ст. 22 УК РФ), а в наиболее патологических случаях, формулы ст. 21 УК РФ ("невменяемость").

При применении положений ст,22 УК РФ необходимо во всех случаях учитывать наличие психических и поведенческих расстройств, обусловленных различными вариантами дизонтогенетического развития. Поскольку синдромологическая совокупность психических и дизонтогенетических нарушений нередко обуславливает ограничение волевой ре!уляции поведения, а также недостаток, несформированность либо парциальность критических, в том числе, прогностических способностей. Особенности нарушенного психического формирования, как правило, влекут "психическую (в случаях с синдромом психического,

психофизического инфантилизма это требует обязательного объективного параклинического подтверждения) и личностную незрелость", изменения интеллектуальной, когнитивной сферы, непоследовательность мотивации, что в свою очередь, находит отражение в исследуемых экспертами (криминальных) ситуациях.

В работе предложен алгоритм судебно-психиатрических экспертных решений. В зависимости от вариантов психического дизонтогенеза виды экспертных оценок должны распределяться следующим образом (табл.3)., при этом необходимо учитывать нарастание клинико-психопатологических проявлений, коморбидность психических нарушений, качественность, тяжесть и глубину "психических недостатков".

Табл.3

ч.З ст. 20 ВМЕНЯЕМОСТЬ ст. 22 УК РФ сг.21 УК РФ НЕВМЕНЯЕМОСТЬ

АСИНХРОНИИ РАЗВИТИЯ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ

В судебно-психиатрической клинике при оценке ДППР у подростков необходимо, как правило, комплексное (клиническое, психологическое) исследование характеристик, отражающих нарушения (анормальность) психического формирования, среди них рекомендуется учитывать:

1. Неполноценность (несформированность или значительное снижение) уровня интеллектуального, когнитивного функционирования. 2. Искажение правильного осмысления криминальной ситуации (ведомость, подчиняемость - в случаях с групповыми деликтами). 3. Ограничение (нарушение) саморефлексии. 4. Уменьшение (либо выраженное нарушение) волевой регуляции поведения. 5. Непоследовательность мотивации (нарушения поведенческого компонента). 6. Облегченность (вплоть до импульсивности) в реализации поступков. 7. Одолимость (неодолимость) влечений (особенно при деликтах, квалифицируемых как "против половой неприкосновенности"). 8. Частичность (недостаточность сформированности или грубые нарушения) критики и прогноза. 9. Снижение (нарушение) адаптивных способностей (в семье, школе, референтной группе, социуме и, в т. ч., криминальной субкультуре). Очевидно, что при наличии всей совокупности признаков (т.е. при выраженности и представленности

характеристик), всегда"правомерным является обоснование невменяемости пациента.

Рассмотрены разннообразные психологические и психиатрические концепции, касающиеся толкования и правоприменения новой нормы УК РФ, ч.З статьи 20, - законодательной доктрины, позволяющей освобождать несовершеннолетнего от уголовной ответственности при наличии у него "отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством". По суги, эта часть 20-й статьи непосредственно связана с понятием психического дизонтогенза, его непатологическим вариантом, соотносимым нами с асинхронным вариантом ДППР. Теоретически изложена возможность формирования такого рода дизонтогений в результате соматогенных и социогенных факторов (чаще всего, депривационных). Проведен анализ практического приложения этой правовой новеллы некоторыми экспертными комиссиями страны. Достоверных заключений в пользу ч.З. ст.20 УК РФ из 41 экспертного (судебного) решения не выявлено. Наряду с этим выделены некоторые социальные, правовые и медицинские противоречия, возникающие при практическом использовании ч.З.ст.20 УК РФ.

С теоретических позиций дискутируется вопрос об уголовно-процессуальной дееспособности (УПД) обвиняемых подростков. В настоящее время актуальность разработки проблемы УПД несовершеннолетних особенно возрастает, т.к. именно сейчас принят новый УПК РФ, предполагающий расширение положений, связанных с зашитой процессуальных прав несовершеннолетних лиц, участвующих в уголовном либо гражданском процессах (подозреваемые, обвиняемые, потерпевшие, свидетели). С учетоьГ клинических наблюдений, исследования факторов динамики естественного (психического, физического, сексуального) развития, психогенных реакций, оценки прогредиентности и регредиентности психических расстройств (в т.ч. вариантов ДППР) и анализа способности давать показания в судебном процессе, предложен методологический алгоритм экспертных решений с оценкой УПД несовершеннолетних обвиняемых (табл.4).

Табл.4

Вменяем Ст. 22 УК РФ Невменяем 1

1 экспертные случаи I 2 3 4 5 6 7 8 9 1

I УПД + + + |

1 огранич. УПД + +

I УП недееспособа + + + |

В целом для решения вопроса об УПД обвиняемых подростков необходимо определить: а) имеют ли место в период следствия, судебного разбирательства, проведения судебно-психиатрической экспертизы психические расстройства, б) какова степень их выраженности (тотальность, парциальность), в) какова их динамика (стойкость, наклонность к нарастанию или нормализации, качественные изменения в период ООД и последующий пост-криминальный период). Обобщены показатели, значимые для решения вопроса об УПД несовершеннолетних обвиняемых: 1. Наличие продуктивного речевого контакта. 2. Осмысленное восприятие юридически значимых ситуаций (на уровне осмысления внешней стороны событий, фактического содержания, логического анализа). 3. Понимание социального, нравственно-этического аспекта юридически значимых событий и их последствий. 4. Способность давать последовательные, логически связанные показания, соответствующие материалам уголовного дела. 5. Способность регулировать свое поведение и корригировать его. 6. Способность самостоятельно защищать себя в ситуации следствия и суда. 7. Способность к продуктивному сотрудничеству с адвокатом и законным представителем. 8. Наличие или отсутствие признаков дезорганизации психической деятельности. 9. Состояние критических способностей и способностей прогноза.

Соответственно уголовно-процессуально недееспособным может считаться подросток с грубыми нарушениями психической деятельности, обусловленными интеллектуально-мнестическими, когнитивными и волевыми расстройствами.

Заключительная чЗсть работы посвящена принципам многоосевой диагностики в случаях психического дизонтогенеза. Многоосевой (или функциональный диагноз) тесно связан с клииико-нозологическим. Как известно, понятие "функционального диагноза" (Т.А.Гейер, Д.Е.Мелехов, В.М.Воловик) по содержанию может быть различным, но как правило, включает три аспекта: клинический, психологический и социальный. В исследовании предложено применять единообразный подход в раскрытии конкретного дизонтогенетического регистра (ось нарушений развития), отражая варианты психического дизонтогенеза, его клинико-динамические характеристики (типы дизонтогений), а также различные межсиндромальные характеристики (коморбидность и сочетанность возрастных, пубертатных, дизонтогенетических симптомов, синдромов и поведенческих нарушений). Основываясь на теоретическом и методологическом подходе к многоосевой диагностике в подростковом возрасте, предложенном

В.А.Гурьевой (1994), выдвинуто положение^ многоосевая система, применительно к анализу и оценке нарушений развития должна включать следующие клинико-психопатологические, дизонтогенетические, пубертатные и социальные регистры - оси квалификации, в которых обязательно должны быть представлены как клинические характеристики, так и критерии оценки психического дизонтогенеза.

I. РЕГИСТР ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ. Определяется подростковой продуктивной симптоматикой личностного и психотического уровней. Здесь необходим анализ, исследование возрастной динамики формирования, поскольку продуктивные расстройства иногда становятся коморбндными различным проявлениям психического дизонтогенеза, причем эта "соболезнеиность" симптомов и синдромов значительно "маскируется" за счет ведущих психопатологических образований.

И. РЕГИСТР ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ. Подразумевает характеристику изменений темпа и времени психического (в т.ч. психофизического и психосексуального) анормального созревания, а также оценку одного из вариантов дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств (асиинхронии. аномалии, дефекты) к квалификацию клинико-динамических типов, т.е. характеристику возрастной динамики нарушенного психического формирования (задержанное, дисгармоничное, задержка, искаженное, дефнцитарное, диссоциированное, поврежденное развитие).

Здесь следует учитывать, что различные варианты нарушенного психического развития на разных этапах возрастного формирования (детство, препубертат, негативная и позитивная фаза пубертатного криза) могут выступать в виде разных клин; гко-дизонтогенетических (клинико-динамических) типов, отражающих прогредиентность и регредиентность психических и поведенческих расстройств, переходы количества в качество (структурность нарушений) и, наоборот. Например, задержку развития, отмеченную в препубертэте, в период адолесценции сменила диссоциированность дизонтогенетических проявлений (можно констатировать прогредиентность расстройств). В другом случае отмечается нивелированиесть дисгармоничного развития (сглаживаются диспропорции в психическом и психофизическом, психосексуальном развитии), "качественность" нарушений переходит в "количественносгь", тогда правомерно говорить о регредиентности дизонтогенетических нарушений.

Асинхронии развития могут иметь преимущественно количественное выражение (при адекватной медицинской коррекции

здесь можно достичь стабилизации и компенсации процесса); аномалии развития — отличаются качественно-количественным составом психических и поведенческих расстройств; дефекты - подразумевают выраженные (преимущественно прогредиентные по клинической динамике), мало обратимые нарушения психического формирования практически во всех его компонентах - интеллектуально-когнитивном, аффективном, волевом, психофизическом, психосексуальном и поведенческом.

2-ая ось тесно "взаимодействует" со всеми остальными осями (регистрами) структурного диагноза. Здесь необходимо учитывать коморбидность психического дизонтогеиеза с той или иной нозологией (например, в некоторых случаях манифестации шизофрении предшествует нарушенное развитие в виде диссоциации формирования высших психических функций, причем и после начала эддогенно-процессуального заболевания сохраняются дизонтогенетические признаки) либо другими продуктивными симптомами.

Т.о., ось психического дизонтогеиеза находится в неразрывном единстве с первой осью функционального диагноза - осью психопатологической. При построении моделей многоосевого диагноза следует учитывать, что многие клинико-динамические типы психического дизонтогеиеза (задержки, искажения, диссоциации и проч.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются обпигатной симптоматикой.

III. РЕГИСТР ДЕВИАЦИИ ПУБЕРТАТНОГО КРИЗА. Наряду с характеристиками массивности психологических (психических) и поведенческих нарушений, отмечаемых во время 3-го возрастного криза, его темпа, своевременности начала и завершения, гармоничности созревания, оценки вариантов (психологический, дисгармонический и патологический), представляется целесообразным учитывать и анализировать его динамику в случаях нарушенного развития, поскольку тогда отмечаются тесные межсиндромальные связи и коморбидность психических (психологических), пубертатных, поведенческих и дизонгогенетических расстройств. Следует также учитывать, что сам психоэндокринный сдвиг может выступать как своего рода фактор, провоцирующий нарушения (искажения) развития. Не случайно, в исследовании при описании дисгармонии психосексуального развития в период 3-го возрастного криза, употреблялся термин пубератный дизонтогенез.

Выявлены и другие закономерности, например, при диссоциированном типе дизонтогеиеза (при его раннем,

препубертатном начале) во время 3-го возрастного криза могут

отмечаться асинхронность (задержка и акселерация), искажения и-----------

дефицитарность развития функций, к которым в пубертате присоединяются возрастные психопатологические синдромы, что в совокупности создает клиническую картину нарушений подобную эндогенно-процессуальной. Также, например, асинхронный тип психического дизонтогенеза оказался сопоставимым преимущественно с пубертатным кризом, определяемым как психологический, которому соответствуют нарушения преимущественно личностного и поведенческого уровней. Следует учитывать, что значительную роль пубертатные механизмы дизонтогенеза играют в формировании аномалий развития (получены достоверные результаты, отражающие эти корреляциии: г=0,77 (р< 0,05), соответственно картина 3-ш возрастного криза определяется как дисгармоническая или патологическая.

IV. РЕГИСТР ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ И НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ. Отражает аномальные (психопатические) особенности личности, поведенческие девиации по психопатическому и психопатоподобному вариантам, а также особенности реагирования (в т.ч. склонность к психогенным или иным возрастным протестным реакциям, а также агрессивный, агрессивно-деструктивный способы реагирования). Представляется необходимым учитывать также и те поведенческие девиации, которые могут быть патогномоничкыми для нарушений развития (например, синдром дефицита внимания и гиперактивного поведения, т.н. минимальная мозговая дисфункция), так и являться их непосредственным результатом.

V. РЕГИСТР СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ. Определяется степень нарушений адаптации несовершеннолетнего в семье (в т.ч. дисфункциональной), школе, возрастной среде, референтной (в т.ч. асоциальной группе, криминальной субкультуре) и в целом в обществе. Также необходимо учитывать и анализировать влияние на последующее формирование факторов ранней депривации, социально-педагогической запущенности, безнадзорности и беспризорности. Несовершеннолетние с ДППР, совершившие правонарушения, как правило, имеют низкий уровень социального функционирования, из-за проблем психического (психофизического, психосексуального) формирования, у них возникают проблемы межличностного общения и взаимодействия с родителями, сверстниками и педагогами, соответственно снижаются адаптационные ресурсы личности, меняется адаптация, искажается социализация.

Подчеркнуто, что правильно построенный многоосевой (функциональный) диагноз в общей и судебно-психиатрической подростковой клинике позволяет решать не только диагностические, но и правовые, экспертные вопросы. Особо важен многоосевой диагноз при решении вопросов об ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ), когда необходим анализ возможно большего количества показателей расстройств личностного уровня и девиаций дизонтогенетического и социально-психологического ряда (социальная дезадаптация). В случаях, когда собственно психопатологические расстройства неочерчены, диагнозы хронического психического расстройства, умственной отсталости, текущего или резидуального органического процесса исключены, а клиническая картина исчерпывается парциальными негрубыми асинхрониями созревания (личностный инфантилизм, ретардированный психологический пубертат) и «детскостью» в мотивации криминального поведения, и в генезе подобных «отставаний в развитии» удается проследить очевидную роль различных социогенных факторов (в т.ч. депривационных) или соматогенных факторов, правомерна постановка вопроса о применении ч.З ст.20 УК РФ.

Наряду со сказанным обосновано значение многоосевого диагноза для дифференциальной диагностики, поскольку собственно психопатологические расстройства в подростковом возрасте чаще всего нозологически нейтральны и изоморфны.

выводы

1. Среди многообразных форм психических и поведенческих расстройств подросткового возраста особо должны выделяться нарушения дизонтогенетической природы, имеющие различные клинико-пснхопатологическне выражения (варианты психического дизонтогенеза), специфические характеристики и соответствующие внутри- и межсиндромальные взаимосвязи: расстройства преимущественно количественного содержания, имеющие иногда парциальные и даже неболезненные проявления - асинхронии развития; расстройства качественно-количественного уровня - аномалии развития; расстройства качественные, охватывающие выраженные повреждения онтогенеза - дефекты развития.

1.1. ДППР могут являться непременной составной частью отдельных нозологических форм, но могут иметь и названные самостоятельные психопатологические выражения, формирующиеся как следствие более сложных комплексных патологизирующих воздействий.

1.2. Варианты ДППР в структуре разных нозологических форм, за счет изменения характеристик своих клинико-динамических синдромов ДППР (задержанное, дисгармоничное, задержки, искажения, дефицитарное, диссоциированное, дефектное психическое развитие), обладают способностью прямо или косвенно предопределять уровень поражения, специфику возрастной дизонтогенетической динамики при той или иной нозологии, регредиентность или прогредиентность расстройств и, соответственно, социально-психологические характеристики субъекта.

2. Генез нарушенного развития в подростковом возрасте определяется многомерными биологическими (наследственно-генетические, сомато-эндокринные и пубертатные), экзогенио органическими (травматические мозговые повреждения, интоксикации) и социогенными (дисфункциональная семья и неадекватное воспитание, неправильно избранные педагогическая и медицинская коррекция, психогенное, депривационное, либо стрессовое воздействие ) влияниями.

2.1. Совокупность этих факторов (и каждый в отдельности) может быть триггерным - пусковым, преципитирующим, патогенетическим (формообразующим), а в последующем, патокинетическим, патопластичесхим механизмом, обуславливающим формирование психических и поведенческих дизонтогенетических девиаций.

2.2. Анализ аномального воздействия микросоциального окружения на пациентов из исследованной когорты и достоверных клинико-статистических корреляций подчеркивает клннико-психопатологическую роль социогенных факторов в развитии ДППРу подростков и их существенное влияние на формирование поведенческих девиаций и последующей десоциализации несовершеннолетних.

2.3. Проведенный клинико-дизонтогентический анализ развития в детском возрасте показал, что первичную медицинскую специализированную профилактику ДППР следует организовывать на наиболее ранних онтогенетических этапах (внутриутробном, перинатальном и постнатальном), системно с участием профильных специалистов детства (в т.ч. неонатологии, неврологии, акушерства и гинекологии).

3. Правильная клиническая оценка динамики нарушенного возрастного развития при ДППР у подростков, знание изменений темпа, массивности, уровня и качества формирования психических функций уже на ранних этапах онтогенеза, позволяют определять либо обоснованно исследовать последовательное клиническое оформление синдромальных и нозологических характеристик и, следовательно, делают единообразными диагностический подход и судебно-психиатрическую оценку в подростковой практике.

4. Структурирование моделей аномального развития в динамике оказывается целесообразным и с прогностической точки зрения, поскольку графическая проекция формирующихся ДППР на ранних возрастных этапах, позволит в перспективе с большой долей вероятности обосновывать закономерности клинического оформления аномалий развития в негативную фазу пубертатного периода, достаточно достоверно ожидать его «кризовое» или «бескризовое» течение, что в свою очередь, необходимо для выбора терапии и проведения коррекционных программ.

5. В структуре агрессивного криминального поведения несовершеннолетних необходимо рассматривать и выделять психологические (естественные, защитные, оборонительные, возрастные), клинические (непатологические и патологические формы, в т.ч. обусловленные пограничными, личностными, пубертатными и хроническими психическими расстройствами, ведущим синдромом, дизонтогенезом, сложными межсиндромальными коморбидными сочетаниями и проч.), наконец, социальные (влияние микро- и макроситуации, особенностей воспитания и поведения родителей, референтной группы) характеристики - функциональные линии агрессии.

5.1. Для специалистов, в частности подростковых судебных психиатров, значение имеет вся совокупность этих характеристик и всех межфакторных связей (социальных, биологических, наследственно-генетических, пубертатных, дизонтогенетических, психогенных, депривационных и проч.), детерминирующих агрессию в детско-подростковом возрасте. Поскольку все отмеченные характеристики и механизмы формирования агрессии необходимо учитывать при диагностике и экспертной квалификации в судебно-психиатрической экспертизе несовершеннойетшгх.

5.2 Высоким можно считать риск совершения агрессивных криминальных действий у подростков, имеющих, с одной стороны, биологическую предрасположенность (наследственно-генетическая неполноценность, психический дизонтогенез, возрастная незрелость, особенности анормального пубертатного формирования), а с другой, подвергнутых воздействию десоциализирующих факторов (дисфункциональная семья, искажения в воспитании - гипоопека с эмоциональным отвержением) при недостаточно организованных медико-коррекционных и профилактических мерах.

6. Методологически унифицированный клинический и экспертный подход (с применением ч.З ст.20, ст.21, ст.22 УК РФ) к оценке ДГ1ПР должен учитывать: возрастные закономерности развития, нормативность или анормальность формирования (сроки, темп, время развития); вариант психического дизонтогенеза, в случае его выявления - асинхронии, аномалии, дефекты развития; ведущий кликико-динамический синдром (тип дизонтогенеза: задержанный, дисгармонический, задержка, искаженный, дефицитарный, диссоциированный, поврежденный); течение пубертатного периода (психологический, дисгармонический, патологический) на фоне психического днзонтогенеза; коморбидность синдромов нарушенного развития с другими нозологиями, иными возрастными синдромами и патологическими состояниями; клинико-психопатологические особенности дальнейшей дизонтогенетической динамики (прогностическая оценка, анализ прогредиентности и регредиентности нарушений).

6,1. Ч.З ст.20 УК РФ может касаться только состояний с задержанным (нерезко замедленным по уровню и темпу) психическим развитием в форме личностного парциального инфантилизма соматогенного или социогенного генеза, соотносимых с асинхрониями развития.

7. При построении многоосевого диагностического заключения в случаях ДППР у подростков, необходимо учитывать, что возрастная динамика и специфика психических расстройств не исчерпываются сугубо клиническими проявлениями, но обязательно включают показатели нарушенного развития - психического (интеллектуально-когнитивного, аффективного, волевого формирования), личностного, психологического, психофизического, психосексуального, социально-психологического, социального, а также характер протекания пубертатного криза, соматоэндокринного созревания.

7.1. Учитывая значение «идеи развития» для подростковой психиатрической клиники и нарушений развития для клинического оформления психических расстройств, следует выделить дизонтогенетические расстройства в отдельную ось функционального диагноза.

7.2. Целесообразно применять унифицированный подход в раскрытии дизонтогенетического регистра, отражая варианты нарушенного развития; клинико-динамические характеристики дизонтогенеза, а также межсиндромальные связи (коморбидяость и сочетанность возрастных, пубертатных, дизонтогенетических симптомов, синдромов и поведенческих нарушений).

7.3. Различные варианты нарушенного психического развития на разных этапах возрастного формирования (детство, прептбертат, негативная и позитивная фаза пубертатного криза) могут выступать в виде разных клинико-дизонтогенетических (клинико-динамичгских) типов, отражающих прогредиешиость и регредиентность психичгских и поведенческих расстройств, переходы количества в качество (структурность нарушений) и наоборот.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Макушкин Е.В. Анализ группового асоциального поведения подростков. Тезисы докладов // Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. Мат-лы Всеросс. Науч.-практ. конференц.- М., 1996,- С. 121-122.

2. Макушкин Е.В., Вострокнутов Н,В. Социально-психологические и клинические предикагоры клептомании как патологии влечения у детей и подростков // Патология влечения у детей и подростков. Мат-лы Всеросс. Науч.-практ. конференц,- М., 1996 -С.15-17.

3. Макушкин Е.В. Социальная депривация подростков с особенностями этнокультурального самосознания // Дети России: насилие и защита. Мат-лы Всеросс. Науч.-практ. конференц.- М., 1997.-С.121-125.

4. Гурьева В. А., Макушкин Е.В Дизонтогенез: клинические формы // Подростковая судебная психиатрия. Руководство для врачей / под ред. В.А.Гурьевой.-Изд.2.-М„ 1998,-С.71 -100.

5. Гурьева В.А., Макушкин Е.В. Индуцированные состояния // Подростковая судебная психиатрия. Руководство для врачей / под ред. В.А.Гурьевой.- Изд.2.- М„ 1998.- С.215-220.

6. Гурьева В.А., Макушкин Е.В.Индуцированные состояния у несовершеннолетних // Росс, психиатр. журн.-1998. №4.- С. 20 - 22.

7. Makouchkine Е. New russian criminal legislation and forensic psychiatric assessment of juvenile offenders // in Abstracts of 8th European Conference on Psychology and Law.-Krakow, 1998.-pp.77-78.

8. Гурьева B.A., Макушкин E.B. Особенности агрессивного поведения в подростковом возрасте//Глоссарий терминов, относящихся к агрессивному поведению при психических расстройствах /под ред. Т.БДмитряевой/. -М., 1999.-С.22-27.

9. Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Журавлева Е.А. Анализ агрессивного поведения у подростков, совершивших убийства // Психиатрия m рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции г.сихиатров - Ростов-на-Дону, 1999,- С.418-419.

10. Макушкин Е.В., Гурьева В.А. Проблема уголовно-процессуальной дееспособности несовершеннолетних обвиняемых // Российский психиатрический журнал. -1999. - № 4. - С.15 - 20.

11. Магушкин Е.В. и др. Агрессивное поведение несовершеннолетних // Агрессивное поведение лиц с психическими

расстройствами (диагностика, судебно-психиатрическая экспертиза, профилактика). Пособие для врачей / под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.В.Шостаковича. -М., 2000.- 48с.

12. ДмитриеваТ.Б., Макушкин Е.В. Нарушенное психическое развитие несовершеннолетних с криминальным поведением И Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000.- С.204.

13. Макушкин Е.В., Саркисова И.А. Агрессивное поведение у несовершеннолетних с началом формирования в детско-подростковом возрасте // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000.- С. 14.

14. Макушкин Е.В., Смирнова Л.К., Лацис И.В. Влияние функциональной активности щитовидной железы на формирование расстройств поведения в подростковом возрасте // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000.- С.370

15. Макушкин Е.В., Демчева Н.К. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних // Инф. бюллетень следств. комитета при МВД России. - М., 2000.- Вып.2 (103).- С.80-85.

16. Макушкин Е.В., Федина М.А. Феномен гомицидомании в подростковом возрасте И Практика СПЭ.- М., 2000. - №38. - С.56-67.

17. Макушкин Е.В.Социальные и биологические факторы, влияющие на формирование агрессивного поведения несовершеннолетних / Современные проблемы подростковой психиатрии И Материалы XII штучных кербиковских чтений.- М., 2000,-С. 66 -69.

18. Макушкин Е.В. О проблеме агрессивного криминального поведения психически аномальных лиц / Совершенствование взаимодействия следственных и криминалист, подраздел, органов прокуратуры, экспертно - криминалист, подразд. ОВД и судебпо-эксперт. учрежд-й // Мат-лы межвед. регионального семинара-совещания. - Спб., 2000.-С.79-83.

19. Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина М.А. Расстройства аффективной сферы у детей и подростков Н Психиатрия и психофармакотерапия.- М., 2001.- №5.- С. 154-158.

20. Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострохнутов Н.В. Социальные факторы и психические расстройства у детей и подростков / Руководство по социальной психиатрии / под ред.Т.Б. Дмитриевой . -М., 2001. -С.-117-136.

21. Макушкин Е.В.Дизонтогенез, его причины и механизмы формирования / Клиническая и судебная подростковая психиатрия / под ред. В.А. Гурьевой. - М., 2001. - С.38-49.

22. Макушкин Е.В.Дизонтогенез: клинические формы (инфантилизм, задержки развития) / Клиническая и судебная подростковая психиатрия / под ред. В.А. Гурьевой. - M., 2001.-С.66-73.

23. Гурьева В.А., Макушкин Е.В.Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних/Клиническая и судебная подростковая психиатрия / под ред. В.А. Гурьевой. - М., 2001. - С.293-331.

24. Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Образцы заключений СПЭ несовершеннолетних / Клиническая и судебная подростковая психиагрия / под ред. В.А. Гурьевой. - М., 2001- С. 422 - 459.

25. Макушкин Е.В., Кудеринов C.B.. Морозова М.В.. Амбарцумян Э.С. Эндогенная и дизонтогенетическая природа гомицидомании у подростка, совершившего серию убийств гомосексуалистов // Практика СПЭ.- М„ 2001. -Сб. №39,- С. 5 - 20.

26. Ткаченко A.A., Макушкин Е.В. и др. О нозологической неспецифичности кратковременных психических расстройств // Практика СПЭ.- М., 2001. -Сб. №39. - С.88-105.

27. Стандарты судебно-психиатрических экспертных исследований ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербскош / под ред. Т.Б.Дмитриевой и Е.В.Макушкнна.- М., 2001.-32 с.

28. Makouchkine Е. Affective disorders in juveniles with aggressive criminal behaviour // Emotion - mental norm and pathology: International conference. - Vilnius, 2001, p.36.

29. Makouchkine E.The cünico-dynamie systematoîogy of affective disorders in adolescents with organic brain pathology //Emotion -mental norm and pathology: International conference. - Vilnius, 2001, p.35.

30. Макушкин E.B., Демчева H.K., Лацис И.В. Особенности экспертизы "инициального деликта" в подростковой судебно — психиатрической клинике //Росс, психиатр, журн.- 2001 .-№ 5-С.31-34.

31. Киренская A.B., Макушкин Е.В. и др. Нейрофизиологическое исследование полушарной организации спектра ЭЭГ при психическом инфантилизме у подростков //Физиология человека. - 2001. - Т.27. -№6.- С.44-51.

32. Макушкин ЕЛ., Лацис И.В. Принципы медико-социальной коррекции расстройств поведения и адаптации у подростков в учреждениях уголовно-исправительной системы //Сб. тез. междунар. конференц.: Подростки и молодежь в меняющемся обществе - М., 2001 .-С.97-99.

33. Макушкин Е.В.Судебная психиатрия как одна из составляющих единого общественно-правового государственного института //Сб. научи, работ, посвящ. 80-летию ГНЦССП им.В.П.Сербского: Психиатрия и общество. - М., 2001. -С.269-275.

34. Гурьева В.А., Макушкин Е.В. Характеристика криминального агрессивного поведения в подростковом возрасте // Агрессия при психических расстройствах (клинический, психологический и нейробиологический аспекты). Под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.В.Шостаковича.- 2002.- 24 с.

35. Макушкин Е.В. Искаженное диссоциированное развитие подростка, начавшееся интеллектуально-когнитивным акселерированием // Практика СПЭ.- М., 2002. № 40.- С.8.